【关键词】 收入; 监审; Excel
一、Excel强化医院财务收入的思路
医院财务收入审核(以下简称审核)是医院财务会计管理的重要组成部分,直接影响医院财务会计管理的质量。医院一般建立了收入查询系统,其主要职能是对各种收入比如门诊、住院、体检等分别进行各种查询,分类进行统计。审核不仅要对各种收入进行统计,更主要的是要在确保收入资金及时回笼的情况下对各收费员工作的准确性进行审核。传统的审核一般只确保票款相符即可,审核完成没有记录,这在支付方式单一时是可行的。目前医院收入的支付方式较以前有很大的不同,项目、品种繁多,主要有现金、社会医疗保险、特殊行业医疗保险、各类商业保险、各类金融机构结算卡。同时,医院为了简化兄弟医院单位送诊的病人、大型厂矿企业职工就医时的结算程序,一般采用挂往来账的形式进行结算。因此当支付方式变得复杂,票据数目、种类、人次繁多时,出错或者各种支付方式互串直接影响到收费员工作的质量,核对查找困难会给月末银行对账、医保对账以及对往来单位(有时需要核对每笔明细)结账带来很大的工作量,工作效率极低。为此我院综合现阶段审核特点,利用Excel强大的数据管理功能进行审核管理,对各种支付方式分类汇总,完整记录审核的整个过程,取得了良好的效果。
二、具体操作步骤
(一)建立Excel模板体系
医院每笔收入均需通过收费员窗口进入收费系统,医院通常会设门诊、住院两种服务区域。门诊、住院收入内容及收费结算方法各有不同,为此我院根椐其结算特点建立了两种Excel模板体系。
1.建立门诊收入审核日报表模板。门诊收入审核报表模板分日报表(图1)和周报表(图2)
图1模板的建立通过Excel内的公式来实现。其主要可分为四部分:(1)挂账合计=SUM(H21:V21),H21:V21为统筹医疗、博爱医院等医保支付协作医院、单位;(2)应交款合计=E19+F19-G19;(3)实交款合计=SUM(Z19:AE19);(4)误差=+W19-Y19。通过设立误差栏(W-Y)来检验其正确性。
周报表与日报表在同一个模板中,数据主要由日报表中Excel内的公式汇总形成,如收入合计为+AH8+AJ8+AL8;统筹医疗为+H61;博爱医院为+N4。周报表中重点要设置判断差别栏来检验其正确性。判断差别栏由应缴款+AI14+AI15+AI16+AP14
+AP1、实缴款+AN8+AH9-AP9-AS9-AI10-AM10-AP10-AS10
-AI11-AM11-AP11-AS11-AI12-AM12-AP12-AS12形成判断,差别+AS13-AT12为零时保存备查,审核完成。
2.建立住院收入审核报表模板。住院收入审核报表模板与门诊收入审核一样,分日报表(图3)和周报表(图4)。住院收费通常采用预收款形式。医保病人的医保费用支出为结算金额与实结金额之差。建立日报表模板时分设应缴费J、应缴款R、实缴款T以及误差S四区域。
J=+E5-F5+G5-H5(结算金额E、退费金额F、预收款G、退预收款H);R=+J5+K5-L5;T=SUM(U5:Z5)。在建立模板时考虑到结算金额与实际结算金额I形成医保费用,医保M=+E5-I5,通过设立误差栏来检验其正确性S=+R5-T5。
周报表(图4)住院周报表与门诊周报表相同。
(二)数据的录入工作
门诊收入的录入依据每位收费员当日填写的收费报告单收入数据,利用收入查询系统进行查询,此项工作必须细致、准确。它的准确性直接影响到Excel审核工作的质量。将各位收费员收费报表一一录入图1所列项目中,利用误差栏检验其正确性。数据录完后自动累加至周报表形成图2。以其差别判断来检验;住院收入的录入较门诊收入复杂,不能单纯以收费员的报告单录入,要对结算金额等图3所列项目进行明细录入,如图5。其他与门诊收入录入同理。数据录入工作完成并保存后误差为零,审核结束。
三、运用Excel进行审核解决的问题
(一)查询对账功能。如当月发现POS卡对账有误时,打开当天的记录便清楚地显示出明细,对账一目了然,如图6。有效纠正了原来对账时漫无目的、全面审核工作量大而不能突出重点的弊端。
(二)审核更直观,极大地提高了工作效率
由于设有误差来判别正确且审核过程存档,能准确把握每天的收费情况,审核更直观,若有差错及时更改。促使收费员上缴收入日清日结,实时动态地反映收入变化状态,勿需等到周报表或旬报表出来后才能了解欠费、差错等情况,极大地提高了工作效率。
目前医院收入查询是一项系统工程,财务收入审核如何与收入查询系统连接是下一步需探究的问题。
【主要参考文献】
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.090
作者单位：400700重庆市重庆市第九人民医院眼科
张怡：女，本科，副主任护师，护士长
通信作者：蔡明铭
睑板腺癌是原发于睑板腺的一种少见的恶性肿瘤，在我国发病率较高，排名在眼睑恶性肿瘤中的第2位，居眼睑基底细胞癌之后，而国外的报道则为第4位；发病率1%~5%，美国大约为5%［1］。睑板腺癌多发于老年女性，常为单眼发病，上睑发生率大于下睑，这可能与上睑睑板腺较下睑丰富有关。因其临床表现多样，常常被误诊为其它良性或低度恶性病变而延误诊治。2013年7月，本科对1例右眼下睑睑板腺癌的患者成功实施了右眼睑肿物切除联合整形术及放射治疗，经过精心护理，效果满意。现将护理体会报道如下。
1病例介绍
患者，男，68岁，5月前无明显诱因发现右眼下睑肿物，肿物生长迅速，未曾治疗，于2013年7月6日来本院门诊就诊，门诊以右眼下睑肿物收入院。查体：右眼视力0.5，左眼视力0.4，右眼下睑缘可见黄白色隆起肿物，质韧，无压痛，与周围组织分界欠清，与其对应的睑结膜面黄白色结节。左眼球未见明显异常，右眼外眼未见异常。患者平素体健，无糖尿病、心脏病、高血压等病史。心电图、血常规、血糖、凝血象等均未见明显异常。患者于7月8日在局麻下行右眼下睑肿物切除联合整形术，手术顺利，术后行放疗，并给予止血及抗感染治疗。病理诊断示睑板腺癌。术后病理结果示肿物切缘无癌细胞浸润。术后患眼切口恢复好，外观明显改善，手术切口一期愈合，转移皮瓣血运良好无感染，术后2周行放射治疗。患者住院35 d后治愈出院。随访至今，目前患者恢复可，肿瘤无复发。
2护理
2.1心理护理
2.1.1健康指导与患者进行有效的沟通，加强对患者及其亲属的指导，耐心的解释，让他们正确认识该病的医学知识以及治疗过程，使其正确面对自己的疾病。告知患者及家属正确的治疗及用药方法，引导他们养成良好的用眼习惯，讲解合理治疗的必要性。由于在放射治疗过程中，患者易产生对辐射的恐惧、焦虑等心理压力，因此我们还应向患者及家属讲解有关放疗的知识，满足患者对放疗知识的需求，指导患者及家属正确对待放疗产生的不良反应。
