doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.395
护理安全是患者的基本需要之一，促进护理安全即在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定规章制度允许以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡［1］。促进护理安全不仅是医疗护理的基本需要，也是医疗护理质量管理和监控的核心目标，安全是进行医疗护理活动的前提和保障。
影响ICU护理安全的相关因素
护理管理因素：护理管理制度不够完善，过于原则、机械，没能贯穿于护理全过程，操作指导性不强，因无家属陪护，执行制度时不够严谨、灵活，缺乏责任心及慎独精神。监控力度不够，ICU患者多病情危重，护理侵入性操作增多，管理部门和管理人员未切实履行管理者的职责，对护理工作中的不安全环节缺乏管理措施，把关不到位，对潜在的不安全因素缺乏预见性。没有定期召开护理安全专题会对工作中的失误和质量事故进行分析讨论，并总结经验教训，对护理人员的护理质量和服务态度质量监控不到位。设备物资管理不善，医疗仪器配备不足，严重影响了对患者的病情观察，这对观察病情及开展科研极为不利。
护理人员因素：护理人员缺乏责任心，ICU护士除具备精湛的技术外，还应有强烈的责任心及慎独精神，需要护士更加细心、耐心，有爱心及责任心。以患者为中心，全身心服务于患者。本着对患者负责的态度实施救治。然而，近年来护士护理理念、服务意识尚未发生根本变化。护理人员不足，国内大部分医院达不到以上要求，长期的超负荷工作，使得护士身心疲惫，出现护理工作不到位，未能及时发现患者的病情变化，未能及时准确的执行医嘱，特别在已发生差错的危险时段，从而导致护理差错和事故的发生。专业技术不够精湛，急诊科护士除具备基本护理知识、基本技能操作外，还应有较高的监护及专科知识水平，须进行专业培训方能胜任急诊科工作，因须24小时不间断观察护理患者，必须熟练并能操作许多精密仪器，当医生不在场时能做出紧急判断和妥善处理。
ICU护理安全对策
健全管理体制，完善的医疗设备：各种规章制度是护理人员的长期工作实践经验总结，是处理各项工作的标准，是维护医院正常工作秩序的保证，是检查工作的依据，急诊科作为重点科室更应严格执行各项规章制度，对于护理工作中出现的安全隐患，护士长让大家每天晨会时提出、分析、总结，提出防范措施，给予跟进，直到所有人都掌握了解。每月召开一次安全生产会议及二次护理业务学习会议，对本月出现的差错事故及存在的安全隐患进行分析讨论，提出整改措施；每天科室班班进行安全隐患排查，建立安全隐患排查表，做到“三预”、“四抓”、“两超”，即预查、预想、预防，抓易出差错的人、时间、环节、护理单元，超前教育、超前监督。对输液、输血、采血、口服药发放、医嘱查对、过敏试验、术前准备等重要操作进行重点监控。基础设施及布局要不断改进与完善，增加监测设备与治疗设备，所有设备均建立设备使用及维修档案，定期维修、保养并做好记录。对抢救药品及器材做到定人、定位、定品种、定数量管理，保证处于完好备用状态。
加强护理队伍的建设：根据ICU工作特点和患者的需求，挑已在普通病房工作1～2年以上的护士。ICU的护理人员最好在病房工作1～2年，选择大专以上学历、责任心强、反应灵活、身体健康、心理素质好的护士到ICU进行工作，保证编制，对新入科的护士进行培训，培训后进行理论和操作的考核，考核通过后方可独立工作。科室每月至少二次业务学习、二项操作培训，同时采取走出去、请进来的方法对ICU护士进行定期专科培训，不断更新知识。同时积极与医院心理咨询科联系，针对护理人员开展心理咨询，教会大家进行心理调整，增加心理适应和心理承受力。尤其在护士感到身心疲乏时，可以宣泄和调节情绪，放松身体，消除疲劳。从职业道德和患者利益出发，引导护士加强自身素质修养，克服自身弱点，用职业角色约束自己，从而转移来自各方面的不良心理因素，调整心态，全身心地投入到护理工作中，保障护理工作的安全。
重视护理文书的书写，强化法律意识：护士对护理安全重要性的认识和法律意识的不断增强与防止差错事故发生有着密不可分的关系。因此，应增强护士的法律意识，提高护士运用法律手段保护自身合法权益的能力［2］。同时应提高护士的护理病历书写水平，认真按要求书写，保存好资料，加强护理文书终末质量控制，努力实现归档病历护理文书零缺陷，定期进行护理文书缺陷分析与改进。
讨论
随着社会进展和医学模式的改变，护理工作的内容也发生了极大的变化，人们法律意识和自我保护意识的增强，对医疗护理的要求越来越高，新形势下地护理管理者需认真查找工作中的安全隐患，从各个方面杜绝护理差错事故。
参考文献
[关键词] ICU综合征；护理；满意度
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）01（c）-0122-03
Discussion on the effect of comprehensive nursing interventions on the prevention of ICU syndrome
DENG Chunyan1 YANG Baoyi2 GUO Xuezhen1 FANG Min1 WANG Rong1
1.Intensive Care Unit， Affiliated Taihe Hospital of Hubei University of Medicine， Hubei Province， Shiyan 442000， China； 2.Department of Nursing， Bengbu Medical College， Anhui Province， Bengbu 233030， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of comprehensive nursing interventions on the prevention of ICU syndrome. Methods From January 2012 to December 2012， 186 patients hospitalized in ICU of Affiliated Taihe Hospital of Hubei University of Medicine for no more than one week were randomly divided into two groups， 93 cases who adopted the comprehensive nursing intervention in nursing were taken as control group and 93 cases who adopted the conventional measures in nursing were taken as control group. Two groups of patients with ICU syndrome and satisfaction of nursing work were compared. Results The incidence rate of ICU syndrome occurred in observation group was 21.51%， which was much lower than that in control group of 37.63%， but the satisfaction of observation group was as high as 94.62%， which was higher than that in control group of 80.65%， the difference was significant （P < 0.05）. Conclusion Comfortable nursing， visitation system change and personalized care can significantly reduce the incidence of ICU syndrome.
