【摘 要】随着人口老年化，重症监护室（ICU）逐渐成为医学生临床实习、轮转的重要科室之一，但ICU的临床带教存在诸如危重患者多、病情复杂、轮转时间短、师资力量匮乏等特殊性和困难，教学难度较大。我们系统总结了过去5年ICU的临床带教经验，改变和创新教学理念，制定完善的教学计划，提高和改善师资配备，科学带教，使医学生在较短的轮转期内理解和掌握ICU常见疾病的诊断治疗原则，同时具备一定的临床技能操作水平，取得了较好的临床带教效果。
关键词 ICU；医学生；临床带教
中图分类号：G642.2 文献标识码：A 文章编号：1671-0568（2015）08-0042-02
基金项目：本文系上海交通大学医学院教学基金“针对医学生的灾害医学教育和现场急救技能培训”（编号：YB130922）的阶段性成果。
随着我国人口老年化的问题日益加剧，“重症医学”在高等医学教育体系中的权重也日益增加，重症监护室（ICU）逐渐成为医学生临床实习、轮转的重要科室之一。而ICU的临床带教存在诸如实习时间短、危重病人多、病情复杂、病情变化快，随时需要抢救等特殊性和困难，教学难度较大；而目前国内的现状是，绝大多数医学院未设立“重症医学”的独立科目。所以对于临床实习生而言，ICU是个陌生而且复杂的医疗环境，常会使医学生感到恐惧和焦虑，教学质量差。我们通过5年ICU的临床实习带教的实践探索，对带教过程中遇到的问题进行认真分析，并采取针对性的措施，改变教学理念，提高和改善师资配备，制定完善的教学计划，在教学上不断改革突破，取得了较好的临床带教效果。
一、提高和改善师资配备
ICU临床带教老师的师资配备是非常重要的一个环节。带教老师是一面镜子，他的一言一行所表现的知识水平、专业素质直接影响着实习生的身心发展和教学效果。带教老师的临床带教能力直接影响实习生的工作能力、学习态度和成绩。改善ICU的师资配备，对于提高医学生的临床实习教学质量非常重要。
我们发现，部分ICU的带教老师存在错误的教学理念和教学方式。有的带教老师只给医学生讲解理论知识，却从不让学生接触具体操作；相反，有的带教老师只注重医学生的操作技能的培训，却忽视了理论知识的传授；更有甚者，既不传授医学生理论知识，也不传授操作技能。但也有部分老师带教热情“极度高涨”，恨不得医学生在短短的2－4周轮转期间，学会所有的理论知识和操作技能，填鸭式教学，结果适得其反，医学生反而产生逃避心理。
还有的带教老师缺乏对医学生的带教热情，对医学生的实习目标不明确。医学生得不到良好的教育，加之ICU病情复杂，更加容易产生厌倦情绪，影响学习的积极性和主动性，实习轮转效果不佳。
为了解决上述问题，改善师资配备，我们近几年都是选择研究生学历，且具有5年以上临床经验的主治医生来带教医学生，这些老师理论知识扎实，技术操作正规。此外医德医风好，责任心强，慎独精神强，也是入选师资队伍的必备条件。在条件允许的情况下，尽量采取一对一的带教模式，通过带教老师的言传身教和科学带教，使医学生在较短的轮转期内，理解和掌握ICU常见疾病的诊断治疗原则，同时具备一定的临床技能操作水平，鼓励学生多提问题、多操作，提高教学质量。
二、制定完善的临床实习教学计划
医学生在ICU的实习轮转时间通常为2周左右，时间虽短，但学习内容却很多，而且很复杂。因此，制定一份合理的轮转计划尤为重要。结合过去带教的经验与教训，我们不断改革创新，制定了完善的临床实习计划，并健全ICU的带教管理制度；随时动态反馈医学生的意见和建议，调整并改进教学方式和教学计划；并按照教学计划和教学大纲，落实具体详细的考核评价标准和出科考试。设立科室的教学组长或教学助理，专人负责教学的质控，提高教学质量。
ICU内收治患者的病情毫无疑问是全院最为危重的，所牵涉的疾病病种也是最广泛和最复杂的，短时间内实习生也不可能一一掌握，因此必须将学习内容有意识地分为掌握、熟悉和了解等不同的层次。多发病如急性心梗、急性肺栓塞、ARDS等是必须掌握的知识点。限于目前国内苛刻的医疗环境，基本临床操作如动静脉置管，气管切开则为了解内容，并不要求掌握。目前我们ICU的临床实习教学计划与内容如下：
第1～2天：熟悉ICU的工作环境，了解工作流程，学习各类监护仪指标的含义。ICU集中了众多的先进监护仪器，急救设备和生命支持装置，带教老师要正确教导实习生使用各种仪器，了解抢救操作流程，熟悉应急措施，有意识地培养学生应对突发事件的能力。
第3～5天：带教老师带领医学生分管1例危重患者，从入ICU的病历写起，认真观察患者病情变化，及时汇报更改医嘱，必须熟悉危重患者最新检验和检查结果，从形式上像一个真正的“临床大夫”。带教老师要多与实习生交谈，减少学生对ICU的神秘感和恐惧感，让他们尽快熟悉ICU环境， 使她们能够很快地进入角色。
第6～7天：将相关知识点融入到每天的教学查房中，并有意识的向医学生提出各种问题，激发医学生的学习兴趣，让学生发挥主观能动性，自觉去检索查阅文献书籍，找出问题的正确答案。
第8～12天：在带教老师的指导下，有意识地再给学生增加1~2例患者，病种也尽量各有不同，譬如失血性休克、ARDS和热射病（中暑）等，让学生参与到诊断和治疗中来，主动提出自己的诊疗意见，带教老师在此基础上边讲解边纠正，进一步提高教学效果。
