【关键词】 心内科；住院患者；医院感染
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.02.198
在全球范围内， 住院患者感染是一个非常重要的问题。若住院期间患者出现感染， 不但会影响患者的身体健康和生命， 还会增加患者的住院费用、住院时间， 加大患者的心理负担， 给患者康复和医院的声誉造成很大影响。本院根据2013年6月～2014年6月收治的412例心内科住院患者医院感染情况进行了临床分析， 具体报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 作者收集了2013年6月～2014年6月本院心内科住院治疗的412例患者， 其中男251例， 女161例；年龄23～91岁， 平均年龄（63.7±9.1）岁， 住院时间6～74 d， 平均住院时间（17.2±8.1）d。心内科基础疾病包括冠心病、心力衰竭、肺源性心脏病、心肌病、高血压心脏病、心肌炎以及感染性心内膜炎等[1]。
1. 2 方法 系统的培训调查人员， 调查患者临床资料， 内容包括患者性别、年龄、心内科疾病、病程、其他基础疾病、住院治疗时间、感染部位、实验室检查、细菌培养和治疗等。医院进行感染诊断时需要根据相关的标准进行。
1. 3 观察指标 对心内科患者医院感染病原菌分布、发生率进行分析， 并从各方面分析患者出现医院感染的因素。
2 结果
本次调查研究的412例患者中， 无手术住院患者。其中10例出现医院内感染， 感染率为2.43%， 感染患者原发病为心脏病， 其中7例出现呼吸道感染， 占感染总数的70%， 泌尿道感染有2例， 占感染总数的20%。感染患者中， 其中男6例， 女4例， 患者平均年龄56.8岁， 绝大多数心脏病患者都合并其他基础病。
2. 1 感染部位 7例呼吸道感染患者， 其中4例（40%）为下呼吸道感染， 3例（30%）为上呼吸道感染；泌尿道感染和其他感染分别是2例（20%）和1例（10%）。
2. 2 心内科住院患者感染和基础病统计分析 4例（40%）患者原发病为冠心病， 合并基础病为胃病、心律失常以及糖尿病；2例（20%）患者原发病为高血压， 合并基础病为高血压心脏病、脑梗死以及糖尿病；2例（20%）患者原发病为心肌梗死， 合并基础病为心律失常、慢性支气管炎；1例（10%）患者原发病为心肌病， 合并基础病为糖尿病；1例（10%）患者原发病为心瓣膜病， 合并基础病为脑梗死以及肺炎。
3 讨论
本次分析结果， 作者调查的10例医院感染患者大多为老年人， 并且合并有基础病， 如肺炎、糖尿病、脑梗死以及冠心病等。此外， 通过研究还发现， 医院感染的患者治疗过程中都存在气管插管或者血管内置管等侵入性的操作。由此可见导致医院感染的主要因素是侵入性操作、患者年龄以及合并基础病等。
心内科住院患者基本都存在心功能不全的情况， 程度有一定差别， 会导致患者器官或者组织出现供血不足， 并且患者年龄较大， 抵抗力明显下降[2， 3]。通过统计分析发现， 心内科住院患者70%的医院感染以呼吸道感染为主。原因在于患者出现心力衰竭时心脏扩大， 会压迫食管、器官以及大支气管， 从而导致肺通气障碍。此外， 侵入性操作， 比如吸痰、患者气管插管也会造成呼吸道感染。对心内科住院患者， 其感染危险因素包括患者合并基础病、年龄和侵入性操作， 这些因素都会导致医院感染几率的增加[4]。
医护人员在进行心内科临床工作时， 需要认真分析导致医院感染出现的因素， 并从危险因素出发， 根据实际情况进行合理措施的制定。重视患者存在的基础疾病， 不断提高患者本身心脏泵血功能。治疗过程中尽量不要进行侵入性操作， 避免对患者气道造成直接的损伤。在对患者进行治疗时， 导致患者出现医院感染的因素可能存在， 必须密切观察患者的情况， 定期做好细菌培养工作， 若发现问题， 及时治疗和处理。
总之， 心内科必须重视治疗和基础护理的加强， 降低感染出现的几率。此外， 医院还应该严格根据无菌操作的要求对患者进行治疗。
参考文献
[1] 杨彪， 何毅萍， 周妍， 等.心内科住院患者合并医院感染的临床特征分析.中华医院感染学杂志， 2011（8）：1536-1537.
[2] 李燕.心内科住院患者医院感染相关因素分析及预防治疗对策. 中华医院感染学杂志， 2012（8）：1612-1613.
[3] 满益伍.心内科住院患者合并医院感染的临床特征分析.求医问药， 2013（2）：35-36.
关键词：感冒易感性；基础疾病；相关性研究；临床流行病学
中图分类号：R181.32 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)11-2369-02
在现代医学，病毒性感冒是一种人们易患而无特效治疗的一种疾病，可增加病人的住院率及死亡率。中医药却在治疗本病有着独特的方法及疗效。“上工治未病”，我们认为，减轻或消除患者的易感性，减少易感人群也是治未病的一种方式。感冒患者易感性除与人们所熟知的禀赋不足相关外，还是否与患者所患慢性基础疾病具有相关性?如确实具有相关性，那么相关性如何?此类问题尚为研究空白。为此，笔者调查研究了上海市2004―2005年间6家医院近千名病毒性感冒就诊患者的易感性及其基础疾病，并分析了其中的相关性，现报道如下。
1 临床资料
1.1 调查对象
在上海市曙光医院、上海市中医医院、上海市普陀区中医医院、上海市闸北区中医医院、上海市岳阳医院及上海市嘉定区中医医院急诊科首次就诊的感冒患者。
1.2 调查方法
调查起止时间：自2004年7月1日一2005年2月28日。
病例纳入标准：①有外感诱因或感冒接触史；②有感冒的症状体征：鼻咽部(鼻塞、流涕、咳嗽等)和／或全身症状：(发热、恶寒、头身疼痛)等；③白细胞计数低于10.0×109／L，且嗜中性粒细胞不升高(小于或等于75％)；④年满16周岁。病例排除标准：①不符合上述标准任何一条者；②有下呼吸道感染症情者；③有严重心、肝、肾等脏器疾病或造血系统疾病者；④无其它感冒症状，仅表现为发热及咽痛之急性咽喉炎者；⑤不愿意被调查者。
