“深化医药卫生体制改革，打破阻碍医疗卫生资源公平分配的体制机制，缩小城乡、地区、人群在健康保障、服务提供、健康状况方面的差距，是提高全民健康水平的必要途径，是维护社会公平、促进社会和谐的必然要求”。〔1〕医疗机构集团化作为一种医疗资源重组模式，是当前医疗服务行业发展的新趋势。这种集团化背景下的医院管理模式，尚处在摸索阶段，由此产生的医疗机构的药械购销、使用的管理方式同样处于一个新的管理理念的初创阶段，出现了许多与现行法规相违背、需要加强规范的新情况，这也是我们药械监管部门面临的新课题。而近期的阿伐斯汀事件更是敲响了必须严格查处非法购进和非法使用药品的警钟，该事件暴露了医疗机构内部药品购销的不规范现象，正是无证渠道、未在国内正式上市的品种被非法使用于临床导致了该事件的发生，而且它的影响波及全国。笔者在本局辖区内，就医疗机构集团化模式下出现的药械购销新问题，以某医院集团为典型进行了调研。该医院集团是以一家大型三级甲等医院为核心，较早开展医院集团化管理模式，其药械和制剂的购销情况在医院集团化模式中具有典型性。针对调研获得的情况，笔者进行了分析，并提出思考意见，与大家探讨。
一、调研情况
该医院集团由一家三级甲等综合性医院为核心医院，由两家分院、一家一级甲等医院、两家二级甲等综合性医院、一家二级乙等综合性医院、三家民营医院组成。从上述调研情况可以看到，医疗机构集团化的现行模式是一种属于中心依赖模式的集团化管理，是基于集团中有一家技术全面、资源占绝对优势的核心医院作为主导，形成以该核心医院为一个主体医院，其他各类医院托管给医院集团，由集团中的核心医院派出管理人才和技术力量。核心医院的药械管理部门、制剂生产部门齐备，长期以来已形成了一个成熟的管理模式，在药品、医疗器械的购进方面占有优势，由此出现了核心医院购进药械和生产制剂，集团内其他的各类医疗机构再向核心医院购进或者由核心医院调拨所需药械的新购销模式。这种药械购销模式，具体有以下几种情形：
（一）购进价格和售出价格无差价：核心医院购进的药械，以同样的价格销售给集团化管理模式下属的其他医疗机构，类似平调。
（二）购进价格和售出价格有差价：核心医院以高于购进药械价格的售价将药械销售给集团内的其他医疗机构，譬如药品的购进价格是批发价，而销售给其他医院的药品是加价销售，赚取一定利润。
（三）医院制剂：核心医院将自己医院配制的供本医疗机构内部使用的制剂调拨供应给集团内的其他医疗机构。综上所述，我们可以发现，在医院集团化背景下，两家或者两家以上的医疗机构之间已经通过药械购销的形式形成了一种经营关系：即一家医疗机构将药械销售给了另一家医疗机构。按规定，药品和医疗器械的经营者必须取得《药品经营许可证》和《医疗器械经营企业许可证》，而销售药械的医疗机构并不具有上述两证，属于无证经营。医疗机构配制的制剂，按照《药品管理法》的规定，应当是本单位临床需要，凭医师处方在本医疗机构使用，不得在市场销售。〔2〕现在在医院集团内，制剂在几个独立的医疗机构之间销售的现象是违法的。国家对于药械的流通秩序有严格控制，而集团化背景下不仅是医疗资源的重组，相应产生了一个集团内部的药械流通市场形态，那么究竟选择何种流通模式，关键是既要符合法律法规的要求，又要有利医疗机构集团化的发展。
二、医疗机构集团化的发展模式
医疗机构集团化是一种医疗资源配置的方式，它通过有效、合理的组合形式使当前的卫生资源达到最优配置。
（一）医疗机构集团化的涵义
医疗机构集团化，也称医院集团化，主要是以一个实力雄厚的大型医院为中心，由多个具有法人资格的医院共同参与，形成一个具有规模效益的医疗机构集合体。
（二）医疗机构集团化的意义
组建医院集团，可以将卫生资源整合，集团内的医院之间从竞争对手转化为合作伙伴，真正实现高效利用卫生资源，发挥品牌和规模效应，降低医疗成本，拓展医疗服务市场。
（三）医疗机构集团化的模式
目前，医院集团化的模式主要是以核心医院为主组建医院集团，但也有以托管形式组建医院集团、以合作形式组建医院集团、以经济实体加盟组建医院集团等多种形式的探索途径。而在集团化内部，各医院又都是独立的医疗机构、各自都申领了医疗机构执业许可证。
（四）医疗机构集团化背景下的药械购销模式
医疗机构集团化可以避免医疗资源重复购置进而降低成本，促进医院产业的健康发展。在此背景下，医院集团内部出现了一种医疗机构之间的药械购销新模式，即集团中的核心医院作为主体医院购进药械和生产医院制剂，再以销售的方式调配到集团内其他医院。按照规定，这种医疗机构之间的药械购销显然违法，这是目前监管部门面临的新问题。
三、存在的监管问题
医疗机构的药械直接销售使用于病患，是产品的终端。药品、医疗器械是特殊管理的产品，在购进、销售、使用的环节上，国家法律法规均有明文规定，医疗机构必须以取得审批资质的单位作为药械的购进渠道。但在集团化趋势下，因为资源的共享和交流、集团内部的医疗机构之间的药械调拨、购销在所难免，但法规或文件都不允许这种模式，现行法规明确认定这种模式是违法的。
（一）集团化内部医疗机构药械销售存在的问题
我国对药品、医疗器械的经营实行行政许可制度，《药品管理法》和《医疗器械监督管理条例》规定,药品和医疗器械是必须经过行政审批或备案，取得有效证照后才能经营的产品。〔2〕〔3〕医疗机构无药品和医疗器械的经营许可证，是药械的使用单位。医疗机构分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构。非营利性医疗机构既无工商营业执照，又无药械经营许可证。集团化中的核心医院多是非营利性的公立医疗机构，只有《医疗机构执业许可证》。而营利性医疗机构主要是民营医院，也没有药械经营许可证。无论是营利性或非营利性医疗机构，其购进药械的目的都只是使用于前来就诊的患者，作为一家医疗机构，是不能申请并经营需要特殊审批的药械产品的。在集团化背景下，由集团内的核心医院统一采购药械，因数量多、品种广，可以在多家供应商之间有所选择，从而满足品质保证、价格合理的要求，体现集团化管理下药械购进的一种优势。但是这些药械以平价或者差价的形式进入集团内其他医院，是属于调拨还是销售的范畴？对这种违反现行法规、又有一定合理性的情况，在实践中行政监管机构执法尺度不一，如何处理，给监管工作带来困惑和难点。
（二）集团化内部医疗机构药械购进存在的问题
《药品管理法》和《医疗器械监督管理条例》规定，医疗机构必须从有合法证照的单位购进药品、医疗器械。〔2〕〔3〕药品和医疗器械的经营单位需要经过行政许可、拥有合法资质方可取得经营权，法律法规明确要求从合法正规的渠道购进药械，是为了保证医疗机构药械使用的安全、合格、有效。而在集团化背景下，规模较小的医疗机构在药械的采购上，无论是价格还是进货渠道的挑选、产品质量的比较上都不具有优势，但是它们依托核心医院，就可以在购进渠道、购进价格上有选择性。这些医疗机构和核心医院同属于一个医疗集团，医疗集团以核心医院为主，有统一的管理模式和符合要求的产品购进渠道，集团内其他医院直接向核心医院购进药械，这种集团化内部的购进流程不符合现行药械管理法律法规对于流通的规定，因为医院不具备经营的资质。但是对于这些小规模的医院来说，由集团内的主体医院统一采购，可以更好地保证药械产品的质优价廉，从而降低购进成本，并且这些医疗机构同属一家医疗集团，由此而形成的是集团内部医疗机构之间的一种新型的购进模式，这种模式显然又明显区别于一般概念上的无证进货渠道。目前的法律法规对于这种集团内部行为是不允许的，这就形成监管上的难点，监管部门处罚则无视其积极意义，不处罚则有悖法律规定。
（三）医院制剂管理存在的问题
我国对医院制剂的生产实行行政许可制度，并对销售做出严格限制。《药品管理法》和《药品管理法实施条例》规定：医疗机构配制的制剂，不得在市场销售。〔2〕〔4〕医院制剂是为了供应本单位临床的少量需要而在本院内配制使用的产品。因场地、设施等硬件的限制，只能小批量生产，不允许在市场上流通。医院制剂只能在配制生产制剂的医院使用，如果要在其他医疗机构使用，须经药监管理部门批准，才可以在指定的医疗机构之间调剂使用。〔2〕如上海市药监局《关于医疗机构制剂品种有关问题的通知》（沪药监注（2001）766号），对医院制剂调剂的区域有规定，而且对品种也有限制。〔5〕对于医院而言，临床需要的少量制剂，在市场上并无销售，而医院制剂的生产，国家实行行政审批制度。如果医院因各种条件的限制，不具备符合要求的生产场地、设施设备、人员资质，就不能取得制剂生产的许可证和制剂品种的文号。如果医院在硬件、软件上投入大量的资金、人力，而临床需要的只是少量，对于那些小规模的医院来说，是一项很重的负担。但在医疗机构集团背景下，核心医院、或是集团内部的某家医院，具有合法的制剂室和制剂品种的审批文号，可以批量配制符合质量要求的制剂，供应集团内的其他医院所需，不仅使制剂室得以充分利用，减少资源浪费，而且满足了集团内其他医院的临床需求，配合集团内部医生的交流和诊疗，使病患得到有效的治疗。这种在集团化背景下，医院制剂在本集团内部的几家医疗机构之间使用是属于市场流通还是医院内部的使用？如何定性，行政监管部门如何依法行政和管理疏导，是监管部门所面临的又一个难题。
