[主题词]传记；针灸师；杨甲三
杨甲三(1919―2001)教授1919年1月2日出生于江苏省武进县，自幼耽嗜医学，13岁时因慕吴中名医吴秉森之名，遂执师徒大礼，受业于吴氏门下。3年师满，旋又师从于针灸大家承淡安先生，专修中医针灸，于1936年毕业于无锡针灸传习班。其后，即于江苏县悬壶济世。复受岳翁华庆云先生亲传，悉承衣钵。60多年来精勤不辍，殚精竭虑，探微索奥，尊求古训，博览群书，致力发展针灸学术，创三边三间取穴法、毫针单手压式进针法，深得穴理，精于临床，积累了丰富的实践经验，形成了独特的学术思想体系。根植临床，勤奋耕耘60多年，至80高龄仍亲历亲为，以精湛的医术赢得了广泛的赞誉。
杨甲三教授生前为北京中医药大学终身教授，博士研究生导师，北京中医药大学针灸系首任系主任，兼任北京中医药大学学术委员会委员、学位评定委员会副主任，中国针灸学会常务理事、荣誉理事，中国中医药学会理事，国家科委医学专业组成员，卫生部医学科学委员会委员，全国高等医药院校针灸教材编审委员会委员、腧穴组组长，中国国际针灸考试中心委员会副主任委员，中日友好医院专家委员会委员，香港中国针灸协会顾问等职。历任第三届全国人大代表，第五、六、七届全国政协委员，第五届全国政协会议主席团成员。自1993年9月，笔者有幸拜师学习，对杨甲三教授的从医经历，渐有了解，现略述于后，希冀对针灸后学者有所启迪。
1 少年立志，拜师从医
杨甲三教授自幼耽嗜医学，立志从医，为民解痛，造福乡里。13岁时，拜吴中杏坛宿学吴秉森为师，自此每日栖宿师宅，潜心医道，开始了他的医学生涯。随师初期，从基础开始，系统学习了《黄帝内经》《注解伤寒论》《金匮要略心典》《神农本草经》《难经集注》等中医学经典著作，以及《濒湖脉学》《药性赋》《医学三字经》等中医基础书籍。吴秉森乃当地名医，治学严谨，对学生要求甚严，杨甲三每日除按老师布置的作业，完成日常学习内容外，还必须秉烛夜读，背诵中医经典原文，夜以继日，不敢懈怠。杨甲三天资甚高，又刻苦勤奋，深得吴师的器重，每每另加指点，杨甲三也因此打下了坚实的基础，以至于在此后的临床中，信手拈来，运用自如。有了一定的基础之后，即随师临诊，并学习临床课程，这一期间，得以系统学习了内、外、妇、儿各科。涉及《外台秘要》《千金要方》《医宗金鉴》以及金元明清诸家，逐步掌握了诊治疾病的基本方法与技巧。在随师临诊的过程中，细心揣摩，精于思考，将所学理论联系于临床，渐得个中奥妙。杨甲三白日随师临诊，入夜秉烛苦读，往来寒暑，转眼3年师满，医业初成。在学习的过程中，杨甲三深感中医医理深奥，博大精深，非短时可穷尽，因此3年师满后，旋又从师针灸大家承淡安先生，专修中医针灸，系统学习了针灸的基础理论，学习仍从经典人手，涉猎经络、腧穴、针灸手法、针灸临证诊治等。承淡安先生曾游学日本，思想开放，对中医针灸学的发展开始了新的思考，开始接受并运用近代科学思想。在教学过程中，不但重视传统中医学思想，而且注重近代科学思想的影响，不但开设传统针灸课程，而且也开设了解剖、生理等西医课程，常常教育学生应当以科学的眼光看待中医针灸、研究针灸。承淡安先生的学术思想对杨甲三影响深远，在以后的中医针灸实践中，杨甲三学习运用传统中医，但毫不排斥西医以及其他现代科学思维与方法，并因此取得了很大的成就。杨甲三于1936年毕业于无锡针灸传习班，拜承淡安先生为师虽然只有短短的1年，但杨甲三觉得收获甚大，思路得到了极大的拓展，同时坚定了学习、研究针灸的信念，以至于终身以发展针灸学术为己任，这为以后从业打下了更加宽广深厚的基础。自无锡毕业后，即回到故里，在江苏县等地悬壶济世，此时杨甲三年仅17岁。虽然青春年少，但他以精湛的医术，很快赢得了病人的信任，名声鹊起。此一阶段，常州名中医华庆云先生(尤擅内、妇科)也渐闻杨甲三的名声，感其为人敦厚，聪颖勤奋，遂纳为婿，亲传衣钵，教泽殊深。就这样，杨甲三经过4年系统的中医针灸学习，并长期受其岳翁的指点教诲，医业精进，为很多疑难病患者解除了病痛。
2 悬壶济世，仁术活人
1936年，学成出师的杨甲三开始独立行医。他曾经给学生们讲过，在他们那个时代，学医出师时，老师会送给学生两件礼物，一件是马灯，一件是雨伞，此两件礼物寓意深刻，即要求学生不论白天黑夜，也不管刮风下雨，只要病人需要，就要以自己的所学为其服务，解除病者痛苦。杨甲三深负老师的教诲，时刻激励自己。由于他功底深厚，待人诚恳，又得名师真传，开业不久即患者盈门，疗效甚佳，将一个个患者从病痛中解救出来。杨甲三善于针药并用，其方皆有出处，配伍精当，疗效独特，其针穴理清晰，配穴精妙，针法纯熟，加之收费低廉，颇受百姓欢迎。但是少年杨甲三并没有沾沾自喜，满足于良好的开端与病人的赞誉，而是遵循老师的教诲，白日临诊，治疗病人，到了夜晚，即将白天所诊治的病案反复揣摩，查阅古籍，校对方药，思忖取穴用针，一丝不苟，尤其是第一次见到的疑难病例，更是自觉放心不下，每每彻夜难安，直到看到病人有了转机，才觉放心。杨-甲三也曾教导学生们：病人将自己的性命交给我们，我们必须尽最大的努力去解除他们的病痛，前提是我们必须用心。他是这样说的，也是这样做的，直至80高龄，仍然保持着这样的信念，用他的一生实践着自己的诺言。“江南多名医”，在当时的环境下，以17岁少年之身，能够立足，已经相当不容易了，但是杨甲三凭着自己深厚的功力与不懈的努力，很快脱颖而出。20世纪50年代，因其出色的医术与仁厚的德行，被抽调到南京中医药学校(南京中医药大学前身)从事针灸教学工作，并积极响应政府的号召，到江苏省各市、县开展针灸巡回医疗工作与针灸普及工作，每到一地，不论条件多么艰苦，他都始终以饱满的热情为病人诊治，白天看病，晚间讲课，为培养初级针灸医生付出了很大的心血，赢得了广泛的赞誉。因工作认真，成绩突出，于1957年调入北京中医学院(现为北京中医药大学)，担任学院针灸教研室主任和附属东直门医院针灸科主任，从事针灸基础及临床教学工作。1982年，北京中医学院针灸推拿系正式成立，他即担任第一任系主任，为北
京中医学院的创建、发展，以及针灸学科的建立，作出了巨大贡献。身上的担子重了，任务多了，但是杨甲三一心为民的心没有变，始终心系病人，坚持在临床第一线，有时是刚开完会议，有时是刚从国外回来，就马上回到医院，回到诊治病人的第一线，直到生命的终点。杨甲三一生以孙思邈“大医精诚”的为医之道为准则，在杨甲三的病人中，不仅有刘少奇、、彭真等一大批国家高级领导人，有军队的高级将领，有苏加诺等外国首脑，更多的是普通百姓。他从来都是一视同仁，从不以病人的外貌、地位、金钱作取舍，宅心仁厚，善解病者痛，活人无算。从17岁正式独立悬壶行医，六十五载风雨寒暑，杨甲三始终如一地实践着他仁术活人、振兴中医针灸事业的伟大夙愿。
3 严谨治学，经典铸基
杨甲三行医、执教六十五载，学验俱丰，积累了许多宝贵的治学经验。他的治学经验归纳起来，主要有以下几个方面。
3.1 根植《内经》《难经》，经典为先
杨甲三精研《内经》《难经》，造诣颇深，临床圆机活法，每每信手拈来。杨甲三十分重视基础理论知识的掌握，认为一名合格的医生必须具备扎实的理论基础，必须探明医理之奥妙，必须深究医理之根源，只有这样，方能以理论指导临床实践，要知其然，更知其所以然，也只有这样，才能成为“良医”“上工”，若仅以方药、针术的技巧或临床经验，虽可取效，但终是无本之木、无源之水。他同时认为中医针灸的源泉在于《内经》《难经》，虽然后世有了极大的发挥，但医理之存，首在《内经》《难经》，尤其是针灸理论，包括经络、腧穴、针灸方法、配穴处方、临床应用，《内经》皆有精辟的论述，古人也因此称《灵枢》为《针经》，足见其重要。杨甲三提出学习《内经》《难经》分3个阶段(或3个步骤)：第1阶段，熟读原文，背诵重要段落，在这一阶段，要以原文为主，通读全篇，而非节选或释文，以了解掌握它们的全貌，避免断章取义，对于初学者尤为重要；第2阶段，条分缕析，详细分析经文的精神实质，将相类的内容归纳整理，形成较完整的体系，如经脉体系、络脉体系、奇经体系、腧穴体系、针灸方法体系、腧穴配方体系、临床治疗体系等，在此阶段可参考后世医家的注释与发挥，更深地领会原文的精髓；第3阶段，将理论应用于实践，指导中医针灸临床，在这一阶段，需要反复进行理论一临床一再理论一再临床的过程。经过这3个阶段的学习与应用，才能真正消化，将《内经》《难经》的医理及方法变成自己的学问，成为日常临床工作的指导。杨甲三强调“针灸之理在《内经》《难经》，针灸之法在明清”，也就是说，在针灸的整个发展过程中，《内经》《难经》奠定了重要的理论基础，而明清时期的医家创制了许多有价值的针灸实用技术，学习的过程应有先后，不可存法废理或重法轻理。杨甲三同时强调，学习《内经》《难经》是一名医生终生的过程，因为在他不同的实践阶段，其知识结构、学习与理解能力、理论与实践结合的能力以及个人的需求都是有所不同的，所谓温故而知新。
3.2 理论实践，密切结合
杨甲三注重实践，他认为，研究任何一门学问，都必须理论联系实际，对于针灸也不例外。中医针灸理论源于实践，又指导临床实践，而临床实践又检验着中医针灸理论，使其进一步完善，钻研理论与反复实践是治学上辨证依存的两个方面，二者缺一不可。针对针灸教学中教材与实际脱离、理论与实践脱离以及容易偏重理论的现象，他多次指出，中医针灸本为一体，理论与实践不可分离，如果没有临床经验支撑，经络就会变成空虚的“线”，腧穴就会变成机械的“点”，丢掉了临床就失去了根本，但也不能由于工作紧张等缘故，长期忽视理论的学习与提高，只顾看病扎针。他也曾多次指出，理论的提高是一名合格医生必须重视的。在他诸多成功的案例中，无不体现着理论与实践密切结合的奇思妙想，体现着理论与实践融为一体的治学思想。直到80高龄，他依然保持着白天临诊夜读书的习惯，他曾多次教导学生们，中医针灸博大精深，非短时可以参透，要不断学习，终生学习，这就是中医针灸的职业特点。此话出自一位成名老人之口，除了体会到他的虚怀若谷、谦虚谨慎的感人精神之外，更感觉到了一种震撼。
3.3 博采众长，融会贯通
