外科学是医学科学的一个重要组成部分，外科学学科在临床医学生毕业学年的教学模式存在诸多问题。通过对毕业学年外科学教学模式进行优化、模式改革实践、注重教学导向等措施促进医学生完成临床医学本科阶段毕业学年外科学学科的学习，以期对存在问题加以改进。
【关键词】
临床医学；本科毕业学年；外科学；教学模式；问题与改进措施
外科学是医学科学的一个重要组成部分，为临床医学学科重要的二级学科，涉及实验外科及自然学科的基础。现代外科学的研究内容不但包括损伤、感染、肿瘤、畸形及其他外科疾病的诊断、预防及治疗的基本理论和技能，而且还研究疾病的发生和发展规律。随着医学科学的发展和诊疗方法的改进，外科学的范畴不断在更新变化。现代外科学体系庞大，不管在深度还是在广度均迅速发展，任何一个外科医生都不能再掌握外科学的全部知识和技能了[1]。如上所述，近年来随着外科学理论与技术的飞速发展，外科学不断呈现专业化分科，学习外科学基本理论和技能对于每一位有志于做外科医生的临床医学生至关重要。然而，临床医学生由于越来越大的就业及研究生入学考试等压力，外科学课程在毕业学年的学习，特别是实践环节的学习更容易被医学生所忽视甚至放弃，这对于毕业后或研究生住院医师临床工作中的临床业务训练及思维均可产生明显影响。因此，本文针对临床医学毕业学年外科学教学模式存在的诸多问题及改进措施予以探讨。
1存在的问题
1.1外科学教学体系不完善
大部分医学院校多重视外科学的理论教学，而轻临床实践带教，在外科实践中未带给医学生应该获得的学科知识。外科学是医学院校5年制临床医学专业本科教育阶段必修学科，通常从第3学年下学期开始学习，整个学科学习时长基本达3个学期。在临床医学本科教学的第3、4学年，外科学理论得到了良好的讲述，能使学生受到良好的系统理论认识和训练。在临床医学本科的第5学年，即毕业学年，临床实习即开始，本科生开始在医学院或综合大学附属医院等各级医院开始接受以临床医生带教的临床实践为主的学习模式。通常教学医院在外科学理论讲授中有较系统的教学计划，投入良好教学经验的教师教授外科学学科理论。然而，在临床实践学习过程中，多数教学医院未建立将理论与临床实践良好衔接的德才兼备、结构合理的外科学教学队伍；因临床工作繁重，也不能抽调专职带教老师讲述日常外科实践中遇到的理论知识，导致没有专业师资研究具有外科学的特色教学，更做不到对临床外科学基础理论、临床诊治的系统教育和对外科疾病相关知识的全面教学。
1.2临床医学生毕业学年从临床实践中获得外科学知识的重要性被忽视
外科学为多数三级甲等医院的发展重点，多数大型教学医院已达到以系统或器官为依据的外科分科，如泌尿外科、乳腺外科、肝胆胰腺外科、血管外科等外科专科，外科学的发展及细化分科对于临床医学本科生对外科学整体的认识无疑具有强大的冲击力[1]。本科外科学教学以讲述外科学基本理论和训练外科基本技能为目的。临床医学生在毕业学年，虽已完成外科学等学科的理论学习，并通过外科学基础实验课初步得到了外科操作技术和技能的认识和培训，但多数学生对外科疾病并无立体的认识，也对外科疾病的诊治如手术原则等无清晰的概念。医学生进入外科系统各科室后不知从何开始学习和开展实践工作。相对于内科学的理论学习和实践，外科学对基础理论的掌握及临床操作能力通常要求更高，学习强度也更大。临床医学生在毕业学年面临毕业后的找工作、研究生入学考试等压力，甚至在外科等学科系统实践过程中脱离临床，放弃临床实践，从新开始毕业学年前的理论学习。
2改进措施
2.1制定符合毕业学年医学生学习需求和规律的教学体系
临床医学生并没有专门为其设计的实践学习及培训过程，目前的外科学临床环节也没有固定而有效的教学体系。随着规范化培训制度及专业学位研究生的培养，临床实践带教教学较前有所好转，在一定程度上带动了临床医学本科生的临床实践积极性。通过，对临床医学本科生进行采访调查，普遍反映外科学课时压缩，教学内容节奏过快。因此，制定合适的教学进度方案，充分讲述外科学理论知识，将对医学生毕业学年掌握外科临床实践能力奠定良好基础。外科学实验课作为临床医学生的一门重要实验课程，通过良好教学可提高临床医学生的外科临床实践能力。但临床实习的医学生普遍反映外科学实验课课时安排过早，当开始临床实践时实验内容已经生疏。目前，多数医学院校外科学实验课与理论课程同步进行，虽然在校期间理论与实践进行联系有利了外科学学习，但是外科学实践更像是一门连接外科理论与临床实践的一门课程。如安排学时在毕业学年，可能更有利于理论联系实践的学习外科学知识。重视临床外科实践能带医学生的不止是外科学知识，更重要的是能带给他们良好的外科临床思维，这些可以使医学生对外科学知识的认识更立体化，更容易达到对知识的长期记忆[2]。