（四）民营医疗机构药械购销存在的问题
经过多年发展，虽然民营医疗机构的投资规模和硬件建设都有明显提高，但一般尚不具备和公立医院分庭抗礼的能力。从整体来看，目前民营医院在药械购销上的问题比较多。民营医疗机构一般投资和规模较小，尤其在人员配置上比较薄弱，缺乏专门的部门和专门的人员管理药械的购销，由于在具体运营和管理上缺乏可持续性发展的内在机制，常常表现出急功近利。实践中，因为一些民营医疗机构过度追求短期效益，药械购进渠道复杂，难免把关不严，近年来已有多起因民营医疗机构通过非法渠道购进药械造成不良后果的案例发生，“阿伐斯汀”事件就是例证。为防止非正规渠道和非法药械进入医疗机构，需要配备专门的审核部门和专业人员，但实际上不是所有的民营医疗机构都具备这种能力，由上述调研数据可以看出，笔者所调研的集团化背景下的民营医疗机构并不具备独立审核药械资质、管理药械的能力，其药械购销完全依赖于主体托管医院，它们之间直接形成了购销关系。这种医疗机构之间的购销关系为当前的法律法规所禁止，但从管理的角度而言，又具有积极的意义。
四、思考与建议
国家医疗保障制度的变革必然给法律制度的健全和完善提出了新要求。医院在提供“高质量、低价格”的医疗服务的同时，更要依法管理，规范药械购销。针对医院集团化趋势下所产生的医疗机构之间的药械购销、医院制剂的使用管理等新问题和监管难点，笔者作如下思考和建议，以抛砖引玉。
（一）修订法律法规
现行的《药品管理法》（1984年9月颁布，2001年修订）及《药品管理法实施条例》（2002年8月颁布）、《医疗器械监督管理条例》（2000年1月颁布）等法律法规对药品、医疗器械的经营权限、医疗机构对药械的购进等均有严格规定和限制。面对医疗机构集团化趋势下所产生的特殊的药械购销模式，主管部门应深入调研、厘清原因和利弊，根据有利医疗制度改革、保护患者利益的原则，修订已有的法律法规，或出台新规定规范集团化模式下药械、医院制剂的购销和使用。法律法规是应社会的发展而制定的。医疗机构的集团化使得大众可以得到更全面的医疗服务，而药械管理法律法规的制定就是为了维护群众的利益。如何使医院集团化趋势既良性发展又符合法律法规的要求，立法应针对新情况及时修订。笔者建议可以分两步走，先由行政管理部门出台专门文件，说明医疗机构集团化背景下医疗机构间的药械采购和销售可作为特殊情况，对允许的范围、调拨形式、行政监管等做出解释；待医疗机构集团化发展到一定的规模或比较成熟时，药监部门再综合卫生管理部门对医疗机构集团化模式的管理定性，制定出台相应的规章或指导性意见，以全面解决新模式下所面临的新的监管问题。考虑到全国人大和国务院立法任务重和审议周期长的情况，药监部门还可以积极利用地方人大立法这一途径，在地区范围内先立法解决行政监管中亟待解决的新问题，如省、自治区、直辖市可视情先行制定规范药品和医疗器械监管的地方性法规。2009年7月，湖南省人大在全国率先通过了《湖南省药品和医疗器械流通监督管理条例》，填补了上位法在药械经营、使用环节的一些法制空白，虽然湖南省的立法没有直接涉及解决医疗机构集团化背景下出现的药械购销的监管新问题，但这一立法途径，可以为加强地方药品和医疗器械流通监管提供法律保障，可以在地区范围内弥补药监领域立法滞后和可操作性的问题，包括本文所述的药械购销和监管新问题，既为监管提供依据，也为医疗制度改革护航，对今后全国范围内的修订相应药监法律法规提供经验。这也符合把改革实践中的有效措施和成功经验制度化、法制化，为卫生事业全面协调可持续发展提供强大动力和保障的要求精神。
（二）规范集团购销
卫生改革的根本目的就是要不断增强卫生事业的活力。药品监管体制深化改革的关键在于适应形势，帮助医疗机构在经营机制、竞争方式等方面实行战略性转变，而最大获益者应该是病患。对于集团化趋势下的各家医疗机构在药械的购销上是各自为政，还是统一渠道，属于集团内部的管理，但都要符合法律法规的规定。医疗集团可以作为一个集中招标主体，根据各医院的需求统一采购和储备药品，笔者建议在集团内允许内部药械的平价调拨。医疗市场是一个特别的市场，性命攸关。医院为病人负责，也是为自己负责，以医疗集团为载体，通过批量化的采购，可以选择好的供应商、统一进货渠道、有效降低采购成本，从源头上避免商业贿赂，降低药价，让利于民。通过平价调拨，使核心医院的药械采购优势惠及整个集团。针对当前民营医院在药械购入环节的疏漏和出现问题较多的状况，规范购销已势在必行。这样可以帮助集团内的民营医院弥补人才匮乏、技术与科研均较为薄弱的缺陷，完善流程运营标准及相关管理制度，降低成本。
（三）完善制剂管理
《药品管理法》及其《实施条例》规定，医疗机构配制的制剂只能在特殊情况下，在规定期限内，经国务院或者省、自治区、直辖市人民政府的药品监督管理部门批准，才可以在指定的医疗机构之间调剂使用。〔2〕〔3〕医疗机构集团化的意义在于高效利用卫生资源，降低医疗成本。笔者建议在集团化的数个医院内部允许制剂的调剂使用，因为这种制剂本身是严格按照《药品管理法》的规定经过批准、配置和保管使用的，但要具体明确在集团化医疗机构间调剂制剂使用的审批或备案手续，保证正常管理和使用，以便发挥其最大功效。上海药监局《关于医疗机构制剂品种有关问题的通知》（沪药监注（2001）766号）规定，医院制剂的调剂只限于6个品种，而这6个品种是指同区域内不同医疗机构之间的调剂。对于集团化管理下的医院制剂的临床使用，笔者建议在集团化内部的医疗机构之间，可以扩大品种的调剂，一个集团内的数家医院，可以使用同一集团内医院生产的取得批准文号的所有制剂品种，但是这是一种集团医院内部的制剂调剂行为，是内部流通，应规定医疗机构需向主管行政部门上报并获得批准，对制剂调剂过程中的价格、储运、管理、检验均要有相应要求，以保证制剂的安全、合格、有效。
（四）统一药械管理
(中国社会科学院，北京100045)
内容提要：源于医疗卫生服务的多重特殊性，我国长期以来对其采取免征营业税政策，但增值税扩围的推进必然会对这种优势产生影响，利用改革契机对其进行合理的税制设计有助于推进医改进程。本文在从理论上分析医疗卫生行业特殊性的基础上，着重分析了在医疗卫生行业改征增值税的必要性和合理性，并尝试利用投入产出数据验证这一判断，测算了增值税扩围给医疗卫生行业带来的税负变化，以及实行不同增值税率时的实际税负。结果表明，改征增值税确实能够大幅降低医疗卫生行业的税负水平。最后，文章提出了医疗卫生行业增值税设计的建议。
关键词 ：医疗卫生营改增税负变化投入产出分析
中图分类号：F810.4 文献标识码：A文章编号：1672-9544(2015)06-0057-07
一、引言
作为关系基本民生的重要服务产业，对医疗卫生行业进行的改革和调整在各国发展和转型中都极具标志性。在我国，除了医疗卫生服务行业本身所具有的特殊性外，经济发展的一系列阶段性特征也使医疗卫生行业的改革表现出更为突出的复杂性和紧迫性。一方面，我国的医疗卫生行业脱胎于计划经济体制，在计划经济向市场经济的转型过程中，逐渐从完全封闭的国内市场和集体所有制保护中走出来，不得不开始谨慎面对民营资本和外资资本的竞争。另一方面，整个社会正处于深刻的改革进程中，来自于财税、金融等领域的变革必然会直接或间接地作用于医疗卫生行业的政策选择，在其内部形成了各类利益群体错综复杂的局面，推行改革必须通盘考虑，具备长远视野。也正是受这些问题的牵绊，我国的医疗改革自2009年启动以来进展缓慢，公立医院改革迟迟未动，基层医疗机构建设举步维艰，药价虚高问题未得到有效缓解，人民群众普遍反映的“看病贵、看病难”问题依然存在。就当前局势看，单靠卫生体系自身完成医改使命比较困难，需要借助外力的推动来实现。
