【关键词】技能培训 师资建设 医学生素质
中图分类号:R197.323文献标识号:A文章编号:1005-0515(2010)09-025-02
医学临床实践的目标就是要学生把课堂上学到的专业理论知识应用于临床,实现对患者进行的规范诊断、治疗、操作、服务,从而培养高素质人才[1. 2]。临床实践是本科医学生五年中学习关键的一年,是医学生把理论知识转化到临床实践中的一年,也是临床医学教学核心的一年。因此,本院结合了2004、2005二届医学生临床技能操作培训与考核情况,就进一步强化临床医学生专业实践能力训练,提高医学生的技能水平进行了探讨。
1 临床技能培训考核结果分析
我院在2008年和2009年10月分别对二届临床医疗、急诊、影像、放疗整形专业的学生进行培训和考核,其中2004级有113名,进行了二周培训,2005级有108名,进行了三周培训,我们采用客观结构性临床培训。首先制订计划――培训老师――规范操作,其次确定具体时间――场地――培训前动员,然后进行培训――集体与个体培训相结合――自我训练,最后考核――人人参与――人人合格。培训内容包括:DVD观摩整个规范化体检、操作过程。体格检查包括(一般检查、循环系统检查、呼吸系统检查、腹部检查、神经系统检查,随机抽考2项)内科四项操作(腰穿、腹穿、胸穿、骨穿,随机抽考1项)外科七项操作(清创、缝合、换药、洗手、铺单、识别器械、取用无菌物品抽考2项)妇产科的产前检查、双合诊,影像读片、心电图判断等。
参加技能操作考试的2004级113名医学生:内、外、妇、儿的平均成绩分别为89.2分、85.1分、70.7分、78.5分,心电图判断74.3分,影像读片70.9分。
2005级108名医学生内、外、妇、儿的平均成绩分别为95.1分、93.4分、90.1分、83.7分、心电图判听75.6分,影像读片76.8分。
考核结果显示:内、外、妇、儿操作成绩相对较好,而心电图判断,影像读片分数偏低,而且个体中分数差异也较大,提示医学生对心电图、影像读片掌握情况较差,儿科体检成绩相对也薄弱了点,外科操作的标准差也较其它科大,提示部分医学生技能方面的基本功不扎实,待强化提高。
同时,我们也对二届实习生的技能成绩进行了比较,2005级明显高于2004级,提示培训时间的长短、培训前动员和规范对技能质量的影响,同时也提示学校、实习医院已越来越重视培养实习生的临床技能了。
2 从考核成绩结果分析中发现临床教学中存在的问题
尽管技能考核成绩并不能完全反映实习生的真实技能水平,但在一定程度上还是较真实、公正地反映了一定的问题和亟待我们解决和探讨的。
2.1医学生重理论,轻临床,现在有相当一部分医学生把实习作为考研的一个充实点,整天把头埋在书本里,无暇顾及临床学习和临床实践,还有的医学生整天奔波于找工作、就业,认为有了工作再掌握技能也不迟,还有的学生对学医不感兴趣,只想有个毕业文凭,在临床实习中,没有主动意识,老师在旁指导也不愿意动手或多动手,明显淡化了临床实践。
2.2带教老师方法陈旧、单调,一些老师依然是重理论知识传授,轻临床实践,不善于利用病例讨论,教学查房等多种教学手段、启发、引导、培养学生分析、解决问题的的能力,有些老师对医学生要求不严,教学激励机制也不到位,许多老师都是放弃了自己的休息、来做这项工作的,教师间缺乏竞争力。在某种程度上严重挫伤了好的带教老师的积极性,出现了“吃大锅饭”现象,此外,临床带教费时、费力,责任大,在患者自我保护意识、法律知识越来越强的今天,给医学生动手实践的几率就明显降低了,稍有疏忽,,就有可能发生医疗缺陷或医疗纠纷,因此,有些带教就出现了敷衍,应付的态度。
2.3操作技能训练量化标准缺乏统一,如外科的手术衣、老师在教学中是用现在的新式无菌手术衣,而在考核中(或到学校去考核)还是沿用传统的手术衣,实习生没见过,就不会穿也影响成绩。
2.4轻视细节训练,不少学生在问病史、查房、诊疗操作中,不善于与病人交流沟通,询问病史带有暗示、审问之意,行为拘谨,诊治过程中既不交待病情也不安慰病人,不了解患者的心理,使患者对其没有信任感,这些均说明学生缺乏临床技能的训练。
3 临床医学生实践能力培养的途径与对策
1、加强临床实习技能培训,提高职业医师考核通过率
由于今年起执行了卫生部、教育部颁发的《医学教育临床实践管理暂行规定》,要求实习生在对病人进行相关诊疗操作须征得对方同意,以及患者自我保护意识日益增强等因素,造成了愿意让实习生实践锻炼的病人越来越少,因此,我院加强并扩大了临床技能培训中心,09年又增加了人体模型、妇产科模型、外科缝合模型、心肺复苏模型,对医学生制订训练计划,每季都组织教研室对同学们进行规范的技能培训,平时每天开放培训中心,使同学们有机会在模型上多练习,以此提高医学生临床技能操作水平,从而尽快适应临床,为提高执业医师考试奠定了基础。
2、强化教学意识、激发教学动力
临床教师具有双重身份,他们既是医师又是教师,既是临床技能操作者,又是医学知识的传授者[3],因此,院领导、科教科经常对他们进行教学意识的教育,在教师中牢固树立以教促医、以教促研的思想,同时加强教学投入,保证有足够的临床教师和教学经费投入教学工作,建立教师教学档案,把教学工作纳入年终考核目标,年终评优考核,激发教学动力,形成长期而持久的教学氛围。
3、加强医学生的素质培养
医生的职业价值、态度、行为、医学伦理与交流沟通等技能的培养和锻炼贯穿在医学教学的全过程,在临床上,带教老师要教学生认识疾病,更要引导学生掌握处理医患、医护之间的交流沟通技巧及对病人进行心理治疗的能力[4],努力使学生具有自我学习,独立思考创新思维的综合素质和能力。
4、严格出科考核、打好职业基础
结合执业医师考试的要求、科教科在每年的教学安排以及临床技能出科考核中强调规范、注重考核实践能力,各科负责带教老师在命题、技能操作以及评分标准上都做到统一要求,教学办老师亲自参与,让同学们感觉出科考核不仅是一次考试,还是一次与老师面对面沟通、手把手学习的好机会。2009年11月份,科教科还组织所有临床实习生参加了基础知识、基本理论、基本操作的情景模拟考试,让同学们进入角色、自我评估,找出差距,以便更好地努力。
总之,医学生临床技能操作水平的提高任重而道远,需要学校、医院、老师和同学们的共同努力。
参考文献
[1]丁尔迅,仇明,王来根.日本医学临床教学改革现状[J].中国高等医学教育,2007,4:21-22.
