［关键词］ 结核，肺/预防和控制；DOTS策略；影响因素；对策
Basic situation and influence factor of implementation on tuberculosis DOTS strategy in Guangxi
［Abstract］ Objective To analyze the factor affecting the implementation of DOTS strategy in Guangxi，and to provide the detailed scientific basis on the consummation of the DOTS strategy.Methods The basic situation and influence factor of implementation on tuberculosis DOTS strategy in Guangxi were analyzed by consulting the related recent literature on researches of implementation of the DOTS strategy and looking over the advancement of the implementation of the DOTS strategy.Results The current situation of implementation of the DOTS strategy is still far from optimistic even though the implementation work of the DOTS strategy have been developed comprehensively and some achievements have been made.Conclusion The implementation of the DOTS strategy have to be further improved.
［Key words］ pulmonary tuberculosis/prevention and control;the DOTS strategy;influence factor;countermeasure
DOTS策略具有提高结核病治愈率；阻断结核菌传播，防止新的感染；阻断多耐药结核病例的产生和耐药菌的传播；节省治疗经费；恢复劳动生产力；产生巨大的投资效益等优势［1］。DOTS策略目前被认为是结核病控制中效果最好的策略［2］。世界卫生组织已向全球推行DOTS策略。我国的广西结核病疫情相当严重，疫情报告居于26种甲乙传染病的首位。虽然广西已经全面开展了DOTS策略实施工作，并且2004年以县为单位的DOTS覆盖率为100％，人口覆盖100％。但由于经济、技术、人员和机构等的因素，使DOTS策略实施受到很大的影响，导致了DOTS策略不能很好的实施和推广。本文主要就广西结核病DOTS策略实施的基本情况及影响因素做一综述，旨在为政府制定结核病防治工作策略提供技术依据。
1 DOTS策略的由来
早在20世纪70年代末和20世纪80年代初，WHO即已大力提倡“全程督导下的家庭化学治疗”来代替传统的住院治疗。随着短程化疗的逐步推广应用，医务人员督导病人服药更成为取得最高治愈率（痰菌阴转率）的保证手段。20世纪80年代末和20世纪90年代初，WHO改用DOTS（DirectlyObserved Treatment，Short-course）的名词并将它作为控制结核病的主要手段。国内将DOTS译为直接督导下短程化疗。近几年来，WHO将DOTS发展为控制结核病的全面策略。这个策略包含5项主要因素，即政府对国家防治结核病规划的政治承诺；通过痰涂片检查发现传染性肺结核作为发现病人的主要手段；在直接观察督导下，给予病人免费、标准短程化疗方案治疗；定期不间断地供应抗结核药物；以及建立和维持结核病防治规划的监测系统［3］。
从1991年开始实施DOTS策略至今，全世界已经有超过1300万的病人接受了DOTS策略下的治疗。世界卫生组织向全世界所有国家推荐全面实施DOTS策略，并且要求在耐药性结核发生率高或HIV感染率高的地区，将其作为更复杂的结核病控制策略（如DOTS Plus策略）的基础［4］。自从1992年中国实施世界银行贷款的结核病控制项目以来，各项目地区的结核病控制工作都取得了很大的成绩，实现了DOTS策略的高覆盖率、初治和复治涂阳病人的高治愈率等［5］。目前DOTS策略在我国的覆盖率已达95％。
2 广西DOTS策略的实施
2.1 DOTS策略的实施背景
2.1.1 自然状况 广西地处祖国的南疆，南临北部湾，与海南省隔海相望，东连广东，东北接湖南，西北靠贵州，西与云南接壤，西南与越南毗邻，是大西南最便捷的出海通道。广西地处云贵高原东南边缘，地势由西北向东南倾斜，四周被山地围绕，呈盆地状，有“广西盆地”之称，境内中山、低山、丘陵和石山面积约占自治区陆地总面积的70.8％。境内石灰岩地层分布广、岩层厚，加上高温多雨的气候条件，形成典型的岩溶地貌，属喀斯特地形。
2.1.2 社会经济状况 近年来，广西的国民经济发展较快，国民生产总值、工农业生产总值及财政收入有了较大幅度的增长。卫生支出绝对额逐年上升，但占财政支出的比例逐年下降。同时，广西经济底子薄，贫困面大，有50个贫困县，其中28个国家贫困县，22个省级贫困县。贫困人口大都分布在交通不便的喀斯特大石山区，缺水、缺土、缺路、缺电。截止2000年底，广西50个贫困县人均收入低于800元的帮扶对象共有850万，其中150万尚未解决温饱。农村贫困人口分布有两个显著特点：一是集中性，全区农村贫困人口绝大部分集中在由国家和自治区政府分别确定的部级和省级贫困县中。二是零星，位于贫困县之外的农村贫困人口零星地分布在广大农村地区。
2.1.3 结核病流行现状 2000年第四次全国结核病流行病学调查资料显示，广西的患病率为650/10万，比1990年第三次流行病学调查的466/10万增加了39.49％，年递增3.38％，传染性肺结核患病率127/10万，比1990年的144/10万，增加了11.40％，年递增1.09％。据估计，广西现有结核病人30万人，其中传染性肺结核病人6万人，超过1/3的人口已被结核菌感染。现有的传染性肺结核病人若不予以治疗每年可感染10～15人，结核病将继续在人群中广泛传播，严重危害社会安定，成为新的严重的社会公共卫生问题之一。
2.1.4 结核病防治机构现状 至2005年底，广西区内遍布城乡的结核病防治网络已经基本建立起来，专业人员数量逐年增加，技术水平不断提高。结核病专业人员从2001年的148人增加到2005年的642人。平均每个市级有专职人员12人，县级6人，乡、村一级也设立了兼职人员，负责结核病人的转诊和治疗管理等工作。2002～2005年先后有113人次参加了部级的各类培训，全区各级也举办了各类培训班3207期，培训结核病防治人员13.7万人次，人员素质得到逐步提高。
2.2 广西DOTS策略实施的基本情况
2.2.1 政府重视，加大投入 自治区人民政府高度重视结核病防治工作，并纳入广西经济和社会发展规划，成立了领导小组，制定了《广西壮族自治区结核病防治规划（2001-2010年）》，多次召开会议进行动员部署。各市、县人民政府也成立了相应的领导小组，制定了本地区的结核病防治规划，召开了各种会议进行贯彻落实，初步形成“政府领导、部门合作、社会参与”的结核病防治工作机制。并且，在经费投入上，这几年来，全区累计投入21220.25万元，其中世行贷款卫十项目总经费16534万元，全球基金项目经费758万元，中央补助广西公共卫生结核病专项1675万元，自治区以及地方各级政府累计落实资金2253.25万元（自治区级累计投入1257万元，市级累计投入320.54万元，县级累计投入675.71万元）。组织保证和经费的支持，有力地推进了我区的结核病控制进程，为DOTS策略的实施奠定了坚实的基础。
2.2.2 加强督导管理 我区对免费治疗的肺结核病人实行全程督导治疗，病人在医护人员或经过培训的督导员的直接观察下，吞服每剂药物，直至完成疗程。高质量、高频度、有重点、有针对性的督导，有力促进了机构建设、经费投入、归口管理、人员配置、病人发现、规范治疗等工作的落实。2001～2005年，我区先后接受世界银行、世界卫生组织、卫生部的督导49次；自治区对市级督导118次；市级对县级督导981次；县级对乡级督导20341次，访视病人71730人。
2.2.3 建立结核病监控体系 我区的结核病患者网络报告、转诊与追踪等工作从无到有，不断加强。通过应用现代网络信息传输技术，建立和完善结核病统计、报告、监测、评价系统。同时，各级结防机构有专人负责结核病报告、登记、治疗和管理等信息资料的综合与分析，将结核病防治信息逐级报到省级结防机构，以便各级及时掌握结核病疫情动态，不断改进防治措施。至2005年，全区结核病防治管理信息系统启动率达100％，初诊病人信息录入率为96.69％，结核病人信息录入率为94.32％，形成了覆盖全区的结核病监控体系和病人个案信息库，强化了对病人的科学管理。2005年后，病人发现率、治愈率超过了国家的目标要求。
2.2.4 定期不间断地供应抗结核药物 卫生部项目的药品以项目周期为单位，滚动发展，每个周期根据病人发现情况和需要由省级制订药品采购计划，由卫生部统一采购供应，由省级分发到各县。2002～2005年，我区免费抗结核药品由日本援助项目提供，按病人发现给予分配。共提供HREZ组合药2004180板，HR组合药2600235板，HRE组合药1496760板。药品的管理严格按《中国结核病防治规划药品管理手册》要求进行管理。
