【摘要】 目的 本研究就当前危重患者护理工作中存在的模糊性问题从现实及发展的角度认证了它的不可否认性及不可回避性，强调了模糊理论在危重患者护理中的作用及意义。方法 用模糊性思维的方法观察了在危重患者的治疗护理中存在的客观问题，并用模糊性思维的方法及模糊理论的原理有针对性地展开护理。结果 在5686例危重患者中，167例存在模糊性护理问题，占2.94%。经用模糊理论指导实际护理工作，使危重患者的护理质量有了长足的进步。结论 在危重患者护理工作中，积极运用模糊识别、模糊分析和模糊综合评判的思维，整合个人模糊思维的方法分析、处理工作中的实际问题，对于提高危重患者的护理质量，减少失误，提高危重患者抢救的成功率，促进危重患者的康复具有重要的意义。
【关键词】 模糊理论；危重患者；护理
模糊理论最先由美国数学家查德（Lotfi Asker Zadeh）于1965年在多值逻辑的基础上发展起来的，他将人类认知过程中之不确定性以数学模式表示，用以研究现实世界中许多界限不分明甚至是很模糊的问题的数学工具。之后模糊理论在各个领域得到广泛应用，如电子工业、家电产业、教育领域、管理领域等，大大促进了国民经济的发展。近几年，模糊理论已引起医学界的广泛关注，但尚未见护理界的应用报道。我们自2003年2月～2005年9月对模糊理论在危重患者护理中的应用问题进行了研究，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 本研究对2003年2月～2005年9月住院的经医生下达病危或病重通知的5686例患者进行了观察，男3014例，女2672例，年龄最小为出生后3h，最大87岁。文化程度：文盲 3517例，小学653例，初中761例，高中636例，大学 119例。病危1689例，病重3997例。
1.2 观察方法及护理 在患者住院过程中，当医生下达病危或病重通知时，即开始观察。观察内容包括：疾病原因是否明确，疾病诊断是否明确，症状、体征及特殊检查与诊断是否相符，治疗措施是否有可信度高的诊断信息，采取的护理措施结果是否明确，是否有抢救措施对预后影响的相关信息，患者或患者家属对所患疾病的认识程度或对与疾病相关知识掌握的情况。每15～30min观察1次，并认真记录，连续不间断，直至医生下达病危或病重停止医嘱或患者死亡、自动出院。
在观察过程中，如果发现患者存在模糊性问题或不确定因素时，再填写危重患者模糊问题调查表，并详细记录该患者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、疾病的诊断及病危或病重，并记录具体的问题、发生的时间等。当发现患者存在模糊性问题时，立即启动模糊性思维解决问题的程序，即：当只有一个护士独立值班或抢救患者时，护士在执行医嘱的同时，迅速检索提取自己记忆中的经验、知识和信息—重组信息—灵活类比—模拟识别—建立假设—确定目标—实施方案—总结经验—反馈信息—进入下一轮程序。如果遇特殊疑难患者或集体参与抢救和护理时，应遵循遇到问题首先科内会诊—检索信息—制定护理计划—拟定操作程序—组织实施—专人观察记录—及时反馈—发现新问题—进入下一轮程序。我们在应用模糊理论解决这些问题的过程中，充分发挥了模糊性思维独特的分析、推敲、评判、整合等解决问题的方法，对病因不明确、疾病诊断不明确的患者除了常规观察外，主动与患者或患者家属交谈，充分掌握患者的生理、心理、社会、文化、精神等各个层面的资料，认真做好评估，然后用模糊分析、模糊评判的方法，整合模糊思维，做出明确的护理诊断，采取有针对性的护理。对症状体征特殊检查与诊断不相符、治疗措施缺乏可信度高的诊断信息、采取的护理措施结果不确定、没有抢救措施对预后影响的相关信息的患者，就要充分发挥护理人员思维的灵活性，在问题面前，要迅速检索和提取自己记忆中贮存的经验、知识和信息，运用各种简化、压缩的逻辑形式重组这些经验和信息，对护理工作中的模糊问题随机进行灵活类比和模拟识别，并以各种想象、假设、推理、判断的整合形式，形成符合患者实际需求的操作程序，并认真进行实施。在非抢救护理过程中，除了提取个人的信息外，及时通过专业书刊、网络、集体讨论等渠道，查询最新的科技信息，汇集丰富的经验，以消除由于个人知识、信息的不足导致的模糊问题。在确认患者确实存在模糊问题时，首先组织本科室的护理骨干，共同讨论制定严密的护理计划，并将计划的实施过程进行详细的安排，以达到及时发现新问题，及时进行护理会诊，及时采取有效的护理措施。在问题解决过程中不断地进行观察、分析、判断和信息整合，不断地检查计划实施的效果，反馈相关的信息，及时修定护理计划，使护理程序最接近患者的实际问题。
