[关键词] 基层兽医 诊疗建议 建议与对策
[中图分类号] S853 [文献标识码] A [文章编号] 1003-1650 （2014）02-0272-01
一、基层兽医诊疗建设现状
1.诊疗设备落后，没有固定诊疗场所
在基层的兽医诊疗建设中，由于国家专门投入资金少。兽医诊疗没有固定的诊疗场所，诊疗设备也都没有进行更新换代，多为淘汰或者陈旧器械。由于专业化的器械少，听诊兽医多凭借个人的能力、经历来判断病情。通过动物外在的病理表现来诊断容易造成病情治疗的延误，对养殖户与宠物主人造成损失。诊疗设备落后，没有固定诊疗场所这是造成现状的重要因素之一。使用先进的诊疗设备有利于兽医诊疗的准确性，而固定的诊疗场所也有利用医师的诊疗与求医者的方便。
2.兽医人员素质有待提高
我国的兽医管理机构没有单独作为一个机构，兽医管理机构常常服从于当地政府的畜牧业管理部门。这导致兽医从业人员的工作压力大、工资低、自由度小等问题。职责的不明确，不能实行统一管理，从而使得兽医工作职能重复、管理效率低，资源浪费等。这些都使得兽医从业人员逐年减少。国家对于专业兽医学校扶持力度小，生源少。使得高学历的从业人员奇缺，兽医人员水平层次不齐。
3.理论知识更新慢
由于兽医人员水平层次不齐，高学历的兽医紧缺，造成新兴的兽医理论知识更新缓慢。没有对基层兽医人员进行专业的理论知识培训。兽医人员层次不齐，人员年龄结构差异大都导致无法展开系统的提升培训，兽医知识理论的陈旧与动物病症的多样化导致了兽医医疗临床诊疗效果差。兽医在掌握了理论知识后还应该大胆的运用于实践之中。对于现实中未记录的病情与病历时，充分利用所学知识结合理论应用与实践的诊疗之中。
4.缺少药品与诊疗记录
基层兽医诊疗过程中，没有适合动物的药品往往用人类药品来替代，而个体间的差异导致很多动物无法承受药性，往往造成重大的损失。动物药品的缺少，专业兽医人员的缺少，兽医诊疗多靠判断与经验且没有病理的记录，这都导致动物一旦发病无法最快的抓中病原解决病情。病例、诊疗的记录、兽医的记录与体会在诊断中都是珍贵的第一手资料，它有助于医师在第一时间找到动物发病的原因从而做出及时的诊断。如果不注重病情的记录与观察、积累，很有可能导致病情的延误治疗与错误诊断。
二、如何解决基层兽医诊疗建设问题
1.国家加大对于基层兽医诊疗建设的扶持
对于基层兽医诊疗的提高，政府相关部门要大力发挥自身职能，积极的培养高素质的兽医从业人员，解决就业、薪酬的难题。为基层兽医人员展开定期的理论知识研讨会，提供培训与交流的机会。购置专业的医疗器械，建立专门的兽医诊所，购买必备的药品。促进基层兽医诊疗的建设。建立人才培养基地，专门培养兽医人员，以当地养殖户的数量，每户分配专门的兽医诊断人员。加快畜牧业兽医行业人才培养，能够拓宽畜牧业发展道路，从而为国家与当地政府创造更高的经济利益。
2.基层从业人员树立正确的择业观
基层兽医诊疗人员应当树立正确的择业观，了解兽医这一职业的意义。同时相关部门应该加大对于兽医工作的宣传力度，选拔优秀的人才。为兽医人员提供良好的就业环境与待遇。改变兽医职业被歧视的现状。从而为我国的兽医诊疗培养出更多的人才。基层兽医人员要养成良好的学习习惯，树立正确的择业观，对于新知识、新理论要及时的学习。不断的完善专业技能与理论，提高兽医诊疗水平，促进当地经济的发展。
3.重视病情的记录与研究，注意整理病理知识
在基层养殖业与日常宠物间，注重对患病的动物进行观察与记录。作为一名兽医工作人员，要重视病情的记录与研究。了解动物发病的原因、症状等。从而在第一时间给养殖人员以科学的指导，专业的治疗，减少养殖户的损失。在对于病情研究的同时注意记录与整理，不断更新自身知识的储备，重视病情的记录与研究，注意整理病理知识，提升诊疗的准确。
4.用先进的仪器与科学的方法诊断
兽医诊疗过程中常常会遇到很多的困难，科学的诊断方法与先进的仪器对于诊疗起到了至关重要的作用。科学的诊断方法有利于兽医诊疗。一般的诊断为病症的鉴别诊断，根据动物发病的病因、症状以及发病过程从而进行鉴别诊断。另一方法为推理诊断，先出一个假定的可能性疾病出发，通过对病情的分析逐一排除，最后鉴别确定病情。医疗仪器的主要性不言而喻，X光、超声波仪器设备的使用可以让兽医更好的从动物内在病因进行分析与诊疗，从而更好的确认病症给出正确的治疗方案。
内容提要：误诊误治是在临床实践中客观存在，是医务人员不可避免的一个认识阶段，也是医学发展过程中的一种正常现象。在误诊误治中确有存在医疗过错，可以按照《侵权责任法》有关医疗损害责任中规定，承担赔偿责任。在误诊误治中，属于医疗意外，不存在医疗过错，换言之，误诊不等于过错时，患方应通过医学科普知识去了解误诊误治，可千万别发生“医闹”。另外，笔者对照《侵权责任法》的规定，讨论了医疗机构如何防范“医闹“的措施。
误诊误治在临床实践是客观存在的，近年来在医患矛盾日益尖锐，医疗损害赔偿案件逐年增多，是因为有些患者及其家属对误诊误治的不理解，对医疗行为的局限性和高度风险性的不理解，把临床医学中发生的医疗意外（难以预料、难以防范）、心脏病猝死或急死（有的可以预料，难以防范）、难治性疾病的未愈一概归罪于医生的“误诊”。为此，笔者认为，尽管我国医学教育中还没有误诊医学的教材，但在司法实践中，需要了解误诊误治方面的知识及其发生的客观规律，并加以宣传，普及医学科普知识，使患者及其家属也知道，医生是人不是神，误诊误治与患者的就诊时间，病史客观、真实的采集，当地的医疗设备条件，医师的执业水平（思维方式）等因素相关。这样可以减少医患之间的冲突，缓和误诊原因而产生的矛盾。