[Key words] ICU syndrome； Nursing； Satisfaction
ICU综合征，又称为“ICU谵妄”“ICU精神病”，是指患者进入ICU治疗后，由于ICU特有的治疗、环境以及患者疾病等因素造成患者出现的急性或波动发作的知觉降低、感觉错乱、睡眠觉醒周期混乱、定位障碍错乱以及记忆力减退等精神症状[1]。随着社会的不断发展和科技的不断进步，危重症诊治水平有了明显的提高。如何采取有效的措施来预防ICU综合征的发生，对提高患者的治疗效果、改善其预后具有重要意义。湖北医药学院附属太和医院（以下简称“我院”）ICU自2012年1月对入住ICU的部分患者采取一系列综合护理干预措施进行护理，以预防ICU综合征的发生，取得了良好效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2012年1月～2012年12月入住ICU不超过1周的患者186例，采用信封法隐藏随机方案，随机分为观察组和对照组，各93例。其中观察组男57例，女36例；年龄18～72岁，平均（53.6±6.1）岁；文化程度：初中及以下17例，高中51例，大专及以上25例。其中胸外科手术后患者38例，普外科手术后42例，冠心病患者10例，其他3例。对照组男52例，女41例；年龄18～74岁，平均 （54.2±4.7）岁；文化程度：初中及以下15例，高中49例，大专及以上29例。其中胸外科手术后患者32例，普外科手术后41例，冠心病患者15例，其他5例。入选标准：①年龄38周岁；②通过询问家属，确定患者言语正常、有读写能力；③知情同意，自愿参加（或家属同意）。排除标准：①入院时即被诊断有精神障碍或精神疾病；②入组后，ICU住院时间不到1周；③研究中患者死亡；④神经科的患者。本研究获得我院伦理委员会批准。两组患者的病种、性别、年龄、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（均P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组患者采用常规的护理措施对患者进行护理，包括常规的疾病护理常规、限制性探视制度必要的交流沟通等措施。观察组在此基础上采用综合护理干预措施进行护理，具体包括：
1.2.1 促进环境、生理以及心理的舒适 ①改善病房环境，保持室内适宜的温湿度以及病区的整洁、安静，减少一切不必要的干扰。②使用光线柔和的灯光，避免光线直接照向患者的眼睛，为维持患者正常的昼夜节律创造良好的环境。③根据患者病情轻重分开安置患者，特殊情况下尽量使用屏风或床帘将稳定期患者与危重期患者隔开，以减少周围环境对患者带来的不良刺激。④加强基础护理，病情允许的情况下未患者安置相对舒适的；对有疼痛、失眠和紧张不安等的患者，遵医嘱给予安全、有效的镇痛剂和镇静剂，以提高患者的睡眠质量。⑤加强患者及其家属的心理护理，多与患者或其家属沟通，鼓励患者或是家属积极参与到自身康复的护理过程中，以增强患者及其家属康复的信念。
1.2.2 改进探视制度，在限制性探视制度的基础上采取限制性探视结合预约式探视 ①对于探视时间未能到场的家属，在不影响治疗的前提下可以接受预约，在家属方便的时间进行探视；②对于远道而来的近亲，在患者病情允许的情况下可以另行约定时间探视；③因病情、治疗需要可以提前和患者家属协商，酌情增加或减少探视次数及时间。
1.2.3 音乐疗法、中医耳压疗法等个性化护理 我院重症医学科每天上午10∶00～10∶30、下午15∶30～16∶00定时通过室内语音系统在整个病房内播放一些轻柔、舒缓的乐曲，家属也可以根据患者的喜好自备MP3等，在适当的时候有护士为患者播放；有条件的家庭也可以请中医科技术人员为患者进行中医耳压疗法，以缓解患者焦虑。
1.3 ICU综合征的诊断
采用ICU意识模糊评估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）作为ICU综合征的临床诊断标准。评估内容包括4个方面：①意识状态的急性改变或反复波动；②注意缺损；③思维紊乱；④意识清晰度的改变。当①②③或①②④或①②③④为阳性时，即可诊断该患者为ICU综合征。该量表是Ely等[2]根据精神疾病诊断统计分类手册第四版修订而来，是专门为评估ICU患者是否存在谵妄而设计的评估工具，国内有学者[3]对其进行汉化，其诊断的灵敏度和特异度分别为89%～100%，93%～100%，测量者间信度为0.79～0.96，测量时间平均为2 min[4]。满意度调查参照张会芝等[5]编制的出院患者护理满意度问卷，问卷分为5个维度共12个条目。各条目答案均设3个等级，各条目答案根据题目不同而设计不同。各项分数由6～15分不等，得分越高满意度越好。该量表12个条目总的Cronbach's α系数为0.84，内容效度各条目内容效度指数（CVI）为0.8～1.0，全部条目的平均CVI为0.98。总分低于70分为不满意，70～85分为基本满意，高于85分为满意，基本满意和满意均认定为满意。问卷均当场回收，共发放问卷186份，回收186份，回收率为100%。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者ICU综合征发生情况比较
结果显示，观察组患者ICU综合征发生率为21.51%，远低于对照组的发生率（37.67%），差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。
