发布时间：2023-01-09 22:44:39
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的临床论文样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
1.1抗菌药物合理使用监控临床药师每月负责收集出院病历50份、门诊处方400张，统计每月抗菌药物使用情况，进行抗菌药物合理应用评价工作。根据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的指导精神，本院成立了抗菌药物专项整治活动领导小组，对各科室应用抗菌药物的数量、金额排名、抗菌药物使用百分率和使用强度等进行整理。对排前十名的品种进行跟踪，在进行药物数量排名时对数量出现异常增加的药物进行标记，对连续3个月数量异常增加的药物进行跟踪，发现不合理用药现象立即反馈给临床科室主任。同时，对外科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率及门诊抗菌药物处方比例进行定期分析与评价，并将评价结果和存在的问题及时反馈，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平。
1.2药品不良反应(事件)监测工作及时收集和上报药物不良反应，为用药积累原始数据提供科学依据。药物不良反应的上报，不仅是药监部门的要求，更是提高医院医疗质量和医疗安全的有力措施，是综合评价药物安全性的有力依据。我院为鼓励临床医护人员上报药物不良反应的积极性，科室或个人每报1例不良反应，年底综合考核就加0.1分。
1.3临床药师参与查房和临床会诊临床药师深入临床一线，和医师一起查房，利用自身的专业优势与临床医师进行沟通，参与医师治疗方案的制定与调整，把药学知识与临床医学紧密结合起来，从经济学角度帮助医师分析用药的合理性，调整用药比例，提出用药建议或优化建议，纠正不合理用药，提高患者用药的安全性和有效性。
2我院临床药学的努力方向和展望
2.1药师参与危重、疑难病案讨论、会诊，以及临床治疗方案的拟定作为二级甲等医院，由于受到临床药师自身水平等多方面的制约，展开此项工作还比较困难。为了多渠道、多途径开展临床药学工作，目前我院积极引进高学历药学尤其是临床药学人才，分批次到临床药学培训基地学习，临床药师队伍。
2.2治疗药物监测治疗药物监测是提高临床用药安全性、有效性的有力手段。但之前由于受到仪器设备等硬性条件的限制，无法开展临床药动学、临床药效学、药物利用和评价等方面的研究。目前我们正在克服各种困难，在院方支持和上级医院指导下逐步开展这项药物监测工作。
2.3加强临床药师的继续教育加强对现有的临床药师继续教育，提高其药学知识，医学知识、诊断学知识学习，多关注国内外药学研究的最新进展和发展动态，掌握新理论、新知识、新技术，提高自己的专业水平。
2.4临床药师专科化随着临床药师人数增多，临床药师将向专科化发展，每名药师要有自己的专科优势。
关键词：肱骨骨折内固定钢板
肱骨髁间骨折是临床常见而复杂的骨折，治疗难度大。2005年1月～2007年12月，我科对13例肱骨髁间骨折行开放复位Y型钢板内固定治疗，效果满意。
临床资料
1一般资料本组13例，男性9例，女性4例；年龄18～71岁，平均38岁。均为闭合性骨折。致伤原因：跌伤6例，道路交通伤5例，坠落伤2例。按Riseborough和Radin（1969）分型，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例。
2治疗方法臂丛神经阻滞麻碎，肘后正中纵形切口，于肱骨尺神经沟处找到尺神经，游离后予保护，将肱三头肌作“Z”字型切断，作适当剥离后显露骨折处，先将髁间骨折予复位并以克氏针或螺钉作临时固定，使髁间骨折变成简单的髁上骨折，然后将髁上骨折复位，以适当长度Y型钢板根据骨折处具体解剖形态修剪塑形后，于肱骨远端后方逐一钻孔拧入螺钉，去除临时固定的克氏针或螺钉，逐层缝合切口，伸直肘关节位石膏外固定。
3结果13例均获随访，时间5个月～1年，骨折均愈合，术后肘关节功能按HSS标准评定：优5例，良6例，可2例。术后所有患者切口均甲级愈合。
讨论
1内固定物选择肱骨髁间骨折是一种较复杂的骨折，多呈粉碎性，严重移位。内固定方式上有选择双钢板法者，亦有用克氏针张力带固定者，笔者使用Y型钢板作内固定疗效满意。
2Y型钢板的优点（1）Y型钢板设计符合肱骨远端的解剖形态，易于塑形，钉孔较密便于选孔上钉，钢板远端固定在肱骨远端内外侧柱处，既避开鹰嘴窝，不影响肘关节的活动，又牢靠固定；（2）操作简便，Y型钢板固定于肱骨远端后方，术中掀开肱三头肌后不需作广泛的软组织剥离，既便于操作又利于骨折愈合，其钢板的一体化设计使手术操作变得简便；（3）Y型钢板固定牢靠，利于早期功能锻炼，能有效防止肘关节僵硬。:
3术中体会术中先将肱骨髁间骨折予复位并可用克氏针或螺钉于冠状位作临时固定，变髁间骨折为髁上骨折，待钢板固定后可拔除克氏针或螺钉，若髁间骨折呈粉碎性，可留置螺钉。
4早期功能锻炼术后2～3天开始行肘关节伸屈锻炼，可主动或被动伸屈肘关节，动作宜轻柔，锻炼间隙及夜间需石膏外固定，3～4周后拆除石膏，加强功能锻炼。
【参考文献】
［1］荣国威，王承武.骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2004.461.
