【关键词】人口老龄化健康老龄化医疗保健服务业
人口老龄化的快速发展,使经济社会产生巨大的变化,不断涌现出新的问题,压力与机会并存。在这种背景下,抓住人口老龄化带来的契机,加快发展医疗保健服务业,实现健康老龄化,对落实科学发展观,促进产业结构战略性调整、提升产业整体竞争力,推动经济增长方式的转变,满足老年人日益增长的医疗健康消费需求,推动经济社会的全面协调、可持续发展,具有十分重要的战略意义。
一、辽宁人口老龄化与健康老龄化
1、辽宁人口老龄化发展迅速
辽宁省自1995年进入人口老龄化后,老龄化程度不断加深,比例已高于全国平均线。根据2008年辽宁省统计数据显示,由2007年1‰人口抽样调查推算:2007年末全省常住人口(指居住在辽宁境内半年以上的人口)4298万人,65岁及以上的人口为457.3万人,占总人口的10.64%。辽宁省65岁及以上人口占总人口比重,从1990年的5.68%迅速上升至2007年的10.64%,据预测到2039年老年人口比重将达到30%以上。人口老龄化的快速发展引起经济社会随之发生变化,社会向老龄结构转变,众多经济要素也必然会围绕老龄社会的发展而重新组合,新理念、新需求、新技术、新业态和新服务方式和组织形式等都会得到广泛应用和发展。
2、健康老龄化的内涵
根据通行的定义,健康老龄化是指个人在进入老年期时在躯体、心理、智力、社会、经济五个方面的功能仍能保持良好状态。1987年世界卫生大会上提出了“健康老龄化”问题。1993年第15届国际老年学大会的主题是“科学为健康老龄化服务”,提出实现健康老龄化,为老年人提供方便、经济、有效的健康服务,提高老年人的生存质量,迎接人口老龄化的挑战。1995年10月,中国老龄委、中国老年学学会、中华人民共和国卫生部医政司在北京召开了全国老年医疗保健研讨会。会上,我国人口学与老年学家、中国老年学学会会长邬沧萍教授作了《健康老龄化的科学涵义和社会意义》的会议主题报告,指出:“可以看出健康老龄化这一词组与我国传统上使用的‘健康长寿’近似,但寓意更深,内容更加丰富。”他进一步指出:“要全面、科学地理解‘健康老龄化’,必须明确六个要点。”这六个要点是:第一,健康老龄化的目标是老年人口群体的大多数人健康长寿,体现在健康的预期寿命的提高。第二,健康老龄化不仅体现为寿命长度,更重要的是寿命质量的提高。第三,人类年龄结构向老龄化转变,要求有相应的“健康转变”来适应,把健康的概念引申到社会、经济和文化诸方面。第四,人口老龄化是一个过程,要历史地、全面地认识老年人的健康,它同所有人的福利都联系着。第五,健康老龄化是人类面对人口老龄化的挑战提出的一项战略目标和对策,是建筑在科学认识的基础上的。第六,健康老龄化是同各个年龄段的人口,同各行各业都有关系的一项全民性保健的社会系统工程,需要全党全民长期不懈的努力才能逐步实现。
二、辽宁医疗保健服务业的发展需求分析
面对辽宁人口老龄化,大力发展医疗保健服务业,以适应市场需求,满足老年人对医疗、预防、保健、护理、康复等方面的需要,是实现健康老龄化、提高老年人群健康和生活水平的重要途径。主要体现在以下几方面。
1、老年人群对医疗保健服务的需求总量日益增大
人口老龄化的快速发展,使老年人群对医疗保健服务的需求总量日益增大。根据各地老年人健康普查表明,老年人患病率高,对医疗保健的需求也越来越多,并且随着年龄增长而增长。虽然,近年来,辽宁省社会保障体制愈加完善,老年人的社会保障已得到较大改善,但由于人口迅速老龄化,老龄事业总体上仍滞后于老龄化的需求和经济的发展。一方面,庞大的老年群体在入住养老机构、文化娱乐和日常生活照料、精神慰籍、心理调适、康复护理、紧急救助、临终关怀等方面的服务需求呈不断增长态势。另一方面,老年服务产业中诸如医疗服务设施短缺、服务主体过于单一、服务供给严重不足、服务质量相对较低等问题日益显现,与日益增长的社会养老服务需求之间的矛盾日渐突出。面对中国的医疗保健服务市场的巨大市场需求,辽宁应抓住机遇,适应医疗保健服务市场需求,为实现健康老龄化,大力发展医疗保健服务业,并使之成为辽宁新的经济增长点。
2、人们的医疗保健需求向多层次、多样化发展
随着中国经济发展水平的持续发展,人均收入水平逐步提高,人民生活方式的改变,是医疗保健服务业发展的重要契机,同时,多层次的社会生活需要,产生了多样化的细分要求,为医疗保健服务的发展提供了广阔空间。同时,根据人类对保健的需求,未来医学任务的发展趋势将会以防病治病为主逐步转向以维护和增强健康、提高人的生命质量为主。人们的健康保健意识正在不断增强,医疗健康服务消费已突破了“有病求医”的观念,医疗消费动机表现出多层次、多样化的特点,美容、整形、康复服务正在火热走俏,健康咨询、家庭保健、保健旅游、健康饮食、运动健身等方面的潜在需求不断增长,以及保健品市场的不断升温、特需服务的需求等,为医疗保健服务业开拓出了更广阔的市场、巨大的发展空间和潜在的商机。老年人群需求的多样性、多层次性和总量的提高,使得老龄产业所涉及的领域和所涵盖的范围十分广泛,因此,发展医疗保健服务业大有可为。
3、我国医疗保健体制改革进程不断加速
政府对人口老龄化和养老事业给予了广泛的关注和重视,医疗保健体制改革进程不断加速,陆续出台新的政策,逐步完善医疗卫生服务体制,是医疗保健服务业发展的“推进器”。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号),2009-2011年应重点抓好五项改革:一是加快推进基本医疗保障制度建设;二是初步建立国家基本药物制度;三是健全基层医疗卫生服务体系;四是促进基本公共卫生服务逐步均等化;五是推进公立医院改革试点。这五项重点改革涉及医疗保障制度建设、药品供应保障、医药价格形成机制、基层医疗卫生机构建设、公立医疗机构改革、医疗卫生投入机制、医务人员队伍建设、医药卫生管理体制等关键环节和重要领域。政府的重视和大力投入,为发展医疗保健服务业提供了有力的政策支持和保障,创造了良好的宏观环境。
三、大力发展辽宁医疗保健服务业,实现健康老龄化
大力发展辽宁医疗保健服务业,适应辽宁区域经济发展的需要,实现健康老龄化社会。坚持政府主导,引入市场机制,发挥市场对医疗资源的配置作用;政府加强行业监管,实行综合调控,营造公平有序的竞争环境。
1、建立健全良好的内部和外部环境
医疗保健服务业是现代服务业具有核心竞争力的一支重要力量,将极大拉动和促进相关行业、现代服务业以及区域经济的发展。各级政府要大力改善医疗保健服务业政治环境、经济环境、法律环境等宏观环境和行业环境,建立一个良好的发展平台,使医疗保健服务业得到健康、可持续发展。
辽宁医疗保健服务业的相关企业要抓住国家振兴老工业基地的历史机遇,做大做强,建立先进的现代服务企业管理制度,实现科学管理和发展。同时,要尽快建立、完善医疗保健服务行业协会,协助政府制定行业发展规范和相关准则,发挥行会维权作用,使医疗保健服务业企业实现公平竞争,健康、自律发展。通过将政府、企业、行会及社会力量形成合力,促进医疗保健服务业健康发展,形成良性循环,实现健康老龄化社会。
2、建立完善的老年医疗保健服务网络体系
在满足居民基本医疗保健服务需求的基础上,大力培育医疗保健消费市场,开展多种形式的老年医疗保健服务,健全医疗保健服务网络体系,形成以政府为主导,企业及社会共同构建的网络体系,提供多样化服务,提高服务质量。
一方面,辽宁各级政府及组织一方面要积极开展各种形式的医疗健康教育,普及老年保健和卫生科学知识,增强老年人自我预防和保健意识及能力,并制定有关政策,在参观、旅游、出行等方面,给予老年人更多的优惠服务和照顾。
另一方面,辽宁各级医疗保健组织机构要充分利用现有设施,并适度增加不同形式、不同档次的老年福利院、老年护理院、老年公寓、托老所等,发展家庭病房,采取定点、上门服务等多种形式,并逐步建立起完善的社区卫生服务机构和组织,为老年人提供生活照料、疾病预防、医疗、保健、护理、康复、健身、心理咨询等多方面的服务。同时,倡导社会力量积极参与,开展敬老助老相关社会活动,积极鼓励和引导社会资金进入医疗保健服务业,着力构建多元化投资和多渠道发展医疗保健服务业的新格局。
3、创新发展及培养医疗保健业高级人才
目前,医疗保健服务业市场已经由粗放方式发展的阶段,过渡到了产业结构调整、升级的阶段,应该以技术创新和提高服务质量制胜。大力发展辽宁保健服务业,要吸收现代医疗保健技术,优化医疗保健服务产业结构,形成产业结构均衡发展,创新挖掘特色服务,形成核心竞争力,建立新的产业模式,以适应现代人的保健需求和服务。
健康医师、健康监护人、营养师等保健服务职业已成为21世纪的热门职业。要积极引进国外技术、资金、管理、经营模式和人才,大力培养医疗保健服务业所需的各类人才,尤其是高级人才,从事医疗保健服务,端正服务态度,树立人文精神、调整业务知识结构。对已从事医疗保健服务业的人员要进行再教育培训,进一步增强服务意识,提高服务水平和服务质量等整体素质,发展形成具有综合功能的医疗保健服务业,真正满足现代人关爱自身健康和生命质量的需求。
(注:本文系辽宁省教育厅人文社会科学研究项目《人口老龄化背景下的辽宁现代服务业发展研究》,项目编号:2009A513。)
【参考文献】
[1] 黎文普:人口老龄化与健康老龄化的相关政策思考及对策[J].湖南科技学院学报,2009(3).
