关键词:优化护理流程血液净化责任个体化护理
对接受血液净化治疗的患者实施人性化的责任个体化护理,是优化护理流程过程中实际操作意义很强的一种方式，随着临床护理服务模式的不断改进和发展,以接受治疗的广大患者为中心的责任制个体化护理服务模式，已经在临床治疗过程中得到了很好的普及和发展,其应用效果非常理想,护理水平的进一步优化和改善,也使得医患之间的关系在一定程度上得到了一定的改善[1、2]。本次研究对接受血液净化治疗的患者应用优化护理流程后的责任个体化护理模式实施护理的效果进行研究。现汇报如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2013年2月-2014年2月我院收治的88例接受血液净化治疗的患者，随机分为对照组和观察组，平均每组44例。对照组中男性患者26例，女性患者18例；患者年龄22-84岁，平均年龄（51.6±1.8）岁；患病时间1-19个月，平均患病时间（5.1±0.6）个月；肾炎继发尿毒症患者20例，高血压肾病患者15例，糖尿病肾病患者9例；观察组中男性患者27例，女性患者17例；患者年龄21-82岁，平均年龄（51.4±1.9）岁；患病时间1-17个月，平均患病时间（5.2±0.5）个月；肾炎继发尿毒症患者21例，高血压肾病患者14例，糖尿病肾病患者9例。上述四项自然指标两组研究对象组间无显著差异（P>0.05），可以进行比较分析。
1.2 纳入标准
① 病情经临床诊断后确定需要接受血液净化治疗；② 患者自愿选择接受透析治疗；③ 患者年龄在20-85岁之间；④ 患病时间在两年以内；⑤ 排除合并患有其他疾病的可能；⑥ 患者病情表现稳定暂时不会有生命危险；⑦ 患者沟通和理解能力表现正常；⑧ 患者自愿加入到本次研究中。
1.3 排除标准
① 病情经临床诊断后没有确定需要接受血液净化治疗；② 患者不愿选择接受透析治疗；③ 患者年龄在20岁以下，或在85岁以上；④ 患病时间在两年以上；⑤ 合并患有其他疾病；⑥ 患者病情表现不稳定随时可能有生命危险；⑦ 患者沟通和理解能力表现异常；⑧ 患者不愿加入到本次研究中。
1.4 方法
采用常规层级全责一体化模式对对照组患者实施护理：责任护士1名、辅助护士2名、助理1名,责任护士负责实施透析治疗、健康教育、内瘘管理、收费、工作质量监督等管理工作;辅助护士协助其完成透析工作;助理负责透析管路的预冲、生命体征指标的测量等工作。责任护士的工作班次与透析时间安排相同,辅助护士相对固定，共同护理患者,每班次工作7h。采用责任个体化模式对观察组患者实施护理: 责任组长、高级责任护士、初级责任护士、助理各一名,成员固定,每班工作6小时,负责患者4小时的透析治疗，治疗开始后,每个成员按工作资历及患者的实际病情,派家派护的负责患者,称为管床护士,主要护理工作内容包括对病情进行观察、透析医嘱的执行、健康宣教、生活护理,小组成员交叉核对机器参数,遇到紧急情况的时候,由责任组成协助处理完成工作[3]。
1.5 观察指标
选择两组患者的血液净化治疗效果、对血液净化治疗期间护理服务的满意度、疾病症状表现消失时间、血液净化治疗计划实施总时间等指标进行对比。
1.6 治疗效果评价方法
显效：疾病症状表现经透析治疗后彻底或基本消失，生命体征和肾功能基本恢复正常；有效：疾病症状表现经透析治疗后明显减轻，生命体征和肾功能有显著改善；无效：疾病症状表现经透析治疗后没有减轻，生命体征和肾功能没有任何改善[4]。
1.7 满意度评价方法
采用不记名打分形式调查患者对护理服务的满意，满分为100分，设置非常满意、满意、不满意三个等级。得到在80分以上为非常满意，得分在60分以上没有达到80分为满意，得分没有达到60分为不满意[5]。
1.8 数据处理方法
用SPSS18.0统计学软件处理数据，计量资料用均数加减标准差（±s）形式表示，实施t检验，计数资料实施X2检验，P
2 结果
2.1 对血液净化治疗期间护理服务的满意度
详见表1。
表1两组患者对血液净化治疗期间护理服务的
满意度比较[n/(%)]
2.2 疾病症状表现消失时间和血液净化治疗计划实施总时间
对照组患者经血液净化治疗（18.95±4.16）d肾病症状表现彻底消失，血液净化治疗计划共计实施（29.08±5.42）d；观察组患者经血液净化治疗（14.48±3.11）d肾病症状表现彻底消失，血液净化治疗计划共计实施（22.08±3.19）d。两项观察指标各项数据组间比较差异显著（P
2.3 血液净化治疗效果
详见表2。
表2两组患者血液净化治疗效果比较[n/(%)]
3 讨论
血液透析是一个相对漫长的治疗过程,接受血液净化治疗的患者及其家属在治疗计划实施的过程中都要面临费用高、治疗周期长、情绪波动大等几种不利情况,这对血液净化的治疗效果都会产生一定的不利影响,要求除患者以外的各种力量给予必要的帮助,护理人员是在治疗期间与患者接触最为紧密的人员,为患者提供生理、心理、社会等多方面的护理支持,无疑是一种最能体现治疗效果的优化护理流程,应用责任个体化模式对该类患者实施护理,不仅仅是对广大患者的帮助,同时也是对护理人员的责任及绩效进行考核的一种方式，可以使护理工作的连续性、及时性和完整性显著增强,为广大患者提供全方位的护理服务，对血液净化护理服务队伍的健全和发展可以起到积极的促进作用[6]。
参考文献：
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因血透治疗的特殊性，血透中心对患者的管理模式即不等同于普通门诊又有别于病房，大部分医院血透中心的信息化建设非常滞后，仍然长期采用手工方式在进行患者基本信息登记、血透诊疗记录填写、历次透析记录以及各类用药治疗检查等信息的记录，已不能适应当前医院的信息化建设与管理的需求。存在问题和隐患包括：第一，由于血透患者需要长期进行治疗，血透患者的专科病历也无法归档进入医院电子病历系统，手工填写的既往病历及用药等信息难以实现快速调阅与跟踪。第二，由于在血透治疗过程中需要对患者的生命体征、血透机实时指标等数据实施监测并记录，传统手工方式容易出错且效率底下。第三，护士人工对患者进行治疗排班，不能实现对血透患者的自动排班，排班工作量大且浪费人力成本。第四，没有信息系统支撑无法实现医护人员工作量、质控信息、科研信息的统计以及国家质控中心的数据上报。
2系统流程设计
由于各家医院的血透中心规模设置、管理体制、运行模式均存在着差异性，设计合理严谨的血透治疗流程可以大大提高血透中心的工作效率。血透患者从入科登记签到到治疗结束进行治疗评估是一个复杂的工作流程，涉及到诸多环节（如不同来源患者基本信息的采集、治疗方案的制定、透析排班、透析治疗、治疗评估等），其中各个环节的衔接很重要［1］。如医生在确认患者治疗方案时需要知道患者既往的透析情况和最近的检验、检查、报告等信息，护士在安排上机时需要确认医生开立的医嘱、血透机器的参数等信息。血透信息管理系统要能够全面支持血透治疗的工作流程，并满足各环节特定的功能需求。根据血透中心发展需求，设计了信息系统的工作流程。
3系统架构设计
血透中心信息管理系统采用三层架构，B/S架构前台展现，按多层架构进行开发设计。创新的技术架构，使得系统易于扩展、便于维护，采用参数化的构件方式，界面呈现和业务逻辑剥离［2］。系统数据库选用ORCALE11G，通过WEBSERVICE和ESB技术与HIS、LIS、PACS、EMR等医院各信息系统实现数据交互集成。通过网络实现称重仪、血压仪、透析机等设备信息自动采集并通过患者身份证、医保卡或血透信息卡等EMPI标识卡将各系统中的数据有机地结合起来。通过医院内外网网闸及防火墙设置访问互联网，系统可与国家、省、市各级质控中心数据互联共享，实时上传血透质控数据［3］。
4系统功能设计
4.1患者治疗信息登记功能
实现患者基本信息、医疗信息、透析信息的保存与删除，可以进行患者照片信息上传和下载。对患者的透析号、住院号、门诊就诊号以及特殊患者等信息进行过滤，通过与院内其他应用系统的接口实现住院、门诊患者信息的互通与共享。记录登记患者转归以及血管通路信息，实现患者血透治疗全流程病程记录登记与会诊记录登记。
4.2患者治疗方案制定功能
实现可根据不同患者进行当前缺省治疗方案的添加、修改、输入、保存、作废，通过与院内物资管理系统对接实现每项治疗使用材料信息登记。对每位患者治疗计划以及治疗任务的登记，医务人员可以调阅患者历史诊疗信息与治疗计划方案调整、透析器复用情况登记，以及患者用药方案信息登记、修改、停用、启用等。
4.3患者治疗自动排班管理功能
可根据患者治疗日期、透析号、住院号、治疗班次等条件查询过滤病人床位，提供对患者每日治疗排班确认和取消，根据患者治疗计划对患者周计划进行自动排班并实现对已排班的患者进行床位、治疗班次、治疗日期进行调整。可以保存和复制任意星期排班信息作为排班模板，并进行编辑修改，支持手动排班具有如EXCEL复制、剪切、粘帖等功能。支持医务人员导入、导出日排班计划周排班计划表并可修改当日班别排班病人的材料，产生材料备货单，可按条件预览当日使用特殊抗凝剂、透析器、透析液离子成分的排班信息。
