关键词：卫生改革，基本医疗保险，保险覆盖率，一个制度、多种标准，全民医疗保险制度
一、医药卫生体制改革与基本医疗保险议题
医药卫生体制改革已进入关键时期，医药卫生体制改革核心是医疗体制改革，医疗体制改革核心是基本医疗保险与医疗保障制度建设。改革开放以来，作为社会经济体制改革重要组成部分的医药卫生体制改革应运而生，而且它与社会福利、社会保障制度改革的关系密切。总体来说，医药卫生体制改革分为两大阶段，1998年以前是医疗体制改革为主的第一阶段，医院经济管理体制改革、医疗服务能力扩张和探索医疗保障制度框架，是改革的主线。1998年国务院实行城镇职工基本医疗保险制度。2000年“同步推进”城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革。2002年实施新型农村合作医疗制度和医疗救助制度试点工作，标志真正进入医药卫生体制改革时期，医药卫生体制综合、系统改革、城镇职工基本医疗保险制度建设和整体设计医疗保障制度框架，成为此时体制改革的主线。纵观医药卫生体制改革过程，目前已进入整体制度设计、政策实施和模式选择的关键时刻，设计选择何种医疗保险、健康照顾、医疗保障、社会福利制度和社会政策模式，至关重要，其中尤以医疗保险制度最为重要，因为医疗保险是医药卫生体制和福利制度运作的主要产出，直接关系亿万国民的身心健康状况、生活质量和社会福利水平，关系国民素质与社会质量。因此，医药卫生体制改革与基本医疗保险制度建设是公共政策与社会政策议程的核心议题。
医药卫生体制改革核心议题是基本医疗保险制度与医疗保障制度建设，如何进一步完善基本医疗保险制度框架设计与政策模式选择，实施医疗保障制度创新是当务之急，刻不容缓。工业化、城市化和社会现代化以来，预防疾病和公共卫生、环境卫生、工厂卫生状况、家庭卫生、个人卫生议题引起社会各界广泛关注，政府承担改善公共、环境卫生的责任。十九世纪中叶以来，在如何利用商业保险原理和社会互助原则，将人们组织起来，预防疾病和抵御疾病风险，确保有竞争性劳动者的社会需要推动下，英国工会组织首创医疗保险制度，其后德国俾斯麦政府率先将社会保险制度化，建立完备的工伤、失业、养老和医疗保险制度。目前，医疗保险已成为世界各国医疗保障制度的主体，成为绝大多数人预防疾病的主要方法。综观当前世界各国都在积极探索改革现有的医疗保障制度，例如，非洲医疗保健体系改革创新方向是广泛实施法定保险计划；美洲大陆医疗保险改革动向是扩大医疗保险体系覆盖范围，提高效率；亚洲和太平洋地区医疗保险改革方向是扩大保险覆盖率，多元化筹集保险资金；欧洲医疗保险改革趋势是调整医疗待遇，将社会市场型竞争机制引入健康照顾领域。显而易见，医疗保险制度是世界各国医疗保障制度建设和健康照顾服务体系的最主要形态，这意味医疗保险既是人们享受健康照顾的基本途径，又是医疗保障制度安排的“国际惯例”。
二、城乡医疗保险现状与四分五裂的医疗保障
改革开放20多年来，城乡居民享受健康照顾服务与医疗保障制度的发展状况并不乐观，城乡居民医疗保障的覆盖范围非常有限，绝大多数居民无任何医疗保障，个人承担疾病风险。根据2003年第三次国家卫生服务调查发现，医疗保险制度发展缓慢，绝大多数城乡居民没有任何医疗保障，只有少数群体享有“不尽人意”的医疗保障制度，健康平等问题格外尖锐。更为重要的是，医疗保障制度覆盖率还存在显著的性别差异，例如，城市地区无医疗保险的比例女性高于男性(高出5.4%)；年龄差异，例如，城市享有各种医疗保险人口的比例随年龄降低呈递减的趋势，5岁以下儿童无医疗保险比例高达70%；文化程度差异，例如，城市地区无医疗保险人口中低文化程度比例较高，占26.5%，而高学历人口所占比例较低，只占8.8%；职业层次差异，例如，管理人员中有医疗保险的比例最高，其中64.4%的人有城镇职工医疗保险，农民有医疗保险的比例最低，86.8%的人无任何医疗保险，现有医疗保障体系中制度性、结构性、体制性不平等、不公正状况可见一斑，医疗保障制度改革刻不容缓。
现行医疗保障与医疗保险制度存在诸多结构性与医药文化问题，不仅严重影响其发挥积极作用，防病治病和改善健康状况，而且成为制度化不平等的重要根源之一，影响社会正义。首先，医疗保障与医疗保险制度的价值基础、价值目标、价值理念与价值判断等问题颇多，直接影响医疗保障制度框架设计与健康照顾政策模式选择，影响医疗保险服务效果与效率。健康照顾服务、社会福利、社会服务与社会政策的基本特征是无法回避伦理道德与价值判断，以中立的价值立场讨论社会政策是没有意义的事情。福利制度精髓是其价值基础。总体来说，目前主流的价值观念和社会态度是，疾病是个人不幸与个人麻烦，是个人倒霉，甚至是上天对某些人行为不检、道德沦丧的惩罚，是“罪有应得”和“活该倒霉”，而非典型的公共政策和社会政策议题。对待疾病的这种“谴责牺牲者”取向的社会观念和态度曾普遍存在于世界各国工业化革命以前的历史发展过程中，目前中国正处于现代化过程中。令人鼓舞的是，2002年SARS疫情用血的代价使国人普遍理解了为什么说，公共卫生是政府应承担的社会责任的观点，政府加大公共卫生的投资力度，公共卫生事业发展出现重大转机。然而，在医疗服务市场化和医院费用居高不下的背景下，几乎所有人都认为基本医疗服务不是福利服务，不是政府应该承担责任的公共服务，政府没有义务和责任为医院的基本医疗服务“买单”，病人个人负担医疗费用和医院靠吃病人就是自然而然的事情了。与此密切相关的是，公民缺乏健康权利，公民无权从国家与社会那里获得应该享有的基本健康照顾服务。这种观念牵涉的深层次理论假设和价值争论是，健康照顾是否是所有公民的基本社会权利?政府是否应承担起为所有公民提供基本健康照顾服务的责任?社会发展最高目标是什么?欧美国家已经基本解决了这些问题，社会各界人士对这些基本问题已形成广泛的社会共识，并为其国家健康服务制度(英国等)，国家保险制度(加拿大)，社会保险制度(德国、日本)，医疗储蓄体系(新加坡)，私人保险加政府医疗救助体系(美国)提供了相应的社会价值基础。令人遗憾的是，中国医疗保障制度设计与医疗保险制度建设缺乏相应价值目标和文化基础，社会各界人士对医疗保障制度框架设计与政策目标缺乏社会共识，严重影响了制度设计质量。
其次，卫生改革特别是医疗保障与医疗保险制度建设的目的含糊不清，医学目的和医疗服务目标背离医学的神圣使命，健康照顾不是维护社会平等与社会公正，而是加剧健康不平等和不公正，健康照顾与医疗保障领域中的不平等与不公正成为构建和谐社会的制度根源。综观卫生改革实践，长期以来，改革目标含糊不清和充满歧义是卫生改革面临的最大问题。
综观《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，看不见改善国民的健康状况、促进健康平等，维护健康公平和提高生活质量等社会政策目标，医疗保险制度建设本身成为医疗保险的目的，颠倒了医疗保险制度建设的手段与目的之间的关系。众所周知，医学、健康照顾和医疗保险制度的目的都是治病救人、预防疾病、阻止死亡、维持健康、提高生命质量和改善生活质量，并且通过医疗保险制度实现健康平等和健康公平的最高目标，而非加剧健康领域不平等。毫无疑问，目前只有极少数人享有的医疗保障与医疗保险制度肯定无助于健康保险的目标。
第三，卫生改革特别是医疗保障制度设计和医疗保险政策模式选择基本原则形同虚设，无法发挥应有的积极作用，医疗保险制度框架的设计原则和实际运作状况相去甚远，甚至是截然相反，背道而驰。1997年《国务院关于卫生改革与发展的决定》指出，卫生改革与发展应遵循以下基本原则：坚持为人民服务的宗旨，正确处理社会效益与经济收益的关系，把社会效益放在首位。以提高人民健康水平为中心，优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平，逐步满足人民群众多样化的需求。国务院建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则是：基本医疗水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，其核心原则和精神实质是“广覆盖、低水平”。目前，医疗保障状况确实是低水平的，但是，离广覆盖的基本要求相去甚远，全国70%人无任何保险是典型例证。从医疗保险覆盖率角度看，目前健康不平等、不公平主要表现形式是医疗保险覆盖范围太小，如何扩大医疗保险覆盖面.是完善基本医疗保险制度设计和提高健康平等程度的关键问题。
第四，目前医疗保险范围过窄，许多疾病、药品没有纳入医疗保险诊疗和药品目录范围，医疗保险待遇和报销比例偏低，基本医疗保险沉淀资金过多，基本医疗保险制度难以有效发挥预防疾病、抵御医疗风险和改善健康状况的作用，难以有效满足人民群众的基本健康需要。目前，全国各地都根据当地的具体情况，制定当地基本医疗保险制度的实施细则和政策规定，地方政府均印发基本医疗保险药品目录，确定定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店，建立基本医疗保险基金和个人帐户，基本构建起基本医疗保险的制度框架和医疗服务体系。但是，由于各地经济社会发展水平高低不同，各地制度框架设计与保险待遇存在显著不同，人为限制劳动力的自由流动，基本医疗保险和健康照顾服务体系成为影响企业竞争的因素。与此同时，由于医疗保险主要关注大病医疗互助基金和住院治疗，轻视门诊和常见病诊治，许多地方基本医疗保险设置了起报线，对未达到起报线的门诊费用不予报销，不利疾病预防，不利于疾病的早发现、早诊断、早治疗，甚至贻误最佳治疗时机，且不利于医学模式转变。如何处理大病与小病关系的同时，如何处理预防与治疗的关系同样直接影响服务范围内容。目前，各地医疗保险范围与保险服务内容主要局限于医院门诊、住院和大病治疗服务范围，对疾病预防、健康教育、健康促进和社区卫生服务等非基本医疗服务范围内容的关注不多见，缺乏相应优惠鼓励政策，医疗保险服务工作重点不是如何预防疾病和防止保险对象不得病，而是侧重于疾病治疗特别是晚期的无效治疗，浪费宝贵的医疗资源，加剧卫生资源紧张状况。不难想象，前述价值观念与制度安排必然结果是，企业和保险对象缴纳相当保险金，但医疗保险门槛过高、保险待遇和报销比例偏低，导致大量保险资金沉淀。如广东1999-2003年医疗保险基金结余高达128.73亿元，占全国的19.2%，引发人们思考举办医疗保险目的何在，致使相当数量医保对象抱怨医疗保险制度设计不尽合理，医疗保险难以发挥应有保障作用。