表1 两组患者ICU综合征发生情况比较[n（%）]
2.2 两组患者对ICU护理工作满意情况比较
结果显示，观察组患者对护理工作的满意度高达94.62%，也高于对照组的满意度（80.65%），差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。
表2 两组患者对ICU护理工作满意情况比较[n（%）]
3 讨论
ICU的出现为危重症患者的及时救助提供了规范的、高质量的生命支持，挽救了患者的生命，有效地保护和平衡了机体脏器的功能，为危重患者赢得了治疗的机会和时间[6]。但由于ICU的特殊治疗环境，它在挽救患者生命同时，也会对患者心理或精神上带来困扰。有研究报道，国内ICU综合征发生率大多在20%～40%[7]；但国内相关研究未采用国际认可的ICU综合征的诊断标准，可能会导致ICU综合征发生率存在偏倚。
CAM-ICU因其良好的信效度、灵敏度和特异度，目前被认为是ICU医务工作者诊断ICU谵妄的“金标准”，在ICU医生和护士中间广泛使用。本研究采用汉化后的CAM-ICU作为ICU综合征的临床诊断标准，得到的ICU综合征发生率为37.63%，在之前报道的范围内，比董亮[8]采用该量表研究的29.2%要高，这可能是由于对研究对象的选择上不太一致导致的。董亮选择入住ICU 14 d以内的患者作为研究对象，而本研究由于条件的限制，选择入住不超过一周的患者作为研究对象，在一定程度上影响了ICU综合征的检出率。
传统的护理方法只重视满足患者基本的生理需要，忽视了对患者精神方面需求的满足。在ICU 中的日常生活中应用舒适护理模式，使患者在生理、心理、社会、灵性上达到最愉快的状态或缩短、降低不愉快的程度，最终使患者身心处于最佳状态，更好地配合治疗，减少并发症，从而预防ICU综合征的发生[9]。实行限制性探视结合预约探视弹性探视制度，可以在条件允许的情况下尽可能多地满足患者家属的探视需求。家属探视可增加患者舒适感和安全感，有助于减轻紧张恐惧心理，在一定程度上也能帮助患者忍受疼痛，满足情感和精神上的需要，从而有助于疾病的恢复。而个性化的优美音乐不但可以减少环境对患者的影响，而且可以缓解交感神经的过度紧张，促进情绪的稳定，抑制各种压力反应，减少或预防ICU综合征的发生[10]。有条件的患者也可以采取中医耳压疗法，有报道显示该疗法对预防ICU综合征总有效率达68.3%，具有较好的疗效，无损伤、不良反应，操作简便、经济[11]。这一系列综合护理干预措施的实施，可以从不同角度去帮助患者适应ICU这种环境，从而可以降低ICU综合征的发生率。
舒适护理的实施，使患者的入住环境更加温馨舒适，医务人员也注意到舒适环境对患者康复的重要性，从而主动去为患者营造一个相对舒适的环境。心理的舒适需要靠医务人员与患者的交流沟通，病情允许的情况下，向其自我介绍，告知重症监护的重要性及必要性。对于行气管插管或气管切开的患者，可以进行非语言交流，以消除患者紧张不安的情绪。随时将必要的积极信息透露给患者，并尽量保持在患者的视野范围内活动，以增强其安全感[9]。灵活的探视制度以及个性化的护理可以让患者家属更多地参与到对患者的护理过程中，让患者家属对患者每天的病情有一个尽可能清晰的了解，也对ICU护理工作有了一定程度的理解，这样不但促进了护患关系的和谐，也大大增加了患者对ICU护理工作的满意度。
ICU综合征的发生是多种因素相互作用的结果，它的发生对患者、家属及医务人员都会造成一定程度的影响。随着医学模式的转变以及患者对健康需求的提高，需要医务人员加强对相关知识的了解。采取综合护理干预措施，可以显著降低其发生率。在今后的工作中还需要不断去完善相关的护理措施，以最大程度地预防ICU综合征的发生。
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关键词：身体约束； 护理 ； 常见问题 ；护理措施
Common Nursing Problems and Nursing Measures in Patients with ICU Physical Restraint
LIU Yan-chun
(Jixian County People's Hospital,Tianjin 301900,China)
Abstract：ObjectiveIn order to reduce nursing complications of physical restraints to occur. MethodsThe evaluation of patients, to the patient and family members (or) explained, protective constraint, psychological care of patients, to strengthen the education and training to give.ResultsObtained apparent effect, reduce the occurrence of complications patients and their families, increased trust.ConclusionThrough the scientific method not only reduces the complication has been patient and family trust.