2.2加强教辅师资队伍建设
通过对毕业学年临床医学生的观察、沟通及采访，发现其普遍心理是怕临床实践占用了研究生入学考试的复习时间，而且临床见习无专业指导老师，实习带教老师教学辅导欠佳。因此，构建良好临床教学模式，提升教学人员传授外科学理论技能和培训考试经验，能增加医学生在实习工作中获得外科学知识达到临床工作能力和研究生入学水平的信心。目前，多数教学医院的中青年带教老师多数参加过研究生入学考试，为硕士以上学位获得者，有丰富的学科学习经历，有严谨的学科思维模式，有找工作及研究生入学考试的经历，对本科生的外科学培养有良好的经验和针对性。选拔具有优秀素质、德才兼备的临床带教老师，建立结构合理、团结一致的临床外科学教学队伍可将外科学理论与临床实践进行良好衔接，为临床医学生提供优质的教学服务，对提升外科学教学水平，使医学生获取临床实践中遇到的外科学理论知识均有益处。发展外科学优秀带教师资，开展特色的外科学实践教学，建立对临床医学生知识水平及临床实践能力负责的本科生导师制，对以后的研究生升学及工作推荐进行评估评分，将有利于系统对医学生的外科学基础理论、临床诊治实践和外科疾病相关知识进行全面教育[3]。
2.3加强外科学实验课程与临床实践精品课程建设
理论与临床实践结合的临床实习是最佳获得外科学知识的学习方式。如果能在外科学理论与临床实践学习中有良好的教学衔接，使医学生能受到良好的临床实践前教育，对提高临床实践能力，提高理论知识转化能力将有较多裨益。在医学院校尚无将实践教学编纂为教学教材的内容，没有可用的临床实践教程对医学生进行实践教学辅导，多数医学生因为无可利用的如实习手册等临床实践书目，导致在临床工作中难以掌握外科学知识重点和胜任临床实习工作。因此，建设临床实践精品课程能够帮助医学生在临床实践中掌握重要的外科学基础理论与实践技能，增加在实践工作中的信心，强化理论与实践学习的结合，提高对外科学整体的学习能力。
2.4加强人文科学教育，提升医学生学习动力
医学科学是研究人类自身生命发展变化规律和个体疾病诊疗的科学。其对人类的影响力与关注度远远高于其他学科。作为培养医学专业人才的医学高等教育，除必须使学生具备牢固的医学基本知识和扎实的临床实践技能的同时,还要具有多种综合能力以及健全的人格、强烈的责任心与使命感。外科学是一门临床医学科学，是以病人为中心展开的外科科学研究与实践，多需要对病人进行有创性操作，器官切除或重建等，不仅对病人身体能造成不同程度的影响，对于病人心理也有明确的影响。因此人文素质教育对外科学实践学习环节至关重要。人文素质教育能够提升临床医学生对外科学学习的热情及动力，使学生们更积极的参与到理论和实践中，达到良好的教学目的[4-5]。
综上所述，相比于内科学，外科学学习更为直观和立体，一个外科疾病，在外科理论和技能支持下很快能得到验证，获得完整的认识。在临床实践环节中学习外科学知识更为直观，更为实用，记忆也更为深刻。临床医学本科生在毕业学年如能带着问题在临床中学习外科学知识，将更能深入理解研究生入学等相关考试的思路，获得更优异的成绩；完善的教学模式及优秀的带教老师可培养临床医学本科生的临床思维能力，将对以后的外科学以至于整个医学科目学习奠定坚实基础。
作者：刘江波 杨延辉 邓淼 单位：河南科技大学临床医学院第一附属医院普通外科
【参考文献】
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［3］张学志,凌云阳,王观发,等.情景模拟与案例教学结合在外科学教学中的应用[J].医学理论与实践,2015,28(10):1397-1399.