当前为什么要出台《意见》，发展健康服务业和正在推进的深化医药卫生体制改革有什么关系？
健康是人全面发展的基础和必要条件，关系一个国家和民族发展的根本。健康服务业围绕着人民群众的身心健康提供服务，一头连着民生福祉，一头连着经济发展。近年来，随着我国经济社会平稳较快发展，人民生活水平显著提升，人人向往和追求健康、美好生活的愿望愈加强烈，健康服务需求快速释放，且呈现出多层次、多样化的特点。可以说，我国经济社会发展现阶段，已经对发展健康服务业提出了客观需要。同时，新一轮医改取得阶段性成效，人民群众基本医疗卫生需求得到一定保障，也为健康服务业全面发展创造了良好条件和现实可能。
在世界一些发达国家和地区，健康服务业已经成为现代服务业中的重要组成部分，产生了巨大的社会效益和经济效益，例如美国健康服务业规模相对于其国内生产总值比例超过17%，其他OECD国家一般达到10%左右，比较而言，我国还有很大的发展潜力和空间。但由于处于起步阶段，除产业规模较小、服务供给不足外，我国健康服务业还存在服务体系不够完善，监管机制不够健全，开放程度偏低，观念相对滞后等问题，供给不足与资源浪费现象并存，需要把握机遇，采取有力措施，促进健康服务业快速协调发展。这不仅是保障人民群众基本健康服务，满足多样化、多层次健康需求，提升全民健康素质的迫切要求，也有利于扩大内需、增加就业，转变发展方式，对改善民生、稳定增长，全面建成小康社会具有重要意义。
需要特别强调的是，发展健康服务业，把提升全民健康素质和水平作为出发点和落脚点，这与深化医改的宗旨是一致的，二者各有侧重，又相辅相成。深化医改按照“保基本、强基层、建机制”的基本原则，重在保障人民群众基本医疗卫生需求，强调政府主导，调动社会力量共同参与。发展健康服务业着眼于满足人民群众多层次、多样化的健康需求，涵盖基本与非基本健康服务，主要面向社会和市场主体，要求政府引导，发挥市场在配置资源中的基础性作用，非基本的健康服务由市场提供，一些基本的医疗卫生服务也可以采取政府购买服务的方式实现。
健康服务业具体包括哪些领域，《意见》是如何界定的？
健康服务业覆盖面广、产业链长，《意见》作为我国首个健康服务业的指导性文件，从我国国情出发，借鉴国外经验，明确提出了健康服务业的内涵外延，即以维护和促进人民群众身心健康为目标，主要包括医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关服务，涉及药品、医疗器械、保健用品、保健食品、健身产品等支撑产业。
医疗服务是健康服务业的关键环节和核心内容。尽管健康服务业的内涵丰富、外延宽泛，医疗服务以及提供医疗服务的医疗机构始终是发展的核心所在，没有优质的医疗服务作为支撑，其他衍生、外延服务难以持续发展。要切实落实政府办医责任，坚持公立医疗机构面向城乡居民提供基本医疗服务的主导地位。同时，广泛动员社会力量发展医疗服务，努力扩大医疗服务供给、提高服务效率。
健康保险是健康服务业发展的重要保障机制。人民群众的健康需求能不能转化为消费，很大程度上取决于购买力，国内外的经验表明，健康服务业的长足发展需要成熟的健康保险体系来保障。近年来，随着医改的深入推进，我国基本形成了覆盖城乡居民的全民医保体系，但商业健康保险发展仍然相对滞后，健康保险保费占卫生总费用的比重仅约2.8%，发展健康服务业，需要在完善全民基本医保的基础上，加快发展商业健康保险，建立多层次的医疗保障体系。
健康管理与促进主要面向健康和亚健康人群，内涵丰富，发展潜力巨大。随着人民群众生活水平不断提高，对健康服务的需求正在从传统的疾病治疗转为更加重视疾病预防和保健，以及追求健康的生活方式，对健康体检、健康咨询、健康养老、体育健身、养生美容以及健康旅游等新兴健康服务的需求都在快速增加。发展健康服务业，需要在不断加强基本医疗卫生保障的基础上，不断发现并针对市场需要，创新服务模式，发展新型业态，不断满足多层次、多样的健康服务需求。
支撑性产业涵盖对医疗服务、健康管理与促进、健康保险服务形成基础性支撑及所衍生出来的各类产业，主要包括药品、医疗器械、保健用品、健康食品等研发制造和流通等相关产业，以及信息化、第三方服务等衍生服务。这些产业普遍存在多、小、散、乱的问题，需要进一步提高科技水平，通过支持健康相关产品的研制和应用，加快发展并形成健康服务业产业集群，增强市场竞争力。
《意见》对促进健康服务业发展提出了什么总体要求？
发展健康服务业要在切实保障人民群众基本医疗卫生服务需求的基础上，转变政府职能，加强政策引导，充分调动社会力量的积极性和创造性，大力引入社会资本，着力扩大供给、创新服务模式、提高消费能力，不断满足人民群众多层次、多样化的健康服务需求，为转型发展注入新的动力，为促进人的全面发展创造必要条件。
《意见》提出了三个基本原则。一是坚持以人为本、统筹推进。把提升全民健康素质和水平作为健康服务业发展的根本出发点、落脚点，切实维护人民群众健康权益。区分基本和非基本健康服务，实现协调发展。统筹城乡、区域健康服务资源配置，促进均衡发展。二是坚持政府引导、市场驱动。强化政府在制度建设，规划和政策制定及监管等方面的职责。发挥市场在配置资源中的基础性作用，激发社会活力，不断增加健康服务供给，提高服务质量和效率。三是坚持深化改革、创新发展。强化科技支撑，拓展服务范围，鼓励发展新型业态，提升健康服务规范化、专业化水平，建立符合国情、可持续发展的健康服务业体制机制。
未来我国健康服务业将达到什么水平，《意见》中有没有明确具体发展目标？
在综合分析人民群众健康服务需求，以及我国健康服务业发展现状和前景的基础上，《意见》提出，到2020年，基本建立覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系，打造一批知名品牌和良性循环的健康服务产业集群，并形成一定的国际竞争力，基本满足广大人民群众的健康服务需求。健康服务业总规模将达到8万亿元以上，成为推动经济社会持续发展的重要力量。
《意见》还分别就医疗服务、健康管理与促进、健康保险，以及健康服务支撑产业等提出了具体目标要求。一是医疗服务能力大幅提升。医疗卫生服务体系更加完善，形成多元办医格局，康复、护理等服务业快速增长，各类医疗卫生机构服务质量进一步提升。二是健康管理与促进服务水平明显提高。中医医疗保健、健康养老，以及健康体检、咨询管理、体质测定、体育健身、医疗保健旅游等多样化健康服务得到较大发展。三是健康保险服务进一步完善。商业健康保险产品更加丰富，参保人数大幅增加，商业健康保险支出占卫生总费用的比重大幅提高，形成较为完善的健康保险机制。四是健康服务相关支撑产业规模显著扩大。药品、医疗器械、康复辅助器具、保健用品、健身产品等研发制造技术水平有较大提升，具有自主知识产权产品的市场占有率大幅提升，相关流通行业有序发展。五是健康服务业发展环境不断优化。健康服务业政策和法规体系建立健全，行业规范、标准更加科学完善，行业管理和监督更加有效，人民群众健康意识和素养明显提高，形成全社会参与、支持健康服务业发展的良好环境。
《意见》对今后一段时期的工作提出了哪些主要任务？
在对群众健康需求进行全面分析的基础上，《意见》从健康服务业的内涵外延中，选出具有广泛共识、与我国发展阶段和人民健康需求相适应的八项关键内容，作为今后一段时期的主要任务。
一是抓住服务链上的关键环节，大力发展医疗服务。鼓励社会力量举办医疗机构，国家将通过选择社会办医联系点，予以重点跟踪推进。优化医疗服务资源配置，推进公立医院改制试点，积极发展康复医院、老年病医院、护理院、临终关怀医院等医疗机构，推进护理服务的专业化、规范化。
二是针对人口老龄化的突出问题，加快发展健康养老服务。在加强医疗卫生服务支撑的同时，建立健全医疗机构与养老机构之间的业务协作机制，在养老服务中充分融入健康理念，广泛发展社区健康养老服务，逐步形成规模适宜、功能互补、安全便捷的健康养老服务网络。
三是完善健康消费的保障机制，积极发展商业健康保险。鼓励商业保险公司提供多样化、多层次、规范化的产品和服务，开发长期护理险，推行医疗责任保险、医疗意外保险等多种形式医疗执业保险。建立商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作的机制，探索健康管理组织等新型组织形式。
四是发挥我国传统和特色优势，全面发展中医药医疗保健服务。提升中医健康服务能力，推广科学规范的中医保健知识及产品，鼓励和扶持优秀的中医药机构到境外开办中医医院、连锁诊所等，培育国际知名的中医药品牌和服务机构。
五是顺应消费需求和新兴业态发展趋势，支持发展健康体检和咨询、全民体育健身，以及发展健康文化和旅游等多样化健康服务，大力倡导健康生活方式，提高群众预防保健和健身意识，进一步培育健康消费市场。
六是针对健康服务中所需产品供应短板，支持自主知识产权药品、医疗器械、老年人和残疾人用品等的研发制造和应用，大力发展第三方检验、检测、评价等服务，支持发展健康服务产业集群。
七是强调人力资源保障，提出加大人才培养和职业培训力度，促进人才流动，充分发挥健康服务业吸纳就业的作用。