在具备调节功能的各类工具中，财税体制具有综合性和基础性的特点，财税政策能够藉由政府部门的收支活动渗透到所有的个人、家庭和企业，体现在几乎所有的经济社会活动中，在各项改革中一直担任着重要角色。随着新一轮税制改革的加速推进，各行业都将面临深刻的蜕变，医疗卫生行业也不例外。利用财税改革契机，以医疗卫生行业的税收制度变革推进医改进程，是值得我们深入思考的问题。
依托以上背景，本文尝试从营改增的角度切人，考察医疗卫生行业的税收政策选择问题。在分析医疗卫生行业税制设计的理论基础后，文章分析并评价了我国医疗卫生行业税收政策的变迁，从理论的视角探讨了征收增值税的合理性和必要性，并利用投入产出表对不同政策效果的模拟为相关结论提供了实证依据。最后，文章提出了在医疗卫生部门征收增值税的政策建议。
二、卫生行业税制设计的理论基础
卫生服务一般可以分为两类，一类是对已经出现的各类疾病进行治疗，使人体恢复健康的临床医疗服务；另一类是提升人群整体健康水平、改善公共卫生环境的公共卫生服务，包括卫生监督、传染病免疫和检测、健康教育、水质检测等。后一类服务具有典型的非排他性和有限的非竞争性，将其纳入准公共产品范畴，由政府承担主要责任是无可争议的。对于前一类服务，就其经济性质而言，具有私人性，但由于医疗服务所具有的特殊性，若任由私人市场供应，势必会造成供给不足，必须要求政府介入。
其一，医疗服务市场供需双方存在严重的信息不对称性。正如Arrow(1963)所指出的，医疗市场中存在着“医患信息不对等”问题，相对于医生来讲，病人缺乏足够的医学知识，无法判断医疗质量的好坏以及与价格是否相符，必须面对不确定的治疗结果，若医疗机构以利润极大化为目标，就会藉此对病人收取高价格，实际上却提供低质量的服务，导致医院与病人之间的契约失效。这种市场失灵决定了政府参与的必要性。
其二，医疗服务具有外部性的特征。对外部性的讨论开始只局限于一些传染性疾病的防疫(Lees，D.S.，1962)，这是显而易见的。但这种讨论后来逐渐扩展到了基本医疗服务(M.V.Pauly，1970)，甚至只有小规模人群购买的卫生保健服务。这是由于，人们对急救、住院服务的需求具有不确定性，人们能从他人得到适切的治疗从而获得健康这件事中获得极大的心理效用。在这种情况下，保证医疗服务的可及性需要有公共补助。
其三，卫生服务供给的水平和质量具有广泛的社会影响。人力资本是推动社会物质和文化发展的根本，而身体素质是人力资本极为重要的衡量要素。如果因病致贫在一社会中成为普遍现象，将不利于社会财富的积累，更难以形成和谐有序的社会环境。对于这样对社会发展有基础性作用的服务，政府须承担一定的责任。
可见，由于自身的特殊性，医疗卫生资源无法通过市场价格机制达到最优配置，需要由政府介入。但根据Rose-Ackerman(1996)的主张，政府在直接提供公共财政支持的商品时，很难同时满足各方的特殊偏好。如果交由民间非营利组织来提供，可以更大程度上符合人民的偏好及期待。在这种情况下，政府要做的是通过税收减免或直接进行补贴，刺激供给，满足社会需求(周其仁，2007；张军民，2008)。
三、我国医疗卫生行业的税收制度选择
（一）我国医疗卫生行业的税收制度变迁
正是出于对医疗卫生行业特殊性的考虑，我国一直对其采取比较特殊的税收政策并经历了几次较大调整。
1950年，中央财经委发出《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》，规定公私立医院诊所在一定的前提条件下免缴工商业税①。1955年，《关于贯彻医疗机构免征工商业税的通知》进一步完善了对医疗机构的税收优惠政策，并扩大了受惠面，将享受优惠政策的医疗机构扩展至门诊部、卫生院、个体开业医师、镶牙所，而且取消了私立医院诊所的三个前提条件。也就是说，在此阶段，不论是公立还是私立的医疗机构，提供医疗卫生服务的行为都是免工商统一税的。
1994年我国进行税收体制改革，以增值税和营业税代替了工商统一税，把医疗卫生服务纳入营业税的应税对象②。虽然从表面上看并没有改变对医疗卫生服务的税收处理方式，医疗机构提供医疗卫生服务的行为依然能够享受免营业税的优惠政策，但由于增值税的计税方式与营业税乃至之前的工商统一税都有较大差异，医疗卫生行业的外在环境已经发生了很大变化。好在增值税征收初期征收范围较窄，对医疗卫生行业税负的影响较小。
引来最大争议的一次变动是2000年的《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，开始根据医疗卫生机构的相关分类文件，对非营利性医疗机构和营利性医疗机构分别采用不同的营业税政策，并把医疗服务的提供价格是否符合政府指导价作为非营利性医疗机构能否享受税收优惠的依据。这一未经广泛征求意见和先期试点的政策，遭到来自各方的反对声音。
在2009年新医改后，对医疗卫生行业的税收政策再一次转回到营业税的免税范围内。即在现行制度下，所有医疗卫生机构，不论是营利性的还是非营利性的，提供的医疗卫生服务均免缴营业税。
(二)对医疗卫生行业现行税收政策的评价
依托于我国税收制度改革的大背景，我国对医疗卫生服务的税收政策经历了统一免缴工商统一税到统一免缴营业税，到分类征收营业税，再到统一免缴营业税的转变过程。在最初，对医疗卫生服务统一免征营业税的政策能鼓励社会资本投资医疗卫生领域，有其可取之处。但是，随着增值税扩围试点的展开，交通运输和部分现代服务业范围由(1+6)行业增加为(1+7)行业，并于2014年8月1日在全国铺开，征收营业税的行业和范围正在迅速减少。在这种情况下，无论是对于医疗机构、患者还是对政府来讲，对医疗卫生行业继续实行免征营业税的政策都具有明显的负面作用。
对医疗机构来讲，在购买医疗器械等中间投入产品时，要缴纳销售方隐含在价格里的增值税销项税，成为医疗卫生机构的进项税，但作为营业税纳税人，无法对其进行抵扣，这实际上是把医疗机构当成医疗服务的最终消费者，承担了本应该由患者承担的税负。医疗器械等中间投入的价值是在医疗行为中持续实现的，对医院征收营业税实际上是对医疗器械转移价值的再次征税，即便营业税在实际征缴中已经予以免除。如此看来，增值税的扩围使得对医疗机构的税收优惠大打折扣。
从消费者的角度看，医疗卫生机构为购买中间投入而支付的进项税会增加医疗服务成本，进而表现为价格的一部分，实现向消费者的转嫁。卫生机构转嫁税收成本的能力取决于医疗服务的供求弹性。在医疗市场信息严重不对称，卫生资源还较为紧缺的情况下，供需矛盾紧张的问题非常显著，供给方定价在多数情况下还难以避免，患者不得不接受税收成本转嫁。
对于政府来讲，一方面，将卫生机构隔离于增值税之外，无法在全社会形成增值税的完整链条。在增值税广泛扩围的背景下，对卫生行业的特殊政策显得尤为不合时宜。另一方面，政府在基本公共卫生服务筹资中承担主要责任．在基本服务中通过社会医疗保险承担大部分筹资责任，如此看来，政府才是医疗服务的最终支付者。在医院将增值税税负通过医药价格转嫁于患者的情况下，这部分税款实际上是由政府来负担的，出现了政府向政府“缴税”的问题，违背了税收的基本原则。
（三）医疗卫生行业征收增值税的合理性
在新一轮税制改革的背景下，将医疗卫生行业纳入到增值税的征收范围具有诸多必要性。
首先，从增值税的概念上说，只要是生产流通环节中发生的生产和销售行为都应当属于增值税的应税范围。医疗卫生机构从事的是以医疗卫生服务为生产对象的生产活动，这一行为本就该包括在增值税的税基当中。
其次，从增值税转型和扩围的角度看，把医疗卫生服务纳入增值税符合我国税制改革的趋势和要求。我们针对增值税所推行的一系列改革的目的是尽可能扩大增值税税基，消除服务业发展中的税收制度性障碍，促进服务经济转型，调整经济结构。若对包括卫生行业在内的部分行业继续征收营业税，是对增值税税基的极大侵蚀，不利于总体的减税效果，直接违背了改革的本意。
再次，从医疗卫生行业发展的政府责任看，将医疗卫生机构纳入增值税的征税范围，不仅能避免对医疗器械等中间投入产品的重复征税问题，真正实现对卫生部门减轻税负，实现对医疗卫生部门发展的扶持，还能恢复税收对资源配置的中性作用，矫正由于中间投入代价过高而导致的卫生部门向产业链上游转移行为，减少低效率的生产扩张，符合社会发展的根本要求。
