[关键词] 医疗服务；临床药师；用药合理性；作用
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）03（c）-0194-02
在《医院管理评价指南》中[1]，明确指出了临床药师具有监督、评价、指导临床医师合理用药的权利与义务。临床药师应当从药效学、药动学角度，在临床医师用药方案中发表自己的主张、见解，充分发挥其在药物服务中的重要作用，以确保临床用药的合理性、准确性、经济性和安全性[2]。为探讨临床药师在医疗服务中的作用和意义，该研究从合理用药、药物不良反应监测、用药指导等方面，对临床药师的作用进行了分析，现综述如下。
1 在合理用药方面的作用
预防用药时间：通常来说，术前预防抗菌药物的使用时间不应>1 d，对于个别病例可延长至2 d，术前用药1次，对于手术时间>6 h者，可重复用药1次。然而从调查情况来看，不少患者的术前预防用药时间在4～6 d，用药时间明显过长。实际上，长时间地应用抗生素，不但不能预防伤口感染，更可能加重药物不良反应。
预防用药种类：临床药师发现在术前预防用药的种类选择方面，同样存在着不合理现象，比如在乳腺纤维腺瘤的手术治疗中，应用了头孢他啶预防感染。头孢他啶为第3代抗生素，其作用对象主要为革兰阴性菌，而引发切口感染的致病菌的金黄葡萄球菌属革兰阳性菌，所以药物没有较强的针对性，预防效果不甚理想，同时以第3代抗菌药物作为预防用药，级别过高，用药欠合理。通过临床药师与医生的沟通，及时纠正了上述不合理现象，提高了预防效果，同时也减轻了病人的经济负担。
用药时机：临床药师在参与查房时发现，手术患者多在术毕时应用抗菌药物，其用药时机的选择较不合理。对于术前预防用药，给药时间应当选在术前30 min（或麻醉起效时），当暴露局部组织时，机体中的药物浓度已经能够杀灭入侵细菌[3]。另外，临床药师还发现在抗菌药物用药间隔时间上也不尽合理，对于时间依赖性抗菌药物（如β内酰胺类），其给药关键是优化细菌暴露时间，细菌最小抑制浓度（MIC）低于血药浓度的时间应当大于青霉素类给药间隔时间的40%、头孢菌素类间隔给药时间的50%，要实现这一目标，通常采用增加给药次数的方法，至少给药2次/d[4]。
2 监测药物不良反应
一旦发现有药物不良反应，临床药师要督促临床医师填写副反应报告，在仔细分析、研究不良反应报告的基础上，指出其中的不合理用药情况，例如：在使用冻干型水溶性维生素注射液时，应当使用与无电解质葡萄糖进行混合，如果应用葡萄糖氯化钠（浓度为5%），医师就要及时提醒医生进行更改，然后再配发药物[5-7]。同时，临床药师还应及时告知临床各科室，以免重复发生类似情况。在使用上市五年以上药物及新药时，要对临床用药进行指导，要求临床医生、护士密切观察药物疗效，以及新的不良反应发生情况。总之，在保障病人用药有效性、安全性方面，临床药师发挥着重要而独特的作用。
3 药物适应证指导
临床药师对于药物适应证的掌握较为全面，能在临床治疗中协助临床医师找到用药方案中存在的不合理现象，以便医生及时改进用药方案，提高治疗效果。以银杏达莫注射液为例，其具有扩张脑血管、心血管、改善因脑缺血而引起的各种症状，在血栓栓塞疾病、冠心病的预防、治疗中应用较为广泛，但是其不能与双香豆素抗凝药、肝素合用，否则可导致出血倾向。
4 指导用药方法、用药剂量
不同药物具有不同的给药方法，若用药方法不当或用药剂量，不但不能达到治疗效果，甚至还可能引发不良反应。在用药方法方面，临床药师应对医生加强指导，以避免发生药害事故。例如：口服硝苯地平控释片，应当整片吞服，如果掰开服用则会使其疗效大打折扣[8-9]；对于大多数的降糖药物，都应在饭前服用；一些药物静脉给药会外露，特别是收缩血管药物、化疗药物，若未对外露药物及时处理，很可能导致组织坏死。再例如：骨科护士向临床药师报告，在应用舒血宁注射液时，有2例患者发生了不良反应，此时药师要立即对药房中其他科室对此药的使用情况进行查询，了解有无不良反应报告。在查阅医嘱后发现，1例用药浓度过高，病历陈述“该药输注10 min时，出现发抖，停用后症状消失”，另1例则用药剂量过高，病历陈述“输药期间，静脉血管出现疼痛感”。当药师到病房查看时，病人情况已经稳定，其嘱咐病人不得自行调节滴速，同时与医生交流，告知其应当严格根据药物说明书中的用量、用法使用，更改医嘱，不可超常使用。
5 药物间的相互作用指导
临床药师参与临床用药方案的制定，能有效避免发生配伍禁忌以及因药物相互作用而引发的副反应，以保证药物疗效，避免病人承受不必要的痛苦，增强病人的治疗信心。例如：对于伴有呕吐的胃溃疡病人，应用莫沙必利、果胶铋药物进行治疗，果胶铋是胃动力药，莫沙必利是胃黏膜保护剂，二者配伍会因胃动力增强而降低胃粘膜保护作用，从而降低治疗效果[7]；排钾利尿药、糖皮质激素不宜与强心苷合用，糖皮质素、排钾利尿药均有促进钾离子排泄，降低血钾浓度的作用，其会使心肌细胞对强心苷的敏感性增强，从而容易诱发心律失常。
6 特殊病人用药指导
对于老人、儿童、婴儿、哺乳期妇女、孕妇、肾病、肝病、中晚期恶性肿瘤等特殊病人，医生用药时，临床医师可主动进行指导，使医生了解慎用、禁用药及可调整剂量药物，以减轻病人痛苦，提高药物使用的有效性、合理性、安全性，提高患者的依从性及治疗信心，加快病情康复。例如：对剖宫产术后产妇应用康艾注射液。对于该用药方案，临床药师分析如下：康艾注射液含有人参、黄芪，这些成分有助于增强免疫力、益气扶正，但同时其也含有苦参素，该成分主要用于治疗肺癌、肝癌、妇科恶性肿瘤、恶性淋巴瘤、肝炎、白细胞降低等疾病。药品说明书中未明确指出孕产妇使用注意事项，但是有关苦参碱药品的说明书中均明确指出哺乳期、妊娠期妇女禁用。综合以上信息，临床药师断定该用药方案为不对症用药，其向医生阐述了上述观点后，及时更改了用药方案，有效避免了医疗纠纷、药害事件的发生，同时还嘱咐医生在治疗哺乳期、妊娠期患者时，对于说明书不完善的药品要慎用[10-11]。
综上，在医疗服务中，临床药师占据着重要地位，发挥着临床医生不可替代的作用。随着医疗技术、医疗服务观念的不断进步，临床药师监督、评价、指导临床合理用药已成为必然要求，同时也对药师专业素质有了更高的要求。临床药师在医疗服务中的优势主要体现在药效学、药动学、药物相互作用、效构关系方面，其参与临床治疗，可使抗菌药物使用有效、合理、经济、安全，在药物配伍禁忌、相互作用、不良反应检测方面为临床医师提供可靠依据，有效降低药物不良反应发生率，减少药害事件的发生，使患者的治疗信心大增，对医院、医务人员更加信任。
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本研究以中日友好医院、北医三院、中国医学科学院肿瘤医院、三o六医院、北京市公安医院和北京空军466医院六家医院的内科、外科、放疗科和急诊科的100名临床医生为调查对象,采用调查问卷和访谈等方式收集相关数据,共发放问卷100份,回收有效问卷97份(其年龄和学历分布见表1)。问卷调查项目分为3个模块:(1)调查对象的个人信息,包括年龄、所在科室、学历和从事医务工作的时间;(2)调查对象的信息查询习惯和水平,包括日常信息查询的频率、接受培训的次数、经常使用的网络资源以及对图书馆的使用情况等;(3)满足不同信息需求的信息查询和获取途径,主要分为3类医学信息需求,即临床医生在解决临床问题、追踪医学最新进展和提升个人地位等3个方面。通过调查发现医生在获取信息方面采用的主要方式、对图书馆的利用情况和日常信息的检索习惯。调查数据分析分为3个步骤:(1)用Excel表格录入数据,建立备用数据库,并根据统计量做出图表;(2)用SPSS1910软件对部分数据组进行统计和对照分析,通过V2检验得出结果,P值是进行检验决策的重要依据,当P<0105时,认为对照组有显著差异,当P<0101时,认为对照组有非常显著的差异,当P>0105时,认为对照组没有显著区分;(3)结合与医生的结构化访谈补充问卷调查存在的数据缺陷,进一步对调查结果进行深入分析并得出结论。
结果与分析
1信息查询习惯和水平
临床医生日常的信息查询习惯和水平与其在临床实践中获取有效信息的能力有很大关联[11],甚至可以说,每位医生的检索习惯和水平在一定程度上决定了其获取相关信息的效果,也体现了自身信息素养的高低。由于医院里医生数量众多,不同年龄、科室、学历等背景造成的信息查寻习惯各不相同,水平也参差不齐。以下利用问卷对每位医生在日常工作中进行信息查询和检索的频率、对各种网络医学资源的了解和使用情况、对图书馆的利用情况和每年参加培训或重大学术会议的次数进行统计归类,根据统计结果来分析医生们的信息查询规律及其原因。
1.1出于业务需求进行信息查询、检索的频率