［2］刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［M］.北京：清华大学出版社，2002.205-206.
论文和临床工作矛盾，医生如何选择？
调查中，面对论文和临床工作的矛盾，60%的医生选择以临床为主，或者科研暂缓。他们的理由是：临床工作是一个医生的本职，其他都是次要的，要对病人负责；国内的科研受限于客观因素、人为因素，也做不出什么创新的东西。
一位受访者颇有些戏谑地说：“以后遇见病人，医生可以很客气地说：不好意思，您的手术我做不了，但是您也别担心，首先我是教授，教授给你看病本身就是你的荣耀；第二，虽然我做不了手术，但是我写过文章，要不您看看我的文章……”
另一个受访者则拿自己的亲身经历说事儿。2004年，他所在的医院因为没有省级的科技进步二等以上奖项，进三甲时被一票否决。此后，院领导为医院发展提出医、教、研一体化的方针，“逼”着医生“搞科研”，制定了很多政策，包括与晋升职称、发放高级职称人员津贴挂钩。“金钱刺激等措施，重赏之下必有勇夫，有些人开始造假，花钱打通各个环节，结果获省级二等奖，院里大肆表彰。”
如此，这位三乙医院的副主任医师认为，基层医院还是应该以医疗为主。“在我国，大多数基层医院不具备搞科研的能力，科研是何等严谨、严肃、严格的事情，科研的结果是用来推动医学发展的，是解决临床难题的，一个假的结果将会对临床工作造成多大的危害！因此我认为不分医院级别、能力，盲目地追求搞科研，写论文，越多越好，多多益善，就必然会导致造假。”
不过，仍有四成的受访者选择“科研为先”。毕竟论文是自己的事情，关系着晋升，没有科研，就别想在专业领域内占有一席之地，同时这也是推动临床进步的基础，能不断增长自己的临床知识；另外，临床工作只要基本完成就可以了，病人的事情是谁都可以管理的。
临床水平高的医生和科研水平高的医生，谁更有地位 ？
58%的医生觉得，要根据医院的级别和地区来分，在三甲医院，科研水平高的医生更有地位、更有发展前景，也更有钱；在下面的医院，则是临床水平高的医生占优势。
但是，有50%的医生还是认为，写论文是能提高临床水平的。因为写论文的过程，也是一个学习的过程，可以了解专业前沿、总结经验、熟悉专业英语。30%的人认为，写论文没用，国内的很多论文都缺乏创意、拼凑数据、剽窃抄袭、滥竽充数，没有实际价值。另外，有20%的医生觉得，写论文有用，但作用有限，因为写论文而减少临床时间，得不偿失。
引言
耐多药结核病(MDR—Ta)是临床治疗难度较大的结核病,通常指同时对包括异烟肼和利福平在内的两种及以上的抗结核药产生耐药现象的结核患者。该病具有疗程较长、治疗费用较高的特点,同时极易发生并发症,导致治愈率不高,对患者的健康和生活质量造成严重影响。笔者在常规护理治疗基础上对耐多药结核病患者进行心理干预,对提高患者治疗效果有重要作用,现报告如下。
1资料与策略
1.1一般资料
以2013年1月~2014年6月期间于我院诊治的耐多药结核病中108例作为研究对象,均为确诊为结核病的患者,经过临床药敏证实,符合耐多药结核病诊断标准。已经排除:有脑疾病和智力障碍等认知缺陷的患者;有精神疾病史的患者;有乙醇或药物依赖史的患者;合并身体其他严重疾病的患者。将患者根据随机方式分为观察组和对照组各54例。对照组中男3l例,女23例,年龄27~76岁,平均(50.8±10.4)岁,病程1~9年,平均(4.7±2.6)年。观察组中男3O例,女24例,年龄25~77岁,平均(51.3±11.O)岁,病程1~8年,平均(4.5±2.7)年。两组患者一般资料、文化程度和病情病程等方面进行对比,差异无统计学作用(P>0.05),具有可比性。
1.2策略
