关键词：麻醉科 重要作用 主要问题 解决方法
1重要作用
1.1临床麻醉以低风险、低侵袭、低成本和快通道麻醉为理念：麻醉医生一方面为全院外科的择期、急诊手术病人提供安全、无痛、肌松作用、无不良反应和知晓、经济舒适的良好麻醉方法，为病人完成手术治疗提供保障；另一方面，目前三级甲等医院大部分开展了术中连续有创监测和连续心排量、心指数、体肺循环阻力指数、左右心室每搏量等连续血流动力学参数监测，术中即时血气分析和血糖监测，能够及时纠正和处理酸碱平衡和电解质紊乱。这些技术和手段降低了外科病人的手术风险，为危重、高龄病人以及重大、疑难手术的顺利进行提供了安全保障。
在现代麻醉学实践中，随着快通道外科手术的普及，现代医院通过促进门诊和住院病人的康复来提高手术效率。因此，提高麻醉科医生围手术期的效量变得愈加重要。在快通道手术中，麻醉科医生无论在术前用药、物和麻醉方式的选择及减少麻醉不良反应的预防性用药方面，还是在术中和术后维持重要脏器的功能保护药物的选择方面，均起到了关键作用，使快通道麻醉学和快通道外科学得到了共同发展。因此，发展快通道外科学，麻醉医生作为手术期间不可忽视的一员，对于组建外科治疗队伍至关重要。
1.2参与全院各科室急、危、重症病人的急救复苏与围术期的麻醉处理：麻醉处理是指外科医生和麻醉医生在术前对病人的全身情况有一个确切的估计，对病理性的危险因素尽可能地加以纠正和处理，选择最符合病人生理状态的麻醉方案，使病人在最佳状态时被送进手术室。麻醉处理不是等病人出现危险事件后再去治疗，而是直接参与病房处理，以平稳地完成手术。麻醉医生还通过其所掌握的急救复苏知识和特殊技能，包括应用生理学、病理生理学和临床药理学的理论知识等，在临床各科室的危、重症病人所发生的循环、呼吸系统等重要脏器功能衰竭的处理及急救复苏中，发挥着重要作用。
1.3术后重症监护(SICU)和麻醉复苏室凸显优势：由于各家医院的科室设置不同，重症监护治疗(ICU)在一些医院中从麻醉科分离出来，拥有了自己独立的行政单元。随着危重疑难病人施行复杂麻醉和手术的增加，SICU应运而生。众所周知，手术结束并不意味着麻醉作用的消失和主要生理功能的完全恢复。若手术麻醉期间发生的循环、呼吸、代谢等功能紊乱未能彻底纠正，手术后仍有发生各种并发症的危险。因此，麻醉恢复室和SICU的建立尤显重要，其对麻醉病人的恢复、危重病人的监护、麻醉并发症的防治十分重要。但是，病人进入SICU的指征和病人在SICU滞留时间的长短以及SICU的消毒和规范化管理等，尚待进一步探索和研究。
1.4疼痛治疗和手术室外的麻醉涉猎面广：采用物理、化学药物和神经阻滞的方法治疗肋间神经痛、坐骨神经痛、神经血管障碍性痛、偏头痛、三叉神经痛、颈椎病、肩周炎、带状疱疹和带状疱疹后神经痛、椎间盘突出、骨性关节炎等已成常规。近年新开展的无痛人流、无痛肠胃镜诊治、心血管内科和神经内外科介入治疗的麻醉与监测以及晚期癌痛治疗技术也日臻完善。术后疼痛治疗也由单纯的硬膜外镇痛发展为技术成熟的多模式病人自控镇痛，实现了手术全程无痛。
2目前麻醉学科面临的主要问题
2.1部分医院的麻醉医生术前对病人的病情缺乏全面了解，三级检诊制度落实不到位。由于麻醉医师与病人的接触时间较短，麻醉方案的确立由主要麻醉(首席麻醉)医师一人确定，缺乏系统、全面、正规的麻醉前讨论制度，对麻醉风险的评估缺乏全面性。
2.2病人缺乏对麻醉风险的了解，医患之间缺乏沟通。麻醉直接干扰了病人的病理生理过程，麻醉医生担负着整个围手术期病人重要脏器的功能保护与维持。很多病人认为手术的成功与否取决于外科医生，而往往忽视麻醉医生。麻醉医生也因为受到病人的“冷落”和不重视而少了一份对病人的热情，故医患关系不十分融洽。
2.3学历结构及整体素质偏低，麻醉科和外科之间的矛盾时有发生。尽管麻醉学专业是近几年发展较快的临床学科之一，但其人员的学历和整体素质较其他学科尚有一定差距。尤其在一些边远地区和中小医院，麻醉医生的学历结构参差不齐，经过系统的麻醉专科培训的人员较少，缺乏处理疑难、危重、复杂病人的能力和术前对病人麻醉风险的评估能力。由于目前部分医院的麻醉医生人数少、负荷重、风险大、收入偏低，人员思想不稳定的现象普遍存在。麻醉科和外科因费用问题而发生矛盾，其结果导致双方产生抵触情绪。
3解决方法和途径
3.1建立健全术前访视制度和每日早交班制度。麻醉医师术前必须亲自访视病人，详细了解病人的病情和手术方式，对于手术、麻醉相关的合并症、风险性做到心中有数，正确评估，并拟订初步的麻醉方案，待手术日早交班时共同探讨最安全、有效、经济、方便的麻醉方法，将麻醉风险降低到最低。同时，要耐心回答病人的问题，消除患者疑虑，签订麻醉协议书。
3.2建立首诊医师负责制，完善三级检诊制度。目前我院实行的首诊医师负责制，在麻醉科进行了为期1年的试运行，已初见成效。首诊医师由副主任医师以上或高年资主治医师担任。每位手术病人的术前准备、麻醉方案的确定与术中管理、术后复苏及术后疼痛的处理等，均由麻醉小组完成。
