关键词：商业；医疗保险；发展；进步
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）01-0-01
一、我国商业医疗保险的现状
商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。相对于社会保险而言，商业医疗保险在我国发展得很不充分。在改革前沿的广州市寿险市场上，虽然各家寿险公司都涉足了医疗保险这块领域，开办了各自的住院津贴型或门诊津贴型医疗保险，但是业务量并不大。
制约我国商业医疗保险发展的瓶颈主要表现在以下几个方面。首先，我国商业医疗保险在社会保障中定位不清，大多和社会医疗保险对接。由于社会医疗保障制度从1998年才开始实行，政策法规对社会医疗保险封顶线以上的业务是否划归商业医疗保险没有明确规定，商业保险公司很难在产品设计、精算定价方面清晰定位，直接导致保险公司难以向社会提供充足、合适的商业医疗保险产品，难以满足多元化的医疗保险需求。费用赔付风险不能得到有效的控制，缺乏合理的利润创造模式。
二、我国商业医疗保险的问题对策
（一）营造良好的外部经营环境
首先应充分认识发展我国商业健康保险的意义，争取各方面的支持。发展商业健康保险的意义在于：健全社会保障体系，完善社会主义市场经济体制；支持医疗卫生体制改革，促进公共卫生服务体系的形成；满足健康保险需求，提高人民生活质量；增强消费者信心，拉动消费，促进国民经济发展。在中国特色的市场经济体制下的医疗改革，没有商业健康保险的积极参与，完善的医疗保障体系是不可能建立起来的。因而政府就应该支持它的发展，赋予商业健康保险一个与社会医疗保险平等的地位，将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、法规等形式确定下来，使得商业健康保险与社会医疗保险共享管理成果、管理手段和管理设施。
（二）提高商业健康保险的社会认同感
保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康知识，增强社会各界的保险意识，以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。
（三）商业医疗保险应有规范化的管理
我国商业医疗保险在发展过程中需要整合内部资源，树立专业化的经营理念和技术，推动专业化经营管理。改变现有多家经营但都不转的模式，设定独立核保、理赔、精算定价系统，确保技术优势。利用系统化和专业化的管理，如：经营理念的专业化，就是要认识健康保险的特殊性，树立按照健康保险自身特点实施专业化经营的理念。其次是管理制度的专业化，就是要把握健康保险自身规律，建立专业化的风险控制体系、专业化的技术标准和产品开发体系、专业化的经营服务体系、专业化的核算和考评体系等。第三是经营管理人才的专业化，就是要完善商业健康保险的组织体系和培训体系，逐步培养一批高素质的健康保险专业人才。
三、我国商业医疗保险的发展前景及趋势
（一）多管齐下、全面发展
从包括企业补充保险领域、个人储蓄保险领域、健康保险领域、农村保险领域等四个方面全方位发展商业医疗保险，广泛的扩展商业医疗保险的覆盖区域，综合多次医改中商业医疗保险地位的显著提高，发动各个生活阶层的群众关注商业医疗保险。从投入、收益等多个方面推广商业医疗保险。逐步建立多层次的多方位的商业医疗保险体系。
（二）我国商业医疗保险市场广大
商业医疗保险在国外一般都拥有相当大的市场，如西欧、美国、日本等地的医疗保险制度都相当发达，尤其是美国，85%以上的人口拥有各种商业医疗保险。据我国台湾地区“统计部门”1998年4月份公布，至2月底，台湾岛内参加健康保险投保人数达到2006万人，投保率高达96%.其中，癌症患者最多，其次为慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我国的健康保险投保率很低，以保险业相对发达的广州市为例，其健康保险投保率只有10%左右。因此市场广度很大，用很大的推广和应用空间。
（三）加强商业医疗保险相关研究
已经有许多学者就商业医疗保险的各个方面进行了广泛的探索，取得了很大的成绩，但也存在一些问题，单一性研究较多，切研究具有时代局限性，研究成果不系统，零散现象明显，缺乏实证研究，没有形成的模型或框架，所以还需要进一步的研究以确保现实的可操作性。本研究通过对我国的商业医疗保险特别是武汉市商业医疗保险的实证分析，指出其中存在的不足，并提出切实可行的运作模式。
（四）搞好市场调研，掌握市场需求为国家医疗保险事业开拓新纪元
我国地域辽阔，人口众多。各地经济发展水平的不平衡，带来了保险市场发展的不平衡，因而存在着明显的区域性和个体需求上的差异性。为使医疗保险条款能够被市场所接受，就必须掌握不同区域、不同层次、不同人群对医疗保险产品的需求情况，设计出科学的、合理的医疗条款，拟定切实可行的实施细则。要根据市场变化，对目前经营的一些医疗险种进行淘汰和再开发，加强对险种的管理，推出受市场欢迎的新险种。及时开发新险种是保险公司发展的重要途径，大力开发医疗险应是我国寿险业“九五”期间的主要任务。从现在起就将医疗险的开发、销售和管理摆到重要的位置上来，此乃寿险公司比较明智的选择。
参考文献：
内容摘要:本文分析中小城市的医疗服务市场结构,以期为其下一步的发展提供理论依据。文章以江苏省镇江市为例,对镇江市20家医院的市场份额进行分析,计算镇江市医疗服务市场的CRn指数、HHI指数。计算结果表明:镇江市门急诊服务市场结构为垄断竞争,住院服务市场结构为寡头垄断。通过研究得出的结论是:中小城市医疗服务市场份额分配不够合理。应采取有效对策通过市场竞争,提高整体医疗市场效率。
关键词:医疗服务市场 市场结构 集中度 中小城市 建议
《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》于2009年4月正式对外公布,《意见》在强化政府在基本医疗卫生制度中的责任的同时,也强调坚持公平与效率的统一,政府主导与发挥市场机制作用相结合。医疗服务市场的规范、有序、良性运行在我国的卫生事业发展过程中起着举足轻重的作用。而医疗服务市场的市场结构极大地影响市场中医疗服务提供者的行为,因此测定市场结构的类型对发现市场中存在的问题并有针对性地提出有效对策促进其健康发展具有重要意义。
国内关于医疗服务市场结构的研究比较少,而以具体地区市场结构为例提出发展医疗服务市场对策的研究更是鲜有,且主要集中在杭州、广州、深圳等大城市,对中小城市关注少。但是我国中小城市占绝对多数,中小城市医疗服务市场的健康发展,是我国医疗服务市场健康发展的关键所在。中小城市医疗服务市场的健康发展需要理论指导,但国内至今尚未有具体的对中小城市医疗服务市场结构的研究,本文选取中小城市作为研究对象,以全国医改的先驱城市――江苏省镇江市为例,进行实证研究。
数据的来源及分析方法
(一)数据来源
本文资料来源于镇江市卫生局统计的2007年镇江市二级以上有关医院医疗信息。研究对象为市级综合医院、区级综合医院、各级中医院、各专科医院等,共计20家。主要指标为各医院的诊疗总人次数、出院人次数、病床使用率、平均住院日、平均住院医疗费用、每人次平均门诊诊疗费用等。
(二)分析方法
1.市场结构的类型划分。市场结构是指厂商之间市场关系的表现形式,包括买方之间、卖方之间、买卖双方之间以及市场内已有的买卖双方与正在进入或可能进入市场的买卖双方之间在交易、利益分配等方面存在的竞争关系。依据竞争与垄断的程度, 市场结构划分为完全竞争、完全垄断、寡头垄断、垄断竞争四种类型。
