摘要目的：探讨追踪方法学在血透室护理质量检查评价中的应用效果。方法：设计追踪路线图，利用现场查看、人员访谈、患者追踪和系统追踪相结合的方式对血液透析室进行全面的护理质量评价，从病区管理、护理安全、专科质量、感染预防与监测4个方面进行质量评分，与传统质量评价结果进行比较。结果：运用追踪法检查能客观、真实地反映科室的护理安全质量管理现状，由此进行的质量改进更加有针对性，病区管理、护理安全、专科质量、感染预防与监测质量得到显著提高（P<0.01）。结论：追踪方法学的运用有利于规范护士行为，防范护理隐患，提升护理品质，提高患者满意度。
关键词 追踪方法学；血透室；质量评价
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.057
作者单位：433199潜江市湖北省潜江市中心医院护理部
戴莉：女，本科，副主任护师，护理部副主任
追踪方法学是近年来医院评审中使用的新的评价方法，它强调以患者为中心的追踪理念，通过患者就医的过程，重点评价各部门、各专业之间的合作是否满足患者的需要，提供的医疗服务质量与安全是否达到要求，是一种科学性、先进性、实用性强的过程管理方法［1］。传统的质量评价方法尤其对血透室、手术室、新生儿科等重点科室，由于质量检查标准不系统，检查过程不够深入，检查人员不够专业等原因，造成检查出来的问题大多是问题的表象，不能准确提供质量改进的依据。为了顺应等级医院评审的要求，提高重点科室的护理质量，我院于2012年12月份开始运用追踪方法学对血液透析室护理质量进行检查评价，取得良好的效果，现介绍如下。
1一般资料
我院血液透析室分为A区和B区，A区为非传染区透析专区，B区分为B1间和B2间，B1间为丙肝阳性专区，B2间为乙肝阳性专区。现拥有32台透析机，2台血滤机。血液透析患者每月约120例，月透析约1300例次，血滤35例次。配备护士13名，其中主管护师3名，护师4名，护士6名。从事血液透析工作为1~10年。
2方法
2.1成立追踪方法学质量评价小组由护理部主任、分管质量的副主任及3名科护士长组成追踪方法学质量评价小组，所有成员都经过追踪法基本原理及应用的学习和培训，分别参加国家或省级医院评审员培训并获得评审员资格。
2.2制定血透室护理质量评价计划和评价要点选择长期行血液透析的住院患者为切入点，按照患者入科进行血液透析的路线制定追踪路线图，根据“血液净化标准操作规程（2010版）”“三级医院评审标准（2011年版）”以及我院“护理管理规范（2012版）”等制定检查评价的重点：（1）护理管理体系与组织结构、护理管理制度、岗位职责、操作常规、护士培训与责任制整体护理。（2）人力资源管理。各级护士岗位技术要求和能级管理制度要求，紧急情况下护士调配制度。（3）重点环节的处理流程。如血管通路的评估穿刺、输血、血液透析时的观察与监测等。（4）护理安全管理。设备安全管理、患者风险防范、意外事件的处置、透析并发症预防与处理措施、急诊急救处理。（5）特殊护理单元感染管理要求和监测。
2.3追踪检查采用现场查看，资料查阅、专业理论考核、人员访谈、患者追踪、系统追踪等追踪方法进行检查评价，将个案追踪和系统追踪两种方法同时进行，互相补充。
2.3.1个案追踪以患者个人就医流程切入，对病区管理、护理安全、专科质量、护理服务与流程等进行全面追踪。基本追踪流程包括患者入科接待（患者基本情况与健康指导即病史、生命体征、透析前各种检查指标和透析方案的确认等）、患者评估（血管通路评估，自理能力评估、患者高风险因素评估）、责任制整体护理（护士分管患者体现能级对应，紧急状态下人员的调配制度）、临床护理质量（护士知晓患者病情、医嘱处置执行情况、护理文件记录、了解患者就医体验与感受）、专科质量与高风险管理（操作标准与实施、给药安全、管路滑脱预防、跌倒预防等）、病情观察（透析中监测管理、透析并发症观察与处置、急诊急救、危急值报告、护士相关知识培训与考核）、设备安全管理（透析机的消毒处置与设备维护保养）、感染与监测（手卫生、透析液配置质量监测、环境物表监测、化学污染物与内毒素监测等）、与肾内科、输血科等相关科室的沟通与交接程序。
2.3.2系统追踪追踪过程中一旦某个环节出现问题，就转入系统追踪进一步查找原因，寻找系统的漏洞和薄弱点，或者直接选取当前工作的关键主题进行系统追踪。如针对血液透析中管路滑脱问题，将管路安全作为追踪的重点内容，主要追踪流程有护士对血管通路的评估、血管通路的日常维护、血管通路的建立与观察（穿刺、固定、巡视、拔管与记录）、管路滑脱的风险管理（患者配合能力的评估、管路滑脱的预防与发生管路滑脱后的处置）、管路穿刺的资质准入制度、护士技能培训与考核等。
2.4质量总结与反馈追踪方法学质量评价小组对科室存在的问题进行现场指导，对检查结果进行汇总、讨论并分析原因，提出整改建议，以PPT形式对血透室全科人员进行反馈，科室确定整改目标，拟定改进计划和方案，追踪方法学质量评价小组成员再次复查追踪改进效果。同时，追踪方法学质量评价小组讨论本次追踪检查中的不足，探讨追踪检查的方法和应用，进一步提高追踪检查的水平，拟定下次追踪路线图及重点追踪内容。
2.5评价方法追踪方法学质量评价小组每季度运用追踪方法学进行1次质量检查，根据我院“血透室护理质量考核标准”分别就病区管理、护理安全、专科质量、感染预防与监测4个项目进行质量评分，每项满分为100分。（2）每季度发放我院自行设计的“血透室患者满意度调查表”进行调查，每份调查表包括护理服务、专业技术等17个项目，满分为51分，得分≥45分为满意，<45分为不满意，统计患者满意度。将实施后（2013年1~12月）与实施前（2012年1~12月）护理质量和患者满意度进行比较，2012年1~12月（对照组）共调查351例患者，2013年1~12月（观察组）调查376例患者。
2.6统计学处理采用spss 13.0软件，计量资料的比较采用配对t检验，计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
3结果（表1，表2）
4讨论
4.1更加关注质量改进，有效提高护理质量水平较传统的质量检查形式，追踪方法学检查是对医疗护理服务的全过程进行检查，检查方法灵活，检查过程全面、深入，能凸显血透室专科特性，避免质量检查中的形式主义。追踪方法学不仅关注护理质量问题的性质、严重程度，更加注重问题的分析改进方案和速度［2］。每次追踪方法学检查完毕后，检查组针对存在的问题进行讨论提出改进意见，科室再拟定详细的改进计划和方案，分阶段落实改进措施，有效促进护理质量持续改进。如针对血管通路管理问题，科室相继完善“护士操作准入制度”“血透室专科护理操作标准与流程”“专科护士培训手册”共12项，使护理操作管理更加规范化、标准化。表1显示，实施追踪方法学检查评价，血透室各项护理质量指标均有明显改善。
4.2加强细节过程管理，保证护理安全追踪方法学检查不注重结果，只注重过程，检查时通过随机提问，再根据答案以循证的方法［3］，查找工作制度、工作环节中存在或潜在的问题。如追踪透析管路安全时发现透析管路固定的方法未统一，透析时间长，患者经常变换卧位，穿刺部位未事先进行适当约束，患者反映床头柜放置位置不当，从床头柜上取水杯、拿眼镜等动作易发生管路滑脱。通过对细节过程的追踪，引发管理者对护理过程中的安全问题进行认真思考，在科内组织了透析过程中高风险因素讨论，收集存在的问题进行要因分析，制定相应的防范措施。建立患者透析前患者评估制度和评估单，对配合能力欠缺，有风险的患者进行适当约束；为了提高患者舒适度，对约束带进行改进以及穿刺部位固定方法实施改良等，有效地降低发生管路滑脱的风险。管理者加强过程监督与管理，避免了检查只注重结果，忽略原因过程分析，影响质量的改进［4］，让质量管理更精细、更具体、更容易操作。
4.3提高护士质量意识，规范护士行为追踪方法学检查既是检查过程也是教育过程［5］。检查者花大量时间访谈工作人员和现场查看，同一个问题可能会访谈多人，并观察护士在各个环节上的行为质量，以此来考证落实护理制度和执行质量标准的相符性、真实性。在这个过程中，护士作为追踪方法学评价流程中的一部分，和检查者一起共同发现护理工作环节中执行治疗、落实护理措施上的缺陷和不足，充分认识质量管理的严肃性和提高自我约束能力的必要性。如在检查的过程中，发现患者进行“无肝素”透析时，床旁未悬挂“无肝素”的警示标识，通过教育指导，护士明白了警示标识的重要性，它是一种沟通手段，传达某种信息，能警示他人，更好地保障患者安全，于是在以后工作中便会主动自觉地遵照规范落实，使护士行为与护理规范保持一致，促进护理规章制度常态化。
4.4提高团队协作精神，增强科间沟通追踪方法学有助于识别和改善护理沟通，工作人员更加重视与其他科室、其他部门的沟通，达成共识［6］，改变了以往质量评价只注重自身问题，涉及其他科室或其他部门的问题由于沟通协作少，容易陷入问题改进的瓶颈，导致同样的问题可能反复出现未得到改善，从而影响护理质量和安全［7］。通过追踪方法学检查，各科室、各部门相互加强了沟通，共同直面存在的问题，查找原因，制定改进措施。如肾内科患者行血液透析时，同一时间需转运多名患者，等候电梯时间长，影响血透工作正常进行，科室与后勤部门共同协商，由科室提前预约，派电梯管理员专梯接送，同时，肾内科修订了“肾内科患者行血液透析的交接流程”，解决了转运和患者交接问题，进一步保证了患者的安全。
4.5注重人文关怀，提高患者满意度追踪方法学是以患者实际感受诊疗服务的经历去评价医院整体的服务品质［8］，这种检查方式有助于培养护理人员换位思考的服务理念，更加重视患者的感受，关注患者的实际需要，使护理工作更加贴近患者，提高患者满意度。实践证明，追踪方法学具有系统性、灵活性、现场性及双重性等特点，是一个见效快，易操作的流程式思维和工作方法。随着对追踪方法学运用地深入，将广泛在护理管理中逐渐完善，建立常态护理质量追踪管理模式。
参考文献
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为进一步抓好医疗护理质量，提高护理人员业务技术水平。20xx年血透室护理工作要以抓好护理质量为核心，围绕医院的发展规划，本着”以病人为中心”，以“服务、质量、安全”，为工作重点的服务理念，创新管理方式，不断提高社会满意度。制定20xx年护理质量工作计划如下：
一．进一步规范规章制度及工作流程。
1.根据卫生部《血液净化标准操作规程（20xx版）》要求，结合我科实际情况，规范各项规章制度、工作流程、操作流程，确保血液透析室工作正规化、规范化、常规化、制度化。
2.制定透析风险预案和紧急突发事件的处理预案，认真学习，使血透室护士都能熟练掌握。
3.建立完善的护理质量监控体系，科室质控小组加大自查力度，发现问题及时改进，定期查找护理隐患并进行分析反馈，使各项工作程序化、规范化。
二、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效的回避护理风险，为病人提供优质、安全有序的护理服务。
