1. 以商业照护保险为依托的长期照护模式
该模式以美国为代表。美国将商业保险融入长期照护模式中，建立起相对健全和完善的全方位养老服务项目[3]。该模式主要采取政府主导、商业保险与个人付费相结合的付费方式。由全方位养老服务项目的申请机构从州政府的管理机构、医疗保险或医疗救助中心申请基金支持，并向满足条件的老人发放救助资金。而自费部分，对于有经济困难的老年人，可将住房作为固定资产进行反向贷款。美国的长期照护既有政府公办机构，也有私人营利机构。主要代表机构有老年公寓、老年生活辅助机构、老年日间照料中心、老年护理康复院、多目标社区老年人服务中心、老人在家照顾服务机构等。照护内容有家庭健康护理、机构性专业护理，医院的老年护理，依托社区的居家护理，依托于各种慈善机构的起居协助中心等。服务内容涉及老年人的生理需求、情感需求、精神需求及社会需求。照护服务人员方面，除家人和非政府组织外，还有涉及专业、高素质人才。在服务标准及监管上，建立了长期照料服务对象的报告制度和准入制度，管理规范，服务方便。
2. 以社会保险为主的多元性质的模式
德国的长期照护是以社会保险机制为主建立的一种筹集长期照料服务费用的制度，具有覆盖面广，互济性强的特点[4]。德国法律明确规定，凡是参加法定医疗社会保险的公民必须参加法定的长期照料社会保险； 凡是参加私人医疗保险的公民必须参加长期照料服务私人保险。营利性质的私人保险公司也应承担的相应社会责任，承保相应的长期照料服务私人保险，实行与长期社会保险无差别的给付待遇模式。在费用负担方面，是由个人企业与国家共同承担保险费用。长期照护服务机构有居家服务机构、上门服务机构。服务人员水平较高，服务内容丰富。德国的管理监督机制完善，由被保险人、保险机构、服务机构共同负责筹集和管理基金，服务机构独立运作，实行长期照料服务的资格准入制度，实行独立于社会医疗保险基金的管理形式，法律和合同、被保险人及其亲属的对服务机构的共同监督，允许市场准入等等。老年互助模式是德国的鲜明特色，常见有三种：老人群体间的互助模式、老人与单亲家庭互助模式、老人与大学生互助模式。该模式充分的利用人与人，人与组织以及组织与组织之间的互动来节约社会资源。
3. 以长期护理保险为主要内容的模式
日本的《护理保险制度》将长期护理保险纳入其它社会保险体系，并开始实施长期护理保险计划[5]。40岁以上的公民强制性参加长期护理保险，缴纳全部保费的一半，其余部分由中央政府和地方政府的财政负担。从事护理服务人员均都经过了国家的严格培训和认证考试，具备较高的专业素质。服务内容较为完善，包括来访护理、来访看护、居家康复训练、居家护理、痴呆老年人的生活护理、指导居家疗养指导等居家护理项目，还包括老年人保健设施等。在护理保险赔偿上，通过对失能老人的生理和认知进行严格评估并分级，不同等级给予不同援助。家庭看护护理服务既可在家庭内提供服务，又可提供帮助洗浴或护理、恢复正常生活等服务。对于在家庭内的特别服务，以小时作为收费单位，被保险人自付10%的费用。
4. 我国老年长期照护现状及问题
近年，我国从各方面积极应对人口老龄化带来的问题，确立了“老有所养”的战略目标，提出了“优先发展社会养老服务”的要求，并实现了城镇和农村社会养老保险的全面覆盖。在我国已逐步形成以居家为基础，社区为依托，以机构为支撑的社会养老服务体系。但我国老年长期照护产业发展缓慢，缺少合理规划，缺少法律依据，及服务质量评价监督薄弱，养老护理人员的素质参差不齐。由于计划生育政策及人口流动，传统的家庭供养模式发生了变化，家庭照护功能难以为继，而近一半的养老机构只接收生活可自理的老人，老年长期照护服务存在巨大的服务供给缺口[6]。
5. 国外长期照护模式对我国的启示
发达国家和地区不论是哪种的长期照护模式，均是建立在以长期照料为核心、服务机构为主体、服务标准和规范为准则、政府、社会、家庭、个人和社会工作者及志愿者共同参与的基础上，有以下几个方面的经验，值得我们借鉴和学习。
一、大力发展居家、社区照护 我国人口老龄化加剧导致失能老年人数量急剧增长，社会对长期照护的需求不断增加。居家照护和社区照护的成本较机构照护低，还可以促进照护资源的合理配置。同时也应发展养老服务机构，尤其要加强护理型养老机构的发展，缓解社会压力。失能老年人，更多地需要的是日常照料服务和医疗护理服务，这些服务完全可以由具备医疗护理和康复保健功能的养老机构提供，医院则更多的是提供短期的治疗服务。因此可建立以家庭、社区为基础，连接医疗服务体系的综合照护模式。
二、探索适合我国的老年长期照护保险制度 构建长期照护的法律体系，建立多元化的养老服务体系，根据实际情况建立相应的筹资机制。可根据经济发展状况分段实施长期护理保险制度，逐渐扩大长期护理保险覆盖面。从商业护理保险的方式，商业护理保险和长期护理社会保险相结合的模式逐步过渡到政府强制的全民长期护理保险模式。我国要确立多元化的长期照护保险筹资机制，可建立多元的保险筹资渠道，通过政府、企业、个人三方共同承担的筹资模式，可有效缓解各方单独承担的经济压力的问题。
三、建立老年长期照护的监督管理机构，确立长期照护服务的标准和规范。在服务机构中实行资格准入机制，同时通过引入市场竞争机制，来保证老年长期照护服务的质量。
【参考文献】
[1] World Health Organization. The world health report 2006 [J].Public Health Nursing， 2006， 2（1）： 11-12.
[2]张恺悌，孙陆军，牟新渝，等.全国城乡失能老年人状况研究[J].残疾人研究， 2011， 6（2）： 11-16.
[3]张恺悌、郭平：《美国养老》，北京，中国社会出版社， 2010.
[4]张啸：《德国养老》，北京，中国社会出版社， 2010.
1对象与方法
1.1对象。本研究于2016年11月—2017年2月实施,采用方便抽样法,从河南中部、东部、南部、西部、北部各选取1个地市,对当地年龄≥60岁、居住年限≥10年的630名老年人进行问卷调查。所有调查对象均对本次调查知情同意、并积极配合。1.2方法。1.2.1调查方法。自行设计调查问卷,其中部分内容根据他人研究改编。①老年人基本情况:性别、居住地、文化程度、子女数量、婚姻状况、退休前职业、月平均收入、养老方式、患慢性病情况、自理程度等。②对养老服务资源信息平台的使用意愿。③老年人对养老服务内容的需求及程度[67],包括医疗服务、日常照顾、文化教育、精神慰藉、健康教育与咨询5个维度、22个条目,并采用“完全必要”“有必要”“无所谓”“不必要”4个级别来表示程度。问卷重测信度为0.9,Cronbach’sα系数为0.8。调查者向调查对象讲解调查目的,指导其自行填写问卷并当场收回。共发放问卷630份,全部收回,其中有效问卷610份,有效回收率为96.8%。1.2.2统计学方法。采用Excel2010建立数据库并录入数据,用SPSS21.0对数据进行统计学分析,采用统计描述研究对象的一般资料,以及老年人对养老服务资源信息平台的使用意愿;老年人对养老服务内容的需求得分采用均数±标准差(x±s)进行描述。
2结果
2.1调查对象基本情况。(见表1)2.2老年人对养老服务资源信息平台的采纳意愿。老年人均未使用过养老服务资源信息平台,94.4%的老年人未听说过此类平台,大多数老年人(87.2%)对养老服务资源信息平台有使用意愿,其中,67.7%的老年人愿意经常使用该平台,63.8%的老年人愿意推荐该平台推荐给其他老年朋友。见表2。2.3老年人对养老服务内容的需求程度。表3显示,老年人需求最高的3项服务功能依次为医疗服务、日常照顾及健康教育与咨询。医疗服务内容中需求得分最高的3项为定期检查、专业护理、紧急呼救,分别为(3.50±0.80)分、(3.43±0.87)分和(3.36±0.83)分;在日常照顾中需求得分最高的为代做家务,为(3.24±0.92)分;在健康教育与咨询服务中需求得分最高的2项服务内容为慢性病知识和中医药保健,分别为(3.21±0.93)分、(3.15±1.01)分;精神慰藉服务类别中需求最高的是为心理疏导(2.90分±1.05分)。
3讨论