患者确诊后均进行常规治疗,对照组采用常规护理措施配合进行治疗。观察组在对照组的基础上进行心理护理干预,主要措施包括:制订符合患者需要的干预方案;进行心理疏导,以取得信任;对患者进行认知干预,加强健康教育;有针对性地进行心理支持,提高患者护理和治疗依从性。
1.3观察指标
于治疗2个月后,对两组患者治疗效果进行观察。通过复查形式,采取X线或CT进行胸部病灶检测,以1982年度结核病学术会议制定的相关标准对治疗效果进行评价:如患者病灶呈现显着吸收,则为显效;如患者病灶出现吸收,则为有效;如患者病灶无变化或恶化,则为无效。
1.4统计学策略
所得数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析,采用X2检验,以P
2讨论
1.1资料
我院2009年1月至2010年1月因产科原因于剖宫产术后4年内再次剖宫产术病例96例。本资料统计剖宫产指征以第1指征为准，主要分为:难产占36.6%，包括骨盆异常、头盆不称、巨大儿、胎头位置异常、产程异常等;胎儿窘迫占13.6%;妊娠并发（合并）症占14.3%，包括妊高征、胎盘早剥、前置胎盘、妊娠合并心脏病、糖尿病等;臀位及除头位难产以外的其他胎位异常占6.8%;社会因素占12.9%，包括高龄初产、珍贵儿、无临床指征家属及本人要求手术者;瘢痕子宫占1.8%，包括有剖宫产史及既往子宫手术史;其他占9.5%，包括胎膜早破、过期妊娠、羊水过少、脐带因素、性病等。
1.2手术方法
1.2.1采用腰硬联合麻醉方法
1.2.2实验操作
先将对照组切除原手术瘢痕只去除表皮层：先切开一小口后用手向两侧撕开至10cm娩出胎儿；子宫下段缝合为子宫肌层全层连续锁边，浆膜层连续缝合。观察组采用如下方法：①全部切除原手术瘢隙。②较高位置打开腹膜。③将子宫下段切口采用锐性剪开。④在子宫内浆肌层连续锁边一层缝合。其他操作两组相同。
1.3观察指标
对上诉不同方法分别从开腹时间(指开皮到胎儿娩出时间min)、出血量的估计(ml采用容积法＋面积法)、术后切口感染（指伤口不能如期甲级愈合）、术后贫血诊断标准为：Hb＜100g/L这4个方面观察并记录。
1.4采用t来检验统计学处理两组数据计量资料，χ2检验计数资料，P＜0.05说明差异有显着性。
2结果
两组术中并发症观察组无一例阔韧带血肿和周围脏器损伤，对照组术后阔韧带血肿2例，1例于术后12h出现失血性休克再次开腹，1例保守治疗；膀胱损伤1例，术中修补。
3结果分析
3.1本资料中经剖宫产术后再次开腹者，术中见腹膜平滑，无增厚及粘连。皮肤皮下全层缝合，可减少异物反应。
3.2为了保证结扎手术进展顺利减少膀胱损伤机率，需要在较高位置打开腹膜进入腹腔避免手术在腹膜外进行。
3.3利用锐性剪开能控制切口方向、长度并能保证切口整齐等优势在子宫下段切口采用锐性剪开能保证手术顺利进行。
3.4产科医生对再次剖宫产术技巧的掌握情况也是手术的关键，这也是手术安全病人并发症减少的关键。
临床药学是研究药物防治疾病合理性和有效性的药学学科，侧重于以患者为中心研究药物与人的关系。自20世纪50～60年代出现后，通过长期的药学实践和不断创新，使得临床药学服务获得突破进展，形成了较为完整的临床药学服务模式。随着其深入发展，药学服务质量评价成为重要议题。1993年美国临床药学协会（AmericanCollegeofClinicalPharmacy，ACCP）设计了用于临床药师日常工作评估的经典模板，从9个方面规定了临床药师的服务质量评价标准，几乎覆盖了临床药师的全部工作内容。其中，前4部分概括了从选择合适药物到制订合理方案，再到监测治疗效果的药物治疗全过程；后5部分则规定了临床药师在药物评价、用药教育、药学信息收集和药学交流方面的工作内容。美国临床药学会认为，此模板不仅能够促进临床药学服务质量的普遍提高，而且能够用来引导临床药学研究项目的发展方向，还能够以简单、灵活且统一的评价工具促进临床药学服务评价的效率。