3.3协调与外科的关系，以取得其理解与支持。作为麻醉科的行政领导，不仅要有过硬的专业技术能力，娴熟的多学科、亚专业基础知识，遇到疑难、高危、重大抢救能独当一面并迅速成立抢救小组，同时，还要具备一定的协调能力和协作精神。从管理上麻醉科应实行24小时全天候开放，外科病人不管是否急诊手术，在术前准备相对充分、完善的前提下，要做到病人随到随做，从而减少外科病人的术前待床日，以增加外科的床位周转率。
4充分发挥麻醉科的作用
4.1加大对麻醉医师的培训力度，提高麻醉医师的专业素质和诊治能力。提高麻醉人员的学历结构非常重要。麻醉医生在掌握本专业知识的同时，还需加强其他学科的专业培训，如新毕业的麻醉医生，必须先到其他临床科室轮转两年后，方可进入麻醉科工作。
4.2良好的仪器设备为麻醉期间的安全提供保障。医学的发展使手术范围越来越大，手术适应证的相应放宽使麻醉风险越来越高；病人的法律意识和自我保护意识逐渐增强，使医疗纠纷也在逐年增长，这就需要良好的设备来保证麻醉期间的安全。因此，不同级别的医院要选择相关的麻醉设备，以保证麻醉质量，降低麻醉风险，提高手术的安全性。要加快发展信息化建设，提高计算机网络系统在麻醉科的使用效率，方便麻醉医生及时采集病人信息，确保病人信息资源共享。
4.3提高麻醉科和麻醉医师在医院中的地位，从政策上给予必要的支持与倾斜。作为医院主抓临床工作的职能部门，应该清楚地认识到，既然手术是外科病人诊治的主要手段和方法，那么病人住院费用的大部分理应花在手术上。机关职能部门应该明确肯定麻醉科和手术室收费的合理性，主动协调与化解麻醉科和手术室之间在费用上的矛盾，共同提高医疗质量。
参考文献：
【关键词】 高龄骨科手术；腰麻-硬膜外联合麻醉；持续硬膜外麻醉
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.063 文章编号：1004-7484（2014）-03-1256-02
椎管麻醉始于19世纪90年代，随着技术的发展和日趋完善，椎管麻醉手术在临床方面的应用也愈来愈广，是国内目前常用的麻醉方法之一[1]。由于人口老龄化，高龄的骨科手术接受者日益增多，因老年人原有基础性疾病较多，一般合并高血压，冠心病等心脑血管疾病，而椎管麻醉手术对此往往造成不良后果，所以，对于高龄手术者应该慎重选择麻醉方法，如何保证其安全度过围手术期，成为临床麻醉医生的重要课题。目前，临床常用的椎管麻醉方法主要有腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）和持续硬膜外麻醉（CEA）。CSEA既发挥了腰麻作用迅速、肌松完全的特点，又可通过硬膜外给药延长麻醉时间，还可施行术后止痛，在高龄患者中有一定优势，我院通过不断地探索和总结，采用右美托咪定进行辅助镇静，在临床上均能取得良好的效果，笔者对临床资料进行分析，以期对椎管麻醉的安全及效果进行评价，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 研究对象 本研究选择2011年1月至2013年7月在我院行骨科手术的高龄患者作为研究对象，排除长期使用大剂量镇静药、精神疾病、老年痴呆、自身免疫性疾病患者，共纳入134例。手术种类主要有关节置换术、骨折手术、脊柱手术、骨软组织感染手术。其中行腰麻-硬膜外联合麻醉患者71例，为CSEA组，行持续硬膜外麻醉手术者63例，为CEA组。CSEA组中男45例，女26例，年龄60-91岁，平均年龄为73.5岁。CEA组中男40例，女23例，年龄60-89岁，平均年龄72.7岁。经χ2检验，组间性别差异无统计学意义，经t检验，组间年龄差异无统计学差异（P均>0.05），组间可比性良好。
1.2 麻醉方法 手术前患者均做充分准备，病情稳定。入室鼻导管吸氧（流量2-4L/min），接多参数监护仪。麻醉前静脉滴注林格注射液8-10ml/kg。CSEA组患者取侧卧位，选择L3-4间隙行硬膜外穿刺，成功后，经硬膜外穿刺置入25G腰穿针刺入蛛网膜下隙，有脑脊液流出或回抽见脑脊液后，注入重比重局麻药0.5%布比卡因2ml，留置硬膜外导管以备术中追加药物，术中控制麻醉平面T10以下。并于手术开始前10min泵注右美托咪啶负荷剂量0.5μg/kg，继以0.5μg/（kg・h）泵注维持，于手术结束前30min停用。CEA组于L3-4间隙穿刺置管成功后，注入0.75%的罗哌卡因，总量为10-15ml。
观察两组麻醉起效时间，麻醉效果，监测术中出血量，记录低血压、术中头痛、恶心、呕吐等不良反应。
1.3 统计方法 采用SPSS18.0中文版统计软件对收集数据进行录入、分析，定量资料采用独立样本t检验，定性资料采用χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney U检验。检验水准α=0.05。
2 结 果
2.1 基本情况 起效时间：CSEA组感觉阻滞起效时间，阻滞完善时间均显著快于CEA组，经t检验，差异有统计学意义（P值均