Key words：Physical restraint;Nursing; Common problem;Nursing measures
ICU的患者病情危重并且很多患者意识不清、躁动或呼吸机支持呼吸不能很好的配合治疗，容易出现非计划性拔管，加重病情。因此需要对患者的身体进行保护性约束，即使用任何物理或机械性的设备、材料或者工具等附加在或者临近于患者的身体，使患者难于轻易将其移除，达到限制患者自由活动或者使其不能正常接近身体某些部位[1]。约束的目的是为了防止意外的发生，但在此期间却出现了一些问题，我们针对这些问题采取了一定的措施，取得了一定的效果。
1临床资料
选取我院2013年8月~12月，给予约束的患者136例，男88例，女48例；年龄18~79岁，平均年龄52岁；疾病种类：脑出血39例，脑梗塞46例，腹部闭合性损伤术后28例，一氧化碳中毒4例，重型颅脑损伤19例。
2约束护理中出现的问题
2.1意外拔管的发生 气管插管的患者病情危重，呼吸困难时自感面临着死亡的威胁，经口气管插管咽喉、器官的水肿、疼痛、吞咽和咳嗽时的异物感，吸痰操作的刺激等导致患者严重不适和痛苦，易导致自行拔管[2]。
2.2 约束部位的皮肤情况患者躁动会出现约束部位的皮肤损伤、皮下出血、肢体末端的肿胀加重等情况。
2.3患者心理活动情况从医护人员的角度来看对患者的身体约束是保护患者的一种医疗行为，而忽略了患者被约束后的心理感受。自己被绑上，家属不在身边，心理上无法接受这一事实。
2.4家属的不理解与家属沟通不到位，容易产生误解与纠纷。
3护理措施
3.1评估相关的评估表我们有非计划性拔管评估表、患者跌倒（坠床）危险因素评估表、意识障碍评估表。非计划性拔管评估表从意识、疾病史、年龄、用药、约束、管路数量、合作程度、心理状况、置管教育、伴随症状进行评估，总分为40分，＜＝25分者具有拔管倾向；患者跌倒（坠床）危险因素评估表总分为15分，>=4分者为高危人群；意识障碍评估表表总分为15分，8~13分为意识障碍，＜＝7分为浅昏迷，＜＝3分为深昏迷。病情稳定时每3d评估1次，病情变化时随时评估。通过评估我们能确定患者是否需要约束，清醒配合的与昏迷的患者就不需要约束，但要评估其病情变化以便采取措施；确定约束部位，瘫痪肢体的就不需要约束。
3.2向患者或家属进行解释对于清醒的患者与本人进行解释，取得患者的理解与配合；对于意识不清的、躁动的患者向家属进行解释取得家属的理解与配合，并进行签字。解释时语言通俗易懂，同时嘱签字的家属转告其他家人，以免产生误解，闹成纠纷。研究表明[3]，患者家属在患者身体约束伤害减少的过程中起着极为重要的作用，应鼓励患者家属积极参与到其中，对患者及家属进行教育和培训可以有效地减少约束不良事件的发生。
3.3实施保护性约束 选择带有海绵的约束带，部位选择多为手腕或（和）足踝处，躁动激烈的有选用肩部约束带的。约束后每15min观察一次约束肢体的末梢循环情况，约2h解开约束带放松一次，并注意观察患者的皮肤情况。护士对照患者约束观察记录单上开始时间、巡视时间、结束时间、约束部位、被约束肢体情况进行打勾、签字。床头悬挂各种标示，班班交接。
3.4患者的心理护理因为在身体约束使用的过程中存在着不自觉地伤害，使患者产生明显的心理反应，导致一个完整的人失去尊严[4]。这就要求护士给患者解释清楚，使其明白约束的必要性，不是为了限制他的自由，而是为了他的自身安全着想。同时家属对患者的解释也很必要，因为家属是他信任的对象，家属的参与会让患者具有安全感。
3.5加强护士的教育及培训有报道称[4]不同职称、学历的护理人员，她们的身体约束理念有着明显的差别。因此要对她们进行统一的培训，对患者的约束是为了患者的安全着想，我们一定要保证在安全的同时满足患者的需求。集中地进行培训，科内所有护理人员参加，讲述如何评估、评估时的注意事项、如何与家属沟通、沟通的内容、约束的方法与注意事项。在工作中同事之间也要注意沟通，保证患者安全。
4结论
经过一段时间的实践，我们取得了明显的效果。通过评估我们能确定是否需要约束、约束的部位，与患者及家属的沟通不仅减少了并发症的发生也得到了信任，培训使护理人员的理念有所转变并提高了护理水平，减少了医患纠纷。
参考文献：
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随着法制建设的不断完善和《医疗事故处理条例》的实施，病人就医时自我保护意识越来越强，对医疗护理质量、服务质量和医疗护理安全的要求越来越高[1]。护理人员如在工作中稍有粗心大意或违反操作就会导致护理差错的发生，造成病人的不满和投诉而引发医疗纠纷。面对脑外科护理工作中潜在的风险，如何化解防范，保证医疗安全，已成为临床不容忽视的问题。
1. ICU护理工作中潜在的护理风险
1.1 与侵犯病人合法权益有关的潜在风险 脑外科病人绝大多数是需手术的病人，病情危重且意识不清，各种治疗及护理多，在护理工作中忽略病人享有的知情同意权就会引起纠纷。如病人意识模糊躁动需使用约束带固定但事先未告知家属，又如进行深静脉留置在没有告诉病人及家属留置套管针的目的、用途就给予穿刺留置等。
1.2与护理记录有关的潜在风险 护理记录单是直接反映病人病情与治疗的记录，如记录不慎就容易引发护理纠纷。当病人突发脑疝，不仅要写几点几分发生病情变化及如何抢救，还应写明几点几分医生到场，如记录不详或不一致，就容易卷入法律纠纷。
