传染病仍是当前危害人民健康的主要疾病之一，由于其具有传染性和流行性的特征，当其发生时，如未被及时确诊和得到正确有效的治疗，它所产生的后果不仅对病人本人造成伤害，有时对人群甚至对整个社会产生无法估计的损失，如贵州一名60岁外出打工农民，患腹泻返家后2天死亡，在大办丧事不久，即有十多人发生腹泻，从而引发一起霍乱暴发流行。从历史上看，霍乱已发生7次世界性的大流行，从90年代开始又有抬头，1992年并有新的生物菌型(O139霍乱弧菌)出现，同年我国新疆有5个县发生了该型霍乱暴发流行，此后迅速由沿海向内地传播，现在我国每年皆有一定数量的病例发生，且呈逐年增多之势。因此，传染病的正确诊治具有更重要的意义。
1 传染病误漏诊概况
统计本刊1996年1期～1999年3期所刊登的有关误漏诊和误治的文献共1 190篇，其中有关传染病(包括结核病，1996年已被列为乙类传染病)的文献138篇，占3年报道误诊病例总数的11.59%，涉及39种传染病。误诊前6位的传染病依次为结核病(66篇，占47.1%，计804例)、梅毒(9篇，占6.50%，计107例）、流行性出血热(7篇，占5.07%，计124例)、钩虫病(5篇，占3.62%，计101例)、弓形虫病(5篇，占3.62，计49例)和恙虫病(5篇，占3.62%，计32例)。新发现的传染病报告较少，如艾滋病仅有2篇3例报告，从我国1998年底公布的艾滋病病毒感染约30万人和发病情况看，可能其误漏诊病例要比所报道的病例为多。因此，从某种意义上说，所发表的某病误诊文献的多少，虽可反映该病的常见多发和易于误漏诊；另一方面，也在一定程度上反映出对该病的认知程度和重视性。
2 传染病误漏诊原因分析
从138篇误漏诊文献分析结果表明，发生传染病误漏诊的原因可归纳如下。
2.1 医生对某些传染病确实不了解 随着科学的进步，新传染病不断被发现，依WHO公布的资科，仅1975～1995年20年间，新发现的传染病就有29种之多，除少数病种国内未被发现外，多数已有报道；某些原已控制的传染病如布氏杆菌病、黑热病以及伤寒又重新抬头；有的传染病如流行性出血热等的疫区迅速扩大，人们的认识常落后于迅速发生的疾病谱变化而产生误诊。
2.2 传染病临床表现的变化 由于多种因素如病原的变异，早期不规则使用抗生素、抗病毒药、糖皮质激素和解热镇痛药，以及同时存在的并发症和夹杂病等，均可致传染病临床表现不典型。病原体变异可分为原发性变异和抗菌药物所致的继发性变异，目前较普遍存在的L型菌变异菌株，常规培养为阴性，而不能获得病原学诊断依据。滥用激素不仅扰乱某些传染病的特殊热型，且可致机体免疫功能低下，而细胞免疫和体液免疫降低后，使血清免疫诊断试验和皮肤(细胞免疫)试验较易产生假阴性结果，且增加发生并发症的机会。同时在多种药物治疗下也极易诱致的各种医源性损伤，使临床表现更复杂多样，而增加诊断的难度。
2.3 辅助检查不能提供足够的信息 常规检查对传染病诊断有着非常重要的作用，但目前普遍应用的机检血常规遗失了许多有价值的信息，如嗜酸性细胞之变化对寄生虫病和伤寒病的初步提示作用，中性粒细胞中毒颗粒的有无以及白细胞的形态等，都是极有诊断参考价值的，如本期发表的数篇寄生虫病的误诊皆未及早检查血嗜酸性白细胞，其中一例肺吸虫病当活检标本内发现有嗜酸性脓肿形成时，再复检血常规，始发现嗜酸性细胞增高，经流行病学史的询问和痰浓集法检查发现肺吸虫卵而确诊。另外，还有相当的传染病其病原检查、仪器检查、免疫学检查都有较高的假阳性和假阴性率，如本刊发表最多的结核病也存在影象学表现不典型、结核菌检查阳性率低和培养时间长等诸多问题，部分病例往往是通过活检确诊或死后尸检始得确诊。美国80年代中期报道，有20%粟粒性肺结核死后才获确诊，足见其诊断的难度之大和误诊率之高。
2.4 基本功不扎实和专业知识欠缺 如病史采集不详细，遗漏传染病诊断中具有特殊意义的流行病学史，体检不全面遗漏阳性体征，对病后的用药等治疗情况未进行细致的了解，以及对所收集的资料未进行认真的综合分析等。如本刊4篇恙虫病误诊的报道皆忽视了野外作业史的询问，而体检又不全面，未及时发现恙虫病的特异性皮疹。还有不少例子，如明明病人已有流行性腮腺炎的临床表现，但在体检时，即看不到已存在的多个唾液腺的肿大压痛，也看不到腮腺导管口的红肿。
2.5 诊断思维不正确 诊断过程是十分严谨的逻辑推理过程，在疾病的诊断过程中有时虽已收集到详细、全面的资料，但还是发生了误诊和误治，这与医生的诊断思维和心理状态不无关系。
3 减少或避免传染病误诊的措施
传染病特别是那些传染性强、传播速度快、对人类危害大的传染病的误漏诊所产生的后果往往是非常严重的。因此，应采取有效措施以减少传染病的误漏诊。
3.1 推行传染病的再教育制度 几乎95%的传染病人首诊于综合医院的普通内科，加之老传染病临床表现的变异和数十种新传染病的发现。因此， 对所有医务人员进行传染病的继续教育，提高全体医务人员对传染病的警惕性和诊治水平，是防止传染病误漏诊的关键。本刊初步统计(因部分稿件不能区分所在单位的性质)，传染病误诊病例的90%是来自综合性医院。
3.2 拓宽传染病专科医生的知识面 诸多的传染病涉及整个大内科的知识范畴，只有在坚实的内科基础上才能发展专业，一般认为专业训练不少于3年，才具有一定的避免误漏诊的能力。
关键词：中职 畜牧兽医专业 改革 《禽病防治》课程
《禽病防治》是中等职业技术学校畜牧兽医专业中的一门重要专业核心课，是研究威胁禽类生产甚至威胁人类健康的禽类疾病进行诊断和防控的一门课程。该课程是根据畜牧兽医专业人才培养目标，针对家禽疾病预防与控制专业核心能力培养要求而开设的，是校企合作建设的优质核心课程，在畜牧兽医专业能力培养体系中占有重要的地位。其教学目标是通过本课程的学习与实训，学习和掌握本课程的理论知识和实践技能，将为学生今后走向工作岗位打下坚实的基础，使其能切实做好禽类疾病的防控为现代禽类生产服务。同时也是培养动物疫病防治员、动物检疫检验员等中、高级职业资格的重要课程。
