关键词：医院 医疗器械 风险管理 应用
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2013）04（b）-0165-01
近年来，医院的医疗器械的风险管理迅速发展，关于医疗器械风险管理的相关文献层出不穷，医疗器械的风险管理方面势态发展良好。但另一方面，我国医院医疗器械的风险管理在某种程度上也存在着弊端，对医疗器械的风险管理还不够深入。因此，在医疗器械管理中加强对医疗器械的风险管理具有重要意义。
1 我国医院医疗器械的风险管理现状
医院医疗器械的风险管理贯穿于医疗器械寿命周期的全过程，是一个需要不断持续跟踪和循环往复的管理工作，在我国，医疗器械的风险管理虽有一定的发展，但风险管理并不深入，医疗器械风险管理问题突出：医疗器械管理人员风险管理意识薄弱，风险管理的专业水平不达标，风险管理的方法仅停留在经验层面，没有从实际出发，以科学系统的风险管理方法预防和控制风险；另外，医院的医疗器械管理人员并未意识到医疗器械生命周期全过程风险管理的重要性，对其风险管理仅停留在概念性层面上。医院医疗器械的风险管理在我国起步较晚，发展还比较缓慢，医疗器械管理各责任主体的风险管理意识不强，基于此，加大对我国医院医疗器械的风险管理力度，具有重要意义。
2 医疗器械风险管理的重要性
风险无处不在，在医院中，风险是指因医疗技术的使用不当而造成对病人或者使用人员的伤害。造成医疗风险的原因主要有三种：一是由医疗器械损伤或电击造成损伤的物理风险；二是医疗技术应用不当，医疗机械操作不合理引起的临床风险；三是医疗器械性能指标下降或测量错误等而造成的技术风险。医疗器械存在的风险不仅仅因为本身存在质量问题，还体现在医疗器械在使用过程中造成的风险。
医疗器械随着科技的发展被大量运用于医院的诊疗过程中，但由于其管理不当就会给病人以及使用人员造成各种风险。医疗器械在医院诊疗过程中是否安全可靠关系着病人的生命健康与安全，同时对医院的信誉以及医疗质量都有重要的影响。加强医疗器械的风险管理，定期进行安全检测，风险分析、评估预建档，并制定切实可靠的风险管理措施，保障医疗设备安全可靠，降低医疗器械在使用过程中的风险，是保障病人生命安全与医院的医疗质量的有效手段，同时也是医疗器械管理的基础。
3 风险管理在医院医疗器械管理中的应用
结合某三等甲级医院的医疗器械风险管理的应用实际，风险管理应贯穿于医疗器械生命周期的全过程，即在其使用、维修维护以及回收报废的整个环节都要加强风险管理；同时要加强医疗器械管理人员的风险意识，提高其风险管理水平；此外还要定期对医疗设备进行风险分析、检测、评估与防范，加强对医疗器械在使用过程中的信息反馈，制定相应的风险管理措施，才能保障医疗器械安全可靠。
3.1 强化风险意识，健全风险管理机构
医疗器械的风险管理不仅仅依赖于医疗器械的治疗保证，或使用人员在使用过程中降低风险，它是一个系统的管理工作，需要对其风险问题引起足够的重视，强化风险意识，并建立风险管理机构，对风险管理进行分工协作。该三等甲级医院从各个部门中组织人员，成立医疗器械风险管理委员会，对委员会的职责进行完善与分工，在原有的医疗器械购置论证的职能上，增加了医疗器械质量控制、风险评估与检测等职能，强化委员会的风险管理意识。
3.2 加强医疗器械风险评估与分析
该医院将医疗器械的风险管理划分为三个板块：风险分析、风险评估与风险监控。风险监控对风险分析与评估进行反馈，根据反馈信息进行及时调整。同时，该医院对医疗器械的风险分析与评估主要在医疗仪器使用前和在不同的使用环境条件下进行风险分析评估。
（1）医疗仪器使用前的风险分析与评估。在医疗设备投入使用前，根据仪器的各种警示内容，如防护设施、安装设备以及配套条件等，对可能存在的风险因素如高频电离辐射或多台设备联合使用可能对病人造成的危害干扰等各种风险因素进行风险分析与评估。
（2）医疗仪器在不同使用环境下进行风险分析与评估。医疗器械的使用环境如温度、湿度以及有害或有毒气体对医疗器械的危害等，或者由于使用者的错误使用，以及医疗仪器存在故障的环境下使用等，进行风险分析评估。
3.3 加强医疗器械预防性维修及日常维护
对医疗器械进行预防性维修是该院在风险管理中的一个重要环节，同时与日常维护相结合，消除医疗器械的潜在风险以达到防范于未然的目的。在这一过程中风险管理人员主要对医疗器械的工作状态、使用环境及情况、医疗器械的电源系统、软件测试系统、光学系统、随机附件等进行风险评估与检测，根据评估情况进行医疗器械的日常维护与维修，并做好归档工作。
3.4 加强医疗器械的质量检测与管理
医院医疗器械的质量检测往往容易被忽视，尤其是在对医疗设备进行较大的维修之后，风险管理人员的质量观念不强，不会进行进一步质量检测，风险意识薄弱，造成医疗器械的使用性能极不稳定，给病人带来极大的危害。因此，严格把关医疗器械的质量问题，加强维修后的质量检测与管理，使医疗器械的质量具有可靠性及稳定性，是医疗器械风险管理的重要步骤。
本文在分析我国医院的医疗器械风险管理的现状的基础之上，阐述了风险管理对于医疗器械管理的重要性，并结合具体医院风险管理实例，介绍风险管理在医疗器械管理中的运用。经分析，加强对医疗器械生命周期的风险管理，提高风险管理人员的风险意识，以及做好医疗设备风险分析、评估、监控是医疗器械风险管理的重要手段。将风险管理运用于医院医疗器械的各环节之中，不但提高了医疗设备的安全性，提高了病人的满意度，还能使医疗器械的风险降到最低，提高医院的医疗质量与信誉。
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【关键词】医疗保险基金 存在问题 对策
我国的医疗保险自医疗制度改革以来已经实行了多年，并在医疗制度的改革上取得了不小的成效，而作为与医疗保险关系最为密切的医疗保险金的管理方面，从一直以来都是医疗保险管理部门工作任务的核心。而且随着国家医疗保险制度的不断贯彻落实，医疗保险区域的不断扩大，对医疗保险金管理要求不断提高，但影响我国社会医疗保险基金的风险因素很多，在管理中，必须对影响医疗保险基金风险的相关因素进行全面的研究和分析，以便实现有效的医疗保险资金风险管理控制工作[1]。
一、影响我国医疗保险基金管理的风险因素
（一）医疗保险基金环境风险因素
尽管国家出台了一系列的法律法规对医疗保险基金进行财政专户管理，达到医疗保险基金专款专用的目的，但地方资源的配置效率仍然较低，制度运行中出现了不能有效控制的很多环境影响因素，对医疗保险基金的管理工作造成了一定的影响。首先是医疗保险机构工作效率较低，保险目标不能够有效度量，不能对保险产品的物质形态、价值形态进行度量。其次是社会环境因素对保险基金管理的风险，医疗保险受国家的宏观经济发展和企业微观经济效益影响，经济的发展水平决定着医疗保险水平的高低。经济环境影响因素中，就保险范围来说，城市的医疗保险水平普遍高于农村医疗保险水平。再者，国家的财政限制也会造成医疗保险基金的管理风险。再次，医疗保险基金还受人口老龄化的风险影响，随着我国人口老龄化现象的不断加重，相应的医疗保险基金的支出速率也会相应的加大，医疗保险费用的增长速度不断加快，也就是支出医疗保险基金速度比筹集医疗保险基金的速度快很多，也就加大了医疗保险基金管理的风险[2]。
（二）医疗保险基金制度设计风险因素
政府在进行医疗保险制度设计和资金安排时，制度的设计、实施和相应的保障措施会使得保险基金产生一定的风险影响，医疗保险基金风险的核心是制度设计风险，而财务收支是否平衡是衡量制度设计风险的主要指标。当医疗保险基金收大于支时，医疗保险基金盈余，盈余适量可以应付风险，但盈余过大，就说明参保单位和个人的征缴率过高，造成参保单位和个人过多的负担;当医疗保险基金收小于支时，医疗保险基金亏损，要想解决这一问题，就必须要降低医疗保险费用或是提高缴费率来进行收支调节。
（三）医疗保险基金制度实施风险因素
医疗保险基金制度实施风险主要是由医疗保险基金从收到支的一系列过程中产生的风险。在管理中，因管理水平和管理效率产生的风险是操作流程内生风险，该种风险能够使得基金制度设计风险财务收支不平衡，影响医疗保险基金的安全性和可持续性。再者是医疗保险基金的筹资风险，因为制度缺陷以及参保主体追求自身效益的最大化，使得医疗保险的不确定性风险因素加大，从而造成医疗保险基金的筹集和医疗表现目标不能实现协调、稳定，增加了医疗保险基金的风险[3]。
二、加快我国医疗保险基金管理水平以及抵御资金风险的对策
（一）完善基金管理制度，健全相关管理政策
国家应充分了解医疗保险改革过程中出现的问题，并制定一系列的政策法规，来逐步完善医疗保险基金的管理和使用工作。在国家政策实施过程中，各级政府应充分配合来完成国家政策的实施，做好医疗保险基金的筹集、使用、管理和监督工作，促进医疗保险基金合理使用目标的实现。在工作工程中，明确各个部门对于保险基金管理的责任制约机制，建立管理人员的岗位责任制度，实行医疗保险基金的透明度管理，在医疗保险基金的筹集、使用、管理过程中定期向广大社会民众公开医疗保险基金的使用、管理情况，提高保险基金使用的透明度[4]。
（二）加强医疗保险基金的财务管理，加大保险基金收支、增值的监督力度
从政府的角度来看，我国的医疗保险基金的监管主要是由国家机构来执行的，社会保障行政部门起主要作用。投资人、委托人以及资产管理者形成一种三方制约、分立模式，以此来保证医疗保险基金的正常和真实运作。国家财政部门主要负责基金的预算管理，国家审计部门应加大对保险基金的监管力度。再者，应建立健全年度医疗报表的公布制度，并及时反应基金的收支节余情况，增强医疗保险基金管理的透明度，充分保证参保人员的监督权和知情权，促进医疗保险基金的保值和增值，实现更好的医疗保险基金管理工作。
