重症监护病房（intensive care unit，icu）是现代急诊急救医学及危重病医学发展的产物，它的最大特点是危重病人、现代化检测与治疗仪器、有救护经验的医护人员的“三个集中”。目前，icu的规模、精密的监护治疗仪器的配置质量、医护人员的专业救护水平及临床实践能力已成为一个国家、一所医院急救医疗水平的主要标准 ［1］ ，同时也是等级医院评选的重要指标。
进修学习是提高中高级护理人员的继续教育的方法之一 ［2］ 。它的带教管理显然不同于一般护生的带教管理，更注意对进修护士分析研判思维、解决实际问题的能力、慎独精神、创新意识的培养，更注重发挥进修护士的主观能动性。icu进修与大、中专护士带教有异同，现从进修生的角度探讨一下icu的带教管理工作。
1 做好环境介绍，减少进修护士的陌生与不安
马斯洛的需要层次理论指出“人有爱与归属的需要”。进修护士来到icu，作为一外来人员，除了自己应积极主动作自我介绍外，icu的带教管理者也应热情地向进修人员作科室的环境、物品的管理摆放、科室成员等介绍，让进修人员有一种被接纳的归属感。同时进修人员也要认识到环境的熟悉并不是一朝一夕的事，而是在实践中不断熟悉，不断适应新环境的需要，不要为自己设置太大的心理压力。
2 确立进修目的，制定进修学习计划
因派送进修人员医院的规模大小、icu类别、进修时间的长短、进修人员能力的强弱等差异，进修目的也会存在差异。本着学以致用的原则，带教管理者应充分与进修人员沟通交流，根据进修人员的气质类型制定确实可行的学习计划。以指导一一合作型模式拟订进修学习时间、学习内容、考核标准，充分发挥进修人员的主观能动性，可以保证进修的有的放矢。当然学习计划不是一成不变，而应随时按照pdca循环及时调整-p（plan）计划，d（do）实施，c（check）检查，a（act）处理;也要结合病房的情况合理安排。但最终一定要完成进修护士的a级目标。
3 带教管理进行计划性的组织实施
3.1 设定目标的优先次序―abc管理法 a级为最优先（必须完成的）的目标，b级为较重要（很想完成的）目标，c级为较不重要（当前工作使用较少）的目标。在带教工作中首先完成a级目标，然后转入b级目标，若时间允许可开展c级目标。icu的特点决定了它的a级目标:掌握各种监护与治疗仪的使用、管理。监护参数与图象的各临床意义分析，心肺脑复苏技术和复苏药物的使用。b级目标:icu病区特殊的危重病人监护记录方法，多专科疾病的医疗护理知识，对病人病情的总体分析与认识。c级目标:依据具体情况自行拟定，如:了解医院先进的管理体制……
3.2 对进修护士能力的培养
3.2.1 分析研判思维的培养和锻炼 进修护士有一定的临床经验，对临床有一定的认识，带教比护生易，一触即通。 因此对带教者提出了更高的要求:不但要掌握a级和b级目标的内容，还应有一定的带教方法，要充分发挥进修护士的思维判断力，要求进修护士应随时作到“三w”即三个why―“为什么要这样做?”“病人为什么会出现这种临床表现”“病情是好转还是恶化，为什么?”。通过“三个w”的训练，加强了理论与实践的结合，可以提高进修护士对病人病情总体分析和认识的能力，也适合当今循证护理发展的需要。带教者可运用思维训练法中的反思学习法与病例讨论法带教进修护士。
3.2.2 提高进修护士解决实际问题的能力 急救护理学的实践性很强，护士的专业知识和专业技术水平很大程度上需通过技术操作和解决实际问题的能力来体现 ［3］ 。icu是急救护理学的重要组成部分 ［1］ ，提高进修护士解决实际问题的能力是icu带教的重要内容。p-i-g教学法可提高解决实际问题的能力和自主学习的能力 ［4］ 。p（probˉlem）问题，d（discuss）在查阅资料和自学的基础上讨论，gguidance）老师给予总结和指导。这种方法可以把理论和实践紧密的结合起来，把机械记忆转化为形象记忆，达到最佳的效果。这种方法还可以在最短的时间学到老师长时间累积的临床经验的精髓。随着理论和临床经验的不断丰富，解决问题的能力会愈来愈强，可使前瞻性护理逐渐变成可能。
3.2.3 责任意识、慎独精神的培养 icu与普通病房不同，首先是病人病情重，病情变化快;其次是没有陪伴，病人的一切事务均由护士与护理员协助完成。这就要求进修护士有强烈的责任意识和慎独精神。带教老师应要求进修护士统筹安排时间，严格三查七对，随时检查自己行为开展批评与自我批评。当然，带教老师的言传身教也是一个标准的示范。
3.2.4 创新意识的培养 随着循证护理的不断发展，仅凭经验和直觉进行护理将成为历史，现代护理实践需要可靠的科学依据 ［5］ 。遵循的证据是科研结果，临床经验以及病人的需求三者的有机结合体 ［6］ 。对于在icu进修护士的带教也应按照循证护理的要求进行带教，这是由icu在医院急救医疗体系的重要地位决定的。首先要转变进修护士的意识:按常规工作固然不错，但要接触并学会利用新科研成果，始终把病人的需求放在第一位。其次，安排查阅专业资料时间，使其有接触新科研成果的机会。第三，按时完成《进修护士工作计划完成记录》，培养归纳、总结、推陈出新的能力。这是对进修护士应有的带教内容，是由进修这种继续教育方式所决定。
3.3 定期检查评价目标的完成情况 带教老师可以通过督促进修护士自我检查、相互检查，护理技术操作考核，随机抽查等措施检查目标的达到情况，及时反馈进展和问题，以便进入下一个pdca循环，以促进教学改革和教学质量的提高，实行《进修护士工作计划完成记录》以保证各项工作评价的及时性、连续性和整体性。
3.4 遵循以人为本的原则 进修管理中，进修护士作为“社会人”，应教会其积极应对各种压力的方法。乐观应对方式被认为是最佳方式，其次是支持应对方式 ［7］ 。带教者为进修护士营造宽松、和谐的学习环境将有利于目标的早日完成。