一、课程设计理念及开发思路
本课程的设计理念是以畜牧兽医行业及企业的职业岗位对家禽疾病防治知识与技能人才需求为目标，充分体现人才培养过程的职业性、实践性与开放性，培养和提升学生的专业能力、方法能力、社会能力、强化职业素质教育。对教学内容的设计以实用、够用为目的，注重实用性与操作性，着重选择学生及社会需要的内容作为教学的重点，理论知识以够用、实用为度的原则。技能操作贴近生产岗位，让学生感觉到这些内容是自己今后工作所必须掌握的知识和技能，使学生学习产生浓厚兴趣。
根据中职教育的特点，按照中职人才培养要求，采用临床案例分析、理训一体化教学为主线，以学生为主体，教师为主导的教学方法，切实提高学生的职业能力和就业竞争力。本课程以培养畜牧兽医岗位能力为重点，但家禽疾病防治知识技能的学习，对于多数没有接触禽病临床的中职生而言不太容易理解，因此，在教学过程设计中，利用现场病例，现场示范，边做边学，结合多媒体展示图片、音像等感性材料，让学生身临其境，将教、学、做一体融入教学全过程，充分体现了职业性、实践性和开放性的课堂设计理念。
二、《禽病防治》课程的培养目标
根据中职生的职业定位，《动物病理》课程的培养目标定位为以下三个方面：
（一）知识目标
（1）掌握禽传染病的诊断和防制；
（2）掌握禽寄生虫病的诊断和防制；
（3）掌握禽非传染性疾病的诊断和防制；
（4）掌握常用的疫病检验检测技术。；
（二）技能目标
（1）能对禽流感、新城疫等烈性传染病及其他病毒性传染病进行临床诊断和综合防控；
（2）能对禽巴氏杆菌病、鸭传染性浆膜炎等细菌病进行科学诊断和综合防治；
（3）能对常见的寄生虫病及非传染性疾病进行科学诊断和综合防治；
（4）能熟练应用免疫接种、禽场消毒、药物预防等防疫措施；
（5）能进行鸡白痢、禽伤寒等疫病的快速诊断及抗体监测；
（6）能独立或合作制定禽场免疫程序及预防给药程序；
（三）素质目标
（1）培养学生形成正确的学习方法，具有较强的处理和分析问题能力，能够运用所学知识解决生产问题的能力。
（2）培养学生做到遵纪守法、爱岗敬业，注重理论结合实践，具有勤学苦练，精益求精，终身学习、团队合作的精神。
三、 课程内容和要求
根据专业课程目标和涵盖的工作任务要求，确定课程内容和要求。课程内容可以分为3个模块、5个学习项目、32个工作任务，具体内容及要求、课时安排见下表：
模块一 禽传染病
项目一 禽病毒性传染病
工作任务：新城疫、禽流感、鸡传染性支气管、传染性喉气管炎、马立克病、鸡传染性法氏囊病、禽痘、鸭病毒性肝炎、鸭瘟、小鹅瘟、鸡传染性贫血、禽病毒性关节炎、禽白血病
禽脑脊髓炎、产蛋下降综合征的诊断与防制。
知识要求：了解各个病毒病的危害性、熟悉其病原特点、掌握其诊断要点和防控净化措施。
技能要求：能够对新城疫、禽流感进行抗体监测，能够正确选择免疫接种方法、能够利用其临床诊断指标对其进行正确诊断，熟悉疫情上报制度，并熟知其防控措施；能够对鸡传染性支气管、鸡传染性喉气管炎、禽痘、鸭病毒性肝炎、鸭瘟、小鹅瘟、鸡传染性贫血、鸡传染性贫血、禽病毒性关节炎、禽白血病、禽脑脊髓炎、产蛋下降综合征进行正确诊断及防控；
能够熟练进行马立克病免疫接种；能够正确诊断马立克病并能做好其平时的预防工作。
学时与教学方式：共36学时，采用案例教学法。
项目二 禽细菌性传染病
工作任务：禽沙门氏菌病、禽巴氏杆菌病、禽大肠杆菌病、鸭传染性浆膜、鸡毒支原体病、鸡传染性鼻炎、禽葡萄球菌病、鸡弯曲杆菌性、禽曲霉菌病的诊断与防制。
知识要求：了解各细菌病的危害性；熟悉其病原特点及细菌学检查；掌握其流行特点、症状、特征病变和防治措施。
技能要求：能够熟练进行沙门氏菌病进行检疫及净化、能够熟练进行巴杆菌氏菌病和大肠杆菌病细菌学检查；能够利用临诊指标正确诊断并能提供综合性防治方案、必要时能进行药敏试验。
学时与教学方式：共18学时，采用案例教学法。
模块二 禽寄生虫病
项目一 禽原虫病
禽球虫病、鸡住白细胞虫病、鸡组织滴虫病的诊断与防制。
了解各禽原虫病的危害性；熟悉其病原特点；掌握其流行特点、症状、特征病变和防治措施。
能够正确诊断和防控球虫病，会用直接涂片法和饱和盐水漂浮法检验球虫卵囊；
能够正确诊断和防控鸡住白细胞虫病和鸡组织滴虫病。
项目二 禽蠕虫病及蜘蛛昆虫病
工作任务：鸡病、禽蜘蛛昆虫病的诊断与防制。
知识要求：了解鸡蛔虫病的危害性；能肉眼识别鸡蛔虫；掌握其诊断要点和防治措施；了解禽羽虱、鸡皮刺螨、突变膝螨等蜘蛛昆虫病的危害性；掌握其诊断要点和防治措施。
技能要求：能够正确诊断和防控禽蛔虫病、鸡异刺线虫病、绦虫病，会用直接涂片法检验蠕虫卵；能肉眼识别鸡蛔虫和绦虫；能够正确诊断和防控鸡禽羽虱、鸡皮刺螨、突变膝螨。
学时与教学方式：共6学时，采用案例教学法。
模块三 禽非传染性疾病
项目一 禽营养代谢病
工作任务：禽常见营养代谢病的诊断与防治
知识要求：了解和掌握禽常见营养代谢病的病因、特点、种类及防治原则，重点掌握：维生素B族缺乏、钙磷缺乏及钙磷失调症、痛风等的病因、症状、病变及防治方法。
技能要求：能够正确诊治营养代谢病。
学时与教学方式：共2学时，采用案例教学法。
项目二 禽中毒病
工作任务：禽常见中毒病的诊断与防治。
知识要求：了解和掌握磺胺类药中毒和黄曲霉毒素中毒的病因、特点、种类及防治原则。
技能要求：能够正确诊断禽中毒病和家禽其他病与防治。
学时与教学方式：共2学时，采用案例教学法。