2.1.2心理疏导仔细寻找患者产生心理压力的原因，有的放矢地采取相应措施及心理疏导，建立良好的护患关系。减轻患者心理负担，减少焦虑悲观以及对恶性肿瘤的恐惧，增加恢复的信心，促使其心理和行为向健康方向转化。经过医护人员与患者家属及医师一起协商，考虑到患者心理承受力，暂未将恶性肿瘤实情告知患者本人，留有余地，让患者有一个逐渐接受现实的过程，避免给患者造成的不良影响。
2.2围手术期护理
2.2.1术前护理术前进行全身常规检查，了解有无高血压、心脏病、糖尿病及急慢性呼吸道疾病等，进行视力、眼压、泪道等眼科常规检查，排除其他眼部疾患。术前3 d用妥布霉素地塞米松眼液滴眼预防感染，每日4次。积极做好术前健康教育，取得患者配合。指导患者眼球固视训练，术中、术后咳嗽、打喷嚏的方法，保持良好个人卫生。保证患者充足睡眠，必要时使用镇静药物。手术前清洁皮肤、剪术眼睫毛，进行药物过敏试验。术晨0.025%聚维酮碘冲洗右眼结膜囊，并作手术标识，遵医嘱肌内注射止血药，与手术室护士严格进行手术交接。
2.2.2术中配合由于肿瘤较局限且患者全身情况较好，因此该手术采用的眼睑局部浸润麻醉及结膜表面麻醉。术中患者意识清醒，护理人员应适时安慰患者，关心并询问患者，消除紧张情绪。协助患者保持舒适的体位。告知患者不可以随意变换体位、转动眼球、尽量避免咳嗽、打喷嚏。手术全程密切关注患者的呼吸、脉搏、血压等生命体征。切除标本立即送病理检查，以便确诊及了解病变切除干净与否。
2.2.3术后护理
2.2.3.1术后严密监测生命体征该患者为老年男性，术中疼痛与紧张情绪使血压升高，手术护士发现异常，及时报告医师，并给予降压处理；遵医嘱给予止疼药物，以免术后疼痛使血压继续升高，注意观察体温的变化，警惕感染发生。
2.2.3.2手术切口的观察及护理熟悉具体操作方法，掌握吻合皮瓣张力的方向。变化动作轻轻擦拭，沿切割路径的方向，注意不要使切口张力增加。术后眼部包扎24 h，止血、制动。加压包扎去除后每日仔细观察眼睑皮瓣血运情况，切口敷料有无渗血渗液，皮瓣有无移位，缝线有无松动，有无眼睑红肿、疼痛、分泌物增加［2］。根据医嘱予以止血抗炎药物，观察用药效果。加压包扎去除后术眼滴妥布霉素地塞米松眼液，滴眼液时应动作轻柔，避免对眼睑皮肤切口的牵拉。认真观察眼睑运动情况，避免由于瘢痕挛缩等原因造成的眼睑闭合不全及运动障碍，如有不适，及时汇报医师，查找原因，并给予相应的处置；如恢复良好，术后7~10 d拆线。
2.2.3.3加强基础护理及饮食护理加强健康教育，做好患者的生活护理，进行饮食指导，避免咀嚼较硬的食物，以免牵拉眼肌影响伤口愈合，保证患者营养供给，提高机体修复能力。
2.3放疗护理
2.3.1注意保护放射区皮肤及眼部组织放疗时准确定位，合理安排照射野，尽可能减少周围正常组织或器官的受量。放疗过程中随时注意患者反应，保持照射部位皮肤清洁、干燥，不要用手撕剥、搔抓、摩擦照射区皮肤，避免引起局部感染。忌用肥皂、酒精、油膏等刺激性物质，密切观察局部皮肤的变化。该患者放疗病程中出现轻度眼睑水肿、结膜充血、畏光、流泪，故每次放疗后均进行眼部护理。妥布霉素地塞米松眼液点眼，并嘱患者多闭眼休息，注意眼部清洁卫生。经上述护理后刺激症状明显减轻。
2.3.2放疗时放置铅眼罩保护角膜和眼球铅眼罩完全遮盖眼球并与患者眼球大小相适宜，从而防止发生角膜炎、角膜溃疡等放射并发症。
2.3.3正确对待放疗后溢泪该患者述放疗后出现溢泪症状。分析溢泪原因，由于病变部位位于右下眼睑内侧，放疗后泪小管狭窄所致。告知患者不要揉眼，清洁面部时动作轻柔，加强抗生素眼药水预防感染。
2.3.4加强营养支持，坚持监测护理指导患者食用高蛋白质、低肪低盐、粗纤维易消化的食物，忌刺激性食物，合理的营养是患者增强免疫力、加速创面愈合和康复的重要条件。避免疲劳及感冒等，注意提高机体的免疫力。定期检测血样、外周血电解质，维持水电解质平衡，若发现白细胞和血小板降低应及时处理。密切观察病情，对患者全身和眼部情况每周检查1次。
2.4出院指导责任护士作好出院宣教工作，加强患者对定期门诊复查的重视，耐心做好眼部保健护理指导。告知患者应时刻注意用眼卫生，保护局部皮肤，避免各种理化刺激。出院后因患者需继续使用妥布霉素地塞米松眼液滴用术眼，故责任护士定期电话提醒指导滴眼液的时间并于1周后逐日减量至停止。出院后1周门诊复查，以后根据情况1~2个月复查1次，若遇特殊情况随时门诊就诊，出院后密切注意全身情况。
3讨论
眼睑板腺癌自Thiersch于1865年首次报道已来，人们对该病的认识逐渐加深。睑板腺癌存在东方与西方种族的明显的差异，患者多见于东方人，常单眼发病，病变表现为睑板、皮下或睑缘部的黄白色硬结、斑点，有的位于结膜面呈现不规则分叶状、菜花状的黄色组织，少数表现为局部隆起、溃烂；睑板腺癌常被误诊为霰粒肿，其临床鉴别及诊断较为困难［3］，由于腺体特征不典型，故病理检查至关重要［4］，早期诊断和广泛切除是成功治疗的关键。由于老年人腺体逐渐萎缩，皮脂腺分泌功能降低，因此患霰粒肿较少见。对于老年人需慎重诊断霰粒肿，要充分考虑睑板腺癌的可能，避免不彻底的手术延误治疗使病变发展与扩散给患者带来不可弥补的损害［5］。
目前，以手术为主、放疗为辅的综合治疗已得到广泛认可，也是我们临床治疗的依据［6］；手术不仅需要彻底切除肿瘤，还要考虑患者的美容及眼睑的功能，因此手术方式的选择非常重要［7］。国内有学者［8］将睑板腺癌分为3期：1期，睑板内肿块与皮肤无粘连，肿块在皮下滑动自如；2期，肿块与皮肤粘连，有的在结膜面出现不均匀的黄色斑点，有的肿块已在皮肤或结膜面穿破，形成菜花样溃疡；3期，肿瘤已侵犯眼睑邻近组织、眼球、眶内组织或有远处转移。该患者为临床2期，行了肿瘤肿块切除加眼睑成形术，术后行辅助性放疗。睑板腺癌易侵犯周围组织，多经淋巴、血液转移［9］，复发率在30%左右。其预后与患者年龄、病程长短、肿瘤大小、肿瘤侵犯位置、肿瘤的分化程度等多种因素有关［5］。因此，在早发现、早诊断、早治疗的同时，为睑板腺癌患者设定个体化的护理方案，进行精心全面的护理，对提高患者的生存率，减少并发症，改善生活质量等有非常重要的作用。
住院期间，对该患者进行的心理护理干预通过改善患者的情绪，减轻心理压力、提高患者免疫功能等途径，促进了患者生活质量的改善，并对疾病的治疗产生了积极的影响。放疗作为辅助手段，为降低疾病局部复发率、提高患者生存质量、降低不良反应的发生率到了重要作用［10］。经过精心护理，该患者整个放疗过程中未出现放射性湿性皮等放疗并发症，出院后对患者随访半年，肿物无复发，右眼无不适感，生活质量明提高，患者及家属对护理及疗效非常满意。
参考文献
［1］Kumar A，KumarDorairaj S，Prabhakaran VC，et al.Identification of genes associated with tumorigenesis of meibomian cell carcinoma by microarray analysis［J］.Genomics，2007， 90（5）：559-566.