最后，从各国的实践经验看一些主要国家也都将医疗卫生行业纳入到增值税的覆盖范围内，同时采取了较为特殊的税收政策，借公共财政之力扶持其发展。欧盟对医疗卫生服务征收增值税，同时采取豁免的处理方式①；加拿大征收增值税并对部分服务免税，但对免税交易采用的是退还进项税的方法②；澳大利亚、新西兰等国家对医疗卫生服务实行的是全面征收增值税的方法，只允许极少数的豁免，形成了完整的增值税体系③。因此，从实践层面来看，对医疗卫生服务业征收增值税是完全可行的。
四、对医疗卫生行业不同税收政策的效果模拟
为了验证以上基本判断，本部分利用全国卫生行业投入产出数据，对不同税收政策的效果进行模拟，为有关结论提供证据。模拟过程分成以下两个情景进行。
（一）情景1：现有制度下增值税扩围对医疗卫生行业的影响
在这种情景下，医疗卫生行业继续实行营业税免缴政策。基于2007年全国135部门投入产出数据可以看出（见表1），医疗卫生行业的产出结构中，整个增加值的比例是33.1%。这其中，我们通常认为可能会占绝大比重的劳动者报酬只占22%，资本报酬率更小，仅占9 9%（固定资本折旧与营业盈余的和）。中间投入的贡献达到66.9%，作为目前涉及面最广的税种，增值税的扩围将会对这部分投入中的相关行业产生重要影响，从而影响到卫生部门的成本。
为了更具体地展现增值税扩围对医疗卫生行业的影响，我们尝试将这一影响量化。扩围后，医疗卫生机构需要承担有关行业中间投入的增值税销项税，体现为卫生行业的中间投入成本变化。为了与营改增之前形成对比，我们假设这些行业在征收营业税时也能实现税负的完全向下转嫁。那么，相关行业中原营业税税额与增值税销项税额的差即为卫生行业税负的变化额。
如果用2007年的数据来描述这一政策效果，从表2中可以发现，试点行业占整个中间投入的比例为4.26%。其中，投入相对较多的行业为电信和其他信息传输服务业(1 78%)、商务服务业(1.18%)。营改增的持续推进不仅没有减轻卫生行业的负担，反而使其承受的“隐形税负”增加了91074.78万元，占原来税负的1.1%。
（二）情景2：医疗卫生行业改征增值税的效果模拟
在这种情境下，假设医疗卫生行业也进入增值税征收范围，能够进入进项税和销项税的抵扣链条。我们通过投入产出表看医疗卫生行业税收负担的变动情况。
表3反映出的是卫生行业的各类中间投入的分布及销项税额，加总后得到总额为9072052万元。这部分税负直接隐藏在价格里面，成为卫生行业必须要承担的隐形税负。
在表4中，我们对医疗卫生行业的增值税制度进行了税率假设，并将各种假设下的税负与改征增值税之前的税负相对比，观察税负变化情况。我们依据增值税的现行税率，规定了5个税率。其中，在0%和6%的税率下，实际税负为负值。8.46%为税负由负转正的临界值，这表明，如果征收的税率小于此值，医疗卫生业实际上会通过改征增值税得到税收补贴。随着税率的继续提高，当税率达到17%时，新税制下的增值税额会与现税制下的税负基本持平。
可以看出，将医疗卫生行业纳入增值税征收范围，只要使其税率保持在现行税率范围内，医疗卫生行业的税收负担就会得到大幅降低。
五、我国医疗卫生服务征收增值税的政策建议
由于公共卫生服务的准公共品性质，以及医疗服务信息不对称性、外部性的特殊性，再加上医疗卫生服务对社会稳定和发展的重要基础性作用，对医疗卫生服务的发展给予税收优惠或财政补贴在理论上具有正当性。我国虽然在一个相当长的时期内坚持对医疗卫生服务业采取免征营业税的政策，但随着整体税制的变革，增值税的开征、转型和持续扩围，导致医疗服务业的税收优势逐渐丧失，反而承受了比其他行业更高的税负。我们的测算也显示，增值税扩围后医疗卫生行业的税收负担不但不会缩减，反而将增加1.1%。相反，如果改征增值税，当税率在8.46%以下时，医疗卫生机构实际的税负为负值，只有征收17%0以上的税率时，才会与当前的税收水平持平。现有的税收制度的确增加了医疗卫生机构的负担，这一方面不利于医疗服务业自身的发展和技术提升。另一方面，对医疗服务的刚性需求导致医疗卫生机构将过高的成本负担向消费者转移，这是医患关系持续恶化的重要原因之一，也导致政府向政府缴税的问题难以避免。在如此多的问题束缚下，我国对医疗卫生体系展开的改革难以取得实效。只有以财税改革为抓手和动力，才能改变新医改处处被动的局面，将各项政策落到实处。
基于这些考虑，本文提出以下几点改革医疗卫生行业税收制度的建议：
首先，将医疗卫生行业纳入增值税的征收范围。用增值税完全取代现有的营业税制度，让医疗卫生机构成为增值税征收的一个环节，实现医疗卫生服务中间投入增值税的应抵尽抵，使税制进一步统一。这能够减轻医疗卫生机构的负担，理顺其与上游产业和消费者的关系，从而能够规范医疗卫生机构的运作模式。
其次，在医疗卫生行业内部实行差别化的增值税税率。对于享受财政补贴、具有公共服务性质的基础性医疗卫生服务，可以采取较低税率，或者适用零税率，用这样的税收优惠支持更多的社会力量参与提供服务，保持此类服务的公益性，这符合税收的基本原则和医疗卫生体制改革的基本要求。对于医疗卫生机构自主定价提供的服务，按照服务类行业的增值税率正常征税，以此保证税收来源的稳定性，对医疗卫生部门的发展也能起到良好的促进作用。
关键词：市场化 医疗改革 困境与对策
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1003-9082（2017）07-0055-02
一、引言
在改革开放以前，我国还没有推行市场化经济，那个时候是由政府部门来主导国家经济的走向，国家实施的是计划经济。在当时的社会背景下，计划经济有其存在的必要性和重要意义。在当时个体经济自发性还较弱的前提下，国家实施计划经济，使中国市场的整体秩序保持良好健康的发展，且大大推动了国民经济的发展。在当时的时代背景下，医疗卫生事业在国家有效的制度安排下也基本上满足了国家人民对医疗卫生服务的需求。甚至可以说，在当时国家整体经济较为落后的时代背景下，医疗卫生事业的发展大大推动了当时经济的发展以及国家综合实力的提升。但是随着时代的发展，国家整体策略的调整，我国开始实施市场经济体制。在这样的前提下，如果医疗卫生事业不及时的进行改革，那么其前行的道路必然会越来越难走。因此，在市场化的背景之下，医疗卫生事业进行改革是发展的大趋势，这是无可置疑的。但是在改革的过程中我们所面临的困境是需要我们积极应对的。分析困境所在，减少改革阻力，提出积极应对改革的策略正是此论文的写作目的所在。
二、市场化背景下中国医疗改革的重要意义
在市场化背景下，要想使我国的医疗卫生事业更加符合人们的需求、更加能够适应时展的要求，就需要积极的进行改革。在市场经济背景下，对我国医疗卫生事业进行改革，有着重要的意义。
1.有利于建立起更完善的医疗制度，创建更加公平、效率高的就医环境
无论是在计划经济时期还是现如今市场经济时期，看病难、看病贵始终是一个难题困扰着患者就医以及医疗卫生事业的发展与进步。在医疗体系中，之所以会有许多不良现象的存在，归根结底最重要的原因还是因为医疗制度的不完善。没有一个好的就医环境，因此造成了许多类似于“看病难”、“看病贵”等问题的存在。这些问题不仅仅给患者造成了极大的不便，同时也大大的影响了社会的和谐与稳定。因此，针对目前所存在的医疗上的问题，有针对性的进行改革，建立起更加完善的医疗保障制度，使各项医疗卫生工作在推进的过程中有完善的制度来对其进行制约，从而使工作流程更加规范，工作更加公开、公正、透明。从而也会有利于创建更加公平、效率高的就医环境。
2.有利于构建完善的医疗体系，从而推动国家经济的发展
对于目前医疗体系中所存在的影响其自身发展的问题，对其问题及时的进行改善，不仅仅会有利于问题本身的解决，同时也能带来许多其他方面的效益。例如，能够提高患者对国家医疗的满意程度；在市场化的背景下为医院带来更好的经济效益与社会效益。这些都是从小的微观层面上来看所存在的积极意义。医疗改革所能够带来的成效，不仅局限于微观层面，其在宏观层面更是意义重大。整个大的医疗体系当中，正是由一个个小的问题组成的。解决每一个小的方面以及小的问题，就能够大大的改善整个医疗环境，从而构建一个完善的医疗体系。而医疗体系的完善，问题的改善，不仅仅可以给医疗领域带来经济效益与社会效益，同时对于推动国家层面的经济发展也能起到非常大的帮助。
三、市场化背景下中国医疗改革所面临的困境
1.政府的定位不准确，对其职责定位不清晰影响了医疗改革