4.4患者治疗自动签到功能
通过扫描透析号或患者腕带进行患者信息过滤和班别号患者信息过滤等功能，既可自动采集患者体重信息和血压信息，同时也支持对特殊患者手工输入体重、血压信息。系统支持自动计算净体重、超滤量、置换液总量等数值并且自动实现患者当次治疗方案的提取和确定。实现患者签到换床及治疗班别调整以及当次治疗医嘱下达并通过与院内信息系统接口直接发送HIS系统与EMR系统，支持患者治疗记录单、签到单、记账核对单等单据的打印。
4.5治疗数据自动采集与存储功能
通过称重仪、血压计、透析机的数据采集器，经过网络可将各类机器中的的各项参数实时传输到患者的透析记录中，并自动存贮数据，患者一人一卡，可全程记录治疗全过程。进行患者透前、透后信息补充登记、保存，支持患者上机、下机等时间和人员、透析治疗信息的核对。支持患者上机前临时换床，定位患者后进行患者治疗任务提示及执行情况查询。支持透析治疗过程中患者治疗材料的使用登记和确认，透析中医生医嘱、症状体征等情况的登记和执行等。患者治疗结束下机小结模板化输入以及治疗记录单浏览及打印，可浏览当天透析病人超滤量、静脉压、跨膜压、舒张压、收缩压、电导度等治疗记录、透析机治疗实时数据以及血压、体重、超滤量等透前和透后的前后变化对比分析曲线等等。
4.6移动医护患者管理功能
通过无线网络实现医生、护士利用平板电脑实现医生移动查房并开立医嘱，通过消息提醒方式提醒相关护士执行；实现通过平板电脑对患者进行批量签到、上机、核对、下机、执行医嘱、记录症状、治疗记录、交班、患者宣教等操作；直接通过平板电脑移动浏览相关信息，如患者排班信息、LIS检验信息、材料库存信息、病程记录信息、账户费用信息、历次治疗小结信息等；直接记录透析当日情况、血管通路评估信息、死亡记录、感控事件、导管护理等评估信息。实现了血透治疗全流程的移动管理，保证数据记录及时性，提高医护工作效率。
4.7设备及耗材管理功能
通过设备及耗材管理功能记录血透中心设备及耗材的购进、使用及库存情况，使管理者及时了解设备及耗材数量，为血透中心开展成本核算打下基础。耗材管理采用二级库管理模式，库存数量由系统自动计算。同时，计算机管理实现了耗材、设备、患者在时间轴上的可追溯性。
4.8患者评估分析及预警功能
患者治疗期间各项指标动态变化趋势分析评估功能，可在患者治疗期间分析各项指标动态变化趋势，为医务人员及时调整治疗方案提供数据依据。患者治疗期间并发症分析评估功能，可随时统计患者在某阶段并发症情况。医务人员可根据统计情况对发生的并发症进行分析，从而预防或减少透析并发症的发生，提高存活率。患者各项化验的预警提示功能，提示和执行各化验项目的计划，可以为医务人员制定合理的治疗方案提供数据基础［4］。
4.9数据统计分析与质量控制上报功能
具备提供便捷的数据检索功能，医务人员按照患者的各种信息自由组合进行综合检索，可查询出相关的患者信息。血透中心的管理者还可随时统计本中心透析人次数量、透析器使用数量、新增患者数量等情况，并可将血透中心患者的信息、数据、血透中心的质控信息全部上传至血透质量控制中心（包括国家、省、市）。质量控制中心相关人员可以根据医院、姓名、性别、年龄、首次透析日期等条件查询检索到患者信息，从而更好地管理血透中心。血透中心信息管理系统还具备水处理管理功能、患者费用管理功能、大屏信息公告功能、透析状态显示系统、宣教信息显示功能、患者自助查询功能等。
5系统应用展望
5.1血透全流程管理
血透中心信息管理系统是以患者为中心，全部流程采用一人一卡一码的科学管理血透患者，对患者血透治疗实现了全过程管理。该系统涵盖了血透治疗各个环节的管理，完整的记录患者血透各阶段各种治疗数据，协助医生制定更加个性化、人性化的治疗方案。
5.2血透全数据采集
血透中心信息管理系统实现了血透设备、称重仪、血压仪、复用设备、水处理设备等数据自动采集，实现了设备使用、维修、保养、消毒等全记录，实现了药品、耗材自动入出库、使用、销毁等全过程记录，保证医疗安全，减少开支，节约医疗成本。
5.3血透全信息集成
血透中心信息管理系统实现与医院临床信息系统之间信息高度集成与共享，与HIS、LIS、PACS、EMR联网，实现实时在线费用结算和管理，支持各种移动终端（平板电脑、PDA、手机）等无线设备的应用，随时随地录入、查阅患者慢性病治疗、血透治疗等信息。
5.4血透全过程监控
血透中心信息管理系统实现在线监测透析机的目标及实际参数，及时采集、控制透析充分性以及时在治疗中给与干预，自动对发生错误、不可容忍计算结果时进行警报监控，同时对水处理等设备实时记录及监控以及各种试剂、耗材、药品等库存实时监控，并就主要耗材的使用跟踪监控。
5.5血透全数据分析
血透中心信息管理系统实现自动分析计算各种透析指标（超滤量、Kt/V、nPCR等），具有强大、灵活的随访评估管理功能，能够对患者病情的长期监测和评估实现患者医疗数据的深度分析和挖掘并可实现血透等各阶段各类质控数据的直接上报上传。血透中心信息管理系统的设计开发与应用以患者为中心，大大方便了医务人员对血透患者的治疗与管理，规范了表格书写，增加了治疗及计费透明度，提高了工作效率，降低了劳动强度。通过利用信息化手段，建立和完善血透中心信息管理系统，推动了血透中心医疗服务管理的科学化、规范化、专业化、精细化，提高了医疗工作效率，保证了医疗质量和医疗安全。
［参考文献］
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摘要目的：探讨追踪方法学在血透室护理质量检查评价中的应用效果。方法：设计追踪路线图，利用现场查看、人员访谈、患者追踪和系统追踪相结合的方式对血液透析室进行全面的护理质量评价，从病区管理、护理安全、专科质量、感染预防与监测4个方面进行质量评分，与传统质量评价结果进行比较。结果：运用追踪法检查能客观、真实地反映科室的护理安全质量管理现状，由此进行的质量改进更加有针对性，病区管理、护理安全、专科质量、感染预防与监测质量得到显著提高（P<0.01）。结论：追踪方法学的运用有利于规范护士行为，防范护理隐患，提升护理品质，提高患者满意度。
关键词 追踪方法学；血透室；质量评价
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.057
作者单位：433199潜江市湖北省潜江市中心医院护理部
戴莉：女，本科，副主任护师，护理部副主任
追踪方法学是近年来医院评审中使用的新的评价方法，它强调以患者为中心的追踪理念，通过患者就医的过程，重点评价各部门、各专业之间的合作是否满足患者的需要，提供的医疗服务质量与安全是否达到要求，是一种科学性、先进性、实用性强的过程管理方法［1］。传统的质量评价方法尤其对血透室、手术室、新生儿科等重点科室，由于质量检查标准不系统，检查过程不够深入，检查人员不够专业等原因，造成检查出来的问题大多是问题的表象，不能准确提供质量改进的依据。为了顺应等级医院评审的要求，提高重点科室的护理质量，我院于2012年12月份开始运用追踪方法学对血液透析室护理质量进行检查评价，取得良好的效果，现介绍如下。
1一般资料
我院血液透析室分为A区和B区，A区为非传染区透析专区，B区分为B1间和B2间，B1间为丙肝阳性专区，B2间为乙肝阳性专区。现拥有32台透析机，2台血滤机。血液透析患者每月约120例，月透析约1300例次，血滤35例次。配备护士13名，其中主管护师3名，护师4名，护士6名。从事血液透析工作为1~10年。
2方法
2.1成立追踪方法学质量评价小组由护理部主任、分管质量的副主任及3名科护士长组成追踪方法学质量评价小组，所有成员都经过追踪法基本原理及应用的学习和培训，分别参加国家或省级医院评审员培训并获得评审员资格。
2.2制定血透室护理质量评价计划和评价要点选择长期行血液透析的住院患者为切入点，按照患者入科进行血液透析的路线制定追踪路线图，根据“血液净化标准操作规程（2010版）”“三级医院评审标准（2011年版）”以及我院“护理管理规范（2012版）”等制定检查评价的重点：（1）护理管理体系与组织结构、护理管理制度、岗位职责、操作常规、护士培训与责任制整体护理。（2）人力资源管理。各级护士岗位技术要求和能级管理制度要求，紧急情况下护士调配制度。（3）重点环节的处理流程。如血管通路的评估穿刺、输血、血液透析时的观察与监测等。（4）护理安全管理。设备安全管理、患者风险防范、意外事件的处置、透析并发症预防与处理措施、急诊急救处理。（5）特殊护理单元感染管理要求和监测。
2.3追踪检查采用现场查看，资料查阅、专业理论考核、人员访谈、患者追踪、系统追踪等追踪方法进行检查评价，将个案追踪和系统追踪两种方法同时进行，互相补充。