2.2 麻醉效果 如表2所示，CSEA组均获得满意的麻醉效果，CEA组中94%的患者获得了满意的麻醉效果，2例术中出现明显不适感，2例肌松效果较差。经Mann-Whitney U检验，CSEA组麻醉效果优于CEA组，差异有统计学意义（P
2.3 低温寒战现象 两组在麻醉前后，手术时，手术后出现低温寒战的人数如表3所示，经χ2检验，组间差异有统计学意义（P值均
2.4 血压降低或低血压现象 收缩压（SBP）下降值>基础值的30%为血压降低，SBP0.05）。
3 讨 论
围麻醉期患者的应激状态以骨科手术较为多见，易导致心血管系统并发症的发生[2]，故高龄患者的手术麻醉有其特殊性。吴书平等人报道[3]，70岁以上老年患者手术死亡原因有2%与麻醉有关，因此，需选择麻醉效果好且副作用较小的麻醉方法。
本研究中CSEA组感觉阻滞起效时间，阻滞完善时间均显著快于CEA组，CSEA组均获得满意的麻醉效果，而组中6%的患者出现明显不适感或肌松效果较差。文献也有报道硬膜外麻醉中阻滞不全和失败的发生率可达9，5%。传统观点认为高龄患者，尤其是合并有心脑血管疾病、心肺功能不全者属腰麻的禁忌人群，而采用CSEA可发挥腰麻起效快，效果好和硬膜外麻醉通过导管给药的方法延长麻醉时间的双重优势。
右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺受体激动药，具有镇静、镇痛、抗交感而无呼吸抑制的作用，且有术中易于唤醒的临床特点，可维持手术期血流动力学稳定，减少麻醉及镇静用药。本研究中以右美托咪定用于CSEA过程中维持镇静，起到了缓解患者压力，稳定老年患者呼吸循环系统的作用。
寒战反应是椎管内阻滞麻醉较常见的并发症，其发生率高达60%。其发生主要与术中低体温有关，尤其是硬膜外麻醉的病人，常由于恐惧和焦虑造成交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺分泌增加，致使心率增快、血压升高，并加重病人的心理负担和手术恐惧，同时，由于阻滞区的血管不能发生代偿性收缩，削弱了机体对寒冷的血管收缩防御反应，因此体热迅速通过传导的方式由深部向外周传递，这种热量的重新分布致使深部温度随之下降，加之手术中低温液体的输入及室内温度过低，刺激机体的温度感受器引起寒战。另外麻醉苏醒、肌张力恢复后，患者机体也会通过寒战产热来升高体温，是一种保护机制。本研究中CSEA组出现低温寒战的人数显低于CEA组。
椎管内麻醉对血流动力学有抑制效应。其临床的突出表现注人局麻药，阻滞作用产生后可出现血压下降和低血压，即麻醉后低血压，在高龄手术麻醉中是一种常见的并发症，考虑原因为老年人身体机能衰退，对于外界原因所引起的循环系统变化的调节能力下降，导致血容量降低，低血压出现。有严重者会引起患者休克，心跳停搏。本研究中CSEA组出现低温寒战的人数显低于CEA组。
综上所述，CSEA应用于高龄骨科手术，与CEA比较，具有麻醉起效快、麻醉效果好、麻醉平面易控制、血流动力学稳定等诸多优点，值得临床选择与推广。
参考文献
[1] 王波.椎管内麻醉及其相关并发症的处理[J].中国现代药物应用，2011，5（1）：58-59.
【关键词】妇产科；麻醉方法；常见处理
从患者的临床表现来看，临产孕妇的身体状况均比较良好且比较年轻，理论上而言，在生产过程中不会有危险，但是临产孕妇依然属于妇产科中的高危人群。由于分娩的痛感非常强烈，因此大部分产妇都认为宫缩痛是无法忍受的。如果疼痛剧烈，就会导致产妇的心情焦虑、恐惧、紧张甚至进食量降低，最终导致胎儿有所不良反应，还有部分孕妇因为担心宫缩疼痛剧烈，要求进行剖宫产。这时就需要医护人员对患者进行麻醉，那么在麻醉围术期，出现危机的情况是无法避免的，作为麻醉医生，应该充分认识麻醉，并对患者进行妥善的运用和急救[1]。
1 选择最佳方式进行麻醉
1.1 一般而言，大部分的妇科手术都会采用硬膜外麻醉方式，而近些年来，为了保证孕妇的腹肌或者阴道更加松弛，那么改为采用脊麻――硬膜外的联合麻醉方式，且这种麻醉方式在临床上的效果比较满意。硬膜外的麻醉方式一般采用两点穿刺进行，如下：由T12-L1之间的间隙中刺入，导管随之置入，要保证其方向为向头端；对另一点进行穿刺，其位置在L3-L4之间，置入导管时需要注意其应该向尾侧，麻醉时还需将平面保持在T6-S4之间；另外，对患者进行经阴道手术时，可以从L2-L3处进行穿刺，将平面保持在T12-S4之间即可；如果手术需要腰硬联合的麻醉方式，那么穿刺点就变为L2-L3间隙中，且控制麻醉平面于T5-S4之间。
1.2 如果患者由于身体状况无法进行椎管内麻醉或者需要根治宫颈癌扩大病症，包括体质较差的患者，都可以选用全身麻醉，随后进行手术。
2 妇产科的麻醉用药
妇产科对孕妇的麻醉与孕妇本人和胎儿都有莫大的关系，必须保证两者的生命安全，因此在对孕妇进行麻醉时，子宫收缩、对胎儿的副作用都需要考虑在内。
2.1 麻药的胎盘通透性
