[关键词] 全髋关节置换术；腰硬联合麻醉；全身麻醉；单侧重比重
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）36-0068-02
全髋关节置换术（total hip replacement，THR）手术范围广，出血较多，手术时需要放置骨水泥，并发症发生率高。而且髋关节疾病患者多为老年病人，常合并多种内科基础疾病如高血压、心脏病、呼吸系统疾病等，并且重要器官功能低下。加大了麻醉的要求，增加了麻醉的选择难度[1]。近来，全髋关节置换术到底选择全麻还是腰硬联合麻醉，研究者间存在着不同的意见。本研究通过对全髋关节置换术患者选择全麻和单侧重比重腰硬联合麻醉进行研究，分析两种麻醉方式对手术的影响，以保障患者在安全的状态下完成手术，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2007年5月～2012年4月的106例行髋关节置换手术的老年患者，男 56例，女 50例，年龄62～86岁，平均（71.2±8.7）岁，ASA（美国麻醉医师协会）分级I～Ⅲ级，髋骨性关节炎43例 ，股骨头无菌性坏死45例，外伤性股骨颈骨折18例；随机分为两组A、B两组，A组（n = 53）行气管插管全凭静脉麻醉，B组（n = 53）行腰硬联合麻醉。合并原发性高血压40例，糖尿病46例，慢性肺部疾病36例，心电图异常62例，如心室肥大、室性早搏、冠状动脉血供不足、束支传导阻滞等。排除标准：或有麻醉禁忌，或血压高于160/100 mm Hg，或血糖大于10 mmol/L者。两组患者在性别、年龄、内科合并症等方面比较均无明显差异。
1．2 麻醉方法
1.2.1 全麻组（A组）采用静脉复合全麻，麻醉诱导 咪达唑仑0.03 mg/kg，维库溴铵2倍ED95剂量，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚（1～1.5）mg/kg顺序诱导，气管插管后接麻醉机控制呼吸，潮气量（8～10） mL/kg， 呼吸频率12次/min。麻醉维持为丙泊酚（8～10） mg/（kg.h）泵注，维库溴铵每次1倍ED95剂量、舒芬太尼每次5μg间断推注，术后镇痛， 术毕行静脉自控镇痛（PCIA）[2]。
1.2.2 腰硬联合麻醉组（CESA组）麻醉 以患侧肢体朝下摆放，以L3-4椎间隙进针，硬膜外穿刺成功后，穿刺针继续穿刺进入蛛网膜下腔，抽出针芯，若见脑脊液从针空流出，按照身高和体重腔内注入重比重物2.0～2.2 mL（0.75%左布比卡因1.2 mL+10%GS 1 mL），时间控制在30s内，拔出腰麻针，置入硬膜外导管，留置长度3.0～3.5 cm，侧卧5 min后再平躺，手术时间过久或麻醉平面不够时，可注入1.5％盐酸利多卡因4～7 mL，术中严密监测生命体征变化和尿量等，术后使用镇痛装置（PCEA）[3]。
1.3 麻醉效果评价标准
显效：镇痛效果良好，肌肉完全松弛，无牵拉疼痛感，手术进展顺利；有效：麻醉后牵拉肌肉，有轻度不适感，但不影响手术继续进行；无效：牵拉肌肉，患者反应明显，无法继续进行手术[4]。
1.4 观察指标
分别记录麻醉前后血流动力学的波动变化：心率、血压、血氧饱和度等以及深静脉栓塞（DVT）、肺部感染、认知功能障碍等并发症。
1.5 统计学处理
采用SPSS13.0进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，计量资料以平均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，以P
2 结果
2.1 两组麻醉效果的比较
A组显效率69.8%，有效率15.1%，总有效率为84.9%；B组显效率73.6%，有效率17.0%，总有效率为90.6%。两组患者在有效率及总有效率比较差异均无统计学意义（P > 0.05），见表1。
2.2 血液动力学变化
两组间SBP和DBP麻醉后较麻醉前下降，差异有统计学意义（t = 3.691，3.184，2.164，2.216，均P
0.05），见表2。
2.3 术后并发症比较
A组诊断为深静脉栓塞10例（18.99%）；B组诊断3例（5.7%），B组发生率低于A组，差异有统计学意义（P
3 讨论
随着髋关节置换术的不断成熟与完美，安全性的不断提高，越来越多髋关节严重疾病以及髋关节骨折的患者选择髋关节置换术来进行治疗，同时患者对麻醉的要求也越来越高。
传统的麻醉方式为硬膜外麻醉，虽然此方法安全性好，但麻醉起效时间较慢，且常常发生阻滞不完全。腰麻或硬膜外麻醉均存在不同的缺点，如阻滞不完全，术中牵拉反应严重、引起患者腹肌紧张而导致手术困难、甚至无法完成手术[5]。腰硬联合麻醉方法具有上述两种麻醉方法的优点，且起效快，效果明显，用量小，手术区域肌松完全，麻醉管理相对方便，不受手术时间限制，对呼吸循环影响轻微，单侧腰硬联合麻醉对循环影响更加小，也可通过硬膜外置管提供长时间手术的麻醉和术后镇痛，加上针内针法技术，使得并发症大为减少，腰硬联合麻醉有其独特点，它是先穿刺进入硬膜外腔，再进腰穿针，穿刺成功的标志是可见脑脊液流出，再考虑注入物，因此明显减少了穿刺失败率。
手术后最常见的并发症为深静脉血栓（DVT）。有研究表明，接受硬膜外麻醉的患者术后DVT发生率为9.5%，而全麻患者术后DVT发生率为26.3%[6]。本研究腰硬联合麻醉DVT发生率较低，考虑与下面因素有关：①椎管内麻醉使交感神经阻滞，下腔静脉扩张，下肢循环血流量增加，因此DVT不容易发生。②减轻心肺负荷，抑制血小板的激活，因此降低高凝状态。③局麻药有抗血栓作用，因此可抑制微血栓形成。④可早期下床活动，减少血栓形成。
我们在进行腰硬联合麻醉时体会到：需预先扩容；减少局麻药用量，控制注药速度；控制麻醉平面。本研究中麻醉后A组SBP、DBP、HR和SpO2与B组无明显差异（P > 0.05）。注意这些方面，老年患者的血流动力学变化就会控制在很小的范围内。
综上所述，笔者认为腰硬联合麻醉与全身麻醉均可应用于THR，两种麻醉方式均有其自身特点，但腰硬联合麻醉并发症的发生率明显低于全身麻醉[7]。其围手术期出现不良反应和并发症方面比全身麻醉更占优势，且其麻醉效果也非常可靠，因此在老年髋关节置换术中值得临床推广[8，9]。
[参考文献]
[1] 郑羡河，蒋宗明，张昌锋，等. 帕瑞昔布钠超前镇痛对老年病人术后认知功能的影响[J]. 中华麻醉学杂志，2011，31（3）：310-312.
[2] 毕江江，罗爱林，樊龙昌，等. 舒芬太尼和瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉用于神经外科手术的对比[J]. 医药导报，2011，30（2）：210-213.
[3] 董继美. 腰-硬联合麻醉在老年患者行髋关节置换术的麻醉体会[J]. 中国实用神经疾病杂志，2012，15（11）：74.
[4] 吕洁，陈霞，刘秀芳，等. 腰麻-硬膜外联合麻醉在妇产科手术中的应用[J]. 西部医学，2009，18（15）：593-594.
[5] 盛卓仁，王俊科. 实用临床麻醉学[M]. 第4版.北京：科技出版社，2009：742-743.
[6] Mauermann WJ，Shilling AM，Zuo Z. A comparison of neuraxial block versus general anesthesia for elective total hip replacement：a meta-analysis [J]. Anesth Analg，2006，103（4）：1018-1025.
[7] Davis F M，Mcdermott E，Hickton C，et al. Influence of general anesthesia on haemostasis during total hip arthroplasty[J]. British Journal of Anaesthesia，2009，17（18）：184-185.
[8] 蒋旭. 全麻和腰硬联合麻醉用于髋关节置换术的临床比较分析[J]. 中外医学研究，2012，10（17）：13-14.
【关键词】 危重症产妇； 麻醉处理； 身体健康
中图分类号 R614 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）7-0135-02
目前临床上，产科危重症产妇麻醉处理一直是医学研究的热点问题，虽然近年来加大了研究力度，但是效果仍不尽如人意[1]。孕产妇危重症不仅会严重威胁产妇的生命安全，而且还影响家庭的和谐[2]。在我国关于危重症产妇临床问题还处于积极探索阶段，还需要及时发现麻醉处理中的不利因素，改进工作方法，建立适应于我国产妇的规范，从中找出不足，总结经验教训，提升危重产妇麻醉处理水平。为此本文按随机数字表法抽取2009-2012年笔者所在医院收治的46例危重症产妇的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
46例危重症产妇，年龄24～36岁，平均28岁。其中，10例患者为胎盘早剥，10例患者异位妊娠破裂，10例前置胎盘，6例羊水栓塞，6例重度妊高症子痫，4例产后出血。其中2例患者人工流产术1次，剖宫产2次。
1.2 方法
按随机数字表法抽取2009-2012年笔者所在医院收治的46例危重症产妇的临床资料进行回顾性分析，针对所有患者的麻醉处理方法进行分析，并对其处理结果给予总结评价。具体处理方法如下。
1.2.1 器材准备 单包卵圆钳（无齿6～8把）、宫腔纱条（随时备用）、米索前列腺醇等。
1.2.2 麻醉选择 危重症产妇麻醉处理方法多种多样，但是各有其优缺点。临床研究发现，剖宫产全麻的产妇死亡率相对较高，在没有必要时不提倡全麻。在实际操作中，可以根据患者的病情和实际情况，合理选择处理方法，如硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉以及局部麻醉加监护等。比如血小板减少的危重产妇，麻醉可选择细针单次蛛网膜下腔麻醉、连续蛛网膜下腔麻醉、全身麻醉和腰-硬联合麻醉（包括硬膜外腔麻醉）。血小板计数
1.2.3 麻醉监护 麻醉过程中，要遵循麻醉一般原则：（1）避免静脉回流增加，避免肺血管阻力增高，避免周围血管阻力明显降低，避免心脏功能抑制；（2）为稳定产妇生命指征，对于前置胎盘、胎盘早剥、羊水栓塞、子宫破裂的产妇更多的是用全麻，只是注意用药时间并快速娩出胎儿，要求儿科医师在场；（3）工由受过专业训练的医护人员进行周密和精良的监测治疗，比如产妇进行麻醉时进行胎心监护、血小板数量监测[4]。