对于患者和患者家属存在的缺乏对疾病本身的认识和缺乏与疾病相关的知识等情况，由于患者或患者家属不能对疾病给予一个正确的认识，无法预测疾病的结果，因此就增加了患者或患者家属不同程度的恐惧、焦虑、抑郁等心理压力，这些心理压力的产生会不同程度地影响患者的心理调节能力和应对能力，降低患者的自身免疫力，这对于危重患者的康复至关重要。因此，我们在整合模糊思维的同时，帮助患者或患者家属分析、寻找刺激框架的可利用资源，通过健康教育和与患者或患者家属沟通，提高刺激阈值，降低患者来自各方面的压力，帮助患者适应角色转换，提高心理调节能力。
2 结果
在5686例危重患者中，100%的患者及患者家属缺乏疾病相关的知识，有部分患者在病因、诊断、抢救、治疗、护理工作中存在不同的模糊问题。除了在观察病例中患者或患者家属对疾病缺乏认识或缺乏相关的疾病知识外，所有存在问题的患者共计167例，占观察总人数的2.94%。这些患者所存在的模糊问题，均不同程度地影响着患者的诊断、抢救、治疗和护理。
我们在应用模糊理论解决这些问题的过程中，充分发挥了模糊性思维独特的分析、推敲、评判、整合等解决问题的方法，使模糊的问题逐渐清晰，清晰了的问题又进一步变模糊，从而使危重患者护理中的模糊问题在清晰的思维指导下，一个一个、一级一级地由简单到复杂，由单一到混合地逐渐得到解决，保证了危重患者的护理质量，减少了各种护理缺陷或操作失误，使167例危重患者的护理均未出现任何护理缺陷。在抢救危重患者时，能用模糊思维的方法迅速判断、分析、整合信息，及时作出正确的决策，指导实际工作，从而让患者的模糊问题能够迅速得到解决。由于我们解决问题的方法得当，使我们的抢救配合、急救护理、危重患者的护理均受到医生、患者及患者家属的高度赞扬。
3 讨论
1988年美国心理护理专家Mishel在护理杂志上发表了“疾病不确定感”的理论，引起了美国护理界的广泛关注，相继有许多的护理研究转向了“疾病不确定感”。近些年我国卫生领域也开始注意到模糊理论在卫生工作中的作用，2000年于跃海等［1］ 将模糊理论应用于ICU应急方案的生成系统，卫生部北京医院护理部主任孙红于2003年在中华护理杂志上发表了《护理研究的新课题：疾病不确定感》［2］的文章，这充分说明了模糊性思维已引起我国医学界的关注。
护理学是一门独立的科学。既然是一门独立的科学，它就应具备明晰、精确的特点。然而任何一门科学的产生与发展，都要经过模糊-精确-模糊的发展过程。通常粗糙模糊的新概念先行，理论后进，再就是学科专门以及精华的概念与语言，再才是实验规程。如其他学科一样，护理学是一门实践性很强的学科，在医疗活动中占有十分重要的位置。然而，在每一项护理操作的产生过程中，都要经过若干次成功与失败的过程，这一过程即为模糊的过程。在这一过程中，要求操作者充分利用发散思维和创造性思维的作用，而发散思维和创造性思维是一种主动的高级模糊的整合能力，一方面取决于操作者记忆信息量和知识面，另一方面取决于操作者主体逻辑思维的素质。一个合格的护士在每一项操作中都要随时迅速检索和提取她记忆的经验和知识，并运用各种简化、压缩的逻辑形式重组这些经验和信息，对临床护理过程中出现的各种模糊的迹象、模糊操作、模糊的问题进行灵活类比和模糊识别，并以各种想象、假设来弥补经验或推理的不足，最后形成符合该项操作的理念，并指导实际工作。
所谓模糊理论就是利用科学的方法对人们认识过程中关于对象类属边界和性态的不确定性进行归纳综合的过程。护理工作、特别是在危重患者护理过程中，模糊性问题存在于诊断、治疗、护理、抢救的各个环节，我们每天都在自觉不自觉地使用模糊理论，用模糊性思维的方法思考、解决工作中的实际问题和矛盾。在当今科学技术飞速发展的医疗、护理界，任何一个疾病的诊断过程、任何一个治疗方案的生成、任何一个护理程序及护理方法的建立都不可能有一个固定不变的模式，都是要随科学技术的发展而发展，这就客观上要求我们每一位护理工作者，要不断地用新思想、新理论、新技术充实自己，顺应历史的潮流，不断用创造性思维和发展的眼光对待工作中的每一个问题，积极运用模糊理论进行模糊识别、模糊分析、模糊综合判断等模糊思维整合性方法分析、判断、处理现实工作中的不确定因素，从而指导我们选择、制定接近最正确的方案，实施与患者，对于提高危重患者的护理质量，提高危重患者的抢救成功率，提高危重患者生存质量，减轻家庭及社会的各种负担，开创护理工作的新局面都有非常重要的现实意义和深远的历史意义。
【参考文献】
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0308-02