[2]刘学政,高书杰.高等医学院校临床教学面临的困境与对策研究[J].辽宁医学院学报(社会科学版),2007,5(1):1-4.
论文摘要:目的:了解循证医学教学培训情况，以不断提高培训质量和效果。方法:设计调查问卷，收集参加培训的两批学员反馈的意见，进行数据分析。结果:调查问卷回收率为86.7%，绝大多数学员认为培训对他们的临床和科研有帮助，并有意愿在将来继续学习循证医学，以及进行循证医学的研究、推广和教学工作。学员在培训后应用最多的循证医学知识是基本方法和技能(统计、检索、查新等)、相关数据库和医学资源的应用、评价相关文献和医疗方法、追踪后效评价。建议主要是希望能有更多的时间学习循征医学，增加循征医学实践机会以及加强后续跟踪指导。结论:今后要加强师资队伍建设，增加实践机会，加强后续跟踪指导。
我国传统的临床医学教学方法，重知识传授、重课堂教学、重教科书，注重培养学生的基础知识、基本理论和基本技能(三基)，但对学生创新精神和创造能力的培养不足。由此培养出来的临床医学生，尽管基础理论和基本训练较好，但创新精神和创新能力不足川。
循证医学是上世纪末发展起来的临床医学的规范化模式，其核心是所有临床诊断和治疗决策必须建立在最佳证据的基础之上，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法我们将循证医学(evidence based medicine,ebm)培训引人医学生的临床教学，希望能与传统的医学教学互补，通过这种以问题为中心的教学，培养医学生适应医学科学的快速发展，主动学习，不断更新知识，独立发现并解决临床问题，始终以全球最新、最佳的临床证据指导自己的实践，使他们在打牢“三基”的基础上，再添自主知识更新的“翅膀”，不断成长为创新型医学人才。
培训在7月初学生进人通科实习、临床轮及科研课题时开始.分为三个阶段.时间约2年。第一阶段:约3个月，进行循证医学基本理念，基础知识，基本方法的培训。第二阶段:约9个月，进行循证医学相关课题的实践。第三阶段:约12个月，撰写论文。
预期效果是:通过培训的学员具有循证医学的基础知识、基本技能和科学思维，医院初步建立以问题为基础的循证医学教学模式，利用该模式初步培养一批具有循证医学理念的科研人才储备队伍。
为了解培训成效，总结培训经验，完善培训质量，我们设计了相关的调查问卷，主要对循证医学的知晓度、运用循证医学的能力、对培训的意见和建议等方面进行评价川。对回收的问卷数据进行了分析，现将反馈意见整理报告如下。
一、对象和方法
(一)对象
南京市鼓楼医院为南京大学医学院附属医院及南京医科大学临床医学院。该培训选择在南京市鼓楼医院学习的七年制本硕连读医学生及三年制的临床医学硕士生、博士生，采取自愿报名、随机录取的方法，选择两批共60人进行循证医学教学培训，每批培训时间为两年，分别为2005至200年，2006至2008年。
(二)方法
为总结引人循证医学教学的经验和成效，设计了相关的调查问卷，在培训班开课前发给所有参加培训的学员，培训结束后在学员完成研究生论文答辩后收回。重点收集学员在培训前后对循证医学的认识、培训对临床、科研的帮助、培训后对循证医学的应用、对培训的意见反馈等情况，对调查问卷的数据进行分析。
二、结果
两批问卷回收率为86.7%，学员绝大多数认为该培训对他们的临床和科研课题有帮助。
(一)学员个人基本情况
学员中七年制本硕连读的占46.2%，三年制硕士占46.2%，三年制博士占7.7%;培训开始时处于实习期间的占57.7%，处于临床轮训期间的占11.5%，处于课题研究期间的占10%。
(二)培训前对循证医学的认识
培训前学员100%知道循证医学的存在，其中通过老师授课时提及知道的占53.8%，通过学校或医院的相关讲座或培训知道的占34.6%，通过查阅文献或资料时涉及知道的占23.1 %;培训前其所在院校开设循证医学课程的占19.2%，接受过循证医学知识培训的占26.9%，自学过循证医学知识的占38.5%，在医学学习过程中有老师应用过循证医学教学的占61.5%。
(三)培训后对循证医学的认识
培训后100%的学员认为有必要将循证医学引人医学教育。经过培训，学员在临床实践方面得到的最大帮助在于指导医疗(88.5% )，在课题研究方面得到的最大帮助在于数据分析(72% )。学员认为比较恰当的培训时机为课题研究阶段和临床课程阶段(均为46.2% )(表1)。
(四)培训后对循证医学的应用
通过培训，61.5%的学员在临床实践中应用过循证医学知识，72.0%的学员在课题研究中应用过循证医学知识;76.9%的学员认为该培训对其毕业课题有帮助。在临床实践中应用较多的循证医学内容依次为基本方法和技能(如流行病学、医学统计学、文献检索和查新等)(72% )、循证医学相关数据和医学资源的应用(64%);在课题研究中应用较多的循证医学内容依次为评价相关文献和医疗方法、追踪后效评价(64% )、循证医学相关数据和医学资源的应用(60% )。在毕业课题中应用循证医学较多的阶段为综述及论文撰写阶段(69.6%)和实验室或临床研究阶段(47.8% ) 。
所有学员均有意愿在将来继续学习循证医学，96.2%的学员愿意在将来进行循证医学研究、推广以及教学工作。
(五)反馈意见
学员对培训的教学内容和条件满意率均在50%以上，不满意率较高的有社会实践安排(42.3 % )、实践课程设置(34.6% )、师资队伍建设( 26.9% )(表2)。