1.2.4 硫酸镁问题 在麻醉处理时，治疗妊高征的首选药物为硫酸镁，但是由于硫酸镁与麻醉极易产生协同作用，为此在麻醉前，必须要停用。停用硫酸镁后，再给予1 g葡萄糖酸钙，例行麻醉手术，以预防宫缩乏力[5]。
1.2.5 镇痛处理 对于体质差、休克、贫血的患者，镇痛药的应用要酌情减量，尤其是发现患者出现呼吸循环抑制时，必须要给予及时有效的处理。另外，持续静脉输注依前列醇可以改善生存率和生活质量，已经有一些病例报道结果指出，应该尽早使用[6]。
1.2.6 产后出血处理 产后出血是产科临床常见的严重并发症之一，产后出血的药物选择欣母沛，胎儿娩出后立即给予欣母沛250 μg，阴道分娩者宫颈注射或臀部肌注给药，剖宫产者术中宫体肌注给药术后臀部肌注给药[7]。
2 结果
本组患者中，早产1例，引产2例，无孕妇死亡。患者出血、渗血量相对减少，生命体征趋于平稳，麻醉复苏顺利。另外，本组患者中，入室前生命体征正常，选用硬膜外阻滞，后进入腹腔探查，子宫下段前壁及右侧壁血管怒张壁薄，直肠与子宫后壁部分粘连。取子宫下段横切口，这时患者出血量达3500 ml，血压下降至75 mm Hg，后立即改为静脉全麻和气管插管处理，静脉推注肝素4 mg。另有1例患者呼吸急促，入室体征BP 80～140/40～60 mm Hg，静脉肝素1000 U，测试管法凝血30 min，采用全麻，用长托宁1 mg，力月西3 mg，顺苯5 mg，芬太尼0.1 mg诱导，用泵注丙泊酚麻醉支持，吸入长氟醚，术后，患者3 d后恢复意识。
3 讨论
严重产科并发症的确定标准：出血性休克（异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、产后出血、晚期产后出血等）、先兆子痫与子痫、子宫破裂（含先兆子宫破裂）、严重产褥期感染（中毒性休克）及羊水栓塞等[8]。一般而言，多数产科危重症的抢救都与麻醉科密切相关。目前临床上，产科危重症产妇麻醉处理一直是医学研究的热点问题，虽然近年来也加大了投入，但是效果仍旧不尽如人意。孕产妇危重症不仅会严重威胁产妇的生命安全，而且还关系到家庭和谐。在我国关于危重症产妇临床问题还处于积极探索阶段，需及时发现麻醉处理中的不利因素，改进工作方法，建立适应于我国产妇的规范，从中找出不足，总结经验教训，提升危重产妇麻醉处理水平。
3.1 接诊速度
对于产科危重症患者，必须要以最快的速度送到手术室，并且立即启动抢救与麻醉程序，具体措施要以患者的病情、病种而定，如休克患者应采用全麻处理，医护人员要做到分工合作，全力配合操作者迅速完成手术和麻醉处理。
3.2 麻醉记录
在麻醉过程中，要由专门人员记录麻醉单，包括到达时间、麻醉操作、监护数据、用药情况、手术主要步骤、输液具体时间、具体出入量等，确保麻醉记录填写的完整性和正确性，以便于后期患者治疗提供科学参考。
3.3 麻醉选择
危重症产妇麻醉处理方法多种多样，各有优缺点。在没有必要时，不提倡全麻，主要是由于全麻易诱导患者出现困难气道等，具体以患者的病情和实际情况，合理选择处理方法，如硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉以及局部麻醉加监护等。麻醉过程中，要遵循麻醉一般原则，避免静脉回流增加、避免肺血管阻力增高，避免周围血管阻力明显降低，避免心脏功能抑制。近年来，国内外应用较为普遍的麻醉处理方法为腰硬联合麻醉，并且广泛应用于剖宫产中，其区别于其他麻醉方法的优点就是麻醉完善、起效快，而且用药量仅需要非孕妇的1/2～1/3[9]。对于腰麻后的一过性血压下降，应优先选用超前扩容法，即在麻醉前输入500 ml平衡盐液或者胶体液，经临床研究证明，效果非常明显[10]。另外，对于硬膜外麻醉适应证，能否采用腰麻要依具体情况而定，对于复杂手术者或者是休克患者，最好选用全麻处理。并且要由产科、领导、麻醉科以及相关科室组成研究小组，分工合作，全力以赴。在麻醉处理时，治疗妊娠高血压综合征的首选药物为硫酸镁，但是由于硫酸镁与麻醉极易产生协同作用，为此在麻醉前必须要停用。停用硫酸镁后，再给予1 g葡萄糖酸钙，例行麻醉手术，以预防宫缩乏力[11-12]。对于体质差、休克、贫血等患者，镇痛药的应用要酌情减量，尤其是发现患者出现呼吸循环抑制时，必须要给予及时有效的处理[13]。
3.4 失血性休克
失血性休克原因：妊娠早期出血（异位妊娠破裂、流产、葡萄胎等）、妊娠中期出血（胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂）、产后出血（子宫收缩乏力、子宫破裂、产道损伤、滞留、胎盘残留、凝血功能障碍等）[14]。对于失血性休克，成分血注入原则：血浆、悬红、血小板比例为2∶3∶1，凝血时间控制在25～30 min，若是低血压时间过长，应使用血管活性药，及时将病灶清除，必要时将子宫切除。
3.5 注意事项
医院检测要尽可能达到国际先进水平，根据临床监测项目不断完善检测条件和医疗设备，确实解决产科危重麻醉过程中的一些问题，并且得到想要的医学数据。产科要积极完善术前准备，备血、入室时仔细观察患者生命体征状况。要注意监护仪的显示情况，当脉搏波形正常时，其显示的读数才有价值，若是收缩压低于60 mm Hg，极有可能无法测出血压，而呼吸频率的读数只有很少的参考价值，因此要重视ECG和SpO2同时监测。
总之，即使在发达国家，产科麻醉都是麻醉学领域里一个高难度的项目，据有关调查显示，由于麻醉而导致的产女死亡例数和比例占所有妊娠死亡的第六位，并由此所引发的法律诉讼案件也不断增加，这为产科麻醉处理带来了巨大的挑战。因此，对每一例产科麻醉，医护人员都要“如临深渊，如履薄冰”，才能最大限度地保证母婴安全。临床中要根据产妇的实际情况，给予科学的麻醉处理，改善生存率和生活质量，保证产妇生命安全。
参考文献
[1]程良道.产科危重症的麻醉处理[C].中华医学会、中华医学会麻醉学分会.中华医学会第二十次全国麻醉学术年会论文汇编，2012：138-139.
[2]龙妹，邓林.产科联合ICU救治孕产妇危急重症临床分析[J].现代医药卫生，2012，14（29）：698.
[3]邱良诚，陈彦青.鞘内注射右美托咪定用于轻度子痫前期产妇剖宫产的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2012，28（4）：372-374.
[4]徐，刘琼，杨远征.无创正压通气对产科危重症所致急性肺损伤的影响[J].南昌大学学报（医学版），2012，25（29）：138-139.
[5]徐烨.产科危重症并发系统器官功能衰竭的临床分析[J].中国医药导刊，2012，14（29）：256-258.
[6]程莉吗，谢彤，李君明.“产科危重症审评”的做法与体会[J].中国妇幼保健，2011，3（12）：328-329.
[7]许丽璇，樊尚荣.产科危重症患者感染相关问题和处理[J].中国全科医学，2011，9（11）：1042-1044.
[8]邓丽芳.产科急危重症救治情况分析[J].现代医院，2011，4（9）：63-64.
[9]陶才莉.重庆市璧山县产科危重症病种及转诊指征的变化[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2011，6（12）：570-572.
[10]陈丽红，洪婧贞，胡继芬.改良产科危重症评分在危重孕产妇病情评估中的意义[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，7（11）：509-512.
[11]梁仁信.高龄患者实施全身麻醉分析[J].中国医学创新，2013，10（8）：114-115.
[12]曾隆平，陈继恩，陈沛华，等.腰-硬联合麻醉在剖宫产术中的应用价值[J].中国医学创新，2013，10（11）：40-41.
[13]王倩琳.曲马多与地塞米松预防妇科手术腰硬联合麻醉后寒战效果比较[J].中国医学创新，2013，10（13）：102-104.
近日，本刊携手新浪健康频道进行了一次主题为“你了解麻醉吗”的网络调查。调查结果如下：
1. 您的性别？
女74.4%
男25.6%
2. 您的年龄？
31～59岁62.8%
30岁以下32.7%
60岁以上4.5%
3. 您了解麻醉是怎么回事吗？
不了解52.9%
了解47.1%
4. 您认为麻醉师和麻醉医生是一回事吗？
不是41.3%
不知道37.2%
是21.5%
5. 您知道麻醉的常见种类吗？
不知道68.6%
知道31.4%
6. 您知道麻醉医生平时都干些什么吗？
不知道84.3%
知道15.7%
7. 您知道除手术以外，重症监护、创伤急救、无痛诊疗等多个领域均离不开麻醉医生吗？
知道55.2%
不知道44.8%
8. 您如果要做肠镜、支气管镜、膀胱镜等检查，会选择无痛检查吗？
会78.0%
不会22.0%
9. 您认为全身麻醉对孩子的智力有影响吗？
有66.4%
不知道25.1%
没有8.5%
10. 您知道为什么手术前需要作麻醉术前访视吗？
不知道67.3%
知道32.7%
11. 您认为医生要求患者家属在麻醉知情同意书上签字是为了什么？
医生履行告知义务，让家属了解麻醉的主要风险，并同意实施麻醉69.5%
医生想推卸责任，万一出了问题，让家属承担责任 21.1%
不知道9.4%
12. 您认为麻醉安全吗？
不知道40.8%
安全32.3%
不安全26.9%
13. 你认为在手术中，麻醉医生的作用是什么？
除了让患者无痛，还负责生命体征的监护，保障患者的安全68.2%
打麻醉，使患者无痛18.4%
不太清楚13.5%
14. 你听说过“只有小手术，没有小麻醉”这句话吗？
没听说过70.4%
听说过29.6%
从上述调查结果，我们可以清楚地看到：
1. 人们对麻醉这门学科的认识明显不足（52.9%的网友表示不了解麻醉是怎么回事、68.6%的网友表示不知道麻醉的常见种类）。
2. 人们对麻醉医生的工作几乎完全不了解（84.3%的网友表示不知道麻醉医生平时都干些什么、58.7%的网友认为麻醉师与麻醉医生没有区别、44.8%的网友表示并不了解麻醉师的工作范围早已不局限于手术室内）。
3. 人们对麻醉安全性存在担忧（67.7%的网友对麻醉安全性持怀疑或否定态度、66.4%的网友表示全身麻醉会影响孩子的智力
4. 人们对麻醉的常规工作流程存在认识误区（67.3%的网友表示不了解麻醉术前访视的意义所在、21.1%的网友认为术前签署麻醉知情同意书是医生想推卸责任）。
5. 人们对舒适医疗的需求非常迫切（78.0%的网友表示会选择无痛胃镜、肠镜等舒适诊疗服务）。
去年底，武汉协和医院麻醉科自编自演的一段视频——“麻醉style”爆红网络，引来数十万网友围观，赢得无数掌声和赞誉。正如他们在歌中唱的那样：“大街小巷都不知道我们是在做啥，冬天夏天拖鞋短袖像在沙滩度假，为了患者保驾护航让他们都不疼啊，还能醒来继续板沙（‘板沙’是武汉话，意思是‘折腾’），这就是麻醉呀，心肺复苏歌中穿刺都会的专家呀，生命体征歌中变化都注意的专家呀……”对广大普通人而言，麻醉是一个让人觉得熟悉而又陌生的领域，麻醉医生则是一群长期待在手术室里、带点“神秘色彩”的特殊医生，对于他们的工作，大家仿佛知道一些，又仿佛什么都不知道。