第13～14天：在带教老师的指导下，根据情况有选择地给实习生提供临床操作机会。带教老师通过细致的讲解和手把手的演示，将正确操作的要领、难点、原则、注意事项传授给学生，使医学生了解和熟悉ICU常见的各种操作。
三、关爱实习生，教学互动，提高学生学习的主观能动性
医学生来ICU轮转目的是来学习知识、提高专业素质的，带教老师切莫把学生纯属当做劳动力使用，一味地让学生写病历、贴化验单；甚者部分带教老师认为，医学生就是用来帮助自己减轻工作负担的“私人秘书”，指派学生从事与临床实习无关的私活，很容易挫伤学生的积极性。
通过让医学生收治、管理ICU的新患者，独立完成病史采集和体格检查，并主动向带教老师汇报病史，培养医学生独立分析病情的思维能力和总结能力，然后结合此病例，带教老师提出一些有针对性的问题让实习医生回答，然后再提出一些诊断和治疗的方案，并穿插地讲一些书本外的知识。也可以提问一些书本上没有的疑难问题，激发医学生的学习兴趣，让学生发挥主观能动性，自觉检索查阅文献书籍，找出问题的正确答案。
遇到诊断不清或是治疗比较棘手的患者，更要鼓励实习生查阅文献资料，积极参与到科内病例讨论中来，实施互动型教学方式，互问互答，活跃学生的临床思维。对实习生提出建议给予支持，鼓励学生充分发表自己的见解，提出诊疗方案。对于实习生写的病历，也要严格要求，要保质保量，还需要指出不足的地方以便改进，不断提高学生的参与意识，提高病历撰写的基本功。
ICU教学实践中，对医学生的表现应做到多表扬、多鼓励、少批评，要善于捕捉学生的闪光点。有时老师一句不经意的表扬对学生来说也是一种激励。此外，老师在带教中还要想方设法地为不同层次的学生创造成功的机会，使学生体验到成功的喜悦，以此来提高学生的自信心。
ICU的临床教学中要有意识的激发学生的兴趣。“兴趣是最好的老师”，告诉学生在实习中需要重点观察什么，哪些是新进展、新观点，并且指导学生查找资料，再提出新问题、解决新问题，唯有如此，才能迅速提高水平。
临床操作常贯穿于整个临床实践，是学生所学理论知识在临床实践中的应用和巩固。带教老师必须认真带教，严格按照操作规程进行带教，使学生养成规范操作的习惯。带教老师在进行每项操作时边示范边讲解，对操作的重点、难点、易出现错误的环节加以强调，适时提出问题，以促进学生思考，使理论知识更加牢固。医学生刚开始实习的时候，当然什么也不懂不会，有些ICU常见的操作如动静脉穿刺和气管插管，带教老师一定要耐心、仔细的示范操作要领。而医学生要通过老师示范和讲解，参照教科书，视频观摩等手段，熟悉操作步骤和要领，同时必须了解各种操作可能引起的并发症等。操作过程中要牢固树立无菌观念，对自己负责，对老师负责，更是对患者负责。
四、加强对医学生的爱伤观念和职业道德教育
除了医学知识的传授，必须同时要注重医学生的人文关怀和职业道德教育。ICU收治的患者大多非常危重，随时需要抢救，而且没有家属陪同，也无法好好休息睡眠，很多患者异常紧张、恐惧，特别是在ICU停留时间长的患者，经常发生谵妄、躁狂、抑郁等“ICU精神异常综合征”。这就需要加强对医学生的爱伤观念和职业道德教育，在临床带教时，务必要严肃，不能在患者面前谈笑风生；培养医学生高度的责任心和同情心，要主动和患者及其家属沟通，鼓励安慰患者战胜疾病，即使是比较糟糕的病情也得注意有艺术地委婉的表达，取得患者及其家属的信任。此外，还要加强对患者的关心和爱护，比如注意给患者保暖，配合护理人员做好生活护理，病情危重时寸步不离地观察病情，这些都是医学生必须具备的基本职业素质。
综上所述，随着我国人口老年化问题日益严峻，ICU的临床教学对医学生也越来越重要。我们系统地总结了过去5年ICU的临床带教经验，改变和创新教学理念，制定完善的教学计划，提高和改善师资配备。通过合理、科学的带教模式，使医学生在较短的实习轮转期内，理解和掌握ICU常见疾病的诊断治疗原则，同时具备一定的临床技能操作水平，取得了良好的临床带教效果。
参考文献：
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1 ICU护士培训现状
横向分析国外的重症护理教育情况和发展，可以知道的是在上个世纪70年代，重症监护护理的专业团体雏形就已经在部分国家出现，在ICU内负责病患护理的护士都需要经过重重严格的专业考试与护理能力测试，除此之外，这类组织还负责培养重症监护护士，并制定教育认定制度，规定护士必须得到重症护理注册护士资格才能担任重症护理工作。
ICU护理工作包含了大量非常专业的护理操作，要求护理人员具备很高的技术水平，因此，这就对护士提出了非常严格的要求，要求其掌握大量的专业理论知识，能进行多种监护急救操作，具备优异的心理素质，能和病患以及家属进行有效的沟通，具有敏锐的观察和应变能力，还了解相关法律知识。医院在选拔护理人员的时候，应注重对高学历和年龄的选择，选定的护士需要经历内科、外科、心电图室等科室进行学习实践，通过考核之后才能正式进人ICU工作。通过对现有ICU护士的调查可知，大部分护士目前都意识到现有的理论知识和技术都无法胜任ICU护理工作。所以，目前医院需要做的及时建立重症护理教育培训体系。
2 ICU护士培训对策