病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重患者。危重患者的病情严重随时可能变化，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安，反之，即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。
护师是护理人员的初级技术职称，相当于医师或技师，可以是大中专学历的护士工作三、五年后通过考试获得，也可以是护理本科生在毕业后工作满一年后通过考试获得。为了提高我院临床护理工作，自2011年始，通过组织内科每季度护理查房，取得良好的效果，现报道如下。
1 一般资料
2011年9月，我院内科总护士长通过学习总队医院护理查房形式，之后在内科护理单元开展护理查房。要求科室每月组织一次，护理部每季度组织一次，截止2014年7月护理部共参与病区护理查房11次，参与主查科室7个，参与查房护士长及护理骨干共计152人。
2 查房方法
2.1 参加人员：危重患者护理查房分护理部组织及科内组织。护理部组织的参加人员有：主查护士1-2名、参与的其他内科的所有护师、护理部人员1-2名、以及内科总护士长、各科室护士长、责任护士、实习生。科内查房人员有：本科所有护士、护士长、责任护士、实习生。
2.2 时间与形式。护理部查房每季度一次，每次内科各科室依次安排查房，时间根据危重患者人数的多少决定。科内查房每月固定的时间，如有特殊病例，在征得护士长的同意后随时组织，每次30-60分钟。
查房在患者的床边进行，责任护士站于患者右侧，其他人员分别站于左侧或床尾。先由责任护士汇报病情，接着提出疾病需要协助解决的问题，总护士长补充。随后护士对患者进行查体，询问疾病相关知识，对清醒合作的患者当场在床边可进行疾病的健康宣教。有时家属也一起参与。床边查房结束后回护士站集中讨论，由其他科室的护士提出护理该患者工作中存在的问题及改进方法。
2.3 病例选择。在全院内科范围内选择病例，根据不同科室的特点选择具有代表性的病例。如传染科人工肝的使用、心脏科介入治疗的患者、肿瘤科化疗病人的护理、神经内科脑出血患者、呼吸内科选择使用呼吸机辅助通气或多脏器功能衰竭的患者、老年科选择易跌倒、老年问题多的患者。
2.4 资料上报。每次查房结束后，主查责任护士需将资料整理，包括患者病史及存在的问题、护士查体内容、提出相关的护理措施、讨论的相关问题等，以Word文档的形式上交护理部。同时，在征得患者和（或）家属的同意后，将查房拍摄的照片一起上交，护理部助理将资料集中、分类、归档。
2.5 查房效果。2011年以前，我院内科护士基本只了解本科室的相关疾病的护理及常见一些突发情况的处理。自2011年开展内科危重患者查房以后各科室之间相互学习，相互交流，学之所用，解决了一些平时所遇而不会解决的问题，丰富了大家的知识面，开拓了护士的视野，得到了护理部、患者及医生的一致认可。
文章编号：1009-5519（2008）13-2043-02 中图分类号：R47 文献标识码：B
我院自2003年1月~2006年12月从管理入手，狠抓危重病人基础护理质量，取得明显效果，危重病人基础护理符合率从过去的91.8%上升为现在的97%，病人满意度从过去的92%上升为现在的96%，最大限度地降低了危重病人并发症，现介绍如下。
1 加强护士的职业道德教育
1.1 良好的道德品质是提高基础护理质量的前提：我们有计划地组织护士系统学习医学伦理学、护士素质修养、护士职业道德等，从护士职业道德教育入手，使护士认识到工作中没有贵贱之分，只要对治疗有利，我们就应尽职尽责去做，不论工作闲忙，不论有无领导的督促检查，也不论白天和晚上，对病人都要尽心尽职，对工作都要负责任。
1.2 护士应视奉献为永恒的主题：我们教育护士，既然选择了护理这项工作，就要在商品经济飞跃发展的新形势下，不忘奉献，不忘对社会应负的责任和义务。爱岗敬业，恪尽职守，以护理事业的先驱南丁格尔为榜样，用爱心去呵护每例遭受疾病折磨的病人。
1.3 营造积极的护理文化氛围：在护理管理中，实行人性化管理，人性化服务，营造和谐的护理环境，和谐的护患关系，倡导“团结、友爱、协作”，“关爱生命、关爱健康、关爱病人”“以病人为中心”，“护士应具备爱心、细心、耐心、责任心，一切以病人为中心”，“真诚服务，爱心奉献”等。护士在这种氛围指导下，积极愉快地工作，处处替病人着想，努力完成各项工作，基础护理质量和病人满意度明显提高。
2 提高对基础护理重要性的认识