2.市场集中度分析。市场集中度是指市场中供给者或消费者集中的程度,通常用市场中较大企业的消费者所占有市场份额的大小来表示。一般来讲,市场集中度越高,市场的垄断程度就越高;市场集中度越低,市场的垄断程度就越低。其指标分为绝对集中度和相对集中度指标,本文选用绝对集中度指标CRn指数、HHI指数进行计算分析。
医疗服务市场结构的实证研究
(一)CRn指数计算结果
行业集中度CRn指数是指在规模上处于前几名企业的市场占有率,是最基本的市场集中度指标,用来测定市场结构更接近经济现实。CRn指数的计算公式为CRn=ΣXi/ X(i=1,2,…,n),本文中n为统计的医院数;Xi为居于医疗服务市场第i 位医院的门诊诊疗费用或住院诊疗费用;X为市场中所有医院的门诊诊疗费用总额或住院诊疗费用总额。CRn 的运用中一般选取最大n 家企业的集中率(通常n=4,8)。
本文门诊诊疗费用=总诊疗人数×平均诊疗费用,住院诊疗费用=出院病人数×平均住院费用。为便于量化分析集中度对市场结构的影响,美国经济学家贝恩提出了以产业卖方集中度为主要依据对不同产业垄断竞争程度进行分类的市场结构分类法,即:若CR4>75%、CR8>90% ,市场集中程度非常高;若CR4在65%～75%、CR8在85%～90% ,则市场集中程度高;若CR4在50%～65%、CR8在70%～85% ,则市场集中程度比较高,属适度集中;若CR4在30%～50%、CR8在45%～70% ,则市场集中程度比较低,但也属适度集中;若CR4
根据行业集中度的定义, 通过表1数据计算得出镇江市医疗服务市场门诊诊疗费用CR4和CR8分别为:CR4=51.33%;CR8=73.11%。根据贝恩对市场集中度的分类观点,市场集中程度比较高,适度集中,市场结构类型为垄断竞争。
根据行业集中度的定义,通过表2数据计算得出镇江市医疗服务市场住院诊疗费用CR4和CR8分别为:CR4=66.06% ;CR8=86.74%。根据贝恩对市场集中度的分类观点,市场集中程度高,市场结构类型为寡头垄断。
(二)HHI指数计算结果
赫芬达尔指数(HHI指数) ,主要反映市场中竞争企业的数量和市场集中度的大小,从而间接反映市场竞争的激烈程度。HHI指数的计算公式为HHI =10000ΣXi2,本文中Xi为医疗服务市场中各医院所占的市场份额。在实际运用中,若HHI
根据HHI指数的定义,可以计算得出镇江市医疗服务市场门诊(含急诊)诊疗费用HHI=936.55,住院诊疗费用HHI= 1442.79,即门诊诊疗服务市场非集中,但处于市场集中的边缘,而住院服务市场集中度集中。
(三)实证研究结果
通过上述实证研究可以得出,2007年镇江市医疗服务市场中的门急诊费用排名在前4位的医院占整个市场份额的51.33%,门急诊费用排名在前8位的医院占整个市场份额的73.11%,集中程度比较适中,且门急诊HHI指数为936.55,属于适度集中,其市场结构为垄断竞争;在住院服务方面,2007年全年镇江市的住院诊疗费用在前4位的医院占整个市场份额的66.06%,住院费用排名前8位的医院所占份额高达86.74%,且住院HHI指数为1442.79,集中程度比较高,其市场结构为寡头垄断。
发展中小城市医疗服务市场的政策建议
由实证研究的结果得知,镇江市医疗服务市场上存在一定程度的垄断,尤其是在住院服务方面的垄断程度比较高。垄断导致医疗服务效率低下、医疗服务质量不高、药价虚高及医疗腐败(张二华,2004)等一系列的问题。而医疗服务市场上垄断程度较高的问题也普遍地存在于国内其他中小城市。鉴于此,本文建议政府主管部门和医疗机构主体采取有效措施引导医疗服务市场的健康良性发展。
(一)政府加大对公共医疗卫生服务领域的投入
在城市,政府应采取有效措施充分发挥城市社区卫生服务站的作用,建立新型医疗服务市场政府规制机构,形成有效的规制机制(李文中,2008)。鼓励三级医院深入城乡基层整合一级、二级医疗卫生服务机构,鼓励医疗科研机构整合医疗卫生资源。
在农村,政府应加大对农村公共卫生和预防保健的财政支持力度,尤其应加大对乡、村两级医疗机构的投入,使其承担起计划免疫、预防保健、健康教育的职责。在医疗条件比较困难的地方,可采取大医院对口支援建设措施,保证全市居民人人都能享受基本医疗卫生服务。
(二)吸引非公资本进入医疗市场
中小城市的医疗机构多是公立医疗机构,非公资本注入的医疗机构很少。中小城市可以学城市的经验,打破行政区划,通过制定相关法律法规、提供优惠政策、降低准入门槛等措施来开放医疗服务市场,鼓励全方位整合资源,全面招商引资,多渠道办医,形成有序的竞争局面,提高医疗服务质量。
(三)大力推行医疗信息公开
医患双方存在严重的信息不对称,要真正有效解决“看病贵、看病难”问题,对于医院提供的医疗服务及其价格,政府可以通过立法强制医疗提供方提供真实而充分的信息。医疗信息公开的关键是让公众与医疗机构互动起来,即在让公众充分知情的同时参与进来,表达意见、建议,实施监督,并通过公开透明和便捷的渠道投诉与举报,救济自身权益(李文中,2008)。
(四)建立医疗机构分级竞争的制度
随着医疗机构分级竞争制度的建立和医患间的信息不对称的缩小,患者不仅有知情权,还有充分的选择权,各医疗机构只有主动适应竞争形势,改善自身的功能和作用,提高服务水平和质量,以优质服务吸引病人,才能在竞争中处于优势,才有生存和发展的空间(臧悦,2007)。
(五)优化配置医疗卫生资源以打破住院服务垄断局面
中小城市的医疗服务市场上垄断程度比较高,尤以住院服务的垄断程度最高。政府部门应参考统计数据,依据医疗机构的等级、病床使用率等合理地配置、调整各大医院的开放床位数,规范住院医疗费用,使中小城市的住院医疗服务市场上形成良好的竞争。
参考文献:
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作者简介:
姚秋月(1986-),女,汉族,山东临沂人,现就读于江苏大学工商管理学院,硕士学位,主要研究方向:医疗保险、卫生经济、卫生政策。
【关键词】健康；保险市场；道德风险；博弈
1 医疗服务消费者与保险人的博弈分析
假设在有医疗服务消费者（投保人）和保险公司（保险人）参与的博弈中，双方都有两种策略可以选择，投保人可以选择在理赔时实行欺诈以此获得更大的利益或不欺诈，按照合同规定金额理赔；而保险人有对保险事件进行审计的权利，他们可以自由选择其是否审计该赔付。
在该博弈中，我们设定如下参数：该保险合同的预期赔款为，保费为。假定被保险人在选择欺诈时能从中获得的收益是a，而在欺诈后的合同预期赔款额为K>K（被保险人的欺诈收益a并不一定等于K-K是因为健康险的赔付方式是“先自付，后报销”，其收益并非全部由被保险人获得）。进一步在保险公司方面可能会检查投保人是否如实告知，这种对保险赔付的审计成本为b，如果审计表明被保险人是诚实的，那么保险公司会按照合同赔付。然而倘若保险公司检查发现投保人存在欺诈行为，将会对其进行数量为Q的罚款。
下面用二阶矩阵来描述这个博弈，表1中的项目中给出了双方在不同的策略选择下的收益状态。
容易知道，在忽略管理成本以及公司承担风险的报酬时，保险公司的最低可接受保费由两部分组成：第一部分是保险合同下的预期赔款，亦即净保费；第二部分可以看作由于道德风险的存在而附加的风险附加费用。
2 医疗服务提供者与保险人的博弈分析
在这组博弈中，医疗服务提供者和保险人有两个策略可以选择，医疗机构可以决定是否在与保险公司合作的同时进行欺瞒行为。同时保险公司也有权决定在保险赔付时是否对医疗机构的诚实性进行检验。