2.3.1个案追踪以患者个人就医流程切入，对病区管理、护理安全、专科质量、护理服务与流程等进行全面追踪。基本追踪流程包括患者入科接待（患者基本情况与健康指导即病史、生命体征、透析前各种检查指标和透析方案的确认等）、患者评估（血管通路评估，自理能力评估、患者高风险因素评估）、责任制整体护理（护士分管患者体现能级对应，紧急状态下人员的调配制度）、临床护理质量（护士知晓患者病情、医嘱处置执行情况、护理文件记录、了解患者就医体验与感受）、专科质量与高风险管理（操作标准与实施、给药安全、管路滑脱预防、跌倒预防等）、病情观察（透析中监测管理、透析并发症观察与处置、急诊急救、危急值报告、护士相关知识培训与考核）、设备安全管理（透析机的消毒处置与设备维护保养）、感染与监测（手卫生、透析液配置质量监测、环境物表监测、化学污染物与内毒素监测等）、与肾内科、输血科等相关科室的沟通与交接程序。
2.3.2系统追踪追踪过程中一旦某个环节出现问题，就转入系统追踪进一步查找原因，寻找系统的漏洞和薄弱点，或者直接选取当前工作的关键主题进行系统追踪。如针对血液透析中管路滑脱问题，将管路安全作为追踪的重点内容，主要追踪流程有护士对血管通路的评估、血管通路的日常维护、血管通路的建立与观察（穿刺、固定、巡视、拔管与记录）、管路滑脱的风险管理（患者配合能力的评估、管路滑脱的预防与发生管路滑脱后的处置）、管路穿刺的资质准入制度、护士技能培训与考核等。
2.4质量总结与反馈追踪方法学质量评价小组对科室存在的问题进行现场指导，对检查结果进行汇总、讨论并分析原因，提出整改建议，以PPT形式对血透室全科人员进行反馈，科室确定整改目标，拟定改进计划和方案，追踪方法学质量评价小组成员再次复查追踪改进效果。同时，追踪方法学质量评价小组讨论本次追踪检查中的不足，探讨追踪检查的方法和应用，进一步提高追踪检查的水平，拟定下次追踪路线图及重点追踪内容。
2.5评价方法追踪方法学质量评价小组每季度运用追踪方法学进行1次质量检查，根据我院“血透室护理质量考核标准”分别就病区管理、护理安全、专科质量、感染预防与监测4个项目进行质量评分，每项满分为100分。（2）每季度发放我院自行设计的“血透室患者满意度调查表”进行调查，每份调查表包括护理服务、专业技术等17个项目，满分为51分，得分≥45分为满意，<45分为不满意，统计患者满意度。将实施后（2013年1~12月）与实施前（2012年1~12月）护理质量和患者满意度进行比较，2012年1~12月（对照组）共调查351例患者，2013年1~12月（观察组）调查376例患者。
2.6统计学处理采用spss 13.0软件，计量资料的比较采用配对t检验，计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
3结果（表1，表2）
4讨论
4.1更加关注质量改进，有效提高护理质量水平较传统的质量检查形式，追踪方法学检查是对医疗护理服务的全过程进行检查，检查方法灵活，检查过程全面、深入，能凸显血透室专科特性，避免质量检查中的形式主义。追踪方法学不仅关注护理质量问题的性质、严重程度，更加注重问题的分析改进方案和速度［2］。每次追踪方法学检查完毕后，检查组针对存在的问题进行讨论提出改进意见，科室再拟定详细的改进计划和方案，分阶段落实改进措施，有效促进护理质量持续改进。如针对血管通路管理问题，科室相继完善“护士操作准入制度”“血透室专科护理操作标准与流程”“专科护士培训手册”共12项，使护理操作管理更加规范化、标准化。表1显示，实施追踪方法学检查评价，血透室各项护理质量指标均有明显改善。
4.2加强细节过程管理，保证护理安全追踪方法学检查不注重结果，只注重过程，检查时通过随机提问，再根据答案以循证的方法［3］，查找工作制度、工作环节中存在或潜在的问题。如追踪透析管路安全时发现透析管路固定的方法未统一，透析时间长，患者经常变换卧位，穿刺部位未事先进行适当约束，患者反映床头柜放置位置不当，从床头柜上取水杯、拿眼镜等动作易发生管路滑脱。通过对细节过程的追踪，引发管理者对护理过程中的安全问题进行认真思考，在科内组织了透析过程中高风险因素讨论，收集存在的问题进行要因分析，制定相应的防范措施。建立患者透析前患者评估制度和评估单，对配合能力欠缺，有风险的患者进行适当约束；为了提高患者舒适度，对约束带进行改进以及穿刺部位固定方法实施改良等，有效地降低发生管路滑脱的风险。管理者加强过程监督与管理，避免了检查只注重结果，忽略原因过程分析，影响质量的改进［4］，让质量管理更精细、更具体、更容易操作。
4.3提高护士质量意识，规范护士行为追踪方法学检查既是检查过程也是教育过程［5］。检查者花大量时间访谈工作人员和现场查看，同一个问题可能会访谈多人，并观察护士在各个环节上的行为质量，以此来考证落实护理制度和执行质量标准的相符性、真实性。在这个过程中，护士作为追踪方法学评价流程中的一部分，和检查者一起共同发现护理工作环节中执行治疗、落实护理措施上的缺陷和不足，充分认识质量管理的严肃性和提高自我约束能力的必要性。如在检查的过程中，发现患者进行“无肝素”透析时，床旁未悬挂“无肝素”的警示标识，通过教育指导，护士明白了警示标识的重要性，它是一种沟通手段，传达某种信息，能警示他人，更好地保障患者安全，于是在以后工作中便会主动自觉地遵照规范落实，使护士行为与护理规范保持一致，促进护理规章制度常态化。
4.4提高团队协作精神，增强科间沟通追踪方法学有助于识别和改善护理沟通，工作人员更加重视与其他科室、其他部门的沟通，达成共识［6］，改变了以往质量评价只注重自身问题，涉及其他科室或其他部门的问题由于沟通协作少，容易陷入问题改进的瓶颈，导致同样的问题可能反复出现未得到改善，从而影响护理质量和安全［7］。通过追踪方法学检查，各科室、各部门相互加强了沟通，共同直面存在的问题，查找原因，制定改进措施。如肾内科患者行血液透析时，同一时间需转运多名患者，等候电梯时间长，影响血透工作正常进行，科室与后勤部门共同协商，由科室提前预约，派电梯管理员专梯接送，同时，肾内科修订了“肾内科患者行血液透析的交接流程”，解决了转运和患者交接问题，进一步保证了患者的安全。
4.5注重人文关怀，提高患者满意度追踪方法学是以患者实际感受诊疗服务的经历去评价医院整体的服务品质［8］，这种检查方式有助于培养护理人员换位思考的服务理念，更加重视患者的感受，关注患者的实际需要，使护理工作更加贴近患者，提高患者满意度。实践证明，追踪方法学具有系统性、灵活性、现场性及双重性等特点，是一个见效快，易操作的流程式思维和工作方法。随着对追踪方法学运用地深入，将广泛在护理管理中逐渐完善，建立常态护理质量追踪管理模式。
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【关键词】 健康教育；并发症；腹膜透析
effect of pd health education on the complication of dialysis
zhu hui-hui.
chengdu fifth peoples hospital,chengdu 611130,china
【abstract】 objective to evaluate the effect of peritoneal dialysis (pd) health education on the complication of continuous ambulatory peritoneal dialysis(capd) treatment,and look for effective or alternative ways of reducing complication of capd.methods 72 pd cases were chosen for the survey.patients were categorized into trained or untrained group for observation.follow-up observation of trained and untrained group from july 2002 to june 2004.results there was a remarkable difference of the incidence rate(p＜0.05) of side effects between the untrained and trained patient groups.conclusion the hospital personnel health education for pd patients may reduce the side effects and improve the pextcents live conditions.