（三）抵御资金风险的对策
首先应逐步完善保险基金的运行环境，通过加强对疾病的预防工作、建立和完善多层次的医疗卫生保障体系、完善我国的医疗保险政策、完善医疗立法保障等手段，逐步完善我国的医疗保险基金的运行环境;其次应加强医疗保险基金的预算管理，通过构架完整的医疗保险基金预算管理体系、完善医疗保险基金预算编制的流程和方法、管理中心进行预算执行和调整等手段，逐步完善医疗保险基金的预算管理;最后应完善医疗保险基金的监管机制，通过监理完善的信息透明公开机制、规范医保各方行为、建立可行性较强的医疗保险基金监督制度等手段，逐步完善我国的医疗保险基金监管机制，实现我国医疗保险有效资金管理和基金风险管理。
三、结语
目前，我国的医疗保险制度在保险基金的管理以及基金风险管理方面仍然存在一些问题，我们只有从中找出导致这些问题产生的原因，并针对这些原因制定出相关的政策法规，从源头上解决导致我国医疗制度管理发展缓慢的问题，才能使国家的医疗保险制度不断完善，才能使国家的医疗设备、医疗水平更上一个档次，才能使国家的医疗保险体系不断向前发展。
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关键词： 公私合作；全民医保；风险与规避；湛江模式
中图分类号：R 197.1文献标识码：A文章编号：1671623X（2013）02005306
当前，世界范围内的医疗卫生保健服务公共支出管理改革的重要趋势之一是卫生费用支付方式及管理形式向基于服务购买和服务提供责任相分离的模式转变。[1]这一转变旨在引入竞争机制，利用市场机制促进卫生服务效率的改善。2009年4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出：“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。这意味着我国财政投入机制的重大转变，通过推行政府购买服务等方式，有效促进医疗卫生服务体制机制的转变。在此背景下，政府委托商业保险机构经办社保项目的试点在全国诸多地区铺开。其中，广东省湛江市引入中国人民健康保险股份有限公司（以下称人保健康）参与城乡统筹的医保体系建设，实现城乡医保体系一体化，探索医疗保险领域公私合作伙伴关系（PublicPrivate Partnerships，简称PPPs），因此备受关注。
以“公私合作”解决医疗保障改革难题，这是当前国际医疗保障改革领域的一个基本共识。作为现代公共治理的新型契约工具，医疗保险领域的公私合作伙伴关系对拓展公立医疗保险的第三方管理、改善医疗服务供给效率、减轻政府财政压力起到了十分重要的作用，但其引发的风险及其规避也值得进一步深入探讨。本文通过对广东湛江医改模式的创新实践进行深入剖析，审慎地思考PPPs模式在医疗服务领域中的应用及其风险，提出以公私合作方式推进全民医保的契约治理模式，以期为商业保险机构在更大范围内进入基本医疗保障领域提供借鉴，为进一步推动全民医保提供理论与实践依据。
一、公私合作理论及其在医疗
保险领域的应用从20世纪80年代开始，PPPs作为公私部门以合作关系共同投入资源、共担风险地提供准公共产品的新模式开始在西方国家推广，目前已被广泛应用到各种公共产品与服务的提供当中。作为一项改善医疗服务绩效的重要工具，世界上许多国家在医疗领域中引入民间资本，减轻政府公共财政的负担，为公众提供可供选择的、高质量的医疗服务。近年来，引入内部市场或公共合同，启动医疗卫生改革，提高公立医院的经营效率，成为西方国家医疗改革的主要策略。
在公私部门合作的理念中，合同机制不仅意味着一种新的政府与私人部门之间的关系，更意味着一种有效的分配和管理风险的机制。PPPs模式的核心理念是按照风险分配原则，即风险要分配给最适合处理该风险的一方进行公共部门和私人部门之间的风险分配，以达成资金最佳使用价值的标准。[2]Grimsey & Lewis认为公私部门合作确实是一种合适的引入私人部门参与并分配风险的模式，合同机制的运作可以保证公私部门合作的成功。[3]在PPPs中，政府更多地依赖基于竞争性契约的市场调配方式的多元服务供给模式。政府旨在以更高效、更经济的方式向公民提供公共服务，对私营企业等相关合作者的战略、态度以及行为进行管理。[4]这是一种能够带来成本减少，效率提高，服务质量改善，风险分担，以及可以最大程度利用现有资源和竞争，或者作为一种能够带来更多新资源和竞争的公共服务供给模式。[5]这正是PPPs的优势和取得成功的保证。然而，PPPs模式也会存在风险。当合同的不完善性导致未知的和无法识别的风险出现的时候，这些风险由公共部门承担。[6]正如弗劳德所说，因为公共部门要对最后的结果负责，而私人部门的责任已经被合同条款严格地设定了，所以这些未在合同中界定的风险只能由政府承担。[7]
尽管公私合作伙伴关系作为改善医疗服务绩效的一种制度安排在卫生服务领域的实践中迅速发展，但在缺乏竞争的购买服务中，还存在着交易费用增加、机会主义以及道德风险等问题。因此，对医疗服务领域的公私合作而言，“更具体和更有挑战的问题”无疑是设计一种合理的风险分摊机制，确保医疗卫生资源再分配的公平性。
二、基于公私合作方式推进全民医保的
实践：广东湛江医改模式自2003年以来，中国公共财政的转型在医疗卫生领域的一大体现就是通过发挥公共财政的筹资优势以及政府购买服务的方式，动员社会资本进入医疗服务领域，在服务提供方面引入竞争，这是全球性公共管理变革以及中国政府转型大趋势的具体体现。[8]因此，新医改面对的一大难题是如何将有限的医疗卫生资源在社会成员之间予以分配，而引入商业保险这一市场机制来经办基本医疗保险服务则成为新医改方案对此难题的一大突破。
2009年11月，广东省发改委《广东省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009―2011年）》（粤府[2009]139号），倡导按定额定项和购买服务等方式改革基层医疗卫生机构补偿机制。在此背景下，广东湛江率先引入商业保险模式推进全民医疗保险制度，打破城乡医疗保障的二元分割，在建立统一的社会医疗保险制度方面探索出了“城乡一体、市级统筹、保险公司参与”三位一体覆盖城乡600多万人口的湛江医保模式。合作的具体方式是：将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的85%继续用于基本医疗保险支出（由社保部门管理），提取15%购买人保健康的大额补充医疗保险服务。[9]在个人缴费标准不变的情况下，根据缴费档次的不同（缴费档次分为20元和50元两档），在原来基本医疗保障限额1.5万元基础上，大幅提高保障金额，累计报销额达到了8万元和10万元。这种模式在资金筹集、服务购买及管理上呈现出了社会医疗保险与商业健康保险的典型的合作伙伴关系，其背后的核心理念是政府、医疗机构与商业保险机构之间的风险共担与利益共享。具体而言，湛江医改模式体现了PPPs模式的三个原则。（一）公私合作主体间的契约治理原则契约治理是新公共管理的基本点，内部契约作为英国新公共管理运动的产物，大量出现在英国公共事业私有化改革中。英国公法学者戴维斯女士在《责任机制：契约治理的公法探析》一书中以英国全民健康服务制度（NHS）为个案深入分析了NHS内部契约的责任机制问题，包括NHS内部契约责任机制同其他责任机制的关系问题，责任关系性质以及衍生的程序正义问题以及合同责任机制所涉及的效率问题，从而探析了内部契约制度在英国公共治理中的作用。[10]从国际上看，社会医疗保险将其部分支付业务委托给民营健康保险机构管理，通称“第三方管理”（thirdparty Administration，TPA）。而“部分支付业务”的划定则取决于社会医疗保险管理部门与民营健康保险机构的契约谈判。[11]在“湛江模式”中，湛江市社会保险基金管理局相当于原保险方，而人保健康相当于再保险方。社会保险基金管理局从医保基金中提取15%统一购买人保健康的大额补助医疗保险，以保费的形式支付给管理承包方，实行大额医疗补助制度，而人保健康则依照双方签订的契约负责承担契约规定的赔付义务。在这种契约合同的约束下，人保健康积极发挥其产品精算、风险管控、理赔服务等专业优势，与社保部门合作对定点医院采取“总量控制、按月预付、年终结算”这一先预付、后审核的结算方式，尝试医疗保险的第三方管理模式，实现了基本医疗和补充医疗的无缝对接，体现了公私合作中的契约治理原则。（二）公私合作中的政府主导原则中国医疗体制的一大变革即是从“国家退出”转变为“国家的再介入”。[8]实现全民医保是新医改走向公益性的首要标志，必须要由政府来主导。“湛江模式”制度设计、政策制定、服务购买和管理监督中发挥政府的主导地位，主要体现在：首先，政府强化公共财政在卫生筹资中的责任与功能。一是加大政府财政预算直接支出。湛江对社会基本医疗保障的财政投入逐年上升，从2006年的11亿元上升到2010年的7亿元。[12]这是推动城乡一体化医疗保障制度建设中引入多方参与主体的先决条件。二是政府通过财政预算补贴城乡民众参加公立的基本医疗保障体系。近年来，中国公共财政的思路是国家发挥能促型的角色，提高对需求方的补贴，推动政府购买服务的新机制形成。[8]湛江通过引入人保健康，利用其专业的管理经验和技术网络，在现有的保障基金中，分配出部分资金统一购买专业保险机构的服务。