［2］张琼，万凌光，吴津.65例眼睑恶性肿瘤切除联合Ⅰ期眼睑修复术的护理［J］.中华护理杂志，2010，45（1）：35-36.
［3］Valenzuela-Flores G，Mozas-Dávila D，Rodríguez-Reyes AA，et al.Sebaceous gland carcinoma of the eyelids［J］.Cir Cir，2004，72（1）： 47-53.
［4］Liang YC，Zhang T，Chen S，et al.Recrudescent meibomian gland carcinoma treated with Xeloda：case report［J］.Eur J Ophthalmol，2014， 24（2）：279-281.
［5］陈娜.睑板腺癌的临床病例诊治分析［D］.石家庄：河北医科大学，2011.
［6］李凤鸣.中华眼科学［M］.2版．北京：人民卫生出版社，2011：884-885.
［7］Fernandes BF，Martins CM，Heckler LV，et al.Sebaceous carcinoma of the eyelid［J］.ANZ J Surg，2009，79（4）：306-307.
［8］徐玲，吴晓梅.睑板腺癌治疗的研究进展［J］.国际眼科杂志， 2010， 10（2）：298-300.
［9］Warnecke KK，Sieg P.Sebaceous carcinoma of the eyelids-case reports and review of the literature［J］.Klin Monbl Augenheilkd，2006，223（9）：771-774.
［10］杜珂，张琦.睑板腺癌术后辅助放疗的疗效观察［J］.临床眼科杂志，2010，18（6）：518-520.
不要被一次阳性吓倒
“医生，这个指标阳性，是不是很严重啊？”这是在健康管理中心（体检科），医生们最常被问到的问题。其实，对体检报告中的阳性结果过度焦虑完全没有必要。
指标数据不在正常值内，也不代表一定有病，例如休息不好转氨酶会增高。体检的许多指标，本身就是处于一个动态水平上，体检测到的是一个瞬间的数值，但不能作为诊断的完全依据。广义来讲，是一个提示性指标，并不是所谓“金标准”的诊断指标。以空腹血糖为例，超过正常值范围并不能诊断为糖尿病，情绪紧张等原因也可能造成生理性增高。因此，还需要复查及进一步做餐后两小时血糖、糖耐量及糖化血红蛋白等检查才能确诊。
体检报告中的肿瘤指标，因为“肿瘤”二字特别引人注意。有些人一旦发现指标数据非正常，就立刻觉得自己的健康出了大问题。事实上，在癌症高发的现代生活中，人们是谈癌色变的，但是不能过分依赖这些数据。例如，甲胎蛋白（AFP）是一个肝癌的检查项目，但有50%的肝炎和肝硬化的病人、妊娠妇女也有增高。临床上确诊癌症有很多因素，肿瘤指标只是其中之一，确诊癌症的最科学依据是临床活检或冰冻法。所以，如果在体检中发现肿瘤指标超标，不必恐慌，但是最好去医院复查。
拨开正常指标看“风险”
“指标未超出正常值，不代表绝对正常。”专家说，目前，大部分体检指标的设定是根据疾病标准而非健康标准来定。换句话说，体检指标正常，只能说明身体状况达到60分的及格标准，却不能说明身体是健康的。
看体检报告，不只是看有没有病，还要看有没有得病的风险。报告是静态的，人是动态的，体检指标是因人而异的。比如血脂、胆固醇指标的正常值标准仅仅针对健康人群，但对于高血压等心脑血管病人来说，这样的数据可能就是一个危险的状态。
体检中，一些体检者的检查指标处于“临界值”，虽然没有达到致病程度，但也为健康敲起了警钟。比如空腹血糖6.1～7毫摩尔/升的人可能是隐性糖尿病患者，不一定要吃药治疗，但饮食结构的调整、运动量的增加都是必要的。复检时要特别留意这些曾处于临界值的项目，如果没有下降，就应去专科做进一步检查。
体检检查手段也都有其局限性，体检报告只是体检当时的数据，而体检当时的身体状况很有可能因为一些人为因素或客观因素，受到影响。因此，拿到检查结果应该积极咨询医生，并将个人的家族病史、生活习惯、食物耐受等信息告知医生，积极配合体检中心的健康管理。医生不仅可以结合你个人的生活习惯、家族遗传以及其他相关指标来分析、提醒你，给你有用的建议，还能告诉你，你所检查的项目是不是齐全。
对比每次“数据变化”
“我的体检数据显示，一些敏感数据总是在上升。一年比一年高，难道说我距离糖尿病或高血压已经不远了？”体检中，经常有些细心的人特别注意自己各项数据的变化。比如血糖、血压或血脂等数据的变化。
每一份体检结论，是对体检者的健康状况的概括和总结，是医生根据各科体检结果，经过综合分析对体检者开的健康处方，对纠正不良生活习惯，预防和治疗疾病有重要指导意义。即使每年体检都没问题，也应该把以前的体检报告保存起来，作为每年的体检报告对比参考。
学会历史地看体检报告，纵向比较更有利于疾病的早期发现。当你拿到最新的一份体检报告，看到里面某项指标有个箭头，哪怕数值比参考值大了很多，也不必太紧张。你首先要做的是拿出去年、前年，甚至更早年的体检报告，看看这些年身体有哪些变化。如果发现某些指标在持续升高，或者突然增高，要及时找医生。
这样可以提前预知未来5～10年内患某种慢性病的几率，以便及时提醒自己，不可忽视医生提出的各种干预、预防和治疗措施，包括饮食、营养、锻炼、作息、药物等等。
读懂身体密码里的“234”
1.尿常规：记住2个重要指标
尿蛋白――提示肾功能的关键指标，不管是几个“+”，都应去肾病科筛查一下。
尿隐血――提示意义要差一些，结合红细胞一起看，如果仅仅是尿隐血一两个“+”，没有红细胞，问题不大。这与尿隐血的试剂本来就比较敏感、体检前做过剧烈运动、女性月经期间或月经刚结束等因素有关。但如果长期阳性（3次以上），不管是几个“+”都要引起重视。
2.血常规：3个指标容易异常
白细胞计数――在机体损伤治愈、抗御病原入侵和对疾病的免疫方面起着重要的作用。指标减少多见于某些杆菌、病毒或原虫感染。指标增高多见于细菌感染，特别是化脓性球菌感染，如败血症、脓肿；各种恶性肿瘤，如转移性癌，肝、肺、胃肠道肿瘤等也会导致白细胞增多。如果不是生理性波动导致的白细胞计数异常，最好在一个星期后去体检医院复查。
血红蛋白――是人体内负责运载氧和二氧化碳的一种蛋白质。体检中，血红蛋白降低较多见。血红蛋白降低，称之为贫血。临床上将成年男性血红蛋白
血小板计数――血小板在止血、维护血管内壁完整、伤口愈合、炎症、血栓形成等过程中有重要的作用。减少多见于再生障碍性贫血、急性白血病、过敏性紫癜等；增多多见急、慢性炎症，缺铁性贫血、急性失血、癌症患者等。血小板太低，身体容易出血，出血后伤口不易愈合；血小板太高，容易出现凝血。
3.生化检查：4个“针对”要警惕
针对肝功能――蛋白、总胆红素、谷丙转氨酶、谷氨酰转酞酶。其中，过度疲劳、剧烈运动等也会导致肝酶升高。不过，一般低于2倍正常上限，且呈一过性，很快恢复。
针对肾功能――肌酐、尿酸、尿素氮、肾小球滤过率；如果几个指标一起升高，则需要引起重视。第一次查出血尿酸偏高，身体没有症状，更多考虑为高尿酸血症，通过饮食控制，并定期复查随访即可，若伴有关节疼痛，或者本身就有痛风的，尽快求医用药。