麻醉是怎么一步步发展而来的，麻醉的常见种类是什么，麻醉的安全性如何，为什么麻醉医生可以让人“说谁就睡，说醒就醒”，麻醉真的是“打一针、睡一觉”那么简单吗，麻醉医生每天都在忙些什么？让我们一起来听听麻醉专家们的说法。
专家简介
姚尚龙
华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长、麻醉与危重病教研室主任兼麻醉科主任、教授，博士生导师，中国医师协会麻醉学分会会长，中华医学会麻醉学分会副主任委员。主要从事麻醉机制、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）重症治疗、心肺脑复苏和体外循环损伤机制研究工作。
袁世荧
华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科副主任兼ICU主任、主任医师、博士生导师，湖北省危重病学会副主任委员，湖北省麻醉学会常委。擅长围手术期患者的复苏、心跳骤停患者的心肺脑复苏、急危重症患者的抢救，对各种类型的休克、急性呼吸窘迫综合症和多器官功能衰竭的防治，以及呼吸机治疗各种类型呼吸衰竭等具有独到研究。
张诗海
华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科副主任、教授、主任医师、博士生导师，中华医学会麻醉学分会青年委员会副主任委员，湖北省麻醉学会常委，湖北省医学会麻醉学分会委员。主要从事麻醉学和疼痛治疗的临床和研究工作，擅长神经外科、心血管外科、腔镜外科的临床麻醉，以及危重患者救治。
武庆平
华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科副主任、教授、主任医师、博士生导师，中华医学会麻醉学分会气道管理组委员，中华医学会产科麻醉学组秘书，中国医师麻醉学医师分会秘书。主要从事围术期重要脏器保护的相关研究，擅长心脏手术麻醉、小儿手术麻醉和危重病例麻醉。
张晓洺
华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科教授、主任医师，湖北省医学会疼痛学会委员，武汉市疼痛学会秘书。擅长神经外科、心胸外科，以及腔镜外科麻醉，特别擅长急慢性疼痛的治疗。
毛卫克
华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科教授、主任医师，中华医学会麻醉学分会委员、美国心脏学会会员，主持国家自然科学基金等多项科研项目，50余篇，参编多部麻醉学教材。
麻醉，医学发展的“助推器”
姚尚龙 张诗海
在麻醉发明之前，人们在疼痛面前束手无策，只能采取针刺、冰冻、放血、饮酒和使用草药等方法缓解一部分疼痛，不仅止痛效果不好，还可能有生命危险。 那时候，手术如同一场酷刑，患者必须忍受巨大的痛苦。对患者而言，是继续忍受疾病折磨，还是接受痛苦不堪的手术治疗，是一种极其艰难的抉择。
古代麻醉，在探索中前行
古代中国的麻醉技术走在了世界的前列。早在石器时代，中国人已开始用针、砭石和竹针刺激身体的某些部位，以缓解疼痛。春秋战国时期，《内经》记载有针刺治疗头痛、牙痛、耳痛、腰痛、关节痛和胃痛等。其后，针刺止痛发展为针灸，成为了中国医学史上的一项国粹。早在公元2世纪，华佗发明了“麻沸散”，对患者实施全身麻醉，以进行腹腔手术。公元652年和1596年，孙思邈和李时珍分别在《备急千金药方》和《本草纲目》中介绍了曼陀罗花的麻醉作用。虽然中草药麻醉因无法控制药物剂量而充满了危险，但在古代仍不失为一种先进而有效麻醉方法，并且给现代麻醉以启迪。
在古埃及，患者不得不在清醒状态下进行截肢和切除术。后来，西方人也发现了某些草药可以减轻患者的痛苦，如罂粟、古柯叶、毒参茄根、莨菪等。不过，这些草药与曼陀罗花一样充满毒性，由于无法控制合适的剂量，常常会发生手术还没做完，患者却已被毒死的惨剧。后来，人们又发现在不清醒或昏迷状态下实施手术，患者对疼痛的敏感度会降低，于是便采用很多残酷的方法来缓解疼痛。
乙醚麻醉，近代麻醉的开端
在发明之前，近代外科学几乎“无力前行”。那时候，医生和护士必须将患者牢牢地捆在床上，在患者撕心裂肺的哭喊声中，尽快完成手术。正因为如此，通常只能做些简单而粗糙的手术。
近代麻醉起源于一种会使人发笑的气体。1772年，英国化学家约瑟夫制成了氧化亚氮，即“笑气”。最初，笑气被认为是一种“瘟疫气体”。然而，年仅20岁的英国化学家戴维则不顾专家意见，潜心研究这种瘟疫气体。结果发现，这种气体不仅不会传播瘟疫，还能缓解疼痛，能让人感到欣快并笑出声来。遗憾的是，笑气的止痛效果虽好，但由于没有继续研究下去，笑气沦为上流社会贵族们的“”。
乙醚麻醉的成功标志着近代麻醉史的开端。1846年9月，牙科医生摩顿在乙醚麻醉下成功拔除坏牙。同年10月，他在美国麻省总医院成功演示了一次乙醚麻醉，由著名外科医生乔恩从患者下颌部成功切除一个肿瘤，轰动全世界。摩顿也因此被认为是临床麻醉第一杰出人物。其实，麻醉“第一人”始终存在争论。早在1842年3月30日，美国乡村医生威廉森·朗曾使用乙醚麻醉为一名年轻患者切除了颈部肿块，只因地处偏僻，直到1849年才报道。为了纪念威廉森·朗完成世界上第一例全麻手术，美国将每年的3月30日定为医师节。
之后，乙醚统治了麻醉界110年。不过，人们也逐渐发现吸入有三个缺点：易燃烧和爆炸、毒性作用，以及对呼吸和循环系统的抑制作用。
现代麻醉，更安全更有效
随着药物的不断更新换代，现代物正朝着安全、快速和短效的方向发展。麻醉医生可以精确地调控患者所需要的物剂量和麻醉持续的时间，真正做到让大多数手术患者“说睡就睡，说醒就醒”。比如，静脉物异丙酚的特点是快，麻醉快、苏醒也快，普遍用于麻醉诱导、麻醉维持，也常用于麻醉中、手术后与ICU病房的镇静，以及无痛胃肠镜检查中。
与此同时，全面、细致的麻醉监测也大大提高了麻醉的安全性。另外，随着麻醉深度监测技术的不断出现，医生可以通过探查脑电波的波动来判断患者的意识，精确判断麻醉深度，既能减少因麻醉较浅导致患者在术中过早苏醒，又能避免过量导致苏醒延迟。
总之，随着麻醉方法和仪器设备的改进、检测技术的进步、各种新药的出现，麻醉的安全性和舒适性已大大提高。如今，麻醉已是一项很安全的技术。发达国家麻醉死亡率大概在20万分之一，我国麻醉的死亡率也正逐渐接近这一水平。
手术治病，麻醉“保命”
张诗海 刘苹
很多人简单地以为，麻醉就是“打一针、睡一觉”。实际上，这种理解并不确切，麻醉远非如此简单。从医学角度讲，麻醉是通过药物和/或其他医疗技术设备使患者整体或局部暂时失去知觉，以达到无痛的目，为外科手术和其他医疗检查提供条件。
麻醉医生干些啥
“外科医生治病，麻醉医生保命”这句俗语很到位，形象地描述了麻醉医生在一台外科手术中的重要作用。在手术台上，外科医生的工作仅是在病变部位“动刀”，而麻醉医生则需要根据手术刺激的大小来调控麻醉深度，使患者处于无痛和安全的平衡状态，确保手术顺利进行，保证患者生命安全。当出现紧急情况，如大出血时，麻醉医生能进行及时、有效的处理，管理好患者的重要生命体征，包括呼吸、心率、血压、神经系统、肝肾功能等，常被誉为“无影灯下的生命保护神”。麻醉医生不仅需要具备敏锐的观察力和快速处理突况的能力，还需要具备比其他专业的医生更为广博的理论知识，如病理、生理、药理、内科、外科、妇儿、麻醉等，堪称 “外科医生中的内科医生，内科医生中的外科医生”。
常见麻醉分类看
目前常用的麻醉方法有三种：全身麻醉、区域阻滞麻醉和局部麻醉，每一种麻醉分别有许多不同的形式和操作方法。麻醉的作用机制是在人体特定的部位阻断疼痛信号的传递。打个比方，神经系统好比是办公的电话网络，大脑是交换机，神经为电话线，感受疼痛的身体各部位是电话机。只要把传递（疼痛）信号的电话线（神经）阻断，交换机（大脑）接受不到信号，电话机便不响了（身体感受不到疼痛了）。
全身麻醉时，麻醉医生可以通过呼吸面罩或气管导管让患者吸入全麻药物，也可以通过静脉途径给予静脉物，目的是使患者在手术期间没有意识、知觉和其他任何感觉。全身麻醉的过程大致可分为：麻醉诱导、麻醉维持和麻醉苏醒。打个形象的比喻，全麻的整个过程好比是飞机飞行。飞机起降是最危险的阶段，麻醉诱导和麻醉苏醒同样如此。所谓麻醉诱导，是让人由清醒转为昏睡状态。当然，这种昏睡状态不同于我们通常所说的睡眠，而是接近昏迷的意识消失状态。麻醉医生通过使用好几种药物，像“组合拳”一般，把患者“打入”麻醉状态。由于没有意识、全身肌肉松弛，患者丧失自主呼吸能力，故麻醉医生还要将气管导管插入患者的气管内，并连接麻醉机，持续地以机械力量为患者提供氧气及麻醉气体，保证患者在麻醉状态下不会缺氧。所谓麻醉苏醒，便是“由梦转醒”的过程。当物在体内被代谢殆尽时，麻醉状态便不能继续保持，人便进入麻醉苏醒阶段。当患者睁开双眼，听到医生呼唤，全身肌肉力量恢复时，麻醉医生会拔出气管导管，并将患者送入麻醉后监护室（PACU）观察至少半小时以上。待患者确认清醒，便能安返病房。
区域阻滞麻醉时，通常用于消除身体大面积部位的疼痛，患者在术中保持清醒状态，但不会感觉到任何痛苦。最常用的区域阻滞麻醉是“腰麻”和“硬膜外麻醉”，即俗称的“半身麻醉”，均在后背的适当位置进行穿刺注药，适用于下腹部和下肢的手术。
局部麻醉是将直接注射到手术部位，以达到消除疼痛的目的。比如拔牙时，医生会先在患者牙根附近注射一些局部物，以减轻拔牙带来的疼痛。
患者配合很关键
麻醉与手术能否顺利进行，除了医务人员的技术水平和认真负责的工作精神外，患者的配合也十分重要。患者首先要树立信心，相信医生，全身放松，消除紧张情绪。过分紧张、睡眠不好，会导致手术当天血压波动，影响手术进程。其次，要严格按照医生的嘱咐，术前禁饮、禁食，以防呕吐、误吸。第三，带有活动假牙的患者要取下假牙，以防麻醉插管时脱落，误入食管或呼吸道。
此外，不同的手术、不同的麻醉方式，所采取的也不同。腰麻和硬脊膜麻醉，通常是采取坐位或侧卧位进行操作的。当医生和护士摆好后，患者不要随意移动或改变，若有不适或疼痛，可告知医生，切忌在麻醉医生操作时变动，以免影响操作。
答疑解惑：麻醉会使孩子变笨吗？
专家观点：当我们为小儿实施麻醉前，家长们经常会紧张地询问：“全麻会让小孩变笨吗？”实际上，现代麻醉采用的全身物均是对人体影响极小、作用可逆的药物，手术后可经人体代谢完全排出。每年全世界有数百万人次使用全身麻醉进行手术，经多年实践证明，只要在专业医生的正确使用下，没有证据表明全身会对智力造成明显影响。
答疑解惑：为什么说，只有小手术，没有小麻醉？