当然短时间的进修学习掌握的新仪器、新设备、新的急救技术的程度有限，带教者所能教给进修护士的只是一种学习新业务新技术的方法。需靠进修护士掌握方法后自己在实践中慢慢摸索。护理人才的成长具有实践性、晚熟性、群体性的特点。因此进修护士与带教者都不能急于求成，要循序渐进。同时能适合所有进修护士的教学方法也是不存在的，只有在一般教学的基础上采取针对性教学才能取得良好的效果，进修护士与带教者之间的沟通交流至关重要。本文就进修遇到的问题结合教学经验进行探讨达到教学相长。随着icu的不断发展，医院对icu建设的重视，面临着越来越多的护士进修icu。随着icu对进修护士的带 教管理方法的不断完善，进修护士的教学方法将是完成进修计划的保障。
参考文献
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[中图分类号] R192.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（c）-0053-04
[Abstract] Objective To explore the status and influencing factors of ICU nurses' knowledge， attitudes and practices （KAP） about sedation in Shiyan. Methods This study was a convenience study， from January to June 2016， a total of 147 ICU nurses from Shiyan Taihe Hospital， Shiyan People's Hospital and Dongfeng General Hospital were interviewed. The measurement instrument included self-designed basic information questionnaire about ICU nurses and ICU nurses' KAP questionnaire. Results ICU nurses' sedation nursing KAP total score was （62.08±10.42） points， the score of each dimension were （10.79±2.05）， （27.74±3.51）， （23.37±4.36） points. Education， length of ICU working， professional ranks of nurses and ICU specialized nurses or not were the main factors influencing the level of ICU nurses' KAP （P < 0.05）. Conclusion ICU nurses' KAP are in the middle levels， which are influenced by education， length of ICU working， professional ranks and ICU specialized nurses or not. ICU managements should be combined with the weak link of different nurses to carry out targeted training to improve clinical quality of sedation.
[Key words] Sedation； Nursing； Knowledge； Attitude； Behavior
随着重症医学的迅速发展，镇静已成为重症医学科治疗的重要组成部分[1]。恰当的镇静不仅能保证各种有创监测、治疗过程的顺利进行，而且可以减少危重症患者生理及心理不良经历[2-3]。ICU护士是制订镇静策略的参与者，也是镇静措施的具体执行者。此外，在临床护理过程中，ICU护士还承担着患者镇静状态评估、镇静效果观察以及患者镇静过程的反馈等大量工作，在镇静护理实践中扮演着非常重要的角色[4]。“知信行”理论是改变人类健康相关行为的模式之一。该理论认为，知识是行为改变的基础，信念和态度是行为改变的动力。知识只有上升为信念，才有可能采取积极的态度去改变行为[5-6]。本研究旨在探讨ICU护士镇静护理知信行现状及影响因素，以期为制订ICU患者镇静的护理干预措施提供依据。
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1.1 对象
2016年1～6月采用便利抽样的原则选取来自十堰市太和医院、十堰市人民医院和东风公司总医院3所三甲综合医院的147名ICU护士作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②持有中华人民共和国注册护士执照；③从事ICU临床护理工作年限≥1年；④知情同意、自愿参加本次调查研究。
1.2 调查工具
本研究采用的调查工具包括自编一般资料调查表和ICU护士镇静护理知信行调查问卷两个部分。①一般资料调查表：主要包括ICU护士的性别、年龄、文化程度、职称、ICU工作年限以及是否ICU专科护士等内容。②ICU护士镇静护理知信行调查问卷：采用苗琪琪[7]设计的ICU护士镇静护理知信行调查问卷，该问卷包括知识、态度和信念以及行为3个维度共30个条目。知识维度为单项选择题，回答正确得1分，回答错误及不清楚不得分。态度维度从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～5分。行为维度从“从不”到“一直”分别计1～5分。总得分越高，说明护士对镇静护理的掌握越好。该问卷的CVI为0.84，整体Cronbach's α系数为0.743。
1.3 调查方法