在中医针灸发展的历史长河中，由于受历史条件和认识水平的限制，形成了各种不同的学术流派，每个学术流派及各流派中的每一位医家都有自己的学术风格和临床特点。杨甲三认为，这些各具特色的学术观点和临床经验，既是对自身生理机能和病理变化不断认识的概括，也是人类防治疾病的经验总结；既是前人智慧的结晶，又是对中医针灸学的丰富和发展。认真阅读他们的学术著作，研究其学术思想和独特的临床经验，汲取各家之长，既是不断完善自己的学术思想、提高临床诊疗水平的捷径，又是搞好学术研究的前提和基础。在数十年的学术研究生涯中，他一贯摒弃门户之见，始终恪守博采众长的原则，除特别重视《内经》《难经》等经典著作外，还十分重视研读历代医家的著作，伤寒温病、本草方脉、内外妇儿、医论医案，无不涉猎。功夫不负有心人，正是由于博采众家之长，融会贯通，才使他的学术水平不断提高，得心应手于中医针灸临床、教学与研究。他曾教导学生：针灸医生应当是最高级的医生，因为他不但要精通针灸，还要明确中西医各科诊断与常规治疗，因此就要求针灸医生必须广泛涉猎中西医各门知识，就必须打好宽厚的基础，否则只能是个“针匠”，只能一条腿走路，不但临床效果难以提高，教学、科研也缺乏基础，也搞不好。在他主编的《杨甲三取穴经验》《腧穴学》《针灸学(教参)》等著作中，不但内容丰富，引典准确，而且论述精深，语言简练。他临证治疗，灵活多变，既宗《内经》《难经》之旨，又及历代诸家，辨证准确，立法明晰，方药针灸，无不契合。临床遇一病人，年仅19岁，因疲劳、饮酒致头痛剧烈，杨甲三初诊后嘱其立即做CT检查，示局灶性脑梗，用《千金要方》续命汤及针灸治之，1周而愈。学生大为不解。他引《内经》《金匮》之论，认为该患者因卫外不固，风邪人中，阻闭脑络所致，故应首先祛风通络，此为外风所致，与《千金要方》续命契合，因而有效。中风(脑血管意外)，后世认为以内风为主，但外风所致者也间或有之，不可偏废。我们从中可以领略他古今中西融会贯通、临证灵活博采众长的独特风格。
3.4 习古不泥，力求创新
杨甲三在继承前人宝贵的学术思想和临床经验的同时，丝毫也没有忽视发展与创新。他既重视继承前人的丰富理论与经验，又注重研究吸收现代医学知识，尤其重视引用现代科学方法与手段，对传统中医针灸进行整理、研究、提高。他在承淡安无锡针灸传习班时就已经学习了解剖、生理、病理等近现代西医知识，之后，即注意不断学习、借鉴现代医学的新知识、新方法。临床上，他诊病问疾，不但按中医四诊八纲进行论治，还总是详细了解病人的现代西
医检查诊断结果，以帮助认识疾病与变化，并大胆结合西医的治疗手段及药物以提高疗效。他对针灸、中医药的研究与应用，也始终贯穿着这一思想。上个世纪50年代及60年代初由人民卫生出版社出版的《腧穴挂图》《经络挂图》《针灸临床取解》等专著中，就已经大量吸收了现代解剖学的知识；70年代著成的《杨甲三取穴经验》更是在前人的基础上，大胆运用现代解剖学知识。创立“三边三间取穴法”。《标幽赋》云：“大抵取穴之法，必有分寸，先审自意，次观分肉。”《流注指微赋》也说：“孔窍详于筋骨肉分。”《行针总要歌》说：“有筋有骨傍针去，无骨无筋须透之。”从这些古代歌诀的记述中可见注重筋骨肉，且于筋骨旁、肉分处取穴的思想为历代医家所认识。杨甲三认为筋骨肉不仅是人体解剖的物质基础，也是人体明显的标志，熟悉这些体表标志，根据“三边”“三间”(骨边、筋边、肉边，骨间、筋间、肉间为取穴标志)的规律，结合纵向骨度分寸，就可准确地进行取穴定位。正因为此法既继承了古人的经验，符合中医针灸的基本理论与论述，又发挥了西医解剖直观明了的特点，此法一出，即引起了广泛的影响，不但至今仍有效地应用于临床、教学当中，而且在海外也引起了广泛的注意，被翻译成日文、英文、意大利文、西班牙文等广泛发行于海外。这充分显示了杨甲三破除门户之见、博采众家之长、锐意求新的治学思想。
做学问就要积累资料，掌握学科发展动态，古往今来概莫能外。杨甲三提倡多看书，多记录，所以他在一生中积累了大量资料，至今保存完好。他认为“书到用时方恨少”，只有平时多积累，用时才方便。教导学生要脑勤、手勤，要多进图书馆，多做阅读摘录，以类为聚，分门别类；不仅要收集古代的资料，也要注意现代医学有关的资料，注意现代研究动态，跟上学科发展。但是也不能不辨真伪，要有一个去粗取精，去伪存真的过程。近几十年来的中医药针灸文献数不胜数，对有些临床报道及经验介绍，乃至实验研究，都应当实事求是地进行分析，绝不能人云亦云。有些问题，一时难下结论，可存疑待考。总之，要勤于积累资料，又要沙里淘金，属精华的，要继承发扬，属糟粕的，要扬弃纠正。
4 教书育人，桃李芬芳
杨甲三教授在潜心学问的同时，特别注重人才培养，倾注了大量心血。1957年奉调进京参加北京中医学院的组建并担任针灸基础及临床教学工作。在本科班教学之外，1958年参加卫生部外事局举办的苏联针灸班的教学。1960～1961年参加卫生部主办的东欧针灸班的教学，同时在协和医院带教东欧留学生临床教学。20世纪60年代，他多次参加朝鲜、越南针灸进修班的教学工作，深受好评。70年代后期以后，中医针灸向西方开放，他一直担任外国留学生、进修生的基础及临床教学工作。1978年晋升为正教授，80年代开始在国内招收培养硕士研究生，1987年开始培养针灸专业博士研究生。1982年参加北京中医学院针灸系的组建工作并担任第一任系主任。在北京中医学院针灸教研室、针灸系、附院针灸科的组建过程中呕心沥血，为临床和教学先后编写出版了《腧穴挂图》《经络挂图》《针灸临床取解》《杨甲三取穴经验》《腧穴学》高校教材、《针灸腧穴学》《针灸学》教参等一大批高质量教学用书，摄制完成了教学影片《针灸取穴法》，在国内外中医针灸教育领域产生了广泛的影响。杨甲三培养的大批国内外针灸专门人才，在各地发挥着重要的作用，他的外籍研究生曾担任世界针灸学会联合会副主席，执行委员会委员，新加坡中医学院院长、副院长等。他培养的硕士、博士毕业后均已成为各自单位的学术骨干，并担任了不同的行政职务，他们正在国内外为宏扬中医针灸文化、发展针灸事业做着不懈的努力。
5 平实无华，高风亮节
杨甲三教授不仅培养了大批的中医针灸人才，发表和出版了大量针灸科研论文及书籍，而且在国内外医疗保健方面取得了很大的成就。1962年1月－1963年，他先后5次赴印度尼西亚参加医疗保健工作，期间曾施用针灸、中药为当时的印尼总统苏加诺治愈顽疾，同时为当地的政府官员及华侨诊治疾病，深得好评。为此，1963年印度尼西亚总统苏加诺亲自授予杨甲三“四级好男儿”国家勋章。1963年他跟随刘少奇主席、外长出访东南亚4国，并担任医疗保健工作，工作卓有成效。1974―1975年期间，他先后3次参加医疗小组赴斯里兰卡、朝鲜、罗马尼亚，为外国领导人诊治疾病。20世纪70年代先后参加了美国总统尼克松、日本首相田中角荣、墨西哥总统来华访问时的医疗保健小组。特别是日本自民党访华期间，他曾为十几位自民党委员治病，取得满意疗效，影响很大。80年代又参、加菲律宾、法国医疗小组为外国领导人诊治疾病，为国家赢得了很高的声誉。他凭着自己的真才实学和高超的医术为中国的传统医学在世界上扩大了影响，为中医和针灸走向世界作出了贡献。从60年代初期开始，杨甲三就一直参加中央高级领导人和军队高级领导人的医疗保健工作。正是由于他兢兢业业、勤勤恳恳的工作，于1990年获得中共中央保健委员会的表彰奖励。曾多次获得北京中医学院、北京市教育系统“先进工作者…‘优秀共产党员”等荣誉称号。在荣誉面前，在国内外赞誉面前，在与国内外高级领导人的接触过程当中，杨甲三始终如一，敦厚朴实，从不谋求私利，几十年如一日，将《黄帝内经》“恬淡虚无，真气从之”的箴言，将孙思邈《千金要方》“大医精诚”的教诲融入到自己的血液里，体现在1日常的实践中，以一颗平常之心实践着自己一生的诺言。
关键词：解剖；腧穴；针灸推拿
1.课程设置
局部与腧穴解剖课程设置总学时32学时，其中理论课16学时，实践操作课16学时，共6次教学内容。课程主要针对针灸及相关专业的中年级学生开设。针灸推拿专业学生在学完正常人体解剖学、生理学、诊断学等课程的基础上，再学习局部与腧穴解剖学课程理论与实践，可为后续临床课程的学习奠定基础，也为提高临床疗效、避免实践操作中针刺意外事故的发生提供了理论保障。
2.教学方案
（1）教学内容教学内容分8次讲解，主要内容如下表。
（2） 教学方法。本课程注重理论与实践相结合，“教”与“学”并重，侧重培养学生学习的主动性和积极性，兼顾自学能力的培养。教学方法与手段采用多媒体动画软件、穴位解剖图片讲解和绘制、解剖模型应用等形式，鼓励学生与腧穴学专业学生加强联系，增进彼此的交流和学习，多讨论多研究，自行查找相关文献和资料，提高学习兴趣，满足针灸推拿专业的教学需要，实现针灸推拿专业的教学要求，真正达到“以教师为主导，以学生为主体”的教学目的。待每章节课程结束时，由任课教师针对本章节提出相关问题，由学生回答，教师做出点评和指正，同时注重对该章节内容进行归纳和总结，尤其要重视针刺应用的解剖要点，以提高教学效率和教学质量。
3.小结与不足
设置局部与腧穴解剖课程的初衷在于将解剖学知识和临床的针灸推拿知识有机地结合起来，以扩大解剖学知识的应用范围。这样做不仅可激发相关专业学生学习解剖学的兴趣，而且在学习本门课程之前必须巩固系统解剖学知识，同时强化局部解剖学学习，融入针灸推拿知识，有利于教师提高教学质量和学生巩固基础知识，使得解剖学在学生临床实践中能更好地发挥作用。
但是，本课程的开设和教授仍有许多不足之处。比如局部与腧穴解剖学课程在本校属于新开设课程，由于本课程的授课安排和讲授方式尚处于探索阶段，需要广大解剖学教师共同研究和探讨。而且教研室教师大多为临床医学专业毕业，对针灸推拿专业知识知之甚少。为了能顺利教授学生，达到更好的教学效果，广大解剖学教师不仅要掌握针灸推拿知识，还需要学习中医相关基础理论知识，从而融会贯通。同时由于一些教师缺乏局部与腧穴解剖学的相关教学经验，不能高效地将解剖学知识与针灸推拿操作技术有机地结合起来，一定程度上会影响教学质量。因此，应鼓励中医院校的解剖学教师深入中医学习课堂和针灸推拿临床，将解剖学与针灸推拿完美地融合，真正了解针灸推拿临床工作中最需要的解剖学知识是什么，如何将解剖学知识融入针灸推拿临床工作，及时发现教学中的不足，不断学习，不断创新，为培养高层次针灸推拿人才积累足够的知识储备，着实提高局部与腧穴学解剖课程的教学质量。
参考文献：