四、课程教学实施
（一）课程的重点、难点及解决办法
本课程的重点是熟识家禽常见疾病的流行特点及症状、病理变化。通过临床检查结果能对禽类疾病进行初步诊断，并能提出防制措施等。难点是根据禽类常见疾病的临床表现，能与其他类似禽病进行类症鉴别诊断。
解决办法可创造条件利用现场病例、现场示范、边做边学，结合多媒体课件展示图片、音像等感性材料，让学生身临其境，使学生熟识常见禽类疾病的临床表现，为家禽常见疾病的诊断打下良好基础。在教学中教师先引出案例，设出问题让学生分析、自主查找各种禽类疾病临床表现，检找防制的资料，建立初步诊断，制定防制措施等，然后教师点评，指出存在问题，并提出建议。通过多媒体展示与家禽类似的禽病症状与病理变化的图片、音像等，让学生知道这些疾病共有的临床表现及不同点，从中找出这些病的鉴别诊断要点。
（二）教学方法和教学手段
1.教学方法
本课程主要采用情景模拟法、案例分析法、课外实践法、理实一体等多种教学方法。情景模拟法：教师创造适合的教学环境，让学生分组扮演不同的情景角色来模拟实际的疾病的诊治过程，主要利用教学做一体化实训室来完成。课外实践法：主要利用教学动物医院实训基地，利用课余时间学生自己的亲身参与实践来体验、应用所学的知识。案例教学法：案例教学法是指通过实例导入、问题分析、讨论学习、制定方案、组织实施、进行评价和拓展提升等环节，在本课程教学中，教师利用平时的积累，在课堂中穿插大量的临床禽病案例，对亲身所见的真实病例的流行背景资料、临床表现、治疗效果进行分析，让学生提前感受家禽场的真实情景和技能要求，从而提高了学生学习的热情。实践证明，运动“案例教学法”可收到良好的教学效果。多种教学方法的灵活应用，能够大大的激发学生的学习热情，从而提高本门课程的教学效果。
2.教学手段
教学手段上以临床现场病例、案例、图片、视频等感性材料直观教学为主，采用置疑启发、分析、讨论、理训一体、讲练结合等教学手段：让学生临境临床及生产实际，激发学生学习兴趣，增强学生自主学习及探究问题能力。通过小组合作、讨论和组内相互交流，使学生体验到问题解决的多种方法。
（三）教材编写建议及教学参考资料
【关键词】 呼吸；综合症；严重；传染病
【中图分类号】R563.19 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0107-01
1 引言
严重急性呼吸综合征（SARS，我国又称传染性非典型肺炎）是一种新出现的、由SARS冠状病毒（SARS-coV）引起的急性呼吸道传染病，我国已将其列入法定传染病，因其传染性极强、病情迅速进展恶化，以及较高的病死率而备受关注。如能及早正确诊断，并作相应处理，对改善预后具有重要意义。我国卫生部于2003年4月制定了《传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）》和《传染性非典型肺炎推荐治疗方案》，同年10月，卫生部和国家中医药管理局重新修订并颁布了《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案》，全面总结了我国在SARS防治研究方面所取得的经验，并为今后防治SARS提供了具有建设性的指导意见。本文旨在简要介绍SARS的临床诊断。
2 临床特点
2.1 流行病学史 大部分SARS病人有流行病学接触史，也就是说，有被传染和/或传染他人的可能性或证据。病人在近2周内有与SARS病人接触史（尤其是与SARS病人共同生活、照顾SARS病人，或曾接触SARS病人的排泄物）；或病人为与某SARS病人接触后的群体发病者之一；或病人有明确的传染他人（尤其传染多人）的SARS证据者，均被视为具有SARS流行病学证据。部分病人就诊时可能无流行病学证据或证据不充分，应注意动态追踪就诊后的流行病学依据。对2周内曾前往或居住于目前有SARS流行区域的就诊病人，也应警惕其患SARS的可能性。
2.2 临床表现 SARS的潜伏期一般在2周之内，多为2―10d。常急性起病，病后2―3周内病情均可处于进展状态。病人常以发热为首发和主要症状，体温多高于38 0C，呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉关节酸痛、头痛、乏力等症状，但多无上呼吸道卡他症状，少数病人伴有咽痛。常见呼吸道症状有咳嗽、胸闷等，多为干咳、少痰；发病6―12d以后可出现呼吸困难和低氧血症，严重者出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。部分病人可有腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。
2.3 胸部影像学改变 SARS病人的影像检查方法包括普通X线平片、CT、高分辨CT（HRCT）、计算机X线摄影术（CR）、数字X线摄影术（DR）等，对早期疑似SARS者，应做X线胸片检查，若无异常，则需及时复查。胸部CT检查，可有助于发现肺部早期轻微病变，以及与心影和/或大血管影重合的病变。在SARS治疗过程中，一般每1―2d复查胸片1次，或根据病人的病情发展及治疗情况缩短或延长复查时间，SARS病人出院时应拍X线胸片，之后则定期复查，直至炎性阴影完全消失。
2.4 实验室检查
2.4.1 一般实验室检查 外周血白细胞计数一般正常或降低；常有淋巴细胞计数减少，尤其低于0.9X10 9/L时，对SARS诊断的提示意义较大；部分病人血小板减少。SARS早期即可见CD4+、CD8+ 细胞计数降低，二者比值正常或降低。
