病理学是我国临床医学与基础医学之间的重要桥梁，在教学过程中注重病理功能与形态上的变化，通过对病症临床表现之间的联系进行探究，使学生对疾病的临床表现与病理有一个更加深刻的认识，具有突出的教学效果。本文通过对病例讨论课在病理学教学当中的实际应用情况进行探究，为我国今后的病理学教学提供可行性参考。
1.病理学教学中开展病例讨论课的要点
在实践教学环节，教师应根据现阶段学生的知识结构，正确选择病例问题，在选择过程中不能选择太难或者太简单的理论性问题，优秀的病例既能贯穿整个理论教学中的问题与难点，又能极大的调动学生的学习兴趣，使学生在病例讨论的过程中实现了对理论知识的梳理与归纳，帮助学生更好的理解病理学当中的知识，为学生今后的学习奠定扎实的基础[1]。
教师在选择病例时应结合理论教学重点，结合教学大纲设计临床病例思考题，利用这些病例习题激发学生的兴趣，例如根据病理学教科书中章节，在每章节中选择3-4个病例作为讨论课的主要内容，使学生们围绕这些病例开展详尽的课程讨论，在病理学理论知识的延伸与巩固过程中，加深学生对病理学知识内容的理解与记忆。教师在实践工作中应按照病理教学中的典型病例，将临床病历资料完整的输入课堂病例讨料汇编中，利用汇编与整理出来的病例资料，实现优质化的病理学课堂教学。同时教师为切实保证病例讨论课的有效性，应根据教学的进程，在实践教学中提前将病例讨论布置给学生，使学生在讨论与探究过程中逐渐加深对理论知识的理解，教师还需要在此基础上进行简单梳理与引导，就可以实现优质化的课堂教学效果，帮助学生更好的理解病理学知识[2]。
2.病例讨论课对于病理学教学的意义
2.1提高了学生的语言表达能力
病理学教学意义在于培养出优秀的医护人员，能在实践工作中能够更好的与患者及家属进行交流，帮助患者更好的配合医疗工作。而病例讨论课在实践教学过程中要求每位学生都应在自学分析的基础上进行讨论与探究，使学生在发表自我认识与观点的过程中提升自我语言表达能力。从教学要求与教学意义上进行分析，病例讨论课与病理学教学不谋而合，高效化的病例讨论课堂教学更有助于学生语言表达能力的培养，对我国现阶段的病理学教学具有不可忽视的重要意义。
2.2提高了学生的问题解决能力
病例讨论教学过程中，教师要求学生围绕病例理论知识展开医学知识讨论，在讨论的过程中，学生充分实现了自我思考与自我理解，在实践探究与判断的过程中，学生的学习意识与应用能力逐渐获得了提升，在不断地问题讨论与结果研究过程中，学生通过大量的知识与数据分析，对已知的理论内容进行研究，逐步提高了自身的问题解决能力。教师在病理学教学中开展课堂病例讨论课程，具有极其重要的实际意义，这种高效化的学习方式一旦养成，学生在今后的学习过程中，就能够更加主动地对病理学问题知识进行研究，促进了学生主动探索与钻研的积极性，使学生在知识内容不断扩充的过程中，有效提高了自身的问题解决能力。
2.3提高学生的自主学习能力
病理学教学中添加病例讨论，可以使学生在学习课本知识的同时更好的接触到病理学以外的知识内容，帮助学生提升自主学习的能力。教师通过病例讨论课程的开展，使学生在相互讨论与探究的过程中有效解决了学习当中存在的疑惑与问题，学生还可以利用网络进行查询与了解，这种教学模式在开展过程中有效改善了传统病理教学的单一性，使病理知识教学转变为多元化、自主性的课程知识学习过程中，逐步提升学生的知识获取能力，提高学生的自主学习能力与综合素质水平。
3.病理学教学中开展病例探讨课的措施
3.1开展小组式讨论
病例讨论课在实践开展的过程中应以班级为编制，将班级内的学生进行小组式划分，使班级成员在病例讨论课中更好地实现自主性的病理知识学习。
我校在2014年3月的病理学教学改革过程中，通过在传统病理课程中开展病例讨论，使学生以小组形式积极参与到病例问题的讨论与研究过程中。在实践教学过程中，教师将班级内所有同学按照学习情况与综合能力进行划分，在教学开始之前设置了不同难度、不同种类的病例讨论内容，使学生以小组形式分别参与到病理学讨论当中，其他小组的同学也可以对教学提出的意见进行质疑，充分实现高效化的病理学课堂教学新模式。
3.2实施针对性讨论
教师在病例讨论课程中，应切实考虑到学生之间存在的差异性，对这些差异性进行重点的考虑，如表1所示。在我校某班级的实践教学过程中，根据学生之间的差异情况，将班级学生按照学习优异状况分为A组与B组，其中A组学生的学习成绩普遍较差，学习能力较弱。B组学生的学习成绩较好，学习能力强。在为期2个月的实验教学过程中，对A组学生进行病理知识的强化教学，采取针对性的教学手段，分层次、多角度的帮助A组学生更好地掌握学习技巧，利用针对性讨论教学模式，提高该组学生的病理学理解能力。在B组学生的教学过程中，教师通过课堂病例讨论的形式，以病理重点知识为讨论观点，在课堂活动中帮助B组学生巩固病理学知识，加深学生对病理学内容的理解。通过本次实验教学，A组与B组学生的病理学成绩得到了显著的提升，两组学生成绩提升效果比较如表1所示。
3.3营造轻松愉悦的讨论氛围
轻松愉悦的氛围可以帮助学生减轻学习过程中的压力，使学生在课堂学习过程中更好对发挥自身的优势，以清晰的头脑与理性化的思路，更好的参与到病理学知识讨论活动当中。在病理学教学中开展病例讨论，能够更好地帮助学生理解与归纳课堂知识内容，教师应积极营造更加轻松愉悦，使学生在轻松愉悦的知识讨论氛围中达到预期的学习效果，为学生今后的病理知识学习，奠定良好的基础。
[关键词]IL-18；增生性瘢痕；瘢痕疙瘩；RT-PCR；免疫组织化学
[中图分类号]R619+.6 [文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2014）06-0454-03
The expression of IL-18 in pathological scars and its biological effect
WU Ze-yong,ZHANG Pei-hua,LI-Jin,LI Xiao-fang,YANG Chun-yan