【关键词】中职；临床外科；改革；策略
党的十一届三中全会以来，在邓小平教育理论的指引下，医学教育和临床教学工作取得了长足的进步。近年来，随着国家课程改革的不断实施和发展，医学教育也在面临着不断的改革和挑战。以为国家培养“实用性”的人才，不断提高人才的综合素质为教学核心的教学理念成为广大医学教育工作者的追求。如何在临床医学外科教学中，为社会主义现代化建设培养实用性的人才，让学生在学习中，不仅掌握医学基本理论和基本知识，还需要有运用知识不断分析和解决问题的能力，以及实践和操作能力，同时，教师在教学中，还需要不断培养学生研究能力，正确让学生成为医学领域的研究人才，从而推动我国医疗事业的持续健康发展。
一、现代医学教学特点
随着国家教育水平的不断提高，近年来，我国的医疗领域已经不乏大量优秀的实践性人才。因此，在中职临床外科教学中，教师要提高学生的竞争力，光靠培养学生的基本能力是不够的。学生对基础知识的掌握、对操作流程的熟悉，已经不足以提高学生在就业市场的竞争力。在课堂教学中，教师除了培养学生科学而严谨的知识态度，充分了解课堂教学内容，还需要不断培养学生的创新能力。创新能力的培养是医学教学的重点，只有学生具备较强的创新能力，才能在医学研究中推陈出新，不断推动医疗行业的健康发展。
二、临床医学外科教学现状
近年来，虽然国家一直在倡导课程教学改革，强调教师教学方式的转变和课堂教学效率的提高，强调学生在课堂教学中的主体地位。但是，在实际的教学过程中，由于受到诸多因素的影响，例如：教学理念，教学体制等，中职临床外科教学依然面临不少问题。主要如下：首先，教师自身的因素。在中职临床外科教学中，教师是影响教学改革的主要因素。教师的教学理念和教学模式，以及师资队伍的稳定系数，都是教学改革是否健康发展的决定因素。目前中职院校，存在着师资队伍不稳定，教师整体素质不高、思想观念陈旧等问题。使得实际的教学效果和理想相差甚远；其次，教学方式落后。纵观目前的临床医学外科教学，满堂灌的教学方式依然是教学的主流模式，很多教师仅仅是根据教学大纲的要求备课，在课堂教学中以完成自己的课堂教学内容为目标，不关注学生的个性需求，不在乎学生是否已经接受和了解，这样的课堂教学方式，不利于中职院校学生竞争能力的提高，也不符合国家教育教学改革的需要。
三、临床医学外科教学改革策略
1.尊重学生主观能动性的发挥
在临床医学外科教学中，教师要根据国家课程改革的目标，不断创新课堂教学模式。教师在教学中，应当充分尊重学生主观能动性的发挥，在课堂教学中形成以学生为主体的课堂教学模式。中职学生是比较特殊的群体，很多学生都是中考中成绩不尽理想的，他们的接受能力、主动学生能力相对其他学生来讲，稍显薄弱，因此，教师在教学过程中，应当充分考虑到中职学生自身存在的客观因素，不断创新教学方法，培养学生学习过程中的主观能动性，不断提高学生自主学习的能力。
2.不断创新教学方法
在中职外科教学中，教师要不断创新教学方法，提高课堂教学的效率，促进中职外科教学的改革。教学方式的创新多种多样，教师在教学中，首先要营造和谐的课堂教学气氛。和谐的课堂教学气氛，有利于形成融洽的师生关系，而融洽的师生关系，有利于提高学生在课堂教学中的参与率。临床外科教学中的很多基础知识，如生理学、解剖学等，教师都可以和学生共同商讨，不断创设课堂教学情境，让学生在身临其境的情境中，不断提高学习的兴趣。例如，教师可以采用启发式教学和情境教学的方式，来提高课堂教学的效率。如，教师在给学生讲授“心肺脑复苏术”时，可以搜集与心脑复苏相关的影像资料，在课堂教学中给学生播放，让学生从直观上了解患者在失去知觉时会有什么样的反应，以及失去知觉以后，应当采取什么样的措施，以避免发生更大的危险。教师通过对案例的讲述和播放视频，可以让学生对心脑复苏术有了一个直观的了解，同时，也可以让学生深刻体会到学习这门课程的实际意义所在。在临床医学外科教学中，情境教学和启发式教学，都有利于培养学生的实践能力，学生通过实际医学情境的模拟，可以增强对患者的责任心，进而提高我国医疗队伍人才素质。
3.不断培养学生的实践能力
1．1标准化病人的培训
在2007年至2009年的胸心外科研究生中招募15名医学生，通过测试研究生的表演能力和沟通技巧来判断其是否能胜任标准化病人的角色。再通过3周的正规培训，重点依据所选择的胸心外科疾病脚本，能模仿出所选病种的典型症状。对于难以模仿的体征，如肋骨骨折后的反常呼吸、胸部皮下气肿、心脏疾病的特殊杂音等，则通过制作影像资料，由考核老师进行考核。最后，研究生需经过考核教师、被测试者的代表综合评估，认为合格后才具备考核资格。
