【关键词】中医基础；理论；临床思维；培养
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309626文章编号：1004-7484（2013）-09-5375-01
中医基础理论的授课对象是刚刚迈入大学校园的一年级新生，对于这些新生来说，中医学是一门晦涩难懂的学科。而中医基础理论就是带领学生迈入培养学生中医特有的思维方式的基础学科，是其他中医学科的基础[1]。因为中医学是一门有着独特的理论体系和思维方法的学科，其与各学科之间都是一脉相承的，所以打下一个坚实的基础对于是否能学好全部中医课程都有着积极的意义。而临床思维是医生在医疗过程中运用思维工具对患者和病证进行分析判断并最终形成判断决策，以探求疾病的本质与治疗规律的思维活动过程[2]。目前的毕业生普遍存在中医辨证能力较差的问题，这主要是因为在课程的学习当中中医临床思维的培养没有跟上，要培养学生的中医临床思维，应该从中医基础理论这门基础课程开始[3]。
1临床思维培养的重要性
现在的中医基础理论的教学大纲所规定的目标是知识的学习和掌握，即使达到了这个目标，学生也无法很好的为后几年的学习奠定一个扎实的基础，因为中医学临床思维的方法这个必须要重视的环节被忽视了。这门课是面对刚入学的新生的，而这些新生还习惯于逻辑性思维，感性认识事物，通过记忆和背诵来积累知识。中医学的思维是思辨性思维，理性认知事物，通过思考来积累知识[4]。这种思维方式的变化会让新生无所适从，造成学习时困惑较多，这会影响学生的学习效率和兴趣。
2中医学临床思维
中医学具有独特的理论体系和思维方法，中医临床思维是中医思维体系的一部分，核心就是整体观念和辨证论治[5]。整体观念就是看待世界时用一种普遍联系，相互制约的思维方式，不仅把世界看作一个整体，还把每一个事物，每一个人都看作一个整体，而且人作为世界的一部分，不仅自身是一个整体，而且与周围世界密切相关[6]。这跟西方医学，把人体视为各个不同系统的组合来看待是有着本质的不同的。辨证思维就是在面对病人时，不光着眼于病人的“病”和“症”，更重要的是分析清楚当时病人的“证”。在中医的理论指导之下，把病人各种症状有机联系在一起并进行分类，根据中医辨证模式，对疾病现阶段的病因、病性、病位、病势做出综合性的概括，并给出明确诊断和治疗方法[7]。
3临床思维的培养方式
31强化基础知识的教育要想在浩瀚的中医知识海洋中前进，扎实的基础知识的掌握是必不可少的。这首先就要求教师对教学内容要熟练的掌握，只有教师自身业务熟练，知识丰富，才能更好的给学生进行讲授[8]。在教学时，除要强调基础知识的掌握外，更要运用原有知识迁移，形象生动的比喻，还要寻找到其和临床思维的契合点并加以强调。这样就能够在理论知识的学习的同时培养起临床思维的能力。针对不同的学习内容，也应采用不同的教学方式，对于中医临床思维最好的培养方式就是临证学习，边观察，边思考。
32多采用案例和讨论医案是最能直接反映医生临床思维的实录。通过学习案例能够贴近实际情况，有效模拟直观场景，能够克服课堂教学中从概念到概念的理论学习比较抽象的弊端，通过对案例的学习、思考和讨论能把学生代入到临床情境，充分调动学生学习积极性，培养学生对于中医学的兴趣[9]。在对案例学习的同时，让学生结合已学的中医理论知识，通过查阅资料，自己分析案例，辨清病因、病位、病性并得出中医初步诊断、给出治法、方药、针刺、推拿，再进行课堂讨论。教师负责对学生点评与总结。通过实践能够证明，虽然其中很多内容学生并没有学习到，但通过学生查阅资料、主动学习及教师的指导和评价，学生可以对整个辨证论治过程进行学习和理解，这种学习方式既激发了学生主动学习中医、深入思考中医的兴趣还培养了学生的中医临床思维。
33多临床见习中医学是实践性非常强，单纯理论学习并不能让学生对学科有一个全面充分的理解。应该让学生早一点临床见习机会，多一些临床经验。在见习之前，教师应对病例有所选择，虽然多接触不同病例有利于学生开阔见识，增加知识面，但是选择病情简单但又能突出体现某一中医理论的病例更加能够符合大一学生的知识特点，并能够加深其对所学知识的理解和掌握[10]。让学生实地感受医院的诊疗氛围，自己动手收集病人的四诊信息，亲身参与辨证施治过程的讨论与决策能够让其对中医诊疗全过程留下深刻印象，建立并巩固中医临床思维。
新生入学后，就要培养，不断建立中医思维的方式，掌握辨证思维、整体思维等中医独特思维方式。当然，这种思维方式的培养并非一朝一夕的事，需要我们在平日的授课和实际训练当中经常加以引导。另外，中医学作为我国传统文化的一部分，其和传统文化的了解掌握密切相关，要想学好中医，需要广博的人文哲学知识，这是建立中医临床思维的基础。传统文化的熏陶对提高中医感悟能力大有裨益。学生加强中国传统文化修养对建立中医临床思维也十分重要。
参考文献
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一、当前PBL在中医教学应用中存在的问题