（1.Department ofPlastic Surgery, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001,Guangdong,China; 2.Department ofPathology, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College; 3.Surgery Laboratory of Clinical Skills Training Center,Guangdong Medical College）
Abstract:ObjectiveComparing the expression and distribution of IL-18 in the normal skin and pathological scars, To explore the biological contribution of lL-18 in the formative course of hypertrophic scard.MethodsFrom December 2006 to June 2007，10 cases of normal skin, 12 cases of proliferative scar and 12 cases of keloid tissues were collected at Department of Plastic Surgery, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College.Take normaI skin as control group,Applicating immunohistochemical technique and fluorescence quantitative RT-PCR, to detect the expression level and distribution of IL - 18 protein and IL - 18 mRNA in them. ResultsThe expression of IL-18 protein and IL-18 mRNA was both obviously lower in hypertrophic scar and keloid tissues compared with those of narmal skin respectively y(P
Key words:IL-18;hypertrophic scars;keloid;RT-PCR;immunohistochemical
病理性瘢痕为皮肤创伤后形成的过度增生性疾病，破坏人体表面完整性和组织器官正常结构，导致创伤部位畸形，功能障碍，影响美观，给患者带来极大的心理和经济负担。目前，其发病机制尚未完全清楚，一般认为是由创伤的迁延愈合，修复细胞中成纤维细胞的大量增殖与凋亡抑制，细胞外基质中胶原合成与降解失衡所引起，主要包括增生性瘢痕及瘢痕疙瘩，其中瘢痕疙瘩又称瘢痕瘤，具有某些良性肿瘤的特征，与肿瘤发生在分子生物学基础上存在许多共同点。白细胞介素18(Interleukin-18，IL-18)能刺激 T 细胞及 NK 细胞分泌 IFN-γ，增强穿孔素及 FasL 介导的细胞毒作用, 在增强免疫、抗肿瘤、抗微生物感染等方面具有重要作用, 并在肿瘤的生物治疗中表现出广泛应用前景。IL-18是否在病理性瘢痕的形成中发挥作用，目前国内尚未见报道。本实验通过观察 IL-18 在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩组织中的表达水平和分布情况，探讨IL-18与病理性瘢痕的关系。
1材料和方法
1.1 材料：收集2006年12月至2007年6月广东医学院附属医院整形外科手术切除的标本共34例，其中，瘢痕疙瘩组织12例，男性4例，女性8例，年龄15～36岁，平均23岁；增生性瘢痕组织12例，男性5例，女性7例，年龄10～37岁，平均18.5岁；正常皮肤10例，男性5例，女性5例，年龄18～45岁，平均26岁。正常皮肤取自除皱、包皮环切术及外伤多余皮肤，病理性瘢痕取材部位为颜面、前胸、腹部、四肢等，病程为3～24月，患者无慢性病史及长期服用药物史，瘢痕未进行局部药物注射治疗，患者知情同意。标本切取后去除皮下组织，用生理盐水清洗，用组织剪将组织块修成0.5cm×0.5cm大小，部分迅速置于液氮保存；部分置入4%中性甲醛溶液中固定，经常规脱水、石蜡包埋备用。
1.2real time RT-PCR检测IL-18 mRNA的表达：引物由上海意泓生物科技有限公司合成， Interleukin 18上游引物：5' -CAAGGAAATCGGCCT CTATTT-3'；下游引物：5' - CCTCTAGGCTGGCTATCTT TATACATACT-3'。内参照GAPDH上游引物：5'-GGTGGACAGCGAGGCCAGGAT-3'，下游引物：5'-TTG CCGACAGGATGCAGAAGGA-3'。第一步按照Trizol试剂盒（TOYOBO公司）操作说明书提取标本总RNA，逆转录成cDNA；第二步做荧光定量PCR，95℃ 5min；接着95℃ 15s，60℃ 15s， 72℃ 32s；40个循环（72℃ 32s收集荧光信号）；同时，以GAPDH为内参，结果采用比较法测定目的基因的相对表达（即目的基因量= 2Ct），分析病理性瘢痕组织与正常皮肤IL-18 mRNA的表达差异。
1.3 免疫组织化学技术检测IL-18蛋白的表达：标本切取后，常规制备石蜡切片，干燥保存。按IL-18试剂盒（Santa Cruz, Europe）说明书进行免疫组织化学（SP法）检测。每批标本均用 PBS 代替一抗作为空白对照。IL-18 阳性表达定位于细胞膜和细胞浆，均呈棕黄色颗粒或团快样分布。每张染色切片由两人分别对实验结果进行双盲法评估。采用IPP7.0图像分析软件，每张染色切片自表皮层向真皮层按系统抽样法随机抽取5个高倍镜视野（×400），测定每个视野下阳性反应的累积光密度和所有细胞总面积，以每例5个视野的平均光密度作为该例的测量值，平均光密度=阳性反应的累积光密度/细胞总面积。