外科手术有大有小，而麻醉则没有大小之分，设备的维护、麻醉方式的选择、药物剂量的控制、急救设备的配备，在任何手术中都必须严格执行。在手术室，每天都有患者因同样的疾病“开刀”，但麻醉处理方式可能完全不同。同样是阑尾炎，手术方式差别不大，但患者的全身状况可能有很大不同，麻醉方式和风险也可能有很大差别。比如，同样是阑尾切除手术，为一名年过九旬，患有糖尿病、冠心病的老人实施麻醉，麻醉医生所面临的风险和压力，远比为一名20岁的年轻人实施麻醉要大得多。麻醉医生常说，只有小手术，没有小麻醉。
麻醉谈话：医患沟通，保障安全
许强 武庆平
麻醉谈话其实是麻醉前访视的一种通俗说法。手术之前，麻醉医生会询问患者及其家属很多问题，目的是为了评估患者的全身情况和重要器官功能、患者对手术和麻醉的耐受力，以便选择合适麻醉方法和药物。一次良好的麻醉谈话可以使患者以最佳状态迎接麻醉和手术的挑战，为患者的安全保驾护航。
麻醉谈话，谈些啥
麻醉谈话的内容主要包括麻醉的安全性和麻醉的危险性。通常，麻醉医生首先会向患者及家属强调麻醉的安全性，让他们了解现代麻醉技术已相当成熟，发生麻醉风险的概率已大大降低，因麻醉导致的病死率基本上低于万分之一，以便其增强信心、减轻焦虑情绪。
当然，一旦发生麻醉风险，还是会危及患者的生命安全。《医疗事故处理条例》总则第十一条指出：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。因此，麻醉医生在谈话中也一定会强调麻醉风险，并且向患者具体说明其身体情况可能导致的风险，如糖尿病导致血糖紊乱的风险、心脏病导致循环紊乱的风险、肺部疾病导致呼吸障碍的风险等。不少人认为，麻醉医生一再强调麻醉风险是吓唬患者、推卸责任。实际上，麻醉谈话并不是医生为了推卸责任，而是尊重患者的知情同意权。
麻醉签字，别误解
在麻醉谈话期间，患者及其家属需要签署麻醉知情同意书。某些患者及其家属认为，签署知情同意书是麻醉医生为了推卸责任，患方处于弱势地位，不管愿不愿意，都得签字，否则只能放弃手术。其实，患者及其家属的这种想法是十分错误的，签署知情同意书并不能免除医生的责任。麻醉知情同意书的签署只表明术前患者已经获知各种风险，并愿意承担这种风险，并不能作为医生医疗行为无过错的依据。医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，并不能免除医疗机构和医务人员一旦违反医疗原则所应承担的责任。大家需要认识到，麻醉医生、手术医生和患者应该是为了战胜病魔而共同战斗的伙伴，谁都不希望发生风险或意外。
麻醉准备，积极配合
在麻醉谈话期间，麻醉医生会向患者及其家属详细交代麻醉前的各种准备工作，患方应配合做到以下几点，以确保麻醉工作的顺利进行：首先，在麻醉前访视期间，麻醉医生会询问许多问题，患者一定要主动、详细、如实地向医生汇报，不隐瞒病情；其次，患者应努力配合麻醉医生做好术前准备，积极调整心态，缓解压力，轻装上阵，必要时可服用一些镇静安眠药；第三，尊重麻醉医生的工作，不对麻醉医生提出不合理的要求；第四，麻醉前或麻醉中积极配合麻醉医生，有异常或不适情况，积极与医生沟通，否则尽量保持安静；第五，术后积极向麻醉医生反馈信息，如麻醉效果如何、术后疼痛情况、有无麻醉后并发症和合并症等，以便麻醉医生及时发现和处理问题。
麻醉风险：要重视，不要被吓倒
武庆平 付笑飞 汪平
自1858年John snow首先报道了麻醉死亡事件后，麻醉安全引起了人们的高度重视与警惕。此后，许多国家也相继报道了麻醉相关死亡率。近年来，随着医学发展、监测手段的完善，以及麻醉医生水平的不断提高，麻醉相关死亡率逐年降低。目前，发达国家的麻醉相关死亡率已降至万分之一左右。
所谓麻醉风险，是指在麻醉过程中所发生的患者生理功能遭受严重干扰而危及生命的事件。麻醉风险可发生在围术期的任何时间，若麻醉医生处理不当或不及时，可能会对患者造成严重不良影响，甚至危及生命安全。比如，术中若发生血压剧烈波动，可能导致心脑血管意外，如心梗、脑梗、心律失常、心力衰竭，甚至可能发生呼吸、心跳骤停，危及生命。
主要风险：“并发症”与“意外”
麻醉并发症是指麻醉医生在实施麻醉期间，因物或操作导致患者出现与麻醉相关的另一种疾病。比如，困难气管插管可能导致牙齿松动甚至脱落，饱胃患者行急诊手术可能在麻醉诱导或苏醒期间发生呕吐，甚至误吸。但麻醉医生主观上不存在过失，且采取了尽其所能的防范措施。总体而言，麻醉并发症可能导致的不良后果与接受麻醉带来的正面作用（成功进行麻醉进而完成手术）相比，利大于弊，患者没有必要过分担心麻醉并发症。
麻醉意外是指在麻醉工作中，由于无法抗拒的原因（患者体质或特殊病情）导致患者出现难以预料与防范的不良后果（死亡、残疾、器官功能障碍等）。也就是说，尽管患者死亡、残疾或组织器官损伤发生在麻醉期间，但并不是由于麻醉医生的失职行为或技术过失直接造成，麻醉医生主观上不存在过失。当然，麻醉意外虽然无法完全避免，但发生概率很低，大约万分之一。
“制度”是“安全”的保障
从术前访视、术中管理，到术后随访的一系列完善制度，是麻醉安全的必要保障。通过术前访视，麻醉医生可以了解患者的一般情况，包括年龄、身体状况、罹患的外科疾病、合并的内科疾病等，以便评估麻醉风险，做好术前准备。比如，糖尿病患者空腹血糖必须降至8.3毫摩/升以下、抽烟者需戒烟、肺部感染者需控制感染等。术中管理包括麻醉医生对患者的观察和仪器的监测。在手术过程中，麻醉医生会密切关注患者各项生命体征的变化、瞳孔反应、皮肤颜色和温度等。术后随访包括患者意识的恢复、对疼痛的反应等。术后镇痛则根据患者的疼痛反应来实施。若疼痛反应剧烈，则需追加镇痛药物；若疼痛反应不剧烈，但恶心、呕吐等镇痛药物副作用明显，则需减少，甚至停用镇痛药物。
值得注意的是，随着麻醉学的发展，麻醉的界限越来越模糊，高龄、合并多种慢性病不再是麻醉的“”。当然，从安全角度考虑，麻醉仍有一定禁忌。比如，近期（6个月内）发生过心肌梗死是非心脏手术麻醉的绝对禁忌证、穿刺部位感染或凝血功能异常是椎管内穿刺操作的绝对禁忌证。
特别提醒：为尽可能保证麻醉安全，患者应充分相信并配合麻醉医生，如实告知自己的既往病史。麻醉医生对病史了解得越详细，麻醉准备也越充分。患者若存在一些合并症，如高血压等，应配合医嘱，将血压降至合理范围，以免因压血压波动而增加麻醉风险。
对待“风险”，别走极端
面对麻醉风险，患者及其家属通常会有两种表现：一种是过分担心，有的患者担心“麻醉后醒不过来”，而产生紧张、焦虑情绪。殊不知，情绪波动本身会导致血压波动，增加麻醉风险。另一种是毫不重视麻醉风险，对麻醉医生一再强调的风险不屑一顾，不配合进行术前准备，血压或血糖也没有调整到最佳状态，极易发生麻醉风险。
答疑解惑：“全麻”和“局麻”，哪种更安全？
专家观点：麻醉方式本身并不存在绝对的更安全，只有更适合。麻醉方法的选择需要综合考虑患者的病情及手术范围。若患者一般情况很差、手术很小，则局部麻醉比全身麻醉安全。因为局部麻醉用药简单、剂量小、术后代谢快，患者能迅速从麻醉状态中恢复。反之，若手术较大，患者一般情况较平稳，则全身麻醉更安全。因为大手术对机体的刺激较强烈，会引起剧烈的神经系统反应，需要强效的物来减轻刺激，保证手术的平稳进行。
麻醉医师：危重症抢救的“急先锋”
袁世荧 付朝晖
近年来，麻醉医生的工作范围从单纯的临床麻醉向重症监护、创伤急救等多个领域扩展。
重症监护，与死神赛跑
即使不是学医的人，只要提起医院，一定知道医院有内科、外科、妇科、儿科等科室。如果有人问：“知道ICU是什么吗？”也许有人会说：“ICU是个很神秘的科室，住进去后就像进了监狱，不许跟亲人见面……”也许还有人会说：“千万别住进ICU，住进ICU等于下了死亡通知书了……”或许，还会有人说：“ICU？那不是韩国艺人张根硕唱的一首歌吗？”
显然，大众对医院的ICU知之不多。ICU，是Intensive Care Unit的英文缩写，指的是医院的重症监护病房。目前，国内医院的ICU大部分由麻醉科管理，属于麻醉科的一个分支学科。ICU就是将危重症患者集中起来，在人力、物力和技术上给予最佳保障，以期得到最佳救治效果的医疗护理单元。
ICU通常由麻醉医生管理，聚集了医院最优秀、最专业的麻醉医生和护士，也汇集了所有最高端、先进的医疗仪器，不管是硬件设备，还是医疗技术，ICU都处于医院的“最顶端”，是衡量医院救治水平的一个重要标志。挽救患者的生命，使其平安度过了危险期，为治疗原发疾病赢得了宝贵时间，这正是ICU的重要意义所在，也是每一位ICU医生的首要职责。
创伤急救，为生命保驾护航
随着危重症医学的发展，麻醉医生除了参与临床麻醉、重症监护等工作外，还普遍参加各种创伤急救工作，如重大交通事故、自然灾害的创伤救治工作等。2008年5月12日，汶川大地震发生以后，全国多家医疗单位迅速组织精兵强将赶赴灾区开展医疗救助。医疗队一般由骨科、急诊科、麻醉科（包括ICU）等科室的医护人员组成。在灾区，麻醉医生可以为重大手术保驾护航，使手术得以顺利完成，也可以为那些疼痛难忍的伤员实施镇静、镇痛治疗，以减轻他们的痛苦，耐心等待救援。
答疑解惑：麻醉师和麻醉医生是一回事吗？
专家观点：不是。“麻醉医生”是具有行医资格的临床医生，“麻醉师”通常指的是麻醉技师，两者有着严格的等级差距。
舒适医疗：人文关怀的体现
杨婷 毛卫克
麻醉的发明是20世纪末改变人类命运最伟大的发明之一。如今，人们已不再满足于手术时无痛，更期盼从检查、诊断到治疗的整个医疗过程，都能在无痛中完成。于是，舒适医疗应运而生。
目前，各国医学组织都在积极倡导舒适医疗，无痛医院的建设也在进行中。在国外，舒适医疗涉及的领域主要包括：舒适内镜诊疗、术后镇痛、分娩镇痛，以及牙科、烧伤诊治、肿瘤消融治疗、放射介入治疗、创伤后疼痛治疗、无痛皮肤科诊疗等。与此同时，我国无痛诊疗的数量也大幅上升。以我院为例，无痛诊疗数量从过去的每月一两百例，快速上升到现在的每月两千多例。无痛诊疗的快速发展给患者就医带来了福音，也为提高我国的医疗质量开辟了广阔的空间。
舒适医疗，让就医更轻松
舒适医疗能够减轻，甚至消除患者的痛苦和恐惧，使患者对诊疗的满意度大幅提高。比如，无痛内镜使患者在检查过程中安睡，不会有任何恶心、反胃等不适感觉；术后镇痛使患者免受手术后伤口剧烈疼痛的折磨，避免因疼痛导致的心率加快、血压上升、烦躁不安、抑郁焦虑等问题；分娩镇痛能减轻准妈妈在分娩过程中感受到的疼痛，减轻分娩时的恐惧与产后的疲倦，使产妇在最需要休息、时间最长的第一产程得到“休养生息”；无痛人流使患者能在安静入睡、无疼痛的状态下手术，避免以往因疼痛、紧张、恐惧、躁动、挣扎等造成子宫穿孔、吸宫不全、漏吸，还能减少对迷走神经的过度刺激，避免人流综合征的发生。
麻醉医生，舒适医疗的“主角”