针对血脂――甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇。
关键词：超声影像；图像采集；模板
1前言
随着医院信息化建设的发展，超声影像系统在各个医院得到了广泛的应用[1]。通过计算机和通讯网络，完成对超声图像信息的采集、存储、管理、处理及传输功能，实现对超声影像资料的高效管理和实时在线利用，既能够为超声科室提供良好的工作平台，又能够高效地提高临床医疗辅助诊断水平[2]。我院于2006年开始超声影像系统的实施与应用，在经过多年应用的基础上，于2012年结合本院自身特点，完成对系统的重新设计与改造，通过系统磨合和不断调试，收到良好应用效果。
2 系统功能
超声影像系统主要包含预约登记与分诊、图像采集、报告书写、审核打印、查询统计等功能，见图1。
图1 超声影像系统流程
2.1预约登记与分诊 门诊或住院医生开具超声检查申请单，系统提取出患者基本信息和申请信息，获取临床症状、体征和临床诊断，判断门诊患者是否交费并对住院患者进行记账，打印检查指引单。分诊护士按照普通、妇科、儿童、三维等类型，根据患者的检查部位把患者分配到各个检查房间，对患者进行预约排队，告知相关注意事项（如需要憋尿，空腹等）及具体的检查时间。针对特殊情况，比如患者是否是急诊、老人、军人（急诊、老人、军人需要优先安排），为患者分配不同的诊间检查，并根据实际情况进行预约。
2.2图像采集 图像采集是通过视频采集卡将仪器输出的视频信号，按照静态和动态两种模式采集出来并保存到磁盘，作为检查报告的重要参考依据。
静态采集：常规采集模式，采集当前图像，按JPEG算法压缩后保存到磁盘，并上传至图像服务器。
动态采集：对于某些特殊检查需要采用动态采集模式，即采集连续影像，按照AVI格式进行保存，也可通过图像压缩，减少存储空间，提高存储速度。
根据医师习惯和检查需求，超声图像有两种采集方式，手柄式和脚踏式。
手柄式：定制专用USB手柄，每个手柄上分别设有静态和动态采集按钮。通过按压不同按钮进行图像的采集和保存。
脚踏式：定制专用脚踏开关，通过串口与计算机连接，用脚踩压开关即可触发系统，进行静态采集。脚踏式不能采集动态图像。
2.3报告书写 检查完毕，超声医师根据检查情况编辑检查报告，报告分为患者基本信息、检查图像、检查所见和诊断结果。基本信息通过数据库自动提取，检查图像调用存储的图像，检查所见和诊断结果由医师自行编辑。报告模板是本系统的重要功能模块，超声医师事先根据各类疾病的常见描述和诊断建立模板库，按诊断和检查部位采用树状结构展现，书写报告时随时调取相应的模板信息。系统也可调阅患者的历史检查记录，作为诊断参考依据。
2.4审核打印 报告单书写完毕后，由具有审核权限的医师进行审阅，确认书写无误后，输入权限密码，进行确认打印，打印后由诊断医师签字后即可交给患者，检查记录自动归档。
2.5 查询统计 为了便于历史检查记录的查询、调阅和科室的科研教学以及工作量统计，系统提供了按姓名、性别、费别、检查部位、诊断结果、检查医师、检查日期等多种关键字段查询和统计功能，可随时调取患者的检查和图像信息，并对不同的统计结果进行图表分析。
3 系统使用
超声影像系统由于其功能强大，涉及科室多，所以使用时必须严格遵照其流程。由临床科室医生开具电子申请，患者持卡至超声科室登记处登记（门诊患者登记前需先行交费，住院患者登记同时划价记账），打印检查指引单，检查医师根据指引单内容对患者进行相应检查，检查完毕后上传图像并书写报告，报告确认后，临床医生即可调阅相应图像和报告。系统在使用中经常出现特殊情况（如急诊）不能按照上述流程进行操作，往往不经登记就进行检查，这样会导致无法匹配检查号而不能调阅图像和报告的现象，发生类似情况时，应由医师先行检查，图像采集至后台缓冲区，检查完毕后，需补登记并与后台图像进行关联，这样即可正常调阅图像和报告。
4应用效果
超声影像系统是医院信息化建设的重点工作[3]，通过系统的广泛运用，有效解决了超声影像资料的信息化管理问题，做到资源共享，不仅提高了检查科室和临床科室的工作效率，还为科室日常管理提供参考数据来源，极大的促进了科研工作的开展[4]。
5 超声仪器的管理
超声仪器应该安装于平坦的地面，同时保持好干燥、通风和采光较好的空间内，同时附近房间不可有电房、X线室、高压电力输送线路等强电磁干扰的环境。同时也应远离化学物品，防治化学品对仪器的侵蚀。同时超声室内应该装深色的窗帘，避免强光照射仪器。室内要安装稳压电源，空调和去湿设备，湿度保持在70%左右，温度控制再20～30℃，电子交流稳压器的容量在1KW左右。日常要按照操作规则来进行仪器的保养，进行有效的清洁，但是不可用湿布进行擦洗，使用后需要罩上防尘布。进入操作室内要穿鞋套，避免带入灰尘。使用仪器时避免激烈的振动，在长时间不使用的情况下应该每天通电30min，以便起到去湿的作用。禁止 使用日光灯，因为日光灯的青光会使荧幕上荧光粉基化，同时日光灯产生的高次谐波会影响成像的质量。在开启稳压器3min后，等待电压表表现稳定时再开启超声影像设备，这样可以有效的降低仪器的故障率。仪器使用市不要经常的开关，一般情况下应该在早上开机，到中午再关机。要爱护影像仪的探头，不可让探头随意的跌落或与物品碰撞，不要过分的拉伸探头，以防探头损坏。
6 仪器的档案管理
仪器档案是指代记录、介绍、说明仪器相关功能和参数的说明书和操作手册，同时内含有购机的合同或协议，同时有安装和调试记录，使用记录和维修记录等，该资料档案需要完整保存，以便使用方便。
7 仪器使用制度的规范化
仪器使用人员要经过专业培训，确保仪器使用的专业性操作，避免违规操作带来的仪器损伤，同时要将使用规范进行制度化管理，各人员使用记录，非培训合格人员不得随意操作影响仪器，带教人员需要在严格指导下进行规范性操作。日常工作人员要对仪器的管理责任到人，一旦发现仪器的异样问题需要由责任人立即上报，避免故障仪器进入病患检查环节。
8讨论
医学超声影像学是一种集合了临床医学、电子计算机技术和声学三者结合的交叉学科。近年来随着科技的进步和信息的迅速发展，超声影像科学的技术也在不断推陈出新，例如谐波成像、超声像生物显微镜、三维超声成像、血管内超声等，有力的扩宽了超声影像学的临床运用范围。因此，超声影像学对临床医疗和学科建设是一门不可或缺的学科技术，对患者的病情诊断有着广泛的实用性。例如影像学可以有效的观察肿瘤的体积、径线等 形态状况有很好的监测和评估效果，同时灌注成像、磁共振等功能成像和分子影像学让肿瘤的早期评估和预测效果得到不断的提升。但是无论何种高端的操作仪器，都需要严格、专业的操作来保证效果，相关使用说明需要严格进行人员培训和指导，环境的设置要配套处理，防止不当设计导致的仪器检测功能失常。所有的操作流程应严格设计，各环节衔接顺畅，避免不当操作导致的检测结果的张冠李戴。在检测环节中医生也应该询问患者的具体身体情况，避免检测的误判，特别是检查前的身体情况询问，从而让检测更加的有针对性。总而言之，设备的装备要合理，操作人员的技术和流程要完善，否则环节的设置失误很容易让整个仪器的效果大大折扣。
参考文献：
[1]苏依灿.超声影像系统的设计与应用体会[J].医院管理论坛，2011，28（8）：56～57.