第五，医疗保险筹资融资和基金增值渠道单一，保险基金分散和统筹层次较低导致基金难以发挥大数法则，医疗保险基金安全运行和科学管理有待提高，个人费用负担的比例过高，医疗保障和医疗保险筹资公平问题突出，难以充分体现社会保险性质和国家社会福利责任。基本医疗保险是典型的社会保险，基本特征是其强制性、非营利性和国家的社会保护责任。基本医疗保险缴费包括用人单位和个人缴费两部分，每部分又分基本医疗保险和大额医疗互助两块。总体来说，目前医疗保险筹资融资，特别是基金增值渠道比较单一，主要靠银行的存款利息，难以有效保证医疗保险基金的保值增值。与此同时，由于全国各地医疗保险统筹基金的统筹层次多是地市范围，参保人数有限，基金相对比较分散，抵御风险能力相对较弱。与此密切相关的是，因各种各样原因，医疗保险基金安全封闭运行和科学规范管理有待提高。最为重要的是，城乡70%的居民没有任何形式医疗保障，全靠家庭和个人力量抵御疾病风险，在医疗费用上涨幅度过快的背景下，个人负担比例过高，卫生筹资公平性位居世界末尾。在医疗费用上涨幅度过高的背景下，居民基本反应方式有三，一是应就诊未就诊，应住院未住院。二是减少治疗和降低治疗标准。三是患病后等待拖延，或贻误最佳治疗时机或拖成大病，形成恶性循环，既造成医疗资源闲置、浪费和误用，又引发严峻的健康平等和健康公平议题。如第三次国家卫生服务调查发现：城乡患者中未就诊比例为48.9%，其中城市为57.0%，农村为45.8%，与前两次卫生服务调查相比，患者未就诊比例出现明显增高趋势。未就诊原因中，38.2%的患者是因为经济困难。城乡居民未住院的主要原因是经济困难(70%)。如何扩大医疗保险覆盖范围，发挥社会保险互助互济作用成为完善医疗保险政策的当务之急。
第六，目前各种医疗保障制度的行政管理分散在多个政府部门，各种医疗保障形态之间缺乏应有的、紧密的制度联系，政出多门、部门交叉、城乡差别和制度分隔的状况比较明显，医疗保障制度难以发挥应有的整体作用，医疗保障制度建设迫切需要系统性、制度化整合。目前，医疗保障制度形态多样，劳动与社会保障部负责城镇职工基本医疗保险制度管理工作，卫生部负责农村新型合作医疗试点工作，民政部负责城乡医疗救助试点工作，中组部和全国总工会负责公费医疗和劳保医疗事业，各类商业保险公司负责商业保险，医疗保障管理工作分散在多个政府职能部门，每种医疗保障体系均有一套独立运行行政管理和基金管理体系，行政管理成本巨大。更为重要的是，除行政管理成本之外，目前各种医疗保障体系之间相互分离的行政管理体制人为造成医疗保障体系的制度分隔、城乡差别、身份歧视和健康不平等，既不利于统筹城乡协调发展，形成政出多门，交叉重叠、多头分隔管理医疗保障制度的格局，又不利于统一、协调、整合管理医疗保障制度，最大化发挥医疗保障制度的积极保护作用，最大化改善全体国民身心健康状况，提高全体国民的生活质量和整个社会的社会福利水平。
第七，医疗保障和医疗保险制度为改善国民身心健康状况，促进经济社会发展发挥了巨大作用，但是医疗保障和基本医疗保险制度的社会效果与经济效率尚不理想，难以充分发挥正面的社会稳定与社会发展，社会投资与社会预防的积极作用，进一步深化医疗保障制度改革，完善基本医疗保险制度框架设计和政策模式选择任重道远。众所周知，医疗保障与基本医疗保险制度是社会福利制度的重要组成部分，主要归属于公共政策、社会政策与卫生政策范畴。医疗保障与医疗保险制度最基本的功能是预防疾病，治病救人，维持健康，提高生命质量，降低疾病风险，改善生活质量，主要发挥社会稳定、社会投资、社会预防和社会整合等作用。但是，由于目前医疗保障和医疗保险制度安排的分散、城乡分隔和制度化健康不平等等原因，医疗保障与医疗保险不仅难以发挥社会稳定、社会投资、社会预防和社会整合等积极作用，而且在某种程度上成为制度化健康不平等、不公正的制度性根源，加剧社会不平等与不公。医疗保障与医疗保险的积极社会影响、社会效果与经济效率同样尚有不少值得改进的地方。社会制度安排的基本功能是解决相应的社会问题，而不是有意或无意制造更多的社会问题。
三、“一个制度、多种标准”与全民医疗保险
进一步深化卫生体制和医疗保障制度改革，完善基本医疗保险的基本思路是：一个制度、多种标准，尽快建立全民性基本医疗保险制度框架，为建构和谐社会奠定坚实的社会基础。如前所述，虽然目前的医疗保障与基本医疗保险制度存在诸多结构性、体制性和系统性问题，但是，这是医药卫生体制改革、医疗保障制度设计和医疗保险政策模式选择过程中的问题，是发展中的问题。我们的目的不是完全否定现有的制度安排，而是根据中国社会实际情况，参照国际经验和世界医疗保障改革发展趋势，进一步完善基本医疗保险制度设计与政策模式，创造独具中国特色的医疗保障制度框架。有鉴于此，我们提出一个制度、多种标准原则。所谓“一个制度”是指重新整合、重组各种医疗保障制度，将其统一为一个基本医疗保险制度。“多种标准”是指根据全国各地经济发展情况，特别是不同社会群体的收入状况和生活水平，设计多种不同的基本医疗保险基金的缴费标准，以便将所有国民都纳入一个基本医疗保险制度范围当中，从而形成全民性基本医疗保险制度框架，实现健康平等和健康公平目标。“一个制度、多种标准”的原则和改革思路，来自卫生改革困境，来自医疗保障制度现状，来自基本医疗保险制度现存问题和基层工作者的探索创新，来自建构和谐社会的客观要求，并非空穴来风，毫无根据。众所周知，改革开放20多年来，医药卫生改革的效果越来越差，健康平等与健康公平问题日益突出，越来越多国民处于基本医疗保障和医疗保险制度之外，完全背离了医疗保障的国际惯例，全民性医疗保险是世界各国医疗保障制度发展的基本经验。更为重要的是，中国目前已初步建立了医疗保障制度框架，而且拥有医疗保障制度建设的经验，只不过各种医疗保障制度之间相互分隔，没有形成一种统一、整合的基本医疗保险制度框架。目前基本医疗保险制度建设存在的主要问题是参保人数有限，基本医疗保险的覆盖率太低，造成这种状况的主要原因是目前的缴费标准是按照城市就业者和城市居民的收入水平确定的，没有考虑到低收人群体、城市农民工群体、城乡结合部或农转居群体、东中西部地区农民群体的实际情况，人为的将许多群体排除在基本医疗保险制度之外。为解决覆盖率过低的问题，全国各地的一线工作者已经按照一个制度、多种标准的思路在探索创新，例如，广东东莞特别为农民工设置了一种缴费标准，上海市特别为农民工设计了城镇综合医疗保险制度，还有不少地方按照基本医疗保险制度模式，为农转居群体提供社区为基础的基本医疗保险服务。
“一个制度、多种标准”的改革原则和改革思路的优点众多，可以有效消除或降低现有医疗保障和基本医疗保险制度诸多结构性、体制性弊端，有助于重构现代社会福利制度框架。首先，“一个制度、多种标准”改革原则的精髓、实质与革命之处是旨在建立全民基本医疗保险，彻底改变以往基本医疗保险制度依托的选择性原则、城乡差别对待和身份歧视等价值理念，充分体现普及性、全民性、平等性、公民权利、基本需要、健康优先等现代福利价值观念。其次，全民性基本医疗保险充分体现国家福利责任、健康平等与健康公平等社会政策目标，有助于实现医疗保障体系制度目标，有助于为经济社会协调发展和建构和谐社会贡献力量。第三，“一个制度、多种标准”的原则真正解决了如何实现广覆盖、低水平的问题，是医疗保障制度设计与医疗保险制度建设的首要原则，既考虑中国社会状况，又考虑医疗保障发展趋势。第四，根据“一个制度、多种标准”原则设计的医疗保险制度能够显著扩大医疗保险覆盖范围，改善、提高医疗保险待遇标准，为参保对象提供更多更好的优质医疗服务，改善生活质量。第五，“一个制度、多种标准”的原则彻底改变医疗保险现有的筹资机制，真正建立国家、企业和个人三方合作的筹资机制，特别是彻底消灭个人承担疾病风险，抵御健康风险的自费医疗。第六，根据“一个制度、多种标准”原则设计的医疗保险制度能够彻底改变目前城乡分隔、分散和四分五裂的医疗保障制度，建立全国统一、系统整合和平等的全民性医疗保险制度框架。最后，根据“一个制度、多种标准”原则设计的医疗保险制度能发挥积极的健康保障作用与影响。
四、全民医疗保险制度与相关配套政策措施
实施全民医疗保险制度需要相应的社会环境与制度基础，首要条件是无形的价值观念与社会态度，是社会各界人士对全民健康保障议题和医疗保险制度设计形成广泛的社会共识。在某种程度说，全民医疗保险并非创新之举，而是改革开放以前中国医疗保障制度的真实写照。1949年以来，在东西方冷战和政府实施计划经济体制背景下，国家逐步建立起以公费医疗、劳动保险医疗和农村合作医疗为主的医疗保障，实现低水平、广覆盖全民医疗保障。这种广覆盖、低水平全民性医疗保障制度的社会效果和社会影响人所共知，创造了世界奇迹：中国人的人均期望寿命由建国时35岁提高到2000年的71岁，城乡居民健康状况显著改善，彻底摘掉“东亚病夫”的帽子，中华民族重新屹立于世界民族之林，国际性地位显著提高。从当时经济社会发展水平看，经济因素并不是决定医疗保障与社会福利制度的决定性因素。纵使是从经济因素考虑，计划经济时期政府都能基本实现全民性医疗保障与医疗保险制度，那么中国目前的经济社会发展水平肯定能够负担“广覆盖、低水平”的全民性医疗保险制度。换言之，经济因素和国家财力是全民性基本医疗保险制度的必要条件，但绝不是充分的条件。能否实现“一个制度、多种标准”原则和全民基本医疗保险制度主要取决政府首脑的政治意愿，取决于社会各界人士的价值观念与社会态度，取决于相关配套政策措施和社会制度性基础。这意味只有当全社会普遍充分认识到身心健康状况与健康保障在社会生活，在改善生活质量和提高个人福利水平中的基础性、先导性和战略性地位之时，只有社会各界人士对全民医疗保障与全民医疗保险形成广泛社会共识之时，全民医疗保险制度才具备相应的社会文化环境。