临床医生因为业务需求而进行信息查询、检索的频率很高,其中14%的医生每天都要进行不同程度的查询,40%的医生每周都要进行信息查询,只有13%的医生每个月才进行一次检索查询,另外有33%的医生不定期进行检索(图1)。这说明信息检索行为是陪伴临床医生每天工作的/重头戏0,检索能力的高低直接关系到检索结果的质量和其指导临床实践的效果。分别用不同科室、年龄和学历分组进行卡方检验,双侧P>0105,即日常业务信息的检索频率与科室、年龄和学历无关。
1.2了解或经常使用的网络资源
临床医生在日常检索活动中最常使用的检索工具或网络资源为国内医学数据库(如CBM,万方医学网)和通用搜索引擎(如Google、百度),比例分别为34%和29%,而国外医学数据库(如PubMed,Medline,EMBASE)的使用相对次之,为25%,使用医学搜索引擎(如MedicalMatrix,Medscape)和专业期刊网站(如FreeMedicalJournals,High-wirePress)的比例分别为5%和7%(图2)。由此看出,临床医生对网络医学搜索引擎和专业期刊网站有一定了解,但人数比例相对较小,使用率低,这些优秀的免费网络资源没有被充分的利用起来。对于国外数据库的使用,按照学历,即本科组和硕博组,用SPSS做卡方检验,得出结果:V2=241624,df=1,双侧P<01001,表明两组存在非常显著的差异,即硕博学历的临床医生对国外数据库的利用率远远高于本科学历的临床医生(图3)。另外通过中外文献调研、问卷结果分析以及对几位医生的访谈得知,在当今大的网络环境下,各国临床医生,尤其是比较年轻的医生,对Google、百度等非专业搜索引擎的使用都非常普遍,虽然对其信息可信度有一定质疑,但多数情况下还是持认可态度[12],特别是对GoogleScholar的评价较高,认为其准确程度堪比专业数据库。他们认为这类搜索引擎方便快捷、便于使用、信息量大且包含了各种数据和图片、可以化简繁复的信息查询步骤并且可以通过一些问题共享来扩展自身的知识面。另外,对于临床医生来说,跨学科的基本知识也是工作中经常使用的,这类搜索引擎正好能满足这些综合性的信息需求,同时Google等搜索引擎可提供与PubMed等很多专业数据库的链接,查找起来方便快捷,可以起到桥梁的作用。对于检索字段的选择,有40%的医生选用/关键词0字段(图4),说明医学文献的关键词是临床医生日常检索最常用的检索项目,也最能全面地表达文章中的核心内容,因此做好关键词的表述有助于更加高效准确的查找信息。
1.3对图书馆的利用情况
临床医生对图书馆的利用情况如下:13%的医生每周都要去图书馆查找资料,14%的医生大约1个月去1次,58%的医生在有需要的时候才去,15%的医生基本不去图书馆(图5)。在这里用SPSS对本科组和硕博组对图书馆的利用情况做卡方检验,得到结果:V2=131591,df=1,双侧P<01001,表明两组存在非常显著的差异,即硕博学历的临床医生对图书馆的利用优于本科学历的临床医生(图6)。
1.4每年参加讲座、培训或学术会议的次数
临床医生经常要参加各类培训和会议,以不断扩充、更新自身的医学知识和技能,因此,参加学术会议是医生获取医学信息的重要渠道,尤其是用于追踪某些最新的治疗方法或新药物的研究进展时,各类医学学术会议代表了前沿方向,对于/查新0具有很高的价值。问卷调查结果显示,有43%的医生每年要参加5~10次重要学术会议,36%的医生每年参加1~5次会议,有21%的医生每年要参加10次以上的会议。
2不同信息需求下的查询途径
临床医生在工作中的信息需求主要有3类:解决临床中遇到的问题、追踪某些新疗法新药物的研究进展以及在评职晋级时撰写论文。问卷中涉及到的各种信息查询途径都是医生们在临床实践中经常使用的,但由于每位医生的个人偏好不同,所选择的获取途径也不同。利用SPSS软件的频次统计和卡方检验功能,结合其个人信息进行分类统计后发现,医生们在满足上述3类信息需求时所表现出的这种/偏好0在某些背景下是有其原因和规律性的。
2.1解决临床问题的检索途径
医生在临床实践中所要解决的不是一般化的抽象问题,而是具体病人的具体问题[13]。问卷结果显示,临床医生在日常工作中遇到问题,需要针对某一病症查找其解决方法时,有26%的医生通过查房、会诊、病例讨论来了解和获取信息,19%的医生通过向同行咨询、商讨获取信息,31%的医生通过查阅专业期刊等文献资料获取信息,24%的医生通过网络搜索引擎或专业数据库查找信息。可以看出,临床医生在解决临床问题时所使用的方法多样且比较平均,很多医生同时选择几种途径获取信息,既包括了期刊、同行讨论、查房会诊以及含金量最高的各种专业数据库,因为其收录的文献含有经过同行专家评议的研究成果,是一手的资料来源,也包括了Internet通用搜索引擎,因为这类检索工具由于使用便捷,信息量大,并且可以简化繁复的查询步骤。
针对选项中涉及的这4种检索途径:¹对选择使用/查房、会诊、病例讨论0解决临床问题的医生按年龄45岁以下组和45岁以上组用SPSS作卡方检验,得到结果:V2=91333,df=1,双侧P=01015,按照P=0105的检验标准,可认为两组有显著差别,即45岁以下的年轻医生更偏好于通过查房、会诊或病例讨论来解决临床问题。通过访谈了解到,这种交流和讨论之所以成为众多临床医生最常用的一种获取信息的方式,原因主要有3个:首先,每个医生擅长的方向不同,在临床上不可能面面俱到,通过这种交流能够更全面的了解其它相关信息;其次,在这种与同行的讨论中往往能激发临床上某些新的思路和灵感;最后,由于疾病的诊治经常有多学科并存或交叉的情况,因此通过与不同科室的专业医生交流、讨论和会诊能有效地解决这类相对复杂的综合性问题。
º对选择使用/查阅专业期刊等文献资料0解决临床问题的医生按年龄45岁以下组和45岁以上组用SPSS作卡方检验,得到结果:V2=81044,df=1,双侧P=0103,按照P=0105的检验标准,可认为两组有显著差别,即45岁以上的临床医生利用查阅期刊来解决临床问题的人数比例远远高于45岁以下的年轻医生。医学期刊是介绍国内外医学科学发展动态、反映医学领域前沿工作的重要载体,也是传递医学信息、开展学术交流的主要平台[14]。临床医学中一些疑难问题的解决方法和新知识的获取,大部分要从医学科技期刊中得到,因此医学期刊对于从事医学及相关科学的工作人员来说,无疑是最重要、最丰富和最可靠的信息来源。
2.2追踪最新进展的检索途径
当临床医生需要追踪某种新的治疗方法或某种新药物的研究进展时,有31%的医生通过网络搜索引擎或专业数据库获取信息,29%的医生通过查阅期刊或国内外会议录获取信息,23%的医生通过参加学术会议获取信息,17%的医生通过向同行咨询、商讨获取信息(图10)。一名合格的临床医生应能够将最新的医学知识和技术应用于临床实践,不断追踪最新的科研成果、技术和诊断治疗方法,这就要求医生们经常翻阅相关文献,跟上现代医学的最新进展。在这里,网络搜索引擎或专业数据库、期刊及国内外会议录获取信息、学术会议和同行之间的咨询等方法综合起来共同满足了临床医生对信息查新的需求。需要指出的是,很多医生会选择Internet上便于查找的丰富资源,但通用搜索引擎对搜索到的文献不加鉴别,因此会产生大量的无关信息,且这类搜索引擎不包括Mesh等医学主题词表,不能提出相关概念帮助用户缩检或扩检,加上网络上的健康信息存在误差和不确定性,会带来潜在的危险,因此在这类信息的利用上也存在很大争议。
2.3评职晋级撰写论文的检索途径
当临床医生出于提升个人地位的原因(如评职晋级等)搜集信息时,有39%的医生通过查阅期刊或国内外会议录获取信息,21%的医生通过参加学术会议获取信息,21%的医生通过网络搜索引擎或专业数据库获取信息,19%的医生通过参加进修培训获取信息(图11)。发表医学论文是医生们晋升职称的重要依据之一,医学论文既是传播医学信息的工具,又是交流临床经验的手段;既是宝贵医学资料的书面保存,又是医学信息检索与利用的重要组成部分。在撰写医学论文时,大部分的医生会通过查阅期刊或国内外会议录获取信息,可见医学期刊对于从事医学及相关科学的工作人员来说,无疑是最重要、最丰富和最可靠的信息来源,也是获取最新医学信息的重要来源,更是广大医务工作者资源交流的平台。一些高水平的学术期刊能及时报道有重大意义和应用前景的学术成果、指明学科或课题研究的发展方向,刊中的一些病历讨论、专题讲座栏目对临床医生来说更是接受继续教育的极好资料。
3信息素养在临床实践中的作用