2.4.2 特异性病原学检测 在SARS发病10d后采用免疫荧光试验（IFA），或在发病21d后采用酶联免疫吸附试验（ELISA），可从病人血清内检测到SARS-coV特异性IgG抗体，尤其从进展期至恢复期抗体阳转或抗体滴度呈4倍及以上升高时，具有病原学诊断意义。若从病人呼吸道分泌物、血液或粪便等人体标本中检测出SARS-coV RNA（PCR法），尤其多次、多种标本和多种试剂盒检测阳性，对病原学的诊断也有重要支持意义。
3 临床分期
临床上常将SARS分为三期：⑴早期：病初1―7d，起病急，常以发热为首发症状（体温多超过380 C），半数病人有头痛、关节肌肉酸痛及乏力，部分病人有干咳、胸痛、腹泻等症状。上呼吸道卡他症状少见，肺部体征不明显，部分可闻及少许湿音。发病2d（平均4d）后，X线胸片即可出现肺部阴影，95%以上病人于病程7d内肺部出现阳性改变。⑵进展期：多发生于病程8―14d，此时发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，病人胸闷、气促、呼吸困难，活动后更加明显。X线胸片显示肺部阴影迅速进展，且常为多叶病变。少数病人可因伴发ARDS而危及生命。⑶恢复期：进展期过后，病人体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数病人经2周左右的恢复可达出院标准，而肺部阴影的吸收则需时较长。大多数重症病人所遗留的限制性通气障碍和肺弥散功能下降，可在出院后2―3个月内恢复。
4 临床诊断
临床症状和肺部X线影像学改变是诊断SARS的基本条件，而流行病学资料则是重要的支持依据，对病情演变过程、抗菌治疗效果及SARS病原学指标进行的动态观察，也是诊断SARS的有力证据。对于有SARS流行病学依据、有临床症状和肺部X线影像学改变，并能除外其它疾病者，可作出SARS的临床诊断；对于缺乏明确流行病学依据，而具备其他SARS支持证据者，可作为疑似病例，需进一步作流行病学追访，并行病原学检测以求印证；对于有流行病学依据和临床症状，但尚无肺部X线影像学改变者，也应视为疑似病例，并作肺部X线或CT动态复查，一旦出现肺部病变，并除外其它疾病者，可作出SARS临床诊断；对于近2周内有与SARS病人或疑似SARS病人接触史，但无临床表现者，应进行医学隔离观察2周（自与前者脱离接触之日计）。
5 重症SARS的诊断
及时而准确的甄别出SARS病人中的危重者并加以干预治疗，对控制病情至关重要。临床上将具备以下条件之一者，诊断为重症SARS：⑴呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率 ≥30次/min，伴多叶肺病变或病灶总面积占双肺总面积（正位胸片）的1/3以上者，或病情进展，48h内病灶面积增大超过50%且占双肺总面积（正位胸片）的1/4以上者；⑵有明显低氧血症，氧合指数低于300mmHg；⑶出现休克或多器官功能障碍综合征。如果SARS病人年龄大于50岁；伴心、肝、肾或呼吸道严重疾病，或患恶性肿瘤、糖尿病、营养不良、脑血管病等严重疾病；近期有外科大手术史；外周血淋巴细胞总数进行性下降以及积极治疗后血糖仍持续居高不下者，往往预后不佳。
【关键词】传染性单核细胞增多症；误诊；合并症
文章编号：1009-5519（2007）09-1324-02 中图分类号：R72 文献标识码：A
1临床资料
1.1诊断标准：参照实用儿科学第七版小儿传染性单核细胞增多症的诊断标准。（1）症状：发热，咽炎、扁桃体炎，颈部淋巴结肿大（1 cm以上），肝大（4岁以下：2 cm以上；4岁以上：可触及），脾大。（2）实验室检查：①血白细胞分类淋巴细胞占50%以上或淋巴细胞总数高于5×109/L。②异常淋巴细胞达10%以上，或总数高于1.0×109 /L。（3）EB病毒抗体检查：急性期EBNA抗体阳性；以下一项为阳性：①VCA-IgM抗体初期阳性，以后转阴。②双份血清VCA-IgG抗体滴度4倍以上。③EA抗体一过性升高。④VCA-IgG抗体初期阳性；后期EBNA抗体阳转。所有病例均参考以上标准，均未做EB病毒抗体检查。
1.2一般资料：36例中男16例,女20例，年龄1-3岁24例,3-8岁12例；冬春季发病24例，夏秋季发病12例。
1.3临床表现：发热36例(100%),咽峡炎36例(100%),颈淋巴结大32例(88.9%),腋窝及腹股沟淋巴结肿大16例(44.4%),肝大28例(77.8%),脾大16例(44.4%)，早期误诊为化脓性扁桃体炎18例（50%）,左侧周围性面瘫1例(2.8%),合并下呼吸道感染（支气管炎，肺炎）20例（55.6%）。
1.4实验室检查：血白细胞（20-28）×109/L 16例,（15-20）×109/L 8例,（10-15）×109/L 12例,淋巴细胞60%-80% 20例,40%-60% 16例,异常淋巴细胞等于或超过10% 36例;查嗜异性凝集试验24例,3例阳性;查肝功能30例,异常20例(66.7%),LDH升高15例，均在200-360U/L，ALT 80-100 U/L 16例,100-400 U/L 4例；查CK-及CK-MB 10例，CK升高仅2例，CK-MB升高1例，查BUN及Cr均无异常。
1.5治疗：全部病例入院后予病毒唑及对症治疗,12例加用干扰素3-5 U/(kg・d)肌肉注射,每天1次,共3天,平均住院8天,平均病程13天。
2结果
传染性单核细胞增多症早期误诊为化脓性扁桃体炎最常见，占50%。合并症中肝功能损害最常见，肝功能异常66.7%，其次为下呼吸道感染（支气管炎、肺炎）20例（55.6%）。
3讨论