3 广西DOTS策略实施的影响因素
3.1 配套经费不能全部落实 广西是西部贫困省份，人均GDP居全国倒数第四位。影响DOTS策略实施的效果评价表明：代表政府参与力度的人均财政拨款额度对实施效果影响最大［6］。由于财政收入有限，尽管近年来我区在结核病防治经费投入上有了较大幅度的增长，但由于结核病疫情严重，防治工作涉及面广，工作量大，目前我区投入的结核病防治经费与实际需求仍有较大差距，因而市、县级投入结核病防治经费仍然较少，配套经费落实情况不好。而DOTS策略的实施和运作，每个环节都需要资金的支持［7］。防痨网络的建设、防痨人员的发展和提高以及归口管理的实施和加强等都需要足够的资金来保证运行，而且结核病的宣传教育这个长期而深远的措施也是几乎与资金支持分不开的。因而配套经费不能全部落实直接影响DOTS策略各个环节的顺利实施与运作。
3.2 结防机构力量薄弱
3.2.1 人力资源匮乏 由于结防工作比较艰苦，而且待遇也相对较低，加之体制经常变动和经济利益的驱动，使得县级及乡级结防人员长期不能落实或多为兼职，甚至是长期空缺。虽然成立结防机构，但很多工作人员以前没有从事过结核病防治工作，没有工作经验，靠在工作实践中逐渐摸索，许多地方的结核病防治机构缺乏学科带头人和业务骨干，全国调查表明，医生的利用效率非常低［8］。匮乏的人力资源使广西的结防工作更加困难，阻碍DOTS策略的实施。
3.2.2 设备陈旧 我区结防机构设备的投入除省结防所及地（市）结防所有少量经费外，大部分县（市）基本上无专项经费。因此我区许多结防机构的设备陈旧、老化，已经远远不能适应DOTS策略的顺利实施。同时当前我们所用的软件系统也并非十全十美，也是需要不断地修改和完善的，以适应实际工作的要求，从而进一步完善基层防痨网络的建设。
3.3 行政领导及病人对结核病防治工作的认识不到位
3.3.1 行政领导对结核病控制工作的重视程度不够 一些执行单位的领导对DOTS策略的认识不到位，对结核病控制工作的重视程度不够，重经济效益，轻社会效益，因而没能使DOTS策略及时步入正轨，阻碍了DOTS策略的实施进程。
3.3.2 结核病人防病意识差 我区的贫困县（区）防疫站大多无健康教育专业人员，每年仅围绕“3·24”结核病宣传日，做一些表面宣传，宣传形式单一，不能深入贫困人群做科普宣传，致使结核病健康教育流于形式，效果不明显，结核病防治知识普及率低。使得贫困人群结核病防病意识差，许多隐匿病例难以发现。加之贫困地区的人群文化水平普遍较低，对结核病防治知识了解甚少，更不知道该病的发生和发展，结核患者隐匿在人群中成为隐匿传染源，对接触者构成威胁。从而影响DOTS策略的实施。
3.4 我区结核病归口管理工作落实不力
3.4.1 部分地市对结核病归口管理工作仅停留在文件 调查发现，广西许多地市对结核病的归口管理工作基本停留在文件上，尚未真抓实干实施结核病归口管理，也谈不上落实结核病归口管理工作［9］。而且各地市间结核病归口管理工作发展也不平衡，仅有少数地市政府卫生行政部门比较重视，而大部分地市结核病归口管理工作处于一种瘫痪状态，仅临时制定一些文件制度以应付上级对口检查、停留在做表面文章并未真正落实。
3.4.2 一些综合医院有截留结核病患者现象 今年1～4月份，广西结核病网络直报人数一直排在全国前3～4位，但是发现率却处于全国倒数第五位，网络直报病人数与发现率极不相称，表明一些病人被截留在各级医疗机构。一些综合医院负责人由于认识的原因和经济利益的驱动，产生了许多糊涂认识，提出许多错误观点，如：“市场经济嘛，病人愿意到哪看医生，那是他自己的事”。“三统一，我们医院也能做到”，“论学历、职称结构、设备，医院无论在哪方面都比结防所强，为什么要强行转诊呢?”这些错误观点，导致一些综合医院出现截留结核病患者的现象，而这种现象使结核病患者的转诊率，到位率降低，将最终会使归口管理中途夭折［10］。
3.5 交通不便使督导管理实施困难 广西境内中山、低山、丘陵和石山面积约占陆地总面积的70.8％。而贫困人口大都散居在交通不便的喀斯特大石山区，那里缺水、缺土、缺路、缺电。这致使医务人员对结核病患者实施直接面试下的短程督导化疗造成困难。
3.6 病人经济困难导致正规治疗疗程得不到保证 结核病是一贫困病，越是贫困的地方，结核病发病人数越多。我区有50个困县，其中28个部级贫困县，22个省级贫困县。结核病患者以青壮年为主，结核病患者是家庭的主要劳动力。绝大多数结核病患者的家庭属于中、下户。而国家对于结核病实行免费治疗是有范围的，而这个范围以外的结核病患者有相当一部分就因为经济困难的原因而被迫终止抗结核的治疗。比如，因抗结核药物有一定的副作用，经济困难的病人，没钱做肝、肾功能检查和服用护肝药物，这就对门诊医生治疗病人造成了影响，从而影响DOTS策略的实施。
3.7 流动人口增加了DOTS策略实施的难度 广西地理位置特殊，既属沿海、沿边地区，又属西部地区。广西是我国西南出海通道，是我国五个少数民族自治区中唯一沿海的，也是西部12个省区中，唯一一个沿海、沿边的省区，并与东南亚国家毗邻。随着西部大开发战略实施的深入以及中国——东盟博览会永久落户广西，经商、旅游、打工等人数剧增。我区地区之间人口流动急剧增加给DOTS策略的实施带来了复杂和负面的影响，农村人口原来生活在相对闭塞的环境，与外界接触较少，通常对结核病免疫力低下，当他们来到人口密集的城市，由于生活、居住、工作环境相对比较恶劣，使抵抗力低下而易患结核病。近年来我国一些城市结核病疫情回潮与这一情况有关，据部分地区统计，流动人口发病率远高于本地居民。
3.8 多种耐药结核菌的增多为结核病治疗带来很大困难 长期以来，我区由于治疗不当或经济困难，引起的耐药病人高达41％，给DOTS策略的实施带来的影响是严重的。结核病人一旦产生耐药，将大大增加再治疗的难度，且病程长、死亡率高、患者易转为慢性传染源，长期排菌会感染更多人引起新病人的耐药率增高。而且，治疗耐药结核病费用昂贵，有研究表明社会疾病经济总负担耐药患者治疗为14655.30元，敏感患者为5740.68元，耐药是敏感的2.6倍。而且结核病常发生在青壮年，据统计75％的结核病患者是15～54岁最具有劳动能力的人群，耐药结核病的产生导致青壮年结核病患病率和死亡率比例大大增高，造成他们因病致贫、因病返贫。如不及时设法制止结核分枝杆菌耐药这一趋势，结核菌耐药病人将会面临无药可治的局面，也给社会带来不安定因素，在群众中产生恐慌心理。我们现有的高效抗结核药是有限的，二线药物昂贵而且副作用多，抗菌活性较低。一旦对一线药物产生耐药，将会对治疗和预后带来非常不利的影响。
3.9 艾滋病与结核病的双重感染 研究发现，HIV阳性者感染结核菌后，结核病发病率较HIV阴性者高30倍，一年里会有10％的机会发生结核病［11］。结核病是艾滋病最常见的机会性感染，30%～40％的艾滋病最终死于结核病。广西地处祖国的南疆，面向东南亚，是大西南最便捷的出海通道，国家西部大开发战略实施的重点省份之一，国际和地区间的交流日益频繁，疫情更易受周边国家、周围地区的影响。周边国家HIV/AIDS的流行不可避免的影响到我国，而广西则首当其冲，属于全国HIV/AIDS的高发地区，艾滋病感染人数居全国第三位。因而，不可否认，艾滋病高发对于广西实施DOTS策略来说是一个相当不利的因素。
3.10 乙肝与结核病的双重感染 有关专家认为，抗结核药物对乙肝病毒感染者，特别是“三阳”患者的肝脏容易发生损害［12］，研究表明，抗结核药物一旦出现严重肝损害，就会给下一步治疗方案的制订带来难以解决的矛盾，继续治疗，不仅疗效低，而且易继续加重肝损害。若停止抗结核药物治疗转向保肝治疗，则结核病又容易恶化［13］。而有些慢性乙肝患者可以完全无症状，这些则显然加重了抗结核药所致肝损害的程度。广西乙型肝炎的发病率高于全国平均水平，据部分资料显示，自然人群中HBsAg阳性率为11%～16％，每100名广西人中，就有15个感染HBVM。因此，毫无疑问，乙肝的高发病率加大了在广西实施DOTS策略的难度。
4 对影响DOTS策略实施因素的相关对策
4.1 落实结核病防治经费 广西各级政府一定要对结核病防治经费的落实进行专题研究，按照本地区结核病防治规划的实际工作需要，设立结核病防治专项经费，并将其列入财政预算，保证及时足额到位，保证所有的传染性肺结核病患者都能得到全程督导治疗和严格管理。同时，我区可向国家申请，希望国家能继续从经费、政策、技术上向广西倾斜。
4.2 提高认识，切实加强对结核病防治工作的领导 广西各级政府必须充分认识到控制结核病的传播和流行是义不容辞的责任，并且要充分认识到实施DOTS策略对于结核病防治的重大意义。各级领导要及时发现和解决策略实施过程中遇到的实际困难和问题，制定出实施计划和工作方案，采取有效措施减轻结核病的危害，为我区经济社会发展、西部大开发战略的实施和东盟经济一体化进程保驾护航。
4.3 加大对结防人员的培训力度 加强结防人员，特别是乡（镇）、村的结防人员的培训力度，提高和及时更新他们有关结核病的知识，加强对乡村两级结防人员的管理与监督。使其早期识别可疑症状者，及时转至县结防机构就诊，从而充分发挥结防人员在治疗与管理病人方面的积极性，提高病人的发现率［14］。