八是加强基础环境建设。推进健康服务信息化，加快实现信息共享，积极发展网络健康服务和远程医疗，探索发展药品和医疗器械电子商务平台等。加强诚信体系建设，引导企业、相关从业人员增强诚信意识，以行业自律和社会监督为主，加快建设诚信服务制度，同时要加强健康服务业统计监测工作。
为促进健康服务业快速协调发展，《意见》提出了哪些有针对性、突破性的政策措施？
《意见》从鼓励扩大供给、刺激消费需求两个维度，针对健康服务业发展面临的突出问题和主要任务，在保持现行政策连续性的基础上，提出了放宽市场准入、加强规划布局和用地保障、完善财税价格政策等具体措施，可以说是多措并举，主要的创新亮点有：
一是加大医疗服务领域开放力度。实行“非禁即入”，凡是法律法规没有明令禁入的领域，都要向社会资本开放；凡是对本地资本开放的领域，都要向外地资本开放。严控医疗机构设立的审批时限，下放审批权限，及时机构设置和规划布局调整等信息，鼓励有条件的地方采取招标等方式确定举办或运行主体。简化对康复、老年病、儿童、护理等紧缺型医疗机构的立项、开办、执业资格、医保定点等审批手续。放宽对营利性医院的数量、规模、布局以及大型医用设备配置的限制。
二是创新投融资引导方式。鼓励金融机构创新适合健康服务业特点的金融产品和服务方式，积极支持符合条件的健康服务业企业上市融资和发行债券。鼓励各类创业投资机构和融资担保机构对健康服务创新型新业态、小微企业开展业务。明确提出政府引导、推动设立由金融和产业资本共同筹资的健康产业投资基金。
三是加大财政和土地规划政策支持力度。由政府负责保障的健康服务类公共产品可通过购买服务的方式提供，逐步增加政府采购的类别和数量。首次提出将社会资本举办的健康服务机构纳入财政资金补助范围。完善政府投资补助政策，通过公办民营、民办公助等方式，支持社会资本举办非营利性健康服务机构；符合条件、提供基本医疗卫生服务的社会办医疗机构，其专科建设、设备购置、人才队伍建设纳入财政专项资金支持范围。支持利用以划拨方式取得的存量房产、原有土地兴办健康服务业，土地用途和使用权人可暂不变更。
四是充分发挥税收、价格政策的作用。在营利性、非营利性医疗机构现行税收优惠政策的基础上，进一步提出，经认定为高新技术企业的医药企业，依法享受高新技术企业税收优惠政策。非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节价，取消了对非公立非营利性医疗机构的医疗服务价格管制。非公立医疗机构用水、用电、用气、用热实行与公立医疗机构同价。各地对非营利性医疗机构建设免予征收有关行政事业性收费，对营利性医疗机构建设减半征收有关行政事业性收费。
五是着力引导健康消费。政府要进一步加大对健康服务领域的投入，并向低收入群体倾斜。鼓励地方探索直接补助群众健康消费的具体形式。健全基本医疗、工伤等社会保险制度，完善参保人员利用基层医疗服务、康复医疗服务的引导措施。在对企业按规定为其员工购买补充医疗保险给予企业所得税优惠政策的基础上，进一步健全完善健康保险的税收政策。
一、“十三五”期间内蒙古健康产业发展的战略思路
面对国内外健康产业蓬勃发展的态势以及激烈的竞争环境，“十三五”时期，内蒙古应以国家有关健康产业发展的相关政策为指导，以基本建立覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康产业体系为目标，以分类推进为原则，坚持市场主导，发挥市场在资源配置中的基础性作用，同时加强政府的引导推动作用，强化政府在制度建设、规划和政策制定及监管等方面的职责。积极拓展健康产业服务领域，拉伸健康产业链条，鼓励新型业态的发展，提升健康产业规范化、专业化水平，建立符合内蒙古区情、可持续发展的健康产业体制机制。
二、“十三五”期间内蒙古健康产业发展的战略路径
（一）加强理论研究，科学规划健康产业
虽然健康产业在国内的发展势头非常迅猛，但是目前关于这一产业的理论和应用研究还较为薄弱，没有一套完善科学的发展模式可以直接应用。国内虽有许多地区已经摸索出发展健康产业的一些经验，但内蒙古具有自身独特的社会经济文化背景和地理区域特征，其他地区的发展模式并不完全适用于本地区的发展。因此，要想推进内蒙古健康产业的健康持续快速发展，首先必须对这一产业进行深入的研究和分析，掌握其特征和规律，同时加大对国内外健康产业发展水平较高地区的经验的比较借鉴研究，再结合内蒙古地区健康产业自身的发展规律、特点和市场需求，确定内蒙古健康产业的重点发展领域、中长期发展规划以及具体的实施策略，指引健康产业的发展。
（二）明晰产业构成，坚持分类推进原则
健康产业具有公共品和商品功能混合在一起的特有属性，因此必须从理论上、思想上辨析清楚健康产业与卫生计生事业的区别和联系，进而从理论上、思想上认识清楚其服务内容，如公共产品、准公共产品、私人产品、基本健康服务、非基本健康服务中，哪些属于事业范畴，哪些属于产业范畴，哪些主要由政府主导提供，哪些主要由市场主导提供。在此基础上，树立不同部分采取不同发展政策的发展理念，建立不同部分实施不同推进政策的发展原则，即以分类推进原则促进健康产业的发展。
（三）坚持市场驱动，统筹推进健康产业
1.大力推进医疗服务业平衡特色发展
加快形成多元办医格局。新医改以来，内蒙古地区医疗服务能力和水平都有很大程度的提升，但是公立医院和民营医院的发展非常不平衡，民营医院看似遍地开花，但服务内容和服务质量均无法满足市场需求，所承担的角色功能定位模糊，没有形成自身发展的特色，其实力难与公立医院形成有效竞争。面对内蒙古健康产业市场的不断成熟，必须在鼓励社会资本参与医疗服务的积极性、方向性上做更多的引导和探索，鼓励民营医疗机构发展特色的专科医疗服务和高端家庭医生服务，满足高收入群体的高端需求，以弥补公立医疗机构在这一服务领域的空缺。允许境外医疗机构、企业和其他经济组织与我区医疗机构、企业和其他经济组织以合资或合作形式在我区设置医疗机构，特别是较为短缺的康复医院、老年病医院、临终关怀医院等。采取多样化的合作方式，引进国内知名医疗机构来内蒙古办医，提高疑难重症医疗救治水平。统筹城乡和区域医疗卫生事业均衡发展，全面提高城乡基本医疗服务能力和水平。
提升蒙中医药医疗服务水平。发挥内蒙古国际蒙医医院的引领作用，建设各具特色、综合服务功能完善、专科优势突出的国内知名蒙医医院和优秀蒙西医结合医院。加快各级蒙医中医医院基础设施和服务能力建设，着力改善服务条件。做好蒙中医药非物质文化遗产的整理研究和保护工作。支持蒙中医药临床科研基地建设。
2.培育和壮大健康养老产业链
积极探索有效的医养结合模式。内蒙古自治区老龄化速度高于全国平均值且呈现出快速化、高龄化、失能化、空巢化和贫困化“五化”叠加的特点，这为今后养老产业的发展既带来了机遇也提出了不小的挑战。未来，推进医疗机构与养老机构的合作，特别是蒙医中医医疗机构与养老机构合作将是一大趋势。我们必须建立资源共享、医养结合的理念，鼓励社会资本投资开发老年公寓、涉老康复护理机构、疗养医院等养老服务综合机构，提供集养老与医疗保健为一体的护理养老服务，实现医养一体。
大力发展社区健康养老服务。支持鼓励社会资本参与居家养老服务，依托社区卫生服务中心和家庭等，努力构建以提供中长期医疗护理、康复促进、心理关怀、蒙中医药保健等服务为主的老年健康护理服务体系。同时加强社区养老场所规范化建设，规范社区日间照料中心、养老互助点的运营管理，扩大社区日间照料中心覆盖面。此外，还应结合我区区情探索农村养老模式和牧区养老模式，破解农村牧区老年人养老难题。
3.提升蒙医药产业发展水平
推进蒙医药制造企业发展壮大。完善蒙医药标准体系，支持其自主知识产权药品研发、制造和应用，支持蒙药的创新研发和产业化，支持蒙药传统剂型改造升级。加大对蒙药生产企业的扶持力度，建设现代蒙药产业制造基地和物流基地，加大对蒙药行业驰名商标、著名商标的扶持与保护力度，提升蒙药的知名度和美誉度，培育自己的蒙名牌，重点打造蒙药的新形象。
全面发展蒙医药医疗保健服务。积极发展蒙医医疗在预防保健特色中的优势，推动相关医疗机构开展蒙医医疗预防保健服务；宣传普及蒙医药养生保健知识，推广科学规范的蒙医保健知识及产品，推广科学有效的蒙医药养生、保健服务，鼓励在养生保健机构提供蒙医保健咨询和调理等服务。
4.积极促进健康保险和健康管理业的发展
发展健康体检、健康咨询等全过程健康服务。丰富完善大型医院体检中心、独立体检机构、健康管理公司中的综合健康管理服务，提供全方位健康监测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预等服务，实现健康筛查、评估、干预和健康档案建立的全过程健康管理服务。充分发挥市场导向作用，规范行业服务标准和管理认证体系，重点培育和引进健康咨询、健康体检机构，培育一批以个性化服务、会员制经营为特色的健康管理企业。同时加强健康管理信息化建设。促进信息产业与健康产业的深度融合，大力发展健康物联网、健康云计算、智慧医疗、智慧健康管理等前沿健康科技产业。搭建现代健康数据信息管理与服务平台，实现本地和远程相结合的健康信息管理，实现居民就医诊疗、健康服务的信息共享，大力引导健康管理服务向集约管理、分散经营、贴身服务、产业联合的方向发展。