第一，麻药在进入孕妇体内后会被动扩散直至通过胎盘屏障，其通透性与麻药的扩散系数成正比。第二，大部分镇痛药和镇定剂都具有一下特性：离解度较低、分子量较低、蛋白结合率较低、脂溶性较高等，这些特性决定了麻醉剂通透性较强。第三，一般而言，肌肉松弛药剂水溶性较强，且分子量较高，所以类似这些药剂很难通透胎盘屏障。第四，如果孕妇患有糖尿病、高血压或者妊娠高血压综合征，那么容易对胎盘的毛细血管屏障产生损伤，物就更容易进入胎盘屏障[2]。
2.2 一般性麻醉方法
2.2.1 硬膜外阻滞
硬膜外阻滞法属于常见的麻醉方法，常用于剖宫产手术中，该麻醉方法对血流动力学没有太大的影响，且具有一定的代偿余地。
2.2.2 腰部麻醉――硬膜外联合阻滞
腰麻――硬膜外联合阻滞，也称CSE，该麻醉方法的优势是：麻醉效果立竿见影，患者肌肉松弛比较到位且麻醉所用药量很少，同时还能将麻醉时间延长至任意一点；该方法对硬脊膜基本没有损伤，那么在一定程度上就减少了外流的脑脊液量，患者在术后就不会有过于明显的头痛症状。
2.2.3 将患者分为两组，通过对两组患者进行不同方式的麻醉，比较其年龄、体重指数（BMI）等数据水平，可知第2组患者的麻醉时间、手术时间等项目和第1组患者相比差异无统计学意义（P>0.05），如表1所示。
3 较常见的妇科手术麻醉处理
3.1 卵巢囊肿切除术
3.1.1 该手术可将硬膜外麻醉后，顺利完成手术，而如果患者肝功能损伤或者体质较差，可对其进行全麻后再进行手术。
3.1.2 患者如果伴有巨大的囊肿，囊肿会对腹腔器官造成挤压，如果囊肿较严重，那么膈肌也会受到影响，进而对肺部产生压迫，导致患者通气不畅；囊肿还会对静脉腔造成压迫，使得回心血量减少，并且在对患者进行麻醉后，患者采取卧位或仰位时可能出现低血压综合征。同时，腔静脉压的升高也会导致硬膜外的静脉丛淤血扩张，对患者进行治疗的同时，尤其是对其进行硬膜外穿刺时，应该时刻关注出血情况，如果患者出血较多，那么应该改用其它方式进行麻醉。
3.1.3 如果患者的囊腔中含有较多的液体，应该对其进行缓慢的放液以免造成血流动力学的改变，同时为患者及时补充体内液体，从而保证血流动力学的稳定。在输液时，由于上肢静脉的进入后的循环要优于下肢静脉进入，因此一般选择上肢静脉输液，若在上述过程中，患者体内液体损失过多，那么就需要CVP进行指导，从而继续补液。
3.2 刮宫术
以往的旧式刮宫术并不需要对患者进行麻醉，但是科学技术不断进步、人民的价值观也在提升，目前很多患者都提出了无痛手术的要求。那么对这些患者进行麻醉时，一般都采用静脉麻醉下行手术，如果为了使患者麻醉效果更好，就可以采用半剂氟芬合剂进行静脉注射，但是在手术中必须对患者做好监测，时刻准备人工呼吸，如果患者出现呼吸抑制或低氧血症，那么应该及时对其进行供氧抢救。
4 小结
在妇产科的常见麻醉处理中，应该注意以下几点：第一，在对孕妇进行手术前，禁止使用阿托品，以免产妇和胎儿的心率提高，耗氧量增多；第二，由于血小板计数与凝血功能没有直接联系，因此在对产妇进行检测时，应该更加注重凝血功能的检查；第三，麻醉前预先建立合适的静脉通道，可以及时应对术中的紧急状况；第四，在对患者的局部麻醉时，为了避免产妇脊髓附近的血管收缩，那么不应合并肾上腺素麻醉，否则在手术中还会出现低血压引起的脊髓神经缺血损伤[4]。综上所述，只有保证产妇和胎儿的安全，并降低并发症率，才算是优秀的妇产科麻醉处理。
参考文献：
[1] 彭科，李文静.丙泊酚全凭静脉麻醉与七氟醚吸入麻醉对患者肺功能的影响 [J].重庆医学，2013（10）：21148-1150
[2] 林琴，谌永毅.PACU实施麻醉整体护理对行全麻手术的肿瘤患者心理状况的影响[J].肿瘤药学，2013（02）：154-157
关键词： 麻醉 围术期医护
随着麻醉学科深入发展，麻醉不再单纯为手术镇痛麻醉，而是围术期临床治疗、危重急救、心肺复苏、重症监测（ICU）、麻醉术后监护等方面领域的重要学科，这必将给护理领域提出了一个新的理念，新的课题。尽管麻醉科建设在不断发展和不断完善，在三级医院麻醉科建设有专门麻醉护士队伍。然而在基层医院，围术期麻醉护理大多仍是手术室巡视护士承担这一工作，下面就手术室工作多年的经验浅谈围术期麻醉护理体会。
1 麻醉前护理
1.1 心理护理 多数手术患者缺乏与手术、麻醉相关的一般常识，大多存有恐惧心理，临床表现有精神紧张、坐立不安、失眠、头晕、血压升高等。巡视护士应根据患者不同情况、不同的手术向患者介绍有关麻醉、手术的一般常识，麻醉方法，配合麻醉、手术的注意事项，并安慰、鼓励患者放松思想，解除其恐惧心理，使之能在良好的心理状态中接受麻醉和手术，安全渡过手术期。
1.2 室内环境准备 手术室温度保持在18 ℃～20 ℃，湿度45%～50％，两者过高或过低都将给患者麻醉手术后带来不利康复因素。麻醉前注射阿托品后抑制了腺体分泌，患者常可有口唇、舌干渴，呼吸道黏膜干燥，影响气管黏膜纤毛运动，使呼吸道分泌物不易排出。不显性失水量可明显增加。室温过低时患者易受凉感冒，采用吸入麻醉后易并发肺部感染。实施低温麻醉，小儿麻醉时不易复温、保温，使机体体温中枢功能调节紊乱发生意外。