4.4 加强督导，真正落实归口管理 村卫生室、乡镇卫生院、社区医疗机构、企事业单位卫生所等基层医疗卫生机构，是发现结核病患者的第一道防线，这些单位务必保持高度警觉，及时发现患者。疾病预防控制机构、结核病专科医院和其他医院机构相互间要密切配合，及时沟通信息，充分利用传染病网络直报结核病登记信息，发挥结核病防治服务网络的作用，对所掌握的结核病患者及其密切接触者都要进行追踪，切实做到发现一例，登记一例，报告一例，归口管理一例。
4.5 减轻病人的经济负担 尽量控制使用辅助药物，同时制定部分基本辅助药物的免费计划。同时在各地可选择质量好的几所乡镇卫生院作为结核病防治的分支机构，以减少病人食宿的间接费用。 ［参考文献］
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患者，男，73岁，因劳累时胸痛3个月，加重1周入院。近1周因胸痛活动明显受限，有时胸痛可长达15 min左右，伴大汗。痛风病史6年，无糖尿病和传染病史。无药敏史、输血史及吸烟史等。查体：血压125/80 mm Hg，查体未发现阳性体征。心电图大致正常。超声心动图（UCG）显示前壁节段性运动不良，射血分数（EF）51%。两次实验室检查心肌酶、肌钙蛋白T正常。初步诊断NSTE-ACS。予以阿司匹林（100 mg，1次/d）、万爽力（20 mg，3次/d）、瑞舒伐他汀（10 mg，1次/晚）、氯吡格雷（300 mg，立即；75 mg，1次/d）和倍他乐克（50 mg，2次/d）口服，磺达肝癸钠（2.5 mg，1次/d×7 d）皮下注射。静脉泵入硝酸甘油两天后，改口服单硝酸异山梨酯。在CCU观察2 d后，转入普通病房。住院期间，一般体力活动未出现胸痛发作，住院1周后SPECT心肌灌注显像负荷试验显示心脏前壁缺血。考虑到患者的意愿，未行冠脉造影。2周后出院。
NSTE-ACS的风险评估
ACCF/AHA指南建议对病史和胸痛特征、体检、心电图和心脏标记物等内容的介绍将胸痛患者分为四类：非心脏性胸痛、慢性稳定型心绞痛、可能的ACS 和明确的ACS。出现胸部不适或其他缺血症状的ACS患者应该针对病史的心血管事件风险进行早期危险分层，包括心绞痛症状、体格检查、心电图结果和心肌损伤的生物标志物（心脏特有的肌钙蛋白是首选标志物）。对可能风险（例如高、中或低危）进行快速临床判断，然后再将相应的治疗策略用于适宜患者。从ACCF/AHA指南中的NSTEACS治疗流程来看，风险评估是决定后续治疗策略的关键。指南除纳入TIMI、GRACE、PURSUIT风险评分外，还强调了应缩短开始评估、诊断及选择治疗方式的时间；某些对ACS诊治有指导意义且有助于临床诊治决策的标志物（如肌钙蛋白、脑钠肽等）也出现在指南中，成为风险评估的一部分。ESC指南指出NSTE-ACS早期明确诊断是优化治疗的前提，血清肌钙蛋白增高是诊断NSTE-MI的金指标，其较高的特异性和敏感性不仅可以协助诊断，同时对于心肌梗死患者的远期预后也有一定的预测价值。但风险评估只是临床判断的补充，并不能完全替代临床判断。
本病例为典型的不稳定性心绞痛（UA），但两次肌钙蛋白检查正常，心电图未发现ST-T改变，住院后症状消失，风险评估属低危，治疗采取了早期保守策略。
NSTE-ACS的抗缺血治疗
ACCF/AHA指南指出，所有NSTE-ACS患者早期住院阶段推荐卧床或休息椅休息并行持续心电监护。每5分钟舌下含化一次硝酸甘油（0.4 mg），共3次，然后静脉应用硝酸甘油48 h，治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。第一个24小时内应该开始口服β受体阻滞剂，动脉血氧饱和度低于90%时应吸氧。对于持续或反复发作缺血及β受体阻滞剂应用禁忌的NSTE-ACS患者，初始治疗应给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（如维拉帕米或地尔硫卓），除非有左心功能不全的证据或其他禁忌证。如果不存在低血压（收缩压＜100 mm Hg或较基线下降30 mm Hg以上）或其他已知禁忌证，对于伴有肺淤血或左室EF≤0.4的NSTE-ACS患者应在第一个24小时内给予口服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），而不能耐受ACEI的患者应该给予血管紧张素受体阻断剂。
NSTE-ACS的抗血小板和抗凝治疗
ACS患者的抗血小板和抗凝治疗一直是心血管领域关注的热点话题，ACCF/AHA指南指出，应当在患者入院后立即给予口服阿司匹林，并长期服用。尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）至少一个月，如能延长到1年将更好。对于选择保守治疗的患者，治疗方案应包括应用依诺肝素或低分子肝素或磺达肝癸钠。选择保守治疗但出血风险增加的患者，可选用磺达肝癸钠。住院期间持续普通肝素（UFH）治疗48小时，或依诺肝素或磺达肝素治疗达8天，可停止抗凝治疗，但在国内一般不超过7天。磺达肝癸钠因其高选择性的抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生，从而发挥其优异的抗凝作用，因此，ESC推荐磺达肝癸钠作为NSTE-ACS的首选用药。
初始治疗选择保守治疗的NSTE-ACS患者，若应用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物后仍再发缺血性不适，在行诊断性血管造影前应该应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。
初始治疗为介入治疗的NSTE-ACS患者，治疗前应在应用氯吡格雷的基础上静脉给予GPⅡb/Ⅲa拮抗剂治疗。
甘油，吗啡止痛。6小时后肌钙蛋白T 0.61 ng/ml。送至导管室行急诊冠脉造影，发现前降支近端99%狭窄，TIMI血流1级，回旋支中段60%偏心狭窄，右冠大致正常。于前降支近端置入Firebird 3.5 mm×29 mm支架1枚，支架术后TIMI血流3级。患者胸痛完全缓解。术后心电图V1～6导联ST段导联回到基线。予以阿司匹林（300 mg，1次/d）、万爽力（20 mg，3次/d）、瑞舒伐他汀（10 mg，1次/晚）、氯吡格雷（75 mg，1次/d）和倍他乐克（50 mg，2次/d）口服，磺达肝癸钠（2.5 mg，1次/d×7 d）皮下注射，住院8天出院。
临床上重要的耐药革兰阳性球菌有青霉素耐药肺炎链球菌[PRSP,若包括中介则通称青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)]、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌以及万古霉素耐药肠球菌(VRE),导致肺部感染者以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌最常见,其中MRSA肺炎治疗困难,最具挑战性。
强调和坚持靶向治疗在理论上完全正确,但在实践中因临床微生物检测技术发展滞后,目前仍然主要依赖培养分离进行细菌学诊断,需要2～3天,而且敏感度和特异度不高,指导临床选择药物的价值受到限制。
20世纪90年代西方国家的大量研究结果表明,等待微生物检测结果再针对使用抗菌药物靶向治疗的作法显著影响患者的预后,从而提出降阶梯或“流线型治疗”策略。降阶梯策略基本出发点是广谱抗菌治疗改善预后与避免广谱抗菌药物过度使用两者之间取得的妥协和平衡,降阶梯策略在我国也已逐渐被接受。MRSA菌血症初始治疗不恰当或有效治疗延误,可致细菌清除率显著降低,病死率显著增高。对包括MRSA在内的呼吸机相关肺炎(VAP)的研究结果同样证明,初始治疗不恰当或延误显著增加病死率。所以,在重症监护室(ICU)内常见的晚发性VAP和菌血症(包括静脉导管相关感染)都要求初始经验性治疗采用覆盖MRSA和MRSE在内的广谱联合治疗方案。
降阶梯策略的关键之一是病原学诊断。痰标本和经气管吸引标本(TTA)分离到的MRSA菌株特异性不高,需要采用定量或半定量培养,为提高病原学诊断的特异性,推荐用纤维支气管镜采集肺泡灌洗液(BALF)。但最新研究结果表明,TTA常规培养与BALF定量培养比较,在抗菌药物使用针对性和病死率方面并无明显差异。由此可见,采样技术的选择可以根据临床病情和操作者的技术熟练程度而定,结果的判断必须结合临床,包括影像学等综合分析。MRSE血培养污染率高达60%~80%,目前主张同时从两处周围静脉采血,当两套标本均阳性时才提示MRSE菌血症。MRSE和VRE所致肺炎极少,只有BALF定量培养达到诊断标准时,可以提示诊断,如果血培养阳性则可进一步支持诊断。肺炎链球菌培养困难,脓性痰标本图片和尿抗原检测有助于诊断。应用成色原理的MRSA的快速筛选技术,对初始经验性治疗非常有帮助。因此,经验性治疗与靶向治疗应当是统一的,而不是对立的。从目前病原学诊断水平来看,经验性治疗是必须的,但决不应该停留在经验性治疗,需要及时将经验性治疗转化为靶向治疗。
从临床实践结果看,降阶梯治疗策略适用于各类重症感染,主要是MRSA和多耐药革兰阴性菌感染。MRSE和VRE肺炎应选择靶向治疗。PRSP或PNSP肺炎不强调降阶梯策略,而是根据耐药危险因素(如近3个月内住院≥2次、接受过抗菌治疗、存在多种基础疾病等),初始经验性治疗即应选择氟喹诺酮或头孢曲松/头孢噻肟联合大环内酯类药物,只在治疗无反应并考虑存在上述药物未能覆盖的病原体时(如金黄色葡萄球菌、铜绿甲单胞菌),才更换治疗药物。