1.4 统计学分析：采用SPSS15.0统计学软件分析实验数据，计量结果用均数±标准差(x±s)表示，三组间差异采用方差分析和q检验。
2结果
2.1 IL-18 mRNA在正常皮肤及病理性瘢痕中的表达：IL-18 mRNA扩增曲线呈典型的S型，熔解曲线为单峰，排除非特异性扩增及引物二聚体的出现。10例正常皮肤、12例增生性瘢痕和12例瘢痕疙瘩的实时荧光定量RT-PCR相对转录量检测结果分别为1.6513±0.2632、1.2931±0.1805、1.3058±0.2107。正常皮肤表达量均高于增生性瘢痕和12例瘢痕疙瘩，差异有统计学意义(P均0.05)。
2.2 IL-18蛋白的在正常皮肤及病理性瘢痕中的表达：IL-18蛋白的表达定位于细胞浆及细胞间质中，呈棕黄色，在正常皮肤、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中均有表达，主要集中于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩表皮的颗粒细胞层、棘细胞层和基底细胞层的细胞与正常皮肤真皮层的成纤维细胞及其结缔组织、毛细血管、淋巴管中，从总体上看，增生性瘢痕组和瘢痕疙瘩组中IL-18蛋白相对表达量均较弱，见图1～4，差异无统计学意义(P>0.05)，两者均低与正常皮肤组，差异均有统计学意义(P
3讨论
1995年日本学者Okamure等[1]首次从灭活痤疮丙酸杆菌和脂多糖共处理过的中毒性休克小鼠肝脏的一种由应激诱生的蛋白，由于这种细胞因子能诱导Thl等细胞产生γ干扰素，因而起初被命名为IFN-γ诱生因子，1996年Ushio等[2]克隆出人类IGIF的cDNA并在E.Coli中表达，鉴于IGIF的氨基酸序列与IL-1α、IL-1β有同源性，但缺乏IGIF与IL-1受体结合的证据，继而研究发现该因子还具有多种生物学活性，因此被重新命名为白介素18（IL-18）。IL-18为多功能细胞因子，能刺激T 细胞及NK 细胞分泌IFN-γ ，增强穿孔素及FasL 介导的细胞毒作用，在自身免疫性疾病、心衰、肺气肿、急性肾炎、抗微生物感染等方面具有重要的作用[3]。在肿瘤研究方面，已有体外细胞实验证明，IL-18能通过腺病毒介导的，过度产生IL-18，能有效的抑制肾癌细胞和前列腺癌细胞的生长[4-5]。动物体内试验提示，IL-18通过FasL-Fas系统，提高细胞毒性CD+T淋巴细胞的活性，抑制骨肉瘤细胞生长。
瘢痕疙瘩是人类特有的一种良性的皮肤纤维增殖肿瘤，具有肿瘤生长的某些特点[6]。很多抑制肿瘤生长及转移相关的细胞因子，都被引入到病理性瘢痕的研究中，并取得良好的效果。IL-18通过T细胞和NK细胞介导IFN-γ的分泌及FasL-Fas系统促进细胞凋亡，抑制肿瘤的发生发展[7]。IL-18是否通过类似的途径，促进成纤维细胞凋亡而抑制瘢痕增生，在瘢痕的发生发展中发挥怎样的重要作用呢？
目前研究已证明，IFN-γ通过TGF-β/Smad上调Smad 7、下调Smad 3，减少CTGF和α-SMA，抑制瘢痕增生[8]。而增生性瘢痕及瘢痕疙瘩均有Fas表达，后者表达量更高，但其敏感性均较低，提高Fas的敏感性将是瘢痕治疗的一个重要靶点[9]。IL-18能分泌IFN-γ且可通过FasL-Fas系统促进细胞凋亡。因此我们将IL-18基因引入到病理性瘢痕当中进行研究，通过定量RT-PCR检测，结果表明IL-18基因在瘢痕疙瘩和增生性瘢痕中表达与正常皮肤相比较，明显减弱(P
免疫组织化学的实验结果提示，IL-18蛋白在瘢痕疙瘩和增生性瘢痕中表达与正常皮肤相比较，明显减弱(P均
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【关键词】羊水栓塞； 尸体解剖；诊断；产科纠纷
Significance of cadaveric pathology diagnose in obstertrical dispute parturients’ sudden death with AFE
WANG Xiu-qin.The Dongying People’s Hospital Shandong,257091 China
【Abstract】 Objective Explore the pathologic feature of sudden death lying-in women with ammiotic fluid embolism to obtain correct assessment and avoid dispute,to provide scientific proof for obstertrical dispute.Methods 2 cases of sudden death lying-in women with ammiotic fluid embolism were analyzed using HE staining and S-P immunohistochemical staining.Results Conglobate fusiform squamous cell and meconium corpuscles on arteriole and micrangium of lung could be found in all 2 cases ofammiotic fluid embolism.Squamous cell on uterine blood vessel could be found in one case.Squamous epithelium cell on blood vessel was positive for cytokeratin(pan)and negative for CD34.Conclusion It’s significant that cadaveric pathology diagnose of part urient with AFE in the cause of obstertrical dispute.