丰富商业健康保险产品。商业保险公司提供的多样化、多层次的健康保险产品和服务，可以更好地满足市场的需求，填补基本医疗保险的不足。因此，鼓励发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险势在必行。需要积极引导商业保险公司承办城乡居民大病保险，扩大人群覆盖面。同时使长期护理商业险以及与健康管理、养老等服务相关的商业健康保险产品得到更V泛的普及。推行医疗责任保险、医疗意外保险等多种形式的医疗执业保险，推进养老机构责任保险制度的建立。鼓励商业保险公司积极探索健康保险新形式，建立公司与医疗、体检、护理等机构合作的机制。探索建立政府、社会、个人多方筹资的老年护理保险制度，促进老年健康护理服务发展。
5.壮大关联产业，拉伸健康产业链条
大力发展各种形式的全民体育健身服务，支持和引导社会力量参与体育场馆的建设和运营管理。鼓励和支持社会各界兴办体育协会、体育俱乐部、健身指导站点等多种形式的体育健身组织。积极发展体育产业，重点培育和发展体育健身休闲市场，打造一批有竞争力的体育健身服务企业，大力支持社会团体、企事业组织和个人兴办体育健康咨询、体质监测、锻炼指导和运动康复等经营服务实体。大力支持青少年、儿童体育健身，鼓励发展适合其成长特点的体育健身服务。
推进面向蒙古国等相关国家的健康保健及医疗旅游服务基地建设。依托内蒙古国际蒙医医院的蒙医药技术资源，吸引蒙古国及周边国家的人员来内蒙古进行蒙医中医治疗、预防及养生保健服务。同时发挥各盟市独特的生态、地热等资源优势，积极开发矿泉泥美容、天然氧吧、温泉保健、蒙药中药药浴、沙疗等养生保健和运动休闲等旅游产品，依托根河市、额尔古纳市、阿尔山市、克什克腾旗、敖汉旗、宁城县、苏尼特右旗、凉城县、鄂托克旗、东胜区、乌拉特前旗等地区打造健康养生旅游基地。
6.健全人力资源保障机制
破除人才流动障碍，促进内蒙古自治区医务人员在公立和非公立医疗机构间有序流动，完善医师多点执业制度，支持符合条件的人员开展多点执业。加大对健康服务人才培养的投入，支持区内高等院校、中等职业学校和技工学校开设健康服务业相关学科专业，培养更多护士、养老护理员、药剂师、营养师、育婴师、按摩师、康复治疗师、健康管理师、健身教练、社会体育指导员等从业人员并不断加强相关专业人员的技能培训。
出台有关高端健康服务人才引进的配套保障政策，打造人才集聚的良好软硬件条件和环境，结合内蒙古区域特色，加快引进目前紧缺的高端医疗服务、生物医药研发团队和重点行业、瓶颈行业紧缺急需的领军人才。建立与健康产业发展相适应的资格认证培训、岗位培训、人才培养与考核评估等培训服务体系，提高从业人员的素质。
（四）优化政策环境，发挥政府引导作用
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
健康医疗大数据是国家重要的基础性战略资源。健康医疗大数据应用发展将带来健康医疗模式的深刻变化，有利于激发深化医药卫生体制改革的动力和活力，提升健康医疗服务效率和质量，扩大资源供给，不断满足人民群众多层次、多样化的健康需求，有利于培育新的业态和经济增长点。为贯彻落实《国务院关于印发促进大数据发展行动纲要的通知》（国发〔2015〕50号）要求，顺应新兴信息技术发展趋势，规范和推动健康医疗大数据融合共享、开放应用，经国务院同意，现提出如下意见。
一、指导思想、基本原则和发展目标
（一）指导思想。深入贯彻落实党的十和十八届三中、四中、五中全会精神，牢固树立并切实贯彻创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，按照党中央、国务院决策部署，发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好发挥政府作用，以保障全体人民健康为出发点，强化顶层设计，夯实基层基础，完善政策制度，创新工作机制，大力推动政府健康医疗信息系统和公众健康医疗数据互联融合、开放共享，消除信息孤岛，积极营造促进健康医疗大数据安全规范、创新应用的发展环境，通过“互联网+健康医疗”探索服务新模式、培育发展新业态，努力建设人民满意的医疗卫生事业，为打造健康中国、全面建成小康社会和实现中华民族伟大复兴的中国梦提供有力支撑。
（二）基本原则。
坚持以人为本、创新驱动。将健康医疗大数据应用发展纳入国家大数据战略布局，推进政产学研用联合协同创新，强化基础研究和核心技术攻关，突出健康医疗重点领域和关键环节，利用大数据拓展服务渠道，延伸和丰富服务内容，更好满足人民健康医疗需求。
坚持规范有序、安全可控。建立健全健康医疗大数据开放、保护等法规制度，强化标准和安全体系建设，强化安全管理责任，妥善处理应用发展与保障安全的关系，增强安全技术支撑能力，有效保护个人隐私和信息安全。
坚持开放融合、共建共享。鼓励政府和社会力量合作，坚持统筹规划、远近结合、示范引领，注重盘活、整合现有资源，推动形成各方支持、依法开放、便民利民、蓬勃发展的良好局面，充分释放数据红利，激发大众创业、万众创新活力。
（三）发展目标。到2017年底，实现国家和省级人口健康信息平台以及全国药品招标采购业务应用平台互联互通，基本形成跨部门健康医疗数据资源共享共用格局。到2020年，建成国家医疗卫生信息分级开放应用平台，实现与人口、法人、空间地理等基础数据资源跨部门、跨区域共享，医疗、医药、医保和健康各相关领域数据融合应用取得明显成效；统筹区域布局，依托现有资源建成100个区域临床医学数据示范中心，基本实现城乡居民拥有规范化的电子健康档案和功能完备的健康卡，健康医疗大数据相关政策法规、安全防护、应用标准体系不断完善，适应国情的健康医疗大数据应用发展模式基本建立，健康医疗大数据产业体系初步形成、新业态蓬勃发展，人民群众得到更多实惠。
二、重点任务和重大工程
（一）夯实健康医疗大数据应用基础。
1.加快建设统一权威、互联互通的人口健康信息平台。实施全民健康保障信息化工程，按照安全为先、保护隐私的原则，充分依托国家电子政务外网和统一数据共享交换平台，拓展完善现有设施资源，全面建成互通共享的国家、省、市、县四级人口健康信息平台，强化公共卫生、计划生育、医疗服务、医疗保障、药品供应、综合管理等应用信息系统数据采集、集成共享和业务协同。创新管理模式，推动生育登记网上办理。消除数据壁垒，畅通部门、区域、行业之间的数据共享通道，探索社会化健康医疗数据信息互通机制，推动实现健康医疗数据在平台集聚、业务事项在平台办理、政府决策依托平台支撑。
2.推动健康医疗大数据资源共享开放。鼓励各类医疗卫生机构推进健康医疗大数据采集、存储，加强应用支撑和运维技术保障，打通数据资源共享通道。加快建设和完善以居民电子健康档案、电子病历、电子处方等为核心的基础数据库。建立卫生计生、中医药与教育、科技、工业和信息化、公安、民政、人力资源社会保障、环保、农业、商务、安全监管、检验检疫、食品药品监管、体育、统计、旅游、气象、保险监管、残联等跨部门密切配合、统一归口的健康医疗数据共享机制。探索推进可穿戴设备、智能健康电子产品、健康医疗移动应用等产生的数据资源规范接入人口健康信息平台。建立全国健康医疗数据资源目录体系，制定分类、分级、分域健康医疗大数据开放应用政策规范，稳步推动健康医疗大数据开放。
（二）全面深化健康医疗大数据应用。
3.推进健康医疗行业治理大数据应用。加强深化医药卫生体制改革评估监测，加强居民健康状况等重要数据精准统计和预测评价，有力支撑健康中国建设规划和决策。综合运用健康医疗大数据资源和信息技术手段，健全医院评价体系，推动深化公立医院改革，完善现代医院管理制度，优化医疗卫生资源布局。加强医疗机构监管，健全对医疗、药品、耗材等收入构成及变化趋势的监测机制，协同医疗服务价格、医保支付、药品招标采购、药品使用等业务信息，助推医疗、医保、医药联动改革。
4.推进健康医疗临床和科研大数据应用。依托现有资源建设一批心脑血管、肿瘤、老年病和儿科等临床医学数据示范中心，集成基因组学、蛋白质组学等国家医学大数据资源，构建临床决策支持系统。推进基因芯片与测序技术在遗传性疾病诊断、癌症早期诊断和疾病预防检测方面的应用，加强人口基因信息安全管理，推动精准医疗技术发展。围绕重大疾病临床用药研制、药物产业化共性关键技术等需求，建立药物副作用预测、创新药物研发数据融合共享机制。充分利用优势资源，优化生物医学大数据布局，依托国家临床医学研究中心和协同研究网络，系统加强临床和科研数据资源整合共享，提升医学科研及应用效能，推动智慧医疗发展。