诊断标准：西医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》“中药新药治疗感冒的临床研究指导原则”。包括：①有感冒流行接触史；②有感冒的局部症状和／或全身症状：局部症状包括鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、咽痛等；全身症状包括恶寒、发热、全身不适、头痛头昏、四肢肌肉酸痛等。③血象：白细胞计数正常或偏低。中医诊断标准：风寒证主症：恶寒重、发热轻、无汗、头痛、肢节酸疼、鼻塞声重、时流清涕、脉浮或浮紧。次症：咽痒、咳嗽、痰吐稀薄色白、口不渴或渴喜热饮、舌苔薄白而润。风热证主症：身热较著、微恶风、汗泄不畅、咽燥、或咽喉乳蛾红肿疼痛、鼻塞、流黄浊涕、脉浮数。次症：头胀痛、咳嗽、痰粘或黄、口渴欲饮、舌苔薄白微黄、舌边尖红。
1.3 调查表内容及质量控制
调查内容包括：患者姓名、性别、年龄、发病及就诊时间、是否具有易感性(有研究表明，普通人平均每年感冒2～5次，把年感冒次数>6次者定有具有易感性)、就诊前是否已自服药物、是否有基础疾病及血常规检查情况。
调查表的质量控制：调查之初由研究者对各医院课题组成员就如何调查及填写调查表进行培训。各医院课题组组长由该院急诊科主任担任，负责和监控该院调查的进展。调查开始后研究者在每月初到各医院收集上月完成的病例，监控调查表完成的质量并协商解决所出现的问题。同时发放本月调查表。第1个月发放60份，以后每月发放45份，填完随时补发。
2 统计学处理
采用SPSS11.0统计分析软件。统计学分析方法：一般频次描述、logistic回归分析法。
3 结果
自2004年7月1日-2005年2月28日，在上海市曙光医院等6家医院急诊科共收集了有效病例883份。其中上海市曙光医院159例，岳阳医院80例，嘉定区中医医院340例，上海市中医医院153例，闸北区中医医院87例，普陀区中医医院64例。883例病人中，男439例，女444例。
3.1 服药情况及分析883例病人中，就诊前未服用任何药物者547例，已服药者336例。所服药物涉及抗生素，解热镇痛药，各种中成药制剂共42种。服药者之中，有238例病人只服用1种药物，90例病人自服2种，8例病人已自服药物3种。服用频次居前10位及其使用频次见表1。由表1可以看出，解热镇剂及抗生素是广大感冒患者首先考虑服用的药物。抗生素处于较为泛用的位置，即使是病毒性感冒，患者还是会选择服用抗生素。说明目前患者对感冒的治疗存在误区。中药制剂有抗病毒口服液及感冒退热冲剂，但居最后二位。说明在感冒药市场上，虽然中成药制
3.2 就诊病人年龄分布情况
就诊病人例数随年龄分布情况见表2。剂琳琅满目，但为患者所接受并常用的尚极少。
就诊病人之中，以20-29岁年龄段病人最多。究其因：或与年轻者侍其强壮，一味追求仪容，而不与四时相调摄。气温变化时不能及时添衣保暖而感冒风寒热邪等有关。
3.3 就诊时患者已发病天数感冒是常见病、多发病，一般情况下，患者不会发病即就诊，其或待其自愈，或认为自服药物即可。故对所有就诊病人就诊时的病程作一分析，见表3。
从表3可以看出，在所有就诊病人中，无论自服药与否，患者都以在发病第2天就诊居多。发病前3天就诊人数占所有就诊人数的87％。
3.4 易感性及其影响因素的logistic回归分析人体对感冒的易感性，除与禀赋素弱相关外，还可能与患者基础疾病相关。如有报道认为有呼吸道基础疾病者易患感冒。然其相关性到底如何，是否其它基础疾病亦会影响到人体的易感性却尚不明了。人的易感与否是一个二分类资料，适用于logistic回归分析法分析各影响因素与人体易感性的关系。分析原始资料，发现所调查患者的基础疾病主要为咽、肺疾病，高血压，心脏病，糖尿病。故以易感性作为因变量(Y)，以年龄，基础疾病中的呼吸系统疾病(咽肺疾病)、循环系统疾病(高血压、心脏病)、内分泌系统疾病(糖尿病)及其它基础疾病分别为自变量x1x2x3x4x5其
中各基础疾病的有无均以“0”、“1”标识，年龄为调查所得具体数值。以此在SPSS11.0环境中建立相应数据库，再行logistic回归分析。各自变量与人体易感性的logistic回归分析结果见表4。
由表14可看出，其它疾病(x5)的有无与人体易感性的关系无统计学意义，被剔除出方程。故得人体感冒易感性与其相关因素的logistic回归方程：
logitP=-1.977+0.01x1+2.561x2+1.254Xx3+1.116x4,
OR：12.954>3.505>3.055>1.01，故对人体易感性的影响从大到小依次为：肺系疾病，循环系疾病，糖尿病，年龄。有肺系基础疾病者易感性是正常人的12.954倍，有循环系疾病者是正常人的3.505倍，有内分泌系疾病(糖尿病)者是正常人3.055倍，年龄的变化对易感性基本无影响。
4 讨论
人体感冒的易感性，既可以为禀赋不足所影响，也可以是因为有基础疾病的存在。对于患者感冒易感性与其基础疾病的关系，尚未有研究报道。从上述logistic回归分析可以看出：OR值从大到小依次排序为：12.954>3.505>3.055>1.01，说明：肺系疾病对人体易感性的影响最大，循环系疾病与糖尿病也都能影响人体的易感性，使人体的易感性增加，但二者的影响力相似。而肺系疾病对人体易感性的影响则是后二种基础疾病的4倍左右。年龄的OR值为1.01，说明年龄因素对人体易感性基本无影响。已有报道认为有呼吸道基础疾病者易感冒。此项研究表明：有肺系基础疾病者对感冒的易感性为正常人之近13倍。未见有文献报道循环系疾病与糖尿病能增加人体对感冒的易感性。然此项研究表明：循环系疾病可使患者的易感性增加2.5倍左右，糖尿病亦可使患者的易感性增加2倍。从中医理论看：基础疾病的存在，就表明患者的正气已有虚损，故易受外邪侵袭而感冒，与中医“邪之所凑，其气必虚”的认识相吻合。其现代医学机理则有待进一步研究以揭示。患者的增龄与易感性基本无影响，提示临床见到的老年人较年轻者易患感冒与其基础疾病相关性较大，与其增龄基本无相关性。
据临床观察，有肾脏基础疾病患者感冒易感人群较多，本研究中收集到的患者有肾脏基础疾病者仅2例，归入其它疾病项而被剔除出方程。究其因可能有二：其一，呼吸系统、循环系统疾病患病人群基数比患肾脏基础疾病者大，因而来就诊的患者有此类基础疾病的较多；其二：可能有肾脏基础疾病患者到急诊室就诊人数少而到门诊尤其是肾病门诊就诊者较多，故而纳入此次研究的有肾脏基础疾病的病例数偏少，不能作为单项因素纳入统计，可以再针对此部分人群单独研究。
一、转化医学产生的历史意义
