1心理分析
1.1恐惧透析患者接受透析治疗前,大都怀有紧张恐惧的心理,担心护士的穿刺技术不过硬,扎针时不能一针穿刺成功,给患者造成痛苦。
1.2悲观和抑郁病人长期被疾病缠身,在透析过程中,还要忍受穿刺时引起的痛苦和透析过程中的不适感;其次,还要在平时的生活中受到水、盐、饮食的限制;透析后产生的一些并发症,如头痛、发热、恶心等均使病人遭受很大痛苦,对治疗前景感到悲观和失望,从而导致心情抑郁。
1.3绝望肾功能衰竭尿毒症期的病人需长期治疗,每周透析2～3次,每次透析时间长达4 h,医疗费用高、家庭负担重,致使家庭关系非常紧张,认为自己是家庭和社会的累赘,病人对治疗失去信心,在病痛和折磨中极度绝望,甚至产生轻生的念头。
2护理对策
2.1建立良好的护患关系良好的护患关系是顺利实施心理护理的前提,护理人员应主动征求病人的意见,耐心倾听病人的诉说,态度和蔼可亲,热情耐心,细致周到,给病人适当的鼓励和教育,帮助病人增强战胜疾病的信心。在工作中护士应具备良好的职业素质,保持良好的精神面貌,高度的责任心、扎实的专业知识和熟练的操作技术,让患者有安全感和信任感。
2.2唤起病人对治疗的信心病人对治疗的信心是影响其生存质量最大的心理因素,增强病人的治疗信心是心理护理的关键。我们应在与病人的交谈中,唤起病人对治疗的信心,使其以积极的态度配合治疗,争取良好的治疗效果。
2.3做好病人家属的工作,取得密切配合病人能够得到家庭的理解和配合,也是影响病人生存质量的因素之一。我们应该积极争取家属的配合,在生活上给予更多的关心和照顾,精神上给予安慰和鼓励,让患者感到家庭的温暖。在病情允许的情况下,鼓励病人生活自理,参加一些社会活动。
【关键词】 腹膜透析；健康教育；护理
腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，向腹腔内注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液，借助其浓度梯度和渗透梯度，进行溶质和水分运转，清除体内毒素，脱去多余水分，纠正酸中毒和电解质紊乱的目的的一种治疗方法，目前很多患者缺少足够的腹膜透析知识，写这个健康教育的是为了提高家庭腹膜透析的质量减少并发症发生，提高生活质量，将我科2009年以来收治的50例透析病人，开展健康教育，并采用入院与出院问卷调查，是病人掌握健康知识，不但减少了住院天数而且增强了治疗效果，现报告如下：
1 临床资料
我科自2009―2010年，共收治50例腹膜透析病人，男31例，女19例；年龄14―16岁。其中急性肾功能衰竭的1例，慢性肾功能衰竭的病人47例，药物中毒的病人2例，为首次接受腹膜透析治疗，5例为血液透析改为腹膜透析。文化程度大学22例，高中17例，
2 健康教育
2.1 口头教育
（1）对预行腹膜透析病人先做好术前教育
（2）对插管后病人先讲解有关无菌方面的知识，教给病人怎样洗手戴口罩及其目的，指导病人如何加热透析液，正确测量体温记录24小时超液量，怎样填写透出夜的颜色及常见并发症的预防和处理，对于长期腹膜透析患者，帮助他们找出透析过程中存在的问题及时给予纠正。
2.2 书面教育
为使患者尽快熟悉和掌握腹膜透析的知识及操作，发放有关腹膜透析
的材料和家属、患者掌握更多透析过程知识。
2.3 因人施教
由于腹膜透析的患者的年纪、文化层次、职业、地位的不同，对健康教育的接受能力有很大差异，因此，因人而异，利用不同的教育方式；定期召集腹膜透析的患者进行讲座，病友之间的相互交流，掌握更多的知识。
2.4 心理护理
新入院的病人多数第一次住院，对医院环境陌生，有害怕的心理问题，因此我们展开了亲情服务，护理人员要热情、大方接待患者、关心患者与病人交谈，了解病情及家庭环境，主动介绍。责任护士介绍主管医生，详细介绍病区环境，治疗作息时间，并亲自领着病人熟悉环境，减轻和消除病人的各种顾虑，建立良好的护患关系，使之处于愿意配合医护人员的最佳状态。护士应耐心开导病人，配合家庭，借助社会力量，帮助病人消除或减轻焦虑、悲观情绪，保持良好的心态，鼓励病人与同病种病人交流，从事力所能及的劳动，减轻家庭负担，同时也实现了自我的价值、增强自信心，从而提高生活的质量。
3 术前护理与健康教育
3.1 患者及家属对腹膜透析很陌生，存在着不理解何谓腹膜透析，担心操作复杂，学不会；置管之后如何护理创口等等护理问题，因此在置管前向患者及家属介绍有关腹膜透析的相关知识，说明腹膜透析的目的，步骤以及治疗所用的时间，发放一些与腹膜透析相关的小册子，使患者有一定的理性认识；另外我科有专门负责腹膜透析的护士对患者及家属进行的术前培训，告知患者在置管之后的注意事项，有针对性做好患者的心理护理，消除紧张情绪，取得患者家属的理解和配合，做好病人的思想工作，让病人了解透析的意义，导管植入过程及导管的永久性，积极配合治疗。