调查采用统一的指导语，调查前先向被调查者说明调查目的、意义、主要内容、填写方法等，取得配合后发放问卷，问卷填完后当场收回。共发放问卷150份，回收150份，回收率为100%，其中，有效问卷147份，有效率为98%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；多组间比较采用单因素方差分析；以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究对象一般情况
本研究对象年龄整体较年轻，为21～45岁，平均（27.01±4.39）岁，且以女性居多（70.75%），70%以上具有4年及以上ICU工作经历，半数以上具有本科及以上学历，初级职称的研究对象接近80%。见表1。
2.2 ICU护士镇静知信行各维度及总得分情况
本研究对象镇静知信行总得分在27～70之间，平均（62.08±10.42）分，各维度得分分别为（10.79±2.05）、（27.74±3.51）、（23.37±4.36）分。见表2。
2.3 不同一般人口学资料ICU护士镇静知信行各维度及总得分比较
不同文化程度、ICU工作经验、职称以及是否ICU专科护士镇静知信行得分差异有统计学意义（P < 0.05），而不同性别、年龄得分差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。
3 讨论
3.1 ICU护士镇静护理知信行水平的现状分析
本研究结果显示，ICU护士镇静护理知信行平均得分为（62.08±10.42）分，得分率为72.19%，整体处于中等水平，说明ICU护士对镇静护理相关知识掌握不够，在为患者实施镇静护理对过程中存在一定的不足，与以往的报道相一致[8-9]。根据知信行理论可知，知识是行动的基础，掌握的知识越深越倾向于实现某种行为[10-11]。危重患者镇痛镇静是一个专业性较强知识点，需要经过系统的培训和长期实践才能掌握。这也提示护理管理者在日常培训时应加强对年轻护士镇静评估方法及工具的介绍，加大ICU护士对镇静评估相关内容的掌握力度[12-13]。本研究中ICU护士相对比较年轻，且在ICU工作时间不长，因此她们在为危重患者实施镇静护理时往往力不从心。而部分高年资的ICU护士在实施镇静护理的过程中操作规范、评估准确，能够得到医护同事的认可，可作为低年资护士学习的榜样。这种榜样的作用可以在一定程度上带动低年资护士镇静护理行为的改进和提高[14-15]。大多数被调查者均认为合理准确的镇静评估有利于预定镇静目标的实现，通过镇静评估可以减少或预防因镇静过度或镇静不足所导致的意外事件，与以往研究结果一致[16-17]。此外，ICU患者的镇静治疗需要多学科共同协作实施，传统的医护角色定位也在一定程度上影响着其他学科对护理评估结果的认可[18-19]。
【关键词】 根因分析法； ICU； 护理缺陷； 质量管理； 持续质量改进； 医护耦合性
中图分类号 R472.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）7-0089-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.7.048
护理缺陷是指在护理活动中因违反医疗卫生法律、法规和护理操作规程等，造成护理技术、服务、管理等方面的失误，导致患者伤残等不良后果和纠纷，其直接影响到患者的生命安全[1]。在护理管理中，如何有效做到质量控制，使护理人员更加深入地了解护理缺陷的过程和原因，持续质量改进，减少失误的发生，保障患者安全，目前国内外许多学者应用到了根因分析法，取得了满意效果[2-3]。根因分析法（root cause analysis，RCA）是一种对不良事件进行科学分析找出系统的根本原因并加以改正，从而改进系统避免类似不良事件再次发生的回溯性失误分析工具[4]。为有效提升护理质量，笔者所在医院ICU从2015年起采用RCA对2013、2014年护理缺陷进行回顾性分析，研究分析护理缺陷的近端原因和根本原因，探讨防范管理对策，效果显著，现总结如下。
1 ICU常见护理缺陷
2014年第七届首都急危重症医学高峰论坛的《ICU常见致命性护理缺陷》，囊括了十二大类的共性ICU护理缺陷。通过对2013、2014年笔者所在医院ICU的护理缺陷76例进行回顾性分析，按护理缺陷责任者相关影响因素主要有学历结构、工作年限及专业职称，详见表1。按护理缺陷类别大致可分为执行医嘱不准确、管道脱落、基础护理不到位、交接不清、病情观察不及时、护理操作不当、危重护理记录不规范及岗位职责履行不全等，详见表2。
2 ICU护理缺陷原因分析
排除ICU环境因素、医疗费用高、家属期待值过高；排除护理专业人文学科教育缺乏、护士法制观念教育薄弱等因素，基于根因分析法对ICU护理缺陷进行原因剖析。
2.1 工作压力大
ICU工作的特殊性给护理人员造成较大的工作压力[5]。如表1所示，低学历、低年资的初级职称护士造成的护理缺陷均占较高比例，ICU护理缺陷主要发生在两类护士中，一是工作态度不端正、服务理念不强、注意力不集中、法律意识淡漠及缺乏慎独精神；二是工作时间短、专科知识欠缺、临床经验不足、仪器设备及操作技术不熟悉。
2.2 工作量大
按照《中国ICU建设与发展纲要》，ICU床位护士比为1∶（2.5～3）以上，并配备一定的护理员[6]。基于笔者所在医院新ICU投入运营，床位由2013年前12张增加至22张，护士却没有及时补充，护理缺陷多发生在夜班、危重患者多、重大抢救及接收新患者且上班护士相对不足时。此外，ICU患者的生活护理均由护士承担，在人力资源相对不足时，往往由于基础护理落实不到位而引发缺陷，表2显示基础护理类护理缺陷达到13.16%，占较高比重。
2.3 护士专业素质欠缺
ICU新入护士未经系统的专科培训，重症监护知识欠缺，易发生差错事故，表1显示了工作1～2年的低年资护士造成的护理缺陷高达75%。同时年轻护士知识经验缺乏对可能发生的护理问题缺乏预见性，不能及时有效观察和发现发生的病情变化，及时做出应对，一定程度上引发了护理缺陷，表2显示病情观察不及时护理缺陷达到了7.89%。