假定医疗机构与保险公司直接的合作会带给医疗机构额外的收益I，保险公司收取保费并赔付医疗费用之后的盈余为R。但是如果医疗机构有不诚实行为那么将有数量为a的附加收益（也许是从制药方收取的回扣），而同时保险公司会因此而遭受损失L。保险公司的检查成本为b，如果检查到医疗机构有不诚实行为那么有权对其采取惩罚措施，罚金为C。表2中的项目中给出了双方在不同的策略选择下的收益状态。
由上表可知，保险公司最大收益是在医疗机构选择不欺诈的时候保险公司不检查，最后收益是R。双方的博弈过程是这样的：首先由医疗机构选择其是否违约，然后保险公司选择其决策。如果医疗机构守约，那么保险公司的最优策略是选择不检查；如果医疗机构选择不诚实行为，那么保险公司的行为选择与L和b的大小有关。如果L>b，那么保险公司的最佳选择应该是检查；反过来如果Lc，那么医疗机构会选择在保险公司检查时依然违规操作；相反，如果ab，且c>a时，这组博弈是没有稳定的均衡策略的。
下面用前文期望收益函数的方法来讨论上表的混合策略。
首先分别求出医疗机构和保险公司的期望收益函数，设医疗机构有不诚实行为的概率为χ'，保险公司在赔付时进行检查的概率为y'。
对于医疗机构来说其期望收益可表示为I+x（a-cy）；
对于保险公司来说其期望收益可表示为R-xI+y（xL-b）。
用上文的方法很容易可以求出一组混合策略均衡点：
如果用这两点来解释博弈双方的行为看上去好像很不可思议，为什么医疗机构的违约概率是由保险公司的损失L和保险公司的检查费用决定，同样保险公司的检查概率却由医疗机构的违约收益和违约风险成本有关？
对于这个问题我们可以这么看待，对于医疗机构来和保险公司来说，他们之间并没有直接的业务往来，更多的是一种合作共赢的关系，那么他们的决策时就会更注意另一方，如果保险公司遭受医疗机构违约时的成本L比较大，那么医疗机构会觉得保险公司在这时的检查机率十分大，这样医疗机构就会有较低的概率进行欺诈。同样的道理也可以用来解释为什么保险公司的检查成本和医疗机构违约的概率成正比，因为检查的成本越大，那么医疗机构会预计保险公司会为了损失L进行审计的概率较小，所以他们的违约机率也就比较高了。这样，我们就可以解释这种极端情况，即当L
从保险公司的期望收益函数来看，保险人只有在其期望收益为非负是才会选择和医疗机构合作，那么在混合策略均衡时引出条件：
由上式可知，保险公司的期望收益由两部分组成，其一是保险公司的保费赔付之差R，另一部分可以看作是由于道德风险的存在而承担的成本。很有趣的现象是由上式确定的保险机构的期望收益是I，也就是说博弈中的道德风险成本被保险公司全部承担。
3 总结
我国健康保险市场本身机制不算完善，在保险市场中也只是处以边缘化的地位，但是随着人们的生活水平不断增加，健康保险市场管理不断完善，保险公司、医疗机构和消费者之间的信息交换不断加强，健康保险市场最终会迅速发展。
对于医疗机构，选择定点医院和合同医生，对医疗服务过程进行控制，改变对医疗机构的付费方式等。对于被保险人，实行费用分担机制，加强健康预防和健康教育等。对于保险人，要加快健康保险专业人才的培养，积极发挥政府的管理监督作用等。
在上面对道德风险个方的博弈分析中，我们可以发现，道德风险其存在的风险成本并非是不可控制的。在信息强弱方面，由于保险公司处于最弱端，所以它很自然的承担了很大部分的道德风险成本，其余部分以附件保费的形式被医疗服务的消费者承担。
最后从众多文献中不难发现，道德风险的存在除了人的行为因素外主要是市场的外在因素。通过合理的监管加上完善管理制度，我们可以将道德风险所造成的损失最小化。
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虽然我国在智慧医疗系统技术、标准、产品、应用，以及政策层面均呈现出良好的开端，但从现阶段实施情况分析，仍然面临着诸多问题和挑战。
一是政府法律保障问题。智慧医疗中的个人健康信息涉及个人隐私，同时也涉及医师的职责。如何保证广大民众在最大程度地享受医疗健康服务的同时，又可以保证自身的隐私安全，这是需要政府通过制定相应的法律和制度，完善相应监督管理体系才能解决的问题。
二是产品化与市场准入问题。现有的智慧医疗系统产品多数尚处于初级阶段，相关产品和技术标准不完善。由于系统庞大且特殊复杂，较多新企业很难取得相关资质，与市场规定准入条件和指标要求差距较大，难于遵循市场公平性原则。
三是关键技术创新、突破与提升问题。智慧医疗技术涉及医疗专家系统技术、医疗感知技术、电源管理与运用技术、网络通讯的软硬件技术、信息融合技术、大数据和云计算技术等，在研发过程中需要持续不断地融合、突破和创新，在此过程中需要大量的资金投入。
四是商业模式创新问题。智慧医疗涉及行业领域范围较为宽泛，产业结构和利益链条形成过程较为复杂，需要有新的商业模式和服务方式来整合利益关系，调整利益结构和转变分配方式。
五是标准化与规范问题。系统涉及信息采集、网络通信、信息处理、终端接口、功能结构等多个环节，现有业务与技术标准涉及领域宽泛，形成各类标准错综复杂，大量的标准已过时需要重新制定，历史堆积问题日趋严重，负面影响日渐凸显。
六是资源配置与协调问题。长期以来医疗机构形成了条块固化模式，网络集成与服务商结构也颇为复杂，资源分配方式、技术协调对接、服务协同管理等缺乏有效的手段。市场、技术资源分配缺乏有效的约束与管理。
七是规范运营服务和管理问题。医疗行业由于长期资源短缺，形态比较稳定，条件优越。随着智慧医疗的应用，商业模式的创新与变化会对医疗从业人和机构形成一定的压力，迫使其改变传统工作形态和服务方式，改变服务意识，更新服务理念。
八是医疗知识普及与培训问题。传统医疗理念中人们对健康管理的认识远远不够，重治疗轻预防现象较为普遍，对于治疗过程的了解知之甚少，形成严重的信息不对称，也成为医患关系紧张和健康问题社会化的根源。医疗健康知识培训和信息技术的普及应用，在一定程度上成为推动和普及智慧医疗的难点和关键所在。
二、推进智慧医疗的有效性措施
各级政府为加快医疗卫生事业发展，制定了一系列相应的保障性政策，大力推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设。国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》以及《关于加快发展养老服务业的若干意见》等文件也都涉及了智慧医疗的相关内容，并有明确的规定。展望未来发展，推进智慧医疗体系建设具体措施应包括：
(1)创立科学有效的商业服务模式智慧医疗不仅会改变现有医疗模式，也会推动商业模式创新。新模式将体现智慧医疗具有服务成本、服务质量和服务内容三方面的优势，让医疗体系中每个要素紧密联系并发挥作用，让产业链中的病人、医生、研究人员、医院管理系统、药物供应商、保险公司、风险投资等各个群体都积极参与并能从中获益。
(2)加快核心技术研发及产业化智慧医疗的核心是病人各种信息的采集、传递与共享，人体生理信息采集传感器和网络终端设备就成为智慧医疗系统技术的核心和纽带。非医疗机构、家庭成员、特殊人群、个人信息数据采集专用传感器开发及产业化、健康参数对比模型研究及应用、个人健康保健量化管理方式、病理参数差异和影响因素分析模型研究等，都是智慧医疗的当务之急。只有突破关键核心技术，形成自主知识产权的核心产品，实现规模化生产，才更有利于降低成本和广泛地推广运用。
(3)整合有效资源、构建完整产业链我国智慧医疗行业地域分布广泛，技术差异较大，产品种类繁多，市场集中度较低。应该设置重点区域重点扶持发展，集聚包括电信运营商、系统集成商、平台服务商、产品生产商、终端制造商、生物工程基础研究与配套机构、传感器技术研发机构和厂商，以及用户服务商等多方资源，形成在一定区域内的产业集聚群体，通过行业组织和机构搭桥，开展包括产品技术工艺、市场应用信息、人才培育等方面交流合作，构建并不断完善智慧医疗的产业链。