3.2 术中护理与健康教育
患者取仰卧或半卧位，注意保暖，鼓励患者咳嗽，经常翻身，严格无菌操作，要保持透析的管路通畅准确记录24小时出入量，记录全身状况，术后1-2周即可下床活动，以增进肠蠕动，增加食欲和抵抗力，观察有无腹痛，腹膜出血、腹膜炎、引流不畅等并发症。教育病人掌握有关的理论知识，认识肾功能和肾衰竭。理解感染的来源和途径，教育病人掌握正确的洗澡方法，要淋浴。
3.3 术后护理健康教育
医生和护士密切观察出口覆盖纱布有无出血、渗血。如有发生，向患者介绍发生的原因、处理方法、一周内原则上不更换敷料，如有出血或渗出液，应及时更换敷料，不要生拉硬拽，动作要轻柔，应用0.9%生理盐水湿敷后取掉纱布，以免出血，但不要清洗、涂药。术后七天用生理盐水清洗隧道口，用碘伏消毒出口处，但碘伏不要深入隧道口，更换透气的纱布。每天测量体重，观看体温，测量血压以及水肿是否消退，并及时记录。换药过程中与患者交流，向患者反复多次介绍流程，要求患者离院前熟悉上述操作。
3.4 由于腹膜透析丢失大量的蛋白质及其他营养成分，通过饮食补充营养极为重要，病人摄入充足的蛋白质，其中50%以上优质蛋白质，如鱼肉、牛奶、鸡蛋等必须氨基酸，丰富的动物蛋白，注意食物的色、香、味，以促进食欲、饮水量按体重加大便丢失水量考虑，再加500-700ml，冬天少食含磷高的食物，如黄豆、猪肝、鲤鱼、虾等，补充含粗纤维的食物，如绿色蔬菜。血钾高者避免含钾高的食物，糖尿病患者应该控制好血糖，不暴饮、暴食，注意饮食卫生。
3.5 出院指导
病人出院前，应熟悉掌握腹膜透析的步骤及基本知识，指导病人回家后应注意的事项。当病人出院时，护士为病人进行出院后家庭病床物品准备，留取电话号码，并告诉病人出院后与医护人员进行联系，如果在操作过程中出现腹痛，发热，透析液浑浊，导管出口处有红、肿、热、痛或脓液渗出等。应及时回医院治疗。如出现低血压，体重下降，恶心、呕吐、乏力等症状，应增加饮水量，减少使用高浓度透析液。出现高血压，体重下降，体重剧增，呼吸困难等积水症状时，应减少饮水量，
低盐饮食，并回医院诊治。定时进行有关各项检查，以了解病情和指导治疗
3.6健康教育的效果
通过50例腹膜透析病人，健康教育效果观察，腹膜知晓率有29%提高到80%，操作流程掌握率90%，对疾病有治疗信心从40%提升到80%。进行教育后，我们采取提问操作检查的方式来评价患者或家属对腹膜透析知识掌握的情况，对不正确的给予纠正，对掌握不熟练再进一步给与强化和指导，直至安全掌握。
4 讨论
4.1 维持良好的容量状况和体液平衡腹膜透析是一种家庭的治疗方法，病人及家属每日在家治疗，是疾病和护理的主要提供者，对于腹膜透析病人来说，透析之后许多生活方式发生改变。维持良好的容量状况和体液平衡近年来被认为是影响腹膜透析效果的决定性因素之一。
4.2 规范操作是降低腹膜炎发生的关键，降低了腹膜炎的发生率。对于腹膜透析病人来说，操作规范是极其重要的，可以有效降低腹膜炎的发生率。腹膜透析技术的发展对降低腹膜炎的发生率有一定的帮助作用，但腹膜炎仍然是腹膜透析的并发症，也是导致技术失败退出腹膜透析的主要原因。
4.3 我国腹透水平与国际先进水平相比还有一定的差距，我国从上个世纪60年代初就已经开展腹膜透析治疗，并在全国各地逐渐推广和普及。截止2003年，全国共有347个腹膜中心接受腹透治疗的患者达5330人。随着我国城乡基本医疗制度的普及，腹透患者还会快速增加，但我国腹透水平与国际先进水平相比还有一定的差距。首先，腹膜透析的研究队伍有待进一步加强，应根据中国的特点，进行多中心、前瞻性的研究工作，指定符合中国人特点的个体透析方案。
5 结论
总之，通过我们对患者健康教育的研究，使我们深刻体会到，健康教育不仅对住院患者有很大的意义，使他们更好的掌握腹膜透析的操作要点，操作流程。更使患者在出院后，没有医护人员的监控下，可以很规范的在无菌下独立完成腹膜透析的所有操作，发生感染的机率能最大限度的降到最低，发生突发事件时，可以在医护人员指导下很好的解决问题，大大提高了患者的生活质量，从而降低了患者的住院率及住院天数。使患者重返社会，减少患者给社会带来的压力，最大限度的获得社会效益和经济效益。
参考文献
[1] 钱家麟，《腹膜透析中需要关注的几个问题》中华肾脏病杂志，2005，21（5）240-241.