医生是终身的学习者,信息素养可以增强医务人员终身学习的能力,也可以帮助临床医生克服日常信息查询中遇到的障碍。首先,信息沟通是临床医生每天都要例行的程序之一,除了同行之间的信息交流以外,医患之间的沟通也是非常重要的信息来源,医患双方的信息素养决定了其表达能力的高低,进而还可能会影响到治疗的效果。其次,当医生们有意识的主动提高自身的信息素养以后,一些临床上遇到的信息查询问题会迎刃而解,使其可以轻松获得所需的高质量信息。由此可见,提高信息素养才是帮助临床医生有效获取信息的根本途径。
3.1同行及医患信息沟通的基础
医院是一个特殊的/信息聚集地0,医院组织的各种会议、培训、进修等活动给医生们提供了交流的场所,同行之间的交流成为医生们的一种社交方式,这种行业特有的信息交流活动成为临床医生获取信息的一种非常常用的方式,在同行之间的交流中,准确的语言表达和丰富的临床知识都能充分体现出每位医生的个人信息素养。而临床医生平时与患者及家属沟通比较多的信息主要包括患病原因和怎样治疗这两个方面,对于某些疾病可能还需要交待如何预防的问题。医生们认为患者的这些主诉和描述信息非常有价值,因为收集资料的第一步就是询问病史,这是每个医生必须掌握的基本功,而且对于有些疾病来说,比较于辅助检查,患者所提供的描述信息更有利于判断病情。因此,医患双方信息沟通能力的好坏都直接关系到医生病情判断的准确程度以及对症治疗的效果。
3.2信息获取障碍的解决办法
临床医生日常工作繁忙,没有太多时间和精力进行全面的信息查询,其获取信息的主要障碍有3个:信息过载、缺乏时间和技术障碍[17],调查中得知,很多临床医生并没有接受过检索培训,只是在有需要的时候通过请教他人或者自学来进行信息查询,所以一些医生表示自己目前的计算机和检索知识不能满足或是只能部分满足平时的信息需求,有些时候不能很直接快速的找到自己想要的信息,因此,通过提高个人信息素养来提高查询效率是十分重要的。
结论
作者：吴彬
【关键词】心理干预中医骨伤科
时代的发展，科技的进步，网络的普及，使得人们快节奏的生活和工作已经成为当今社会的主流；手机、平板以及台式电脑充斥着每个人的每一天，然而，也正由于此，临床上颈、腰椎疾病、肩周及肘关节炎也悄然在中医骨伤科疾病中呈现日趋高发的态势。疾病的发生和进展，致使大多数病人无法再满足工作与生理活动的正常需要，因此绝大多数的骨伤科疾病已经由单纯的躯体疾病转变成为新兴的心身疾病。本文就以上提及的几个常见的中医骨伤科疾病在治疗过程中合并心理干预的意义分别进行论述。
1颈椎疾病治疗中联合心理干预的作用
在当今社会，由于手机作为即时通讯的工具越来越成为各种人群生活中不可缺少的一部分，低头看手机已经成为一种生活方式，而大量“低头族”的出现导致颈椎病（包括颈椎间盘突出）的发生越来越趋近于低龄化，笔者在临床上遇到的最小的病号年仅4岁，这不能不引起重视和警惕。颈椎疾病由于其作为一种慢性周期发作性疾病，以严重眩晕、呕吐及疼痛等为主要症状，且随着发作的频繁，各种症状的交替发作，病人的痛苦也日渐加重，从而对患者的精神和心理产生深刻的影响，焦虑不安成为颈椎病患者最常见的不良情绪。程广胜等对103例颈椎病患者分心理干预组（做康复治疗的同时给予心理干预）50例，对照组（只给予颈椎康复治疗）53例，治疗3个月后以SCL-90症状自评量表测评，得出结果：焦虑、抑郁、恐怖等因子分均有下降，干预前后差异有统计学意义[1]。邵松玲等采用症状自评量表（SCL-90），及自行设计的颈椎病患者康复需求调查表，对符合颈椎病诊断标准的67例患者，分别进行心理状态评定及康复需求调查.结果：颈椎病患者心理健康状况低于常模，在SCL-90焦虑、人际敏感、躯体化、及精神病性等项因子分高于常模，且差异显著（P<0.01）.同时颈椎病患者多数没有得到及时指导督促，疾病反复发作。[2]由此可见，临床上应重视颈椎疾病患者的心理问题，给予必要的心理支持与干预，有助于在治疗过程中获得满意的效果。
2肩周及肘关节炎中联合心理干预的必要性
在正常生理解剖中，肩关节是人体活动范围最大，关节盂最为表浅、关节囊最为松弛的关节；而在日常生活中，肩肘关节常常作为上肢负重和活动用力的支点，也因此成为各种有菌或无菌性炎症最为好发的关节，并且因炎症常反复发作，病势缠绵难愈而容易形成关节广泛粘连和剧烈刺痛。这使其临床表现更为复杂和多样化，伴有的情绪和心理异常变化更明显，对于一般的治疗方法或药物不能满意的缓解或完全控制疼痛，屡治不愈易让病人丧失信心，滋生抑郁的不良情绪，因此必须要配合有效的心理治疗才能改善病人的生存质量[3]。作为上海市香山医院的特色治疗项目，笔者在进修时跟随上海市香山医院孙波主任学习时，孙主任亦一再强调，在肩肘关节的三联治疗中，心理治疗、局部封闭治疗、功能锻炼三者具有等同的意义，三者缺一不可。其他医院的局部封闭治疗为什么效果不佳，为人诟病，关键在于患者对患肩功能锻炼依从性较差，未能坚持训练，而贯穿始终的心理治疗正是能够增强患者早日康复的信心，使之最大限度调动其主观能动性，积极配合从而改善其功能，能够提高生活质量的有力手段。[4]
3腰突症治疗中心理干预所发挥的先导作用
脊椎是人类身体平衡稳定的中轴，而脊椎间盘更是在人体活动起着缓冲、减震的保护作用。在这当中尤其是腰部，作为人体的重心，承受着整个身体的重量。更由于当代生活中机器逐步代替人工，使得坐姿工作成为主流。长时间的坐姿使得人们腰部压力陡然增大，血供变差，再加上各种坐姿的不正，极易诱发以腰椎间盘突出症为主的各類腰部疾患。病患轻者功能受阻，严重者可导致患者卧床不起、生活不能自理。生活节律的破坏成为一种极为强烈的信号，冲击着患者的内心世界、改变其原来的精神状态，并影响着疾病的进程与恢复。[5]也正因为病症的相对复杂，病程较长，引发病人怀疑再也不能行走，再也不能过正常人的生活，致使其心理敏感而脆弱，对于病情产生恐慌甚至于绝望。心理干预可减少腰椎间盘突出症患者不良心理状态的发生率，促进患者康复。[6]有鉴于此，作为对治疗腰椎间盘突出症有着独特疗效的上海市著名伤科流派代表之一的施氏伤科的传承者上海市名老中医陈建华主任临诊时对其有独到见解：确诊患者病情，解除其疑惑；取得患者信任，打消其顾虑；树立患者信心，疏导其恐慌，只有将心理干预作为先导治疗的第一步，获得患者的积极配合，才能在接下来腰突症的临床治疗中获得疗效，无论是药物治疗还是针灸推拿康复理疗，都必须以之为基础。
结语
随着现今社会的高速发展，医学的进步，当前医学模式已经由“生物医学模式”向着更高层次的“生物—心理—社会医学模式”转变，而社区医院门诊中医骨伤科的病人不仅因为各种强烈不适的症状，痛苦日渐加重，并且大多带有一定的肢体或身体的功能障碍，不同程度上影响到正常生活，与以前相比由此而产生的瞬间心理落差造成了一系列的负面的情绪，这就需要我们医生临诊时不仅需减轻其躯体的病症更要关注其心理的干预和疏导，只有全方位地解除患者生理及心理的功能障碍，才是患者的需要、医生的职责及未来医学发展的趋向。[7]
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1后医疗管理中心的工作
1.1工作内容及任务后医疗管理是指患者离开医院以后进入医院之前,整个时段的管理。它是医院管理的延伸,对医院社会效益及经济效益的提高起到了明显促进作用[3]。HCS是利用计算机、通讯、互联网技术,搭起医院与病人之间沟通的桥梁[4]。后医疗管理中心利用HCS,以就医者为中心行有声服务,准确、完美地传递人文关怀。每月按病人出院科别随机抽取20%的出院病人,针对医德医风、医疗、护理质量、医护人员服务态度、医疗费用负担及记录、环境及卫生、医院服务流程等相关内容做满意度调查,真实、准确的记录病人反馈情况,并将调查结果综合分析后传递给相关科室。
1.2随访工作的流程(1)建立随访病人信息库,做到病人信息的准确提取。(2)制定满意度调查模板,进行电话随访及调查,准确记录随访结果。(3)病人反馈信息的分类、分析,满意度调查结果的上报。在信息分类反馈工作中,发现后医疗管理工作中出现了反馈信息滞后现象,后医疗管理中心针对此现象于2010年6月建立后医疗管理信息反馈渠道,规范信息及时传递的途径。
2后医疗管理信息反馈渠道的建立与实施
2.1紧急情况的信息反馈渠道对医务人员的医疗行为提出极度不满或投诉意向的事件,在接到病人提出的投诉事件后,以书面形式将事件发生的相关科室、个人、时间、事件呈报给相关的职能部门,相关职能部门限定事件发生的相关科室,在三天内对事件进行调查,并将调查结果以书面形式上报。随访中心的工作人员将调查结果及时与病人沟通,直到病人满意为止。
2.2调查结果综合分析后的信息反馈渠道对于出院后的病人在随访过程中,对医院的所有服务行为的满意度评价,以及提出的表扬、意见和建议。
2.2.1反馈信息的整理及分析后医疗管理中心根据满意度随访模板,由计算机处理问卷调查数据,以表格显示问卷调查结果。将随访中病人提出的表扬、意见和建议按性质归类整理,找出现阶段病人的需求重点及医院现阶段的关注重心,并作出针对病人的不满提出可行性整改建议的分析报告。