我国许多中医院校已陆续将PBL教学方法引入基础理论教学中。刘晓亭等在《内经》教学，刘迎辉等在《针灸学》教学，吴晓青等在《方剂学》教学，张卫等在《中医诊断学》教学中均引入PBL教学模式。这些院校的探索及研究均表明，PBL教学模式应用于中医教学，不仅能调动学生学习的主动性、积极性，还能培养学生的思维能力，有利于促进学生独立思考，增强其应用理论知识解决临床实际问题的能力。为了进一步提高PBL教学质量，应注意以下问题。
1.问题设计要突出教学重点
问题设计是PBL教学的关键，中医理论的抽象性、思维方法的异质性以及临床病例的复杂性，为问题设计提供了广阔的空间。然而，《中医基础理论》课时短，内容多，PBL教学的教学目标应与传统教学模式相一致，即让学生能充分掌握中医基本概念及知识。因此，问题设计应突出教学重点，并注重中医知识的系统性。如在中医“气”这一章的教学中，教学重点是掌握“气”的概念、对机体的意义。在进行问题设计时，以“气”对人体的意义作为问题，引导学生认识中医中的“气”与呼吸系统、循环系统的生理功能的区别，使学生能从不同角度理解“气”，加深印象。同时结合临床呼吸衰竭、呼吸困难病例分析，增强学生对“气”认识的科学性。
2.增强教师PBL教学的组织及管理能力
首先，教师在PBL教学中发挥着指导作用。与传统教学模式相比，PBL对教师对中医理论的知识结构、组织及管理水平提出更高的要求。教师一方面要具备扎实的中医理论知识；另一方面应熟悉中医教学大纲；此外还要对学生的学习能力有所了解，以便对学生进行适当的引导。如在讲授阴寒凝滞型心痛病例时，教师应根据教学大纲可将“心痛的发病机理”、“为何在夜间发作”、“为何以辛、温、行、散之品治疗该病”等作为问题。其次，教师应根据学生的学习能力分组，如将学习能力强与学习能力弱的学生、将善于表达与内向的学生分为一组，实现学习能力及性格的互补，要求每个学生必须发言，以调动学生学习及讨论的积极性。最后，教师旁听学生的讨论并负责记录，控制课堂的节奏，对于问题偏差太大的可以加以引导。对于未弄懂的问题，留给学生作为作业，课下自行查阅书籍寻找答案。
3.培养学生自主学习的自觉性
PBL教学的成功实施需要学生的主动配合。从资料准备、结合教学提纲及病历查阅文献、小组讨论及得出结论，学生花在前期准备的时间及精力大于传统学习模式。因此，要培养学生自主学习的自觉性，还应增加学生自学、研讨的时间。首先，应减少教师课堂教授的时间，如对于基础知识比重较大的大可讲授，可系统讲授该章节的基本概念、核心知识，留给更多的时间给学生查阅书籍、资料。其次，可通过鼓励、竞赛、讨论及学生课堂总结等方式来增强学生自学积极性。最后，改变《中医基础理论》成绩考核方式，如期中、期末考试成绩占总成绩的50%～60%，平时课堂表现、课堂参与积极性及竞赛成绩占总成绩的40%～50%。
二、《中医基础理论》PBL教学设计及实施
以“藏象”这一章的教学为例，该章的教学目标是使学生熟练掌握中医脏腑名称，中医治疗的方法等。如讲授该章时，应让学生认识到虽然中医与西医脏器名称相同，但含义存在一定差异，可将问题设计为“中医称脾胃后天之本，缺之不可，但为何在治疗脾脏疾病时可将其摘除呢？”以此引导学生讨论，并告知学生可查血相关参考书目寻找答案。
具体实施步骤为：第一步：课时结束前10分钟，教师将下节课的内容提前告知学生，并引出设计好的问题。根据学生的性格及学习能力分组，每组5～10人。第二步：课下学生查阅相关参考书目，由小组对教师提出的问题进行讨论。将讨论内容归纳、总结得出初步讨论结果。第三步：在各小组充分学习及讨论的基础上，组织全班进行课堂讨论。由各组代表汇报本组讨论结果，并提出在讨论过程中存在的分歧及未解决的问题，本组成员可随时补充，其他小组也可主动回答他人提出的问题。教师在课堂讨论过程中只充当引导者的角色，控制课堂节奏，对于问题偏差太大的可以加以引导。第四步：教师对讨论结果进行总结、点评，总结的重点为学生讨论中遇到的难点问题。对于未弄懂的问题，留给学生作为作业，课下自行查阅书籍寻找答案。第五步：对学生的表现进行考核，如小组讨论发言10分，查阅资料能力及态度5分，论文撰写质量3分，团队合作精神2分，多媒体制作2分，小组代表表述1分，共计25分，按照成绩比例计入期末考试总成绩。
三、小结
PBL教学模式应用于《中医基础理论》教学中，不仅能激发和培养学生对中医理论知识的兴趣，强化对学习内容的认识深度，而且能培养学生自主学习及思维能力，对中医临床各科的学习奠定坚实基础。
参考文献：
[1]刘晓亭，白增华.PBL教学法在中医基础类课程课堂教学应用的探讨[J].辽宁中医药大学学报，2013，（5）：250-251.
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[3]吴晓青，储真真.PBL教学法在中医学教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2012，（17）：70-71.