目前，除较小比例的针灸学本科生或临床医师外，大多数考取针灸学专业学位的硕士研究生是来自中医学和中药学专业的应届毕业生，只掌握少量基本的针灸学教材知识。因此，使学生尽快熟悉针灸学临床基础知识是带教教师面临的第一个重要任务。传统的临床教学模式通常是指教师按教材内容对相关临床情景进行口头讲述，学生记录笔记的所谓“一书，一嘴，一笔”的形式[2]。因临床教学的时间较少，这种简单的教学方法在临床教学中被广泛使用。但单一枯燥的教学手段通常使得课堂气氛沉闷，学生听课的参与度和积极性不高，不利于激发学生的学习动力和兴趣。同时，长期单调的习惯性教学，也使教师容易因循守旧，照本宣科，常年讲解完全相同的内容，以至知识老化，与临床实际脱节，失去了研究生临床教学的根本意义。随着多媒体技术的成熟和普及，多媒体教学已成为课堂上教师常用的教学形式之一[3]。但在针灸临床教学中，受到教学时长的限制仍鲜有使用。心理学研究显示，单纯的视觉学习或听觉学习，3天后的遗忘率为50%～80%，而将视听结合起来学习，相同时间内遗忘率为18%[4]。因此，本学科将多媒体教学方法应用于针灸学研究生的临床教学活动中，采用包括三位动画穴位图，经络巡行动画演示，专家临床经验演讲视频等多媒体形式，帮助学生掌握针灸理论在临床中的应用。这些生动多样的表现形式，增加了临床教学手段的灵活性和丰富性，给临床教学带来了全新的活力。此外，对于常见的多媒体幻灯片课件教学形式，科室针对研究生临床教学的特点和需求，对其内容进行了优化。专业学位研究生进行临床基础知识教学的目的，并非单纯对知识点的记忆和背诵，更重要的是为学生今后临床实践能力的培养打好基础。本学科拥有北京市名老针灸大师贺普仁先生的丰富学术传承经验。因此，在临床教学中，我们根据不同疾病，将老专家诊疗取穴经验和相关医案附于其中，并穿插专家临床治疗的珍贵录像于其中，帮助学生更好地理解针刺疗法对不同疾病的诊疗思路，同时可以学习老专家的针刺及取穴经验[5]，为专业学位针灸学研究生在毕业走上工作岗位时所需的处理临床问题的能力打下重要基础。
2重视对学生临床实践能力的培养——临床路径教学模式
针灸学是一门实践性科学。针灸学的临床教学不仅是对理论知识的传授，更重要的是对学生临床思维能力和动手能力的培养，对针灸专业学位硕士研究生的培养尤其如此。国内高等中医药院校的针灸临床教学多以课程、教师和教材为中心，偏重于教授理论知识，而忽略了对学生应用能力和创新能力的培养，对临床针灸人才的成长造成不利影响[6]。据1995年美国《内科医学年鉴》报道，哈佛医学院将应用临床路径与其他教学方法结合起来形成“临床路径教学方法”，在讲课时将临床路径作为教学工具，探讨其中有争议的临床环节，使得临床路径与临床教学有机地结合起来。此法显著提高了实习医师临床动手能力。随着临床路径在国内日趋广泛的应用，将临床路径理念引入针灸临床教学可能进一步提高教学效果，帮助学生有效提高临床实践能力。为改善临床教学忽略临床实践能力的状况，本科室借鉴了国内外关于在医学临床教学中使用临床路径（clinicalpathway，CP）的理念和研究成果，尝试将临床路径引入到针灸临床教学之中，以进一步提高针灸临床教学的效果[7-9]。科室以自主研究制定、由政府颁布的《中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径》为范本，在临床带教过程中，带教教师会提前1周向学生提供某一特定疾病（如缺血性中风）的临床路径进行课前预习。课堂上，先由教师就材料中的重点内容（如疾病诊断、查体和辅助检查特点、鉴别诊断、西医及针刺治疗方法）展开渐进式的提问，确定学生已熟练掌握临床重点内容。随后，由带教教师带领学生进入病房查视病人，模拟临床实际情景：通过询问病史、查体及阅读辅助检查结果，明确对患者的诊断，并提出治疗方案。最后，由带教教师组织学生进行讨论，对学生提出的诊断和治疗方案进行补充和纠正，引导学生对模拟练习中存在的不同意见和疑惑展开深入讨论。在讨论过程中，带教教师将按照临床路径内容引导讨论的方向，并给予必要的帮助和引导，让学生能够应用临床路径中的理论知识去分析和解决所遇到的临床问题。临床路径教学模式的应用，可增加学生对课堂所学理论知识的感性认识，通过围绕临床路径展开的临床模拟情景联系将基础理论和临床知识融会贯通，并初步养成临床实际工作中所需要的独立思考和判断能力，使得临床教学能够区别于课堂教学，真正到达培养学生临床思维和实践能力的目的。
3培养学生的国际视野——双语教学模式
目前国内的针灸临床教学涉及双语教学的较少，有所涉及者也大多停留在第一、二个层次。为使学生能够真正具备国际交流中的语言要求，达到使用英语思维的水平，我们在针灸临床教学中，通过词汇渗透、中英文双语讲课、小组英文病案讨论和英文演讲等方式，循序渐进地使学生从第一、第二个层次的机械学习和词汇积累，逐步达到灵活运用和自我表达的第三个层次。此外，我们在教师指导下引导学生每周阅读近期发表的优秀英文学术论文和综述，使得学生逐步熟记和掌握针灸学相关临床专业词汇和语言习惯。在此基础上，组织学生与科室国际留学生进行定期交流。这些从应试型英语教学模式转向实际应用型英语学习模式的探索实践，最终使学生的语言应用能力得到显著提高，为培养出高学历高素质的、能够确实适应针灸国际交流需求的针灸医师打下重要的基础。
4固本培元——重视中医传统文化教育在临床教学中的地位
中风病又称“卒中”、“仆击”、“偏枯”、“类中”等,现代医学称之为“脑卒中”或“脑血管意外”,其发病突然,发病率、致残率和病死率均较高。中风发病虽急,但其形成与发生是循序渐进的过程,绝大多数中风患者在真正发病之前有长达若干月甚至几年的非健康“未病”状态。因此,及时洞察中风的“未病”状态,适时介入切实有效的防治,加强机体自身的抗病能力,有效地阻断其进一步向疾病方向的转化,是中风预防的主要任务,也是中医“治未病”的内容之一。针灸预防中风是我国古代主要的防病保健方法之一,至今还以其独特的疗效保持着旺盛的生命力。笔者现将近年来的相关运用及研究综述如下。
1 文献研究奠定基础
中医认为,机体的阴阳平衡失调时会出现“未病的过渡状态”或疾病,中风发作前往往会有某些先兆症状出现。《素问·调经论》有“血气未并,五脏安定,肌肉蠕动,命曰微风”的记载,将中风先兆证称为“微风”,多表现为头目眩晕,手指麻木,或肌肉不自主地跳动等,《素问病机气宜保命集》认为这种先兆可能预示着3年之内的“已病”,“凡人如觉大拇指或次拇指麻木不仁,或手足不用,或肌肉蠕动者,三年之内必有中风之疾”。
针灸预防中风从先兆症状入手,治病之微,防病之渐。唐代孙思邈《备急千金要方》有“惟风宜防尔,针耳前动脉及风府神良”,认为通过针刺“耳前动脉”和“风府”穴可以防治中风。现在这种方法仍在延用,通常有中风先兆者可每日针刺,无中风先兆者,但属高危易感人群,则可在季节更替之时进行针刺预防。
孙思邈在《千金翼方·卷十七·中风下》中详细记载了艾灸预防中风的具体穴位、方法和时机：“初得风之时,当急下火,火下即定……其灸法先灸百会、次灸风池、次灸大椎、次灸肩井、次灸曲池、次灸间使,各三壮,次灸三里五壮。其炷如苍耳子大,必须大实作之,其艾又须大熟。从此以后,日别灸之,至随年壮止。”还强调要重视先兆症状,坚持施灸,“凡人稍觉心神不快,即须灸此诸穴各三壮,不得轻之,苟度朝夕,以致殒毙,戒之哉”。
其后,《黄帝明堂灸经》保存了不少已散佚的灸法专著内容,其“正人形第四”记载：“凡人未中时,一两月前,或三五月前,非时足胫上忽发酸重顽痹,良久方解,此乃将中风之候也。便须急灸三里穴与绝骨穴,四处各三壮,后用葱、薄荷、桃柳叶四味煎汤淋洗灸疮,令驱逐风气于疮口内出也。灸疮若春较秋更灸,秋较春更灸,常令两脚上有灸疮为妙。”这段文字目前可以看作是最早用“瘢痕灸”预防中风的记载,论述较为详细,有先兆症状、施灸穴位、施灸壮数以及施灸后灸疮的保护法,为后世医家采用艾灸预防中风提供了借鉴。
宋代王执中《针灸资生经·卷四·中风》又据中风之中脏和中腑的不同,分别提出预防之法：“灸风中腑……病左灸右,病右灸左,因循失灸废者,灸疮春较秋灸,秋较春灸,取尽风气。百会、曲鬓、肩髃、曲池、风市、足三里、绝骨共十三穴。灸风中脏……但依次自上及下各灸五壮,日别灸随年壮。凡遇春秋常灸,以泄风气,素有风人,可保无虞。”张杲《医说》云：“患风疾人,宜灸三里者,五脏六腑之沟渠也,常欲宣通,即无风疾。”
元代罗天益在《卫生宝鉴·卷八·中风灸法》中收集了历代医家灸法之经验,他本人也因中风先兆而体验到灸法对中风的预防作用：“予自五月间,口眼斜,灸百会等三穴,即止。右手足麻无力,灸百会、发际等七穴,得愈。七月气塞,涎上,不能语,魂魄飞扬,如坠江湖中,顷刻欲绝,灸百会、风池等,左右颊车二穴,气遂通,吐涎半碗,又下十余行。伏枕半月,遂平复。自后凡觉神思少异于常,即灸百会、风池等穴,无不立效。”明确肯定了灸法预防中风的疗效。
清代吴亦鼎集历代著名灸家之大成,著成了《神灸经纶》,指出有中风先兆时可依次灸合谷、风市、昆仑、手三里、关元、丹田等穴。该书还记载了专门用于预防中风的穴位：风池、百会、曲池、合谷、肩髃、风市、足三里、绝骨、环跳。
灸治术在日本也颇为盛行。1932年,日本人吉原昭道所著《中风预防名灸》一书专门论述了“中风预防灸”的具体内容,有相关的适应证、禁忌症以及施灸的时间和穴位,其“中风预防灸”的穴位为风池、天柱、肩井、手三里、神门、腰关、风市、足三里。
通过古文献研究,我们发现中风的预防多应用针灸方法,但针刺和艾灸相比,艾灸预防中风的文献内容更为丰富；在具体应用中,针刺多用于中风的既病防变方面,而正常机体的未病先防则多用灸法。是否因为艾灸在预防疾病的发生、病后防复及强身健体、延年益寿方面具有更好的功效,临床及实验可进一步验证之。
2 临床研究
中风先兆在民间俗称为“风信儿”,往往预示着中风即将发生,其临床表现复杂多样。如果能及时抓住中风先兆积极进行严防治疗,则可大大减少中风病的发生。不少学者运用针灸或针药并用治疗中风先兆患者,并对临床疗效做了统计,有效率达91.8%～100%[1-6]。
中风患者除了在中风之前有先兆症状外,往往伴随着实验室指标的异常,血流动力学的改变在其中占据重要地位。有资料表明,血液流变学诸指标不仅可与缺血性脑血管等疾病的许多先兆症状并行出现,而且也出现于中风患者,可作为中风发生前的先兆实验室指标[3]。有学者对有中风先兆患者的近期临床疗效和实验室指标均作了观察,发现针刺在消除先兆症状的同时,可以降低患者血粘度,促进脑部的血液循环,改善血液流变学状态[4-6]。化脓灸是临床常用的强身健体方法之一,着眼于人体抗病能力的提高,充分利用体内积极的抗病因素,通过施灸,激活、调动并加强机体免疫防御系统的效力,促进新陈代谢,改善血液的高粘滞状态。邓氏等[7]通过临床研究发现,化脓灸伴随着无菌性液体的不断排出,在症状与体征消失或好转的同时,全血粘度均值较治疗前有明显改变,这有助于各种有害致病因子尽快消除,达到祛除疾病之目的。