本组病例外周血异常淋巴细胞等于或超过10%占100%，故在一般医院的实际工作中外周血异常淋巴细胞的检查非常重要。嗜异性凝集反应是本病诊断中较重要的线索之一，但本组患儿中阳性率低，占12.5%，本病患者中的嗜异性凝集素是一种IgM抗体，一般认为1：40以上即为阳性反应，它的出现与消失在时间上变异很大，小于5岁不易出现或出现晚，需反复查才能提高阳性率。本组嗜异性凝集试验为入院时检查，故阳性率低。传染性单核细胞增多症是一种全身性疾病，全身各脏器都可发生病变，本文资料显示肝功能损害最常见，其次为下呼吸道感染（支气管炎，肺炎）20例（55.6%）。实验室检查中肝功能异常占66.7%,与文献报道肝功能异常率75%[1]相符。肝功能异常中以LDH升高及ALT升高为主，且ALT升高为轻到中度升高，多数在100 U/L以内，与金玲等报道相符[2]。患儿合并下呼吸道感染机率亦较高，可能与本病是EB病毒经呼吸道侵入引起的疾病有关。
笔者曾遇到一位25岁的男性患者，因发热、腹痛5天，以肠系膜淋巴结炎收入内科，抗感染治疗无效，后出现腹部压痛、反跳痛，追问患者有十二指肠溃疡病史，诊断为十二指肠后壁穿孔，转外科剖腹探查，证实诊断正确。
魏锟等报告1例肾结核误诊为多囊肾长达14年之久。
1 为何会误诊
1．1 引起发热的病因很多，大致可区分为感染性与非感染性两大类［1～3］ 非感染性疾病，在不明原因发热患者的诊断中延期诊断、误诊率较高。笔者从临床工作中体会，对中青年患者，在排除感染性疾病后，应想到结缔组织病，血液病、内分泌疾病等非感染性疾病，特别对于青年女性，结缔组织病、内分泌病的发病率较高，应引起重视。
不明原因发热是结缔组织病常见症状，如系统性红斑狼斑、成人型still病、多发性肌炎，这些弥漫性结缔组织病的发热可轻可重，持续时间可长可短，可以是结缔组织的首发临床表现，也可能在病程中出现。对这类患者要详细询问病史，如由于无关节痛、肌肉疼痛、皮疹等结缔组织病常见的临床表现，体检时注意观察有无皮疹、皮下结节、关节红肿、淋巴结肿大、腹腔胸腔积液等体征，并进一步做免疫学指标的测定，如抗核抗体谱、补体含量的测定。系统性红斑狼疮（sle）是弥漫性结缔组织的原型［4］，是临床医生首先要掌握的一个免疫疾病。在甲状腺疾病中，甲状腺功能亢进现象常常以发热为首诊的主要症状。对反复感染、不明原因发热的患者，要想到是否患有糖尿病和肾上腺疾病。对老年女性出现月经紊乱，伴发热、出汗，应做卵巢功能的相关检查，考虑是否为更年期综合征。对于有关节红肿热痛、发热、白细胞增多、血沉增快的男性患者，要进一步寻找痛风性关节炎的实验室依据。
1．2 结核病和新发传染病的发生与不明原因的发热 感染是不明原因发热最常见最重要的原因，而结核病又是单一因素导致的感染性疾病中病死率最高的疾病，关于结核病发病情况的报告，感染性疾病占不明原因发热病因的52.7%，而结核病占感染性疾病的46.6%，且以肺外结核居多，占结核病的2/3。结核病一般起病缓慢，以长期低热为主，每天午后或傍晚开始低热，不用药物次晨体温可降到正常，可伴有乏力、盗汗、食欲不振、消瘦，部分患者可有间歇性高热，病情进展时可出现稽留热或弛张热。尽管患者高热，但一般情况相对良好，有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常或稍偏高，血沉增快，结核菌素（ppd）试验呈强阳性。尤其是老年人，临床表现多种多样，很不典型；肺外结核特别是深部淋巴结结核、泌尿生殖系统结核、脊柱结核、肝结核、脾结核及血行播散性结核，临床表现复杂，应予重视。进入新世纪以来新发传染病不断出现，再次表明感染性疾病仍然是严重威胁人类健康的重要疾病，新出现和再出现的特发性感染性疾病层出不穷，如艾滋病、传染性非典型肺炎、人禽流感，随着人们饲养宠物的增多，人类文明化疾病也增多如：鹦鹉热、猫抓病。
1．3 重视恶性肿瘤与不明原因的发热 在长期不明原因发热病因构成比中，恶性肿瘤占7%～31%仅次于感染列第2位，且恶性肿瘤病死率高，向低龄化人群发展。恶性肿瘤患者引起的发热有两种情况，恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴感染所引起的发热。恶性肿瘤所引起的发热不超过38.9℃，有不明原因的发热的恶性肿瘤，目前已知有46种，常见的有淋巴瘤、肺癌、急性淋巴细胞白血病、肝癌等。对下列特征的患者提示恶性肿瘤的可能［5］：发热时间持续超过2周；体检、实验室及影像学检查无急性感染证据；大剂量抗生素治疗达足够疗程而无疗效；血清学检查无风湿性疾病的证据；使用非甾体类消炎止痛药如萘普生等，发热可完全消退，并可维持24～48h体温正常。还要进一步完善疾病的病理诊断。部分肿瘤在没有临床线索的条件下，通过核素扫描可获得诊断，进行骨髓穿刺或活检，这对于发现血液系统的恶性肿瘤和骨转移癌具有极高的临床价值。
2 如何有效避免误诊的发生
2．1 采集病史要系统全面 不明原因发热为临床常见的疾病，涉及人体各系统。详细询问病史，结合全面细致的体检，可能为诊断疾病提供一定线索，明确诊断。不明原因发热患者，可能一时难以详细地表达自己发病的全过程，这就要求临床医生耐心、亲切，启发患者整理思路，把发病的诱因、时间、发热程度及伴随症状，有条理地表达出来。分析哪些症状、体征是发热前出现的，哪些是发热后就诊、治疗过程中新发现的。若发热后出现临床症状及阳性体征，往往以内科疾病为主，而先有临床症状及相应系统的阳性体征，应考虑外科、妇科疾病［3］。对怀疑支气管肺曲菌病应询问是否咳出过痰栓。同时还应问清患者的个人史、职业史及家族史，并追问患者是否有全身疾病史，这样使我们的诊断思路更开阔，才不至于误诊及延长诊断。