1．1国外医学模式现状早在19世纪末，西方就有学者认为，在人为割裂的学科和知识结构中学到的知识是支离破碎的。20世纪50年代，欧美国家为了适应医学科学的发展及社会对医学保健的需求，开始对传统的以学科为中心的课程体系进行改革和探索。1952年美国西储大学医学院提出“以器官-系统为中心的学习模式”［2］，按照器官系统、形态与功能重新组合课程，以加强学科间的交叉融合。20世纪80年代美国哈佛医学院实施的“新途径”综合课程计划更是将医学与人文之间、基础医学各学科之间以及基础医学与临床医学学科之间进行整合，以知识集约的形式将医学有关理论及必要的知识重新组成课程集群［3-4］。1993年在英国爱丁堡世界医学教育高峰会议上倡议医学院校应全面推进综合型课程模式［5］，包括“以器官-系统为中心”(organ-systemorientedintegratedprogram，OSOIP)及“以问题为中心”(problem-basedlearning，PBL)两种模式。这标志着全世界众多医学院校均开始摆脱传统的“以学科为中心”的医学教育模式，进入一个全新的整合模式。在世界医学教育联合会于2001年6月确定的本科医学教育国际标准中，提出了“课程计划应该将基础学科与临床学科整合”，并强调“学科整合包括课程组成部分的横向整合”。1．2国内医学模式现状通过借鉴国外医学院校的课程改革经验，国内一些医学院校，如北京大学医学部、上海交通大学医学院、华中科技大学、第三军医大学、浙江大学医学院等陆续开展了课程整合改革的研究。部分院校开展了“以器官-系统为中心”的课程整合改革，取得了一些成效、积累了一些经验［6］。但实际上真正做到全面推行综合模式教学的医学院仍少之又少(如表1所示)。另一方面，目前我国的整合改革主要是基础学科间的水平综合及基础与临床学科间的垂直综合，在临床学科间开展横向综合相对较少，可借鉴的经验也较有限。1．3国内部分医学院校八年制医学课程整合情况目前，器官系统教学模式正以不同的形式和深度在国内外展开，各医学院校正根据自己的理解结合自身的特点进行有益的探索和大胆的实践，课程整合存在多种模式［7-10］。1．3．1北京大学医学部的医学课程整合北京大学医学部开展八年制课程整合的原则是:基础医学形态与机能课程的分别融合、临床课程自身融合，并使基础科学、临床科学与学术研究紧密交织［7］。整合课程包括:①形态学课程;②机能课程;③临床医学课程整合;④早期接触科研与创新人才培养计划。此外，北大医学部还成立了医学人文研究院，以加强医学人文教育。1．3．2上海交通大学医学院的课程整合上海交通大学医学院参照美国医学院的课程设置方案，自2003年起在教改班中采用新的课程模式［11］。在入学后的前三学年完成公共基础课、生命科学课程及基础医学总论;后四学年包括进行四个阶段的革新性课程，包括以器官系统为基础开设综合性的整合课程;内、外、妇、儿课程;临床通科实习和社区医疗服务以及临床二级学科强化培训。1．3．3第二军医大学第一附属医院的课程整合第二军医大学第一附属医院内科教研室也开展了以“器官-系统为中心”的教学模式，并进行了基础学科重组、临床学科重组，大大节省了理论授课时间，增加了学生的自我空间、课堂讨论和实践教学的机会，目的就是在于强调“理论联系实践”［12］。将原来的内科学、外科学的教学内容整合成临床医学概论、呼吸系统疾病、心血管系统疾病、消化系统疾病、泌尿及肾脏系统疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、神经精神系统疾病、运动系统疾病等8大系统、9门课程，以床边教学、边见习边授课的形式进行教学，强调自学和PBL学习，加强器官系统间的联系。
2以“器官-系统为中心”教学模式的横向整合方式
2．1基础学科的重组基础学科的各个部分按照解剖学组织学胚胎学生理学病理学病理生理学药理学的理论进行各学科之间的横向整合，形成从生理到病理再到病理生理机制，最终归结到治疗药物的课程主线，使得学生学习解剖学时，又能系统地掌握生理功能，将结构和功能紧密的联系在一起，实现了宏观和微观的统一［13］，随后的课程进入病理、药理的学习，充分让学生系统的认识到正常-异常-用药的过程，并引导学生去思考。例如:学习泌尿系统，泌尿系统的正常结构(宏观和微观的结构，包括解剖学和组织学)正常结构时有什么功能(生理)异常结构是什么(病理)这样的异常结构是什么导致的(病因)异常后该怎么办(药理)［9］。因此，在基础课中只学论和各论部分，总论部分编写《人体形态结构》、《人体代谢与调节》、《致病微生物与寄生虫》、《免疫学总论》、《病理学总论》、《遗传学总论》、《药理学总论》。各论部分按照上述流程进行学科的交叉和渗透，《循环系统》、《呼吸系统》、《消化系统》、《泌尿系统》、《血液系统》、《代谢与内分泌》、《皮肤与结缔组织》、《神经系统》，等。值得一提的是，这样的整合绝不是一个简单的加和，而是依据各自特点重新整合，形成符合认知规律，有严密逻辑结构的功能模块，使得内容更为连贯，大幅度减少授课学时，剔除重复内容，加入最新的系统前沿进展［14］。呈现在学生面前的是一个个相对独立，却又相互关联、循序渐进的理论体系。课时的减少为学生创造了更多自主学习的机会，也为理论课与PBL教学的完美结合打下了良好的基础。这种教学流程把基本理论、基本知识和基本技能，转化成具体的临床诊治能力。这有利于激发学生学习的积极性和主动性，提高了学习效率，有利于培养具有实践能力、综合分析能力、创新能力等综合素质的医学人才［15］。2．2临床学科之间的重组临床学科的学习主要为内科学(包括物理诊断学)与外科学，同时还涉及在我国具有中国特色的“中医学”。对于每一个系统的疾病，甚至同一系统的不同疾病，都有各自的特点，教学内容应当按照具体的疾病进行新增、删减、重组［16］。删除外科中与内科重复的基础各论，内科主要教授疾病总论及实验室、影像学检查部分，外科主要讲述疾病的外科治疗，之后根据疾病的特点，选择性安排影像学、流行病学、预防医学、医学心理学等相关内容，进行学科的交叉与渗透［17］。让学生能够通过之前的基础知识的学习，进一步思考泌尿系统疾病典型的临床表现，需要做什么检查和检验，怎么去诊断和鉴别诊断，怎么去预防。随着医学的发展，在疾病的诊断、治疗及预防、康复等方面提倡打破学科的概念，建立多学科综合治疗体系，并逐步成立由多学科组成的诊治中心［18-19］。