中风的高发病率和高致残率已成为目前世界医学关注的重点。中风先兆出现的3年或5年内往往会有中风发生。初发中风患者只要有1次发病,其潜在的复发因素将使1/3～1/2的患者面临着再次复发的危险,并且每复发一次,其病情就会较前加重,疗效和预后亦较差,病死率和致残率会明显增高。因此,积极干预中风先兆对降低中风发病率和复发率具有至关重要的意义。有学者对针灸降低中风先兆后的发病率及中风的复发率做了研究。吴氏等[8]采用祛风醒脑法治疗中风先兆,发现针灸不仅可以治疗中风先兆,还可以降低先兆出现后的中风发生率,并能显著改善血浆内皮素、一氧化氮和血液流变学等实验室指标。王氏等[9]采用瘢痕灸足三里和绝骨,中风的复发率明显低于西医药物预防组。曹氏等[10]将10年内用针灸治疗与西医药物治疗的中风后遗症患者进行回顾性研究,发现针灸治疗中风后遗症患者1～5年、5～10年和总复发率均低于药物组,并且针灸治疗中风有效率和治愈率越高,其复发率就越低,认为针灸抗中风后遗症患者复发的关键是提高临床疗效。
3 实验研究
随着现代应激理论的深入研究,机体具有内源性适应机制已被证实,利用应激启动机体内源性适应机制预防疾病正引起医学界的高度重视。近年来,许多学者预先将动物进行针灸处理,然后造成中风模型,观察针灸预防中风的机理。该研究已取得了很大的进展,很多的研究指标已经证实针刺预处理可以启动机体内源性的自我保护机制,抵抗随后可能发生的疾病损害。
针灸预处理可以减少大脑梗死的容积,改善大鼠的神经功能损害程度,抑制脑缺血再灌注引起的神经元细胞凋亡。其机理主要有以下几个方面：①降低血浆白细胞介素-1β、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α等炎症因子的含量,阻断炎症细胞因子介导的级联反应,从而保护神经元[11]。②提高超氧化物歧化酶活性,降低丙二醛含量,通过增加内源性抗氧化酶活性对缺血缺氧脑组织起保护作用[12]。③促进bcl-2蛋白的表达,使bcl-2/bax比值进一步增加,从而减轻大鼠脑缺血再灌注损伤[13]。④使脑组织腺苷含量增高,稳定神经元膜电位,降低脑能量代谢,从而起到组织对缺血和低氧的耐受作用[14]。⑤调控再灌注早期缺血神经元n-甲基-d-门冬氨酸受体nr2a和nr2b蛋白的表达,并在再灌注中、后期使其维持在一定水平,从而发挥抗脑缺血再灌注损伤作用[15]。⑥通过调控促肾上腺皮质激素释放因子表达,影响促肾上腺皮质激素样蛋白的表达,调节血清皮质酮的分泌,维持内环境稳定,发挥抗脑缺血再灌注损伤的作用[16-18]。⑦诱导早期即刻基因、热休克蛋白的表达,减轻微血管和脑水肿的形成,从而减轻脑实质细胞的损害[19-20]。
针灸预处理应用的方法和部位不同,效果并不完全相同。劳氏等[21]分别用2/5、2/15、2/100 hz频率的疏密波电针刺激大鼠百会,在处理时间和电流强度相同条件下,发现3种频率的电针预处理均能不同程度地诱导大鼠产生脑缺血耐受,但2/15 hz频率电针诱导脑缺血耐受效果最好；并用重复电针刺激分别刺激百会和百会旁开1.0 cm非穴位处作为预处理方法,发现穴区组的脑梗死容积明显小于后者,认为电针刺激的预处理效应具有穴位特异性[22]。
随着神经生物学技术的快速发展,国内有学者利用基因芯片进行针刺效应的中枢分子机制的研究,为深入的机理研究提供了重要线索。陈氏等[23]应用基因芯片测试经针刺预处理后大鼠大脑中基因,发现约有20个基因发生显著变化,8个基因表达上调,12个基因表达下调。从基因表达谱变化看,针刺预处理除具有神经元缺血保护作用外,其诱导的差异基因表达产物还可能在学习与记忆、神经元结构、精神活动、交感功能及内环境稳定等多个方面发挥重要作用,这些将为针灸预防中风提供形态学和分子生物学的证据。经过针灸预处理后,机体已经在基因水平上发生了一定的变化,虽然从基因到功能蛋白还受很多复杂因素的影响,但这些基因变化带来的机体机能状况肯定是下一步变化的基础或条件,这种变化很可能对随后疾病的预防具有重要意义。
4 展望
随着疾病医学向健康医学的转变,卫生工作重心的前移,中医的“治未病”思想逐渐为国人乃至世界所接受,针灸预防中风的临床工作获得了前所未有的发展机遇,机制研究更是开展得如火如荼。针灸是通过调动内源性的防御保护机制来预防中风的,为使这种方法恰到好处的启动机体内源性保护机制,产生良性调节的作用,笔者认为需要从以下几个方面适当加以改进：①加强古代文献的挖掘整理工作,为其继承发展奠定基础；②研究针灸的刺激性质、刺激量、穴位的特异性、机体的当时状况以及四时气候的变化对疗效的影响,并深入研究针灸的介入时机与疗效的关系,从多层面同时入手,探讨各方面的相互关系并揭示其内在的规律,为制定合适的临床方案奠定基础；③根据古代医籍记载,结合临床研究成果,制定便于掌握、切实可行的针灸预防中风方案,并进行大规模、多中心、随机对照的临床研究,为中风的预防提供科学依据；④利用现代科技成果,加强基因芯片等生物学技术在机制方面的研究,从基因组学或蛋白质组学方面揭示针灸预防中风的客观规律,为临床和开发研制新型防病保健的针灸器具提供基础性的实验数据。随着现代科学理论与实践向针灸机理研究的更多渗透,在国家大力发展中医药的基础上,针灸在中风的防治方面必将再创佳绩,为人类的健康和社会的稳定做出应有的贡献。
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在美国,没有针灸的本科课程。所有认可的针灸师专业均为硕士研究生课程。在不同学校这些课程所要求的前提条件各不相同,但都至少需要一些基本的生物科学课程基础。1982年NCCAOM评审委员会设立国家标准,针灸教育机构从此获得认可。目前,有60余种经NCCAOM认可的课程。学生可以选择“针灸”或“东方医学”专业。针灸专业不涉及任何中药方面的课程。医学生必须在由针灸和东方医学认证委员会(theaccreditationcommissionforacupunctureandorientalmedicine,ACAOM)认可的教育机构学习,才能获得针灸师执照。针灸师的最低学历要求如下。针灸专业至少3年,1905学时/105学分。包括:东方医学/针灸理论705学时;临床实践660学时;生物医药450学时;咨询,通讯,道德实践管理90学时。学历学位:针灸学硕士(M.Ac.)。东方医学专业至少2625学时/146学分。包括:东方医学/针灸理论705学时;东方草药研究450学时;临床实践(针灸和草药)870学时;生物医药510学时;咨询,通讯,道德实践管理90学时。学历学位:东方医学硕士(M.Om.)。如果针灸专业的学生想继续获得中药学硕士,必须完成450学时草药研究和额外210学时的中药临床培训。据ACAOM,目前有5所学校的针灸和东方医学博士学位已被认可,另外4所学校正在审核过程中。根据ACAOM的标准,目前博士生课程必须至少为4000学时,其中包含硕士期间的课程。博士学位攻读期间至少完成1200学时的课程。许多学校提供兼职和全职课程。全日制课程一般需要3~4年完成。不同学校花费不同,但据NCCAOM文凭获得者的调查表示,在2008年,平均花费55984美元,有些学生毕业时学费贷款高达100000美元。在学校的诊所或是异地诊疗所都能获得临床实习的机会。中医所占的比例不如有些中国医院那么大,临床实习经历与在中国的完全不同。学生大多数临床实习都是在校园内小型的私人诊所进行。然而,也有一些教育机构与社区合作,建立几个不同类型的诊所以供学生获得临床实践。如布卢明顿的西北健康科学大学在明尼苏达有几个异地诊所可供学生选择,包括一些低收入者和无家可归者创办的免费诊所,一个艾滋病诊所,一个高级护理中心,一个中风/脊髓/TBI康复中心,以及其他3所不同的医院。成为有执照的针灸师,可以通过机构的教育,也可以通过学徒的方式(这种方式不适用于东方医学专业的学生)。学徒制即学生完全由某位导师培训,导师负责学生的理论和实践教育。学徒制有以下要求:3~6年完成至少4000学时的针灸学习,一年后,学徒必须逐渐与患者接触,直至能在导师的监督下完成诊断和治疗,学徒计划必须在一名合格的辅导员的指导下进行。
2行医执照
多种医疗保健机构在法律上可以提供针灸治疗。执业针灸师专门从事针灸和东方医学,接受1900~4000学时的培训,包括中医理论、针灸手法和生物科学基础。医生、牙医和脊椎指压治疗师也依法获准从事针灸,一般他们只需要100~300学时的培训,课程包括基本针刺手法(主要是缓解疼痛)和安全性操作。美国不同州针灸执业的法律规定不同。多数州要求由ACAOM认可的教育机构的针灸和东方医学硕士学历(或同等学历)。除了硕士学历外,许多州都需要通过由NCCAOM举行的考试。NCCAOM是一个私人的,自愿性认证组织,本身不颁发执业许可证。然而,NCCAOM唯一获得国家认可的针灸和东方医学从业资质的认证。目前,98%的州针灸实践需要通过NCCAOM考试或认证才能从事针灸。NCCAOM提供穴位定位、生物医药、中医基础和中国草药等课程的考试。针灸专业的医学生可以不考中国草药这门课程。NCCAOM认证申请人在完成规定学时的课程后可以在毕业前就参加考试,但考生若要或得NCCAOM执照,必须修完ACAOM所规定的课程,成绩单发送给NCCAOM。除了达到NCCAOM所规定的教育程度而且通过NCCAOM考试,还需要完成(thecouncilofcollegesofacupunctureandorientalmedicine,CCAOM)无菌针灸技术课程的证明,该课程必须在授予NCCAOM执照前6年内完成。NCCAOM认证必须每4年更新一次。可以通过一专业发展活动的继续教育机构进行重新认证,在4年的时间内获得60分的专业发展活动。一分的专业发展活动相当于继续教育或正式课程1h的主动学习。俄克拉何马州、堪萨斯州、阿拉巴马州、南达科他州、北达科他州和怀俄明州6个州目前还没有针灸和东方医学的实践行为。唯有加利福尼亚州使用自己的执照考试标准,不接受NCCAOM的执照认证标准。针灸师执照的名称也因各州而异,最常使用的是Dipl.Ac.即针灸文凭,或Dipl.O.M.即东方医学文凭,两者都能代表NCCAOM认证。新墨西哥州针灸师的官方称呼是东方医学博士,在罗德岛是针灸医生,在佛罗里达州是针灸医师。包括新墨西哥、加利福尼亚州和佛罗里达州的一些国家法律上认为,针灸师是初级卫生保健提供者,他们可以开医嘱化验或者实验室检查,如CT扫描或核磁共振成像。针灸在美国相当昂贵。