2.1 要让护士特别是新护士认识到基础护理不仅是让病人清洁、舒适，更重要的是减少危重病人并发症，促进病人康复。如口腔护理，可减少口腔黏膜感染，控制吸入性肺炎的发生，翻身、拍背可预防卧床病人坠积性肺炎发生；留置导尿的病人会阴护理可减少尿路感染；肢体活动可减少危重病人因卧床并发的深静脉血栓形成等。有计划地进行基础护理知识讲课，基础护理知识提问及理论考试，用过去出现并发症例警示护士，时刻都要重视危重病人基础护理质量。
2.2 经常组织对危重病人基础护理查房：通过查房提高护士认识，找出基础护理薄弱环节，提高基础护理质量。如对一些成功的护理病案，有瑕疵的护理病案，或正在护理着的危重病人进行查房讨论，总结成功经验，接受不足教训，提高改进措施，不断提高对危重病人基础护理质量。
2.3 落实基础护理，提高整体护理水平：加强基础护理，可以协调、融洽护患关系，密切观察病情，了解病人需求，进行健康教育，提出预见性护理措施，提高整体护理水平等。
3 加强危重病人基础护理质量监控
3.1 基础护理量化管理：我们使用的是表格式基础护理护嘱单，使基础护理项目由“软指标”变为“硬指标”，必须落实并签名。基础护理落实后签名，由电脑录入，统计工作量。对连续基础护理做得少，做得差的护士，帮助分析原因，要求尽快改正。基础护理做得多，做得好的护士给予表扬和奖励。
3.2 重视晨间床头交接班：早上床头交接班，在班护士全部参加，对每个危重病人进行仔细询问、检查、督促、指导工作，让每一个护士对危重病人的护理做到心中有数，同时也检查了夜班的基础护理质量。因夜班的基础护理是一个薄弱的时间段，没人监督，加上护士疲倦，往往做得不到位，通过早交班的检查、督促，可促进晚间的基础护理落实。
3.3 每周有基础护理日，每天有基础护理时：固定每天的基础护理时间段，并抓落实，有利于基础护理的落实。根据医院的实际情况规定：周二下午是基础护理日，这天下午每个护士都要抽空下病房给病人洗头、擦澡、剪指甲等，护士长根据各护士工作量进行分工，护士完成自己指定的基础护理项目。每天的基础护理时间：6:30~7:30(晨间护理)、8:00~9:30、14:30~15:30、19:30~20:30（晚间护理），这些时间段有专门的护士在做基础护理，在这段时间里除抢救外，必须做基础护理，这样确保基础护理的落实。
3.4 病房护士长每日最少进行5次危重病人查房：护士长5次查房为：早交班时1次，10点左右1次，上午下班前1次，下午上班后、下班前各1次。在检查中发现问题及时纠正，并指导护士如何做好基础护理。对于常见的共性问题，在全科护士交班会上强调，以保证危重病人的观察护理到位。我院还实行了护理质量百分制管理，满分100分，每个缺陷分值化，查到不足或受到病人批评扣分，护理部检查后，受到表扬或得到病人表扬的加分。月底评出每个护士的得分，并和每月的服务之星评选和奖金挂钩，切实做到奖勤罚懒。
3.5 征求病人意见：每月下发1～2次意见卡，征求病人对基础护理意见。基础护理质量如何，病人感受最准确，让病人参与质量评价，具有很强的说服力，病人与管理人员共同监督，加大了质量控制的力度，避免了只单纯检查所带来的片面性。病人的评价结果与护士利益挂钩，也是促使护士的动力之一。
参考文献：
关键词：急危重症；途中转运；安全护理；防范
急诊科的患者病情危急，急危重症患者往往需要在急诊科接受急救、复苏等早期处理后再转运到其余科室、病房或手术室，若得不到有效的安全护理，很容易导致病情加重[1]。本次研究就53例急危重症转运途中采用针对性安全护理措施的效果进行分析。
1资料与方法
1.1一般资料 从我科2014年1月～2015年11月进行转运的急危重症患者98例作为本次研究的对象，全部为经急诊处理后送往专科治疗。分成观察组与对照组。观察组患者53例，男29例，女24例，年龄在34～67岁，平均（48.5±12.3）岁，其中心血管疾病32例，呼吸系统疾病11例，颅脑损伤疾病10例。对照组患者45例，男25例，女20例，年龄在31～65岁，平均（46.9±12.7）岁，其中心血管疾病27例，呼吸系统疾病9例，颅脑损伤疾病9例。两组患者的基线资料对比差异不明显，P>0.05。
1.2方法 对照组患者采用常规转运途中护理方法，观察组患者采用针对性安全护理措施，先结合临床经验分析急危重症患者转运途中可能存在的安全隐患，从而采取针对性的安全护理措施。