对培训中存在的主要薄弱环节.42.3%的学员认为其毕业课题中能应用循证医学的科研项目太少，34.6%的学员认为培训内容不够全面.15.4%的学员认为培训与科研、工作之间会出现矛盾如时间安排冲突等，7.7%的学员认为师资队伍不够强。
学员的建议有以下方面:①针对不同阶段的学员规划不同的培训重点;②一些基本理论已经学习过，希望减少理论课程的时间，将更多的时间用于分组实践教学;③希望能有更多的时间学习循征医学，增加循征医学实践机会;④在课题研究和撰写论文阶段最好能有老师的跟踪指导。
三、讨论
循证医学的学术思想、研究方法和研究结果对于指导政府的卫生决策和医学教育，指导医师的临床实践和临床科研都有十分重要的意义。应该在医学教学阶段即培养学生循证医学的基础知识、基本技能和科研方法，当他们进人临床学习后才能结合自己的临床实践将现有的最佳研究证据应用于医疗实践。这对于培养创新型、研究型医学人才，适应医学模式的转变具有重要的实践价值。本培训试图建立一种以问题为基础的循证医学教学模式，发挥学生主观能动性，使培训与临床学习相结合。
根据调查问卷的结果，学员在培训后应用最多的是基本方法和技能(统计、检索、查新等)、相关数据库和医学资源的应用、评价相关文献和医疗方法、追踪后效评价，说明这些内容是培训的优势，也是学习的重点和难点，未来培训应保持优势并不断完善。
由于医院的临床医师精通循证医学应用的人员不多，能够对学员进行系统培训的医师更少，培训的师资队伍一部分是从南京大学、东南大学等院校聘请，一部分是从医院中招聘，导致教学水平参差不齐。部分学员对目前的实践课程设置和社会实践安排不太满意，原因可能在于医院能指导循证医学实践的老师较少，主要集中在泌尿外科、普外科、心脏内科、血液内科、妇产科等科室，导致选其他专业的学员得到的实践指导较少。同时临床医师平时工作较忙，不能对学员的实践作耐心细致的辅导。
【关键词】门诊；导医； 培训；探索
我院2010年7月在社会上招聘了14名导医。在门诊部直接组织和领导下，开展了导医的技能培训，培训主要分二部分，岗前技能培训和在岗培训。
1导医的基本资料
导医总数：14名， 均为女性。
年龄：18-21岁，
学历：大专9名，占总数的64%，本科5名。占总数的35.7%。
专业特点：护理学
2导医岗前培训计划
2.1导医岗前培训目标：使导医具有良好的职业道德和形象，掌握岗位职责及与岗位职责相适应的基本理论和基本技能。
2.2导医岗前培训内容：由总体培训计划和各专科培训计划。
2.2.1总体培训计划主要包括：医院历史文化；规章制度；员工守则；门诊接待礼仪、文明用语；医院总体布局及计算机专业操作等。2、2、2各专科培训计划主要包括：导医各科岗位职责及操作规则；专家特色、专病特色介绍；各科就诊时间介绍；候诊秩序维护等。
2.3导医岗前培训轮转时间：为3个月，根据各专科的培训内容，确定各科培训时间。
第1-2周 3-4周 5-8周 9-12周
门诊布局流程培训 礼仪知识培训 预检分诊知识培训 专家门诊知识培训
2.4导医培训师资的资质确认：拥有一支作风良好技术过硬的师资队伍，是保障导医培训质量的基础。我们对师资提出如下要求：从事门诊专科岗位工作5年，中级职称以上，热爱带教并善于教学，平时工作认真，经护理部（或部门负责人）推荐，成为导医的培训师资。
2.5导医岗前培训制度：导医进入正式岗位之前，必须参加岗前技能培训；培训过程中制定专人带教；有关部门必须提供导医培训计划、师资和培训基地并组织培训，培训缺席时间不得超过20%，无故缺席者或在培训过程中发生重大投诉者不得参加培训考试。
2.6导医岗前培训方法：
2.6.1集中与分散相结合：将共性的问题集中培训如：规章制度、员工守则等，将各专科的操作理论分散培训，集中培训中有分组讨论；分散培训中有集中总结，这种聚散结合的培训方式有利于把握学习重点，及时发现学习中出现的问题，更好地发挥主观能动性和创造性。
2.6.2专人带教：导医进入专科培训，配备一对一专人带教，建立教、学责任制，在带教活动中教师按教学计划带教，学生积极努力学习，将学生的考核成绩与带教老师挂钩。有利于提高导医的带教质量。
2.6.3 开展专科讲课和提问：文员在各专科培训中不但要学会各种技术操作，更要了解相关的理论知识，为此，我们在各专科选择部分相对重要的内容安排小讲课 每周一次，每次讲课后要求课后复习，每周提问不少于二次，并将提问成绩记录在册，作为导医培训的平时成绩之一。 转贴于
2.6.4建立导医培训操作登记表：登记表内容包括：导医姓名、培训专科名称、培训时间、要求完成操作项目名称、要求次数、完成次数、完成日期、带教老师签名等。通过登记实时反应导医的操作落实情况，避免带教“不放手”现象，从管理上保证培训计划的落实。
2.6.5建立导医培训考核制度：在培训过程中进行阶段考核，可以鞭策学生的学习态度，通过考核了解学习掌握情况，一方面将成绩作为个人的培训综合成绩之一；另一方面可了解培训中是否存在共性问题，便于修正培训计划或开展强化培训等。
2.5.6建立导医培训评教、评学制度：评教是学生通过一段时间学习、体验，对教学情况的总体感受进行客观反馈。评学是老师对学生学习态度、动手能力等综合情况的客观评价。在各专科培训结束前，护士长（或部门负责人）组织带教老师和学生开展评教、评学活动，届时，老师对学生取得的成绩进行肯定、提出进一步的希望；学生对带教中存在的看法提出自己的意见和建议，这种民主、互动的形式，促进教与学之间的沟通，有利于改进和提高教学质量。
3导医在岗培训
培训对象主要是通过护士执业考试合格未取得执业证者，由于门诊工作具有综合性和应变性，因此开展如下的培训：