3.1优化医疗服务内容,丰富精神文化服务内容。表3显示了老年人对不同层次健康维护服务的需求特点。在专业医疗服务项目类别中,以定期体检需求最为突出。这是由于老年人多为慢性病患病群体。我国60岁以上老年人慢性病患病率已达到71.8%,有研究显示,老年人总患病率75.1%,且多处于1种~3种慢性病并存状态[810],因此,老年人对健康变化的关注度越来越高。在生理健康得到保障的前提下,老年人的精神健康需求日益提升,需求得分最高的服务为心理疏导。这可能由于当前独居老年人较多,子女工作繁忙而无法陪伴老人,老年人大多没有工作,且缺乏合理安排老年人生活和社会活动内容与时间的能力,易引起孤独感。此外,老年人对文化教育服务也具有一定需求。这可能与社会的发展的同时、老年人对精神文化的认识有所提升有关。因此,在养老资源信息平台上应完善专业护理、康复训练等医疗服务相关内容的信息,邀请有关服务机构入驻;同时,与医疗机构合作建立初诊平台,由医务人员初步诊断老年人的病情,方便老年人及时获得医疗服务,也促进医疗资源的合理利用;此外,加强与旅游服务业以及教育机构的合作,在平台上推送相关活动信息,供老年人选择和订购,丰富精神文化服务内容。3.2注重中医药保健服务。中医的“治未病”理论在疾病防治方面一直发挥着重要作用,尤其在中老年养生和防治慢性病等方面有着巨大的潜能和积极的效果[11]。本研究显示,老年人对于中医药保健相关知识的需求较高,仅次于对慢性病知识的需求。这可能与中医文化历史悠久,底蕴深厚,中医保健理念易被老年人接受且大多数老年人具有一定的自我保健经验,加上电视等信息媒介的宣传,使得老年人对中医药保健认知和需求逐步提升。养老服务提供者应增加或加强此方面服务,可注重将其发展为自身的特色服务。随着微博等新媒体的不断出现,信息的传播方式由人们被动接受的单向传播方式逐渐过渡为与信息传播者相互影响的互动传播方式[12],但在信息快速传播的同时也伴随信息真假难辨的问题。针对上述特点,可考虑在养老服务资源信息平台上搭建视频直播平台,不定期地邀请专家进行视频讲座、与老年人在线互动,未能及时观看直播者还可回放内容。建立信息真伪鉴别系统,老年人可以将所获相关知识内容输入,系统将信息反馈到后台,通过相关专业人员判断继而使老年人获得真实的知识。对于已经解决过的问题,系统将自动同步上传,以便于遇到类似问题时系统自动回复,从而减轻任务量,在满足老年人进行个人保健知识需求的同时,也可在一定程度上推动中医文化的发展。3.3按需对养老护理服务人员分类管理。老年人对养老服务的需求的多元化发展必然要求养老护理服务人员具备更高的素质。研究显示,国内养老护理服务的信息化建设起步相对较晚,信息化水平较低,护理服务人员专业程度不等,导致老年人所获得的护理服务参差不齐[13]。故可与养老机构协作,在养老服务资源信息平台上,建立养老护理服务人员个人档案,并根据提供服务的不同背景条件(如学历、工作经验)等分类,便于老年人根据自身情况进行选择,这种举措也可达到增加养老护理人员工作机会的效果。3.4增加老年人紧急呼救服务。近年来,空巢老人已成为社会关注的一类老年人群体,空巢老年人的日常监护需求较高,尤其是应对各种突发意外的生命安全监护[14]需求。本次调查结果也证实了这一现状趋势。因而,可在养老资源平台上增加紧急呼救功能,根据老年人的特点和实际需要进行设定,紧急呼救按键选取突出但不突兀的颜色予以区分,设置快速拨打按键,便于老年人在紧急情况下快速、准确地将求救信号传递到社区服务中心,社区服务人员可依靠定位系统在最短的时间赶到老年人身边,检查、处理其问题并通知相关机构和个人(如医院、公安及其子女)。3.5简化平台操作方式,提高社会影响力。表2显示,老年人对养老服务资源信息平台的使用意愿较高,但大多数老年人并未听说过类似的平台。除去老年人的使用意愿、感知有效性因素外,这与老年人对养老资源信息平台的操作性、安全性、可信度及认知环境等因素直接相关[15]。因此,在平台构建过程中,设计者应设计直观简单的图标、字体以及大小,使信息表达更清晰,同时采用简易的操作方式,在信息输入时可应用智能联想或语音输入系统,也可使老年人通过点击预设好的自动框中的语句进行快速问答,提高老年人的输入效率;优化平台的容错性能,降低老年人的学习和使用难度;此外,管理政策及制度的支持是消除老年人的安全顾虑的关键,同时与社区、老年活动中心等机构合作,提升平台资源信息的可信度。努力营造良好的智能养老氛围,提高社会影响力,促进平台的推广与使用。
4小结
关键词：养老护理业；发展现状；中国；美国
中图分类号：G710 文献标识码：A 文章编号：1672-5727（2014）09-0085-04
从联合国人口发展基金会的统计数据获悉，截至2012年，全世界约有8.1亿人口年龄已达到或超过60岁，占全世界总人口的11%，也就是说平均每9人之中就有1人是60岁或超过60岁的老年人；预计到2050年，老龄人口数将达到20.3亿，占比将达22%，即每5人中就有1人达到或者超过60岁。全球老龄化程度日益加剧，随之带来的养老问题日益突出，重视养老服务业的发展，以有效应对激增的养老服务需求，成为全世界关注的问题。美国是全球最早进入老龄化社会的国家之一，经过长期的探索实践，在发展养老护理职业方面积累了大量实践经验。而我国步入老龄化社会相对较晚，且养老体系尚处于初步建设阶段，养老护理职业也需要进一步发展完善。笔者拟通过中美养老护理职业发展现状的对比，提出借鉴美国经验，推动我国养老护理业发展的若干对策。
中美养老护理职业群及其形成背景的比较
（一）中国的养老护理职业群
从经济来源角度看，由于家庭养老在文化价值、感情维系、精神慰藉等方面有无可替代的功能，当前我国总体上还是以家庭养老为主，且其比重与地区经济发达程度成反比，但随着家庭功能的日趋弱化以及国家社会养老保障体系的日益完善，社会养老的作用愈加凸显。
在这种社会大背景下，我国在2002年2月11日由原国家劳动和社会保障部颁布了《养老护理员国家职业标准》（以下简称《标准》），至此，养老护理员正式成为一种职业。当前，我国养老护理职业群以养老护理员为主体，辅以家庭服务员、护士、心理咨询师以及营养师等职业。这种状况的出现主要是由于当今老年人及其家属对护理服务内容的需求日益多元化，对精神护理的需求以及专业基本护理需求越来越多，质量要求越来越高，同时养老护理员的数量及素质都暂时无法满足其需求而形成的。
（二）美国的养老护理职业群
美国的非政府组织、社区组织等为美国的社会养老提供了大力支持，主要体现为社区养老和非政府机构养老。在美国，大部分的物质、精神、文化服务都是以社区为单位提供的，而且社区也经常代为执行政府在公共政策方面的具体职能。因此，社区养老在美国养老服务体系中占有十分重要的地位，非政府养老机构在享受政府税收优惠政策的同时接受政府监督，设有相应的行业准入标准，大都是微利甚至是不盈利的。非政府养老机构的存在和发展是美国养老服务高度福利性、市场化和产业化的体现。此外，美国的以房养老、异地养老等发展也很成熟，十分流行。
2010年美国劳动部公布的标准职业分类系统将美国的职业分为23个大类、97个中类、461个小类、840个细类，对具有相近工作职责、技能训练水平、教育水平的具体职业岗位归属于一个细类中。在该分类系统以及基于该分类系统再开发的美国职业信息网（O*NET）的分类系统中，均没有专门护理老年人的职业。但是，美国早在1966年就在杜克大学开办了老年护理专业课程，该专业的毕业生要想成为一名老年护理人员，只需通过一个由美国护士学会主持的资格考试即可，而养老机构管理者必须经过相关专业的学习取得证书后方可上岗。可以看出，美国老年人的护理服务有相当一部分是由护士提供的。根据O*NET职业快速检索系统的关键字查询与分类查询以及具体的职业描述，个人护理助手（Personal Care Aides）这一职业的职业内容与我国养老护理员的职业内容最为匹配。除此之外，还有家庭健康助理（Home Health Aides）、医务社会工作者（Healthcare Social Workers）等。
中美养老护理人员职业描述的比较
（一）中国《标准》对养老护理员的描述
我国2002年出台的《养老护理员国家职业标准》中对养老护理员职业的描述项有职业概况、基本要求、工作要求和比重表等，其中职业概况包括对职业名称、定义、等级、环境、能力特征、基本文化程度、培训要求和鉴定的具体描述；基本要求又分为职业道德要求、基础知识要求两方面；工作要求将养老护理员分为初级、中级、高级和技师四个等级，并分别进行了具体描述；在比重表中则规定了上述四个等级各项工作要求所占的比重，以基础知识为例，在比重表中要求初级养老护理员的基础知识要达到20%，中级护理员要达到15%，高级护理员要达到10%，技师要达到5%。