(4)重视标准化工作智慧医疗是一门新兴的多学科交叉的行业，融合有生命科学、信息技术、材料技术等跨度较大的领域，涉及的技术标准复杂，缺乏规范的标准体系。应该针对产品技术工艺、市场运营与服务、产业行为与管理，尽快开展相关标准化工作，加快制定相应标准。
(5)强化示范应用加大政策扶持力度我国智慧医疗行业政府主导特点较为明显，市场还处于起步阶段，需要政府和政策的推进和引导。在相对发达地区树立相应的示范工程和应用试点是十分必要的，避免形成市场应用、产品技术、运营服务、监督管理的混乱，为今后行业规范和健康发展奠定良好基础以及提供良好经验。同时，制定详细的税收激励政策，并对关键技术研发给予政策性资金支持。
关键词：农户；健康风险；新型农村合作医疗；风险分担
中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：1001-6260(2008)01-0048-08
一、问题的提出与已有的研究
自农村实行家庭承包责任制以来，农户成为我国最基本的社会经济组织单位，农户的经济状况在我国社会举足轻重。
但是，农户拥有的资产非常有限，所面临的风险分担途径狭窄，抗风险能力低下。因此，在农户所面临的风险集中，由健康风险冲击导致的农户家庭主要劳动力的劳动能力丧失是最主要的风险。这种风险对农户的影响主要体现在两个方面：（1）直接影响。这主要体现在患病者一段时间内劳动能力的丧失及其他家庭成员因看护而引起的劳动时间的减少，直接导致了家庭收入的减少，治疗费用则会引起家庭储蓄的减少，导致农户不得不廉价出售资产以应对风险冲击。（2）间接影响。这主要体现在，因家庭健康问题而支付的大笔费用会挤占其在生产设备、良种引进、产业结构调整等方面的支出，从而影响了农户的技术进步，甚至影响子女的教育投资，导致学龄儿童辍学，从而损害家庭未来的创收能力。（高梦滔、姚洋，2005）这两种影响交织在一起的结果导致农户“因病致贫”。在中国农村贫困户中，“因病致贫”占了很大的比例，据卫生部统计信息中心2004年统计，该比例1998年和2003年分别为21.61%和33.4%；河南、 陕西、四川等省这一比例甚至高达40％~50％（李剑阁，2003）。在农村，应就诊而未就诊的病人约占病人总数的33％，其中36％是因经济困难。在农村住院病人中，病未愈自己要求出院者占45％，其中60.5％是因经济困难。（李剑阁，2003）由此可见，提高农户应对健康风险冲击的能力，是提高我国农户福利水平的一个重要手段，也是我国社会主义新农村建设的一个重要内容。
社会主义新农村建设的关键是改变农户选择的约束条件，使农户具有自生能力（刘祚祥， 2006），而在土地等其他资源一定的条件下，包括农民健康水平在内的人力资本在农户经济增长过程中具有非常重要的作用（史清华，2004）。一方面，健康的农业劳动力是农业生产不可或缺的生产要素，营养和健康状况不能得到有效的解决可能是贫困地区的农户无法摆脱贫困的根本原因（张车伟，2003）；另一方面，提高健康资本存量对于农民获得非农就业机会具有重要的作用，是提高农民经济生活水平，缩小城乡二元经济差距不可或缺的条件（魏众，2004）。因此，有效地分担农户健康风险，提供与农民的购买力水平相适应的健康商品，增加农户的健康投资效率，从而提高农民的人力资本积累，在我国社会主义新农村建设中具有重大的意义。我国现有研究农户的健康风险分担的文献主要体现在以下四个方面：第一，在传统社会里，人们依赖非正式的风险分担机制可以部分地分担农户所遇到的健康风险（特别是大病风险），这是我国贫困农户几千年来应对风险所积累的制度知识，这种家庭风险分担机制对农村的医疗保险具有一定的替代作用（蒋远胜 等，2003；陈传波、丁士军，2005）。赵忠利（2006）用中国健康和营养调查（CHNS）数据在Grossman模型的框架下，分析影响我国农村人口的健康状况及其决定因素时发现，在我国农村，家庭越大，家庭成员的健康状况就越好。这个结论在一定程度上反映了农村家庭中大家庭能共享更多资源、分担更多风险的情况。第二，在大多数农民已经解决温饱的今天，疾病风险是农民所面临的最大风险，而农民在应对疾病风险的策略上除了自我保障、土地保障、家庭保障等以外，主要依靠家庭网络和社区内人际网络提供的保障，农村合作医疗并不被农民（特别是年轻一代）所认同（乐章，2005）。第三，有学者认为，随着市场经济的进一步发展，传统的家庭分担机制受到了严峻挑战，商业保险作为一种风险分摊的保障模式已引起农民的高度重视，农户开始选择运用商业保险来分担家庭积聚的各种风险，从农民所购买的保险种类看，主要为医疗保障险种（史清华 等，2004）。另外，与我国农村经济相结合的医疗保险也可以较好地分担农户的健康风险（李扬、陈文辉，2005）。第四，考虑到我国农户购买力低的现实状况，其实并不适宜采用市场化的医疗保险，根本出路在于政府加大对农村医疗的投资力度，加强农村的合作医疗建设（王遥平、李信，2003）。
现有文献中，尽管在农户如何应对风险的选择上存在差异，但几乎都认为农户难以应对健康风险冲击的根本原因是由于农户缺乏财富积累，即所谓的“因贫致病”，若要提高农户应对健康风险的能力，政府必须加大对农村健康服务的投资力度，其根据是福利经济学的基本原理，认为市场机制在配置健康资源中存在严重的缺陷。研究农户“因病致贫”与“因贫致病”这种恶性循环，并找到走出这个怪圈的途径，必须分析农户拥有哪些健康风险分担的权利与途径，以及这些权利的构成与特征。很显然，农户的风险分担与农户所面临的风险特征、农户的购买力及政府的行为能力之间有着内在联系，但这一点却没有在现有的文献中得到论证。鉴于研究农村健康风险分担的文献主要以研究新型农村合作医疗为主，而且其主要内容集中在融资、组织、参合率等方面，本文将在已有文献的基础上，根据官埠口村案例，研究农户所面临的健康风险特征及其风险分担选择。
二、农户面临的健康风险特征及其风险分担选择
农户的健康风险对农户的收入、农民人力资本的积累、农村金融市场的发展以及农村社会稳定等方面都有影响，其间的内在联系已经得到了诸多文献的实证检验。本文拟利用在湖南望城县官埠口村所做的102家农户的调查资料（包括访谈记录、调查问卷以及部分农户账本的复印件等），对农户所面临的健康风险特征进行描述，并对其风险分担选择进行经济学解释。
我们选择官埠口村作为调查对象，是因为该村处在城乡结合部，工业化正处在起步阶段，官埠口村案例的意义在于，即使在经济条件较好的农村中，农户也难以应对所面临的健康风险。由此可见，财富是构成农户健康风险的重要原因，但不是根本原因，农民看病难主要是由于农民没有相应的风险分担机制，即传统的风险分担机制与现代医疗服务不适应。
人们将风险视为灾难或损失的概率（艾利思，2006），因此，我们可以将农户的健康风险定义为农户遭受疾病所带来的福利损失。农户在生存与发展中存在很多方面的风险，表1是根据望城县官埠口村102个样本近5年来遇到的经济困难整理而成的农户风险统计表。在该表中，我们将农户所面临的风险分成三类：可以预期的风险，不能预期的风险，以及介于两者之间难以说清楚的风险。
从表1可以观察到，虽然建房与婚嫁在一个家庭中是主要的大笔支出，占了大于3万元支出的73％，但是这些支出是在计划之中的，对农户不会构成风险冲击，这些经济困难发生以后，通过正常的资产组合可以使其风险分散，从而不会导致农户正常的经济状况发生波动。但是，当面临不可预料的第二类风险时，农民往往会显得无能为力，只好仓促改变家庭的资产组合以应对风险，而第二类风险中最主要的就是健康风险，占其发生率的40.8%。由于农户所拥有的住房、承包地等主要资产没有证券化，农民不能以此向正规的金融机构获取资金，农户的金融需求受到抑制；另外，农户资产的流动性差，故在资产转换过程中贬值的幅度很大，使农户利益受到极大的损失。