医疗改革是在市场化的大背景下推行的，因此医疗改革的核心应该是在市场经济体制之下实现最优化的医疗配置。做好这一点的关键在于政府部门以及医疗机构要分别对自己有一个正确的定位，清晰的划分出自己的职责所在。市场化改革的初衷本是想实现资源的优化配置，但是如果一切权力都交由市场来掌控，那就会容易造成资源分配不均衡，导致政府监管不力，政府职能缺失等。这将会给医疗改革造成很大的阻力。因此，要想减少改革的阻力，脱离改革困境的一个重要方面就是要强化政府的责任，明确其应该监管的范围，完善各项制度，给予的医疗机构的自应该在政府机构的监管范围内实行。
2.医疗服务体系不够完善，医疗市场秩序混乱影响了改革的步伐
医疗改革顺利进行下去的一个重要前提就是要有一个完善的医疗体系作为保障，只有在规范的医疗体系医疗制度的制约之下才能使改革顺利的推行下去。但是从目前来看，改革面临着重重阻碍，许多问题迟迟无法通过改革来解决，其中一个非常重要的原因就是因为我国医疗服务体系还不够完善，相关的制度也不够完善，缺乏有效的制约，因此造成了医疗市场秩序的混乱。从目前公众所反映的问题有医疗效率低下、医生收红包为自己谋取私利、药价虚高、医疗服务价格混乱等等，这些问题的存在归根结底还是因为医疗服务体系的不完善，医疗制度不健全，导致了医疗市场秩序较为混乱，严重影响了改革的进度与步伐。
3.部分医生的能力与素质还不够高，为医疗改革造成了阻力
推动我国医疗卫生事业的改革，除了国家政策的支持以及医疗系统内各医院的配合之外，还有最重要的一点就是医生的综合素质以及综合能力。在这里我们所讲的素质和能力既包括医生对医疗卫生知识的充分认知，还包括医生的医德、责任心等。医疗改革这项工作，归根到底还是要医疗系统内的工作人员来推动，但是从目前来看，虽然我国医生的整体素质与能力都有了很大的提高，但是综合素质高、能力强的医生还多数集中在大城市的大医院中。在一些小城市或者区县的医院中，还有相当一部分的医生专业素质以及能力并不高，甚至不能胜任本岗位的工作。他们在医疗改革的过程中，不仅不能对改革起到推动作用，甚至会为了一己私利而阻碍改革的步伐。这就为医疗卫生事业的改革带来了一定的阻力，大大影响了改革的成效。
四、市场化背景下中国医疗改革走出困境的对策分析
1.明确政府部门的职责，政体分开，强化政府责任
国家政府以及相关行政等部门作为推动医疗改革的主体，在医疗改革的过程中起到了主要的作用。政府等部门需要明确好自己的职责，哪些行为可以放权给医疗部门，而哪些行为必须要由政府等部门来积极推动与参与，是需要充分把握好其中的“度”，也就是说政府部门不能管的太多，也不能管的太少，保证医疗卫生体系的改革要在国家政府充分把控的前提下来自由发挥其在市场中的重要作用。
因此在医疗改革中，政府一定要强化自身的责任，给自己一个准确的定位，协调统一推进医疗体制的改革。坚决杜绝政体不分的状况再出现。在之前我们在医疗卫生系统中经常会听到老百姓看病难、看病贵的问题，而之所以会出现这样的问题，其中一个重要的原因就是政体不分的医疗体制。政府部门掌控医院行政权及人事权等等，公立医院附庸于政府部门，那么行政权力的缺位错位等就会严重影响到医院的正常发展。所以，要想使我国医疗改革走出困境，就一定要明确政府职责，政体分开，强化政府部门的责任。
2.完善医疗服务体系，整顿医疗市场的秩序
在推动医疗体制改革的进程中，除了政府部门要发挥其重要作用外，还需要医疗部门的配合。尤其是在公立医院中，一定要树立长远的发展目标，立足国情与医疗体制的现状，科学的推进改革，充分的完善医疗服务体制。国家政府部门在市场化的背景下，充分放权给医疗市场，那么医疗市场就要对自身权利进行充分的整合，不能将所有的权利都依附在政府身上，所以在市场化背景下，就要重新理顺自己手中的权利，配合政府部门一起来完善医疗服务体系，整合医疗卫生服务体系，建立和完善多种体制与机制，发挥出医疗改革后在市场化大背景下的应有的效率。医疗系统风气的改善将会大大的改善医疗市场的秩序，从而推动中国医疗体系的改革步伐。
3.加大人才整顿力度，提高医疗系统工作人员的能力与素质
在上述中我们已经提到了，医疗系统中人才的素质与能力对于医疗改革有着直接性的影响。因此，在市场化背景下推动中国医疗，就要加强对医疗系统中人才队伍的整顿，通过培训、定期考核等手段来提高医疗系统工作人员的能力与素质。例如，在医疗系统内部，由国家主导、医院内部执行，定期为医生进行分层次的培训与考察。对管理层人员更侧重于管理类相关知识的培训，对医护人员侧重于对专业知识的培训等。培训与考核要进行充分的结合，对其对其进行考核，考核通过者可以继续留任工作，考核多次不通过者就要实行淘汰制度。除了专业素质与综合能力的培训与提高外，还应该加强医疗系统内工作人员对国家出台的大政策的了解与把控，使他们能在改革中做到全力配合。
无论是在医疗服务体系中还是在其他领域中，不管是为了促进企业或行业的发展还是为了对其进行改革，改善其存在的弊端，我们都应该意识到一点，那就是人才存在的重要性与必要性，因此在人才的建设方面，对人才的培训，一定要切合实际，实事求是，决不能走形式。那样既不能起到好的效果，反而会对资源造成不必要的浪费。
参考文献
[1]季宇欢.浅谈如何走出医疗改革困境――从处理好政府与市场的关系的角度看 [J].现代妇女.2014
[2]刘文.市场化背景下的中国医疗改革 [J].中国经济.2015
《中国经济信息》综合报道
复星医药7月4日晚公告称，2016年7月4日，复星医药与支付宝（中国）网络技术有限公司（以下简称“支付宝”）签订《业务合作框架协议》，就形成紧密的线上线下的联盟达成业务合作意向，以期利用各自的优势资源，在技术、平台、市场、媒体等方面给予对方支持，并基于现有业务及未来拟从事业务，进行长期且持续的战略合作。
根据公告，双方未来的合作主要体现在以下四个方面：首先，双方在医疗服务领域合作中可采用的合作方式包括复星医药整合医疗服务产业链，支付宝整合支付及其周边产业链与复星医药紧密对接；复星医药引导其集团成员医疗机构使用支付宝未来医院解决方案；支付宝利用其线上城市服务的运营能力，积极推介复星医药集团医疗服务资源；复星医药引导集团成员企业对接支付宝口碑网与医疗服务场景相关的商户资源，不断优化完善客户的就医体验；支付宝利用其信用体系解决方案与信用体系搭建经验，帮助复星医药集团积极探索适合其客户的信用金融方案。其次，支付宝承诺为复星医药及其控股子公司或单位提供同等条件下支付最优惠费率。再次，双方以互惠互利原则，成立业务创新工作组，每月一次定期交流，积极尝试创新项目，例如云药房、医疗知识库等，在健康领域共同探索以人为本的创新业务模式。最后，双方将利用自身资源或通过各自合作伙伴，联合或分别对本次合作及项下具体项目合作进行具有积极意义的宣传推广。
支付宝未来医院
互联网医疗和大健康的概念自2014年，甚至更早以来就受到各路资本的追捧，在线医疗、医药电商以及健康数据等等都是互联网医疗领域的投资热门。2015年6月，阿里旗下领先的数据医疗服务公司宣布推出医疗云服务，并针对互联网医疗健康市场推出云上医院、阿里健康等平台，进一步涉足医疗行业。
然而，阿里在健康领域的更大布局是“未来医院”。2014年5月，“支付宝未来医院”项目启动，意在将医院接入第三方支付平台支付宝，通过帮助医院建立移动医疗服务体系，利用大数据构建健康管理和疾病预防平台。根据“未来医院”的构想，阿里将分阶段推出涉足医疗全流程的服务。第一阶段，首先推出线上挂号、缴费和获取检查报告等功能；第二阶段将阿里的服务接入医保结算，使用支付宝钱包的用户在就诊期间可直接使用支付宝进行医保支付。最终阿里要实现医院挂号、就诊、支付全流程服务，并通过阿里的云服务实现后续治疗和康复的便捷性，保留患者在医院所涉及的医疗数据。
2015年6月10日，支付宝《未来医院一周年服务数据报告》。报告指出，未来医院上线一年，全国有超过200家医院加入“未来医院”，平均每两天左右就有一家医院加入“未来医院”。
然而，医保支付是支付宝未来医院的最大障碍，由于政策的限制，目前医保支付对第三方支付平台仍未放开，支付宝未来医院与医院的合作推进实际上也很困难。
再来看复星医药，复星医药一直致力于打造医疗的全产业链服务。前总裁陈启宇透露，复兴医药对于医院的布局，主要通过医生创业办医院、企业医院改制、与公立医院合作新建医院三种方式实现。复兴医药的医院资源，正是支付宝所需要的。
虽然医保移动支付尚未完全放开，但是一些地区已经开始在这方面进行一些有益的探索。今年6月15日，深圳市人力资源和社会保障局宣布，将在辖区医院内试点医保移动支付，这将是全国首个医保移动支付正式试点。从深圳人社局官网公布的名单看到，支付宝与17家医院中的16家展开合作，成为最大赢家。