舒适医疗的常用药物包括：静脉（如丙泊酚、依托咪酯）、麻醉性镇痛药（如芬太尼、吗啡）、非甾体抗炎药（如对乙酰氨基酚、塞莱昔布、氟比洛芬酯、帕瑞昔布）、局部（如利多卡因、罗哌卡因）、吸入（如七氟烷、氧化亚氮）等。麻醉医生会根据患者的体重计算药量，通过静脉输注或者吸入的方式进行麻醉，使患者安静入睡，并能够耐受各种检查。在整个检查过程中，麻醉医生会严密监测患者的心率、血压及血氧饱和度，以保证其生命体征的平稳，并根据检查的需要进一步追加物。
舒适医疗，安全第一
尽管舒适医疗是一种安全、有效的诊疗方法，但在实施过程中，也存在一定的风险。比如，实施麻醉后，患者可能出现心率下降、血压降低、血氧饱和度下降等问题，麻醉医生需要密切监护患者的生命体征，一旦发现上述问题，及时使用阿托品提高心率、升压药（如麻黄素，甲氧明）升高血压，以及使用面罩吸氧来改善缺氧等。此外，无痛诊疗也有一些副作用，如头晕、嗜睡、呼吸抑制、镇痛不全、恶心呕吐等。
在接受无痛检查和治疗前，麻醉医生要充分了解患者的既往病史、过敏史和用药史。患者要做基本检查，如血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、胸片，必要时，还需做心脏彩超和肺功能检查等，以便麻醉医生评估麻醉风险。随后，患者需签署麻醉同意书，并完成预约登记。
在接受无痛诊疗前，患者应禁食6小时，禁饮4小时，以减少术中发生呕吐和误吸的风险。操作结束后，患者需要在配备吸氧设备、心电监护和负压吸引设备的观察室复苏，待神志完全清醒、生命体征平稳、呼吸循环稳定、呼吸空气时脉搏氧饱和度（SPO2）>96%或不低于术前水平，且无恶心、呕吐、头晕、疼痛及出血，可自己行走（有家属陪同）时，方可离院。需要强调的是，接受无痛诊疗的患者必须要在有完全行为能力的成人陪伴下才能离院，尤其是老年和体质虚弱的患者。
答疑解惑
问：我最近感冒了，有些流鼻涕、咳嗽，可以做无痛胃肠镜吗？
答：近日有发热、咳嗽、鼻塞、流涕者，应暂缓无痛胃肠镜检查。因为上呼吸道感染患者的呼吸道分泌物多，且气道敏感性增高，很容易因分泌物堵塞和呼吸道痉挛而导致气道梗阻，甚至窒息，危及患者生命。
问：做完无痛检查后，可以开车回家吗？
答：接受无痛诊疗的患者必须在完全清醒以后，且要在有完全行为能力的成人陪伴下才能离院，24小时内不得驾驶机动车和从事高空作业。
问：做无痛胃镜后，多久可以吃东西？
答：做完无痛胃镜后2小时，方可进食温的半流质，如稀饭、面条等，暂时不要吃辛辣、过烫或过冷的食物，也不要一次性吃太多，以免引起胃部不适。
麻醉镇痛：术后不再疼痛难耐
胡娜 杨燕 姚尚龙
目前，疼痛已被纳入继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第5大生命体征。自从有了手术治疗以后，疼痛就与患者如影随形、时刻相伴。提起手术，人们立即会联想到手术后令人恐惧的疼痛。
疼痛在使患者产生痛苦感觉的同时，本身还会产生一系列的病理生理改变，如影响机体自主神经系统，使心率加快、呼吸急促、血压上升；影响情绪，导致烦躁不安、忧郁，进而影响消化系统功能和体力恢复；影响内分泌和激素水平，扰乱机体内环境等。因此，消除或减轻手术后疼痛，意义重大。
镇痛治疗，麻醉医生的“驾轻就熟”
传统术后镇痛方法为口服、肌肉注射或静脉滴注止痛药，如阿片类镇痛药、局部、非甾体抗炎药等，用量偏大，不良反应较多，止痛效果不确切。
目前最常用、效果最好的术后镇痛方法是患者自控镇痛（简称PCA技术）由患者根据自身的镇痛需要，自行控制镇痛药的给药时机和速度（次数），达到“按需给药”的效果。
PCA的原理是采用微电脑控制，由麻醉科医生根据患者的情况设定镇痛泵上的各项技术参数（如总药量、一次按压给药量、锁定时间等），使镇痛药在安全、有效的范围内由患者自控给药。当患者稍感疼痛时，只需按动镇痛泵的按钮，镇痛药便可通过导管慢慢输入体内，量小、输入均匀，使药物在体内保持稳定的血药浓度。PCA的按压次数和药物用量可由患者自我调节，使镇痛药可以“按需供应”，以最小的剂量达到最佳的效果。值得一提的是，“按需供应”的“需”是“相对的需”，并非患者不停按压，镇痛泵就会不停给药。一次按压给药后，有一个锁定时间，在此期间，患者若再次按压，是不会继续给药的，即镇痛泵在短时间内是“冻结”的。
PCA常用的镇痛药物包括：麻醉性镇痛药（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、曲马多、氯胺酮等）、非甾体抗炎药（如氟比洛芬、帕瑞昔布等）、局部（如利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等）。
根据给药途径，可将PCA分为静脉PCA、硬膜外PCA、外周神经阻滞PCA和经皮PCA。通常，麻醉医生会根据患者的麻醉方式选择相应的给药途径。比如，全麻患者一般选用静脉PCA、硬膜外麻醉剖宫产的产妇一般选择硬膜外PCA等。
术后镇痛，并非一定要“安全无痛”
术后镇痛的目标是显著减轻疼痛，把术后疼痛控制在一个患者能够承受的范围内，并尽力把副作用的发生率降到最低。因手术部位、创伤程度及患者自身状况不同，对于镇痛效果的评价不能以“完全无痛”为标准。由于术后镇痛是不需要达到麻醉级别的，故认为使用了“镇痛泵”就应该完全无痛的观点是不正确的。
答疑解惑
问：术后镇痛泵一般使用多长时间？
答：由于术后疼痛主要集中在术后24～48小时内，故镇痛泵一般使用至术后48小时左右，由专业医护人员拔除。
问：术后镇痛费用高吗，如何预约术后镇痛？
答：由于每家医院使用的镇痛泵种类（国产或进口，静脉PCA或硬膜外PCA）和镇痛药物不同，术后镇痛费用不等，一般为200～2000元。术后镇痛工作一般由各医院麻醉科负责，患者可于术前签署麻醉同意书时提出申请，签定术后镇痛同意书后，麻醉医生会根据患者的具体情况，安排术后镇痛治疗。？
六、术后镇痛效果评估
问：接受术后镇痛治疗的患者需要注意些什么？
答：经多年研究证实，术后镇痛是安全有效的，但某些镇痛药物可能会产生一些副作用，少部分患者可能会出现恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留、镇痛不全、下肢麻木等问题。
为更好、更安全地享受术后镇痛服务，患者需注意的事项有：保护镇痛管道不受污染；防止镇痛管道脱落；PCA泵按钮必须由患者本人控制，家属不能代替患者给药；若有皮肤瘙痒、恶心呕吐等不适，应及时告诉医生；如怀疑微泵有问题，不能擅自拔除镇痛管道或拆开镇痛微泵，应请专业医护人员处理。
疼痛诊治：慢性疼痛无需再忍
冯丹 张小洺
世界卫生组织（WHO）和国际疼痛研究协会（IASP）给疼痛的定义是：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉觉和情感体验。这个定义既简单又抽象，疼痛其实是一种情感体验，人人都懂，但似乎很难准确描述。疼痛既是机体对创伤或疾病的反应，也是疾病的症状。
简单来说，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是人体受到创伤、手术，以及突发性疾病等引起的疼痛；慢性疼痛则是由于脊柱关节退变、神经损伤、肿瘤侵犯周围组织等引起。
疼痛科，麻醉科的分支
慢性疼痛的诊治是新兴的医学领域，而麻醉医生是最早进入慢性疼痛诊治领域的，也是目前慢性疼痛治疗的主要力量。在我国，许多医院的疼痛科是麻醉科的亚学科，也是治疗慢性疼痛的专业科室。
慢性疼痛的常用治疗方法包括：药物治疗、神经阻滞、椎管内阻滞、痛点注射、微创介入治疗等。其中，神经阻滞、痛点注射、微创介入治疗都涉及到各种穿刺操作，而穿刺操作是麻醉医生的特长。因此，麻醉科医生在慢性疼痛的治疗中将发挥越来越重要的作用。
疼痛治疗，麻醉医生“得心应手”
慢性疼痛是一种疾病。长期的慢性疼痛会导致患者丧失工作、学习，甚至生活的能力，并导致患者出现严重的心理疾患。
比如，中、重度的腰椎间盘突出症患者，若保守治疗无效，可采取微创介入治疗。微创介入治疗是在X线或CT引导下，将细穿刺针穿刺到椎管内突出部位，采用射频、等离子、激光、臭氧等方法，将突出的髓核组织消融，从而解除突出的髓核对神经的压迫，达到“标本兼治”的目的。微创介入治疗需要进行椎管内穿刺操作，而椎管内穿刺是麻醉医生的特长。麻醉科医生经常做腰椎硬膜外阻滞麻醉、腰椎蛛网膜下腔阻滞麻醉，对椎管内的解剖结构非常熟悉。
再比如，对于顽固性晚期癌痛患者而言，椎管内植入式药物输注系统可有效缓解剧烈疼痛，提高生活质量。椎管内植入式药物输注系统是将一根导管植入椎管内，将镇痛药物直接注入椎管内，强效镇痛。该方法与麻醉医生经常做的椎管内麻醉很相似，只是在给药途径上有所变动。因此对于麻醉医生而言，该操作非常容易。
误区：“封闭针”对身体有害，不能打
点评：“封闭针”是痛点阻滞的俗称，就是将药物直接注入疼痛部位，以达到止痛的效果。其实在世界范围内，“封闭针”是应用最广、性价比最高的慢性疼痛治疗方法。
所谓“封闭针”，其实含有局麻药和少量激素的药物。局麻药起到快速镇痛、缓解肌肉痉挛的作用，少量激素能显著抑制局部组织的炎症反应，阻断疼痛的致病机制，显著改善局部组织的血液循环。“封闭针”中的激素成分能阻断慢性疼痛致病机制的恶性循环，不光治标，更能治本！许多腱鞘炎、肩周炎、肌肉劳损、足跟痛、腰背肌筋膜综合征的患者，仅需打一次或两次封闭针即能“搞定”，安全有效。
当然，“封闭针”也不能滥用。由于含有少量激素，故“封闭针”不能长期应用，一般每年使用5～6次，不会有明显副作用。若连续使用三次而疗效不佳，就不应继续使用。有严重高血压、糖尿病者，应慎用。
误区：止痛药治标不治本
点评：临床上常用的镇痛药包括：非甾体抗炎药、非阿片类中枢镇痛药（如曲马多等）、阿片类镇痛药等。非甾体抗炎药能抑制前列腺素的合成，不光能抑制疼痛，更能抑制各种炎性物质的产生，不仅治标，更能治本，广泛用于骨性关节炎、类风湿关节炎等引起的疼痛。非阿片类中枢镇痛药（如曲马多等），适用于中度以上疼痛。曲马多除了镇痛作用外，还具有抗抑郁、抗焦虑、改善睡眠等作用。阿片类镇痛药常用于癌性疼痛的治疗。研究表明，良好的镇痛治疗能显著改善癌症患者的生活质量，提高患者对肿瘤的免疫力，显著延长癌症患者的生存时间。对于癌症患者而言，抗肿瘤治疗和镇痛治疗同样重要。
误区三：疼痛忍忍就过去了，不需要治疗
点评：疼痛是身体出现疾病的信号。90%以上的疾病会导致身体各部位的疼痛。比如，导致背痛的常见原因为过度劳累、扭伤等。不过，肺部肿瘤、肝脏肿瘤、胰腺肿瘤、脊柱肿瘤、腹膜后肿瘤等恶性疾病也会导致背痛。再比如，大多数时候，肩部疼痛是肩周炎所致，但是心肌梗死、肺部肿瘤患者同样也会有放射至肩部的疼痛。因此，当身体出现疼痛时，不要强行忍受，而应积极寻找引起疼痛的原因。特别是老年人，如果出现无明显诱因的疼痛伴消瘦，吃止痛药无法缓解，应及时去正规医院就诊，积极寻找导致疼痛的原因，以免贻误病情。