5.推进公共卫生大数据应用。加强公共卫生业务信息系统建设，完善国家免疫规划、网络直报、网络化急救、职业病防控、口岸公共卫生风险预警决策等信息系统以及移动应急业务平台应用功能，推进医疗机构、公共卫生机构和口岸检验检疫机构的信息共享和业务协同，全面提升公共卫生监测评估和决策管理能力。整合社会网络公共信息资源，完善疾病敏感信息预警机制，及时掌握和动态分析全人群疾病发生趋势及全球传染病疫情信息等国际公共卫生风险，提高突发公共卫生事件预警与应急响应能力。整合环境卫生、饮用水、健康危害因素、口岸医学媒介生物和核生化等多方监测数据，有效评价影响健康的社会因素。开展重点传染病、职业病、口岸输入性传染病和医学媒介生物监测，整合传染病、职业病多源监测数据，建立实验室病原检测结果快速识别网络体系，有效预防控制重大疾病。推动疾病危险因素监测评估和妇幼保健、老年保健、国际旅行卫生健康保健等智能应用，普及健康生活方式。
6.培育健康医疗大数据应用新业态。加强健康医疗海量数据存储清洗、分析挖掘、安全隐私保护等关键技术攻关。积极鼓励社会力量创新发展健康医疗业务，促进健康医疗业务与大数据技术深度融合，加快构建健康医疗大数据产业链，不断推进健康医疗与养生、养老、家政等服务业协同发展。发展居家健康信息服务，规范网上药店和医药物流第三方配送等服务，推动中医药养生、健康养老、健康管理、健康咨询、健康文化、体育健身、健康医疗旅游、健康环境、健康饮食等产业发展。
7.研制推广数字化健康医疗智能设备。支持研发健康医疗相关的人工智能技术、生物三维（3D）打印技术、医用机器人、大型医疗设备、健康和康复辅助器械、可穿戴设备以及相关微型传感器件。加快研发成果转化，提高数字医疗设备、物联网设备、智能健康产品、中医功能状态检测与养生保健仪器设备的生产制造水平，促进健康医疗智能装备产业升级。
（三）规范和推动“互联网+健康医疗”服务。
8.发展智慧健康医疗便民惠民服务。发挥优质医疗资源的引领作用，鼓励社会力量参与，整合线上线下资源，规范医疗物联网和健康医疗应用程序（APP）管理，大力推进互联网健康咨询、网上预约分诊、移动支付和检查检验结果查询、随访跟踪等应用，优化形成规范、共享、互信的诊疗流程。探索互联网健康医疗服务模式。以家庭医生签约服务为基础，推进居民健康卡、社会保障卡等应用集成，激活居民电子健康档案应用，推动覆盖全生命周期的预防、治疗、康复和健康管理的一体化电子健康服务。
9.全面建立远程医疗应用体系。实施健康中国云服务计划，建设健康医疗服务集成平台，提供远程会诊、远程影像、远程病理、远程心电诊断服务，健全检查检验结果互认共享机制。推进大医院与基层医疗卫生机构、全科医生与专科医生的数据资源共享和业务协同，健全基于互联网、大数据技术的分级诊疗信息系统，延伸放大医疗卫生机构服务能力，有针对性地促进“重心下移、资源下沉”。
10.推动健康医疗教育培训应用。支持建立以国家健康医疗开放大学为基础、中国健康医疗教育慕课联盟为支撑的健康医疗教育培训云平台，鼓励开发慕课健康医疗培训教材，探索新型互联网教学模式和方法，组织优质师资推进网络医学教育资源开放共享和在线互动、远程培训、远程手术示教、学习成效评估等应用，便捷医务人员终身教育，提升基层医疗卫生服务能力。
（四）加强健康医疗大数据保障体系建设。
11.加强法规和标准体系建设。制定完善健康医疗大数据应用发展的法律法规，强化居民健康信息服务规范管理，明确信息使用权限，切实保护相关各方合法权益。完善数据开放共享支撑服务体系，建立“分级授权、分类应用、权责一致”的管理制度。规范健康医疗大数据应用领域的准入标准，建立大数据应用诚信机制和退出机制，严格规范大数据开发、挖掘、应用行为。建立统一的疾病诊断编码、临床医学术语、检查检验规范、药品应用编码、信息数据接口和传输协议等相关标准，促进健康医疗大数据产品、服务流程标准化。
12.推进网络可信体系建设。强化健康医疗数字身份管理，建设全国统一标识的医疗卫生人员和医疗卫生机构可信医学数字身份、电子实名认证、数据访问控制信息系统，积极推进电子签名应用，逐步建立服务管理留痕可溯、诊疗数据安全运行、多方协作参与的健康医疗管理新模式。
13.加强健康医疗数据安全保障。加快健康医疗数据安全体系建设，建立数据安全管理责任制度，制定标识赋码、科学分类、风险分级、安全审查规则。制定人口健康信息安全规划，强化国家、区域人口健康信息工程技术能力，注重内容安全和技术安全，确保国家关键信息基础设施和核心系统自主可控稳定安全。开展大数据平台及服务商的可靠性、可控性和安全性评测以及应用的安全性评测和风险评估，建立安全防护、系统互联共享、公民隐私保护等软件评价和安全审查制度。加强大数据安全监测和预警，建立安全信息通报和应急处置联动机制，建立健全“互联网+健康医疗”服务安全工作机制，完善风险隐患化解和应对工作措施，加强对涉及国家利益、公共安全、患者隐私、商业秘密等重要信息的保护，加强医学院、科研机构等方面的安全防范。
14.加强健康医疗信息化复合型人才队伍建设。实施国家健康医疗信息化人才发展计划，强化医学信息学学科建设和“数字化医生”培育，着力培育高层次、复合型的研发人才和科研团队，培养一批有国际影响力的专门人才、学科带头人和行业领军人物。创新专业人才继续教育形式，完善多层次、多类型人才培养培训体系，推动政府、高等院校、科研院所、医疗机构、企业共同培养人才，促进健康医疗大数据人才队伍建设。
三、加强组织实施
（一）强化统筹规划。建立党委政府领导、多方参与、资源共享、协同推进的工作格局。国家卫生计生委要综合统筹、强化实施，各有关部门要密切配合、形成合力，推动重点任务落实。各地区要重视健康医疗大数据应用发展，切实搞好总体规划、基础建设、安全监管，确保各项任务措施落到实处。推进健康医疗大数据军民融合发展，促进军地健康医疗数据规范衔接、互通共享、协同应用。加强对健康医疗大数据应用发展的指导，强化对技术研发、新业态构建、应用推广的统筹协调，研究建立专家委员会，组织研究制定发展战略及相关政策、法规、标准。
（二）抓住重点着力突破。从人民群众迫切需求的领域入手，重点推进网上预约分诊、远程医疗和检查检验结果共享互认等便民惠民应用。加快推进基本医保全国联网和异地就医结算。支持发展医疗智能设备、智能可穿戴设备，加强疑难疾病等重点方面的研究。选择一批基础条件好、工作积极性高、隐私安全防范有保障的地区和领域开展健康医疗大数据应用试点，总结经验，扎实有序推进。
（三）加大政策扶持力度。研究制定政府支持政策，从财税、投资、创新等方面对健康医疗大数据应用发展给予必要支持。推广运用政府和社会资本合作（PPP）模式，鼓励和引导社会资本参与健康医疗大数据的基础工程、应用开发和运营服务。鼓励政府与企事业单位、社会机构开展合作，探索通过政府采购、社会众包等方式，实现健康医疗大数据领域政府应用与社会应用相融合。充分发挥已设立的有关投资基金作用，充分激发社会资本和民间资本参与热情，鼓励创新多元投资机制，健全风险防范和监管制度，支持健康医疗大数据应用发展。
关键词：商业健康保险；保险政策；经营模式；医疗风险；保险产品；产品监管；发展对策
在许多国家的国民医疗保障体系中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来，随着我国社会保障制度改革的不断深化，商业健康保险在健全我国多层次医疗保障体系，在满足人民群众日益增长的健康保障需求，促进国民经济发展和社会稳定等方面都发挥出越来越重要的作用。同时，作为商业保险中的一类重要业务，健康保险也越来越受到国内各家保险公司的青睐。以往的许多研究都表明，中国商业健康保险的市场潜力巨大。为此，根据我国现阶段的基本国情和商业健康保险的发展规律，笔者对中国商业健康保险目前的状况进行了描述，分析存在的问题，并提出了商业健康保险应采取的经营和发展战略，期望这些分析和建议能对我国商业健康保险事业的持续、稳定和健康发展产生积极的影响。
一、我国商业健康保险的发展现状
我国商业健康保险开始于上世纪80年代初国内保险业复业时期，经过二十多年的努力，已经取得了一定成果，其主要表现在：
（一）覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长
据统计，2001年，商业健康保险承保数量首次突破1亿元，2002年达到了1 .36亿元，当年保费收入达320 .96亿元，比上年增长44.96%；自2003年3月非典疫情发生以来，健康保险保费收入持续增长，在非典最为严重的5、6月份，保费收入分别达37. 19亿元和59.42亿元，大大高于上年26 .75亿元的月均保费收入水平。
（二）经营主体不断增加，产品供给日益丰富
目前，已有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险，提供的险种已经超过300种。除了传统的费用补偿型和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足收入损失保险和长期护理保险等新领域。
（三）服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大