1.透析时患者血液处于体外循环中，因此护理安全工作为重中之重。所以要求透析病人在透析过程中医生护士必须全程陪护，并且保证每个班次必须有两个护士在岗，相互检查，包括穿刺部位有无渗血、机器设定的治疗参数是否准确、抗凝剂及其他药物的用量。密切观察患者透析中的病情变化，时时监测病人生命体征，及时发现透析不良反应，机器异常报警及穿刺部位渗血等情况并能及时处理，确保患者生命安全。
2．做好水处理机、透析机的日常清洁与消毒保养工作，做到医师护士技师随时沟通，保持机器正常安全运转，保证患者安全和高质量透析。
3．重视安全教育，组织学习护理安全管理制度，加强督促指导，检查护理人员严格执行各项规章制度、技术操作规程，落实各岗位职责，根据科室具体情况，制定各种应急预案制度并演练常规应急预案的处理程序，确保护理安全，提高护理质量。
4.建立护理缺陷如实登记、报告制度和管理制度，对出现的护理缺陷分析发生原因，及时组织护理人员讨论、学习，吸取教训，提出改进措施，并及时上报护理部。护士长坚持严格督查各项工作质量环节，发现安全隐患及时采取措施，使护理质量事故消灭在萌芽状态。
5.加强急救药械的管理工作，保证急救药械完好率100%。作到班班交接时认真核对、做到帐物相符，每周加强各种抢救仪器的性能和安全检查，发现问题及时维修，保证抢救物品处于完好备用状态，护士长每周检查1—2次。
6.加强护理人员急救知识、抢救工作程序、抢救药品、抢救仪器的使用等内容的培训，达到人人熟练掌握和应用。
7.组织学习相关法律法规知识，增强护士的风险意识及防范意识。
三、加强院内感染管理，认真做好消毒隔离工作。
1.加强医院感染知识的培训，组织护理人员学习《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》、《血液净化标准操作规范（20xx版）》，加强消毒隔离检查。
2.保持水处理、配液间、治疗室、透析室的清洁，每日按时消毒，做好水机、透析机的日常清洁与消毒保养工作。
3．严格按照血液净化感染控制操作规程对透析用水、透析液定期检测并做好记录。
4.严格执行无菌操作技术，防止院内感染，透析病人做到一人一针一管执行率100%，一人一床一用一更换执行率100%，透析消耗品、医疗废物按规定集中处置率100%。
四、加强护理人员在职教育，提高护理人员的整体素质。
1.采取多种形式不断学习巩固基础知识、扎实基本操作，同时还要宽视野、掌握先进技术、不断与其他医院同行进行交流，熟知血透常见并发症的临床表现，熟练掌握各机型操作与报警处理。
2.坚持每月在科内举办护理知识、新业务新技术、专业技术培训，以提高专业知识水平及实践能力。
3.加强护理人员考试考核，要求理论考试合格率95%、护理技术操作合格率95%。
4.鼓励护理人员参加自学、函授及各种学习班、研讨会，使护理人员及时掌握护理工作发展的新动态。鼓励护理人员积极撰写论文，争取全科在市级以上刊物发表或交流论文1—2篇。
五、做好血液透析患者的健康宣教
1.对患者护理实行责任制，要求分管护士根据所管病人开展健康宣教工作、并提供相关健康教育资料。
2.鼓励护士通过有趣、通俗易懂等各种不同形式向透析患者及家属提供健康教育。
3.通过询问病人及家属、检查患者对疾病知识了解度，评估护士的健康教育工作。
六．进一步规范护理文书书写。
1.护理文书书写从细节抓起，每份护理文书做到书写认真、及时、规范。
2.重视现阶段护理文书存在问题，记录要客观真实、准确、及时完整，避免不规范的书写，如错字、涂改不清、前后矛盾、与医生记录不统一等，使护理文书标准化和规范化。
3定期进行护理记录缺陷分析与改进，强调不合格的护理文书不归档，确保护理文书合格率100%。
七．工作量与经济指标
1.病人收容：增加20%。
2.治疗人次：增加20%
3.机器使用率：使用率保持在80%以上。
关键词：血液透析护理；风险分析
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0182-02
风险管理是对病人、 工作人员、 探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别、 评估并采取正确行动的过程。护理风险是指在护理过程中有可能发生的一切不安全事件,始终贯穿在操作、 处置和配合抢救的各个环节中。血液透析室专科性很强, 血液透析机技术含量高而且血液透析机使用存在不确定的风险。随着透析人群的不断增加,相关操作风险因素也不断增多,加强护理风险管理是透析患者安全透析的保证,对减少医疗纠纷、 提高医疗质量有重要意义[1]。
1血液透析存在的风险因素
1.1护理人员方面
1.1.1知情告知不足：与患者沟通不到位，未明确告知透析风险、注意事项、收费标准、并发症等。一旦出现诊疗意外，病人及家属误认为是操作过失，把正确治疗措施当作诱发不良后果的原因；在透析前未交代费用，造成因收费所致的纠纷。
1.1.2血源感染的潜在风险：护士是易受感染的高危人群。透析过程中动静脉内瘘的穿刺、注射药物、留取标本、处置针头、利器回收等操作，容易发生针刺伤，其中血源性针刺伤是最常见而又最危险的职业性暴露，一旦被患有乙肝丙肝的病人使用过的穿刺针将手刺破，则感染血源性传染病的几率极高[2]。
1.2透析室管理方面
1.2.1管理缺乏，质量控制不严：血液透析室专科性较强，在质量控制时因其特殊性常被各职能部门忽略。由于监督不力出现如下状况：未严格遵守消毒隔离制度与手消毒制度；未做到乙肝、丙型病人专用血液透析机；未严格执行交接班制度；人力资源配置不合理等。
1.2.2缺乏应急培训与应急预案：对重症或高危病人的评估不充分，对可能发生的护理安全问题缺乏判断处理能力，缺乏应急经验又没有应急预案，一旦突发心跳骤停等紧急情况，处理不好随时都有风险。停水、停电、透析机运行故障、水处理故障以及地震等自然灾害突发而至时，也容易导致应对不及时。
2风险预警防范对策
2. 1对血液透析制度的管理是进行护理风险管理的前提:制定、 完善并落实规章制度是风险管理的前提, 是防止差错事故, 提高工作质量的保证。工作制度是管理的重要手段, 既可提高工作效率和保证护理质量, 有章可循也是保障护理人员的依据。要求护理人员严格执行各项规章制度,对血液透析室的核心制度如安全防护、 职业暴露的处理、 核对制度、 感染控制等制度经常检查执行情况, 定期总结、 分析、 学习,对待问题的态度应着眼于改进系统而不是惩罚个人,使之不断完善。血液透析是以透析机为主体建立的体外循环, 并发症及特发事件发生急, 血液透析过程中突发的停水、 停电, 血透机及水处理故障会造成病人的恐慌。因此必须制订对血液透析过程中突发的低血压、 心搏骤停、 内瘘穿刺针脱落等及停水、 停电、机器故障的应急预案,处理要及时果断。制订职业暴露后一系列的处理措施及上报程序, 同时要求护理人员执行标准预防措施,做好自身防护。对各种特殊的血液净化技术如血浆置换、 血液灌流、 连续性的血液净化应制订标准化的操作流程。对各种仪器、 设备的使用, 维护都应有清晰的操作流程和指引,以确保使用的安全性及延长机器的使用寿命。
2. 2对血液透析人员的管理是进行护理风险管理的关键:血液透析室专科性很强, 并发症发生急, 要求发现、 处理及时。而且病人是老病号, 熟知操作流程,稍有不慎,就会引发医疗纠纷。因此, 必须加强医护人员的风险意识, 法律、 法规意识及责任心。应对护理人员进行沟通技巧的培训, 学会如何化解医疗纠纷,倡导慎独精神, 严格执行操作流程。进行风险管理的教育,明确工作中的潜在风险, 制定涉及法律责任的医疗管理措施, 增强风险防范能力,杜绝差错事故的发生, 确保病人安全。同时, 应对护理人员制订详细的培训计划, 进入血液透析室的护理人员实行一对一的带教方式, 根据培训计划先对血液透析的理论知识有所认识, 再循序渐进地进行操作的培训, 重点对各类应急预案进行培训。根据血液透析室的相关规定配备护理人员, 以病人为中心根据血液透析室的具体情况实行弹性排班,做到既充分利用人力又确保病人安全。同时要关心护士, 体现人文关怀。由于透析病人大多数是门诊病人, 不是每天在病房接受健康教育。因此, 在加强护理人员的业务、 理论学习的同时, 还应该提高护理人员的沟通技巧, 加强与病人的沟通交流,根据病人病情的不同, 为病人进行健康宣教,以解除病人紧张情绪。透析病人由于生理、病理因素的影响会出现“服药能力下降”的情况,透析病人常用的药物有抗高血压及低血压药、 抗凝血药、 铁剂、 促红细胞生成素及营养药物,有些药物需要口服, 有些需要注射, 这就需要护士的细心护理和观察, 如口服降压药后透析可能出现低血压,就需要指导病人改变服药的时间、 途径、 剂量或种类。
2. 3对血液透析环境及设备的管理是进行护理风险管理的保障:良好的透析环境能够保证高质量的治疗效果, 因此必须做好透析环境的有效监测, 每月做空气细菌培养, 透析用水化学污染物、 透析液细菌及内毒素检测, 加强血液透析室的感染控制。做好陪护人的管理, 减少污染机会。提高防护意识, 做好防护工作,学会自我保护, 减少职业损害。严格执行无菌操作及标准预防, 防止交叉感染。血液透析室使用一次性透析器和管路, 产生医疗废物量多, 做好医疗废物的处理, 防止污染环境及医疗废物的流失。另外,还必须定期对机器、 设备进行检查、 维护,透析机技术含量高, 购置成本及维修费用昂贵。必须配备工程师负责透析机的定期检查, 检查透析机的技术参数, 对透析机的安全性和有效性进行评价, 确保透析机的性能和医疗安全。透析机应定人管理,建立透析机的使用情况及维修登记本。
3结论
护理风险管理明确了护士责任心和职责范围, 使护理工作规范化、 合理化,保障了病人的安全, 降低了护理风险,提高了护理服务质量。
参考文献
一、项目概况
（一）农村改厕项目
2013年全县完成2万座农村无害化卫生厕所工作任务，在12个乡镇同步推进实施。项目总投资2400万元，年底全面建设完成。
（二）标准化村卫生室建设项目
在原有256座标准化村卫生室基础上，新（改）建70所标准化村卫生室。每所建筑面积不少于80㎡,达到“六化”标准和“五室分开”要求(即房屋顶棚化、内外墙乳胶涂料化、地面瓷砖化、道路硬化、庭院绿化美化、厕所水冲化；分开设置诊断室、治疗室、药房、观察室和处置室),并配备配齐血压计、听诊器、体温计、视力和身高体重测量、急救和消毒等常用医疗设备。项目总投资1050万元，年底建设完成。
（三）县中医院门诊楼改造暨能力提升建设项目
一是对现有的四层门诊楼内外进行全面装修，总面积约3000平方米，另对三、四层进行扩建，面积约600平方米；二是购置先进的医院信息管理系统，初步建立数字化管理运行平台；三是购置西门子彩超、奥林巴斯全自动生化分析仪、血液透析机等先进的医疗设备；四是对医院西侧部分旧房进行拆除，新建600平方米的停车场。项目总投资1430万元，年底建设完成。
二、进度情况
（一）农村改厕项目
根据年初制定的《2013年农村改厕工作实施方案》，将2万座改厕任务分解到12个乡镇，并落实到村、具体到户。一是免费配送洁具。通过公开招标，确定辽宁省环卫设备有限公司为农村改厕厕具供应商，自3月12日开始配送厕具，截至5月9日，厕具已全部配送到位，累计配送20621套（任务外621套）。二是加快建设进度。坚持以点带面的工作方针，以乡镇为单位着力进行示范点建设，累计建设示范点16个；加强督导考核，抽调专门人员对各乡镇建设情况进行动态监督检查，同时对存在的技术问题进行现场指导。9月份全县共完成改厕1624座。