2.2.2反馈信息的上报、下传和再反馈将反馈信息分类整理后,通过院内自动化办公(officeautomation,OA)网上传至院领导和相关职能部门、各临床科室。通过短信平台将满意度结果及排名发送给科室主任及护士长。每月的重点关注问题在院周会上进行通报。各科室针对反馈信息中病人提出的意见,积极自查自纠,重点查找医疗质量和医疗安全隐患的薄弱环节,针对发现的问题提出整改措施,严格进行整改,切实解决医疗服务管理中的突出矛盾和问题,并把整改意见再反馈给随访中心。
3结果
2010年07月1日-12月30日,共出院病人39,453人次,随访病人19,716人次,后医疗管理中心电话满意度调查病人或家属8906人次。出院病人综合满意度在问题查找后逐月提高,分项满意率在问题查找、改进后出现改观,见表1。
4讨论
4.1建立后医疗管理信息反馈渠道的必要性调查结果显示,2010年7-12月份整体呈上升趋势的满意度中,8、9月的总体满意率较前期出现下滑现象。分项调查显示,7、8月的医疗、护理质量出现下降,10、11月的环境卫生病人提出较多的意见及需求。从随访记录中看出,病人对医师诊疗操作技术、查房、护理操作技能、环境等提出需要进一步提高的建议。工作中,随访信息若不能及时的反馈,使许多患者不能及时得到医师有效的健康指导,医院的管理部门不能及时倾听到患者的意见和要求[5]。将调查结果及时反馈,使临床工作人员得知病人的需求,从而加强医患沟通,及时改进工作方法,提高医疗质量,使医疗行为更符合病人需求。
关键词：医方；患者；诊疗义务；说明义务；紧急救治义务
中图分类号：D919 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）23-0162-02
医疗服务过程中，医方应当依法、依约提供医疗服务，应向患者提供诚信、廉洁、安全的服务，在紧急情况下，不得拒绝为患者诊断治理治疗，在服务过程中要正确履行说明义务以获得患者的知情同意，以及指导患者进行疗养等。医方的义务具体归纳为以下几项。
一、诊疗义务
诊疗义务是指医方根据患者的要求，运用医学知识和技术，正确诊断患者所患疾病，并施以适当的治疗。诊疗义务是医方最主要的义务，医方的其他义务都是从这项义务派生出来的。这里所说的诊疗是指广义上的诊疗，包括诊疗、治疗、麻醉、手术、输血等具体的诊疗过程。诊疗义务一般不需要达成特定的结果，而只是治疗疾病的手段。这一方面是因为诊疗的结果具有不确定性，另一方面也是因为现代医学还不能征服所有的疾病。具体来说，医方的诊疗义务包括以下内容。
（一）必须诊疗的义务
生存权是一项基本人权，只要有生的希望，就要全力救治，医师在任何情况下都不能见死不救、剥夺患者的生命，这也是医师的职业特点决定的。
（二）诚信义务
医方在提供医疗服务过程中应坚持诚信原则。依照该义务，医方对患者问诊、检查、诊断并实施治疗方案，不能采取任何欺骗手段。
（三）保障患者安全的义务
医方负有谨慎操作、提供安全医疗服务的义务，这是一项法定义务。医务人员必须努力提高专业技术水平，遵守各种规章制度和技术操作规范，保证其提供的医疗服务对患者是安全的。
（四）医疗转诊的义务
医疗转诊是经治医师做出的一项重要治疗决定。由于存在专业、地区、医疗水平的差别，医师不可能完成对所有复杂、疑难的疾病的诊断和治疗。因此，在遇到复杂病症或是病情不明的情况下，医方应将患者及时转诊或与其他专科医师会诊，以免耽误治疗时机[1]。
二、注意义务
医务人员的注意义务是指医务人员在医疗活动中，应该具有高度的注意，对患者尽到善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。
（一）注意义务的内容
医疗活动中注意义务包括一般注意义务和特殊注意义务。一般注意义务是指医务人员在医疗服务过程中对患者的生命与健康利益的高度责任心，对患者人格尊重，对医疗服务工作的敬业、忠诚和技能追求上的精益求精。特殊注意义务是指在具体医疗服务过程中，医务人员对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意的具体要求。
（二）违反注意义务的情形
1.违反对不良结果的预见义务
为了避免医疗带来的不良损害，医务人员在诊疗前必须对一切可能发生的损害有所认识，并且采取措施防止损害的发生或恶化。如果已预见到此损害的必然发生，那么医务人员应当如实告知患者，必要时应取得患者的知情同意。
2.违反对不良结果的回避义务
对于医疗行为中可能发生的不良后果，医务人员有义务采取放弃危险的治疗措施，或者提高注意义务，以回避不良结果的发生。如果医务人员应采取措施预防而未予预防的，如该医疗行为给患者造成损害的，则构成医疗过失。
三、说明义务
说明义务，又称为告知义务、说明同意义务或知情同意义务，是指医生在对患者进行治疗、手术等医疗行为时，首先应当向患者提出医疗处置方案，并就有关风险和其他可以考虑的措施等做出详细的说明。医师的说明义务来源于英文“informed consent”，医师必须履行说明义务，在此基础上取得患者的同意后，才可以进行治疗。
（一）说明义务的对象
医方说明义务的对象，包括两类：首先是患者本人。除某些疾病依照法律规定实施强制性治疗外，一般情况下是否接受治疗、接受何种治疗措施，应由具有一定理解能力、认知能力的患者自行决定。其次是患者的法定人或近亲属。当患者本人处于昏迷状态，或缺乏相应的认知能力，或病情不宜告知患者本人时，对患者采取手术、特殊检查等治疗措施时，医师应向患者的法定人或近亲属说明。
（二）说明义务的内容
根据患者在医疗过程所处的不同阶段，医方向其履行说明义务包括：对诊断过程中的说明；在治疗过程中的说明；疗养指导的说明；转诊指示的说明。
（三）说明义务的免除
在实践中，不能过分扩大医师的说明义务范围，否则会使医师事事需要向患者“请示”，限制医师的“医疗裁量权”和行为的积极性，也容易过度影响患者心理反应，使医疗进程过分烦琐、效率低下，事实上对患者也不利。一般认为，在下列情况下，医师的说明义务得以免除：一是法律规定的给予医师强制治疗权的情形。如在戒毒或特殊传染病（如SARS）治疗过程中，医师可不经说明和患者的同意，采取一定的强制隔离和治疗手段。二是危险性极其轻微并且发生的可能性极低。例如注射会导致皮肤红肿，这是一般的医学常识，无须医师说明。三是由于情况紧急无法取得患者方同意。四是若将真实情况告知患者，以患者的知识程度与心理态度，可能导致患者产生绝望的心理及抗拒治疗等不良反应，可以不向患者本人说明，但此时应向家属说明。五是患者自愿放弃，明示医师不必履行说明义务。
四、紧急救治义务
对于医方实施紧急救治行为的性质有两种理解方式：一是从患者的角度将其理解为紧急救治权，指公民在患病生命垂危时，有得到紧急抢救、治疗的权利，属于公民享有生命健康权的重要内容之一；二是从医疗机构的角度将其理解为紧急救治义务，指在患者生命垂危等紧急情况下，不能取得患者本人或者其近亲属的意见时，医务人员经过批准对生命垂危的患者实施相应救治措施的义务。从某种意义上，紧急救治义务也是医疗机构的一种权利，但这种“紧急救治权”不能对抗患者及其近亲属的知情同意权，仅是对患者及其近亲属的知情同意权的补充，是对患者生命的关怀。
（一）紧急救治义务的特征
1.法定性
紧急救治义务是医方的一项法定义务，医方不能以患者没有履行其相关义务为理由，对不履行紧急救治义务进行抗辩，如因患者没有交付医疗押金而拒绝治疗[2]。
2.紧急性
紧急救治义务虽然是法定义务，但医方履行该义务是有特定条件的，必须在病情危急，严重威胁患者生命时才负有该义务。
3.补充性
紧急救治义务是对患者及其近亲属的知情同意权的补充，医方实施紧急救治义务不能对抗患者的自主决定权。在患者无法行使自主决定权的条件下，医方方可实施紧急救治行为，这是从患者的利益出发对其生命健康权的关怀。
4.免责性
法律规定紧急救治义务的目的是对人的生命健康权的保障，但医疗机构实施的紧急救治行为很可能对患者造成不良后果。在生命健康权与不良后果之间利益权衡后，显然应容忍可能发生的不良后果。在基本符合紧急医疗规范的情况下，医务人员出于对患者的利益考虑而实施的医疗措施，即使对患者造成了不良后果，也不应当承担法律责任。
（二）紧急救治义务的适用条件
在特定的紧急情况下，患者不能行使知情同意权时，从患者利益出发，医方可以实施相应的紧急救治行为，这是对患者生命健康权的关怀。医方实施紧急救治行为是对患者自主决定权的一种限制和补充，所以必须符合特定条件，并遵循一定的程序。具体说来包括三个方面。
1.必须是抢救生命垂危的患者等紧急情况