商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响明显扩大。特别是在2003年上半年发生的非典疫情面前，保险业快速行动，采取加快理赔、加快产品开发、加快销售创新等特殊服务，在抗击非典的特殊时期，树起了保险业良好的社会形象，有力支援了国家抗击非典斗争，赢得了社会的普遍赞誉。
（四）对于国内健康保险的需求市场来说，市场潜力巨大
全国50个城市的保险需求调查显示，49 .9%的城市居民考虑在未来3年内购买商业保险，其中预期购买健康保险的比例高达76%，在人身保险各类业务中占居第一位。
二、目前我国商业健康保险发展的障碍
（一）政策和法律等外部环境还不够完善
商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期看护保险等。
2002年12月，中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出了加快发展健康保险业务，加强健康保险专业化经营和管理，建立适应我国国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。尽管在宏观的层面上，我国的健康保险已经具备了一定的法律基础，但是微观层次的不完善却一直阻碍着保险公司在商业健康保险方面的发展，其主要表现在以下几个方面：一是保险公司尚不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利；二是社会医疗保险和商业医疗保险具体的业务界限还不够清晰，存在社会保障机构开办商业医疗保险，与商业医疗保险争夺业务的情况；三是对涉及医疗保险的诉讼案件，在审理及新闻媒体报道时，也往往存在偏袒被保险人的情况。凡此种种情况都使商业健康保险的进一步发展面临困难。
（二）商业健康保险经营模式的风险控制存在缺陷
我国现在采用的健康保险经营模式是投保人（被保险人）向保险公司缴付保费，然后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务工作者按照提供的医疗服务收费，而后被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。简而言之，就是“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司买单”。这相当于保险公司作为第三方支付了医疗服务费用，是补偿性按服务付费的健康保险模式，我们把它简称为买单式健康保险模式。
买单式健康保险模式分离了医疗服务和保险服务，保险公司仅仅参加了保险服务，无法控制医疗服务，不可避免地在风险控制方面存在着缺陷，从而不能协调好保险人和医疗服务提供者两者之间的利益机制，导致保险公司和医院之间缺乏共同的经济利益，进而得不到医院配合，造成核保调查和理赔查勘困难重重，影响商业健康保险的发展。
（三）保险公司的商业健康保险产品缺乏，不能满足市场的需要
根据我国健康保险发展的现状，目前保险市场上可以购买的健康保险产品主要包括基本住院医疗费用保险、住院医疗生活津贴保险、重大疾病保险等险种。但是市场上的健康保险产品，不论是产品设计还是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在产品销售上，各个层面的产品缺乏互补性。
一方面，基本住院医疗费用保险和住院医疗生活津贴保险都存在一定的缺点，即个人投保须附加于一定保额的主险之上。结果导致了实际投保率很低，给付率极高的情况。而重大疾病保险根据投保人选定的保险金额承保，长期寿险固定利率分定期保险和终身保险两种，实际投保率不高，短期给付率低，但高额保单承保风险极高。这些都无疑增加了商业健康保险发展的困难。另一方面，近年来，各保险公司都设计了许多保单，但普遍存在着保险责任相近、单一和缺乏创新的缺陷；同时开办的住院医疗费用保险和生活津贴保险的保险期限太短（只有一年），使被保险人的利益得不到足够的保障，从而不能真正满足市场的需求。
（四）商业健康保险的基础设施不够坚实
商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务。迫切需要一支高素质的人才队伍，包括医学技术人才、精算人才等。专业化的人才资源和计算机系统是商业健康保险的软硬件基础，我国保险公司在这两方面的基础建设比较薄弱，亟待加强。
在人才资源方面，我国的保险公司普遍缺乏一支既懂医学医疗又懂保险业务的复合型人才。首先，各保险公司都缺乏合格的医疗保险管理人员；因为健康保险涉及医学、保险和管理等多个领域，要求管理人员具备宽广的知识面和跨领域的背景，而符合如此要求的人才凤毛麟角。其次，保险公司的精算管理、险种开发、核保理赔和市场营销等岗位都急需熟悉健康保险的专业人才。最后，保险公司还缺乏合格的健康保险专业营销人员。
在系统设备上，许多保险公司还没有建立起健康保险业务的专业信息系统设备。现有的健康保险业务大多依靠寿险业务系统进行管理，相关的数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理。这样导致保险公司无法实现健康保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计健康保险业务迫切需要的各项医疗资料。没有健康保险的专业电脑平台，健康保险的专业化风险管理也就无从谈起，所以加强健康保险的专业信息系统建设不容忽视。
（五）健康保险的产品监管政策不到位
我国已经加入世贸组织，保险业在挑战和机遇面前，保监会应适时地调整和完善保险监管，以使我国保险业在得到一定程度的保护下得到发展，同时使我国的保险市场进一步向世界各国开放，从而达到双赢。
目前，各保险公司的健康保险产品的条款和费率都由总公司报保监会统一备案，报备的条款和费率没有弹性。但是健康保险的地域性要求很强，各地的自然情况和经济形式都不相同，各种疾病的发生率和医疗费用水平不同，相应的保险责任、免赔额限度、以及费率等保单要件要求也就不尽相同。因此，总公司统一备案的条款到达地方后很难完全适应当地的情况，不易得到市场的认同。现行的统一备案制使健康保险产品缺乏灵活性，不利于保险公司因地制宜地设计和调整健康保险产品条款，抑制了商业健康保险的市场拓展。
三、商业健康保险的发展对策
（一）争取政策支持，创造有利于健康保险发展的外部环境
随着医疗保障制度改革的进一步深化，我国对商业健康保险的地位和作用也做出了明确的规定，还出台了一系列有利于商业健康保险发展的相关政策。例如：保监会将继续加强与财政部、税务总局的联系，争取减免个人购买健康保险的所得税，进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险，加快健康保险专业化进程；同时，明确商业健康保险地位，准确界定与基本医疗保险的界限，规范市场经营环境。因此，目前中国商业健康保险的发展有着非常有利的外部环境，但是商业健康保险的发展还受到来自经营环境中的诸多因素特别是医疗服务方面一些因素的不利影响，在这些不利因素中，医疗机构的行为和医疗服务过程，特别是医疗服务成本的变化对商业健康保险所造成的影响，各家保险公司必须有一个清醒的认识。
（二）完善医疗风险控制体系，推进医疗机构和保险公司形成合作机制
如何建立对医疗风险的控制体系，是发展健康保险必须认真考虑的问题。商业健康保险的发展离不开卫生医疗系统的支持，并且，商业健康保险作为重要的筹资手段和市场化的制度安排，也能够成为卫生医疗体系改革的重要推动和促进力量。从这个角度出发，商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标，应当携起手来，开展一些试点，进行一些合作，探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式，完善医疗风险控制体系，从而实现商业健康保险发展和卫生医疗改革的双赢。此外，协调有关政策，鼓励保险公司投资、参股医院，或与医院建立合同、契约关系等，探索与医院有效合作的各种方式；与财政部协商，在财务报表上增加一个科目，用于核算保险公司与医院“风险共担、利益共享”的费用支出和收入。这些都是完善医疗风险控制体系不可缺少的补充。
（三）设计合理的商业健康保险产品，完善健康保险产品体系
产品是市场竞争中最重要的工具。根据健康保险的市场需求情况，制定正确的产品开发战略是经营成功的基础。目前社会医疗保险的覆盖范围很窄，据统计2001年的覆盖人数不足8000万人，绝大部分居民没有得到医疗保障。各保险公司可以大力推出针对低收入且无保障人群的基本医疗保险、重大疾病保险和住院医疗生活津贴补助保险等险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中，保障期限长、保障范围有针对性的险种，对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。同时结合国家医改动向，开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品，争取长期的盈利空间；重视对广大农村医疗保险市场的产品开发，满足农民的医疗保险需求，使商业健康保险在保险密度上更进一步。