鉴于“误诊误治”的概念，至今也没有一个具有权威性的界定，各医疗专家的观点也不尽一致，故笔者收集有关代表性的版本，并结合《侵权责任法》中有关医疗损害责任予以探究，以示抛砖引玉。
下面介绍有关版本中的观点：
一、医疗纠纷百问百答（注1）
何谓误诊误治？是指由于医务人员工作不负责任或者专业技术水平没有达到按理应该达到的标准而导致的诊断错误或治疗错误。但是必须十分明确，并不是诊断错误或治疗错误都可称误诊误治。现代医学科学的高度发展，对人体的认识和对疾病的认识十分有限，还无法对它们作出正确诊断。
判断误诊误治从以下二方面考虑：（一）医生在诊疗过程中有无不负责任的行为，如不认真问病史，不详细体格检查，不认真分析病情，不完成应该检查的项目，自信不听取他人意见，鲁莽行事不向上级医师请示汇报，不顾病情疑难危重不及时会诊、转诊而酿成误诊误治；（二）医生不钻研业务、技术水平低下，与技术职务完全不相称，对可以认识的疾病未能认识，对可以治疗的病人造成误治，使病人疾病不愈，甚至加重。
在误诊误治中，最为关键的是不认真执行临床技术操作规范，对病人不认真仔细的体格检查。
二、医疗事故认定与医疗纠纷处理（注2）
所谓误诊，指错误诊断。严格说来，误诊不等于过错。该论文论述造成误诊的原因很复杂，大致分为二类。一类是医务人员在诊疗过程中存在着过错（过失）造成；另一类是医务人员在诊疗过程中非过失因素造成，如病症自身发展规律特殊，在某些阶段症状反应不明显，个体差异的不同等。结论是只要出现误诊就一概归咎于医务人员。
该文还根据专门研究误诊专家的观点，在此一并予以介绍，共分为五类。
（一）诊断错误。其中把漏诊归属于误诊，又细分为：
1、完全漏诊，如有病诊断无病；甲病诊断为乙，甲属漏诊。
2、完全误诊，如无病诊断有病；甲病诊断为乙，乙属误诊。
（二）延误诊断。指各种原因导致诊断时间延长。各种原因中指病史的采集、叙述不全，症状、体征不典型，技术设备条件限制，医师的思维方式和经验、知识能力的局限、未及时会诊等。其中失去有效的治疗时机，也属延误诊断，且以病情的好转或痊愈作为标准。
（三）漏误诊断。指的是各种原因引起的诊断不完全，患者同时患有几种疾病，只对其中一种疾病作出了诊断。
漏误诊断可分为三种：
1、诊断出次要疾病，遗漏主要疾病诊断。
2、对住院中出现的新疾病，并发症遗漏。
3、在治疗中对使用药物毒副作用，设有高度重视，致后遗症遗漏，如药物中毒性肝炎。
（四）病因判断错误。病变部位、性质诊断正确，疾病原因错误。如肺部炎症的诊断基本明确，将肺结核、真菌炎症当肺炎治疗，治疗无效，延误治疗。
（五）疾病性质判断错误。对疾病的部位，病因作了正确诊断，但病理变化作了错误判断。如急性胰腺炎可分水肿型、出血坏死型，治疗方法完全不同。
三、误诊学——一个独立学科（注3）
误诊是医学发展过程中的一种正常现象，具有可知可防的相对性。
误诊的原因，从认识论上看，单纯思维、定向思维、惯性思维等思维缺陷所导致。
误诊的因素，有循征不全，证据检索不力，思维方法错误及盲目运用不可靠的证据。
美国在保障医疗安全中有一些作法，如伤害控制和预防医疗事故是平行的，医疗错误可以设计一个系统来预防，使执行人员难于做错事而易于正确操作，从而避免医疗事故。临床问诊、体格检查、辅助检查是医生的基本功。除方法正确外，医学理论知识还必须正确，才能得到可靠的诊断结论，不能先入为主。
该文作者还阐明建立诊疗全程误诊标准的判断概念：以误诊时间、判断尺度、误诊环节、误诊原因、误诊后果、评价六要素作为误诊书面判断格式等。
作者认为，误诊学已发展成为医学领域中一个独立学科并取得丰硕成果，……逐步建立起误诊学研究队伍，使误诊学研究持久开展下去。
四、笔者在百度百科中发现有一位医学专家对误诊误治的解释，比较客观，符合临床实践，在此予以介绍。
[关键词] 兽医诊疗 存在问题 策 分析
[中图分类号] S853 [文献标识码] A [文章编号] 1003-1650 （2013）10-0167-01
畜牧行业在近些年来实现了快速发展，主要表现在养殖动物的种类增多，数量提高。动物的疾病类型也因此大幅度提升，这对于兽医人员的专业水平都提出了巨大的挑战。兽医人员要面临更大的工作量与更为复杂的工作内容。在动物医疗形势不断变化的情形之下，兽医人员在进行动物诊疗工作之时面临更多的困难，提出兽医诊疗水平已经成为了畜牧行业发展的必然之举。鉴于我国兽医诊疗中存在的诸多问题，兽医诊疗水平的提高对策已经成为了社会性的话题。因此，本文以兽医诊疗中存在的问题与对策分析为题是有一定社会现实价值的。
一、兽医诊疗中存在的问题分析
兽医诊疗是一项重要的医疗工作，其对于动物的疾病治疗与疫情控制都有正面作用。但是，在兽医诊疗工作中，还存在一些问题阻碍着兽医诊疗水平的提高，下面我们就来对这些问题进行阐述：
1.兽医诊疗的设备落后
在城市或者较为发达的地区，会有兽医诊疗的专业机构，这些机构有自己的医疗场所与专业的医疗设备。可是，对于我国一些落后的基层地区来说，兽医诊疗人员是没有专业的医疗场所的，更没有进行机构开设的条件与资金，只是依靠自己的药箱与简单的设备解决区域范围内的兽医诊疗活动。一般来说，这些基层的兽医诊疗人员的设备十分简单，听诊器、体温计、注身器与输液器，对于动物疾病的判断，只是依靠自己的个人经验与传统的方法，其疾病的诊疗率低下，对于我国畜牧业的发展有负面影响。