其次，由政府推动，打破政策壁垒，实现医保一体化，扭转福利碎片化趋势。湛江市2009年1月起将城镇居民基本医疗保险和新农合合并为城乡居民基本医疗保险，建立湛江城乡医保统一结算平台、统一政策制定、统一管理的三统一医保管理体系，对城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险实行一体化管理。这种“建立起以本区域居民身份为基础的、不分城乡、不分职业身份的统一的社会保障制度，换言之，就是建立一个‘福利地区’（以地区为界限的‘福利国家’安排）”[13]的做法，正是我国社会保障制度发展中的新趋势。（三）公私合作的风险分配原则风险分配概念是对公私部门合作的特色和存在优势做的最佳解释，也是公私部门合作替代传统政府提供模式的最充分的理由。[7]就“湛江模式”而言，商业保险机构与社会医疗机构的合作形成了专业的健康管理和政府的风险管控结合的合作模式。由湛江市社保局委托，人保健康无偿投入人力物力，在湛江市医保定点医院派驻医保专员组成的医疗服务巡查队，协助医院的医保专员查验病房、审核医疗档案，从事后费用审核转变为主动的全程监控，其动机是有效防止医保基本医疗部分向补充医疗部分不合理溢出的状况，提高保险资金的使用效率，降低骗保风险和医院不合理的治疗行为，以保障自身的承保利润。这种专业的健康管理和政府的风险管控结合的深入合作正是“湛江模式”风险分配原则的重要体现。
三、以公私合作方式推进
全民医保的潜在风险公共服务的质量取决于合同管理的质量，公私合作方式虽然有助于改善公共服务绩效，但它同时需要“涉及对经济、效率、有效性、回应性、责任性和平等因素进行的复杂的平衡”。[14]“湛江模式”进行了以公私合作方式推进全民医保的有效探索，但这一探索在现实中还存在潜在风险，这些风险贯穿于公私合作的始终。（一）责任风险作为市场化改革的一种特定方式，公私合作实际上是运用市场机制提供公共产品与公共服务。在这一过程中，“政府对其私人和非营利伙伴的依赖性也在不断增加，这就意味着政府在许多情况下的成功很大程度上要依赖这些伙伴的绩效质量，而这种依赖性也引发了治理和问责性方面的严重问题”[15]。就“湛江模式”而言，在政府主导下，委托具有商业性质的营利性机构中国人保参与具有传统福利性、公益性的医疗保障体系建设和管理服务，形成了医疗服务领域的公私合作伙伴关系。然而，由于公共部门与私有部门不同的约束条件和激励机制，公共部门的改革试图引入市场机制配置资源、调整结构，利用市场手段进行产业化，效果都不尽如人意。[16]因此，需要意识到，商业保险公司的介入在分散风险的同时也对政府带来了一定的责任风险。实际上，在公私合作伙伴关系发展的同时，政府的职能也发生了变化。政府生产物品和服务的职能在减少，对从事实际工作的人实施监督的职能却在增加。[17]商业机构在资金赔付、费用报销、资金使用以及医疗机构运行监督等方面，会与政府职能发生冲突。因此，如何在问责制与效率之间寻求平衡，确保公共利益，则是公私合作中必须审慎思考的问题。（二）政策软约束风险在政府宏观政策层面，公私合作伙伴关系面临的主要风险是由于缺乏相关政策扶持而导致政策软约束风险。我国现行医疗保险体系主要以非营利性的社会基本医疗保险为主，营利性商业医疗保险为辅。新医改方案虽然为商业保险机构参与包括基本医疗保险在内的各类医疗保障事务提供了依据，但实际上，我国政府对于商业健康保险的发展扶持力度相对不足，商业健康保险尚未在中国的医疗筹资体系中扮演其应该扮演的补充性角色。[18]一方面，中国医疗服务市场由于政府的管制不当而呈现极大的扭曲现象，集中体现在“供方诱导过度需求”尤其是“以药养医”上，这给商业健康保险的发展带来了极大的困扰。另一方面，由于国内特有的社保管理体制以及商业保险参与基本医疗保险经办管理缺乏明晰、统一的政策支撑，目前商业保险机构在全国医疗健康保险领域的市场空间非常有限。（三）项目运作风险在项目具体运作层面，公私合作伙伴关系改革面临的主要风险是市场竞争不足、监督风险以及道德风险与逆向选择。首先，在鲍彻尔丁（Borcherding）看来，“从公共选择理论来看，竞争性市场能有效率地生产产品和服务，而任何领域中的垄断都会产生无效率现象”[19]。在“湛江模式”中，虽然引入了中国人保商业保险机构，但在医疗服务市场竞争不完全的情况下，容易造成对商业保险机构的过度依赖风险而形成新的垄断。其次，第三方付费制度的监督风险。目前，健康保险实行的是第三方付费制度，第三方付费制度使得被保险方没有动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用产生道德风险。因此，需要一批熟悉医疗机构管理从而能够有效运用多元付费方式的组合对医疗服务行为进行监督和控制的专业人士。此外，医患保三方的信息不对称使医疗卫生服务的供需双方道德风险的发生极为普遍，使逆向选择难以控制。
四、基于公私合作方式
推进全民医保的契约治理新医改方案已经将医疗保险领域中的公私合作伙伴关系明确为推进我国医疗保险体系完善的重要举措。广东也将推广“湛江医保模式”，在珠三角、粤东和粤北地区进行试点，深化医疗卫生体制改革。未来医疗保险领域的公私合作伙伴关系的发展还需要建立新的制度框架。（一）建立风险共担的制度框架风险共担是医疗保健体系的功能。建立合理的风险分担制度框架是减少风险，获得资金最佳使用价值的重要制度选择，而最优的风险共担安排的设计取决于医疗保健体系不同目标的相对权重――特别与公平和效率相关的目标。[20]
具体而言，一是加强城镇职工医保、城乡居民医保、城乡医疗救助之间的衔接，整合基本医疗保障资源。二是出台市场机制参与城乡居民基本医保经办管理的具体政策，明确市场机制参与基本医疗保险的具体办法及有关规定。三是制定定点医院医疗管理服务协议样本，进一步明确定点医院、社保经办机构的权利、责任、管理服务内容、费用支付方式、违约处罚等。四是建设全省统一的医保信息系统，以促进信息的交流和业务的衔接，推进规范化管理。通过建立这些激励与约束机制，明确规定委托人与人的责任、权利和义务，建立利益导向机制，降低风险。（二）完善委托中的监督机制PPPs模式中多元合作参与主体必然导致多方权利主体之间的利益冲突和角逐，要有效遏制公共物品供给中人的投机行为倾向，必须完善监督机制。在城乡一体化医疗保障制度建设中引入PPPs模式，就要建立多元主体的监督体系，在各参与主体之间形成一种激励和制约机制。在“湛江模式”中，形成了政府部门、保险公司、医院、参保人员等多元主体共同参与、相互监督的制约激励机制。未来需要进一步鼓励保险机构发挥其专业化的风险控制和资金管理优势，在开展新医改经办服务的同时参与新医改基金管理，形成相互监督制约的运作机制，在维护基金安全的同时实现基金保值增值。这既是城乡一体化医疗保障制度能否公平、公正运行的基本保障，也是促进公共服务均等化的基本保障。（三）培育有竞争力的市场世界各国医疗体制改革的核心是促使医保机构（无论是公费医疗付费者、社会医疗保险经办机构还是商业医疗保险公司）推进付费方式的改革，改善医药服务的成本效益比（即性价比）。[21]因此，推动医保经办机构“走向有管理的竞争”是我国医疗保障体制的发展方向。科尔奈明确将竞争性原则列为公共卫生部门的理想特征和改革的价值取向，并指出：“不应该存在国家所有和控制的垄断，允许在不同所有制形式和协调机制之间存在竞争”[22]。鉴于此，一方面，需要探索多元付费方式推动医保付费改革，可以借鉴国外经验，采用按服务项目付费和按疾病种类付费与总额预算控制相结合的方式，对医疗服务提供方施加有效的约束和控制，终结“以药养医”体制。另一方面，在公共筹资的基础上整合现有社会医保经办资源，吸收有资质的商业保险机构展开平等竞争，支持和鼓励保险机构在基本的医疗保障基础上拓展补充医疗保险业务，保证卫生服务的公平性和效率的提高。
总之，医疗保险领域引入公私合作模式可以通过商业保险公司发展增补型医疗保险，进一步分摊民众医药费用的风险，形成有效的第三方购买机制。而其成功的关键因素在于建立基于利益共享与风险分担基础上的伙伴关系。因此，需要明确公私部门的责任，防范其潜在的风险，这既是以公私合作方式推进全民医保的重大挑战，也是医疗领域公共治理的重大变革，对推动公共财政的转型与政府在卫生筹资责任上的回归具有重大意义。
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当前我国正处在新旧经济体制转换时期，建立新型的城镇职工基本医疗保险制度是深化改革、维护职工合法权益、保持社会安定和健康发展的“安全网”和“稳定器”。由于医疗保险资金的流失、不完善的医疗保障制度、较窄的医疗覆盖面以及较高的医疗水平等因素的影响，当前我国的城镇职工基本医疗保险存在着一定的风险，为此我们探究出应对我国城镇职工基本医疗保险所存在风险的防范对策。
1.完善我国的医疗卫生体系和制度
在防范我国城镇职工基本医疗保险体系和制度的同时，我们也要完善我国的医疗卫生体系和制度，这样才能够更好地防范我国城镇职工基本医疗保险的风险。相关的医保机构和单位要有效地管理我国城镇职工医疗保险的基金，管理和控制医疗费用；重组以及优化实施基本医疗保险的机构，实现优势互补以及资源共享，将相关的医疗行为规范化；招标采购医院所需药品，减轻病患攀比的心理，进而防范我国城镇职工基本医疗保险的风险。
2.强化医疗保险资金的筹集和管理