安全隐患分析：①转运前未做好对患者全身状况的评估。急诊科工作繁忙，护理工作繁重，医护人员急于将患者送往专科治疗，不少患者病情尚不稳定时就急于转运。②转运途中的急救条件限制。由于转运的患者涉及到各个科室，病情严重且病种多样，患者在转运途中随时可能出现病情严重情况，即使按照要求配备急救物品，但是在转运途中也很难对患者进行急救，控制病情，如：转运途中光线差，静脉穿刺失败率高[2]。③护理人员专业素质不过关。转运途中护理人员对于病情观察能力不强、抢救搬运技术问题等均可能导致转运失败。急危重症患者在转运途中若出现病情变化，而护理人员未能及时发现的，如：穿刺部位出现液体外渗、心跳突然加快、管道脱落等，若未能及时发现将会延误最佳抢救时机，危及患者生命。抢救搬运技术不熟练、搬运措施不当也会引起转运失败，如：对于骨折患者未采用硬板床，对于颅脑损伤患者未将其头部偏向一侧等，这些问题都会加剧患者的病情。④转运制度不完善问题。转运时若急诊科医护人员未与接收科室医护人员协调妥当，接收科室未及时准备好床单位、监护设备等，当患者转到时无法及时接受治疗和监护就会影响病情。
针对性安全护理措施：①转运前对患者的病情进行综合评估。首先对威胁到患者生命的首要问题做出评估，例如：患者意识是否清醒、气道是否通畅、是否能自主呼吸等，然后采取针对性急救措施稳定患者病情，初步抢救成功后对患者进行全身身体状况的评估，例如：骨折患者的包扎固定是否良好，待能转运后立即转运，并以详细的身体状况信息确保转运途中的高效监测护理，确保安全转运。②重视急救物品的管理。严格按照要求做到转运途中急救物品的齐全，并定点放置由专人管理，使用后立即补充，确保急救物品处于齐全状态。同时根据患者的疾病类型增加针对性急救物品，例如：便携式呼吸机、氧气、气管插管、手电筒等[3]。③加强对急救搬运技术的培训。定期组织开展急救搬运技术的专题培训课程，并逐步在科室内形成惯例，定期开展内部培训，如：以小组形式进行竞赛，确保每个医务人员都能熟练掌握各项急救搬运技术，能熟练使用各种急救设备，懂得不同患者的转运途中的现场急救措施，掌握不同患者转运时的注意事项等，将患者成功的转运到接收科室。④完善转运制度。在转运前10 min与接收科室打电话汇报需要转运患者的基本信息以及需要准备的床单位、监护设备等，让接收科室做好充分的准备工作。患者成功转运到专科科室后，转运人员与专科科室护士一起监测患者的生命体征、临床症状等，并将患者病情、用药情况、检查项目、配备血量、进出液体量等信息做好交接班，在急危重症患者转运交接单上填写清楚，一式两份，交由双方科室签名后与患者病历一起保存。⑤实行PDCA转运质量管理方式，急诊科每月就急危重症患者转运中的安全问题进行讨论，大家一起分析存在的安全问题，并分析目前的转运模式中各个方面存在的漏洞，并就具体的转运病例进行针对性研究探讨，逐步改进转运管理模式，不断提高转运质量。
1.3观察指标 观察两组患者转运途中的意外事件发生率以及医疗纠纷发生率。
1.4数据处理 运用SPSS19.0软件进行数据的统计学处理，其中计数资料采用卡方检验，P
2结果
观察组转运途中出现4例意外事件，均及时发现，得到针对性处理，未耽误最佳抢救时机，发生率为7.55%；对照组出现10例意外事件，发生率为22.22%；经卡方检验，P
观察组出现1例医疗纠纷，发生率为1.89%；对照组出现4例医疗纠纷，发生率为8.89%，经统计学分析，P
3讨论
急危重症患者的转运是为了让患者得到更好、更专业的监测、治疗和护理，不是简单的患者转运过程，转运中的急救能力也十分重要，其直接关系到转运的成功与否。做好转运途中的安全护理有助于让患者在转运全程得到最好的监测和护理，避免意外事件发生，在成功转运到专科科室后立即得到最好的治疗，并且以完整的交接信息使得专科医护人员准确掌握患者的病情，并立即给予有效的治疗和护理[4，5]。
本研究通过加强对转运前的全身性病情评估，待患者病情稳定后转运，有效避免转运过程中患者突然出现意外事件；通过加强急救物品的管理和对搬运急救技术的培训，全面提高急诊科转运医护人员的专业素质，与时俱进的学习新知识，消除转运中的安全隐患；通过完善的转运制度使患者一到专科病房立即接受最佳治疗、监测、护理；通过PDCA循环不断改进转运模式，确保转运安全。结果显示：采用针对性安全护理的观察组患者转运途中意外事件发生率低于对照组，且医疗纠纷发生率低于对照组，P
综上，在急危重症患者转运途中采取针对性安全护理十分必要，对于保证患者生命安全具有十分重要的临床意义。
参考文献：
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[3]方有红.品管圈活动在提高急危重症患者转运安全率中的实践应用[J].中国社区医师，2015（19）：168-169.