[2]叶圣奇.国内超声影像信息系统的研发和应用现状[J].上海医学影像，2006，15（1）：67～70.
心电图如今已经走进城乡各个大小医院和诊所，成为无人不知的最常用诊断仪器之一。当每一个心血管病病人或疑有心血管病的人走进诊室时，心电图往往是必查的一个项目。正常者因它而感到宽慰，异常者也因它而深感不安。
但是，心电图正常者的心脏未必就万事大吉，而心电图异常者也并非一定有心脏病。
故事一：
一个55岁的男性，肥胖、吸烟，有3年高血压病史，血脂、血糖检查均未见异常，也无胸痛、胸闷症状。曾多次作心电图检查，未发现异常，他自认为不会有心脏病。
然而，某日由单位组织在大医院体检，专家详细询问他的家族史后，得知其父死于冠心病，认为他已有3项心血管病危险因素，属可疑冠心病。于是，医生建议他作活动平板试验，结果为阳性，进而劝他住院进一步检查，但他拒绝了。
后来，一个冬天的午夜，由于工作过劳，他的胸部出现难以忍受的压迫感。急诊来就医，心电图发现典型的ST-T改变，确诊他出现了急性心梗，幸经全力抢救而脱险。
点评：心电图诊断冠心病的依据是心肌缺血，而心肌缺血的心电图表现是ST-T改变。但冠心病病人并非任何时间都会出现ST-T改变，只在心肌的氧耗大于心肌的氧供时才会出现。而活动平板试验检查正是运用了增加病人运动量的办法，增加其心脏耗氧；若冠状动脉已有动脉粥样硬化，因管道狭窄，面对这一检查当然会力不从心，即引发心肌缺血。
因此，当病人被怀疑有冠心病而心电图无明显异常时，作一下活动平板试验是必要的补充，有利于早期发现心肌缺血。如该检查结果有异常，还可考虑进一步作冠脉造影，更具权威性。
故事二：
一个52岁的女性，因近一个月以来有阵发性心悸而来看病。她自述症状多数在清晨出现，伴头晕、乏力，但多次心电图检查均报告为正常，医生认为是自主神经功能紊乱。
但她不相信，就到大医院的心血管专科就诊。经24小时动态心电图检查，发现她有心律失常（频发性房性早搏并阵发性房性心动过速），被确诊为复杂性房性心律失常。
点评：常规心电图对已经形成稳定病变的心律失常如Ⅱ―Ⅲ度房室传导阻滞、预激综合征等，有着毋庸置疑的诊断价值，但心电图检查的时间通常不过10多秒钟，即使能“管中窥豹”，也不过是“仅见一斑”，无法反映24小时心律变化的全貌；为时短暂或早晚发作的心律失常和心肌缺血，往往易被漏诊。
而动态心电图能够较完整地俘获全天的心电信息，对心律失常和心肌缺血的诊断有独特价值。
因此，有时候自己有症状，但普通心电图又没什么异常时，可以考虑作一下24小时动态心电图。
故事三：
一个4岁女孩因发育略差来卫生所就诊，医生听诊发现她的心脏有轻度杂音，以为是生理性杂音，而其母亲因女孩多次作心电图均无异常，也没再带她作进一步检查。
后来，在一次大医院的义诊中，小女孩被专家初步诊断为先天性心脏病（室间隔缺损），并经彩色多普勒超声检查进一步得以证实。
关键词：自动化系统； PLC； AS-I总线；诊断信息
1.概述
企业使用设备的目的主要有几点原因，危险区域使用，保障人员安全，缩短生产周期，增加生产效率，降低生产过程中的成本等。大部分企业是为了提高生产效率，那么怎样能提高设备的生产效率，降低其管理及使用成本，除了加强平时人为对设备的科学管理和维护外，设备自身的自动化系统也应给出一些议价，报告“自己”的使用情况，提示使用者设备异常情况，给出相应的处理意见。下面就自动化系统在堆取料机上的应用做进一步探讨。
2.现状分析
随着总线技术的发展，在堆取料C控制系统中现场总线已经取代了大部分原始硬接线通信方式，它具有节省硬件数量与投资、节省安装费用、提高了系统的准确性与可靠性等特点，深受广大用户青睐。用于堆取料机控制系统中分布式I/O、变频器、人机界面及编码器的通讯连接，用以实现I/O的远程扩展、变频器的启停及速度给定、堆取料机的回转角度及行走位移的数据采集等基本应用。这对于操作者来说只感受到了设备带来的一部分便利，但对于维修维护人员来讲这样的设备仍不太便捷，自动化系统并没有将所有功能发挥的淋漓尽致。可以这样理解硬件很强大，但内部程序的短板导致设备无法将硬件的功能发挥出来。大多数堆取料机的设计紧紧拥有基本功能，而没有具备设备异常的预判、故障诊断分析等功能。针对此种情况，堆取料机的自动化系统设计的改进和完善势在必行。
3.设计发案
下面以西门子公司的PLC 300 /400 举例，设计堆取料机控制系统诊断功能
3.1变频器DP通讯的应用（以下用举例ATV71说 明）
3.2 PLC的SFC51功能块的应用
在OB1程序中调用SFC51 功能块，它能读取到PLC的实时运行状态，一旦发生紧急故障停机，控制器会把这些数据进行整理分析，将诊断分析结果通过HMI跟操作员和维护人员进行人机交流，使用户能够实时了解PLC的运行状态，给设备管理和维护带来便利。
3.3 编码器的速度反馈值的应用
侧式取料机在升降刮板时，应用编码器记录其升降角度，再将采集的数据进行比较参与刮板升降控制，还可以根据采集的数据变化速度来大致检测升降速度，因电机转速一定减速机速比一定，则能测得正常的升降速度的范围值，从而可以用其反馈值对刮板升降系统做故障判定，也就是说当实际测量速度大于或小于正常值时，刮板升降将停止运行并在HMI显示相应故障诊断信息。
3.4 AS-I总线安全系统的应用
AS-I （ actuator-sensor-interface）接口是整个工业通讯网络中最底层、最低级的总线。直接与现场的传感器和执行器等连接，它只负责简单的数据采集与传输。安全系统是一个基于AS-I系统之上的通讯网络，是用来制止不安全运行的监视系统，控制器会在安全系统中不断发送根据指定算法连续变化的具体报文，如果报文信息没有正确到达，安全监视器通过它的2个通道切断系统。
安全监视器（带有OSSD安全继电器）评估由AS-I网络发送的全部数据，它检查安全节点发送的数据，并将它和预期的4位码比较。如果编码一致OSSD就会被打开，设备报警停止运行。
安全监视器的诊断能力还可以分析出故障停机条件的源头，可以准确的指出发生故障的位置，可以自行判断出问题的故障类型，还可将这些诊断信息上传给PLC及HMI。 通过设备自身的诊断信息，帮助使用者提前对设备的异常部分进行处理，防止问题扩大，帮助使用者对故障点的排擦更为准确，减少了抢修的时间。
4.结束语
自动化系统不但要保证设备运行的安全稳定，还要为后期管理维护提供便利，通过完善现有程序及对控制系统的优化，从而使堆取料机控制系统具有更高的安全性、自诊断能力，使得管理者能够从容应对设备故障，减少了突发事故的发生。随着时代的进步科技的发展，需要我们做的还有很多。
参考文献：
[1] SFC 51常用功能使用入门 〔DB/OL〕https：//，2013年9月9日
[2] 刘非非 浅谈安全系统AS-Interface Safety at Work [J]制造技术与机床 2009.5 26-31
汽轮机热工监视和保护系统以及由其所组成的信号报警系统和保护控制系统，是保护汽轮机安全运行的重要设备。随着机组容量的增大，汽轮机安全监视和保护就显得更加重要，同时对汽轮机的安全监视和保护装置动作的准确性和可靠性也提出了更高的要求。原有及早期设计的保护系统大多为继电器及硬件逻辑搭接的，可靠性较差，维护量较大。汽轮机振动及监控保护系统是为了监视汽轮机在运行过程中主轴和轴承的振动状况及大轴弯曲而设计的，它由振动监视组件，速度监视组件和偏心监视组件三部分组成，每个部分可由用户的需要提供若干组件，以完成用户需要监视的测点。其中监视振动组件和偏心监视组件配涡流传感器，用来监视主轴的振动状况，涡流传感器的输出信号大小为－4—-20V，它是一个含有直流分量的交流信号，速度监视组件配电磁式传感器，用来监视轴瓦的振动情况。