2013年英国卫生部《罕见病应对策略》，其规定国家应改善公平的就医途径,提供以病人为中心协调、专业的基本医疗服务等，以促进国民卫生服务、研究团体、学术界和产业界之间的协同工作；此策的施行，提高了政府对之的关注度和患者服务质量，提升了罕见病研究、治疗与护理的领先能力。我国罕见病患者亦面临困境重重，英国的策略对我国的罕见病立法有一定借鉴意义，并为组织间的合作、保障罕见病患者的权益、实际可及的用药保障等带来启示。
关键词：
罕见病；优先权；通用保健；同情用药制度
人的健康，在自然学派的眼里，是与生俱来的权利。[1]但因基因缺陷等原因，有些人从一出生就丧失健康权。孩子若遗传了父母存在缺陷的基因，则极有可能患上罕见疾病；患儿50%左右在婴儿或少年时期即可发病并快速发展，甚至急剧死亡。目前全世界已发现超过6000种罕见病，大约占人类疾病的10%，其中80%以上与遗传有关。[2]罕见病又称“孤儿病”。对于“罕见病”，医学界的界定方式不一，有些国家以患病例数的比例来界说，如美国是指患病例数少于20万，约占总人口的0.75‰；日本是少于5万例，约占总人口的0.4‰；澳大利亚是少于2000例，约占总人口的0.1‰；欧盟定义为患病率低于0.5‰。[3]世界卫生组织（WHO）将“罕见病”定义为患病例数占总人口的0.65‰～1‰之间的疾病或病变。我国尚未明确界定。一直以来，罕见病患者面临着医疗、经济及社会关系等多重灾难，包括诊治不及时、不规范、药少价高等诸多原因。为降低罕见病患者的医疗负担，改善这一群体的生存状况，欧美等发达国家和地区相继颁布了罕见病防治及药物的法律法规。其中，欧盟于2008年起在整个欧洲开展罕见病保障工作，但尚属于战略性的总体规划；2000年以前，无论是在欧共体层面还是在各成员国之间，对于罕见病的关注和相关政策都十分有限。2013年11月22日，英国卫生部了首个关于罕见病的应对策略，旨在更好地利用科技，用基因测试改变罕见病，将病人需要的人才、资源汇集起来，并促进了英联邦中4个国家间的合作。
一、英国《罕见病应对策略》介绍
（一）前言英国卫生部长在前言中宏观概述了罕见病应对策略的内容及目的，介绍了“罕见病”概念、病患发生概率，并针对英国为什么需要一个应对策略作了说明。其重点有三，一是保障患者权利；二是提高医疗领域彼此间的协同工作；三是提升医学科学水平。在应对策略的背景中，介绍了从2009~2010年欧盟及英国在罕见病方面的工作，强调了罕见病患者在治疗方面的突出问题。
（二）总体框架总体框架分五个方面，明确了至2014年2月底将采取的具体措施。框架的五个方面包括：第一，为罕见病患者提供帮助，即对罕见病群体、卫生部门及一些组织进行疾病调查，对患者给予帮助，提供疾病信息及诊疗资讯分享；第二，识别和预防罕见病，包含基因筛选、孕前和产前保健、产前和新生儿筛选，对于严重的遗传情况进行级联测试等；第三，诊断和早期干预，其中包含对于医学本科生、研究生等关于罕见疾病认知方面的高质量培训，明晰确定的医疗途径（必须有明确的、便利和有效的医疗途径，这些可能包括初级保健、当地医院、社区中心和专家临床中心；应该有共同的协作识别患者罕见疾病的危险，使病人得到快速的诊断，而不必每次都重新开始有一个不确定的检查结果），包含病人的角色、治疗评估、基因检测、编码和分类（准确地记录遗传信息以了解疾病的发病率和患病率，采用统一记录方式促进国际合作）、有效的技术支持等；第四，医疗协作，涵盖不同部门、不同医院治疗延误就诊并且诊疗护理衔接问题，可建立远程虚拟专家中心，实现信息资源共享，减少患者寻求帮助时间，汇集精确诊断疾病等；第五，研究的任务，以流行病学、经济学数据为基础，增加证明研究，在研究中保证和包含患者参与，受试者实验研究中要遵守道德法律规定、提高诊断效果、开展罕见病研究的协作、发展新治疗的合作关系等。具体措施有：公平的就医途径；提供以病人为中心的协调、专业的基本医疗服务；为专业医疗人员及病人提供诊断的证明基础及最佳的医疗资源；迅速有效地学习借鉴先进的罕见病诊疗方法；为患者及其家庭提供公平和持续的干预措施和支持；促进国民健康保险制度之间的协同工作，研究社区、学术界和产业界如何更好地了解罕见疾病和如何给予最好的治疗；支持教育和培训项目,使健康和社会保健专业人员更好地识别罕见疾病，帮助患者诊断和提供治疗途径；促进英国成为研究罕见病领域的领导者及合作者。
（三）应对策略其一，建立有效机制持续地进行罕见病研究，为病人提供服务。病人组织及英联邦的4个国家要深化合作。其二，提高对罕见病人的服务意识和对个人的教育、家庭、社会关系和工作能力等方面因素对罕见病的影响的意识。鼓励供应商在进行开发和管理服务时考虑罕见病对人们生活的影响。其三，鼓励英国国民健康保险制度和其他公共服务提供者之间有效和及时的联络。其四，确保病人和他们的家属在治疗决策、规划、评估和监测服务上有发言权。其五，考虑如何给予所有罕见病患者明确和及时的信息，比如其疾病状况和发展、诊疗方案及实际可行的支持等。其六，创建病人注册数据库，将现有病人数据进行联系并做好电子健康记录。其七，与疾病筛选委员会合作，以确保疾病早期筛查诊断。其八，与英国国民健康保险制度和临床医生建立合作，建立明确方便和有效的初级保健通路、二级诊疗、临床中心、区域中心以确保诊断治疗无障碍。创建有效的临床网络，根据患者的个人情况帮助决策咨询和诊断。其九，确保有适当的程序来评估治疗患者的治疗成本和收益。其十，提高罕见病医疗行业的教育意识,包括鼓励病人医疗、护理及相关专业诊所卫生专业人员参与培训项目，以获得实际的经验，确保临床技术用于鉴别诊断。其十一，继续完善罕见病服务规范，包括国家特殊保健途径和通用保健途径,最终达到均适用的通用保健途径，其包括:从童年到老年保证措施的质量和结果的无缝衔接；为所有罕见病患者提供适当的保健计划和疾病的预期。其十二，确保专业临床中心和科学之间的关系，将科学研究付诸实践。提供专业网络，实现跨区域的对话和协作。其十三，促进慈善资助，鼓励病人团体参与监管机构。其十四，在罕见病研究领域设置优先权，支持罕见病研究治疗。其十五，建立英国罕见疾病利益相关者论坛，监控整个英国策略的实现。论坛和英国国民健康保险制度罕见病咨询小组将提供机会确保英联邦的4个国家之间的合作。
二、其施行效果分析
英国卫生部说，根据新的应对策略，英政府拟在未来几年陆续出台以患者个体差异为依据而制订的更具个性化的医疗护理方案、培养具有专业能力的医疗机构、通过罕见病教学和培训等方式进一步提高对于罕见病应对的能力，使英国在世界罕见病研究领域居于首要地位。[4]英国《罕见病应对策略》在推进罕见病人的健康权保障和医疗服务事业中，起到了积极作用。
（一）对策施行前2010年，英国罕见病患者已超过350万人。英国罕见病主席阿拉斯泰尔•肯特曾说:“许多罕见病患者和他们的家属都必须经过多年的医学检查和程序后才能确诊，病人和家属还需努力找到能治疗疾病的医疗条件,并且不得不面对没有足够社会支持的生活。”一英国调查显示，46%的患者在罕见病症状出现后需等待一年才能得出正确的诊断结果，至少160万人未满足确诊需求和潜在的可避免的伤害；20%的患者需要五年才能等到最后的诊断结果；12%的患者等待最终诊断结果超过十年。25%的患者因为疾病去过三至四所不同的医院；12%的病人去超过五所不同的医院；68%的病人在最后的诊断前看了三个或更多医生；22%的病人在最后的诊断前问诊了六个或更多的医生。30%的患者认为从儿科治疗过渡到成人治疗存在问题；46%的患者在收到最后的诊断前至少有一个不正确的诊断；30%的患者接受了三个或更多误诊；52%的患者或家属感到在他们的病情诊断上没有得到足够的信息，同样多的患者认为病人互助组织是他们的主要信息来源；37%的病人认为他们没有人可以去询问信息；只有33%的患者认为社会给予了他们足够的支持；不足30%的人觉得他们的心理需求得到足够的支持。觉得他们的财务问题得到足够支持的只有24%。在护理方面，75%的病人没有一个专门的护理协调员或保健顾问；调查中也涉及到患者反映就医医院路途遥远，不能就近医疗的问题。问题主要包括:很难获得正确的诊断，病人经常谈到严重的延迟诊断和误诊；病人和家属努力获取病症的信息，但其医疗和非医疗的需求缺乏支持；诊疗护理不够协调,尤其是在从儿科治疗向成人治疗过渡的过程。
（二）对策施行后的成效1.提高了政府关注度和患者服务质量。罕见病策略最大的特点是始终坚持以病人为中心，让罕见病患者在如何发展服务上有发言权，让政策制定者深刻了解到罕见病患者在生活中需要克服的障碍。英国罕见病策略在实施中，RareDiseaseUK(RDUK)作为罕见病患者及帮扶者的联盟，吸收了病人、临床医生、研究人员、学者、和对罕见病感兴趣的个人。其在促进各国落实罕见病策略，提高政府关注度、为患者提供高质量服务，促进交流与合作中发挥了重大作用。2.罕见病病患所获得的帮助和信息更多。英国也与著名罕见病网站Orphanet深入合作，为罕见病人提供更多帮助及诊疗信息。为了落实罕见病策略，成立了罕见病利益相关者论坛。英国政府要求这个论坛与四个国家合作，监督国家战略的实施，保证了各领域工作顺利进行。3.罕见病研究、治疗与护理的领先能力提升。英国在很大程度上促进高质量的生物医学研究转化为干预措施，这将改变患者及其家庭。他们经常与国家健康研究所交流,它现在已经将罕见病列入议程。罕见病是万人基因工程三个重点领域之一，英国公共卫生规划将建立全国罕见病和先天性畸形登记。英国罕见病的研究、治疗与护理被公认为世界领导先者，其在罕见病发展上的经验值得世界各地借鉴。2013年11月，在英国出版了罕见病策略之后,其有一系列活动解决打算如何实现51个承诺。