这是前提条件。患者在生命垂危的情况下往往产生认知障碍，不能正确、恰当地行使知情同意权。人的生命价值此时优先于其知情同意权，从患者利益出发医方得以实施紧急救治行为。但是，如果患者能正确认知，做出恰当处置，那么该义务不得履行。另外，紧急情况也适用于患者虽然没有生命危险，但是其健康将受到严重损害的情形。
2.不能取得患者或者其近亲属的意见
如果能取得患者意见，医方应当尊重其自主决定权。如果患者不能正确行使自主决定权，在一定条件下，其近亲属可以其行使知情同意权。
3.经医疗机构负责人或者授权的负责人批准
由于紧急救治义务这是对患者自主决定权的一种限制和补充，关涉患者重大的生命健康利益，因而实施紧急救治行为应当严谨、慎重。为充分保障患者的利益，实施紧急救治行为应当经过一定的程序，即经过医疗机构负责人或者授权的负责人批准，医疗人员才能实施紧急救治行为。
五、制作、保存病历资料的义务
病历资料，是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。在现代医院管理中，病历资料作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价的依据。病历资料这一概念具有双重的含义。一方面，它表现为特定的物质形式，例如病历册或装载数据的硬盘或储存卡；另一方面，病历资料包含着患者的诸多个人信息，例如病史、病情、后遗症等涉及个人隐私的内容[3]。
六、保密义务
保密义务也称保护患者隐私的义务，与之相对应的是患者的隐私权。我国法律、法规对此均有规定。例如《侵权责任法》第62条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。”
可见，相对于医方的权利，医方的法定义务有着更为丰富的内容，这也是立法者利用法器对医方与患者利益寻找平衡。作为职业医师，必须更为清楚地了解自己承担的法定义务，才能在工作中尊重他人的权益，维护自身及院方的利益。
参考文献：
[1]刘鑫，张宝珠，陈特.侵权责任法“医疗损害责任”条文深度解读与案例剖析[M].北京：人民军医出版社，2010：204.
[论文关键词]医师 注意义务 产生
一、依法律、法规、诊疗规范产生的注意义务
医疗行为具有高度的专门性和复杂性，现代国家为保护患者的利益大多有专门的法律规范如《医师法》、《母婴保健法》、《医疗事故处理条例》等。《医师法》规定医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。实际上，医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规所确定的注意义务，也是相关医疗活动中医务人员技术水平的一般标准。医疗活动具有很强的实践性，每一种有效的防治疾病的方法都需要在实践中反复探索和验证，这就有必要对医疗活动进行总结和归纳，对其中的已经定型的基本经验，如进行某一诊疗活动时应遵循的程序、步骤与标准等，通过制定行政法规、规章或者诊疗护理常规、规范的方式确定下来，从而规定医务人员在医疗活动中对各种具体情况的注意义务，以便医师在医疗行为时遵循。
诊疗规范是医疗标准的反映，对每个医疗差错案件涉及的相关问题，可将诊疗规范视为根据，以认定被告的治疗行为是否符合医疗标准，同时还可减少医疗费用，促进医疗标准愈趋明确。这样，医师就不必因防止潜在的医疗差错诉讼而实施防卫性医疗，患者也可免除费用很高的、并非诊疗目的的检查项目和程序。在普通法上，控辩双方将诊疗规范作为证据已有十几年，美国医学会《医疗数据指南》等权威诊疗规范常被引为证据。
值得注意的是，医师遵循了规范性文件而造成患者的损害并不能完全免责。这些注意义务只是对医师的一般要求，如果这些规范所确定的义务已落后现有的医疗护理理论及实践，已有了更高的标准，医师则应遵循这种标准，否则，应认为其违反了注意义务。
二、依业界习惯产生的注意义务
医疗上有许多不成文的习惯，如医师手术应有无菌观念、止血彻底等均为医师所应熟悉的习惯，这些习惯对患者的生命健康有重大影响，为医师应遵循的注意义务。同前文类似，对这类惯行并不能使医师完全免责。如果有证据显示在专业惯例中有明显的疏漏，被告却故意冒了这种巨大的风险，特别是如果这个风险是很容易且不需要太大的成本耗费就可以避免的，法官就应当尽量验证被告的行为是否存在疏漏。如果法官根据当时的专业技术水平，对被告不采取适当的防范措施的理由进行分析，一旦发现被告的行为中出现这样的疏漏没有适当的理由，并且发生这样的风险明显是不合理的，就可以认定被告有过失。同时惯例是会随着时间的推移而发生变化，专业惯例也不例外。因此，那些曾被认为是正确的程序可能不再被遵循。如果已经证实某项技术从本质上与所有已知的专业意见相悖，专业人员就不能固守这项旧的技术。这要求在运用专业技术的同时，要保持该技术的现代化。
三、依契约而产生的注意义务
医疗行为大多具有手段性、不确定性，但这并不排除医患之间的约定义务。在传统的过失侵权理论契约义务仅能产生契约责任，但根据现代英美法责任承担理论，如果被告出于自愿而对原告承诺承担某种职责、责任或义务，则被告即应承担对原告注意义务，如果他违反此种义务，即应承担过错侵权责任。责任承担理论是一个极有价值的理论，他促使行为人对自己的承诺负责，特别是这种承诺使患者产生合理信赖时尤为适用。患者对诊疗方法的特殊要求，是患者自主权的内容。患者不能忍受痛苦而接受某种较好的检查或治疗方法时，或因宗教信仰而拒绝某些医疗措施时，医师应当尊重这种选择，此时医师应履行充分说明的义务和告知的义务。医疗行为与商品的制造或修理不同，人体对于治疗的反应亦呈现多样性变化，而依目前医学水准，要求所有疾病必定治愈是不可能的事情。故日本学者认为，以实现不可能的事项为目的之法律行为无效，而将医疗契约中治愈疾病之特约视为无效。英国判例亦采用相同的观点。我国《医疗机构管理条例实施细则》明确禁止医疗机构使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”或者同类含义的文字名称，以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。如果医疗机构或其科室医务人员通过广告等方式宣传或者暗示诊疗效果，或者对患者进行某种对诊疗效果的承诺，患者在其宣传以及医疗活动过程中对其专长，如对某种疾病，某种诊疗方法有特殊技能宣传自己，对某种手术的成功率为百分之百等进行明确的介绍、渲染，足以使患者产生合理信赖的，则应当保护患者这种合理的信赖，在判断医疗机构或其医务人员的过失中应当考虑这一因素来确定其注意义务的标准。我国不能像日本、英国等那样随意让医师从自己的承诺中解脱，对那些为经济利益而包医包治的“医疗行为”让其承担相应的责任也是恰当的，这样的约定一旦没有达到特定的效果即可视为医师违反注意义务。事实上，司法实践也正是这么认定的，1999年8月13日《人民法院报》报道，湖南省新日县人民医院在1998年9月向全社会公开承诺，如有急重病人请及时拨打4712110，本急救中心将迅速出动，及时救护。1998年12月14日患者吕某突发心脏病，拨打此电话，而该院救护车因煤车挡道没能出车导致患者死亡后，法院判决认为医院违反其公开承诺，因此赔偿患者各种损失12万元。医疗上的手术同意书、麻醉同意书等常有免责条款，对此免责条款的效力通说认为此种约定无效，认为违反公平原则或违反公序良俗原则。故医疗契约若有免责条款
在《医疗事故处理条例》颁布之前，人民法院裁判医疗损害赔偿案件，适用《中华人民共和国民法通则》(以下简称《民法通则》)第106条第2款关于过错侵权责任的规定。在《医疗事故处理条例》生效之后，人民法院审理医疗损害赔偿案件，优先适用《医疗事故处理条例》的规定，而不再适用《民法通则》第106条第2款的规定。值得注意的是，《医疗事故处理条例》第50条规定的赔偿金计算标准，明显低于《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《人身损害赔偿解释》)所规定的计算标准。[1]又鉴于医疗事故鉴定委员会设置于医学会之下，致使医疗事故鉴定公信力不足，加之人民法院内部关于医疗损害案件法律适用的认识不一，致使在裁判实践中形成了所谓“二元化”：经鉴定构成医疗事故的，人民法院根据《医疗事故处理条例》的规定判决，受害人所获得的赔偿金额较低；未经鉴定甚至经鉴定不构成医疗事故的，人民法院适用《民法通则》第106条第2款关于过错责任原则的规定，并按照《人身损害赔偿解释》所规定的赔偿项目和标准计算赔偿金，受害人所获得的赔偿金额反而较高。这其中的不公平至为明显。