由于我国农村的医疗保健体系不健全，我国农户的健康状况十分令人担忧。从表2中，我们可以看出，7.3%的被调查对象认为自己的身体健康状况不好或很不好，家庭成员有疾病的家庭占被调查对象的一半以上，健康风险冲击是造成农户经济波动的主要因素。在调研中我们发现，由健康风险冲击导致农户家庭主要劳动力劳动能力丧失，构成当今农户面临的主要风险。当一个家庭成员发生大病的时候，农户必须在生产、消费、财产积累以及子女教育等方面进行调整，而这些调整必然带来长期的影响。一旦农户中有人生大病，病人及对其的陪护、照料将影响生产，使农户的当期收入下降；同时治疗大病的支出，将迫使农民借贷或者减少资产积累与生活消费来筹措治病资金；由于缺少劳动力与资金，农户往往会减少其家庭成员的人力资本投资，让小孩辍学，以便节省资金，挣取现金收入。这些影响交织在一起所产生的可能结果就是农户“因病致贫”。
据官埠口村的农户介绍，当他们遇到诸如大病这类风险的时候，普遍采用的风险处理模式是：首先动用储蓄，然后找亲戚借钱应急，最后是卖猪、卖经济作物、卖粮食等，也有向信用社借贷的，但这需要严格的抵押物品，农民生病时在正规金融机构借到资金的概率极低。实在没有办法就只能“拖”，任其恶化或者好转。农民健康风险分担机制的短缺已经直接威胁到农民的生命安全，建立有效的农户健康风险分担机制已经迫在眉睫。官埠口村的农户“因贫致病”的有21.3％，而“因病致贫”的约有18.5％，该数据略低于其他地方的调研数据。
随着市场经济的发展，农户所面临的第二类风险的概率上升，因此，有些农户开始寻找新的风险分担方式，但是，商业保险并没有成为他们的首选项目。在官埠口村，购买商业保险的农户主要是从事高风险行业的，诸如跑运输、办工商企业的，也有为自己或家庭主要成员购买人身保险的这些购买人身保险的大多数是跑运输或者在外打工的，可见农民是否购买保险经过了理性权衡。，但数量不多，处于初始阶段，而且一般农户对于商业保险均表示不信任，在农民看来最可靠的保险还是家庭自我保险，因此，官埠口村农户的储蓄率达到64.5%，银行存单成为农民的保险单，这表明该村金融市场仍处在金融抑制状况。由此可见，农村金融市场需要有与农户需求相适应的金融产品。表3系官埠口村102户样本农户中购买保险的情况统计。
通过官埠口村案例可以发现，农民并没有选择正规的商业保险来规避健康风险，原因是：其一，索赔难度大、交易费用高，针对城市居民设计的健康风险规避险种难以适应农村社会的需求；其二，农民对健康风险抱有一定的侥幸心理，在健康还没有恶化的时候往往不予以重视，但一旦健康出现问题则又是他们所难以承担的；其三，农户在健康投资中，对于治疗一般比较重视，但是对于保健与预防的投资却非常不足。在农村，农户应对健康风险冲击的主要方式是几千年来形成的非正规风险分担方式。农民们相互交往所形成的社会资本是构成农户风险非正式分担的基础，这种信用的实现依赖于熟人社会的存在，是在单个农户抗风险能力不足的过程中所产生的自发秩序。在这样的社会中，村民们不仅共享他们之间的各种信息，而且基本上能根据自己的判断实施自我监督与管理。由于现代医疗系统对于农村社会来说是外生的，传统的信用基础在这个体制的生成机制中基本上被割裂，农户在支付现代医疗服务的高昂费用能力不足的条件下，又不可能在现代医疗体系中获得医疗这种特殊商品的赊购，于是，农民最优的选择就是“拖”，从而使小病变成大病。由此可见，在我国现有的约束条件下，农民的健康风险分担机制与现代商业资源的割裂，是农民医疗享有权被剥夺的制度根源。
在市场化日益深入的农村社区，因为国家信用存在效率边界，导致了农村社会的金融抑制，所以，出现了许多有效率的社区信用形式，其中有的是古老信用形式的重生，有的是新时期农户在交易过程中的制度创新。例如，在湖南农村中普遍存在的农资赊销就是在金融抑制中由农户与农资商所创造的一种社区信用形式。表4是官埠口村农民赊购商品一览表，由此可以看出，尽管农村金融不发达，但是由于存在赊销这种古老的信用方式，农村社会的经济尚能得以平稳运转，可见，赊购在农户风险分担中具有非常重要的地位。
从表4我们还可以发现，官埠口村的农户在日常生产、生活中所遇到的经济困难，基本上可以运用赊购的方式来解决，但是，农民到现代医疗体系中就诊，却不能赊购药品和其他医疗服务。基于对患者道德风险的防范，在现代医疗体系中不付款就不能就诊，没有押金不能住院，预付金用完就停药等现象在正规医院中已经屡见不鲜。另外，我国医疗服务管制存在明显的所有制歧视，新中国成立以来的各种政策对私人诊所统了分、分了又合，有些甚至被取缔，虽有部分能顽强地存活下来，但增加了这些乡村诊所的制度成本，同时也增加了它们的运行风险。由于严格的行业管制，在我国农村存在许多没有经过卫生行政部门许可的乡村诊所，这些医生生长在这块土地上，在与农户长年的交往过程中，建立了一个与社区成员非常紧密的人际网络，积累了大量的社会资本，他们同时还具有与现代医疗体系以及现代医疗保险机构建立联系的能力；不但如此，这些乡村诊所甚至可以给贫困的农户低价看病，赊销药品。但在严格的医疗管制体系中，其产权没有获得相应的保护，导致这些医生在行医过程中存在一定的道德风险，医疗事故发生后难以获得相应的处理，从而增加了医疗风险，并最终转嫁到农户身上。事实上，农村社区医院是唯一能使传统的风险分担机制与现代医疗服务相结合的制度安排，因此，提高农民的抗疾病风险能力，关键是要在社区信用体系中内生出农村医疗的救助机制。
三、新型农村合作医疗的救助能力及其行为边界
由于农户的健康风险缺乏相应的风险承担市场，因此想以一定的价格向他人转移风险的农户，以及愿意按此价格承担风险获取利润的人都会遭受福利损失。不仅如此，风险承担市场的缺失还使人们更不愿意提供或消费有风险后果的服务（阿罗，1968）。由于农户的健康风险承担具有一定的公共产品性质，因此政府在发展与完善农户的健康风险交易市场中，具有不可推卸的责任。但是在我国现行体制下，政府在提供城乡医疗服务时因其行为被扭曲了，在人身保险领域出现了严重的“越位”与“缺位”问题。政府在农村医疗保障中的“缺位”使得本应由政府承担提供的服务和产品转由市场提供，导致农民医疗状况的恶化，医疗保障成了“盲区”；而城市医疗保障中出现政府“越位”的现象，政府提供了本应由市场提供与分配的服务和资源，致使政府财政紧张。历史已经证明，政府包揽健康风险的制度早已难以为继，城市医疗保障的市场化改革成为政府摆脱财政负担，提高医疗保障效率的出路。所以，我们不能用解决城市医疗保障的方法解决农民医疗保障缺失的问题。
那么，在新农村建设的过程中，政府应如何向农户提供医疗保障，以积极方式参与农户的健康风险分担？为解决农民“因贫致病”与“因病返贫”的顽疾，中共中央、国务院在经过经济发展水平、农民经济承受能力、政府财政承担能力以及医疗服务供需状况等多方面的权衡以后，决定在农村全面实行新型农村合作医疗制度，以基本上解决农民的医疗保障问题。2003年，中央政府在全国范围内开始进行农村新型合作医疗制度的试点，采取“以县为统筹单位，以大病统筹为主”的模式。由政府拿出60％的合作医疗费用，而农民只需出40％的资金（从2004年起，湖南省决定，省、市（州）、县（市）三级财政对农村合作医疗的补助比例，由原来的3∶3∶4改为4∶3∶3）。虽然基金的这种结构是非常有利于农民的，但是，在绝大多数新型农村合作医疗试点县中，并没有出现农民积极参加的局面，相反，许多农民对合作医疗持怀疑与观望的态度。对此，国内专家已做了许多相关研究（刘启栋，2005；方黎明、顾昕2006；杨立雄、刘湘玲，2006）。他们在如何构造一个合理的给付比例、设计补偿率、补偿上线与下线及组织绩效等方面做了研究，力图在农户的积极性与有限的基金中寻找均衡。新型农村合作医疗从其本质而言是一个组织过程，政府的财政投入只改变了这种组织的外部条件，根本的问题在于如何使这项外生的制度内生化，并明确其行为边界，以解决新型农村合作医疗的救助能力问题。