2.4 医护耦合性差错
医护耦合性差错，也称医嘱相关性差错，在我国的医疗机构中是客观存在的，占各类差错事故总数的6%～29%[7]。这类差错往往是医疗缺陷在先，护理差错在后，虽然在工作中护理人员能够及时发现并有效规避一些医护耦合性差错，但在ICU仍有多发趋势，表2显示执行医嘱不准确护理缺陷为19.74%，为首要的护理缺陷。
2.5 护理管理不善
（1）护理流程不合理、工作职责不明确。护理流程不详细或不合理，是出现护理质量缺陷的常见原因[8]，ICU部分护理流程完全同步于医院，缺乏专科特点和实际操作性。护士长分管太多，事无巨细，不能合理分工，工作职责不明确，没有充分发挥专业组长和相关岗位组长的作用，没有很好的将ICU中的专科资质护士打造成专科护理质量团队。（2）缺乏质量标准、监管不到位。护理工作缺乏质量标准或标准不明确，护士容易主观臆想，护理质量无法保证或制定了标准却不能定时定人检查督促改进，没有形成长效机制落实下去，同样的问题反复发生，缺少执行力，在某种程度上也造成了护理缺陷再发生。（3）缺乏相应的奖惩机制。没有一个完善的落到实处的奖励机制体现按劳取酬、多劳多得、优劳优得，调动护理人员的工作积极性，促进护理人员的创造性，体现护理人员的职业价值；没有一个明确的惩罚机制警醒护理差错行为及个人。
3 ICU护理缺陷防范管理对策
基于根因分析法，针对护理缺陷收集资料，寻找近端原因、挖掘根本原因，分别对引起护理缺陷的两大原因拟定防范管理对策。
3.1 发挥护理缺陷质量控制小组作用
在护理部的直接领导下，ICU由护士长和专业组长、护理组长组成质控小组，制订并遵循护理质量控制标准，依据标准实行护理质量全面监督管理、检查评价，防检结合，以防为主，尽量将缺陷消除在事前。每月组织人员对护理质量问题进行分析讨论，并公布问题发生的原因及处理意见，落实奖惩。
3.2 完善护理工作流程和工作制度
通过对护理管理工作中存在的问题分析总结，结合工作实际和特点，不断修订完善ICU护理工作流程和工作制度，尤其是查对制度和交接班制度。通过每月对查对制度剖析、查对行为强化训练等措施，避免护士凭主观印象、凭经验盲目自信、查对不认真或根本不进行查对等而发生护理缺陷。规范交接班制度，务必做到每位危重患者床旁交接班，交代清楚各种情况，以便患者得到连续性护理。
3.3 强化专科知识学习培训
充分发挥高年资护士和ICU专科护士的作用，每月组织开展危重症基础理论、学科前沿信息以及新理论新技能的业务学习培训；定期开展业务查房及病案讨论；定期开展读书报告会；同时注意跨学科知识的培养和ICU护理亚专业的培训[9]。
3.4 加强护理管理
（1）强化岗位职责管理。完善和强化岗位职责并定期学习，各班各岗位职责明确，定期组织护理人员学习相关规章制度，养成良好习惯。实习生、规培护士、轮转护士、新入护士安排责任心强、技术熟练、理论扎实，特别是取得ICU专科护士资格证的护士带教，定期进行业务授课和操作培训；护理人员必须通过ICU相关培训考核才能独立管理危重患者。（2）强化薄弱环节和薄弱人群的管理。根据ICU危重患者APACHEⅡ评分及特殊需求，合理调配人员和分配工作任务，在危重患者多、特别是同时抢救或接收多个危重患者时调派应班护士加班；对责任心差、服务意识不强、沟通能力弱的护士进行个别诫勉，针对性培养；对经验不足、技术水平低、操作不熟练的护士采取辅助管床的跟班形式。（3）落实相应的奖罚制度。制定并落实ICU绩效管理制度，每月根据护理质量检查情况，对未发生差错、无投诉及患者满意度高的护士适当提高绩效奖金比例；对发生缺陷者，根据发生的类型、产生的后果、造成的影响、责任者的态度进行适当的处罚。（4）重视细节服务，强化基础护理。ICU的性质决定了细节服务是影响患者及家属优质护理服务满意度的重要因素。为此强化6S细节管理，不遗漏任何细节问题，真正做到以患者为中心，时刻关注患者的清洁舒适等；另外，注意ICU护理弹性排班，弹性选择每天定时、定班次及定人员，根据患者的病情特点规定实施基础护理的内容，确保做好基础护理。（5）鼓励差错积极上报制度。鼓励ICU护士发生差错积极上报，力争在最短的时间内采取补救措施，将缺陷引发的损害降至最小。在大原则不变的前提下，对及时补救的一般差错采取“护理差错无惩罚报告制度”，以鼓励护理人员积极上报、正确面对、主动分析、及时补救，不断提升了护理质量。
综上所述，RCA提供了一个分析问题的有效方法，有助于管理者理清事件的症结点，从根源上彻底解决问题[10]。笔者所在科在护理缺陷管理中应用RCA，持续质量改进，有效地保障了患者安全，但是基于ICU工作量大、患者病情危重复杂、变化迅速等特点，护理缺陷的情况有可能再次发生，今后护理管理中需要进一步发现潜在的根本原因，同时对残存的问题进行持续改进。要积极探讨，内化于心、外化于行，为优化护理服务，达到更高的质量目标继续努力，进一步提高ICU护理缺陷的风险管理。
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【关键词】 ICU；护士长；管理
本着“以病人为中心”，以“服务、质量、安全”为工作重点的服务理念，创新管理方式，不断提升急危重病人的护理水平，提高社会满意度，并为ICU护士创造轻松和谐的工作、学习环境。
1 常规护理管理工作
1.1 做出合理的周排班表
根据病房情况和护士的能力及要求，合理安排班次，争取各班新老搭配，在满足护理工作需要的同时尽量满足护理人员的合理要求。
1.2 督促检查各项护理工作的落实情况
每日主持晨会交班和床旁交接班，组织并参与危重患者的抢救工作随同科主任查房，了解所有患者病情，参加疑难、危重、死亡病例讨论，及时帮助解决护理工作中的疑难问题。
1.3 各类仪器检查维护
每周定时对各种仪器、急救物品药品进行检查，保证抢救物品药品的性能良好。经常检查各项护理表格的记录情况，保证其完整性与准确性。经常检查各种消毒物品的消毒情况及医疗废物处理情况。
1.4 定期收集意见和建议
定期听取医生对护理工作的看法，促进医护密切合作；每月召开工休座谈会，听取患者及家属的意见，及时改进工作。