2汽轮机监测保护系统监视组件
振动监视组件是以单片机为核心研制的，为了对输入信号进行有效的处理，要求所选用的CPU速度快，集成度高，指令系统简单，根据目前世界上在线控制发展的趋势和市场上提供的产品，监视组件选用8098单片机。8098单片机为准16位单片机，外接芯片简单，具有16位处理速度，典型指令的执行时间为2μs，它的主要特性：十六位中央处理器；具有高效的指令系统；集成了采样保持器和四路十位A/D转换器；具有高速输入口HSI，高速输出口HSO和脉宽调制输出PWM；具有监视定时器，可以在产生软硬件故障时，使系统复位，恢复CPU工作。监视保护系统的设计方法和步骤分为：系统总体设计，硬件设计，软件设计。它是指根据测量系统的功能要求和技术特性，反复进行系统构思，综合考虑硬件和软件的特点，原则：能用软件实现的就不用硬件，但值得一提的是软件会占用CPU的时间。为了缩短研制周期，尽可能利用熟悉的机型或利用现有的资料进行改进和移值，并采用可利用的软硬件资源，然后根据系统的要求增加所需要的功能，在完全满足系统功能的同时，为提高系统工作的可靠性和稳定性，还必须充分考虑到系统的抗干扰能力。
3汽轮机监测保护系统的硬件设计
主要是指单片机的选择和功能扩展，传感器的选择，I/O口的选择，通道的配置，人机对话设备的配置。振动监视组件由三个相互联系的部分组成，分别是显示板模块，主板模块，继电器板模块。矢量监视组件原理图如下：
模拟通道设计：
8098内有一个脉冲宽度调置器PWM可用来完成数字信号至模拟信号的转换。我们将PWM用于产生键相输入比较电路的界限电压。同时8098单片机的HSO也可以软件编程构成脉冲调宽输出，我们利用HSO.0、HSO.1构成两路脉冲调宽输出,用于通频振幅及1信频振幅模拟量输出.脉冲调宽输出信号TTL电平的调制脉冲,经CD4053缓冲电平变换.使信号振幅变为0－5V，再经过RC滤波，得到直流电压信号，再经过一级同相跟随，实现阻抗变换，得到要求的0－2.5V或1－5V的直流电压信号输出，其输出阻抗R0=0.电压信号经V/I转换，便可得到0－10mA或4－20mA电流输出。
显示接口：
显示接口采用8279芯片，可直接与8098单片机相连，其工作方式可通过编程设定。接口电路采用了通用的可编程键盘，显示器接口器件8279，它是键盘显示控件的专用器件，与单片机接口简单方便，其工作方式可通过编程设置。8279的监测输入线RL0－RL7工作再选通输入方式，可输入8个拨动开关信号，以选择该系统的工作方式。
I/O通道扩展：
8098单片机本身只有32根I/O线，其中16根作为系统地址、数据总线，8根HIS/HSO线，4根模拟量输入线，还有4根多功能线，可用作TXD、RXD以及外中断输入、脉宽调制输出，这些I/O口各有用途，监视组件为了进行参数设定及响应系统监视组件信号，必须进行I/O功能扩展。当单片机提供的I/O接口不够用时，需要扩展I/O接口以实现TSI功能。8098有四个端口即p0、p2、p3、p4，共32根I/O线，监视保护系统设计时，p0一部分作为模拟量输入线；p2一部分作为串行口，另有一部分作为脉冲宽度调制输出；p3作为数据总线和地址总线低八位复用；p4的一部分提供地址总线的高八位。I/O通道扩展电路：一种以8155作为接口，另一种以8255作为接口。接口主要有8155，8255，8279，EPROM选用的是2764，掉电保护用的是EPROM2864。8155和8255是作为普通的输入和输出口使用的，它们主要用于设定开关状态的输入及报警状态的输出。8279是显示接口，用来控制显示器的显示，监控保护系统显示部分采用的是由128根发光二极管组成的两根光柱，每根光柱对应一根通道。8279的回扫线RL0－RL7用作选通输入方式。
4汽轮机监测保护系统的软件设计
主要是应用软件的设计。根据系统功能要求设计。在设计应用软件时，必须考虑到单片机的指令系统和软件功能，并与硬件统筹考虑。单片机的系统开发，其软件设计不可能相对于硬件而独立，其软件总要与硬件结合在一起，实现要求的功能。当应用系统总体方案一经审定，硬件系统设定基本定型，大量的工作将是软件系统的程序设计与调试。振动监视组件软件的设计采用模块编程法，模块法的优点是把一个较为复杂的程序化为编制和装配几个比较简单的程序，使程序设计容易实现。由于块与块之间具有一定的独立性，如果其程序模块需要修改或变动时，将只影响模块内部程序，而对其它程序模块的影响很小，或基本没影响就很方便，它主要由下面几个部分组成：标准的自检程序模块；采样以及通道计算程序模块；设定值调整程序模块，报警程序模块。
自检程序模块：该模块检查系统的电源电压是否正常，系统将以故障码的形式提示用户：系统电源出现故障，并指出哪一路电源处于故障状态。系统得自检功能由上电自检，循环自检和用户请求自检三部分组成。在自检过程中，系统解除所有形式的保护。如果自检过程中发现故障，那么监视保护系统一直处于自检状态，直至用户排除了故障为止。
采样及通道值计算程序模块：本程序模块首先对监视保护系统处于的状态进行判断，这些状态是指监视保护系统是否处于通道旁路和危险旁路，如果监视保护系统某一通道处于旁路状态，那么解除继电器报警，系统正常灯熄，旁路灯亮，同时通道指示值为0。如果监视保护系统某一通道没有被旁路，则启动该通道的A/D转换，随后将采集的数字信号进行滤波，计算得到通道值。模拟量输出通道输出代表该通道值的标准电流值0－10mA.DC或4－20mA.DC。
设定值调整程序模块：设定值包括警告设定值和危险设定值两个，它存放在EPROM2864中，即使断电，存放在其中的值也不会丢失，显示面板上的“警告”或“危险”键按下，棒状光柱上将显示警告或危险设定值，如果要对设定值进行调整，还需要按下主线路板上的设定开关，再按下面板上的“警告”或“危险”键，最好按下系统监视面板上的“?”或“?”，即可对设定值调整。在软件中，当设置点调整后，AF标志置零，程序根据AF标志判断是否需要将条调整值重新写入2864。
报警程序模块：如果两通道的测量值之差即差值超过警告或危险设定值，那么监视保护系统将处于警告或危险状态，这时显示面板上的警告或危险报警灯亮，同时将驱动警告或危险继电器，如果处于危险旁路状态，那么仅仅是两个通道的危险灯亮而危险继电器则不动作。如果监视组件处于通电抑制状态，那么将解除所有形式的报警。
显示程序模块：显示程序模块执行显示双通道的测量值、报警值以及四种故障代码。在8098内部RAM中，开设一个具有16个寄存器单元缓冲区，如80H-8FH。将缓冲区对半分成两部分，每一部分的寄存单元寄存一个通道的显示代码。将显示代码送到8279的显示缓冲区，8279可以自动扫描显示。
中断程序模块：T1的溢出周期作为输出脉冲信号的宽度，改变HSO高低电平的触发时间就可以改变方波的占空比，从而改变输出电流大小。
“大型汽轮发电机组性能监测分析与故障诊断软件系统”在仿真机上运行，能对仿真机运行工况进行监视，也能通过实时数据库与实际机组的计算机联网，对实际运行机组工作状况进行监测和分析等。
参考文献
［1］周桐，徐健学.汽轮机转子裂纹的时频域诊断研究［J］.动力工程，2002，（9）.