平均而言,私人费用可能是75~100美元,后期的随访治疗从50~80美元不等“。社区针灸”在美国越来越受欢迎,患者较多且消费相对较低。社区针灸的患者没有自己的私人治疗室,如果病情允许,患者坐在椅子上接受针灸治疗。社区针灸的患者每次治疗花费15~40美元。一些医疗保险公 司现在开始覆盖针灸治疗。然而,不同公司的条件和覆盖范围不同。许多公司规定每年的就诊次数以及医保条件。医疗保险公司通常规定每年就诊不得超过12次。虽然有些公司还包括其他病症(如呕吐),许多保险公司规定医保只包含疼痛治疗的部分。许多方面还需要进一步规范医保,比如医保如何覆盖转诊到针灸治疗或者只接受针灸治疗的患者。一些保险公司可能还需要一个共同付费。如果某家公司或计划没有包含针灸,他们可能会提供“亲和程序”,对患者的针灸治疗提供折扣价(对定期治疗一般提供20%~40%的折扣)。医疗保险和医疗补助是政府为低收入公民和老年公民提供的健康保险计划,但目前这些计划都不包含针灸治疗。每个驾驶车辆的公民都必须有汽车保险,如果在汽车或汽车事故遭受人身伤害,汽车保险通常会支付针灸治疗的费用。作为一名医生必须向特定的医疗保险公司申请。大多数医疗保险公司限制纳入的某一地区的医生数量,医生申请医疗保险公司非常困难,特别是拥有较多针灸师地区的医生。是否接受医保付款,这是医生必须作出的具有挑战性的决定。虽然接受医保可以大大增加利润,这也将增加大量文字书写的时间。在美国就像所有其他有关针灸的法规一样,针灸治疗报销金额各个州不一样。学习保险的计费系统是一个长期而复杂的过程,一旦掌握,可以吸引新的患者群体。医保患者往往比自费患者更有可能规律的复诊,对于医生来说,这可能会有更多的利润。对于患者来说,规律的不间断的复诊对治疗也有帮助。针灸治疗往往是在私人诊所里进行。学生毕业并且获得执照,通常下一步就是开办自己的私人诊所。可以好几个医生合开一个诊所,或者合租一个大的诊所,医生们仍单独出诊。如前所述,随着越来越多的私人诊所,社区针灸在美国各地正变得越来越流行。据NCCAOM2008年完成的工作分析显示,91%的受访者是自雇人士或单独执业。然而,30%的个体户也为别人工作,只有6郾6%的受访者在医院工作。本次调查中70%的受访者年薪60000美元/年左右,21%的收入是60000~120000美元/年,8郾7%的收入超过121000美元/年。50郾1%的受访者每周工作等于或少于30h,40郾9%的人每周工作30h以上。工作时间不一致的原因还不得而知,或许是因为有些受访者更喜欢兼职工作或如果他们患者不多。美国医院协会和Samueli研究所2010年的一项调查显示,42%的医院现在提供至少一种类型的补充或替代医学治疗方法(如针灸、按摩和熏蒸等),这是美国医院的一个巨大的转变。针灸在美国的应用情况与中国有很大差别。在美国,针灸只是一种辅助治疗方式,患者一般每周1~3次接受针灸治疗。明尼苏达州明尼阿波利斯的雅培西北医院有1397名医务人员,其中6名针灸师。该医院注册于2010年,2011年有37555名住院患者和365796名门诊患者。这样的大医院中,针灸师只是很小的团队,这种比例在美国很典型。2004~2010年针灸师共治疗6419名住院患者,其中大部分是在神经内科、康复科、骨科和脊柱科。必须由医生正式下达针灸医嘱后患者才可接受针灸治疗。患者在单独的房间接受针灸治疗,整个治疗过程中医生都陪伴患者,雅培西北医院还有专门针对关节置换手术患者的康复科,在这里,物理治疗结束后几个患者在同一房间接受针灸治疗。
【关键词】 针灸临床 现状 调查与分析
针灸学是中医学的重要组成部分,它不但疗法独特,而且疗效显著。尤其是近年来西方发达国家深受医源性疾病和不断上涨的医药费用负担所困扰,对替代医学的关注程度日益提高,针灸医学也越来越受到国际主流医学界的重视。相对于国外针灸发展的热潮,我国针灸界目前的状况则有些不尽如人意。2000年,中国针灸学会在青岛召开了“新世纪针灸发展论坛”,对我国针灸医学发展状况进行总结,当时提出我国针灸界存在着“机构萎缩,人才流失,病种减少,效益滑坡”的现象。因此,调查全国针灸临床现状,分析存在的问题,找出制约其发展的原因,为政府部门制定相关政策及事业发展规划提出客观依据,就成为一个刻不容缓的任务。基于这样的目的,在中国科学技术协会的支持下,笔者从2006年5月－2007年5月开展了“全国针灸临床现状的调查”,从影响针灸事业发展的几个因素入手,了解其状况,分析其原因,力图提出解决问题的办法。
1 调查对象
本次调查共发出调查表2 000余份,收到全国26个省市、自治区寄回的调查表700余份,剔除不合格答卷,有678份纳入统计。其中男451份(66.5%),女227份(33.5%)；年龄：<30岁23份(3.4%),30～45岁412份(60.8%),>45岁243份(35.8%)；学历：大专以下149份(22.0%),本科363份(53.5%),研究生166份(24.5%)；职称：初级27份(4.0%),中级249份(36.8%),高级402份(59.2%)；从事针灸工作时间：<10年124份(18.3%),10～20年334份(49.2%),>20年220份(32.5%)；地区分布：省(直辖市)254份(37.4%),市(区、地区)364份(53.7%),县以下60份(8.9%)；医院类别：中医院341份(50.3%),西医院324份(47.8%),中西医结合医院13份(1.9%)。本次调查范围广泛、层次齐全、人员分布合理,基本能够反映全国针灸临床的一般情况。
2 结果与分析
2.1 针灸人才队伍的变化与针灸科发展的关系
众所周知,人才是事业发展的基石。目前普遍的感觉是针灸科人才流失严重,针灸发展后继乏人。然而,本次调查资料显示,与1997年前相比,针灸科医生数量、针灸科医生职称比例数、针灸门诊床位数量、病房床位数量均有一定的上升(见表1)。表1 与10年前针灸科医生和床位数量比较（略）注：床位数不包括天津2家特殊高者；不同职称人员比例的比较,经秩和检验,u=0.638561,p>0.05
表1数据表明,10年间,针灸科医生平均人数增加了37.5%,门诊床位数上升了60%,病房床位数上升了36.67%。然而,从原始资料看,地区间存在着严重的发展不平衡。黑龙江省大庆市9所市级医院的针灸科1989年共有针灸医生29人,针灸床位70张,到了2000年,有针灸医生12人,针灸科床位0张,医生人数和床位数直线下降；2005年,有医生17人,床位数仍然为0。而天津中医学院第一附属医院10年前针灸科人数71人,门诊床位200张,病房500张；2007年针灸科人数140人,门诊床位300张,病房600张,这是一个快速发展的特例。
分析针灸医生数量有所增长的原因,与近20年来针灸高等教育的发展有很大的关系。1981年以来,全国各高等中医药院校纷纷成立针灸系,培养了大批针灸专业人才。截止2001年,我国设有针灸推拿专业的中医高等教育机构22所；设有针灸推拿专业的西医高等教育机构10所；设有针灸推拿专业的非医药高等院校6所。这些院校在高校扩招的影响下,每年有数以万计的毕业生充实了针灸临床第一线,因而使针灸医生数量有了较大幅度的增长。但是,针灸科近年来转业人员较多,也是不争的事实。据山东中医药大学的一份调查统计,1985、1986级针灸推拿专业本科生毕业当年(1990年、1991年)有92.6%的人从事针灸专业,毕业10年后(2000年、2001年)这一人数只有65.4%,下降了27.2%,这部分毕业生的流动方向主要是医疗行业的其它科室[1]。这一流动的倾向一直持续到现在。
从职称结构看,本次调查资料显示,针灸科医生中高级职称占36.6%,比10年前增长了15.4%,而初级职称却比10年前下降了8.1%,虽然统计结果证明该数值变化并无统计学意义,但结合上述毕业生流动情况分析,还是从另一个角度印证了针灸科确实存在着人才流失问题,尤其是年轻医生的流失。这种针灸科医生年龄趋于老化、后备力量不足的现象,对针灸科的发展十分不利。
2.2 近10年来针灸科诊疗人数变化的分析
针灸科诊疗人数的变化反映了公众对针灸的认知程度。我们在调查表中设计了“每年针灸科门诊诊疗人数、每位医生平均日门诊量”的10年间的对比。
2.2.1 针灸科年门诊量的变化
统计数据表明,1997年针灸科年门诊量最少不足1 000人次,最多4.8万人次；2007年针灸科年门诊量最少1 200人次,最多30万人次(见表2)。表2 与10年前针灸科门诊年就诊人数比较[答卷份数(略)]注：经秩和检验,u=5.927808,p<0.001
从表2可以看出,10年间年门诊量在0.5～1.5万人次的针灸科比例变化不大,变化主要体现在年门诊量在0.5万人次以下针灸科的减少(减少了18.3%)和1.5万人次以上针灸科的增加(增加了18.2%)。也就是说,总体上针灸科年门诊量10年后较10年前有很大的增长(p<0.001)。从所收到的问卷中看,针灸科门诊量大的为北京中医医院、天津中医药大学第一附属医院、广东省中医院,门诊量较少的多是一些综合性医院和规模较小的职工医院。
2.2.2 针灸科医生日门诊量的变化
从有效问卷中可见,针灸医生日门诊量最少不足5人,最多可达40人；与10年前比较,最少日门诊量变化不大,最大日门诊量有较大提高(见表3)。表3 与10年前针灸科医生平均日门诊量比较[答卷份数(略)]注：经秩和检验,u=10.686262,p<0.001
由表3可见,针灸科医生平均日门诊量有明显的增加(p<0.001)。医生数量有所增加,门诊量有明显增加,均说明近10年来我国针灸临床还是有了一定的发展。
2.2.3 针灸科患者首诊率分析
在678份答卷中,有202份回答了首诊率问题,其中首诊率最高为98%,最低为10%。有60.89%的针灸科患者首诊率为61.0%以上；39.11%的针灸科以转诊为主要患者来源(首诊率在60.0%以下),更有甚者,首诊率在30%以下的有24个针灸科,表明这些针灸科的业务发展相当被动。
首诊率高有以下几种情况：①有具有特色的科室,如天灸、挑治、腹针、康复中心(综合疗法)等；②针灸疗法比较深入人心、基础雄厚的地域,如福建、广东等地；③名医效应,如北京中医医院、天津中医药大学第一附属医院的首诊率都相当高。