3.1职业道德教育是导医培训的重要内容，注重培养他们的相关职业素质，是贯穿于职业始终的工作，包括行为规范、社会责任、医院规章制度和在岗职责等。
3.2计算机技能培训：门诊信息技术在不断改进和发展，计算机在医院网络工作站正在广泛使用，培训项目包括：门诊排队叫号系统的使用，保养及基本的故障处理、网络预约等。
3.3开展基础医学知识培训：虽然导医对医护知识有所了解，但应变能力较差，因此在医院门诊这个特定的岗位上，应当了解和掌握与之疾病和症状的关系及基础的护理急救知识，为此，对导医进行应急演练、健康教育相关内容的授课。
3.4开展急救技能培训：门诊是一个动态复杂的多因素环境，城市人口老龄化常有各种疾病突然变化。建立门诊应急预案系统尤为重要。使得人人掌握抢救措施和操作技能，包括：平车、轮椅车的搬运和运输病人，如何在第一时间发出抢救信号等，导医及时掌握这方面的技能，为挽救病员生命可赢得更多的时间。
3.5开展国语、方言、手语和外语的培训：我院是一所三级乙等医院，病员都来自全国各地和外国友人包括残疾人，要全方位的做好服务，首先要做到沟通无障碍，使病员感到宾至如归的感觉。
4总结
第一期导医岗前技能培训已结束，培训考核合格14名。已在门诊的大厅、出入院处、专家门诊，普通门诊等岗位上开展工作。各方面反应良好。
5导医培训的发展趋势
5.1医院门诊服务与疾病密切相关，开展“以病员为中。心”的优质服务，要求服务者具有一定的医学知识，只有这样才能做好首接负责制。因此，在导医培训中融入基础的医学、护理应急知识是值得探索的问题。
5.2导医岗位具有流动性大的特点，这就要求不断重复导医的业务培训。若能将培训内容制作成录象，可大大降低培训成本，同时也规范了培训过程。
5.3导医具有自身的专业特长，若能在培训中选择性的发挥他们的特长，有利于临床复合性人才的培养，同时能人尽其才，调动导医的主观能动性，进一步体现自身价值。
本医院近四年共招收心血管疾病内科学硕士研究生42名（临床规范化培训），其中应届本科考入硕士研究生30名，本硕连读的研究生6名，低年资住院医生考入的硕士研究生6名。人员分析显示在硕士研究生中无临床工作背景的占85.7%。以往毕业的38名心血管内科硕士研究生（传统的临床培训）中应届本科考入硕士研究生26名，本硕连读的研究生5名，低年资住院医生考入的硕士研究生7名。其中硕士研究生中无临床工作背景的占81.6%。无临床工作背景的研究生成为研究生的主要群体，该群体虽然是医学生中的佼佼者，具有扎实的基础理论知识，但大部分缺乏临床工作经验及临床基本技能操作经验。如何通过规范化的临床培训，使其成为一名合格的心血管内科住院医生至关重要。
2心血管内科学研究生临床规范化培训教学目标及模式
心血管内科学专业学位研究生，除了第一学期为期半年的研究生课程学习外，其他时间均在临床参加临床训练。心内科硕士研究生要求完成8个月的内科二级学科（呼吸内科、消化内科、肾内科和内分泌科）基础培训，还要完成10个月的心血管内科专科培训。在专科培训期间，明确硕士研究生规范化培训的目标，探讨适宜的培训模式对培养具有较强的临床分析能力，能独立处理本学科领域内的常见病、多发病高素质专科临床医生有重要意义。
2.1心血管内科学研究生专科临床规范化培训教学目标
①心血管内科研究生必须熟练掌握心血管内科的基础理论知识，包括循环系统解剖，常见心血管疾病病理、生理及其发病机制。②心血管内科研究生必须熟练掌握心血管内科基本操作技术，包括心电图仪、心电监护仪、电除颤仪。熟练掌握体格检查及心脏听诊、熟练分析心电图、生化、胸片、超声心动图、冠状动脉CT及冠状动脉造影结果，并熟练掌握心血管疾病危重患者的监护手段。③掌握心血管内科常见疾病诊断和治疗及心血管疾病危急危重症的诊断和处理。
2.2心血管内科学研究生专科临床规范化培训的教学模式
2.2.1重视基本理论、知识、技能学习上述本科招收的心血管内科学研究生虽然医学基础知识扎实，但其心血管内科专业理论知识相对缺乏，且大多数缺乏临床工作经验及临床基本技能操作经验。通过临床培训，使其具有独立诊断和处理心血管内科常见病及心血管急症的能力，达到心血管内科医生高年资住院医师或主治医师水平。首先从培养三基（基本知识、基本理论和基本技能）做起，同时注重临床思维的培养[5]。结合临床，每周开展一次心血管内科常见疾病的理论教学、心血管内科基本技能操作培训，结合临床典型病例开展一次教学查房。培养“三基”水平过硬的临床研究生，使研究生的理论知识掌握得更加牢固，基本临床技能更熟练。
2.2.2一对一带教、分阶段培养由高年资主治医师或副主任医师一对一带教，采取分阶段分步骤的培养方式。第一阶段：临床前培训，时间为2周，熟悉环境，掌握心血管内科基本操作，包括心电图仪、心电监护仪、电除颤仪操作，熟练掌握心脏听诊、规范的病历及各种医疗文书的书写。第二阶段：临床实习培训，时间为6周，在带教老师带领下，接诊心内科普通病房住院患者及住院患者的诊断、治疗及完成医疗文书的书写，并在老师带领下一线病房值班。初步掌握辅助检查，包括心电图、生化、胸片、超声心动图、冠状动脉CT及冠状动脉造影结果的分析。第三阶段：普通病房临床培训，时间为3个月，掌握心内科常见病的诊断及治疗，熟练心血管内科基本操作。独立接诊心内科普通病房住院患者及住院患者的诊断及治疗，独立完成心内科普通病房一线值班。第四阶段：重症监护室临床培训（心内科重症监护病房轮转），时间为3个月，掌握心血管内科危急重症的处理。第五阶段：夯实临床培训，时间为2个月，完成前四个阶段的专科培训后，由科室专家组对研究生进行心血管内科“三基”及临床思维和能力考核，发现问题，查漏补缺，进一步夯实临床培训，以培养基本理论、基本知识过硬，临床专业基本技能熟练的具有高年资住院医师专业水平的研究生。