1.3与护理操作有关的潜在风险 给气管切开病人吸痰未按无菌技术或气道湿化不到位，继发肺部感染；病人躁动意识不清未按常规予肢体约束带使用，引发非计划拔管。
1.4与急救物品有关的潜在风险 脑外科病人病情变化快，如各种医疗仪器设备日常维护检测不到位，或护理人员仪器操作不熟练，反应能力差，易引发护患纠纷。
1.5与使用镇静、降压药有关的潜在风险 脑外伤病人当脑内血肿较小需保守治疗时，而此时病人躁动对治疗与护理不配合，临床上为了防止继续出血，常使用镇静剂，但镇静剂会影响意识的判断及血压下降的危险。另外高血压脑溢血术后常出现血压难以控制，目前也常使用降压药物，但降压药使用过程中如未控制好剂量或速度过快均可引起血压下降过低的危险。
1.6与执行医嘱有关的潜在风险 医嘱是护士对病人进行治疗的唯一依据，护士随意篡改或无故不执行均属违规行为[2]。与执行医嘱有关的医疗纠纷，时有发生。
1.7与健康宣教有关的潜在风险 健康宣教应始终贯穿整个住院过程，但临床上护理人员工作量大，常忽视对病人的健康教育，对健康教育缺乏主动性、系统性、及时性。如脑出血病人没有告知绝对卧床休息的原因，造成病人自行起床，导致再出血的发生；对伴颈椎骨折的病人，没有告知颈部制动的原因，病人剧烈活动头部，导致病情加重。
2.应对措施
2.1 加强法律知识学习，提高风险意识 认真学习《医疗事故处理条例》，积极参加医院组织的医疗知识安全讲课。通过学习，使护士明确护患双方的责、权、利，在为病人操作时，应考虑病人的知情权，明确告知各种操作目的意义，对创伤性操作执行签字制度，正确运用法律手段来维护双方的合法权益和依靠法律维护医院正当权利[3]。
2.2加强病历书写质量监控，规范护理记录 护理记录单是否真实、准确，直接反映护理行为的安全性、准确性、及时性、有效性，直接体现护理质量。护士病情观察不仅要认真仔细，变化时要随时客观如实地按程序进行书写。科室成立病历质控责任人，每周检查病历书写，发现问题及时反映给每位护士，护士长每周不定期进行对每天的护理记录查看，发现问题及时在晨会上通报。
2.3做好防范措施，加强风险监控，确保医疗安全 成立以护士长为组长，主管护师、护师、护士为成员的质量管理小组，对护理病人每个环节进行质量控制和风险监护。重点检查医嘱查对制度、急救物品药品管理、基础护理落实、操作规程执行和突发事件的处理方法及安全防范措施的落实情况。对气管切开病人无菌操作的同时应加强气道管理；对躁动意识不清病人常规约束带使用的同时注意肢体末端血运的观察。针对检查中存在的风险或已经出现的问题，利用晨会进行分析，提出整改，及时消除及处理各种医疗安全隐患。
2.4加强护士专科知识培训，熟练操作技能 良好的护理技能和扎实的理论基础是防范护理纠纷的基础和保证[4]，这就要求护理人员不断学习新知识、新技能，来充实自己扩展知识面。科内有针对性进行专科业务知识的小讲课和操作技能的培训，每月进行理论测试和操作考试，要求呼吸机、心电监护仪、除颤仪的操作人人都会。每半月进行业务讲课。不定期选派骨干外出学习或进修。
2.5加强急救物品管理，切实落实好物品管理制度 对各种仪器设备实行专人管理，定期检查，做好设备保养检测记录，同时每天进行检测，发现问题及时与设备科联系。急救药品做到随用随补，药物做到内用与外用分开放置，标签要清楚，并实行专人管理。
2.6认真观察用药效果并做好记录 在使用降压药时注意微泵速度调节的同时，还因注意血压监测时间的调节，以免降压过快；在使用镇静药时注意意识观察的同时，进行评分，使病人合理镇静。
2.7加强护患交流，及时做好健康宣教 耐心解答病人及家属的疑问，尊重和关心病人，建立融洽的护患关系。对新入院病人除积极做好入院须知宣教外，请家属在须知上签字；对脑出血病人应嘱卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅；伴颈椎骨折病人应去枕平卧位并制动，避免剧烈活动。
参考文献
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【关键词】ICU；VAP；护理
呼吸机相关性肺炎（V AP）是指呼吸机启动48h以后至停止机械通气及拔除气管导管后48h内发生的院内获得性肺炎，是临床机械通气常见的并发症之一。近年来，随着临床医疗技术的进步，通过建立人工气道为患者进行机械天气，已成为临床重要的治疗辅助手段[1]。但随之，患者由于机械天气的时间较长，发生VAP的风险也明显增加[2]。本文分析VAP的相关因素，提出相应护理措施，现报告如下。
1 VAP相关因素分析
1.1 病房环境因素：病室环境因素?由于病房内人员流动频繁，空间多较狭小，空气流通不畅，空气中菌数量相对较大，同时，因常规侵入性操作以及医护人员自身携带的各种病菌与患者口腔内细菌易发生移植以及感染。
1.2 呼吸道防御机制受损及口咽部定植菌的侵入： 机械通气时人工气道的建立，破坏了呼吸道正常的生理和自然防御功能，削弱了上呼吸道的滤过和温湿作用，抑制了下呼吸道的黏液纤毛系统，使呼吸道防御机制降低，更加脆弱易于感染。
1.3 机械消毒不彻底：由于呼吸机属共用机械，因对其消毒灭菌不彻底或护理人员未能合理使用而导致呼吸管道雾化器氧化湿化瓶等发生污染。