3总结
医学生基础知识学习体系21世纪是知识化、信息化、学习化的时代，社会对知识分子的要求越来越高。医生从事临床工作需要以丰富的知识和技能为保证，基础教育在医生的学习过程中占有相当重要的地位。因此，分析研究强化医学生基础知识学习的重要性，并针对社会背景及存在的问题提出切实可行的实施计划是非常必要的。
一、研究背景
医学生以其特有的就业前景及医生的行业特性决定了其必须具备扎实的功底，对于基础知识的掌握必须牢靠且能灵活运用到实践操作中去。同时，目前社会中存在的一些形势也警示加强医学生基础教育的必要性。我们通过走访调查，分析总结出目前最主要、最具影响力的因素有如下几个方面：
1.医学生对基础知识学习产生倦怠感
据研究统计，医疗、护理等专业的学生学习倦怠高于计算机、外语等专业，考虑医疗、护理等专业知识繁杂，需要记忆的内容较多，且医护行业服务的对象是人，也给从业者带来较大压力，且医学专业学生同样也要面对日益严峻的就业压力，这些都使得医学专业学生学习倦怠程度较高。此外，部分医学生只注重临床技能，认为基础知识枯燥乏味，而完全忽略了基础课程与临床实践相辅相成的密切关系。
2.医学生对基础知识的匮乏导致一系列问题的出现
（1）医学生专业基础知识不足，降低其就业竞争力
近年来，随着医学院校不断扩招，医学毕业生越来越多。但是大部分医学生就业期望值较高，不愿意去乡镇医院，导致基层单位人才缺失。而大中城市三甲及其以上医院却以其独特的地理优势、经济水平以及医疗条件等综合能力吸引着大批优秀的医学毕业生。同时，受金融危机等因素的影响，许多大型医院已经接近“人满为患”的情形，不再广泛接受医学生，而只重点招收以广博的基础医学知识与灵活的实践操作技能兼备的高素质专业性人才，导致医学毕业生就业压力颇大。
（2）医学生专业基础知识学习不扎实导致医患关系的紧张
现阶段，医疗纠纷不断，医患关系日趋紧张，除了患者对医生行业的认识不够、舆论压力、媒体偏激的报道等因素之外，医生的专业技能与人文素养也存在一定的缺陷。一方面，部分医生过分依赖高科技，而忽视传统的体格检查，问诊环节缺少，医患沟通匮乏，医生不能充分了解患者的病史而单纯凭借化验单、检验报告，往往会导致一些患者病情延误。另一方面，部分医生由于知识的欠缺，在选择检查项目上存在疏忽，不能正确选用特异性的检查，患者花“冤枉钱”的同时也可能会导致错误的诊断结论。
二、医学生加强基础知识学习的重要性
医学院校基础课程不仅仅包括细胞生物学、解剖学、遗传学、生理学、分子生物学与生物化学、病理学等，还应该包括思想政治、医学伦理学、医学心理学以及英语等方面的教育。医学生充分掌握这些基础知识有着至关重要的作用。
1.优秀的基础知识是医学生思想升华的知识源泉
思想政治、伦理学等基础课程的学习，可以使大学生们树立正确的人生观、价值观、道德观，有助于培养准医学生们高尚的人文素养，提高其职业道德水平，树立良好的医德医风，弘扬救死扶伤的人道主义精神。
2.扎实的基础知识是奖助学金、评模评优的有力依据
医学生由于其培养周期和成长过程较长，费用昂贵，给家庭带来巨大的经济压力。大多数医学生可以在上学期间凭借自己的努力获取奖助学金，来缓解一部分家庭压力。现行大学期间为促进当代大学生勤奋学习、立志成才，各项评优评模的文件都明确要求学生的学业成绩优秀，综合素质较强。医学生只有学好基础课程，才能得到较高的学分，在参评奖助学金时具有超强的实力。
3.稳固的基础知识为进一步深造奠定良好的基础
目前，医学就业形势严峻，医学生们纷纷选择向更高的学历进修。但是，医学研究生考试与其他考试有所区别，其专业性质决定其考查知识点综合且理解难度较大。本科期间基础课程的掌握有利于医学生将知识融会贯通，做到基础课程和临床课程的有机结合，形成以疾病为主干，贯穿各科内容的复线。
4.夯实的基础知识是临床实践必不可少的条件
有效掌握基础医学，首先，增强医学毕业生的职业素质，助其在激烈的竞争中脱颖而出；其次，提高未来医生的专业水平，降低临床误诊率和漏诊率，减少医疗纠纷的发生；再次，能够为临床中出现的相关现象和问题做一些基础性的实验和研究。同时，可以从病因诱因、发病机制、病理生理学改变等方面深入了解疾病的发生发展规律，提出积极有效的治疗和预后措施，提高患者生命质量。
三、强化医学生基础知识学习的途径探究
1.个人方面
（1）提高自我认识
正确认识医学生的身份、肩负的重任以及基础教育对于自身、患者的重要性，树立正确的观念和理想。这样，才能增强学习的自觉性和如饥似渴的求知欲望，并以积极的心态投入到基础知识的学习中去。
（2）寻求正确的学习方法
科学的学习方法是提高学习效率和学业成绩的重要条件。医学生在学习过程应针对各科目的学科特点，选择恰当的方法，勤于归纳总结，巧妙联系前后知识点。
2.学校方面
（1）稳抓“三风建设”
辅导员老师进行严格的日常考勤，合理运用奖惩制度，并将医学发展需要和发展目标有机结合在一起，指导、训练、帮助学生树立正确的学习态度。学生干部在教室学习园地和宣传栏实时更新医学前沿信息，营造浓厚的学习氛围。学院适当安排学习经验交流会或举办知识竞赛、讲座等，以达到知识的共享。班级内部也可成立学习探究小组，以优生带动后进生，共同进步。
（2）深化教学改革。教师应一改往日传统的说教形式，采用更活泼生动的方式，如小组讨论等，使学生真正成为课堂的主角，有助于激发学习兴趣。在基础课程学习开始及过程中，适当地结合临床内容，由临床问题引出要学习掌握的基础知识，对一些基础理论进行精辟和深入的讲解，使学生真正掌握，增强摄取新知识的本领。
3.社会方面
实践活动是完善基础知识的重要手段。医院应多开展一些志愿活动或组织生产实习，学生才能把理论知识学得更活，而且记忆持久、巩固。同时，医学生把学习到的理论知识与参加各种实践有机的结合起来，其掌握的知识和技能，才比较完善和全面，才能把所学知识转化为各种能力。
医学生承载着未来医疗卫生发展的希望，应加强基础课程的学习，并不断探究创新。只有将理论知识灵活运用于临床实践中，将来才能成为一名合格的医学事业接班人！
参考文献：
[1]李玲，沈勤，沈梨芳.医学院校大学生学习倦怠现状及影响因素调查研究.中华护理教育，2013，10（5）：199.