2 强化护理人员理论和技术的学习
2.1 常见病、危重病及疑难病的相关理论知识学习
ICU护士长要定期组织本科室护理人员对常见病、危重病及疑难病的相关理论知识学习，因为ICU的病人来自不同科室的病人，所以护理人员要对这些病要一定的理论知识；学习理论知识后，并对这些常见病的基础护理实际操作要进行训练，并进行考核。
2.2 定期组织本科室人员学习
每周召开科周会议，传达医院周会内容及上周工作中出现的问题，并加以整改，每月组织本科室护理人员进行一次ICU专科常见病、疑难杂症的治疗护理工作的研讨会，让大家说说在实际护理工作的经验和存在的问题，并讨论、记录、总结提高。
2.3 护理知识的考核
对于ICU的护理人员来说，因为面对不同的病人，所以掌握各类病的护理基础知识和基本护理技能是必需的，故护士长应该每月组织大家进行一次理论和实践操作考核，并记录及分析，对新来护士要派到其他科室轮转学习后再合理安排工作。
2.4 各类护理设备的使用
ICU科室内所有的护理人员每月都进行一次护理仪器操作比赛，要求每位护理人员在比赛时要做到边操作边讲解，做到人人熟悉各种抢救及监测仪器的使用与维护，并能熟练配合各种抢救。
3 强化护理安全意识
制定职责制度、应急预案学习和考核计划，每月进行考核一次，在原有基础上不断强化，并利用每月全科护士例会分析当月全院及科内的安全隐患，提出防范措施。
强调用药安全，护士长利用跟班时间及时督查违规行为，并予以严惩，每月组织学习和考核新药用药知识一次。
以身作则加强思想品德及职业道德教育，收集一些关于职业道德和做人规范方面的文章，利用每月护士例会，组织全体护士学习讨论，诉说心得。
加强护理文件书写的培训、检查工作，进一步完善护理监测记录单的内容，确保护士及时、客观、真实、完整地完成护理记录，确保医疗护理安全。
4 加强继续教育学习，不断提高护理人员业务技能
4.1 每年度“学分”完成情况
护士长年初制定计划时，要求每位护理人员制定个人学分完成计划， 并有计划的完成继续教育学分。
4.2 学历和职称提高
要有计划地安排本科室护理人员提高学历和职称晋升。
4.3 外出进修
根据医院实际需求和培训计划，有组织地安排本科室人员到上级医院进修ICU护理，学习新知识，从而更快地提高护理质量。
4.4 形象大使，树立标兵
在科内开展选评ICU形象大使活动，根据平时的理论操作得分、医生护士的综合评价、护士长考评及日常病人家属满意度调查，评选护士形象大使，并给予奖励和表彰，树立ICU护士服务品牌形象，带动ICU全体服务质量。
5 上传下达，做好协调工作
5.1 上传下达
及时地准确地将上级精神传达到每个护理人员，让每个护理人员能够领会医院精神；护理人员有问题，护士长要进行汇总后向上级反映，做好上传下达工作。
5.2 协调各类工作
护士长要做好本科室与医院各部门的协调关系、本科室与其它科室的关系、护理人员与其家人关系；还要不断地做好护理人员的思想工作。
5.3 充分利用探视时间
在每天的探视时间里，多与患者家属沟通，及时掌握患者及家属思想动态，征求他们的意见和建议，及时加以整改和处理，避免各种护患纠纷。
参考文献
1 icu优点
在实际工作中我们感到icu在重症患者的救治中，比普通病房具有更大的优越性。同时由于其集中了多种先进的仪器设备，患者的病情又复杂多变，因而对护理人员的要求及对设备的管理是非常重要的。
2 icu护士要有精湛的技术操作
（1）凡重症患者收入icu后，立即迅速建立深静脉通路，快速补液抗休克治疗，这就要求我们的护士要有一针见血的穿刺本领。（2）icu病房护士对所有抢救都要做到心中有数，特别是高难度的操作，技术要求高，如呼吸机、流体床及大型红外线治疗仪的应用，心电监护仪等大型仪器设备的使用。（3）熟记疾病的抢救程序，认真学习，不断更新知识，使所有的工作人员都能做到正确及时有效的救治，以免因各项护理治疗操作不当加重病情。（4）icu病房护士在工作中要做到稳、准、快、忙而不乱，每个护士都要能够独挡一面，承担起组织抢救的分工及配合工作。（5）icu病房危重病人的抢救记录，抢救时要有专人负责，字迹清楚准确，应用医学术语，接班人员一定要查看此记录，以便掌握病人的抢救状况，避免医疗纠纷。（6）icu护士要学习掌握的东西很多，我们要利用一切机会不断学习，共同提高，除各项基础护理操作精益求精外，对各项护理常规、治疗原则也要熟练掌握以达到“一切为病人，为病人的一切服务”的宗旨。
3 必要的器械、用物、药品应定位定人保管
（1）icu病区要配备最直接有效的抢救器械。每个工作人员要正确使用定期检查，保养，用后要及时清洗整理备用。
（2）icu病区的大型仪器要认真管理，造册登记，严格交接班，对一般用物未经主任、护士长许可不得外借，对医疗器械未经医务科批准不准外借，以免影响抢救使用。
（3）icu病区要严格管理急救柜药品，要班班交接，做到定量定位，取用准确，补充及时，定时检查药品的有效期。
一、指导思想
开展此次医师和护士基本技能培训和大比武活动，要以科学发展观为指导，坚持以人为本的服务理念，坚持立足本职岗位，提高急诊医务人员综合素质，增强业务技能，造就一支高素质的急诊医疗技术队伍，努力为人民群众提供优质、高效、安全的急诊医疗服务。
二、工作原则
（一）全员参与原则。急诊、ICU、麻醉科医师和护士承担着紧急救治人民群众身体健康乃至生命的重要职责，此次技能培训和大比武活动必须组织急诊、ICU、麻醉科全体医护人员参与，提高急诊医疗队伍的整体业务水平。
（二）立足岗位原则。广大急诊、ICU、麻醉科医护人员要立足本职，爱岗敬业，认真学习钻研本岗位所需要的业务知识和基本技能，努力做到知识不断更新，技术精益求精。
（三）讲求实效原则。开展相关技能培训应注重急诊基础理论、基本知识、基本技能的全面提高，不搞花架子，采取多种形式，如自学、轮流讲课、定期技术比武及理论考试等，在医院内部形成学技术、比技能的良好氛围，为参加此次医师和护士基本技能大比武夯实基础。
三、工作目标