1.4气管导管的细菌生物被膜形成： 机械通气时气管导管内的气体及吸痰时吸痰管的机械碰撞导致细菌生物被膜移动、堆积或脱落，使含有大量的细菌的生物被膜碎片向气管内释放，成为向气管内或支气管内接种高浓度细菌的来源之一，这也是导致VAP反复发生和难治的重要原因之一[3]。
1.5口腔护理不到位： 经口-气管插管患者由于害怕导管脱出，口腔护理不彻底，尤其在口腔分泌物多时，给细菌的繁殖创造了有利的环境。
1.6机体免疫力下降： 大多数患者分解代谢旺盛，存在不同程度营养不良，致使机体免疫力急剧下降，极易被细菌感染。可改变人体正常微生物的寄生，导致气道耐药菌出现，从而继发多重感染。
2 护理措施
2.1 预防交叉感染 医护人员进行各项操作前必须洗手口罩，并使用一次性无菌手套，严格遵守操作规程，操作前后均应洗手，规范化洗手是防止病原体传播简单易行的措施。
2.2 呼吸道护理 保持呼吸道湿润，加强对人工气道的湿化，防止气道堵塞，减少对气道黏膜的损伤，提高黏膜加湿过滤和清除异物的功能[4]。保持呼吸道顺畅及时为患者进行吸痰，严格执行无菌操作，可减少吸痰次数，从而减少对患者的机械性刺激，降低VAP发生率[5]。
2.3呼吸环路管理 呼吸机环路中的冷凝液是引起感染的重要因素之一，因此应每 定期更换呼吸环路（如有污染随时更换），更换后应进行彻底的消毒和清洁。连接呼吸机冷凝水及时添加，坚持每天倾倒及时更换蒸馏水。
2.4缩短机械通气时间 严格掌握机械通气的适应症，缩短通气时间可有效降低VAP的发生率。任玲等[6]报道机械通气小于7d，V AP发生率50% ，大于7d，V AP发生率88% ；使用2周者V AP发生率100%，所以应尽快脱离机械通气。
2.5口腔护理 对患者进行口、咽部护理，采用冲洗法、联合擦洗法对放置气管插管和牙垫的机械通气患者做口腔护理。另外，进行口腔护理时，须在气囊充气状态下进行；无特殊情况下，避免用抗生素涂口腔，避免形成耐药菌株[7]。
2.6 提高免疫力 在治疗时应根据患者的自身情况合理应用抗生素，避免因抗生素滥用而对患者的免疫力产生影响。对于年龄较大、体质较弱的患者加强营养支持，营养方法除鼻饲以外必要时可以采用静脉营养及肠外营养等，维持患者体内环境温度，提高患者的机体免疫力。
3 总结
VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，延长住院时间。VAP的临床护理首先以预防为主，加强病情观察，尽可能给患者采取半卧位，适时吸痰，严格无菌操作制度，重视口腔护理，从而达到降低VAP的发生率的目的。
【参考文献】
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[4]李威，彭粤铭，曹静.呼吸机相关性肺炎集束化护理策略的实施及效果评价[J].中国感染控制杂志，2010，9（4）：282-284.
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DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.13.078
ICU为临床治疗急重症的主要场所， 往往入住ICU患者病情较重， 患者周围由各项仪器包围， 且周围患者病情不同， 且操作为大多为侵入式操作， 使得患者患有ICU综合征， ICU综合征主要的临床表现症状为患者抑郁、焦虑、恐惧、记忆力受损以及判断力受损等， 严重者甚至会因拒绝接受治疗导致病情恶化[1]， 相关研究发现患者患ICU综合征可影响疾病愈合， 甚至由于神?紧张、恐惧、焦虑导致身体激素过速分泌， 加重病情或延长疾病愈合。本次研究旨在分析预防机械通气患者发生ICU综合征的护理措施， 现将研究成果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2015年1月～2016年12月收治的154例ICU机械通气患者作为研究对象， 将患者随机分为实验组和对照组， 每组77例。实验组男39例， 女38例， 年龄21～65岁， 平均年龄（48.32±5.56）岁。对照组男37例， 女40例， 年龄22～67岁， 平均年龄（48.52±6.16）岁。与患者沟通告知相关事宜和注意事项， 并签署知情同意书， 已取得患者和家属配合， 排除患有肝肾衰竭、心脑血管、精神障碍、凝血功能障碍等疾病患者， 避免由于参加研究影响疾病治疗的发生。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组采用常规护理， 实验组采用预防ICU综合征综合护理， 具体方法如下：①改善环境：保持病房内空气清新， 环境整洁。护理人员应向患者介绍机械通气的原因以及其必要性， 告知患者有另外的呼吸支持系统， 并将简易的呼吸囊放在患者视线之内， 以免患者担心呼吸机出现故障。对呼吸机储水罐中的水进行及时的倾倒， 以增加患者的安全感， 室内光线避免直射患者或光线过强刺激患者， 且室内温度应保持在22～24℃之间和湿度保持在50%～55%之间， 每日应更换床铺床单， 保持患者床铺整洁。②心理护理：在不影响患者治疗的前提下， 适当的让家属接触患者， 可以给患者带来支持与安慰。护理人员应主动与患者交流， 缓解患者内心紧张、焦虑、烦躁的情绪。同时为患者介绍疾病的成功病例， 增强患者战胜疾病的信心。大多数患者长期使用呼吸机会产生依赖性， 在撤机前护理人员应告知患者已经可以自主呼吸， 并对患者进行正确呼吸方法的指导。③翻身、扣背：护理人员应每3小时给予患者翻身， 根据患者体重给予压力处实施按摩， 防止压疮发生， 且应给予患者扣背， 促进患者排痰以及锻炼患者自主排痰功能， 加强肺部锻炼， 每2小时应告知患者深呼吸， 自主排痰锻炼一次， 减少吸痰等侵入性操作， 若患者需要排痰每次吸痰时间不可超过2 min， 避免患者呼吸道黏膜损伤。