1．2胸心外科典型疾病选择
选取胸心外科12种常见疾病作为标准化病人的模拟脚本:①气胸;②肋骨骨折;③支气管扩张;④肺癌;⑤食管癌;⑥胸腺肿瘤;⑦缩窄性心包炎;⑧房间隔缺损;⑨法洛四联症;⑩二尖瓣狭窄;瑏瑡主动脉瓣狭窄;瑏瑢冠状动脉粥样硬化性心脏病。
1．3临床技能多站点的设置
基于临床多站式考试的分站式综合考评法来设置考核项目，即病史采集、体格检查、医疗文献书写、影像资料判读、综合能力评判及外科基本操作等，据此设置以下6个考试站点。每个站点安排2名具有丰富临床教学经验的教师作为考官，并邀请1名学校教学管理人员参加。每个站点都突出重点考试内容，指标详细分解，教师在评判时客观公正，减少误差。采用抽签的方式决定学生考试的先后顺序。①病史采集站:由标准化病人来扮演相应的专病角色，依据学生的问题进行回答，但不予主动提供相关的资料。②体格检查站:分为全身体格检查、重要阳性体征检查和专科检查3个部分，考核医学生检查手法是否准确、规范，检查顺序是否正确，能否突出重点。③病史书写站:依据采集病史及体格检查的情况，完成病历的撰写，做出疾病的诊断、鉴别诊断，并提出治疗方案。④影像资料判读站:选取所选脚本病例的典型影像资料，以幻灯片的形式进行播放，医学生进行书面回答。⑤答辩站:考核教师针对12种专科病种，设计出相应的问题，采用面试方式，测试医学生诊断能力、医疗决策能力及医疗执行能力等。⑥外科操作站:将此站的考核内容再细分为2类:a类为基本操作站，在仿真模拟人体上进行换药、拆线、鼻胃管引流术、胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术等操作;b类为基本手术站，在模拟人体上进行手术区域消毒、铺单;切开、缝合、打结等操作。
1．4多站式考核后的问卷调查
临床多站式考试结束后在医学生中现场发放问卷调查表，采用无记名方式填写，对临床多站式考试方法进行满意度调查和各站考试难易程度进行调查，于第2天回收问卷调查表。
1．5统计学分析
统计2008级和2009级医学生多站式考核的各站成绩以均数±标准差(x±s)表示，并使用t检验进行统计学分析，P≤0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1多站式考核的整体情况
通过分析2008、2009级医学生各分站成绩的比值，可以发现2个年级学生的分站成绩显示出相同的趋势，即各站中均以影像资料判读站的得分比值最低，其次为答辩站及外科操作站，而以病史书写站的得分比值最高。2008级与2009级医学生临床多站式考核成绩比较接近，各站成绩之间经过统计学分析，仅在影像资料判读站上差异有统计学意义(P=0．00)，其余各站差异无统计学意义(P＞0．05);2009级学生总体成绩有所提高，主要表现在影像资料判读站和外科操作站，而答辩站的分数却偏低，反映出医学生不能将所学的基本医学知识和临床技能很好地运用至临床诊疗，显示出较弱的医疗执行能力。
2．2多站式考核后的问卷调查
临床多站式考试后在医学生中共发放问卷调查表555份，收回543份，回收率97．8%，其中32．4%的学生对临床多站式考试表示非常满意，49．3%的学生表示较为满意，结合这2项，满意度达81．7%。进一步对各站考试难易程度进行调查，58．6%学生认为影像资料判读站为难点，而25．4%和13．8%的学生则认为答辩站和外科操作站较难，仅有2．2%的学生选择了其余3个站点，这与各站的考试成绩基本相符。
3讨论
通过临床技能多站式考核，可以发现病史采集站和病史书写站的分数较高，反映出医学生能较好的掌握理论知识，并具备良好的与患者沟通能力;而影像资料判读站及答辩站的成绩较低，则表明医学生将基本医学知识应用于临床实践的能力较为欠缺，临床思维能力较弱。通过2008级和2009级医学生的考试成绩比较，虽然通过临床带教老师的重点关注和仔细讲解，2009级学生的成绩有所提高，但仍不理想，说明对理论知识的消化吸收、培养临床综合运用能力，需要较长的时间和较多的实践。此外，尽管在设置外科操作站的考试内容时降低了难度，仅选择最基本的操作，但得分仍偏低。其中基本操作站的成绩较好，因这些考核项目相对简单，且大多为常规操作，学生较为熟悉;而对于基本手术站的考核，因学生平时操作机会较少，加之考试时较为紧张，常常出现手足无措的情况，导致大量的丢分。因此，在实习过程中，带教老师需注重技能操作的示教，强化学生临床技能的训练，提高学生实际操作能力面。