2.1加强管理力度，建立教育体系与培训模式 重视教育培训过程中的组织领导与管理，培训所需的师资与技术都需要医院各个部门之间进行协调与配合，投入大量的资金满足培训所需，把培训成果同护士的职业评定联系起来，建立起一个完善的组织结构和管理体系，让培训管理向着规范化与法制化迈进。可以按照区域划分，建立重症护理委员会，经常提供重症监护学习班，通过对护士的培训提高重症监护人员的专业素质。同时还应该注意搭建重症监护网络，体现资源共享意识，让ICU护理人员能够接触到最新最全面的专业知识，进而帮助提高重症监护水平。
2.2 ICU护士资格培训及认证 目前对ICU专科护士的资格进行认证是规范护士执业行为的基本方法。通常做法是规定护士培训课程的具体内容，对理论与实践进行划分，同时对培训机构的师资进行资格认证。通过对学员的培训与考核，促进ICU护士培训教育的规范化，推动我国ICU护理水平发展。
2.3 ICU护士核心能力培训 ICU专业护士核心能力培训能提高ICU护理的质量IC U护士接受培训后，护理质量缺陷率明显降低（P
由于ICU部门具有高风险、高技术的特性，而且重症患者的病情往往更加严重而且复杂，病情在短时间内可能出现较大的变化，治疗期间会发生各类突发事件，还伴随着侵入性治疗与各类留置管道。目前业内对ICU护士必须具备的专业核心能力做了规定，这些能力主要包括掌握和应用设备的能力、掌握和应用对危重患者进行护理的能力、接受和学习新技术新知识的能力。对具体培训流程作出规范、系统的标准能帮助护士在更短的时间内学会更多的专业知识，掌握更多的ICU护理技能。通过对接受了ICU专业护士核心能力培训的护理人员的调查，结果显示护理人员自身对于护理过程中的风险意识与风险识别能力都有一定程度的提高，从某种角度减低了职业风险，也可以为患者提供更加安全和优质的护理服务。通过对ICU专业护士进行核心能力培训，可以将ICU护士的核心价值体现出来，明确医护人员的职责所在，也可以进一步推动ICU内护理知识的传播。
2.4横向培训 ICU护士的横向培训是指通过短期有效的培训，使其具备在多个相关lCU独立工作的能力。在国外，面向ICU护理人员的横向培训已经得到了医疗部门的肯定，已经投入了实施，比如：在美国盐湖城的犹他（Utah）健康科学中心的大学附属医院，内部的各个护理专家通过讨论研究，最终确定了时间为3 w的横向培训计划，医院内的每名护士都可以申请到培训机构的ICU进行独立工作。在国外，对护士正式进入ICU工作的要求时非常严格的，要求护士必须经过8～12个月的专业知识能力培训，而且要求培训机构具有相关部门颁发的培训资格认可。而在国内，因为经济水平有限，无法实现对每位护士进行长期的专业能力培训，所以，通常采用的是对工作时间较长的内外科护士进行短期的培训，以使其能达到ICU护理的需要。
2.5成立监护小组对人员培训进行管理
2.5.1 ICU I床护理专家（Clinical Nurse Specialist，CNS）的培养 CNS指的是那些获得了学士或硕士学位的护理人员，这些人员的职责就是为临床护士提供指导。当前国内严重缺乏师资，因此可以考虑从临床护士中培养CNS。培养这一类型的专病专护人才可以帮助各医院实现整体护理水平的提升。
2.5.2护理人员核心才能的培养 最为ICU护理人员最为重要的技能，核心能力能真正意义上促进护理专业发展，核心能力可为护士提供临床上持续有效的技能指导，培养核心能力的时候应贯彻"以患者为中心"的护理理念。部分初步掌握ICU基础理论和操作方法的护士可以组成小组进行工作，如常见的器官移植监护组、深静脉置管组、心脏监护组、压疮护理组、呼吸机管理组等，以此组成一个结构稳定，功能全面的专业护理团队，可以大大提升ICU的监护水平和管理质量。
2.6成立以ICU为中心的重症监护合作网络 合作网络的建设应在全院范围内展开，以ICU和CCU为主线，认清普通病房同ICU之间的特点，结合特点对其进行功能划分，以便系统地对各专科ICU进行有效的管理，定期实行绩效考核，获取ICU护士的反馈，组织ICU护理人员定期进行培训。
国内的经济水平在持续上升，全国范围内各个医院的总体医疗水平还是处于稳步上升的局势，医院也逐步开始将注意点投向了ICU的建立和发展，社会各界也对ICU护理人力资源的培训开始给予了较多的关注。在这种局势下，有望在不久的将来建立起一套完整的常规化、系统化的ICU护理人力资源培训计划，提高ICU专科护理队伍的综合素质，加强重症监护力量，提高重症监护水平。
参考文献：
[1]成守珍，汪牡丹，陈利芬，等. ICU护理安全质量评价指标体系的构建[J].中华护理杂志，2014，03：270-274.
[2]陈雪.ICU护理工作量调查分析及护理人力资源配置[D].吉林大学，2012.
关键词： ICU；护理；医疗事故；护理风险；对策
护理风险是指医院内病人在护理过程中有可能发生的一切不安全事件。做好各环节工作的风险监控，提出预防措施，对减少护理差错事故发生、提高护理质量有着重要的现实意义。本文结合医院综合性ICU护理中存在的或潜在性护理风险问题对ICU风险的防范做出研究和探讨。
1 ICU护理工作中存在的风险
1.1 护理操作中的风险 危重病人大多是神志不清，行动不便，会发生意外坠床，特殊的外出检查时心跳、呼吸的停止；约束带固定或是被动体位形成的压疮；院内感染；多种药物的运用；大型检查与采取紧急医疗措施、患者体质特殊无法预料、无过错输血感染、输液反应、过敏反应、各种侵入性操作导致感染或误伤其他脏器或患方原因延误诊疗等因素造成不良后果直接导致死亡或伤残且后果难以弥补。