（二）标准化村卫生室建设项目
根据《2013年标准化村卫生室建设实施方案》，经各乡镇提报和实地考察，确定了具体建设目标，累计规划70所，其中许商街道6所。为全面完成建设任务，我局积极发挥职能部门作用，不断加大工作力度，以监督考核为抓手，以质量进度为重点，抽调专门人员成立监督考核小组，不定期对各乡镇建设情况进行监督考核，保证了项目进度和质量。9月份共建设完成16所，全部为改建。截至目前，已累计建设完成66所，其中新建9所、改建57所，4所在建，完成总工程量的94.3%。
（三）县中医院门诊楼改造暨能力提升建设项目
一是高标准完成门诊楼改造工程。截至目前，门诊楼扩建工程全部完成，累计扩建600平方米；外墙涂刷真石漆已经完成，面积总计2460平方米；走廊、会议室、接待室及各科室的装修工作基本完成，已投入使用。二是推进信息化建设工作，通过调研考察，县中医院与东软集团公司签订了医院信息化建设协议，引进现代化的医院管理信息系统（包括医院信息系统HIS、实验室信息系统LIS、影像归档和通信系统PACS、临床路径、电子病历、合理用药和办公自动化OA等系统），目前，各科室硬件设备已全部到位，全院职工的信息化系统操作培训、考核工作已完成，HIS系统、LIS系统、合理用药及办公自动化OA等系统运行情况良好。三是积极引进先进医疗设备。累计投资535余万元，先后购置了西门子彩超、奥林巴斯全自动生化分析仪、血液透析机、超声骨密度仪、动脉硬化监测仪、红外光治疗仪、骨质疏松治疗仪、过敏源检测仪、比利时体外冲击波治疗仪等设备9台（件），购置了10张病床。本月投资15万元，引进中频仪、除颤仪，并投入使用。四是加快推进停车场建设工作。经积极沟通协调，拆除西院部分平房，空地面积总计900平方米，其中，150平方米为自行车棚，已经建设完成；750平方米为停车场，地面硬化已完成80%。
三、下一步工作打算
1、农村改厕项目。加强技术指导与督导考核，推进施工进度。10月份完成改厕至少1000座。
2、各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊办公室领导下进行工作，人员调换时，应与门诊办公室共同协商。
3、门诊医护人员要派有一定经验的医师、护士担任。
4、遇有疑难危重病员或两次以上复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视或专科会诊，必要时报请门诊部主任组织专家会诊。
5、对高烧病员、危重病员、60岁以上老人应安排提前门诊。
6、对病员要进行认真检查，按《病历书写规范》填写门诊病历，要求简明扼要，准确完整，主治医师应定期检查门诊医疗质量。
7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围，医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。
8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地接收病员住院治疗。
9、加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室，并做好疫情报告。
10、门诊工作人员要坚持首诊负责制，做到关心体贴病员，态度和蔼，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。
11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊期间卫生防病、计划生育和优生学等知识的宣教工作。
12、门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，合理检查，科学用药，尽可能减轻病员的负担。
13、对基层或外地转诊病人，要认真诊治，在转回基层或原地时要提出诊治意见。
14、转上级医院的病人，要简要介绍病史、病情及诊治经过。
门诊挂号室工作制度
1、普通门诊病员，应先挂号后诊病。
2、挂号室分科挂号，于开诊前半小时开始挂号，停诊前半小时停止挂号。
3、除门诊部办公室或医务部外，任何人无权通知限号或停止挂号。遇有临时限号或停止挂号，均应以文字形式公布于众。
4、初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址、就诊日期等。
5、同时就诊一科以上，须分别挂号，会诊例外。
6、挂号诊病当日有效，继续就诊应重新挂号。
7、每班帐目要清楚，现金收费应依规定按时上交。收钱时要唱收，找钱时，先给钱后给号，嘱咐病员当面点清。
8、挂号人员要做到文明礼貌、态度和蔼、扶老携幼，多方照顾老、弱、残。
门诊部主任职责
1、在院长的领导下，负责门诊部的医疗、护理以及行政管理工作。
2、组织制定门诊部的工作计划，经院长、主管副院长批准后组织实施；经常检查考核门诊部的工作，按期总结汇报。
3、负责领导、组织、检查门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊。
4、定期召开门诊例会，按时讲评考核结果，整顿门诊秩序，改善服务态度，方便病人就医。
5、负责组织门诊工作人员做好卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。
6、领导门诊所属人员的业务训练，并定期考核检查。
7、接待门诊方面的来信、来访，把有关事情及时向院长反馈。
副主任协助主任负责相应的工作。
门诊主任医师职责
1、.在门诊部主任领导下，负责指导并参与门诊医疗、预防、保健、教学和科研工作。
2、参加危重、疑难伤病员的门诊、会诊和抢救，解决本专业疑难技术问题。
3、杂疑难技术问题的能力，指导进修、实习医师的培训。
4、掌握国内外本专业技术发展动态，开展科学研究，总结经验，撰写学术论文。
门诊部副主任医师在门诊部主任领导和主任医师指导下，按分工履行主任医师职责的相应部分。
门诊主治医师职责
1、在门诊部主任的领导和正、副主任医师指导下，分担门诊医疗、预防、教学和科研工作。
2、参加专科门诊工作及门诊科间会诊工作。
3、参加门诊、会诊和危重病员的抢救工作，解决较复杂、疑难诊疗技术问题；实行首诊负责制，根据病情，确定病员门诊或住院治疗。
4、发现疫情，及时报告，并妥善处理。
5、担任临床教学及进修、实习生的工作。
6、指导本科室在门诊的下级医师的工作，监督检查门诊病历、处方、检查申请单的书写及病员登记工作；检查本科门诊工作质量，严防差错事故。
7、协助安排好节假日值班。
8、按时出席门诊部组织的会议，掌握门诊动态，随时向科主任汇报门诊工作。
9、学习运用国内外先进医疗技术，积极开展新技术、新业务及科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
门诊医师职责
1、在门诊部主任领导和上级医师指导下进行工作。
2、参加门诊、会诊和危重病员的抢救工作，实行首诊负责制；认真书写门诊病历、处方、各种检查申请单等医疗文件，及时做好医疗、预防等各种登记。
3、及时掌握病情，对传染病人要做到早发现、早治疗、早隔离，填写传染病卡片，不漏报、不错报、不误报。
4、参加临床教学，指导进修、实习医师的门诊工作。
5、做好防病治病、爱国卫生和计划生育等咨询宣教工作。
门诊部挂号员职责
1、在门诊部主任及组长领导下，负责挂号工作。
2、挂号员在开诊前半小时开始挂号，并随时宣传看病的注意事项及制度等，做到礼貌热情，有问必答。
3、按规定填写初诊病人门诊病历首页上姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址等项目，要求字迹清楚，不出差错。
4、挂号员必须提前做好次日挂号的准备工作，如各科挂号券、初诊门诊病历、挂号收据等。
5、收款时唱收唱付，票证收据当面点清，不出差错。
6、挂号金额每天由挂号室组长向财务科交清（附有关票证），换回挂号收据以备次日用。
住院处工作制度
1、入院患者统一由住院处办理手续，要求工作人员态度和蔼，接待热情，有问必答。
2、办理入院手续时，要认真核对门诊病历与住院证，及时联系病区。对可以入院的应详细填写住院卡片及病历首页，建立住院病历，填写入院登记簿；对一时不能入院者要耐心解释，对入院患儿要问清陪送者与患儿的关系。
3、住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。
4、使用现金的患者住院时，根据病情按规定预收住院费及血费，现金收费要唱收，现金收据当面交付，并说明用途，所收现金一律按规定上交财务部。
5、对再住院患者，应与病案室联系，查找原住院号。
6、对已办住院手续的患者应立即通知病区与接诊室，并告知患者除餐具及生活用具外，多余的衣物、公文、公物、枪支弹药、易燃易爆、有毒物品等一律不准带入病区。
7、住院处24小时值班，要求值班者遵守劳动纪律，坚守工作岗位，尽职尽责，保持室内外卫生。
住院部入、出院工作制度
1、患者住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师所开的住院证以及门急诊病历、支票（自费者按规定预交住院押金）到住院处办理手续，危急患者可先住院后补办手续。
2、由住院处建立住院病历，认真填写病历首页中应填内容，登记其联系人的姓名、地址和电话号码，填好入院卡片及住院登记簿，通知有关病区及接诊室。
3、接诊室接到病人及病历，即进行测体温、体重等工作，然后护送至病区。
4、患者出院由主治医师或负责医师决定，签写出院证，并告知患者或家属。当患者决定出院时，由护理人员整理好病历交至病案室。结帐后住院收费处将盖章的出院证交给患者或家属，再到病区由护理人员验明并点收医院物品后方准出院。
5、病员出院后由病区通知住院处。
接诊室工作制度
2、入院患者由住院处办理手续，要认真核对病历与住院证，建立住院病历，填写入院登记本，危急患者可先住院后补办手续。
3、首诊护士接到患者及病历，即测量体温、脉搏、血压、体重、身高，楣栏项目填全，必须为患者提供患服，然后送至病区。
4、平车、轮椅本班用完后，及时处理干净。
5.接诊护士要主动、热情，运用心理学知识，使患者减轻精神负担。
6、与病区搞好协调关系，患者一经送达病区应及时进行处理。
7、患者出院后到接诊室退还患服。
住院部主任职责
1、在院长和主管副院长的领导下，负责住院部的收治、接诊、财务、病房服务、协调床位和行政管理工作。
2、组织制订住院部的工作计划，经院长、主管副院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
3负责领导、组织、检查押金收取、患者费用、出院结算和接待患者咨询工作。接收大批外伤、中毒或其它自然事故患者入院时，要及时上报，并采取相应措施。
4、定期召开住院系统会议，协调各科关系，督促检查工作人员贯彻各项规章制度，整顿住院秩序，改善服务态度，简化各种手续，方便病员住院，严防责任事故。
5、负责接待和处理住院方面的群众来访、来信工作。
6、贯彻有关财务会计的法令、制度，遵守国家财经纪律，定期检查物价情况。