2．2 必要的特殊检查 随着科学技术的进步，为我们快速准确地诊断长期发热提供了有利条件。结合病史和体征选择特别的检查项目，尽快地做病因诊断，赢得时间，减少误诊。如腹腔内占位性病变，在b超或ct扫描指导下，诊断性穿刺，可获得较高的阳性诊断率。镓67或碘131标记的自体白细胞扫描技术对于发现肿瘤的原发灶或转移灶具有重要的意义。对高度怀疑恶性肿瘤，进行全身pet-ct检查，可以及早诊断，减少误诊。
2．3 重视药物热的发生 药物性发热特征是在药物治疗过程中出现，多数伴有药物疹，或有肌肉关节痛等血清病样反应，虽有高热，但并不伴有明显毒血症症状，当停止用药后发热消失，同时排除其他导致发热的原因，药物热约占不明原因发热的3%，近几年来报道药物热的病例有所增多，与不合理联合使用药物有关，药物性发热最终是排他性诊断，考虑到药物热，应进行系统性的用药史询问，停药48～72h可以证实是药物热。同时也要考虑药物的代谢和清除障碍。对不明原因的发热要停用不必要的药物，一方面药物本身可能是发热的原因，另一面药物可能影响实验室检查结果或掩盖疾病的病程。
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【关键词】 外周血涂片； 形态学； 诊断
中图分类号 R446.1 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）9-0153-02
全自动血细胞分析仪的广泛应用，外周血涂片形态学检查量呈减少的趋势，由此会出现漏诊及误诊现象。但是外周血血涂片形态学检验是临床检验中诊断简便、快捷的常规方法，在血液病及血液感染性疾病的检验中起着重要作用[1]。本文就外周血涂片形态学检验基础及在临床诊断上的研究进展现综述如下。
1 外周血涂片形态学检验的基础
外周血涂片形态学检验中血片制作和染色极其重要，血涂片和染色的优劣直接影响细胞形态学的观察和分型[2]。合格的外周血涂片厚薄适宜，头体尾分明，边缘整齐，细胞分布均匀，两侧留空隙。血涂片染色后各种细胞呈现出各自的染色特点[3]。现在一般采用瑞氏-姬姆萨混合染液。在先进的全自动血细胞分析仪中如与Sysmes XE-2100配套使用的SP-1000i全自动推片染片仪系统实现智能推片，提高推片率降低假阴性，从而避免医疗事故和医疗纠纷。标准化的涂片染色质量，避免手工涂片的质量差异，实现血涂片制备及染色的标准化，可以消除因人为因素造成血涂片及染色不好而影响形态学的检查。全面观察1张血涂片，从白细胞、红细胞、血小板的数量和形态上进行分析，同时注意有无寄生虫感染和异常细胞[4]。外周血涂片形态学检验在临床应用：（1）了解疾病感染的程度；（2）确诊白血病；（3）遗传性血液疾病依据；（4）贫血鉴别诊断的参考依据；（5）提示血小板疾病；（6）诊断血液寄生虫病；（7）血液分析仪质量的监控[5]。
2 外周血涂片形态学检验的重要性
全自动血细胞分析仪提高了检验质量和工作效率，同时为临床提供了更多、更好的科学参数，并把检验工作者从日常大量繁杂的劳动中解脱出来[6]。全自动血细胞分析仪只是依靠其检验原理检测出结果，并对异常情况进行报警，但不能识别血液中的血细胞的形态和内部的结构，也不具备分析出现异常原因的能力。因此常会遗漏以细胞结构异常为主，而在细胞大小、数量等方面变化不大的病理细胞[7] 。血细胞全自动分析仪提示计数异常，还是要做外周血细胞形态鉴别是血液性疾病还是非血液性疾病[8]。周玉平[9]对外周血细胞形态检查6580例结果研究分析表明外周血形态简单、准确、快速反映病情，对临床在疾病的诊断中有极重要的应用价值。外周血涂片形态学检验可以弥补全自动血细胞分析仪不足之处，是直视血细胞的数量变化和细胞形态变化的检验，同时又有临床信息可参考，对许多病理的评判具有非常重要的价值，被誉为金标准项目，是血液自动分析仪不能比拟的[10]。
3 外周血涂片形态学检验在临床诊断的价值
3.1 红细胞形态异常诊断价值
贫血患者的血常规结果中虽然能反映红细胞大小、分布及血红蛋白含量分布，但一些对贫血诊断有价值的形态学异常（如豪-周小体、卡波氏环、嗜碱点彩红细胞等）仍依靠外周血涂片进行检验[11]。红细胞形态的观察再结合血细胞分析仪的结果分析，对贫血类型的判断和确诊可提供正确的诊断依据[12]。
3.1.1 大细胞性贫血 巨幼细胞性贫血患者的外周血涂片成熟红细胞明显大小不等，可见大红细胞甚至巨红细胞、豪-周小体、卡波氏环等，同时还可见多分叶中性粒细胞；易见巨大杆状粒细胞或巨晚幼粒细胞。巨幼细胞性贫血患者通常都同时进行血清叶酸及维生素B12的测定及骨髓细胞形态学检查，其中仍有部分患者虽然血清维生素B12含量或叶酸含量正常，但血象及骨髓象符合其细胞形态特征，也可以作出诊断。部分骨髓异常增生综合症患者可见大红细胞及明显异形红细胞同时可见颗粒减少或PeLger-Huet畸形样中性粒细胞、原始细胞等，这都为诊断骨髓异常增生综合症提供依据。过量摄入酒精者和肝病常会出现大红细胞增多，在血涂片上可见较多圆形红细胞和卵圆形红细胞，无中性粒细胞分叶过多现象，并可见靶形和口形红细胞[13]。
3.1.2 小细胞性贫血 珠蛋白形成障碍性贫血与缺铁性贫血都是小细胞性贫血，通过外周血涂片形态学检验可以与缺铁性贫血有一定的鉴别诊断。珠蛋白形成障碍性贫血，血涂片中最大特点是出现靶形红细胞的同时，有较多的畸形红细胞，易见有核红细胞[14]。如在血涂片中出现大量的嗜碱性点彩红细胞可提示患者有铅中毒现象。外周血涂片中同时出现低色素性和正常色素性两种红细胞形态，又称双形性贫血，多见于铁粒幼细胞性贫血[15]。