【key words】 health education;side effects;peritoneal dialysis
持续性不卧床腹膜透析疗法（capd）是终末期肾衰病人的第一线治疗方法，具有透析效率高、生活质量高、治疗费用低、保持残存肾功能（肌酐清除率、尿量）比血透好且最接近生理状态等优点，并且它设备简单、操作易掌握又安全有效，病人可在家中自行操作，不影响工作，故近十年来采用者与日俱增［1］。wWw.133229.cOm然而，尽管capd的装置和操作近年来已有很大改进，但是引流不畅、感染所造成的腹膜炎、出口处感染等并发症往往是capd病人最终拔管的重要原因，况且中晚期发生腹膜炎常常是威胁病人生命的重要因素，我国腹膜透析病人经济条件大多不好，家庭卫生状况不容乐观，从而使病人存在着对腹膜透析的不顺从性。因此，为了提高腹膜透析的疗效，帮助病人实施居家腹膜透析，从而减少腹膜透析并发症的发生，我科室组织人员专人负责，对肾衰病人实施腹膜透析健康教育工作，不断地规范和完善透析教育计划，并对肾衰病人腹膜透析后并发症发生发展状况做了相应的调查。现将腹膜透析健康教育对肾衰病人腹膜透析后并发症发生状况的影响分析总结如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象
选择我院2003年7月～2004年6月肾病内科实施腹膜透析的终末期肾衰病人32例，根据病人及家属接受系统培训的能力作为培训组，平均年龄（49±7.6）岁，capd持续时间1～6个月；2002年7月～2003年6月在我院肾病内科常规腹膜透析的40例作为对照组，平均年龄（47±6.3）岁，capd持续时间1～6个月。入院时两组病人在腹膜透析前血生化指标包括血尿素氮、血肌酐、血清钾等差异均无显著性。
1.2 方法及内容
采用院内培训和院外随访的方法：在透析前向病人及其家属讲解肾衰竭的病情及各种替代疗法，使其认识腹膜透析的原理、适应性及重要性；插管后给予相关的理论及操作指导。设立专门的透析培训点，寻找最适合病人自身具体情况的教学方法［2］，设定固定的7天培训计划，组织病人及其家属参加，具体见表1。表1 我院肾病内科腹膜透析教育计划（略）
1.3 并发症的诊断标准［7］
1.3.1 腹膜炎的诊断标准
以下3个条件中符合2项，即可诊断为腹膜炎:（1）腹痛；（2）透出液混浊，白细胞计数＞100/mm3，且其中至少50%为多形核中性粒细胞；（3）革兰染色或细菌培养发现透析液中存在致病菌。
1.3.2 出口处感染的诊断标准
有以下症状即可诊断为有出口处感染:（1）出口处有脓性分泌物；（2）出口处有持续发红；（3）出口处有疼痛、压痛或隧道部有触痛。
1.4 统计学方法
实验数据采取χ2检验，p＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组病人腹膜透析后腹膜炎发生情况的结果 见表2。表2 腹膜透析后腹膜炎发生率的比较 （略）
结果显示，培训组的腹膜炎发生率低于对照组，两组间差异有显著性（χ2=10.4779，p＜0.05）。
2.2 两组病人腹膜透析后出口处感染情况的结果 见表3。表3 腹膜透析后出口处感染率的比较 （略）
结果显示，培训组的出口处感染率低于对照组，两组间差异有显著性（χ2=7.0793，p＜0.05）。
2.3 两组病人腹膜透析后引流不畅情况的结果 见表4。表4 腹膜透析后引流不畅发生率的比较 （略）
结果显示，培训组引流不畅的发生率低于对照组，两组间差异有显著性（χ2=7.0563，p＜0.05）。
2.4 培训组病人对基本的透析护理知识掌握情况
病人对无菌观念的认识有所提高，90%的病人已知道透析前应注意环境的整洁，并在家中备有紫外线光管或泡腾片消毒液消毒房间；88%的病人能口述腹膜炎的征象；85%的病人能掌握并发症及引流不畅的简单处理方法，例如：用胶布固定腹膜透析管和短管，以防导管扭曲，腹痛时采用电话咨询或到医院及时就医，保留浑浊透析液培养及冲洗腹腔等；94%的病人了解蛋白质的重要性及认识高蛋白食物；同时，对于轻度水肿有65%的病人能自行增加高渗透析液，从而使水肿的发生率降低；81%的病人能在出院前备齐居家透析所需物品（如：透析液、磅秤、血压计、透析液加温装置等）。
3 讨论
对于终末期肾衰病人来说，腹膜透析是一种终生维持的治疗手段，capd作为一种长期的、家庭的治疗方法，对病人今后的生活质量影响深远。经过腹膜透析健康教育工作，病人在治疗中增强评判、参与能力，能及时向医护人员反映自我感觉，及时发现不良反应，及早配合临床用药，使肾衰症状得以改善，bun、cr水平恒定，加强了疗效，减少了并发症的发生发展。出院后病人能将这些知识应用于家庭护理中，使自我保健能力得以提高，培训后的病人能根据所掌握的知识，避免许多对疾病的不利因素，进而减少和延续各种急、慢性并发症的发生发展，使病人更理智地对待疾病，情绪稳定、精神好转，减轻了因病痛引起的心理障碍，加强了医护人员与病人之间的沟通，同时使病人得到了来自他人的关心和援助，来自社会的支持和力量，因此对生活充满信心，从而提高了生活质量。因此，对进行capd治疗的肾衰病人进行腹膜透析健康教育工作，是医护人员义不容辞的责任。护士做好病人的培训工作，向病人及其家属宣传有关透析、预防感染和合理饮食的重要性，从而减少腹膜透析的并发症，改善病人营养，提高其生活质量，具有非常重要的临床意义。
（致谢：林筱玲副主任护师及成都市第五人民医院肾病内科各位医生护士对本文给予了大力支持、指导与帮助，特表示诚挚的谢意。）
【参考文献】
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摘要目的：探讨开展护患合作型质量控制小组活动，对提高维持性血液透析(MHD)患者液体摄入依从性的效果。方法：本研究通过对MHD患者不能有效限制液体摄入的原因进行分析，设定目标，制订实施对策，包括完善护士理论知识培训考核，加强液体摄入健康教育，完善宣教资料及控制液体教具，协议个性化液体摄入控制方案，建立家庭支持系统，修订健康教育标准路径。比较实施前后患者对液体摄入的依从性和满意度。结果：实施6个月后患者对液体摄入的依从性明显优于活动前（P＜0.05）。患者对液体摄入健康教育的满意度由活动前的80.59%提高到活动后的92.54%，经比较有统计学意义（P＜0.05）。结论：采用护患合作型质量控制小组活动对MHD患者控制液体摄入的方法进行持续质量改进，可有效提高患者液体摄入依从性，使透析间期体质量增加值控制在规定范围内，有效提高了患者对液体摄入健康教育的满意度，体现了优质护理服务的内涵。
关键词 护患合作；质量控制小组；血液透析；液体摄入依从性‘’
作者单位：252000聊城市山东省聊城市第三人民医院血液透析科
冯艳平：女，本科，主管护师，副护士长
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.001
Study on cooperation between nurses and patients quality control improving fluid intake maintenance hemodialysis patients compliance
FENG Yan-ping
（Liaocheng Third People′s Hospital，Liaocheng252000）
AbstractObjective：To investigate the collaborative nurse quality control team activities，to improve the patients with maintenance hemodialysis (MHD) effect of fluid intake compliance.