1.2 非计划性拔管。ICU患者多管道护理已成为重点，造成患者非计划拔管主要因素为：患者病情影响，烦躁，无适当镇静，约束带约束不当，管道固定方式欠妥，不牢固，医疗护理操作失当带出管道，健康教育不到位等。
1.3 护理技术因素所致风险。 由于ICU护理工作量大，基础护理繁重，护理人力资源不足，护士常常过度疲劳或紧张，容易导致注意力不集中，责任意识下降，而产生如下情况：一时观察病情不仔细，以致忽略重要病情变化，延误患者治疗或抢救。二是由于ICU个别新护理人员上岗时间短，不能熟练掌握呼吸机、除颤仪、监护仪等设备的操作，临床抢救经验欠缺，导致抢救病人时手忙脚乱，不知所措，影响抢救质量。
1.4 环境因素。 ICU是医院急、重、危等病人集中的场所，也是发生院内感染的高危科室，护理人员在工作中要严格执行消毒隔离制度，否则极易引起病人之间的交叉感染，使院内感染率上升，严重影响医疗服务质量。
1.5 信任危机所致的风险。由于ICU不能有家属陪伴及患者病情因素，个别病人家属对医护人员持有怀疑态度，不信任医护人员，担心医护人员的治疗水平和看护能力，个别病人和家属甚至故意制造纠纷，想索取赔偿。
1.6 护理记录存在的风险。.护理记录常存在以下问题：医疗记录时间不统一；内容不相符；护理记录涂改现象多，书写字迹不清晰；缺乏专科特色，重要病情变化；护理措施记录不完整，甚至无记录；护理记录内容不连贯，重点不突出 ；签名不规范或代签名现象时有发生 ；存在计量单位使用不规范、不统一现象，出入量记录不准确等
1.7 其他方面的风险。管理制度不健全，业务培训不到位，质量监控不力等都是增加护理风险的因素，不仅是发生医患纠纷和医疗事故的主要原因，也直接威胁患者的安全。ICU患者疾病的严重性及病情变化的复杂性也会导致风险。ICU患者因病情的发展和变化导致的不幸状况时有发生。
关键词:基层医院;ICU;专科护士;培训
重症监护病房(ICU)是医院的重要组成部分，ICU收治的患者主要特点为疾病病情危重，且病情对生命危害较大，ICU的设立目的是提高该类危急重症患者的存活率［1］。护理人员的护理水平直接关系到患者的存活率［2］，本文旨在探索建立一套符合基层医院实际情况的ICU专科护士在职培训方式，有针对性地为基层医院ICU专科护士培养提供新的思路及科学依据。
1一般资料和方法
1．1一般资料
本文入组的研究资料为2013年12月～2014年12月参与我院基层ICU专科护士培训的学员40名，其中女39名，男1名，年龄22～46岁，平均年龄为(27．15±5．71)岁。其中拥有大专及大专以上学历人员31名，中专9名;其中职称为护士的人员有19人，护师有16人，主管护师5人，工龄2～18年，平均工龄为(6．19±2．27)年，其中于ICU工作人员有25人，无相关经历人员15人。
1．2方法
本组研究主要观察“入学评估-集中授课-每周随班考核-结业理论考核”的培训方法在基层医学ICU专科护士培训的效果及意义。第一阶段:成立课题小组，遴选专家，构建初步ICU专科护士培养方式函询框架，拟采用DelPhi法［3］对专家进行函询。具体方式为通过数轮专家调查，征求专家意见，并将意见综合、整理、归纳后反馈给专家，供他们分析，以提出新的论证。反复多次，意见趋于一致，得到一个比较一致且可靠性比较大的意见。本研究拟采用两轮咨询对专家的反馈结果进行分析，达成一致性意见，构建基层ICU专科护士培养方式。重症监护学理论考核由重症医学科主任医师及护士长考核;感染控制由感染科主任医师及护士长考核;机械通气、呼吸相关护理由呼吸内科主任医师及护士长考核、心电图及血流动力学监测及护理由心内科主任医师及护士长考核、神经系统相关知识由神经内科教授及护士长考核。第二阶段:选取符合标准条件的40名学员进行培训，制定针对性的培训计划，培训主要内容包括:重症监护学相关理论;各种基本监护技术与病情评估;各系统的监护要点与技能;ICU感染控制;ICU心理护理。实际培训计划主要包括气道管理、机械通气、呼吸相关护理、心电图、血流动力学监测与护理、神经系统、危重症患者入院程序、临终患者、家属护理、精神障碍患者护理、处理致命性心律失常、处理心脏骤停、意外脱管紧急处理等。基础理论体系、急救护理技能训练、急救护理文书疏泄、护理质量控制、医院相关信息应用、人文知识体系、急救相关医护沟通、自我心理调节、相关法律法规制度完善、增强批判性思维能力、沟通能力以及相关管理能力。在本组研究中，我们发现ICU相关感染控制及心理护理等方面是需要重点培训的内容，也是参与人员知识薄弱的地方，需要进行全员培训。
1．3观察指标及评价标准
观察分析学员于培训前后ICU相关理论知识掌握度、学员于培训前后ICU相关理论知识考试分数;评价标准包括两个部分:(1)对接受培训人员进行理论考核;(2)评价学员的理论知识掌握度，评价学员桑方面知识的掌握度，评级方法为五级评分［4］，分值越高掌握程度越好。
1．4统计学分析
本组研究所采用的统计学分析软件为SPSS13．0，数据以“平均数±标准差”(x±s)表示，采用t检验，方差分析以及相关性分析对数据分析，以P＜0．05为有统计学意义。
2结果
2．1学员于培训前后
ICU相关理论知识掌握度的比较学员于培训前后ICU相关理论知识掌握度比较有较大差异(P＜0．05).