［2］刘峻华，黄树红，陆继东．汽轮机故障诊断技术的发展与展望［J］.汽轮机技术．2004，（12）.
［3］陆颂元，张跃进，童小忠.机组群振动状态实时监测故障诊断网络和远程传输系统技术研究［J］.中国电力，2005，（3）.
［4］冯小群，杜永祚.新型动态测试与信号分析系统的研制［J］.华北电力学院学报，2004，（6）.
［5］李录平，邹新元.小波变化在振动故障奇异信号检测中的应用［J］.汽轮机技术，2005，（2）.
近年来，民营医疗机构在国家医疗体制放开政策的指引下得到快速发展，私营、联营方式成立的医疗机构大量出现，在一定程度上补充了公有集体所有制医疗机构的不足。，全国公务员公同的天地但在迅猛发展的过程中，民营医疗机构在药械管理中的各种问题也逐渐凸显出来。为规范我区民营医疗机构药品医疗器械的安全使用，结合近期民营医疗机构被媒体和相关部门明察暗访暴露出来的各类问题，根据2005年11月1日起施行的××市人民政府令第222号《××市医疗机构药品使用质量监督管理办法》，我分局从仓储管理、进货渠道、购进验收记录、质量管理制度等方面着手，对下城区民营医疗机构的药品使用情况进行了一次专项检查。
此次专项检查共出动执法31人次,检查12家次,其中医院3家，门诊部4家，诊所5家，占我区民营医疗机构的25%。检查中抽样10个批次，其中不合格批次为1批，不合格率达10％。检查发出当场行政处罚决定书5份并已全部执行到位。这次专项检查对规范辖区医疗机构药品医疗器械监管起到了较好的作用，为今后加大对医疗机构药品医疗器械的监管积累了经验。通过这次专项检查，针对民营医疗机构存在的问题，我们认为有必要对辖区内的民营医疗机构进行一次调研，调整分局的监管思路，确保分局药械监管工作横向到边纵向到底。
一、我区民营医疗机构的总体结构及政策背景
我区现有民营医疗机构（包括民营医院、门诊部、诊所）48家，占全区医疗机构总数的25.3%，其中民营医院3家，门诊部23家，诊所22家。从诊疗范围看，有口腔专科13家，美容专科6家，眼科专科3家，其它26家。3家民营医院分别是××建国医院、××强生泌尿外科医院、××阿波罗男子医院。这3家民营医院规模相近、经营相仿，均在各大报刊杂志及广播电视中了大量的医疗广告，以强大的宣传攻势来获取最大量的客源。
根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》的规定：1、凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上，其中一级综合医院住院床位总数20至99张（我区的三家民营医院即属于此列，由区卫生局审批设立），要求至少设有药房、化验室，并有相应的药剂人员；2、门诊部及诊所未作住院床位要求，但门诊部至少应设有药房、化验室，其中中医门诊部要求至少设一名中药士，综合门诊部和中西医结合门诊部未对药剂人员作要求；3、诊所未要求设药房和药剂人员。
二、我区民营医疗机构目前现状
1、药品储存条件差强人意。被检查的民营医疗机构中，除建国医院和阿波罗男子医院有药品仓库外，其它大部分设有门诊药房，小部分诊所的药房依附于相邻的有一定经济关系的药店。××阿波罗男子医院药库虽有空调、温湿度计，并作了记录，但湿度超过80%也没有采取除湿措施，温湿度计形同虚设。××延龄医疗门诊部药房一直未把贮存条件为2-10。c的丽珠肠乐口服双歧杆菌活菌制剂放入冰箱保存，存放药品的冰箱内却放着数个鸡蛋，药品仓储制度虚设。××数科医疗门诊部冰箱里3盒注射用辅酶a冻干粉针已牢牢冻结在冰箱内壁，解冻后盒子上还冻结着一大块冰，盒子被水浸湿污损严重。××中河医疗门诊部西药房狭小的空间里堆放了很多纸板箱和生活杂物。一半以上的门诊药房内无空调和换气扇，无法及时调控温湿度及通风换气。执法人员当场指出了欠缺之处，要求立即整改并针对具体情况作出了当场行政处罚。
2、不合格药品管理随意性大。检查中感到民营医疗机构基本了解过期失效药品的管理办法，有些药房人员自己也经常检查效期，有些还专门设了小黑板登记近效期药品，但对不合格药品的确认、报告、报损、销毁没有书面制度可循，致使有些检验科把过期失效的诊断试剂收集在一起后仍摆放在科室内，没有及时作为不合格药品退回药库放进不合格品区，不合格药品管理上漏洞较大。
3、药品购进验收台帐及相关票据尚不规范。经过多年宣传，大部分被检查单位有购进验收台帐的意识，有些做了电脑帐，有些做了手工帐。但对随机抽取的药品进行检查时发现，部分厂家直销的药品未入购进验收台帐，或虽入台帐，但信息较少，缺少供货单位，供货时间、批号等重要内容。检查发现，对于供货原始票据，药品批发企业特别是本地药品批发企业都随货跟过来一份电脑打印的详细标明批号、生产企业、供货企业、品名、规格、数量、金额等信息的随货同行联，但厂家直销药品大多只提供手工填写的送货单，送货单上只有品名、数量、金额等几项用于财务结算的简单信息，有些连批号都没有。更有甚者，有些既没送货单又没台帐，无法说明药品的来源及数量批号。执法人员根据相关的法律法规及规章对无法提供药品购进验收台帐的行为进行了行政处罚。
4、购进企业的合法资质和供货方业务员身份证明等索证审核不到位。从目前情况看，民营医疗机构药品的来源大部分从药品批发企业购进，同时每家基本上都有厂家直销的药品。检查中大部分民营医疗机构拿出了购进企业的材料，但对供货方提供的资料是否齐全，资格是否合法，《药品生产许可证》和《药品经营许可证》是否已过期等缺少审核。甚至有一家医院提供的《药品生产许可证》和《营业执照》上的单位名称都不一致。而且多数民营医疗机构对供货方业务员需要提供法人委托书及身份证复印件概念不强。检查中发现有些单位也有供货方业务员的法人委托书和质量保证协议，但法人委托书和质量保证协议是空白的，受托人、委托时间、委托期限、委托范围和协议签定时间等都未填写。没有委托期限等方面的限制，如果供货方业务员跳槽后将其它途径来的假劣药品销售给该医疗机构，该单位使用假劣药不但要受到相应的行政处罚，而且最后可能连索赔的依据和对象都没有，从而也将影响到行政部门追根溯源查找假劣药的来源。
5、临街设药柜在诊所中非个别现象。在检查的5家诊所中，就有2家存在临街设药柜的现象，但在门诊部中未发现此现象。这几家诊所迎着临街大门的就是药柜，玻璃药品陈列柜和做在墙上的药品陈列架与药店类似，如果不注意，很容易使人误解为药店，并且诊所存在不凭本机构的处方直接卖药的情况。对此行为执法人员当场予以制止并要求立即作出整改。