Methods：The study of maintenance hemodialysis patients cannot effectively restrict fluid intake，analysed the reasons and set goals，formulate implementation measures，including perfecting the nurse theory knowledge training，strengthen the liquid intake of health education，improve the teaching AIDS，mission profile and water control protocol individualized fluid intake control scheme，a family support system，revised standard health education path.Comparison before and after the implementation of patient compliance and satisfaction of fluid intake.
Results：The patients undergoing after six months，compliance of liquid intake activity was obviously better than the former (P<0.05).Activities before the patients health education to liquid intake of satisfaction was 80.59%，after the desired target by 92.54%.
Conclusion：The nurse collaborative quality control team activity in patients with MHD control fluid intake method for continuous quality improvement， which can effectively improve patient′s fluid intake compliance，make dialysis period between the added value of body quality control within the prescribed scope.Effectively improve the patient satisfaction of liquid intake of health education，embodies the connotation of the quality of nursing service.
Key wordsNurse-patient cooperation；Quality control group；Hemodialysis；Adherence to fluid intake
控制透析间期体质量一直是困扰透析患者和医护工作者的难题，透析间期体质量增长主要源于患者摄入液体造成的容量负荷［1］。透析期间患者必须严格控制液体摄入量，而依从性差是导致患者液体摄入控制不佳的主要原因［2］。液体摄入依从性差是维持性血液透析（MHD）患者在血液透析治疗中常见的不遵医行为，尤其门诊血液透析患者，因在院外时间较长，护士无法及时监管液体摄入，居家自我管理尤为重要。患者如何通过掌握MHD液体摄入技巧，提高生活质量；护士如何提供护理服务，全面开展护患合作，提高患者液体摄入依从性是必须面对的问题。目前我科MHD患者液体摄入的教育为传统的“说教式”健康教育模式，即护士苦口婆心的“说”，患者似懂非懂的“听”，我行我素的“做”，患者对液体摄入依从性低，41.79%患者透析间期体重增长大于5%。我科从2013年5月开始采用护患合作型质量控制小组（简称QC小组）活动，研究护患合作质量控制对提高MHD患者液体摄入依从性的有效性，取得了满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料将在我院规律透析3个月以上的67例患者纳入研究，其中男29例，女38例。年龄21~74岁，平均（41.0±10.6）岁。透析龄6～185个月。原发疾病：慢性肾小球肾炎36例，糖尿病肾病10例，高血压肾损害10例，药物性肾损害4例，慢性肾盂肾炎2例，多囊肾2例，尿路梗阻1例，不明原因者2例。入选标准：(1)接受血液透析3个月以上。(2)患者有一定的阅读能力。(3)无精神障碍及急性左心衰竭等严重并发症者。(4)自愿参加本研究，经过医院伦理委员会批准，每例患者均知情同意。
1.2方法2013年5月成立护患合作型质量控制小组，挑选高年资、经验丰富的护士8名，以团队工作模式开展活动，采用自行设计量表，调查患者液体摄入依从性，分析液体摄入依从性低的要因，制订控水方案，落实整改措施并持续质量改进。
1.2.1设置体重增长情况查检表，了解患者液体摄入依从性现状依从性是指患者行为与医疗、指导的一致程度，不按照医嘱行为可能带来严重的后果［3］。QC小组由固定组员及非固定组员组成，8名护士为固定组员，所有MHD患者或家属为非固定组员。经QC小组固定成员集体讨论，设置液体摄入依从性查检表（表1），了解MHD患者透析期间体重增长情况，并如实统计评价记录。表中体质量增加率=周平均体质量增加值/干体质量×100%，其中周平均体质量增加值是指本周透析平均超滤量，干体质量指身体内无多余水分潴留也不缺水时的理想体质量。体质量增加率5%为液体摄入不依从的界值，≥5%为液体摄入依从性差，＜5%为液体摄入依从性好。其中＜3%液体摄入依从性为优，≥3%且＜5%为良［4］。
1.2.2分析问题要因利用鱼骨图进行MHD患者液体摄入依从性低的要因分析：鱼头目前存在的问题是“维持性血液透析患者液体摄入依从性低”；大鱼骨为产生该现象的主要原因，如护士因素、患者因素、管理因素、透析治疗次数不足等；小鱼骨为导致主要原因的次要原因，如护士主动服务意识不强、能力不足，对液体摄入的重要性认识不足，缺乏针对性强的健康宣教资料及物品，没有及时给患者提供家庭支持，液体摄入控制方案欠个性化等，见图1。
图1维持性血液透析患者液体摄入依从性低要因分析鱼骨图
1.3制订护患合作小组控制液体方案并落实整改措施全体固定组员就上述主要原因，组织头脑风暴式的讨论，选定以下6项对策：
1.3.1完善护士理论知识培训考核，全面提高护士专业水平QC小组根据患者液体摄入依从性低的要因，召开工休会，加强对患者的日常访谈，评估患者在透析期间控制体重增长过程中最困难的事情，全体固定组员分工合作，采用循证护理方法，根据患者临床实际情况，循证最新指南建议、最新研究成果，总结MHD患者容量负荷理论知识和患者饮食饮水管理方法，制定血液透析专科护士分级培训计划，小组组织成员进行理论知识集中授课、专题情景模拟演练、视频学习患者透析除水和干体重计算方法等，制定科室理论知识考核的评分标准和计划，定期进行考核并持续质量改进，不断提高各层次护士专业水平。
1.3.2运用授权教育模式，加强液体摄入的健康宣教以患者为中心的护理模式也被解释为授权原则，即在护理活动中保证平等的护患关系鼓励患者主动参与医疗护理决策和促进自我护理［5］。授权教育成功应用于液体控制，经过护患互动式授权教育，共同制定限制液体摄入治疗，患者从被动服从专业人员全权决定改变为自主参与，共同制定治疗计划，提高自我管理能力。QC小组制定MHD患者控制液体健康教育计划，将67例患者按液体摄入依从性情况平均分配给8名QC小组固定成员，实行责任护士负责制，围绕“透析间期液体摄入控制”这一主题进行一对一的授权教育，帮助患者发现和发展自我管理的内在能力。责任护士结合每个患者透析期间体重增长的情况，通过小讲课、资料图片展示、教具床旁演示等讲解保持体内液体平衡的意义、干体重的概念和控制饮食饮水方法，不断提高患者和家属对水盐控制重要性的认识，为患者提供信息、技术和支持，帮助患者自己做出选择和行动，引导患者合作式的解决水盐控制问题，制定个性化的透析和控制液体方案，共同提高干体重的自我管理技巧，有效控制患者的容量负荷。
1.3.3完善宣教资料及控制液体教具制订科室血液透析患者健康教育手册，增加动漫版《关注液体的平衡》视频资料，规范“不同食物中水分含量和营养成分表”，结合食物教育模具，生动形象地介绍各种食物的营养和含水量，发放“食物成分含量换算表”，购买简易可行的工具，如控盐瓶、控油壶、带有刻度的水杯等，指导患者严格控制饮食饮水量，准确记录出入量和体重增加情况。QC小组在血液透析宣教园地上开设“控制液体专栏”，定期更新小组活动内容，关注患者液体摄入自我管理情况，评选出“控制液体达人”，调动和激发患者控制液体摄入的主动性，最大限度发挥参与自我管理疾病的能力，改变患者的不良饮食行为，提高和巩固液体摄入依从性。