【Key words】Ammiotic fluid embolism；Autopsy；Diagnosis；Obstertrical dispute
羊水栓塞(ammiotic fluid embolism ，AFE)是由于分娩过程中羊水进入母体血液循环，引起肺栓死、休克、弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征，是产科一种严重的分娩期并发症。发病率报道差异较大，国外1∶8 000~1∶80 000[1]，国内1∶3 000~1∶2 660 668[2]，发生于足月分娩者死亡率可高达70%~80%[3]。临床特征为发病突然，病情凶险，进展迅速，预后很差。主要表现为突然发生的心肺功能衰竭、脑缺氧及凝血功能障碍，临床处理困难。羊水栓塞已成为产科医疗纠纷的重点。了解羊水栓塞的病理变化，及时准确作出病理鉴定，对避免医疗纠纷，提高羊水栓塞的救治水平，都是非常重要的。现就2例羊水栓塞死亡病例的临床及尸检病理检查进行总结分析。
1 临床病理资料
例1：33岁，因妊娠40+2周，G2P1L1，孕期情况无异常，于2004年4月21日入院。产科检查及子宫颈评分符合引产条件，行阴道内置米索前列醇发动引产。9 h 后子宫颈口开大至7~8 cm，胎膜已破，因子宫收缩乏力而给予催产素2．5 u静脉滴注，5 min后宫口开全，胎心率100~110次/min，准备行胎头吸引结束分娩。患者宫缩后突感胸闷、呼吸急促、随即面色青紫、口吐白沫、抽搐、呼吸心跳停止、深昏迷。诊断羊水栓塞，经积极抢救无效死亡。尸检所见：口唇指(趾)甲青紫，腹部膨隆，腹壁上部青紫，下肢浮肿。肺体积显著增大，饱满，灰红色，质软，切面有大量暗红色泡沫状液体溢出。显微镜检查见肺泡壁血管瘀血，中小动脉及毛细血管内可见成团或散在的鳞状细胞，棕黄色均质胎粪小体，肺泡腔内见红染液体，未见透明膜形成。胸腺小血管、子宫壁血管内也见角化鳞状细胞及胎粪小体样羊水物质。免疫组化(SP法)标记，血管内鳞状细胞样成分Cytokeratin(pan)阳性，CD34阴性。主要尸检病理诊断：肺羊水栓塞，急性肺水肿。
例2：25岁，妊娠40+3周，G1P0，孕期情况正常，于2005年3月17日到当地医院生产。产程顺利，娩出1健康女婴。产后阴道流血较多，检查有胎膜残留，行清宫术。后因宫缩欠佳，给予催产素20 u 肌注，并口服米索前列醇200 μg。1 h后突然出现胸闷憋气，口唇青紫，呼吸急促，头晕，烦躁不安，血压下降。诊断羊水栓塞，立即吸氧抢救，10 min后呼吸心跳停止，抢救无效死亡。尸解病理检查：肺体积显著增大，饱满，灰红色，大部质软，触之有捻发样感，部分质地较实，切面有暗红色泡沫状液体溢出。显微镜检查见肺组织充血水肿，肺小动脉及毛细血管内有角化鳞状细胞、红染胎粪小体样羊水物质。肺泡内见水肿液，并有透明膜形成，衬覆于肺泡壁。其他内脏器官瘀血，脑组织呈缺氧改变，部分神经细胞肿胀变性。主要尸检病理诊断：肺羊水栓塞，成人呼吸窘迫综合征。
2 讨论
1926年Meger首次报道1例产妇在分娩中猝死，尸检发现肺血管内有羊水物质[4]。其后的研究表明这种情况为肺羊水栓塞，主要病理变化为在肺小动脉和肺毛细血管内发现羊水栓子，羊水栓子由鳞状细胞、胎脂、黏液、毳毛及其他无定形物质构成。羊水栓子还可见于子宫、肾、心、脑、阔韧带。最特征的病变是肺小动脉和毛细血管内见羊水有形成分[5]。能否在肺血管内查见羊水有形物质是尸检病理学诊断的关键。
本文2例尸检病理显示急性肺水肿的改变，甚至出现肺透明膜，表现为成人呼吸窘迫综合征，特别是肺小动脉和毛细血管内见羊水有形成分，显示了本病的特征。但是，应该注意分辨血管内的团状细梭形细胞是否为脱落的血管内皮细胞。因为在固定不良的标本中，经常可以发生血管内皮细胞脱落，脱落的血管内皮细胞呈细丝状、细梭形，有时可以显示一定程度的折光，与羊水中鳞状细胞很难鉴别。必要时应采用免疫组化进行鉴别，血管内皮细胞CD31、CD34可为阳性标记，而鳞状细胞为Cytokeratin(Pan)阳性。必须注意，由于尸检材料获得的时间不同，尸体保存方法不同，标本常常固定不良，有些已发生自溶，会影响病理观察和免疫组化的结果，所以当临床表现和常规病理染色支持为肺羊水栓塞，不要因为免疫组化结果不支持而轻易否定诊断。羊水栓塞的病理诊断应以HE切片结合病史和临床表现为主，免疫组化可以帮助诊断。
近年来医疗纠纷日益增多，其中以手术科室的医疗纠纷较为多见，而手术科室中发生于妇产科的医疗纠纷比例达到20．5%[6-8]。据中华医院管理学会2003年对326家医院调查资料，发生医疗纠纷最多的科室是外科和产科，有人形容产科的职业风险尤如在高空踩钢丝[9]。
分娩是人类繁衍的自然生理过程，多数应属正常。但是现代医学对某些特殊情况在产前还无法做出预测及明确的诊断,而且分娩的过程复杂、多变，病理情况随时可能发生，家属或孕产妇不清楚妊娠合并症和并发症的严重性以及分娩的特殊性,缺乏对患疾病的认识和知识，对正常医疗的不良后果不了解，认为产妇是健康群体，涉及到母婴两条生命，不同于其他疾病患者，所以，出现问题后往往认为不是疾病所致，一旦发生不理想或不尽人意的情况，则容易引发医疗纠纷。
羊水栓塞是分娩期的严重并发症，发病机理主要为羊水中的胎儿代谢产物进入母体血液循环后，通过阻塞肺小血管，引起母体过敏反应和凝血机制异常而导致机体发生一系列病理生理变化。病情来势凶猛，迅速恶化，约1/3患者发病后30 min内死亡，有的甚至仅尖叫一声即死亡，1/3在1 h内死亡，1/3抢救及时可幸存，但多出现严重并发症，仍可致死[10]。本文2例患者临床诊断明确，给予积极抢救，但未能挽回患者生命。患者家属将产妇死亡归咎于产科医护人员治疗处理不当，与院方发生纠纷。经尸检病理学检查，均在肺小动脉及毛细血管内见到羊水有形成分，病理诊断：肺羊水栓塞。正确作出病理鉴定，为处理纠纷提供了有力证据。
综上所述，临床诊断羊水栓塞病例，应重视在诊疗处理过程中的每一个环节，进行与疾病相关的、甚至与并发症相关的检查，以取得更多必要的临床依据。死亡病例发生医疗纠纷时，更应重视病理检查，及时进行尸体解剖，查明死因，查清医疗纠纷的原因和性质，为合理地处理纠纷和保护医患双方的合法权益提供科学依据。同时，对总结诊治过程中的经验教训，进一步提高医疗水平也具有重要的意义。
参 考 文 献
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关键词:胃腺癌;病理学;神经浸润
Clinical and pathological significance of neural invasion of gastric adenocarcinoma.