（三）对策施行后的问题罕见病策略之后,英联邦的4个国家虽积极地开展一系列活动，但进展参差不齐。1.国民健康保险严重超支。英国采取的是国家医疗模式，患者药品的获得途径源于医院药房，罕见病的治疗药品全额报销。国民健康保险制度所作的很多专业改革变得不透明，这很令人遗憾。这造成了相当大的外部利益相关者之间的不安，其感觉在某些方面,国家层面的利益计划和相关承诺策略，会因短期私利而面临丧失的危险。英国国民健康保险制度的停滞状态给国民带来了越来越多的担忧。尽管有了一个希望的开始,但英国国民健康保险制度的效果令人失望，英国国民健康保险制度出现严重超支的现象。[5]2.专家中心、慈善组织及研究机构存在问题。英国建立了一个专家中心“工作组”，用以审查英国国民健康保险制度的活动并调整缩减预算、规划未来发展。该中心希望国家主管机构任命专门的机构将事情再次推动。关注病人群体在英国策略范围之内只能少量使用经费的问题，使罕见病研究费用的分配更加合理，提高资金运用的透明度。疾病研究慈善机构中，大的慈善机构大多资助常见病研究，而罕见病的资助机构通常为小的慈善机构。对于罕见病研究效果的评议，由于罕见病研究者少，很难找到罕见病研究领域的同行进行评议并提出专家建议。对于招募患者并完成许多变量研究的审批流程繁琐，耗时和昂贵的问题，英国正在创建综合研究应用系统，以期简化程序，方便罕见病研究。3.罕见药研发、价格、使用模糊化。英国没有像其他欧盟国家那样制定药品研发的激励政策，而是通过策略的实施对罕见药的临床研究提供相应的帮助，间接支持和鼓励罕见药的研发。在价格方面，允许药企自主定价，以临床附加值、同类产品的价格和销售量等为考量因素，但要求必须符合药品价格监管计划的利润管制标准。爱尔兰的罕见药价格常常会成为其他欧盟国家的定价参考。[6]英国设立了罕见药指导中心，并出台同情用药制度。具体规定若某种药品对改善罕见病患者的健康是必不可少或没有适宜的治疗药时，则可准许药品进行标签外的使用。但有时临床医生对罕见病的认知和诊疗手段的不明确，存在着标签外使用的模糊化问题。
三、我国罕见病患者的现状及困境
我国已整理的罕见病名录有269种，患者的数量目前大约在1000万~2000万例。[7]从国内17家罕见病组织中获取的我国罕见病患者的基本信息可知，我国常见的20余种罕见病中，患者以人数从多至少排列依此为血友病、重症肌无力、脊髓小脑共济失调症、苯丙酮尿症、成骨不全症、白塞氏病、结节性硬化症等。其中，鲁、苏、粤、冀和北京地区比例偏高，偏远省份且少数民族地区比例明显偏低；在局部地区城乡间无大差距，农村相比于城市略高；受调查对象中，男性患者占绝大多数达到86％，未成年人占三分之一左右；60%以上的罕见病患者曾到医疗机构接受针对该罕见病的治疗，甚至频繁就医，但因被误诊、缺乏治疗方法、治疗费用过高、缺少有效药物或药价太高等，近五成罕见病患者认为就医效果不理想。[8]至今国内对于“罕见病”尚未有官方界定，缺少具体的专门保障政策和法律规范。我国罕见病患者所面临的困难是多方面的，既有诊断、用药等医疗本身及其经济问题，又有社会适应性等人文障碍。
（一）诊断、用药等医疗本身及其经济问题和英国等国家一样，无论是罕见病的基础研究，还是临床诊断技术都远不能满足患者需求。因罕见病患病率低，临床和流行病学相关资料缺少积累，医护人员对于罕见病的认知寡薄，大部分罕见病尚无有效的筛查手段和方法，致我国罕见病误诊率也高于其他常见病，很多罕见病患者都辗转多家医院后方能明确诊断。在治疗中，绝大多数罕见病缺乏效果显著的治疗方案，其中遗传性疾病多数无有效治疗药物。最为严峻的问题是，仅有的药品价格昂贵，多数家庭难以负担。目前，随着我国社会医疗保险类型不断多样化，多半罕见病患者已参加了医保。但因保险类型有所差异，报销比例从10%以下到50%左右不等，总体报销比例较低。而80%以上的罕见病患者未参与任何商业保险，这不仅缘于这类群体购买能力低，更深的原因在于他们无处购买，且大多数商业保险将该类疾病列为免责条款。
（二）生育、求学、就业及社会融入问题罕见病主要来源于家庭遗传。早发现、早诊断、早干预是预防和治疗罕见性遗传病的重要手段。但我国一些地方组织和个人，对婚前医学检查、孕前优生健康检查、孕期产前筛查、产前诊断和新生儿疾病筛查的“三级预防”措施并未重视或严格实施，不作遗传咨询而盲目生育等，继而产生不可逆转的严重后果。罕见病患者在教育、就业等方面的权益缺失也是不容忽视的问题。学校可能会因为接受一个罕见病患者入学而带来额外的负担和风险，用工单位亦然。目前国内大多数罕见病家庭只是自发成立各类罕见病病友群，政府相关部门还未具体设计罕见病患者入学、就业等的帮扶与支持机制，对该群体的歧视或明或隐，关怀和救助不足。全社会对罕见病认知度较低。罕见病群体自觉人微言轻，大多数人情绪在“坏”到“更坏”之间波动。有个年轻患者自述，在中国得病，就像结婚，开始会甜蜜，之后会出现各种问题。大意就是最初会有来自家人的关注和不遗余力的救治；但善待中是过度的同情，然后来自各方恶心、歧视———有些疾病的患者经常不被人理解，不能获得应有的帮助和体谅，包括医生不能获得的帮助和体谅；有些病症经常被理解为“心情不好”，乃至还会被他人嘲讽“这么点挫折都受不了”，被定性为“心理原因”，导致患者家属对患者的病情产生怀疑，认为其过分夸张。
（三）医疗单位及医药企业的无奈前文从患者视角已知罕见病缺医少药及药价畸高的现实，而医疗单位、医药企业自有苦衷。“罕见病”不是指一种病，而是很多病的统称，除遗传因素所致之病外，还有由于环境污染、产妇高龄化、生活工作压力增大等多种不利因素诱发出的新的疾病。迄今，有治疗方法的罕见病不足5%；我国罕见病基础研究弱，其成果向临床应用的转化更是滞后———医院多存在罕见病发病率资料空白、诊断方法匮乏、治疗手段不规范的问题[9]，且也会因罕见病治疗效益低而轻视它；再加上个别患者误将“出院”当成是“痊愈”，由此形成医患之间期望值与诊疗效果间的巨大反差，从而导致医疗纠纷比例偏高。药品生产企业因罕见病药品市场需求小、研发成本高、几无利润可言而缺乏生产动力。罕见药的生产经营制度不健全，政府间的各项政策缺乏有效的激励、引导和协同，加之无罕见病药品进口绿色通道，结果导致有效治疗罕见病的药物持续性缺乏、大部分罕见病无药可医或罕见病药品价格昂贵。
（四）保险及其他保障机制短缺目前我国医疗保险制度包括公费医疗、城镇职工、城镇居民和新型农村合作医疗四种模式。近年来，国家在社会医疗保险、最低生活保障等方面不断努力，使罕见病患者获得了一些扶持。我国基本医疗保险主要用于支付基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准这三大目录规定范围内的药品和诊疗费用，没有具体的针对罕见病的医药方面的法律、法规，罕用药通常未能进入医保药物目录，这就使得罕见病患者“参保”后的高治疗费用仍需自行承担。2009年我国新医改方案的推出，大幅提高了我国医疗保险覆盖率，但是“低水平、广覆盖”的医疗保险模式并没有提出与罕见病相关的诊断和治疗的方案，这同前文所述的求学、就业受阻，社会参与机会低等问题一起，皆显现出了我国罕见病保障机制的短缺性。
四、启示与建议
罕见疾病是典型的民生问题。关爱并切实保障罕见病群体利益，是关注生命质量、提高弱势群体医疗健康、实现社会公平的大问题。
（一）明确罕见病认定标准及尽快立法缺少具体明确的认定标准，罕见病患者病例数量统计则无法进行，罕见病误诊、漏诊变得更容易，医药费用无法报销，权利保障措施难于施行，罕见病的防治工作也将落空。罕见病预防、诊疗、保障、救助等环节中应有针对性的法律规定，建议像英国及欧盟等那样，既有战略性的总体规划，又有逐步落实的具体对策。英国策略中的优先权，即“在罕见病研究领域设置优先权，支持罕见病研究治疗”以及通用保健途径，即“从童年到老年保证措施的质量和结果的无缝衔接，为所有罕见病患者提供适当的保健计划和疾病的预期”，都将为我国罕见病患者权益保障立法提供一个很好的思路。
（二）引导罕见病医疗、企事业及社会组织间开展合作罕见病立法可以被视为是公共部门保障集体健康权利、应对集体健康风险而进行的理性建构与必要投资。[10]在医疗领域，通过基因检测和科学育儿等技术手段，以阻断罕见病的基因遗传。就诊时规范整理罕见病患者信息，逐步创建起全国性的罕见病病例系统和病人数据库、资源库，构建全国甚至全球的罕见疾病网络，推动罕见病预防与诊断研究，鼓励医学科技工作者对罕见病开展深入调查和研究，尽早建立专业的罕见病治疗护理中心，并指导患者用药。临床研究方案的设计能简化孤儿药品评审批程序，制订孤儿药优先审评的实施细则，包括临床实验减免及特殊审批。开展罕见病相关知识的防治教育，对罕见病患者进行特殊教育；对于治疗及药物的使用给予专业、科学、有效的辅导；规范罕见病的治疗及药物的使用；让公众了解罕见病，也提高社会认知率和关注度。
（三）尊重、保障罕见病患者的权益并提升对其的综合的人文关怀罕见病因其比例低不仅使其医疗救助的机会缺失，在社会生活的其他方面其也遭遇差别待遇。英国的应对策略明确鼓励病人医疗。我国需在功利与公平之争中多给病人一些关照，应在医疗救助、生活关怀、能力培养、社会融入方面给予罕见病患者以更多的帮助，避免给患者在升学、谋职、求医、婚姻、养老及救助等方面以差别对待。还需以罕见病患者为中心，建立心理疏导机制，提升人文关怀力度；以保护患者生命健康权益的价值追求为主，及时帮助罕见病患者及其家庭解决思想情绪和心理健康方面的问题，有效消除引发他们心理失衡、失调的外部诱因，改变其忧郁感、孤独感、失落感等不良情绪。
第四军医大学三项成果获国家科技进步二等奖