随着基因组、蛋白组学等分子生物技术的速猛发展，为生命科学的研究带来了前所未有的深度和广度，但没有几项基础研究的成果能真正运用于临床的。40年来，全世界用于肿瘤研究方面的资金已达4 000亿美元，由于实验采用的是果蝇、大鼠等动物模型，因此，这些基础研究的药物在人体上并不能发挥作用，肿瘤导致的死亡率没有发生变化，相反，肿瘤的发病率呈逐年上升的趋势，它已成为危害人类健康的第一杀手。面临床工作者长年致力于临床一线，但他们并不懂做科学研究。他们虽然在疾病的诊疗中很容易发现一些急需解决的问题，但受自身科研能力所限，往往会显得束手无策。因此，基础研究和临床应用产生了巨大的隔阂，这种隔阂更被称为医学史上的死亡之谷。在这种历史背景下，转化医学应运而生。转化医学的实质就是理论与实践紧密的联系，它强调医学研究要来自临床，服务临床，即以患者为中心，要根据临床的实际需要来决定基础研究的方向，并将基础研究的成果迅速有效地运用到临床疾病的预防治疗，接着在依据临床的反馈来调整研究基础，这种良好的双向互动可推动医学全面、可持续性的发展，进而提高了整个医疗水平。
二、转化医学的国内外研究现状
转化医学是历史发展的必然产物，它一产生就引起人们的高度重视，并被各国医学研究界所认同和接受。2003年美国N1H提出了有关转化医学的研究计划，到现在已和38个医学院校联合建立了转化医学中心，并且他们每年拿出225亿美元用以推进转化医学的发展。在英国，转化医学也得到了蓬勃发展。英国政府已出资4.5亿英镑来创建转化医学中心。日本、韩国、中国等亚洲国家也纷纷投入到转化医学的研究中去。同时一些主要刊登转化医学类文章的杂志也陆续出现，如Science Trans-national Medicine,Trans- national Research和The Jour-nil of Translational Medicine极大的促进了转化医学的发展。
转化医学在我国起步很晚，但发展却很迅猛。2007年11月，第一届转化医学国际研讨会在北京协和医院召开。与此同时，北京协和医院和中国医学科学院基础研究所共同出资220万元创立了基础与临床合作研究联合资助项目，其核心就是基础研究要与临床疾病的诊疗保持紧密的联系，临床发现的问题用基础理论去研究，并将研究的成果及时的应用于临床疾病的预防和治疗中去，建立基础研究与临床之间的双向转化。随后中国的许多医学院校和科研机构也成立了转化医学研究中心，如:上海交通大学与阿斯利康合作，建立新药研发基地;中国医科大学靠高薪招聘海外尖端人才，建立了自己的转化医学研究所。同时党中央和国务院也非常重视转化医学，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议辅导读》本中指出:以转化医学为核心，大力提升医学科技水平，强化医药卫生重点学科建设，为转化医学在我国的推进提供了强有力的支持。
三、转化医学对药理学教学改革的启迪
药理学是基础医学与临床医学的桥梁，其主要任务是研究药物与机体相互作用及其规律和作用机制，为疾病的预防和治疗提供理论依据。它不仅包含了大量的基础知识，更包括了多种临床疾病的治疗，研究范围跨越了分子、细胞、动物体的基础研究和人体的临床治疗。药理学的基础研究要瞄准临床的实际应用，临床药物出现的问题要靠药理学的基础研究去阐明。很明显，药理学与转化医学所提倡的理念是一致的，都是基础研究要与临床医学密切联系。因此，作为培养未来医学人才的医学高校在药理学的教学必须要增强转化医学的意识，为基础研究和临床诊疗构建良好的交流平台，充分发挥药理学的优势。
1.病例式教学，提高教学质量。药理学属基础学科，内容比较抽象。药理学教师讲述一般只是照本宣科，并不注重与临床实际的联系，而学生在上药理课之前并没有接触过临床，对临床疾病并不了解。因此，学生在听药物的药理作用时，接受起来比较困难，学习效率不高，学习主动性较差。病例式教学可使学生加深对课本内容的理解，联系临床疾病的诊疗，必将激发学生学习的积极性，易于吸引学生的注意力到教师的讲解中去。例如，在讲授消化性溃疡的药物治疗时，先引入一个胃溃疡的临床病例，让学生先了解胃溃疡病人的临床表现，体征以及胃镜检查结果，然后让学生带着如何治疗胃溃疡的问题开始讲授治疗消化性溃疡的药物。此时，学生不再是盲目的听课，而是对胃溃疡有了深刻的认识后，才开始学习治疗消化性溃疡的药物的药理作用以及临床应用，必将达到事半功倍的效果。通过开展案例式教学，不仅使学生牢固掌握了药理学知识，而且也培养了他们的转化医学思维。
2.开展设计性实验。传统的医学实验课大都以验证性实验为主，学生完全处于一种被动的学习状态，并不能激发学生学习的热情，也不能培养学生的创新思维。而设计性实验是给定实验目的和实验条件，由学生自行设计实验方案并加以实现的实验。在整个实验过程中，学生利用自己所学知识自主设计实验方案，极大地调动了学生的学习热情，同时也使学生初步了解了科学研究的基本程序和方法。
在药理实验课中，我们应用临床病例加动物疾病模型的方法，教师先讲述一典型临床疾病，使学生对某一疾病有初步的认识，然后再将此疾病的动物模型呈现给学生，学生通过观察动物模型，加深了对疾病状态下机体功能、代谢变化的理解。接着学生自主设计实验去验证或者排除相关疾病，在这个过程中，学生分组去独立完成，教师只对设计中不合理部分予以纠正。此种方法不仅提高了学生的动手能力，而且也使学生深刻认识疾病的临床表现和发病机制，为将来走上临床打下了坚实的基础。
3.增设药理学的临床见习课。学生在学药理学时，并没有接触过临床，对临床疾病的诊疗并不了解，教师在讲解药物的治疗作用时，学生只能是死记硬背，不能很好的理解。因此，开设临床见习课是非常必要的。在讲每章节的药物时，带学生到附属医院相对应的科室见习一次。比如，在讲到作用于呼吸系统的药物时，就由任课教师带领学生到附属医院呼吸科，并安排学生跟随呼吸科大夫去查房。在查房的过程中，学生就可以了解病人的主诉、现病史、体征、实验室检查结果、诊断以及用药情况。然后任课教师组织学生就呼吸科药物的药理作用、临床应用、不良反应进行讨论。通过临床见习课，不仅使学生加深了对药理学知识的理解，而且也实现了基础与临床的紧密结合。
4.拓展教学内容。转化医学强调的是基础要与临床诊疗紧密联系，而药理学教材存在一定的滞后性。为了拉近学生与临床的距离，在药理学理论的教学中，我们补充了一些课本上没有的，但在临床上比较常用的新药，并通过与代表药比较使学生更好地掌握这些新药，同时也为学生以后进入临床打下了良好的基础。