实现“一个制度、多种标准”原则和全民基本医疗保险制度需要诸多相应的配套政策措施。首先，解放思想，更新观念，转变医疗保障、医疗保险制度设计与政策模式选择价值理念、指导思想和基本原则，从统一、系统整合、科学管理、社会平等和社会公正等角度设计制度，从公民权利、身份平等和取消户籍制度，打破城乡差别和城乡统筹协调发展角度设计制度。其次，继续深化医药卫生体制，特别是医疗价格、医疗收费政策和医疗机构激励机制的改革，彻底改变医疗收费与医护人员个人利益直接挂钩的做法，减少药品流通环节，杜绝以药养医，为全民医疗保险制度的良性健康运作奠定社会基础和适宜的社会环境，谋求多方共赢的发展。第三，明确规定卫生服务的社会福利性质，确定健康照顾服务在社会服务与社会政策框架中的基础性、先导性、战略性和国策性地位，将健康需要满足作为社会政策议程的头等大事，确定国民健康状况与宏观经济协调发展的关系，加大政府对医疗保障制度建设的多种承诺。第四，改变基本医疗保险制度安排与政策选择侧重于防止大病、重病和住院手术的流行观点，将大病、重病的医疗互助和门诊、常见病、多发病积极防治有机结合起来，改善健康状况。同时，改变基本医疗保险制度侧重疾病治疗、大病治疗、住院手术和慢性病治疗的流行看法，将基本医疗保险工作的重点和优先领域前移，更加注重疾病预防、健康教育和健康促进事业，实现治病到防病，疾病治疗到预防疾病，末端治疗到早期干预，医疗保险到健康维护的转变。第四，建立健全公共财政制度，加大政府对社会福利事业投入，完善公共政策与社会政策框架，确保国家对健康、教育、福利、社会保障、公共住房、就业服务和公共服务的资金支持，解决医疗保障和基本医疗保险基金的筹资、融资、监管和保值增值问题，合理测算缴费标准，充分考虑不同缴费标准之间的衔接过渡和整体安排问题，确保保险基金安全封闭增值运行。第五，打破城乡壁垒和二元社会福利制度，取消户籍制度和身份歧视，确保劳动力自由流动，做好不同地区、不同缴费标准和不同医疗保障制度之间的衔接、过渡，实现保险制度的异地使用，发展基本医疗保险制度的“可移动性”特征，使其成为劳动市场运作的社会基础设施。最后，在继续深化医药卫生体制改革基础上，整合、重构各种不同的医疗保障制度与政策，逐步建立全国统一、统分结合、系统整合、运转灵活和健康平等的基本医疗保险管理体制。
五、简要讨论与基本结论
中国正处于翻天覆地和史无前例的社会结构转型时期，工业化、城市化和社会现代化，传统政治经济、社会管理体制改革和建立现代市场经济体系、社会管理机制，重构国家与社会的关系框架，经济社会协调发展和重构经济政策与社会政策之间关系，全面建设小康社会和建构和谐社会等多种社会发展主题高度相互交织、相互影响和相互依赖，如何整体推进，确定优先次序，促进经济社会协调发展，确保制度框架建设与政策模式选择显得格外重要。在这种宏观社会背景下，无论从何种角度看，医药卫生体制改革都是事关全局的战略议题，理所当然处于体制改革与制度建设中心位置，处于社会发展与社会现代化进程的核心地位，其重要性怎样估价都不会过高。因为医药卫生体制改革的核心是医疗保障制度改革，医疗保障制度改革的核心是医疗保险制度建设，医疗保险制度建设直接关系所有公民的健康状况。中国社会发展状况说明，目前绝大多数国民的衣食住行用等基本生活需要已经满足，身心健康已成中国人最重要的基本需要，如何回应社会需要，满足健康需要成为政府首要任务。健康是人类最大的福利。如果没有健康的身体、健康的心态和良好的社会适应能力，那么就什么都没有，就谈不到个人福利与社会福利，谈不到幸福美好生活，谈不到建构和谐社会。
[关键词] 兽医诊疗 管理 意义
[中图分类号] S851.3 [文献标识码] A [文章编号] 1003-1650 （2013）08-0188-01
兽医诊疗管理对畜牧业提供的各种蛋、奶、肉制品的质量有着直接的关系，兽医诊疗管理的好与坏，也直接关系着我国畜牧业发展态势的良好与否。因此，兽医诊疗管理对于我国畜牧业的发展意义重大。
一、我国兽医诊疗的现状
在我国目前的情况下，经过笔者调查研究发现，我国兽医诊疗现状存在着一些不足之处，有待于我们更进一步的提高，以便保证兽医诊疗良好的机制，促进我国畜牧业以及相关产业的健康发展。
1.基层兽医工作人员诊疗水平欠佳，防疫观念淡薄
随着我国畜牧业的发展，养殖业日益兴盛起来，随之而来的，兽医工作人员也逐渐的增多。在现行的条件下，尤其是在基层，大部分新增的兽医工作人都没有受到正规的培训，兽医诊疗知识相对欠缺，没有形成系统的管理机制，因此，在实际的兽医诊疗过程中，诊疗水平欠佳。同时，在基层的兽医诊疗工作中，没有相关机制的统一调配，兽医工作人员的防疫意识淡薄，对于各种疾病的大肆传播，没有及时防备的思想，给基层的兽医诊疗工作带来了更大的困难，导致养殖户的经济损失。
2.基层兽医诊疗工作更注重经济效益，而忽视产品质量
在基层的兽医诊疗工作中，由于思想的局限，往往只注重眼前的经济效益，导致兽医工作人员滥用抗生素，不考虑药物在禽畜体内的残留时间，更不会考虑禽畜所处的特殊时期，严重导致动物产品的质量低下。基层兽医工作人在实际的兽医诊疗过程中，由于没有具体的管理措施，行动中的随意性较大，也不利于我国基层兽医诊疗水平的提升，对于整个兽医诊疗管理都是一个十分巨大的挑战。
3.传统思想阻碍基层兽医工作人员诊疗水平的提高
在传统的思想中，基层的兽医诊疗工作人员也就是所为的“江湖医生”，“ 赤脚医生”，他们是以兽医诊疗作为副业，作为养家糊口的营生，因此，为了争夺客户源，在实际的兽医诊疗工作中，即使遇到了难解的病症，也不会与其他的兽医工作人员交流，以防自己的客户被他人抢走。这种自私狭隘的思想，导致基层兽医工作者之间不相往来，也就没有相互交流的机会，更不会有互相学习、共同进步的可能。这种传统思想影响下的不利局面，导致了我国基层兽医诊疗水平的严重低下。
二、加强基层兽医诊疗管理的科学举措
针对以上基层兽医诊疗的现状，加量基层兽医诊疗管理势在必行。如何加强基层兽医诊疗管理，如何提升基础兽医诊疗水平，这是一个摆在所有兽医工作人员面前的难题，笔者通过自己对于基层兽医诊疗现状的分析，经过细致周密的思考，最终总结出了以下几点加强基层兽医诊疗管理的举措。
1.完善法律法律，做到依法管理
对于基层兽医诊疗的管理，作为国家的立法部门应该加强和完善关于《动物防疫法》、《兽医从业资格证》等等相关的法律，并制定一定的惩戒措施，确保基层兽医诊疗管理的有法可依。
2.建立管理机制，加强监督机制
相关管理部门应该对于本辖区的兽医诊疗建立相应的管理制度，确保有据可依。首先对于基层兽医诊疗工作人的从业资格进行严格的审查，确保基层兽医工作人员的水平。在新的时期下，严格禁止各种“赤脚医生”的出现，确保基层兽医诊疗的大环境优良。其次，要制定严格的奖惩制度，加大执法力度，严厉打击各类无证从业的人员。最后，要加强监督机制，各辖区的动物防疫部门、管理部门应该加强对于从事基层兽医诊疗活动的管理监管监督力度，严禁无证从业，严格禁用违禁药物，一旦发现，严厉打击。
3.建立培训机制，不断提升基层兽医工作人员业务素质
针对我国目前的基层兽医工作人员的基本素质现状，相关部门应该积极的提供各种培训的机会，让众多的基层兽医从业人员在原有的兽医诊疗水平的基础上有所提升。宣传各种兽医从业人员的应该遵守的规章制度，遵守动物防疫法律法规，提高法律意识，严格禁用各种违禁药物，做到合法、合理的兽医诊疗工作，提升整个基层兽医诊疗水平。
三、加强基层兽医诊疗管理的现实意义
基层兽医诊疗管理水平的高低，直接决定着基层畜牧业的发展，关系着基层民众的经济收入的高低，关系着社会的稳定，因此，加强基层兽医诊疗管理对于我国的现实意义重大。
1.加强基层兽医诊疗管理，促进我国基层兽医诊疗现状好转。基层的兽医诊疗在科学的管理下，可以改变现在的混乱局面，形成一个文明、有序的兽医诊疗现状，使得基层兽医诊疗走向一个良性循环发展的方向。
2.加强基层兽医诊疗管理，有利于提升基层兽医诊疗水平。对于基层兽医诊疗管理的加强，能够使得基层兽医诊疗工作者严格执行国家的法律法规，从业，不断的提高自己的职业素养，不断的提升自己的从业基本功，从而从整体上提升基层从业人员的兽医诊疗水平。
3.加强基层兽医诊疗管理，能促进我国畜牧业的发展。基层兽医诊疗管理的加强，能够保证畜牧业提供健康优质的产品，能够促进经济的增收，从而促进整个畜牧业的发展。
四、结语
基层兽医诊疗管理的加强，有着十分重大的现实意义。随着我国畜牧业的发展，兽医从业人员的增加，兽医诊疗管理的加强也是是在必然的。通过兽医诊疗管理的加强，能够提升整个兽医从业人员的素质，健全相应的机制，规范从业人员的行为。本文从对基层兽医诊疗的现状入手，通过调查研究，总结出现状存在的问题，然后针对问题，提出了科学的建设性的对策，最后总结了基层兽医诊疗管理加强的现实意义。
参考文献
为方便省级机关干部职工及在宁省部属企事业单位离休干部就医，决定从2008年6月1日起，对特殊检查治疗、特殊用药等项目使用的审批程序进行简化调整。现将有关事项通知如下：
一、实行特殊检查治疗项目、特殊用药定点医院审批、单位确认制度。定点医院在使用省医保中心药品、诊疗项目库中明确标注需审批的特殊检查治疗项目（含手术中使用的一次性医用贵重进口材料）、特殊药品时要严格把关，由经治医生填写《省级机关公费医疗、省部属企事业单位离休干部特殊检查（治疗）、特殊用药申请表》（见附件），经医院审批、患者单位确认盖章后方可使用。省医保中心不再审批。请各单位、各定点医院根据省级机关公费医疗和在宁省部属企事业单位离休干部医药费统筹的有关政策规定，认真审核把关。各定点医院要明确有关部门及专人负责此项审批工作，并将申请表按月整理，归档备查。