2中药临床药学的现状与特殊内容
中药临床药学是指在中医药理论指导下，以患者为中心，研究中药及其制剂与人体相互作用和合理、有效、安全用药及应用规律的一门综合性的学科。自20世纪90年代始，伴随着临床药学的蓬勃发展，中药临床药学也逐渐起步。随后，国家中医药管理局在北京中医药大学等一些高等院校设立了临床中药学重点学科，明确人才培养方向。发展至今，无论是医院处方点评、药学查房、用药教育，还是人才培养、学术研究等方面，中药临床药学均占有一席之地。然而，由于中药的疗效评价及质量控制较为复杂，指导其合理应用的中医药理论体系也未完全阐明，使得中药临床药学难以沿着西药临床药学的路径深入发展，并且缺乏规范化和标准化的相关内容。因此，中药临床药学工作必须根植于中医药学理论和实践，在理清中药治疗学特点的基础上寻找适合自己的发展道路。结合国内医院中药临床药学发展现状，中药临床药学工作面临以下特殊情况：
2．1合理治疗方案的多样性
由于中药的多功效、复方配伍、药材选用及剂型选择方面的原因，对于特定患者的疾病，具有多种合理的备选治疗方案。其一，相同性效或相似性效特征的中药很多，中医师的处方选药具有一定的随机性和灵活性，并随着复方配伍进一步增强。其二，中医讲究师承和学术流派，不同中医师很可能对同样的病症开出不同的合理处方，均可获效。其三，配伍组方的过程还会受到医师对于药材质量、药材安全性、药物喜好等方面的影响。其四，各种民间验方的存在。综上，中医药治疗方案的灵活性较为突出，“同病异治”特色突出。如此之广的治疗思维，为临床合理用药评价的规范化带来难度。
2．2临床用法用量的多变性
中药是多种功效并具的复杂药物，根据不同治疗目的可选择相应的用法和用量。例如，桂枝在桂枝汤中用于调和营卫，而在苓桂术甘汤中则用于温阳散寒；0．9～1．5g的红花在补益剂中用于调养气血，而12～15g则常用于冠心病、心绞痛的治疗；1～5g大黄具有常规的致泻作用，而0．3g口服则表现出止泻作用。此外，还有先煎、后下、单煎，以及近年的配方颗粒等，均体现了中药用法用量的多变性。理论上讲，任何药物在不同复方或不同医生使用时均无恒定用量，根据患者机体状态和当下病情需要的来加减，也是中药治疗的特色之一。所以，与西药用法用量的精确化趋势相比较，中药用法用量的统一规定有些困难。
2．3现代精确科学方法并非完全适用于中药质量管控
虽然中药有效成分和药理作用正逐渐得到现代科学的阐释，但现有已知的内容仍然只占一部分。不仅组分疗效无法与原有饮片等同，指导有效成分直接应用的理论和方法也尚未成熟。所以，目前治疗仍然是以中药汤剂和中成药为主，而采用精确化学手段进行的疗效解释和质量管控容易“顾此失彼”。大部分情形下，既难以证实“此”成分含量高的中药具有更好质量，也无法证伪“彼”成分含量低的中药具有更低疗效，而近些年不断涌现出的新成分和新活性更是使这种复杂情况雪上加霜。因此，现代精确科学方法并不完全适用于中药的质量控制和疗效评估，阻碍了中药沿着化学药物的道路深入发展。所以，传统中医药指导理论的深入挖掘和合理回归也十分重要。
2．4西医师开具中成药处方的情形日益增加
非处方药制度的发展和大量有效便捷的非处方中成药的上市，催生了患者广泛使用非处方中成药的心理，而其中很大一部分中成药由西医师开具。据统计，北京市综合性医院西医医师开具中成药处方的比例，最高为91％，最低也有67％。而大部分西医师未系统接受中医学和中药学相关教育，对辨证施治、治则治法、复方配伍了解较少，也缺少中药药物警戒理念。因此，临床处方用药时容易造成药证不符、失当配伍、超剂量使用等问题。所以，对于临床中药师，尤其是在综合医院和中西医结合医院工作的临床中药师来说，开展针对西医师的中药合理用药教育十分重要。