培养有较高科研能力的医务工作者是转化医学发展的重中之重，目前制约转化医学发展的一个瓶颈就是人才的匾乏。日因此，作为培养未来医学人才的医学高等医院，不仅要让学生掌握医学知识，更要注重培养学生的科研能力。为了更好地让学生与科研早接触，培养学生创新能力及转化医学理念，我们会让药理学研究生带着本科生做实验，使本科生参与到研究生的课题中去。在这个过程中，本科生了解了科研的各个环节并对所学实验基本技术进行了练习，同时也极大的提升了他们的科研素养。
5.注重与其他学科的联系。药理学是一门基础学科，在教学过程中，需要加强其与生理、病理等学科的联系。学生只有了解某种疾病正常状态下与病理状态下的机体结构和功能的差异，才能更好地掌握某种药物的药理作用以及对该疾病的治疗。比如讲到治疗心力衰竭的药物时，教师带着学生回顾一下正常心脏的结构和功能，以及高血压、肺心病等中末期心脏衰竭时形态学和功能的变化，然后再讲利尿药、强心普类药等治疗心力衰竭的药物的药理学作用以及临床应用;再比如，讲降血糖药物时，教师应先让学生了解正常人的血糖值以及糖尿病时的血糖值，同时也会并发心脏、肾脏、脑等的损害，接着再讲降血糖药物的药理作用机制，此时必将加深学生对药物的药理作用以及临床上对疾病治疗的理解。这种方法不仅使学生巩固了生理学、病理学的知识，同时也激发了他们学习药理学知识的积极性，能更好地掌握药理学知识。
辨证就是依据四诊所获资料，运用八纲、脏腑、六经、卫气营血等中医理论，辨明疾病发生的原因、部位、性质及邪正之间的关系，即证候。证候能综合反映疾病发生的病因和病机、部位和范围、邪正的态势、病变的性质、病变的类型和机能异常的特点，是疾病发展过程中某一阶段或某一类型的病理概括。论治就是根据辨证的结果，确立相应的治疗法则。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法，也是对辨证是否正确的检验。刘平等认为这种证候病机理论建立在中国传统整体综合的意象思维基础上，通过对人体表象(自身感受与机体的外在表观信息“象”)的直接观察，取类比象，分析归纳出意象病理、病机模型；偏重于对机体整体功能反应状态的认识和把握，是对疾病过程中患病机体综合反应状态整体性病态特征“(意”)的概括性描述，以“证候病机”为主要表述形式，具有整体病理概念的优势特点；治疗的目标是改善或消除患者的整体异常反应状态。辨证论治在宏观、定性、动态方面具有独到的优势，但在微观、定量、静态方面有所不足；更倾向于主观，缺少相对客观的标准；对病情的观察过于依赖患者的感受和外在表现，缺乏内在病理变化的判断；对疾病的发展和预后缺乏系统的评价与判断。笔者在为西医院校学生讲述八纲辨证、脏腑辨证、中医内科等内容时，学生普遍反映理论较为粗糙，逻辑不甚严密，概念较为模糊，内容难以理解，主要靠死记硬背。其原因可能有以下几个方面：
1）课时较少，基础薄弱。辨证需要扎实的中医基础理论和中医诊断的相关知识，一般中医院校的学生在此之前都经过了超过100学时的系统学习，而笔者所在学校中医学基础的总课时为57学时，有关中医基础理论和中医诊断学的课时只有10学时，如此短的时间对知识的理解和掌握程度也就显而易见。
2）中西医学理论和诊疗方式的差异。学员在接触中医之前，已基本完成了医学基础课的学习，现代医学关于解剖、生理、病理、疾病的概念已在学生头脑中基本形成并已巩固，其以物质为基础，采用明确定性、精确定量的方式，因相对客观、因果明确而易于学习和接受；中医理论较为朴素，多采用取类比象、分析归纳的方法，诊疗所关注的是疾病过程中机体综合反应的“象”，具有相对抽象、主观性强、缺乏定量的特点，不易学习和掌握。
3）对中医辨证的认同感较差。在讲述中医内科时，经常会有学员就辨证论治的科学性提出质疑。比如“胃脘痛”既可以出现于胃炎、胃溃疡，又可以出现于胃癌，明显两种疾病的严重程度和预后是截然不同的；有些疾病在一段时间内可以没有明显的临床症状，无证可辨，如脂肪肝、高脂血症、某些肿瘤早期阶段，但存在远期危害甚至危及生命。这些辨证的不足之处使得学员对中医辨证的认同感较差。基于此，有必要改进目前单一的辨证论治教学内容，使其更加贴近临床，符合医疗实践。
2病证结合是中西医结合诊疗的基本思路
病证结合的诊疗模式是在西医传入中国的背景下，中西医相互碰撞、借鉴而逐步形成的，是传统中医病证结合的进一步发展，并在理论、诊断、治疗等多个层次加以体现。病证结合这种新的诊疗模式有以下几方面的优势：
1）病证结合有利于疾病诊断规范化。中医在历史发展中存在重视证、轻视病的问题，许多病是根据主要症状确立，有些则包含了证的属性，相当一部分概念界定不明确，可以说中医对许多疾病的认识、命名缺乏统一的标准；西医对疾病的界定往往较为明确，其内涵综合了病因、症状、理化检查、病理变化等内容，能深入揭示疾病发生、发展及预后的规律，具有客观、明确的优势。辨证与辨病相结合已经成为目前中医诊疗的主要模式，并发展出以病统证、据病分期而辨证、专病专药综合辨证等形式。
2）病证结合有利于治疗疾病和评价疗效。历史上许多医家在模糊病名、把握病机的基础上直接遣方用药，其疗效体现在患者的主观感受和机体对疾病反映的改变上，这一现象大量存在于中医古籍文献中，由此产生同证不同病的治疗没有辨析、疗效评价留于主观表浅不成体系的弊病；而结合辨病有助于加深对疾病的认识，合理弥补辨证治疗的局限，其客观的理化指标和病理改变也可建立起较完整的疗效评价体系。
3）病证结合有利于中医的现代化研究。从20世纪50年代以来，在此思路的指导下已经取得了许多成就，如沈自尹等进行的肾本质研究、陈可冀等进行的血瘀证和活血化瘀疗法的研究、刘平等进行的肝纤维化和扶正化瘀治法的研究等，深入揭示了中医理论的物质基础和科学内涵，阐明中医药治疗的效果和机制。路甬祥认为中西医结合是对中西医学各自优势的互补和集成，是汲取了中医学宏观整体和西医学微观局部的各自优势，相互取长补短和相辅相成，是整体医学时代所追求的目标，可能是中西医两种医学体系交叉融合的切入点。
3病证结合与西医院校的中医教育
笔者所在大学的中医教学一般安排在第二学年的第二学期，此时已完成解剖、生理、病理等基础课程，正在学习诊断学并进行临床的见习，针对这种情况，笔者试着在部分内容采用病证结合的教学模式，学员普遍反映内容更有说服力，更容易理解，提高了学习兴趣，取得了较好的教学效果。与单一的辨证论治相比，病证结合的模式在教学中有以下几方面的优势：