按照《标准》对养老护理员的定义，养老护理员是对老年人生活进行照料、护理的服务人员。以肢体协调动作、善于表达与感知、较强的空间与色觉能力为其职业特征，并且要求有一定的学习能力。其基本文化程度要求虽仅为初中毕业，但有明确的培训和鉴定要求，四个级别的晋级培训分别不少于180、150、120、90个标准学时。在职业道德方面对职业操守和基本职业道德知识的掌握都有明确要求。基础知识有两方面的要求：老年人护理的基础知识以及相关法律、法规知识。前者主要包括老年人常见病医学知识、生理及心理知识、营养学知识、护理操作知识等，此外还应熟练掌握养老护理员职业工作须知；后者主要包括老年人权益保障法的相关知识和劳动法的相关知识，用以保障老人和养老护理员的合法权益。
养老护理员的职业功能主要是生活照料和技术护理，并且技能要求也随着初级、中级、高级和技师四个级别的提高依次递进，高级别包括低级别的要求。比如，初级养老护理员的生活照料内容包括卫生、睡眠、饮食、排泄、安全等方面；技术护理内容包括基本的疾病护理，如给药、消毒等，另外还包括护理记录、临终护理等。中级护理员在初级护理员工作内容基础之上又增加了肢体康复、沟通协调等方面的要求，依次递增，最高级别的技师则在前三个级别职业功能基础之上附加了培训指导和护理管理等内容。
促进我国养老护理业健康发展的对策建议
通过中美两国养老护理职业发展现状的比较可以看出，美国的养老护理事业开展较早，已经形成比较成熟的养老护理体系，在很多方面已经取得成功的经验，对我国养老护理事业的发展与完善有很大的启示。
（一）借鉴美国经验，重新修订《养老护理员国家职业标准》
在内容上，应效仿美国职业信息系统（O*NET），要求养老护理人员除了要具备核心的专业知识、技能以外，还应有相应的非专业知识、技能与能力、人格素质等方面的要求。这既反映了当今职业对人才素质要求越来越全面的社会趋势，也是使劳动者的职业能力在今后的职业生涯中能够得到可持续培养和提升的关键。详尽具体的职业要求可使劳动者对照自身的性格特点及兴趣爱好选择职业，也可使学校及培养机构能据此有针对性地改进教学内容。另外，应提高养老护理员的薪酬水平并写入《标准》之中。
在形式和效力方面，我国应吸收美国的先进经验，采取更加方便公开的方式以增强《标准》在公众中的普及度，并加快更新速度，增强指导作用，以适应劳动力市场随着社会发展而不断更新的人才需求。另外，要在各个环节加强监管，以保证《标准》的约束力和强制性。
（二）推广学院教育，实施分层培训
加大学院教育推广力度，提高学历水平 由于较高层次的学习和培训必须基于较高的学历水平，目前养老护理员文化水平低且年龄偏大的现实状况使得他们无法通过后期培训达到较高的素质水平。因此，应在职业院校设立相关的养老护理专业，通过正规高等教育的途径培养高学历的老年护理专业人才，可以先从专科培养开始，逐步过渡到本科甚至更高学历，从该专业毕业的学生可以根据教学内容或水平直接获得不同级别的职业资格证书。
实行分层培训，增强培训的针对性 考虑到护理人员短缺和培训的有效性，可将养老护理员群体分为两部分：学院教育者和非学院教育者。对于前者，即已经接受过专业系统学习的人员，其岗前培训的重点应放在熟悉流程、适应角色和安全操作等方面。而对于后者，对他们的培训除了前者在岗前培训中学习的内容外，还要有一定的专业知识、技能方面的内容，不过，囿于学习能力，培训内容仅限于初级养老护理员水平。
（三）“以人为本”建立层级管理制度，完善评价指标体系
完善养老护理员管理体系 首先，应该转变管理理念，树立起以养老护理员为核心，养老护理员个人利益与养老服务事业可持续健康发展相统一的新型管理理念。其次，要建立责权明晰的层级管理规章制度，引进高级管理人才，改善目前混乱的管理状况，建立完善的养老服务体系，并选择试点发展老年社区或其他类型的养老模式，为我国养老服务事业的发展探索道路，积累经验。此外应加强设施建设，改善老年人入住条件和养老护理员的工作条件。
建立科学的评价指标体系 应采用定性与定量相结合的评价方式，利用加权计算方法，全方位地评价考核养老护理员的知识技能水平、日常工作、突出表现、态度道德等情况；要引入竞争和奖励机制，对于考核优秀的人员给予物质奖励或提供进修培训的机会，提高他们的积极性和主动性。
（四）弘扬中华传统美德，改变社会对养老护理员的认知偏差
要弘扬中华传统美德，“老吾老以及人之老”，提高社会成员敬老爱老的意识，在全社会范围内营造敬老、爱老、养老、助老的氛围。
要运用多种宣传形式广泛宣传养老照护服务，积极引导企业发展，使全社会加深对这项工作及其从业者的认识与理解；增强养老护理员的自我认同感，使他们树立正确的工作态度和职业理想；通过宣传和口碑，逐步改变老年人的传统观念，使他们乐于接受养老护理员的服务。
参考文献：
[1]Population of Over-60-Year-Olds to Reach One Billion within the Decade[EB/OL].（2012-10-01）.http：///public/home/news/pid/12232.
[2]谢倩.养老护理员专业化程度研究[D].南京：南京师范大学，2007：4-6.
关键词：国外居家养老 实践研究 经验启示
一、国外居家养老服务的实践
（一）英国
英国的居家养老服务主要是以社区照顾为表现形式，其起始于二十世纪五十年代，它是英国在福利国家政策变化下推行社会福利的一种重要方式。[1]
1、英国社区照顾的服务内容
一是生活照料。主要分为居家服务、家庭照顾、老年人公寓、托老所等四种服务方式。居家服务，是针对居住在自己家中，尚有部分生活能力，但又不能完全自理的老年人提供的一种服务。具体包括上门送餐、清扫居室、陪同就医或购物等项目；家庭照顾，是对完全失去自理能力、久病在床的老年人，在家接受家庭成员全面的照顾；老年人公寓。是面向那些身体状况较好的老年人群体，但一般无家庭成员的照顾。老年人公寓生活配套设施齐全且收费低廉，老年人可在公寓内享受自由自在的生活，但是它的供应量是比较有限的；托老所，包括暂托所和老年人院。暂托所是对家庭成员因临时外出无法照料老年人，而将老年人送到暂托人，由专人代为照顾。对那些无生活自理能力又无人照顾的老年人则送到老年人院。
二是物质支援。包括减免税收、安装改造生活设施等。英国政府对65周岁以上的老年纳税人进行适当的纳税补贴，同时为了使老年人能够在家中独立的生活，政府部门会负责改建厨房以及房门，安装取暖设备，在老年人家中的浴室、楼梯口等处安装扶手以方便老年人自由、安全进出。
第三，医疗保健。医生上门提供医疗服务并且免处方费；家庭护士上门为老年人提供医疗护理、换药服务等；保健专业人员上门为老年人传授养生之道，如保暖、防止瘫痪、营养及帮助老年人预防疾病等方面的保健知识。
2、社区照顾的服务体系
英国社区照顾的服务体系主要由经理人、主要工作人员和照顾人员组成。[2]经理人是某一社区照顾的总负责人，负责工作人员的聘用、培训与监督，资金的管理与分配。主要工作人员负责照顾社区内一定数量的老年人，了解他们的养老需求并为其发放养老金。照顾人员是社区照顾服务的直接提供者，一般是老年人的亲属或者邻居，政府将给予他们一定的服务补贴。
从上述社会照顾的服务内容以及服务体系我们可以分析出，英国的社区照顾模式具有以下特点：首先，政府主导。英国政府在社会照顾中发挥着主导作用，通过制定社区照顾的法规政策以及相关福利措施，并组织实施，使社区能切实地承担起这一职能。同时，政府出资是资金来源的主要渠道，依靠社区或者家庭方面的支出比较少。其次，以社区为依托。社区照顾模式是将社区作为服务提供最为关键的平台，老年人在自己所在的社区中使用服务设施以及享受各种服务。第三，参与主体多元。包括政府出资、社会各种非营利组织，以及商业化的老年人服务机构，同时还有志愿者服务队伍，形成了多元主体、不同层次的服务体系，以更好地满足不同群体老年人的多元需求。
（二）日本
日本的居家养老是遵从其所坚持的"属地养老"的原则，即在生理或心理有障碍的老年人，在自己家中接受照料，或者尽可能地在靠近他们自己社区的、类似老年之家的机构中接受照顾。[3]同我国一样，日本的老龄化程度非常严重，并且在文化背景和养老观念方面，同我国有着许多共通之处。因此，日本居家养老所经历的变革对我国具有十分重要的借鉴意义。
1、居家养老的立法保障
1963 年日本政府颁布了《老人福利法》，开始实行社会化养老方式。随后出台的《老人保健法》将老年福利政策的重心向居家养老、看护照料方面转移。二十世纪九十年代，为了缓解人口老龄化对医疗保健机构和医疗保险所造成的压力，日本政府开始实施"老年保健福利计划"，重点建立和实施社区综合护理系统，推进家庭护理，提供利于老人的保健福利和医疗服务[4]。此外，日本于1999年通过了《护理保险法》，此法的实施预示着护理服务已经归为日本社会保障的制度体系中。其所实施的护理保险制度主要提供居家服务和设施服务，居家服务是被保险人主要时间是在自己家中接受各种服务，而设施服务是被保险人入住到各种福利设施接受服务。这些法律法规和规章制度的出台从立法保障层面上推动了日本居家养老事业不断发展。