随着未来越来越多的民营医院被纳入医保定点范围，就医移动支付领域的探索趋势势必会扩大，这也是复星医药的兴趣点之所在。以复星医药旗下的广东佛山禅城医院为例，已经实现了患者从预约挂号到就诊、缴费、取药全流程的微信平台办理。通过未来医院方案让就医者获得更好的用户体验也势必成为一个不错的选择。
城市场景推广
支付宝的“城市服务”是2015年4月启动的，由阿里巴巴集团与蚂蚁金融服务集团、新浪微博发起，旨在联合为各地政府提供“智慧城市”的一站式解决方案。阿里集团所在的杭州成为首批试点城市。从上线之日起，智慧医疗就成为城市服务主打的内容之一。
数据显示，截至2015年底，全国已有19个省份、124个城市入驻支付宝城市服务平台。包括医疗在内的九大类服务，涉及40个不同类别，共计4000多项业务，为超过一亿的用户提供简单便捷的服务体验。
作为在中国最早一批进入医疗服务市场的企业，复星医药目前已经基本形成在沿海以和睦家为特色的高端医疗服务与二三线城市专科综合医院相结合的战略布局。自2009年起复星医药逐步开始医疗服务板块的投资，近年来处于加速状态。先后收购或参股广东佛山禅城医院、和睦家医疗、安徽济民肿瘤医院、岳阳广济医院等医疗服务机构。今年早些时候还参与了徐矿集团旗下医院的改制，之后又宣布参与青岛山大齐鲁医院二期院区、温州老年病医院等医疗机构建设。
2015年作为复星医药医疗服务落子合作最多的一年，医疗服务机构遍布国内十四个省市，这些新布局的医疗服务平台急需实现有效的引客导流，支付宝的未来医院既可以为这些医疗服务平台提供导流服务，又可以通过支付宝端的智慧城市计划，对复星医药旗下的医院实现场景推广。
口碑营销
复星医药与支付宝合作的另一个亮点是公告中提到的“复星医药将引导本集团成员企业对接支付宝口碑网与医疗服务场景相关的商户资源，不断优化完善本集团客户的就医体验”。
口碑网其实是阿里旗下的“大众点评”，2006年阿里注资之后一直不温不火，在于大众点评、美团、糯米网的竞争中完全落于下风，但是由于O2O的兴起，阿里重新重视旗下这家一直不温不火的网站，并在2015年与蚂蚁金服一起，各自注资30亿元到口碑网，蹉跎多年的口碑网也一跃成为阿里在生活服务O2O领域的旗舰。
关键词：医疗保险；商业健康保险；新医改；大病保险
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）19-0121-02
一、中国商业健康保险市场现状
近几年来，中国健康保险业务量迅速增长。2012年全年健康险保险公司的经营业绩来看，健康险较2011年度呈现出蓬勃的发展趋势。数据显示，人保健康、昆仑健康、和谐健康、平安健康2012年分别实现保费收入为76亿元、3.3亿元、1.09亿元、2.1亿元，分别同比增长66%、299%、6478%、60.3%。中国的商业健康险市场潜力巨大毋庸置疑。中国商业健康保险的支出占全国医疗总费用支出比例只有1.4%，比例虽低，但同时说明健康险市场的前景广阔。随着《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》等一系列政策的落地，商业保险机构参与构建“多层次医疗保障体系”的时机趋于成熟，同时加快了对商业健康险的布局，力求在2013年“迈出更大的步伐”。
二、商业健康保险产品分类
1.医疗保险：以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。包括费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险：根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险，给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。定额给付型医疗保险：按照约定的数额给付保险金的医疗保险。
2.疾病保险：以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险，即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险公司的定额补偿。
3.失能收入损失保险：以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
4.护理保险：以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。
5.健康管理服务计划：专业保险公司还提供了不同类别的健康管理服务，如健康维护计划、慢性病管理计划、全程健康管理计划等，其中包含大量健康管理服务项目。以中国人民健康保险股份有限公司提供的健康管理服务产品为例，健康管理产品主要有四种形式：一是健康咨询，一旦消费者遇到健康或诊疗疑问时，专业人员将提供一般疾病、诊疗知识，以及医疗机构和专家医生的相关信息，帮助消费者做出适宜的选择。同时，还会针对消费者的健康状况，提供专题性的健康讲座、健康通讯材料、健康短信提示等服务。二是健康维护，消费者需要进行预防保健或健康评估服务时，可以提供从预防保健、运动饮食方案、体检服务、健康评估到家庭医生、个人健康档案管理、慢性病监控管理等一系列的健康维护服务。三是就诊服务，消费者需要就诊或住院时，可以提供就诊指引、门诊或住院预约等绿色通道式就诊服务，提高就诊过程的便捷性、及时性和合理性。四是诊疗管理，消费者需要专项诊疗服务时，可以提供专家函诊、专家会诊、送医上门等服务。
三、新医改背景下商业健康保险的模式探索与创新
在医疗保障体系中，商业健康保险应是补充保障的提供者，同时也应是基本保障的竞争者，此外商业健康保险机构也应该对其与医疗保险机构、卫生服务提供者三方关系的重新建立进行积极的探索。在实践中，尽管作为补充保障的提供者仍然是目前市场中商业保险机构参与医疗保障体系的主要方式，但是，很多商业保险机构也已经开始了对于其他角色的尝试，并且取得了一定的成果。以往，基本医保经办通常有两种形式，主要是行政事业单位直接经办，也有地方委托一些专业机构提供部分环节的服务。新一轮医改明确提出要探索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。商业保险机构提供的则不仅仅是医保的补充产品，而是在服务、信息共享等方面与医疗保险机构、卫务提供者间建立了良好共赢的合作关系，商业保险行业应从“湛江模式”中获得了宝贵的经验。
目前已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索。在各种模式中，广东湛江模式、江苏太仓模式和河南洛阳模式作为试点榜样来推广和学习。
自2007年起，“人保健康”通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作，湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15%用于购买大额补充医疗保险。“人保健康”以“管理+经营”的思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。根据《广东省人民政府关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案的通知》（粤府[2012]154号），广东省大病保险试点工作分三步实施：在2012年完善并推广“湛江模式”，在汕头、肇庆、清远、云浮市开展试点的基础上，2013年全省推广至50%以上的地级以上市正式实施；2015年全省全面实施大病保险。
太仓模式始于2011年7月，人保健康保险公司通过公开投标获得太仓大病保险项目。太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。太仓大病补充医保按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托“人保健康”经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。据数据统计，2011年太仓全市参保人员超过53万人，职工与城乡居民大病患者实际报销比例分别达到81%和70.1%，在基本医疗的基础上提高了5.2和14.4个百分点。