二、实行医疗费用个人负担事前告知制度。定点医院在诊治过程中需使用一些费用较高、且有报销限额或有个人费用分摊比例的项目及药品时，在实施治疗前需征得患者或患者家属的同意并签字后，方可使用。
三、实行家庭病床、部分特殊治疗项目网上备案制度。省级机关公费医疗人员、在宁省部属企事业单位离休干部确因病情需要申请家庭病床及实施某些特殊治疗的，定点医院需在省医保网上提交备案，省医保中心不再审批。特殊治疗项目包括冠状动脉搭桥术、冠状动脉气囊扩张成型术、冠状动脉支架置入术、单瓣置换术、双瓣置换术及器官移植术，其中省级机关公费医疗人员实施冠状动脉造影、冠状动脉搭桥术、冠状动脉气囊扩张成型术、单瓣置换术、双瓣置换术时，其手术费用不再实行报销限额。
1对象与方法
1.1调查对象
天津市130家医院和残联民政机构，包括35家三级医院、52家二级医院和15家一级医院以及28家残联民政机构。
1.2调查内容
参照昆明医学院敖丽娟教授在《云南省康复医学人才需求预测》项目中使用的“云南省康复人才需求预测调查表”，结合天津市的实际情况，对其进行适当修改后，形成本次调查问卷。调查内容为各机构康复医疗服务以及康复医学从业人员状况。
1.3调查方法
本次调查采用分层随机抽样的方法，由调查人员携带调查问卷，到各机构进行访问调查，调查人员全面详细地向被调查部门的负责人员介绍问卷的内容及填写方法。
1.4统计学分析
采用Excel2003进行数据统计以及图表绘制。
2结果
发放问卷130份，回收125份，有效问卷120份，有效率92.3%；其中，三级医院35份，二级医院50份，一级医院10份，残联民政机构25份。
2.1康复医疗服务现状
2.1.1服务开展现状
在问卷有效的120家医院和残联民政机构中，有59家单位开展了正规的康复医疗服务，占被调查单位的49.2%。其中，85家二、三级医院中有41家单位开设了康复医学科或康复病房，占被调查的二、三级医院的48.2%。见表1。
2.1.2服务项目现状
开展康复医疗服务的医院和残联民政机构中，所开展的康复医疗服务主要包括骨科康复、神经康复、精神康复等项目。其中，34.5%的机构开展骨科康复，62.2%的机构开展神经康复，6.7%的机构开展精神康复，0.7%的机构开展心肺康复。
2.1.3计划开展康复医疗服务情况
没有开设康复医学科或康复病房的医院中，有15.3%的医院计划开设康复医学科或康复病房；没开展康复医疗服务的残联民政机构，暂没有开展康复医疗服务的计划。
2.2康复医学从业人员现状
2.2.1从业人员数量现状
被调查的医院和残联民政机构中，康复医学从业人员共计842人。其中三级医院326人(38.7%)，二级医院234人(27.8%)，一级医院34人(4.0%)，残联民政机构248人(29.5%)。
2.2.2从业人员构成现状
被调查的医院和残联民政机构中，康复医学从业人员包括：康复医师237人，占总人数29%；康复护士213人，占总人数25%；康复治疗师392人，包括：物理治疗师184人(22%)、作业治疗师76人(9%)、言语治疗师34人(4%)、假肢矫形技师3人(0%)、针灸推拿师75人(9%)、心理治疗师20人(2%)。
2.2.3从业人员学历情况
中、低层次学历较多，高层次学较少。见表2。
3讨论
3.1康复医疗服务开展不足
《综合医院康复医学科建设与管理指南》规定，二级以上(含二级)综合医院应设置康复医学科[7]，而天津市并没有达到这个要求。据调查结果显示，在被调查的二、三级医院中，仅有48.2%的医院开设了康复医学科或康复病房。其原因是，本次所调查的二、三级医院，包括一些专科医院，如胸科医院、代谢病医院等，他们没有设置康复医学科；一些综合医院当初设置了康复医学科，但因为经济效益等问题使得康复医学科没有发展起来。计划开展康复医疗服务的情况也并不乐观。造成这一现象的原因主要是：①国家政策的支持力度不够；②医院的重视程度不够；③贫富差距大；④患者及患者家属欠缺认识。
3.2康复医学从业人员数量不足
目前天津市常住人口已达1293万人[5]。如果参照国际通行的标准(康复治疗师的数量为30/10万人[8])来计算，天津市康复治疗师应为3880人；而天津康复医学从业人员仅为842人(这其中还包括康复医师及康复护士)，约为7/10万人，缺口将近3000人。挪威康复治疗师的数量为145.6/10万人，荷兰为67.9/10万人，美国为17.3/10万人口，日本为11.9/10万人[9]。据人民网天津视窗报道，天津市“十二五”末期常住人口将达1440万[10]，按照国际通行的标准来计算，届时天津市将需要康复医学从业人员约4300人。由此可以看出，天津市康复医学从业人员严重缺乏。造成这一现象的原因是多方面的。首先，我国康复医学起步较晚，康复医学培养体系尚不完善，培养的康复医学从业人员数量有限，不能满足康复医学发展的需要；国外早在20世纪中期就开始了康复医学教育；而我国从20世纪80年代起才开始引进现代康复医学，四年制本科生的规范化培养从2002年首都医科大学和南京医科大学开始，至今也仅有约10年的历史。其次，我国有关康复医学的政策法规不到位，康复医学没有得到应有的重视，造成康复医学相关专业学生的大量流失：很多学生认为康复医学的就业前景不乐观，在大学毕业后选择放弃本专业。
3.3康复医学从业人员结构失衡
3.3.1学历失衡被调查的康复医学从业人员中，有硕士或博士学历的仅占6.6%。这说明天津市康复医学从业人员的学历普遍偏低。主要原因是天津市康复医学的研究生教育滞后。目前，国际上对康复医学从业人员的要求是必须具备大学本科或专科学历[9]，且随着康复医学的发展，学历要求越来越高；国外对康复医学的研究生教育十分重视，硕士、博士学历教育正成为康复医学教育的重要组成部分。而中国研究生招生信息网上显示，我国只有65所院校开展了康复医学相关方向的研究生教育。天津市4所开设康复医学相关专业的院校中，只有天津医科大学和天津体育学院开展了康复医学与理疗学硕士研究生的培养工作，且培养工作尚处于起步阶段，其他两校则没有开展康复医学相关方向的研究生教育。
3.3.2分类结构失衡现代康复医学的发展表明，在患者康复的全过程中，从功能的诊断与评估、康复处方的制定，康复治疗与训练、康复护理到康复治疗的结束，需要由康复医师、康复治疗师及康复护士形成康复治疗团队，协调配合，共同参与。为此，我国卫生部要求康复医师与康复治疗师的比值为1∶2[9]，而天津市康复医师为237人，康复治疗师为392人，比值约为1∶1.6，康复医学从业人员分类结构失衡。其原因是天津市大多数康复医师是从其他科室，如骨科、神经科等转科而来，从而造成康复医师多、康复治疗师少的局面。国外康复治疗师种类齐全，分工明确。康复治疗师包括物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、假肢矫形技师等。在康复治疗的过程中，依据疾病及损伤的康复需要，各司其职。在天津市的康复治疗师中，物理治疗师及针灸推拿师相对较多，而作业治疗师、言语治疗师等相对较少。究其原因，与天津市没有进行康复医学的分类培养，以及康复医学相关专业的教育以物理治疗为主有关。国际上康复医学教育分为物理治疗、作业治疗以及言语治疗3个独立的方向[9]；但在国内，康复医学从业人员的培养尚处于起步阶段，还不能按照国际的培养模式进行培养。开展康复医学相关教育较好的学校，如首都医科大学[11]、昆明医学院[12]等也只是设立了物理治疗和作业治疗这两个专业，没有开设言语治疗、心理治疗等专业。而天津市4所开设康复医学相关专业的院校中，均没有进行物理治疗、作业治疗及言语治疗的分类培养。
3.4康复医疗服务对象失衡
目前，天津市康复医疗的服务对象以骨科疾病以及神经系统疾病为主，其他类型的疾病则很少涉及。其原因是我国康复医学刚刚起步，人们对康复医疗服务对象的认识还仅仅局限于骨科疾病以及神经系统疾病的患者。另外，康复医学从业人员的缺乏，治疗设备的匮乏，治疗技术的落后，治疗效果的隐蔽性以及一些康复服务的风险性等也是这些康复医学服务项目开展不足的原因。
4建议
4.1加强就业方面的指导
在对康复医学相关专业的学生进行专业教育的同时，也要加强就业方面的指导，以帮助他们更好地了解本专业的发展前景。这样不仅可以缓解学生们的后顾之忧，也可以减少康复医学从业人员的流失。
4.2开展康复医学在职培训
在培训结束之后对接受培训的人员进行测评，如测评合格，颁给其证明证书，以达到提高康复医学从业人员质量的目的。
4.3加大力度开展康复医学的研究生教育
可以参照康复医学与理疗学硕士研究生培养方案[13]进行研究生培养，聘请来自首都医科大学、昆明医学院、南京医科大学、中山大学等康复医学教育开展较好院校的康复名师，以提高康复医学的教育水平。
4.4进行康复医学专业分类培养
把康复医学专业教育分为物理治疗、作业治疗以及言语治疗3个方向定向培养，甚至还可以加上心理治疗学专业及假肢矫形器学专业。
（济南铁路局济南工务机械段，山东 济南 250022）
【摘 要】本文针对济南铁路局家属住院医疗保险基金长期收不抵支，企业补充医疗保险基金无法正常运行的现状，结合目前多层次医疗保险救助制度的发展现状，提出取消家属住院医疗保险政策，降低企业补充医疗保险基金运行风险，减轻企业经济负担。
关键词 铁路；企业补充医疗保险
2005年济南局参加属地基本医疗保险，为了减轻职工与家属的就医负担，按照《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）制定了职工供养亲属住院参保制度。但随着参保供养亲属的不断增多，供养亲属医保政策虽然经过多次完善，但是企业补充医保基金收不抵支的现象仍然越来越突出，已严重影响了企业补充医疗保险金的正常运行。随着多层次医保救助体系的不断完善和发展，居民的基本医疗需求基本得到保障，“因病致贫、因病返贫”的现象基本得到解决，家属医保政策是家属的重复参保，违反医疗保险基金“共同分担”的原则，妨碍了社会公平，因此，取消家属医保政策是城乡居民医保发展的趋势，能有效解决企业补充医保收不抵支的现状，减轻企业的经济负担。