2、居家养老的服务内容
在日本，居家养老对老年人提供的服务内容包括:一是家政服务。由福利机构、养老机构等派遣专业服务人员到老年人家中照顾其饮食起居，包括清扫居室、清洁身体、送餐、陪同就医等，同时老人还可根据自己的需求选择日间或者夜间服务；二是送医服务。老年医院、访问护理中心、老人保健机构派护士到老年人家中进行病情观察、诊疗护理。如果发现身体出现恶化，会及时送老年人到医院就诊。三是健康指导服务。社区内的医疗服务人员会全面掌握痴呆孤寡老人以及家人的情况，对痴呆孤寡老人的身体健康情况作详细的评估记录，并对家中的照顾者给予饮食、用药、康复训练等方面的指导。
3、居家养老的服务体系
与英国的社区照顾极为相似的是，日本居家养老的服务体系是由管理员、专业工作人员和照顾员所组成，其中工作人员和照顾员一般是由志愿者队伍组成。提供居家养老服务的主体分为四种：一是由政府和民政人员组成，是居家养老服务的主要提供者；二是福利性的民间组织，政府会对他们提供适当的资助；三是志愿者队伍，基本是来自大学生、家庭主妇以及一些健康老年人。四是企业式的养老服务。企业以保险方式获取资金，然后以低收费服务于老年人。
根据以上所述，我们可以分析出日本居家养老服务具备两大特色。其一，目前日本居家养老服务的制度建设已经趋于完善，其以国家立法为保障，相关的配套法律也在不断完备和充实，其制度的保障措施也逐渐被法律化，这为居家养老服务的顺利实施形成了坚实的法律保障。其二，受传统东方文化的影响，日本的居家养老服务极为注重家庭功能，形成了基于儒家道德的家庭内代际间的、以社区服务为支持的养老模式。
（三）瑞典
瑞典是欧洲老龄化程度最为严重的国家，政府主张"最大限度的让老年人住在自己家里养老"，大力推行居家养老模式。瑞典的居家养老模式的显要特征是服务内容广泛且覆盖全体公民。只要老年人有需要，都可以向有关部门申请，待评估同意后，即可获得服务。瑞典居家养老的具体内容主要包括:
1、社区资源共享
饮食服务方面，利用学校资源为本地区的老人提供饮食服务，即在读学生用餐后，学校的厨房和食堂再为老年人提供饮食服务。老年人可以通过公布在报纸上的学校名称和具体菜单，来选择就餐学校，其用餐的价格仅为市场价格的一半。文化娱乐方面，在老年人居住的社区内设置活动中心，老年人可在中心享受到就餐、美容理发、聊天、娱乐等活动，这些服务和活动的资金来源于政府财政和接受服务或参与活动的老年人，双方各承担一半的费用；医疗保健方面，在居住相对集中的由五千至五万名居民组成的社区内，会设一个医疗保健服务点，几个社区构成一个医疗保健中心。
2、市场化运作
上世纪八十年代末，瑞典议会通过了老年人护理服务机构引入市场化运作的议项。随后，瑞典新建了两百多家私人的老年护理服务机构，占到瑞典老年护理服务机构总数的三分之一。同时，瑞典政府积极鼓励社会各种慈善组织、非营利组织以及志愿者团体加入到护理服务提供当中。
3、巡回服务
在大城市和人口过疏地区，提供巡回服务活动，即服务队用轻型汽车装着工具为老年人家庭提供巡回服务。对人口过疏地区老年人的服务，瑞典社会部和邮电部给予了资助，形成了由邮递员对独居老年人进行访问援助的制度。
二、国外居家养老服务对我国的启示
（一）准确的政府职能定位
西方政府在整个居家养老服务过程中发挥着主导作用，为了更好地推行居家养老服务，政府制定一系列有关保障居家养老服务顺利推行的法律法规，同时加大资金和硬件设施的投入，通过资金补助、政策倾斜培育及引导民间组织发展，号召志愿者队伍加入到居家养老服务当中，有效利用社会资源。而在我国的居家养老服务中，常常政府直接提供养老服务、"政府包办"的现象，缺乏与民间社会的合作与分工。因此，在优化居家养老服务过程中，我们应该借鉴西方发达国家的运作方式，重新对政府职能进行定位，为居家养老服务体系搭建一个科学的发展框架。
（二）完善的法律体系
完善的法律体系为居家养老服务的发展提供了坚实的保障和基础。英国、日本、瑞典都以法律先行为基础，并且随着社会经济的发展，不断修订、完善相应的法律，使居家养老的各项具体操作有法可依、有章可循。而相对于国外，我国在居家养老方面的全国性的法律法规停留在空白阶段，居家养老事业的发展仍是以民政部门出台的政策文件为指导，如此便形成了各自为政的局面。统一、成熟的法律体系的缺乏，给我国居家养老事业的发展带来了一定的阻力，我们应该吸收各地的成功经验和失败教训，使居家养老服务的实施与推广更加规范化、法制化。
（三）多元化的服务内容
在人口老龄化程度不断严重的背景下，老年人的养老需求也呈现多样化、个性化的趋势。这一特征决定了居家养老服务的供给必须以老年人的实际需求为导向，为老人提供专业化、多样化的服务项目。凭借雄厚的经济实力和完善的硬件设施条件，普惠型的福利供给制度是西方发达国家的重要特色。联系我国社会主义初级阶段的国情，显然还无法做到无偿向公民提供各类服务。但在具体的居家养老实施上，我们可以针对不同条件的老年人群体，将有偿服务和无偿服务有机结合起来，根据老年人的实际需求，提供多层次、多元化的居家养老服务。
（四）庞大的社会资源
在西方发达国家居家养老服务的发展脉络中，其养老责任由原来政府单独直接负责提供，转为政府、民间社会、社区等各种社会力量共同负责承担。西方发达国家通常将社区作为居家养老服务的依托，十分重视社区建设，将各种福利设施和养老服务机构建立在社区内，专业人员和志愿者队伍定期到社区入户提供服务，老年人也可以到社区内的养老服务机构享受各种专业化的服务。非营利组织的参与，在提供服务的效率和质量的同时，也使政府的养老责任得到有效地分担，使居家养老服务不断向社会化的趋势发展。
参考文献：
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（天津职业技术师范大学职业教育学院 天津 300222）
摘要：进入21世纪，世界老龄化趋势日益严重，老年人对养老护理服务的需求量激增，对服务质量的要求也不断提高。美国是最早进入老龄化社会的国家之一，在长期的探索过程中，形成了比较完善的养老护理服务体系。通过比较中美两国在养老护理职业现状、职业描述现状和职业声望现状等方面的差距，可以在提高老年人的生活质量、推动我国养老护理业健康发展、促进社会和谐等方面提供参考建议。
关键词 ：养老护理业；发展现状；中国；美国
中图分类号：G710 文献标识码：A 文章编号：1672-5727（2014）09-0085-04
作者简介：杨旭萍（1986—），女，河北保定人，天津职业技术师范大学职业教育学院职业技术教育学专业2012级硕士研究生，研究方向为职业发展与职业生涯规划。
从联合国人口发展基金会的统计数据获悉，截至2012年，全世界约有8.1亿人口年龄已达到或超过60岁，占全世界总人口的11%，也就是说平均每9人之中就有1人是60岁或超过60岁的老年人；预计到2050年，老龄人口数将达到20.3亿，占比将达22%，即每5人中就有1人达到或者超过60岁。全球老龄化程度日益加剧，随之带来的养老问题日益突出，重视养老服务业的发展，以有效应对激增的养老服务需求，成为全世界关注的问题。美国是全球最早进入老龄化社会的国家之一，经过长期的探索实践，在发展养老护理职业方面积累了大量实践经验。而我国步入老龄化社会相对较晚，且养老体系尚处于初步建设阶段，养老护理职业也需要进一步发展完善。笔者拟通过中美养老护理职业发展现状的对比，提出借鉴美国经验，推动我国养老护理业发展的若干对策。
中美养老护理职业群及其形成背景的比较
（一）中国的养老护理职业群
从经济来源角度看，由于家庭养老在文化价值、感情维系、精神慰藉等方面有无可替代的功能，当前我国总体上还是以家庭养老为主，且其比重与地区经济发达程度成反比，但随着家庭功能的日趋弱化以及国家社会养老保障体系的日益完善，社会养老的作用愈加凸显。
在这种社会大背景下，我国在2002年2月11日由原国家劳动和社会保障部颁布了《养老护理员国家职业标准》（以下简称《标准》），至此，养老护理员正式成为一种职业。当前，我国养老护理职业群以养老护理员为主体，辅以家庭服务员、护士、心理咨询师以及营养师等职业。这种状况的出现主要是由于当今老年人及其家属对护理服务内容的需求日益多元化，对精神护理的需求以及专业基本护理需求越来越多，质量要求越来越高，同时养老护理员的数量及素质都暂时无法满足其需求而形成的。
（二）美国的养老护理职业群