1. 3 判定标准[2] 若患者出现以下症状， 则代表发生ICU综合征：①患者处于谵妄状态；②患者患有情感障碍、思维障碍、智能障碍或者行为动作障碍；③其他表现， 如失眠、头痛、便秘、腹泻等。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
实验组患者中3例发生ICU综合征， 74例未发生ICU综合征， ICU综合征发病率为3.90%；对照组患者中27例发生ICU综合征， 50例未发生ICU综合征， ICU综合征发病率为35.06%。实验组ICU综合征发病率低于对照组， 差异具有统计学意义（P
3 讨论
ICU综合征主要的临床表现症状为患者抑郁、焦虑、恐惧、记忆力受损以及判断力受损等[3]。经分析发现， 机械通气患者ICU综合征的病因与环境、疾病以及药物、心理等因素有关， 由于ICU病房内环境陌生， 且周围密布抢救仪器加上ICU病房内采用通宵照明， 患者很容易产生头痛、幻觉以及生物钟紊乱等不良反应[4]。相关研究发现， 下丘脑过速分泌激素， 可影响患者全身愈合速度[5]。患者在ICU病房内无人陪护， 且丧失与外界语言沟通的能力， 加上疾病的折磨， 患者很容易产生孤独、抑郁、恐惧等不良情绪， 影响患者的治疗。由于患者气管插管， 可能会出现由于呼吸机调节不当而导致憋气、痰不能及时的被吸出等情况， 这种情况的发生会加重患者的不安全感， 患者很容易对自身病情过度的评估， 丧失对治疗的信心， 临床护理和治疗过程中应与患者积极主动沟通， 排除患者紧张、恐惧、焦虑情绪， 对于意识清醒患者应告知相关恢复进程以及预期恢复目标， 协助患者树立信心和取得患者配合， 且护理人员临床护理操作应拉起患者与患者之间的床帘， 防止各项操作被外界观看， 影响患者心理， 给予患者压力， 护理操作应遵循无菌操作， 防止由于护理操作不规范导致患者发生医院获得性感染， 影响患者康复。
非计划拔管主要包含了插管自行脱落，患者未得到医护人员许可，擅自将插管拔出以及医护人员操作不规范导致导管脱落。大量研究资料证实非计划拔管，可导致患者受到严重影响[1～2]。故针对计划拔管的原因采取有效护理干预，对ICU护理工作具有重要意义。本文对ICU患者采用了综合护理来防范非计划性导管拔除，取得了较好的效果，现报告如下：
1一般资料和方法
1.1一般资料
本院于2012年8月～2013年9月收治的126例ICU患者中，男性患者76例，女性患者50例，患者的年龄为14～76岁，平均年龄为（41.5±7.2）岁，患者的置管时间为5～30 d，平均置管时间为（13.6±4.8）d。将126例患者随机分成观察组和对照组，每组各63例，两组患者的性别、年龄及置管时间等均无显著差异，以P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2方法
对照组患者入院后采用常规方式进行护理，其内容主要包含了环境、口腔、体位等方面。观察组患者在常规护理的基础上给予综合护理，包括评估插管耐受程度，对患者有无拔管行为及倾向进行了解。按照患者不同的约束部位，采用适宜有效的约束；合理镇静，严格遵守医嘱合理使用镇静剂，以有效缓解消除患者插管所造成的不适；改善固定导管的方法，在原有胶布固定的基础之上，采用系带固定插管。注明所插管道的深度，定期对胶布寸带进行更换，在患者具有脱管倾向时应立即更换；加强心理护理，改善患者心理负性情绪。加强护理人员业务培训及护患沟通，定期组织护理人员进行培训，以增强其对管道的认识，通过评估技巧及护理措施等培训使护理人员可熟练掌握多种护理措施。
患者即将出院时，进行护理工作满意度调查，满意度调查采用本院自行设定的满意度调查表进行。分为满意、较满意、不满意三种选项，该组护理总满意度=（非常满意例数+满意例数）/该组例数*100%。
1.3统计学处理
本组数据采用SPSS18.0软件进行分析，计数资料以构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以 P < 0.05为差异有统计学意义。
2结果
本文126例患者中，18例患者发生非计划性拔管（14.29%），在18例非计划性拔管的原因中以导管固定不当构成比最高，见表1。观察组引流管、静脉置管、胃管、尿管、气管插管等非计划拔管发生率均低于对照组（P
表1 18例拔管原因构成
表2 两组ICU患者非计划拔管对比[n（%）]
*为确切概率法；部分患者发生两类及两类以上非计划拔管
表3 两组患者对护理工作满意情况对比
*为确切概率法
3讨论
3.1 ICU非计划性拔管的高危因素