2．2学员于培训前后
ICU相关理论知识考试分数比较学员于培训前后、ICU相关理论知识考试分数比较有较大差异(P＜0．05)。
3讨论
重症监护病房(IntensiveCareUnit，简称ICU)应用先进的诊断、监护设备与技术，对病情进行连续、动态的观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。而ICU护士既是先进仪器的使用者，又是危重病人最直接的观察者和抢救者，其护理能力的高低，决定着护理质量的优劣及危重病人救治的成败［3］。目前国内尚无ICU护士培训中心，现有的ICU护士无正式的专业证书，待遇方面无响应改变，与国际、国内危重病护理学的发展和要求存在很大差距。虽然国内已有开始尝试培养ICU专科护士，但是由于其概念理解和培养标准各不相同，尚未形成统一的培养方式。因此探索一种新型且适合我国国情的ICU专科护士培训方式对于基层医院ICU工作开展具有重要意义。本培训方式所采用的试题是在带教老师严格甄选之后的选用的，该套培训内容结合ICU日常工作中可能遇到的问题，且以重症监护病房的岗位需要为导向，以提高护士专业能力及素质为目标。但是应该注意到广东省地域面积较广，区域经济发展和医疗水平不平衡，来自偏远地区基层医院的护士对于ICU相关知识需求更加旺盛，培训效果也更好。综上所述，基层医院ICU专科护士培训可以促进护士加强自身理论和实践水平，也应该注意到对于低工龄和低学历护士的加强培训。
作者:张小文 梁水英 唐素勤 唐映莲 梁慧娟 周丰华 莫文庆 罗艳慧 单位:连州市人民医院
参考文献:
1潘夏蓁，方希敏，包向燕，等．身体约束在ICU的应用研究．中华护理杂志，2011，10:1031～1033．
一、完善病房设施，加强病房管理
icu是危重病人进行抢救和严密监测的场所，要求病房环境合理、简洁、方便，利于观察和抢救，病房的抢救设施齐全，在原有icu病房的简陋条件和设施下，在院领导的支持下，完善了各项设施和仪器，一年当中，增设了3台呼吸机，6台注射泵，2台输液泵，以及各种医疗用品。并安装了热水器，室内开水供应设施，以及各种生活设施，以优质的病房条件服务于患者，方便的工作条件利于医护人员，医。学教育网搜集整理使得icu的病房条件在本市以及周边地区处于领先水平。完善的设施离不开有效的管理，这一年中制定了：icu贵重仪器管理制度，贵重药品管理制度，病房消毒措施。做到物品定点定位放置，固定了仪器管理人员，药品管理人员和物资管理人员。一年来，有效的病房管理保证了icu的日常工作。
二、建立、健全、落实各项规章制度
icu在本院属新兴的一门学科，收集全院各科室以及外院的危重病人，机构庞杂，医疗护理任务繁重，而我科的护理人员均年龄较轻，资历浅，工作责任心不够强，且icu护士人员流动较大，因此制订一套严格周密，切实可行的制度常规，以保证icu的护理工作正常运转，本年度在原有XX年icu护理工作试行草案中，不断完善和修改草案，增加了各项护理操作常规，急救药品毒麻药品每日每班清点制，无菌物品管理制度，护士培训计划，消毒隔离制度等，制定的同时督促，检查执行情况，各项制度常规保证了各项工作有章可循，从而使icu秩序井然，忙而不乱，其工作效能得以充分发挥，
三、提高护理人员业务素质，加强自身建设
由于icu的工作性质及严格要求，护士始终处于病人治疗及观察的第一线。因此，护理人员的素质如何，将直接关系到icu的工作效率。这一年来，icu护士的培训工作是我工作之重点，在icu护士的后续教育中，我采取了在职培训，外出进修，自学与考核相结合等办法，并结合医疗定期举办科内业务讲座及参加护理查房，严格按照xx年icu护士培训计划进行培训并考核，XX年度先后输送两名护理人员到上海北京进修，全科护理人员均参加了护理专科或本科的在职教育，一年的培训使得icu护士能胜任日常工作，大多数护士成为icu熟练人才。
关键词：人文关怀；ICU；气管插管
【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0425-01
人文关怀是指对人、人的生命与身心健康在终极意义上的敬畏、尊重与关爱。护理工作中的“人文关怀”是把对人的关怀作为一切护理工作的出发点和归宿[1]。ICU的重症患者处于全封闭式的环境之中，各种有创诊治操作的疼痛，插管和机械通气带来的不适，以及对疾病预后的担心和死亡的恐惧，对于神志清醒的患者而言，都可能加重在其生理和心理上的应激。所以ICU的护理工作尤为重要，人文关怀更是不可缺少。尤其对于气管插管的患者存在插管带来的不适、语言交流障碍等。我科对2011年2月-2012年2月收治的病人，在护理工作中尤其注重人文关怀，取得了较好的效果，现将2011年2月-2012年2月期间气管插管的清醒患者的护理体会报道如下。
1资料收集
2011年2月-2012年2月收治的气管插管的清醒患者共50例，其中各种手术后8例，肺部感染30例，MODS 6例，ARDS 6例，男病人38例，女病人12例。
2方法
2.1加强全员培训，树立人文关怀服务理念：自2011年起，我科首先开展涵盖人文关怀理论、危重症患者的心理特点及护理、人际沟通、护患健康交流、护理伦理道德、ICU综合症等系列讲座，采用授课与讨论相结合的形式进行，同时加强对专业知识技术理论与技能的培训与考核。全科室努力营造一个人性化的，以尊重患者，满足患者心理需求为目标的人文环境，构建充满关爱的护理团队文化，加强护理团队的凝聚力和向心力。
2.2推行“首应效应”[2]， 树立良好的职业形象：在接到通知后，护士主动在病房门口迎接患者。护理人员衣帽整洁、大方得体、微笑服务，对患者采取合适的称呼，交接班时向患者作自我介绍，使患者及家属对其产生信任感、亲近感。
2.3创建良好的就医环境，提高患者的舒适度：ICU是一个特殊的治疗场所，一般采取全封闭式管理，只有努力营造一种充满人性化、以病人利益和需要为中心的人文环境，才能真正满足病人的需求。如柔和的灯光、适宜的温湿度等，包括护士服由原来的白色改为淡蓝色，为患者营造柔和放松的视觉环境，提醒家属自带设备，根据患者的喜好为其播放新闻或音乐，在不影响治疗的前提下，时间由患者自由决定，在乐趣中消除紧张焦虑情绪，达到使患者身心放松的目的。
据调查显示ICU的噪音达到45.0-87.5分贝，主要来自机器和工作人员[3]。在护理过程中尽可能降低仪器发出的声音，及时消除并处理报警，医护人员做到“四轻”。及时调节灯光的亮度，特别是晚夜间，在不影响治疗和护理的前提下，及时关闭床头灯，开启地灯，避免强烈的灯光刺激，为患者提供良好的治疗和睡眠环境。
2.4加强沟通，增加亲切感和信任感：及时向家属了解患者的生活习惯、性格特点、社会背景、等，充分评估患者，根据男女关注问题的重点不同，护理人员通过自己观察和经验，不遗余力的满足其合理需求，哪怕是及其细微的小事。重视语言沟通，帮助患者尽快适应新环境，主动自我介绍，介绍环境及监护室工作特点，做任何操作时，均向患者解释应用的必要性和好处，取得良好配合。加强非语言性沟通，如制作图文并茂的卡片，为会写字的病人准备写字板和纸笔，教会患者一些手势（如大小便等）。与同时注重与患者家属的沟通，尊重家属的知情权和意愿，向家属告知患者的病情和入住ICU 的目的，告知患者在ICU的护理特点，工作人员情况，向家属准确及时传递患者的治疗信息，在探视时间，安排特定护士热情接待病人家属，使家属感到温暖和亲切。