美国的非政府组织、社区组织等为美国的社会养老提供了大力支持，主要体现为社区养老和非政府机构养老。在美国，大部分的物质、精神、文化服务都是以社区为单位提供的，而且社区也经常代为执行政府在公共政策方面的具体职能。因此，社区养老在美国养老服务体系中占有十分重要的地位，非政府养老机构在享受政府税收优惠政策的同时接受政府监督，设有相应的行业准入标准，大都是微利甚至是不盈利的。非政府养老机构的存在和发展是美国养老服务高度福利性、市场化和产业化的体现。此外，美国的以房养老、异地养老等发展也很成熟，十分流行。
2010年美国劳动部公布的标准职业分类系统将美国的职业分为23个大类、97个中类、461个小类、840个细类，对具有相近工作职责、技能训练水平、教育水平的具体职业岗位归属于一个细类中。在该分类系统以及基于该分类系统再开发的美国职业信息网（O*NET）的分类系统中，均没有专门护理老年人的职业。但是，美国早在1966年就在杜克大学开办了老年护理专业课程，该专业的毕业生要想成为一名老年护理人员，只需通过一个由美国护士学会主持的资格考试即可，而养老机构管理者必须经过相关专业的学习取得证书后方可上岗。可以看出，美国老年人的护理服务有相当一部分是由护士提供的。根据O*NET职业快速检索系统的关键字查询与分类查询以及具体的职业描述，个人护理助手（Personal Care Aides）这一职业的职业内容与我国养老护理员的职业内容最为匹配。除此之外，还有家庭健康助理（Home Health Aides）、医务社会工作者（Healthcare Social Workers）等。
中美养老护理人员职业描述的比较
（一）中国《标准》对养老护理员的描述
我国2002年出台的《养老护理员国家职业标准》中对养老护理员职业的描述项有职业概况、基本要求、工作要求和比重表等，其中职业概况包括对职业名称、定义、等级、环境、能力特征、基本文化程度、培训要求和鉴定的具体描述；基本要求又分为职业道德要求、基础知识要求两方面；工作要求将养老护理员分为初级、中级、高级和技师四个等级，并分别进行了具体描述；在比重表中则规定了上述四个等级各项工作要求所占的比重，以基础知识为例，在比重表中要求初级养老护理员的基础知识要达到20%，中级护理员要达到15%，高级护理员要达到10%，技师要达到5%。
按照《标准》对养老护理员的定义，养老护理员是对老年人生活进行照料、护理的服务人员。以肢体协调动作、善于表达与感知、较强的空间与色觉能力为其职业特征，并且要求有一定的学习能力。其基本文化程度要求虽仅为初中毕业，但有明确的培训和鉴定要求，四个级别的晋级培训分别不少于180、150、120、90个标准学时。在职业道德方面对职业操守和基本职业道德知识的掌握都有明确要求。基础知识有两方面的要求：老年人护理的基础知识以及相关法律、法规知识。前者主要包括老年人常见病医学知识、生理及心理知识、营养学知识、护理操作知识等，此外还应熟练掌握养老护理员职业工作须知；后者主要包括老年人权益保障法的相关知识和劳动法的相关知识，用以保障老人和养老护理员的合法权益。
养老护理员的职业功能主要是生活照料和技术护理，并且技能要求也随着初级、中级、高级和技师四个级别的提高依次递进，高级别包括低级别的要求。比如，初级养老护理员的生活照料内容包括卫生、睡眠、饮食、排泄、安全等方面；技术护理内容包括基本的疾病护理，如给药、消毒等，另外还包括护理记录、临终护理等。中级护理员在初级护理员工作内容基础之上又增加了肢体康复、沟通协调等方面的要求，依次递增，最高级别的技师则在前三个级别职业功能基础之上附加了培训指导和护理管理等内容。
（二）美国O*NET中对相应职业的描述
美国职业信息网（O*NET）是劳动部支持建立的美国最大的职业信息数据库，其成果已获得了全世界的认可。笔者拟对O*NET中的Personal Care Aides（个人护理助手）与我国的养老护理员进行比较。
个人护理助手的定义是：在服务对象家里或护理机构帮助老年人、恢复期的病人或者残疾人，照顾其日常生活的人员。职业能力要求有语言表达和理解能力、解决问题的能力、演绎推理能力、归纳推理能力、书面理解能力、口齿清晰（被服务对象准确理解）、语音识别（准确理解服务对象的语言要求）、信息整理、细节观察力等。O*NET显示，在美国从事该职业的人员大部分要求在职业学校接受过培训，有相关工作经验，有专科毕业证书，并附有统计结果：66%为专科毕业学历，23%为本科毕业学历，11%为其他大学毕业或没有学位。该职业的基础知识要求为：（1）牙科知识和其他医药学知识；（2）有关服务原则和程序的知识；（3）一定的心理学知识；（4）英语语言知识（为了与服务对象更好地沟通）；（5）教育培训知识；（6）治疗和咨询知识；（7）生物学知识；（8）社会学和人类学知识；（9）电脑和其他电子产品相关知识。
个人护理助手的职业功能主要有卫生援助、护理记录和报告、日常照料（照顾饮食、帮助家务等）、陪伴、给药、指导建议、咨询评估、培训等等。
中美养老护理职业声望的比较
（一）中国养老护理的职业声望
职业环境方面 首先，由于我国当前老龄人口的护理服务需求远远大于现有养老机构的数量和规模，所以一般的养老机构为了维持生存和盈利，大都设施简陋，住宿环境拥挤。另外，由于养老护理员人数不足，往往一个护理员需要照顾几个甚至十几个老人，工作时间长，任务繁重。其次，目前我国针对养老护理员的相关保障政策、培养政策十分匮乏，养老护理员自身权利难以得到保障。这就导致职业吸引力的降低，养老护理员供需紧张，流动性大，而且专业素质差，服务质量不高。再次，很多人对养老护理员这一行业存在认知错误，养老护理员自身也缺乏自我职业认同，都认为养老护理员工作是专业性含量较低的、没有社会地位的。
任职者素质方面 目前，农村进城务工人员、本地低收入困难家庭的妇女以及城市失业下岗人员是我国养老护理员的主要来源，其中初中及以下学历者占大多数，有的甚至是文盲，整体文化素质偏低。即便在培训过程中，由于文化素质的原因，他们也只能接受到非常有限的专业护理知识。聘请养老护理员的机构或单位也基本不作学历要求，只看应聘者的劳动态度及有无上岗证等。另外，由于养老护理员人数非常短缺，对于暂时还未拿到资格证的人员往往边上岗、边培训。这些原因导致了我国养老护理员素质不高而且提升难度较大的现状。
职业功能方面 由于文化水平的限制，大多数养老护理员只能从事简单的体力劳动，因此，他们所提供的养老护理服务很大程度上局限在家政服务上，如为老年人打扫卫生、购买生活用品等。这种情况显然无法满足当今老年人及其家属对护理服务内容日益多元化的需求，尤其是精神护理需求。目前，养老护理员还远未发挥其原本的职业功能，素质偏低极大地限制了其职业功能的充分发挥。
社会报酬方面 我国养老护理员的薪酬待遇水平整体偏低。根据长期照护全国联盟秘书处2013年9月13日的全国养老护理员行业工资指数，我国养老机构中8小时、12小时、24小时工作制的养老护理员平均月薪分别为2 272元、2 129元、2 034元，相比其他看护行业处于较低水平。该指数从行业角度向社会公示了我国养老护理员的薪酬水平，今后还将定期跟踪。长期照护全国联盟轮值主席、鹤童老年福利协会副会长方嘉珂认为，我国养老护理员人数严重不足，其主要原因之一就是工资待遇偏低。
（二）美国养老护理的职业声望
职业环境方面 美国的各类养老设施都分为公立和私立两种类型，且根据老年人健康状况的不同，设置了自护型、助护型、特护型三种类型供老年人选择。老年养生社区因此在美国取得了成功并具有典型美国养老模式的特色。这些社区的居民以老年人为主题，且设施齐全，功能类型也根据老年人的不同需求进行个性化设置，是以提高老年人自立能力和生活质量为理念的可持续发展的综合性养老社区。另外，美国已经建立了十分完备的行业政策法规以及比较系统、成熟的管理服务体系。因此，在美国公众眼中，养老护理工作者与其他普通社会成员没有什么不同，都是“体面而快乐的上班族”。
任职者素质方面 美国很多学校都设有专业的老年护理课程，这就从根本上提高了从业者的文化素质。此外，美国的职业教育培训发展也比较成熟。护理人员必须先通过专业学习，参加国家的专业培训，并且划分等级，考试合格获得国家颁发的资格证书后，才能领证上岗成为专业的护理人员，否则没有资格从事养老护理职业，此举使养老护理从业人员的素质得到了极大的提高。
职业功能方面 基于较高的职业素质，美国的养老护理人员能够为不同健康状况的老年人提供专业的基本生活照料服务、营养饮食服务、急救医疗康复服务及心理健康维护服务。因此，在市场化和福利制双重作用下提供的养老服务，不仅满足了老年人多样化的服务需求，提升了老年人晚年的生活质量，而且发展成为一项产业，创造了大量的就业机会和社会财富，促进了国民经济的发展。
