摘要：目的：通过综合性医院院前、院中、院后健康管理一体化来加强慢性病的防控。探索慢性病有效防治的健康管理模式,为其他医疗机构在慢性病健康管理方面提供理论指导和实践依据。方法：院前、院中、院后实施一体化健康管理实践措施,健康管理中心下设：体检中心、疾病管理中心、出院随访中心、健康教育科、优诊室。配合APP进行慢性病自我管理监测、慢性病短期或长期实验室检查结果数据、住院患者满意度测评及财务结果的各指标分析评估。结果：由健康管理医师和疾病管理师对慢性病科室进行规范化管理,对慢性患者进行建档、指导、督导和回访。回访中心随访使健康教育从院中延续到院后,患者的信任度、满意度大大增加、提高健康行为的依从性,做好健康的自我管理。体检中心对体检患者常规实验室结果进行筛选,同时结合遗传病史,确定高危和患病人群,对筛选认为患病人群的电话联系复诊进一步明确,进行专业的健康指导和健康干预,使传统流于形式的体检赋有现实际意义。结论：健康管理中心整合各科资源,统一管理,形成了院前、院中、院后一体化的整体管理模式,集追踪随访、筛查、宣教于一体,完全可在其他医疗机构推广应用。

注：因版权方要求，不能公开全文，如需全文，请咨询杂志社