2.5适当镇静的同时采取每日唤醒[4]计划，进行呼唤式护理：对机械通气患者予持续镇静治疗能减轻患者的不适感和保证有效的机械通气。有研究表明每日唤醒计划可减少机械通气时间和对呼吸机的依赖。我科现采取白天唤醒计划，维持Ramsay评分2-3分，有利于和患者沟通，告诉患者呼吸机治疗的原因及重要性，同时也有利于评估患者的精神与神经功能状态。综合评估患者并指导其行呼吸功能锻炼如教会患者“呼～吸～”并对患者作出的正确反应予以肯定，增强患者带管呼吸的信心，争取尽早撤机。
2.6充分尊重患者，有效利用社会支持系统：充分尊重患者，尊重患者的、隐私。如相邻两张床位间用布帘相隔，抢救患者或给患者做一些操作（如导尿、擦身等）时，注意遮蔽，减少暴露，为患者创造一个独立空间。治疗、护理之前营造温馨的氛围，可消除患者心理上的陌生与恐惧感，使其以积极心态配合治疗和护理。
在不影响治疗和护理的前提下，采取原则性与灵活性相结合的方式合理安排探视时间；对于有特殊心理需求的患者可以延长亲属陪同时间或在需要时探视。帮助其播放亲人的录音、视频，或者为其阅读家属写给的安慰语等。
3效果
在我科室自2011年更加注重人文关怀以来，与以往同期相比，ICU综合症的发生率下降33%，非计划性拔管无一例发生，护理满意度也由原来的92%提高至98%。
4体会
4.1减少ICU综合症的发生率：ICU综合症是指在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼有其他表现的一组临床综合症。也称之为ICU精神障碍，ICU谵妄等。ICU综合症是在综合治疗时因患者、治疗、环境等诸多因素造成的精神症状，其前驱症状是失眠，症状是谵妄与焦虑。我们在平时的护理工作中注重人文关怀护理，在满足患者生理需要的基础上更关注患者的心理需求。创建良好的环境，减轻患者的应激，加强与患者的沟通，可以明显减少患者的焦虑和忧郁。
4.2减少非计划性拔管的发生率：在机械通气的过程中，管道产生的不适，疾病的原因对患者的生理和心理都是强烈的应激，容易导致非计划性拔管。在护理中我们不应盲目地约束病人，而是注重人文关怀的结合，加强与患者的沟通，告知患者管道的重要性和暂时性，教会患者如何配合等的注意事项，取得患者的理解和配合，同时向患者传递一些健康和积极的信息，增强患者战胜疾病的信心。
4.3提高患者及家属对护理服务的满意度：随着现代医学模式的转变，患者对护理服务的需求也越来越高，在临床护理工作中，我科室深化“以患者为中心”的服务理念，营造“关心患者、爱护患者、尊重患者”的氛围，关注护理过程中的每一个细节，促进患者早日康复。同时，及时与家属沟通，理解家属的感受，满足家属的合理需求，从而提高患者及家属对护理服务的满意度。
总之，随着人类文明的进步，社会健康需求的增强，护理人员必须在临床实践中坚持不懈，勤于总结，才能体现护理学的地位和价值。
参考文献
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[2]赖晓帆，吴兰笛，谭鉴楚.开展医院文化活动，优化护理服务氛围[J].现代临床护理，2002，1（1）：40
关键词：重症监护病房；NAS；SAPS；工作量
重症监护病房（ICU）是重症患者集中、技术要求较高、工作量极大的复杂医疗场所。因此针对ICU护理任务制定高效管理策略，对于保障患者安全，最大程度保证护理资源充分运用具有至关重要的意义。近年来，国内使用NAS对普通ICU护理工作量进行测评的研究极少[1-2]，使用该参数对专科ICU护理工作量进行分析的研究更为稀少。
1 资料与方法
1.1一般资料 本项描述性、横断面研究数据资料来源于本医院神经科ICU数据库，所有患者资料均为匿名资料。神经科ICU病房收治的患者包括神经内科重症患者以及神经外科手术后患者。入选2014年11月1日～2015年1月31日收治的31例患者。纳入标准为：年龄≥18周岁，ICU停留时间≥24 h。排除标准为：年龄
1.2数据收集 收集的数据来源于患者入住ICU后首个24 h内的临床资料。包括患者性别、年龄、临床病史、入住ICU病因、科室来源，使用简化急性生理学评分系统（Simplified Acute Physiology Score II，SAPS II）评定病情严重程度以及预测死亡率，使用NAS量表计算护理人员工作量。还详细记录患者至ICU出科时的资料，包括出科时间、ICU治疗时间、出科状态（存活或死亡）、转运过程、转出目的地等。
2 结果
31例神经科ICU入住患者中，男性18例，女性13例，年龄为（54.4±5.4）岁，ICU住院时间为（4.5±2.6）d，由神经外科转入患者为21例（67.7%）。31例患者中死亡4例，存活率为87.09%。SAPSII评估的疾病严重程度为（42.17±7.6），死亡风险为（0.21±0.09）。NAS为（0.723±0.14）。不同的患者出科状态（存活或死亡）之间存在NAS显著差异（P=0.021），见表1。NAS与SAPS II（ρ=0.37，P=0.001）以及ICU住院时间（ρ=0.42，P=0.001）之间存在相关，见表2。
3 讨论
以护理时间以及影响因素为基础的护理工作量研究，在ICU的管理中有着重要的意义，尤其是在神经专科ICU的管理中。本研究的研究对象多为年轻患者，且疾病严重程度较低，大部分患者经历了神经内科保守治疗以及神经外科手术治疗，平均ICU住院时间为4.5 d[3-5]。
本研究中大部分患者为择期手术患者，多为中枢神经系统肿瘤、脑血管瘤和颅脑外伤的患者。创伤的主要原因为交通事故，患者年龄较轻。本研究中的NAS为（0.723±0.14），较其他研究中普通ICU以及心内科ICU的护理工作量为低。尽管如此，研究结果显示每一组轮班中，单一护理人员针对单一患者花费的直接护理时间为5.79 h，余下的2.21 h该护理人员可以帮助其他护理人员。在8 h轮班中5.79 h为直接护理时间，意味着护理工作量仍十分沉重。
分析显示与护理工作量相关的因素为ICU出科时状态以及ICU住院时间，表明死亡患者与存活患者需要的护理工作量有差异，ICU住院时间长的患者需要的护理工作量更大。SAPS II以及NAS之间的关系表明，当患者的临床情况恶化时，护理工作时间明显增加，主要是花费在医疗以及护理的内科干预、患者病情观察时间的延长、监测重要生命体征以及实验室检查结果。多数病患为年轻、经过神经外科治疗并由手术室或者普通ICU转来神经科ICU的患者。疾病的严重程度以及死亡率在本研究样本中均较低。
本研究针对神经科ICU的护理工作量进行了横断面研究，我们也注意到本研究存在不足。尽管有上述不足，本研究仍然提示制定神经科ICU护理计划时应当考虑患者疾病特征等因素，从而确保提供高质量的护理。
参考文献：
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[3]明淑兰，廖常菊，张会礼，等.NAS联合TISS-28测量三甲医院综合ICU护理工作量[J].中外医学研究，2012，21：14.