（四）建立专业化的信息管理系统，加快健康保险专业人才的培养
信息管理系统是实现健康保险专业化运作的基础平台，对健康保险的风险控制和长期发展至关重要。各保险公司应充分重视信息管理系统的开发，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的理赔管理系统和统计分析系统。
人才培养是健康保险专业化发展的关键。各保险公司应制定健康保险专业人才的培养规划，加快健康保险专业人才的培养。采取多种途径培养健康险专业人才，特别是要重点培养高级管理人员和精算、核保、核赔、健康管理等专业人才，并充分发挥其作用。
（五）加强商业健康保险产品监管，创造良好的监管环境
保监会应抓紧出台健康保险产品管理办法，形成相配套的技术标准体系和风险管理体系，健全监管措施，为商业健康保险的发展创造良好的法制和监管环境。
鼓励保险公司与部分地方政府和大型企事业单位积极开展合作，进行商业健康保险试点，健全服务方式和经营模式，为健康保险的进一步发展积累经验。同时，还鼓励保险公司结合当地市场特点，与有关部门、地方政府及医疗服务机构进行沟通协调，积极探索，因地制宜地发展多种形式的商业健康保险，制定出适合当地实际情况的产品，在不断的探索中加快商业保险发展的步伐。
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美国政府在医疗保健服务方面的职能特别有限，自1965年国家医疗保险计划建立以来，商业健康保险一直是社会医疗保障体系的积极参与者。规模最大的专业医疗保险服务机构“蓝十字和蓝盾协会”是联邦政府的医疗照顾与医疗救助服务中心的主要承包商。70年代后，商业保险机构按照监管规定可以自主设计医疗保障计划。2003年，政府提高付费额度，并给予了商业保险计划更大的运作范围。相对政府传统计划，商业保险机构提供的计划在疾病预防、长期健康管理、提供特殊保障、降低参保费用等方面均具有优势。至2008年，老年人医疗照顾计划(Medicare)参保人中有23%在商业保险计划中注册，比2003年翻了一倍。
英国医疗保障体系以国民健康服务体系(NHS)为主，商业健康险为辅。然而，“政府统包型”的制度造成政府卫生服务效率和质量低下，财政也不堪重负。英国在上世纪80年代末90年代初开始进行医疗改革，其中包括引人商业资本建立医院，允许其在一定年限内拥有医院的产权并负责经营管理。21世纪初，英国政府开始推行外包服务采购，允许符合资质的商业保险公司为NHS提供管理服务。
如果说过去中国健康险一直处于“与寿险抢地盘”、“和医院斗智斗勇”以及“看政府脸色”的尴尬局面，那么积极参与政府购买服务将是未来中国健康保险业开启良胜发展的第一步，也是至关重要的一步。从承力、政府指定的基本医疗保险、到自主设计特色的社会医疗保障计划;从提供基本和补充医疗保险计划，到为客户对接提供重疾、失能、护理等特色健康保险;从参与控制不合理医疗费用，到全流程的管理式医疗;从与医院逐步建立双向互动关系，到投资兴办医疗机构。伴随着商业保险机构不断融人社会医疗保障体系，这些跨越终将发生。
从医生入手:提高医疗贵任保险班覆盖面
保险业“新国十条”提出，要在环境污染、食品安全、医疗责任等领域探索开展强制责任保险。此次会议也强调了要加快医疗责任保险、提高覆盖面。
从20世纪80年代中国开始医疗责任保险试点，2007年保监会等多部门共同《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，为中国医疗责任保险提供了政策支持。然而时至2014年，中国医疗责任保险的覆盖面仍然比较低。据不完全统计，仅有3万余家医疗机构参加了医疗责任保险，覆盖率不足10%0在美国，几乎所有州法律都强制要求执业医生参加医疗责任保险。德国、英国、加拿大等发达国家也普遍采取强制投保措施。不过，美国医疗责任保险发展以来也经历了数次危机，目前相对健全的医疗事故赔偿和纠纷解决体系是数十年来法律体系不断完善、相关政策历次修订、保险公司精算和理赔技术逐步提高的结果。预计中国医疗责任保险的推行也将面临各种瓶颈和摩擦，制度规范化、运行常规化还需时日。但只要政府、医疗行业和保险公司形成合力，该领域的发展前景将十分广阔。
医疗责任保险是中国责任险发展的一个缩影，也是最迫切需要壮大的一个领域之一。从全球范围来看，责任险在非人身险中的占比一般为9%左右，部分发达国家达到30%，但中国目前仅有3.8%。责任险在协调社会关系、化解矛盾与纠纷、增进社会稳定等方面所具有的潜在功能尚未得到充分挖掘。由于医患纠纷频发，强制医疗责任保险率先推出的概率极大，该领域的经验将逐步嫁接到其他行业，有利于全面推动中国责任险市场发展。
从医疗机构入手:鼓励保险机构新办医疗机构
会议提出支持商业保险机构新办医疗、社区养老、体检等机构。“新国十条”还提及了为健康服务业提供用地保障。鼓励商业保险公司通过人股或直接建立医疗机构也是许多发达国家减轻财政负担、提高医疗服务水平的重要举措。健康保险公司进行健康服务业相关的纵向产业链投资，不仅可以获得相关产业需求膨胀带来的投资机遇，还可以缓解产业供给瓶颈对商业保险的发展制约。美国联合健康集团、英国保柏集团、德国DKV公司等国际健康保险集团均积累了相关成功经验。
关键词：商业健康保险,专业化经营,医疗保障制度,赔付率,发展空间
一、我国商业健康保险的发展空间
一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关，从理论上说，一个国家的公共医疗保障制度，即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度，对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”。但实践表明，即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区，也仍存在商业健康保险的发展空间。
1.国家医疗保障制度。在国家医疗保障制度安排下，国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源，为国民提供几乎是免费的医疗保障，如英国、加拿大。从理论上说，实行国家医疗保障制度的国家，由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”，该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制。但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高、等待期长等缺陷，许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险，以提高其健康保障水平。例如，加拿大实行国家医疗保障制度，国民享受免费的医疗保险，但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右。
2.社会医疗保障制度。在社会医疗保障制度安排下，通过立法强制实施，保险基金主要来自雇主和雇员，国家财政给予补贴，如德国、日本、台湾地区。在社会医疗保障制度安排下，社会医疗保险虽然覆盖面广，但往往保障水平不高，商业健康保险仍然存在很大的发展空间。
3.商业健康保险制度。在这种健康保障制度安排下，政府只为特定人群(如老年人、残疾人、低收入者、军人)提供医疗保障，其他人群通过购买商业健康保险提供医疗保障。如美国，美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。除了老人和—些特殊群体，大多数美国人主要依靠雇主和(或)雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障。美国是典型的以推行商业健康保险为主的国家，商业医疗保险覆盖人群超过总人口的 60%，商业健康保险保费收入约占人寿保险总保费的20%。
由此可见，无论是在实行国家医疗保障制度或是社会医疗保险制度的国家，还是以实行商业健康保险制度为主导的国家，商业健康保险都存在较大的发展空间，其在寿险总保费收入中的占比通常高于20%。
我国的商业健康保险同样具有巨大的发展空间，据中国保监会公布的数据，2005年全国人身险保费收入3697亿元，健康保险费收入只有307亿元。如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%，按2005年的寿险保费计算，商业健康保险费收入将达到739亿元，可见我国商业健康保险的发展潜力巨大。
二、我国商业健康保险的经营状况及其国际差距
(一)我国专业健康保险公司的经营状况