1 我局家属医保政策的主要规定
1.1 人员范围
参加路局补充医疗保险的在职职工和退休人员供养亲属，须先参加属地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险，且符合供养亲属认定范围规定，定期参保缴费，并在一定范围内公示。
1.2 供养亲属参保缴费
（1）供养亲属每人每年缴纳保险费100元，一年一保，每年年底前办理一次，享受参保次年度的补助待遇。
（2）2005年以前符合认定条件的供养亲属（以下简称家属），缴费年限从2005年起累计计算；新符合条件的供养亲属，缴费年限从符合条件年度起累计计算；中断参保后重新续保的，需补缴中断年度至续保年度的保险费用后重新参保，享受次年度的补助待遇。
1.3 家属医疗费用补助水平
对在职职工和退休人员供养亲属住院产生的，城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险及其大额医疗保险等统筹支付后个人自付的医疗费用，补充医疗保险补助50%。
一个自然年度内，每位供养亲属最高补助限额为20000元。
2 我局家属医疗保险金的运行状况
2.1 参保家属特殊的年龄结构导致家属医保基金支出逐年递增，造成企业补充医疗保险基金收不抵支
通过对近几年参保家属的年龄构成分析：16岁以下家属大多已参加当地居民医疗保险，身体素质相对较好，由于住院享受家属医保补助的机率小，大部分人员不参加家属医保；55岁以上的家属由于处于疾病多发年龄，患老年慢性病、特殊类型疾病、长期住院护理等产生的住院医疗费用大，符合条件的职工家属基本都参保。我国目前正步入老龄化社会，老年人的数量增长过快，因此，老年参保家属的数量逐年攀升。目前我局的参保家属构成是：16岁以下参保家属逐年递减，55岁以上的参保家属逐年递增，老年家属的快速递增导致了家属医疗费用的加速增长，加大了企业补充医保基金的支出负担，16岁以下参保人员的逐年递减导致家属医保基金筹资规模减来越小，家属医保基金缺口逐年增加，补充基金收不抵支的状况越来越。
2.2 家属医保政策导致家属重复参保，部分家属医疗费的自负部分太低
家属医保政策规定，家属住院产生的医疗费用，首先由居民医保或新农合及大额医疗保险等统筹支付，支付后个人自付的医疗费用，再由企业补充医保基金按50%支付。根据医保政策，参保家属的医疗费经过各种保险统筹后（当地医保报销比例大多为55-90%），实际支付的医疗费只有全部医疗费用的5%－22.5%，个人负担部分太低。假设某家属参加了济南市一档居民医保，在济南市二级医院住院，医疗费起付线以上为10000元（全部为三大目录内诊疗项目），该居民获得医疗补助为：（1）基本医保基金支付医疗费的65%，个人自付35%，即3500元；（2）家属医保基金支付个人自负的50%，即3500*50%＝1750元，家属只支付1750元。
3 家属医保政策存在的问题
3.1 家属医保政策不适应医疗保障体系发展的需要，与医疗保险“共同负担”的原则相悖
计划经济时期，我局实行劳保医疗制度，职工家属患病时由企业负担50%的医疗费用，职工基本医疗保险制度启动时，为了减轻职工及家属的经济负担，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，（国发[2007]20号），我局实行了家属住院医保制度，由企业补充医基金支付家属住院费用个人自负部分的50%。随着全民医保体系建设的不断推进，2015年全民医保覆盖面已超过95%，并全面实施城乡居民大病保险制，已基本保障居民的基本医疗需求。家属参保政策对家属自付医药费用的补助，导致参保家属的医疗负担过少，部分家属几乎出现零负担，是家属的重复参保，与医疗保险“相互分担、大数法则”的原则相悖。
3.2 家属医保政策导致企业补充医保基金“收不抵支”，违反医保基金的管理原则
我局参保家属55岁以上居多，16岁以下家属参保人员较少，这种年龄结构影响了企业补充医保基金的筹集和收入，由于老龄化趋势导致老年参保家属逐年增多，老年慢性病、长期住院护理、新药品、新治疗手段的出现导致了医疗费用的不断增加，补充基金的支出越来越大；16岁以下参保家属的逐年递减导致了筹资规模越来越小，补充基金收不抵支的现状越发严重，违背了社会保险基金“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，加重了补充基金的运行风险。
3.3 医疗费用的急剧膨胀增加了补充基金的支出负担
各项医保基金支付后，参保家属自负费用很少，只要支付很少的医疗费，就可以参与医疗资源的分配，导致了部分家属“大病小治、无病也治”等过度医疗现象，有个别家属甚至到医院开药，到药店套现。医疗费用的急剧膨胀增加了企业补充基金的支出，加大了企业的经济负担。
4 取消家属医保政策符合医疗保障体系发展的趋势
【关键词】医院药学；药学服务；国际
1药学服务概述
药学服务概念最初是由美国学者于20世纪末提出，公众普遍接是在20世纪80年代[2]。1990年美国Hepler和Strand两位学者给出药学服务（Pharmaceu-ticalcare）的定义：即以达到特定治疗目标为目的进而改善患者的生命质量而提供的一种直接的、负责的与药物相关的服务。它是一种以患者为中心的主动服务，药师需要利用自己的专业知识与专业技术保障患者获得满意的药物治疗结果，并在保障治疗效果与安全性的基础上努力降低患者的医疗费用。
2强化医院药学服务转型的重要意义
目前，我国生产、经营的大多数药品以处方药的形式销售使用，80%是通过医院药学部门销售给患者[3]。医院是开具药品处方的重要单位，因此医院药学服务是医院医疗服务工作中重要的组成部分。随着我国医疗改革不断推进、医疗体系逐渐完善，医院药学人员的职责已发生明显变化；医院药学服务模式面临巨大转变，现代药学服务模式与传统药学服务模式具有明显差异，但我国大部分医院目前仍使用传统药学服务模式[4]。因此，探究医院药学服务转型，提升药学服务质量，对于促进临床合理用药，有效利用卫生资源，更好地服务于患者以及药学部门持续发展具有重要意义。
3国外医院药学服务现状
3.1加拿大医院药学服务现状
加拿大医院的医疗小组由医师、护师及药师组成，负责患者的药物治疗[5]，药师、医师、护师与患者共同预防、解决药物相关问题，以提升治疗效果。药师负责提供药物治疗方案及药物修改方案、药学信息支持、保证疗效同时降低药品费用、监测药物疗效、报告不良反应、为重症患者提供出院用药管理服务等，同时药师还参与制订医院药品目录、临床指南与药品政策，确保药物使用的经济性与合理性。
3.2美国医院药学服务现状
美国作为临床药学的发源地，是当前药学服务发展较为完善、模式较为成熟的国家之一。目前在美国，平均每百张床配备各类药学专业人员达17.37人[6]，病区由医师、护师与临床药师共同管理。临床药师的主要工作为查房、查看患者病历及其血药浓度和检验报告等，并根据这些结果制订和调整药物治疗方案，同时为患者、医师及护师提供药学支持；临床药师还负责病区医嘱审核，以确保药物使用经济合理；负责编写药讯，收集和提供药品情报及信息[7]。
3.3英国医院药学服务现状
英国医院内临床药师药学服务内容与美国相似，但英国的临床药师相比美国处方权更为广泛，除药学查房、参与临床用药品规范制订、医嘱审核和出院用药教育外，还可建议患者要求医师更改处方。在慢性疾病患者的治疗中，经专业授权的药师可调整患者用药剂量，还可为患者开具特定疾病的常用药物[8]。
3.4日本医院药学服务现状
日本医院药学服务已发展成为一套完善的药学服务系统，其服务内容除包括调剂、药品储存管理、无菌注射剂制备、制剂外，还在调剂如糖尿病、高血压或冠状动脉粥样硬化性心脏病等一些与生活饮食习惯相关疾病的治疗药物时，需要负责患者用药教育。药学咨询是针对门诊患者及医护人员提供的，药师在提供药学咨询服务基础上，需开展治疗药物监测，并设计合理剂量，以保证患者用药安全。药师为住院患者提供药学监护、药物信息支持以及用药指导等药学服务，并为社区药师提供患者的用药信息。日本医院药学也对研发中药物的临床试验进行管理。药师参与医疗团队如感染控制、营养支持、临终关怀团队等，充分发挥药学专业技术人员的作用[9]。
3.5澳大利亚医院药学服务现状
澳大利亚的公立医院实行按病种付费制。医院药师中50%药师为临床药师，与其他国家临床药师相似，其主要的工作为查房、参与治疗方案设计、药学咨询与药学监护、门诊药学服务、其他药学专科服务（肿瘤等）、无菌注射剂配制与处方点评等。药师若发现医师开具的处方不合理，可建议修改，若医师拒绝修改，药师有权拒绝配药[10]。3.6国外医院药学服务对我国的启示通过对各国医院药学服务的发展现状研究发现，药师普遍在临床药物治疗中参与度较高，人员配备较充足且专业技术水平较高、基础设施建设完善包括电子信息系统及相关检测仪器、国家政策支持度较高，其中英国药师具有部分处方权、公众包括医务人员对临床药师的认可度较高、付费体系等较完善，既能够确保医师、药师的经济收入，同时也可以保障患者的经济利益。
4国内医院药学服务存在的问题
我国药学服务起步较晚，目前尚处于发展阶段，已初步建立药学服务内容的基本结构体系。目前，我国医院药学服务大致可分为以下三部分：1）药品采购、储存及调剂等传统药学服务内容，并增加了药物咨询、不良反应上报等内容；2）药师深入临床参与会诊及病例分析，查看患者血药浓度监测等结果并制订相应药物治疗方案、为患者及医护人员提供药学信息咨询；3）将临床药物治疗中发现的问题通过实验研究、分析血药浓度检测结果等方法解决，为制订个体化给药方案提供依据。
4.1专业技术人员不足