医学模式和健康观念的转变，对护理工作提出了新的要求，护士不仅要满足病人解除病痛的需要，还要设法使病人处于接受治疗时的最佳身心状态。维持性血液透析是终末期肾病病人的首要替代治疗措施，已被大多数病人所接受，而每次常规透析时间为3~4小时，才能达到清除体内毒素、维持基本生理功能的目的。为了解此类病人在长达3~4小时的透析治疗中的不适及需求，以便有针对性地采取护理措施，对61例接受维持性血液透析治疗的病人进行了调查。
1 资料与方法
1.1 调查对象：2001年接受维持性血液透析治疗的病人61例，男43例，女18例，年龄22~68岁；接受透析治疗的时间6个月~5年，平均23个月。
1.2 调查方法：采用自行设计的调查表，内容为临床透析治疗中病人常见的不适，由专人统一向病人讲解说明，让病人选出所存在的问题，表中内容不够的可自行增添，由调查者统一记录。
2 结果
调查病人100%都存在不同程度的不适，但主要集中存在以下方面，卧位不适，疲乏48例，占78.7%，困而不敢睡，担心穿刺针眼渗血，担心凝血39例，占55.7%，卧位就餐不适应28例，占45.1%，头痛25例，占41.0%，不敢翻身，担心穿刺针脱落21例，占34.4%，皮肤瘙痒20例，占32.8%，恶心、呕吐16例，占26.2%，寒战、发热12例，占19.7%，低血压、出冷汗9例，占14.8%，胸痛、呼吸困难5例，占8.2%。
3 讨论
根据病人存在的不适，逐一进行原因分析。本组病人有48例感觉透析3~4小时时间太长，感到疲乏，进一步询问，有25例透析时间少于3个月，还不能适应连续卧床3~4小时；13例有皮肤瘙痒，不能久卧，大部分病人不敢或不会更换。担心渗血和凝血而不敢入睡的病人都曾经发生过渗血和凝血。为了补充能量消耗，减轻饥饿，透析过程中要求病人适量进食。卧位进食多数病人都很不习惯，需要一个较长时间的适应过程，需要护士耐心指导帮助。头痛是血压过高所至，肾病病人多并发有高血压，血压过高必然会导致颅内压增高，如头痛、呕吐等。担心穿刺脱落不敢翻身是透析前宣传工作不够或宣教内容不全使病人出现多余的担心。皮肤瘙痒是肾功能衰竭导致毒素由皮肤汗腺排出，刺激皮肤所致。因此瘙痒往往在透析时和透析后更加严重[1]。恶心、呕吐多发生在透析初期，随着对机体内肌苷和尿素氮等毒素的不断清除和水、电解质紊乱的纠正，症状的发生会进一步减少。寒战、发热是透析器、血液管路或透析液中致热原引起的，多发生在透析1~2小时，一旦发生病人的体能消耗过大，连续几天都会感到疲乏不适，曾发生过热源反应的病人易多虑。心慌、头晕、出冷汗、胸痛多发生在透析开始早期，其主要原因是上机时流量升得过快，导致有效循环血容量突然减少，回心血量减少，血压降低。
4 护理对策
4.1 改善设备：2002年我院逐渐购进了自动折叠沙发床，病人可根据需要调整，又便于坐位或半卧位进餐，还可以使用床边餐桌，这样符合生理需要又减轻疲劳。病人感到较为舒适。
4.2 加强透析前的宣传力度：对透析过程中可能出现的渗血、凝血、寒战、发热等现象的原因向病人解释清楚，明确告知可以有效地避免和治疗这种情况。一旦出现病人不至于惊慌失措。同时应加强巡视、观察，对于寒战的发生应及时应用小剂量杜冷丁（25 mg）静脉滴注，可达到良好的治疗效果。也可预防性的应用小剂量的异丙嗪和地塞米松。应选用生物相容性好的透析器及其消耗材料，要加强透析器的冲洗和灭菌，以减少某些热源反应或过敏反应的发生。
4.3 严密观察病情：按规定时间监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度(SpO2)的变化，经常询问病人的感觉，有血压升高时应及时应用降压药物，有恶心、呕吐、头痛征兆时，可给予镇静、镇吐药，避免症状加重。心率
4.4 不良反应：常规透析的病人约有10%发生恶心、呕吐，原因是多方面的[1]，告知病人随透析次数的增加逐渐好转，使其树立信心，必要时给于胃复安等预防用药。瘙痒症状明显的病人，透析前可口服安定、扑尔敏可减轻症状，必要时给于温水擦洗或涂以羊毛脂、樟脑剂等。
4.5 指导病人合理进食：透析前进食碳水化合物、蛋白质，防止过早饥饿或发生低血糖。透析2小时时协助病人进食，以补充能量消耗，防止低血糖。
4.6 加强透析技术管理：（1）上机前详细了解病人的心血管情况，有无出血征兆，必要时可输入适量液体 (200~300 ml)，上机流量的调节因人而异，逐渐调节到所需求的流量，防止短时间内流量过大引起的不适。（2）上机前明确了解病人在透析期间体重的增长情况，确定合适的脱水量，防止出现失衡综合征。
参考文献：
【摘要】目的：探讨血液透析病人的动静脉护理方法。方法：对2011年1月-2012年1月在我院透析室进行透析的159例患者进行精心的动静脉护理。结果：159例患者的动静脉保持良好，无感染，血肿及血栓等并发症出现。结论：精心的动静脉护理可减少血液透析患者动静脉并发症的发生，延长血液透析患者动静脉的使用时间。
【关键词】血液透析动静脉护理技巧
血液透析是治疗急慢性肾衰及药物中毒等疾病最有效的方法，而动静脉通路又是维持血液透析最基本的条件[1]，因此为保证血液透析患者的动静脉通畅，提高患者的生活质量，笔者对2011年1月-2012年1月在我院透析室进行透析的159例患者进行精心的动静脉护理，取得了良好效果，现将经验总结如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组研究资料为2011年1月-2012年1月在我院透析室进行透析的159例患者，其中男86例，女69例，年龄19-72岁不等，平均年龄（45.5±1.5）岁。其中直接穿刺54例，动静脉瘘105例。血液透析时间1天-72个月不等，平均透析时间（18.5±1.5）个月。