3.1.3 溶血性贫血 一部分溶血性贫血患者红细胞的形态特征性能为诊断疾病提供重要依据。在红细胞膜先天异常所致溶血性贫血中，血涂片出现>10%的球形红细胞可以提示遗传性球形红细胞增多症。出现大量口形红细胞增多可诊断为遗传性口形红细胞增多症。出现大于20%椭圆形红细胞时可提示遗传性椭圆形红细胞增多症。但观察到球形红细胞的时候不能盲目诊断为遗传性球形红细胞增多症，在遗传性椭圆形红细胞增多症及自身免疫性溶血性贫血也可出现球形红细胞，所以需结合患者直接抗人球蛋白试验结果及临床表现才能作出准确的诊断。
引起微血管性贫血疾病种类有溶血-尿毒症综合症、血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、转移癌、先兆子痫和子痫、恶性高血压和系统性红斑狼疮等[16]。此类疾病患者在外周血涂片中可见盔形、三角形、弯月形、不规则形等红细胞碎片。
外周血涂片检查在诊断氧化剂损伤引起的急性溶血中也有重要作用[17]。氧化剂葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏引起的溶血在血涂片中发现角细胞、咬细胞、疱状细胞和棘形红细胞等。此外发现红细胞异常聚集提示有冷凝集发生，经水浴后再进行血常规检验。红细胞呈缗钱状排列时提示患者血浆中纤维蛋白原和球蛋白增高，多见于多发性骨髓瘤、重链病、巨球蛋白血症等。
3.2 白细胞形态异常的诊断价值
许多疾病的发生与发展的过程都会引起白细胞量和质的变化[6]。当观察到粒细胞出现中毒颗粒、空泡、杜勒小体提示可能有感染、恶性肿瘤等。嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染或嗜酸性粒细胞增多症等[18]。当出现异型淋巴细胞提示有病毒感染，>10%可诊断为传染性单核细胞增多症，掌握异型淋巴细胞的形态特征，及时向临床报告提供诊断依据。观察到异常早幼粒细胞，对急性早幼粒细胞白血病更重要，因此病治疗的特殊性，及早发现及早治疗能很大程度挽救患者生命。如白细胞数较高，观察到粒系从原始到晚幼粒各阶段幼稚细胞，同时易见嗜酸及嗜碱细胞，可能为慢性粒细胞白血病。当出现原始细胞，可见巨幼样变、环形核、双核、颗粒减少粒细胞、PeLger-Huet样畸形核异常粒细胞等考虑骨髓异常增生综合症。涂片中原幼淋巴细胞
3.3 血小板异常的临床诊断价值
血涂片中血小板的形态学及数量的改变对血小板病的诊断有重要意义[19]。当标本中血小板聚集、红细胞碎片、EDTA诱导血小板聚集、血小板卫星现象、小红细胞、标本放置时间过长等都能引起血小板假性异常。观察血小板的大小、胞质染色性质、有无颗粒及颗粒的多少、粗细等，以及分布情况是否成片或散在分布，这些形态的变化有利于血小板相关疾病或巨核细胞的诊断。因而当血小板结果异常时必须通过外周血涂片检查观察血小板以排除假性影响因素，且部分血液病会以血小板减少为首发表现，涂片观察血小板的同时会发现幼稚细胞及形态异常的细胞及时联系临床医生做进一步检查确诊疾病。在血细胞涂片上观察血小板数量还可以作为血小板直接计数的一个质量控制措施，指导与校正全自动血细胞分析仪血小板计数方面的误差[20]。
3.4 寄生虫及细菌感染的诊断价值
外周血涂片上可以观察到某些血液寄生虫如疟原虫、微丝蚴、黑热病原虫等。还可发现细菌病原体，可见的细菌病原体有白色念珠菌[21]、金色葡萄球菌[22]、马尔尼菲青霉菌[23]等。观察到寄生虫及细菌可以直接诊断疾病。
血细胞形态学检查是临床上非常重要、必不可少的检查手段[24]。检验人员不能过分依赖全自动血细胞分析仪，加强显微镜检查的基本技术培训，提高对细胞形态学的识别能力，结合临床增强临床专科知识，避免出现漏诊或误诊的检验报告。重视外周血形态学检验，提高诊断水平。
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【关键词】 藏族地区;梅毒;实验室检测;流行
梅毒(syphilis)属于性传播疾病，分布于全球各地，传染性强病程复杂。可分为后天性梅毒和先天性梅毒两种，前者通过性接触感染，后者从母体通过胎盘传播给胎儿，偶然可经输血感染。近年来在我国发病率居高不下。2010年5月卫生部公布的甲、乙类传染病中发病前五位的病种依次为肺结核、病毒性肝炎、梅毒、痢疾和麻疹。占乙类传染病的93.58%。本院目前检测梅毒常用TPPA、胶体金、RPR三种方法，为临床及健康体检诊断提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2011年1—6月以来本院进行梅毒血清学被检者共计2880例，包括术前、健康体检及门诊疑似患者行梅毒血清学方法检测。
1.2 试剂
梅毒螺旋体TPPA诊断试剂、梅毒螺旋体抗体诊断试剂胶体金、梅毒快速反应素诊断试剂。
1.3 方法
所用检测程序和结果判定均按试剂说明进行，在试剂盒有效期内使用。
2 结果
阳性患者43例。
3 讨论