基础医学病例研究教学作用基础医学教育是医学生学习医学课程的必经过程，基础医学包括生理、解剖、病理、药理及微生物和寄生虫学等。这些课程量大且内容多，知识抽象，特别是刚入校的职业学校医学生，学习困难大，死记硬背是学生学习的主要学习方式。这种方式的长期发展就会导致学生对医学学习失去兴趣，也失去探索医学奥秘的动力。长此下去，不但影响临床课程的进一步掌握，更会导致将来开展临床工作后，在医疗实践工作中照搬生套，没有建设性开展医疗工作的能力。我校在教学过程中倡导在基础医学学科中开展病例研究教学模式。病例研究是近些年被广大教师应用的教学方法，病例教学就是通过设置典型病例，在该病例中将临床症状以常见方式展现，通过分析临床病例来和基础医学理论相联接。通过分析、推理和判断，帮助学生掌握基础医学知识。在病例分析中穿插理论教学知识点，使学生在头脑中把相应的知识点通过临床症状建立联系，产生深刻印象，建立大脑反射模式，形成病例判断分析程序，为学习和今后的工作打下良好的学习基础和习惯。病例研究教学模式将病例教学法更深入开展，加重病例教学在课堂中的比重，侧重学生病例研究能力，通过研究病例来消化基础医学理论，让学生形成立体的基础医学理论模式。
一、以往病例教学存在的问题
病例教学方法早在20世纪90年代就已经开展，但是教师应用起来参差不齐。现在编写的中职及高职教材都强调将知识点活化运用，往往都要求引用病例在教材中，特别是一些职业学校的教材，病例更是占教材内容相当篇幅。但实际教学应用中，教师往往习惯于以往的教学思维，在教学过程中主导应试教学，强化学生掌握常规固定知识点。病例只是部分学生在课后随意阅读的内容，毫无实践应用价值。有时教师也受教学学时限制，无法开展病例教学，更谈不上病例的深入研究。例如，中职病理教学，教材要求学时72学时，72学时中既要完成基础病理学内容，又要完成病理生理学内容，每堂课内容知识点遍布，教师总感觉一直在讲，学生一直在听，但每每下课时都是仓促收尾。更深一步存在的问题，就是现在的中职基础医学教学注重知识点的细化掌握，考试内容固定死板，学生必须掌握教材的条条内容，才能完成考试。这种现状造成的结果，就是教师无法抛开期末考试成绩来开展病例研究。
二、病例研究教学模式实践开展状况
病例教学中，病例是教学的核心，学校倡导基础医学教学以病例研究为主导。病例研究在教学中的开展首先要求病例设置要科学、合理。我校要求基础医学解剖、生理、病理学科建立专业病例库，每节教学内容完全围绕病例研究来开展。建立病例库要求专业教师将知识点梳理后，寻找、选择、设计病例，让知识点潜藏在病例中，让学生通过浅显易懂的临床症状，深入追寻其内在原由根理，从而通过自主探知，培养临床思维能力，完成医学教学目标。病例库的建立激发教师到临床工作中寻找典型病例，将典型病例与教学中常遇到的问题结合，对典型病例进行适当的编撰，并紧扣病例设置问题，对病例灵活应用。教师要根据教学内容和教学目标，将每个知识点用病例串联在一起，在教学过程中选择一个或若干个典型的具体病例，经过精心设计、推敲，引导学生层层深入展开分析研究，既融合知识性，又要有一定趣味性，让学生的兴奋点能紧紧的围绕在学习中，从而让学生学会概括知识要点，便于深刻理解和把握。
病例研究方法在我校实践开展效果显著的原因，除了专业设置课程病例库外，还有一个重要的原因，就是考试内容完全以病例形式设置。学校自2002年成立无纸化考试系统后，无纸化考试覆盖基础医学全部学科。题库最早建立中，病例题比例只占10%～25%，近几年通过病例研究教学后，病例题量已经提高到总题量的80%～90%。教师在开展教学中将病例研究结合到考试应用中，提高学生的学习关注力，也将教师对教学的研究集中到病例的采集、设计、应用中。
三、病例研究教学模式的教学效果
以往的课堂教学活动，多是以教师为中心形成的灌输式教学，枯燥被动的学习，影响了学生的学习热情和主动性。2009年，基础医学等科目期末考试成绩不及格率高达35%。2010年，我校在2010级护理班基础医学教学中的病理科目中开展病例研究教学法，为对比教学效果，应用两种教学方法在同一年级专业学生中开展教学，最后通过学生的卷面得分情况，来探究开展病例研究教学模式在医学基础学科教学中的应用效果。2010级护理10个中专班分成两组，5个班仍是采用传统理论讲授法进行教学，另5个班则教师授课全程以病例研究为主导。病例研究贯穿课堂始终，教师在教学中侧重教授学生研究能力，通过研究病例来理解基础理论知识点。期末考试应用相同试题考试，采用病例教学法的教学班不及格率为11%，而另5个班的不及格率则为32%。通过对比，应用病例研究教学模式来开展基础医学教学能显著提高学生的学习兴趣，进而提高学习成绩。在活跃课堂气氛的同时也能强化知识的应用能力，更能实现培养有创造力的实用型医学人才的目标。通过三年的教学实践开展，病例研究教学模式在中等职业卫生学校医学基础学科中有很高的应用价值。
四、病例研究教学模式可增强教师的综合教学能力
基础医学教学中不断强调的一个重点，就是与临床医学相结合，学生学习基础医学的最终目的是应用到临床实践中，通过掌握的基础医学理论解决临床医疗实践中遇到的复杂问题。病例研究教学模式对开展基础医学教学的教师提出了较高的要求，可以促进教师综合教学能力的提高。教师在开展教学中，不再只局限于传授书本上的规则和理论，而是将各章节的难点和重点，精心设计在病例中，创造出让学生身临其感的教学情境，引导学生进行知识的探索，找到因果关系。我校通过在基础医学教学中应用病例研究教学模式，使基础医学教师不断增加了临床实践愿望。3年来，共有6名教师到本市三甲医院临床实践，在实践中教师通过经历的临床病例，把基础医学理论教学内容进一步巩固、活化，教师的教学技能和业务水平不断提高。
五、病例研究教学模式可以增强学生的学习能力
【关键词】基于问题的学习；教育，医学，本科；学生，医科；教学方法；临床实习；以团队为基础的学习