Research of ICU Patients’ Unplanned Extubation Cluster Nursing/HUANG Shu-ping， CHEN Wen-yang， WU Ping-mei， et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：089-092
【Abstract】 Objective： To study ICU patients’ unplanned extubation cluster nursing. Method： 360 ICU patients from February 2013 to October 2014 in our hospital were selected and divided into observation group and control group （each group contained 180 cases） according to the order of admission. The control group implemented routine care interventions while the observation group was taken cluster nursing interventions. All the patients’ unplanned extubation events and complications or deaths were recorded. Patient satisfaction between the two groups was surveyed through questionnaires， and the self-evaluation of the two groups’ duty nurses as well. Result： The patients’ unplanned extubation rate of the observation group was 2.22%， which was significantly lower than 6.70% of the control group， the difference was statistically significant （P
2 cases died. There was statistically significant difference between the two groups （P
【Key words】 ICU patients； Unplanned extubation； Cluster bundled nursing
First-author’s address： The Central People’s Hospital of Huizhou City， Huizhou 516001， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.026
非计划性拔管（Unplanned extubation， UEX）也称意外拔管，主要表现为患者未经医护人员同意而拔出导管或导管出现意外的滑落，导致导管的脱出与医护人员的不当操作有一定关联[1]。如果发现不及时或处理不当，有可能会延长患者的住院时间，加重患者的经济负担，甚至成为患者的致死原因，引发医疗纠纷。传统预防非计划性拔管的方法主要是针对患者情况及发病机制采取相应的被动预防措施，使导管护理缺乏规范化、标准化、制度化及全面性，不能有效避免非计划性拔管和相关并发症的发生。集束化（Bundle）护理方案是指运用循证医学，将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处置。集束化护理作为主动预防措施，与传统的被动预防相比，具有更强的针对性和目的性。临床研究表明，共同实施每个护理措施比单独实施更为有效[2]。本院ICU对患者非计划性拔管进行的集束化护理研究取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年2月-2014年10月本院收治的360例ICU患者为研究对象。纳入标准：（1）患者身上至少存在1根导管，如导尿管、引流管、胃管或者静脉留置针等；（2）患者入住ICU的时间超过1 d。整个研究均在患者知情同意下进行，并经过本院伦理委员会批准实施。按照入院顺序将所有患者分为观察组和对照组各180例。两组患者年龄、性别、主要疾病、插管类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法 对照组实施常规的护理干预措施，观察组采取集束化护理干预措施。在实施集束化护理措施前，指定专业人士对护理人员开展培训工作，对ICU的全体护理人员采取统一措施及标准要求。将导管拔脱的相关危险因素设为评估表中的项目，通过制定风险评估表全面评估非计划性拔管的危险度，对危险度不同的患者采取相应的针对性护理安全防范措施，包括入室前访视、床头悬挂“防脱管等级”标志、妥善固定导管、合适体位、适当约束、合理使用镇静药物、严密观察患者生命体征、神志、加强巡视及查房、观察药物副作用、告知患者及家属管道留置的必要性及用途、心理护理等。具体表现在：（1）由于不同ICU患者关于非计划性拔管存在的危险因素不尽相同，当班的护理人员需要依据患者的舒适程度、意识状态、年龄、配合程度、导管数目以及可能存在的高危拔管时段进行有效的评估。特别是对于中夜班的护士而言，应该对患者可能存在的拔管风险具备预见性，做好相应的防护用品准备。（2）由于ICU患者均随身伴有较多的导管，严重的病情加之较差的身体舒适度，可能会引起患者的不配合。为此，当患者处于清楚意识状态时，当班护士需要做好相应的解释沟通，应向患者介绍清楚关于每根导管的作用、需要注意的事项以及非计划拔管会带来的后果，力争取得患者的配合，在可能的情况下也可以请求家属的协助。