我国药学服务人员数量相对匮乏、且专业水平偏低，无法满足社会需求。2005年，我国卫生主管部门启动临床药师岗位培训项目，借鉴国外发展经验，加速专科专职临床药学服务人才培养。自2006年首批临床药师培训基地成立以来，截止2018年7月，在我国已有200余所临床药师培训基地，师资培训基地共17所，临床药师培训已扩展至包括通科在内的呼吸内科、重症监护病房（ICU）、心血管内科、肿瘤内科等15个专业[11]。但培养的符合临床药师资格人员仍不能满足临床需求。
4.2医疗付费体系缺陷
美国实行按病种付费，医保系统按照患者所缴纳的医疗保险额度和疾病种类为患者缴纳医疗费用，医师与药师根据患者治疗费用额度制订治疗方案，总费用固定，在确保治疗效果情况下，尽可能地选用疗效好且价格低的药品。国外学者针对药学服务研究发现，在临床药师参与的药学服务团队中，临床药师查阅病历，参与查房，建议调整药物治疗方案，可缩短患者住院时间，降低医疗费用[12]，并且临床药师参与患者治疗的程度和频率越高，患者病死率越低，所导致的卫生资源浪费现象也可以得到一定缓解[13]。我国个人医疗保险报销基本上由国家医疗保险管理部门承担大部分，个人承担小部分，对医师在诊疗过程中所开具的诊疗项目及药物治疗方案没有额度限制，这就导致了“过度医疗”现象的存在，甚至出现了部分医疗机构与患者联合“骗保”的不法行为。自取消公立医院药品加成后，药剂科成为医疗机构的“消耗性”科室，即非但没有盈利，还需要医疗机构投入额外的人员经费维持，这也是造成医疗机构药学人才缺失的原因之一。
4.3法律法规不完善
我国目前未出台《药师法》《药事服务法》等与药师职责药学服务相关的法律，而规范性文件及行政规章不具有法律约束力，医疗机构药学服务工作没有标准的操作规程、药师的责任与权利不明确，加上紧张的医患关系，导致药学服务工作无法切实贴近临床为患者服务。
4.4基础设施与社会意识阻碍
基础设施不健全，目前大部分医疗机构的电子信息系统不能够支持临床药师“以患者为中心”，服务临床的工作需求；大部分药学服务团队没有相应的治疗药物血药浓度监测及相关检验的仪器设备等，建设水平不能支撑更高层次的药学服务水准。在我国，药学服务的概念是全新的、陌生的，公众对临床药师的工作内容及药学服务的重要性并不了解，药学服务缺乏发展的土壤根基。其次医院领导层、医师、护师、患者在医院药学服务工作的开展中存在持有不配合态度的情况。自国家大力发展医疗机构药学服务以来，基层医疗机构增加了许多有关合理用药的数据统计工作，需要由临床药师完成，工作任务的增加，加上人员的不足，造成了临床药师的工作性质偏离药学服务宗旨。
5加强我国医院药学服务的对策及建议
5.1加快专业技术人员培养
一方面从临床药学专业本科教育及对临床药师的继续教育和培训两方面加快对临床药师的培养，使专业技术符合标准的药学人才进入社会从事医院药学服务工作。另一方面，药师进入临床工作中，真正参与患者治疗方案的制订也是非常重要的一方面。
5.2完善医疗付费体系
推行按病种付费制度及分级诊疗制度，从根本上解决目前“看病难、看病贵”的医疗现状，医疗机构增设药师服务费，在确保药学服务为医疗机构带来一定效益的同时，为患者提供最优化、最经济适宜的药物治疗方案，体现药学服务在医疗服务中的重要作用和基本地位。
5.3政府应积极出台相关政策
国家应尽快设立《药师法》《药事服务法》等相关法律法规，其中包括制定药师的工作职责与规程，使药师高度参与患者治疗方案的制订。
一、当前农村医疗卫生队伍建设的基本现状
1、乡村医疗资源总体概况：就所到调研地区看，当前乡镇卫生院发展状况不平衡。目前保存下来的卫生院与原先相比，基本上得到了进一步发展，这些卫生院医疗队伍不断壮大，基本上由原来的几个人发展到现在每院10几人至20余人，大中专院校毕业生也正在逐步充实到这一队伍中。每个卫生院基本上设立了门诊、病房，美化了环境，增添了设备，如x光机、b超机、心电图机等，并建立了各种规章制度，保障了乡镇级医疗工作的顺利开展。从村级看，少量村庄至今仍然没有诊所及村医，就地区而言，目前尚有200个村庄没有诊所及村医，约占村总数的10%，多数村庄均有一所一医（一个卫生所、一个村医），有的经济较发达、人口较多的大村甚至有两所两医或者更多，这些诊所虽然设备简陋，但基本上建立了各种规章制度，担负着村级医疗和防疫工作。2、乡村医疗队伍人员编制情况：大多数乡镇卫生院各拥有10－20名人员，编制分为全民、集体、临时工。全民由大中专院校分配；集体人员由卫生系统招收而来；临时工由卫生院根据工作需要自行招收。村卫生所基本上每村设1－2名村医，相当部分由原赤医担任。
3、乡村医疗卫生队伍人员层次情况。绝大多数乡镇卫生院目前没有高级职称卫技人员，有少量中级职称医疗骨干，大部分是初级职称或者是无职称人员。据不完全统计，乡镇卫生院医护人员中，大学本科或以上人员仅占3.6%，大专学历的为18.8%，中专毕业的占72.6%，还有4.9%的人员无学历。初级职称或中专生中，有很大一部分是地方性卫校毕业生，有的甚至是国家不承认学历的中专生。而绝大部分村级老一辈卫生人员，是由原赤医培训而成，并非科班出生，基本上无职称、无学历，新一辈村医虽然大部分是科班出生，但基本上仅限于初级职称或中专生，属初级卫生人员，其中不少还是国家不承认学历的“中专生”。因此，乡村医卫队伍素质仍然有待提高。
4、乡村医疗队伍医疗设施配置情况。目前，每个乡镇卫生院基本上配备有x光机、b超机、心电图机等设备，设有化验室、病房，能开展基本医疗业务。但这些设备普遍存在使用率较低、缺乏有关管理制度的现象，个别卫生院x光机无防护设施，还有个别卫生院因缺乏设备操作人员或缺乏业务用房，导致这些设备实际未投入使用，同时，由于很大部分乡镇医技人员对知识掌握较肤浅，因此，上述设备配置实际应用较少，所产生的社会效益和经济效益是相当有限的。而村一级卫生所，基本上设备配备简陋、不齐，绝大多数只能做简单的物理诊断。
5、乡村医疗建设方面经费情况。乡镇卫生院经费来源主要靠国家财政补贴及医疗收费收入，由于其人员较多，医疗收入有限，所以很大部分乡镇卫生院经费运转困难，有的甚至是负债运营，不能或根本无力投入更多的资金发展卫生事业，且员工年收入基本上在1－1.5万元之间，与县市级大医院相比差距很大，造成员工心理落差较大，影响了乡镇医疗事业的正常发展。而村一级卫生所，由于资金大部分是个人投入，他们自己精打细算，开支小，且收入与乡镇卫生院人员相比相对较高，整体医疗运转情况是比较良好的。
6、乡村医疗队伍责任心情况。乡镇卫生院人员工资中财政承担比例约为30%－50%，其余工资要靠医疗收费自给自足。由于现行的事业单位用人机制，导致卫生院中的优秀人才容易被上级医院选调走，而水平低下、工作不积极、责任心不强的人员却无法让其离开，这大大制约了卫生院医疗收费的提高，从而影响了整体工资收入水平，造成在相对较为偏远的乡镇卫生院中，多数人员存在“人往高处走”思想，向往城市、向往更好的地方，根本“无心恋战”。反之，多数员工因为收入与县市级医院人员相比差距很大，造成员工心理不平衡，以至于不安心工作，工作责任心不强，工作马虎随便，面对疾病时往往有力无心。而村一级卫生所，由于村医大部分是本乡本土人士，经费是个人投资，他们认真工作，责任心强，服务态度良好，与乡镇卫生院相比形成较为明显的反差，这无形中扩大了村一级卫生所的生存空间，但限于水平，村医面对疾病尤其是重大疾病时，往往有心无力。
二、农村医疗卫生队伍建设存在的主要问题
1、医疗卫生资源分布不均匀。目前，我省医疗卫生资源分布情况与全国情况大体相同，约有80%集中在城市或经济较发达地区，广大乡镇尤其是偏远乡村的农民在当地得不到良好的医疗服务，因病致贫、因病返贫的现象屡有发生。贫困和偏远乡镇的医院院长普遍反映说：农村医疗缺药、缺设备，但最缺的是人才、是技术，医科大学毕业生一般不会选择到贫困或偏远的乡村来。据了解，我省近年来开展了农村卫生三网规范化建设，设立了乡村医生的门坎，规定村医必须达到执业助理医师以上资格，但这基本上只是对新申请执业的村医，对有的老村医则按老办法延续。在个别偏远县城，目前还有相当数量的村医达不到新门坎的要求。
2、农村基层卫生机构设施装备落后，人才短缺，难以承担农民医疗保障载体的重任。据永安市卫生部门对农村医疗机构的摸底调查，农村医疗基础设施、设备配备和人员素质都十分低下。据不完全统计，我省乡镇卫生院中业务用房小于1000平方米约占30%；村卫生所业务用房属危房的约占3%。乡镇卫生院医护人员的学历构成以中专毕业为主，占72.6%，大学本科以上人员仅占3.6%,大专学历为18.8%，还有4.9%的人员无学历。相当部分乡镇卫生院的医护人员由于人员不足，经常轮流值班，不分科室，内、外、妇、儿全拿，是全科医生。而说是全科医生，技术又都不精，职称也就难以晋升，因此，乡镇卫生院的医生很少有中高级职称的。相当数量的村医就更是连职称的门坎都迈不进，因为，这些村医基本上是从各县卫生学校毕业，有的仅参加一期短训班就挂牌行医，许多村医更是子承父业，在村里有些名气和地位，但医技水平只能居于中等或偏下。
3、经费方面的不足对乡镇医疗事业影响较大。目前，由于经费来源渠道相对较为单一，且数额不足，导致农村医疗经费很有限，特别是乡镇一级卫生院经费运转困难，有的甚至负债经营。因此，多数乡镇医院无力引进或留置人才，无力添置医疗设备，无力改善医院病房及员工住宿条件，无力安排更多的人员去参加学习、进修或者培训，无力提高员工收入水平，而所有这些因素，均会严重影响或阻碍乡镇医疗卫生事业的健康持续发展。
4、乡镇医务人员思想上存在不安心工作现象。目前，对于乡镇卫生从业人员，尤其是偏远乡镇的卫技人员来说，由于乡镇卫生院与县一级医院相比，在医技上和经济上存在很大差距，他们在医技上得不到很快提高，在经济上收入又较低，且工作、社交、生活等条件均较为艰苦，所以大多数非本土的医卫人员存在不安心工作现象，他们千方百计想往城里调，为人民服务、为患者解忧的观念较为淡薄，具有得过且过的心理倾向与行为表现，导致医疗质量与服务质量相对低下，影响了医患之间的关系，严重的还会导致患者对医生产生信任危机。5、相当部分乡镇医院的医疗设备普遍存在使用率较低、缺乏有关管理制度的现象。如，个别卫生院x光机无防护设施，无专业操作和检验人员，设备使用效果欠佳，还有个别卫生院因缺乏设备操作人员或缺乏业务用房，这些设备根本未投入使用，不仅造成资源浪费，而且抑制了自身的生存空间。