我们看到，20世纪90年代已经出现的医患关系紧张局面，在进入21世纪之后不仅没有得到缓解，反而更加紧张，这与党和国家提出建设和谐社会的目标形成巨大反差。在2002年12月九届全国人大常委会审议的民法典草案中，没有规定医疗损害责任，而在2008年10月十一届全国人大常委会审议的《侵权责任法(草案)》第2次审议稿却增设了“医疗损害责任”。这充分说明医患关系已经紧张到非解决不可的地步，立法机关决心排除一切干扰，借制定《侵权责任法》之机会，废止《医疗事故处理条例》，为人民法院审理医疗损害案件设立裁判规则。对于设立本章之立法目的，全国人大法律委员会认为就是要妥善处理医疗纠纷，界定医疗损害责任，切实保护患者的合法权益，也要保护医务人员的合法权益。
二、理念演进：用“医疗损害”概念取代“医疗事故”概念
为实现前述政策目的，首先要废止“医疗事故”这一旧概念，代之以“医疗损害”这一新概念。因为根据《医疗事故处理条例》第2条的规定，“医疗事故”属于医疗行政上的概念，不是民法概念；并且是否构成“医疗事故”，非由人民法院认定，须经过医疗事故鉴定。按照民法原理，有损害即有救济，有过错即有责任，本无须以构成“医疗事故”为前提条件，因此《侵权责任法》第7章以“医疗损害责任”为章名。如此，医疗损害责任之成立将不以构成医疗事故为前提条件，当然也就无须进行所谓“医疗事故鉴定”。此外，《侵权责任法》专设第54条明文规定医疗损害责任案件适用过错责任原则，这就使医疗损害赔偿案件“回归于”过错责任原则的适用范围。
联系到《侵权责任法》第5条关于特别法优先适用原则的规定，其所称“其他法律”仅指全国人大及其常委会制定的“法律”，而将国务院制定的“行政法规”排除在外。其所体现的立法思想是，医疗损害责任为侵权责任之一种，属于“民事基本制度”，按照《中华人民共和国立法法》第8条的规定，只应由全国人大及其常委会制定的法律予以规定。因此，《侵权责任法》一经生效，《医疗事故处理条例》有关医疗事故赔偿责任的规定将同时废止，人民法院审理医疗损害责任案件，应当适用《侵权责任法》第7章关于医疗损害责任的规定，而不再适用《医疗事故处理条例》。
三、医疗损害责任构成要件中“过错”的认定：判断标准客观化
根据《侵权责任法》第54条的规定，医疗损害责任属于过错责任，按照《侵权责任法》第6条第1款关于过错责任原则的规定，本应由受害患者向法庭举证证明医务人员有过错。但是，全国人大法律委员会和全国人大常委会法制工作委员会认为，鉴于诊疗活动本身的特殊性，于发生医疗损害的许多情形，不仅患者方面往往难于举证证明医疗机构和医务人员有过错，而且医疗机构和实施诊疗行为的医务人员也往往难于举证证明自己无过错，无论是将举证责任和举证不能的后果归属于患者方面负担还是归属于医疗机构方面负担，均有失偏颇。有鉴于此，既不宜机械地按照《侵权责任法》第6条第1款关于过错责任原则的规定，要求原告(患者)一方负担证明医疗机构和医务人员具有过错的举证责任，并在原告(患者)不能举证或者不能充分举证证明医疗机构和医务人员有过错时，作出不利于原告(患者)的事实认定，也不宜沿用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8款对医疗纠纷案件采用举证责任倒置的规定，要求医疗机构负担证明自己无过错的举证责任，并在医疗机构不能举证或者不能充分举证证明自己无过错时，作出不利于医疗机构的事实认定。
《侵权责任法》在总结人民法院裁判经验的基础上，参考借鉴发达国家和地区关于“过错客观化”的判例学说，专设若干法律条文明确规定判断过错的客观标准，以方便法庭正确判断过错，避免将举证责任和举证不能的后果简单化地归属于任何一方所可能造成的不公正结果。因此，人民法院审理医疗损害责任案件，不应适用《侵权责任法》第6条第1款过错责任原则关于过错举证的一般规则，被告是否存在过错，应由人民法院根据《侵权责任法》第55、58、60条规定的判断标准予以认定。
四、说明义务与患者自主决定权：手段与目的
按照民法原理，医疗机构与患者之间是一种特殊的委托合同关系。作为受托方的医疗机构基于患者及其家属的高度信赖和委托，处分事关患者生命、身体、健康等重大人格利益的事项，不应单凭医疗机构一方的裁量，而应当充分尊重患者的自主决定权。而患者自主决定权之正确行使，又有赖于医务人员履行说明义务。患者自主决定权是产生医务人员说明义务之法理根据；医务人员履行说明义务的目的，就是为了保障患者一方在对病情、诊疗方案及其可能风险等有充分了解的前提之下行使自主决定权。
《侵权责任法》基于对患者自主决定权之尊重，参考外国所谓“知情同意”规则，设第55条明确规定医务人员的“说明义务”和患者的“同意权”。根据《侵权责任法》第55条的规定，是否履行说明义务和取得患者一方的书面同意，是判断医疗机构一方是否存在过错的标准；未履行此项义务的，即认为有过错。而为方便司法操作，《侵权责任法》第55条第2款越过“过错”概念，直接规定：医疗机构一方未履行此项义务，如患者受到损害，即应成立侵权责任。须特别注意的是，对《侵权责任法》第55条不能作反对解释，不能误认为只要履行本条规定的说明义务、取得患者或其近亲属的书面同意，就可以不承担赔偿责任。虽然履行了《侵权责任法》第55条规定的说明义务、取得了患者或其近亲属的书面同意，但如果医疗机构和医务人员在实施诊疗活动中未尽到第57条规定的一般注意义务或者有第58条规定的情形之一的，那么仍应对患者遭受的损害承担赔偿责任。
考虑到因抢救危急患者等紧急情况，难于取得患者或者其近亲属的意见，《侵权责任法》特增设第56条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”。《侵权责任法》第55条关于说明义务和取得患者书面同意的规定为一般规则，第56条则属于例外规定。至于《侵权责任法》第56条中“不能取得患者或者其近亲属意见”的规定，全国人大常委会法制工作委员会副主任王胜明在全国人大法律委员会上作了说明，认为这是指患者不能表示意思且难于取得患者近亲属的意见。例如，汶川大地震，许多从废墟中挖出的重伤员已经生命垂危、神志不清，不能表达自己的意思，且难于联系、找到其近亲属以征求意见。在这种情况下，依据《侵权责任法》第56条的规定，应当经医疗机构负责人(医院负责人)或者授权的负责人(医疗队负责人)批准，对处于生命垂危状态的患者实施救治措施。
按照《侵权责任法》的立法思想，是否接受诊疗及接受何种诊疗方案，取决于患者自己的意思，在患者自己不能表示意思时取决于患者近亲属的意思，医疗机构和医务人员不得违反患者或者其近亲属的意思而实施诊疗行为。如果患者明确表示“不同意”救治，或者患者不能表达意思时其近亲属明确表示“不同意”救治，那么医疗机构和医务人员不得借口“紧急情况”而强行实施救治措施。这在某种意义上为实施所谓“消极的安乐死”留下了可能性。立法体现出的对“患者自己决定权”的充分尊重，值得注意。
五、医务人员的一般注意义务：“与当时的医疗水平相应的注意义务”
民法理论将注意义务区分为一般注意义务与特别注意义务。《侵权责任法》第55条规定的说明并取得书面同意的义务，属于医疗活动中医务人员应履行的特别注意义务。医务人员按照该条规定履行了说明义务并取得患者或其近亲属书面同意之后，于实施诊疗行为时还必须履行一般注意义务。民法理论上关于医务人员的一般注意义务，称为“专家的高度注意义务”，是指医务人员作为医学专家于实施诊疗行为时应为患者一方的最大利益尽高度的注意义务。此高度注意义务，应以同专业领域的医务人员通常应履行的注意义务为标准。
值得注意的是，《侵权责任法》第57条未采用“专家的高度注意义务”或者“高度注意义务”这样的概念，而采用了“与当时的医疗水平相应的诊疗义务”这样的表述。在立法审议中，该条采纳一些全国人大常委会委员的建议，将原文“注意义务”改为“诊疗义务”。“注意义务”概念与“诊疗义务”概念，是种概念与属概念的关系。所谓“诊疗义务”，亦即医务人员在实施诊疗行为时应尽的注意义务。“诊疗义务”概念，强调医疗服务领域医疗机构和医务人员必须履行的注意义务的行业特点，可以方便医务人员理解和法官在裁判实践中进行判断，有其意义。
特别值得注意的是，在《中华人民共和国侵权责任法(草案)》第2、3次审议稿中，第57条均为两款。其中，第2款规定：“判断医务人员注意义务时，应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素”。当初设置第2款的意图是，我国地域辽阔，不同地区的医疗水平存在差别，同一地区不同资质的医疗机构的医疗水平亦有差别，在判断医务人员应尽之注意义务标准时，“应当适当考虑”这些差别。而在全国人大常委会对《侵权责任法(草案)》进行第3次审议时，一些委员认为，第1款规定“医务人员在诊疗活动中应当尽到与当时的医疗水平相应的注意义务”，第2款却又规定“应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素”，“好像是说水平低犯了错误就不承担责任”，建议删去第2款。全国人大法律委员会在审议时，注意到第57条第2款与第1款有冲突，决定采纳上述意见，删去本条第2款。