通过本次研究可以看出，ICU非计划性拔管的高危因素主要包括导管固定不当、肢体约束不当、护士评估能力不强、患者自行拔管等方面：①在导管固定不当中，大多数病人并未进行尿管的外固定，或是采用了外固定，但固定的位置不当；而胃管固定技巧方式欠佳会导致患者难受，长时间压迫鼻部的黏膜也造成患者的疼痛；固定过于松、气管插管的固定与牙垫的位置不恰当；导管固定不牢，胶布脱落，会因患者出油、流汗等分泌物的浸渍而造成松脱，从而导致导管固定脱落，出现非计划拔管。②、肢体约束的方法不当：由于肢体约束的过松或是约束部位的不当。如约束的时候将约束带固定在床栏，患者可通过挪动身体、曲颈动作、以嘴和手来拔管，这些都显示了护理人员经验不足约束肢体方法不当。③、护理人员评估能力的不足：2非计划拔管中，担任护理的人员里工作经验不足5年、年龄不到30 岁的护理人员大约占到了70%。护理人员年龄低经验少导致评估技巧和管道安全的意识方面是薄弱点，造成一些非计划性拔管情况的出现。
3.2 综合护理防范措施
【关键词】 ICU；耐药菌感染；预防护理；护理
综合重症监护病房（ICU）患者多病情危重、免疫功能低下，易受到致病微生物感染。近年来，由于环境恶化、抗生素滥用等因素的影响，耐药菌株大量产生。ICU患者如发生耐药菌感染，对患者的治疗和预后均会产生不利影响[1]。我院对ICU耐药菌感染实施预防性护理措施，取得了满意的干预效果，现将护理体会分析报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 随机抽取2011年2月――2012年2月我院收治的ICU患者720例随机分为两组，对照组360例，年龄3d-85岁，平均年龄（48.25±10.43）岁；体重3.5-84kg，平均体重（62.34±11.57）kg；其中男性患者184例，女性患者176例；进入ICU病因包括呼吸衰竭20例、颅脑外伤57例、全身多发伤36例、严重烧烫伤72例、新生儿缺血缺氧性脑病32例、外科手术后143例。
实验组360例，年龄5d-82岁，平均年龄（47.39±10.65）岁；体重4-85kg，平均体重（61.87±11.43）kg；其中男性患者189例，女性患者171例；进入ICU病因包括呼吸衰竭22例、颅脑外伤54例、全身多发伤35例、严重烧烫伤74例、新生儿缺血缺氧性脑病30例、外科手术后145例。
对比两组患者年龄、体重、性别、进入ICU病因等一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有良好的可比性。
1.2 干预方法 对照组患者给予ICU常规护理，实验组患者给予预防性护理措施。首先加强对医护人员医院感染相关知识的培训，提高其耐药菌感染严重性的认识，确保掌握正确、有效的耐药菌感染预防和控制措施。ICU护士定期协助医院感染管理委员会人员进行ICU现场调查，了解耐药菌感染患者的病史、病情、发生时间、抗生素品种、剂量等[2]。
合理安置患者，已发生感染者选择单间隔离，并放置醒目的隔离标识。黄色标志为空气传播隔离，粉色标志为飞沫传播隔离，蓝色标志为接触传播隔离。病历夹上注明耐药菌感染的标识，保证各项隔离措施落实到位。隔离期间定期监测感染情况，直至好转或治愈方可解除隔离。在选择药物前进行药敏试验，根据药敏试验结果选择合适的抗生素，避免抗生素不合理使用[3]。
严格消毒，与患者直接接触的相关医疗器械尽量做到专人专用。轮椅、担架、心电监护设备图机等无法做到专人专用的医疗器械在每次使用后采用含氯消毒液擦拭消毒。严格限制探视，进入或离开ICU时均应做好手消毒。直接接触患者前后、无菌操作或侵入性操作前、接触患者分泌物或排泄物后均应进行手消毒[4]。
1.3 数据处理 数据均采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，t检验进行组间比较。计数资料以率（%）表示，卡方检验进行组间比较。P
2 结 果
实验组患者护理干预后，其耐药菌感染发生率较低，患者ICU住院时间缩短，与对照组比较差异明显，P
3 讨 论
ICU护理工作量大，护理人员相对不足，是医院感染高危区域。ICU患者由于病情危重，常需进行气管切开、气管切开等侵入性操作，成为致病微生物入侵的重要途径。吸痰管、引流管、呼吸机、雾化器等医疗器械的污染是造成ICU感染的又一重要因素。医护人员无菌操作不规范、未重视手消毒、医疗废弃物处理不当等可直接导致发生交叉感染。耐药菌感染增加了对原发疾病的治疗难度，影响患者预后。
预防控制护理是通过分析ICU护理工作中薄弱环节和安全隐患后，从护理人员培训、加强消毒隔离、重视手卫生等各个方面入手，最大程度地减少ICU耐药菌感染的几率、促进患者的康复。
本研究中采用预防性护理措施患者耐药菌感染发生率明显低于常规护理者，提示预防性护理措施可有效控制ICU耐药菌感染。预防性护理措施患者ICU住院时间明显短于常规护理者，提示预防性护理措施可促进患者的康复进程，对患者预后具有积极影响。
本研究结果表明：为更好地预防ICU耐药菌感染，需要护理工作者给予综合护理干预，从多方面地对患者进行照顾。
参考文献
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