高压力、高强度、高风险是这个行业的特点。然而，相对于其他临床科室，麻醉科却最不为大众所了解。一台手术很成功，患者及其家属会对手术医生感激涕零，但很少有人会想到麻醉医生的默默付出。实际上，正是有了麻醉医生的严格把关，手术医生才能放心大胆地进行手术，患者在术中、术后的生命安全才能得以保障。可以毫无疑问地说：如果没有麻醉技术的快速进步，就没有外科水平的高速发展。
当然，随着麻醉技术的革新，麻醉医师也逐渐走进了大家的视线，而不仅仅局限在手术室。各种无痛技术，如无痛人流、无痛胃镜、无痛支气管镜等都需要麻醉医生的参与，而无痛门诊及ICU的设立更是给麻醉医生一个与患者面对面交流的机会。
延伸阅读：特殊人群麻醉
曾锐 陈敏 姚尚龙
小儿麻醉
家长往往对小儿麻醉有顾虑，特别担心“全麻”药物对孩子智力有影响。实际上，在西方发达国家，“全麻”几乎是儿科手术的唯一选择，即便是几分钟的小手术，也选择“全麻”。因为“全麻”安全性高，不仅患者无痛苦，监测也方便，一旦发生意外，也便于抢救。同时，任何新药进入临床使用前，都要对其进行长期、严格的临床实验，包括毒理学试验，副作用大的药物不可能通过审批。目前全世界还没有机构以及资料表明，在正规麻醉操作下，麻醉对孩子的智力会产生长期的不良影响。
目前，国内大多数儿科手术也采用全身麻醉，这项技术已基本成熟，在正规医院、有资质的麻醉医生管理下，患儿围手术期的安全性是可以得到保障的。
既然“全麻”安全性高，那么否意味着小儿麻醉没有风险呢？答案是否定的。小儿麻醉的风险比成人要高得多，因为孩子的器官发育不完善、功能不健全、身体代偿功能较成人差，所以更容易发生麻醉意外。
家长应积极配合麻醉医生的术前访视，麻醉医生只有在充分了解孩子既往病史、身体状况，再结合体格检查和各项化验检查等，才能作出麻醉安全性评估，并选择合理的麻醉方法和物，减少意外发生的机会。家长要认真倾听并执行麻醉医生交代的注意事项，如术前禁食等。术前，6个月以下患儿须禁食牛奶4小时，禁饮果汁、糖水2小时；6～36个月患儿，须禁食固体食物6小时；36个月以上患儿，须禁食固体食物8小时、禁饮3小时。对于急需手术的饱胃患儿，家长应向麻醉医生如实陈述患儿吃了什么、吃了多少，以便麻醉医生在权衡手术缓急和麻醉安全后，作出合理选择，并采取相应应急措施，最大限度减少意外发生。
分娩镇痛
关键词：轻比重；腰硬联合麻醉；剖宫产术
本文回顾性分析我院2009年1月―2011年5月诊治的120例行剖宫产产妇的临床资料，探讨轻比重布比卡因腰―硬膜外联合麻醉用于剖宫产手术的的麻醉效果及其对患者血流动力学的影响, 现报道如下。
1资料和方法
1.1 临床资料 将120例行剖宫产产妇（ASAⅠ～Ⅱ级），年龄22-35岁，随机分为研究组及对照组，各60例。2组均常规术前检查, 均无药物过敏史、椎管内麻醉禁忌证及心、肺、肾等重要脏器内外科合并症和妊娠合并症。2组一般情况（年龄、身高、体重等）方面均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法 研究组：本组均给予腰-硬膜外联合麻醉，取右侧卧位, 于L2～L3或L3 ～L4间隙行硬膜外穿刺, 18号硬膜外穿刺针确定进入硬膜外间隙后从硬膜外穿刺针置入25G蛛网膜下腔穿刺针，针尖向上，见脑脊液后用15到20秒的时间推入0.75%布比卡因1ml+注射用水2ml，拔出蛛网膜穿刺针后从硬膜外穿刺针内置入导管，留导管在硬膜外腔内3-4cm待用，平卧后将右侧臀部抬高15～20°。对照组：本组均于L1～L2或L2～L3间隙穿刺，分次给予2%利多卡因15-20ml硬膜外麻醉。
1.3 观察指标比较两组麻醉前后心电图、脉搏、血压、心率、血氧饱和度等血流动力学的波动变化；比较两组麻醉效果及镇痛效果（Bromage评分）。
1.4 统计学方法 采用SPSS11.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，P
2结果
结果显示，研究组血流动力学平稳而对照组血流动力学波动较大(P
3讨论
剖宫产术中安全有效的麻醉方法对手术顺利的进行及围产期母婴健康具有重要意义[1-2]。临床常用的传统麻醉方法包括腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)，腰麻的优点在于麻醉起效快, 肌松效果好，但是腰麻同时阻滞了部分交感神经，导致血管扩张、血容量相对不足使产妇易出现低血压和头痛等并发症；硬膜外麻醉因其对运动神经阻滞时间过长往往会导致产妇感觉不适,且硬膜外麻醉时效有限，麻醉起效慢，阻滞不够理想，对产妇术中血流动力学影响较大。[4-5]然而，何种麻醉方式安全性更高？能更大限度防止并发症同时又能满足剖宫产手术麻醉的需要？如今，腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)由于其起效快、麻药用量少、阻滞确切、并发症少等优点日益取代传统的腰麻和硬膜外麻醉而广泛应用于剖宫产术中麻醉[3]。本文对照研究120例剖宫产产妇分别行腰麻―硬膜外联合麻醉和单纯硬膜外联合麻醉：研究组给予轻比重布比卡因腰―硬膜外联合麻醉，对照组行硬膜外麻醉，结果示研究组心电图、脉搏、血压、心率、血氧饱和度等血流动力学始终平稳，而对照组血流动力学波动较大，研究组的麻醉效果及镇痛效果（Bromage评分）也显著优于对照组。
综上所述，轻比重布比卡因腰― 硬膜外联合麻醉(CSEA)用于剖宫产手术血流动力学平稳，镇痛效果确切，麻醉安全有效，值得临床推广。
参考文献
[1] Aaehnoun e K, L aroueae E, T adie JM, et al . Small-dose
bupivecaine ufentanil prevents cardiac output madification
after spinal anesthesia[ J] . Aneathg, 2007, 10 ( 1) :
1512-1515
[2]Olof es on C, Nygarda EB, Bjerst en AB, et al . Low -doee
bupivecaine with aufentanil prevents hypotenaion after
spinalanes thesia for hip r epair ederly patients [J] . Acts
Anaeathesiol Scand, 2008, 48(12) : 1240-1244
[3]Lifschitz R, J edeirin R.Spinal epidural anesthes ia.
Anaesthesia, 1992, 47:503
[4]Fan SZ,Lusiana S, Wang YP. Low dose of intrathecal
hyperbaric bupivacaine combined with epidural lidocaine
for caesarean section- A blanceblock technique, Anesth ,
Analg1994,78: 474
麻醉（anesthesia），来源于希腊文narcosis，其原意是用药物或其他方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达无痛的目的。任何高水平的外科手术，离不开麻醉；没有病人的无痛、安静状态，任何手术都是一句空话。现代麻醉学虽然只有百余年历史，但探索手术无痛古已有之。
第一世：麻醉
在没有的年代，为了减轻病患的痛苦，通常在手术前敲晕病人，或者放血让病人休克过去。进了手术室，能不能活着出来全靠缘分。
提及早期手术的危险性，就不得不提医学界的“小李飞刀”。在19世纪40年代，英国伦敦有一位叫罗伯特・李斯顿的医生，以手术奇快著称。当时，尚未问世，外科手术时病人只能靠服食鸦片或喝烈性酒，再咬住缠上布条的木片来避免惨叫时咬伤舌头。对于医生来说，当然是动作越快越好。因此，慕名找李斯顿手术者络绎不绝。然而，在他经手的病例中，有三件特别令人胆寒：他曾在两分半钟内切下患者的腿，但由于用力过猛，同时也切下了患者的；一名颈部溃烂的少年，由于李斯顿的过分自信而导致误诊，当他用刀切开患部时，少年立即血喷不止而死；他还创造了一起历史上唯一死亡率达300%的手术纪录：被他以神速切下腿部的患者翌日因感染死去（这在当时相当常见），他的助手则被他失手切断手指，亦因感染而死去，另一个无辜受害者是在场观摩手术的一位名医，被他刺中两腿间的要害，因恐惧而休克致死。
其实，我国很早以前就有关于手术麻醉的传说和记载。《列子？问篇》和《史记？扁鹊列传》就有春秋战国时代著名医学家进行外科手术的记载。公元2世纪，我国伟大的医学家华佗发明了“麻沸散”。据史书记载，在1800多年以前，华佗就已经使用全身麻醉进行腹腔手术。此外，早在战国时期古典医书《黄帝内经》在针灸方面从经络穴、针灸法到针灸理论做了比较系统的论述。
如果从华佗时代算起，中国的麻醉历史历经1800多年的发展，在麻醉、镇痛与急救复苏等方面的理论研究与实用技术均取得了很大成就。但从麻醉的概念来看，这些尝试不论麻醉效果还是安全性，均与现代麻醉应用的药物和方法无法相比。
第二世：麻醉学
1842年3月30日，美国医生Crawford Long为一位摘除颈部肿块的患者成功实施了世界上第一例乙醚麻醉，但当时未被世界所知。同年10月16日，William Thomas Morton第一个在新闻媒体前将吸入麻醉展示给世人。乙醚麻醉的成功开启了麻醉的新纪元。
乙醚麻醉的成功还是现代麻醉学的开端。麻醉学是研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。随后的时间里，相继有许多吸入出现，加之此后出现的静脉，物达数百种之多，极大丰富了全身麻醉的用药内容。同时，麻醉方法和药物临床应用呈现多样化。针对手术麻醉中的问题，也从单纯的镇痛发展到麻醉期间及麻醉前后比较全面的处理。
麻醉学的蓬勃发展，保证并支撑了医学的不断进步，并且为外科手术的发展提供了宽广的空间。1847年，苏格兰医生Simpson发明了氯仿，并于1853年用于英国维多利亚女王的无痛分娩。1933年，美国麻醉医生John Lundy建立第一个血库，保证了临床手术的大量开展。1950年，美国麻醉医师Peter Safer发明了心肺复苏技术，挽救了无数生命。1951年，美国麻醉医师Laborut及Huguenard发明了“人工冬眠”技术。1952年，美国产科麻醉医师Virginia Apgar发明了Apgar评分，成为新生儿评价和救治的经典指标。同年丹麦麻醉医师Bj rn Aage Ibsen坚持给脊髓灰质炎患者气管插管实施正压通气，使死亡率从95%降低到25%。1973年，美国麻醉医师John Bonica建立了世界上第一个疼痛诊所，开创了疼痛医学，同时将硬膜外阻滞技术应用于分娩镇痛，让“可行走的麻醉”成为可能。