1）使中医的诊断更加规范，与西医的衔接更加顺畅，极大程度的避免了因概念模糊混淆造成的理解困难或错误，也使西医院校学生能够与所学的西医知识进行对比分析，不但容易理解，而且加深了对中西医临床诊疗思路和方法差异的认识，更能体悟中医的特色。
2）更加贴合临床实际，使学生能够迅速地学以致用，提高了学习兴趣。
从西医角度看，高脂血症与冠心病、高血压病、脑血管病及糖尿病等具有密切的内在联系：高脂血症是动脉粥样硬化的重要致病因素，而心脑血管病分别是发生在心脏和脑的动脉粥样硬化病变；糖尿病的基本发病机制是胰岛素抵抗，而大量研究证明，胰岛素抵抗也是高血压病、动脉粥样硬化的共同基础。目前，学术界已经将高胰岛素血症、葡萄糖耐量降低、高血压、高三酰甘油血症、高密度脂蛋白胆固醇减少称为代谢综合征。新近的研究还发现，与之有关的代谢异常更多，扩展的内涵还包括躯干性肥胖、小而密的极低密度脂蛋白胆固醇(LDLB型)增多、纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)增加、性激素结合球蛋白减少、餐后高脂血症。既然高脂血症与诸多疾病的发病机制及病理变化具有如此密切的内在联系，那么，这种内在联系在中医的病因病机方面必然会有所体现。笔者在对病与证深层本质探讨的基础上，采取病证互参的方法，对高脂血症的基本病机进行了探讨。
1 病与证的本质
中医长于辨证，而辨病却是中医的先天不足。中医虽然也辨病，然而对很多病的认识基本上停留于症状或体征层面，如“发热”、“咳嗽”、“水肿”等，不像西医的病那样具有很强的理论性。西医长于辨病，基本上没有辨证的内容，西医的某些“临床综合征”虽然类似于中医的“证”，但基本上停留于症状层面，不像中医的证那样具有很强的理论性。
值得注意的是，中医对少数病的认识并非停留于症状或体征层面，而是揭示了规律性的东西。如“肺痨”、“肺胀”、“噎膈”、“中风”、“消渴”、“痹证”、“破伤风”、“虫证”、“臌胀”等，虽然与西医相比，中医对这些病的认识有着明显的经验色彩，显得比较粗糙，但从本质上说，已经超越了症状或体征层面，揭示了疾病发生、发展的内在规律，从本质上说与西医的病是一致的。这种现象提示：①无论是中医的病(症状或体征意义上的“病”除外)，还是西医的病，两者的本质是一致的；②中医辨证不但不排斥辨病，而且需要与辨病相结合，从而增强辨证的精确性。可见，病与证分别从不同角度揭示了疾病的部分本质。那么，病与证的本质究竟是什么？
通过比较不难发现，病的特异性强，比较稳定，其特异性的内涵贯穿于疾病发生、发展过程的始终，这意味着病的根本特征是静态、孤立、局部、固定，而形态是静态、孤立、局部、固定的，因此，病的确立基于形态；证的特异性弱，具有动态、联系、整体、多变的特征，功能是动态、联系、整体、多变的，因此，证的确立基于功能。西医是建立在解剖学基础之上的，因而西医长于辨病；中医是建立在哲学思辨基础之上的，因而中医长于辨证。
既然中医辨证不排斥辨病，病证与辨病相结合可以提高辨证的精确性，而且中医的病与西医的病在本质上是一致的，那么，将西医辨病与中医辨证相结合便具有历史必然性，是中西医学的一种优势互补。
虽然将西医辨病与中医辨证相结合已经成为一种共识，然而怎样真正将这一模式引向深入，真正发挥其优势，还是一个颇为值得探讨的问题。采取病证互参的方法，由某种或某几种已知疾病的病机推测或探讨某种与之密切相关的疾病的病机，或者说，通过病与病之间的内在联系或规律，探讨病机或证候之间的内在联系或规律，就是对病证结合模式内涵的一种拓展或延伸。下面就采取这种方法，对高脂血症的基本病机作尝试性探索。
2 目前对高脂血症病机认识存在的不足
迄今为止，中医界对高脂血症的认识是以古医籍的有关论述为基础。中医古籍中虽无“血脂”、“高脂血症”之名，但却有关于“脂”、“膏”的论述，这些论述与现代医学高脂血症的特征具有显著的一致性。如《灵枢·五癃津液别》云：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”《灵枢·卫气失常论》云：“人有脂、有膏、有肉。”并根据人的形体不同而分为“脂人”、“膏人”、“肉人”，认为“膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴；肉者，身体容大；脂者，其身收小……膏者多气，多气者热，热者耐寒”。张志聪《灵枢集注》云：“中焦之气，蒸津液化，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满。”张景岳《类经》亦云：“精液和合而为膏，以填补骨空之中，则为脑为髓，为精为血。”从以上论述不难发现，中医典籍中的“脂”、“膏”与现代医学的“脂质”非常相似。另外，历代医家也认识到，高脂血症多发生于“肥贵人”，乃“膏粱之疾”。这一点也与现代医学的认识不谋而合。
总之，中医典籍认为，高脂血症乃因过食肥甘厚腻之味而致的一种以“脂”、“膏”的蓄积、肥胖为基本特征的疾病。但过食肥甘厚腻仅仅是一种外因，是高脂血症发生的原因之一，除此之外，高脂血症的发生无疑尚与个人的体质因素具有更为直接、重要的联系。现实中，过食肥甘厚腻、肥胖者未必均患高脂血症，而患高脂血症者未必均有过食肥甘厚腻史，体质消瘦患高脂血症者也屡见不鲜。然而，目前学术界对高脂血症病因病机的认识往往拘泥于古籍的有关论述，总是跳不出“过食肥甘厚腻、肥胖、“肥人多痰”的圈子，将高脂血症的病机局限于痰，几乎将血脂等同于痰浊了[1]。当然，除了痰浊外，也有观点认为高脂血症病机还有血瘀、脾虚、肾虚、肝郁等，然而，这些病机却是以痰为核心的：血瘀无非是痰浊进一步发展的伴随状况；脾虚与痰浊互为因果；而肾虚往往仅指肾气虚、肾阳虚，津液失于温煦，凝而为痰；肝郁则气滞，气滞则痰凝。而且这种痰主要是指气虚或阳虚的产物，或由于脾气虚，或由于肾阳虚，或由于脾肾阳虚。
当然，将高脂血症的病机归结为痰有其合理性，确有其临床实践基础。问题是，学术界更多地将痰形成的原因归结为气虚、阳虚，津液失于温煦，而很少想到阴虚、阳亢、火炎等相反的病机也可以灼津为痰。也就是说，目前，学术界对高脂血症病机的认识只强调了脾虚、气虚、阳虚，而忽视了肝肾阴虚、阳亢、火旺。
从虚实的角度看，高脂血症的病机也应该有两种基本情形：实证与虚证。然而，目前学术界过多地注意了实证(痰)，而对虚证的认识显然不足。其实在以虚为主的患者，其更重要的病机应该是虚(阴虚或阳虚)而非痰或瘀。
3 病证互参的启示