社会报酬方面 美国劳工部2013年5月的职业就业统计显示，美国所有职业平均每小时工资为16.87美元，平均每年工资为46 440美元，个人护理助手（Personal Care Aides）的平均时薪为9.67美元，平均年薪为20 100美元，家庭健康助理（Home Health Aides）的平均时薪和年薪分别为24.44美元和50 820美元。可以看出，美国的老年护理人员的薪酬待遇至少是中等水平，随着技能水平的提高甚至能达到高收入水平。此外，生活在美国自由福利国家体系下的养老护理人员除工资外还能接受基金补助。
促进我国养老护理业健康发展的对策建议
通过中美两国养老护理职业发展现状的比较可以看出，美国的养老护理事业开展较早，已经形成比较成熟的养老护理体系，在很多方面已经取得成功的经验，对我国养老护理事业的发展与完善有很大的启示。
（一）借鉴美国经验，重新修订《养老护理员国家职业标准》
在内容上，应效仿美国职业信息系统（O*NET），要求养老护理人员除了要具备核心的专业知识、技能以外，还应有相应的非专业知识、技能与能力、人格素质等方面的要求。这既反映了当今职业对人才素质要求越来越全面的社会趋势，也是使劳动者的职业能力在今后的职业生涯中能够得到可持续培养和提升的关键。详尽具体的职业要求可使劳动者对照自身的性格特点及兴趣爱好选择职业，也可使学校及培养机构能据此有针对性地改进教学内容。另外，应提高养老护理员的薪酬水平并写入《标准》之中。
在形式和效力方面，我国应吸收美国的先进经验，采取更加方便公开的方式以增强《标准》在公众中的普及度，并加快更新速度，增强指导作用，以适应劳动力市场随着社会发展而不断更新的人才需求。另外，要在各个环节加强监管，以保证《标准》的约束力和强制性。
（二）推广学院教育，实施分层培训
加大学院教育推广力度，提高学历水平 由于较高层次的学习和培训必须基于较高的学历水平，目前养老护理员文化水平低且年龄偏大的现实状况使得他们无法通过后期培训达到较高的素质水平。因此，应在职业院校设立相关的养老护理专业，通过正规高等教育的途径培养高学历的老年护理专业人才，可以先从专科培养开始，逐步过渡到本科甚至更高学历，从该专业毕业的学生可以根据教学内容或水平直接获得不同级别的职业资格证书。
实行分层培训，增强培训的针对性 考虑到护理人员短缺和培训的有效性，可将养老护理员群体分为两部分：学院教育者和非学院教育者。对于前者，即已经接受过专业系统学习的人员，其岗前培训的重点应放在熟悉流程、适应角色和安全操作等方面。而对于后者，对他们的培训除了前者在岗前培训中学习的内容外，还要有一定的专业知识、技能方面的内容，不过，囿于学习能力，培训内容仅限于初级养老护理员水平。
（三）“以人为本”建立层级管理制度，完善评价指标体系
完善养老护理员管理体系 首先，应该转变管理理念，树立起以养老护理员为核心，养老护理员个人利益与养老服务事业可持续健康发展相统一的新型管理理念。其次，要建立责权明晰的层级管理规章制度，引进高级管理人才，改善目前混乱的管理状况，建立完善的养老服务体系，并选择试点发展老年社区或其他类型的养老模式，为我国养老服务事业的发展探索道路，积累经验。此外应加强设施建设，改善老年人入住条件和养老护理员的工作条件。
建立科学的评价指标体系 应采用定性与定量相结合的评价方式，利用加权计算方法，全方位地评价考核养老护理员的知识技能水平、日常工作、突出表现、态度道德等情况；要引入竞争和奖励机制，对于考核优秀的人员给予物质奖励或提供进修培训的机会，提高他们的积极性和主动性。
（四）弘扬中华传统美德，改变社会对养老护理员的认知偏差
要弘扬中华传统美德，“老吾老以及人之老”，提高社会成员敬老爱老的意识，在全社会范围内营造敬老、爱老、养老、助老的氛围。
要运用多种宣传形式广泛宣传养老照护服务，积极引导企业发展，使全社会加深对这项工作及其从业者的认识与理解；增强养老护理员的自我认同感，使他们树立正确的工作态度和职业理想；通过宣传和口碑，逐步改变老年人的传统观念，使他们乐于接受养老护理员的服务。
参考文献：
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1现有老年护理模式
目前我国城市老年护理大致有居家护理、社区护理及机构护理3种模式。
1.1居家护理
居家护理主要是在老年人的家里由专业的护理人员、亲人或者志愿者提供专业的护理服务和日常生活照料。居家护理的优点是符合我国老年人传统的生活习惯；缺点是起步晚，发展速度慢，覆盖的人群少，没有形成完整的制度，不符合专业护理人员的护理习惯，居家护理缺少专业能力，医疗服务也无法得到保障。随着中国“4+2+1”家庭的逐渐增加，社会竞争激烈化程度的提高，子女的负担越来越重，独居老人增多，单一的家庭护理无法满足老年护理的需要。
1.2社区护理
社区护理是在居家护理的基础上，以老人所居住的社区为服务实施主体，向老年人提供专业护理和精神文化需要。社区护理是以健康为中心，以社区人群为对象，以促进和维护社区人群健康为目标。社区护理的优点是既尊重老年人的传统习惯，又能合理利用各方资源，符合老年人、政府、子女等方面的需要。缺点是社区老年护理医疗及护理专业人员缺少、服务素养不高；大部分针对孤寡老人养护，服务辐射面积小；老年护理资金缺乏，缺少老年人需要的场所、环境、设施等硬件条件。
1.3机构护理
机构护理是指由政府和社会力量出资建设的养老院、护理院、敬老院等集中养老机构提供的老年护理服务。机构护理的优点是在硬件设置、人员配套、服务项目等方面有较高的优势。缺点向两极化发展，由政府投资的福利性养老机构往往存在低端化状态，尽管人员和设施较为全面，但多数仅仅处于保障性层面。由各类资本投资的私营机构，大多数处于高端消费层面，人员、环境、设施齐全，但收费较高。而且多数老人受传统观念影响，不愿意居住在护理机构中，机构护理无法满足普遍的老年护理需求。
2现有老年护理模式存在的问题
2.1没有形成整体老年护理体系
居家、社区、机构这3种老年护理模式在现阶段基本处于相对独立状态，尽管目前居家和社区护理有相互补充的发展趋势，但实际上社区的护理补充还是存在服务面狭窄、医疗和护理服务无法与老年人实际状态完全对接的缺点。目前老年护理模式的关键缺陷在于，3种护理模式没有在根本上形成顶层设计、相互补充、资源共享、信息共有的养老体系。最合理的老年护理体系应该是呈金字塔状：底部为接受上门关心照料的大部分老年人，中部为享受日托服务的中等数量老年人，顶部为进入养老机构的少数老年人。
2.2养-护-医缺少有效衔接
养-护-医“三位一体”的老年护理机制没有有效建立，目前的护理模式的重点基本还在“养”的层面。居家护理的老年人缺少专业护理，医疗基本靠自己去医院；社区的护理医疗水平和设施有限，不能满足老人的需要；机构护理中老年医疗护理专业人员不能够满足需求。社区和机构在老年人护理时，不能很好地掌握老年人的患病史，护理没有有效针对性。老年人在家、在社区、在护理机构的医疗和护理没有一个有效的桥梁进行衔接。
2.3受限于行政体制及制度
目前养老和医疗服务分属不同的行政部门管理。对老年人护理服务的形式、模式、制度等都各自为政，没有形成整体的护理体制和制度。在整体老年护理事业上牵扯到诸多相关行政部门，由于各自的职权和利益问题，不能很好地解决老年护理中存在的协调问题，医疗和护理不能有效地衔接到老年护理中去。缺少卫生和医保系统的参与，老年护理事业不能得到深入发展。
二医疗集团老年护理体系
组建医疗集团是新医改中公立医院改革的主要模式之一，医疗集团是将医疗机构进行整合，实施集团化运作。主旨在于优化资源配置，推动区域化医疗服务体系的重构，是新医改的有效载体。目前主要的医疗集团模式是“3+2+1”模式，即三级医院为龙头，纵向联合二级医院和社区卫生服务中心。在集团化运作中，医疗集团推进管理一体化、分级诊疗、双向转诊、资源共享、学科合作、信息联网等。在医疗集团模式下，主要从包括护理服务的提供者、护理服务的层次、护理服务的提供方式、护理服务的接受者和护理服务内容5个方面来构建老年护理体系，从而建立起一个无缝衔接、资源共享、方便快捷的老年护理体系。
1护理服务提供者的多元化
医疗集团的老年护理服务由集团各级、各类医疗机构来完成，包括了公益性的公立医院和民营医院，还有家庭、个人和各类组织。多元化的老年护理服务提供，体现了政府和市场的分工，在保证公平的时候能够体现提供服务的效率。
2护理服务的分层次