较传统的考核而言，临床技能多站式考核增加了考试内容，提高了考试的难度，拓宽了考试知识面，这有助于提升医学生学习的动力，促进学生重视临床实践，始终以一种“求知”的心态来对待临床实习工作，自觉将所学理论知识与实际相结合，培养独立思考和解决实践问题的能力，这能有效的提高学生临床综合技能，克服在实习过程中得过且过、考试时突击应付的想法，使学生在实习过程中就能培养出良好的临床思维能力。再有，临床技能多站式考核评分标准客观、公正，考试成绩能较为真实的反映出医学生掌握临床技能的程度，并且这种考核方式与执业医师考试大纲相衔接，有利于学生毕业后适应国家执业医师考核，提高通过率。通过进一步对参加临床技能多站式考核的医学生调查发现，绝大部分学生给予了很好的评价，认为这种考核方式能较为真实的模拟出临床诊治患者的过程，并客观反映出自身的实际操作水平，特别是在考试结束后通过考官点评，能使其明了错误所在，从中获益;同时，对考核时选用高年资的教师作为考官，也使其感觉受到重视，对其发挥了激励作用，促使其认真准备，尽力发挥出自身的水平。多站式考核法虽具上述优点，本研究也发现了一些问题，如:①选择12种常见的病例脚本，并使用胸心外科研究生作为标准化病人，仍不能完全模拟疾病的症状，有些体征缺乏真实感;结合多媒体进行考核，与实际情况仍有一定差距，还需进一步探讨适合的模型构建方法。②临床技能多站式考核法在本院开展的时间不长，学生对这种考核体系较为生疏，在考核过程中与考官面对面交流时较为紧张，影响了其正常水平的发挥。
4结语
数字医学技术存在的问题
正确认识CT自带三维重建功能的作用虽然CT自带有3D的功能，但评估复杂、疑难型肝胆胰外科疾病时仍感不足。（1）重建质量的差异:不能将CT4期脏器图像同时配准；（2）交互性的差异：CT机的3D必须由影像科医师操作，限制了临床医师直接应用该系统分析评估病情，拟定手术方案；（3）CT机自带的3D模型无法进行后续仿真操作；（4）图像的配准、分割及3D是计算机图像处理常用的方法，但是，上述软件和CT自带软件都不能对肝胆胰等多脏器外科疾病的CT四期图像数据进行同步的图像配准、分割以及三维重建。亟待开发国产具有知识产权的三维重建软件系统目前，在国内临床上使用的软件有法国MyrianXP-liver系统，美国EDDAIQQA-Liver系统，德国MEVIS系统等。这些软件只能针对肝脏及肝内管道系统进行三维重建，形态逼真度也不够；虚拟手术是单一切面，无力反馈感；未见其研究肝胆管结石、肝门部胆管癌、门静脉高压症、腹部外伤、胰腺肿瘤等相关文献的报道；另一方面，由于价格昂贵，国内基本呈现滞销状态。我国具有自主知识产权的三维重建软件MI-3DVS系统实现：（1）广泛应用于肝胆胰、腹腔血管等外科疾病的三维重建；（2）分别将脏器、血管及病灶设置为不同颜色，既可全方位、多视角地清楚同步显示病变发生时腹腔内多脏器的整体状况，亦可分解、独立清晰显示该病灶与器官、血管的侵润、压迫等特定解剖关系；（3）可将CT数据传输到任意一台计算机上，便于临床医师自行观察、分析、评估病情；（4）3D模型可以配合仿真手术系统进行仿真手术操作。原始的CT和MRI数据图像质量是获得高质量三位重建模型的基础目前，上述使用的各种三维重建软件都是以CT图像数据为基础，进行三维重建。在临床工作中，根据不同的疾病对4期的CT图像数据有不同的要求，如肝胆管结石病人重点要求保证CT平扫期和门静脉期的图像数据；胰头癌病人主要是门静脉期和延迟扫描期的图像数据；巨块型的肝脏肿瘤则重点要求门静脉期和肝静脉期的图像数据等。只有这样，三维重建的模型才能真正达到个体化的要求，辅助临床医生进行正确的诊断分析和选择合理的手术方式。加强临床推广应用的力度和广度数字医学技术在普通外科疾病领域应用较广泛，但在应用的广度上仍局限于部分三级甲等医院。因此，一方面要加强开展数字医学技术知识的培训，另一方面要加强数字医学技术在临床各疾病领域的推广应用。
数字医学技术的发展前景
关键词：医学生 外科临床教学 临床综合能力
中图分类号：R-4 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2014）02（b）-0049-01
医学具有很强的严谨性和实践性，医生从事的是救死扶伤的工作，来不得半点马虎，需要有严谨的态度去对待手中的每一点工作，同时医生在工作中需要直接面对病人，因此需要具有丰富的实践经验，才能从容不迫，游刃有余的解决患者的问题，而外科医学十分注重手术治疗，对临床操作的技能要求格外高，需要医生有良好的临床综合能力，而不只是空有一肚子理论，在实际的工作中却缩手缩脚。因此，学校需要格外重视学生临床实践能力的培养，才能为社会输送出合格的医生。