7、按时清理债务、防止拖欠，严格控制呆帐。
住院处工作人员职责
1、在住院部主任领导下，负责收入病员工作。
2、住院处实行24小时值班制，随时宣传住院的注意事项及制度等。
3、住院处每日与病区联系，了解病床使用和周转情况。
4、热情接待入院病员，校对入院证件，当日可以入院的病员应详细登记入院卡片及病历首页，对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床位住院。
5、对外省、市来住院的慢性病患者，必须由住院处收取押金，无押金不予接待。
6、收付住院押金和饭票时要唱收唱付，当面点清，所有现金必须按《会计职权条例》和有关规定办理。
住院处记帐、收费人员职责
1、在住院部主任、账务部主任双重领导下搞好会计核算，严格执行各项医疗收费标准，合理收取住院押金。
2、负责各项住院会计事务处理，做到科目准确，数字清楚，凭证完整，装订整齐，日清月结，报表及时。
3、及时正确地编制住院报表，做到账表对口，并认真分析，有情况，有说明，经主任核准，按时上报。
4、经常检查收入情况，分析病员负担升降原因，提出改进意见，及时向领导反映情况，定期与财务部核对总计金额。
5、严格执行结算纪律，及时清理病人欠款。
6、管理好会计档案，保管好收费单据和留底资料。
7、做好计算机维护保养工作。
8、认真贯彻执行国务院颁分的《会计职权条例》和有关规定。
接诊室护士职责
1、在门诊护士长及科室护士长领导下进行工作。
2、负责接诊，并护送病人至病房。
3、负责做病历，检查生命体征体重并准确记录于病历上。
4、护送急诊、危重、绿色通道病人，途中密切观察病人病情变化，保持各种管道通畅，对危重病人应提前送至病房诊治，后书写病历。
5、维护接诊秩序，做好健康教育工作。
6、做好消毒隔离工作，防止交叉感染。
7、认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好交接班，严防差错发生。
8、负责患服发放、回收、保管及现金押退工作。
预防保健部工作制度
1、协助有关部门建立健全医疗卫生网，培训和提高基层卫生技术人员业务水平，做好初级卫生保健工作。
2、做好本院职工保健工作，执行城镇职工基本医疗保险制度和规定，为职工做好医疗保险服务工作。负责职工疾病的诊治、病假、会诊、转诊等事宜，定期组织院内从事放射性工作人员查体工作。
3、按医保中心要求，做好医疗保险定点医院管理工作。并在实施此项工作过程中，建立管理组织和工作制度，落实各类人员岗位职责，健全审批制度，特殊疾病鉴定制度，制定医院对科室及医务人员在医疗保险中医疗行为规范及考核办法等，使医疗保险服务有序进行。
4、贯彻执行涉老服务工作的政策和制度，负责离休干部保健和健康查体工作，为离休干部提供全方位优质服务。
5、贯彻落实党和国家的计划生育政策和《人口与计划生育法》，配合有关部门做好本院职工计划生育工作，稳定低生育水平，树立新型婚育观念，为职工提供生殖保健服务。
6、协助上级放射防护机构宣传、贯彻、落实《职业病防治法》和《放射卫生防护条例》。完成本院从事放射工作人员放射防护工作，对放射装置和放射场所定期监测、检查，做好放射治疗及影像的质量监控。
7、贯彻执行《传染病防治法》，做好传染病管理和疫情报告工作。定期对医护人员培训、考核，提高广大医务人员对传染病的警惕性和防范意识。
8、主动督导布置医院健康教育工作，做好健康教育卫生防病宣传计划、档案、总结等文字资料工作。
9、贯彻院内外相结合的预防保健方针，搞好人群健康查体。
计划生育办公室工作制度
1、认真贯彻执行党和国家的计划生育政策,落实《人口与计划生育法》，开展广泛深入的计划生育宣传教育活动。
2、委员分片包干，责任到人，深入基层，了解基层实际困难，为基层排忧解难，并全面掌握片内计划生育状况。
3、建立健全育龄职工各种计划生育帐、卡，完善信息化管理、计划生育工作，做到统计报表准确，上报及时，实现科学化管理。
4、月访视制度。委员每月要与片内育龄妇女见一次面，了解孕情及婚孕情况，每月底上报保健部，以便及时发现问题，及时解决。
5、例会制度。计划生育委员会每半年召开一次全委会，委员分别汇报各片工作情况和工作中发现的新问题，集体研究、解决并制定相应的工作计划和措施。
6、加强重点人管理，及时和科室取得联系，杜绝大月份引产，确保人口出生计划的落实。
7、医院把计划生育工作纳入综合考核内容，考核与科室奖金挂钩，实行“一票否决权”制度。
8、计划生育委员会主任、副主任，可酌情随时召集不同形式会议，解决临时出现的问题。
急性驰缓性麻痹（afp）报告制度
1、各科室要强化消灭脊髓灰质炎意识，认真执行急性驰缓性麻痹（afp）报告制度。
2、儿科、神经科、针灸科等重要临床科室应明确一名领导负责afp的监测和报告工作。
3、加强对临床医疗人员及其他有关卫生人员的培训，使其系统地了解消灭脊灰的意义、afp病例的定义、报告程序及采便要求等知识和技术规定。
6、对于工作不负责，漏报、迟报和不报疫情而造成脊灰扩散蔓延的，对有关人员和科室要按照《传染病防治法》追究责任。
附：14种afp病种
（1）脊髓灰质炎
（2）格林巴利综合症（感染性多发性神经根神经炎）
（3）横贯性脊髓炎（脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎）
（4）多神经病（药物性急神经病、有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）
（5）神经根炎
（6）外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引发的神经炎）
（7）单神经炎
（8）神经丛炎
（9）周期性麻痹（包括低钾软瘫、高钾软瘫，正常钾软瘫）
（10）肌病（全身型重症肌无力、原因不明性肌病）
（11）急性多变性肌炎
（12）肉毒中毒
（13）四肢瘫、截瘫和平瘫（原因不明）
（14）短暂性肌体麻痹
传染病登记报告制度
2、发现乙类传染病，将患者转传染病院治疗，要求在12小时内逐级报到防疫站，患者走后做好终末消毒工作。
3、发现afp、麻疹、新生儿破伤风疑似病例需电话报告预防保健部。
4、发现肺结核患者需填写转诊单、转诊登记本及传染病报告卡，然后将患者转结核病防治所诊治。
5、各类传染病明确诊断后，要认真填写传染病报告卡片，做到字迹清楚，项目完整（必须写清家庭详细住址，15岁以下儿童要填写家长姓名）。“传染病报告卡”要按规定时间及时准确报预防保健部。发现传染病漏报者，要及时补报。
6、各科室医务人员都是法定疫情报告人，要求医务人员认真学习《传染病防治法》，做到有法必依，发现传染病即按规定程序逐个登记，不迟报、不漏报，并要做到早报告、早隔离、早治疗。
7、主管科室严格登记、编目，随时核查门诊登记，并随时接受上级有关部门的监督和检查。
8、疫情报告纳入考核制度，与科室奖金兑现。门诊日志、住院登记和化验登记、疫情报告卡项目登记不全者，缺一项扣奖金5元，漏报、迟报一例传染病扣奖金50～100元。
9、对于不执行本制度者或违反规定造成传染病爆发、流行等不良后果的科室及个人，要追究当事人的法律责任，根据情节轻重给予处理。
附：甲、乙类传染病病种26种
甲类传染病2种：鼠疫、霍乱
乙类传染病24种：病毒性痢疾、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流脑、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽、斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热、新生儿破伤风、肺结核。
肺结核病转诊制度
根据市、区肺结核病控制项目对肺结核病归口管理的要求，特制定肺结核病转诊制度，值班医生务必遵照执行。
1、按照结核病归口管理的要求，本科备有肺结核患者的转诊报告单。
2、建立转诊患者登记本，对转诊患者要认真填写好患者姓名、性别、患病时间、详细住址和电话号码。
3、值班医生发现肺结核患者，要及时转到结核病防治所门诊治疗，不准截留患者治疗或转住其它医院。
4、在肺结核患者转诊的同时，还必须填写疫情报告卡。
放射防护管理制度
1、从事放射性工作人员及放射工作管理人员要加强《职业病防治法》和国家放射卫生防护条令学习，要依法进行工作。
2、新毕业、新调入放射科、放化疗科、核医学科工作人员就业前必须进行健康查体、防护知识培训和操作规章教育，合格后方可上岗。
3、从事放射工作人员每半年在本院进行一次体检，每两年到市职防院进行体检，体检结果记入健康档案。
4、定期、不定期对放射工作人员组织健康疗养，定期对放射工作人员进行防护知识强化教育培训。
5、放射工作人员必须佩带个人剂量计上岗，每两月更换测试一次，结果记入个人剂量计档案。没有剂量计监测结果不能参加职业性放射病评定。无故损坏丢失者由个人负责赔尝，不配戴个人剂量计，不准上岗。
6、新建、扩建、改建放射场所总务部必须履行预防性监督程序。更换新机器、购置放射源，医工科必须向保健部申报，办理使用许可证。
7、定期进行放射场所、射线装置及影像的质量监督监测工作。若不达标，需治理后方可从业。
8、保健部负责建立从业人员放射卫生档案、体检和更换剂量计等工作，进行放射防护知识的强化教育管理工作，发现问题及时上报。
9、医院放射领导小组定期召开会议，研究解决放射科、核医学科、放疗科的放化射防护问题，定期进行检查并将考核结果与科室奖金兑现。
预防保健部主任职责
1、在院长领导下，负责医院预防保健、计划生育、医疗保险管理工作。
2、拟定预防保健、计划生育和医保管理工作计划，经院长批准后实施，并经常督促检查，按时总结汇报。
3、负责本部人员的政治思想、技术和业绩考核，提出晋升和奖惩意见。 4、督促本部人员严格执行医院的各项规章制度和技术操作规程，防止差错事故的发生。
5、负责本院职工基本医疗保险管理与服务工作。掌握职工医疗动态、身体健康状况和休病假情况，适时提出保健措施。
6、负责唐山市医疗保险定点医院管理工作，规范医务人员医疗行为，保证医疗保险在医院有序进行。
7、负责市直离休干部医疗服务工作，建立健康档案，提供保健及家庭服务。
8、负责市领导的医疗保健工作，建立健康档案。
预防保健办公室工作人员职责
1、在保健部主任领导下，协助上级放射防护机构进行宣传贯彻落实《职业病防治法》及放射卫生防护条例。
2、负责申请办理“放射性同位素工作许可登记证”，“射线装置放射工作许可证”及“三建”放射场所的预审、送审及射线装置变化或注销手续。
3、负责本单位放射人员个人剂量监测、防护知识培训、保健、疗养及上岗前后体检，并进行放射防护的监测检查。
4、认真贯彻落实《传染病防治法》，及时收集登记上报传染病报告卡，负责afp、麻疹、新生儿破伤风疑似病例的主动监测工作，按时进行全员传染病防治法的考试（核）。
5、做好肺tb归口治疗转诊管理工作。
6、做好卫生防病宣传档案资料管理工作。
7、做好医院健康教育计划、总结等档案资料管理工作。
预防保健部计划生育工作人员职责
1、在主管院长和主任领导下进行工作。
2、负责展开计划生育宣传教育活动，做好计划生育婚前教育、婚育咨询、政策法规培训。
3、负责按人、按量、按时领取或发放避孕药具。