通过开展此次医师和护士基本技能培训和大比武活动，在以下三个方面取得明显成效：
（一）急诊能力素质明显增强。急诊、ICU、麻醉科医师的法规意识、服务意识、奉献意识进一步增强，急诊医学专业知识进一步强化，急诊操作技能进一步提高，能力素质全面适应岗位要求。
（二）急诊医疗行为更加规范。有关急诊医疗卫生技术规范得到落实，急诊医护人员自觉做到依法行医、合理检查、因病施治；医院急诊规范化管理水平进一步提高，形成按制度管理、按规范操作、按标准落实的运行机制。
（三）急诊医疗质量持续改进。急诊基础医疗管理进一步加强，急诊医疗质量明显提高，因急诊引发的医患纠纷和医疗事故明显减少。
四、活动范围与培训对象
活动范围为全市各级各类医疗机构，重点是市紧急救中心和各网络急救医院以及设有ICU、麻醉科的医疗机构。培训对象为全市各级各类医疗机构所有急诊、ICU、麻醉科医护人员。
五、主要内容
急诊科医师学习训练的重点内容是：徒手心肺复苏、气管插管、机械通气（呼吸机、简易呼吸器的使用）、心脏电复律、临时起博器的安装、开放性损伤的现场急救（止血、包扎、固定）、清创缝合、脊柱损伤病人的搬运、农药中毒的救治（洗胃）、胸腔穿刺、腹腔穿刺、换药、体格检查，实验室检查报告、心电图、医学影像结果的判读等基本技能。
急诊科护士学习训练的重点内容是：洗胃、徒手心肺复苏、除颤、鼻导（塞）管吸氧、吸痰、导尿、重病人翻身、开放性损伤的现场急救（止血、包扎、固定）等基本操作技术。
ICU、麻醉科医护人员学习训练的内容根据不同岗位的职责与特点，围绕增强业务技能，提高急诊服务水平，作适当调整。
六、方法步骤
（一）学习训练阶段（**年11月至12月中旬）
安排1个月时间，采取自主学习、岗上训练、专题讲座、示范教学、短期培训、观摩指导等多种形式，有计划、分步骤地抓好急诊、ICU、麻醉科医护人员的学习训练，提高临床技能。
1、开展自学自练。按照方案要求，组织医护人员进行自主学习和训练。
2、进行集中培训。以院、科为单位，采取专题讲座、集体讨论、集中训练等方式，抓好重点内容和重要项目的学习训练。
3、组织观摩辅导。以院、科为单位，组织教学查房、技术演示、操作演练，达到相互学习、共同提高，提升学习训练的效果和质量。
（二）比武考核阶段（**年12月）
通过开展急诊、ICU、麻醉科医师和护士基本技能大比武，检验技能培训的效果，促进各项工作要求的落实。
1、比武考核组织。大比武以医院为单位组织开展。按照分级管理原则，县（区）卫生局负责县级以下医疗机构的比武考核工作；市卫生局负全市县级及县级以上医院的比武考核工作，同时，组织专家对县（区）的比武考核工作进行抽查和指导。
2、参赛人员的确定。为增加比赛的公平性，确保全员参与，真正锻炼队伍，在竞赛前一周随机抽取并公布参赛人员名单，保证竞赛组织和人员选拔上的公平公正。
3、参赛内容。为本方案确定的急诊、ICU、麻醉科医师重点学习培训内容，技能竞赛侧重实践能力的考核，具体评价标准按省卫生厅的要求。
（三）总结表彰阶段（2009年1月）
总结此次医师和护士基本技能培训和大比武工作，对比赛结果进行排序并予以公示，表彰基本技能培训“先进单位”和“岗位技能标兵”，三级医院的优胜者推荐参加省卫生厅组织的急诊、ICU、麻醉科医师和护士基本技能大比武。
七、工作要求
（一）提高思想认识。开展此次医师和护士基本技能培训和大比武活动是加强医院急诊能力建设，提升急诊医疗服务水平，树立良好社会形象的迫切需要，是卫生系统贯彻以人为本科学发展观，落实构建和谐社会的一次实际行动。各级卫生行政部门、医院和全体急诊、ICU、麻醉科医护人员要充分认清本次活动的重要性和必要性，增强技能培训的责任感和紧迫感，把技能培训活动作为一项重点工作，从思想、组织、制度、经费等方面抓好落实，保证技能培训活动顺利开展。
（二）加强组织领导。按照统一部署、分级负责、整体推进的要求，加强对此次医师和护士基本技能培训和大比武活动的组织领导。市卫生局成立组织领导机构，组长为桂秀平，副组长为蒋和平、赖细英，成员为况秋香、黄慧英、胡光华、丁彦意。各医院要指定专人负责，成立办事机构，加强组织协调，细化落实措施，抓好工作落实。
【关键词】专科质检组； ICU；护理质量；效果研究
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0053-02
ICU是对各种危重疾病实施集中的、连续的、强化的监测、救治和护理的场所〖1〗，其护理质量的高低决定危重患者救治的成败，直接反映医院的综合救治能力〖2〗。积极探索科学、有效的ICU护理质量控制方法，持续提升ICU护理质量是护理管理者研究的重要课题。针对ICU的个体特殊性、技术性、专业性和高风险性等特点，我院于2010年1月成立了专科质检组，对全院6个ICU的护理工作进行定期检查、评估、指导、改进、评价，使得ICU的护理工作质量得到持续提升，现报告如下：
1 一般资料
我院是一所拥有1200张床位的三级甲等综合医院，根据专科需求设立了综合ICU、NICU、心胸外科ICU、CCU、烧伤科ICU、儿科ICU 6个重症监护护理单元，设有床位83张，年平均收治4000例危重症患者。ICU护理人员202名，男9名，女193名；年龄在21～46岁之间，平均年龄为（28.2±1.6）岁；工作年限为1～21年，平均为（5.3±0.2）年。学历：硕士1名，本科51名，大专119名，中专32名。职称：副主任护师2名，主管护师8名，护师64名，护士126名。
2 方法
2.1 成立专科质检组
2.1.1 人员组成：由临床经验丰富的护理部助理员、科护士长及重症监护室护士长共5人组成专科质检组，其中副主任护师2人，主管护师3人；硕士1人，本科学历4人。