就官埠口村案例而言，以10元钱获得几百元钱甚至上千元的补偿，农民应该有“参合”积极性，但是，农民们在成本与收益的计算后并不认同。一方面固然与没有达到原有的预期有关，另一方面农民的流动性与合作医疗的社区性的矛盾冲突，增加了补偿成本。而在所有的问题中，农民反映最大的是该村的合作医疗点定在另一个村，导致该村以前的小诊所被迫关闭了，从而使农户失去了赊购药品的机会，以至于部分农户在参加合作医疗以后所获得的健康权利比参合前减少了，“小病扛”的现象也比以前更为普遍。因此，新型农村合作医疗制度的建设不仅要考虑政府的财政补贴，还必须考虑到农户参与的积极性。因为农户参与的积极性来自于农户所面临的选择机会，而任何被约束了选择机会的资产价值都会贬值。基于组织合作医疗所耗费的成本、效率损失等，人们在作出选择的时候自然会进行全面权衡。参合率事实上是参合收益与参合成本的函数，农民在获得一定的大病补偿时，因失去自由选择诊治医院的权利所带来的福利损失比政府官员们所估算的要大得多。
由表5可见，农村合作医疗中的逆向选择非常严重，愿意参加合作医疗的农户基本上是家庭成员有病的，甚至还出现只为家里生病的人买合作医疗的现象这种情况在现有的合作医疗政策中是允许的，但很显然将使农村合作医疗的逆向选择更严重。。在自由交换的市场中，由于交易各方的信息不对称所导致的逆向选择往往使市场最终崩溃。在医疗保险市场上，那些面临风险最大，即健康状况最差的人往往隐瞒其真实风险状况，以平均保险费率购买保险， 使保险人承担的风险高于平均风险，从而导致以自由交换为基础的私营保险市场崩溃。因此，为了降低逆向选择，保险市场创造了一系列的制度安排，以识别被保险人的信息。由于目前新型农村合作医疗贯彻自愿原则，出现“逆向选择”现象就不可避免。农村合作医疗中存在的这种情况，最终将导致合作基金的支付风险。
农民的这种机会主义行为将降低农村合作医疗的救助能力。新型农村合作医疗的救助能力所基于的逻辑事实上是商业保险中的“大数原则”，即参加的人数越多，风险就越分散。有研究认为：农村合作医疗可持续运行的必要条件是农村居民对合作医疗有足够的有效需求（刘远立、萧庆伦，2003）。如果没有足够的人群投保以具有风险分担的能力并覆盖管理成本和其他成本的资金，合作医疗是不可能建立的。为了避免合作医疗的夭折，提高其救助能力，湖南一些地方出现了变相强制的办法来提高参合率在官埠口村表现为村里为一些不“参合”的农户垫资，而这种垫资是乡村负债的主要来源。，甚至有学者提出仿效泰国在农村合作医疗中采用过的“株连”政策，只有在人数超过一定比例以后才可以获取相应的财政补助（杨立雄、刘湘玲，2006）。这种基于商业保险逻辑组织的农村合作医疗之所以难以为继，其根本原因在于脱离了农村社会的传统网络关系，这种内生于农户的保险需求与外在的制度嵌入所产生的费用将耗费大量的资源，从而降低农村医疗保险的救助能力。由于物价上涨，预定的起付线与封顶线并不具有现实意义。因此，保障农民的医疗享有权，降低农户所面临的健康风险，必须在加大政府资金投入力度与提高农民资金筹集水平的同时，努力发展农村社区医疗服务机构，从而使外生的现代医疗服务体系与传统的风险分担机制相结合。从国际经验来看，私人诊所到目前为止仍是社区卫生服务的主要提供者，他们是最接近居民的健康服务机构。在西方发达国家，社区私人诊所一般还与保险公司以合同形式为参保者提供服务，从而架起了社区中的人们累积起来的社会资本与现代社会的商业资源连接的桥梁，提高了社会运转的效率。如果赋予私人诊所的发展权，同时加大对它们的监管力度，改变现有乡村诊所发展的约束条件，那么中国的乡村诊所将能担负起联结社区与市场的重任。
四、结论与评述
通过对湖南望城官埠口村农户的健康风险以及农户在参加新型合作医疗中的行为选择分析与研究，我们可以得出以下结论：
第一，随着经济条件的改善，农户的健康风险在农户所面临的各种风险中的重要性日渐突出。农民的健康风险对农户冲击很大，“因贫致病”与“因病致贫”是对和谐农村最大的挑战，而传统的以自我储蓄为主要方式的风险分担机制在面临大病风险冲击的时候显得无能为力，因此，寻找新型的农户健康风险承担机制势在必行。
第二，由于没有建立相应的疾病保障体系，同时商业保险进入广大农村地区的交易成本高昂，在农村社会所形成的风险分担方式主要表现为非正式风险分担机制。这些内生于农村社会中的风险分担机制降低了农户之间的风险交易费用，提高了其交易效率，但是由于农民的交易范围狭窄，风险分担程度低，故在遇到大病风险的时候往往无能为力。由此可见，有效的社会关系网络所累积的社会资本在农户的风险分担中存在一定的边界，而且这个边界由农户的交往半径所决定。此外，农户也采用预防性储蓄，以应对可能面临的风险，即使回报率为零，农户也会持有一定量的存单。预防性储蓄是一种可以保护农户免于被迫变卖生产性资产的手段。由于疾病风险冲击的不可预料，同时医疗服务价格与药品价格上涨较快，农户进行预防性储蓄事实上也是一种理性选择。
第三，由于农民的健康具有一定的公共产品性质，因此，政府在提供农民所需要的健康产品、健康服务以及医疗保障中具有不可推卸的责任。但是，政府以什么方式来提供农村的医疗保障，提供农户所需要的健康产品，却仍在探索之中。以“县为统筹单位，以大病统筹为主”的新型农村合作医疗在分担农户的健康风险时，存在很大的局限。首先，农民获取补偿的成本高，参合的积极性不高；其次，这种制度的组织费用昂贵；最后，农民在这种合作医疗中所能分担的风险非常有限。因此，要有效地分担农户的健康风险，必须引进市场竞争机制，构建“政府―市场―社区”三者有机结合的风险分担机制框架，使三者在各自的效率边界内发挥作用，并在此基础上创新新型农村合作医疗组织。
第四，新型农村合作医疗就其本质而言是一个组织过程，政府的财政投入只改变了这种组织的外部条件，但根本的问题在于如何使这项外生的制度内生化。由于现有的医疗保健机制不是从农村的风险分担机制中内生出来的，即使是现有的合作医疗制度也没有发掘出传统社会中的社会资本，从而使社会发展的自发秩序中断，并在其运行中人为地培植出新的利益集团。因此，发展农村社区诊所，打破部门与所有制的界限，充分发挥市场的竞争机制，赋予农民医疗的选择权；充分发挥社区信用的协调，降低交易费用，多渠道吸引社会资金，以此发展我国的民族医疗机构，从而最大限度地满足农民对医疗服务的需求；同时通过政府的财政支持，商业保险的有效补充，分担农户所面临的健康风险：所有这些是农村新型合作医疗制度创新的主要内容。
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Peasants′ Health Risks and New Rural Cooperative Service Innovation
――Taking Guanbukou Village of Wangcheng County as a Example
LIU Zuoxiang
(Changsha University of Science and Technology, Changsha 410076;