在迄今为止的医疗纠纷案件裁判实践中，不时有法院和法官因受法律外因素影响，作出偏袒医疗机构的判决。《侵权责任法(草案)》第57条第2款之设，不仅不利于此种偏袒倾向之纠正，而且还可能起反作用。一些受法律外因素影响的地方法院和法官，可以借口第2款的规定，通过降低诊疗义务判断标准，作出偏袒医疗机构的判决，使依法应当承担赔偿责任的医疗机构逃脱责任，使受害患者及其家属依据《侵权责任法》享有的损害赔偿请求权落空，背离《侵权责任法》设立本章之政策目的。可见，删去第57条第2款，有其重要意义。但是，在全国人大常委会第4次审议中，又有委员建议本条增加“当地的医疗水平”作为判断标准。全国人大法律委员会研究后认为，如果本条增加“当地的医疗水平”作为注意义务的判断标准，那么在许多医疗损害案件中，被告医疗机构均可以“当地的医疗水平”低于“当时的医疗水平”作为抗辩理由，否定诊疗活动中存在过错，进而否定侵权责任之成立，最终使遭受损害的患者不能获得赔偿，背离《侵权责任法》保护患者合法权益的立法目的。因此，全国人大法律委员会决定不采纳此项建议，仍坚持以“与当时的医疗水平相应的注意义务”作为判断是否存在过错的统一标准。
六、医疗机构及其医务人员过错之推定：特殊情形下不可
在此前的裁判实践中存在这样的情形：人民法院在查明被告医疗机构及其医务人员显然违反有关诊疗规范，或者有隐匿有关病历资料甚至伪造、篡改、销毁有关病历资料的事实之后，却仍然认定医疗机构不存在过错或者采纳所谓不构成医疗事故的鉴定结论，作出被告医疗机构不承担侵权责任的判决。全国人大法律委员会和全国人大常委会法制工作委员会认为，按照民法原理及《侵权责任法》的立法思想，违反有关诊疗规范，或者隐匿有关病历资料甚至伪造、篡改、销毁有关病历资料，这类行为本身即是过错。对这种情形，人民法院应当直接根据“违反有关诊疗规范，或者有隐匿有关病历资料甚至伪造、篡改、销毁有关病历资料”的事实，认定被告医疗机构有过错，既不应要求原告证明被告有过错，也不得许可被告举证证明自己无过错。基于上述考虑，《侵权责任法》专设第58条加以规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(1)违反法律、行政法规、规章等有关诊疗规范的规定；(2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(3)伪造、篡改或者销毁病历资料”。须特别注意的是，本条所谓“推定医疗机构有过错”，属于不允许被告以相反的证据予以的推定而与通常所谓“过错推定”不同。
现代民法上的“推定”，是一种技术性法律概念，是立法者于制定法律规范时预先作出的“假定”，即基于法定的某种事实之存在而“假定”存在另一种事实。现代法律中有两种“推定”：第一种是许可被推定人以反证予以的推定，第二种是不允许被推定人以反证予以的推定。法律上通常规定的“过错推定”是第一种“推定”，即许可被推定人以相反的证据予以的推定；法律规定第二种推定，属于特别情形。这两种过错推定在法律条文表述上有明显的区别。第一种过错推定或者真正的过错推定，即许可被推定人以相反的证据予以的推定，法律条文通常表述为“不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”，如《侵权责任法》第85、88、90条的规定。第二种过错推定，亦即“不可的过错推定”，如《侵权责任法》第58条的规定。严格来说，第二种过错推定不是真正的推定，实际上是立法者预先作出的“直接认定”而非“假定”，其法律效力等同于另一个技术性概念“视为”。所谓“视为”，是法律的直接认定，不允许被告此项认定，如《中华人民共和国合同法》第158条的规定。《侵权责任法》第58条规定的“推定医疗机构有过错”，亦是如此。人民法院一经审理查明，案件存在《侵权责任法》第58条规定的3种法定情形之一的，即应认定被告医疗机构有过错，并驳回被告医疗机构关于不存在过错的主张(或抗辩)。
有人会问，既然如此，本条何以不采用“视为”概念，明文规定“视为医疗机构有过错”呢？这是因为，在民法立法习惯上，“视为”用于“客观事实”的认定，即基于某种“客观事实”之存在而直接认定另一种“客观事实”之存在；“推定”用于“主观事实(状态)”之认定，即基于某种“客观事实”之存在而假定某种“主观事实(状态)”之存在。《侵权责任法》第7章虽然采用了“过错客观化”的判断方法，但并不改变“过错”仍然属于“主观心理状态”的本质。本条不用“视为医疗机构有过错”而用“推定医疗机构有过错”，是民法立法习惯使然。全国人大法律委员会在审议《侵权责任法(草案)》时，主持审议的主任委员胡康生即已指出，《侵权责任法》第58条所谓“推定医疗机构有过错”不同于《侵权责任法》第6条第2款所谓“推定过错”，而是“直接认定”。
七、医药产品缺陷损害及输血感染损害：求偿权的行使与责任承担
因医院使用的医药产品具有缺陷造成患者遭受损害的，按照产品质量法关于严格产品责任的规定，应当由生产者承担赔偿责任。此前的裁判实践多是，如受害患者医疗机构，被告医疗机构将根据产品质量法的规定以主张当事人不适格为由进行的抗辩，法庭亦将采纳此项抗辩而裁定驳回原告请求。考虑到在许多情况下，造成患者损害的缺陷医疗产品的生产者或者销售者在外地、外省甚至外国，受害患者很难到该地法院缺陷医疗产品的生产者或者销售者，致使受害患者难于获得法律救济，因此，《侵权责任法(草案)》第2次审议稿创设第61条：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷造成患者损害的，患者可以向医疗机构请求赔偿，也可以向生产者请求赔偿。医疗机构赔偿后，属于生产者等第三人责任的，有权向生产者等第三人追偿”。对于输血感染致患者损害的案件，基于前述同样之考量，《侵权责任法(草案)》第2次审议稿创设第62条：“因输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向医疗机构请求赔偿，也可以向血液提供机构请求赔偿。医疗机构赔偿后，属于血液提供机构责任的，有权向血液提供机构追偿”。
考虑到上述两个条文均出于方便受害患者行使求偿权，保障受害患者能够获得法律规定的损害赔偿的政策目的，医疗机构承担赔偿责任后均可依法向最终的责任人追偿，因此，全国人大法律委员会决定将上述两个条文合并为一条，即《侵权责任法》第59条。须注意的是，本条增设受害患者“向医疗机构请求赔偿”的规定，目的在于方便受害患者行使求偿权，并未改变缺陷产品损害和输血感染损害两类侵权案件的归责原则和最终的侵权责任承担者。对于缺陷医疗产品损害案件，由生产者承担无过错责任，销售者承担过错责任；对于输血感染案件，由血液提供者承担过错责任。无论缺陷医疗产品致害或者不合格血液致害，医疗机构承担赔偿责任后，当然有权向缺陷医疗产品的生产者、不合格血液提供机构追偿。但是，如果在患者医疗机构的诉讼中，将缺陷产品生产者、不合格血液提供者列为共同被告，则更有利于节约诉讼成本、减轻医疗机构的负担。因此，对于受害患者仅医疗机构的案件，医疗机构当然有权要求法庭将缺陷医疗产品的生产者或者不合格血液提供机构列为共同被告，自不待言。
关键词：医师;说明义务;法律责任
中图分类号：D920 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2015）26-0059-02
近年来，医患关系紧张，医患矛盾加剧，据统计我国的医疗纠纷60%以上是由于医生对患者的治疗措施和愈后情形不告知造成的[1]，我国没有专门规定医师说明义务的法律，相关法律法规虽有提及，却存在诸多弊端。《侵权责任法》在一定程度上缓和了之前的矛盾，但仍存在许多问题亟待补充与明确，完善医师说明义务制度，对其展开研究具有理论与现实意义。
一、医师说明义务之基本理论研究
（一）医师说明义务之基本问题
医师说明义务由“Informed Consent”理论发展而来，总结国内外学者观点可知，是指医师在医疗活动中将与患者病情有关的医疗信息向患者说明的义务。该义务具有法定性和契约性的双重特征。任何法律义务总是从属于法律权利而存在的，脱离法律权利而独立存在的法律义务是没有任何意义的[2]。因而，医师说明义务和患者知情同意权相对应，课以医师说明义务是为了保障患者知情权和有效同意权的实现。