1 外科临床教学中存在的一些问题
传统的教学模式不利于学生临床综合能力的培养，对医学本科生的传统教学一直采用“4+1”模式，即4年的医学基础理论课和临床理论课的学习，1年的临床实习，其中普通外科的实习时间只有短短的1～2个月，很多学生很难见到所有的疾病，特别是一些少见疾病更难在实习过程中看到。[1]而医院选派的带教教师，很多年历和资质都比较的低，或者本身也是进修医生，他们自身的能力和经验还不足以达到对医学生进行言传身教的地步，影响着实习质量的提高，而实习阶段又是培养学生临床综合能力的最直接阶段，由于缺乏严格可执行的考核制度，一方面对带教老师的教学质量缺乏严格的考察，导致教学质量难以提高，对以学生的实习成绩越缺乏量化和细化的考查方式，老师和学生都缺乏提高实习质量的动力。
学生的手术时间机会少，手术治疗是外科医生最重要的治疗手段之一，成为一名合格的外科医生，又有良好的手术操作能力格外重要，也是外科临床综合能力的重要组成部分，然而在外各临床教学中，实习生很难有机会拿起手术刀，进行实践操作，没有必要的实践，自然就难以熟练的进行手术。究其原因，一方面是学生多年的学习内容以理论基础为主，学生缺乏动手能力，在临床实践中会觉得无从下手，不敢主动积极的参与到临床操作中去；另一方面，随着社会的不断发展，人们的自我保护意识也不断的提高，近些年来，医患纠纷不断的发生，患者对医生缺乏必要的信任，一些患者不愿意接受实习生的操作，在以操作为主要特点的外科实习中尤为突出[2]，带教的老师为了避免出现事故纠纷，减少自身的事端，也不愿意去鼓励实习医生参与到手术实践中去，增加出现纠纷的风险，这样多方面的原因累积起来，导致医学生临床的动手实践能力较弱，如无菌操作等重要的技能没有掌握。
就业和考研因素的干扰，由于越来越严峻的就业形势，临近毕业阶段，多数的学生心思都被就业和考研所占据，面对实习，很多学生认为是在浪费自己的时间，不认真的对待，缺勤率高，宁愿呆在办公室里面去看书，最后导致实习机会被浪费，导致学生毕业时仅仅掌握了理论基础，临床综合能力不见提高。
2 提高外科临床实习质量，加强学生临床综合能力的对策
改进教学管理，完善规章制度，针对大多数医学生空有理论基础，缺乏临床动手时间的现象，需要改进教学课程设置，在教授必要的理论基础的同时，多引入临床实践的环节，临床实践不能仅仅安排在毕业季或者是年末，而是要贯穿于学生学习的始终，要学生一开始就处于理论与实践相结合的高度。带教老师的质量关系到学生实习的质量，为此要选拔优秀的老师，聘请具有丰富经验的老师，对学生进行指导，还要完善管理制度，对老师的教学质量进行考核打分，激励老师提高质量，对学生的实习成绩严格考核，让学生对实习端正态度，通过实习不断的提高自己的临床综合能力。
加强外科的基本能力训练，外科教学的关键是要培养学生动手操作能力，而动手能力的培养则要从外科的基本技能开始，包括洗手、穿无菌手术衣、切开、缝合、止血、打结等。[3]一方面可以在课堂教学中，利用现代多媒体技术，通过丰富的图片视频展示，让学生生动形象的掌握基本的技能；另一方面，要为实习学生创造更多的实践机会，通过多与患者沟通等方式，让患者对医生形成必要的信任，得到患者的有效配合，才能提高临床实习的效果，提高学生的临床综合能力。
正确的引导，帮助学生合理的处理好考研就业的关系，首先要让学生从思想上重视临床综合能力的培养，告诉他们没有良好的临床实践能力，在日后的工作中，会寸步难行，困难重重，让学生珍惜学习的机会，认真的参加实践活动，不断提高自己的综合能力，同时引导学生合理安排时间，提高学习的效率，实现考验与实习两不误。
3 结语
作为一个未来的外科医生，医学生应充分认识到未来手中这把手术刀的沉重分量，它是患者的健康所系，乃至性命所托。每一个医学生都应牢记外科学之父裘法祖大师的“病人将身体交给了你，就是对你绝对的信任”这句话，投身于医学这个职业就意味着毕生的奉献而不是索取。医学是实践性极强的学科，而外科又是医学中格外需要时间和动手能力的学科，只要通过实践和实习，才能掌握外科临床的综合能力，为此学校要在教学中注意加强临床的综合能力培养，提高学生的实践水平，医学生要把握住学习机会，通过学习和实践，全面的提高自己临床综合能力，为以后成为一名合格的医师打下基础。
参考文献
[1] 沈贤，沈淑蓉，杨文军.关于提高普通外科临床实习教学质量的探讨[J].卫生职业教育，2009（6）：95-96.
[2] 钟承华，林良辉，苏鉴宁.外科临床实习教学的问题与对策[J].现代医院，2011（8）：126-127.