South China AgriculturalUniversity，Guangzhou 510642)
Abstract: The fact that peasants can not afford hospital treatment is not only related with the wealth of peasants, but also with the lack of risk share mechanism and credit mechanism that can meet the requirement of modern medical serves, which makes peasants lower purchasing power to buy health commodity. The new type of rural cooperative services supported mainly by the government is a rational selection in the present countryside. It is closely related with the degree of government investment and the degree of peasant organizations and medical system as well. Therefore, a health and risk share system in the rural area must be constructed, that is “governmentmarketcommunity” must be fully integrated so as to improves the efficiency of the new medical service system.
关键词：医疗需求；健康保险；固定效应模型
一、引言
近年来我国商业健康险迎来快速发展时期，各方面利好政策出台。2014年8月，国务院总理主持召开国务院常务会议，进一步明确加快发展商业健康保险，助力医改、提高群众医疗保障水平。同年11月，国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，首次为商业健康保险做出顶层设计。12月，中国保监会召开学习贯彻加快发展商业健康保险若干意见动员会，为商业健康保险发展再次注入新的动力。12月18日，上海自贸区首家专业健康险公司太保安联正式开业。这一系列的举措都为我国商业健康险的发展提供了一个推动作用。
二、理论分析
探讨医疗需求对健康险需求的影响，可以从三方面进行研究。
第一，主观医疗保健投入。主要体现我国居民主观上对于医疗保健的重视程度，一般来说，主观重视程度越高，对于医疗保健投入越大，医疗保健消费支出越多。
第二，客观医疗保健投入。主要从诊疗人数等客观指标中得以体现，可以反映出我国居民的实际的医疗需求，某种程度上也可以反映出我国居民的健康水平。
第三，外部环境。外部环境也会影响健康险的需求。比如老龄化水平、经济发展水平等等。外部环境影响医疗需求，进而影响健康险需求。
三、实证分析
（一）模型建立
为了更加科学地考察医疗需求对于我国商业健康保险需求的影响，选取我国大陆31个省、市、自治区（香港、澳门、台湾除外）的面板数据作为分析样本。本文中时间序列长度T较小而截面单位N较大时，仅以样本自身效应为条件进行推论，应采用固定效应模型。故本文采用固定模型，且根据分析选择混合估计。因此，建立模型如下：
（二）变量选取
1、被解释变量
被解释变量，为前面选择的人均健康保险保费收入（元）的自然对数（yit），等于各省市的健康保险保费收入除以各省的常住人口，单位为元/人，再取自然对数。
2、解释变量
本文选取了城镇居民家庭平均每年人均医疗保健消费支出（元）的自然对数、人均诊疗人次数（次）、人均城镇基本医疗保险基金收入（元）的自然对数、老年人口抚养比（%）、人均GDP（元）的自然对数作为解释变量。
（三）数据来源
本研究根据数据实际的收集情况，最终将样本期确定为2008年～2012年。历年健康保险保费收入数据来源于历年《中国保险年鉴》。诊疗人次数、城镇基本医疗保险基金收入、老年人口抚养比、GDP、人口数的数据皆来自历年《中国统计年鉴》。
（四）研究结果
由于本文中横截面数据要比时间序列数据多，所以直接采用Eviews中的面板数据固定效应模型进行分析。为确保模型的准确性，本文对于混合模型和固定效应模型进行选择分析，先对于数据进行F检验，检验结果显示，p值接近于0，所以采用固定效应模型。接下来，进行固定效应模型的分析。利用Eviews进行分析后发现，时点固定效应模型最适合本文模型。结果如下：
城镇居民家庭平均每年人均医疗保健消费支出的自然对数的Prob.值为0.0000，人均诊疗人次数的Prob.值0.0006，人均城镇基本医疗保险基金收入的自然对数的Prob.值为0.0097，老年人口抚养比的Prob.值为0.0247，人均GDP的自然对数的Prob.值为0.0.4113，调整后的R2为0.743548，Prob.（F-statistic）数值为0.000000，D-W检验为0.318240。
以上固定效应模型显示，除人均GDP对于人均健康保险保费收入的影响关系不显著外，其他因素都对于人均健康保险保费收入有显著的正相关影响。该模型自变量的变动，可以解释74.35%的因变量的变动。F检验接近于0，表示该模型可以被接受。而D-W检验显示该模型可能存在正序列相关。结合实际情况，具体分析各个自变量对于因变量的影响。
1、城镇居民家庭平均每年医疗保健消费支出的影响。居民每年投放于医疗保健的消费支出一部分可能包括健康保险保费收入，并且反映出其对于医疗保健的重视程度以及需求程度，健康保险可满足他们对于这方面的需求，故二者呈正相关关系。
2、诊疗人次数的影响。诊疗人次数可以在某种程度上反映出居民的身体状况，即居民的客观健康指标，一般来讲，诊疗人次数多的人，其对于健保险的需求量也较大，故两者正相关。
3、城镇基本医疗保险基金的影响。两者正相关。这似乎从某种程度上反映出社会保险和商业保险的关系。属于社会保险的城镇基本医疗保险对于属于商业保险的健康保险有一个促进作用，因此在这方面社会保险和商业保险似乎并不是竞争关系，而是共生关系。
4、老年人口抚养比的影响。老年人对健康保险的需求相对较多，因此老年人口的增加将会增加健康保险保费的收入。老龄化的加剧对于我国商业健康保险提出了更高的要求。
5、GDP的影响。GDP对于健康保险保费收入不具有显著的影响。这似乎与实际情况并不是很相符。可能需要其他经济指标，如人均可支配收入等来做进一步的研究分析。
四、结论
研究结果发现，城镇居民家庭平均每年人均医疗保健消费支出、人均诊疗人次数、人均城镇基本医疗保险基金收入、老年人口抚养比都对于人均健康保险保费收入存在正向显著关系，但是人均GDP对于人均健康保险保费收入的影响关系不显著。
基于本文的结论，提出以下建议：1、加强教育，强化居民主观医疗保健意识，引导居民进行健康生活方式；2、进一步完善医疗设备和医院设施，做到切实方便居民；3、完善社会医疗保障制度。社会医疗保险对于商业健康保险具有良好促进作用；4、老龄化的加剧对于新时期商业健康保险提出了新的更高层次的要求。（作者单位：对外经济贸易大学）
注解：
① 这里的健康保险保费收入仅统计了寿险公司健康险保费收入，包括个人险和团体险。
参考文献：
[1]张冲.中国人口结构对人身保险市场发展的影响研究[J].保险研究，2013年，第4期.