一、急诊护理查体教学特点
急诊护理由于急诊本身特点。护理工作应急性较强。在临床教学中往往会出现计划教学的典型病例忽然出院、转科等原因，使实践临床教学中断。因此，急诊教学中的最大特点是急诊病种繁多、病情变化快、有计划的现场讲课式教学有限，学生仅仅靠现场观看对疾病及危症的理解较难。所以，在急诊临床护理教学把预先式专题讲课、预先式操作手法学习与现场的护理查体相结合。让学生实际体会到急症与危症的症状、体征，从而帮助理解疾病是急诊护理教学的关键。
二、急诊护理查体教学的实施
2.1学习急诊护理查体的内容
在预先专科授课中重点掌握神经系统、胸腹腔体征、心肺听诊、四肢畸形否与肌力。让学生明白护理查体查什么的问题。
在学生人科后除可以利用急诊专题讲课、典型病例、个案分析的形式外。还可以引导护生对已学过的医学护理书本知识进行回顾，运用理论知识在临床中查找对应体征的方法进行讨论，让学生较快地把理论与实践相结合。极大的提高了学生学习的兴趣与触发了对护理临床查体的好奇心，使之能够主动地去观察病情、察看体征，受到了积极的效果。
2.2学习急诊护理查体的操作手法
即让学生明白护理查体怎么查的问题。启发学生在疾病观察初期运用望闻问切的方式，教会学生查体的手法、听诊的部位、神经系统如何定位等：可以安排学生跟临床一线医师一起进行问诊、查体见习一周，再由代教老师示教对急症、危重病人进行查体。如接诊急腹症病人，老师可以一边询问病情一边示范性作护理查体：接诊气胸或血气胸病人有肺压缩气管患侧移位病人。可让护生进行听诊与触诊。以及实践吸痰前后肺部听诊的变化。可以让学生能实际感触到护理查体的实际意义与护理查体的成就感。
2.3综合分析及判断力的培养
让学生了解到护理查体的目的就是要利用护理的具体和仔细的工作性质去发现病情的细微变化以综合判断其治疗效果、护理是否得当、是否有加重和危及生命情况，为进一步的诊断、治疗、急救提供及时的依据。在学生综合能力及判断能力的培养上。老师可以在几次护理查体实践后，模拟一些常见的急症和急救病人的典型体征，引导学生进行讨论分析和判断，以训练和培养学生的实际综合分析与判断力。
三、护理查体在急诊病情观察中的应用体会
急诊护理临床教学是把护理临床上所见到的诸多实际问题。
通过预先的讲解回顾、讨论分析和归纳整理，去印证已学习过的医学护理知识。使理论联系实际，让学生能真正掌握所学的临床护理知识。同时培养和锻炼学生的观察能力、综合分析能力和判断能力。而护理查体则是急诊护理临床教学中培养这些能力的有效方法之一。急诊病人病种繁多、病情多变；在护生进入急诊科时第一个专题讲课就是急症病人的病情观察。让学生明确知道急症或危重病人极可能在较短的时间内发生危及生命的病情变化。
而每一种病情变化都有或大或小的体征变化是可以通过某些手段观察到的。在急诊病人中急诊科护士观察病情的有力手段之一就是护理查体。急诊护士可以通过护理查体了解病情的发展和细微变化，为病情的进一步诊断、治疗、抢救提供及时的依据。而查体检出了病理体征，如何将这些查体结果汇集起来，利用理论与临床知识进行综合的分析，然后做出判断。这是对护生综合能力培养的一种有效的训炼，使护生的急诊观察力、判断力、病情分析综合能力有了明显的提高，教学满意率大于96％。
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重症室是抢救急、危、重症患者的重要场所，抢救技术水平的高低直接关系到患者的安危、生死。如何提高急危重患者抢救水平一直是每位管理者重视的课题。我科自2006年1月起， 制定了危重患者抢救护理质量持续提高分析表， 将所有抢救的危重病患者病情变化经过、治疗护理措施要点及抢救中存在的不足之处等逐一记录，并通过进行护理质量控制动态分析、评价，再次对存在问题进行分析，提出整改措施，为临床护理工作积累了经验，明显提高了危重护理质量及抢救水平，取得良好的效果，现介绍如下。
1 表格的设计
分析表包括六项内容，见图1。
日期 当班者 病情变化经过 治疗护理措施要点 存在不足之处 提高方法
图1 危重患者抢救护理质量持续提高分析表
2 具体应用
2.1 每次危重患者抢救时认真填写 我科在每次遇危重患者大抢救后， 由参与本次抢救的值班护士认真书写抢救护理质量持续提高分析表。
2.2 危重患者抢救提高分析表的内容 危重患者抢救护理质量持续提高分析表的记载内容有抢救日期，参与抢救当班护士姓名，病情变化经过(包括患者的姓名、年龄、性别、诊断、手术名称、致伤原因、天数及抢救经过等)，整个抢救过程中的治疗护理措施要点，抢救过程中存在的不足方面(包括在执行医嘱、物品准备、抢救技术操作、急救仪器的使用熟练程度、抢救速度、报告医生是否及时、医护配合、病情观察、抢救流程及抢救秩序等)， 今后提高方法。然后交给病区总结审核签名，最后交科护士长审阅，再由质量控制小组成员对本次抢救资料进行整理，作为每季度1次急救病例演示学习的临床资料。
2.3 表格填写 要求在抢救结束后三天内完成，填写的内容要具体、如实、表达清楚、无错字、漏字、病句等。凡未按要求做到的一律与奖金分值挂钩。
2.4 护士长对危重患者抢救提高分析表进行总结提出整改措施 护士长将抢救护理质量分析提高表中记录的问题与整改情况作为每月护理质量讲评会的重要内容，重点讲评抢救过程中存在方方面面的不足及针对抢救不足提出的整改措施。
3 结果分析
自2007年1月使用抢救护理质量分析提高表以来， 全科护士对骨科各种重大疾病的抢救流程、用药、治疗方案及护理注意事项方面的知识都有明显的提高。因抢救死亡引起的医疗纠纷由2006年4起降至2008年0起，抢救护理质量得到提升。抢救成功率为2006年89.0%，2007年为94.0%，2008年为98%，呈明显的上升趋势， 抢救技术得到医生、患者的一致认可。