4、负责各种计划生育帐卡资料的整理和完成计划生育工作报表。
5、办理婚育手续、一孩化及申请生育二胎的审核上报工作。
6、负责落实上级计划生育协会的各项工作要求。
7、完成领导交办的有关计划生育的各项工作。
医疗保险专管员职责
1、认真学习领会医疗保险的政策与规定，熟练掌握医保工作内容，认真履行各项规章制度，做好医疗保险各项服务工作。
2、负责参保人员超规定出院带药、特殊检查、特殊治疗、超规定出院带药大病医疗保险进入预警线范围的审核、申报工作。
3、接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查、核实工作。
4、每月按时完成本院参保职工基本医疗保险费申报缴费手续。
5、及时完成本院参保职工医疗保险变动手续。包括医疗保险关系转移手续；医疗保险关系停保手续；医疗保险关系注销手续；新调入人员参保及在职转退休手续。
6、做好参保职工医疗ic卡管理工作。
7、按时完成参保职工医疗费用到医保中心审核、结算业务。
8、做好医院与医保中心信息沟通工作。及时上报参保职工所发生的医疗行为；随时了解医保运行中出现的问题，并及时反馈科主任和医疗保险中心。
9、及时为慢性病职工填写《医疗保险门诊特殊疾病专用证申请表〉》，并到医保中心医审部审核登记。
医疗保险办公室工作职责
1、在主管院长领导下和医保中心的指导下，具体实施本院医疗保险管理工作，定期分析检查医疗质量和相关政策落实情况。
2、严格执行医疗保险有关政策规定，端正医德医风，提高服务质量，秉公办事，不徇私情，全心全意为参保人员服务。
3、积极做好医疗保险差错事故的防范工作，对已发生的差错及时调查，并向主管院长及医保中心汇报，不断提高医疗保险管理质量。
4、负责实施对医疗保险相应业务科室的政策指导和培训工作。
5、接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查核实工作。
6、负责参保人员外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗型家庭病床、特殊检查、大病医疗保险进入预警线范围的审核申报工作。
家庭病床医生岗位职责（保健部）
1、要具有强烈的职业责任感和高尚的职业道德，为离休干部提供及时、方便、放心、优质的家庭医疗服务。
2、由于病情需要建立家庭病床的病人，需经保健室医生开据住院证，由内勤人员完成入床登记，填写床位牌，并协助办理住院手续。
3、凡住院病人由科内统一安排管床医生。管床医生对患者要有高度的责任心和同情心，仔细检查患者，在24小时内完成病例首页，首次病程记录，开出医嘱及治疗方案，一周记病程两次以上。
4、每周查床一次，病情严重者要每天查床，病情突然变化或有需要时，管床医生应随叫随到，及时处理并填写病程日志。管床医生遇特殊情况不能到时，要安排机动医生落实出诊。
5、对疑难患者应及时向科主任汇报，组织科内会诊，会诊要有详细记录。根据病情需住院者，管床医生负责联系，必要时送入病房。
6、对于患者的病情、诊断、治疗、愈后情况及需作进一步检查的情况，要及时向家属交待，病人若有送药和送检验结果及其它合理要求的应给予满足。
7、严格执行规定的用药范围和用药量合理用药，避免开大方、重复、重叠用药和分解处方或与病情不符的用药，每次最大开药量为一周，用药情况要详细记录在病程中，杜绝医嘱外用药、检查、治疗和开搭车药。
8、认真做好交接班。全体医生要顾全大局，团结协作，维护院科集体利益，对治疗方案有异议的，应经科会诊后调整治疗方案，并向病人合理解释。以保证病人的治疗连续性。
医院感染管理科工作制度
1、负责拟订全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，并具体组织实施、监督和评价。
2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并组织实施。
4、对医院发生的感染流行、爆发进行流行病学调查分析，提出控制措施，并组织实施。
5、每月对各科室进行卫生学监测，采集标本进行检验，认真填写化验单并及时下发给各科室。
6、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟订合理用药的规章制度。
7、对购入消毒器械、一次性医疗用品进行审查，对其储存、使用及用后处理进行监督。
8、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
9、开展医院感染的专题研究。
医院感染监测制度
1、早期发现和预防医院内感染病例。每月进行流行病学的调查分析，统计医院感染率、各科室感染率、感染部位的发病率及医院感染的漏报率。
2、及时分析院内感染的危险因素，调查医院病原菌的流行趋势及对抗生素的耐药情况，为采取有效的控制措施提供科学依据。
3、为院领导及时准确提供有关院内感染信息资料。
4、各临床科室医院感染管理小组，每月对本科室重点部位的空气、医务人员手、物体表面等感染因素做一次卫生学监测，采集样本送检。并根据结果进行汇总、分析，向医院感染管理科报告。
5、管床医师依照《医院感染疾病诊断标准》，发现医院内感染病例及时填写《医院感染病例报告卡》，将报告卡放在出入院病人登记本内，感染管理科每日下收，以便及时核实、统计。
6、各临床科室医院感染管理小组对本科室实施全面医院感染管理，遇有连续发生相同感染病例，视为暴发，应及时向医院感染管理科报告。
感染病例报告制度
1、各科医院感染管理小组，负责本科的医院内感染监控工作。
2、每日交班时应将本科发生医院感染的病人做为交班内容之一，在查房或护理病人时，应对易感病人进行重点观察，出现医院感染流行趋势时应立即报医院感染管理科。
3、医院感染管理科应根据流行趋势采取相应的措施，并及时上报院领导及有关部门。
4、发生医院感染病例后，管床医生应认真填写《医院内感染病人上报卡》，报感染管理科。
5、感染管理科的专职人员应及时对感染病例进行个例调查，保存好有关资料，每月底进行统计。
6、医院感染管理科的专职人员应对各科上报卡（原始资料）进行登记、核实、统计分析，及时发现漏报病例，将信息反馈到各科室，并协助临床科室寻找漏报原因，采取有效的控制措施。
7、对于发生医院感染不及时上报的将列入医疗质量考核。
消毒隔离制度
1、晨间护理要求一床一套、一桌一抹布，扫床套及抹布用后应彻底消毒。体温计（无特殊情况）一律使用腋下体温计，每人一支，用后严格消毒。
2、病人使用的脸盆、脚盆必须使用消毒剂浸泡消毒，便盆使用一次性用品，固定使用，定期用消毒剂浸泡消毒。卫生员应熟知消毒方法。
3、hbsag、hbv、hcv-rna、sgpt、hiv等化验阳性者都要实行床旁隔离，做到床头有标记；对于以上项目检验阳性的产妇应备隔离产房或床及隔离婴儿床，病人、产妇、婴儿用过的被服、尿布、便器等必须进行消毒。
4、各种治疗室、手术室、导管室、换药室、母婴同室、供应室等要定期消毒，每月进行一次空气培养，紫外线消毒应每天进行登记，每年两次检测紫外线灯管强度，低于70μw/cm2的灯管禁止使用。
6、一律使用一次性密闭式输液方法，急诊室、手术室、儿科特殊情况时可例外。
7、使用过的一次性医疗用品按规定进行消毒处理后，由供应室统一回收处理。
8、中心采血室和化验室采血时一人一针、一管、一巾、一带，剩余血、便等标本要进行无害化处理后排放。
9、注射室做到注射时一人一针一管，有洗手药液和设备，接触病人前后洗手，经常消毒，每月自检一次。
10、放射科、口腔科一律使用一次性口杯，口腔科使用的牙钻按规定的消毒方法进行消毒，定期对牙钻进行检测，不得检出肝炎和爱滋病病毒。
11、康复科使用的针灸针一用一灭菌，病人皮肤要消毒，无菌针存放合理。
12、婴儿用品要一婴一份，一用一消毒，尿布不与其它敷料、被服混洗，用前先行高压消毒。
13、麻醉科使用的麻醉物品做到一人一消毒灭菌。
14、氧气湿化瓶和吸氧管每周消毒一次，做到一人一换，湿化瓶每日更换液体，吸痰管一次一更换，雾化器罐、口含嘴（面罩）、螺旋管一人一消毒；气管切开的内套管6-8小时消毒一次（根据病情可适当缩短时间）；人工呼吸机一人一消毒，做好终末消毒。
15、各种引流管（袋）按规定及时更换，定期消毒。
16、凡接触病人伤口、皮肤等物品、器械一律采用对乙肝病毒有效的消毒方法进行消毒。
17、各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，并定期做细菌培养，监测消毒效果，对乙肝、丙肝病人使用和的器械，应有特殊处理。
重点部门医院感染管理制度
一、产房、母婴同室、儿科新生儿病房
1、产房环境清洁、安静、无污染源，相对独立。
（1)布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标记明确，清洁区内设有正常分娩室、刷手间、无菌物品存放间、卫生间、车辆转换处。
（2)宽敞明亮，空气流通，陈设简单适用，便于消毒。墙壁、天花版、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
（3）凡患有或疑似传染性疾病的病人，放入隔离分娩室，按隔离技术规程助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求处理。使用后的一次性物品及胎盘必须放入塑料袋内，密闭运送，焚烧处理；房间进行严格的终末消毒处理。
2、母婴同室内每张床的适用面积不应少于5.5－6.5m2,每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5－1m2
(1)母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离，产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。
(2)产妇哺乳前洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，用后双消毒。
(3)婴儿用眼药水、扑粉、油膏、淋浴液、浴巾、治疗用品等，应专婴专用，避免交叉使用。遇有暴发流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
(4)患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
(5)严格探视制度，探视者应着洁净服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
(6)母婴出院后，其床单位、保温箱等，应彻底消毒或灭菌。
3、儿科新生儿病房相对独立，布局合理，分新生儿室、重症监护新生儿室、隔离新生儿室、配奶室、淋浴室、治疗室等，区域之间严格管理。
(1)入病房处设有洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。
(2)每张床位占地面积不少于2.8-3m2，床间距不少于60cm，重症监护病房每张床位占地面积不少于一般新生儿的2-3倍。
二、血液净化室
1、血液净化室清洁、安静。