三、农村医疗卫生队伍建设存在问题的主要成因
目前，农村卫生服务网络包括县、乡、村三级，这个网络的现状是：县级力量较强；乡镇级比较薄弱，但能够承担一定的工作；村级相对最弱，基本不能负重。据调查分析，政府对农村医疗事业的投入不足，是产生这种现状的重要原因。具体原因表现为：
1、城乡之间医卫人员生存环境差距巨大。据了解，由于相对较低的收入及相对艰难的生存环境，不要说好的医生不愿来卫生院，就是卫生院现有的技术好一点的医生也是千方百计往外调。卫生院不但承受着人才流失的痛苦，还面临着与乡村个体诊所的竞争，有的个体诊所的执业医生就是在卫生院工作几年，技术有了提高后，辞职出去自立门户的。农村医疗缺药、缺设备，但最缺的是人才、是技术，医科大学毕业生一般不会选择到贫困或偏远的乡镇来。可见，城乡之间医卫人员收入及生存环境差距巨大，是农村医疗水平跟不上的最本质的原因。2、城乡之间医疗卫生资源配置差距巨大。目前，乡镇卫生院设施装备较差的约占一半。而且基层医卫人员学历水平、专业技术水平普遍偏低。现有乡村医生中专学历的占70%以上，而且不少是从当年的赤脚医生转过来的，年龄多在50岁上下，接班的年轻人基本留不住。这样的现状使农民对乡镇卫生院和社区卫生服务站缺乏信任，加之现在交通比过去方便，有病到县级和市级医院并不难。因而乡镇卫生院门前冷落，难以为继，不少是负债经营，无法发挥合作医疗载体的作用。目前，不管是乡镇卫生院或是村卫生所，在医技上与县一级医院有很大差距，很多医疗技术在农村还不能开始应用，使不应转院的往上一级医院转，这不仅大大增加了农民的经济负担，而且导致农民对乡村医院产生了一定的信任危机。3、城乡之间医疗卫生财政转移支出差距巨大。由于政府对农村医疗卫生事业的投入严重不足，导致乡村医卫人员生活、工作环境差，收入相对低；条件差，收入低，留不住好医生；没有好医生，患者不愿来这里看病；患者少，收入少，医院条件改善不了。农村医疗条件太差，农民在当地得不到良好的医疗服务，一旦有个大病就得远离家乡到大城市，费用开支呈几何倍数增加，导致农民因病致贫、因病返贫的现象屡有发生，这加剧了农民负担，反过来又压缩了乡镇卫生院的生存空间。如此这般，形成一条恶性循环链。总之，以政府目前的财政投入比例或扶持力度，必然会出现上述这样的基础设施状况和人才结构，使得乡镇卫生院处于基本维持状态，缺少资金、设备、人员，医生的治疗技术水平无法进一步提高，有的卫生院只能应付一般的病，难、重症就可能诊断不出来，甚至误诊误治，导致农民对其产生信任危机。当然，还有另一个原因是，由于相当数量的农民收入不高，自身保健、防护意识不强，因此对不是特急的病，他们一般不会单独为看病跑一趟，一般都是等到乡镇圩日时赶圩、看病一起办，有的时候小病就耽成了大病，小钱不花，变成要花大钱。如此恶性循环，成了乡镇卫生院摆脱不了的困境。
四、改进我省农村医疗卫生队伍建设的意见或建议
回良玉在去年中央农村工作会议上提出，要改善基层医疗卫生机构的设施设备条件，加强医疗队伍建设，提高农村医疗服务水平。总理在今年政府工作报告中提出：今年要切实把医疗卫生工作的重点放在农村，加强农村卫生基础设施和卫生队伍建设。因此，加强农村医疗队伍建设，已经成为各地必须研究解决的重要课题。民盟课题调研组针对上述农村普遍存在的医疗卫生队伍人员数量不足、专业技术人才匮乏、整体业务素质偏低等实际现状和问题，提出如下几点建议，供政府有关部门参考：
1、加大财政转移支付力度，把卫生经费的扶持重点调整到支持农村公共卫生、预防保健和人员培训等方面上来。要树立现代人才资源观念，把加快卫生人才培养作为保证医疗卫生事业可持续发展的关键因素和基础条件，认真落实培训专项经费，切实抓好现有医疗卫生工作人员的培训进修，不断提高他们的医疗技术水平。要进一步加强人才队伍建设，重点对急救、传染病、妇幼重点进行培训，逐步建立起农村卫生人才的长效培训机制。要切实加强乡镇卫生院人才技术队伍建设，开展技术培训和再教育工程，提高乡镇卫生院卫生技术人员的业务水平。如，可逐步由省卫生厅与省教育厅联合启动乡村医生大学生深造计划，从现在开始在全省乡村医务人员中每年招收一定比例学员接受高等医学教育，五年内计划培养1000人或者更多，以提高其知识与业务水平；又如，要切实推行卫生部、财政部、国家中医药管理局联合倡导实施的“万名医师支援农村卫生工程”，从现在起就陆续从三级综合医院抽调相当比例的优秀医务人员到农村去，通过人力、技术、管理等多种支援形式，施行一年期满后对支援人员进行调整、轮换的办法，将城市卫生资源引向农村，以逐步改变农村卫生工作的薄弱现状。这不仅有利于提高农村基层卫生单位的医疗服务能力和技术水平，提高农村常见病、多发病的诊疗水平，为农村居民就近提供质优、价廉、便捷的医疗服务，缓解农民“看病难”问题，而且有利于加强农村卫生人才培养，加强农村医疗卫生队伍建设，最终有利于新型农村合作医疗制度的建立，促进城乡医疗资源的合理流动和卫生事业的可持续发展。各级卫生部门要努力做到派出一支队伍、带好一所医院、服务一方群众、培训一批人才，在三年内，逐步形成城市医务人员对口支援农村医院制度。
2、多渠道提高农村医卫人员收入水平，改善其生存发展的软环境。要切实落实各市、县政府财政对卫生院的补偿政策和乡镇卫生院防保人员的专项经费，同时，要提供财政支出、乡村补助、各界赞助等多种渠道，努力提高农村医卫人员收入水平，合理解决乡村医生的报酬问题，尽量缩小与县市大医院医生之间的差距，为乡村基层院所留人、招人、用人创造根本性条件。
3、大力筹措资金，加大对基层卫生建设的资金投入，改善农村医卫人员工作及患者就医的硬环境。在国家、省、地方政府共同努力下，利用三年左右的时间来完成乡镇卫生院基本医疗设备的装备任务。按照卫生部要求的房屋、设备和人员进行配套建设，乡镇卫生院的基本医疗设备配置标准必须达到34件，逐步满足农村居民的防保和基本医疗卫生需求。并将乡镇卫生院建设资金列入各级政府年度的财政预算，使乡镇卫生院建设资金的拨付制度化，保障卫生院持续健康发展。要调整农村中心卫生院布局，加强农村医疗队伍建设，改造薄弱卫生院，巩固完善农村医疗保健网络。要落实市、县财政配套资金，力争农村合作医疗覆盖率提高到60%以上，提高农民生病到院率，进而提高乡镇医院的医疗收入乃至员工收入。
4、加大农村医疗卫生管理体制改革力度，建立灵活、高效的用人机制，多形式多渠道选拔录用人才，为乡、村医疗卫生机构的生存发展注入活力之源。为此，要公开招聘医学院校毕业生，按编制配足卫生院、卫生所工作人员。要从全局的角度优化整合医疗卫生人才资源，合理布局和使用人才，确保县、乡、村三级医疗卫生机构的正常运转。为提高农村医疗水平，必须加强乡村医生队伍建设，严把准入关。要切实推行并落实城市医院医生在晋升主治医师、副主任医师之前，必须到农村卫生机构累计工作一年的制度，从制度上帮助和带动农村卫生工作的发展。
5、加快改革步伐，科学布局农村医疗卫生服务网点，尝试多种市场化经营方式，合理有效利用医疗资源。目前，可在有条件的地区尝试走医院诊所之间合并、公私资本合作经营、城乡医院联营共建等道路。如，针对人口很少的山区乡村，施行对部分小所、村所进行合并的办法，扩大村卫所。这样既可增大村卫生所人员、资金，又合理利用医疗资源，有利于卫生事业的发展。又如，为促进医疗机构间的公平、公开、有序竞争，各地卫生行政部门对营利性的医疗机构和非营利性的医疗机构要一视同仁，创造公平、开放、有序、合理的竞争环境，鼓励和促进民间投资发展农村医疗卫生事业，逐步引导民间投资成为增加农村医疗投入的活水之源。
6、加强管理，提升服务，提高技术，努力扩大农村医疗机构的生存空间。为此，要加强农村医疗市场的清理整顿和医疗机构内部管理，取缔不合准入标准的卫生机构和无证非法行医，加强农村卫生院（所）的规章制度管理，将医德教育纳入农村医卫人员年度考核之中，增强从业人员的责任心，从制度上、思想上要求他们全心全意为农村居民群众的身体健康服务。要提升农村医疗机构医疗服务质量和水平，切实加强卫生行风建设，整顿、规范医疗服务市场，努力解决群众看病难、看病贵问题，让群众既少花钱又能看病。要严格执行药价标准，保护农民群众合法利益。新型农村医疗合作体系的建立和推广必须要有乡镇卫生所服务改善和人才培养相配套，否则难以支撑下去。所以今后应着重提高农村医疗人员理论及业务素质，切实提高服务意识，实行医疗机构分类管理，合理配置和有效使用卫生资源，发展乡镇及社区卫生事业，改进医疗卫生服务，才能适应今后卫生事业蓬勃发展的需要。
7、加强医卫人员能力建设，提升医疗队伍人才素质。各级医疗卫生单位，要认真落实省卫生厅“全省卫生系统高层次学术技术带头人”、“全省卫生系统学术和技术带头人培养对象”的培养、考核和管理措施，组织开展高层次人才、中青年技术骨干等优秀人才的选拔、培养和管理工作，认真落实省卫生厅选拔大学本科毕业生到乡镇卫生院工作的各项任务，制定了加强农村卫生人才队伍建设与培养的政策、措施。加大卫生支农力度，组织专业技术骨干下基层帮扶，帮助基层开展人员、技术培训。并且对每个骨干均要下发一本下乡服务考核记录手册，以便督促、考核。规定农村卫生技术人员在晋升前必须在县级以上医疗卫生单位接受不少于一年的进修培训。对此类相关规定，要进一步加大落实力度，使其不流于形式。
[关键词]农村；公共卫生；管理
[作者简介]李志友（1967―）， 男，硕士，宜春学院政法系副教授；(江西宜春336000)易启洪（1969―），男，硕士，江西农业大学人文与管理学院副教授。（江西南昌330045）