1.3 麻酸用药、物品准备 隔日准备好麻醉所必需的常用药和抢救药品、用具（注射器、输液器、输血器、穿刺针、胶布等）。氧气、麻醉机、吸引器、紧急抢救复苏设备（气管导管、牙垫、挺芯、喉镜、通气道、含有1％丁卡因汽雾喷器、面罩、头带、呼吸囊等）、根据患者体质状况，手术要求选择不同的麻醉方法。手术前日准备好麻醉物品；如连续硬膜外麻醉准备连硬穿刺包，脊髓麻醉准备蛛网膜下腔阻滞包，全身麻醉除准备上述用品外还得准备呼吸机、吸入麻醉药品、吸痰管、吸痰杯等。危急重大手术要准备心电监测仪、除颤器等。
2 麻醉护理
手术前准备：术日麻醉前仔细核对患者姓名、性别、年龄、手术部位及手术名称。入手术室前去除所有佩戴饰物如耳环，项链、戒指以防术中应用电凝器静电灼伤。清除面部、口唇、指甲等处化妆，有利于术中观察患者肤色。全麻患者的义齿是否取出，是否禁食（尤其是婴幼儿应特别注意）禁饮，置胃管，排空膀胱。麻醉药敏试验有否迟缓反应，协助麻醉医生实施麻醉，摆好实施麻醉方法的正确体位，有利于麻醉顺利进行，为使手术获得成功的重要护理措施之一。鞍区麻醉实施时要扶住患者以防摔倒，婴幼儿、昏迷、休克、意识不清、烦躁不安者给予必要的护栏以防坠床等。
2.1 建立和保持静脉通畅 这是麻醉手术中给药、补液、输血和患者出现意外情况时极为重要的一项抢救措施，除一般小手术采用局部浸润麻醉外，原则上凡需麻醉手术患者都应建立一条静脉通道，重大危急手术常需多条通路以保证麻醉手术的安全顺利紧急抢救之用。开放静脉通路一般为四肢静脉，必要时可行颈静脉，锁骨上、下静脉，股静脉穿刺。必须指出的是重症休克、严重骨盆骨折、后腹膜巨大血肿、门脉高压大出血时应以回流上腔静脉治疗效果更为确切。 2.2 输液要求 输液速度一般为2 ml/（kg·h），儿童为2～4 ml/（kg·h）。在有失水、失血休克、高热、选择椎管内阻滞麻醉引起的血压下降时可以适当加快输液速度。对老人、婴幼儿、有心肺肾疾病患者则应严格控制速度和输液总量。输液原则先盐后糖，输糖速度不宜超过0.3 g/（kg·h），液体内含糖浓度以2.5％以下为宜，超过0.5 g/（kg·h），尿量及尿糖排出增多引起渗透性利尿。此外还可影响巴比妥类药麻醉患者苏醒［1，2］。
2.3 输血要求 输血速度成人一般为4～6 ml/min，老年人或心肺疾病患者1 ml/min，小儿为10滴/min。对失血性休克濒死者，必要时可采用直接深静脉或动脉输血，注意输血反应，荨麻疹是现在输血反应中较为多见的并发症，常常因手术单遮盖被疏忽直至不明原因的血压下降才发现，应引起重视。严格执行查对制度，杜绝输血事故发生。
2.4 经常观察穿刺针的局部情况 有无肿胀、滑针、导管脱节、扭曲、堵管、液体流空等。应用有刺激性药物时要防止渗漏出皮肤或皮下组织引起组织坏死。在接近上腔静脉回流通道（颈内静脉、锁骨下静脉）应用钾、钙、血管活性药物和正性肌力药物时应特别谨慎，认真观察滴速或泵注速度，以防意外发生。
2.5 其他 所有的麻醉药物都对中枢神经、循环、呼吸系统机能等均有显著的干扰、围术麻醉期除协助麻醉医生实施麻醉外，要认真观察患者血压、脉搏、呼吸、氧饱和度以及患者神态、肤色等变化，除了熟悉各种抢救药物的剂量、用途、用法，还应对各种抢救仪器操作娴熟应手。
3 麻醉后护理
麻醉结束术毕应等麻醉医生护送患者离开手术室后再整理好麻醉物品等归还原位。切忌手术患者麻醉尚未完全苏醒即整理物品甚至离开患者整理其他物品，尤其是危急重患者麻醉尚未完全苏醒或病情极不稳定时更应特别认真负责，态度有始有终。
随着麻醉学科深入发展，麻醉不再单纯为手术镇痛麻醉，而是围术期临床治疗、危重急救、心肺复苏、重症监测（ICU）、麻醉术后监护等方面领域的重要学科，这必将给护理领域提出了一个新的理念，新的课题。尽管麻醉科建设在不断发展和不断完善，在三级医院麻醉科建设有专门麻醉护士队伍。然而在基层医院，围术期麻醉护理大多仍是手术室巡视护士承担这一工作，下面就手术室工作多年的经验浅谈围术期麻醉护理体会。
1 麻醉前护理
1.1 心理护理 多数手术患者缺乏与手术、麻醉相关的一般常识，大多存有恐惧心理，临床表现有精神紧张、坐立不安、失眠、头晕、血压升高等。巡视护士应根据患者不同情况、不同的手术向患者介绍有关麻醉、手术的一般常识，麻醉方法，配合麻醉、手术的注意事项，并安慰、鼓励患者放松思想，解除其恐惧心理，使之能在良好的心理状态中接受麻醉和手术，安全渡过手术期。
1.3 麻酸用药、物品准备 隔日准备好麻醉所必需的常用药和抢救药品、用具（注射器、输液器、输血器、穿刺针、胶布等）。氧气、麻醉机、吸引器、紧急抢救复苏设备（气管导管、牙垫、挺芯、喉镜、通( )气道、含有1％丁卡因汽雾喷器、面罩、头带、呼吸囊等）、根据患者体质状况，手术要求选择不同的麻醉方法。手术前日准备好麻醉物品；如连续硬膜外麻醉准备连硬穿刺包，脊髓麻醉准备蛛网膜下腔阻滞包，全身麻醉除准备上述用品外还得准备呼吸机、吸入麻醉药品、吸痰管、吸痰杯等。危急重大手术要准备心电监测仪、除颤器等。
2 麻醉护理