2、严格划分清洁区、准清洁区、污染区；设一般病员室、感染病员室（隔离病员室）；治疗室设在血液净化区间内；水处理室、储存室、办公室分开设置。
3、管理要求：
(1)建立健全消毒隔离制度。血液透析机定期消毒，严格监测，透析器、管路应一次性使用。
(2)工作人员上岗前注射乙肝疫苗，定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护。
(3)进入血液净化室穿专用工作服、戴帽子、口罩、更换拖鞋、严格洗手。
(4)透析病人常规进行肝功能、肝炎病原学等化验检查。
(5)传染病患者血液净化在隔离净化间进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施；急诊病人应专机透析。
(6)加强透析液制备输入过程的质量监测。
(7)对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。
(8)透析液每月进行监测，透析器入口处的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，出口液的细菌菌落数必须≤2000cfu/ml。
三、髓移植病房
1、病房的清洁与消毒:
有病人居住时,层流室及缓冲间的清洁消毒:
(1)用75％酒精擦拭玻璃、塑料帘、床单位、托盘及角柜等。
(2)用高效消毒剂擦地面、墙、用具。
(3)用对病毒有效的消毒剂清洁消毒厕所。
(4)特别房间每日用紫外线照射1小时。
无病人居住病房的清洁消毒:
(1)每日用清水将室内玻璃、墙、塑料帘及床单位、角柜、推车、托盘等擦洗干净。再用含氯的消毒液擦拭消毒。玻璃和塑料帘用75％酒精擦拭消毒。
(2)特殊房间在病人转出后用乳酸进行熏蒸消毒。
2、病人进层流室前的清洁与消毒:患者所用的脸盆、毛巾、便盆、镊子罐、纱布罐、隔离衣等均要高压消毒，每24小时更换一次，患者所穿衣服先用肥皂、清水洗净高压消毒后方可拿进层流室。
3、工作人员清洁消毒管理措施:
工作人员需常剪指甲、洗涤更换衣服。进层流室前用肥皂及清水清洗双手，再用0.5%的碘伏擦手消毒，接触患者时戴无菌手套。
(1)进层流室前需更换分身隔离衣，接触患者时再套上一件无菌隔离衣。
(2)进二室前换二室专用托鞋，进三室前再换三室专用托鞋，进四室接触病人前换四室专用托鞋。
(3)工作人员患感冒或其它传染病时不能接触患者。
4、空调清洁管理措施:
(1)预过滤器每周更换一次。
(2)高效过滤器每半年检测一次，监测风速比原风速衰减一半时需更换。
(3)空调过滤网每周清洗一次,必要时更换。
四、重症监护病房(icu)
1、icu病房布局合理，分治疗室和监护区。
2、空气净化机滤过网每两周进行清洁处理。
3、工作人员进入icu要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得入内。
4、感染病人与非感染的病人分开，特殊感染的病人放入单间，诊疗护理工作应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
5、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染的监测。
6、加强抗菌药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。
7、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人使用物品的消毒与管理。
8、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴口罩、帽子，与病人接触前要洗手。
9、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。
五、手术室
1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑。
3、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间设在手术室入口处。每一手术间设一张手术台。
4、手术用器具与物品必须一用一灭菌，能高压灭菌的应避免使用化学消毒剂浸泡消毒。
5、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
6、洗手刷应一用一灭菌。
7、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程。
8、严格执行卫生、消毒制度，坚持湿式清扫，每周进行大清扫。
9、严格限制手术室内人员的数量。
10、隔离手术病人的通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理。手术间严格终末消毒。
11、接送病人的平车定期消毒，平车车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车专用，用后严格消毒。
12、手术废弃物装入专用塑料袋中，封闭运送，焚烧处理。
六、供应室
1、供应室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，划分明确，区域间有实际屏障；路线及人线、物流由污到洁，强制通行，不得逆行。
2、供应室周围环境无污染源。天花板、墙壁、地面等光滑、耐清洗，避免异物脱落。
3、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、贮存、发放全过程所需要的设备和条件。
4、高压蒸汽灭菌锅必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测每锅进行，并有记录；化学监测每包进行，手术包尚需进行中心部位的监测；生物监测每月监测一次，合格后才能使用。
5、灭菌合格的物品应有明显的标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。
6、下送、下收的车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。
7、一次性使用无菌医疗物品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。按规定使用和处理。
8、有明确的质量管理和监测措施
(1)对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。
(2)对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。
污水污物处理制度
1、污水处理
(1)污水站负责全院污水无害化处理及排放。
(2)值班人员必须坚守岗位，认真执行《污水处理规定》，严禁非工作人员进入机房。
(3)操作人员经培训上岗，熟知操作规程和排放标准。
(4)对机械设备加强维修保养，保持整洁，做到机械运转正常。
(5)每日进行污水的水质检验两次，并有监测记录。
(6)严格按环保要求，保证污水消毒效果，符合国家规定的医用污水排放标准后才能排放。
(7)对机械、工具、仪表、药品应妥善保管，防止损坏丢失，以免造成不良后果。
(8)对违反操作规程，玩忽职守，造成经济损失或污染事故者，视情节给予处理。
2、医院污物的处理
(1)医院的生活垃圾与医原性垃圾严禁混合。
(2)生活垃圾由卫生员统一集中到垃圾箱内，每日由市环卫局运出，做到日产日清。
(3)医原性垃圾和使用后的一次性医疗用品由专职卫生员逐科回收，密闭运送到指定地点,放入专用容器内，每日由宝洁公司运出，做到日产日清。使用后的一次性医疗用品有回收记录。
(4)使用后的一次性医疗用品流向社会当事人承担一切后果。
污水站化验室工作制度
1
、做好污水检验工作，每天两次采集污水标本进行检验，每月一次采集标本进行细菌培养。每件标本的各种参数必须准确无误，检验结果要有记录。
2、各种仪器、设备要保持清洁并有专人管理。
3、各种试剂专人保存，分类存放，绝不允许任意混和化学试剂，以免发生危险。易燃、易爆、有毒试剂应专门管理，化验室所有的药品不得带出室外。
4、操作完毕水源、电源、火源立即关闭，然后清洁所用的器械备用。
5、对违反操作规程，玩忽职守，造成经济损失或污染事故者，视情节给予处理。
污水站设备维护与保养制度
1、次氯酸钠发生器有专人管理，专管人员熟悉机械各部位的性能及使用方法，能进行机械的保养及简单维修。其他人在使用机械时发现机械故障，及时停机，立即通知专管人员维修并上报科主任。
2、每天对次氯酸钠发生器进行清洁保养，在检查各部件是否正常后才能开机。
3、开机后应随时观察电源、电压、电流、电解产氯及运行情况。运行电流一般不要超过发生器所规定的额定电流，外界电压对运行电流影响很大，应注意调节使用在安全范围。
4、调节冷却水量，使电解液的温度控制在35℃以下。
5、每月清洗电解槽、电解管及储氯箱，防止水垢的形成。
6、正确使用电极，延长电极的使用寿命。
7、加强责任心，保护设备，按时检修，确保设备的正常运转。
8、对机械、工具、仪表、药品应妥善保管，防止损坏丢失，以免造成不良后果。
感染管理科科长职责
1、在院长领导下负责领导本院的感染监控工作和科室的行政业务工作。
2、制定预防医院感染的全院性规划及各项规章制度，使监控工作具有科室性和实用价值制定科室年度计划；制定科室年度计划，并组织实施；经常考核各项任务指标完成情况。
3、掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果定期分析、总结与反馈。
4、经常与各科室取得联系，做好医院感染的监测、预防和控制工作，提供业务咨询和指导，组织贯彻执行有关医院感染的各项法令和制度。
5、负责科内业务技术培训，努力提高科室人员有关医院感染管理工作的业务水平。
6.结合我院情况，开展课题调查和科研工作。
7.每月向感染管理委员会和省监控网汇报院内感染情况。
医院感染管理科专职人员职责
1、负责医院感染病例的发现、核实和登记。
2、负责医院感染病例的查询登记、汇总分析、报告和反馈工作。
3、协调各科室的院内感染监控工作，并提供业务指导和提供医院感染知识的咨询服务。
4、监督和检查各科室预防医院感染各项规章制度的执行情况，定期对全院医院感染工作进行考核。
5、定期对医院的环境及医疗用品等进行监测（包括空气、器械及物品表面、工作人员的手指以及各种化学消毒液等）。以保证消毒剂的有效和消毒灭菌物品的效果。
6、发现医院感染爆发流行疫情时，进行流行病学调查，并及时报告医院感染管理委员会，提出控制改进措施。
7、每月向省监控中心和医院感染管理委员会汇报医院感染监测结果和调查分析资料。
各科室感染管理小组职责
1、在医院感染管理科指导下开展本科室有关医院感染的监控和管理工作，并制定本科室医院感染管理规章制度。
2、针对本科室具体情况采取监控措施，预防院内感染。
3、对本科室已感染或可疑病例以及引起感染的环节进行监测，对爆发、流行病例立即报告，并采取有效措施。
4、对本科散发的医院感染病例进行登记，报感染管理科。
5、对法定传染病人按传染病防治法妥善安置，控制传染扩散，并登记逐级上报。