2.2.3教学模式①研究生带教老师的要求：研究生带教老师在临床诊疗过程中根据患者的病情，向研究生讲解相关疾病的病因、流行病学、发病机制、临床表现、体征、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗原则、并发症及处理措施，同时研究生在实际临床工作中培养临床思维提高临床专业水平。②“三级医师负责制”在研究生教学中应用：依据“三级医师负责制”原则，科室每日安排主管医师或主诊医师查房制度，查房过程中由研究生汇报病历，就临床诊疗过程中遇到的问题进行详细地分析、讲解，培养其临床思维及分析问题、解决问题的能力。使研究生掌握对心血管内科常见病、多发病的诊断及治疗。③由研究生主动参与的教学查房：每周一次科室教学查房，提前2d告知病例，查房前要求研究生对患者的病情、诊治经过进行前面分析，并且要求研究生查阅教材、文献，先自己学习，发现问题，带着问题参与教学查房。此外，主持教学查房的专家，首先由主管患者的研究生汇报病例，并总结病例特点，分析病例诊断及诊断依据，鉴别诊断及治疗方案，之后大家讨论并提出问题，先由主管患者的研究生回答大家提出的问题，针对分析过程专家针对问题进行逐一分析，最后由专家总结并对该疾病领域的新进展、新理念、新技术进行讲解，培养其临床思路同时并对疾病的诊治及进展全面了解。
2.2.4开展“以问题为导向的教学模式”[6-7]在临床培训阶段，使学生主动参与老师指导相结合的教学方法，培养研究生独立思考能力，提高其临床实践能力。在日常临床工作中，针对病例，在临床实践中由研究生针对患者临床情况，对其诊治过程提出问题或有带教老师提出问题，学生利用所学基础理论知识和临床实践进行分析找到解决问题方法，这一过程中带教老师作为指导者分析、纠正研究生错误，研究生作为解决问题的主导者，不仅加深了对疾病诊治过程的全面理解，而且提高了研究生临床分析、解决问题的能力[8]。
3体会与思考
2017年在院领导、医务科和住培办的支持领导下，放射肿瘤学住院医师规范化培训工作总结如下：
一、带教老师坚持学习，培养带教意识，提高自身带教能力。
在科主任领导下，我科带教老师努力地提高自己带教水平，加强基础理论知识和专业知识的巩固，同时高度重视更新旧知识，掌握新技能；不断培养带教意识，提高自身带教能力，能够在带教过程中更好地指导住培学员对放射肿瘤学专业知识的学习。
二、临床工作的同时做好教学工作，做到教学相长。
我科带教老师在处理好繁重临床工作的同时，将放射肿瘤学的教学任务、科内小讲课学习，教学查房紧密联系起来，更好地将专业知识在临床工作中传授给住培学员。
三、严格执行《住院医师规范化培训标准放射肿瘤学培训细则》，使住培学员达到肿瘤住院医师水平，掌握肿瘤基础理论知识，掌握肿瘤专业技能、掌握病历书写、掌握阅读辅助检查结果，掌握临床操作技能，掌握临床体格检查的作为放射肿瘤住院医师必须掌握的临床知识，具有独立从事肿瘤放射学医疗活动的能力。
1、积极配合住培部做好新生入科工作。结合放射肿瘤学科住培医师轮训方案，制定每位住培医师的培养计划，轮科安排等。
2、实行一对一带教制，带教老师为本科室主治及以上医师，住培学员跟带教老师管一组15位病人，并其中在带教老师的指导下，单独管理5张床位，负责病人出入院，放化疗、手术、危急重症的处理，会诊、病历书写、医患沟通等日常医疗行为。
3、带教老师根据住培学员的培训计划，指导住培学员对放射肿瘤学专业知识的学习，专业技能的操作学习，并定期在科内进行考核。
【关键词】三甲评审；规范；住院医师培训
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4621-01
现代医学教育发展和临床医师培养规律表明，住院医师规范化培训是医学生成长为合格临床医师的必由之路，对保证临床医师专业水准和医疗服务质量具有极为重要的作用，具有不可替代性，国际医学界对此已形成共识[1]。
我院是一所县级医院，诊疗科室齐全，设备先进、环境舒适，集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体。2009年我院启动三甲医院的创建工作，为了培养基础理论扎实、技能操作过硬、具备沟通能力、创新能力和科学研究能力符合社会需要的现代医学复合型人才，医院以三甲评审为契机，采用三年的住院医师规范化培养模式，加强教学内涵建设，积极探索教学改革，优化教学方法，规范了我院住院医师培训教学工作。2011年，我院通过了等级医院的评审；2011-2013年，我院有19名住院医师规范化培训学员通过省卫生厅组织的毕业考试，取得了合格证。我院住院医师规范化培训管理工作，体会如下：
1 成立教学管理机构
成立了由分管院长（任教学院长）、科教部、各住院医师规范化培训基地组成的教学机构，成功申报了全科医学科、内科、神经内科、急诊科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科、耳鼻咽喉科、康复科、麻醉科、检验科、病理科、影像科住院医师规范化培训基地，负责住院医师规范化培训工作。教学院长、科教部、各住院医师规范化培训基地职责明确。
2 健全教学管理制度
制订了教学工作制度、教学管理制度、教学事故认定与处理办法、临床带教老师评选办法（暂行）、临床教学经费管理办法（暂行）、临床教室管理规则、多媒体教室使用管理制度、基本技能训练室管理制度、临床操作示范指导教学要求、教学查房的程序和要求、教学病例讨论规范、专科医师带教制度等。