1.3.4协议个性化液体摄入控制方案协议护理是与患者共同协商治疗方案，商讨健康教育计划，协议具体措施［6］。责任护士根据患者透析期间体重增长的情况与患者协商，共同制定液体摄入控制计划，协议既符合透析治疗要求，又满足患者需要的措施，如协议透析间期体重增加目标和期限，干体重的调整，血压控制目标，每日饮食、饮水量，合理平衡营养标准等，并制定患者自我检测记录，指导患者记录血压情况，透析频率，每日饮食饮水量等，责任护士每2周与患者总结回顾计划实施情况，对患者取得的每一点进步都要给予充分的肯定，适时评估，完善方案，并修订新的改进措施，鼓励患者坚持下去。通过协议护理，使医患互动式参与到控水当中来，患者在协议式和互动式的治疗中，找到自己的切入点和平衡点，真正掌握了控制液体摄入的方法，从而有效控制患者的容量负荷，较好的达到体液平衡。
1.3.5建立家庭支持系统终末期肾脏病患者进行MHD是一项长期、艰巨而又痛苦的过程，在这个过程中透析患者面临着种种失落感和生活方式的改变，包括生理功能下降、出现并发症、住院、自理能力下降、失业、经济问题、家庭地位和社会地位的丧失、社会关系和社会支持的丧失、水和食物的限制、生活方向的缺乏及长远生活目标实现能力的下降等，产生了恐惧、无助、抑郁、焦虑、悲观厌世、不遵医等心理反应［7］。这需要护士充分理解患者的心理反应，主动了解患者的家庭支持情况，进行广泛扩大的健康教育，特别对于年老体弱、生活不能自理、需要家属陪护的患者，健康教育要扩大到患者家属及陪护，及时与患者家属共同探讨患者在透析期间体重增长过多的原因，取得他们的理解与配合，尽快建立家庭、社会支持系统，共同协议生活方式的改变，消除焦虑、悲观心理，提高液体摄入的自我管理能力。好家属是患者适应生活和战胜疾病的最好良方。
1.3.6制定健康教育标准路径健康教育的实质是一种干预，它向人们提供的改变行为和生活方式所必需的知识、技术与服务。QC小组总结MHD患者健康教育工作，针对患者透析治疗中控制液体摄入问题，制定液体限制的临床标准路径，由浅入深地不断进行有关限制液体摄入的重要性，相关饮食饮水方法教育，编写“控制液体小窍门”口诀，指导患者严格执行个性化液体摄入控制方案。责任护士每月根据临床标准路径定期对分管患者进行液体摄入健康教育，检查患者控制液体情况，针对性进行健康指导，并签名。QC组长定期进行评价，并将结果反馈给责任护士进行整改。将控制液体摄入健康教育路径表挂在病床床尾，护士指导家属参与健康宣教的管理，共同监督控制液体摄入宣教计划的实施。
1.4观察指标（1）利用患者体重增长情况查检表，分别记录患者活动前后液体摄入依从性。（2）制作透析患者控制液体摄入健康教育满意度调查表，内容包括患者对液体摄入的认知、护士教育指导方法、宣教资料及教具是否全面实用，控制液体宣教落实情况等10项，每项包括很满意（10分）、满意（8分）、基本满意（6分）、不满意（2分），总分90分以上为满意，60~90分为基本满意，60分以下为不满意，分别记录患者活动前后的满意度。
1.5统计学处理采用spss 17.0统计软件进行分析，活动前后患者对液体摄入依从性及对健康教育的满意度采用配对资料的符号秩和检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1活动前后患者对液体摄入的依从性比较（表2）
2.2活动前后患者对健康教育的满意度比较（表3）
3讨论
3.1液体摄入依从性低的原因分析运用表1对现状调查显示，患者液体摄入依从性差可能带来严重的后果，如难以控制的高血压、严重的水肿、充血性心力衰竭、生活质量低，甚至出现焦虑抑郁等心理问题。图1显示，在MHD患者液体摄入依从性低这一问题上，既有管理因素，透析治疗不足等外归因，也有护士指导方法欠规范及个性化，患者、家属或护士对液体摄入重要性认识不足等内归因。QC小组通过鱼骨图对主要原因、次要原因进行逐项分析，找到了解决问题的6项对策，为问题的解决提供了方法。
3.2QC小组活动对液体摄入依从性的影响水平衡是影响MHD患者远期预后的重要因素之一。由于体内毒素潴留所致的严重口渴和液体摄入限制带来的生活方式改变，使许多MHD患者将控制液体摄入视为生活中最艰难的部分。控制液体摄入最大特点是必须由患者积极参加，其效果与患者的主观努力密切相关。由于MHD患者的文化程度、社会环境、家庭环境、经济条件及个性等不同，导致患者对疾病的认知水平亦不同，若健康教育方式、内容单一，缺乏个性化，势必影响患者主动参与的积极性［8］，为充分调动患者的积极性，科室采取护患合作型QC小组活动、护患共同参与型模式是一种新型的、平等合作的护患关系［9］，这种模式充分调动了患者及家属的积极性，使其主动参与护理活动，而患者及家属的主动参与使他们有被尊重、被认可感，激发了患者及家属对控制液体摄入的主动参与的欲望。QC小组在实施护理措施时重视心理护理及人文关怀，根据患者的病情，在透析早期认真选择进行液体摄入的时机、方法，根据患者的具体情况制订个性化控制液体摄入方案，使患者易于接受。本小组在活动中建立家庭支持系统，提高患者的社会支持力度，经及时与家属共同探讨患者在进行液体摄入过程中存在的问题，共同寻求解决问题的方法。经过6个月的QC小组活动，患者对液体摄入依从性优良率达83.58%。笔者认为QC小组活动作为实施护理质量改进的一种方法应用于护理质量管理中，充分发挥了每个护士的临床评判性思维和创造性思维，达到了提高护理质量的目的，其效果是令人满意的。但本QC小组在分析患者液体摄入依从性低的原因时不够深入，因患者的年龄、文化程度、经济能力、病情的复杂程度等均与液体摄入依从性有关，因此，对液体摄入依从性的相关因素仍有待进一步研究。
3.3QC小组活动对患者满意度的影响在6个月的QC小组活动中，组员积极参与，认真执行护理措施，实施QC小组活动后，每位组员对QC的运用方法、辩证思维能力、解决问题的能力、创新精神和团队精神等能力均有较大的提高；在活动中，每名成员均能主动深入进行液体摄入指导，通过调动患者及家属共同参与控制液体摄入、共同解决问题，建立了一种新型的、平等合作的护患关系，取得了患者及家属的信任，延伸了护理服务，体现了优质护理服务的内涵，这是对患者实施优质护理服务的最直接方式。本研究显示，MHD患者对液体摄入满意度由活动前的80.59%提高到活动后的92.54%。另外，本QC小组在调查液体摄入满意度时发现，患者主要对健康教育的方法、资料两方面满意度较低，经过制订对策并实施后，虽然取得一定成效，但笔者认为透析患者健康教育仍有很大的发展空间：教育方式要多样化、现代化，如电教设备、电视录像、饮食教育软件等的制作，成立肾友俱乐部，由专科护士对患者进行控制液体教具示范，更能增强控制液体摄入的依从性，提高教育效果，因此，血液透析健康教育的评价体系和管理机制应进一步健全，对血液透析健康教育者的培养要持续进行，并努力向专科护士发展。
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【关键词】 血透； 社会支持度； 横断面
Cross Sectional Analysis of Low Social Support in Young and Middle-aged Patients with Hemodialysis/HE Qing-xuan，HE Xing-lai，LYU Wei，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：069-072
【Abstract】 Objective：To analyze the low degree of social support young and middle-aged patients with hemodialysis，in the social support rating scale of the individual social relations in the dimension of the differences between the factors and the impact of the continuing work of the society.Method：The use of 《Social Support Rating Scale （SSRS）》on the questionnaire survey in Guangdong province，four hospitals in blood purification center in accordance with the conditions of the young and middle-aged patients，in the form of questionnaire sample
【Key words】 Hemodialysis； Social support； Cross section
First-author’s address：The First People’s Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.020