2.兽医诊疗内容复杂
近些年来，人们对于饮食的质量要求越来越高，对于数量与品种的要求也在不断提高。因此，我国的动物养殖人员开始扩充动物养殖的种类，不断增加新的动物品种，这就使得一些不常见的动物正在成为兽医诊疗人员的诊疗对象，他们面对的动物疾病种类也在不断增多。这对于我国兽医的诊疗水平提出了更高的要求，兽医人员的专业素质正面临着重大的挑战。
3.兽医诊疗人员的专业素质低下
对于基层地区的兽医诊疗人员来说，动物诊疗只是他们的副业，家庭生活的经济主要来源不在于此。另外，兽医诊疗人员的更新较慢，在我国的一些地区，兽医诊疗人员的年龄明显偏大，受到传统动物诊疗经验的影响，没有进行专业知识学习的动力，因为缺少先进的动物诊疗知识，其对于动物病情的判断就缺少一定的科学性。比如说，动物出现水肿症状的原因有很多，可能是营养问题所致，也可能是动物的心脏、肝脏与肾脏出现机能问题所引起的。在缺乏动物诊疗专业知识的情况下，兽医只能对其进行更简单与明显的病理分析，对于用药也无从下手。
4.兽医交流不足
在交流与讨论中，兽医可以学习到更多的诊疗知识与诊疗经验，促进自身动物诊疗水平的提高。但是，因为思想的限制，为了保证自己的竞争力，许多兽医不愿意将自己的动物诊疗经验与他人的交流，对于下一代的动物诊疗学习者也有一定的保留。这就使得一些地区的兽医水平整体得不到提高，兽医人员不能进行标准的动物诊疗行为。
二、提高兽医诊疗水平的对策分析
1.加大动物诊疗设备的投资
动物诊疗相关部门，特别是基层地区的上级动物诊疗部门与政府，应当重视起动物诊疗水平的提高工作，加大资金投入，为基层动物诊疗机构提供先进的动物诊疗设备，改变现有兽医诊疗设备水平。使基层的兽医诊疗人员可以利用较为先进的仪器与设备对动物的疾病进行准确的判断与治疗，促进兽医诊疗水平的提高。
2.提高兽医人员的专业素质
一个合格的兽医必须具备进行动物诊疗的专业知识，因此，加强我国兽医人员专业素质的提升势在必行。基础医学、临床医学与预防医学是构成兽医人员专业体系的重要内容。兽医相关部门要加大对兽医专业素质的培训，帮助其建立起专业知识体系，培养其终生学习的理念，使其在日常工作当中可以不断吸收先进的专业知识与动物动物诊疗经验，预防动物疫情的发生，及时解决动物疾病。
3.优化兽医传统思想
许多兽医认为将自己的动物诊疗经验传授或者分享给他人，会使自己的动物诊疗业务减少，会损伤自己的经济利益，这种想法是非常狭隘的。因此，动物诊疗部门应当加大对正确思想的宣传，使兽医能够了解到自己进行诊疗方法与经验分享时的重大意义，加强与同行业专业人员的讨论，可以使正确的动物诊疗经验得以传播，不正确的动物诊疗方法得到纠正。其次，在专业知识的交流与讨论中，兽医还可以吸取他人的先进理念与方法，分享与获得是成正比的。加强正确思想的宣传，使兽医摒弃传统的思想，提高兽医队伍的整体诊疗水平。
三、结语
综上所述，兽医诊疗对于畜牧业的发展有保障性作用。作为一个畜牧业大国，一定要重视兽医诊疗行业的发展。本文对兽医诊疗，特别是基层的兽医诊疗现状进行了分析，并根据现存问题提出了几点切实可行的整改方法。希望我国的动物诊疗相关部门认识到兽医诊疗的作用，加强对兽医队伍的建设。
参考文献
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[3]朱淑琴；胡爱民；刘珍优.加快提高基层畜牧兽医人员素质的思考[J].江西畜牧兽医杂志.2009（06）
2007年10月底，张某不慎右腿股骨骨折，为了节省费用，由其所在镇医院聘请专家于某为其做手术。于某为患者张某手术植入钢板固定，嘱患者张某1年后拆除。7个月的时候张某腿内钢板断裂，右腿出现肌肉萎缩。张某找到于某，于某告诉他不用二次手术，但张某每天疼痛难忍，于是找到镇医院，才得知于某未履行会诊手续，为“走穴”医生。张某申请做医疗事故鉴定。
鉴定结论：镇医院的医疗行为构成医疗事故，医院负次要责任。当地卫生部门对于某进行了降级等行政处分。张某不服，决定申请二次鉴定，并以非法行医罪追究于某的刑事责任。
导师点评
按照《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》的规定，医师经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。案例中于某没有履行会诊手续，属私自会诊，根据上述规定，卫生行政部门给予于某行政处分是恰当的。
在医疗纠纷工作中，因会诊引起的纠纷或者与会诊有关的纠纷很常见。会诊分为院内会诊和院外会诊，大家比较关注且容易出现纠纷的是院外会诊。院外会诊无外乎两种形式：①合法手续下的会诊：通过两家医疗机构的往来公函约定，把会诊费用交到会诊单位，一般在正常工作时间进行；②私自会诊：邀请会诊单位或患方直接找到会诊专家，会诊费用一般直接给会诊专家。我们所称的医师“走穴”一般指私自会诊。由此引发的医疗纠纷，无论是采取行政处理途径解决还是通过诉讼解决，邀请会诊医疗机构与会诊专家或会诊医疗机构之间容易出现扯皮现象，患者非常不满意。
一直以来，我国是禁止医师“走穴”的，医师执业必须在注册的执业地点，符合其注册的类别并且不能突破其注册的执业范围。但合法的院外会诊不在执业地点限制范围内。