Abstract:Objective To investigate the relationship between neural invasion and clinical pathological indexes in gastric adeno-carcinoma（GAC）patients. Methods 95GAC cases were reviewed.The relationship between neural invasion and clinical patho-logical indexes of GAC was analyzed. Results The neural invasion rate was56%（53/95）in GAC patients.The neural invasion rate was positively correlated with invasive depth，lymphoid metastasis，and clinical stage（P=0.000，0.010and0.004）.No rela-tionship was found between the neural invasion and age，sex，differentiation，and distal metastasis（P>0.05）. Conclusion The neural invasion of GAC tissues was closely related with the invasive depth，lymphoid metastasis and clinical stage.It suggests that the GAC with neural invasion might be potential in invasion and metastasis.
Key words:Gastric adenocarcinoma;Pathology;Neural invasion
在某些上皮来源的恶性肿瘤如前列腺癌、乳腺癌、肺癌和胰腺癌等组织中，常见癌对神经组织的浸润，是引起癌肿局部复发和预后不良的重要因素 ［1～3］ 。胃癌中神经周围浸润的现象比较普遍，且随肿瘤的进展而增加 ［4］ 。本文通过复习95例胃腺癌（Gastric adenocarcinoma，GAC）组织常规切片，研究GAC的神经组织浸润与性别、年龄、组织学分化程度、肿瘤浸润深度、淋巴结转移和临床分期的关系。
1 材料和方法
1.1 病例资料 收集中山大学附属第二医院2004年11月～2006年2月行外科手术切除的GAC病例的标本95例。其中，男性54例，女性41例，年龄35～86岁（中位年龄60岁）。73例手术时伴有淋巴结转移。95例有随访资料，随访时间4～20个月。所有病例手术前均未接受化疗和放疗。
1.2 方法 复习所有病例的组织切片，观察并记录GAC组织学分化程度、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、临床分期和神经组织浸润的情况，分析神经组织浸润与性别、年龄、组织学分化程度、肿瘤浸润深度、淋巴结转移和临床分期的关系。
1.3 统计学分析 采用秩和检验（Kruskal-Wallis test和Mann-whitey U），Spearman法计算相关系数。均使用SPSS10.0统计软件包处理。
2 结果
2.1 GAC神经组织浸润的发生率 95例GAC的组织中，有53例发生神经组织的浸润，占56%。
2.2 神经组织浸润与性别的关系 男性GAC神经组织浸润发生率为50%（27/54）;女性GAC神经组织浸润发生率为63%（26/41）。经统计学分析，男、女两组病例神经组织浸润发生率之间无明显差异（Z=-1.297，P=0.195）。
2.3 神经组织浸润与年龄的关系 9例
2.4 神经组织浸润与癌组织学分化程度的关系 分化较好的GAC神经组织浸润发生率为29%（2/7）;中分化的GAC神经组织浸润发生率为50%（10/20）;低分化的GAC神经组织浸润发生率为60%（41/68）。经统计学分析，两组病例神经组织浸润发生率之间无明显差异（χ 2 =2.903，P=0.234）。
2.5 神经组织浸润与癌对胃壁浸润深度的关系 13例局限于粘膜下层的GAC，均未发生神经组织浸润;5例浸润肌层的GAC神经组织浸润发生率为20%（1/5）;77例浸润外层的GAC神经组织浸润发生率为68%（52/77）。经统计学分析，神经组织浸润的发生与癌的浸润深度呈正相关（χ 2 =24.264，P=0.000，r=0.492）。
2.6 神经组织浸润与癌淋巴结转移的关系 73例伴淋巴结转移的GAC神经组织浸润发生率为63%（46/73）;22例没有发生淋巴结转移的GAC神经组织浸润发生率为32%（7/22）。经统计学分析，神经组织浸润的发生与癌的淋巴结转移呈正相关（Z=-2.569，P=0.010，r=0.265）。
2.7 神经组织浸润与临床分期的关系 21例临床Ⅰ期的GAC神经组织浸润发生率为29%（6/21）;60例临床Ⅱ期的GAC神经组织浸润发生率为62%（37/60）;4例临床Ⅲ期的GAC神经组织浸润发生率为25%（1/4）;10例临床Ⅳ期的GAC神经组织浸润发生率为90%（9/10）。经统计学分析，神经组织浸润的发生与GAC的临床分期呈正相关（χ 2 =13.289，P=0.004，r=0.293）。
2.8 神经组织浸润与伴有肝、肺、卵巢转移的关系 6例伴有肝、肺、卵巢转移的GAC发生神经组织浸润的阳性率为83%（5/6），不伴有肝、肺、卵巢转移的GAC神经组织浸润的阳性率为54%（48/89）。经统计学分析，伴有/不伴有肝、肺、卵巢转移与神经组织浸润无关（Z=-1.053，P=0.292）。
3 讨论
在胰腺癌，神经组织的浸润比较常见，其发生率为53.5%～90%。在胰腺癌，神经组织的浸润与癌的多种临床病理指标包括间质的多少、组织分化程度、淋巴结转移、局部复发和预后等有密切关系 ［3，5］ 。文献报道在胃癌中肿瘤的未分化型、浸润深度、临床分期、有血管浸润和淋巴结转移组神经浸润的发生率显著增高，并且有神经浸润组的生存率明显降低 ［4］ 。