内科学是专业性和实践性都很强的学科，其教学内容纷繁复杂，涉及心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科、肾内科、血液科、风湿免疫科等各个学科的知识，临床表现复杂多变，内容又抽象难懂。大连医科大学附属第一医院内科教研室在本科生内科学临床实习阶段采用基于问题的学习（problem-basedlearning，PBL）结合以团队为基础的学习（team-basedlearning，TBL）教学法进行教学，着重培养医学生的临床思维能力和临床操作能力，目的在于提高临床教学水平和质量，获得满意效果。
1目前内科学临床实习中普遍存在的问题
内科学是理论性和实践性都非常强的学科，要求医学本科生具有良好的临床思维、扎实的理论知识、娴熟的操作能力。临床实习是医学本科生培养教育中的一个相当重要的环节，是从学习理论知识到解决临床实际问题的过渡时期，也是医学本科生建立临床思维的关键时期。临床实习阶段的学习效果可以影响到医学本科生毕业后的临床工作和研究生学习。目前临床教学模式多采用传统教学模式，包括教师授课、学生听课、记笔记、背笔记，医学本科生被动地接受理论知识，虽然接受知识系统，但教学气氛沉闷，医学本科生很难发挥主观能动性，不能很好地培养医学本科生们分析问题和解决问题的能力，不能很好地训练医学本科生的临床思维能力[1]。医学本科生临床操作能力的培养是现代高等医学教学的重点[2]。随着医学院校规模的扩大，越来越多的医学本科生过早进入临床实习，能够提供的问诊、查体、进行技能操作的机会越来越少，医学本科生可以享受到的教学资源也越来越少。目前医患关系紧张，患者的自我保护与维权意识越来越强，很大一部分患者不愿配合作为实习对象，医学本科生可以享受到的实践对象明显不足[3]。这些存在的问题都迫使临床实习的带教教师思考和探索新的教学模式，来适应现在的医疗大环境，适应现在的临床实习教学。
2PBL教学法和TBL教学法的特点
PBL是以问题为导向的教学方法，1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，已经成为目前国际上较为流行的教学方法[4]。PBL教学法是一种启发式教育模式，应用于临床实习教学中，先导是真实病例，基础是具体的临床问题，主体是医学本科生，导向是临床带教教师，目标是培养医学本科生的临床思维和解决问题的能力[5]。PBL教学法的精髓就是发挥临床问题对医学本科生临床实习中的指导作用，充分调动医学本科生的主观能动性。PBL教学法已成为我国临床教学改革的一种重要教育模式[6]。医学本科生针对一个真实的病例，将所学的基础学科和临床学科的知识融会贯通，通过回答具体临床问题，培养医学本科生的发散思维和横向思维。PBL教学法不仅培养医学本科生的理论学习能力，还锻炼了医学本科生其他方面的能力，如文献检索和资料查阅的能力、逻辑推理和归纳总结能力、口头表达和终身学习能力，为今后的临床工作和科研工作打下坚实的基础。PBL教学法存在一些自身的缺点：（1）PBL教学法打破了理论知识的完整性、系统性，医学本科生对理论知识掌握不连贯、不深入，对医学本科生今后的学习和工作不利。（2）一个临床病例可能涉及许多学科的知识，医学本科生所学理论知识浅薄，不会横向联系、发散思维，难以达到预期的效果。（3）PBL教学法需要提前准备，查阅大量的资料，会加重学生的学习负担。TBL是由美国俄克拉荷马大学Michaelsen教授创立和发展起来的以团队为基础的学习法[7-8]。TBL教学法避免了PBL教学法中医学本科生基础理论知识掌握不牢固，该教学法综合了传统教学法和PBL教学法优点，是一种完全新颖的教学模式。TBL倡导主体是医学本科生，基础是团队，鼓励医学本科生积极自主学习，以小组为单位进行深度讨论，互相启发、互相询问、互相解决问题，实现互学互教，着眼于提高医学本科生分析问题、解决问题的能力。与此同时，还可以提高医学本科生的团队合作精神、与他人交往的能力。蒙山等[9]将TBL教学法引入病理生理学理论教学，发现TBL教学法既能调动医学本科生学习的积极性，提高其自主学习的能力，又能提高医学本科生分析问题、解决问题的能力，临床思维能力明显优于传统教学组。但是，TBL教学法也存在自身的缺点：（1）TBL教学法要求带教教师有深厚的临床功底，在课前准备上付出更多的时间和精力，提前设计出讨论的问题、引导学生讨论问题、掌控好讨论的进度。但带教教师多为临床一线的医生，临床工作繁重，很难付出如此多的时间和精力来做好课前准备。（2）TBL教学法要求临床带教教师具备很强的驾驭课堂的能力，但目前临床实习带教教师多为低年资的住院医师，课堂驾驭能力不强，实践经验不足。（3）TBL教学法要求医学本科生提前预习和准备，但一些医学生懒惰、准备不充分，降低了医学本科生课堂参与的积极性，影响课堂讨论的效果。
3在临床实习中应用PBL结合TBL教学法的意义
内科学是理论性、逻辑性、实践性非常强的学科，需要医学本科生拥有良好的临床思维、快速准确的判断能力、迅速的应对能力、良好的医患沟通能力，才能应对目前的医疗大环境，成为患者生命的守护神。虽然PBL教学法有许多成效，但是忽略医学基础理论的重要性、系统性，不利于将来更好地成为临床医生。因而，在PBL教学基础上又创建了TBL教学法。TBL教学法融合了传统教学法和PBL教学法各自的优点，注重培养医学本科生掌握医学基础理论知识，同时还注重激发医学生积极主动学习的热情。TBL教学法的基础是设计问题，手段是小组学习，医学生学习目标明确，教师定期检查学习的效果。哈尔滨医科大学在麻醉专业本科医学生临床实习中引入TBL结合PBL教学法，发现应用TBL结合PBL教学法学习的医学生的成绩、实习的兴趣、实习的积极性、实习的满意度均高于传统教学组[10]。PBL结合TBL教学法可以发挥医学本科生的主观能动性，在临床带教教师的指导和掌握下，强调医学本科生的积极参与，培养医学本科生临床思维的能力，为成为一名临床医生打下基础。