院外会诊是合理利用医疗资源，提高基层医疗机构医疗水平，促进医学交流和发展，降低医疗风险，降低患者医疗费用支出的有效措施，只要履行了医师所执业的医疗机构(即会诊医疗机构)与邀请医疗机构之间的会诊手续，医师是可以到其他医疗机构进行针对特定病人的特定诊疗行为的。
于某在没有办理会诊手续的情况下进行了会诊活动，而邀请会诊的医疗机构对此事是明知或应知的。所以，这种情况下出现医疗纠纷甚至医疗事故，应当由邀请医疗机构(某镇医院)和于某一起对患者承担民事责任。
至于是否应当追究“走穴”医师于某的刑事责任，要根据具体情况确定。就本案来讲，不属于非法行医犯罪的打击范畴，所以，于某不需要承担刑事责任。非法行医的打击对象是无医师执业资格的人为谋取利益而行医的行为，尤其是江湖游医。于某的行为违反了行政管理法律法规规章的规定，属于一般违法行为，故卫生行政管理部门可对其进行行政处罚。
笔者认为，在国家末出台医师多点执业的规范性法律文件之前，医师的外出会诊应当严格遵循《医师外出会诊管理暂行规定》以及相关医事法律的规定。对于细化的责任承担问题，会诊双方可以进行明确约定，保障在渗疗过程中尽职尽责，以避免不当医疗损害的发生。而无论如何约定，医疗机构不能免除自己因会渗给患者造成损害的民事赔偿责任。
随着医疗市场的发展和全民法律意识的增强,医疗纠纷日渐增多。频发的医疗纠纷不仅干扰了医疗机构的正常工作秩序，而且在很大程度上影响了医疗机构及其医务人员在社会上的声誉和形象，无形中造成了医患之间的隔阂，甚至在一些极端的情况下，还可能造成医务人员的人身伤害。目前，医疗纠纷已成为全社会关注的热点和焦点问题，认真研究医疗纠纷处理困难的成因与防范措施，寻求医疗纠纷最佳的解决途径，积极化解社会矛盾，维护医疗机构的正常工作秩序，是当前医疗卫生发展中的一项重要课题。
1医疗纠纷的概念及分类
医疗纠纷一般泛指患者或其家属与医疗机构之间对诊断、治疗、护理过程、治疗结果及其产生的原因在认识上发生分歧，患方向医疗机构、卫生行政部门甚至司法机关控告或提讼，要求追究责任、赔偿损失所发生的纠纷。
医疗纠纷根据医护人员在诊疗护理过程中有无过失而分为两大类,即医疗过失性纠纷和非医疗过失性纠纷。医疗过失性纠纷,由于医护人员在诊疗过程中存在明显过错，处理起来比较简单、直接。而非医疗过失性纠纷构成原因比较复杂，解释、处理工作极为困难，严重干扰科室、院领导的正常工作，处理不好甚至有可能激化矛盾，扩散影响而成为不稳定的因素[1]。
2医疗纠纷的常见原因分析
2.1医方原因:医疗纠纷中的医方原因包括医疗技术、医护人员素质、医院管理和医德医风建设等多方面的问题。例如，在诊疗或护理过程中，医护人员缺乏高度的工作责任心，执行医疗规章制度不到位，违反医疗技术操作常规，因工作中出现差错酿成纠纷；基础知识不扎实，专业水平不过关，对疾病诊断、治疗及预后认识不足，出现漏诊、误诊等诊疗失误，甚至因严重不良后果，引起纠纷；病历文书书写不及时，一旦发生医疗纠纷，患方常对补记的病历书写部分不予承认,认为院方篡改病历。在医疗活动中有些医护人员责任心不强，粗心大意，询问病情、体格检查不详细，病历书写不实事求是，凭空臆造病历，或受患者所托对其病史进行隐瞒或涂改，很容易引起医疗纠纷[2]；缺乏与患者沟通的语言技巧，服务过程中存在生、冷、硬、顶的不良现象，个别医护人员在诊疗过程中缺乏同情心，与病人谈话语言生硬，解释病情过于简单，对病人主诉和家属反映表现出不重视、不耐烦，使病人或家属产生反感情绪和逆反心理。在医疗纠纷发生早期由于解释工作不到位、态度粗暴，造成医疗矛盾进一步爆发；部分医护人员法制观念淡薄，自我保护意识差，不能很好履行告知义务，知情权重视不足，未向患者将病情、采取的医疗措施、医疗风险等情况告知，未尽到告知职责，使患者对医护人员不信任，对诊疗过程有疑惑，最后酿成医疗纠纷[3]。
2.2患方（患者及其家属）和社会的原因:随着我国法律制度不断完善和普法教育的开展，人们的法律意识维权意识明显增强，对医疗质量和服务水平要求也不断提高，但同时又缺乏相应的医学知识且对医疗期望值过高，一但医院实际提供的医疗服务结果差于预期,病人就产生不满情绪，极易导致医疗投诉。有些患者或家属出于经济补偿心理，想借助医疗纠纷带来经济效益[3]。甚至一些病人或家属把对社会不满的情绪用极端方式转发到医院或医务人员身上，如以棍棒相加，冲击医院、扰乱医疗工作秩序，欧打、辱骂医务人员，由此引发群体性恶性事件和暴力案件，使医护人员的心理受到极大的伤害[4]；此外由于部分新闻工作者缺乏医学知识，出于对患者的同情,偏听了患方的一面之辞，没有进行深入调查和了解相关的医学知识，出现片面报道，使医疗服务市场导向失衡。
3医疗纠纷的防范措施
3.1加强对医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规与医院的各项制度的培训和教育，提高医务人员的法律意识和自我保护意识，使医院的一切医护行为严格按照正规的法律、法规和各项规章制度进行运作，坚决做到有法可依，有法必依。制定了医疗安全管理制度和计划，实施医疗安全教育，组织医疗安全查房，定期通报医疗安全情况，找出医疗安全管理中的薄弱环节，限期整改，制定防范措施。定期对医护人员进行安全教育，尤其是新分配毕业生的岗前教育，不断强化医务人员的医疗安全意识。