2．5中药现代研究结果的临床转化存在障碍
近年来，国家投入大量人力、物力和财力开展中医药现代化研究，在阐释中医药理论实质、寻找中药有效成分、解读中药作用机制等方面取得一定可喜成果。但是，怎样将这些研究成果及时向临床转化，怎样开展与临床实际密切结合的科学研究，此类问题仍未解决。所以，中药临床药学工作还需辨证地看待传统中医药理论与现代研究成果的关系，既要保证传统中医药理论在指导中药临床使用时的主导地位，并不断地去粗取精；又要尝试将现代科学研究成果转化为能够指导临床的有效信息，并不断地去伪存真。有学者认为，中医师对于传统中医药理论更为熟悉，临床药师不易干预，而现代研究可能是医药结合的主要切入点。
3中药临床药学服务质量评价体系的构建设想
中药临床药学服务质量评价体系对于中药临床药学工作具有导向作用、规范作用和评价作用，应积极开展中药临床药学服务的质量评价研究。对比ACCP的临床药学服务内容模板，中药临床药学服务的内容也基本涉及药学服务、药物监测、用药教育等诸多方面，其质量评价也可从这些方面展开，但需要调整增加中药临床药学的特殊内容。例如中药材质量的管控、强调辨证论治在处方遣药中的主导地位、关注无指征滥用补益剂等，构成了中药临床药学服务质量评价的特色。结合国内学术界一般认识，在ACCP的临床药师药学服务评价模板基础上，笔者系统分析中药临床药学服务的特点，细化了临床药学各环节面临的特殊问题（表1），初步构建了中药临床药学服务质量评价体系。应用此评价体系，可以对中药临床药学服务的开展情况进行评估，并可进一步形成细化的操作规范和评价标准。
4讨论
经过多年向发达国家的学习和借鉴，我国的临床药学工作已经起步并逐渐步入正轨，与此相应，中药临床药学应运而生。理论上讲，中、西药临床药学的目的均是保障临床用药的合理和有效，是“以患者为中心”的医疗模式的重要组成部分。无论是中、西临床药师，均应尽可能参与到患者的治疗活动中，与医生、护士一起组成个体化用药团队。但是，现阶段的中药临床药学发展显然较为缓慢。例如，
（1）在理论基础上，西药临床药学是药理学、毒理学、药剂学、治疗学、药代动力学等药物相关知识的综合和发展，每一学科的新成果和新发现均可以快速转化为临床实践；而中药临床药学更像是中医药医疗体系与现代临床药学的“组合体”，学科体系和知识范畴有待进一步完善。
（2）在日常工作上，中药合理使用似乎不如抗菌药、麻醉和等的合理使用更受重视，中药临床药师参与临床治疗的机会和频率也较小，在药历书写、治疗指南学习、药物治疗效果评价方面的工作也较为初步。
研究者一致认为，在克服困难和解决问题时，内科医生必须具备批判性思维情感倾向。作为一名真正的内科医生，即便遇到挫折，遭遇权威和社会压力时，也要有质疑的态度、指出错误决策的勇气。内科学教学，不仅要重视批判性思维技能发展，而且要关注情感倾向的培养。这对于每天都在做决策的内科医生而言很重要，对于处在问题重重和纷繁复杂的医疗环境中的我国医生而言更重要[2]。
2认知理论与课程整合为内科学课程改革提供了新的思路和方法
当内科学知识的传授超过记忆的承受阈值时，有效知识传授降低，且不能达到预期效果，甚至有可能耗费更多的时间。这也是自20世纪下半叶世界各国医学院校课程体系大规模改革的一个重要原因。
2.1认知记忆与内科学教学的相关性