转诊率高于首诊率主要有以下几种情况：①多为综合性医院,患者首诊是其它科室,治疗无效后才来针灸科；②多为病房,或疗养院；③与医院是否有其它与针灸相关的科室有关。在所收到的答卷中,57.5%的医院有神经内科,57.5%的医院有理疗科,57.5%的医院有康复科,45.0%的医院有疼痛科,36.7%的医院有脑病科,35.8%的医院有颈肩腰痛科,21.7%有其它相关科室。这些科室的存在对针灸科的患者分流很大,影响了直接到针灸科就诊的患者数量。究竟其它相关科室的设立对针灸科门诊量影响到什么程度,根据现有的数据统计,还无法得出确切结论。
2.2.4 门诊量与地域、医生职称、收费等关系的分析
资料分析显示,门诊量与地域存在着一定的关系。例如,广东、福建等地各医院门诊量,无论是省级医院还是县级医院,无论是综合医院还是中医医院,年门诊量都能够达到1.5万人次以上；而在河北地区以及东北部分地区,年门诊量均在1万人次以下；年门诊量最少的在西北地区,如青海省西宁市某医院,年门诊量在0.5万人次以下。这表明,越是经济发达的地区,人们对针灸的接受和认知程度就越高。这种情况与当前国际上针灸发展的地区差别十分相似。
门诊量与医生的职称没有明显的关系。资料显示,正主任医师日门诊量约为15～35人,副主任医师日门诊量约为20～40人,主治医师日门诊量约为15～30人,住院医师及其以下者日门诊量约为15～20人,差别不是很明显。这种情况与中医其它科室中,老中医门庭若市、年轻医生门前冷落不太相同。因此可以说,针灸医生的经验价值没有得到人们的认可,无论从现行的收费制度、还是医生和患者的认知,都没有体现出对不同级别针灸医生技术水平的承认。
收费对门诊量的影响似乎不存在负相关。平均每次治疗收费水平最高的在我国的华南,包括广东等经济较为发达的地区,但是这些地区的针灸门诊量并不少；北方地区如天津的“醒脑开窍针刺法”,每次收费达到40元,但患者还是趋之若鹜。相反,有些地区尽管收费相对便宜,但是门诊量维持在20人左右。因此,可以认为,收费高低并不是影响门诊量的重要因素。
针灸科的门诊量、首诊率是针灸科赖以生存的基础,离开了这一点,任何发展都无从谈起。尽管门诊量、首诊率受多方面条件的制约,但是,从以上分析可以看出,针灸科是否有过硬业务技能是问题的关键。要加强针灸科的特色建设,善于引进新技术、新方法,建立特色门诊；其次是努力营造名医效应；第三,加大对针灸疗法的宣传力度,让行业内外的人都认识针灸,了解针灸疗效好、无不良反应的特点,从而愿意采用针灸疗法治病。
2.3 纯针灸治疗技术在临床运用的比率及其对针灸学发展的影响
针灸是一门具有独特技法的治疗手段,针灸疗效的高低与技法运用的是否得当有直接的关系。一段时间以来,有人认为临床上存在着轻传统技法应用的情况。针对这一现象,我们设计了“针灸科常用治疗技术”一栏,罗列了电针、艾灸、拔罐、放血、梅花针、火针、头皮针、耳针(耳穴贴压)、穴位注射、小针刀、其它新技术,以及是否有本科独特的治疗技术共计12项问题,分为常用、有时用、不用三类情况。678份答卷的回答情况(见表4)显示,针灸科治疗技术的常用排序为：拔罐、电针、tdp照射、补泻手法、艾灸、头皮针、耳针(耳穴贴压)、穴位注射、放血、梅花针、小针刀、火针。可以看出,拔罐、电针、tdp照射是针灸科目前治疗疾病的主要手段,使用率在60%以上；传统艾灸虽然有诸多不方便之处,但是仍然有42.2%的针灸医生临床上常用；一些操作相对较难、或疼痛出血的疗法,在临床中使用较少。至于针刺补泻手法的运用,一半多的医生经常运用,另一部分则是有时运用,有6%的人干脆不用,传统针刺补泻手法的使用有些不尽如人意。表4 针法技法使用频度情况[答卷份数(略)]
表4数据反映出传统方法的运用率低于现代方法,其原因,主要有以下几点。
2.3.1 传统针灸收费偏低
目前,各地针灸收费标准中基本上都是电针高于普通针刺,tdp照射高于传统艾灸。针灸医师治疗程序一般为针刺、接电针、照tdp、起针后拔罐,一系列操作下来既省时又方便,免去了手工捻针的费时费力,又免去了传统艾灸的熏灼,且收费相对较高。从本次调查可以看出,针刺补泻手法的常用率仅为44.3%,而电针的常用率高达75.0%；艾灸的常用率为42.2%,而tdp照射的常用率为67.5%。除了因为传统技法较难掌握、费时费力之外,针灸治疗收费低是一个关键的因素。有答卷特别指出,针灸医师在诊断、检查患者之外,还要亲自操作治疗患者,既劳心又劳力,比一般的医生劳动强度大,不但没有额外的补贴,收取的治疗费还最少。因此,现行的收费标准不能体现针灸医生的劳动价值。也有答卷指出,为了经济效益,不得不使用一些不必要的项目。
2.3.2 传统疗法有致命弱点
传统灸疗的烟熏,直接灸或化脓灸造成的创伤,火针、梅花针的疼痛与创伤以及治疗病种的局限性,无疑阻碍了其应用与发展,呈现日渐萎缩的趋势。
传统技法是针灸疗法的特色所在,也是针灸疗法的疗效所在。传统技法使用率降低,直接影响了针灸的疗效,从而影响到针灸事业的发展。从历史上看,每位著名的针灸医家,其手法独特,疗效显著,深受患者欢迎。而现代,则很少这样的大师。因此,我们有些政策应该向保持、发扬传统医学特色上倾斜,向有利于提高临床疗效倾斜。当然,针对传统方法的致命弱点,我们也应该展开研究,借助现代科技,研制既无损伤而又有艾灸特性、能达到艾灸治疗效果、无毒、安全的新方法、新仪器。研究具有疗效独特、实用性强、痛苦小、安全的针灸技法将成为针灸发展的必然趋势。
2.4 针灸治疗收费与针灸科发展的关系
2.4.1 目前我国针灸治疗收费情况
目前,我国针灸治疗大部分地区实行的是分项收费,即针刺、艾灸、拔罐、电针等按项目计价,只有20份答卷写明是非分项收费。在同一项目或不同项目收费标准上,同一地区或不同地区的收费标准差异较大。因此,我们分别统计了单独针刺1次的收费和一位患者治疗1次的平均收费情况。
统计资料表明,我国目前针灸单次收费最低为贵州(3元/次),其次为北京(4元/次)；最高为天津(40元/次,醒脑开窍针法),其余地区大部分收费为10～20元；还有以针刺的穴位数目为限,有每穴1元、每5穴10元、每5穴18元不等。各地患者每次门诊就诊平均治疗收费在15～50元之间。以每次治疗平均收费排序,前5位依次是：黑龙江56.9～46.3元,广东49.7～37.5元,湖北45.7～33.8元,湖南39.7～38.8元,广西38.3元。
2.4.2 目前针灸治疗收费标准存在的问题
①针灸治疗收费偏低。本次调查显示,全国大部分地区针灸治疗1次收费(包括各个单项收费在内)为10～30元。参考10年前的收费5～10元,考虑物价上涨的因素在内,现在的收费实属偏低,若再计算成本,包括人工费、针罐艾灸以及仪器的损耗费、房屋水电费等,每次的治疗薄利、无利,甚至负利是完全可能的。②针灸治疗收费偏低导致治疗方法重复使用,加重了资源浪费。由于大部分医院均采取分项收费,而每个单项的收费较低,所以在处理患者过程中,常常出现多种方法并用。有些方法属治疗的需要,但是否每次治疗都要多种方法并用就值得探讨。③不同地区、甚至同一地区针刺收费标准差异较大。在针刺1次收费标准上,不同地区差异较大,如贵州3元、北京4元、上海7元、天津10元等；在同一地区,如河南又存在5元、7元、10元、20元、30元等不同的收费标准。各个省有自己的收费标准,临床上实际收费也比较混乱,甚至同一地区的不同医院治疗1次的费用也不相同。④现行收费标准未能体现不同层次针灸医生的价值。本次调查答卷者的职称有住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师的不同,虽然不同职称在挂号费上有所不同,分别为5元、7元、10元,但针刺治疗收费标准却相同。将本次答卷按职称分类,分别统计他们的收费情况,发现初级职称的医生每次平均收费20.9～21.1元,中级职称医生每次平均收费21.3～24.7元,高级职称医生每次平均收费26.3～29.2元,其间的差别并不大。但是,针灸治疗属于实际操作的技能,同一疾病经不同经验的医生治疗在治疗效果、治疗时间上都会有所不同。目前的收费水平不能体现经验丰富医生的实际价值。
2.4.3 对针灸治疗收费问题的几点建议
①重新制定针灸治疗收费标准。将针灸的各项治疗重新定价,要将各项成本计算在内同时还要考虑操作人的实际经验价值,制定出更加细致的标准。②针灸治疗收费标准应体现出地区差别。现有标准未能体现地区差别。以北京为例,北京的人均收入和支出在国内均处领先地位,然而针刺1次的收费却是4元,此定价未能和北京地区的总体收入相协调。我国地区幅员辽阔,经济发展并不平衡,针灸治疗收费应结合本地区经济的发展状况,制定出符合本地区的标准。对于经济落后的地区,在针灸治疗收费上国家可以给予适当的补贴,或在政策上予以支持。③探索新的、科技含量高的针灸治疗方法。通过此次调查可以看出,新的专利治疗方法由于疗效好而收费较高,如针挑治疗可以收到300元,且每天治疗在30～60人次,说明治疗效果是影响收费的关键因素。醒脑开窍针法亦提示我们,今后在针灸治疗方法上,除了继承传统的方法外,更应探索新的、技术含量高的针灸治疗方法,提高临床疗效,缩短疗程。这样,虽然单次治疗价格提高,但是单一患者总体治疗费用不会上涨。
3 小结
本次调查结果显示：①近年来针灸科人才的流失现象已经不是十分严重,但是,仍然有相当数量的年轻人不愿意留在针灸科工作,造成了后备力量不足的现象。②针灸科就诊患者数量近年来有很大增长,但是,有将近40%的针灸科室不得不依靠其它科转诊患者维持生存。③在针灸技法使用上,传统方法的运用率低于现代方法；有损伤、疼痛较重、出血的方法使用率低于无损伤、无痛、不出血的方法；补泻手法的使用率较低。④在针灸治疗收费上明显存在着收费偏低、地区间不平衡、不能体现不同层次针灸医生价值的问题,因而,在某种程度上导致了医疗资源的浪费。
因此,笔者认为：①大力宣传针灸的特色与优势,已经到了刻不容缓的地步。这种宣传要涵盖社会各行各业,即包括针灸界内部、医疗界全体、社会各阶层,让所有的人充分认识到针灸疗法的优势,主动采用针灸疗法。②提倡针灸疗法进入各个科室,或者各科医生都能够使用针灸配合治疗。③针灸医生要努力提高自身素质,研究和发展既能保持和发扬针灸疗法特色、又能符合人民大众需要的新技术、新方法,不断地满足社会日益提高的对医疗卫生保健的需求,以此促进我国针灸医学的更快发展。
【参考文献】
关键词：中医药；国际化；俄罗斯；中国
中图分类号：F125.551.2 文献标志码：A 文章编号：1008－0961(2011)03－0027－03