关键词：循证医学思维；传统医学；临床教学
收稿日期：2011-12-18
作者简介：陈桂莲，宋先旭，娄斌，牡丹江医学院附属二院妇产科。（黑龙江牡丹江/157009）
循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。为了适应医学科学的发展，我们近年来注重在诊断学和手术外科学教学中培养学生“循证医学”的思维能力以及通过现代手段分析问题与解决问题的能力，取得了较好的效果。
1 循证医学的概念
循证医学的观念起源于20世纪80 年代，由英国流行病学家首次提出。其核心思想是: 医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生等都应该根据现有的、 最好的研究结果来制定治疗方案或者开具处方。循证医学在20 世纪90年代取得了新的进展，现今循证医学的教育观念与教育模式已成为当今医学教育的重要发展理论与方向，能够促进诊断学的理论教学以及诊断学见习的变革与进步。
2 循证医学的最新性原则
传统的医学教学，所尊崇的是教材内容和教学大纲，而大纲与教材的编写和更新时间较长，且其内容与观点还经常受编写人员经验的限制，因此内容更新较慢。循证医学要求提供决策的依据必须是最新和最佳的，这就要求循证医学教学必须和科学技术水平与成果同步发展。因此，教师在每次备课时，要求能通过相关途径自觉检索相关的医学，搜集最新证据、科技文献信息内容以及了解外科医学发展的动态、，并能科学的判断和评价所引用的信息与内容，客观及时地将这些内容引用到教学中。
3 培养循证医学思维
3.1在实践中培养循证医学思维
要培养出既有丰富的临床专业基础和技能，又善于不断吸收最新知识，掌握最佳最新的循证医学客观证据的优秀临床医师，就必须改变传统医学教学的模式。传统医学教学上多重知识传授，课堂教学，甚至照本宣科，从而导致学生思维不活跃，创造能力不够等弊端，想要改变这一情况，就需要培养学生的思维能力与创造力。而循证医学教学思维注重创新能力与学生的自学能力，在客观证据上以实践为基础，培养学生能够运用现代化信息技术资源的能力与创新开拓精神与本领在学习工作中能够客观积极地采集、 分析、 评价以及引用理论知识证据，在培养学生循证医学思维是应注意：从传播临床知识转变为教会学生学习，引导学生自我学习，把死学变为巧学，提高学习效率； 不应只是把学生培养成知识经验型人才，还要培养为创新开拓型人才；重视向学生传播与灌输循证医学的思维和方法，积极开展循证医学实践。
教师应引导学生在临床实践过程中主动和病人交流，了解病人的需求，如此能够发现课堂教学中未涉及的问题，可以有针对性地结合临床实践中所面临的各种诊断和治疗的问题，寻找循证医学研究证据，大家一起讨论和评价研究证据的实用性与真实性，找出支持诊断、治疗等方面有效合理的证据，最后结合病人的特质和要求确定诊断并积极制定治疗方案，再通过临床观察与随访来判断哪个更科学合理。如此在实践过程中培养学生的循证医学思维。
3.2以问题为中心培养循证医学思维
在手术外科临床教学中要以问题为中心，将要传授的内容按照逻辑思维的形式，以问题方式呈现，围绕问题产生的原因、本质与问题的演变、后果、 以及解决问题的途径和方法等进行讲解，在教学的过程中不仅仅是按部就班的把简单的结果和答案讲解给学生，而是将重点放在如何解决问题的科学思路与原则方法，指导学生如何分析问题和解决问题，让学生学会如何判断与评价，选择正确解决问题的方式途径，以循证医学的思维来了解问题，解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。让教与学相得益彰，有的放矢。
4 结论
循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。在手术外科教学中培养循证医学思维，不仅可以让学生学会如何判断与评价，还可以正确解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。循证医学不仅适合在手术外科教学，还值得在其他医学领域和科技领域使用。
参考文献：
[1]胡劲,谭榜宪.培养医学生循证思维的探讨[j].川北医学院学报,2008(6):644-646.
[2]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[j].重庆医学,2006(2):99-102.
[3]王建华.循证医学教育应具备的教学观与方式的探讨[j].医学教育探索,2006(1):63-64.