中国人寿所创建的洛阳模式则是委托经营。核心是“五险合一”和委托办理。委托办理就是由政府出资购买服务，与专业的商业保险公司签订协议，将医疗保险病历初审等社保的非核心业务委托其办理；而社保基金征缴、财政账户设置及结算支付渠道不变，仍由社会保险经办机构办理，实行社保基金收支两条线，单独建账管理。委托办理的目的就是要提高效率，方便参保群众就医结算。
除此之外，各地在以上三种模式的基础上，也有一些新的探索，如中国太保的江阴模式，阳光保险的襄阳模式，中国平安在厦门所创建的平安范式等等。
商业健康保险经营模式探索与创新，将逐渐推进商业健康保险步入专业化经营的轨道，有效控制经营风险，保证健康保险可持续发展。
四、中国商业健康保险的发展前景
中国医疗保障体制改革的目标是建立一个多层次的医疗保险体系，但长期以来，制度改革的重点是完善社会基本医疗保险，商业健康保险的定位仅仅作为社会基本医疗保险的简单补充，处于辅助、附属地位，在整个医疗保障体系中的作用有限。因此，商业健康保险的进一步发展，十分依赖于国家政策的大力支持。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《医改意见》）对商业健康保险的发展给予了高度重视，指明了健康保险的发展道路和方向：一是明确商业健康保险的重要作用。《医改意见》提出要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，从而明确了商业健康保险在医疗保障体系中的地位。二是鼓励发展商业健康保险。《医改意见》提出积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求；鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求，从而明确了商业健康保险在满足基本医疗保障需求之上层面的主导作用。三是提倡商业健康保险参与经办管理服务。《医改意见》提出在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。通过政策性的规范、引导乃至一定程度的强制，改变认识，重新定位商业健康保险在国家医疗健康体系中的位置和重要性。
同时，商业健康保险作为经营主体参与市场过程中逐步建立全局观和发展观，认识到商业健康险微利经营的业务属性的前提下，坚持通过业务结构调整和规模效应两大发展手段，通过多元化的经营模式和扩大规模实现经营结果的微利、为企业创造持续的庞大的现金流，认清与政府部门的长期合作和未来健康险市场的远景为企业经营带来的优势和利益。
综上所述，商业健康保险在中国卫生体制改革中发挥的作用及其在未来国家健康保障体系中的地位，是受政策环境影响的。在现有社会保障体制及发展预期下，商业健康保险行业必须制定相应的发展策略方能推动整个行业健康发展，商业健康保险机构必须根据行业发展方向采取相应措施方能取得自展。在新一轮的医改过程中，保险业应配合国家医疗卫生体制改革的发展战略，充分发挥其利用市场配置资源的效率优势，在医疗卫生体制改革中作出应有的贡献，奠定商业健康保险在中国医疗卫生体系中应有的地位。
参考文献：
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关键词：云计算；医疗信息化；应用意义与策略
就目前来看，医疗卫生产业机构建设规模和数量持续增加的新市场经济常态下，信息化技术的应用是提升医疗卫生服务质量，推动医疗卫生产业机构进一步发展的重要性战略手段。在当前信息化产业时代背景下，国家“3521工程”建设的大规模推进，为医疗数据信息化和区域性数据共享建设目标的实现奠定了良好基础，但与此同时，如何合理化应用医疗数据也成为了现阶段基层产业机构和相关主管部门的核心发展方向，为此将云计算技术应用到医疗信息化建设中，不仅是国家医疗卫生产业机构建设的发展趋势，也是推动国民经济进一步发展的重要战略性举措。
一、云计算技术在医疗信息化建设中的应用意义
简单来讲，所谓的“云计算”本质上其实是一种用户可通过借助当前互联网平台、应用互联网技术随时随地获取所需资源的一种现代化技术手段，公有云、私有云、社区云和混合云是云计算的四种常见类型，将云计算技术应用到医疗信息化建设过程中，从某方面而言具有如下显著意义：
（一）确保数据的可靠性和精准度所谓一种大数据时代下新兴起的信息处理技术，云计算技术在实践应用过程中，其主要就是通过借助云端多台计算机，将数据进行集中化处理，与传统数据处理作业模式相比，它不仅能提升数据处理速度和处理效率，与此同时也从根本上降低了人工处理的错误率，保障了处理数据信息的安全性和可靠性，最终为医院可持续发展目标的实现奠定了良好基础。
（二）降低了医院的数据处理成本通常而言在以往数据处理过程汇总，各个环节都需要安排专业人员对数据进行管理和确定，导致人力资源过度浪费的同时，也增加了医院的运行成本，而在数据信息化建设过程中，医疗卫生产业机构只需根据自身需求，在特定节点采用云计算技术，不仅从根本上保障了数据信息处理的安全性，还从根本上降低了人力资源的过度消耗，给医院可持续发展奠定了良好基础。除此之外，通过在云平台上制定个性化服务，可实现对已定制业务的有效化管理，避免了其它设备的购置，减少了不必要的资金损耗。
二、云计算技术在医疗信息化建设中的应用策略
（一）建设科学完善的综合化信息管理平台信息化产业时代背景下，纵观在当前医疗卫生产业机构数据信息化建设过程中，云计算技术的应用除了确保数据可靠性和安全性、降低企数据成本外，也从根本上为医疗卫生服务水平的提高奠定了良好基础，而从某方面而言，各项工作的开展往往都需要借助一定的平台，为此建设科学完善的综合化信息管理平台，是当前医疗卫生产业机构云计算技术应用于数据信息化建设的重要基础和根本前提。医疗机构内部及医疗机构产业内部信息化平台的建设，其目的在于为各项作业的实施创造良好条件，即用户可通过借助计算机和通讯设备，了解医院基本信息，与此同时医护人员也可通过利用人工智能优势，在避免数据运输和储存误差出现的同时，为后期各项工作的顺利开展奠定良好基础。除此之外，通过综合信息管理平台，医护人员还可迅速了解病人的各种病史、治疗情况，以此在降低重复检查带来的资源浪费和成本开支的同时，给患者提供更加优质的服务。
（二）建设数据处理和储存中心就目前来看，随着科学技术的不断发展和广泛应用，医疗过程中大容量数据的产生量和频率在持续增加，为从根本上改善当前发展现状，建设数据处理和储存中心也是极为必要的。作为现阶段一种技术处理手段，云计算技术的应用可从根本上降低医疗卫生产业机构的管理成本。从某方面而言，在当前电子病历随着医疗设备的日益更新和患者的不断增长，传统储存技术的应用不仅难以取得预期的储存成效，更显著地增加了储存成本，给单位发展造成了极为不利的影响，但云计算具有一定的高扩展性，可为数据提供近似无限的存储空间，将其应用到数据处理和储存过程中，在规避数据丢失、被盗等问题出现的同时，也为大型医疗机构与基层社区间的合作创造了良好条件。
（三）应用现代化的在线服务技术在当前医疗卫生产业机构建设过程中，部分医院为降低建设成本，在线呼叫系统和电话导诊系统仍是患者和医护人员沟通的主要系统设备，虽然从某方面而言这种系统的应用为两者之间的沟通创造了良好条件，但与此同时倘若系统响应不及时，则极易导致医疗事故的发生，加剧医患关系紧张度，破坏社会的和谐性和稳定性。但倘若在数据信息化建设过程中采取云计算技术，通过其强大的虚拟化管理技术，可实现对外建设物理设备的远程操作，以此在不断强化在线服务质量的同时，为医院可持续发展奠定良好基础。
社保和商保合作发展，从经济角度出发，广大参保群众得到了实惠，降低了政府行政成本支出，促进医疗机构的整体发展。首先，参保群众医疗负担减轻。以2013为例，医保政策范围内的实际平均报销比例由2008年新农合的38.1%提高到64.6%，人均报销住院医疗费用由1405.8元提高到2560元，提高82.1%；住院人次由21.6万增加到62.8万，增长190%。其次，推动全市医疗机构的整体发展。一是到各级医疗机构就诊的患者明显增多，特别是农村贫困患者增加，2013年度的就诊率较2008年增加120%；二是群众住院治疗的个人负担大幅减轻，居民的诊疗需求得到释放，定点医院的营业收入对比保险公司参与大病医保前增长30%左右；三是由于报销比例制度的引导，既方便群众就近就医，又促进基层医疗机构发展；四是病人欠费的情况明显好转，直接保障医疗机构营业收入的稳定性；五是城乡居民平等享受医疗公共服务，放大了医疗保障效应。湛江居民补充医疗保险费可充分用于居民补充保险项目中，政府和商业保险公司之间通过协商，规定年度盈亏率在3%以内时保险公司自负盈亏；盈利超过3%的部分50%纳入医保基金，亏损超过3%的部分医保基金负担50%，且无需向商业保险公司支付管理费用，从而节约了政府行政支出，降低了居民医保补充项目的成本。