记忆是学习各门课程的基础，对于医学生及内科医生而言，医学知识的记忆会伴随整个学习工作的全过程。内科学教师思考的是，如何通过医学知识的传授方法提高学生记忆效率，如何通过提高记忆效率改善学生思维活动。记忆通常被分为长时记忆和短时记忆，短时记忆存储量小、时间短；长时记忆存储量大、时间长。长时记忆是知识的载体，作为一种长期静态的存在，对学习和工作思维起的作用不大，因此，对其起作用的是动态的记忆，也被称为工作记忆，直接参与医生行为过程。工作记忆是通过短时记忆发挥作用的，所以在内科学纷繁复杂医学知识的记忆中，增强短时记忆存储效能，对于改善记忆效果有很大帮助。传统内科学课堂教学侧重于大量知识的传授，但是学生的工作记忆阈值有限，不可能在短时间内处理和储存大量信息，这就对教学效果产生了负面影响，于是，整合内科学知识成为教师探索的一个方向。
2.2认知负荷理论为内科学知识整合提供了理论依据
在内科学教学改革中，通过降低认知负荷设计的课程有很多，但仍然存在着一定的限制，其主要限制来源于所传授的知识结构本身。例如，实验室检查内容以复杂的陈述性数据知识为主，其难度来自于巨大的信息量。对于这类课程，即便通过课程改革减少认知负荷，也不能减少传递的信息量，对课程的认知难度影响较小。但是可以通过课程整合的方式增加课程之间的关联性，以降低认知负荷。例如可以把心肌酶的检查内容整合到冠心病这一章，因为学生学习完实验检查后，并不能记忆繁多的检查内容，在内科学授课中，教师还要讲解一遍心肌酶学的特点。所以在传递信息量相同的情况下，进行课程整合，降低认知负荷，增加课程的关联性，为知识整合提供了新的模式[3]。
2.3传统教学法、SBL、CBL、PBL与课程整合
SBL、CBL、PBL并不是新事物，早在17世纪就已经出现了SBL的雏形，然而SBL真正发展始于20世纪60年代，它的出现与课程整合的研究几乎是同步的。CBL、PBL之间容易发生混淆，区别在于CBL采取指导式提问方式，PBL采用开放式提问方式。关于PBL的争议一直存在，认识也不统一。在PBL教学过程中，学生常需花更多时间对疾病进行探索，在短时间内不能抓住重点。这一现象不仅在内科学教学中存在，在其他学科中同样存在。CBL与PBL不同，内科学教学中，单独使用PBL的认知负荷依然很高，类似于给学生一个内科病例，让学生自行找出病因、病理、发病机制、临床表现、诊断，并自己制定治疗方案，最后给学生一份疾病概要。而CBL更像是一个范例教学，其中包含真实病例，并带有分析病例的过程[4]。对于同样的教学目标，PBL的效率没有CBL高。但由于内科学教学中存在大量规范化、相对固定的诊治流程，PBL、CBL在内科学教学的现实价值是对传统教学法的补充，而非取代。在内科学教学改革中，基于认知负荷理论的课程整合无疑是具有科学性的。当前内科学教学中，多种教学方法综合运用已经越来越被研究者所推崇，并且成为内科学教学改革的一个新方向，认知负荷理论也起到了越来越大的作用[5]。
3以临床需求为导向是内科学教学改革的目标
3.1循证医学与概念图结合使学生早接触临床
传统的内科学教学将诊断学及各系统的生理、病理、疾病诊治分开讲解，各门课程之间缺乏衔接，全部课程学完后，学生难以对临床实际需求产生清晰的思路。以命题为中心，结合最新循证医学、指南或专家共识的概念图教学则能把有关的内科学知识点串联起来，形成条理清晰的可视化图表，有利于巩固、理顺所学知识。如在学生制作室上性心动过速的诊疗概念图过程中，可以将“心电图”中室上性心动过速内容整合到“内科学”心律失常中，理顺室上性心动过速的整个诊疗思路，使学生全面考虑问题，不遗漏重要内容；同时密切结合现有的循证医学证据及最新指南，规范对室上性心动过速的整体思维。这样不仅降低了学生的认知负荷，而且制作概念图的过程是积极思考的过程，可以将零散的、不关联的思维整理起来，有助于培养学生独立思考、分析和解决问题的能力，特别是有助于培养学生的批判性思维能力。