慢性I脏病（Chronic kidney disease，CKD）是一种慢性进展性疾病，治疗困难，花费巨大。我国成年人群中CKD的患病率为10.8%，以此数据估计，我国约有CKD患者1.195亿，这表明该病已成为我国不可忽视的公共卫生问题[1-2]。血液透析是临床上治疗终末期慢性肾功能衰竭患者的重要治疗手段之一。目前CDK进入终末期肾病（End stagerenal disease，ESRD），全球约有150万以上尿毒症患者依靠血液透析治疗和肾移植来维持生命的延续[3]。我国经济水平不高，人均占有的卫生经费很少，而终末期肾病患者的透析和众多并发症对其家庭、社会保障部门乃至整个社会造成的影响远胜于发达国家。我国医疗保障体制还不健全，医疗费用的个人支付比例依然是患者的沉重负担[4]。随着我国经济发展和医疗保障制度的不断完善，以及血液透析技术的提高，尿毒症患者的生存期限得以延长。伴随生命延续的同时，患者可能受疾病本身、透析合并症及家庭社会的影响，产生各种心理压力[5]。面对一系列的压力，患者的紧张情绪在得不到缓解时，会致使其出现诸多的心理问题，如自我概念紊乱，对未来的不确定感和对家人的愧疚[6]。为了减少心理问题，提高血透患者特别是青中年患者的生存质量，使他们大部分回归社会，能够适当地工作、社交，进一步减轻社会问题和家庭负担。血透专科医护工作者有责任和义务让青中年维持透析患者从多角度认识自己，发现自我价值重拾信心，主动重新回归社会中去。为了能更好的服务于这个特殊的人群，笔者联合了广东省其他三家三级甲等医院的血透中心，历时30个月，作为2015年韶关市卫生计生科研计划项目立项共同完成。现将相关资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究从2014年7月-2016年12月收集了广东省韶关市第一人民医院血透中心、中山大学第五附属医院血透中心、惠州市中心医院血透中心、中山市人民医院血透中心，四所血液透析中心共有透析患者数近千人，年均透析总例次超过10万人次。在这四家三甲医院血液透中心选取300例维持血液透析时间>0并
1.2 方法 首先，给入选研究样本发放肖水源[1]编制《社会支持评定量表（SSRS）》。然后在广东省四家三甲医院透析中心，每家选取1名血透专科护士负责，培训各自透析中心2～3名具有血透中心工作经验3年以上的护士，对社会支持评价量表的使用进行详细讲解，指导临床资料的收集并对采集到的相关数据进行初步统计分析。问卷回收率达100%。社会支持评定量表分10个条目，测量个体社会关系中的三个维度：客观支持（朋友、邻居、家庭支持），主观支持（同事交往、经济支持、家庭照顾、急难帮助）和社会支持利用度（倾诉、求助方式、团体活动）[1]。以计分之和为社会支持总分共计10～60分，评分越高表明得到的社支持度越大，
1.3 统计学处理 利用SPSS 13.0软件进行数据分析处理对各影响因素，计数资料以率（%）表示，作Chi-square检验（α=0.05），P
2 结果
2.1 客观支持方面 调查关于关系密切可以得到支持和帮助的朋友情况，见表1。调查关于近一年来低支持度患者的居所情况，见表2。调查关于与邻居关系和同事关系情况，见表3。各因素比较差异均有统计学意义（ 字2=4.42、4.33、4.47，P
2.2 主观支持 从家庭成员中得到的支持和照顾的来源，（1）夫妻（恋人）82例（44.81%）；
（2）父母104例（56.83%）；（3）儿女36例（19.67%）；（4）兄弟姐妹31例（16.94%）；
（5）其他成员25例（13.66%）。在遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助、安慰和关心来源，各因素比较差异有统计学意义（P
3 讨论
人际交往是回归社会的前提条件，人要融入社会必须有群体意识和人与人的沟通和交流。在低社会支持度的这部分血透患者中，人际交往严重欠缺。没有朋友可支持和帮助的人群达1/5之多；而只有1～2个可帮助的朋友人群，支持力度也是很有限的。毕竟尿毒症是长期替代性治疗，是不可逆转的慢性渐进性疾病[7]，是最需要生活和精神照顾的群体，病程越长，这种需求越迫切，需要的社会群体支持越大。邻居关系淡漠，甚至有近半数的患者是远离家人独自居和居无定所。而居无定所的这部分患者，根本就没有条件建立邻里关系网。文献[8]研究表明，个体在高应激状态下，如果缺乏良好的应对和排解方式，则心理问题的危险性可达43.3%，为普通人群的2倍。长期的独居和没有沟通交流，必定会产生忧郁和孤独的心理问题。沟通障碍的恶性循环将成为青中年血透患者融入社会，重新回归社会工作的重要影响因素。
婚姻家庭、家庭其他成员和朋友的支持和关心是影响青中年血透患者回归社会的另一个重要因素。在遇到急难情况时得到的经济支持和帮助解决实际问题的来源，主要是其他家庭成员和朋友。而急难时的安慰和关心则主要由其他家人配偶和朋友提供的更多些。稳定的婚姻家庭和和谐的家庭其他成员关系，能为透析患者提供安定的居家生活，从而提高患者治疗依从性，达到满意的治疗效果，减少并发症的发生，改善生活质量。朋友在遇到急难情况时，能提供的经济支持和安慰关心，超过50%甚至超过配偶。在这方面和癌症患者不同，文献[9]研究提示，癌症患者的社会支持水平主要来自家人，其中主要的支持者是配偶。社会支持与希望的正相关性已经普遍为人们所接受。持续受到来自家庭、朋友、医护人员及其他患者的支持和理解常常是患者希望的源泉[10]。质性研究发现，对于透析患者而言，希望不仅是对未来的美好期望，它更是一种支持与生活质量密不可分[11]。这个高比例的数据提醒工作人员在给没朋友的青中年维持透析患者，制定个性化健康教育计划的基础上，多组织肾友会，建立微信群，为他们提供交流沟通的平台。必要时可以安排他们在同一时间、同一透析室做透析，以增加沟通机会。肾友之间有着同病相怜的情结，在情绪低落时可以相互慰藉，有共同的话题，相互鼓励，甚至可以共同创业。这些对于青中年维持透析患者回归社会有百益而无一害。
工作单位、党团工会给予青中年维持透析患者的支持力度不足。特别是在企业单位的患者，单位工会从来没有过问病情或慰问患者、家属的程序。能给予他们在工作上的照顾也是相当有限的，企业裁员、下岗、倒闭都使青中年维持透析患者面临失业危机。青中年维持透析这部分患者，他们都正处于最佳工作年龄段的人群。他们同时肩负着父母、儿女等等多重社会角色，半数人群还是家庭经济的主要来源者。失业离开原有的工作环境使他们的病患角色进一步强化，再就业或创业的信心和能力都很有限。处在这个阶段的患者，要尽量鼓励他们和过去的同事朋友保持联系，多去参加同学聚会，收集对自己再就业的有效信息。有效的信息支持可以减少患者的焦虑和惶恐情绪，提升希望水平，提高生活质量[12]。避免与社会脱节，在同事同学朋友中寻找再就业或合伙创业的机会。
青中年维持透析患者回归社会的必要性，没有得到官方或半官方组织以及社会各界的关注。在低社会支持及人群中，在遭遇急难情况下时，无论是在经济上还是精神心理安慰关心上，能得到党团工会等官方或官方组织，成宗教社会团体等非官方组织帮助的患者，只有极个别人。由于生态环境遭受破坏，水源污染，食品安全等等原因，导致全球的血液透析人群呈逐年递增之势[13]，而且发病年龄日益年轻化，给家庭带来致命的打击，给社会带来沉重的负担。全球的经济下滑，就业率普遍低下，社会大环境的全民消费水平降低。能为青中年透析患者回归社会继续工作的平台更为稀缺，疾病导致他们的就业竞争能力减弱，信心不足。因此，在日常知识宣教时，多穿插介绍同类患者再就业的成功案例，以提高患者的自信心，挖掘自身和家族潜能，寻找出路。对于配偶陪同来的患者，要多赞美他们的和谐，鼓励他们共同积极参与治疗护理，让他们树立治疗的信心和生活的希望。这样既能提高家庭的精神支持，还能提高患者的治疗的依从性，利于婚姻的和谐。
透析患者的心理问题直接加重配偶和其他家庭成员的精神压力和经济负担。繁重的病患照顾看护，90%要由配偶和父母承担，例如抑郁症状是透析患者最常见的心理问题，除了增加自⒎缦胀猓抑郁能降低患者对透析治疗的依从性，导致免疫机能异常[14]，而增加住院机会，加重经济负担。有研究表明，治疗依从性是影响血液透析整体效果的重要因素，多数患者因没较好的治疗依从性而影响治疗效果[15]。只要病情允许，鼓励患者多做力所能及的活动，包括适当运动、工作和一些社会活动[16]。分散对疾病的注意力，如看电视，和朋友联系，做家务等，使他们不至于沉湎于对疾病的恐惧中是可以减少他们的焦虑情绪[17]。对排解患者抑郁症状和促进交流大有助益。在患者血透时，多给患者一些正面的引导，为他们提供更多的行业发展新动态，提高他们对治疗疾病的希望。有研究表明，希望水平高的患者更容易从疾病中康复，对于自身的慢性迁延性疾病也能做好调适，他们会采取积极的应对方式，生活质量也比较好[18]。间接减轻家人照顾看护的精神压力和体能消耗，减少并发症的发生率。