3.2强化业务技术培训，狠抓医疗质量。加强“三基训练”，举办医疗技术操作培训和考核。科室坚持全科业务学习，对疑难病例、死亡病例、误诊病例举行讨论，总结经验，汲取教训。定期举办新知识、新技术业务讲座，切实提高全体医务人员的专业水平，避免在诊疗活动中出现因医疗水平不过关造成的医疗纠纷。加强医疗质量管理，加大质量监控力度。防范医疗缺陷最基本的措施，就是严格执行规章制度和技术操作常规，护理工作中认真执行查对制度，严格按照“三查七对”执行，避免医疗缺陷的发生。在临床工作中，建立建全了接诊、三级检诊、大查房、会诊、病案讨论等规章制度，降低误诊、漏诊率的发生率。提高病案质量,减少因病案书写质量不佳引发的医疗纠纷。新分配来的医师和进修医师等都要进行岗前培训,掌握和熟练应用病案书写的规范，要认真及时记录医疗过程中的各项资料，重点要突出，条理清晰，及时、准确、完整地提供病案资料。同时还要注重病历的内涵质量，如主要诊断明确，治疗及时，合理用药，病程记录能反映三级查房制度、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、术前讨论、死亡病例讨论等，坚决杜绝对病例进行涂改、捏造[5]。
3.3尊重患者的权利，加强医患交流，充分尊重患者的各项权利，尤其是患者的知情同意权，履行必要的告知义务，在避免对患者产生不利后果的同时，应将患者的病情、诊疗措施、治疗风险等如实告知患者。解释病情时，医疗人员应站在患方立场思考，用能够理解的措辞与用语。医护人员还应当在服务质量、态度、方式方法上下功夫，讲究沟通的艺术性，仔细诊治患者，做好每个环节的工作。同时，医护人员还应当加强医德医风建设，树立良好的自身形象，自觉抵制不正之风，文明行医，廉洁行医。
3.4医疗机构应当制定防范、处理医疗纠纷的预案，掌握各种纠纷、治安案件的应急处理方法。一旦发生或者发现医疗隐患或医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害的不断扩大。对于严重影响医院正常工作、损坏公物、危害工作人员人身安全的违法行为，保卫部门要全力配合公安机关，同不法份子斗争到底，坚决维护医院正常工作秩序。
总之，医疗纠纷原因较为复杂，预防医疗纠纷，保障医患双方的权益是医院不可回避的责任。各级医院要建立健全各项规章制度，监督落实，真正建立起医院治医疗纠纷处理的长效机制。
参考文献
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【关键词】医疗损害责任 因果关系 普通法 大陆法
一、医疗损害责任构成中因果关系判定的相关理论
对医疗损害责任构成中的因果关系问题的研究中，必须把握两个基准，即实事求是的立场和法律政策的立场。所谓实事求是，就是客观地把握诊疗行为与患者的损害结果之间的客观联系；所谓法律政策，就是公平地评价相关诊疗行为在法律上的原因力，即责任限制问题。由于普通法系和大陆法系民法在法律制度构建上的不同，其因果关系理论也有各自的特点。
(一)、普通法中因果关系理论
1、事实因果关系的认定
所谓事实因果关系，是指违反诊疗义务的行为与被评价为损害的事实之间存在的“无彼即无此”的关系。它不包含法的价值判断，而是对单纯的事实过程的认识。认定违反诊疗义务的行为与损害之间是否存在事实因果关系，主要有必要条件理论、实质要素理论两种方法。
2、法律因果关系的认定
法律因果关系的认定是依据法律政策上的考虑，确定构成事实上的原因是否在法律上成为对该损害负责的原因，产生对医疗机构及其医务人员责任的限制的效果。在医疗损害责任领域，对因果关系的认定主要适用可预见性理论。
可预见性理论通常适用于过失致人损害案件的法律原因的认定，正符合医疗损害责任案件中医疗机构及其医务人员诊疗行为的过错性质。其包含两层意思：其一，诊疗行为人只对可以预见的损害承担责任；其二，诊疗行为人要对全部可预见的损害承担责任。
(二)大陆法中因果关系理论――充分原因说
充分原因说中作为原因的诊疗行为必须满足以下两个条件：其一，诊疗行为必须是损害结果发生的必要条件；其二，诊疗行为具有极大增加损害结果发生可能性的性质。充分原因说主要是公正原则和合法性原则的应用。所谓公正原则是指当依据传统充分原因理论所得出的结论无法满足社会的公正要求时，应直接援用社会一般公正观念对其加以矫正。所谓合法性原则是指诊疗行为人对患者造成的损害，如果患者的受损权益不属于法律所明文予以保护的，诊疗行为人对患者此种损害不负赔偿责任。
充分原因理论的基本论点是，过失诊疗行为有导致损害结果发生的可能性时，则表明该过失诊疗行为与损害结果之间存在因果关系，该过失诊疗行为具有造成损害结果的原因力。
(三)我国关于因果关系理论
就如何确定医疗损害责任构成中因果关系问题，我国理论界主要有两种学说。一是相当因果关系：造成患者损害的所有条件都具有同等价值，因为任何一个条件的缺失，损害都不会发生，因此，包括医疗机构及其医务人员的诊疗行为在内的各种条件都是造成患者损害的法律上的原因。诊疗行为与患者损害结果之间不要求有直接因果关系，只要行为人的诊疗行为对患者损害构成适当条件，医疗机构及其医务人员就应当负责；二是必然因果关系：只有当行为人的诊疗行为与损害事实之间具有内在的、本质的、必然的联系时，才具有法律上的因果关系。
二、本文对医疗损害责任构成中因果关系认定的见解
笔者认为在上述几种主要的医疗损害责任构成中的因果关系推定学说和规则中，不论采取必要条件理论、实质要素理论、可预见性理论还是充分原因说，都应当具备一个必要的前提，就是原告对于存在因果关系进行必要的证明。缺乏对因果关系存在的必要证明，就不存在进行因果关系推定的前提。