3.2以临床需求为导向的内科学教学内容
内科学教学改革应将批判性思维贯穿始终[2]，以认知负荷为理论依据、课程整合和概念图为方法、临床需求为导向，训练学生掌握解决健康问题的方法，培养学生的岗位胜任力。在四模块（基本素质与能力、专业基础与技能、核心职业能力、综合素质与能力）、两结合（基础与临床教学相结合、教学与实践相结合）、四基础（厚基础、宽理论、强技能、重人文）的前提下，完善内科学教学模式及知识框架（见图1），建立一套完整的内科学教学模式，使学生更宽泛地理解疾病和健康，提高学生解决问题、自主学习和终身学习的能力。
3.3学生自评量表、学生互评量表、教师评价量表的设计
以临床需求为导向的内科学教学需要使用多种计量学知识和评审方法，需要对能力获取的进展和失误不断进行评价。设计学生自评量表、学生互评量表、教师评价量表，并评价信度、折半信度、效度，使教学内容更加适应临床岗位需求。
4国内外教学模式借鉴
1.1就护生个人而言，临床实习可通过临床工作验证其自身的职业选择，是否合适继续从事护理工作，帮助其及时发现问题、解决问题。在实习中，可验证所学，了解工作内容，熟悉临床工作流程。只有具备良好的临床工作能力，才能在未来的就业、工作竞争中领先。
1.2就医院而言，在经过培训及实习后，护生可从事部分基础护理工作，帮助医院节约部分工作成本。同时临床一线护士在临床实习带教中也能够进一步充实自身所学提高自身业务及教学能力。
2.临床实习存在的问题
2.1护生基础较差，缺乏信心部分护生理论知识基础差，不能承受临床工作压力，思想上存在惰性，缺乏对工作热情、吃苦耐劳精神及工作责任心。虽然在初期，护生对实习工作积极性较高，但对自身认识不足，缺乏理论联系实践能力，对于如何有效的完成临床实习任务，成为合格的实习生缺乏信心。
2.2护生缺乏安全意识、法律意识淡薄部分护生因个人原因，不遵守纪律、上班迟到等情况时有发生，影响了自身及同学的实习。同时在校期间接受的法律教育较少，故进入临床实习后，对工作中面临的法律问题及规章制度缺乏认识，甚至有的护生认为工作差错与己无关，对自己应负的法律责任不明确，由此而引起的医疗纠纷时有发生。
3.针对存在问题采取的对策
3.1临床护理教学师资队伍的建设与培养在教学中注重教师选拔，保证教学质量。学校及医院对带教工作要加强重视，给予带教工作更多支持，更加规范化管理，不断提高教师素质，如教师的规范化培训，定期临床技能培训，并加入年度考核，奖惩分明，提高积极性。另外积极建立良好师生关系，引入双向评测。通过护生对带教老师进行评教，更好的改善教学，提高教学质量。
3.2加强护生性格塑造及护患沟通能力、法律知识的培养进入临床实习后，护生会面临环境转变，以及学习、实践、护患沟通等诸多问题。带教教师应用自己的热情及专业素养让护生爱上自己的职业，树立以人为本的精神，全心的投入到实习中。同时应告知护生注意仪表仪容，尊重患者，讲究沟通技巧，指导其与患者建立和谐关系。在带教中也应加强法律知识、规章制度的培训，让护生清楚自己在实习中的角色，若因私侵犯了患者的权益，则应对自己的不当行为负责。
3.3运用现代化教学手段，提高护生实践能力在校期间应注意改善教育方法及教学模式。如应建立临床模拟病房及增加见习时间，让学生真正贴近临床，更好的为实习创造条件。另外因当前医学发展迅速，一线工作流程及医疗器械器具等逐年更新，更应改善教学，跟上时代脚步，尽可能缩小课堂与临床实践之间的差距。
3.4结合护生实际合理调整实习时间为减轻护生就业及升学压力，可结合学校及医院实际情况调整实习。如我校目前已将部分学生见习时间提前，增加学生半年自由支配时间，有利于毕业生合理安排就业及升本、考研时间，提高就业率及升学率，以提高毕业生竞争力。