本刊讯 （特约记者 檀琳 徐竹蔚）在1月18日召开的国家科学技术奖励大会上，第四军医大学作为第一完成单位完成的《肿瘤分子生物治疗新靶位、新策略、新药物的研究和临床应用》、《脊髓与周围神经损伤关键修复机制及临床救治新策略》、《中国军人精神障碍流行特征和防治新策略的建立与应用》3项研究成果，获得国家科技进步二等奖。该校多个优势学科的力量，在基础和临床两方面各有突破，继连续4年获得5项国家科技进步一等奖之后，高等级成果继续保持良好态势。
药立波、杨安钢、张英起、韩骅教授带领的课题组在多项国家重点课题的资助下，经21年研究，以肺癌和结肠癌等为研究对象，以靶位分子发现、靶疗通路阐明、靶疗策略创建、靶向新药研制及靶疗药效确证等5个方面为切入点，实现了五大理论或技术的原始创新，成功研制出国家一类生物制品新药，获得国家发明专利授权17项。成果被编入29部国际专著，提升了我国在肿瘤分子生物治疗领域的研究水平，明显提高了中晚期肿瘤治疗有效率，显著推动了肿瘤分子靶疗理论和技术的发展。
罗卓荆教授带领课题组在20项课题的资助下，围绕脊髓与周围神经损伤的临床难题，历时16年，发现了脊髓与周围神经损伤关键修复机制，围绕“神经信号传递功能”的保护、恢复及重建，首创了“现场有效固定、早期髓内髓外减压、个体化康复训练”为核心的严重脊髓损伤治疗新策略，创建了“重建神经结构，促进神经生长”为核心的周围神经损伤治疗新策略。其中，脊髓与神经伤员个体化现场固定和转运新装备在汶川地震、湖南雪灾等重大自然灾害中成功应用，现已装备120急救系统；急救搬运毯在我国驻黎巴嫩维和部队中应用，深受部队官兵以及其他国家维和部队的好评。
谭庆荣教授带领的课题组在25项国家和军队课题资助下，围绕我军精神障碍防控面临的现况不详、重点不清、策略不明等一系列问题，历经19年，在精神障碍的预防、识别、治疗领域取得了一系列重要成果，为提高我军精神障碍防控水平提供了技术保障。
第二军医大学肝癌研究55年 获国家科技进步创新团队奖
本刊讯 （特约记者 肖 鑫 凌 刚 唐先武）王红阳院士、郭亚军教授、吴孟超院士领衔的第二军医大学肝癌临床与基础集成化研究创新团队，荣获2012年度国家科技进步奖创新团队奖。
这个创新团队创建于1958年。由三人小组起步，1978年成立肝胆外科，1979年入选首批国家重点学科，1996年成立东方肝胆外科医院/研究所，2009年牵头组建国家肝癌科学中心，现为国际上规模最大、院所合一的肝胆肿瘤诊疗和研究中心。该团队突破了肝脏外科的多个“”，解决了肝脏外科的一系列重大基础理论和技术问题，深入研究了肝癌发生发展的关键机制，提出了肝癌诊疗新策略，推动了肝癌诊治技术发展，奠定了我国肝胆外科的国际领先地位。
摘要：目的：探讨急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者机械通气时应用肺复张策略的疗效与风险。方法：随机将ARDS患者分成两组：A组为对照组，B组为治疗组；两组均用PB840呼吸机采用Bilevel通气模式进行机械通气，原发病治疗相同；B组在A组的通气治疗基础上增加肺复张策略。记录开始前及24、48、72h的氧合指数(PaO2／FiO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、是否出现气压伤并进行比对分析。结果：治疗组与对照组比较氧合指数12、24、72h均有明显改善，PaCO2在12、24、72h均有明显降低，而气压伤等并发症并无明显增加。结论：在ARDS机械通气患者中结合应用肺复张策略和Bilevel通气模式是安全有效的。
关键词：呼吸窘迫综合征；通气模式；机械通气；肺复张策略
中图分类号：R563
低氧血症是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)最主要的表现之一，也是继发多脏器功能衰竭的重要原因，而机械通气是治疗ARDS低氧血症的主要措施，机械通气时重要的并发症是通气相关肺损伤。根据ARDS的病理生理特点，学术界提出了小潮气量和最佳呼气末正压(PEEP)的肺保护策略nungprotection strategies，LPS)，但这种方式可导致一部分肺泡加速塌陷，使气体交换受到明显影响。近年研究证明，肺复张策略(Lung recruitment maneuvers,LRM)对肺泡复张和改善氧合是有效的方法，使ARDS病死率明显降低。然而机械通气本身具有一些严重的副作用，尤其是呼吸机所致肺损伤，甚至成为造成ARDS病人死亡的主要因素之一。本文就是应用Bilevel通气模式结合肺复张策略对ARDS患者进行机械通气，观察其安全性及临床疗效。现报道如下：
1．资料与方法
1．1一般资料
38例ARDS患者均选自2005年6月-2006年12月我科ICU住院病人，诊断标准符合1997年中华急诊医学会和呼吸学会在长春召开ARDS研讨会提出的诊断标准。均需进行有创机械通气，男22例，女16例；年龄22-73岁．平均47岁。其中胰腺炎10例、外伤12例、吸人性肺炎7例、问质性肺炎5例、消化道穿孔4例。排除已经发生气胸、皮下气肿或纵膈气肿、儿童等。
1．2方法
38例患者人住ICU时随机分成A、B两组，均进行原发病治疗、支持治疗无差别。A组19人，应用PB840呼吸机Belevd通气模式进行机械通气，其HiPEEP与LoPEEP根据患者的P-V曲线的高、低拐点进行设置，FiO2根据血氧饱和度进行调节。B组19人按A组病人相同的机械通气模式基础上再应用肺复张通气策略：即每4小时应用CPAP模式、压力设为45cmH2O进行机械通气两次，每次30s，间隔1min。记录开始前及24、48、72h动脉血气分析中的氧合指数(PaO2FiO2)、PaCO2以及是否出现气压伤。并将两组数据进行比对分析。
1．3统计学方法
计量资料以均数±标准差(x＋s)表示，数据资料运用SPSS10.0统计软件，分析采用两样本均数t检验，计数资料应用x2检验，当P＜0.05时认为差异有显著性。
2．结果
2．1肺复张策略对机械通气ARDS患者氧舍指数的影响
治疗组氧合指数与对照组比较从开始12h就有明显改善(P＜0.01)，24、72h也均维持在较高数值。
2．3肺复张策略对机械通气APDXS患者气压伤的影响
两组气压伤等并发症两组相近(p＞0.05)，且均为肺挫伤的患者，实施肺复张策略并没有增加呼吸机相关性肺损伤。
3．讨论
近年来人们对ARDS病理解剖、病理生理进行了大量的研究，并在此基础上对机械通气模式做了较多改进，肺保护性通气策略(LPs)是目前认为最有效、最流行的通气策略。LPS可以从以下两方面来实行：①应用小潮气量，严格限制跨肺压，即为容许性高碳酸血症；②加用适当的PEEP，保持肺泡的开放，让萎陷的肺泡复原。Belevel通气模式是APRV的改良型，是一种双水平的正压通气模式，能满足肺保护性通气策略的要求。尽管LPS是ARDS机械通气的重大变革，但仍存在一定的局限性。实施保护性通气策略时，由于ARDS患者肺部病变并不均匀，小潮气量使部分肺泡已经过度通气，但部分塌陷的肺泡仍不能复张，并且肺泡通气量减少，二氧化碳潴留增加，引起高碳酸血症，使血压下降甚至出现意识障碍，排痰能力降低等，往往使低氧血症恶化；重度ARDS患者尤为突出，发生率达30％～40％。这就是许多ARDS患者氧合难以持续改善的一个重要原因。Brower等调查了4个保护性肺通气的随机试验，其中只有1个试验结果是保护性肺通气方式优于其他模式，而另3个试验，由于提高了PaCO2水平，其生存率无显著性差异，认为小通气量和压力限制的通气模式并未明确表现出其在提高生存率方面的优越性。所以实施保护性通气策略的同时，有必要采用有效措施促进塌陷肺泡复张，才能使氧合功能真正改善，高碳酸血症得以纠正。
摘 要 支气管哮喘是目前世界上常见的慢性呼吸道疾病之一，对支气管哮喘患者进行及时治疗并与护理相结合，对患者预后会取得满意效果，以56例支气管哮喘患者的护理实践内容为基础，对支气管哮喘患者的护理策略做一个体会性的总结。
关键词 支气管哮喘 护理 策略
关键词 支气管哮喘 护理 策略
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.306
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.306
Abstract Bronchial asthma is one of common chronic diseases in respiratory system in the world at present.For patients with bronchial asthma,active,appropriate therapy and nursing is equally important,which is helpful to gain satisfying therapeutic effect for the patients.This article is based on the nursing practice of 56 cases with bronchial asthma and tries to make a summarization on the strategy on nursing the patients with bronchial asthma.e is based on the nursing practice of 56 cases with bronchial asthma and tries to make a summarization on the strategy on nursing the patients with bronchial asthma.