虽然本组资料未进行生存分析，但本组研究的结果也基本与文献报道的相似，神经组织的浸润与胃腺癌的浸润深度、淋巴结转移及临床分期呈正相关，提示出现神经组织浸润的胃腺癌细胞具有较强的侵袭能力，通过释放细胞外金属蛋白酶等降解细胞外基质和基底膜，进而发生局部淋巴结和远处转移 ［6，7］ 。本组研究发现，胃腺癌组织中神经组织浸润的发生率较胰腺癌略低，为56%。虽然
研究认为，胰腺癌的浸润是沿血管、淋巴管、神经周围间隙和神经束膜进行的 ［7］ 。在本组研究发现，胃腺癌组织中的神经周围间隙也可以出现癌的浸润，但未见神经周围间隙的淋巴管内出现癌栓，提示胃腺癌这种神经组织浸润可能主要沿压力较小的神经周围间隙进行。
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1．单项应答：
(1)病毒学意义上的应答：这是指通过治疗，慢性乙肝病人血清中的乙型肝炎病毒基因组(HBVDNA)已转为阴性或已低于某一规定值。
(2)血清学意义上的应答：这是指通过治疗，慢性乙肝病人血清中的乙肝e抗原(HBeAg)已转阴或HBeAg已发生了血清学意义上的转换(e抗原已转阴而e抗体已转阳)，乙肝表面抗原(HBsAg)已转阴或HBsAg已发生了血清学意义上的转换(表面抗原转阴而表面抗体转阳)。
(3)生化学意义上的应答：这是指通过治疗，慢性乙肝病人血生化指标如血清谷丙转氨酶(ALT)或谷草转氨酶(AST)已恢复正常或已得到改善。
(4)病理学意义上的应答：这是指通过治疗，慢性乙肝病人肝脏组织病理学意义上的炎症坏死或纤维化程度已有所改善。
2．联合应答：
(1)完全应答：这是指病人在治疗结束时出现了生化学、血清学和病毒学意义上的联合应答。具体内容包括：①病人的临床症状得到缓解；②病人血液的生化指标恢复正常；③病人乙肝病毒感染的标记物(HBVM)中的抗原已转阴，抗体已转阳；④病人的HBVDNA已转为阴性或已低于某一规定值；⑤病人肝脏组织病理学意义上的炎症坏死或纤维化程度已有所改善。
(2)部分应答：这是指介于完全应答与无应答之间的应答。部分应答在实际应用中判定的标准应该是：①病人血液的生化指标已恢复正常(生化应答)；②病人HBVM中的HBeAg已转阴或HBeAg已发生了血清学意义上的转换，HBsAg未转阴(血清学部分应答)；③病人的血清HBVDNA已转为阴性，或已低于某一规定值(病毒学应答)；④病人组织病理学意义上的炎症坏死及纤维化程度有所改善(组织学应答)。由于最后一项结果有时不易获得，所以，不接受肝穿刺检查的病人可通过B超影像检查来证明。
(3)无应答：指病人没有得到生化学意义上的应答及病毒学意义上的应答。
3．按时间顺序出现的应答：
(1)初始或早期的应答：指病人治疗开始时和治疗12周时发生的应答。
(2)治疗结束时的应答：指病人治疗结束时出现的应答。
(3)持久应答：指病人治疗结束后在某一时段出现的应答，又叫治疗停止后的应答。
(4)维持应答：指病人用药期间处于维持状态的应答，又叫治疗期应答，如病人在进行抗病毒治疗期间其HBV DNA检测不到(PCR法)或已低于某一规定值，或ALT已恢复正常。
关键词：在校大学生；发热；护理
发热是一种常见的临床疾病，诱发发热的因素较多，如感冒、呼吸道感染、胃肠道不适，其他疾病发病后也会诱发病人发热［1－3］。在病人发热后需要及时采取护理措施，并结合病人护理需求，建立完善的护理指导机制［4］。本研究以70例在校大学生发热病人作为研究对象，探讨在校大学生发热的有效护理措施，现将结果报道如下。
1对象与方法
1．1研究对象
选取2018年12月—2019年12月收治的70例在校大学生发热病人为研究对象，随机分为对照组和试验组，各35例。其中，试验组男19例，女16例；年龄（19．50±2．81）岁。对照组男21例，女14例，年龄（20．38±3．13）岁。两组病人性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。本研究病人均签署知情同意书。
1．2研究方法
1．2．1对照组采取基础护理指导，即在其护理过程中帮助其做好发热护理方案，采用药物干预护理。1．2．2试验组在对照组基础之上实施以下护理措施：①按照病人护理需求，建立个性化护理方案，针对病人护理要点进行评估，完善病人护理指导方案及细节。②给予病人对症护理指导，在明确发热因素后，及时对症治疗，并且采用多样化降温方式帮助病人控制体温，如给予病人物理降温，将冰袋用毛巾包裹，然后敷在病人额头处；给予病人药物降温控制，如安瑞克、双黄连口服液等。③做好病人的生命体征监测，在病人发热护理期间，对其进行不定期的体温监测记录，并且要防止发热意外事件出现。④做好并发症的预防护理指导，主要为惊厥和休克的护理处置，帮助病人降低并发症发生率，提升其护理指导能力。
1．3观察指标
①比较两组病人首次退热时间和完全退热时间。②统计出现惊厥、休克病人例数，计算不良事件发生率，即不良反应发生率＝（惊厥＋休克）例数／发热病人总例数×100％。
1．4统计学方法
用SPSS22．0统计软件进行数据统计分析，计数资料以例数、百分比（％）表示，采用χ2检验；定量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1退热时间（见表1）
2．2不良事件
试验组出现1例惊厥，无休克病人，不良事件发生率为2．86％，对照组出现5例惊厥和2例休克病人，不良事件发生率为20．00％，两组比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。
3讨论
个性化护理是一种常见的护理措施，可以针对病人的临床症状，对其发病的因素进行评估［5］。此外，做好病人的预防护理，可以降低并发症的发生率。以在校发热大学生护理为例，在其护理指导中，应该建立科学的护理指导方案。经过科学护理指导，能够帮助护士改善护理方式，对其发热的诱发因素识别具有一定帮助［6］。同时也可以在病人护理过程中，通过科学护理指导，帮助病人降低护理风险，提升病人护理满意度。本研究发现，个性化护理等护理措施能够改善病人预后，对了解病人发病诱发因素有一定指导意义，同时做好病人护理的风险评估，对降低其护理难度具有重要指导意义［7］。本研究结果显示，试验组病人首次退热时间为（8．15±3．12）h，完全退热时间为（2．25±0．25）d；对照组病人首次退热时间为（13．32±2．25）h，完全退热时间为（5．52±0．65）d，两组比较差异均有统计学意义（P＜0．05）。试验组出现1例惊厥，无休克病人，不良事件发生率为2．86％，对照组出现5例惊厥和2例休克病人，不良事件发生率为20．00％，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。