至此，麻醉的工作范围不再局限于手术室，同时还承担危重病人复苏急救、呼吸疗法、休克救治、疼痛治疗等。麻醉不仅是解决手术止痛的问题，不是“手术前打一针，让患者睡一觉”如此简单，还涉及麻醉前后整个围手术期的准备与治疗，以维护病人生理功能，为手术提供良好的条件，为病人的手术安全提供保障。因而，麻醉和麻醉学的概念有了更广的含义。
第三世：麻醉与围术期医学
在现代麻醉学170多年的发展历史中，麻醉学从最初单纯的临床麻醉，发展成为一门研究麻醉镇痛、急救复苏及危重症医学的综合性学科。现代麻醉学不仅仅局限在手术室里的无痛，还在围术期医疗安全的各个领域，比如术前评估、术中保驾护航、术后镇痛、重症监测等，起着保障支撑的重要作用。麻醉学科也从过去的围麻醉期发展成为围术期的综合学科。
随着医学人文理念的发展，人们更加关注在就医全过程中的轻松愉悦、没有痛苦、没有恐惧。国内国际也已经达成共识，“舒适化医疗”是未来医学的发展方向。现代麻醉学的发展使得麻醉医师已经走出手术室，在疼痛治疗、无痛胃肠镜、无痛人流、分娩镇痛等领域，发挥着举足轻重的作用。麻醉科成为舒适化医疗的主导学科。
目前推崇的新型医疗模式，诸如“促进术后快速康复”以及“快速康复外科”等，都是将麻醉科与外科进行有机组合，在整个围术期对患者进行针对性的强化治疗，以达到保障安全、提高医疗质量的目的。这对临床安全和患者无痛、舒适提出了高标准的要求，这离不开麻醉医师的参与。强调了麻醉医师参与整个围术期管理的重要性，促进麻醉与相关学科的交叉融合，促使麻醉学向以麻醉学为主导的围术期医学发展。麻醉学成为保障医疗安全的关键学科，成为提高医院工作效率的枢纽学科，成为协调各科关系的中心学科，成为社会熟知和认可的品牌学科。
关键词：轻比重腰麻；连续硬膜外麻醉；剖宫产手术
临床上常常在剖宫产手术中采用硬膜外麻醉，已成为一种趋势，但是其对产妇的循环系统的影响较大[1]。腰麻-硬膜外联合麻醉的效果产生迅速，手术区域暴露清楚，便于手术操作。但是其可能导致低血压等心血管并发症，影响手术安全性。为减少硬膜外麻醉对产妇的影响，本研究选取来我院进行剖宫产的患者，分别采用轻比重腰麻和连续硬膜外麻醉进行麻醉，取得不错成果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2012年6月～2013年6月来我院进行剖宫产的孕妇96例，随机分为两组，实验组48例患者年龄21～38岁，平均年龄（27±1.5）岁，体重55～70kg，平均体重为（61.3±2.6）kg；对照组48例患者年龄20～37岁，平均年龄（28±1.8）岁，体重49～65kg，平均体重为（57.5±2.2）kg。两组患者的年龄，体重等临床资料均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 实验组患者采用轻比重腰麻，对照组患者采用连续硬膜外麻醉。两组患者均无术前用药，手术前均进行常规心电图、血压、血氧含量检测，麻醉方法均按照美国麻醉医师协会的相关标准进行。轻比重麻醉采用0.25%布比卡因7.5mg与灭菌注射用水2ml配成3ml的药液；重比重麻醉采用0.50%布比卡因10mg灭菌注射用水2ml配成3ml的药液。两组患者麻醉前均静脉滴注复方氯化钠溶液300ml。选择左侧卧位，选择腰椎2～3间隙进行穿刺。腰椎穿刺针穿刺成功后，见到脑脊液回流，分别对两组患者注入上述轻比重药液和重比重药液。
1.3观察指标 观察两组患者的麻醉起效时间、胎儿娩出时间、手术时间、手术出血量等情况，并进行统计分析。
1.4统计学方法 利用统计学分析统计数据通过SPSS 16.0 For Windows 进行，数据通过（x±s）组间差异采用t检验，计数资料采用？字2检验，当P
2结果
实验组患者的胎儿娩出时间为（7.4±2.8）min，对照组患者的胎儿娩出时间为（7.3±2.4）min，两组患者之间比较没有明显差异（P>0.05）。实验组的手术时间为（54.2±7.9）min，对照组的手术时间为（57.3±12.2）min，两组比较差异具有统计学意义（？字2=3.962，P
3讨论
临床上常用的连续硬膜外麻醉具有麻醉起效快，麻醉效果确切，用药量少的特点，但是其对患者的循环系统却存在着较大的影响[2]。在剖宫产手术中，为减少孕妇的疼痛感，确保手术快速、安全进行，要求麻醉能够完全，避免对胎儿呼吸及孕妇正常生理功能产生影响。连续硬膜外麻醉及蛛网膜下腔阻滞均能满足手术时麻醉的需要。剖宫产手术要求麻醉起效快，效果确切等，硬膜外麻醉符合手术的要求[3]。但是硬膜外麻醉也存在其自身的缺点，会对患者的循环系统产生影响并且会伴发其他并发症，现采用轻比重腰麻来代替。轻比重腰麻方式采用0.125%布比卡因，由于其比重较脑脊液轻，麻醉后无需改变患者即可直接进行手术。并且其轻比重的特性，既可以防止麻醉平面上升，又可以使下肢血液回流，提高麻醉的安全性，也有利于患者术后的恢复。
轻比重腰麻和硬膜外连续麻醉均对心血管系统存在不同程度的抑制，能够导致血管扩张使血压下降。但是，轻比重腰麻的血压下降程度较连续硬膜外麻醉轻。为减少上述并发症的发生，可以在术前给阿托品预防，并快速输液500～1000ml以补充血容量。本研究中的硬膜外麻醉患者的输液量明显多于采用轻比重腰麻的患者，不利于下肢回流，容易导致水钠潴留，加重患者的心肺肾脏负担。轻比重麻醉可以维持产妇的机体循环的正常进行，并能保持一定的肌张力，增加静脉回流，减少仰卧低血压综合征的发生。
为减少手术前麻醉对患者的损害，本研究探讨了轻比重腰麻与连续硬膜外麻醉在剖宫产手术中的效果，结果显示实验组患者手术时间明显短于对照组，实验组的手术出血量明显少于对照组，差异具有统计学意义（P
综上所述，在剖宫产手术中，采用轻比重腰麻较连续硬膜外麻醉的麻醉效果确切，并且具有操作简单，起效快，麻醉效果持续时间长，并发症少的优点，值得临床推广。
参考文献：
[1]杨富贵.轻比重腰麻与连续硬膜外麻醉在剖宫产手术中的临床比较（附87 例分析）[J]. 医学信息，2011，24（6）：3731.
学术任职：现任中国医师协会麻醉学医师分会会长，世界麻醉医师协会联盟镇痛委员会委员，中华医学会麻醉学分会常委兼秘书长，上海市医学会麻醉专科委员会主任委员，全军麻醉与复苏专业委员会常委等。并担任国内4本主要的麻醉学杂志的常务编委。本人及领导团队承担24项国家自然科学基金的科研任务，主编专著5部。共近255篇，SCI收录52余篇，有4篇在世界最著名的《麻醉学》（Anesthesiology）杂志上发表。
研究方向为吸入肝毒性机制研究、围手术期肝保护与黄疸麻醉的基础临床研究、慢性疼痛的信号转导与基因治疗等。曾获国家、军队科技进步二等奖各1项，另获总后勤部“科技新星”、上海市卫生系统“银蛇奖”、军队院校“育才奖”银奖、上海市优秀学科带头人等多项奖励。
2014年岁末，就在人们期待新的一年即将到来之际，中国医学科学院阜外医院麻醉科副主任医师昌克勤医生却永远离开了我们，时间将他年轻的生命永远定格在了42岁，这位奋进辛劳的麻醉医生突然在工作期间晕倒在手术台旁，尽管医院全力组织抢救，但噩耗还是突袭而来。
这样的噩耗已不是第一次出现。近两年，全国已有10余名麻醉医生猝死，大部分是三四十岁的青壮年。这不仅仅是一个触目惊心的数字，更是悲痛欲绝的灾难。一个个鲜活的生命就这样消逝，一个个家庭就这样支离破碎。是什么原因让这些正值壮年的青年医生轰然倒下？麻醉医生，这个在普通人眼中略显神秘的群体，他们常年行走于钢丝之上，扮演着手术室中保命天使的角色，然而如何才能不让天使的翅膀被残忍折断？为此，本刊特别专访了中国医师协会麻醉学医师分会会长俞卫锋教授。
古老而年轻的麻醉学科
每年的3月30日是美国的国家医生节，这个节日的设立来源于1842年3月30日美国医师Long第一次为患者施行了乙醚麻醉。尽管他的工作在当时没有被报道（因此大部分教科书中将莫顿在麻省总医院施行的乙醚麻醉作为现代麻醉学的开端），但美国还是尊重他的发明，在确认他是第一位乙醚麻醉的施行人后，为他发行了一枚纪念邮票，并经国会参众两院通过后，于1993年由当时的美国总统布什签署总统令，将3月30日设定为美国国家医生节，纪念麻醉的发明对促进人类健康发展、社会进步所具有的划时代意义。
麻醉学科的创立，最初就是人类为战胜疼痛而创造的。实际上，外科手术的历史要远远早于麻醉的历史。只是多少年来，外科手术都是在将病人捆绑、击晕、灌醉、以致放血造成休克后进行的。直到有一天，麻醉的出现，才结束了这一切。所以，被称为“世界麻醉鼻祖”的莫顿医生，在他去世后，后人为了纪念他在麻醉领域的伟大成就，在其墓碑上镌刻了这样的墓志铭：“在他以前，手术是一种痛苦;从他以后，科学战胜了疼痛”。麻醉，让手术不再成为一种酷刑，不仅缓解了疼痛，而且赋予患者身心的尊严。
然而麻醉学科在中国发展起步相对较晚。传统观念认为，麻醉科不过是一个辅助科室，是为手术科室服务的医技科室。直到1989年原卫生部的12号文件，正式宣布麻醉学科为独立于外科的临床二级学科，工作范畴包括临床麻醉、急救复苏、重症监护治疗和疼痛诊疗4大部分，为麻醉学科的发展和建设奠定了良好的基础。无奈麻醉学科在中国的根基较浅，麻醉学科未能把握千载难逢的历史机遇，以至于错失良机，使麻醉学科的发展止于临床麻醉。虽然很多麻醉投身于急救复苏、重症监护和疼痛诊疗工作，但他们既未能从麻醉学科内部得到肯定和呵护，也未能在学科建设和发展中成为主导角色，使中国麻醉学科渐渐失去了在这3个领域的话语权。虽然有这些曲折和反复，但麻醉学科在新一代领军人才和广大同道的共同努力下，服务水准不断提升，业务范围也在不断扩大。时至今日，麻醉科已从一个辅助科室逐渐发展为平台科室，未来还将成为学科群，贯穿于医疗治疗的整个过程中，与各学科通力合作为患者提供诊疗服务。
尽管只有20多年的发展历程，但中国麻醉学科发展迅速，从SCI数量可见一斑。1999年全世界发表的麻醉SCI论文中，中国大陆只有区区9篇，日本有250余篇，美国有800多篇。但2009年中国发表的麻醉SCI论文已达287篇，2014年更是达到1 250篇，超过美国，位列世界第一。“在美国人办的英文杂志上，中国麻醉医师发表的文章数最多，这是非常不容易的”，俞卫锋教授感叹说，“这也同时说明了中国麻醉的全球学术影响力在不断提高”。目前全国注册的麻醉医师数量近10万人，越来越庞大的医师数量也让中国麻醉医师群体越来越受到国际的重视。2012年，素有“世界麻醉界奥运会”之称的世界麻醉医师大会（WCA）上，于布为、薛张纲、田玉科、黄宇光、俞卫锋教授等5位中国麻醉医生进入了世界麻醉医师学会联盟（WFSA）下属的委员会担任委员，熊利泽教授更是担任亚澳理事会主席，全面进入世界麻醉机构的领导层，同时2016年中国香港将作为第16届WCA的承办方，这将成为中国麻醉史上一个重大事件，表明了中国麻醉的实力和国际影响力日益得到增强。