本人是医科大学临床外科专业**级的学生，在学校的组织安排下我来到**人民医院外科为期一个月的实习。充实而紧张的实习转眼间就结束了，这次经历可谓收获颇丰，使自己对医学的认识有了质的飞跃，下面就是对实习的个人鉴定。
在进入icu前带教师向我讲解icu内管理制度和消毒制度，并介绍icu环境，使我对监护室有所了解，工作起来得心应手。特别安排专科疾病知识讲座，即对胸心外科常见病的介绍，使我对胸心外科疾病有一定的认识，有利于术后监护。使我了解中心静脉测压的意义和重要性，它是直接反应左心功能和衡量血容量的客观标准，指导补液速度和评估血容量。
在进入临床实习后，我往往把学习重心放在了操作上，而对理论学习和临床思维的训练有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病种多、手术多，我极易把注意力全部放在手术操作上。所以我把多上手术、多练手作为实习的主要目的，手术后的病理生理会发生很大改变，我必须全面准确的综合病史、体征、病情程度、手术方式等多方面考虑，方能准确掌握要害所在，看清本质，理解手术对患者的影响，制定正确的处理措施。
通过一个月的实习，使我对胸心外科术后监护有所了解，基本掌握监护仪，呼吸机，除颤仪，微量泵等的临床应用和注意事项，并能独立完成中心静脉压的检测，气管插管内吸痰，护理记录单的书写，出入量的总结等监护技能。
这次宝贵的实习对临床经验上十分欠缺的我来说就是雪中送炭，在实习过程当中我保持谦虚、认真的学习态度，积极主动的学习。对从医者整体素质也有比较深刻的了解，为我以后的学习道路指明了方向。
1.1患者病理风险
脑外科收治疾病主要包括脑卒中、颅脑创伤、颅内肿瘤等，这些疾病给患者带来风险属性，主要体现在：（1）疾病变化性，如脑卒中急性期，患者病情变化性强，一旦处置不当、不及时，便可能造成严重后果，脑卒中康复期亦不乏有再出血、颅内压升高、应激性溃疡出血的患者，这些变化往往是负面的，严重影响预后。（2）疾病病理损害，脑外科患者常合并有意识障碍，意识障碍影响患者行动，患者不自主行为可能造成严重不良后果，如部分脑卒中、脑外伤患者可能合并癫痫，癫痫发作时，患者往往有较大的肢体动作，可能造成意外损伤，跌倒、非计划拔管、误吸、误咽，患者在疾病发生、进展、转归过程中往往还存在许多潜在的病理改变，如长期卧床可能引发积坠性肺炎、褥疮等，疾病还影响患者代谢、内分泌、免疫，破坏正常的机体防御机制，增加感染风险。研究证实，住院时间与医院感染风险呈正相关，许多时候这些潜在的病理改变危害比疾病本身更甚。脑外科患者多死于各类并发症、器官功能障碍，而非脑部病变，脑卒中死亡患者多与肺炎有关，这些病理改变往往具有隐匿性，呈渐进性加重，可突然爆发，是风险管理的主要目标。（3）疾病带来的并发症间接带来护理风险，如运动功能障碍、意识功能障碍、吞咽功能障碍是跌倒、坠床、非计划拔管、走失、误吸误咽、继发性损伤高危风险因素。
1.2患者心理、行为风险
除病理层面风险因素外，患者心理、行为也可成为风险要素，主要体现在：（1）病耻感、卒中后抑郁、自杀与自伤倾向、抑郁与焦虑、情感障碍等，这些负面情绪可能进展为病理性心理问题，给护理埋下不安全隐患，如许多青年脑外伤患者，因病情突然、预后可能较差，常伴有较强烈的心理应激反应，治疗信心不足，直接影响护理依从性，甚至产生抗拒，影响康复内容的落实，进而影响预后。（2）患者对疾病缺乏正确的认识，或性格马虎大意，或对医嘱重视程度不足，都可能埋下不安全隐患，临床上不乏不听从劝告擅自外出活动造成继发性损伤者，患者不依从也与当前医患关系较紧张有关，部分患者对护士缺乏信任感。
2脑外科临床医学领域护理风险控制
2.1识别风险患者
风险患者与家属识别主要方法包括：（1）量表识别法，包括改良早期预警评分（MEWS）、压疮风险评估量表、意识障碍评分表、各类疾病认知水平量表等，其中部分为相关协会推荐、制定量表，一部分为医院据自身实际情况制定的，一般具有较好的风险预测作用。（2）经验法，护士据自身工作经验识别风险人群。
2.2风险控制内容与方法
（1）风险等级管理：识别风险患者与家属，进行风险等级管理。对于高风险人群，提高风险管理标准。通过加强巡视、提升护理服务质量水平等方法控制风险。此外，部分医院建立有系统性的风险评估管理办法，将风险发生率分为0～4级，将风险危害分为0～4级，风险评分则为风险发生率等级数×风险危害等级数。这种风险管理策略，不仅有助于发现高危、高发风险，还可动态评估风险分布情况，也可针对具体问题进行风险循证，寻找关键环节。如以颅内压升高为例，主要风险事件可分为基础性高血压、水肿形成、脱水药物剂量不足、变化等，医院可进行调查分析，调整护理策略，从而控制风险。（2）加强对患者及家属的管理，主要内容为各类护理干预措施，围绕健康教育，进行饮食干预、生活干预、心理干预等，以提高患者及其家属疾病管理水平。（3）落实护理技术准入制度，不同护士综合护理能力存在一定差异，护理准入制度是降低风险危害的重要方法，对于高风险患者安排综合护理能力更强的护士可有效降低风险事件危害，这与高风险患者抗风险能力较差有关。
2.3应急策略
许多风险为偶发事件，预防难度大，如误吸、跌倒、各类急性器官衰竭、严重医患冲突等，为降低风险危害。医院还常设立有各类事件应急处置策略，如医疗纠纷处置方案、误吸应急处置等。护士应熟知这些应急处置方案，熟练的掌握相关护理技术，以备不时之需，关键时刻挽救患者生命。应急处置能力也是考验一个护士综合护理能力的重要指标。
3小结