1.2动静脉护理方法
1.2.1直接穿刺动脉护理
首先要选择正确的穿刺部位，一般选择肱动脉，桡动脉，足背动脉等，选择桡动脉时要注意保留内瘘术的肢体，特别是对需要长期维持性血液透析的患者。穿刺部位选择后，严格执行无菌操作程序，防止感染。穿刺动脉的进针角度要控制在30-40度，见有鲜红血液流出后，在进针2CM，然后快速的连接通管路，HD引出血液，这样能防止血液顺着管壁外溢造成血肿[2]。穿刺后要注意动脉穿刺血流量，如不足，可作适当调整，效果满意后在将针翼固定，同时要注意观察穿刺部位有无肿胀等。拔针时要压迫止血。
1.2.2动静脉瘘的护理
1）做好患者的心理护理，使患者保持良好的情绪，因为精神因素可影响维持性血液透析患者的成活时间。同时向患者介绍内漏的优点，如减少感染，血栓等并发症的发生，增强患者的信心。
2）建立瘘管前，要告知患者保持内瘘皮肤清洁，防止感染。同时要保护好造瘘的肢体，不要做动静脉穿刺及提重物，测血压等，也不要佩戴手表等过紧的首饰
3）建立瘘管后，要避免患肢受压，初期可太高术肢前臂24-72小时，这样保证血流通畅，防止末梢水肿。尽量穿袖口宽松的衣服，告知患者注意保护动静脉瘘，避免其它外来压力，抬高术侧肢体，减轻肿胀，防止造成内瘘闭塞。密切观察瘘管的情况，术后5-7天应密切观察伤口有无渗血，红肿及血管搏动等情况，如出现渗血，血管呈条索状，无杂音，疼痛难忍，要高度怀疑血栓的形成，一旦出现血栓，要立即用尿激酶溶栓，将药物注入到栓塞的部位，每日3次，一般连用3天。
4）术后要保持局部无菌，告知患者要保持造瘘侧肢体的清洁，防止潮湿，一旦出现潮湿，要立即更换，防止感染。
5）为了促使内瘘尽快成熟，可在患者伤口无感染及渗血等情况下，鼓励患者多做一些增加手臂血流供应的动作，如健瘘操等，促进血液循环，但要避免关节长久弯曲，防止动脉瘤的发生，在经常穿刺的部位要戴上松紧适度的护腕，避免局部出现假性动脉瘤，如一旦出现动脉瘤要注意避免碰撞。
6） 内瘘初次穿刺时，要注意观察血管的走向，穿刺部位要选择距离内瘘较远的部位，这样能保证血流量。一般动脉的穿刺应选择距吻合口5cm处，静脉的穿刺点应选择在距离动脉穿刺点8～10cm处，这样提高血液透析的效果[3]。穿刺时要严格执行无菌操作，防止医源性感染。用碘酒消毒2次，穿刺针与皮肤成10～15度角刺入皮肤，但要注意不要来回进针，穿刺结束后可在穿刺点贴无菌创可贴，这样能防止皮下结缔组织增生及穿刺点感染，同时其有消炎的作用，可促进穿刺点的愈合。
7）血液透析时，护士要经常巡视，密切观察血流量，特别对于冠心病，高血压等血液处于高凝状态的患者，要在透析前嘱患者口服阿司匹林降血液粘稠度的药物，严防内瘘血栓的形成。
8）血液透析结束后，注意压迫止血，因为压迫止血的方法及压力也是影响动静脉瘘使用的关键。临床上比较常见的止血方法为无菌纱布止血法。同时也要注意保护长期透析病人的针眼，如有红肿等情况，可适当的涂一些抗生素软膏，防止感染。同时在透析日，可用热毛巾热敷或用白萝卜外敷，这样可起到消炎，止痛，改善血管弹性的作用。对维持血管通畅，预防血管狭窄有积极的作用，延长了透析血管的使用寿命。
2 结果
本次研究中，159例患者的动静脉保持良好，无感染及血肿，血栓等并发症出现。
3体会
健康畅通的血管通道是维持性血液透析病人的生命线，临床上比较常用的动静脉瘘虽然在一定程度上缓解了透析患者的难题，但在使用过程中非常容易出现阻塞，有报道称内瘘3年内的阻塞的发生率为22.4%[4]，故在本次研究中，我们加强了透析患者的动静脉护理，减少了并发症的发生，提高了患者的生活质量。
参考文献
[1]李咏芳等，血液透析时血管穿刺的护理体会[J]中华实用医药杂志，2009，4（11）：221.
[2]钱晓宇.血透病人动静脉瘘的护理要点[J]中华现代护理学杂志，2009，3（17）：1624.
【关键词】尿毒症;血液透析;护理干预路径;作用
慢性肾脏疾病危及人民健康已经成为全球性医疗公共卫生问题，其中慢性肾衰竭是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，尿毒症为慢性肾衰的终末期[1]。对此类患者往往需要通过透析操作来进行治疗，而其过程带有一定的风险性和复杂性，实施何种护理路径，采取什么样的护理程序及措施，使透析治疗前后更安全、更合理，这已经成为血液透析室转变的新型目标所在。我院近几年对于该类患者采取护理干预路径的措施，疗效甚好好，值得临床探讨比较，下面就此措施的开展及体会分析报告如下：
1资料与方法1.1 一般资料 选取我院血液透析室2012年9月～2014年3月实施透析治疗的72例尿毒症患者为观察研究对象，其中观察组（护理干预路径组）36例中，男性20例，女性16例，年龄50至66岁，平均58岁，病程2至6年，本组患者血肌酐平均值测得数为（778.8±26.4） μmol/L，合并高血压18例，高脂血症10例，糖尿病6例;对照组（传统常规透析护理组）36例中，男性18例，女性18例，年龄52至68岁，平均60岁，病程3至5年，本组患者血肌酐平均值测得数为（780.8±20.2） μmol/L，合并高血压16例，高脂血症8例，糖尿病7例;所有患者均结合病史、尿蛋白、尿沉渣、血生化检查确诊。两组在性别、年龄、尿毒症病程、合并疾病等方面均无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2临床概述 尿毒症是各种晚期的肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。我国慢性肾脏疾病患者其中1%可能会发展为尿毒症，需要通过透析来维持生命。