现阶段，城镇职工基本医疗保障制度正在我国全面推行。在相关的调查研究中发现职工的工资与医疗保险筹资以及医疗保险基金总额存在着比较大的差距；城镇职工基本医疗保险的管理成本比较高、漏洞较多、协调性差而且机构规模大；大部分的医疗保险单位不重视了解和检查参保人员的医疗费用的相关情况，很多城镇职工在医疗费用发生时临时参保的现象非常的普遍。我们要强化医疗保险资金的审核，定期审计参保单位，大力宣传医疗保险的筹资政策，实现医疗保险的管理的经济化以及筹资的法制化，明确城镇职工的口径和薪酬总额，建设权责明确、精干以及高效的医疗保险机构，加强沟通和统一领导。
3.建立多层次、广覆盖以及低水平的城镇职工医疗保险
当前我国处于社会主义发展的初级阶段，我国各个地区之间在经济发展水平、生活质量以及收入等方面存在着很大区别，因此，我们应该以满足医疗的市场需求为目标，建立多层次、广覆盖以及低水平的城镇职工医疗保险，很好地体现社会公共服务的效率和公平，防范我国城镇职工基本医疗保险的风险。一方面，我们要通过完善和建设公务员医疗补助以及医疗保险等城镇职工医疗保险，促使其能够很好地体现我国城镇职工基本医疗保险的多层次；另一方面，要扩充我国城镇职工的参保人数，尽最大努力保障低收入人群的医疗卫生，完善和建立基本医疗制度。
二、对目前我国城市职工商业保险的风险防范
1.建设网络化的城镇职工商业保险服务
控制商业医疗保险风险的决定性因素是医疗服务的提供者，因此，我们要建设网络化的城镇职工商业保险服务，促进医疗服务提供者与商业保险公司之间实现利益的共享，从而进一步加强提供者的控制风险意识，提高商业医疗保险的服务质量。
2.建设专业化以及智能化的商业保险信息管理系统
医疗保险发展和经营的平台和基础是专业化和智能化的信息管理系统，这个信息管理系统是由手术代码库、疾病诊断、药品库、核算分析子系统、风险监控子系统以及医院网络管理子系统、自动理算核赔子系统、专家和自动核保子系统共同构成的，该商业保险信息管理系统处理理赔业务和承保业务的规模大、效率高，而且能够非常清晰地分析和统计商业保险所存在风险的因素。传统的商业保险信息管理系统主要是针对系统集成问题、人机界面问题以及业务流程问题等商业保险信息管理系统的共有问题而设计，但是，目前我国城镇职工的商业保险业务具有实时性、频繁性以及复杂性等特点，这就要求商业医疗保险的信息管理系统具有有效的管控性，能够处理复杂的业务流程，能够满足商业医疗保险的风险管控以及业务拓展的要求。我国在商业保险信息管理系统的专业化和智能化建设方面先进处在初步发展阶段，因此，我们在建设专业化和智能化商业保险信息管理系统的过程当中可以借鉴和吸收美国先进的技术和经验，促使我国的商业保险信息管理系统的快速良好的发展，进而减轻核赔以及核保业务人员的压力，推动“全国联保”商业医疗保险业务的发展。
3.提高商业保险销售队伍和管理队伍的素质和水平
医疗保险销售队伍和管理队伍的专业化素质和水平是其经营的关键所在，是医疗保险良好快速发展的奠基石。商业医疗保险具有较强的专业性，因此我们应该强化销售支持队伍、医疗管理队伍、理赔队伍、核保队伍、核算队伍以及精算队伍等队伍的专业技能和知识，提高商业保险销售队伍和管理队伍的素质和水平，从而进一步保证商业保险的业务质量和效率。
三、小结
关键词：“九不准” 绩效考核 风险模型 公立医院
一、研究背景
公立医院绩效考核注重医疗收入，有利于科室提高收入，促进科室发展。但是一味强调医疗收入的核算，也会导致医务人员为了自身绩效收入，故意提高患者的医疗成本，导致不合理收费，增加患者负担的同时又浪费医疗资源。因此，国家计生委在“九不准”文件中，明令禁止医疗收入和医生个人的收入挂钩，保持医疗行业的纯洁性。
医疗行业是一个高风险行业，治愈不同风险的疾病所花的时间和精力有着很大差异。风险导向型绩效考核模型（以下简称为风险模型）是以各科室日常所承担的医疗风险为计算基础，结合医院本身的医疗质量和服务质量测评系统，考核各科室期间内的医疗风险应对情况，并以此考核结果作为期间内绩效考核发放的主要标准。风险导向型绩效管理模型，可以科学充分地体现医务人员的劳动价值，以及学科的医疗能力水平，遏制旧模式所带来的乱收费和资源浪费的现象，将医疗科室的工作重心转移到提高科室医疗和服务能力上去。
二、风险导向型绩效管理模型的建立
（一）风险导向型绩效管理模型
风险导向型绩效管理模型的建立是以医疗风险模型为基础，测量医疗科室期间内所承担的总医疗风险，结合科室在此期间内的服务质量和其他绩效管理指标，计算科室期间内绩效总额和实际发放额的考核模型。模型将主要风险指标作为科室绩效考核的工作核心，符合“高风险，高收益”的科学管理理念。风险模型的主要考核方向有风险总额、风险应对能力、潜在风险规避能力三个方向（见表1）。
表1：风险模型考核表
[序号＼&考核方向＼&主要内容＼&1＼&风向总额＼&医疗风险和工作量＼&2＼&风险应对能力＼&医疗质量和服务质量＼&3＼&潜在风险规避能力＼&科室未来发展能力和政策性指标完成情况＼&]
风险总额的概念是期间内科室所承担风险的合计数，体现了科室工作难度和工作强度两个方面。必须提出的是，对同一病患出现多种病症的，医务科必须精细化测定其风险的高低，复合计算病例的风险数值，以保证兼顾医务人员的劳动公平。风险应对能力具体为期间内患者所反馈的医疗服务质量，展现了科室现时的医疗服务能力。潜在风险规避能力体现了科室对未来可能产生的风险的应对能力，主要表现在科室医疗服务品牌的构建和实现科室未来发展规划的能力，另一方面在于测量科室应对医院外部要求的政策性指标的能力。
风险导向型绩效管理模型有力地剔除了以科室收入支出结余为考核核心的管理方法，避免了公立医院医生在具体医疗行为中“重收费，轻服务”的恶性商业化趋势，符合“九不准”要求中，医生收入不与医疗药品收入挂钩的新规定，帮助公立医院回归公益性[1]。另一方面，还避免了医生重新拾起“吃大锅饭”的惰性工作态度，让医务人员为了自己的绩效利益，尽自己所能的治疗更多的病人，提供更好的服务。对“疑难杂症”进行复合计算其病例风险系数，还可以有效改善推脱疑难杂症的恶劣情况。
（二）风险型绩效管理模型的设计
为了实现风险管理模型的管理目标，结合医疗行业特点，改进了平衡计分卡（BSC）的四大纬度，确定四个新的指标维度。
1、病情维度
病人病情的严重程度和复杂程度，显示了科室所承担的风险，是我们衡量科室承担风险主要指标。界定病源的危重情况和复杂程度，要求专业科室的鉴定。对不同病种划分不同的风险等级，期间结束时进行汇总，统计出科室总风险。病情维度指标设置的关键在于精细化、全面化，风险等级的界定要科学合理，同一病种也要按照危重程度的不同，划分不同等级。
2、工作量维度
工作量维度测量的是科室本月的劳动强度，体现医务人员多劳多得，科学计算个人对科室的贡献度。工作量的核算一直以来都是各个单位绩效核算的重点，所以数据来源比较成熟完备，在风险模型下将工作量区分为普通门诊工作量、专家门诊工作量、普通住院工作量和危重住院工作量等等，是风险模型必不可少的重要系数。
3、患者维度
患者维度即服务维度，患者对医疗成果的满意程度反映了期间内科室的医疗服务能力，是核心竞争力的集中体现。构建患者维度的主要目的是提高科室的医疗服务质量，打造医院品牌。主要指标选定为患者满意度调查、忠诚度调查（复诊率）、纠纷率、医疗信息知情率等指标。服务质量测评系统几乎是是所有医院必备的重要考核系统，拥有坚实的基础，是风险系统的有力保障。
4、管理维度
管理维度又细分为医疗质量维度和政策性指标维度，医疗质量维度是医务部、药剂科等辅助科室对病例、处方等资料进行复核检查后，针对医疗质量进行的考评打分，一方面，提高从业人员素质，引进和培养高素质人才以及科研贡献等方面的考核[2]。政策性指标维度则是针对科室各项政策指标的考核，包括药品比例、人员均次费用、卫生材料率等在未来可能为医院带来政策性风险的各项指标以及援疆、支农等硬性要求。管理维度设计的目标着眼于医院的长期发展，目标是加强学科建设，减少学科未来发展的潜在风险。这个维度的建设依然离不开职能科室的配合，是刺激科室不断提高核心医疗能力的重要手段，也是对医务人员个人发展的保证，有利于提高医务人员对医院的忠诚度。
5、科室绩效系数的概念
科室绩效系数是指科室期间内的绩效总额与科室整体风险应对情况之间的换算系数。这里所提出的科室绩效总额只受到患者个体风险、个体数量、个体服务质量的影响，并不包含管理维度绩效指标的影响和医疗纠纷赔款中科室或者个人要额外承担的部分。
（三）关键绩效指标（Key performance indicators，KPI）的制定
具体KPI的制定
病情维度指标：病种等级、危重等级。计算结果：病情风险系数。
工作量维度：普通门诊人次、专家门诊人次、普通住院人次、危重病人人次。此维度的各项指标都需要独立作为系数核算。
患者维度：患者满意度、电话回访情况、医疗情况知情率、医疗纠纷情况。计算结果为科室服务质量系数，其中患者满意度、知情率、复诊率与服务质量系数成正比，医疗纠纷率与服务质量系数成反比。
管理维度：病例检查分数、处方分数、复诊率、副高比例、硕博比率、科研创新情况、药品比例、卫生材料率、人员均次。其中，病例检查、处方检查、药品比例、卫生材料比例为合格性考核满分100分，低于标准不加分，超过标准做扣分处理。科研创新情况、正副高比例、硕研比例，为加分性质考核标准，由医院制定标准，超过标准可以有超过满分的绩效系数奖励，或者是直接的定额绩效奖励。另外，由医院通过的人才培养、院外支援计划，在科室及科室人才达到条件以后，由医院提供经费支持，不纳入风险考核系统重复计算奖励绩效。管理维度的计算结果呈现多样化的特征，我们在这里归纳为科室能力分析值，根据能力分析，进行多种方法考核，主要分为考核能力系数和额外绩效奖励等等。能力系数乘以绩效总额构成绩效最终发放额，而额外绩效奖励是直接汇总计入最终绩效发放额进行奖励。