近几年来，医学本科生于内科学临床实习过程中，推行TBL结合PBL教学法。本科临床医学专业实习生在本院内科实习期为3个月，分成若干实习小组，每组3~6人。临床带教教师为主治医师以上职称，有丰富的临床和教学经验，对医学实习生进行短期培训。根据各科室常见病、多发病的临床表现、物理检查、诊断与鉴别诊断、治疗，收集病例，并有意识地收集1～2个涉及各个科室的疑难病例。临床带教教师针对病例精心设计问题，提前1周将病例交给学生，并将需要掌握的学习要点告知学生，布置问题，让学生带着问题提前通过查阅教材、参考书、专业杂志及利用网络等多种途径，以小组为单位进行学习和准备，提前熟悉相关病例的病史特点、检查结果等，复习相关知识。在临床带教教师引导下，组织学生以小组为单位共同研究、讨论，培养其临床决策能力。各小组选出代表发表小组的讨论结果，主要对病例的诊断、鉴别诊断和治疗选择发表意见，各组间有不同的意见也可展开辩论。随后，临床带教教师对每一组的表现进行点评，总结归纳通过该病例需要掌握的基本概念、基本知识，重点和难点知识。出科时，对医学本科生进行理论、临床操作考核及问卷调查。理论及临床操作考核优秀率90%以上，实习学生满意度90%以上。表明TBL结合PBL教学法获得实习学生认可，提升了实习学生的临床能力。PBL和TBL的目的都是培养医学本科生形成良好的临床思维，培养医学本科生自主学习的能力。所以，在临床实习中，结合具体的病例，以团队学习模式为基础，以关键问题为中心，将TBL和PBL有机结合在一起，运用到内科学的临床实习中，可以充分发挥2种学习方法的优点，规避2种学习方法的不足。PBL结合TBL运用于内科学的临床实习过程中，可以取长补短，相得益彰。在已经学过的理论知识的基础上，以基本问题为切入点，借助可利用的资源，通过团队合作方式展示，培养了医学生的团结协作精神、收集信息的能力、表达和沟通的能力。总而言之，在内科学临床实习过程中应用PBL结合TBL教学法，是一种全新的教学模式，为全面培养医学本科生的临床思维、临床技能、医患沟通能力搭建了极好的平台。医学本科生的学习主动性、分析和解决问题的能力得到很大提高。但如何进一步完善PBL结合TBL教学法，还需要在临床教学实践中不断摸索。
参考文献
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1建构主义理论的基本涵义和构建医学临床教育新模式
建构主义是认知主义的进一步发展，是当代欧美国家兴起的一种社会科学理论，在教学方面建构主义认为学习是建构的过程，强调学习的非结构性和具体情境性以及学习中社会性及其相互作用，建构主义提出了情境性教学模式，通过自上而下的教学设计，使学习者在具体的环境中通过自身的参与主动建构知识体系，通过合作学习和交互式教学而实现的相互作用在学习中的作用［1］。建构主义关于知识与学习的见解和观点在国内外教育领域产生了广泛的影响。他们认为:知识具有情境性，学习是一个积极主动的建构过程，学生不是被动接受知识，而是通过自己原有知识经验，主动对知识做出合理的解释，教师是学生学习的帮助者、促进者和学习伙伴，教学的目标与任务是发展学生的主体性，重视教学活动与主体交往，重视教学策略，重视发展性评价，重视现代教育技术的运用，重视教学模式的建构等。
临床教学不同于理论教学，带教老师的教育思想、教学理论、教学目标、课程及其结构、教学条件、教学程序和教学评价这六个教学中的关键因素都与理论教学不同。临床教学必须要强调学生的主体地位,重视对学生创新精神和实践能力的培养，同时临床带教老师和学生之间也是不同于理论课程教学中的关系，而是一种新型师生关系。因此我们必须以培养具有创新能力的新型医学人才为根本目的,积极借鉴建构主义理论,充分依靠临床教学中的先天优势，实现基础理论与临床实践整合的优化，努力创造出一种以建构主义理论指导的,体现学生本位、重视能力培养、适合培养新型医学人才的教学模式［2］。构建既能与国际医学教育标准接轨,又符合中国国情,并为打破旧的以传授知识为主的教育思想与观念的束缚,建立以建构主义理论为主要理论依据,以“培养医学生创新能力”为基本取向,教学过程以“学生为本”、“能力为本”、“探究活动为本”的医学临床教学新模式。
2临床实习教学具有建构主义教学的先天优势
临床实习教学是培养医学生的一个重要过程。三年的医学基础理论学习结束后,学生已经具备了基本的医学理论知识。为进一步深入学习临床医学的基本理论、基本技能和基本操作奠定了基础。如何在该基础上完成从理论向实践的转变是临床医学教学的重点。在这一阶段不仅是单纯的对前三年基础理论、基础知识的复习、回顾和再现，而是多学科基础理论在临床上的运用和实践，同时又要培养正确的思维方式，掌握理论指导实践的具体方法，培养从事临床医学工作的技能，学习临床工作的理论和实践，如果说前三年的教学是理论的教学，那么临床实习就是理论在实践中的运用和综合，同时又是在学习中对基础理论的加深和升华，是培养临床医生的转折点［3］。
临床实习中学生面对的是病人，每一个患者都是一个现实的情景，如果教师能够积极的引导，配合适当的教学技巧，将是一个有趣和有效的方法，对学生知识的建构将起到有效的促进。建构主义认为学习是以个体的原有知识经验为基础,在社会交互作用中,主动建构内部心理表征和新知识意义的过程。在这种模式下教师主要是对学生学习进行指导和适时的帮助，使学生在主动与患者的交流中、加上教师的讲解说明、问题探讨、交流互助实现对理论的再现和回顾，达到多学科理论与实践的融合和应用，进而把前期基础学习中各学科相互独立的知识点进行连接和重组，完成知识、技能和理论之树的构建。在整个教学过程中教师起着组织者、指导者、帮助者和促进者的作用,利用临床上以患者为中心的多种学习环境要素,充分发挥学生的主动性、积极性和创造性,最终达到使学生有效地实现对当前所学知识的意义建构的目的。