1.3方法 1.3.1对照组 进行常规透析护理，主要为保持安静、加强基础护理;密切观察透析中生命体征变化（具体略）1.3.2观察组 进行护理干预路径实施，具体为：1.3.2.1基础措施 进行护理干预路径知识的培训，进行相关疾病宣传教育，指导健康生活方式，消除紧张心理，透析前注意补充蛋白质，控制摄入水量。向患者及家属介绍血透方法及注意事项，取得患者积极配合1.3.2.2准备工作 进行血液透析前的准备工作，查验设备、药品是否准备到位，将常用和急救用药准备好，如肝素、高渗葡萄糖注射液、地塞米松及透析液等1.3.2.3透析护理 透析实施时给予心电监护，动态观察血压、心率及心率变化，有意外情况及时停止透析，进行透析过程中需要防止血液透析中凝血阻塞空纤维管道，需行抗凝措施。对透析可能发生的并发症做好预先防止和判断，低血压采用序贯透析或高钠透析，心律失常者则应先期饮食控制含钾食物以防透前高血钾1.3.2.4心理舒适护理 尿毒症病人容易产生恐惧，应向病人及家属介绍血透方法及注意事项，进行心理护理，尽可能地减轻患者负担，积极配合进行透析护理
1.4效果评定 对两组患者的生存情况、GFR（ml/min） 、Scr（umol/L） 、临床控制率等各项数值进行评定，治疗12周后，对临床症状及各项指标进行检测， PR显效：症状明显改善。SCr下降≥30%，SD有效：症状得到控制PD SCr下降≥20%，无效：症状不缓解，甚至加重，SCr未下降或下降幅度≤20%。临床控制率为前二项相加。
2结果 表1护理干预路径在尿毒症血液透析病人中的效果观察[n（%）]
组别
显效
有效
无效
临床控制率
观察组（n=36）
20（55.55）
14（38.88）
2（5.55）
94.44%
对照组（n=36）
14（38.88）
8（22.22）
4（11.11）
88.88%
P<0.05
3.讨论
慢性肾功能衰竭实质是多种肾脏疾病发展到最后的共同结局，随着近几年高血压、糖尿病等基础疾病的增多，一些相关性的肾脏疾病也呈增长态势。尿毒症是病情发展到需要进行血液透析的终末期，患者往往有糖代谢紊乱、蛋白质代谢障碍等等一系列表现，数据表明我国每年死于尿毒症者约占人口的万分之一。尿毒症期肾脏的纤维化病理变化程度高达90%以上，临床一般应用透析治疗缓解患者出现的严重的电解质紊乱，早期综合治疗护理可使病人的生存期明显延长。
临床护理干预路径（CNP）是当前新型的护理模式，以时间为横轴，以诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对检查、治疗及护理等目标进行详细的描述说明与记录。护理工作不再是盲目机械地执行医嘱，而是有计划、有预见性地进行护理工作[2]。血液透析是血液净化技术的一种，常规护理细节上不到位，我们对患者实施护理干预路径，明确护理的主要内容，把可能出现的并发症和透析过程中需要解决的问题，站在患者角度考虑，做好提前准备，使患者在心理、生理方面得到全面护理。
综上，护理干预路径在尿毒症血液透析病人中的作用显著，可以积极改善透析患者的预后，提高生命质量、减少并发症的发生
【参考文献】
浙江省玉环县人民医院血透室 浙江省玉环县 317600
【摘 要】目的：探讨营养护理干预对终末期肾病(ESRD) 血液透析病人生活质量的影响。方法：选择我院血液透析室收治的ESRD 血液透析治疗者90 例，根据双盲法将其平均分为营养组与对照组，每组各45 例。对照组患者于血液透析治疗后采取常规护理措施，营养组在此基础上给予营养护理干预。结果：经营养护理干预后，营养组各项生活质量评分及总生活质量评分显著高于对照组及护理前（P<0.05）。结论：营养护理干预可以有效提高ESRD 血液透析病人的营养状态，保障生活质量，适于临床应用与推广。
关键词 营养护理；终末期肾病；血液透析；生活质量
终末期肾脏病(End stage renaldisease，ESRD) 是指各类慢性肾脏疾病的终末期阶段。目前，血液透析是治疗ESRD 的主要方法之一，其目的是延缓疾病进展速度，延长患者的生存时间。然而，营养不良是血液透析的常见并发症，它的出现不仅能够降低治疗效果，同时还会对患者的生活质量造成严重的影响[1]。因此，探寻一种有效的护理方式强化ESRD 血液透析患者的营养状态，对改善其治疗效果及生存质量具有重要的意义。2013 年1月-2015 年1 月，我院血液透析室对45 例行血液透析治疗的ESRD 患者实施了营养护理干预，收效确切，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2013 年1 月~2015 年1 月期间我院血液透析室收治的ESRD 血液透析治疗者90 例，根据双盲法将其平均分为营养组与对照组，每组各45 例。营养组：男25例， 女20 例； 年龄45~75 岁， 平均年龄（60.5±4.3）岁；对照组：男24 例，女21 例；年龄45~75 岁，平均年龄（60.4±4.4）岁。
两组患者在性别、年龄对比中，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组患者于血液透析治疗后采取常规护理措施，营养组在此基础上给予营养护理干预，具体方法如下：护理人员根据患者的病情状态及情绪表现，针对性的进行饮食健康宣教。向患者及家属讲解健康饮食的目的、对疾病治疗及保障生活质量的意义、营养搭配的方法等，使其了解高热量、高蛋白质、高钙原则及低脂、低钾、低盐原则。由于血液透析时可能出现维生素、水分流失的情况，所以应指导患者在日常饮食中多摄入维生素、蛋白质、水分、微量元素等。饮食结构以少食多餐为原则，变换饮食搭配，做到形式多样、营养均衡。针对胃肠功能较弱者，应尽量避免食用油腻食物；而严重营养不良者需给予营养物质及药物治疗。每日对患者的营养状态进行评估，根据实际情况补充所需的能量、蛋白质及其他元素。此外，鼓励患者适当进行运动，提高消化功能及身体素质，以此保证具备充足的食欲。