谈到麻醉学科的发展，俞卫锋教授认为未来麻醉科的发展将呈现“三最”特色――涉及知识面最广、其它学科依赖度最高、对其它学科支持力度最大。行业内有句话叫“外科医生治病，麻醉医生保命”，这句俗语形象描述了麻醉医生在一台外科手术中的重要作用。手术台上，外科医生主要在病变部位动刀子，麻醉医生则要不断调控患者麻醉深度，让患者处于无痛状态，确保手术顺利进行。由于所有的手术科室都需要在麻醉科手术室平台上工作，麻醉科就像是医院手术室这艘航空母舰上的甲板和平台，因此麻醉医生需具备病理生理、药理、内科、外科、妇儿、麻醉等基础和临床医学多学科的知识。作为麻醉医生还必须具备处理突况的能力，管理好病人的重要生命体征，包括呼吸、心率、血压、心脏、神经系统、肝肾功能等。随着医疗技术的发展，麻醉工作的范围已日益扩大，麻醉的工作范围已从手术室扩展到病房、门诊、急诊室等场所，麻醉技术在医院多学科都充分发挥了作用。因此麻醉医生有广泛的知识才能胜任这一工作。
麻醉医生生存现状
由于麻醉医生的工作基本都在手术室内进行，对于大多数人来说手术室都显得那么神秘，人们不了解在自己被麻醉后发生在自己身上和周边的事情。所以在美国曾经很多人认为麻醉科医生的工作不过就是给病人打一针、睡睡觉这么简单，为何麻醉医生平均工资却在美国医疗行业位居第一呢？后来一位麻醉医生给出了经典回答：“其实我打这一针是免费的，我收的费用和我拿的薪水，不过是打完针后看着病人，不要让他（她）因为麻醉或手术出血而死去，并保证他们在手术结束后能安全醒过来。如果你们认为我钱拿多了，也没问题，我打完针走就是了”。从此美国不再争论麻醉科医生工资是否太高的问题了，因为大家都知道了麻醉医师在维护生命健康方面的重要作用了。然而在中国，人们对麻醉医生的认识尚有很大差距。
近几年，随着国内医疗市场快速发展，医院患者数量不断攀升，医院手术量剧增，麻醉医生的工作量也越来越大。与此同时，随着国民经济的不断发展，人民群众对医疗服务的要求也在不断提高。在基本满足了医疗服务的基本要求（即诊断的准确性和医疗处置过程的安全性和有效性）后，人们开始追求更高层次的服务，也就是对就医全过程有尊严、舒适化的需求，从不断增加的门诊无痛胃肠镜检查和无痛人流的数量上就可以看到这一点。患者对无痛的追求，也大大增加了麻醉医生的工作量。
然而在工作量大幅提升的同时，麻醉医生的数量并未得到改善。俞卫锋教授告诉我们：“目前手术室配备麻醉医师数量的计算方法仍主要以手术台数量为基础，而不是以手术医生团队的数量为计算标准，这就导致手术医生可以轮流开刀，但麻醉医生却永远处于工作状态。让人肉之躯的麻醉医生跟钢铁做成的手术台承担同样长时间的工作量，显然不够科学合理。”即便按照30多年前有关部门的这种“配备设想”――希望平均一个手术台配1.2名麻醉医师、三级医院配2～2.5名，然而时至今日，即使在大名鼎鼎的北京协和医院，70个手术室也只配备了66名麻醉医师。全国医院的麻醉科医生平均配比仅有0.7。以上海为例，目前上海市的麻醉科医师总数还不到2 000人，而全市常住人口总数为2 415.15万人，也即每万人仅配备0.83位麻醉科医师，远远低于欧美（每万人至少2.4个麻醉科医师）的标准。据世界卫生组织报告称，目前全球一年的手术量为2.34亿台。以此推算，中国约占其中1/10，若着眼于医疗发展及人口需求，占全球人口1/5的中国，外科手术和临床麻醉业务量在不久的未来，还会有一个井喷式地增长，这对中国麻醉医师的数量提出更高要求。
现在大多数三甲医院的麻醉医生，每天早上7点之前就要到岗，一直要做到自己负责的手术间的手术全部结束为止。有时自己的手术做完，还要去支援别人，晚上七八点钟能够下班就算比较早了。很多时候要工作到晚上10点钟，甚至12点以后。即便晚上再晚下班，第二天早上7点又要在手术室做好准备，一年365天几乎天天如此。另外还有手术室以外的麻醉，包括妇产科、无痛胃肠镜、导管室、眼科门诊手术室等。除了临床麻醉，他们还承担着教学、住院医师培养、对外交流等任务，加班已成为他们工作的常态。近几年麻醉医生猝死事件的主角们，他们正是成家立业有追求有发展的时候，也因此既有工作负担，也有生活负担，压力大于常人。像麻醉科这种高强度工作，实际上是慢性死亡的过程。它对人的生理、心理一些疾病的诱发，都会起到促发的作用。
让保命天使张开翅膀
2014年4月19日，俞卫锋教授正式从前任会长华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长姚尚龙教授手上接过中国医师协会麻醉学医师分会会长这个任重而道远的职务。作为中国麻醉医师的领头人，俞教授和协会的专家们开始积极思考着对如何在新时期坚守“服务协调、自立维权、监督管理” 的办会宗旨。
面对麻醉医师高强度的工作状态，2014年11月由上海市医师协会麻醉科医师分会了《上海市麻醉科医师劳动保护条例（草案）》和《手术室环境保护条例（草案）》，这是国内首个由医师协会出面、为本行业医师的职业安全所倡议的劳动保护条例草案，希望在得到同行的充分讨论、补充后，最终有机会成为一份“正式提案”。“草案”试图明确麻醉科医师应有的工作时间和休息休假制度，较详尽列出了麻醉科医师超时劳动的工资报酬、长期从事与电离辐射相关手术的麻醉科从业人员应享受放射假和疗休、女性麻醉科医师在特殊时期的劳动保护等，以及包括手术室空气质量、X射线等电离辐射防护、职业损伤的防范预案等在内的临床麻醉工作环境保护要求。未来中国医师协会麻醉学医师分会还将开展一次关爱麻醉医师身心健康的大行动，从实际工作入手，深入调研、总结建议，争取同上级管理部门一起来改变中国麻醉科医师的生存现状。
对于解决麻醉医生人力资源不足的问题，有专家建议向美国学习，建立“麻醉监测护士”制度，由麻醉医生制定用药方案、实施麻醉操作，由麻醉监测护士协助记录患者用药后的反应、变化，报告医生再做处理，从而减轻医生工作量。对于这种建议，麻醉界目前还存在较大争议，俞卫锋教授对此表示支持，但他同时坚持这样做的前提一定是护士没有独立行医权、没有处方权，只能在医生的监管下从事记录、监护等工作。
中国临床麻醉的整体水平还有待提高，首先要重视学科发展的核心要素――人才的培养。科研学术水平的提高、技术的创新都离不开人才，先进仪器设备的操作和诊治同样离不开人才，合理的人才梯队是可持续发展的动力。中国医师协会麻醉学医师分会是全国第一个推行住院医师规范化培训的分会。目前，住院医师规范化培训已经成为政府行为，说明分会当时开展这项工作具有长远眼光。同时，分会还要继续加大医师培训力度，面向不同地域、不同层级的医生开展不同类型的培训。目前在中国，麻醉科软、硬件的优势主要集中在大城市、大医院，而不同级别的医院之间差距巨大。工欲善其事，必先利其器，全国麻醉学科的整体进步要注意不同规模医院的均衡发展。
分会还要加大媒体宣传，让更多人了解、关注麻醉医生的生活、工作状态。创办《Anesthesiology・眼界》杂志，从独特的角度入手，捕捉学科最新观点、动态，为中国麻醉科医师开阔眼界、拓展思路提供一种全新的方式。利用现在触手可及的移动终端，结合网站的方式，最大限度为会员提供方便的网络平台，并以此加强媒体宣传。争取2016年上映一部以麻醉医生为题材的32集电视剧，让公众对神秘的手术室生活增加更多感性认识。
【关键词】 麻醉； 不良事件； 类型； 原因； 安全管理
中图分类号 R614 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）26-0150-02
医疗安全是医疗质量管理的重中之重。但临床中很多手术科室以及疼痛治疗室均会应用到物和进行麻醉操作，尽管麻醉医学已经有一个多世纪的发展，并在设备、技术、理论、药物、人才培养方面有了很大进步，但仍无法避免出现各种麻醉不良事件。这主要是由于物在使用以及操作过程中，具有一定的复杂性，加上有些物本身存在一些危险因素，决定其是一项高危险的医疗活动，无法避免的出现不良事件。在临床应用中稍有不慎，就可能会致使患者出现功能障碍、多器官受损、昏迷，甚至死亡等麻醉相关不良事件。可以说，麻醉科是一个高风险学科，确保麻醉的安全性是麻醉永恒的主题[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月-2013年12月笔者所在医院麻醉科发生的200例麻醉不良事件报告作为研究对象。发生不良事件的患者中，女92例，男108例；年龄5～81岁，平均（45.6±10.3）岁。
1.2 方法
对麻醉不良事件的相关资料进行回顾性分析，按照发生时段、年龄、ASA分级等情况进行统计和分析。
2 结果
2.1 麻醉不良事件的发生时段及原因
经统计分析，麻醉不良事件的发生时段分布为：麻醉诱导期108例，占54.0%；苏醒期65例，占32.5%；手术中15例，占7.5%；回到病房后12例，占6.0%。麻醉诱导期和苏醒期是发生不良事件的主要时段。对其原因进行整理分析，麻醉技术不熟练97例（48.5%）、麻醉准备不充分64例（32.0%）、麻醉管理不当30例（15.0%）、其他9例（4.5%）。
2.2 不同年龄段麻醉不良事件的主要类型
根据年龄段划分，在麻醉不良事件中，儿童有34例，占17.0%，主要为呼吸抑制；中青年有125例，占62.5%，主要为手术或麻醉操作损伤；老年有41例，占20.5%，主要为苏醒期异常和循环波动。
2.3 麻醉不良事件的ASA分级
根据ASA分级标准，Ⅰ级52例，占26.0%；Ⅱ级111例，占55.5%；Ⅲ级37例，占18.5%；其中，呼吸不良事件85例，占42.5%；操作损伤53例，占26.5%；循环不良事件49例，占24.5%；其他13例，占6.5%。
3 讨论
3.1 麻醉不良事件的分类
随着医学技术的不断发展，麻醉学得到的长足发展，麻醉学的相关业务范围也随之迅速扩展。但麻醉科依然属于高风险科室，在进行麻醉操作或使用物时无法避免地会出现麻醉不良事件。麻醉不良事件是一个集合名词，包括以下几种：（1）麻醉事故。指的是在麻醉的过程中，由于麻醉师在处理药物，进行麻醉操作或管理时出现人为错误，如技术过失、麻痹松懈等，而导致患者残废、功能障碍、组织器官损伤甚至死亡现象的情况[2]。（2）麻醉差错。与麻醉事故有所差别，麻醉差错指的是一般性后果，而并未导致患者残废、功能障碍和死亡等恶劣后果的人为错误，与麻醉事故相比，两者所造成的结果不同。又可将麻醉差错分为一般差错和严重差错两类，其中，一般差错是指麻醉师由于技术过失或失职行为，给患者造成一定的痛苦。严重差错则是指麻醉师的失职行为或技术过失，给患者造成痛苦，延长了患者的住院周期和治疗时间[3]。（3）麻醉意外。指的是由于药物的特殊作用或麻醉操作、手术不良刺激、患者本身病理生理出现变化等因素，导致意想不到的险情，甚至造成患者死亡的情况。（4）麻醉并发症。主要是由于物本身或操作方法本身原因而使患者产生某些症状或不良反应的情况。如何规避和减少麻醉不良事件的发生，成为永恒的课题。
3.2 麻醉不良事件的发生原因