[2]徐美芳.中国健康保险需求决定因素分析―以2006年上海保险市场为例[J].世界经济文汇.2007年5月.
[3]王璐.我国健康保险有效需求的实证分析.技术经济与管理研究[J].2009年1月.
【关键词】 儿童；医疗资源；现况
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0341-01
基金项目：2012年池州市社会科学界联合会资助课题
“看病难”问题已成为社会的焦点，并且带来严重的后果，如医患关系的紧张、群众的抱怨、政府的焦虑等，而以儿童“看病难”尤为突出[1-2]。近年来，关于看病难的报道较多，而关于儿童看病难特别是经济发展相对滞后的地区儿童看病难的报道较少。本研究旨在
通过对安徽省某市儿科医疗资源状况和140名儿童家长进行调查，了解该市儿科医疗资资源现状和需求，为制定儿童医疗保健政策和措施提供依据。
1对象与方法
1.1调查对象：安徽省某市辖区内所有市、县区、乡镇医疗保健机构及私立医院和140名儿童家长。
1.2 调查内容与方法：医疗机构儿科资源调查采用自编的医疗机构儿科资源调查表，内容包括儿科医护人员人数、年儿科门诊和住院人数、床位数等，对该市所有的医疗机构进行调查。
儿童看病现状及需求调查使用自行设计的儿童就医情况调查问卷采用分层随机抽样的方法选取140名儿童家长进行调查，内容包括家长年龄、最近一年儿童患病就医频率、选择就医医院的首要标准、就医场所、儿童有无参加医疗保险、药品价格和儿童医疗费用有无降低、有无感到儿童看病难、造成儿童看病难主要原因等。采用一对一进行匿名问卷调查，调查结束后调查员逐一核对答卷的每个项目，发现有填写遗漏或存在逻辑错误，即时补充和纠正。
1.3 统计分析：调查资料采用EpiData 3.0建立数据库并录入数据，用SPSS 13.0（Statistical Product and Service Solutions）软件包进行描述性分析。
2结 果
2.1 儿科医疗资源现状：2012年全市拥有卫生机构994家。其中县级及以上医院9家，社区中心（站）40个，乡镇卫生院59家，民营医院18家。各类卫生机构卫生技术人员6400人。其中，专职儿科医生45人，占2.00%；其中高级职称10人，占22.22%；该市各类卫生机构床位数5052张，其中医院、卫生院床位数4818张，而儿科住院病床数290张，占6.01%。儿科医生床位配置比为：0.16：1。
2.2 儿童就医状况及需求调查：
2.2.1 儿童就医状况：140名儿童在近一年生病3次以上的占35.7%。有44.3%的调查对象选择去县级及以上医院就医，20%的自己买药吃。去基层医疗单位、私人诊所的分别占17.1%和18.6%。72.9%的调查对象将医生水平作为择院的首要标准。
2.2.2 调查对象儿童看病难看病贵状况及其对看病难看病贵的原因的主观感受：
140名接受调查的儿童家长中，一半以上的家长（61.4%）认为儿童看病既难又贵，仅有8.6%的儿童家长认为儿童看病不难也不贵；造成儿童看病难的主要原因中，排名前3位的
是医疗水平低，儿科医生、专家少，没有大型儿童医院或妇婴保健院和挂号难、候诊时间长、流程复杂；认为药品贵是造成看病贵的主要原因的占27.1%，认为检查费高是造成儿童看病贵的主要原因的占21.4%；本次研究发现，仅有4.3%的调查对象认为医改后儿童药品价格降低，仅有10%的儿童家长认为医改后儿童看病费用降低。
3 讨 论
全国目前共有儿科医生6.17万人，但0至14岁的儿童却有2.3亿，比例约为0.2598个儿科医生/千儿童，该市比例仅为0.2个儿科医师/千儿童。各类医疗机构床位数4818张，而儿科住院病床数290张，占6.02%，低于安徽省平均水平（6.9%）。全市2012年度活产新生儿15208人，出生率9.72 ‰。通过本次调查发现35.7%的儿童近一年来生病在3次及以上，42.9%的儿童近一年生病1～2次，其就诊量远超过目前该市儿科医护人员的服务能力。提示该市儿科医疗资源严重匮乏，亟须加强儿科人才队伍建设和增加儿科门诊、床位及相关检查设备等硬件的配备。本次研究结果显示，91.4%的调查对象认为儿童看病难或贵，明显高于宗健阳等[3]人对苏州200名就诊儿童家长看病难看病贵研究的率（71.0%），可能因为该市与苏州相比，经济落后，部分患儿处于山区交通不便，儿科医疗资源相对匮乏等，儿童看病难和看病贵显得更为突出。
在儿童看病难的主要原因中，分别有32.9%的调查对象认为医疗水平低，儿科医生、专家少和没有大型儿童医院或妇婴保健院两者为儿童看病难的主要原因，说明存在着儿童家长对儿童医疗服务需求与现有的儿科医疗资源匮乏的矛盾，同时表明加强该市儿科医疗资源建设是解决儿童看病难主要措施之一。全国范围内儿科人才稀缺且难以引进现象较普遍 [4]。该市作为欠发达地区更为严重，2012～2013年全市儿科医护人员离职或转至其他岗位7人，其中医师5人，占儿科医师总数占8.88%，从某一方面揭示了儿科医疗环境形势的严峻。
在儿童看病贵的主要原因中，选择药品贵的占首位（27.1%），进一步调查发现，95.7%的调查对象认为医改后药品价格没有降低或降幅不大，90.0%的调查对象认为医改后儿童看病费用没有降低或降幅不大，提示医改后药品价格虚高现象虽得到一定程度的控制，但儿童医保服务尚不完善[5]，在医保报销方面患儿享受的报销比例不大，特别是新生儿患者很多情况下未列入报销范围，一部分药物如固尔苏（猪肺磷脂），无论国产还是进口药品价格均居高不下。受市场经济的影响，医院存在着“逐利性”以及由于医疗环境形势的严峻所致医生保护性的过度医疗、医疗场所流程的不合理等在某种程度上加剧了“看病难”。以上情况表明，有效控制药品价格及防止过度医疗是解决儿童看病贵的重要措施之一。
参考文献
[1] 张艳萍. “儿童看病难”跻身“看病难”、“看名医难”社会民生问题行列 儿科发展令人堪忧 完善基层医院儿科呼声最劲[J]. 中国社区医师，2011，16：4-5.
[2] 吕诺， 朱旭， 贾钊. 医院“逐客令”折射儿童看病难[N]. 新华每日电讯，2012-06-02004.
[3] 宗健阳.2010.苏州市区少年儿童看病难、看病贵的现状及影响因素研究[D]. 苏州大学硕士学位论文