1996年7月，科技部(原国家科委)与国家中医药管理局共同承担了国家“九五”攻关课题《中药现代化发展战略研究》。在这个课题中提出了中医药国际化示范研究的目标：“九五”期间，选择组方相对简单、有较好的临床疗效、市场占有率较高、方中所含中药材的基础研究较深入的产品，对其开展深入研究，争取有两三个中药作为治疗药物进人国际医药市场。从中医药国际化战略提出至今已经有15年，中医药国际化得到了全面发展。
一、中医药在俄罗斯历史悠久
(一)早期(18世纪及其以前)
俄罗斯了解中医、针灸早于其他欧洲国家，可追溯至1000年前。大约在10世纪(北宋年间)，中药与针灸就通过民间交往和国家贸易途径传人俄罗斯。及至明代，中俄接触增多，针灸已为俄国人所使用。1689年中俄《尼布楚条约》签订之后，俄国医学使团来华学习牛痘接种技术(当时欧洲天花流行)，同时也考察了中国针灸术，此后俄国医学界开始关注针灸与中医。1773年，俄国的列比奥欣研究并报道了草药的收藏与应用，其中不少品种就是中药，这是俄国研究中药的早期记载。
(二)中期(19－20世纪前期)
19世纪，俄一些医院开始使用针灸疗法。查尔考夫斯基在《俄罗斯医学杂志》1828年第1期上撰文介绍针灸疗法，并详述了他本人的针灸临床实践，他主要治疗腰痛、坐骨神经痛、各种关节炎与风湿性肌痛症。从这时起，俄国开始探索针灸疗效机理，中草药的应用与引种逐渐开展。1871年，俄冒险家从我国甘肃、青海收集掌叶大黄、唐古特大黄(北大黄)种子，种植于彼得堡并获成功，民间更普遍地应用当地草药与中药。20世纪前期针灸与中药进一步普及，针灸机理研究也取得进展。1946年，苏联生理学家福尔鲍尔特、波德希亚德撰文谈针灸穴位与皮肤的生物活动点的关系，他们从生理学、解剖学角度作了大量研究，认为针灸脑穴的实质是刺激生物活动点。
(三)近期(20世纪50年代20世纪末)
50年代，中苏建交与中苏友好同盟互助条约签订之后，苏联就开始了针灸疗法的广泛应用和基础研究，事实上形成了“针灸热”。自1956年起，苏联不断派遣专家来华学习针灸、中医；邀请秦伯未等中国中医专家到苏联考察、讲学与临床应诊；成立一些针灸研究组织。1957年，苏联卫生部成立针灸疗法生理研究所，苏联医学科学院也成立了针灸疗法感传试验室。首批来华学习的针灸人员在重要科研机构担任要职，并获得良好的工作条件，从事针灸临床与基础研究。
20世纪80年代起，针灸应用范围渐广，涉及内、外、妇、儿等各临床科室，开办了多家针灸专门杂志，其他医学报刊也常刊载针灸与中医的论文。针灸医生已逾2万人，大中城市相继成立针灸学会组织，如莫斯科、明斯克、列宁格勒均有针灸学会，会员数百人，分布在当地针灸研究所或综合医院针灸科(或称为针灸部)。
二、中医药在俄罗斯的发展现状
随着经济全球化和科技经济一体化进程的加快，中医药界的国际交流与合作日益广泛和深入，国际社会对传统医药的接受程度越来越高。在与中国相邻的俄罗斯，中医药的发展更加迅猛。
(一)俄罗斯市场对中医药的认同情况
俄罗斯与原苏联其他加盟共和国有着重视针灸、中草药的优良传统，民众相信中医，中医药市场较为广阔。俄罗斯等地丰富的草药资源和移种中药的传统有利于中药研究。
为保障中医药安全、有效、规范地服务于俄罗斯民众，以俄罗斯医学科学院、俄罗斯营养医学院、俄罗斯传统医学院等为首的多个医学科研、教学单位于日前共同组建了俄罗斯东方医学研究院。其主要目标是将中国传统医学从临床应用、学术研究、医学教育等多方面通过正式渠道引入俄罗斯，并逐步在全国普及。
俄罗斯对传统医药的研究也很活跃。原苏联地区草药资源丰富，有四千多种，民间应用广泛，城乡医院也常常使用地产草药与中草药，约占医药总销售量的40％～50％。在苏联药典中收载的草药(植物药)占24％，这些草药均有现代药学研究的可靠资料。据统计，到1991年苏联解体之前，苏联医学研究人员已对三千多种植物药进行了化学成分分析。
随着中餐饮食文化的推广普及，中医倡导的饮食疗法也逐渐被俄罗斯人所了解，中国的绿茶(花茶)、大枣、银耳等的药用价值渐渐被他们所接受。
(二)俄罗斯医药市场潜力巨大
为了大力发展本国医药经济，俄政府制定了一个新的五年计划，将建设本国的处方药、OTC药物、通用名药物三大市场，并严厉打击制售假药的非法行为。据预测，五年后俄医药工业总产值所占国内生产总值的比重将比现在提高5～6个百分点。俄罗斯大力提升本国医药制剂业的生产水平，对于世界主要原料药生产大国中国和印度来说无疑是一大利好。这意味着俄罗斯将成为新的原料药进口大国，从而推动世界医药市场的增长。
随着中医药国际化的发展，中医药的出口增长迅速。2009年，我国中药出口额达到14.6亿美元，其中中药材及饮片占38％，植物提取物占45％；中成药出口额仅为1.6亿美元，占中药出口总额的11％。
2010年植物提取物出口增幅很大，出口额为339.45万美元，同比增加284.64％，成为近几年中药类产品出口的新亮点。据了解，因为有一些企业出口未按植物提取物的编码报关，所以我国植物提取物出口到俄罗斯的实际金额远不止于此。
目前，俄罗斯财政和经济状况良好。专家预测，2011年俄罗斯药品市场容量将达到4000亿～5000亿卢布，人均药品消费水平将达到欧洲平均水平。根据《俄罗斯联邦2020年前长期社会经济发展方案》，在2020年之前，俄药品市场规模将达到1.5万亿卢布。
(三)中俄中医药学术交流活动
从60年代至80年代期间，苏联的中医药教育受到当时国内与国外形势的影响，中苏之间的学术交流几乎是停滞不前的。自从中苏两国恢复正常关系之后，我国对苏联中医药人才教育进入一个转折时期，苏联医务人员纷纷来我国系统学习中医药学。承担对苏方中医药教育的机构及医学院校、医药研究所不断增加，北京中医药大学、哈尔滨医科大学、黑龙江中医药大学、黑龙江省祖国医药研究所等也开展了对苏联的中医药教育。经多年的探索和努力，已形成一定的教育规模和体系，并积累了许
多宝贵的经验。
黑龙江中医药大学在对俄罗斯开展中医药教育的初期，主要完成了中医基础理论的教育，旨在让进修人员接受中医药学的整体思想和辨证论治的基本原则。中期开始有计划、有步骤地全面介绍中国医药学体系，既有中医药基础理论，又有中医诊断学、针灸学的培训。后期黑龙江中医药大学对外中医药教育不断扩大，增加了气功、按摩及中草药学的内容。针对这种情况，黑龙江中医药大学响应政府号召制定了一些相关的政策，如继续培养一支高水平翻译队伍，加强教育教学管理，举办中医药学术会议，进行学术交流，翻译、出版俄文中医药图书以填补我国出版业空白，联合开发天然药物资源，拓展中草药贸易，利用互联网开展现代中医药信息服务、中医药远程教学，开设俄文中医药电子信箱。互联网的广泛应用，为中医药对外教育教学提供了千载难逢的机遇，它将极大地丰富对俄中医药教育的形式和内容。
以中国黑龙江中医药大学与俄罗斯阿穆尔州国立医学院近年来进行的合作为例，自2004年起，双方开展了多种多样的合作，举办一年一度的“中俄医药学论坛”，至今已经成功举办了七届。两校的教师、医生、科研人员、研究生，以及来自其他医学院校及世界各国的学者们在会议上发表了大量的论文和研究成果，并共同承担了多项国际合作项目。各方专家、学者围绕“传统疗法中的药物研究”这一主题，就有关植物药活性成分的提取、分离与药效作用研究、中药材的规范种植、药物的抗氧化作用及疑难疾病临床研究等学术领域的问题进行了广泛的学术交流。“中俄医药学论坛”得到了俄方的高度重视，俄罗斯卫生部、阿穆尔州卫生厅及当地政府官员给予高度的评价，正如《阿穆尔州真理报》所言：“中俄医药学论坛”是不同寻常的举措，其主要任务是探讨欧州经典治疗方法与东方医学的关系。在“中俄医药学论坛”会议期间，中俄双方校长还就扩大两校间交流的范围、拓展交流的内容等进行了认真探讨。双方一致认为，交流层次应从以前的双方专家、学者间交流，扩展到研究生、本科生间的交流。双方互派研究生，研究共同课题，开展本科生的短期交流学习，举办两校学生间的文化艺术交流活动，如中俄大学生艺术节等，以增进中俄大学生更为广泛的相互了解，全面提高学生综合素质，有利于中俄双方院校学生的培养与提高，促进中俄人民之间的友谊。
(四)在俄罗斯中医临床治疗存在的一些问题
中医中药虽然在俄罗斯得到顺利发展，可是在其发展过程中也存在着许多问题。首先，私人的中医诊所大都设在华人比较集中的楼堂馆所内，营业面积小、卫生条件不理想、医疗设备不足，形不成规模，保证不了服务质量。其次，虽然有些诊所开设的科别很多，可实际上里里外外只有几位医师。他们的专业知识不深，临床经验不足。据调查，华人在俄罗斯开办的诊所，多数没有获得俄卫生部门颁发的行医许可证，处于地下或半地下经营状态，无法公开对俄罗斯人进行接诊。再次，俄罗斯医院的中医专科或者门诊虽然面对俄罗斯人接诊，但由于俄医院收费标准过高，一般老百姓享受不起，对中医文化在俄罗斯民间的传播不利。
中药在中国对俄医药产品出口中所占比重一直较小，且出口形势不够稳定，经常出现贸易激增或锐减的现象。比如，中成药、中药材及饮片的出口就因国内中药材价格涨幅较大出现了不同程度的减少，而进口商队伍不稳定也是影响出口的一个因素。
三、中医药在俄罗斯的发展前景
中俄两国医药交流有悠久的历史，特殊的地理位置、地缘条件及文化传统决定了两国加强合作的可能性和必要性，对俄开展中医药教育具有深远的历史意义和战略意义。它是一个系统工程，是一门科学，要吸取历史上受政治、时局影响过多的教训，在教育形式、途径、范围、手段等方面要不断创新并使之完善，为中医药全面走向俄罗斯奠定扎实的基础。随着中医药国际化的速度加快，未来中医药在俄罗斯的发展潜力巨大。
(一)一衣带水为中医药的发展带来了巨大便利
1.很多中草药在俄罗斯境内都有十分广泛的分布，这就为中医药在俄罗斯的发展创造了物质基础。如谷精草、牛至、牛膝、五倍子等中草药在俄罗斯都有比较广泛的分布，同时一些中药中的动物药在俄罗斯也分布广泛、数量巨大。
2.中医药文化在俄罗斯的广泛应用和中医药现代化技术的发展更利于中医药事业在俄罗斯的发展与壮大。
3.随着中医药在世界推广速度不断加快，关于中医药的政府间合作将会明显增多。为了中医药文化在俄罗斯的发展，中俄政府也将在俄罗斯新建一些中医药院校并且在现有的医学院中增加中医中药专业的课程，同时中国政府也表示愿意无条件地派出中医药专家授课或进行学术访问活动，使俄方师生加深对中医药文化的了解。在俄兴建大型中医药制药厂也是中医药在俄发展的一种方式。俄东方医学研究院已在莫斯科、圣彼得堡、新西伯利亚建立中医门诊部作为试点基地，并从中国引进中医专家，三地的试点门诊在2005年9月开始投入使用。