党的十六大报告指出，要“建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗保健体系，着力改善农村医疗卫生状况……”它明确了发展我国农村医疗卫生事业的必要性和重要性。需要指出的是，当今时代，农村医疗卫生事业是整个国家和社会公共事业的重要组成部分，农村公共卫生事业管理水平的高低，既关系到每个农村居民的身体健康和其它切身利益，也影响到国家和社会的发展。随着市场经济体制的逐步建立，随着社会主义新农村建设的持续推进，对我国农村公共卫生事业管理过程中暴露的问题一定要高度重视、认真思考，并找出切实可行的解决对策与办法。
一、我国农村公共卫生事业的发展现状
新中国成立以来，我国农村公共卫生事业取得了长足进步，主要表现在以下方面：1、政府干预比较有力。我国农村公共卫生事业取得的成就，与各级政府强有力的干预是分不开的，特别是在卫生条件的改善、基本卫生设施的建设和医疗保障制度的建设方面，政府的作用更是主导和显而易见的；2、建立了能够基本满足农民健康需要的、比较完善的卫生服务体系，县、乡、村三级医疗卫生保健网络基本建立，医疗卫生质量和防治传染疾病能力得到提高；3、消灭或控制了鼠疫、天花、麻风病等烈性传染病和流行病，以及一些严重危害人民健康的地方病；4、农村公共卫生事业的管理网络与管理制度更加完整。
然而，当前我国农村公共卫生事业状况总体上仍然比较薄弱，农民小病拖、大病扛，因病致贫、因病返贫现象仍然存在；乡村两级卫生基础设施差，常规设备简陋，大部分乡村卫生所目前仍以听诊器、血压计、体温表等“老三件”施诊；农村卫生资源严重不足，服务网络不全；大多数乡(镇)卫生院房屋破旧，缺乏基本医疗设备，卫生从业人员业务素质不高，队伍不稳，缺医少药、卫生条件落后的状况没有得到根本改变，特别在公共卫生事业的管理中还存在不少问题。
二、当前我国农村公共卫生事业管理中存在的问题
（一）广大农民的公共卫生意识淡薄，自我管理能力差。在广大农村，由于受到经济发展相对落后和传统思想的影响，医疗卫生事业活动的基本内涵和范围被无意中曲解，许多人认为，医疗卫生问题就是“打针吃药”，“看病就医”的私人问题；对流行疾病的预防和公共卫生的维护则被认为完全是政府行为。广大村民缺乏良好的卫生习惯和科学的预防观念，以致于面对危及生命的、传染性强的流行疾病时，显得有些慌乱甚至采取极端或迷信做法。
（二）区域卫生规划不合理。在我国，由于经济和社会发展因素的影响，一般卫生事业区域规划大都是按照行政区域来进行的，缺乏全行业的统筹，使得大中城市获得比较多的卫生资源，甚至供大于求，而广大农村及边远地区获得的卫生资源则相对不足，一些地方更是严重匮乏。
（三）政府对农村医疗卫生产品市场的介入不够。卫生事业产品的外部性，卫生产品信息的不对称性以及公众对卫生产品需求的不确定性，决定了政府对医疗卫生产品市场介入的必要性，特别对我国广大农村来说，医疗卫生市场还处于培育的初始阶段，政府的介入显得尤为重要。然而，由于政府介入的缺乏，使得许多农村的医疗卫生产品市场失灵，导致一些医疗单位牟取垄断利润，许多村民由于个人支付能力不足，导致病情得不到控制而恶化。
（四）公共支出明显不足。近几年来，尽管从中央到地方各级政府对公共卫生事业投入的经费在逐年增长，但没有形成稳定的投入机制 ，就解决具体和突发事件时的投入多，而从长远考虑、规划发展性的投入少，经费投入总体上与人民群众的要求，与卫生事业发展的需要还相距甚远。
（五）缺乏法制化的行业管理。在我国，尽管卫生行业的执法监督体系基本形成，但仍然缺乏一套有效的运行机制，特别在广大农村更是缺乏有效的监督、监测手段，工作中还大量存在有法不依、执法不严现象，对公共卫生事业缺乏刚性的，特别是法律管理方法和手段。
（六）医治水平低下。目前，我国农村医疗卫生人员总体资源配置不合理，从医人员专业水平低，诊疗、预防能力不高，“乡下郎中、土方法、以药养医”等现象严重，医患事故时有发生。
三、加强农村公共卫生事业管理的对策
基于以上分析，当前我国农村医疗卫生事业要实现快速发展，就必须在以下几方面采取措施，加大工作力度。
（一）加强对农村公共卫生事业的行政管理。各级政府特别是地方政府要从我国农村的实际情况出发，通过行政命令、公共政策的和实行，按照行政方式来组织、指挥、调控和监督，对农村医疗卫生事业进行直接干预和控制。国家可根据公众的需求及变化发展的趋势，以及社会提供公共事业产品的能力，制定出相应的方针、政策、规章制度，有关命令、条例等，加强对农村医疗卫生事业的刚性管理。
（二）改革是加强农村公共卫生管理的重要途径。要通过改革增强农村公共卫生事业的活力，逐步达到资源配置合理、网络运行健全的目标。一是要改革卫生机构经营机制。要在进一步完善目标管理责任制的基础上，探索多种经营管理方式，重点解决目前一些医疗卫生单位因管理不善而面临办不下去的问题，彻底纠正少数单位“竭泽而渔”的做法，要把有限的资金投入到自身建设上去，不断增强自我发展、自我生存能力。二是改革对农村公共卫生事业资金的投入机制。公共卫生产品的生产及其组合，决定了相应资金来源的多元化，发展我国农村公共卫生事业可以采取政府公共支出为主和社会投资的非公共支出为辅的筹资模式，公共支出要坚持公平、稳定和效益原则；非公共支出则要按照非营利、安全原则进行。条件具备的地方可采用BOT项目融资方式。三是改革人事制度。要把对职工的人事管理由身份管理变为岗位管理，根据单位各自功能、任务和社会服务需求合理设置岗位，明确岗位职责，实行逐级聘用制和全员竞聘上岗。四是改革卫生机构内部分配制度。要打破平均主义，做到赏罚分明，逐步推行绩效工资制，把工资报酬与单位的效益、职工的贡献和表现挂起钩来，合理拉开分配档次。五是改革卫生服务体系。要对现有医疗卫生单位的资源配置、服务功能和地域布局进行控制和调整，部分功能相似的单位要予以兼并，形成互补优势。要通过自身功能的完善，扩大服务项目和范围来不断满足人民群众日益增长的医疗保健需要。同时，在控制医疗机构总量的前提下对现有布局、结构不尽合理的各类机构进行清理整顿，对那些不具备执业资格，又无法履行公共卫生服务功能的社会医疗机构、个体诊所坚决依法取缔。六是改革医疗保障制度。依靠政府在农村强制建立适合我国农村实际情况的保障制度，才能真正使公众享受到必需的医疗卫生服务。在当前情况下，要在继续实行预防保健报偿制度的基础上，坚持民办公助和自愿参与的原则，积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度，逐步建立以家庭储蓄为主、个人帐户与社会统筹相结合的社会医疗保障体系，从而保证广大农民获得基本医疗服务和预防保健。
（三）加强公共卫生事业的法制化管理。要强化医疗卫生行业的法治意识，依法加强行业管理。一是强化卫生资源管理，通过合理调整、配置卫生资源，努力提高卫生资源的利用效率。要采取调配、对口支援、巡回医疗、下乡锻炼等多种途径，将县一级卫生单位的富余人员充实到乡村医疗单位。对部分医疗单位闲置或更换的医疗设备，采取无偿划拨、租赁经营、合作开发等方式进行合理利用，努力改善乡院村所的卫生设施。二是强化医疗市场管理。对全县范围内的医疗机构进行全面的清理整顿、调整结构、合理布局、完善功能。特别要对社会及个体医疗机构的行医资格办医条件进行严格考核审批规范管理，杜绝乱办医、滥办医现象，切实保障人民身体健康。三是强化药品市场管理，积极推进药品管理体制改革，大力规范药品经营和销售管理，严厉打击制售假劣药品的犯罪行为，尤其要注重规范农村个体医疗网点的进药渠道，保证农村群众的用药安全。严格监督药品价格的执行，控制医药费不合理增长，减轻群众负担。四是强化疾病管理。健全基层防保网络，落实计划免疫接种措施，建立严格的疫情报告制度，和领导责任追究制度，对某些传染性疾病进行控制和归口管理。五是强化饮食卫生和公共环境卫生管理。进一步完善防疫检测手段，装备基本检测设备，加紧对饮食卫生和环境卫生的执法检查，倡导公共卫生意识，增强法制观念和自我管理能力，深入开展爱国卫生活动，切实改善群众生产生活等环境卫生条件。
（四）依靠科技振兴和发展农村公共卫生事业。农村卫生事业必须牢固树立科技兴医的思想，要千方百计把农村公共卫生的管理转移到依靠科技进步和提高卫生人员、管理人员素质的轨道上来。一是要重视专业技术人员和管理人员的培养，要对现有农村从事医疗卫生人员的专业、年龄、知识结构等进行调查分析，在此基础上制订人才培养计划，明确人才培养的目标方向，分层次、分类别、有计划地培养一批德才兼备、立志农村医疗卫生事业的医疗技术骨干和管理人才。二是要重视科技成果的引进和应用。采取得力措施积极引进、推广和应用新技术、新设备和新的管理方式，以满足广大农民日益增长的预防、医疗、保健和康复的需要。三是要制定相应办法，针对目前西部边远和贫困地区缺医少药、外部毕业生或医疗卫生人员又不愿去的现状，出台相应的鼓励和支持政策。
（五）建立新型农村合作医疗制度是目前我国完善农村公共卫生管理的关键。本文认为，针对目前我国公共卫生事业管理中存在的问题，除了在宏观上采取得力有效的措施实施以外，为保证农村公共卫生事业的健康、长足发展，当前最为关键的举措是建立和加强新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗是我国为解决8亿农民医疗保障实施的一项伟大工程，经过多年的试点，取得了明显进展，受到了广大农民的欢迎，然而实施过程中暴露的问题也不少，针对新型农村合作医疗实施过程中存在的问题，我们认为，应采取以下具体措施和行动：1、强化政府职责，改变目前重“城市”轻“农村”、重“硬”轻“软”、重“专项”轻“日常”、重“高层”轻“基层”的状况，各级政府都应加大向农村的财政转移支付力度，以保证新型农村合作医疗事业的正常开展；2、增强新型农村合作医疗制度的刚性，在总结试点工作基础上，应制定专门法律或法规，以保证新型农村合作医疗的实施有法律的保障、有统一的目标、有科学的管理体系；3、尽快建立科学、便捷、长效、低成本的社会筹资机制，使新型农村合作医疗持续健康发展；4、健全新型农村合作医疗管理体系，科学合理地确定补偿比例；5、保持农民参与的积极性，扩大新型农村合作医疗的受益面；6、探索科学、严格的管理模式，坚决控制医药费用的暴涨、乱涨。