在医疗损害责任诉讼中实行有条件的因果关系推定，主要原因是：第一，经验医学的领域相当广泛，且医学高度科学化，实行全面因果关系推定，无法概括医疗损害责任的所有情况；第二，全面因果关系推定将使医疗机构及医务人员陷入被动，双方诉讼地位和利益不均衡，必须设置相应的前提条件才能适用；第三，诊疗行为并不是治疗的担保者，医疗合同是方法之债，并不能因为有损害结果发生就实行全面推定。由此可见，在医疗损害责任诉讼中，对于医疗损害因果关系的证明采取直接的、全面的推定，不符合医疗损害因果关系推定各种学说和规则的基本要求，也必然会出现损害医疗机构一方的后果。我们主张的因果关系证明中的推定并不是完全推定，也不是全面的举证责任倒置，而是举证责任缓和，其医疗诉讼的受害患者一方在完成了一定的因果关系证明之后的举证责任倒置。只有这样，才能够更好地平衡医疗机构、受害患者以及全体患者的利益关系，构建更加和谐的医患关系。
三、对因果关系中原因力的证明
【关键词】预防医学；诊疗服务；特点；重要性；途径
预防医学诊疗服务主要是一种应用预防医学的理论与技术，是将一、二、三级的预防相互结合起来，对那些具有危险因素，或亚健康状态，或早期病人，或轻型病人等提供健康并促进诊疗的管理服务，从而进一步对危险因素进行控制，避免转变成相关疾病，进而使病人的相关症状得到减轻，病情得到控制以及生活质量得到提高等的一类诊疗服务[1]。该预防医学诊疗服务其服务的对象较广，从造成疾病前的相关健康危险因素到亚健康状态，都是服务的对象，该服务不仅落实到了社区卫生的服务中，也弥补了个体和群体之间诊疗服务的裂痕，该服务化被动预防为主动预防，本着“预防为主，防治结合”的理念，对预防和控制疾病起到了非常重要的作用。
1预防医学诊疗服务的特点
预防控制疾病是预防医学诊疗服务的主要目的，其主要从群体的防治出发，从个体的服务入手，在总结个体防治的基础上，制定出群体的防治方案，从而对群体的疾病预防和控制提供一定的指导依据。其特点主要有以下几个方面：①预防医学诊疗服务原则：预防为主，防治结合；②预防医学诊疗服务目的：将一、二、三级的预防措施相互结合起来，有效的指导高危因索的干预作用，疾病的及时发现、及时诊断以及及时治疗，将疾病的预防和控制在社区卫生服务中真正落实好；③预防医学诊疗服务对象：包括具有危险性因素的、亚健康状态的人群，或是为了消除危险性因素，诊治早期或者潜在性的病人；④预防医学诊疗服务治疗方法：主要是采用综台防治的措施，将健康教育、咨询以及健康促进都贯穿于服务的整个过程之中，进而促使患者能自觉、主动而又积极地去改变自身不健康的生活方式。
2开展预防医学诊疗服务的重要性
2.1预防医学诊疗服务的重要性：预防医学诊疗服务的开展对疾病防治和控制机构带来极大的帮助，它不仅有利于把流行病学引入到相关临床医学界，而且还有利于大众群体观点的传播，进而促使临床医学和公共卫生的联合行动，一起寻找更有效的普查、诊断以及治疗的技术。预防医学诊疗服务是医学界科学快速发展的需要，是相关疾病预防和控制工作的需要，同时也是人民群众疾病基本防治的需要。因此，公共卫生与临床医学、防与治、群体与个体以及自身实践与指导基层，都不应该被机械地分割开，而应该有机地结合起来，发挥其共同的作用。
2．2预防医学诊疗服务是疾病预防和控制的基础：从过去的相关疾病、传染病以及寄生虫病等的防治和治疗经验来看，其病院的控制和消灭，主要都是以控制传染源以及预防性等作为主要措施之一，因此，预防医学诊疗服务就显得尤为重要。
此外，流行病学作为医学的一个分支，也需要有坚实的生物医学以及临床保健来做基础，而建立合理的疾病预防和控制系统，其工作人员必须要懂得相关的基本操作过程，具备防治结合的基本知识、技能以及实践技巧，而这些都是预防医学诊疗服务中所涉及到的。再者，对痰病的预防和控制，首先也是要防治结合的。可见，预防医学诊疗服务涉及到人们的日常生活，涉及面较广。 转贴于
3如何开展预防医学诊疗服务
3．1建立、健全社区卫生服务组织：国家相关部门在《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》的一文中提出，建立、健全社区卫生服务组织是很有必要的，因为社区卫生服务组织主要从事的是预防、保健、相关健康教育、计划生育以及常见病或多发病等的治疗和康复。对于身肩负预防医学和临床医学的社区卫生服务平台的全科医生来说，任务是繁重的，再加之这两区域也是最薄弱、最重要、最需要大力研究合开发的领域，因此，必须要做好相关工作人员的培训工作，指导其技术规范以及技术措施的实施，此外，疾病预防和控制机构也应该积极而主动地到社区进行“防治结合”的开发与研究，真正做好相关疾病的预防控制工作。
3.2因地制宜，开展预防医学诊疗服务：疾病预防和控制机构应该充分利用预防医学的相关理论、技术以及设备优势，探索并推广以预防为主，防治结合的方法，尽量将疾病预防和控制的诊疗服务真正落实到社区的卫生服务中。疾病预防和控制机构应该根据当地的实际情况，在自己的职责范围内，采取各种有效的措施开展预防医学诊疗服务，从而满足社会日益增长的需要。此外，疾病预防和控制机构还应该做好预防医学诊疗服务的社区示范点工作，作为自身实践的基地，并进行不断的研究、总结经验，从而发展和完善防治结合的技术与方法。