高血压病、脑血管病虽然也存在脾虚、痰浊的病机，然而两者更重要的病机显然是阴虚、阳亢、火旺，甚至肝阳化风。即在高血压病及脑血管病中，痰的性质固然有偏寒者，然而，更多的情况是偏热。关于糖尿病，尽管目前认识到脾虚以及痰浊、血瘀的病机在其发生、发展中的作用，然而其更基本的病机无疑是阴虚燥热。受《金匮要略》的影响，学术界一直将胸阳不振、寒邪痹阻作为冠心病的基本病机，但从临床实践出发，越来越多的学者认识到，阴虚火旺以及气阴两虚是冠心病的重要病机。既然高脂血症是高血压病、冠心病、脑血管病的发病基础，这些疾病又与糖尿病具有密切的内在联系，而高血压病、冠心病、脑血管病、糖尿病的共同病机是阴虚、火旺、阳亢，因此，阴虚、火旺、阳亢也应该是高脂血症的重要病机。
高脂血症、糖尿病、心脑血管病具有密切的内在联系，其共同基础是胰岛素抵抗，因此，必然存在共同的病因病机。概括起来，它们共同的病因病机包括两个方面：①气虚或阳虚挟痰浊、血瘀，具体表现或以虚为主，或以实为主，或虚实夹杂，其基本病位在脾，即脾虚常常影响到肾，出现脾肾气虚或脾肾阳虚的病变；②阴虚、火旺、阳亢挟痰浊、血瘀，具体表现或以虚为主，或以实为主，或虚实夹杂，其基本病位在肾，即肾阴虚常常影响到肝、心，出现肝肾阴虚、肝阳上亢、肝风内动、心火上炎的病变。
当然，作为一种更为基础的病变，高脂血症本身不会出现肝风内动，因为一旦出现肝风内动，便隶属于中风的范畴。然而，作为具有密切内在联系的两种疾病，既然发展到中风阶段，其基本病机是阴虚、火旺、阳亢，那么在早期的高脂血症阶段必然具有阴虚、火旺、阳亢的基础。进一步推理，尽管以上几种疾病或因所处阶段不同、或因发生部位不同，使其病机呈现出一定的差异，或者说各有特点，然而，相互之间毕竟存在着一种共性，从中医方面看，这种共性就是以上提到的两大基本病机。
4 来自中药药理研究的启示
从西医方面看，高脂血症、糖尿病以及心脑血管病均存在血小板活性增强、凝血机制激活、血液粘稠度增高、易于形成血栓等病理改变，而从中医方面看，这些病变多属于阴虚火旺或阳亢、血液被灼的结果。现代研究表明，很多滋阴潜阳、清热泻火中药具有降低血液粘度、抗凝、抗血小板、抗动脉粥样硬化、改善心肌供血等方面的作用，而且很多药物具有良好的降脂、降压、降糖作用。如白芍可抗血小板聚集及抗血栓；何首乌可明显降脂及抗动脉粥样硬化形成；麦冬具有明显的降糖作用；天冬、玉竹可降脂、降糖；枸杞子可降压；决明子可降脂、降压；菊花可降压；黄连可降脂、降压、降糖；黄芩可降脂、降压；大黄具有降糖作用等[2]。这些研究成果均从药理或治疗的角度提示，高脂血症存在阴虚、火旺、阳亢的病机。
即使从传统中医理论看，也可以得出同样的结论。心脑血管病属于老年病，是影响人体寿命的直接因素，而在这些疾病的早期，可能没有明显的症状，似相当于现代医学的高脂血症。中医历来有防重于治的思想，古代文献中很多预防保健、延年益寿的方药大多是滋阴潜阳、清热泻火药物。这也提示，阴虚、火旺、阳亢是高脂血症以及心脑血管病、糖尿病共同的基本病机。
5 结语
高脂血症虽然与心脑血管病、糖尿病具有密切的内在联系，但由于单纯的高脂血症是疾病的早期阶段，往往没有明显的症状，其阳亢、火旺的病机往往是潜在性的，远不如中风阶段肝风内动那样显著，这就给辨证造成一定的困难。目前，学术界往往拘泥于古医籍中有关“脂”、“膏”以及肥人多痰之说，将高脂血症的病机归结为痰浊或脾虚，忽视了阴虚、火旺、阳亢的一面，这就势必对正确防治高脂血症造成不利影响。
其实，历史上对很多疾病病机认识出现较大偏差的情况并不少见，如对中风病机的认识，在很长时间内一直以外风立论，其流弊是不言而喻的，究其原因，与中医弱于辨病，而辨证本身又具有明显的主观性有直接关系。采取病证互参的方法，可以从病的角度对辨证提供一种参照，在一定程度上克服辨证的不足，提高辨证的准确性。另外，辨病施治也是中医的一种治疗模式，然而，由于中医劣于辨病，致使这种治疗模式一直处于停滞状态，未能很好地发挥其应有的作用，而采取病证互参的方法，对发展和完善中医的辨病施治模式无疑具有重要的参考价值。
【参考文献】
1.1学生学习积极性不高，注重学历而不讲究真才实学。虽然学生在中专或者大专阶段都接受过相关医学知识教育，但部分学生对医学基础教育阶段学习不够重视，或学习抓不住重点，死记硬背，忽略理解性记忆等，造成基础理论薄弱。成人继续医学教育为医护人员提供了继续深造的机会，但是相当一部分同学以取得学历或晋升职称为目的，而不注重真才实学，特别是对基础学科不重视。
1.2采用半脱产学习模式，学生不能保证充分的学习时间。医学高等院校成人继续教育多采取半脱产形式，即学生每学期在2星期内集中学习2~3门课程。学习时间短，内容多。由于这些学生已经走上工作岗位，经常因工作、家庭等因素影响学习，短期的集中学习时间难以全部保证，导致学生学习效率低下，教学效果不理想。
1.3课程教学、评估体系陈旧，教师和学生积极性不高。由于课程教学安排时间紧凑，基本采用传统被动教学模式，缺乏师生互动，老师上课很难了解学生的不足，教学内容可能并非是学生渴望获得的知识，导致学生学习积极性不高。虽然成人医学生已有一定医学基础，这样被动式教学效果很差。同时缺乏相应的教学监管制度，经常有学生迟到、早退，甚至缺课等现象发生，导致教师教学热情和积极性随之降低，进一步影响成人教育教学效果。
2.强化成人生理学教学效果的措施
为了提高成人高等医学教育成效，真正达到增长学生基础医学知识，培养临床分析问题、解决问题等能力，我们在成人继续教育生理学教学中实施了以下措施。
2.1基础与临床相结合，整合课程内容。成人教育不同于本科生和研究生教育，学生已具有一定的医学基础知识，大多数同学期望基础课程学习对自己从事的临床工作有所帮助，但学习过程中却感觉基础课程与临床实践相脱离，很难将基础知识指导临床工作，临床中遇到的问题不能与基础课程知识紧密联系。这样导致学生感到学无所用，以致学生出勤情况不理想、听课注意力不集中。解决这一问题的根本方法是将基础与临床知识相结合，使学生感到学以致用。因此，在生理学教学实践中，应以生理学教材为根本，同时将临床病例整合到生理学教学内容中，这样才有利于学生掌握基础知识、培养临床思维和锻炼科研创新能力。如讲解生理学内容前，先简短描述一个与本章内容相关的临床病例，提出问题，再讲解本章学习重点与该病例的关系，使学生在学习生理学理论知识时密切联系相关临床案例，讲解相关内容时由学生解释病例中出现症状的可能原因，以生理学基础知识解释临床症状，进而推（安徽医科大学基础医学院生理学教研室，安徽合肥230032）许奇丁睿解敏王烈成案例教学法在成人医学教育生理学教学中的应用摘要：生理学是沟通基础医学与临床医学的桥梁学科，是医学教育中一门重点课程。成人继续医学教育是我国高等医学教断可能产生的疾病原因。以生理学基础知识解释临床病例的可能发生原因，探讨其可能发病机制，为诊疗提供理论基础。