2003年，保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》，提出健康保险专业化经营的理念，要求保险公司建立专业化的经营组织，引导行业健康快速发展。2004年人保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建，健康保险专业化经营迈出实质性步伐。2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。
人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念，即不仅提供事后补偿，还将为客户提供个性化的健康服务，包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等，目的在于改善客户健康状况，有助于保险公司降低赔付率和产品价格，增强竞争力。人保健康虽然可以依赖中国人保的强大品牌优势，但由于人保基本没有经营健康保险的经验和数据积累，经营难度较大。
平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务，引入“管理型医疗”模式。在产品上将会突破传统健康险的模式，为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传统健康险产品。平安健康保险公司将充分利用集团现有的保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等，提高健康保险业务的盈利能力。以目前的形势来看，平安还处于“潜龙未动”状态，实力尚未显示。
其他专业健康险公司，昆仑健康和瑞福德健康已通过验收，但其目前核心岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营经验，也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”，经营难度很大。
据保险公司的资料显示，我国各家保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点，部分已涉足商业健康保险的公司也渐生退意，有的甚至已经在大规模地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出。
(二)国外健康险的经营状况
与之相对应，国外众多的以经营健康险为主业的公司却取得了不俗的业绩。2002年，国外共有8家以经营健康险为主业的公司人选《财富》500强，这些公司的经营状况为我国健康保险的发展提供了有益的启示。
上述8家主要经营商业健康保险的保险公司的财务经营状况表明，经营健康保险不仅不一定亏本，甚至可以进入世界500强。尽管目前我国有些公司的商业健康保险经营状况不太好，但这并不意味着商业健康保险本身就必然经营不好，而是我们的风险控制能力薄弱。只要充分借鉴其他国家健康保险经营的成功经验，做好数据分析、风险控制、产品开发、客户服务、信息系统等基础性工作，我国的商业健康保险必将大有可为。
三、推进专业化经营，提高我国保险公司健康险水平
【关键词】 基层医疗机构，卫生事业，政策
1 基层医疗机构卫生事业发展概述
党的十一届三中全会以来，卫生事业有了长足发展，疾病控制工作成效显著，妇幼卫生保健工作有新进展，新型农村合作医疗稳步展开，卫生基础设施建设得到加强，中医中药和民族医药进一步得到挖掘开发利用，医疗卫生单位的精神文明建设取得了可喜的成绩。但在市场经济的条件下，医药卫生体制存在的问题和矛盾越来越突出，主要表现在：一是医疗机构补偿机制不健全，医疗费用增长过快，给国家、企业和个人都造成了很大负担；二是卫生资源配置结构不合理，浪费与短缺，恶性竞争并存；三是药品生产流通秩序混乱，药品定价虚高和回扣促销等现象得不到有效遏制。这些问题不仅加大了人民群众的负担，还严重制约了医药卫生事业的进一步发展。因此，医改工作关系到改革、发展、稳定的大局，意义重大。
由于设备短缺、陈旧、落后的矛盾十分突出，绝大多数基层乡（镇）卫生院和防保单位诊治手段单一，服务功能极不完善，卫生执法体系不健全，计划免疫设备不完善，妇幼保健服务机制不顺畅；信息不灵，联络不顺，卫生执法、预防、急救、疫苗接种和妇幼保健工作无力正常开展，影响了卫生工作健康发展的进程。
2 基层医疗机构卫生事业管理政策
国家在第十一个五年规划中指出：加大政府对卫生事业的投入力度，完善公共卫生和医疗服务体系；深化医疗卫生体制改革，合理配置医疗卫生资源。
我国改革开放20多年来，涉及医疗卫生宏观管理体制的改革基本没有进行，因为条块分割的管理体制没有变，医疗卫生行业的财政投资主体和投资体制没有变，公立医疗机构的原有布局和设置没有变、职能属性没有变等。医疗卫生行业所进行的改革实际上只是一些微观层面的内部管理体制改革，比如卫生行政管理部门下放权力给医疗机构，扩大医疗机构的经营自；医疗机构实行院长负责制；医疗机构内部人事制度改革、分配制度改革、后勤管理体制改革等，都不是真正意义上的医疗卫生管理体制改革。
基层医院卫生事业管理政策应该以科学发展观为统领，从构建和谐卫生出发，紧紧围绕人人享有基本卫生保健服务、提高人民群众健康水平两大历史任务，进一步突出公共卫生、农村卫生、社区卫生三大重点，着力深化医疗卫生管理体制、公立医疗机构运行机制和财政经费保障机制改革；着力完善公共卫生服务体系，加大危害群众健康的重大疾病预防控制力度；着力推进农牧民健康工程，完善农村卫生服务体系建设，巩固三级医疗预防保健网络；着力发展城市社区卫生服务，完善服务功能，提高社区卫生服务水平；着力加强卫生队伍思想政治工作和行业作风建设，推进卫生事业又好又快发展。
3 基层医疗机构卫生事业管理政策的建议
3．1 基层医疗机构卫生事业管理应坚持的原则 必须认真彻底解决人民群众反映强烈的医疗卫生行业不正之风，
并从制度安排上、体制机制设计上确保今后不再有类似的损害人民群众利益行为的发生，否则，再好的改革模式也不会获得人民群众的认可与支持。必须有一个明确的目标和指导思想，满足人民群众的基本医疗需求，最大限度地实现医疗公平，实现广覆盖。必须确保我国医疗卫生事业的可持续发展；不搞一刀切，要实行分类指导，分批推进；改革是一项大型的系统工程，必须各部门协同作战，配套进行，不能仅仅依靠卫生行政部门一家单兵种推进、孤军深入。
3．2 深化内部改革，实行医疗机构分类管理 政府要重点发展和支持县及县以下医疗机构，从政策、人员、设施设备、技术等方面进行全方位的支持，所需经费由各级政府全额拨付。政府对这部分医疗机构的支持可视情况而定，在经费上一般应少于对县及县以下医疗机构的支持比例。大部分的市及市以上医疗机构可推向市场，并鼓励民间资本进入，实行自主经营、自负盈亏、自由竞争、自我发展、自然选择、优胜劣汰。这种改革模式，既可以充分保证以比较低廉的费用来满足最广大的人民群众的基本医疗保健需求，可以充分保证疑难重症病员的救治，又可以充分推动竞争，促进医疗卫生事业的持续发展和医学科学技术水平的不断进步，促进医疗服务水平的提高，同时也可以满足不同需求人群的就医保健需求。
3．3 积极发展县乡社区卫生服务与体系 社区卫生服务是融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体，集有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。所以，首先卫生行政部门要引起高度重视，把推进县乡村社区卫生服务列入政府工作目标，纳入当地经济与社会发展的总体规划和城市社区两个文明建设规划。在城乡均保持公共卫生事业机构和应急救治机构，做好日常公共卫生事业的管理和服务，维持应对突发公共卫生事件的基本能力。
3．4 健全和完善监督执法体制，促进卫生事业发展 卫生监督是国家管理卫生事业的重要形式，是社会主义法制建设的重要组成部分，现行的卫生监督体制已不适应当前形势的要求。我们必须合理划分卫生监督与卫生技术服务的职责，按照精简、效能、统一的原则，建立机构合理、运转协调、行为规范、程序明晰、执法有力、办事高效的卫生监督体制，加强对县域医疗卫生机构的卫生监督力度，全面推进卫生事业的健康发展。
建立广覆盖的、多种模式的医疗保障体系，确保人人享有公平的基本医疗保健服务。同时,各医疗保险机构作为患者的代表以及“医疗机构的利益密切攸关者”角色，有责任、有义务、同时也有能力监督各医疗机构，在维护好自身利益的同时，也从客观上维护了患者的利益。在维权方面，它们要比每一个单个的患者具有很大的优势。
4 总结
对于基层医疗机构的卫生事业管理，应加强转变政府管理医疗卫生事业的职能和方式，医药卫生体制改革关系到人民群众的切身利益，关系到卫生事业的持续发展，是一项十分重要又相当复杂、艰巨的工作，因此，要进一步提高认识，加强领导，认真实施好改革方案，全面推进医改工作，促进基层医院卫生事业管理的健康发展。
参考文献