手术前准备：术日麻醉前仔细核对患者姓名、性别、年龄、手术部位及手术名称。入手术室前去除所有佩戴饰物如耳环，项链、戒指以防术中应用电凝器静电灼伤。清除面部、口唇、指甲等处化妆，有利于术中观察患者肤色。全麻患者的义齿是否取出，是否禁食（尤其是婴幼儿应特别注意）禁饮，置胃管，排空膀胱。麻醉药敏试验有否迟缓反应，协助麻醉医生实施麻醉，摆好实施麻醉方法的正确体位，有利于麻醉顺利进行，为使手术获得成功的重要护理措施之一。鞍区麻醉实施时要扶住患者以防摔倒，婴幼儿、昏迷、休克、意识不清、烦躁不安者给予必要的护栏以防坠床等。
2.1 建立和保持静脉通畅 这是麻醉手术中给药、补液、输血和患者出现意外情况时极为重要的一项抢救措施，除一般小手术采用局部浸润麻醉外，原则上凡需麻醉手术患者都应建立一条静脉通道，重大危急手术常需多条通路以保证麻醉手术的安全顺利紧急抢救之用。开放静脉通路一般为四肢静脉，必要时可行颈静脉，锁骨上、下静脉，股静脉穿刺。必须指出的是重症休克、严重骨盆骨折、后腹膜巨大血肿、门脉高压大出血时应以回流上腔静脉治疗效果更为确切。 2.3 输血要求 输血速度成人一般为4～6 ml/min，老年人或心肺疾病患者1 ml/min，小儿为10滴/min。对失血性休克濒死者，必要时可采用直接深静脉或动脉输血，注意输血反应，荨麻疹是现在输血反应中较为多见的并发症，常常因手术单遮盖被疏忽直至不明原因的血压下降才发现，应引起重视。严格执行查对制度，杜绝输血事故发生。
2.4 经常观察穿刺针的局部情况 有无肿胀、滑针、导管脱节、扭曲、堵管、液体流空等。应用有刺激性药物时要防止渗漏出皮肤或皮下组织引起组织坏死。在接近上腔静脉回流通道（颈内静脉、锁骨下静脉）应用钾、钙、血管活性药物和正性肌力药物时应特别谨慎，认真观察滴速或泵注速度，以防意外发生。
2.5 其他 所有的麻醉药物都对中枢神经、循环、呼吸系统机能等均有显著的干扰、围术麻醉期除协助麻醉医生实施麻醉外，要认真观察患者血压、脉搏、呼吸、氧饱和度以及患者神态、肤色等变化，除了熟悉各种抢救药物的剂量、用途、用法，还应对各种抢救仪器操作娴熟应手。
3 麻醉后护理
【关键词】全身麻醉；硬膜外阻滞；胸科手术；术后镇痛
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.302文章编号：1004-7484（2013）-07-3755-02
胸外科手术的发展得益于麻醉学的不断进步，手术领域不断扩大而安全性提高。胸外科手术所引起的病理生理改变比其他部位的手术为甚，胸科手术具有创伤性大、应激反应强烈、手术时间长、术后疼痛明显等特点，而病人病情的复杂程度也增加了麻醉上的难度，临床上采用将全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉应用于胸外科手术中，现就其麻醉效果做以下统计分析：
1资料与方法
1.1一般资料选取我院胸外科2012年1月――2012年12月收治的78例胸科手术患者，男52例，女26例，年龄34-53岁不等，病种包括肺叶切除术24例，食道癌15例，纵膈肿瘤8例，贲门癌17例，支气管扩张术14例，将其随机分为观察组和对照组，各组39例，观察组采用全身麻醉联合硬膜外阻滞的麻醉方法，对照组只是采用单纯全麻。
1.2方法麻醉前30分钟常规肌注阿托品0.01mg/kg。入手术室后常规监测BP、ECG、SpO2，全麻组全麻诱导采用咪达唑仑0.01mg/kg、芬太尼2μg/kg、异丙酚1-2mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg，均行双腔气管插管，插管后行机械通气人工控制呼吸；麻醉维持采用异丙酚复合瑞芬太尼，间断推注顺苯磺酸阿曲库铵；全身麻醉联合硬膜外组先行T6-7硬膜外穿刺置管注射1%利多卡因5ml，麻醉平面固定后开始全麻诱导咪达唑仑0.01mg/kg、芬太尼2μg/kg、异丙酚1-2mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg，均行双腔气管插管，插管后行机械通气人工控制呼吸；麻醉维持采用异丙酚复合瑞芬太尼，间断推注顺苯磺酸阿曲库铵；术中每隔45分钟追加1%利多卡因5-10ml，术毕保留硬膜外导管用于术后镇痛。
1.3观察指标连续观察并记录两组患者的术中心率、血压变化、及术后患者清醒时间及其拔管时间。
2结果
3讨论
胸外科手术对患者的呼吸及及其循环系统的影响严重，提高开胸手术的麻醉质量，降低围术期应激反应，维持循环、呼吸功能和内环境稳定，提供良好的术后镇痛，对开胸患者的康复转归至关重要。
全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉可以阻断心交感神经，减轻心脏应激反应，减轻围手术期应激反应的强度，区域阻滞可减少心肌氧耗，术中发生心肌缺血比单纯全麻少[1]。从本次讨论结果中显示，拔管前后的血压、心率以及手术结束之后到清醒的各项指标评定中观察组与对照组相比较具有统计学意义P
综上所述，全身麻醉联合硬膜外阻滞在胸外科手术中取得较好的麻醉效果，使用安全，值得在临床推广应用。
参考文献
[1]邓硕曾.大血管手术的麻醉.第六届全国心血管麻醉研讨会论文汇编，2000：152-162.