根据《贵州省临床住院医师/专科医师规范化培训管理办法（试行）》等相关规定及“医学院校毕业生毕业后再教育制度，培养合格的临床医学人才，提高医师队伍整体素质”的要求，结合我院的实际情况，制定住院医师规范化培训实施细则。
3 有教学师资、设备、经费投入
按照临床带教老师评选办法（暂行），每年不断增加带教老师，通过派教师到多家兄弟医院反复观摩讲课技巧、邀请专家到我院进行教学指导工作，形成了一支教学严谨、教学方法恰当、技术过硬的教师队伍。
院级、培训基地、病区均有一定规模的教学设备，能够满足住院医师规范化培训需要，且每年不断的更新设备。
每年通过财务预算后有大量的教学经费投入。包括每个学员助学金1000-1200元/月，还有教学管理人员、带教老师工资，更换教学设备费用，教学场所的维修费等。
4 拟定教学计划
每年度拟定规范的教学计划，内容包括岗前培训、基础理论培训、技能培训、教学查房、出科考核等。
5 岗前培训
对学员进行院科两级岗前培训，院级培训内容有：医院基本情况介绍，劳动纪律，职业道德规范，传染病防治法，病历书写基本要求，医疗纠纷的防范，院感知识培训，消防安全培训，社会医疗保险知识培训，医院信息系统知识培训等；各病区根据自己的教学计划培训。培训结束进行考核，考核合格后再安排轮转。岗前培训的实施力度好，将对确保培训计划的完成起到事半功倍、防患于未然的作用。通过系统岗前培训，让学员了解医院的整体情况，加强了自身的安全意识，提高了个人素质，将角色从培训学员转换为医师，完成从基础理论向临床实践技能的转化，使其适应医院新的生活，调动学员的积极性。
6 基础理论培训
学员定期参加基础理论培训。 培训基地根据培训手册要求确定讲课内容，对常见病、多发病基础理论培训，从临床实际工作的角度对理论知识进行归纳，以求融会贯通，突出知识的横向联系，开阔视野，以利于培养学员临床分析能力。每半年科教部再组织学员进行三基考试，对学员所学基础知识进行检验。
7 技能培训
按照培训大纲要求，由科教部、培训基地、病区分别组织培训学员进行技能培训。培训基地及病区的技能培训要有专科性，比如：内科基地加强培训病历书写、X光片阅读、心电图基础知识、心肺复苏术、胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、全身体格检查；外科基地加强培训穿脱隔离衣、穿手术衣、刷手、戴无菌手套、手术区消毒、铺巾、换药、拆线、清创术；妇产科基地培训产前检查为主；感染性疾病科加强手卫生消毒培训；呼吸内科加强血气分析培训等。教师讲解并通过教学模具演示，学员再进行操作训练，每次培训结束进行随堂考核，以检验培训效果，使学员熟练掌握技能操作。
8 教学查房及各种讨论
每周由培训基地统一组织本基地学员进行规范的教学查房，选择正在住院的典型病人为查房对象，由本基地病区安排带教老师查房。首先，学员汇报病史结束后，通过查房教师向学员提问或向病人追问病史的形式，帮助学员掌握病史采集和病历书写的要点，纠正不规范采集病史的方法；对需要保护隐私的病人，相应的病史汇报可在示教室进行，以免病人产生抵触情绪，造成不良影响，甚至医疗纠纷。然后选一两名学员对相关体征进行检查，教师要规范操作。最后再由查房教师进行分析、提问、讨论、归纳总结。
按照医院制订的疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度及教学病例讨论要求，学员定期参加各病区组织的疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论及教学病例讨论，在讨论中积极踊跃发言，不断提高诊疗技术。
9 完整病历书写
学员每轮转一个科室，必须完成2份完整病历书写，学员独立采集病史，按照《诊断学》第7版病历书写的基本规则和要求书写[2]，由带教老师修改评分后存档，如果修改后评分低于90分，必须重新书写，直到修改评分达到90分为止，经过加强锻炼，使培训学员的病历书写技巧得到不断提高。
10 定期考核
每轮转一个病区，由病区组织老师对学员作出科考核；每年7月份培训老师对本基地学员作年度考核；3年轮转结束后，由科技部对所有学员进行阶段考核，对考核不合格学员再安排补考，对考核合格学员再由医院向省卫生厅提出申请毕业考试。
考核内容有：医德医风，临床工作能力，临床思维能力，劳动纪律情况，医患关系、勾通技巧，学习态度、方法，病历书写情况，理论考试成绩，基本技能操作考核成绩，评议综合成绩。
11 开展培训座谈会
每季度由培训本基地学员进行座谈会，每学年由科教部组织所有学员进行座谈会，并举行输送单位座谈会，征求参加培训的学员及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议，加强教学管理部门与培训学员的沟通交流，及时掌握学员的思想、学习、生活状况，认真总结并及时改进教学方法，使住院医师规范化培训管理工作得到不断的改进。
12 定期评估总结
每年7月份，科教部、培训基地、每个病区均作住院医师规范化培训年度教学总结，分别对全年所开展的培训工作及学员学习情况进行评估总结，找出工作中的不足，以便拟定下一年的教学计划并改进工作方法，进一步提高教学质量，规范培训管理工作制度。
参考文献：
据。方法对广州市1515所中小学校及托幼机构的1 527名校医和保健教师进行公共卫生知识培训前后的问卷调查，并对培训前后相关