2.1.2 修订完善重症监护室护理质量评价标准：从原有医院护理质量评价标准的250条中筛选出最能体现ICU护理工作本质的内容，结合ICU临床特点和现代管理要求，增加以病人为核心的评价原则，制定了重症监护室护理质量评价表，共包括7个方面70个条目的内容，分别是：基础护理质量包括11个条目，分值为12分；病区管理质量为10个条目，分值为12分；消毒隔离质量为9个条目，分值为13分；专科护理质量为14个条目，分值为29分；安全管理质量为10个条目，分值为12分；护理文书质量为7个条目，分值为11分；仪器管理质量为9个条目，分值为11分，满分100分，≥90分为合格
2.1.3 护理质量评价方法：按照护理质量评价标准，每月组织2次深入监护室抽查3～5名患者的护理情况，将护士对疾病的理解、护士的行为和患者受到的护理效果紧密结合起来进行评价，存在的问题当面与护士长沟通，疑难问题由质检组成员共同探讨解决办法，制定改进方案，指导科室整改；节假日及夜间不定期抽查。
2.1.4 护理质量月讲评：每月月末对检查结果进行总结、分析，以电子课件的形式在护士长例会上讲评，针对不足提出整改意见，讲评中结合病例、图片、查阅相关文献资料等形式分析问题；学习生理、解剖、特殊检查等理论知识，深入研究疾病护理、并发症的护理、一种症状、一种方法；及时将危重症护理新知识、新技术推广应用于临床，规范危重症患者的护理管理。
2.2 指导各监护室制定危重患者个体化的护理计划，促进护理措施实施的规范性、全面性、科学性，为护士工作提供指引，避免护理工作中的盲目性和低效性。
2.3 针对各监护室的专科特点，指导修订各监护室重症护理记录单，采用表格的形式将危重症患者抢救过程中共性的专业技能集中归纳，护士在记录时以专用的符号代替相应的项目，大大缩短了记录时间，使护士有更多的时间对患者进行病情观察护理及照顾。
2.4 组织危重症疑难护理病历讨论及护理会诊：由专科组组长主持，应用循证护理的方法对特殊病例、疑难重症病例进行回顾性的讨论，分析潜在的护理问题，解决疑难问题。通过对某一专科问题的集中总结回顾,以及相关专科护理信息的大量收集和传递, 使护士在短时间内吸收大量专科护理知识，提升了专科理论水平，也为患者提供更加专业、优质的护理奠定了基础。
2.5 坚持院内教育，强化专题培训：专科质检组重点对ICU护理人员的临床实践能力的培养拟定培训内容，请院内知名专家授课，培养护理人员学习应用多种途径和方法解决临床护理问题。还在综合ICU建立重症监护培训基地，实行监护室护士轮训制度，时间为8周，内容主要包括重症监护室的监护理论、技能，急救技术、仪器使用管理等，轮训期间完成规定项目的专科技能操作和理论培训内容，参加教学查房，书面完成1例护理病历的分析。
3 结果
3.1 各监护室在实施前后的护理质量比较,见表1。
表1 专科质检组实施前后护理质量的比较
3.1 各监护室在实施前后护理服务满意度比较,见表2。
表2 专科质检组实施前后护理服务满意度的比较
3.3 护理人员在理论考核中得分的比较,见表3。
表3 专科质检组实施前后理论考核得分的比较
4 讨论
4.1 专科质检组成员由管理人员与ICU护士长共同组成，改变以往重症监护室护理质量监控只有管理人员，没有临床护理专家的局面〖3〗。
临床护理专家具备良好的专业能力，承担专科护理质量评价和参与全院ICU护理质量持续改进，有利于对护理服务过程进行监控，对相关人员的过失和流程的缺陷进行及时处理；对提出的质量改进措施进行推广。同时为临床护理专家在专科领域发挥作用搭建了平台。
4.2 成立护理专科质检组，明确了ICU的护理质量管理的责任，使各成员建立了对ICU质量负责的管理意识。
专科质检组对全院各ICU监控以规范管理为前提，通过对各ICU护理工作的检查和调研，提出并指导解决问题，强化了规范的操作规程和工作流程，使护士养成依法行事、按流程工作、遵守各项操作规范的习惯，减少了护士工作中的随意性，提高了各专业ICU对质量标准的依从性，达到持续改进护理质量的目的。
4.3 提升了护理人员的能力素质:ICU护理人员的素质是影响ICU护理质量的关键因素〖4〗，持续提升ICU护理质量不单是对工作质量的监控，更注重对护理人员的管理和培训，培养各级护理人员解决问题的能力，提升护理人员的整体素质。通过不间断的专题培训及ICU轮训，激发了护理人员的学习兴趣，使她们增加紧迫感、危机感，而且更加珍惜自己的工作岗位，也减少了对护理人员培训的盲目性，从整体上提高了护理人员的临床技术能力、协调能力、操作能力、抢救配合能力，完善护理人员的知识结构，提高了护理人员的综合素质和专业技术水平。
ICU是医院集中救治危重病人的特殊护理单元，是衡量医院技术水平的一个重要标志，而护理质量管理的水平直接影响到危重病人的救治成功率。成立专科护理组对ICU的整体护理质量进行监控和管理，有利于ICU护理质量的持续改进与稳步提高，值得临床借鉴与推广。
参考文献
[1] 朱小玲.实用重症监护护理〖J〗.护士进修杂志,2005,20（12）:1060-1061
[2] 赵爱平,钱平,刘金妹,等.护士语言能力调查分析与对策〖J〗.护理杂志,2004,21（8）:42
【关键词】护士；工作压力；分析；对策
【中图分类号】R213.3【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0446-01
重症监护室（Icu）是危重患者集中的地方，患者病种复杂，病情危重，甚至危及生命。护士处于抢救病人的第一线，工作压力大，精神高度紧张，使ICU护士成为心理压力的高发人群。而ICU的工作性质，工作环境决定ICU护士是护士中较为特殊的群体，是心理压力产生的高发人群，因为护士要承受很强的压力[1]，一旦心理调节失衡，便容易出现工作上的疏漏，甚至导致事故的发生。ICU护士处于更令人忧虑的心理状况原因进行分析，探讨缓解压力的对策。
1 调查对象
采取抽样调查，抽取我院ICU护士100名，年龄22―32岁，平均年龄24.5岁。
2 方法
采用问卷调查法.使用自行设计的调查表，向ICU护士统一发放.以无记名方式填写统一收回并对收集资料统一归纳总结。
3 结果
ICU护士工作压力的主要来源：