(二)中医药在俄罗斯发展的对策建议
1.语言上的标准化
中医俄语发展落后，阻碍中医中药在俄罗斯的国际化进程。应组织中俄专家共同编撰中医学词典，使中医俄语规范化、标准化。
2.中俄合作培养中医药人才
(1)在俄罗斯境内进行属地化教育，对俄罗斯本土人员进行中医药教育。
(2)招收俄罗斯留学生来中国学习中医。
(3)通过合办研究所，共同进行中医药理论研究，带动中俄科技人员在中医药领域加强合作。
(4)通过政府参与，使中医在俄罗斯取得行医资格，规范中医从业人员的培训和管理。
3.通过政府参与，进行中医药在俄罗斯的规范化经营和推广
(1)将在俄中医人员集中起来建立示范性中医院。
(2)以中方技术为基础，中俄联合兴办药厂，使中药制剂在俄罗斯的生产、经营规范化。
关键词：针灸；教育改革；三因制宜
2009年5月7日，为进一步扶持和促进中国医药事业发展，落实医药卫生体制改革任务，国务院颁布了《国务院关于扶持和促进中医药专业发展的若干意见》，分析并指出了我国中医药发展面临的新情况和新挑战。其中提出了改革中医药院校教育，完善中医药师承和继续教育等多项措施，明确了高等中医药教育改革的重点和方向，为加强中医药人才队伍建设指明了前进方向。针灸学作为传统中医药的经典学科，是祖国医学的重要组成部分，千百年来为中国医学的繁荣和传承做出了巨大贡献。在中医药改革发展的大势下，针灸学的教育改革成为了迫切需要解决的问题。“三因制宜”是因人、因时、因地制宜的统称，指治疗疾病要根据人体的体质、性别、年龄等不同，引以及季节、地理环境以制定适宜的治疗方法的原则。本文把中医“三因制宜”的理念运用于针灸教育改革，在教改的过程中也要根据时代、地区和人物的不同制定不同的教育方案，为目前针灸教育改革提出一些建议。
一、因时制宜
因时制宜，即根据时间节律变化和季节气候特点的不同来考虑治疗用药。运用于针灸教育改革则是指根据不同的时间采用不同的教育方式。中国早在新石器时代就发明了砭石以缓解身体疼痛，砭石是针具的雏形或前身，可以说是针灸的起源。此后随着历代王朝的更改，针灸学理论体系开始形成、发展和不断完善，针灸教育也经历了不同程度的变更起跌（表1）。针灸教育是中医药教育的重要组成内容，随着时代的不同，针灸教育的方式也有所变化。主要有以下几种形式：家族传承、师徒传承、政府的医学机构教育。目前主要的方式为政府的医学教育，也就是进入医学院校进行针灸知识的学习。而在改革的浪潮下，这种教育方式也在不断的进步完善。
2000年5月，在香港大学医学院举行的《医学教育改革・香港的经验》研讨会让一种新的教学模式进入到人们的视野，掀起一股学习香港PBL（基于问题的学习）教学经验的热潮。此后，由传统的老师在台上讲学生在台下听的LBL（基于课堂的学习）教学逐渐向PBL问题式学习教学过渡发展，成为我国医学教育改革发展的方向。为什么医学教育模式需要转变呢？美国医学界早在20世纪20年代就发现LBL医学教学模式存在潜在危机，即随着时代和科技的发展，医学相关知识越来越丰富，医学生的负荷随之加重，大部分时间与精力被花费在理解与记忆基础知识上而忽视了实践能力和医德医风的培养。1969年，美国神经病学教授Barrow创立的学生自学与导师指导相结合的小组教学法（PBL教学）为这一危机带来了转机。此后，在80年代、90年代，美洲大部分医学院及欧洲部分医学院也陆续开始进行实验性PBL教学。1991年美国医学学会杂志（JAMA）对此进行调查统计发现，全美有100多所医学院采用PBL教学模式，均取得了良好的效果，其中美国哈佛大学医学院已全部用PBL教学取代传统模式教学。1986年，上海第二医科大学和西安医科大学成为我国最早引进PBL教学的院校。随后很多院校的老师在某些医学课程的教学过程中探索性的应用或借鉴了PBL教学模式，取得了一定的经验。PBL教学模式虽然在近些年来应用较多，并且取得了不错的教学效果，但也存在一些问题。随着时间的推移和现代教学经验的丰富，CBL（案例教学法）、TBL（任务教学法）、院校教育与师承教育结合、导师制与班级制互补的创新型中医针灸人才的培养模式也成为针灸教育改革可行的探索和前进方向。时代和医学科技在不断发展，针灸学的教育也会不断的发展完善，我们要根据时代的变迁和不同的学习时期，因时制宜，不断改革针灸教育方式，使针灸学教育更适应时代的发展，使学生更轻松全面的掌握针灸学的知识，加强中医药人才队伍建设，促进祖国医学的繁荣发展。
二、因地制宜
因地制宜，是指根据不同地区的地理特点，来考虑治疗用药。同理可推，针灸教育改革中的因地制宜，就是根据不同地区针灸理念和针灸流派的不同采取各具特色的教学。我国的针灸学经历了漫长的发展历史，是从古至今无数医家通过实践到理论再到实践的反复研究从而凝聚的智慧结晶。医家们以某种独特的理论为宗旨，根据其不同的哲学观念和所处的地域环境的不同而有不同的医疗方式和学术见解，因而形成了不同的学说和流派，丰富和推动了针灸医学的发展。经学派、经穴考订派、穴法派、手法派、重灸派、重针派、刺络放血派、针药相须派、中西医汇通派、临床各科诸派等是目前人们较为了解的针灸流派，但在中国幅员辽阔的土地上还分布着更多颇具特色却鲜为人知的针灸流派。东北地区有彭静山的“反针”，有于致顺的“头针”，有对经络学说有独特见解的张给，还有独具民族特色的蒙族针灸等；沪上地区有以陆、方、黄、杨、奚、秦为代表的六大海派针灸流派；在江苏地区，有源远流长的澄江学派，更有杨长森、肖少卿等秉持自法的针灸医家；浙江地区则有以楼百层、盛燮荪、马石铭为代表的手法派，以杨相良、罗诗荣、施延庆等为代表的疗法派，以高镇五等为代表的重手法亦重穴位派，以阮少南、虞孝贞等为代表的针药结合派；北京有王乐亭独创的养针法门，贺普仁自创的“贺氏针灸三通法”；在山西有师怀堂先生的“新九针”和吕景山先生的“针灸对穴”；广西的桂派针法，四川的李氏柞针，云南的管遵惠子午流注针法…很多特色鲜明的针灸流派等待着新兴医学人才的继承与发展。当代中医教学模式以“一元化”的院校教育模式为主，传统的家传及师承教育越来越少，使各具特色的针灸流派的学术思想和经验手法没有被很好地继承及保存，使我们珍贵的针灸学术资料随着时代的变迁而渐渐流失。在现代针灸教育过程中，特别是在本科的学习中，学生们大部分时间都是呆在教室里，很少有时间实践所学到的知识，更不要说深入了解当地的针灸流派。改革中医人才培养模式，让传统的“名家带徒”的师承方式融入当代教育，在院校教育过程中重视各地域流派思想的继承与发扬不失为解决这一问题的好办法。可以在设置课程时加入具有当地特色的针灸课程，教授当地针灸流派的理论观念和操作手法，开展各医家的专题讲座，鼓励学生们拜师学艺中医药专业的学生，既要会搞科技做实验，也要会熟练应用中医药治病救人，在院校的基础培养中，在老中医的言传身教中，继承中医名家流派医脉。不同的地区有着不同的针灸流派，这些流派等待着我们的继承和发扬，针灸教育改革中我们要注意因地制宜，把前人们呕心沥血的学术结晶发扬光大。
三、因人制宜
因人制宜是指根据每个患者的年龄、性别、体质等不同特点来制定合适的治疗方案。将其应用于针灸教育改革则是指根据教育过程中各个角色不同的功能和特点，采取不同的教育培养方式。教师和学生是教育的主体，在进行医学教育改革的过程中，每个角色都要注意其角色功能的转化及过渡，因人制宜。实践是检验真理的唯一标准，针灸理论需要接受临床实践的不断检验与完善。目前很多院校的针灸教师很少从事临床，缺乏临床实践经验，无法深刻理解针灸的本质内涵与临床疗效的关系，因此，在教学中往往缺少临床实践的支撑。很多老师在教学过程中都是照本宣科，把课本上的知识浅显的讲解一下，即没有深入探讨，也没有临床实践的辅助，学生们听的昏昏欲睡一知半解。所以，在针灸教育改革过程中，要注意医、教、研三位一体，教师既从事教学，又是临床针灸医生，同时积极开展科学研究。这样不仅有利于教师更深刻地理解针灸理论，还可以用临床实践经验来丰富针灸理论教学，同时可以利用科学研究引起学生的兴趣、充实教学内容，并且用科学数据来阐释针灸的基本理论与临床问题。当在针灸教学中遇到难点、疑点问题的时候，师生都可以通过临床实践或科学研究来探寻解决方案。教师不断在教学、临床和科研的角色中转换，不但可以提升教学水平和质量，还可以提高临床实践技能，增强针灸科研水平，促进针灸学的发展。目前中医院校的学生大多适应填鸭式教育，思维方式呆板，灵活性较差，缺乏动手能力，独立思考和解决临床实际问题的能力有待提高。所以深化教学改革的关键是如何充分发挥学生在学习过程中的主动性、积极性和创造性，使学生真正成为学习的主动方，而不是外部刺激的被动接受者和只知道复制知识的机器；教师则应成为学生的引导者、促进者，而不是知识的灌输者和课堂的主人。为了利于新型医学人材的培养，使枯燥的课堂变成学生乐于接受、愉快的学习场所，必须大力加强对课程教学模式改革的研究和探索。体验式教学，开放式教学，案例教学、暗示教学、发现教学、程序教学、问题教学等都可以应用于针灸教学中，帮助医学生培养自我学习和独立思考的能力，提高学生自主研究和分析解决问题的能力与水平，并为促进学生临床实践技能的提高奠定坚实的基础，创造必要条件。其中，最重要的应该是学生自身观念的转变，从以前的被教者逐渐转变为主动学习者，充分发挥其主观能动性，积极主动的投身到知识的殿堂，在学校为我们营造的良好的学习环境中，努力的汲取专业知识，把自己塑造成为新型的针灸人才。
针灸学是中国医学的瑰宝，是我国少数几个拥有自主知识产权的学科领域之一，也是我国开展对外科技文化交流与合作的主要内容之一。20世纪以来，我们经常会听到“中医学危机”的说法，不少人觉得中医学尤其是针灸学正在走向衰落，究其原因主要是中医针灸学的整个学术体系与现代科学技术脱轨，缺少新型的针灸专业人才，使民众对针灸的专业性和疗效产生了质疑。所以，针灸的教育改革成为一个迫在眉睫的问题，这不仅关系着针灸学的兴盛，更关系着针灸的民众信任度和生死存亡。“三因制宜”是中医学的基本治则之一，是具有中医特色的理论，将其与针灸教育改革相结合，更能凸显出中医和针灸辨证论治的基本思想，使针灸教育改革也富有中医特色。根据“三因制宜”，根据不同的情况对现存的教育问题提出改进方法，促进针灸教育改革，继承发扬中医传统文化，培养高素质的医学人才还需要我们的不懈努力和探索。
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