知识的知晓情况进行对比分析。结果广州市中小学及托幼机构校医和保健教师培训前公共卫生知识知晓率为68.73％，知识测试得分
为71.7分，其中幼儿园最低，综合性学校较高；培训后公共卫生知晓率达80.83％，提高12.1个百分点，知识测试得分达82.3分，提高了
10.6分(P值均
【关键词】公共卫生；知识；在职培训
【中图分类号】G478.2 【文献标识码】A 【文章编号】1000-9817(2012)05-0577-03
学校和托幼机构是儿童青少年集中的场所，人群密度大，
人与人接触极其频繁，一旦发生非典、手足口病、甲型HIN1流
感、肺结核等传染病，很易造成快速扩散。目前，我国部分
地区中小学生和其监护人在预防接种、心理卫生、口腔防治、意
外伤害等方面的知识还比较缺乏。因此，加强中小学生及
其监护人公共卫生知识的健康教育与健康促进，是学校卫生工
作的重要内容。校医和保健教师是学校卫生工作的主力军，其
自身素质和业务能力的高低直接影响学生的身心健康。
2009年6月广州市卫生局、教育局联合发文，由广州市疾病预
防控制中心具体组织实施，对广州市1 515所中小学校及托幼
机构的校医和保健教师进行了公共卫生知识的调查和培训，现
报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象 采用随机分层整群抽样方法，在广州市12个区
(县级市)随机抽取各区一半街道办所覆盖的中小学及托幼机
构，共有1 515所学校的1 527名校医和保健教师。其中中小学
和托幼机构70％以上为公办学校，民办学校中以幼儿园和综合
院校为主(所占比例均超过80％)。校医和保健教师中，男性
445名(30％)，女性l 082名(70％)，年龄中位数为36岁，最小
19岁，最大59岁，40岁以下约占70％。
1.2 方法 采用分区、分期的方式开展问卷调查和培训工作，
2009－2011年利用暑假共开展调查培训15期，每期3 d。调查
由经过统一培训的公共卫生专业人员进行，培训前后所有对象
均填写相同调查问卷，上交时由调查员仔细检查，如有缺漏项
及时补充完整。培训采用面授形式，每个部分聘请相关领域专
家亲自授课。
根据广州市疾病预防控制中心组织编写的《实用学校公共
卫生指南》校医培训教材及相关文献资料，自行设计调查问卷，
包括基本信息和公共卫生知识测试两部分，其中公共卫生知识
测试分10个部分：学校公共卫生概述、学校传染病防治与突发
公共卫生事件管理、学校预防接种管理、学校结核病防控、学生
晨检信息网络直报、学生伤害及健康危险行为、学校心理卫生、
学校健康教育与健康促进、儿童口腔健康教育、学校卫生档案
资料的收集与整理。问卷共计100道单项选择题，由于每个部
分题数不等，故按照每个部分10分的标准分进行计算，共计
100分。培训前后各发放问卷1 527份，全部收回。问卷Cr0n—
bach''sα系数为0.797，验证性因子分析显示RMSEA=0.052，
SRMR=0.050，NNFI，CFI均大于0.85，各题目在一阶因子上的
载荷均大于0.70。
1.3 统计学分析
采用EpiData3.02软件进行数据录入，数据
的整理和分析采用SAS 9.1。定量资料的统计描述采用E~s表
示，组间差异比较用t检验或F检验；定性资料的统计描述采用
构成比或百分率表示，培训前后分值的比较采用配对设计的t
检验。以P
2 结果
2.1 公共卫生知识认知情况与培训效果 表1显示，广州市
中小学及托幼机构校医和保健教师培训后公共卫生各部分知
识得分和知晓率均得到明显提高(P值均
分提高约10分，知晓率提高约12％，在健康教育与健康促进、
心理卫生、预防接种管理、传染病与突发卫生事件方面效果更
加明显。
2.2 不同类型学校校医和保健教师公共卫生知识培训效果
表2显示，每种类型学校的校医和保健教师培训后公共卫生知
识测试得分和知晓率均明显提高(P值均
度学校的校医和保健教师在培训前、后的得分和知晓率差异均
具有统计学意义(P值均
最低，其他类(职业学校)最高；公办和民办学校校医和保健教
师在培训前、后公共卫生知识得分差异有统计学意义(P值均
0.01)，而知晓率差异无统计学意义(P>0.01)。每个区域学校
的校医和保健教师培训后公共卫生知识测试得分和知晓率均
明显提高(P值均
后的得分和知晓率差异均具有统计学意义(P值均
训前老城区学校校医和保健教师公共卫生知识测试得分和知
晓率最高，而培训后郊区最高。
3 讨论
调查显示，培训前广州市中小学及托幼机构校医和保健教
师在10项公共卫生知识测试中有8项知晓率高于60％，公共
卫生知识测试得分高于非医学专业大学生，但却低于医学
专业大学生，这与不同公共卫生测试题的难易程度有关，也
可能与校医和保健教师参加工作后知识遗忘有关，同时保健教
师多为非医学专业教师兼任，虽然经过相关医学保健知识培
训，但公共卫生知识基础依然较薄弱。培训后各项公共卫生知
识测试得分均明显提高，总知晓率提高12.1个百分点，取得了
‘明显的培训效果；但只有3项测试知晓率在90％以上，说明校
医和保健教师在公共卫生知识学习方面还有一定提升空间，进
一步的培训工作显得十分必要。
培训前后对不同类型学校校医和保健教师进行公共卫生
知识知晓率分析发现，幼儿园最低，综合性学校(小学、初中等
合办)较高，而这2类学校多数为民办学校，所以最终结果公办
和民办学校差异不大。由于大多幼儿园为新建民办性质，综合
投入较低，校医和保健教师准入门槛较低，今后应进行重点培
训；而综合性学校为了提高与公办学校的竞争力，其综合投入