4小结
综上所述，个性化护理能够缩短在校发热大学生的首次退热时间及完全退热时间，降低不良事件发生率。
参考文献：
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【关键词】健康教育
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)12-0143-01
1我国健康教育的形势
护理学科领域的扩展是一个渐进的过程，而建立和发展护理健康教育学科则是当务之急。护理健康教育几乎在全国所有的医院都得到了不同程度的开展，一批护理健康教育专著相继问世，广大护理工作者在临床实践中总结了丰富的护理健康教育经验。相信在不久的将来护士掌握开展健康教育的基本理论和方法，将犹如掌握注射、穿刺、换药等基本护理操作技术一样娴熟和得心应手。
2健康教育的内容
2.1入院教育
2.1.1目标熟悉病区管理规定，适应病区环境，建立良好的遵医行为。
2.1.2教育内容1.病区环境介绍：病室、医护办公室、治疗室、辅助设施（食堂、卫生间、浴室、电话间）等，2.科室相关人员介绍：科主任、经治医生、护士长、责任护士及病友，3.住院须知：作息时间、查房时间、发药时间、就餐时间等，4.等级护理要求，5.陪护要求，6.病区安全：妥善保管贵重物品，外出请销假，病房设施按规定使用（呼叫系统、空调等）。7.常规检查意义及标本留取方法：清晨及时留取大小便标本，交代放置位置。讲述做好各项常规辅助检查的意义8.病人的权利与义务：
2.1.3教育效果1.复述入院须知有关规定。2.了解病人享有的权利、义务，表示积极配合治疗及护理。3.演示病房设施的使用方法。4.完成入院常规检查及留取化验标本。
2.4住院教育
2.4.1目标提高病人住院适应能力，减轻心理负担。
2.4.2教育内容1.所患疾病主要病因、诱发因素、临床表现。2.目前治疗方法及配合要点。3.目前医嘱用药主要作用，用法及可能出现的副反应。4.各种检查的意义及配合要点。5.放松技巧。6.饮食与活动要求。7.疾病治疗进展。8.生活方式与生活质量的概念。
2.4.3教育效果1.复述疾病相关知识2.演示行为训练内容。
2.7特殊检查与治疗教育
2.7.1目标提高病人配合检查和治疗能力。
2.7.2教育内容1.检查的方法及意义2.常见病并发症的预防知识。3.检查前准备项目及配合要点。4.检查后可能出现的反应、配合要点及注意事项。
2.7.3教育效果1.正确复述检查意义、配合要点及注意事项。2.主动配合检查治疗。
2.8术前教育
2.8.1目标提高病人手术适应能力，减轻术前焦虑。
2.8.2教育内容
2.8.2.1知识灌输(1)手术麻醉相关知识。(2)术前准备项目、意义及配合要点。(3)疼痛评估与止痛知识。(4)戒烟意义与戒烟方法。
2.8.2.2行为训练(1)睡眠调节方法。(2)心理调节技巧。(3)呼吸功能训练。(4)有效咳痰训练。(5)放松训练。(6)上呼吸机手语训练。(7)床上排泄训练。(8)肢体功能锻炼。(9)适应训练。(10)康复操作训练。（11）术前戒烟训练。（12）疼痛评估训练。
2.8.3教育效果1.能正确复述术前准备相关知识和要点。2.正确演示行为训练技巧。3.观察情绪稳定、焦虑减轻和消除。
2.9术后教育
2.9.1目标提高病人术后配合能力，减少并发症。
2.9.2教育内容1.告知病人所处环境。2.安全防范措施。3各种生命管道的意义。4.各种卧位的意义。5.吸氧的注意事项。6.表述疼痛的方法。7.早期活动的意义及方法。8.饮食要求。9.伤口换药常识及保护方法。10.康复锻炼方法11.自我护理方法。
2.9.3教育效果1.正确复述相关知识和要点。2.能主动配合治疗和护理。
2.10出院教育
2.10.1目标提高病人自我护理能力，建立健康行为，提高生活质量。促进功能康复。
2.10.2教育内容1.术后活动、休息与睡眠要求。2.正确用药知识。3.饮食营养要求。4.自我护理知识。5.康复知识。6.功能锻炼方法。7.随诊与定期复查要求。
2.10.3教育效果1.复述与康复相关知识要点。2.理解提高生活质量的意义与方法。3.愿意纠正影响健康的不良行为。4.运用自我护理和功能锻炼方法。
3健康教育的方法
3.1护理健康教育包括了以下5个基本步骤评估：收集病人需求的资料和信息。诊断：对病人及家属所需健康知识和帮助的判断。计划：对健康教育活动做出安排。实施：将各项教育措施落到实处。评价：对教育效果做出判断，必要时进行重新评估。
3.2具体方法1.讲解有关知识2.演示行为训练3.推荐有关资料。4.播放专题影视录像。5.病人现身说法。6.参观监护病房。7.专题讲座。
4目前我国健康教育存在的问题
4.1问题①对健康教育重要性认识不够；②健康教育的工作程序不规范，方法不当，流于形式，内容泛化，针对性和实用性不强。③护士缺乏专业知识；④缺乏有效沟通技巧及方法；⑤缺乏进行教育的时间。⑥管理相对滞后，由于开展护理健康教育的历史较短，尚未建立有效的质量控制管理体系。⑦出院后病人健康教育薄弱，缺乏连续性。目前，健康教育多局限于住院教育，门诊及出院后教育不够，缺乏督导，病人出院后随意性大，复诊、就诊多凭自己的主观愿望。要真正实现健康教育的最终目标，仅靠院内教育是难以完成的。只有通过建立院内外一体化连续性健康教育服务，才能实现。
4.2对策1.加强对健康教育重要性的认识。2.加强专业知识的学习，不断更新知识。3.健康教育制度化。4.健康教育规范化。5.加强沟通技巧训练，主动与病人进行交流。
5开展健康教育对护士的要求
5.1主动性应积极主动向病人宣教有关知识，如疾病预防、用药作用及副作用、饮食等，目的使病人对自已的疾病有所认识，更好配合治疗护理。