6、合理使用抗生素，防止滥用。
7、有计划地组织本科室职工（卫生员）学习有关医院感染的知识，提供技术咨询，降低医院感染率。
污水站工作人员岗位职责
1、负责全院污水的处理、排放和污水水质的监测工作。
2、熟练掌握各种仪器、设备性能，加强责任心，严格执行各项规章制度和技术操作常规。
3、负责污水处理设备和化学试剂的使用、保管、维护等工作，保证污水处理设备的正常运转。
4、随时观察电源、电压、电流、电解产氯及运行情况。
5、随时观察管道系统的流畅情况，以免阻塞。
【摘要】医院办公室管理是医院管理的重要组成部分之一，本文简要分析了医院办公室工作的作用与特点，分析了当前医院办公室工作的现状与存在问题。借助PDCA循环法对医院办公室工作进行改进与优化，持续提升医院办公室的管理水平。
【关键词】PDCA 医院办公室 应用
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.047
1PDCA循环法简介
PDCA循环法是最早由美国质量统计控制之父Shewhart（休哈特）提出的PDS（Plan Do See）循环演化而来，由美国质量管理专家戴明改进成为PDCA模式，又称为“戴明环”。
所谓PDCA循环法是指P（ Plan）——计划，D（Do)——执行，C（Check)——检查，A（Act)——处置。总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化 ；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里。以上四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始的进行。一个循环完了，解决一些问题，未解决的问题进入下一个循环，这样阶梯式上升的。PDCA循环实际上是有效进行一项工作的合乎逻辑的工作程序。
2医院办公室工作的作用与特点
2.1医院办公室的作用
医院办公室是医院行政工作的一个重要职能部门，承担着“沟通上下、协调左右、联系内外”的重要职能［1］，在医院管理中占有重要地位。医院办公室作为综合行政部门，不仅要为医院领导班子服务，还要做好职能部门之间、职能部门与临床、医技科室之间的沟通协调工作。在一些特殊的情况下，医院办公室还要充当院内职工提出意见建议的窗口，将医院职工的精神与利益诉求反馈给医院领导班子，为领导的决策提供群众支持与基层智慧。在目前医患关系比较特殊的时期，医院办公室在必要的时候还应担任医患关系“调节器”，帮助相关部门缓解患者的情绪，妥善处理医患之间存在的矛盾。
2.2医院办公室的工作特点
随着我国医疗改革的不断深入，医院为积极顺应医疗改革、满足社会需求，更加强调科学管理，从多种角度与层面学习借鉴国内外先进理念和工作方法，如目标管理法、绩效管理法、追踪方法学等开始在医院管理中得到广泛的应用。这些先进管理理念与工具的具体引入、组织和推行往往需要医院办公室来协助完成。
伴随先进管理理念在医院管理实践中的应用，医院办公室作为领导班子制定医院发展战略、推行科学管理方法的参谋地位逐渐提升。面对不断增加的市场竞争压力，医院领导班子需要主动研究、适应新的发展形势。受制于原有干部选拔培养机制，目前医院领导班子的成员多从临床一线提拔，对先进管理理念与方法的认识有限，应用不足［2］。在这种现状下，作为领导班子的参谋，医院办公室的活动视野不再局限于以往简单的办文、办事、办会，更强调及时获取形势信息、收集改革动态、了解同行工作，为领导提供参考信息和决策辅助。
在当前信息“大爆炸”的时代背景下，医患关系处于大众关注的热点。重要医疗信息、公共防治消息、权威资讯解答等都需要被关注医院第一时间对事件进行调查了解并给予反馈。作为医院对外宣传与信息的核心“窗口”，信息的高效传达、舆论的正确引导、公众情绪的合理纾解，都需要医院办公室的快速行动与积极应对，对医院办公室的危机处理能力提出了更高的要求。
因此，作为一家医院的办公室不仅是内部的核心，更代表了医院的外部形象，在医院各项工作中具有重要地位。随着形势发展、社会进步，迫切需要医院办公室在工作内容、方式上进一步延伸和创新，以提高工作效能、更好服务大局。
3医院办公室管理引入PDCA循环法的背景
3.1医院办公室的现状与问题
与新形势下对医院办公室的发展要求相比，目前医院办公室仍有许多工作内容仍停滞在传统状态，工作方法也较老套。由于医院办公室工作的特性，各方面工作虽然做得很努力，但与目标需求相比总存在不少差距和问题，经常是领导欠满意、临床抱怨多、社会评价差。
目前，医院办公室的存在问题主要表现在：一是医院办公室分工不够明确、合作意识淡薄，团队运转效率不经济。二是缺乏完善的制度保证体系和有效的监督制约，医院办公室工作缺少制度化、流程化和稳定性，在不同人员、不同时间、不同条件下，工作效能往往产生较大偏差。三是医院办公室“事多人杂”，服务对象多元化、工作内容不断变化、目标要求不断提高，办公室工作人员往往成为“救火队员”，跑腿打杂成为日常工作的中心。四是长期以来医院办公室工作人员基本上从临床一线选调，导致办公室工作人员的业务熟练程度、业务创新能力以及业务专一性等方面存在较大问题。
3.2引入PDCA循环法的背景
医院办公室的管理作为医院管理的重要内容之一，既要保留原有的先进工作经验，也需要针对现有问题，提出改进措施。在实施三级甲等医院评审新细则的前提下，应用PDCA循环法对医院办公室工作进行总结、梳理、改进与提升，促进医院办公室工作严格按照三级甲等医院评审细则进行改进，并将PDCA工作方法逐渐渗透到日常工作中，用先进的管理方法提高医院办公室工作的效率与成果。
PDCA循环法由四个步骤构成，分别是科室工作的规划（plan）、规划的具体实施（do）、规划实施过程中的控制（check）和执行过程出现问题的处理（action）［3］。
4PDCA循环应用分析
4.1P( Plan)——计划目标 确定方针、目标和活动计划
P阶段是质量目标和方针的规划制定阶段。为此，医院办公室成立了以办公室主任直接负责、办公室各工作人员为首要责任人的办公室管理提升小组，根据办公室以往的工作安排与工作实际，分别制定出近、中、远期办公室所要实现的方针、目标及活动计划。组织办公室工作人员熟悉科室工作目标与活动计划，并将总体工作目标与活动计划细化为各自的工作内容，确定各项工作的具体操作人与负责人，保证实际操作的顺利进行。以近期规划为例，具体工作目标包括：①收文处理及时率：收文处理及时率≥95%，按时处理医院收文，及时将文件呈送至上级领导，并将领导批示结果按时传达至相关部门。一份文件在医院办公室的流通时间应控制在三天之内。②发文处理及时率：发文处理及时率≥95%，收到各职能科室要求发文的文件，3天之内办结发文流程。③印章管理差错率：印章差错率≤1%，对医院印章的管理应做到“有所依、有登记、有留底”。④办会流程化：梳理医院会议的计划、组织、落实与反馈流程，并将流程周知医院各有关部门，提高各部门会议举办的效率。⑤院刊出版率：院刊出版要求一月一期。⑥宣传见刊率：争取做到医院宣传稿件在当地主流媒体的见刊率能达到1个月1~2篇。⑦危机事件处理：要求出现危机事件有直接负责人与危机处理流程，迅速反应，积极处理。
以上对医院办公室的近期规划进行了详细说明，并对办公室的常规工作进行了具体的量化考察目标，为下一步的具体实施奠定了基础。
4.2D阶段（Do）——实施
D阶段就是对上一阶段的规划进行具体实施的过程［4］。在医院办公室管理提升小组的领导下，要求全体办公室工作人员认真执行规划，并定期将执行情况向办公室负责人汇报。具体包括：①收发文管理：整理现有收发文流程，对收发文过程中存在的贻误、错漏及拖延现象进行总结，发现其中的“症结”所在。针对问题，做出流程修改，改进日常收发文管理。② 印章管理：修订印章管理的现有制度，并将制度修改周知全院，要求各部门在印章使用方面严格遵守相关制度。结合全院OA系统的使用，将印章的申请、领导审批及印章加盖全部流程化、信息化，使整个印章申请过程透明、可控、可查。③会议管理：将医院的办会流程划分为会前申请、会前准备、会中协助、会后总结四个阶段，规定专人负责会议的举办，做到“事有所管、人有所责”。借助院内OA系统，将会议组织的流程程序化、规范化，并将医院会议室的使用情况进行实时公示，有利于办会科室及时掌握会议室使用情况，有效规划会议举办的时间、地点。④宣传管理：医院的宣传工作分为院内宣传与大众媒体宣传两部分。内部宣传包括院刊、宣传栏、内部网站等，要求做到内容更新及时、瞄准时代主题、展示职工文体生活等。大众媒体宣传包括传统纸媒、电视、网络等，要求能够在一定范围内扩大医院知名度、帮助人们群众了解疾病防治的信息等。宣传工作由专人负责，对各种稿件的收集与整理及时有效，按时出刊，周期化宣传。
4.3C阶段（Check）——检查
C阶段的检查主要是对照第一阶段所制定的各种目标，检查具体落实情况，再将各项制度在执行过程中出现的问题进行及时汇总。检查反馈阶段，必须依据检查结果，针对存在的问题，加强科主任和相关工作人员的双向沟通，达成共识，更好地发现问题存在的根本原因，以采取可行性的措施［5］。① 由办公室负责人定期召开科室内部工作交流会，听取办公室工作人员对各项工作的意见和建议。② 由办公室各项工作的具体执行人每月汇总整理本月工作完成计划，分管领导进行监督检查，并在定期的内部交流会议公布工作完成情况，讨论分析存在的问题。③ 每月底将本月各项的工作完成情况进行整理、计算，并汇编成工作计划完成报表，主要是检查收发文及时处理率、印章管理差错率、院刊出刊情况及宣传见刊率等是否满足预定目标等。对照以前各月工作完成报表，分析工作改进目标的完成程度。
4.4A阶段（Action）——处置
处置阶段的主要工作是对check阶段的结果进行处理，对成功的管理经验及时提炼和推广，对存在的问题进行及时总结，并提出相关的整改措施和方案，做到持续改进。如果这一阶段的问题没有解决，则可放到下一个PDCA循环中加以解决。
5结语
办公室工作细碎而繁杂，加上临时性强、变化多，对管理水平的要求更高。及时总结办公室各项工作的管理经验，一方面对办公室的日常工作进行持续的流程梳理与优化，另一方面也使办公室管理的PDCA循环不断向前推进，实现办公室管理的制度化、规范化和标准化，推动医院管理水平的整体提升。
PDCA循环法是基于不断循环的系统过程理论，在每一次的循环中通过一个个问题的解决使办公室管理更加规范，在不断的“发现问题、解决问题、发现新问题”的循环中实现管理的螺旋式上升［6］。这一方法体现了理论与实际的统一，规范与操作的一致，从而促使医院办公室管理水平得到改善，进而全面推动医院健康、协调、可持续发展。
参考文献
［1］厉高畅.也谈现代医院办公室人员的综合素质建设［J］.中华医学实践杂志，2005,4(11).
［2］王巍,蒋斌彪.提高医院办公室行政效能的思考和实践［J］.医院管理论坛，2006,12:45-48.
［3］李明宝,高华斌,黄洁,等.PDCA循环在医院等级评审中的应用浅析［J］.中国医疗保险，2013,5：55-56.
［4］李斌,丁碧岚,石祥宇,等.PDCA 循环在等级医院评审中的应用［J］.江苏卫生事业管理，2012,6：30-31.