医疗集团根据老年护理不同阶段的特点可分为社区、急性、中期、长期和临终5个层级。医疗集团结合老年护理的不同阶段特点，充分发挥各级医疗机构的功能，实现老年护理的分级护理，分工协作。社区卫生服务中心开展慢性病、康复期的老年人护理。社区卫生服务中心的医务人员上门为家里患慢性病和康复期的老人，提供康复护理指导，包括营养指导、健康咨询等和基础护理技术支持，如换药、导尿、测血压、输液等可在家庭实施的护理技术服务。二级医疗机构利用自身特色开展特色老年护理。三级医疗机构负责老年人的急诊急救、老年综合征、多脏器功能损害，急性期护理，以及心血管、神经系统、内分泌等慢性病的治疗效果的评价与指导。民营医疗机构开展个性化老年护理，根据不同需求层次的老年人的需求开展个性化的服务。
3护理服务内容的多样化
医疗集团的老年护理不仅是针对有生理问题的老年人护理，还开展健康教育与咨询、心理疏导等预防和指导性护理。老年人可以根据自身的实际需要和条件，选择不同的护理服务内容和护理方式。
4护理服务提供方式的可选择性
老年护理不一定在医疗机构内，也可以在家和在社区进行，还可以通过网络和电话进行咨询。医疗集团的居家护理主要是通过“3+X”健康团队来完成，实现网格化管理。机构护理主要是老年人在护理机构、养老院和医院的老年科来完成。
5护理服务接收者全覆盖
医疗机构的老年护理基本上实现了集团内的全覆盖，在集团内只要是有护理需要的老年人，都能够享受到自己所需要的老年护理服务。对行动不便又不愿意离开家的由志愿者团队来护理，对想要个性化老年护理的，有老年护理院来满足需要。
三完善医疗集团老年护理体系的建议
1健全老年护理机制
各级政府部门要将构建老年护理服务体系作为应对人口老龄化的重要举措，建立长效的老年护理服务机制。首先，要完善老年护理法律法规，老年护理服务的健康运行需要相关的制度和法律法规的支持，要在《老年人权益保障法》的基础上，尽快出台与老年护理有关的法律法规，确保老年护理有序开展。其次，要增加老年护理的财政预算，建立起老年护理的整体预算制度，包括基础设施建设投资、机构运行经费补贴、困难老人服务补贴等。第三，要坚持老年护理公益性的发展方向，由政府主导、社会各方参与，大力开展老年护理服务项目。
2建立老年护理资源整合体系
以科学配置、合理共享、有效流动的原则对现有的老年护理体系进行资源整合。针对不同区域的卫生服务中心现状，在集团内进行资源合理配置。第一，统筹医疗设施资源的配置及共享，在医疗集团化运作下，在集团区域内实现医疗设施资源的合理配置与共享，过剩设备资源实现平行或下行释放。第二，人力资源共享，针对社区卫生服务中心医疗护理人员专业化程度参差不齐的状况，三级医院及二级医院对社区卫生服务提供人力资源共享。将医疗专家及护理人员进社区制度化。推行社区卫生服务中心专家坐诊；推进健康服务进家庭，让医生护士参与到社区服务团队中；推进集团内会诊制度，建立会诊中心。这些措施极大地推动了社区医疗卫生服务水平的提高，使社区老年护理服务向优质化发展。第三，实行分级服务、双向流动，根据老年人护理及医疗需求的不同程度，在医疗集团内实行分级服务。三级医院、二级医院及社区提供阶梯化服务，同时针对老年人不同阶段的身体状况，实现向下及向上的服务转移，保证老年人能得到最适合的医疗护理服务。
3扩充专业人力资源队伍
推动我国养老事业的发展，弥补我国老年护理人才的缺口，必须重视当前养老机构从业人才队伍的挖掘和培养。培养一批专业的老年护理服务队伍。由医疗集团选派老年病医护专业人员对社区卫生服务中心人员进行相关培训。除了专业培训外，强化继续教育，促使从业人员更具专业化。同时，加大向社会进行老年护理人员招聘力度，按集团内人事聘任办法给予相应编制及待遇，充实到老年护理工作中去。
4构建老年护理信息化体系
关键词：长期护理服务体系 基础护理教学 改革
中图分类号：G642.0 文献标识码：C DOI：10.3969/j.issn.1672-8181.2013.17.126
1 引言
基础护理技术教学是专门培养护生专业的主要课程，一般是采用教师负责式的教学方法，在教室内完成理论讲解，再进行操作演示，最后由学生来进行练习。并将学生在练习过程中的情况进行考核。现阶段的人口老龄化伴随着各种慢性疾病或是精神疾病。为了能够让老年患者可以有一个平和、无病痛的晚年，首先在护校中的教学中就必须针对此种情况改进教学方法。
2 国内外长期护理服务体系状况
国内长期护理服务体系情况：根据有关调查，我国人口老龄化在现今主要有以下几点特点，分别是规模大、发展速度快、程度高以及超前于经济发展。我国人口老龄化正以17.8%的速度上升，根据2008年的数据显示，我国人口老龄化的人数已经达到了6251万人。人口老龄化的快速发展已经严重影响到了我国的国民生产总值。针对于我国人口老龄化情况，我国长期护理服务体系的基本情况如下：①始终坚持居家护理的理念。由于我国的传统孝道观念比较深重，因此老年人一般都是拒绝进入养老院，家中实在是没有亲属的才会进入养老院疗养。在家中护理，特别是农村的老年人，他们觉得在自己熟悉的地方终老会更加的自由、快乐；②推行社区护理的政策。该种方法能够帮助老年人整合社区和家庭护理资源，帮助老年人在自己的家中得到最为合理的护理服务[1]。
且随着社会的快速发展，我国对于长期护理模式需求也逐渐在加大，表1就以我国某城市120例老人的调查为例，了解我国老年人对于长期护理的需求。
通过上表可以了解到，我国老年患者对于长期护理的需求已经是处在迫在眉睫的状况。
国外长期护理服务体系情况：就以美国的长期护理服务体系为例。美国根据社会人口老龄化的财产和收入分为三个阶层，分别是富裕阶层、中产阶层以及低收入阶层。①低收入阶层，美国根据低收入老年人提供了一个低收入家庭医疗辅助计划，根据这项条款，受护理者不需要付任何的保险费或是保障费，但是相对的，其就必须接受计划中所安排的护理类型；②中产阶级：中产阶级的老年人必须要缴纳26%的社会保险费，接受治疗时，这26%可以作为医疗费用的补偿；③富裕阶层：由于美国大部分老年人都是中产阶级，富裕阶层的老年人其一般都有自己的家庭医生，所以美国针对富裕阶层并没有制定任何的相关机制或是政策。
3 我国护理服务体系中教学中存在的问题
第一，我国长期护理服务体系教学还依赖着课堂。由于护理服务体系是在近年来才发展起来的，再加上人口老龄化的快速上升，护校教学中资料虽然会及时更新。但是在这方面有经验的教师可以说完全没有，在上课时完全是照本宣科，护生与老师之间没有互动，护生所吸收到的只有理论知识。
第二，由于护生对于长期护理服务体系的理解只在理论上，而一般的护校并没有对这类型的护理进行实际操作，因此护生对于长期护理服务体系需要护理哪些方面完全没有经验。
第三，由于护生在护校时，其每一次的操作都会记录在案，作为考核的分数。在学期结束时，会进行期末考试，检验护生对于内容的熟练度。而由于长期护理服务体系，护生们对其只存在着理论上的知识，即使考试合格了，在操作上也难免生疏[2]。
4 长期护理服务体系基础护理教学改革内容
针对长期卧床患者、老年慢性病患者等人群特点，结合家庭和社区实际情况，将有针对性、实用性和适用性的护理知识、技能等纳入课程教学，融入到相应的教学内容中。
首先是长期卧床患者：由于一些老年人因为行动不便，经常需要卧床，身体各关节都得不到活动。针对此类患者，在教学中，要告知护生在每隔一小时要对其翻一次身。帮助老年人按摩和擦身，保持身体机能是处在正常的状态上。
其次是晚期姑息治疗患者，由于晚期姑息治疗的患者在病情上已经是处于晚期治疗，因此在教学的时候，要指导护生对患者进行积极的关怀照顾，其中还包括疼痛和其他症状的护理，以及对患者的心理进行护理。
再次是老年慢性病患者，该类型患者因为长期患有慢性病，在心理上和身体的疼痛是常人无法理解的。因此教师需要指导护生从患者的病症的认知功能、抑郁症状以及心理上进行护理。而老年慢性病患者在我国老年人群中的分布的百分比也是不同的，详情见表2。
5 长期护理服务体系基础护理教学改革方法
第一，行为导向的项目教学法。项目教学法在教学时可以允许学生自由进行分组，自由进行合作，但是分组和合作需要在老师在指导下完成。一般在该种情况下，护生都是刚刚接触到长期护理服务体系的理论知识。因此教师可以有目的性的利用有限资源制定相关的计划，和护生们共同实施，完成一个项目的教学，这也就是将教师化为指导者和协调者。