1.3 观察方法
通过SF-36 生活质量量表对比两组患者护理干预前及护理干预1 个月后的各项生活质量改善情况。该量表共有设有6 个项目，包括：生理职能、社会职能、角色职能、心理健康、认知职能，每个项目满分为100 分，分值越高说明该项生活质量最佳。
1.4 统计学处理
采用spss15.0 软件处理，计量资料以（ ）表示，两组间比较以t 检验，计数资料采用X2 检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
两组护理干预前各项生活质量评分及总生活质量评分对比无明显差异（P>0.05）；经营养护理干预后，营养组各项生活质量评分及总生活质量评分显著高于对照组及护理前（P<0.05）。见表1。
3 讨论
研究调查发现， 约有50% 以上的ESRD 血液透析患者存在不同程度的营养不良，且营养不良现已成为血液透析患者住院及死亡的重要危险因素，不仅给其健康及生命带来了危害，同时也对生活质量造成了严重的影响。可见，强化ESRD 血液透析患者的营养状态，对保障治疗效果，提高生活质量具有重要的应用意义。
造成ESRD 血液透析患者营养不良的原因有许多种，如：蛋白质、热量、维生质、机体所需元素等物质摄入不足，生物相容性过低，透析不充分，伴发感染等，其中以营养物质摄入不足最为常见。针对此，我院对45 例ESRD 血液透析患者实施了营养护理干预，通过宣传教育及科学的指导使患者及其家属认识到营养均衡对治疗及生活质量的重要意义，并能及时的补充流失的营养成分，继而有效提高了患者的生活质量；同时，营养护理过程中可以通过沟通纠正患者的不良情绪，消除因焦虑、恐惧所引起的厌食，临床收效显著。经营养护理干预后，营养组各项生活质量评分及总生活质量评分显著高于对照组及护理前（P<0.05）。可见，营养护理干预可以有效提高ESR 血液透析病人的营养状态，保障生活质量，适于临床应用与推广。
关键词：腹膜透析；导管感染；护理
Abstract: Objective : To investigate the effect of peritoneal dialysis catheter exit of patients infected with different methods of care . Methods: 90 cases of peritoneal dialysis catheter exit of the infected patients were randomly divided into treatment group and control group, 45 cases ; treatment group after the exit of the first catheter with 3% hydrogen peroxide wash with saline scrub , then apply 5min Icahn silver skin to be dry , and finally coated with Bactria ointment , 3M adhesive tape once a day ; the control group, with 3% hydrogen peroxide wash with saline scrub , then apply gauze pad chloramphenicol powder 5min, finally coated with Bactria ointment , 3M adhesive tape , after 28 days of treatment to assess efficacy. Results: There were no patients with secondary peritonitis , the treatment group received nursing intervention , the higher the rate of pain control , the 5d have a higher rate of infection control . The cure 31 cases , 10 cases markedly effective three cases , one case of ineffective ; while the control group cured 18 cases , 12 cases markedly effective in 11 cases , 4 cases . Ridit analysis by two groups , the treatment group than the control group (P
Keywords : Peritoneal dialysis ; Catheter infection ; Care
腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是一种重要的血液净化治疗技术，在急性和慢性肾脏衰竭的患者中已经被广泛治疗应用到。尤其是近几年来，随着透析技术、腹膜透析装置的不断改进和提高，由操作污染引起的腹膜炎发生率有所下降[1]，但导管出口处感染和隧道炎导致的顽固腹膜炎和复发性腹膜炎的发生率却相对增加，导管出口处感染也是腹膜透析病人拔除导管的常见原因[2]。如何加强感染病人腹膜透析导管出口处的护理，以防止或减少腹膜炎的发生率，改善腹膜透析的效果是很重要的。近年来，国家在导管出口处感染的治疗应用了新的敷料和生长因子并取得了一定的疗效[3]。但对于导管出口处难愈性感染创面的治疗，至今仍然缺乏科学、规范和有效的手段。本文探讨了应用爱康肤银离子抗菌敷料，观察其对腹膜透析病人感染性创面的安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2010年3月-2012月9月我院符合条件的腹膜透析病人90例，均符合导管出口处感染诊断标准。其中男48例，女42例，腹膜透析时间3-35时间，年龄20-68（47.2±10.3）岁。所有家庭腹膜透析病人均经过严格培训，以标准的每日4次，腹膜液每次2000ml行腹膜透析治疗。将90例病人随机分为两组，每组45例，两组病人年龄、性别、文化程度及原发病、血红蛋白、血清白蛋白水平、透析时间经统计学分析，各组间差异无统计学差异（P>0.05）。
1.2护理方法
治疗组导管出口处先用3%过氧化氢清洗，接着用生理盐水擦洗，接着再用爱康肤银敷料敷于伤口导管处5min待干，最后在伤口处外涂百多邦软膏少许，3M胶带固定，每天一次；对照组用3%过氧化氢清洗后用生理盐水擦洗，再用氯霉素粉棉垫纱布敷5min，最后外涂百多邦软膏，3M胶带固定，治疗28天后评估疗效。
1.3统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析，计量资料用X±s表示，两组比较用计量资料的组间t检验；疗效采用等级资料表示，两组疗效比较采用等级资料的Ridit分析，P
2 结果
两组病人均未发生继发性腹膜炎，给予护理干预后，治疗组疼痛控制率及5d内感染控制率均较高，两组比较差异具有统计学意义（P
表1 两组腹膜透析导管出口处感染病人疼痛控制效果比较（例）
组别 n 疼痛例数干预后疼痛控制例数
第2日第3日第5日
治疗组 45 40 29 33 38
对照组 45 39 10 22 33
P值 P
表2 两组腹膜透析导管出口处感染病人感染控制效果比较（例）
组别 n 干预5d内感染控制控制率（%） P
治疗组 45 38 84.4%
对照组 45 29 64.4%
治疗组痊愈31例，10例显效，3例有效，1例无效；而对照组痊愈18例，显效12例，有效11例，无效4例。两组疗效经Ridit分析，治疗组疗效明显优于对照组（P
表3 两组换药次数、敷料费用、平均住院天数和总费用比较（X±s）
组别 n 换药次数/次敷料费用/元平均住院天数/d 平均总费用/元
治疗组 45 8.21±2.12 696.02±128.13 14.34±3.51 3232.41±690.34
对照组 45 28.32±5.01 514.76±115.21 24.34±4.67 5520.45±920.53
P值
3 讨论
临床经验表明，金黄色葡萄球菌为腹膜透析患者导管出口处感染的主要致病菌群，约占25%-85%[4]，因此，一旦确定导管出口处有感染发生，需进行出口处细菌培养和生化鉴定，药敏试验，找到致病菌类型，确定致病菌。近5年来CAPD相关性腹膜炎的细菌培养鉴定结果：致病菌培养阴性率为47.6%[5]。因此，细菌培养敏感性不是很高，需要提前做好对症治疗。
过氧化氢溶液是一种强氧化剂，可去污除臭、清洁、杀菌，对革兰氏阳性菌的疗效甚好，对厌氧菌疗效更佳[6]。百多邦软膏主要有效成分为莫匹罗星，主要用于临床为皮肤局部外用的抗生素药膏，对皮肤革兰氏阳性球菌有很强的抗菌活性，并且该类药与其他的抗菌药物没有交叉耐药性，这个是它的优点之一；并且对皮肤表面正常的菌群侵蚀性的作用微弱，因此使用该类药物后，基本不会影响皮肤正常菌群。从表2可见，治疗组疗效在临床上有着明显的优势，5d内感染控制率较高，而且过氧化氢在整个治疗的过程中，与百多邦软膏联合用药杀菌作用互不影响，并且起到了互补作用，在护理过程中也未发现任何的不良反应。
爱康肤银敷料是一种抗菌吸收覆盖类型的敷料，结构为柔软、亲水性聚亚安酯泡沫，背衬为弹性、半透气性薄膜。疗效上其杀菌能力明显高于传统敷料加抗生素粉，具有广谱杀菌及很少产生耐药菌的特点；而且还具有较强的吸收渗液能力及透气性能，因此可加快上皮细胞增生移行促进创面愈合；银离子敷料对导管处细菌、微生物可以直接杀死，并可在创面上释放银离子长达7d，提供持久抗菌环境，保持创面在湿润环境下愈合，并且不结痂，减轻感染处皮肤疤痕的形成；换药时带给病人的痛苦也是极少的，并且在换药后也不会影响到患者沐浴等活动，患者容易接受[7]。
4 小结
综上所述，治疗组较对照组可明显提前控制出口处疼痛，疼痛控制率明显提高，并且过氧化氢和爱康肤银、百多邦软膏联合应用于腹膜透析导管出口处感染，能明显减少护理换药的次数、在操作污染程度上也明显减少；并且操作简便、带给病人的效果评价满意，给病人的经济负担方面也给予减轻，是腹膜透析病人导管出口处感染较为理想的护理方法，值得我们临床上应用和推广。
参考文献：
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[2]刘伏友，彭佑铭.腹膜透析[M].北京：人民卫生出版社，2000:437-438.
[3]郭群英，陈林，阳晓，等.腹膜透析相关感染性腹膜炎致敏菌及菌谱变化――单个腹膜透析中心15年回顾分析[J].中华肾脏病杂志，2006,22（12）：719-724.
[4]周雪丽，秦敏，袁怀红，等.不同腹膜透析导管出口处护理方法的结果比较[J].华西医学，2013，（08）：67-69.
[5]黄旋珠，张欣洲，陈美凤，等.腹膜透析导管出口处感染局部处理[J].现代护理，2004,10:727-728.