三、风险导向型绩效管理模型的计算方法
（一）制定样本
假设科室X本月有n位出院病人，其病情风险程度分别为p1、p2、p3、……、pn，出院病人反馈的服务质量综合评分分别为A1、A2、A3、……、An，门诊拟有m人次，病种风险为q1、q2、q3、……、qm，门诊病人反馈的服务质量评分分别为B1、B2、B3、……、Bm。科室X的科室住院绩效系数是S（N），门诊绩效系数是S（M），医疗质量系数为L，创新额外奖励值为C。
（二）计算公式
科室绩效总额=门诊绩效系数*门诊服务质量*门诊总风险+住院绩效系数*住院服务质量*住院总风险
绩效最终发放额=科室绩效总额*医疗能力系数+额外绩效奖励值
1、绩效总额基数F的计算公式
F=S（N）（A1p1+A2p2+A3p3+……+Anpn）+S（M）（B1q1+B2q2+B3q3+……Bmqm）
即F=S（N）[i=1nAiPi]+S（M）[i=1nBiqi]
2、科室绩效系数S的制定
区分住院科室系数S（N）与门诊科室系数S（M）的主要依据是门诊工作量和住院工作量之间的劳动价值存在着差异，在下面的研究中我们将这两者统称为科室绩效系数S。制定准确的系数S对科室的绩效考核十分重要，需要用到区域内同行业同学科的平均风险绩效系数Sa和最低风险绩效系数Sf（通常可以参考区域内同行业同学科中风险总额最低的科室的S值）。计算公式如下：
科室绩效系数S=Sf+β（Sa-Sf）
其中β是科室X的平均风险与区域内同行业同科室月平均总风险之间的协方差。
3、绩效最终发放额R的计算方法
绩效最终发放额的计算重点在于调整科室管理维度指标对绩效的影响，即调整科室医疗质量以及科研创新能力对最终绩效发放额的影响。假设A科室期间内医疗、科研能力综合系数为L，创新额外奖励值为C，则绩效最终发放额R的计算公式如下：
R=L*F+C=L*[ S（N）[i=1nAiPi]+S（M）[i=1nBiqi]]+C
4、计算结果的分配方式
现行的绩效最终发放额的分配方式为科主任负责制，即科主任拿到绩效最终发放额再进行二次分配，这样的分配方式存在很大的弊端，科室主任在分配过程中缺乏具体分配公式的指导，有的为了避免科室矛盾，通常就按照工作时间进行粗浅地进行平均分配，无法真正体现出每个人对科室绩效的贡献价值，以及科室独立个人的服务水平、医疗能力，长此以往，绩效管理所设定的管理目标就难以实现。
在风险导向绩效管理模型中，由于考核数据源精确到每个患者，并且有科学合理的计算公式指导，可以将各项绩效管理指标具体到个人。具体计算方式为，将每个医务人员期间内医疗服务的对象作为核算样本（门诊样本定位比较容易，住院样本定位存在一患多医的情况，首先可以将患者定位给多个责任医师，再按照百分比分配给一级责任医师、二级责任医师等等以此类推）。按照R=L*F+C=L*[ S（N）[i=1nAiPi]+S（M）[i=1nBiqi]]+C的公式，计算出科室每个医师的最终绩效发放额R（x）。值得注意的是：由于处方、病例等个人行为导致医疗能力系数L分值降低的科室，可在计算其他无过错个人R值时，恢复其L值被扣减数，再最后倒计出有关个人的绩效额，也就是说让有关责任人承担其过失所造成的整个科室的损失，这样就加强了对过失责任人的惩罚力度，督促其改正。由于个人行为获得的L值奖励和C值奖励也可以用此方法计奖并激励相关人员，调动整个科室科研创新的积极性。
四、SY医院SJ科的管理情况
SJ科是SY医院的重点科室，拥有12名医生，13名护士。该科室2014年1-3月月均医生满意度为99.23，护士满意度为98.74，1-3月月均绩效为2237元。全年药品比例都超标，月均超4.97个百分点。
2015年院领导为创新管理方法，决定率先在该科室施行风险导向型绩效管理系统，施行新方案后，2015年1-3月月均医生满意度为99.57，护士满意度为99.12，1-3月月均绩效额为2407元，月均药比超标2.3个百分点（见表2）。（一）旧方案中SJ科存在的问题
旧方案中SJ科的科室满意度在全院中处于中下等水平，2014年，全年科室的人均费用超标，患者普遍反映费用过高，药比超标情况严重，科主任表示无法控制。医生方面，工作积极性不高，普通医生从来不会主动关心科室指标超标的问题。这是因为旧方案对财务指标超标情况的考核力度较轻，而且在处罚时是按科室统一考核，并没有定位到个人，所以大家对指标的节约意识很弱。
（二）新方案带来的影响
从科室主要数据上来看，新方案的月均绩效额与同期相比小幅上升，患者所反映的医生、护士服务满意度也大幅上升。这反应了科室医护人员的服务意识有所增强，带动了科室服务质量的全面提高。另一方面，科室药比超标情况有所缓和，虽然无法完全控制在标准之内，但是与去年相比，超标情况已经减轻了一半。
五、总结与思考
风险导向绩效管理模型突破了旧模式中以“效益为核心”的考核方法，把握住“高风险，高收益”的科学管理理念，侧重对服务质量的考核，不断激励科室提升自己的医疗实力。跳出无差别的收入、支出指标，为医生绩效的精细化管理提供了明确的思路，更加细致地督促医务人员提高自身素质，为公立医院的未来发展开辟了全新的道路。
当然，不可否认的是，作为一种新型考核模式，风险导向型绩效管理模型，还存在着一些不成熟的地方。首先，在对风险基数的估计方面给公立医院的具体职能科室就提出了很大的挑战。其次，在实例中发现，新方案对护士和医技人员的考核能力远远低于医生，这是由于新模式中某些重要指标与医生以外的医务人员的具体工作行为关系不够密切。例如，护理人员在选择病人时，多具有随机性的特点，与医生相比缺乏自主选择能力，所以病情维度的指标对护士的考核能力较差。
笔者认为，构建风险导向型绩效管理模式是公立医院绩效管理模式中一个非常重要的探索方向。由于工作量维度、患者维度和管理维度指标的统计工作已经有了几十年的基础，所以构建风险模式的核心问题在于精确病情维度的指标，即强化病情风险基数的估计能力。对护士、医技人员的考核，可以强化患者维度指标和工作量维度指标的考核力度，以提高风险模式管理的科学性。
参考文献：
【关键词】洁净手术室 医疗风险管理
在医疗服务过程中发生因医疗失误或过失而导致患者死亡，伤残及组织器官、生理功能和心理健康受到损伤等不安全事件的风险，统称为医疗风险。完整的医疗风险应包括参与医疗过程的患者、医务人员、药品、器械及环境各自涉及的风险。
为了避免这种意外的不幸事件发生，发达国家在不断完善的许多国家管理法规中建立了相应的医疗风险监测和预警的风险。目前我国洁净手术室风险管理的相应法规主要有《医院洁净手术部建筑技术规范》、《医院感染管理规范》等。
1 洁净手术室的构成
以净化系统为主体建立的洁净手术室是一个多环节的医疗平台，包括净化系统、钢板手术室、手术室基本设施三部分组成。净化系统由净化风天花，净化空气处理机及回风管道、空气调节系统组成。钢板手术室由密封钢板墙面和导电地板胶组成。手术室基本设施包括吊塔、无影灯、手术床、医用气源装置、消毒灭菌装置等。
医务人员、工程技术人员的工作经验与技术集成的软件系统以及支持这个技术平台的医疗环境（包括电源、气源、净化系统的管理等）都表现为整体风险的不确定性和难控制性。因此，如何将每个环节的风险都降至最低，这对医务人员、工程技术人员、医院管理者等各方面都是极大的挑战。
2 洁净手术室应用中的问题
洁净手术室是采用同代空气洁净技术，对手术部内的手术用房进行除尘、除菌，并对空气进行调节，建立洁净的手术环境。洁净手术室是现代化医院的一个重要标志，是医院的核心，体现了现代化医院的设施水平、服务质量和管理水平。国内大多数有实力的医院在改进、新建外科大楼时都在考虑洁净手术室的建立，洁净手术室的数量将会快速的增加。
洁净手术室的空气洁净度、温度、静压、新风量、噪音以及设备层空调净化机组各级过滤器压差等等参数都应严格监视和控制，因此，在临床实际应用中，面对各种品牌净化设备的繁多应用模式及各项可调参数，应用的效果常常会因使用人的不同而出现较大的差异，且使用中稍有不当将会给患者带来严重的损害。由于设计不当、管理不善导致感染的病例时有报道；1970年美国的凯奇报告了一起由空调系统进风口污染而导致3例死亡的事故，上海瑞金医院一项调查发现，在医院病区的空调风管中有大量真菌产生，其孢子随气流进入室内，造成大面积烧伤患者呼吸道及创面霉菌感染。对净化系统的过滤器进行管理监控至关重要。傅晓玲报道用500mg/L含氯消毒剂对不同级别手术间的初效、中效过滤器、回风装置进行湿拭清洁后第1～28天空气培养合格率逐渐下降。目前有的单位是由工程技术人员管理，有的由医务人员自行管理，但都缺乏有效的监督机制。对各级过滤器的使用期限、清洗方法、间隔时间没有明确的规定。如果由工程技术人员管理，院感科、手术室监督可能是比较好的途径。
洁净手术室空气监测采样5min与30min不同时间及按其相应判定标准，差异有统计学意义。建立一个科学的标准是降低医疗风险的可靠依据。
定期对手术间的地面、墙面、物表进行清洁消毒没有争议，但对手术室空气、过滤网是否需要消毒概念非常模糊，同时对洁净手术室如何管理也是个新课题。
3 洁净手术室的风险管理