【关键词】 医院感染重点部门；预防和控制；管理要求
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.773 文章编号：1004-7484（2013）-06-3496-02
医院感染伴随着医院而生，全世界所有的医疗机构都无法回避它。在21世纪的今天，医院感染预防和控制工作更面临着严峻的考验。关系到广大人民群众的健康与安全。本文旨在阐述医院感染重点部门医院感染防控，提出管理要求，切实提高医院感染管理水平。
国家卫生部高度重视医院感染预防和控制工作。在2004年修订了《传染病防治法》，2006年颁布了《医院感染管理办法》，明确了责任、义务及工作原则。针对医院感染重点部门和关键环节，制定了如《医院手术部（室）管理规范（试行）》，《医疗机构血液透析室管理规范》，《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》，《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》，《新生儿病房清洗消毒管理规范》等。2012年，卫生部制定印发了《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》，更明确了“十二五”期间医院感染工作的主要目标和任务。
1 依据国家法律法规，制定和落实相关规章制度
依据国家法律法规，我院完善并健全了各项规章制度。如医院消毒隔离制度，医院感染病例监测制度，医院感染病例登记报告制度，消毒灭菌环境监测制度，多重耐药菌医院感染防控规定，各重点部门医院感染管理要求，医院感染管理质量控制绩效考核细则等。做到有章可循，有法可依。
2 重点部门医院感染预防与控制
根据卫生部相关规范和指南，结合我院医疗质量监管体系，积极开展重点部门医院感染监测，加大监管力度，针对薄弱环节持续质量改进，有效地预防和控制医院感染的发生。重点部门医院感染管理要求如下。
2.1 手术室的医院感染管理
2.1.1 物体表面清洁消毒工作要求 应采取湿式清洁消毒的方法。清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识，分开使用，用后清洗并干燥存放。每日清晨应对所有手术间环境进行清洁。手术间所有物体表面，如无影灯、麻醉机、输液架、器械车、地面等宜用清水擦拭，并在手术开始前至少30分钟完成。两台手术之间，环境或设备表面若有可见污染或疑似污染时，应使用消毒剂消毒。全天手术结束后，应对手术室暴露的地面和物体表面进行清洁消毒。每周对手术室所有的地面和物体表面进行彻底清洁消毒。朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染性疾病患者手术结束后，应进行终末消毒。
2.1.2 空气清洁消毒工作要求 温度应保持在20-25℃，相对湿度为40%-60%。空调应保持正压，以防止走廊和邻近区域空气进入。保持每小时至少15次的空气交换，其中至少
3次应为新鲜空气。无论是再循环或新鲜的空气，必须选择适当的过滤网加以过滤。进风口就位于天花板，而出风口接近地面。保持手术间的站处于关闭状态，除非有设备、工作人员和患者进出。洁净手术室各功能区域的空气净化系统就独立设置。骨科植入物手术就考虑在室内空气经过严格净化的手术间进行。洁净手术室连台手术时应满足各等级用房自净时间的要求。
2.1.3 手术器械清洁消毒工作要求 属高度危险性物品，对耐热耐湿的诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌。对不耐湿、耐热的物品可选干热灭菌。对不耐热的医疗器械、器具和物品可选择低温甲醛蒸汽灭菌。对不耐热、不耐湿的诊疗器械，可选择环氧乙烷菌。对不耐高温、湿热的医疗器械可选择过氧化氢气体等离子体灭菌。
2.2 血液净化室的医院感染管理
2.2.1 环境清洁消毒工作要求 治疗室、透析治疗区每日上、下午通风1-2次，每次不少于30分钟，必要时开启空气动态净化消毒设备。地面每日用清水湿式擦拭，有血液体液污染时应立即消毒，抹布分区使用。
2.2.2 物品清洁消毒工作要求 每位患者透析结束后，对其透析单元内所有物品表面进行擦拭消毒，床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。对护理站的桌面、电话、电脑等要保持清洁，必要时使用消毒剂擦拭。
2.2.3 透析机清洁消毒工作要求 透析机外部在每次透析结束后要擦拭消毒，透析中有污染时随时擦拭消毒。透析机内部在透析中发生透析器破膜、传感器渗漏等情况时应消毒后继续使用，每次透析结束后应对机器内部管路进行消毒。
2.3 内镜室的医院感染管理
2.3.1 软式内镜消毒或灭菌要求 采用消毒浸泡消毒或者灭菌时，应将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。非全浸式内镜的操作部，应用清水擦拭后于用75%乙醇擦拭消毒。需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟。支气管镜不少于20分钟。结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的浸泡不少于45分钟。内镜附件应一用一灭菌。相关物品清洗后，弯盘、敷料缸等压力蒸汽灭菌；复用的口圈、注水瓶及连接管使用消毒剂浸泡消毒后，复用的口圈用流动水冲净；注水瓶及连接管用无菌水冲净，干燥备用。使用时注水瓶内应注入无菌水，每天更换。
2.3.2 硬式内镜消毒或灭菌管理 消毒的内镜可用煮沸消毒方法，水沸腾后计时20分钟。灭菌的内镜可用压力蒸汽、环氧乙烷和消毒剂浸泡等灭菌方法。连台手术应具有快速灭菌条件，否则一套内镜一天限做一台手术。用消毒剂进行消毒或灭菌时，器械的轴节应充分打开，管腔内应充分注入消毒液。
2.4 新生儿病房的医院感染管理
2.4.1 环境管理要求 新生儿病房环境整洁，通风良好。新生儿淋浴间应保持清洁，定期消毒，适时开窗通风，保持空气清闲，淋浴物品专人专用。足月新生儿的适宜温度为22-26℃，早产新生儿适宜的温度为24-28℃，相对湿度保持在60%-65%。病房应配备必要的清洁和消毒设施，如抹布、拖布、消毒剂等。
2.4.2 新生儿使用的器械、器具及物品要求 氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换，并清洗消毒，呼吸机管路由CSSD集中回收、清洗、消毒。蓝光箱和暖箱应当一人一箱，每日清洁并更换湿化液，用后终末消。同一患儿长期连续使用暖箱，应当每日进行清洁，每七日更换一次暖箱。婴儿床内或暖箱内有婴时，不得使用酚类制剂擦拭其表面。接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾等。患儿使用后的奶瓶、奶嘴一用一洗一消毒；盛放奶瓶、奶嘴的容器、保存奶制品的冰箱应当每日清洁与消毒。新生儿使用的被服、衣物等应保持清洁，潮湿或污染后应及时更换。患儿出院后应当对床单元进行终末消毒。
【关键词】血液滤过；肾透析；护士；急救培训
血液净化技术不仅能使终末期肾功能衰竭患者得以继续生存，同时也是对危急重症患者进行抢救、挽回其生命的重要辅助治疗[1]。血液净化中心是维持性血液透析患者进行血液净化治疗的场所，是急性中毒、急性肾功能衰竭、部分免疫系统疾病、多器官功能衰竭进行抢救和治疗的特殊医疗场所[2]。血液净化中心收治的患者病情通常较重，且变化快，影响环节多，对设备的依赖性较强，加之血液净化治疗技术复杂，因此容易发生医疗风险，因此就要求血液净化专业护士需具备较高、较强的急救意识，应急综合素质，判断能力，以及护理技能水平[3]。本研究通过科室急救能力培训小组的组建，制订出急救流程及考核计划，实施理论授课及实训操作后，对医生、护士急救能力进行评价与考核，效果较好，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究开展时间为2015年6~9月，参与研究的对象为本院血液净化中心医生、护士共计16名，年龄21~41岁，平均（23.2±3.5）岁。其中包括副主任医师1名，主治医师1名，医师1名，主管护师2名，护师9名，护士2名。；本科学历12名，专科学历4名；从事血液净化工作年限低于3年的5名，大于或等于3年的11名。
1.2方法
1.2.1研究方法首先需要对急救能力培训及考核小组进行组建，急救能力培训及考核小组的成员共2名，分别由科主任、护士长组成，均通过专业培训并考核合格。由该培训及考核小组对血液净化急救培训流程及考核细则进行制订与实施。本次急救能力培训的目标：对基础生命支持的基本技能进行掌握；对急救药品的知识进行掌握，能够正确、合理地使用急救药品；在突况下（如猝死等）对心肺复苏、气道异物处理方法进行掌握。培训的具体方法：（1）对医生、护士进行急救基础理论知识培训。组织本科室医生、护士按时参加医务处、护理部组织的基础生命支持课程，该课程每月举办1次，为了科室工作的正常进行，每次参加培训的人数为4~5人，分批次进行培训，所有人员必须参加，如当期有事不能参加，可与其他人员进行调配，培训周期为3个月。急救基础理论知识培训的课程主要包括：对心脏复苏的知识及技能进行更新，掌握心电图相关知识，使医生、护士能够对致命的心律失常进行识别，围绕胸外按压、快速除颤理论进行培训，对气道管理技术进行培训，对常用的抢救药物的用法用量，以及所能发挥的功效，及其不良反应知识进行培训。（2）对血液净化中心医生、护士进行急救专业理论知识培训。每月进行2次，授课方式为多媒体授课及实践操作相结合的方式，授课的内容主要包括：血液净化专科知识和血液透析中常见易发生的急救知识，如血液净化所包含的分类、适应证，以及在治疗过程中可能发生的并发症及其相应的处理方法、要点等[4]。（3）对医生、护士进行急救流程的培训。急救流程的内容由科主任、护士长进行培训，每月进行1次。培训的内容主要包括：在对危重患者的治疗过程中，对其体征进行观察的流程；在对患者的治疗过程中，如其突发心律失常、低血压休克、心脏骤停，对其进行处理的相应流程，以及在突发意外情况时，进行急救汇报的流程。（4）对医生、护士进行急救操作技能的培训。在培训过程中，将急救操作技能分为两类：一是急救操作技能的熟练掌握，如单人徒手心肺复苏术、双人徒手心肺复苏术，电除颤术技能的操作。二是急救设施的使用技能。针对简易呼吸机，多参数监护仪、心电图机，除颤仪及负压吸引器等急救设备的操作方法教授给参与培训的医生、护士，使科室的每一位医生、护士能够对急救设施的操作方法及注意事项进行掌握，同时急救设施定点放置，专人每周对其进行充电，并做好仪器检查工作，保证急救设施能够正常及时得以使用。对于抢救所用的药品实行专人管理，定点放置，有效期登记，同时护士进行班班交接，做好交接记录，人人对急救药物的作用、剂量及不良反应进行掌握。（5）急救模拟情景训练。针对治疗过程中患者可能出现的某种紧急情况，设置模拟情景，使护士对各种风险预案、突发事件的处理程序及处理方法熟悉掌握，同时开展演练、模拟训练等，使其印象得以加深。比如可选择血液透析治疗中常见的急救病例（低血糖昏迷、透析首次使用综合征、突发呼吸心搏骤停、透析中发生低血压休克等），采用案例剖析，情景再现，问题思考等，开展模拟性训练。即在指定的事件中，比如透析时突发火情，护患纠纷，无肝素透析发生凝血，意外停水、停电、停氧，透析用水细菌超标等，对护士发现问题、分析问题、处理问题的能力进行训练[5]。对护士的应急反应速度进行培养，同时使护士的病情观察能力及应急配合能力得到有效提高。1.2.2考核指标于研究开展前后对参与本次研究培训的医生、护士进行急救理论知识、操作技能及急救综合能力考核，各100分。参考现代临床专科护理操作培训手册，对心电监护、气管插管配合、中心吸氧、电动吸痰、简易呼吸囊的运用5个方面进行考察。评分内容包括操作准备（10分）、操作过程（70分）、效果评定（15分）、相关理论（5分）。应急预案处理评分内容包括病情判断（10分）、应急能力（20分）、执行处理（50分）、护理记录（10分）、相关理论（10分）。综合急救能力评分内容包括病情观察（20分）、急救配合（30分）、协调组织能力（30分）、病情记录（10分）、医护评价（10分）[6-7]。
1.3统计学处理应用
SPSS17.0统计软件进行数据分析。计量资料以x±s来表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1培训前后考核成绩比较
经过全面的培训后，医生、护士的急救理论知识、急救操作技能及急救综合能力得分均高于考核前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2培训前后血液净化相关护理风险管理质量比较
培训后血管通路血液外渗、血液透析长期留置导管相关感染、血液透析中低血压发生率均低于培训前，差异有统计学意义（P<0.05）。而培训前后内瘘阻塞发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3讨论