6、药品质量管理制度制定不到位。除了三家有简单的书面管理职责外，其它民营医疗机构均未建立药品质量管理制度，对药品的采购、验收、养护，不合格药品的确认、报告、报损、销毁等处理程序都没有明确规定。
三、现状分析
1、医疗机构长期以来形成的“重医轻药”的习惯。虽然药品占了医疗机构全部收入的百分之六十几甚至更多，为医疗机构的创收作出了极大的贡献，但医疗机构长期以来形成了“重医轻药”的习惯。各民营医疗机构对药品储存需要的温湿度控制及通风要求很漠视，在对其指出药品储存条件需要改善之后，多数都强调客观理由，有强辩说隔壁诊室装在角落里的壁挂式空调的凉风能吹到药房的，也有解释门诊部勉强维持生计无力装空调并承担电费的，很少想到一些对储存条件敏感的药在不合格的储存环境中可能会变质失效，从而影响病人的治疗效果。
2、分管领导对药事法规知之甚少，重视程度不够。《中华人民共和国药品管理法》及《中华人民共和国药品管理法实施条例》早在2002年就已颁布实施，医疗机构的药品使用作为药品研究、生产、经营、使用四环节中的重要环节之一，在法律法规上已有明确的管理要求，并且2005年11月1日开始实施的××市政府令222号《××市医疗机构药品使用质量监督管理办法》对此作了更为细致详尽的规定。为普及药品管理法律法规，××市食品药品监督管理局已多次组织各医疗单位学习，并在市政府令222号实施后，根据我分局提供的下城区医疗机构名单，通过信件的形式逐一发出书面培训通知，于2005年11月底12月初分批组织各医疗机构进行了《药品管理法》和《××市医疗机构药品使用质量监督管理办法》的学习。但在检查中发现很多民营医疗机构虽派药剂人员去参加培训，但可能回来后在汇报传达上存在问题，分管领导对培训的内容包括相关法律法规了解很少，而且平时对药房的管理只停留在货品数量有无短缺的层面上，对药品需要进行批号跟踪，购进药品应该审核供货单位合法资质很茫然。因此，出现仅个别单位订立粗线条的药品质量管理制度的现象也就不足为怪了。
3、药学人员配置尚可，但相应的业务能力及责任心不够。在所检查的民营医院和门诊部中，基本都配有药学技术人员，有药师也有药士，一部分是从区级或市级医院退休的原药房工作人员，一部分是近年毕业的医药学校的大中专学生。但有些药学技术人员虽有职称和文凭，但多数只停留在单纯发药的层面上，没有充分利用好自身的经验和知识做好药品质量管理。有部分药房人员只要收到供货企业提供的资料就放在一边万事大吉，不知道在稍有空闲之余去审核整理资料，执法人员检查时就抱出一堆杂乱的资料来应付，有时连他们自己都很难从这堆资料中找到需要的内容。从药品的购进、养护、资料审核缺少全面把关、仓储管理混乱等方面也侧面反应了药学技术人员接受培训后消化学习内容及贯彻落实的意识不够，责任心不强，业务能力有待提高。
4、厂家直销药品管理措施未跟上。为实现药品收益最大化，各民营医疗机构或多或少都有厂家直销的药品（即首营品种），目前厂家直销药品多来自偏远省份。国家并未禁止民营医疗机构直接从厂家购进药品。与药品批发企业价格相比，厂家直销药品的利润确实非常诱人。但这些厂家直销药品的质量和业务人员的身份也是最需要考验的。厂家直销药品的业务人员因为资金、人手、意识的问题，有些仅把药品当作一般商品买卖，未提供提供内容详尽的随货同行的清单。但现在都是买方市场，医疗机构作为购买方完全可以要求厂家提供详细的清单，如果没有电脑打印的随货同行联，手工填写的清单具备相应内容也可以起到同样的作用。只要医疗机构认识到药品的重要性，制定相应的质量管理制度并落实到个人，及时记录购进验收台帐，要求供货厂家提供首营品种需要的药品合法资质（如批准证明文件、质量标准等）、生产厂家和业务员的合法资格证明（如药品生产许可证、营业执照、业务员法人委托书、身份证复印件等）、提供内容详尽的供货原始凭证及签订药品质量保证协议都不是难事。
5、临街设药柜凸显了某些诊所鱼与熊掌兼得的私念。因为开药店有一定的管理要求，比如需要两名执业药师或从业药师，药店不能卖输液，卖处方药需凭处方，且必须要通过《药品经营质量管理规范》验收。诊所的经营者既想通过看病输液获取较好的利润，又希望象药店一样卖出更多的普通药品，于是通过临街设药柜的方式，把本应是诊所内设的药房做成药店的格局，既当作药店经营，又兼作诊所的药房，完全避开了药店对人员的要求和售药范围的限制。针对相关法律法规未对此作具体规定，市政府令222号第二十六条已对医疗机构以临街柜台形式变相经营药品和向非本机构就诊者销售药品作出明令禁止，执法人员也在现场对诊所作出整改要求。
6、医疗机构药房设立的审批资格不在药监部门带来执法难度。药监部门对药店的设立有审批权，在药店开办之初就对药品的储存、陈列有明确的要求，并有《药品经营质量管理规范》（gsp）对药品经营的各种索证作出要求。但卫生部门在批准医疗机构设立的同时也批准了药房的存在，药监部门只是事后的监管，审批和监管的分离给规范医疗机构用药带来了一定的难度。
四、应对措施
1、检查又普法。在本次专项行动中，执法人员不仅是单纯的检查，而是事前就准备了多份××市政府令222号，分发给对此规定尚不大有概念的医疗机构分管领导或药房负责人，并边检查边就药品采购、验收、资格审核如何把关，该索取哪些证明材料，药品储存养护应具备哪些硬件条件和软件配套等一一再次进行强调，各单位对结合药房具体工作的讲解很欢迎，纷纷表示对药品质量管理有了进一步的感性认识。
2、警示兼处罚。针对出现的各种情况，要求各单位及时整改并递交整改报告。检查就药品储存不符合规定、购进验收无台帐记录等对五家医疗机构发出了当场行政处罚决定书，根据《××市医疗机构药品使用质量监督管理办法》的规定给予警告并处200元－1000元罚款。尽管处罚不是管理的最终目的，但必要的行政处罚将给相对人思想敲响警钟，促使其绷紧药品质量之弦。
3、抽样并告知。为把控民营医疗机构药品质量情况，同时结合市局监督抽样要求，检查中对一些质量有疑问的药品和厂家直销药品现场进行了监督抽样，检查结果以书面报告的形式告知被抽样单位。并对抽样检查中质量不合格的药品进行了立案调查。
4、红榜加黑榜。为了让各界了解我区药品使用单位的质量状况，鼓励、倡导合法行为，警示、惩戒违法违规行为，进一步扩大和巩固长效监管机制，此次检查处理情况及抽样结果在我分局网站（）的“药械质量红黑榜”中进行了公布，并将以此作为“诚信监管”的重要信息。我分局在各种场合中分发监管联系卡，将网站地址及网站有关情况告知行政相对人，要求他们多上网了解各项政策法规，并注意“药械质量红黑榜”，对公布的违法违规行为引以为戒。我们希望能以红黑榜为载体，起到“吓死的比管死的多”的效果。这也是行政管理想要达到的目的之一。