3.1 来自职业的压力 ICU收治各种病情复杂、危重多变的病人，护理人员必须掌握多学科的抢救知识，要有敏锐的观察力和敏捷的思维能力，娴熟的抢救技能，稍有不慎就会导致无可挽回的损失。部分护士对此缺乏充分的心理准备，表现为心理压力大，情感脆弱、焦虑。突发事件多，要求护理人员注意力高度集中，密切观察监护屏幕，对瞬间病情变化能及时反馈处理，并能区分嘈杂的报警声，及时排除故障，不允许有丝毫的疏忽。在这样一个充满“应激源”的环境下超负荷地工作，易致身体疲劳和加重心理负担。护理工作是具有压力的职业，ICU 护士的工作压力是最高的科室之一[2]。
3.2 人员编制不足医院护士严重缺编，致使护士长期处于超负荷的工作状态，护士工作量大，非护理性的工作太多，上班护士人数少，上夜班的护士更少[3]。尤其是ICU护士单独值夜班时，由于危重患者多，工作量大，监测项目多，各种治疗护理均由夜班护士独自完成，护士体力和精力消耗很大，与此同时还要时刻收治急诊危重患者，造成护士心理高度紧张，因长期精神紧张，易头痛、腰背痛、习惯性便秘。这样繁重的工作量和高度紧张的工作状态， 严重影响护士的身心健康。
3.3 复杂的人际关系由于患者和家属对于疾病的治疗效果期望值越来越高，他们求治、求愈心切，要求见到立竿见影的效果，因而患者和家属的情绪容易激动，极易发生护患冲突， ICU护士经常受到谩骂或暴力威胁。身体和语言暴力对护理人员会产生长远的负面影响， 出现心理应激，造成ICU护士心理产生恐惧、压抑的情绪，致使身体状态和工作质量受到影响. 因为工作需要， ICU护士与家庭成员有着不同的作息时间表， 由于ICU工作量较大，没有过多的精力顾及家人的生活，如果不能处理好家庭与工作的关系，可能会引起家庭的矛盾。ICU护士在工作中建立的人际关系错综复杂，需要充分协调医护之间、护士之间、护患之间的关系， 如果不能很好的处理，就会发生冲突，表现为医护之间、护士之间、护患之间发生矛盾，不能相互尊重和合作，人际关系冲突带来的压力将直接影响医疗及护理工作。
3.4 来自护士自身的因素 部分低年资护士护理重症患者的能力欠佳，经验不足，加之缺乏沟通技巧，护士工作相对辛苦，而报酬却相对较低，收入与工作量不成比例，使得 ICU护士心理失衡，不安心做好本职工作，感觉所付出的劳动没有被认可，最后表现出对工作和患者失去原有的热情，越来越多的护士选择了调离该工作岗位.ICU床位与护士不足，要求护士素质高，能吃苦，有较高的理论基础和抢救技能[4]，加上ICU病房无陪护，夜班轮换快等特点，其他病房护士不愿调入ICU， ICU工作时间紧，任务重，系统培训的时间缩短，大部分护士工作之余更无力抽出时间学习，这些导致护士对知识的需求增加，而科室提供的学习不能满足护士的需求，从而导致了供需失调。这可能与ICU 护士工作劳累 ，患者病情复杂多变 ，环境特殊 ，设备复杂 ，知识更新快有关 。
3.5 法律观念淡薄 随着人们法律意识的增强，医疗纠纷也越来越多，护士工作责任心差，缺少巡视，有些护理操作及监测指标没有及时完成，护理病历书写资料与事实不符，忽视患者的隐私权和受尊重的权力。未认识到患者到医院付费就医，相当于与医院建立了合同关系，从而引发投诉。有时还受到家属的语言或身体攻击，而护士由于职业的要求，只能做出精神妥协，长期的情感支出会使护士精神耗竭。同时医护之间的矛盾和冲突也使护士产生压力。
4 管理对策
4.1 医院领导要重视护理工作，适当提高护士待遇 特别是对于工作量大，危重病人多、抢救病人多的科室实行政策倾斜，给予精神、物质方面的激励.根据不同的岗位调整奖金待遇及夜班费，实行弹性排班。
4.2 创造良好的工作环境和条件 ICU病房设施采用隔音材料，各种仪器的报警声设置要尽量柔和，将噪音控制在最低点。
4.3 增加ICU人员的编制 ： 给予人力资源的倾斜，适当增加ICU的护士人数，可减轻其工作负担， ，调整在ICU工作时间较长的护士到普通病房，使其心理、生理机制得到调整和恢复。如增加护士编制，减少非护理性工作，配备适当护理员，合理调配人员，尽可能保证护士足够的休息和睡眠。对临床护士多一些关爱鼓励，少一些训斥责备。应尽可能的做好护士的后勤保障工作，在奖金的分配上尽可能减少同级医护人员的筹距，在晋升职称、评选优秀方面给予同等的机会。
4.4 提高护士自身应对压力的能力自身必须树立正确的价值观，面对现实，在不断提高自身护理基础知识、基础技能的同时，加强伦理学、心理学等人文学科知识及有关人际沟通技能的学习，提高适应能力，不断充实自己，善于积极调整自己的心态，保持良好的健康心态. 提高服务意识，注重服务细节：据报道40%以上医疗纠纷与医务人员缺乏爱心、同情心、责任心有关。另有统计表明：导致医疗纠纷的五项构成（服务、技术、患者、费用、医德医风）中，服务原因占64.9%，可见服务质量不高是近年来引起护患纠纷的重要原因之一。
4.5 加强法制教育，提高自我暴力因素防护措施定期组织各级护理人员学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《护士管理办法》等文件，强化护士法律意识、风险意识，学会用法律规范自己的行为，用法制来维护自己的正当权益，在尊重维护患者权利的同时加强自我防护能力。加强ICU安全保卫工作，设立监护系统，保安24小时巡视，最大限度防范暴力事件的发生。此外，护士应加强自我修养，保持稳定的情绪，学会识别潜在的暴力行为，学会与情绪激动的家属和患者沟通的技巧，尽量避免激化矛盾。高度重视护理工作，提高护士待遇要寻求降低护理工作量的有效措施，改变当前超负荷的工作状态。
综上所述，ICU的工作性质和特点，决定了ICU护士工作压力是最高的科室之一[5]。采取正确的应对方式有助于减轻压力， 提高护理工作质量 。护理管理者应充分利用激励机制调动护理人员的积极性， 学习社会心理学方面的知识， 掌握护理人员的心理健康状态， 并分别加以管理， 使护理人员善于运用各种应对机转来缓解工作压力 ，从而稳定护理队伍 ，提高护理质量[6] 更好地为患者服务。
参考文献
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