洁净手术室作为一种高风险的医疗设备是医疗过程中需要重点进行医疗风险管理的环节，为了规避或尽可能减少这种风险带来的危害和不良后果，应尽快建立、健全洁净手术室风险管理和风险预警机制，并将洁净手术室的风险管理和预警机制纳入医院医疗质量风险管理体系中，成为医院医疗质控工作的重要组成部分。而针对洁净手术室自身和临床应用特点进行风险控制至少应包括以下内容：（1）设备安全性和应用有效的评价准则；（2）日常监测与评估体系；（3）统一规范使用的指南和保养规程；（4）风险预警与处理预案。
加强对工作人员的培训也是洁净手术室风险管理的重要一环，还应强调的是遵循设备的规范操作，既包括设备的周期检定，日常维护以及消毒在内的工程质量控制，也包括医患之间、医工之间的人文关怀和沟通。通过规范控制医疗技术平台多环节的质量，确保医疗服务过程中洁净手术室使用安全性，可以大大减少临床使用洁净手术室的风险几率。依据相关法规，结合自身医院实际情况，制定行之有效的临床使用洁净手术室风险监测与预警制度，应该成为医院管理者、设备使用者和设备质控工程师共同关注的焦点。
参 考 文 献
关键词：医保基金管理；现状；存在的问题；对策
作者简介：罗健，湖南师范大学公共管理学院教授（湖南 长沙 410081）
郭文，湖南第一师范学院副教授（湖南 长沙 410204）
改革开放以来，我国的市场经济体制经历了一个不断发展的过程，与市场经济体制相配套的社会保障体系，也得到了高度重视和长足发展，医疗保险为保障我国社会成员的健康，完善社会主义市场经济体制，体现社会主义的优越性做出了巨大的贡献。医疗保险基金是我国医疗保险运行的物质基础，医疗保险基金的科学管理和高效使用，不仅涉及我国医疗保险资源配置有效性问题，而且直接影响到广大人民群众接受基本医疗服务的数量和质量，事关基本医疗保险制度的运行。不断增强基本医疗保险基金共济和保障能力，完善基本医疗保险基金管理体制，提高基本医疗保险基金的使用效率，是我国基本医疗保险制度可持续发展的必然要求。然而，我国经济与社会的快速变迁、人口老龄化的日趋严重、通货膨胀加剧等压力使得医疗保险基金风险加大。而且，与其他社保基金管理相比，医疗保险基金不稳定性因素更多，支付压力和动态变化也更大，管理难度更大，这使得当前我国基本医疗保险运行面临的问题更加突出。在此背景下，本文拟从整体的视角通过探讨医疗保险基金的现状、分析问题存在的原因并寻求解决这些问题的宏观对策。
一、我国医疗保险基金运行现状
医疗保险基金主要是指以法律或者合同的形式，由医疗保险参与企事业单位以及个人按事先确定比例，缴纳一定数量的医疗保险费用所汇集成的货币资金。医疗保险基金是由医疗保险机构经营管理的，主要用于偿付合同规定范围之内参保人员因疾病、伤残以及生育等产生的医疗费用。目前，我国医疗保险基金运行现状如下：
1. 医疗保险费用增长过快
我国医疗保险基金运行的最显著的特征就是费用增长过快，即医疗保险基金支出的增速快于医疗保险基金筹资的增速。当前，我国老年人群体的医疗保险费用支出系数明显高于青壮年群体医疗保险费用支出系数。根据相关统计数据得出，目前我国六十岁及以上的老人平均医疗费用是三十岁以下青年人的3倍以上，且老年群体各种慢性病的疾病叠加速度也在不断加快，随着我国老年化进程的不断推进，我国医疗保险费用将继续增长；与过往相比，中国人的就医观念在变化，由于我国医疗设备及医疗水平的不断提高，老年群体的医疗消费类型也由原来的单纯治疗向保健预防型转变，同时错误的医疗观念也增加了医疗费用的支出数额。如病情仅使用国药即可治愈，而其要求使用进口药物治疗因而增加了医疗费用的支出数额，可能是原来的几倍、数十倍。
2. 骗取、套取医疗保费现象频发
近些年来，骗取、套取医疗保险费的现象频繁发生。一些定点医疗机构仅从追逐经济效益的角度出发，在具体操作中采取不正当的手段来骗取医保基金，因而造成了医疗保险基金的大量流失，具体的操作手段包括医院和患者之间相互合谋，医院帮助患者办理假住院手续骗取、套取了大量的医疗保险基金，有些参保人员通过挂床住院等形式，来恶意透支医疗保险费用；更有甚者，故意延长其住院的时间，故意进行重复检查和治疗；部分医务人员为使患者骗取、套取医疗药品更加方便，将“目录外”的药品改成了“目录内”的药品。此外，还有以药易物，在定点医疗机构或者药店用医保基金换取生活用品或者食品，来骗取、套取医疗保险基金的现象，因此，造成了医疗保险基金大量流失。
3. 医疗保险基金筹资不到位
医疗保险基金筹资不到位主要体现在参保率偏低、不缴保费、拖欠保费现象比较严重。用人单位从自身利益出发，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，从而减少医疗保险基金缴纳；一些职工本人因为短视，要通过不缴纳医疗保险费用增加个人每月工资所得。企业和个人作为医疗保险费用缴纳主体，由于追求自身短期的经济利益而少缴纳或者不缴纳养老保险费用，都会导致医疗保险基金筹资不到位。
二、我国医疗保险基金存在问题的原因分析
目前，随着医疗保险制度改革的不断深入、全民医疗保险制度的建立，医疗保险基金整体规模显著扩大，使得医疗保险基金面临的问题日益显现。目前，医疗保障体制在资金筹集、制度整合、保障水平、覆盖面、公平性、可持续发展等方面还存在着诸多问题与难点，呈现出服务二元失衡和制度三维分立状况。①具体原因为以下几个方面：
1. 人口结构变化导致医保基金危机
我国人口结构的变化对医保基金的影响，主要体现在人口老龄化所带来的问题，其中一个显著表现就是人口老龄化增加医疗保险基金的可持续运行风险。据统计，到2013年底，中国老年人口总数将超过2亿，到2025年，老年人口总数将超过3亿，2033年超过4亿。人口结构对于医疗保险基金的影响主要体现在老年人群体的扩大就意味着人群中患病率提高，以及慢性疾病增加，从而也就加大医疗保险基金的支出。与其他社保基金相比，医疗保险基金的管理更具有复杂性和不稳定性。目前，我国60岁及以上的老人不需要缴纳医疗保险，而心血管疾病、癌症等老年群体患病率在不断上升，参保人员平时很少支出，一旦生病，一次需要国家支出很多，并且老年群体平均医疗费用是30岁以下年轻人的3倍以上，老年人口数量的骤增以及我国医疗保险覆盖面积的扩大都增加了医疗保险基金的支出数量，这些都使医疗保险基金的风险更加大。
2. 基金管理和监督机制不健全
医疗保险基金管理主要存在两个方面的问题，第一，医疗保险基金经办管理方面，各地医疗保险基金经办机构简单粗放的控制办法、单一滞后的管理手段、薄弱的监控技术，已难以跟上快速发展的全民医疗保险的步伐。例如，全民医疗保险，使得参保人员急剧增加，参保对象需求释放量显著扩大，伴随全民医疗保险制度的完善与大病保障制度的构建，参保对象需求还将释放，医疗保险支出也会大大增加；医疗保险费的筹集不到位、拖欠严重、骗取医疗保险金现象较普遍；而且，基金管理制度不完善，各级政府在基本医疗保险基金的征收、使用、管理上分别由不同部门负责，难以形成有力的协作，且各个地市的社会经济发展情况存在差异，政府经费短缺，从而挤占医疗保险基金，基金风险分担机制不足等。上述问题的出现，使得我国医疗保险基金面临的风险复杂多变，基金抗风险能力降低，甚至一些地区医疗保险基金开始出现亏损，例如广州医疗保险年亏损2亿元；上海2002~2007年，医疗保险基金帐户5年亏损20亿，年亏损2亿元。②第二，定点医疗机构与医保基金经办机构管理脱节。医保资金经办机构负责报销医疗费用、检查定点医疗机构业务质量。定点医院负责看病、入院等工作，但定点医院对住院病人的身份确认把关不严，致使一些非参保人员混入医保病人中，随意开销医疗费用；一些社保病人入住院手续不健全，管理比较混乱，医保资金管理机构与定点医院缺乏一套行之有效的岗位制度，缺乏有效的相互制约机制。这些管理、监督制度的缺乏都会阻碍我国医疗保险基金的有效运行。
3. 过度医疗问题的困扰
医疗机构和药店是医疗服务的供给者，医疗保险参保人员是医疗服务的需求者，经济学视角下供需平衡就能实现医疗保险制度的均衡、可持续发展。因为医疗保险支付遵循“以收定支”的原则，当现有的基金收入小于预计的基金支出，医疗保险基金可能成为一种稀缺的资源。而资源一旦稀缺，资源的供给一旦变得紧张，寻租现象就不可避免地发生了。传统的寻租行为分为医疗服务机构的寻租行为和医疗保险参保人的寻租行为。医疗服务机构的寻租行为即医疗服务的提供者诱导患者提高医保基金消费水平或人为加大医疗服务的提供数量以赢得更多的定量化的指标配额的行为。医疗保险参保人寻租即提出一些过度的检查和过度用药要求或其他一些非合理性医疗要求。这些寻租行为会增加医疗服务和医药产品的消耗，即过度医疗。过度医疗主要表现为在实际医疗中由于信息不对称，医疗保险的支付方对所发生的医疗费用难以直接控制，而实际医疗费用会受到参保人和医疗机构、医生的影响。参保人从自身健康角度，在进行治疗过程中选择更昂贵的药品、治疗方式。而医疗机构的主要经济来源就是医疗保险费用支付，那么在提供医疗服务过程中会出现“道德风险”，为了自身经济利益最大化就建议、诱导参保人过度消费。无疑过度消费医疗保险基金阻碍医疗保险基金的可持续运行、发展。
三、改善医疗保险基金管理的建议
一个国家的卫生保健政策虽然不可能完全消除居民间的健康不公平现象，但国家有义务与责任减少这种不公平现象的扩大趋势。③④医疗保险基金管理是整个医疗保障制度的核心和可持续运行的根本，⑤是医疗保险制度完善的重要手段，它对医疗保险基金进行风险管理，既对保障参保人员接受基本公共卫生与医疗服务，又对整个社会安定团结、和谐发展都具有重要的现实意义。目前，我国全民医疗保险的实施，使得医疗保险基金管理的重要性日益凸显。
1. 医疗保险基金管理实施城乡一体化