梅毒是由苍白密螺旋体苍白亚种引起的疾病[1]，它感染人体可引起机体产生两类抗体，一类是非特异性的非密螺旋体抗体脂抗体，另一类是特异性的密螺旋体抗体。TPPA试验是利用纯化的致病性梅毒螺旋体抗原致敏明胶颗粒，从此致敏明胶颗粒与人体感染梅毒螺旋体后产生的特异密螺旋体抗体结合形成可见的凝集反应。本试验敏感性高、特异性强，一般用于临床确诊试验，验证非密螺旋体抗体试验结果，特别适用于潜伏梅毒及非密螺旋体抗体试验阴性又高度怀疑梅毒的患者。2h可出报告，无需特殊仪器，易于基层试验室推广应用，TPPA法为确诊试验，特异性高。胶体金是一种不需要任何仪器设备的全血/血清/血浆/检测法，是利用免疫层析快速原理来快速检测全血/血清/血浆中是否含有梅毒抗体，从而用于临床判断人体是否受到梅毒螺旋体感染。RPR试验是性病研究实验室实验(VDRL)抗原改良的非特异性类脂质抗原试验，检测的即是第一类抗体，为抗类脂抗体，也称反应素。RPR试验操作简单、快速，而且抗类脂抗体的消长曲线与梅毒的临床症状相关性良好，抗体效价随着病情的变化常与梅毒的活动性相平行，但RPR试验不是梅毒的特异性反应，易发生生物学假阳性，可见于多种疾病，如肺结核、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、麻风病、猩红热、动静脉血栓形成、反复自然流产以及吸毒者等，尤其在无梅毒感染史的正常人群中也有一定的阳性率。因此，RPR试验适用于人群的筛查、疗效观察及判断是否复发及再感染。加强梅毒监测，抑制梅毒蔓延势在必行。从本地区流行特征可见，女性高于男性，主要与女性生殖系统生理解剖特征有关，容易受到梅毒螺旋体感染，同时病灶不易发现，容易漏诊。从族别、年龄、文化程度等分布来看，梅毒感染者主要为青壮年县、乡以下藏族居多，此人群文化程度低，卫生防范意识及性安全意识缺乏。梅毒传染的途径多，主体传染源是非婚性接触。避孕套的推广要强化，应当加强梅毒流行监测，提高梅毒检测方法的灵敏度与特异性。做到早宣传、早抑制、早发现、早诊断和早治疗，从而达到减少和早消灭的目的。
一、领导重视，制度完善
根据年初市级医疗机构传染病防治工作的部署，我医院为使我院传染病管理工作更加规范、科学、高效、有效遏制疫情的传播蔓延，确保人民群众身体健康和生命安全，根据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》及《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》的要求，结合我院实际情况，调整了以于院长任组长的传染病管理领导小组，制定了本医院的“传染病疫情报告管理制度”“传染病救治制度”“转诊制度”“网络直报制度”“不明原因肺炎等会诊排查制度”等相关的工作制度，医院的相关科室及工作人员在传染病工作中有制度可依，有规范可循，使各项工作的开展有了立足之本。
二、传染病疫情报告管理工作
（一） 组织建设：设立预防保健组织或人员，明确岗位
职责，成立传染病管理领导小组，传染病管理办公室设在院保健科，传染病管理专职人员。
1、传染病管理领导小组由院领导、预防保健科负责人、各科室负责人及具体疫情报告工作人员四方面组成。
2、预防保健科指导传染病的预防、监督和管理等方面的工作，提出意见并组织实施。对疫情报告工作经常进行检查并根据检查结果及时提出工作意见反馈各科室。
3、预防保健科有传染病报告卡审核、收发登记本，对各科的疫情报告工作进行日查、周查、半月查和季度检查，向区疾控中心报告疫情和向本院领导随时汇报工作。
（二）基础资料建设
建立健全各科室门诊日志、病房住院登记、化验室化验结果登记、放射科诊断结果登记和传染病病例登记，规范了门诊日志、传染病报告卡的上报，通过责任报告人到职能科室传染病管理人员层层把关，从根本上杜绝传染病例的漏报。
（三）疫情报告的人员、物资的保障
1、最快通讯方式报告：医院在网络直报方面配备了专用
计算机、网线、电话，保证网络和通讯的专用并且畅通，均能不超过2小时立即已最快的通讯方式向区疾病控制中心报告，报出传染病报告卡，
2、医院配备网络直报员两名，节假日值班不休息，按照传染病疫情信息网络直报的有关规定履行职责。
3、如果我院发生甲类传染病（鼠疫、霍乱）和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽病原携带者和疑似病人时，白天及时报到保健科，休息时间报告院总值班，解决不了时找有关科室（保健科）解决，上报区疾病控制中心。
（四） 疫情报告的质量控制
今年保健科对责任疫情报告人进行疫情报告有关知识的培训，进行了两次，主要内容为《传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《法定传染病诊断标准》、《传染病报告卡》的填写要求等；医务科对新分来及新调入医务人员关于重点传染病知识的培训，培训了三次并进行了考试。
三、传染病疫情救治管理工作
1、五种重点传染病分别成立了医疗救治专家组，制定了SARS、禽流感、不明原因肺炎等救治方案，发现紧急疫情（甲类传染病：鼠疫、霍乱和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、脊髓灰质炎、艾滋病的病人、病原携带者和疑似病人）时，在首诊医师报告疫情的同时，医务科组织采取传染病防治措施，控制疫情传播。
如：今年8月？日儿科门诊病人中发现一例异常腹泻患儿，保健科通知医务科组织专家会诊并确诊，感染办到场协助控制隔离消毒，经排查，确诊是感染性腹泻合并其他疾病时，所有相关职能科室参与并且按照制度规范，相当于进行了一次很好的演练，交了一份满意的答卷。
四、感染性疾病科的管理
传染病工作重点是肠道传染病，加强肠道门诊管理至关重要。肠道门诊设有专用诊疗室、观察室、药房及专用厕所，配有专兼职医护人员、检验人员，配有专用医疗设备、抢救药品、消毒药械，有严格的工作规范和隔离消毒制度及肠道传染病抢救小组、防治措施。感染办配合感染疾病科的工作按照规范要求一项项落实到位。
针对不明原因肺炎也加大管理力度，在鉴别诊断上下功夫，加强会诊和排查工作，对病人按照流程处置。同时我们医院在门诊分诊和感染疾病科的预诊工作常抓不懈，在源头上把关，杜绝院内交叉感染。
五、专项管理死因监测
针对各科的死亡登记本、死亡病例的上报和死亡医学证明书的填写，由医务科直接管理要求，按照有关的制度检查、督促、落实，避免漏报情况发生。
六、不足和改进办法