3.3开展有特色的预防医学诊疗服务：疾病预防和控制机构在开展预防医学诊疗服务时，要有所区别，不能等同于一般医疗机构的临床医疗服务，要尽量开展有特色的预防医学诊疗服务。因此，在开展预防医学诊疗服务时，疾病预防和控制机构要和社区处理好以下方面：不争利、不负面竞争，责任共担，利益共享，相互团结，配台默契，通力合作，尽量扩大组织系统的整体功能，进而做大做好社区的疾病预防和控制的综合防治[2]。
4结语
开展预防医学诊疗服务对疾病的预防和控制，以及控制医药费用的高额增长等有十分重要的意义，应该引起相关部门的关注和重视。预防医学诊疗的开展，首先应该根据当地的具体情况因地制宜进行防控，其次，要对当地的情况进行调查和了解，将基础防控和特色防控相结合，最后，应该积极的开展相关的“预防医学诊疗服务”的宣传工作。只有这样才可以真正起到对于疾病的预防和控制，最终实现预防医学诊疗服务治病救人，提高患者相关疾病防治的知识水平，促进患者健康，提高患者的生活质量的主要目标。
参考文献
关键词：社会医疗保险政策；医疗服务
我国的医疗服务主要体现在三个方面：一是为居民提供基本的医疗保障；二是有效平衡医疗保险基金的收支，增加医疗和保险基金的使用效率；三是强化医疗服务管理。完善社会医疗保险政策，是为了更好地进行医疗服务，从而有效地提升我国的医疗服务质量和医疗资源的使用效率。
一、我国现阶段社会医疗保险制度分析
1、社会医疗保险筹资和待遇标准不统一
虽然我国正处在逐步完善社会医疗保险制度的阶段，各地也纷纷出台了相关政策，但基于地区之间的差异性从而导致了每个地区的社会医疗保险的筹资标准及待遇不统一，致使城市务工人员或者城郊结合的居民出现重复参保或有选择地参保等现象出现。目前，城乡居民基本医疗保险的待遇与城镇职工基本医疗保险的待遇的距离正在逐渐缩小，而城乡居民基本医疗保险的筹资远远低于城镇职工基本医疗保险，使得许多外来务工人员纷纷选择参加城乡居民基本医疗保险，这对于城镇职工基本医疗保险基金的稳定运行是非常不利的。
2、门诊费用增长过快
有数据表明，2000年县级医院门诊费用相对于1990年增长了6.81%，2005年增长至10.43%，到了2010年县级医院门诊费用则上涨到15.03%，且2011年国务院的一项调查显示，城市居民医保门诊报销费用不足1/3。由此可见，我国门诊费用增长过快，但居民医疗保险却不能得到合理的报销。虽然我国社会医疗保险中有关于报销大病费用的相关政策，但关于门诊的医疗保障服务还是不够完善。
3、社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡
随着社会老龄化人口的不断增加，我国县级以上医院住院治疗费用增长速度也明显加快，这都是造成我国社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡的重要原因。我国对社会医疗保险政策不断进行改革与推进，使得医疗保险的补偿水平逐年提高，极大地降低了居民医疗负担的风险。在社会医疗保险保障制度不断提高、医疗费用却逐渐上涨的情况下，社会医疗保险统筹资金的平衡运行也因此埋下极大的隐患。
二、社会医疗保险政策对医疗服务的影响效果
1、门诊统筹对医疗服务的影响
（1）研究门诊统筹制度对医疗服务影响的方法。
为了更好地了解社会医疗保险对医疗服务的影响效果，本次研究选用了“门诊+住院补偿”医疗模式与“个人账户+住院补偿”医疗模式进行对比。参加两组医疗模式的实验者年龄均在32—49岁，文化背景、月收入均无显著差异。其中参加“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者在身体健康方面与“门诊+住院补偿”医疗模式的实验者存在高于1%的差异；在生活习惯方面“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者与“门诊+住院补偿”医疗模式实验者存在高于1%的差异。研究实验进行两周，两周后对比两组医疗模式的门诊就诊率、住院率、自我医疗率与未就诊率。
（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。
研究实验结果表明：“门诊+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率下降了16.13%，自我医疗率增加了13.11%“；个人账户+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率增长了12.19%。
（3）关于门诊统筹对医疗服务影响的讨论。
从研究结果可以分析得出，门诊统筹制度明显降低了居民的门诊就诊率，家庭人均收入升高，其门诊就诊率也会得到相应的升高。自我健康评价差的居民，其门诊就诊率就越高。患有慢性疾病实验者的门诊就诊率低于没有患病的实验者的门诊就诊率。门诊统筹制度实施两周之后，自我医疗率明显上升，并随着家庭收入额增加而降低。由此可以得出结论：门诊统筹制度有效地提高了社区门诊医院的资源配置效率，提升了慢性疾病患者去医院的就诊率；有效降低了居民的自我治疗率，增加了患者用药的安全性。门诊统筹制度的制定有效降低了居民的疾病负担，实现了让每位居民都享受到了最基本的医疗服务。
2、大病医保政策对医疗服务的影响
（1）研究大病医保政策对医疗服务影响的方法。