我国医疗保障由城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗组成，三部分保险各自管理医疗保险基金。基金管理部门不一，导致基金管理效率低下。⑥进一步完善医疗保险制度，有必要尽快全面开展医疗保障的城乡一体化，需要合并分立运行的城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗，设立统一的城乡居民医疗保险，并尽快启动城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗整合衔接，将三者的医疗保险基金等整合成城乡居民医疗保险基金，各险种基金由“单兵作战”走向“联合作战”。通过将“三个板块”的基金合并为“一个板块”，建立城乡一体化的居民医疗保险基金，扩大基金的调剂范围，进一步提高医疗保险基金抗风险能力。另外，随着我国社会经济的发展，人口流动、跨区就医已经成为社会发展的常态。2012年全国流动人口已达2.36亿，其中跨省流动人口占到了67%，人口流动迁徙矛盾日益凸显。由于经济发展不一致，导致医疗保险统筹层差异很大，不同区县、不同地市的医疗保险缴费水平不同，医疗保险基金规模差异大。绝大部分跨省就医的患者只能回参保地报销，给医疗保险基金管理增加了难度。目前，需要尽快出台与实施医疗保险关系转移接续具体实施办法，避免参保人员地域流动给其医疗保险权益带来的损失，确保参保人员医疗保险关系和待遇的可持续性，促进医疗保险基金管理水平的提高。医疗保险基金跨区就医可即时结算，实行统一政策、统一标准、统一管理、统一经办流程，能有效地提升医疗保险基金管理效率，这需要从制度政策、信息系统等方面采取综合措施加以解决。
2. 改善医疗保险基金筹资渠道，优化医疗保险经办机构服务水平
公平、有效的医疗保健需要匹配合适的筹资方法、安排适当的筹资体系和设计完善的支付系统。⑦医疗保险基金的筹集关系到医疗保险保障范围和保障水平，是医疗保险改革的核心。⑧筹资问题关系到医疗保险基金和医疗保险制度的可持续发展，政府医疗保险基金经管部门通过医疗保险基金的制度安排，建立多元化医疗保险基金的筹资渠道，让政府财政和医疗保险基金参保人员共同承担医疗保险基金风险。多元化的筹资渠道符合大数法则原理，并且可以减少政府负担。从公共管理的角度，政府需要更多地运用市场力量，促进第三方支付机制的发展，改善疾病风险的不确定性，减少政府压力。因此，政府负有提供医疗公共服务的义务⑨，应根据经济发展水平、城镇居民、农民以及财政能力，强化政府责任，在政府主导下建立医疗保险基金的筹资稳定增长的长效机制。在此基础上，合理厘定医疗保险筹集费率，通过医疗保险协议（包括支付制度和方式）购买合理的医疗服务，确保医疗保险基金在中长期综合因素下实现收支平衡，确保参保人的利益，实现医疗保险基金结余和待遇水平提高的相互促进，达到医疗保障制度可持续发展的目的。此外，应探索约束医疗服务提供者的医疗服务费用，使得参保人员利益得到有效地维护。因此，医疗保险经办部门与医药服务提供方（医院/药店）谈判机制的构建也极为重要，这关系到参保人员享受科学合理的基本公共卫生与医疗服务价格、医药价格，需要形成长效机制，从而达到医疗保险基金支付压力减少的目的。因此，作为“第三方付费”主体，医疗保险经办部门应履行维护参保人员利益的职责，运用谈判的方式来有效监督医药提供方。这需要尽快确定医疗保险经办机构医疗保险基金的统一管理体制，明确整合统一后的医疗保险经办机构基金管理职责，以达到优化医疗保险服务水平的目的，使参保者能享受便捷、可及、高效的医疗保险服务。
拓宽医疗保险基金筹资渠道能够解决人口老龄化带来的资金压力，整合社会各界的力量，要保证国家财政兜底的主导地位。与此同时，做好医疗保险基金保值增值工作也十分重要，由于医疗保险基金中的个人账户资金的逐渐累积，基金的投资问题变得越来越重要。明确我国社保基金本身所具有的特性、基金的投资渠道以及投资组合的基本原则，结合目前社保基金在我国金融市场上面临的风险与困境，在低风险、高收益、高流动性等原则下进行恰当的投资组合，才能找出更好的投资策略，以便在较小的风险下得到更大的收益。
3. 规范医药生产流通渠道，降低医药成本
新中国成立后，我国实行计划经济体制，按照国家计划生产，药品流通实施统购统销，价格统一控制，分级管理。经过改革开放以来30多年的发展，我国己形成化学药品原料药及制剂、中药、生物及生化制药等结构完整，科研、教育、设计、生产等门类齐全的工业体系和遍布城乡的医药流通网络。目前，药品从出厂到最终的消费，一般有6~7个流通环节，需经过批发企业、零售（连锁）企业或医院、药房等多个环节，增加了药品的流通费用。因此，规范医药生产，减少流通环节，分级实行招标管理是降低医药成本的关键。例如，规范医药生产企业，提升产业集中度，加快发展技术含量和附加值高的专利药、生物医药等高端药品，提高医药企业现代化管理水平，完善新药注册审批制度、药品价格管理体系、药品质量安全监管体系等方面，达到增强医药企业核心竞争力，降低医药成本的目的；药品由国家或者省域集中招标，其他药物则根据药品价格，由省级、地区、县级、医院集中招标采购。分级招标管理必须建立全国联网的电脑化药品信息储存系统，它以招标方式和严厉的惩罚措施，包括建立诚信档案、黑名单等来保证医院药品的供应和提高药品质量，同时保证医院比较低的医药费用价格，使患者的医药费用维持适当水平。
4. 加强对医院的监管，必要时采取第三方介入
医院过度医疗问题最主要的还是要靠医改的深化，特别是公立医院管办分立体制和机制的建立，以及医院间实现竞争，以加强对医院的监管，必要时采取第三方介入等。目前，我国政府社会医疗保障、卫生行政、食品药品监督管理、卫生监督执法等部门是医院的监督管理机构，它们行使政府对医院的行政管理职能，没有设立对医院监督管理的第三方监管机构。受计划经济时代的影响，我国政府之职能部门与医院还属于上下级关系，多头监督管理使得在医院内外部的监督管理方面不可避免地存在一些局限性，例如政府职能部门重医院建设，重医院形象树立，轻医院经营管理，这使得医疗服务市场的发展还很不完善。因此，需要成立独立的第三方监管机构对医院进行监督管理。例如，托管，医院由专业性的第三方去进行经营，深入下放医院的自，进一步扩大医院的人员管理权、医疗经营决策权、相关资产的购置权等一系列权利，明确医院的所有者和经营者双方的权责，才能推进医院效益最大化。
5. 制定和完善相关法律法规
其一是进一步完善《医疗保险基金管理条例》。我国医疗保险基金既有维护社会稳定，促进社会和谐发展的公益性，又有保险所具有的“射幸”合同的保险性质。目前，涉及医疗保险基金管理的政策法规缺位与虚位并存，政策执行力弱，可操作性差，实效性不高，专门的法律法规缺乏，以致医疗保险基金管理出现一些漏洞。为此，建议国务院尽快完善《医疗保险基金管理条例》，使医疗保险基金管理有法可依，特别是“三险合一”的基金，达到从资金储存的源头上规范医疗保险资金的方法。国务院医疗保险部门可指定只一家由国家管理的银行来专门存储医疗保险基金，各地医疗保险管理部门都要在国家指定的银行开户、筹集与支付，全部医疗保险基金都必须存储在国家指定的银行开设的医疗保险账户中。同时，应实施一整套规范的拨款、筹资、支付和审批规范，由国家指定的银行和医疗保险管理部门分别设专门机构管理，职责明确，互相监管，杜绝漏洞。如不严格执行《医疗保险基金管理条例》规定，相关责任方应受到惩处。
其二是建议制定《规范医疗保险指定医院（药店）行为条例》。基本医疗卫生服务是一种公共产品，规范医疗保险指定医院（药店）行为制定准入标准，从而提供良好的基本医疗卫生服务，是政府题中应有之义。政府作为一种最权威的社会力量，在规范医疗保险指定医院（药店）行为中具有不可推卸的责任，才能不断提高我国基本医疗卫生服务的效率。可是，目前我国还没有一部相关的法律法规来制约医院（药店），既流失了医疗保险基金，又导致医疗保险正常运行秩序受到冲击，广大参保人员利益得不到保障。建议国务院尽快制定医疗保险指定医院（药店）行为规范条例，实施医院/药店医疗保险准入制度，规范医院/药店销售、财务等管理，对个别履约不力、违纪严重的医院/药店予以经济制裁，严重者取消其定点医院（药店）资格，对于涉法情况依法追究相关人员的法律责任。
注释：
①申曙光、侯小娟：《我国社会医疗保险制度的碎片化与制度整合目标》，《广东社会科学》2012年第3期。
②《广州医保去年亏空近2亿政府表示承担资金缺口》，人民网，， 2012年8月21日。
③Hossain，S I：“Tackling Health Transition in China”，The Word Bank，1997.
④Bogg L：“Health Care Financing in China：Equity in Transition”，Stockholm：Karolinska University Press，Division of International Health，Department of Public Health Sciences，2002，pp.78-79.
⑤罗健、方亦兵：《我国医疗保险基金抗风险能力现状及其影响因素》，《求索》2013年第3期。
⑥邓微、朱雄君：《实现湖南省城乡居民医疗保险统筹发展的若干思考》，《湖南社会科学》2011年第5期。
⑦Hsiao W C：“Why Is a Systemic View of Health Financing Necessary”，Health Affairs，Vol.26，No.4，2007.