2服务效果分析
市社保局与保险公司紧密合作，在市区及下辖的5个县设立服务点合署办公，在社保办公大厅设立基金征缴、凭证审核、费用报销等服务窗口。保险公司派驻费用审核和医疗核查等专业人员140余人参与医保服务管理，确保基金安全高效运作；通过一体化咨询服务平台医保咨询热线，向居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等在内的咨询服务；简化报销手续和审批流程，城乡参保群众在本地定点医院住院时，只需支付应由自己承担的部分费用即可出院，其余费用由社保部门和保险公司分别与医院直接结算，方便了病人，提高了效率；保险公司和定点医院还建立了一体化资金预付和结算平台，根据精算评估结果，采取“总量控制、按月预付、年终结算”的先预付后审核结算方式，充分发挥了新的管理服务模式的优势，受到参保人员的好评。在六年的服务实践中，商保公司建立起一支具有医疗专业背景的服务队伍，搭建了辐射县（市）区的联合办公管理机构，开发了一批专业的医保信息化管理系统及政策咨询热线平台，率先在定点医疗机构派驻驻点专员，使参保群众在医疗机构享受直接结算医疗费用的便捷服务，提高了医保服务的运行效率。
3经办效果分析
湛江的探索和创新，对有效解决人民群众看病难、看病贵问题，提高医疗保险保障水平并有效化解重特大疾病风险起到积极作用。目前，我国欠发达地区医保工作普遍面临着人员编制短缺，工作经费紧张、资金投入不足、信息化建设滞后、城乡医保二元分割等问题，而湛江的探索在实现城乡一体化、解决行政资源短缺等方面取得了初步成效。
4合作发展前景
绩效工资管理长久以来被认为是企业管理的重要工具。但近年来随着医改的不断深入，我国公立医院也采用绩效工资管理来促进医院的经济效益及解决新医改下的医院经济运行及发展的难点。因此，在当前公立医院改革的核心是绩效工资管理模式的改革，也是公立医院改革的难点，而且绩效工资管理模式关系到广大医务人员的切身利益，又关系到能否解决人民群众所反映的“看病难、看病贵”的关键所在。通过公立医院实行绩效工资改革解决制约医院发展的经济缺口及提高医护人员待遇的难题。本文旨在探讨新医改背景下公立医院实行绩效工资改革的难点与对策。
1 绩效工资改革的背景
绩效工资（PRP）是以实际的、最终的劳动成果确定员工工资的一种分配制度。人事部、财政部于2006年联合印发的关于《事业单位工作人员收入分配制度改革方案》中规定事业单位工资制度改革在全国范围内全面展开。工资制度改革的目的是建立岗位绩效工资制度，调动工作人员积极性，促进工资结构组成合理性1，2。同时工资制度改革及实施旨在建立适应公立医院等事业单位聘用制改革和岗位管理要求。其中规定在疾病预防控制、健康教育、妇幼保健及卫生监督等专业公共卫生机构和乡镇卫生院，包括城市社区卫生服务机构等基层医疗卫生事业单位从2009年10月1日起绩效工资改革实施。在其他事业单位从2010年1月1日起实施。在新医改的背景下公立医院也随之进行实行绩效工资改革，然而在改革中逐渐出现新的绩效工资改革的难点与对策3。
2 绩效工资改革的现状
2.1 绩效工资改革的难点
2.1.1 公立医院的财政补偿未能及时到位 改革开放以来，为促进卫生事业发展，各级财政虽在比较困难的情况下不断增加对卫生事业的投入。随着政府补偿拨款份额的萎缩，公立医院的生存面临危机，尤其是公立医院市场化运营以来，医疗机构之间以经济效益为竞争，过分强调创收的绩效考核制度。没有以提高医疗服务质量的动力，相反对科室和医生个人下达业务收入指标，把按劳分配变成了按收入分配，医生的工资所得与其医疗经济收入直接挂钩，形成了医生的绩效与创收相结合的不合理的激励机制。而在如今施实新的绩效工资改革背景下，取消药品差价，降低检查费用，树立病人为中心的服务宗旨，消除以药养医模式和药价虚高现象，但在政府对公立医疗投入不足，限制了医院的医疗人才及环境的发展。
2.1.2 绩效工资的结构组成在公立医院工资制度改革定位不明确 目前各级医疗单位的岗位绩效工资主要是由岗位、薪级、绩效三种工资和相应的津贴组成，其中基本工资由岗位工资和薪级工资组成，按照国家统一的政策和标准来执行职工被聘职工岗位。而且绩效工资则往往体现着一个地区经济发展水平。依据每个工作人员工作量和实际贡献等因素进行考核后发放绩效工资。基本工资本质上具有保障，而绩效工资具有激励，是新工资制度的核心部分，2009年，总理明确提出绩效工资由政府出资，但各级地方却财政对公立医院普遍投入不足，形成了医院工资制度改革的难点。
2.1.3 对绩效工资认识偏差出现诸多难点 由于对绩效工资认识偏差，许多医院的管理者对绩效工资的作用认识不足，重视程度不够，把绩效工资管理简单地等同于单纯的福利、奖金的分配管理，导致绩效管理工作流于形式，未建立科学的绩效考核组织体系。甚至有些医疗卫生单位及科室之间存在制定绩效考核评估体系时的“权力分配”，即对权力阶层和管理阶层的考核指标给的权重较大，对一般的工作人员的利益考虑得较少，因而绩效工资分配的科学性、公平性难以体现。在注重经济效益的同时忽略了公立医院的公益性，依然存在医院经营的目标是职工创收为任务。导致医疗质量下降、加重患者就医负担，这与公立医院实施绩效工资改革的初衷相悖。
3 绩效工资改革难点的对策
3.1 建立以病人为本、树立以医疗质量为中心的价值观 由于公立医院承担着救死扶伤的公益性职责，因此从事医疗工作的医务人员除了要掌握专业技术外，相应地要承担疾病所带来的高风险，职业技术的压力及高强度的工作量，因此医务人员需要一定的劳动薪金报酬，甚至来自全社会的人文关怀，因此需要管理者制定合理的绩效工资分配制度，缩小职工收入差距，改善经济任务的局面。通过建立带薪休假的补偿机制，鼓励优秀青年职工提供职务晋升的机会等，从而提升和激发职工的更高的工作热情和工作效率，树立以患者医疗质量为第一的医疗价值观。
3.2 建立以绩效考核为核心的绩效管理组织体系 随着公立医院绩效工资改革的推进，在不违反绩效工资改革原则下，各公立医院管理层应该依据国家相应的工资改革制度建立适合本单位的岗位绩效工资发放制度。例如医院成立以院长为负责制的绩效考核的管理小组包括医疗、护理及人事等管理层人员，按照本院考核制度去核算医疗服务质量和经济效益综合考核指标的项目绩效工资制度和考核管理系统4。通过制定绩效工资改革管理评价体系对临床科室及个人的绩效结合进行核算进一步规范绩效分配制度，提高职工的工作积极作用。
3.3 循序渐进，避免矛盾激化 受当前经济市场改革的影响，公立医院绩效工资改革面临诸多困难，尤其政府财政投入不足，无法满足和激励医疗机构良性发展，行业监管力度和医师行业道德规范不能充分到位，没有医疗体制的良性保障和监管力度，医院和医生只是被动参与。因此，要建立循序渐进的改革模式，避免因资金、环境及人才等因素不和谐的组合发展，制约医疗质量服务。应该结合当地财政，医疗环境及公立医院自身的条件，建立适合本院改革发展的绩效工资改革制度。
4 结束语
公立医院绩效工资制度的建立在综合评价医护人员工作效率和临床质量的基础之上。无论医院管理层在制定和实施怎样的绩效工资考核及发放制度时都要结合当地经济发展的水平、医疗卫生行业自身的特点，按照国家医疗改革制度建立适合本单位的绩效工资制度，再分配时要向重点科室、一线岗位及优秀人才倾斜地公正、合理、透明的绩效工资分配制度。同时国家及当地政府要加大对公立医院事业发展的需要投入，使公立医院绩效工资的改革真正起到深化医疗机构改革，建立薪级工资制度激励医院工作人员的服务于患者的热情，提高医疗服务质量，减轻病人负担，建立以病人为中心的医疗体制，才能保证公立医院的和谐发展。
参考文献
[1] 俞炳匡（著），赵银华（译）.医疗改革的经济学.北京：中信出版社，2008：28，31，41.
[2] 陈就好，刘齐昭，曾晓华，等.公立医院绩效工资分配改革的探索与思考[J].中国医院管理，2009，29（11）：63—64.