4 体会
4.1 建立危重患者护理抢救护理质量持续提高分析表 按照PDCA 的护理程序进行质控活动[1]。通过及时总结分析、评价、反馈，将好的方面继续保留发扬，不足之处找出原因，提出改进措施，将它转移到下一个PDCA 循环中以达到持续改进目的，提高了危重患者护理质量。
4.2 危重患者持续提高分析表记载着患者原始资料 科室经过整理后保管， 为今后抢救类似病例提供宝贵的经验，指导临床护士正确选择护理方案， 采取最有效的抢救护理措施。并为今后危重症疾病护理研究提供科研资料。
4.3 对抢救护理中存在的问题，制定整改措施 提高了护理人员的业务水平、安全意识和工作责任心。同时护士对危重患者病情的预见程度也相应提高，从而提高了病情观察的质量，避免了许多严重并发症的发生[2]，确保了护理工作安全、有效。
4.4 应用危重患者抢救护理质量持续提高分析表，使危重患者抢救更加程序化、规范化 使护理人员的综合素质迅速提高，对提高医生和患者对护理人员的满意度及降低医疗纠纷起着积极的作用。
4.5 科护士长通过审阅了抢救护理质量持续提高分析表的内容，从中能了解到护士在抢救过程中常出现的一些护理问题 从中掌握全科护士业务水平高低，工作质量好坏，采取一定的学习方式帮助护士提高业务素质。
参考文献
【关键词】 无缝隙护理管理；危重症监护病房；效果
重症监护病房患者病种复杂、病情危重， 由于患者病情随时都有可能发生变化， 所以监护和治疗任务沉重， 作为现代紧急医治患者的科室之一， 其拥有目前较尖端医疗护理技术[1]。如何对重症监护病房的临床护理工作实行更科学、有效的管理， 值得每一位危重症监护病房工作者的深入探讨。“无缝隙”护理工作模式是现代护理管理上的新突破， 应用的主要目的是保证危重症监护病房护理的连续性和完整性， 进一步发现护理服务中存在的细小缝隙， 并且针对其出现根源进行整改。为了明确其效果， 本院目前临床采用无缝隙护理管理对于危重症监护病房， 本研究将对其护理结果进行分析并报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2014年5月～2015年5月本院收治的70例危重症监护病房患者， 随机分为对照组（30例）和研究组（40例）， 对照组男女比例为12：18， 年龄22～79岁， 平均年龄（41.37±7.45）岁， 病程0.5～1.8年， 平均病程（1.00±0.18）年；研究组男女比例为22：18， 年龄23～78岁， 平均年龄（40.78±7.71）岁， 病程0.4～2.0年， 平均病程（1.02±0.13）年。两组患者性别、年龄、病情严重程度、病程等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组护理人员每日进行病房消毒， 并严格控制进出人员及次数， 出入人员均需穿戴无菌隔离服；并加强观察， 发现情况时应及时通报负责医生。研究组护理方法主要包括：①构建管理模式：开放专题性讲座， 要求护理人员参加， 主要讲解ICU相关性疾病护理方式。②服务无缝隙：制定标准性流程， 以患者为中心， 根据个体需求予以个性化服务；且应及时告知患者的病情变化， 并详细讲解护理方案， 护理人员还应观察分析患者的心理活动， 针对其问题给予疏导， 并主动与患者进行交谈， 给予其相对性鼓励及安慰。③安全无缝隙：护理人员应每日进行查房及对患者状态予以评估， 并做好预防控制。
1. 3 观察指标[2] 观察记录患者死亡情况；采用本院自制问卷调查表统计患者护理满意度， 分为满意、基本满意、不满意。总满意度=（满意+基本满意）/总例数×100%。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
研究组死亡4例， 死亡率10.00%， 显著低于对照组的10例， 死亡率33.33%， 两组比较， 差异有统计学意义（χ2=5.83， P
3 讨论
无缝隙护理为医院管理层所推出的新型理念， 意在护理过程进行及时查漏补缺， 以改进护理机制， 达到最佳个性化服务的目的。在护理职能、运作以及组织衔接等各个方面进行专业改善， 保持以患者为中心和让患者受益的服务本质， 满足患者的护理无缝隙需要， 从而使临床护理工作更透明、工作效率更高、满意度更高。为探讨无缝隙护理管理的应用效果， 本研究针对本院收治70例危重症监护病房患者资料予以分析。通过分析两组护理满意度情况， 结果显示研究组护理总满意度为95.00%显著高于对照组的56.67%， 表明无缝隙护理管理应用于危重症监护病房利于提高护理满意度。可能与服务无缝隙有关， 具体表现为护理人员予以患者个性化服务， 并通过其及时告知患者病情变化， 且详细讲解护理方案， 进而使患者能掌握病情的发展。另外， 通过护理人员观察分析的加强， 充分了解患者心理活动， 并加之针对性的疏导、主动交谈等方式， 从而了解其心理问题， 有效的给予其更好的安慰及鼓励， 促使护患交流密切， 有效增加护理满意度[3]。研究组死亡率为10.00%显著低于对照组的33.33%（P
综上所述， 无缝隙护理管理在危重症监护病房的应用效果显著， 且对改善护理满意度及减少死亡情况具积极意义， 值得推广。
参考文献
[1] 王文芳， 韩仲洁， 陈建梅， 等.护患沟通本在危重症监护病房的应用.吉林医学， 2014（35）：128-129.