Key Words Bronchial asthma;Nursing;Strategy
Key Words Bronchial asthma;Nursing;Strategy
支气管哮喘简称哮喘，是世界上最常见的慢性气道炎症性疾病，是由于某些过敏原或其他因素造成支气管反应性过度增高，表现为小支气管平滑肌痉挛，黏膜水肿、渗出，导致管腔狭窄而呼吸困难，此病可突然、反复发作，有时哮喘呈持续状态，给家庭和社会加重了负担。因此，做好哮喘患者的护理是提高治疗效果的重要措施之一。2010年2～12月收治支气管哮喘患者56例，现将护理体会报告如下。
支气管哮喘简称哮喘，是世界上最常见的慢性气道炎症性疾病，是由于某些过敏原或其他因素造成支气管反应性过度增高，表现为小支气管平滑肌痉挛，黏膜水肿、渗出，导致管腔狭窄而呼吸困难，此病可突然、反复发作，有时哮喘呈持续状态，给家庭和社会加重了负担。因此，做好哮喘患者的护理是提高治疗效果的重要措施之一。2010年2～12月收治支气管哮喘患者56例，现将护理体会报告如下。
资料与方法
资料与方法
本组患者56例，男30例，女26例；年龄12～70岁，平均40.93岁；病程0.5～30年。诱因：上呼吸道感染21例，急性支气管炎16例，吸入粉尘、天气转冷诱发13例，过度劳累4例，精神因素2例，并发慢性支气管炎10例，肺气肿6例，肺源性心脏病1例。
本组患者56例，男30例，女26例；年龄12～70岁，平均40.93岁；病程0.5～30年。诱因：上呼吸道感染21例，急性支气管炎16例，吸入粉尘、天气转冷诱发13例，过度劳累4例，精神因素2例，并发慢性支气管炎10例，肺气肿6例，肺源性心脏病1例。
临床表现：患者发病时呼吸困难，呼气延长且伴哮鸣音，咳少量白色黏液痰，被迫端坐位，发作时间持续不定，数分钟至数小时，不发作无任何症状，均符合2003年中华医学会呼吸病学分会的支气管哮喘诊断标准［1］。
临床表现：患者发病时呼吸困难，呼气延长且伴哮鸣音，咳少量白色黏液痰，被迫端坐位，发作时间持续不定，数分钟至数小时，不发作无任何症状，均符合2003年中华医学会呼吸病学分会的支气管哮喘诊断标准［1］。
哮喘控制的评价标准：根据《临床诊疗指南》呼吸病学分册对哮喘患者控制水平进行评估，具体分为完全控制、部分控制和未控制［2］。
哮喘控制的评价标准：根据《临床诊疗指南》呼吸病学分册对哮喘患者控制水平进行评估，具体分为完全控制、部分控制和未控制［2］。
治疗：常规治疗措施包括吸氧、支气管扩张剂、化痰药物雾化吸入、抗生素及糖皮质激素治疗，维持水、电解质、酸碱平衡，在此基础上，根据患者具体情况开展个体化护理。
治疗：常规治疗措施包括吸氧、支气管扩张剂、化痰药物雾化吸入、抗生素及糖皮质激素治疗，维持水、电解质、酸碱平衡，在此基础上，根据患者具体情况开展个体化护理。
结 果
结 果
完全控制31例(55.4%)，部分控制22例(39.3%)，未控制3例(5.3%)，住院时间10～32天。
完全控制31例(55.4%)，部分控制22例(39.3%)，未控制3例(5.3%)，住院时间10～32天。
讨 论
讨 论
护理要点：⑴常规护理：患者置于空气流通、光照适宜而又清净的病房，祛除诱发因素，包括尽量避免接触油漆、花粉、烟雾、刺激性气体等。⑵呼吸困难的护理对策：帮助患者采取坐位或半卧位，3～5L/分氧气持续吸入，方式可以是鼻塞或面罩吸氧，注意要进行呼吸道湿化并保持呼吸道畅通，注意监测，一般是20分钟记录1次，以确保氧疗的安全性和有效性。⑶饮食护理：嘱患者宜少量多餐，应给予易消化、富含营养、高热量、高维生素饮食，多摄入新鲜蔬菜和水果，多饮水。禁食可能诱发哮喘的食物，如鱼、虾、奶及蛋类等，少饮浓茶、咖啡，限制晚餐摄入量，尤其是睡前避免进食。⑷临床治疗的护理策略：①选用解痉止喘药物，以氨茶碱常用，用法0.1g/次，3次/日；还可以选用复方长效氨茶碱，用法1片/次，1～2次/日口服，其优点是维持时间较长，不良反应少。或普米克令舒2ml，特布他林2ml，布地奈德雾化液2ml，再加入蒸馏水2ml，联合雾化吸入，2次/日。②维持水盐代谢平衡：建立静脉通道，给予输液，每天总量2500～3000ml，调整滴速30～50滴/分，重症哮喘患者，在大量补液的同时监测血清电解质，予以及时纠正。③激素治疗：甲基强的松或氢化考的松是治疗哮喘的有效常用药物，具体用法是强的松口服，5～10mg/次，3次/日，症状减轻后，酌情减药量，一般在1～2周内停药，结核病、心功能不全、溃疡病应慎用此类药物。⑸心理护理：由于支气管哮喘难以根治，预防以及护理成为关注的领域，近年发展起来的护理心理学突出了“以人为本”的护理理念，强调个体化护理的重要性。其特点是在尊重患者的基础上，让患者在心理上得到治疗和护理的满足感，最终让患者缓解症状或恢复健康，因此，护理人员的行为举止、态度言语显得格外重要，大量的护理实践证明从患者实际出发，根据其特点实施个体化护理，从人文关怀角度关心和理解患者，帮助患者消除消极悲观思想、树立战胜疾病的信心，这是心理护理取得成效的基本条件。⑹健康宣教：在入院宣教中，要向患者讲解有关哮喘的一般知识，包括哮喘的病因和诱发因素，预防措施，常用的治疗用药和措施，治疗和护理的特点，让患者消除对疾病的恐惧感而保持平静的心态，在住院期间，还要对患者进行健康宣教，倡导健康的生活习惯，天气寒冷时要注意保暖防寒，避免诱发因素，饮食营养要全面。
护理要点：⑴常规护理：患者置于空气流通、光照适宜而又清净的病房，祛除诱发因素，包括尽量避免接触油漆、花粉、烟雾、刺激性气体等。⑵呼吸困难的护理对策：帮助患者采取坐位或半卧位，3～5L/分氧气持续吸入，方式可以是鼻塞或面罩吸氧，注意要进行呼吸道湿化并保持呼吸道畅通，注意监测，一般是20分钟记录1次，以确保氧疗的安全性和有效性。⑶饮食护理：嘱患者宜少量多餐，应给予易消化、富含营养、高热量、高维生素饮食，多摄入新鲜蔬菜和水果，多饮水。禁食可能诱发哮喘的食物，如鱼、虾、奶及蛋类等，少饮浓茶、咖啡，限制晚餐摄入量，尤其是睡前避免进食。⑷临床治疗的护理策略：①选用解痉止喘药物，以氨茶碱常用，用法0.1g/次，3次/日；还可以选用复方长效氨茶碱，用法1片/次，1～2次/日口服，其优点是维持时间较长，不良反应少。或普米克令舒2ml，特布他林2ml，布地奈德雾化液2ml，再加入蒸馏水2ml，联合雾化吸入，2次/日。②维持水盐代谢平衡：建立静脉通道，给予输液，每天总量2500～3000ml，调整滴速30～50滴/分，重症哮喘患者，在大量补液的同时监测血清电解质，予以及时纠正。③激素治疗：甲基强的松或氢化考的松是治疗哮喘的有效常用药物，具体用法是强的松口服，5～10mg/次，3次/日，症状减轻后，酌情减药量，一般在1～2周内停药，结核病、心功能不全、溃疡病应慎用此类药物。⑸心理护理：由于支气管哮喘难以根治，预防以及护理成为关注的领域，近年发展起来的护理心理学突出了“以人为本”的护理理念，强调个体化护理的重要性。其特点是在尊重患者的基础上，让患者在心理上得到治疗和护理的满足感，最终让患者缓解症状或恢复健康，因此，护理人员的行为举止、态度言语显得格外重要，大量的护理实践证明从患者实际出发，根据其特点实施个体化护理，从人文关怀角度关心和理解患者，帮助患者消除消极悲观思想、树立战胜疾病的信心，这是心理护理取得成效的基本条件。⑹健康宣教：在入院宣教中，要向患者讲解有关哮喘的一般知识，包括哮喘的病因和诱发因素，预防措施，常用的治疗用药和措施，治疗和护理的特点，让患者消除对疾病的恐惧感而保持平静的心态，在住院期间，还要对患者进行健康宣教，倡导健康的生活习惯，天气寒冷时要注意保暖防寒，避免诱发因素，饮食营养要全面。
支气管哮喘是目前世界上常见的慢性呼吸道疾病之一。对支气管哮喘患者进行及时治疗并与护理相结合，对患者预后会取得满意效果［3］。在本组病例中，护理人员从病房环境、饮食护理、心理护理、健康教育角度出发，配合临床用药的护理，取得了较好的效果，其中完全控制31例(55.4%)，部分控制22例(39.3%)，未控制3例(5.3%)。