关键词：全身麻醉；腰硬联合麻醉；骨科手术；老年患者
随着经济发展，我国老龄化趋势成为必然，因此对老年的医治工作量逐渐增大。老年人身体功能下降，骨骼钙质流失，造成老年人因外伤和肌肉群老化，容易发生骨折及关节损伤，多数需要外科手术治疗。老年患者身体机能退化[1]，同时合并各类疾病，对手术及麻醉耐受力下降，老年骨科手术麻醉方式一般分为全身麻醉和腰硬联合麻醉，选择麻醉方式不仅要合乎手术需要，同时保证患者生命安全。本文介绍全身麻醉和腰硬联合麻醉对骨科手术老年患者的影响，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析我院2013年～2014年80例行骨科手术老年患者的资料，根据患者麻醉方式分为观察组及对照组，各40例，观察组男22例，女18例，年龄60～82岁，平均（69.4±4.2）岁，髋部骨折16例，锁骨骨折9例，尺桡骨骨折9例，股骨颈骨折4例，股骨干骨折2例；对照组男24例，女16例，年龄62～83岁，平均（68.2±5.1）岁，髋部骨折17例，锁骨骨折10例，尺桡骨骨折7例，股骨颈骨折3例，股骨干骨折3例.两组患者在年龄、性别、手术方式等方面比较无明显差异，无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法 患者进入手术室后进行血压、血氧饱和度、心电监护，开放上肢静脉通道。观察组患者采用腰硬联合麻醉，麻醉前30min肌注阿托品0.5mg，穿刺部位选择L3～4间隙处，穿刺成功后，将穿刺针刺入蛛网膜下腔，注入0.75%布比卡因10mg，将注射时间控制在50s内，注射完毕，取出腰麻针后置入硬膜外导管，根据手术进展及手术时间，通过导管给药，术毕采用硬膜外腔泵注镇痛。对照组患者采用全身麻醉，麻醉前准备同观察组，麻醉诱导顺式阿曲库铵0.15～0.2mg/kg，丙泊酚1.0～1.5mg/kg，舒芬太尼0.5～1μg/kg，缓慢静推。面罩辅助呼吸，行气管插管，连接麻醉机机械控制呼吸，术中连续静脉泵注丙泊酚，芬太尼，维持麻醉，术中输注复方乳酸钠林格液万汶。术毕，静脉泵注止痛。
1.3观察项目 术中仔细观察两组患者麻醉起效时间（T1）、感觉阻滞持续时间（T2）、镇痛维持时间（T3）、运动神经阻滞持续时间（T4）。同时记录两组术后麻醉并发症情况，包括：头痛、恶心、呕吐、认知功能障碍。采用简易精神状况检测（MMSE），向患者直接询问方法进行测评，0～27分为认知功能障碍，21～26分为轻度认知障碍，10～20分为中度认知障碍，0～9分为重度认知障碍。
1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示χ2检验，检验标准α=0.05，P
2结果
2.1两组患者麻醉时相所需时间比较，见表1。
2.2两组患者麻醉并发症发生率比较，见表2。
3讨论
随着科学进步，越来越多认识到麻醉对于手术的重要性，随着我国老龄化到来，各种原因致老年人手术机会也成上升的趋势，特别是一些创伤导致的骨科手术[2]。老年人随年龄增长，骨质中钙含量逐渐丢失，骨密度下降、骨脆性增加，容易发生骨折。老年患者合并基础疾病较多，往往有循环系统、呼吸系统疾病，同时各器官及生理功能退行性变[3]，心血管调节能力下降，给麻醉方法的选择带来较大影响。采取合适的麻醉方法应考虑以下几个方面，患者对手术的耐受度；是否对脏器造成损伤[4]；人体主要脏器对物的耐受性。目前腰硬联合麻醉和全身麻醉广泛应用于临床外科手术中。
腰硬联合麻醉是一种新兴的麻醉手法，综合了腰麻和硬膜外麻醉的优势，在产生良好感觉和运动神经阻滞的同时，不增加运动神经阻滞的持续时间[5]。腰硬联合麻醉具有肌松完全、起效迅速，患者术中保持清醒等特点，术中对呼吸系统及循环系统影响较小，术中通过控制输液速度，有效控制麻醉阻滞范围，麻醉局部用药量少，有效避免循环剧烈波动[6]。老年患者循环系统能力下降，在进行麻醉前，可适当静脉补充液体，扩充血容量，术中及术后循环系统相对稳定。腰硬联合麻醉因其过程缓慢，对循环系统影响较轻，术后留置镇痛泵，减轻术后疼痛，同时患者术中保持清醒状态，有利于术后精神功能的恢复[7]。在本组资料中，观察组患者起效时间短，能产生良好的感觉和神经阻滞，麻醉不良反应发生率明显低于对照组。
全身麻醉最大的特点是术中可以进行有效通气和供氧，呼吸管理方便，在麻醉诱导和拔管期间患者血流动力学变化较大，循环应激反应明显，有冠心病、高血压的患者心血管容易产生波动，同时全麻可影响老年患者呼吸系统疾病，术后呼吸功能进一步衰退[8]，拔管时间延迟。
老年人肝肾功能下降，对药物代谢相对缓慢，全身麻醉用药相对大，术后物残留，增加了麻醉并发症的发生率。
老年患者麻醉耐受力下降，全麻后出现苏醒延迟、呼吸功能恢复缓慢等情况不容忽视。术后认知功能障碍是各种原因导致的术后中枢神经系统并发症，表现为人格改变、精神错乱[9]、焦虑等，发病机制尚不明了，与物、术前长期服用某些药物有关。在本组资料中，观察组7例患者出现认知功能障碍。老年患者创伤前神经系统功能减退，ISPOCD研究认为，全麻后认知功能障碍发病率明显高于脊麻，分析原因，动物实验表明，全麻药物通过对中枢胆碱能系统影响、直接神经损伤，增加术后认知功能障碍的发生[10]，也有学者认为可能与全麻药物在体内残留有关，具体原因还需进一步研究。
腰硬联合麻醉可以评价硬膜外置管注入适量物，延长麻醉时间，提高了麻醉效果，降低了麻醉并发症，实施全身麻醉，患者在麻醉诱导和拔管时，产生应激反应比较明显。部分患者对手术存在焦虑、恐惧心理，需要进行全身麻醉，应根据患者具体情况制定麻醉方案。
参考文献：
[1]江楠，黄文起，肖亮灿，等.腰硬联合麻醉时不同注药速度对麻醉效果的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，16：623-624.
[2]张维娥，邵学梅.腰硬联合麻醉在高龄患者半髋关节置换术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2011，27：203.
[3]周子戎，汪春英.腰硬联合麻醉在80岁以上高龄老年患者骨科手术的应用[J].临床麻醉学杂志，2013，24：40-41.
[4]Abildstrom H，Rasmussen LS，Rentowl P，et a1.Cognitivedysfunction 1-2 years after non-cardiac surgery in the elderly.ISPOCD group.International study of post-operative cognitivedysfunction[J].Aeta Anaesthesiol Scand，2013，44（7）：1246-1251.
[5]杨晓斌，廖张军.两种不同的麻醉方法在老年患者低位手术中应用的比较[J].浙江实用医学，2010，100（5）：45-46.
[6]张文礼，何仁亮，敖兴亮，等.腰硬联合麻醉用于老年患者经尿道前列腺电切术的可行性探讨[J].青海医药杂志，2012，95（2）：99 -100.
[7]李素珍.腰硬联合麻醉和全身麻醉在老年患者腰骨颈骨折手术的麻醉分析[J].中外医学研究，2013，11（15）：40-41.
[8]黄志莲，李军，连庆泉，等.老年患者髋关节置换术后早期认知功能障碍的因素分析[J].中华麻醉学杂志，2011，28（3）：201-204.