英美法系中，医师说明义务从美国判例中产生，20世纪初，首次被运用于一起脊椎手术致残案件中。20世纪五六十年代，美国通过判例将说明义务作为医师基本义务予以确定，并建立理性医师标准和理性病人标准。1972年美国医院协会制定《病人权利典章》，以成文法形式明确规定医师说明义务和患者知情同意权。1990年《病人自我决定法案》将患者对医疗诊疗知晓和自我决定权利作为一项重要内容[3]。之后，美国各州陆续制定病人权利法案。
大陆法系中，德国联邦法院早已在司法实践中运用说明义务理论判决医疗损害案件[4]，现行民法明确医师具有说明义务。1965年德国医师说明义务理论传播到日本，1971年“乳腺癌切除手术案”第一次明确肯定医师说明义务的法律地位，是日本最初采纳医师说明义务的判例[5]。1997年“耶和华证人”不同意输血案表明日本确立医方违反说明义务应承担侵权损害赔偿责任的法律规则。
所以医师说明义务具有充分的法理依据：对于患者，是民法意思自治原则的要求，使患者在充分知晓相关信息后基于内心真实意愿做出效力无瑕疵的医疗选择;对于医师，是民法诚实信用原则的要求，诚实不欺，充分告知;对于医患双方关系，是平等和公平原则的要求，弥补医患双方掌握医疗信息的不对称，合理分配医疗风险责任。
（二）医师说明义务之构成
本文从说明主体、对象、标准及内容方面分析构成。
说明义务主体，学术观点分为两类，一是医疗机构;二是医师。本文认为，第一种混淆了说明主体和责任主体，机构是义务违反致损的责任主体，说明主体是医师。但对医师内涵要做适当的扩大解释，不仅指主治医师，部分医疗辅助人员如放射师、B超技师、麻醉师、药剂师等也应对各自进行的医疗行为说明。
准确定位说明对象是判断医师是否正确履行说明义务的重要条件。医师说明目的是取得患者的有效同意，说明对象即有效同意主体。本文认为，患者理应是首要说明对象，只在患者无有效同意能力的特殊情况下才向患者近亲属等说明，结合我国实践，根据患者具体情形可做如下区分：一是患者为完全民事行为能力人时，本人为说明的对象;二是患者为无或限制民事行为能力人时，因认识判断能力缺陷，不能行使有效的自主决定权，所以监护人为说明的对象，但患者为有一定认知能力的限制行为能力人时，告知监护人时，可酌情告知患者适当信息，使其配合治疗;三是患者暂时失去意识或因病情特别严重不宜告知患者的，其近亲属为说明对象;四是患者或其监护人、近亲属不愿、不能同意时，可委托人决策，有书面委托授权书的前提下，可向人说明。
说明义务标准在理论上主要有四种，即合理医师说、合理患者说、具体患者说、折衷说。我国法律对此并无规定。本文认为，标准的确定是医患之间利益衡量的问题，“合理患者说”和“具体患者说”的折衷说较适合我国实践，其中前者是基础，后者是对前者的具体补充。因目前我国国民文化水平总体不高，尤其对高专业化的医学知识更知之甚少，以及医疗告知成本与医疗资源的限制，“合理医师说”和“具体患者说”都不可行。因此，医师必须将一般患者在相同或相似情形下需要了解的信息予以说明，以一般患者所能理解的方式语言说明，与患者持续沟通，尽量多了解患者特殊情况，再进行相应补充说明。
各国依据不同标准将内容划为不同的类型。结合我国《侵权责任法》和医疗实践，本文认为说明的基本内容应包括患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案、医疗费用、转诊就医、出院后注意事项。我国立法规定仍拘泥于传统医疗信息，然纵览国际立法，尤其美国，已通过判例法将非医疗信息纳入了说明范围，如医师身份、身体健康、经验、利益冲突、金钱刺激信息[6]。本文认为，医师个人信息涉及医师隐私权，不能一味倾斜保护患者利益却忽视医师隐私权保护，医师一般不需向患者主动全面透露个人信息，若患者主动询问，医师应告知。经济利益指研究利益、药品回扣。法律鼓励医师从事医学研究，但医师为科研目的借助患者进行研究时，必须确保患者充分知悉，并征得其同意。虽然法律禁止药品回扣，但在医疗界却普遍存在，严重损害患者利益和医疗秩序。本文认为，药品回扣是如何在实践中有效禁止而非说明范围的问题。
二、说明义务违反之法律责任
义务履行需由责任承担来约束，违反义务必须承担责任。医师说明义务具有契约性和法定性双重特征，所以当该义务违反时，会发生违约责任与侵权责任的竞合。基于更有利于患者的角度考虑，一般会择优选择侵权之诉请求赔偿。
（一）医师说明义务违反的形态
本文对实践中最常见的违反说明义务的行为进行总结，包括未履行说明义务、瑕疵履行说明义务、错误履行说明义务。除了在某些特殊情形下可以免除医师的说明义务外，医师理应说明却没有或未充分向患者说明对其进行医疗选择有重要影响的信息，根据《侵权责任法》，构成医疗理论损害责任，直接推定医师过失，医疗机构应当承担责任[7]。
（二）免责事由
纵观各国立法及实践，既严格规定医师具有说明义务，又规定免除该义务的某些例外情形。《侵权责任法》第56条便是对在急需救治患者生命的重大紧急情况下免除医生说明义务的规定，除此之外，本文认为还应包括其他情形。第一，当个体利益与集体利益冲突时，为了保护公共利益，法律会规定在一些特别情形下，可以免除医师的说明义务和取得患者同意的义务，赋予医师强制治疗的权限，例如非典时期，对拒绝或逃脱的非典及疑似非典患者采取的强制隔离治疗措施。第二，出于信赖医师、自己不能充分理解医疗信息或者不愿为复杂的医疗信息和病情所累等原因，患者可能明确表示放弃自己的知情权，把自己交给医师处理，这也是患者行使自主决定权的一种表现，此时医师也可不履行说明义务。第三，对于正常人基于生活经验能够了解的常识，比如打针会疼痛、口服清热解毒药片会致腹泻、感冒药可能产生瞌睡等，便可免去医师的说明义务。再者，有些医疗行为的伤害程度特别轻微且发生危险的概率也特别小时，医师不说明也无须承担责任，否则会适得其反，无谓增加患者的焦虑和担心。
（三）责任承担
一直以来，我国立法对说明义务违反的法律后果都未涉及，直至《侵权责任法》不仅将说明义务作为医师的一项法定义务予以单独确定，重要的是明确了说明义务违反时医院应当承担侵权责任，使医师说明义务违反侵权客观化、独立化，一改之前的宣示性条款，对于医师说明义务的立法和患者知情同意权的保护都具有实质性进步。但是根据第55条，对于医师未尽到说明义务造成的“损害”，理论界有不同的观点，本文认为，应该包括单纯知情同意权的损害、人身损害及依附于人身损害之上的精神损害、财产损害，也就是说不管医疗行为有没有过错、有没有给患者造成人身和财产损害，只要未尽到说明义务，并给患者造成精神上的痛苦，就因侵犯知情同意权而需承担精神损害赔偿责任，这种精神损害应该是有别于因为人身受到损害而延伸出来的精神损害的。我国《侵权责任法》规定由医疗机构承担医师违反说明义务时的损害赔偿责任，从责任者的赔偿能力角度考虑，该规定十分合理，确保患者损害能够得到赔偿。
目前立法对该责任承担的方式规定得过于笼统和单一，结合说明义务违反的不同情形可以规定四种责任承担方式。第一，停止侵害适用于医师向患者隐瞒、遗漏、不充分说明病情等医疗信息，拒绝提供、隐藏、销毁、篡改病历资料。第二，消除危险，当因医师未履行、不充分履行、迟延履行、履行方式不合法、错误履行说明义务，有给患者造成进一步的损害的危险时，医师必须消除危险，立刻补充说明、完善说明，以免造成更大的损害。第三，赔礼道歉，患者的知情同意权这一人格权受到侵害不仅是赔偿就能解决问题的，有些情况下对于患者遭受的精神痛苦医师必须赔礼道歉。第四，赔偿损失，主要针对说明义务违反给患者造成的人身损害、精神损害、财产损害，不仅包括直接损失，还有间接损失。
医师正确履行说明义务能有效减少频发的医患纠纷。对该义务的研究既不是要限制医师的自由裁量权，干涉医疗行为的实施，也不是过度偏袒患者，不顾一切地实现患者最大利益，而是针对当前医疗实践中存在的问题，平衡医患之间的利益，使形式评上的医患双方真正实现实质平等，构建和谐的医患关系。本文在分析医师说明义务的基本问题后，深入剖析说明义务的主体、说明义务的对象、说明义务的标准以及说明的内容，最后基于更有利于患者的考虑，主要分析医师违反说明义务应承担的侵权责任。
我国立法对医师说明义务的关注比西方晚，相关内容只是散见于相关法律法规中，且有很多不足，难以指导纷繁复杂的医疗实践。为维护和谐的医疗关系，对该义务的理论研究和立法完善任重道远。
参考文献：
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[2]付子堂.法理学进阶[M].北京：法律出版社，2005：37.
[3]罗秀，蒲川，王轶.紧急医疗时说明义务的履行[J].中国医院管理，2010（30）：4.
[4]段匡，何湘渝.医生的告知义务和患者的承诺[C]//梁慧星，编.民商法论丛：第12卷.北京：法律出版社，1999：158-172.
[5]施晓莉.论医方告知义务[D].上海：复旦大学，2010.