（中国医科大学，辽宁沈阳110001）
［摘要］随着社会的进步和医疗保险制度的日趋完善，大学生医疗保险越来越受到社会各界的重视，是社会医疗保险制度的重要组成部分。但我国的大学生医疗保险存在保险意识薄弱，参保率低，公费医疗保障水平低，对商业保险认可率低，同地区的政策有较大差别，理赔流程较为复杂等多种问题。本文结合其在实践中的各种问题，提出了对我国大学生医疗保险制度建立和完善有益的对策。
［
关键词 ］大学生；医疗保险制度；完善对策
［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.22.179
1引言
大学生是一个高知识群体，其医疗保障体制对国家未来的发展有着举足轻重的影响。我国大学生医疗保险制度始于1952年的高校公费医疗制度。公费医疗制度为高校建设及保障广大师生的身体健康发挥了巨大作用。1989年国家的《公费医疗管理办法》明确将公办普通高校本专科生和研究生纳入公费医疗体系。1998年以后，原来的公费医疗制度和劳保医疗制度逐步被新建立的职工基本医疗保险制度所取代。然而，近些年来，随着高校扩招，以及民办高校的快速发展，大学生实行的职工基本医疗保险制度仍然面临诸多问题。
从新中国成立初期就对大学生实行公费医疗制度，经历诸多变革后目前的状况仍为：①名义上大学生享受公费医疗。②国家每年拨款60元给部委所属院校及部分省属院校的学生作为医疗费用，而拨给大部分省属院校学生的则是40元，与之相对，民办高校及扩招的学生，国家并无拨款。③国家拨款费用由各高校自行管理。2008年10月25日，国务院办公厅下发了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国发〔2008〕119号）的文件，决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。这对从根本上解决大学生就医难问题，减轻学校、学生和家长的压力，使大学生医疗保险良性发展具有重要意义。尽管如此，还是未能解决大学生医疗保险的问题，弊端也逐渐显现。
2我国大学生医疗保险制度的现状分析
2.1大学生对保险意识薄弱，参保率低
目前大学生的风险意识较差，对保险的了解则更少［1］。原因是多方面的，首先，社会大众普遍缺乏风险意识，大学生风险意识无法通过家庭教育、学校教育、社会教育来构建。其次，受传统观念的影响，许多大学生没有养成健康投资的理念，认为自己正处于风华正茂的年龄，得重大疾病的概率很小，而医保又只报销住院及门诊大病费用，大都认为参保不划算，所以没有必要参加。第三，当代大学生缺乏自主理财行为。第四，农村特困生不愿投保，尽管学校做了许多组织动员工作，但是最后仍因经济原因坚持不参与保险。还有许多学生抱着事不关己的态度，没有感受到医疗保险带来的直接益处。
高校并未在保险关系中充分发挥作用，是导致大学生对医疗保险制度认识薄弱的另一重要原因。学校没有组织开展有效的必要的宣传教育，甚至是缺乏教育意识，使学生对对权利义务、合同条款也全然不知，甚至出现发生医疗费用支出，由于未及时办理手续或手续不合规定，延误理赔等状况。学校学生保险的主管部门缺少对辅导员老师的培训教育，工作存在一定程度的脱节。
2.2公费医疗保障水平低，大学生对商业保险认可率低
国家对于大学生的医疗保险经费投入不足，学生看病成本又不断提高，公费医疗保险费已明显无法适应社会需求。风险是保险的基础，虽然大学生年纪轻，疾病风险比较小，但疾病风险是客观存在，而且逐年处于增大状态。随着全球环境的持续恶化，众多重症疾病年轻化趋势已不容忽视。虽然大学生与其他社会阶层相比的患病率低，但一旦发生重大疾病，将给学生家庭造成沉重负担。学校医院带有明显福利性质，但普遍存在医技水平有限、医疗资源匮乏、医疗规模小经费少等不足，只能对门诊疾病进行处理，造成医疗费用负担大，大学生看病贵现象普遍存在。大学生对商业保险认可率低，主要有两方面原因：一是学生对医疗保险的认识普遍不到位，商业保险公司不能得到大学生们的充分信任。二是保险理赔时间长过程烦琐，保险金事后支付，常出现被保险人因拖欠医疗费用而影响、延误治疗的情况。
2.3不同地区的政策有较大差别，理赔流程较为复杂
我国目前还处于社会主义初级阶段，各地区经济水平发展不平衡，医疗条件有所差异，各省、自治区、直辖市参照上级文件出台的筹资的方式和最高报销额度，本地区详细的大学生参保实施细则也不尽相同，因此统一标准，统筹管理就显得尤为重要。同时大学生参保是为了患病后索赔医药费，然而，在实际理赔中，过程是很烦琐的，尤其是在异地期间发生的住院费用，必须先由学生自己垫付，之后凭借学生身份证、医保卡及相关资料（住院原始发票、病案首页复印件、出院记录、住院费用清单）、当地定点医疗机构级别证明及院系证明，再到社区医疗中心审核报销，整个过程中缺少任何发票都将得不到理赔，烦琐的报销过程使得很多大学生不愿参保。一些学生一方面因为费用少，另一方面因为办理索赔程序复杂而放弃去相关部门报账，长此以往，医疗保险基金会越积越多。一般医疗保险基金结余率不应超过15％［2］，剩余过多则很有可能发生道德风险。
3我国大学生医疗保险制度的完善对策
3.1大学生医疗保险实行全国统筹管理
国家医疗保险部门应统一负责大学生社会医疗保险制度，实行全国统筹，垂直管理，充分发挥保险的规模效应，以充分发挥医疗保险基金的抗风险能力。首先，基于大学生群体的地域集中性和管理统一性，较其他医疗保险统筹办理更适用于大学生社会医疗保险，对于统筹城乡医疗保障制度的建立具有十分重要的意义。其次，保险所遵守的“大数法则”，优势在于规模效应。大学生社会医疗保险实行全国统筹，在壮大保险基金总额的同时，医疗经费的潜在效力得到进一步挖掘，医疗保险基金的共济能力和抗风险能力得到进一步提高。最后，实现全国统筹还可以在一定程度上有效解决大学生假期、在外实习时异地就医产生的医疗费用报销结算问题，全国统筹可以非常有效地促进人力资源的合理流动和解决大学生就业问题。针对大学生医疗保险进行全国统筹，不仅使大学生医疗保险制度的执行依据更有力度，而且对统筹城乡医疗保障制度的建立也具有重要意义。
3.2建立多层次的大学生医疗保障体系
目前，我国高校主要有以下3种医疗保险模式：①国家、学校、学生各负担一点的方式，其模式是“公费医疗+意外伤害保险”。②学校将国家拨付的公费医疗费全部发放给学生，日后不再承担学生们的医疗费用支出。③“小病公费医疗+大病医疗保险”等模式 ［3］。总体来说，我国大学生医疗保险制度的基本模式是：社会医疗保险+商业医疗保险+社会医疗救助+助医贷款制度。大学生社会医疗保险为法定医疗保险，应具有强制性来保障政策的公平性，应当规定所有高校全日制本专科学生、研究生从入学注册起就必须参加。原因是大学生入学时，多数高校一般需要转移户籍关系，但近年来出现了大量未转移户籍关系的情况，毕业时如果该学生没有在本地落实就业单位，户籍关系会转回生源地。而依照城镇居民医保制度有户籍关系的规定，户籍地址与活动地址不相符的大学生不能参与医保。这种制度规定把该部分学生排除在外是不公平的，应利用社会医疗保险固有的强制性来解决这个问题。这样促进大学生互助意识的提高，同时又能够使之与商业保险的自愿性原则区别开来。
完善医疗救助体系，建立医疗救助基金。社会医疗保险机构牵头负责取得医疗救助基金，每年从医疗统筹金中划出的一定比例资金与单位、个人及相关慈善机构捐助的资金共同组成医疗救助基金。该基金的救助对象应设立较为严格的把关制度，其救助对象应主要由交不起保险费的学生以及患大病、重病且医疗费用个人自负部分仍无法承担的学生组成。
高校还可以参照助学贷款的相关规定来探索无息的“助医贷款”制度的建立，以求得在更大程度上帮助大病、重病学生患者解决庞大的医疗费用。在强制参保的前提下，“助医贷款”制度与医疗救助、商业医疗保险制度相配合可以在更大程度上将大学生医疗保障体系上升到更为立体的，多层次的新高度。
3.3加强商业保险的宣传，鼓励大学生参加商业保险
现行的医疗保险统筹基金没有涵盖所有的人身伤害，而商业保险恰恰弥补了这一缺点，它能够提供更多的险种，涵盖的范围更广，赔付金额也更多，抵御风险的能力也就越强。商业保险机构具备专业技术，可以为高校的风险管理提供技术支撑与产品支持。此外，商业保险公司还具备强大的研发能力，可以针对学生风险特征，设计更适合学生的意外伤害保险附加意外医疗保险，也可设计普通门诊医疗保险来弥补居民医保保障缺口。
商业保险机构的参与可有效增大医疗保险产品的供给量。商业保险公司的参与使医疗保险制度的单一性大大降低，为构建多层次的医疗保障体系提供选择，也体现了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》中“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”的精神。在教育体制改革、医疗卫生体制改革以及医疗保险体制改革的大背景下，商业医疗保险介入大学生保险体系业已多年，这是顺应市场的正确的必然的选择，在保障大学生健康方面发挥极其重要的作用。
3.4健全大学生医疗保险经费监督管理机制
要加强立法工作建设并重视媒体等体制外监督机制，使大学生医疗保险基金能够合法有效运用。首先，要加强立法并重视制度化管理，以保证大学生医疗保险基金的正常合法运转。在使医疗保险基金能够按照合法方式保值增值的同时，又不能使保险基金结余积累而造成对大学生医疗权益的影响。其次，要加强完善保险基金的监督机制。既要加强体制内即社会医疗保险机构内的监督，同时还不能忽视教育部门、共青团组织及社会舆论等体制外的监督作用的发挥。再次，建立医疗服务供需双方谈判机制。社会医疗保险机构作为大学生的人可以通过谈判机制，向医疗机构团体购买医疗服务，在降低医疗费用的同时寻求医疗服务质量的保障。最后，对医疗保险费用报销索赔机制进行一定程度的改革。学生就医时只需支付个人承担部分，其余医疗费用则由社会医疗保险机构进行支付，这样可以有效及时发挥医疗保障功能，保障大学生享有医疗保险的权益。
参考文献：
［1］ 渝佳玉.大学生医疗保险现状浅析——以江苏省为例［J］.管理观察，2009（6）：209-210.