近年来腹腔镜手术,以对病人创伤小、痛苦少、恢复快、疗效好等优点, 被人们普遍接受。在腹腔镜手术的麻醉中，不同麻醉方法对病人产生不同的影响，全身麻醉与硬膜外麻醉，对病人呼吸、循环的影响如何，对病人的应急反应影响如何，文献报道众说纷纭。本研究应用循证医学方法系统全面地收集所有有关的临床研究，对腹腔镜手术全身麻醉与硬膜外麻醉进行比较，评价麻醉方法的安全性，为腹腔镜手术时麻醉方式的安全性提供证据。
1资料与方法
1.1 一般资料选择我院 2008年5月至 2010年 2月来我院给予腹腔镜手术的手术患者62例,其中男性 41例,女性21例,年龄 19~ 65岁，体重42~68kgASAⅠ~Ⅱ级，包括胆囊切除,胆总管探查取石引流术, 膜下子宫肌瘤,卵巢囊肿切除术,肾囊肿切除术。手术时间 10~120 min 。将62例患者随即分为甲乙两组，每组各31例，两组临床资料经比较，P>0.05。
1.2麻醉前准备我们术前 1 d访视所有病人, 了解病人的基本情况并做出评估。主动与病人交谈,根据其心理特点有针对性心理护理, 减轻病人对麻醉、 手术的恐惧心理。注意口腔卫生,有松动龋齿和牙周炎者需经口腔科诊治, 进手术室前取下假牙、首饰。术前禁食 12 h , 禁水 6 h ,并解释禁食禁水的意义。同时术前1 d检查麻醉机、氧气、静脉麻醉微量泵、 心电监护仪、吸引器。备好静脉全身麻醉所需的物品及药品,并推手术间备用。
1.3麻醉方法手术前0.5h均肌注射苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后连接新店监护仪，甲组给予腰-硬联合麻醉，在 L2～3 间隙给予硬膜外穿刺，进入硬膜外腔后，采用针内针穿刺进入蛛网膜下腔，见脑脊液回流，缓慢（＞30s）注入重比重布比卡因（0.5%布比卡因 2mL＋10%葡萄糖 1mL）10mg，阻滞平面控制在T6 以下，面罩给氧，术中根据需要经硬膜外追加局麻药（1.0%利多卡因＋0.25%布比卡因），静脉辅助给予咪唑安定和芬太尼。乙组给予气管内插管全麻，气管插管加静脉复合麻醉依次应用咪唑安定 0.05 m g /kg、 丙泊酚1 ~ 1.5 mg /kg、芬太尼2 g /kg和维库溴铵 0.1 m g /kg诱导, 气管内插管后控制呼吸, 继以丙泊酚 6~ 8 m g /( kg.h)微泵输注, 间断静脉注射芬太尼、维库溴胺维持麻醉。人工气腹后适当增加潮气量和呼吸频率。
2结果
2.1 两组各项指标动态变化的比较
甲组在气腹后 5min 各项指标 SpO2、RR、HR、SBP、DBP、PETCO2 与乙组和治疗前相比均有显著性差异（P＜0.05）；尤其是 PETCO2 在气腹后 15min 与乙组和治疗前相比仍具有显著性差异（P＜0.05）。
2.2 两组不良反应比较
甲组31例中共有8例出现不同程度的疼痛与烦躁；乙组31例，共有3例出现咽喉不适 声音嘶哑，两组不良反应经比较，无统计学差异（P> 0.05）。
3讨论
目前国内腹腔镜手术的麻醉选择为硬外麻醉和气管内全麻并存,麻醉方式对机体的生理影响非常复杂。为了将此影响降到最低程度,笔者认为对于美国麻醉学会手术前分级标准原则( ASA)分级 I~Ⅱ级患者, 手术时间短, 要求不高, CO2气腹压力 8~ l2 mmH g范围的腹腔镜手术宜选用硬外麻醉辅助异丙酚镇静。对于体质较弱, 肥胖或高龄以及合并心肺功能障碍患者,手术时间长, 手术要求高, CO2 气腹压力较高, 腹腔镜手术宜选用全麻复合硬膜外麻醉较为理想,硬膜外麻醉以利多卡因与罗比卡因联合用药较为高效快速,而全麻以闭环靶控输注瑞芬太尼和丙泊酚更能达到个体差异用药,更好地维持血液动力学的稳定及麻醉深度,从而达到快通道静脉麻醉。
虽然认为硬膜外麻醉是一种安全的麻醉方法,但特殊以及术中较多的辅助药对患者的呼吸功能可产生较大的影响,因此,术中应严密监护, 科学合理用药。我们通过对以下方面的重视, 得以获得较满意的麻醉效果:（1）术前准备:术前访视患者,了解病情,尽量纠正患者的生理紊乱。（2）发现高碳酸血症及时调整呼吸通气量或呼吸频率,以加快体内CO2 的排出; （3）由于在建立CO2 气腹时可引发心交感活性升高 ,反射性的诱发冠状动脉痉挛、缺血、 缺氧,诱发心律失常,可用 2%的利多卡因、心律平等药物处理, 使心率控制在120次/min;（4）建立气腹时, 麻醉深度一定要掌握好,初充气腹时速度不宜过快、对心肺功能差者将腹压维持在 10 mmHg以下, 术毕尽量排尽气体, 减少再吸收。采用小潮气量和增快呼吸频率来维持术中有效通气,可明显降低气道内压力,使胸腔内压力降低, 有效预防术中血压升高、 心率一过性增快,并使术中SpO2 保持在 96% ~ 99% 。
虽然腹腔镜技术的研究和应用得到了很大发展,其已成为腔镜外科中的一个重要组成部分,在充分肯定免气腹腹腔镜技术优势的同时, 还应认识到麻醉的应用与效果。硬膜外麻醉应用腹腔镜手术是安全可行的麻醉方法, 而且具有操作简便, 镇痛和肌松效果好, 不良反应少,术后恢复快等优点,不失为腹腔镜手术中的一种较好的麻醉方法。
参考文献