2.2调整教学方法，提高授课质量。继续教育学院学生多数已参加工作，曾系统学习过医学课程，有一定的临床工作经验，对部分疾病的表现、处理都有一定的认识，但相关基础学科理论薄弱。教学前，可先收集这批学生有哪些理论内容缺乏和在临床工作过程中遇到一些棘手的难题，实施以病例为基础的教学模式，让他们自己分析讨论，避免“填鸭式”被动教学。教学实施时讲解内容要精简，注重知识点的连接，帮助学生对所学内容形成一个清晰的知识框架，抓住重点。讲解主要以临床病例为背景，把复杂的基础理论知识用层次清晰、深入浅出的方式表达出来，加深学生对生理学基础知识的理解。不过，在讲授过程中应注重生理学知识对疾病发病机理的解释，不必太注重疾病治疗，避免把生理课讲解成内科学。
2.3多种教学手段相结合，实现多渠道学习。多媒体教学是现在开展课堂教学的主要形式，利用投影仪、计算机等将文本、图像、声音、动画等多种信息有机结合。成人高等教育学生集中学习时间短，学习任务重。因此，除了新型多媒体教学外，还需要拓宽他们的学习渠道，提高教学效率。网络通讯等快速发展，即时通讯工具已是学习、生活和工作中不可或缺的一部分，几乎每个同学都有自己的QQ、飞信、易信或微信账号等。借助免费的即时通讯工具，教师可以学习要点、相关临床病例等供同学提前预习、相互讨论，强化课堂教学效果。课后学生可以与教师对教学内容进行更深入地讨论，进一步加深他们对教学内容的理解，巩固相关知识要点。
2.4建全继续教育评估、考核体系，提高管理水平。传统成人教育生理学教学评估以闭卷考试形式进行考核，注重学生对纯理论的掌握。但是，由于学生课时集中、课程任务重、部分学生出勤率低等原因，考试前教师只能对考试内容划定范围以提高考试通过率，造成学生考前突击复习，应付考试的负面情况，并没有达到学习的真正目的。针对成人医学教育特点，可以将考核方式改为开卷考试，以理论与病例分析相结合，给予一些日常生活中的生理现象或临床典型病例，让学生用生理学理论知识展开分析，这样考试内容更注重实用性，能全面反映学生对理论知识的掌握程度。真正做到理论联系实际，既提高学生的学习兴趣，又提高教学效率，为临床工作打下更坚实的基础。通过健全考核体系，可以减轻学生的学习负担，提高管理水平，达到较好的教学效果。
3.新教学方案强化成人生理学教学效果
现在社会中，学习中医成为了一种热潮，中医作为一门传统的学科，被越来越多的人接受。接受中医的人在增多，热爱中医学习的人不断递增，但中医学术并没有因为人数的增多而提高。中医治病靠的是临证思维取胜，药物、针推手法、熏蒸浸泡、刮痧拔罐等手段则是抽象思维和理论演绎的载体。中医教学不仅仅是基本理论和知识及其技能的传授，更重要的是训练人的思维模式。自觉地按照中医传统文化处事为人，练就中医人的思维，才能把抽象的理念变为临床的疗效和发展中医的硬道理。中医的学习，讲究悟性，悟性的来源则是中国的传统思想。学好中医就应从传统入手，不断思考，才能真正掌握中医的精髓所在。
1让学生了解中国传统文化
中国的传统文化是中医学形成和发展的基础，尤其与其中的精气、阴阳、五行更为密切。在中国的传统文化中强调天人相应，阴阳平衡，这些学术思想直接影响着中医的思维。从《黄帝内经》开始便强调整体观念，也正是由此而来。从某种意义上说，中医学本身就是传统文化，传统文化不仅渗透和表现于中医学，还直接参与其有关概念、范畴乃至整个理论体系的构建。中医理论的许多概念和原理，如“天人相应”、“气化万物”、“阴阳五行”、“辨证施治”、“以外以揣内”、“防患未然”、“防微杜渐”“、稳态调节”等都是古代哲学的直接应用。一百多年以来，随着西方医学逐渐昌明于世界，埃及、印度、阿拉伯等国的传统医学都相继衰落，唯独中国医药学在理论和实践上还在继续向前发展。成废之中顽强立于世界自然科学之林的中国医药学，承载着中华民族的世界观和方法论，其顽强的生命力来自于中国传统文化的铸就。
2注重中医基础的学习
现在社会无疑是一个快节奏的社会，大家更希望能找到的学习捷径，因此，一系列关于中医书籍便应运而生。大家从这些书里面接触到中医，认识到中医的实用性，同时也使得大家对学习中医变得急功近利。受到这些思想的影响，学生变得浮躁，不能深入地学习和思考中医的哲学思想，学生的基本功不扎实，成为了以后中医学习的很大障碍。学好中医，思维方法是关键。中医的思维源于我国的传统哲学思想，阴阳五行、周易八卦形成了中医独特的整体思想和辨证论治的特点。思考整体，理解人体的整体性，理解人与环境的统一，才能用各种不同的手段去调整人体的平衡。学习中医应该从这些基础开始，学习精气、阴阳、五行。理解阴阳的内容，五行的制化，精气的内涵。运用阴阳五行的理论去认识人体的生理功能，解释疾病的原理。运用精气来理解人与自然的统一，人身与自然一气相通。这些基础就如营养丰富的土壤，为后期的学习打下了坚实的基础。
3在中西医比较中领悟中医思维的优势，促进中医学习
关键词：中西医结合；临床医学专业；《免疫学基础与病原生物学》；实践教学
中图分类号：G633.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）02-0279-02
《免疫学基础与病原生物学》包括了医学免疫学、医学微生物学和人体寄生虫学等三门学科的知识。国内绝大多数中医药院校都将它作为中医药专业学生的一门专业必修课，凸显其重要性。本课程是一门十分重要的基础课程，同时也是桥梁课程，与中医药临床联系十分密切，可作为中西医结合的纽带，有助于中医药专业学生对现代医学的掌握和对传统医学的继承和发扬。早在三千多年前《黄帝内经》中就有记载“正气存内，邪不可干”。这从理论上奠定了中医学与免疫学紧密联系的基础；中医外感病邪的疠气往往与医学微生物学的细菌、病毒和真菌的感染有关；西周时期的《周礼・疾医》里描述“四时皆有疬疾”，而“秋时有疟寒疾”，其中描述的疟寒疾即是人体寄生虫学的疟疾。而且，随着现代医学发展和中医药研究的广泛开展，科学工作者发现某些中药具有很强的免疫调节与免疫增强的功能，可以保护免疫器官、滋养免疫细胞、调节增强免疫分子的活力，发挥抗感染、抗肿瘤等多种免疫作用。目前，中医药界已经从多种中草药中提取出具有广泛免疫作用的多糖，比如，甘草活性多糖具有抗感染、抗肿瘤的作用，还可广泛调节免疫功能，增强免疫活性，从根本上强身抗病，延缓衰老，健康长寿。从这些文献的记载可以看出，中医药与《免疫学基础与病原生物学》课程的联系十分密切。因此，中医药专业特别是中西医结合临床医学专业学生掌握好《免疫学基础与病原生物学》的理论知识和相关的实践技能，对于本专业学生未来学习中医内科学和将中西医有机结合会奠定良好的基础。