而针对意识状态不清晰的患者，不但要做好约束护理工作，还需要及时与家属取得联系，进行沟通，向家属讲解约束的重要性、方法、患者的配合程度、危险因素以及当前存在的管道防护困难等，尽可能得到家属的理解，一旦有非计划拔管事件的发生，由于已经事先告知了家属，便能使其理解ICU中存在的护理难题，对护理工作给予谅解。（3）在管道安全护理工作中除了责任心，还需要相应的技术作为支撑，为此需要加强护理人员的技术培训，使其具备预见性的护理意识。（4）虽然ICU患者的护理均属于特级，但护士责任心的差异在巡视与防护的环节中也导致了不同的执行力。为此有必要加大惩罚与教育力度，进而引导护士思想觉悟性的提高，令护士意识到重视患者安全管理的重要性。（5）在利用改良技术对患者的导管进行固定时，还应当考虑固定后是否有利于患者翻身、坐起等活动，为此需要对导管进行妥善的固定。（6）对患者的约束，应当依据患者的病情做出相应的调整，保持合理有效的约束，避免过度约束。由于ICU患者的意识处于模糊的状态，难以联想到躁动患者在挣脱和自解约束带的能力，虽然对过度约束进行了排除，但还是需要勤检查、勤巡视、勤调整来保证有效的约束。（7）非计划性拔管一般的发生时段在中夜班或者人力缺乏时，为此护士长需要针对患者的病情与护士的护理能力水平，做出合理的调班，保持护士的性格、资历以及互助程度上的合理搭配。在交接班中，护士长需向低年资护理人员说明本班的重点防范对象、事项以及解决途径，必要时增加人力。（8）在经过所有宣教、约束之后，若患者依然处于躁动状态，则需要采取镇静措施，但要避免过度镇静，仅仅使患者保持安静，达到服从指令、易于唤醒的目的即可。
1.3 观察指标及评价 对所有患者非计划性拔管事件进行记录，出现1次非计划性拔管事件算作1例，统计两组患者的非计划性拔管例数。对非计划性拔管而导致的并发症或者死亡情况进行统计。通过问卷调查的方式，对两组患者的满意度进行调查，包括满意、较满意、较不满意、不满意4个等级。采用百分制，对两组患者中的护士进行自我评价，包括对工作的自我满意度以及专业知识的掌握，分数越高说明护士自我评价度越高。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料的比较采用 字2检验，等级资料的比较采用秩和检验（Wilcoxon两样本比较法）进行，当P
2 结果
2.1 两组患者非计划性拔管情况、并发症和死亡情况比较 观察组患者自行拔管3例，意外脱落1例，其中1例出现并发症，无患者死亡，非计划性拔管率2.22%；对照组自行拔管7例，意外脱落5例，其中7例出现并发症，并且4例死亡，非计划性拔管率6.67%。两组患者非计划性拔管率、并发症发生率和死亡率比较，差异具有统计学意义（P
2.2 两组患者满意度评价 观察组患者满意96例，较满意61例，较不满意18例，不满意5例，满意度97.22%；对照组满意49例，较满意76例，较不满意34例，不满意21例，满意度88.33%。观察组满意度显著高于对照组，比较差异具有统计学意义（P
2.3 两组患者的护士自我评价 观察组的护士对工作的自我满意度评分为（96.25±3.8）分，专业知识掌握程度评分（95.86±3.6）分；对照组分别为（87.26±2.50）分、（88.35±2.90）分。两组比较，差异具有统计学意义（P
3 讨论
非计划性拔管是当前ICU治疗中护士所面临的一大难题，对ICU的医疗护理存在严重的威胁。近几年来有关文献报道，非计划性拔管事件的发生率为10.3%[3]。患者出现非计划性拔管后，在ICU停留时间、住院时间以及机械通气时间会有所延长，加大拔管和再置管的难度，对局部造成再次损伤，增加患者痛苦，加大感染的可能性，给患者的生命安全带来巨大的威胁[4]。针对这种情况，有学者提出了一系列的改进措施，比如实施“根因分析法”来对此事件进行防范，以及制定集束化护理措施[5]。本研究针对ICU患者非计划性拔管采取了集束化护理措施，在防范患者非计划性拔管事件上具有一定的优越性。
患者出现非计划性拔管与患者的自身因素有一定的关联，大部分出现自行拔管的患者属于高龄阶段。由于老年人情绪相对容易变化、性格较为固执，且对于置管缺乏适应，再加之侵入性置管会给老年患者的心灵以及躯体带来创伤性的打击，容易导致非计划性拔管事件的发生[6]。ICU患者也可能会由于意识障碍，在烦躁不安的情况下出现四肢或者躯干的过度活动而造成无意识性拔管。患者夜间中枢神经敏感性降低，容易发生神志恍惚，进而导致拔管行为出现。也有研究者认为这是由于患者的身体遭受约束之后容易出现身心疲惫，易怒、气恼的情绪容易爆发，患者的行为会失去理智，使ICU患者的躁动增加进而导致非计划性拔管事件的出现[7-8]。导管本身会对非计划性拔管有一定的影响，患者会因各类插管的束缚出现不适，比如气管插管者会出现咽痛、鼻、口的不适应，感觉有异物或者堵塞的存在；留置尿管会使患者出现尿痛、尿急的不适应感；胃管容易出现咽部恶心、肿痛[9-10]。相关研究者发现，集束化护理措施能够有效地与患者进行沟通，合理化排班制，加强了在巡视过程中的防护，对患者进行合理有效的约束，降低了患者自行拔管的概率，进而也会对患者由于非计划性拔管而导致并发症与死亡率有所降低[11-12]。本次研究也发现，在对患者的约束中，依据患者的病情做出相应的调整，保持合理有效的约束，避免过度约束，可明显降低自行拔管的几率，最终只有1例患者有并发症的出现。这也可能是因为集束化护理措施实施之后，安全教育和防范方面也随之加强，同时护士长针对患者的病情与护士的护理能力水平，进行了合理的排班，保持护士的性格、资历以及互助程度上的合理搭配。在交接班中，护士长对低年资护理人员就本班的重点防范对象和注意事项以及解决途径进行解释说明，在必要的情况下增加了一定的人力。在此过程中，当发现患者有非计划性拔管事件的发生，也能够相应的及时采取措施，进而降低并发症的发生和患者死亡率。
非计划性拔管也可能是滑落所致，经口气管、胃管的固定胶布或者固定贴，容易因患者的口腔分泌物和汗液的污染失去黏性，进而不能较好的固定；也可能由于气管插管充气不足、气囊漏气、在放气时出现因外力作用而导致的脱落。一些深静脉置管的敷料或者缝线脱落后，若未采取相应措施进行重新固定，也易致管的脱落[13-14]。本次研究发现，在集束化护理过程中，利用改良技术对患者的导管进行固定后，出现意外脱落的患者仅为1例。