支气管哮喘是目前世界上常见的慢性呼吸道疾病之一。对支气管哮喘患者进行及时治疗并与护理相结合，对患者预后会取得满意效果［3］。在本组病例中，护理人员从病房环境、饮食护理、心理护理、健康教育角度出发，配合临床用药的护理，取得了较好的效果，其中完全控制31例(55.4%)，部分控制22例(39.3%)，未控制3例(5.3%)。
在护理实践中，也体会到支气管哮喘护理工作要与时俱进，由于医学模式的变化和发展，护理模式也随之发生变化，表为护理模式由单一的形式向复合型、多手段方向发展，护理技术和手段层出不穷，此外，以患者为中心的个体化护理模式也是对护理人员的挑战，这种使用新技术、新方法的护理模式体现了多学科知识融合在护理工作中，具备了综合性，因此，护理人员要不断努力掌握新技术、新方法，才能更好地为广大患者服务［4］。同时，要重视和患者以及患者家属的沟通和交流，争取患者和家属的支持和配合，为护理工作的顺利和有效创造前提条件。最后，对患者进行哮喘科普知识教育、预防知识教育、哮喘发作时的自我救助措施教育也很重要。
在护理实践中，也体会到支气管哮喘护理工作要与时俱进，由于医学模式的变化和发展，护理模式也随之发生变化，表为护理模式由单一的形式向复合型、多手段方向发展，护理技术和手段层出不穷，此外，以患者为中心的个体化护理模式也是对护理人员的挑战，这种使用新技术、新方法的护理模式体现了多学科知识融合在护理工作中，具备了综合性，因此，护理人员要不断努力掌握新技术、新方法，才能更好地为广大患者服务［4］。同时，要重视和患者以及患者家属的沟通和交流，争取患者和家属的支持和配合，为护理工作的顺利和有效创造前提条件。最后，对患者进行哮喘科普知识教育、预防知识教育、哮喘发作时的自我救助措施教育也很重要。
参考文献
参考文献
1 中华医学会呼吸病学会哮喘组.支气管哮喘防治指南［J］.中华结核和呼吸杂志,2003,26(1):132-138.2 中华医学会.临床诊疗指南呼吸病学分册［M］.北京:人民卫生出版社,2009:29.
1 中华医学会呼吸病学会哮喘组.支气管哮喘防治指南［J］.中华结核和呼吸杂志,2003,26(1):132-138.2 中华医学会.临床诊疗指南呼吸病学分册［M］.北京:人民卫生出版社,2009:29.
3 丁翠凤,王永霞,白洁,等.支气管哮喘诱因及护理策略［J］.中国社区医师(医学专业),2010,12(27):237.
3 丁翠凤,王永霞,白洁,等.支气管哮喘诱因及护理策略［J］.中国社区医师(医学专业),2010,12(27):237.
4 朱加敏,丁连明,梁栋蓉,等.支气管哮喘护理新进展［J］.护理学报,2006,13(9):27-29.
1肿瘤学进修生培养现状
目前我国大多数医学院校没有独立的肿瘤学课程，更没有专门的肿瘤学教育机构，医学生临床肿瘤学知识的获取，大多来自于病理学、遗传学、影像学、内科学、外科学、妇科学、儿科学等课程教育，学得的知识零散、陈旧、不能反映肿瘤防治的整体性。进修人员普遍存在进修时间短、业务水平参差不齐、基础理论及相关专业知识匮乏等问题。根据进修生的这些具体情况，科室定期安排专业知识讲座，请有经验的专家讲解和临床关系密切的一些相关基础知识；带教老师在查房时利用病房现有病例的临床资料，分析讲解常见恶性肿瘤的诊断、治疗及最新研究进展；定期安排教学查房，在病房内患者床旁更为直观地分析讲解病情。由于理论授课多数由带教老师自选内容，并且不同医院所见病例及临床治疗亦有所不同，因此，容易导致不同医院进修生理论水平不均衡。随着肿瘤治疗的理念、局部治疗方式、药物种类、治疗策略迅速发展，不仅各学科发展迅速，且衍生出不少肿瘤治疗相关新兴学科，如生物免疫治疗学、介入医学、核医学、激光学等等。因此，又可导致理论教学缺乏知识的跨学科综合性。恶性肿瘤的发展是一个动态的变化过程，因而治疗就要根据这种变化适时改变治疗方案，以期最大限度地阻止疾病进展，提高和改善患者的生存质量。传统的肿瘤学教学重点强调肿瘤的主要治疗手段，忽略了与其他治疗手段的有机结合，缺乏治疗的延续性。因此，需要改革和探索新的进修生教学培养模式。
2多学科协作指导肿瘤学进修生的培养方法
2.1综合治疗概念及多学科协作组：
所谓恶性肿瘤的综合治疗，是根据患者的机体状况、肿瘤部位、病理类型、侵犯范围（病理分期），结合细胞生物学改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，取得最好的治疗效果、延长生存期，同时最大限度地改善患者生活质量。它克服了单一治疗手段的局限性，已成为恶性肿瘤治疗的主要发展方向。这是肿瘤治疗的基本原则，它强调了在治疗过程中，要注重局部与全身并重、分期治疗、个体化治疗、生存率与生活质量并重、注重循证医学等特征。这一概念涉及了多个学科的参与；所谓合理性与计划性，就是强调要通过制定决策前的多学科评估、讨论合理安排患者的治疗策略，以最大限度的延长生存及改善生活质量[5]。多学科协作的治疗模式是目前国际公认的肿瘤治疗模式，多项国外研究表明该模式的应用可为食管癌、结直肠癌和乳腺癌等肿瘤患者提供更合理的治疗和改善预后[6-8]。在欧美部分医学发达国家，已有法律规定肿瘤患者的治疗方案应由以肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科医师为主体的多学科协作团队共同制定。尽管我国的多学科协作组起步稍晚，但在多家肿瘤专科医院及三甲医院的肿瘤科已将这种诊疗模式应用于临床实践，并取得了一定成绩。我们的肿瘤综合治疗科及组建的肿瘤多学科协作团队亦证实了该诊疗模式的可行性及适用性。
2.2多学科协作应用于肿瘤学进修生培养的必要性：
多学科协作是实现肿瘤个体化综合治疗的有效形式，打破以往的以专业、学科为治疗单元的束缚，转而以根据肿瘤的综合诊治需要为单元，其中涉及肿瘤内科、肿瘤外科、放射治疗科、病理科、放射诊断科、核医学科、介入超声科、介入放射科及中医科等多个肿瘤相关专业。这种协作不仅弥补了多学科知识缺乏统一体系的不足，而且促进了多学科专业之间的交流，利于肿瘤学专业人才的培养。对于肿瘤学临床进修生来说，多学科综合治疗不是单一的肿瘤学知识应用，而是涉及其他多个学科方面知识的综合，对临床肿瘤病例的认识不能仅局限于肿瘤学专业的角度，应该从其他多个学科层面去考虑，更深层次地了解肿瘤的发生、发展及预后，从而强化系统的肿瘤学知识，培养科学的思维模式。
2.3具体实施方法：
进修生的进修目的一般都很明确，主要是抱着学以致用的目的来的。因此，进修生的培养重点主要以临床实践为主，同时不能忽视基础理论的教学。基础理论的提高才能更好的指导临床实践。
肿瘤学是涉及多种相关学科在内的综合性学科，因而理论教学应该具备有多层次知识结构，将相关的治疗理论知识进一步延伸，扩展其知识面，建立起全面、系统的知识体系。首先制定系列肿瘤学培训内容，主要包括：各系统肿瘤的综合治疗原则、各学科诊疗的基本理论知识以及前沿知识、和多学科综合治疗的病例分析与解析等内容。理论教学以集中授课和自学相结合。在具体的肿瘤临床教学过程中重视肿瘤综合治疗的规范化、个体化原则，各种肿瘤的治疗都有其相关的治疗策略，但每一位患者的治疗却不可能套用固定的治疗模式，这就要求肿瘤治疗要因人而异，在实施规范化治疗的同时兼顾个体化治疗，从而实现治疗效益的最大化[9]。在临床实践中，每周组织上级医师查房，在查房过程中及查房后由科室组织病历讨论，进修生讲解自己对某病例临床分析、治疗方法的认识，由上级医师对其补充、完善，从而使他们深入理解病例讨论在临床肿瘤综合治疗中的作用。通过病例讨论，不仅扩大了他们的知识面，开拓了处理问题的视野，而且利于培养他们的横向思维能力。另外，定期开展疑难病例的多学科教学查房，在与各个科室参与人员的讨论中，他们主动参与讨论，接受新知识、提出新见解。最后，通过集体讨论，对提出不同的治疗观点，进行综合分析兼顾利弊，制定出最佳的治疗方案，从而使他们了解应用多学科的知识来看待问题和解决问题，使之真正体会到肿瘤综合治疗的重要性。
3展望