[2] 董建兰， 居伟.急诊-ICU患者转运交接中无缝隙护理管理实施的有效性分析.长江大学学报（自科版）， 2014， 11（36）：162-164.
[3] 张磊.无缝隙护理在危重症监护病房的应用.中国医药导刊， 2012， 14（10）：183-184.
1 资料与方法
1.1 一般资料
此次研究主要抽取我院急诊抢救室于2010年1月份到2013年10月份收治的68例留观老年危重患者作为研究对象，其中男性患者有37例，女性患者有31例，年龄范围在54岁到86岁之间，平均年龄（68.2±3.7）岁；留观时间均在10h到2d之间，平均时间（14.1±2.4）h。按照疾病类型划分，其中慢性阻塞性肺病者有12例，心律失常者有18例，心功能不全及心肌梗死者有21例，肝功能衰竭者有9例，另有重症肺炎和呼吸衰竭者各4例。所有患者及其家属均签署同意书，排除患有精神疾病或意识障碍者。
1.2 方法
自制“急诊抢救室留观老年危重患者的护理问题统计”调查问卷表，内容主要医疗纠纷和医疗事故两大内容，其中医疗纠纷主要有病情告知不及时、专业技能不熟练、缺乏责任心、服务态度差、法律意识薄弱及其他等六项内容，医疗事故三级，通过病床前对患者（家属从旁辅助）进行调查及访谈，同时结合计算机检索其临床治疗及护理资料等方式，对导致医疗事故及纠纷的风险因素等进行分析和总结，同时针对这些问题制定可行性措施。
2 结果
本次调查共发放问卷68份，回收68份，回收率100%。经调查统计发现，本次研究的68例留观老年危重患者中，发生医疗纠纷者有22例，占32.35%；发生医疗事故者有5例，发生率为7.35%。具体情况如表1所示。
表1 急诊抢救室留观老年危重患者的护理问题
例数（n） 医疗纠纷（n，%） 医疗事故（n，%）
病情告知不及时 专业技能不熟练 缺乏责任心 服务态度差 法律意识薄弱 其他 一级 二级 三级
68 6（8.82） 7（10.29） 4（5.88） 2（2.94） 1（1.47） 2（2.94） 3（4.41） 2（2.94） 0（0）
3 讨论
结合此次研究结果以及我院既往临床护理问题进行分析，认为我院的急诊抢救室留观老年危重患者的护理风险因素主要包括：医护人员专业技能不过关、医护人员缺乏责任心、医护人员法律意识薄弱、缺乏必要的护患沟通、医护人员主动服务意识不够。
可以采取以下对策：
第一.强化医护人员的法律意识
组织医护人员对《护士条例》及相关的法律法规的学习，用法律、法规规范自己的行为，真正树立起保护患者就是保护自己的职业意识。急诊抢救室留观老年危重患者的疾病类型往往涉及多个科室的专业护理技能，这在一定程度上加大了医护人员的服务范围，并且随着患者的法律意识和保护意识不断加深，这也要求医护人员在护理过程中应充分体现出高度的法律意识，以维护患者的合法权益，避免发生医疗纠纷。
第二，落实责任制护理制度
在急诊抢救室落实责任制护理制度，为留观患者提供无缝隙护理，对于提高临床护理质量，减少和预防医疗纠纷具有重要作用[4]。医院可通过将急诊抢救室的护理工作进行固定分配的方式，安排不同医护人员负责不同的护理工作内容，并通过将医护人员当月的护理服务情况与绩效考核挂钩，给予相应的奖惩，以此来提高医护人员的积极主动性，促使责任制护理制度得以有效落实，提高护理服务质量。
第三，重视护理培训工作
为加强对老年患者不典型的临床表现和病情变化情况等的判断，做到及时诊治；以及提高医护人员与患者的沟通能力，树立主动服务意识，医院应定期组织培训教育工作，以强化医护人员对留观老年危重患者疾病知识和基础护理知识的了解和掌握，并通过开设管理学、交际学和心理学等课程，以此来提高医护人员的专业护理知识和沟通服务能力，以减少和预防医疗纠纷及医疗事故的发生。
第四，加强医患沟通
护患之间的密切配合离不开护患之间的良好沟通[5]。为此，医院在为留观老年危重患者提供医疗服务的过程中，应从患者的角度出发，通过拉家常的方式，来加强对患者的社会关系、家庭成员及兴趣爱好等的了解，从而增进医患间的感情，让患者及其家属充分了解相关的疾病知识，更易于接受疾病可能产生的不良反应等。