较大，学费也较贵，故校医和保健教师的准入门槛较高。
培训前后不同区域学校校医和保健教师公共卫生知识得
分和知晓率老城区均最高，这可能与校医和保健教师所在学校
的重视程度、工作稳定性、曾经接受的医学培训以及工作经验
有关。老城区校医和保健教师所在学校领导的重视程度高、工
作相对稳定，职龄较长，所接受的医学培训次数较多，而新城区
和郊区的校医和保健教师多为兼职，教学任务较重，且兼顾其
他工作，工作流动性较大，所接受的医学培训机会较少，学校的
重视程度相对较低。
大部分公共卫生问题都可以学校为单位进行教育与治疗，
从而使相关疾病得到预防、减少和控制，因此校医和保健教师
承担着促进学生身心健康的重任。卫生与教育部门应通力
合作，及时了解校医和保健教师公共卫生知识的掌握情况，并
1 明确培养目标，改革教学思路
未来临床医学需要两类人才，第一类是具备现代医学高精尖技能为主的人才；第二类是具备全科型和公共卫生以及预防、康复、养生等综合性知识人才[2]。笔者利用假期组织学生到基层医院进行调研，结果发现：中医疗法在慢性病的康复治疗中具有很大的潜力。也有资料显示：西医院各科室 80％以上医师在临床过程中使用中医药，其使用中医药的原因是临床需要[3]。高职院校临床医学专业就是面向基层培养适合临床需求的应用型医疗卫生人才，临床需求就是我们的培养目标。
在教学过程中，摒弃以前中医难学不易掌握、老师教学蜻蜓点水、学生学习走马观花的现象。改革教学思路，建立以学生为主体、教师为主导，突出中医特色的教学体系；加强学生动手能力的训练，培养学生的实践能力和创新能力，激发学生自主学习的积极性；结合临床慢性疾病引入中医康复医学技术，拓宽学生的知识和能力。
2 根据临床实际，调整课程设置
在课程设置方面，突出了中医特色优势及学生实践技能的培养。笔者重新制定了《中医学》教学大纲，在总学时（54学时）不变的情况下适当增加实训学时，将理论学时减少为36学时，实训学时增加到18学时，理论与实践教学的比例为2∶1，把实用性不强而又艰涩难懂的中医知识变为自学，减少理论知识讲授，增加学生实际操作能力训练。在实施过程中，除加强学生中医基本功的动手实践能力培训外，并根据临床实际需求组织临床经验丰富、实践能力强的“双师型”老师编写教材，增加了专病专治的教学内容，培养临床急需的实用性人才，以发挥中医治疗技术的特长及优势。 转贴于
3 改革教学方法，加强技能训练
临床医学专业主要学习的是现代医学，中医学习时间很有限，要在短时间内把中医的理法、方、药等都掌握是不可能的。针对这些实际情况，笔者在教学方法上也进行了改革。根据中医特点对教材进行取舍，突出重点讲授，减少面面俱到，培养学生自学能力，增加自学内容。在理论教学中，灵活运用各种教学方法，提高教学效果。如中医《诊断》讲授中，适当地增加多媒体的应用，以图片、声像等效果加深学生从望、闻、问、切方面对疾病的认识；《辨证》教学过程中则多采用案例教学法，引导学生应用前面所学知识对常见病证进行分析，培养学生的解决问题及创新能力；《中药》一章涉及的内容多而琐碎，则采用启发指导的教学方法，让学生对繁多的中药进行归类比较，学生自己整理、比较记忆，这样可以事半功倍，记忆深刻；像《中医发展史》实用性不强的内容、《常见病证》学生通过前面知识能够自己学习理解的内容等，都引导学生自学；《常用腧穴》则引导学生互动，穿插扮演。在实训教学中，我们摈弃了全班学生一起看电教、老师单独示范的教学方法，鼓励中医教研室老师参与实训教学，一班分解成7～8个实训组，采用小班上课，老师逐个指导学生实际操作的教学方法，既保证了每位学生都有充足动手训练的时间，又能及时得到老师的矫正指导，以确保掌握正确的实际操作。在整个实训教学过程中，教师的示范、指导、及时矫正与学生的操作训练紧密结合，增强了学生的实践动手能力。通过教学改革，大大提高了教学的效果。
4 改革考核方法，完善教学质量评价体系
为了提高教学质量，我们对《中医学》的质量评价体系也进行了改革。我们把《中医学》成绩分为四个模块，即：理论考试成绩、实训考试成绩、理论课堂成绩、实训课成绩，其比例为：总成绩（100%）=理论考试成绩（40%）+实训考试成绩（40%）+理论课成绩（10%）+实训课成绩（10%）。操作方法为：理论考试成绩是通过优化试题，常规试卷笔试来评定；实训考试采用“模拟实践”的模式，学生随机抽题签，每张题签有4道题，每题10分，在规定时间内完成操作，全部正确得40分；理论课成绩包括理论课出勤情况及理论课平时成绩；实训课成绩包括实训课出勤情况及实训课平时动手训练情况。并增加了学生评教内容，完善了评教细则，除了以前对理论老师评教中的仪表教态、教学方法、教书育人等内容外，对实训老师的评教增加了实训方法是否得当、实训环节是否完善、教师的示教及指导是否到位等，一切考核是否有利于学生实际动手能力的培养。
5 效果
第一，激发了学生学习兴趣，增进了师生关系，提高了教学效果。在改革教学中，笔者随机对进行改革教学模式班级的学生与传统教学模式班级的学生进行了问卷调查，结果显示，改革后的实训教学模式深受绝大多数学生欢迎，进而激发了学生对中医学习兴趣，提高了《中医学》的教学质量，增加了学生对老师的满意程度，增进了现代大学的师生关系。
第二，促进了专业教师整体素质的提高。通过课程设置、教学方法、考核体系等改革，要求教师必须有全面的中医知识、丰富的教学经验和临床经验，并具有强烈的事业心和高度的责任感。从而促使教师不断加强自身学习，刻苦钻研，通过各种途径来充实、完善自己，提高业务素质，也就提高了专业教师的整体素质。