【关键词】 血液透析 动静脉内瘘 围手术期护理
【中图分类号】 R459.5；R472.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0006-01
维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者主要的替代疗法[1]。维持性血液透析患者必须制作长期血液透析通路，而且由于深静脉插管有较多并发症，有时透析充分性受影响，一般情况医生要尽可能给患者制作永久性血管内瘘通路[2]。动静脉内瘘术是医生采用显微外科手术将患者邻近的动静脉吻合起来，使之成为血流通道[3]。内瘘的优点是无外瘘导管脱落的危险，患者活动不受限制，感染和血栓的发生率也大为减少，如保护得当，可长期使用[4]。为提高手术安全性，降低术后并发症，围手术期护理至关重要。2009年3月至2013年5月，我科对16例维持性血液透析患者实施了前臂动静脉内瘘术，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组18例，男11例，女7例，年龄22岁～65岁，平均年龄45岁。原发病中慢性肾小球肾炎11例，，糖尿病肾病5例，高血压肾病1例，多囊肾1例。除1例因本身血管条件不好，建瘘3月血栓外，其他的均安全度过围手术期，每周血液透析2次～3次，4 h/次，血流量200～300ml/min。
1.2 手术方法
本组均采用外科手术将桡动脉与头静脉作直接吻合。吻合方式包括端侧吻合法、端端吻合法、侧侧吻合法。采用连续缝合或间断缝合法.。
2 术前护理
2.1 心理护理
向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。告知患者一些基本的手术方法及造瘘时可能会出现的一些不适，如疼痛等，让患者做好心理准备，积极配合，坦然面对手术。
2.2 告知患者术前应该配合的具体事项
嘱咐患者保护好造瘘侧手臂，切勿在造瘘侧手臂进行动静脉穿刺，以利手术顺利进行，平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤，以防术后感染。内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂，以防术中或术后出血。
2.3 术前准备
术前进行皮肤准备，用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂，并剪短指甲，对于汗毛较长的患者，需刮除造瘘侧手臂的汗毛，注意勿刮伤皮肤。
3 术后护理
3.1
动静脉内瘘形成后，嘱患者将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，以利静脉回流，减少内瘘侧手臂的肿胀。
3.2 病情观察
术后24 h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况。观察患者心率、心律、呼吸是否改变，询问患者是否有胸闷、心悸，如有变化应及时向医生汇报，及时处理。观察内瘘侧手臂手指末稍血管充盈情况，如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。观察内瘘吻合口处有无血肿，局部有无渗血。若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理。观察内瘘血管是否通畅。首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有否血管杂音，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压，并及时通知医生处理。禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作，以免造成内瘘闭塞。
3.3 术后宣教
告知患者保持内瘘侧手臂的清洁，并保持敷料清洁干燥，防止敷料潮湿，引起伤口感染。防止造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧。造瘘侧手臂不能持重物，并不能佩戴过紧饰物。教会患者自行判断内瘘是否通畅，每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅，反之则应马上通知医生进行处理。术后1周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3次～4次，每分钟30～40下，每次10～15分钟，或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，2次/d～3次/d，5 min/次～10 min/次，止血带半分钟松开一次，局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。内瘘成熟前，如果患者病情突然加重，如发生高钾血症、急性心力衰竭、严重酸中毒、血肌酐升高等需紧急血液透析时，不宜过早使用内瘘，以免引起血肿，可暂时采用临时性血管通路，包括直接动脉穿刺和临时性中心静脉插管（股静脉、颈静脉等）。内瘘的成熟早晚取决于患者血管自身条件，手术情况及术后患者的配合情况。一般当静脉呈动脉化（血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动），内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺，提供足够的血流量时才算成熟，成熟时间一般至少需要1个月，最好在成形术后3个月～4个月后再使用。
3.4 常见并发症的防治及护理
3.4.1 出血
临床表现：术后早期出血以渗血为主，可见吻合口周围皮下血肿。穿刺或止血时发生出血，一般可见穿刺点周围皮下血肿。如果出血严重，特别是新建内瘘，处理不及时往往可累及整个上臂，肿胀消退后可见成片瘀斑。预防及护理：手术操作要正规，手术结束后要密切观察有无渗血，确诊无渗血后才可送回病房；提高穿刺技术，力争一次穿刺成功；避免过早使用内瘘，特别是糖尿病患者要延长内瘘使用时间，新建内瘘的穿刺最好由有经验的护士进行，动脉穿刺点距离内瘘吻合口大于5cm，动静脉穿刺点之间的距离要大于8～10cm。止血时要注意按压的力度，不轻不重，以不出血为准，并且必须以指压；当患者有出血倾向时，应根据病情调整肝素用量；避免反复在同一部位进行穿刺，以防发生动脉瘤。
3.4.2 感染
临床表现：瘘管局部红、肿、热、痛，有时可伴内瘘阻塞。全身表现可见寒颤、发热，严重者血培养呈阳性，发生败血症。预防及护理：严格执行无菌操作，防止医源性感染；做好患者卫生宣教工作，嘱患者要保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥，血液透析后内瘘侧手臂切勿进水；提高穿刺水平，避免发生血肿；内瘘感染严重时，应停止使用内瘘，改用暂时性血管通道，全身使用抗生素，局部可采用红外线照射理疗；一旦血培养证实败血症，立即使用大量有效的抗生素，直至血培养阴性2周。
3.4.3 血流量不足
临床表现：当血流量增大时，可见血管明显塌陷，患者血管处有触电感，同时有大量泡沫析出，静脉滤网忽上忽下，并伴静脉压报警。防治及护理：严格执行正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺；嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张；必要时采用手术扩张。
3.4.4 血栓形成
临床表现：内瘘血管处疼痛、搏动、震颤及杂音减弱，抽出之血为暗红色，血流量不足。完全阻塞血管时，搏动、震颤及杂音完全消失。防治及护理：避免过早使用内瘘，一般内瘘成熟至少需要1个月，最好在内瘘成形术后3个月～4个月后再使用；根据患者情况，指导患者以拇指及中指指腹压迫穿刺点，止血时要注意按压的力度，弹力绷带包扎不宜过紧；切忌定点穿刺；提高穿刺成功率；避免超滤过多引起血容量不足，低血压；告知患者内瘘侧手臂不能受压；如果早期血栓形成，可试用尿激酶25万U～30万U溶于20 ml生理盐水中，在动静脉瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。若无效，则及时通知医生，行内瘘再通或修补术。
4 出院指导
必须让患者了解内瘘对其生命的重要性，使患者在主观上重视并积极配合；保持内瘘侧皮肤清洁，每次透析前必须用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净；透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用无菌敷料覆盖4 h以上，以防感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血，并用冰袋冷敷，24 h后可热敷，并涂擦喜疗妥消肿。内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩，2次/d，15 min/次；或用土豆切成片敷在内瘘及血管硬结处；造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物；夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧；造瘘侧手臂避免持重物；造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等；教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法，即用非手术侧手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤说明通畅；或用听诊器听诊，可听到血管杂音则说明通畅。如果震颤、杂音消失，瘘管处有触痛，应及时去医院就诊。同时必须告诉患者动静脉瘘检查必须每日进行3次～4次，这样才能早期发现问题；适当活动造瘘侧手臂，可手握橡皮健身球进行锻炼；避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。但护腕松紧应适度，不能过紧压迫动静脉内瘘导致内瘘闭塞。有动脉瘤的患者，应采用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。
参考文献
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