第二，理实一体化的教学模式。在上文了解到因为长期护理服务体系进入我国的时间还很短，在护校中还没有非常专业的老师能够对护生们进行指导，护生们在该种情况下，只能够依赖书本上的知识进行演练。可以一组有双倍的人数，一倍的人数进行长期护理服务体系，另一部分人作为患者，进行模拟演练。或是可在校外由有联系的医院的长期护理的护士带领，在其的带领下完成一个项目的教学，就比如对老年痴呆的患者进行长期护理服务。护理的内容主要包括了基础护理、服药护理、饮食护理、习惯性便秘者的护理以及睡眠障碍者的护理。采用该种方法不仅摆脱了单纯的书本以及教室的束缚，还能在无形之间形成一种新型的团队与师生关系。护生在学习的时候不仅可以获得实践经验，还能够在护理时对不理解的问题进行解决。
第三，改革评价体系。对于长期护理服务体系的教学，不单单是班级的教学。在学校和社会方面，也需要对护生进行合理的评价。在上文了解到，基础护理教学改革需要在学期结束后对学生进行测评，通过测评的分数来检验护生对于社会的适应度，而单单通过期末的分数是没有办法对护生进行准确的评价的，因此还需要用人单位、专家委员会、行业组织以及学生家长的共同参与。而评价表中主要有自评、同学的评价、专家的评价、老师的评价，从而进行整合，得出的最终分数将其记录在案[3]。
6 长期护理服务体系基础护理教学培养学生创新思维能力
树立正确的价值观。因为长期护理服务体系主要是对老年人进行护理，保证老年人可以安享晚年，而如果价值观不够坚定，将会对将来的工作产生负面影响。因此在教学时，需要帮助护生树立正确的专业价值观和专业信念。首先在理论上就要帮助护生了解护士职业的作用，其次利用课余时间，带领护生参观医院的长期护理的护士工作情况，帮助护生理解专业的理解，确立专业理想和信念。
其次是改革教学方法。在上文已经了解到了长期护理服务体系改革方法。在学生用自己的想法进行操作的时候，教师要适当提出重要的问题，引导学生远离错误，开拓出新的思维，帮助学生在学习中发现问题，解决问题。就比如在讲解强心药的药剂量时，就需要由学生分析出其毒性反应和相关的护理措施。
再次是培养学生综合分析能力。护士的工作是非常繁杂的，不仅需要了解老年患者的病症，还需要了解药理。就比如护生在为心脑血管疾病的老年患者进行长期护理服务时，就需要了解所用的药物对患者的心脏、血管、血压有什么影响。通过诱导型的提问，帮助学生学会思考、学会知识与方法的结合。
7 实例
长期护理服务体系已经逐渐的在我国护理界得以应用。根据2012年5月10日，北京护理学会相关负责人在记者会上表明，北京市将建立以机构为支撑、居家为基础、社区为依托的长期护理服务体系，为大医院压床患者、长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、老年患者、慢性病患者等人群提供长期护理、康复、健康教育、临终关怀等服务。
8 结语
综上所述，长期护理服务体系在我国当前人口老龄化趋势越来越严重的今天，采用该种护理模式已经是迫在眉睫的事情。而长期护理服务体系在护校中的教育也尤为重要，护生是长期护理服务体系的生力军，只有在护校中对护生做好了关于长期护理服务体系的教学工作，护生在将来才能够更好地以专业的姿态护理每一位老年人安享晚年。
参考文献：
[1]王志稳.国内外长期护理发展历程及启示[J].中国护理管理，2010，（l0）：11-13.
[2]张海鹰.城市人口老龄化面临的形势和对策[J].人口学刊，2010，（2）：50-53.
老年人权益保护法社会服务法律
2012年，我国修订1996年颁布实施的《老年人权益保障法》，新法从原来的50条扩展至85条，新增条款多属于老年人社会服务范畴。然而，新增内容只是做出原则性规定，在服务定位、法律定位、资金来源等方面仍需进一步明确。
一、社会化老年人照料与服务特征决定其定位
1.普适性
接受照料与服务是老年人的一项基本权利，是生存权的体现，不因年龄增加和身体机能下降而受到影响。此外，老年人照料与服务是全方位和可持续性的，不因时间、地点、需求内容的改变而改变。因此，普适性的社会化老年人照料与服务，不仅可以确保照料与服务的可及性，还能够推动我国老年人福利事业向普惠型转变。
2.可选择性
老年人照料与服务的选择主体和受益者都是老年人，受到身体状况、居住状况、家庭照护者、经济状况等多种因素的影响，不同老年人的选择存在明显差别。结合普适性原则，应当在法律中明确规定老年人照料与服务的可选择性，即提供多层次、多样化的老年人照料与服务并赋予老年人充分的选择权。
3.内容的多样性和多层次性
从整体上看，社会化老年人照料与服务主要有居家养老、社区养老、机构养老三种形式，包含生活照料、疾病康复及护理、临终照顾等多方面内容。应当在《老年人权益保护法》中明确界定居家养老、社区养老、机构养老的内涵和外延，确保政府的支持方案能够有效执行，社会各界的参与渠道能够得到保障，为提供多样化、多层次照料与服务提供法律保障，真正保障老年人在照料与服务方面的权益。
4.供给主体的多元化
《老年人权益保障法》第二章“家庭赡养与扶养”至第四章“社会服务”中分别规定了子女对老年人的供养与照料义务，同时也规定了国家的保障责任。随着人口政策和家庭结构的变迁，传统的“家庭养老”力不从心，应当将老年人照料和服务定位为社会养老，从法律上规定国家、社区、非营利组织等多元主体共同为老年人提供照料和服务。准确定位不同供给主体，厘清各方责权边界，确保他们各司其责、相互配合，不仅能够有效减轻家庭照料的负担，而且有利于增加老年人的选择性，还可以通过市场竞争提高整体服务质量。
二、社会化老年人照料与服务供给主体的权责定位
1.国家在为老年人提供照料与服务时的权责定位
现有的《老年人权益保障法》的第四章“社会服务”中只是提出国家保障“三无”老人、“五保”老人的基本照料，并未涉及其他老年人的照料与服务权益保障。事实上，“三无”老人、“五保”老人以外的低收入者也需要国家强制力提供照料与服务保障，必须通过法律途径扩大老年公民的平等参与。考虑到国家保障的再分配效应和国家机构运行的低效率，应严格限定国家介入老年人照料与服务的“度”，将角色定位为制度的建设者、服务的推动者、引导者和监管者，尽量减少直接参与。
2.社区为老年人提供照料与服务的权责定位
社区是家庭与社会的纽带，也在一定程度上是国家职能的延伸，承载着匹配服务供需、推动互助共济、促进情感交流等多项功能。因此，社区应当在老年人照料与服务中将角色定位为制度的执行者、服务的组织者以及供给主体之间关系的协调者，承担政府关于老年人照料与服务制度和措施的落实职责并协调各供给主体之间的关系。
3.社会主体为老年人提供照料与服务时的权责定位
社会主体以合作互助为基础，以实现集体利益最大化为目标。由于受到资金限制且公民的志愿服务意识不足，社会主体提供的老年人照料与服务常常存在数量不足和以特殊对象为重点的问题。因此，社会组织应当在老年人照料与服务发挥辅作用，通过志愿服务弥补政府失灵和市场失灵的缺陷。
4.竞争性市场主体为老年人提供照料与服务时的权责定位
竞争性市场主体具有灵活性特点，能够迅速地对老年人的照料和服务需求做出反应，效率较高；而且，市场主体可以通过竞争，提供质量更高的照料和服务。但是，市场主体提供的服务一般价格较高，低收入甚至是中等收入的老年人都无力承受。因此，市场主体应当在老年人照料与服务中发挥补充作用，在政府的引导和政策支持下，提供符合商业价值观的照料和服务，满足老年人的多层次和个性化需求。
三、社会化老年人照料与服务供给的资金来源
老年人照料与服务兼具公共物品和私人物品的特征，应采用综合财源负担的做法。国家支付的资金来源于财政专项拨款以及福利公益金等资金；超出国家补助金额的照料和服务费用，由服务消费者自己承担；社区所需费用应当由国家财政和社区所在地的地方政府财政共同承担。社会主体所需资金主要依靠社会捐助资金支撑。竞争性市场主体完全采取市场化方式运营，自收自支，自负盈亏。此外，涉及治疗性质的医学专业性护理服务，由医疗保险基金承担部分费用。
通过在《老年人权益保障法》中明确建立长期护理保险制度，写明缴费比例，缴费基数，统筹项目，统筹范围等内容，同时做好与现有《老年人权益保障法》中相关制度的协调，弥补对社会化老年人照料与服务供给资金来源方面的内容空缺。
四、违反新增规定的法律责任
现有的《老年人权益保护法》第八章中规定了违反规定义务及管理规定应承担的法律责任，应在此基础上补充新增内容的法律责任。例如，出现骗取政府补贴的行为时，追究其法律责任并视情节轻重给予相应的民事、行政乃至刑事处罚。
参考文献：
[1]丁一.发达国家和地区老年人长期照护制度研究综述――兼论中国老年人长期照护制度的对策[J].学术论坛，2013（12）：120～128.
[2]吕学静.日本长期护理保险制度的建立与启示[J].中国社会保障，2014（4）：74～75.