一、中西医结合临床医学专业《免疫学基础与病原生物学》的教学现状
通过对国内中医药院校中西医结合临床医学专业和相关专业《免疫学基础与病原生物学》课程的教学情况调查，我们发现在本课程的理论教学和实践教学方面存在诸多问题。一是由于中医院校学生要学习的科目多，学校教务部门在课程安排和设置上倾向于以中医学科和中药学科为主，而《免疫学基础与病原生物学》作为一门西医基础课，往往不能引起学校和学生的足够重视，加之在一些中医院校，很多专业都是将这门课作为考查课或选修课，因而不少同学都认为学习这门课程对以后的临床实践用处不大，因而学生学习本课程的积极性和主动性普遍不高；二是中医院校内西医基础课的课时数普遍不足，对于《免疫学基础与病原生物学》课程，大部分中医院校的中西医结合专业都只安排了60～72学时的教学学时（其中理论教学60～64学时，试验教学8～12学时），部分专业（如护理学专业）仅安排了48学时，而在西医院校中，临床医学专业和相关的临床专业都将本课程拆分为《医学免疫学》、《医学微生物学》和《人体寄生虫学》等这三门课程，往往安排的180～210教学学时。从学时安排上来看，中医院校《免疫学基础与病原生物学》课时数的严重不足使得本课程的理论教学和实践教学往往不能充分展开，而《免疫学基础与病原生物学》又是一门实践性非常强的课程，与临床医学各课程的联系紧密，因而是基础医学与临床医学的桥梁学科。本课程中医学免疫学、医学微生物学以及人体寄生虫的理论和基本技能在疾病诊断、预防和治疗方面往往需要大量的实验教学才能得到理解和掌握。然而在本门课程的实验教学学时安排方面，中医院校由于受课时安排不足的限制，往往仅仅安排12～16学时的实践教学，与西医院校安排的60～80学时的实践教学相比，仅为其五分之一，这使得本门课程的实践教学环节严重受限，极大地影响了学生对医学免疫学与病原生物学知识的理解和全面掌握。然而，期望像西医院校那样大规模增加《免疫学基础与病原生物学》教学的课时也不现实，这对于中医药院校的学生而言势必会大大增加他们的学习压力。因而要在较少的实验学时安排下提高《免疫学基础与病原生物学》的教学效果，对《免疫学基础与病原生物学》课程的教学改革就势在必行。
二、中西医结合临床医学专业《免疫学基础与病原生物学》教学改革的反思
1.确定课程定位，强化教学理念。随着社会对高素质中西医结合临床医学专业人才需求的增加，《免疫学基础与病原生物学》的课程功能应从原有的知识定位向着知识、技能和创新并重的定位转变。
2.加强教材建设，优化教学内容。教材是学校教育的经典，是课堂教学的范本。以中西医结合专业培养目标为导向，重新构建教材体系、优化教学内容，重新编写和出版供中西医结合临床医学专业教学使用的教材。
3.加强师资队伍建设，提高教师综合素质。高素质的中西医结合临床医生工作人员除应具备扎实的专业知识和专业技能外，还应有健全的人格和良好的人文素质。
4.基于综合性和创新性试验，加强学生实践操作技能和创新意识培养。目前医学院校开展的实验多为验证性实验，即由老师设计好，由学生按一定的程序实施让学生直接观察，由此来验证课堂所学理论。这种传统的、单一模仿式的实验教学，难以激发学生对实践课的学习兴趣及创造热情，缺乏开拓创新意识和创新能力，忽视了学生学习的主动性和积极性。国内大多数中医药院校开设的《免疫学基础与病原生物学》实践教学多是以验证性实验为主，而我校目前开设的《免疫学基础与病原生物学》实践教学也是如此。如：玻片凝集试验、补体溶血反应、病原微生物形态与结构观察、细菌代谢产物的鉴定等，而综合性实验和设计性实验开出率低；有些实验内容简单，实验方法落后，已经不能够适合于临床和科研应用，如：单向琼脂扩散法、双向琼脂扩散法5]。因而，改革实践教学的内容和教学方式意义重大。目前，综合性实验和设计性实验在实验教学改革、培养具备创新意识和创新能力人才方面应用广泛。所谓综合性实验是指实验内容涉及本课程的综合知识或与本课程相关课程知识，让学生综合运用所学专业知识而完成的复合性实验。综合性实验所涉及理论知识多，解决问题的能力不像验证性实验那样单一，要求的是要有综合能力。因而，对学生的要求比较高，学生不仅要掌握本课程的相关理论知识和实践技能，而且还要熟悉其他相关课程的知识，这有助于学生将学过的知识体系紧密联系起来，让学生在实验过程中综合运用各种知识来达到实验既定的目的和要求，变学生的被动学习为主动学习，极大地促进实验教学的效果。每次实验教师抽取一个小组对当前实验进展情况进行汇报，提出所遇到的问题，学生一起讨论给出解决方案。通过小组式教学能有效地促进学生之间的交流，加深对知识的理解，拓宽思路，达到更好的教学效果。在设计性实验过程中，学生要选择使用的实验材料，要自己配好试剂，实验的仪器要调整，操作、记录、结果分析等均由自己独立完成，其中每一步骤对学生来说都是全新的，充满挑战，容易调动学生的积极性和主动性。学生通过设计性实验的完成，不仅提高了查阅文献的能力，而且学到了传统教学中不做或由教师代做的许多实验方面的技能，对学生的动手能力和分析解决问题的能力会有很大的提高。设计性实验能使学生养成独立的分析、动手、反思、创新的精神，对培养科学研究的能力和应用型能力有很重要的作用。
基于中医药院校《免疫学基础与病原生物学》课程教学的现状，我们未来拟将综合性实验和设计性实验的实践教学模式引入本课程试验教学，通过改进实验内容、改变实验考核方式等一系列改革，探索其在提高中西医结合临床医学专业《免疫学基础与病原生物学》教学效果方面的作用，为培养具有创新意识和创新能力的中医药合格人才提供思路和借鉴。
参考文献：
[1]罗晶，刘艳明.中药学专业微生物学教学新模式的研究与实践[J].微生物学通报，2008，35（8）：1235-1238.
[2]诸欣平，苏川.人体寄生虫学[M].北京：人民卫生出版社，2013.