随机选取某市城镇医疗保险数据库2009—2012年10%的样本进行研究调查，调查内容包括就诊日期、疾病诊断、住院总费用、统筹支付、大病医保支付、自费支付。因大病医保从2011年实施了自费补充医疗保险，大病医疗保险的报销比例得到提高，故而将2009—2010年前的调查样本作为一组，2011年—2012年的调查样本作为一组。
（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。
研究实验结果表明：大病医疗保险政策实施后，患者个人自费支付的费用下降了19.83%，个人支付费用在住院总费用的占比下降了2.82%，灾难性医疗支付费用降低了41.23%。
（3）关于大病医保政策对医疗服务影响的讨论。
从研究结果可以分析得出，大病医保政策明显地降低了患者住院的自费支付，其主要原因是：大病医保中增加自费补充医疗保险，从而使得大病补充报销可以高达50%，降低了患者的自费费用，实现了患者“看得起病”的目标。但随着医疗费用的不断增加，大病医保又降低了患者自费支付，有关部门要加强对医疗行为的监管，尽量避免医疗道德事故的发生。大病医保政策实施后，退休人员的自费费用与灾难性医疗支付的比例增加了，离退休人员自费费用与灾难性医疗支付比例也有明显上升。其主要原因是因为大病医保自费补充的政策会引导退休人员或离退休人员进行一些不必要的医疗服务，导致医疗道德事故的发生。世界银行发展部门专家AdamWagstaff曾研究我国西部新农合医疗实施的效果，发现“按服务付费”与“大病统筹”等制度有助于增长主张患者过度治疗的现象发生。因为大病医保政策中的多种支付方式，促使一些医疗机构加强自身的管理机制，以提高大病医保资金的使用效率。在大病医保资金有限的情况下，不少医院不得不改进自身的医疗技术以提高患者的治疗效果，从而降低整体的住院费用。大病医保政策不仅保证了医疗质量、促进了医院的自我发展，也有效地提升了大病医保资金的使用率。
3、总额预付制下的结算办法对医疗服务的影响
（1）研究总额预付制下的结算办法对医疗服务影响的方法。
分析某市住院总人次前80%的医疗结构，用不同的方式对患者的次均住院总费用、次均自费支付进行结算，随后比较自费支付费用比例的变化。
（2）总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的研究结果。
总额控制、增幅管理的结算方法下，次均住院费用与使用医保支付费用增加明显，但总额费用控制效果比较好的普遍是三级医院。针对一些特殊疾病，总额控制、增幅管理的结算方式下的次均住院总费用和使用医保支付费用的情况有所下降，但结果并不明显，二级医院的次均医保费用支付明显是高于三级医院的。从整体上看，使用总额控制、增幅管理结算办法的患者住院自费支付比例下降了2.6%，三级医院自费支付比例下降了2.4%。
（3）关于总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的讨论。
精细化总额控制（即住院总额与次均住院总费用）、增幅管理结算办法有助于医疗结构提高对医疗费用的使用效率，减少患者住院的时间。通过总额控制、增幅管理结算办法可以看出，二级医疗机构的次均医保支付费用明显高于三级医疗机构，二级医疗机构的挂床现象也明显高于三级医疗机构。主要原因为一些二级医疗结构的医疗水平明显提高后，导致了一些不必要住院的现象存在。对此有关部门要加强对医疗机构的监管，尤其是对二级医疗机构。推行对特殊病种实行精细化总额控制、增幅管理的结算办法，提高对医保基金的使用效率。随着我国医保制度的不断改革完善，相关部门应该探索出符合住院服务的支付方法，优化医疗机构的医疗资源，提升医疗资源的使用效率。
三、关于社会医疗保险政策的建议
1、推进城乡一体化医疗保障制度
我国当前并没有统一的社会医疗保险制度，从而造成我国城乡医疗体系不完善。无论是医疗资金的统筹管理还是医疗保险的待遇及相关管理制度，都没有形成一个统一的整体，从而导致重复参保或有选择性参保的现象出现。要按照党的十和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，统筹推进城乡一体化医疗保障制度，强化顶层设计，制定出统一的医疗保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。
2、推进门诊统筹制度的广泛实施
门诊部门作为我国社区医疗结构的重要组成部分，若没有进行合理的利用就会造成我国医疗资源的不合理利用。当门诊服务得不到有效的保障，居民就会更多的选择住院来治疗，从而造成大医院人满为患，患者过度治疗的现象发生，间接加重了我国看病难的情况，也增加了医疗道德事故的发生风险。医保部门应重视门诊统筹制度，完善并推行门诊统筹制度的广泛实施，提升门诊对小病的治疗率，优化我国医疗体系，提升门诊医疗医院的使用率。
四、结论
结合我国居民当前看病的特点，有针对性地进行社会医疗保险制度的改善，才能逐步制定出符合我国国情的社会医疗保险政策。在完善社会医疗保险的同时，国家也要重视对医疗机构的监管工作，增加卫生部门与监管部门的协作，降低医疗道德事故的发生，有效地提升我国医疗资源的使用率，如此才能实现社会医疗制度最初的目的，从根本上解决我国看病难的情况。
参考文献
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