5.2针对性护士要根据病人病情缓急、病人及家属的文化程度、年龄、职业等，针对不同个体、不同时期、不同健康问题和心理状态，采取灵活多样化的教育方式方法。如口头讲解、图文宣传、演示训练，个人宣教、小组宣教、座谈会等。
5.3科学性健康教育不是随便拉家常也不是盲目进行，它是运用科学知识进行宣教，并贯穿于护理程序的全过程，评估、计划、实施、评价。同时还要有质量监控措施，检查是否达到了预期目的。
5.4技巧性健康教育没有固定模式，但需掌握一定技巧，如安排先进行什么后进行什么，抓住重点那些内容需多说那些少说，控制时间注意效果，宣教后要询问病人接收了多少、理解了多少，语言要通俗易懂，简明扼要，避免使用医学术语，和医学习惯用语，同时要掌握好分寸，防止给病人造成心理压力，或因我们讲解不当引发纠纷。
[关键词] 糖尿病护理；健康宣教；糖尿病不良事件
[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）01（a）-0152-02
糖尿病是一种以高血糖为主要特征的代谢性疾病，已经成为心血管疾病、恶性肿瘤之后对人类危害最大的非传染性流行病，若人体长期存在高血糖，则会对眼、肾、血管、神经、心脏等器官造成慢性损害，甚至产生功能障碍。糖尿病患者高血糖症状大多是由于胰腺功能损伤或者胰岛素分泌缺陷导致，此类患者需要终身治疗[1]。通过相关治疗以及护理，可以改善患者血糖水平以及临床症状，但是需要通过不断服用降糖药物，且服药或者使用胰岛素期间容易发生并发症，对患者日常生活以及生活质量影响较大[2]。目前，健康教育作为糖尿病的一种有效措施，临床已经推广使用，但是在糖尿病患者中仍然需要更多研究。该文对204例糖尿病患者进行了不同护理方式的对比研究，取得一定研究成果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该文共选取了204例糖尿病患者，所有患者均为2014年4月―2016年7月入\该院治疗，按照随机数字表法将所有患者分为两组（研究组以及对照组）各102例，所有患者均符合糖尿病的诊断标准且遵医嘱服用药物[3]，所有患者均无严重心脑肾等器官病变。其中对照组男51例，女51例，年龄22～67岁，平均（45.84±3.99）岁；研究组男50例，女52例，年龄21～68岁，平均（45.58±3.83）岁。两组患者以上资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组进行常规护理，定时开窗通风，保持病房整洁，每天为患者测量血糖，嘱咐患者按时使用降糖药物，若患者有关于疾病的疑问则积极热心地解答。研究组在其基础上加强健康宣教，主要措施如下：在患者入院后进行有关院外、院内糖尿病健康知识的系统计划，将制定的计划交与专家组审定后修改或完善。院外教育是指患者住院期间的健康教育，通过到家随访以及电话随访的方式对患者用药情况以及疾病病情了解后加强健康宣教。主要健康宣教内容，包括饮食、运动、生活、药物、心理指导等方面，指导患者定期进行尿糖、血脂、血压、肝肾功能等方面的测定，对有关并发症积极防治。①加强饮食护理，告知患者应当少食多餐，日常生活中不可多食甜食，日常携带糖果，预防低血糖的发生；②指导患者养成定期运动的习惯，以慢跑等有氧运动为宜；③为了更好控制血糖水平应当遵医嘱使用降糖药物，不可擅自停药、减药，告知患者不积极控制血糖的危害以及用药不良反应；④指导患者保护皮肤完整，预防感染，告知其糖尿病足等并发症的发生原因、危害以及预防措施、主要症状；⑤向患者发放宣传手册，对患者解释疾病的发病原因、治疗方式、危害、并发症等。
1.3 观察指标
对比两组患者护理前后空腹血糖（FPG）水平[4]。显效：FPG水平为3.9～6.0 mmol/L；好转：FPG水平为6.1～6.9 mmol/L；无效：FPG水平>7.0 mmol/L。分别于护理前后采用自制评估量表对患者糖尿病知识掌握情况进行评估[5]，共25道题目，总分100分，分数越高表示患者对糖尿病健康知识掌握越好。采用自制满意度调查量表调查对比护理后患者对护理过程满意度，满分10分，分数越高表示满意度越好。
1.4 统计方法
采用SPSS 18.0统计学软件，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P
2 结果
2.1 护理前后FPG水平对比
护理前，两组FPG水平差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，研究组优于对照组，差异有统计学意义（P
2.2 疗效对比
研究组总有效率为95.10%，高于对照组的76.47%，差异有统计学意义（P
2.3 护理前后糖尿病知识掌握情况以及护理后护理满意度对比
护理前两组患者糖尿病知识掌握情况以及护理满意度，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，研究组护理满意度优于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
随着近年来人们生活水平的提高以及饮食习惯的改变，糖尿病不论在发达国家还是发展中国家的发病率均有所上升，与高血压、高血脂并成为“三高症”，对人们身体健康造成较大威胁，据统计我国已经成为糖尿病发病率第二大国，且糖耐量异常（IGT）位居世界第一[6-8]。治疗糖尿病的有效措施包括饮食控制、药物治疗、血糖检测、健康教育等，健康教育的实质是一种干预治疗手段，可以通过向患者灌输疾病危害、治疗必要性以及并发症的预防措施等，向患者提供改变行为以及生活方式的必备知识、技术以及服务等，使患者在面临健康问题时做出自我选择，改善生活方式，积极治疗疾病。该文研究表明，护理前，两组FPG水平差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，研究组优于对照组，差异有统计学意义（P
综上所述，对糖尿病患者加强健康宣教可以较好提高疗效，且对患者控制血糖具有积极意义，患者对此种护理方式满意度较好。
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