摘要：目的:积累临床药师会诊工作经验,促进临床安全、合理用药。方法:通过不同切入点,临床药师分别对1例肝移植术后肺部感染患者使用伏立康唑抗真菌治疗后,出现伏立康唑血药浓度过高;1例咯血伴发肺部感染患者使用抗感染和止血药物治疗后,出现纤维蛋白原下降;1例肺移植术后伴发肺部感染患者使用抗感染治疗后,出现尿素和肌酐升高;1例肾移植术后突发癫痫患者给予苯巴比妥、地西泮抗癫痫治疗后,他克莫司血药浓度出现明显下降等4个会诊案例的用药进行分析和评价,提出药学会诊意见,优化治疗方案。结果:临床药师对4个会诊案例分别提出的建议均被医师采纳。病例1停用伏立康唑、奥美拉唑,换用泮托拉唑后,患者伏立康唑稳态谷浓度由12.38μg/mL降至6.86μg/mL,转氨酶、总胆红素等肝功能指标均好转。病例2停用头孢哌酮舒巴坦、白眉蛇毒血凝酶,给予维生素K1、纤维蛋白原并输注冷沉淀和血浆进行对症治疗后,患者纤维蛋白原由0.74 g/L逐步升至2.88 g/L,并维持在正常范围内。病例3调整肾毒性相关药物(美罗培南调整为1 g,q12 h;左氧氟沙星调整为250 mg,qd;更昔洛韦调整为94 mg,qd;复方磺胺甲噁唑调整为2片,qd)的给药剂量后,患者肾功能指标尿素由37.6 mmol/L降至7.8 mmol/L,肌酐由173μmol/L降至68μmol/L,肾功能恢复正常,同时感染性指标也得到改善。病例4调整他克莫司口服剂量为2 mg,q12 h+五酯软胶囊口服剂量为1 g,bid后,患者他克莫司血药浓度由0.8 ng/mL升至5.9 ng/mL,达到预期值,住院期间未再出现波动。结论:临床药师会诊可在个体化治疗方案调整、药品不良反应的识别与救治、特殊人群用药方案调整、药物相互作用的治疗方案优化等方面起到关键作用,可为患者临床用药安全提供保障。

注：因版权方要求，不能公开全文，如需全文，请咨询杂志社