3临床实习教学中建构主义教学模式的具体实施方式
3.1以学生为中心创造自主建构知识体系的教学模式在临床教学中,坚持学生自己主动建构临床知识体系原则,教师在教学过程中起指导、促进和帮助作用。在结束基础课的学习阶段之后,学生已经具备一定的医学理论知识并建构了最基本的医学知识结构体系,他们有能力进一步丰富和完善自己的医学知识结构体系。通过主动的建构过程,学生能够形成其特有的思维方式,能够独立地解决所面临的问题。对临床工作能力的培养具有积极作用。
3.2以患者为中心设计相应的问题情境知识的建构需要从环境中获取信息,学习环境是学生获取知识的重要场所。在临床医学的教学过程中,建立一个生动、逼真及实用的学习环境有助于学生获得更多的医学知识，利于学生的知识体系建构，更有利于在实践中运用前期所学的理论知识。在临床医学教学过程中还要注重问题情境的设计［4］。根据学科的基本结构和特点,提出相应的不同层次的问题及解决问题的多种方法。吸引学生的注意力和学习兴趣,激发学生的创造性思维和主动性学习精神，通过问题情境使学生进行联想,利用原有认知结构中的经验，去认知、吸收和同化当前所学的新知识，在运用已经掌握的方法去解决新问题的过程中发现和建立新的方法，进而在新旧知识之间建立正确的联系。
1．1构建“四个教育平台”，提高学生综合素质及临床综合能力
以公共基础课为基础构建大学通识教育基础平台;以基础医学课程、基础医学实验教学中心为基础构建基础医学教育平台;以临床医学课程及“标准化病人模拟实训室、临床技能实验教学中心”、见习、实习等为基础构建临床医学教育平台;以医学影像专业课程、医学影像数字化仿真实验教学中心、PACS实验室、电子阅片室和附属医院影像科室为基础构建医学影像学专业教育平台。通过上述“四个教育平台”，加强学生医学人文、职业情感、心理健康教育及基础医学的实践训练、临床技能训练及专业技能训练，不断提高学生综合能力。
1．2拓宽专业基础，强调临床与影像并重
优化课程结构，专业课教学形成以影像诊断学为核心的8门专业课程体系;加强形态学基础课程教学，使系统解剖学、组织胚胎学、病理学等形态学课程教学时数与临床医学专业同步，内科学、外科学教学课时与临床医学专业并重，将断层解剖与影像解剖学合并为一门课程，增加了图像处理、放射防护学等选修课程，拓宽了培养口径。
1．3采用3+0．5+1．5培养模式，加强学生的综合分析能力
即第一阶段:三年基础学习(学习公共基础、医学基础、临床医学等课程);第二阶段:半年临床科室轮转实习(进行内、外、妇、儿等科室实习);第三阶段:一年半影像专业学习(其中半年学习专业核心课程，半年进行医院影像科室实习，半年在数字化仿真实验教学中心进行综合阅片能力培养及科研能力训练)，学习内外妇儿等临床医学课程后，即到医院进行为期一个学期的临床实习，实习后再学习影像诊断学等专业课程，然后再进行一个学期的影像专业实习。这样使得学生在学习影像诊断专业课程时，能够结合临床医学的理论与病例等问题听讲，有利于学生综合能力的提高。
2形成以学生为中心的教学理念，实施学习、实践、探索相结合的应用型人才培养教学模式
2．1改革教学内容，促进课程知识体系的更新及相关知识的交叉和融合
医学影像学与基础医学中的解剖学、病理学、内科学、外科学等多门学科均有密切的联系，是联系基础医学与临床医学之间重要的桥梁学科之一。因此专业教学过程中加大教学改革力度，通过PACS系统调阅所有影像、临床病历、病理图像等资料，将影像诊断理论知识与实践融会贯通;通过见习、实习的读写片训练及临床病例读片讨论等形式，培养学生独立思考、灵活运用理论知识去认识、观察、分析问题和解决综合问题的能力，提高学生临床适应能力和职业素质。使放射诊断学与CT、MR诊断学课程融会贯通，按系统讲授，避免教学内容的重复，注重传授专业理论基础，讲授新技术、新进展，实现学生在网上自主学习，突出对学生基本技能、临床思维能力、科研能力的培养。教师通过临床实例及案例讨论，言传身教、教书育人，寓医德于教学之中。
2．2改革教学方法，提高学生的阅片能力及影像学诊断与鉴别能力
灵活运用启发式、以系统、疾病、问题为中心及病例讨论等多种教学方法，因材施教，培养学生的独立阅片能力，训练学生熟练运用临床思维方法，使学生掌握人体各系统的影像学解剖及常见病的影像诊断与鉴别诊断。
2．3改革教学手段，提供丰富的教学资源
建成了数字化影像仿真实验中心网站，包括实践操作指南、教案与课件、影像试题、影像诊断学仿真课件、视听教具(如人体断层标本、病理标本、手术录像、各种影像检查录像和电影)等资源，完善更新“医学影像学电子教学片库和试题库”，构建网络化、多媒体化新型影像学见习、实习教学模式，形成了网络化的医学影像教学和管理平台，使学生可以通过医学影像学电子教学片库和试题库及医学影像学电子阅片室进行专业技能训练和考核。
3加强实践教学改革，构建集知识、能力、素质培养于一体的实践教学体系
3．1加强专业实验室建设
建成PACS实验室，实现了与附属医院进行无缝对接，能够实时、安全、有效地将附属医院CT、MR、DR、DSA等设备所产生的数字化图像信息同步传输到PACS实验室，使学生能实时调阅典型病例的影像和检查报告，形成了一个开放、仿真和资源共享的教学环境，有效提高了学生的影像诊断能力，实现影像资源的最大化利用，加强临床资源向教学资源的转化。更新和丰富医学影像资源库和试题库，建立涵盖医学影像原理及全身各大系统、病种齐全、内容表达形式多样、功能强大的医学影像网络资源库，便于学生随时在网上学习。
3．2加强校内外实践基地建设
加大实验室开放力度，做到时间、空间、内容的全面开放，建立了师生互动平台。实施“三早”教育，开放附属医院影像医疗工作现场，实行专业基础课前先到临床见习的培养模式，让学生身临其境在医疗实践中学习，将临床问题渗透到基础教学中，强化实训氛围，开辟了省内外十余家三甲医院作为学生的实习基地。
3．3加大实践技能训练和考核比重