通过横断面资料分析，可提升医护人员从多层次多方位了解观察患者的身心疾病的职业素养。改变只关心医治疾病的旧模式，使医务人员服务的青中年维持透析患者得到生物-心理-社会全方位治疗[19]。能为医务人员给患者制之精的个性化健康教育计划和心理治疗方案提供参考依据。因此，对青中年血透患者做多维度多层次调查研究，并将所得资料作横断面的分析是非常有必要的，是值得在业界分享的。
目前医疗资源十分匮乏，据《中国卫生统计年鉴》显示，作为计划经济时期社会特殊产物的企业医院，在与企业分离之前的1990年共有12万多个，占全国医院总量的44.7%，截至2006年企业医院减少至28147家，是1990年的22%[20]，导致政府所属的医疗机构的医护工作者工作量的成倍骤增。因此，如何调动社会力量解决部分非医疗范畴的社会心理问题，则需要家属，患者，自愿者及党团工会等官方或半官方组织和宗教、社会团体等非官方组织的共同努力。
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关键词：血透室护理流程管理；护理质量；效果
血透室的全称为血液透析室，在医疗救治及急危重症的过程中占据着重要的地位。血液透析的原理是引流患者体内血液到体外，在透析器中将血液和含有机体浓度相近的透析液采用对流的方式，进行物质交换，以达到清除体内废物的目的，最终保证酸碱性和电解质平衡。血透室护理流程管理是整个护理过程中的一个重要组成部分，贯穿在护理操作、配合抢救等各个环节以及过程中。护理流程管理应用于血透室护理中，有利于提升护理人员的各项能力，降低透析差错发生率，使患者治疗的成功率增大，另一方面可以保证患者的生命安全，最大程度地满足患者的心理需求[1]。对2012年～2013年需要进行血液透析的患者的临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1一般资料 对我院的8名护士的护理工作实施护理流程管理，年龄23～38岁，平均年龄32岁，工龄3～20年。护士长1名，主管护士3名，护师2名，护士2名。两组患者一般资料无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法 护理前患者不进行护理流程管理，护理后患者实施护理流程管理，具体如下。
1.2.1实施方法 收集我院2012年9月～2013年9月内在护理方面出现的问题，根据上述问题制定相应的管理措施，完善血透室护理中的各个制度以及流程。
1.2.1.1严格执行各项管理制度和工作流程 根据《血液净化标准操作流程》制定出一系列适合本科室的管理措施，涉及新患者接诊流程、上下机工作流程、管路冲洗流程、透析器复用流程和应急预案等。对血透室工作人员采用绩效考核的方法进行定时考核，同时在原有血液透析同意书和复用同意书的基础上，增设了创伤治疗知情同意书和抗凝药物使用同意书，对出现病情变化的患者做好沟通、记录，避免医患纠纷[2]。
1.2.1.2建立对患者的管理 在透析前对患者进行体温测量，并了解患者的病情。第一次进行血液透析的患者，要在血液透析前对其进行各项传染性疾病的检查，例如肝功五项、艾滋病等全方面的检查[3]。在血液透析单上，医师先制定好透析方案并签名确认，护理人员在患者进入血透室后反问式询问患者的一般资料，核对透析器标识，依据透析方案进行参数设置。同时将透析患者的病历、储存柜、透析器、治疗单等标上编号，便于随时存取，避免张冠李戴的情况，提高工作效率。
1.2.1.3加强护理工作的管理 对护士的血透操作流程以及新患者操作流程等坚决执行，在血透室制定详细的培训计划，定期开展相关培训，加强重点环节重点人群的培训以及考核，提高护理人员的工作意识。定期展开护理安全教育，加强护理人员的风险管理意识。血透室对专科技术的要求较强，对护理人员的操作能力有较高的要求，作为医院高风险科室，不容许有任何差错，否则会危及患者的生命。
1.2.2观察指标 观察护理前后的护士各方面能力、护理质量以及患者满意度。对护理前和护理后透析患者进行问卷调查，以了解血透患者对血透室医护工作的满意度。
1.3统计学方法 对文中所得数据采用SPSS13.0软件进行统计学处理并作比较分析，数据以均数 标准差（x±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P
2 结果
2.1护理前后患者的临床效果观察比较 相对于护理前，护理后在实施护理流程管理后护理质量以及患者满意度明显提高。经比较， 差异均具有统计学意义（P
2.2护理前后护理人员的各项能力比较 护理后在实施护理流程管理后护理人员的操作水平、服务水平以及工作能力均明显优于护理前。经比较， 差异均具有统计学意义（P
3 讨论
血透室的护理流程管理是指，根据患者的具体情况，对入院患者进行日常护理、治疗以及制定不同的护理流程，护理的整个流程包括对患者的接诊、治疗、护理操作、护理仪器的使用以及保养等，同时包括对患者治疗、心理、用药等方面进行护理的总流程[4]。
护理流程管理可以使医护人员操作更熟练，更系统，护理质量得到一定的提高。在每月的培训中，也使护理人员的工作责任心和风险防范意识大大增强，在维护医院正常工作秩序方面起了较为重要的作用[5]。除外，以患者为中心，使患者在进行血液透析时的各项护理需求得以满足，加强护理流程管理，提高血透室护理管理的规范性，保证患者在透析时的安全性。
本研究结果中得出，实施护理流程管理的护理人员在各个方面能力以及护理质量、患者满意度均有一定的提高。说明护理流程管理对提升血透室护理质量具有举足轻重的作用，值得广泛应用和推广。
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【关键词】 肾衰竭；透析；健康生活
肾衰竭是肾脏疾病发展到较为严重的一个阶段的疾病，肾衰竭患者在坚持接受治疗的同时，护理方面同样非常重要，肾衰竭病人的护理根据肾衰竭的症状需要做好很多方面，本文作者从事肾衰患者护理多年，对此颇有心得，现总结如下，以供同行相互参考：
1 临床密切观察
肾衰患者往往殃及其他器官，因此，护理人员应对患者的病情进行密切冠词，如呼吸、体温、心率、心律、脉搏、血压等的变化，及早发现异常，及早采取治疗。严格执行静脉输液计划，输液过程中严密观察有无输液过多、过快引起肺水肿症状，并观察其他副作用；预防感染 严格执行无菌操作，加强皮肤护理及口腔护理，定时翻身，拍背。病室每日紫外线消毒[2]。
2 加强生活护理
肾衰竭患者日常生活当中，其、其他疾病的预防以及饮食等方面均应有特殊的要求，因此，加强肾衰竭患者的生活护理具有重要意义。患者在休息时应尽量采用平卧位，使肾血流量加强，便利尿液的排出，减轻肾脏的负担；日常生活中应主要保暖，避免发生感冒，不宜到人群聚集地，避免获得其他传染病。患者的饮食应力求丰富多样，使患者保持旺盛的食欲，在饮食的烹制上应尽量采用易消化、清淡的烹饪方式[3]。蛋白质的摄入量予以控制，不可过多食用高蛋白，避免加重肾脏的负担。蛋白质的摄入量以0.7-1g/kg体重为宜。对脂肪及胆固醇的摄入进行控制，不可过食，钠盐每日以低于2g为宜。保证患者摄入足够量的维生素与矿物质[4]。
3 进行血液透析需要注意的方面
肾衰患者血液透析后饮食问题还需注意：肾衰患者滤除外来毒素的能力降低，尤其应注意饮食的合理搭配，避免毒素在体内积聚，加重病情，肾衰患者的日常饮食应注意以下几点[5-6]：①切忌饮水随意：肾衰透析患者的尿量少于正常人，肾衰期间因身体浮肿，其饮水量受到医生的应严格控制。当透析使患者的临床症状得到一定程度缓解后，大多数患者易对饮水的控制方式警惕而随意饮水。导致患者发生浮肿等一系列问题，因此应对患者的日常饮水、饮食进行控制，避免肾衰病情发生恶化。②控制高蛋白的摄入：肾衰患者血液透析将丢失一部分身体的蛋白质，肾衰患者血液透析后多会刻意多补充些蛋白。高蛋白饮食的摄入，使得患者体内积蓄了过量蛋白，这会加重肾衰患者的氮质血症、高脂血症的发生，所以，并不是所有的肾衰患者都可以进行血液透析，而且肾衰患者血液透析后在饮食上要特别谨慎，要遵守医嘱[7]。③高钠、高钾、高蛋白饮食。肾衰患者血液透析治疗期间要进行限盐饮食，血液透析完以后这个问题同样需要重视。持续血液透析的肾衰患者，认为自己需要定期进行血液透析，身体出现症状时血液透就能解决问题，对血液透析存在过分依赖的这种错误认识的肾衰患者人数不少。事实上，血液透析仅仅是发挥了暂时替代肾脏进行工作的作用，肾衰患者，尤其是出现少尿的患者，其机体内的血钠、血钾水平很高，严重的高钠高钾对肾衰患者的生命安全有直接威胁作用[8-9]。
综上所述，医护人员首先应做好患者以及家属的心理护理，使患者打消恐惧、焦虑、紧张的情绪，以积极、轻松的态度面对自己的疾病。对患者进行肾衰相关疾病知识的介绍，使患者充分认识自身病情，配合医护人员的治疗工作。同时关注患者的饮食，在充分了解每位患者个体情况的基础上，制定针对性的护理计划和重点。患者的饮食、透析方案及用药，形成一个相关的整体。
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