我们现在已经习惯了这样的视觉和心理冲击，只是当因为疾病，真的需要在“温柔“和“恐怖”――妇科微创治疗和传统手术之间做出选择时，看到的应该不只是文字上的游戏吧？
今天，你会看到游戏背后的真相。
如今，微创技术越来越多地应用于妇科疾病的诊疗。妇科微创手术比传统外科手术更精细、更准确；手术创伤小、痛苦少；治疗效果好，恢复快，因此受到患者的青睐。但是，微创手术也有一定的局限性。
扫描：常见妇科微创手术
副主任医师李斌
目前常见的妇科微创手术，主要有腹腔镜、宫腔镜、动脉介入和射频治疗等
腹腔镜手术
方法：
将电视摄像系统从脐部小孔置入腹腔，将手术视野清晰地展现在电视屏幕上，然后通过下腹2~4个0.5或1厘米的小孔，置入操作钳而施行手术。
适合诊治：
* 腹腔镜探查术、盆腔粘连松解术，用于宫外孕、不孕症的检查及治疗
* 卵巢囊肿切除术、附件切除术，子宫肌瘤剥除术、阴式全子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术、腹膜代阴道手术等。
评价：
* 手术部位切口小，患者下床活动早，无需拆线，瘢痕小，腹部美容效果好。
* 腹腔脏器干扰少，术后肠功能恢复快，发热少，进食早，体力恢复快，肠粘连少，住院时间短。
* 由于术野放大在屏幕上，可以观察到微小病灶及开腹手术难以暴露的病灶部位，因此手术更为彻底干净，手术时间缩短，出血少。
* 与开腹手术相比，腹腔镜手术对设备、技术的要求更高，对患者的选择也更严格。
宫腔镜手术
方法：
原理基本同腹腔镜，通过电视摄像系统探查子宫内情况，并进行子宫内手术操作。
适合诊治：
* 诊断不孕症、异常阴道出血、月经异常、绝经后阴道流血。
* 治疗各种宫腔及输卵管疾病，如子宫内膜息肉摘除、子宫粘连分离、子宫纵隔切除、子宫内异物取出等。
评价：
与传统的检查手段如诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影、B超检查等相比，宫腔镜检查宫内情况、镜下取活检或定位诊刮更直观、准确、可靠、彻底。能早期发现病变，提高诊断准确率，减少漏诊、误诊率及盲目治疗。
动脉介入治疗
方法：
有动脉内药物注射和动脉栓塞治疗两类，治疗时，使用微导管超选择插入病灶供血动脉，注入血管栓塞剂或化疗药物等，起到子宫动脉栓塞或局部治疗等作用。
适合诊治：
盆腔出血性疾病和妇科良、恶性肿瘤。
评价：
控制盆腔急性出血效果显著，而由于子宫和卵巢存在双套血供，治疗肿瘤的效果较局限，且易复发。
生活实例
王女士56岁，绝经后阴道不规则出血半月不止，CT检查显示：宫颈癌侵犯盆腔壁。这种情况以传统开腹手术是难以切除的，局部的填塞治疗也没有收效。于是，急行微创介入治疗――子宫动脉栓塞术，才很快控制了出血。随后，继续予以体外照射及后续放疗，并行二期根治术。现在，王女士生存情况良好。
射频治疗
方法：
在B超监视下，以射频为治疗源，采用特制的凝固刀，通过阴道直接深入到子宫肌（腺）瘤体内或子宫内膜层，通过其生物高热效应，使病变局部组织凝固、变性、坏死、溶解。
适合诊治：
子宫肌瘤（直径小于5厘米）、子宫腺肌病和功能性子宫出血。
评价：
这种新兴的治疗手段需要放射科、麻醉科、临床医生的密切配合，每次均要做好治疗与抢救的人力、物力准备，手术中有时需要反复定位，而且射频治疗烧灼时间可能较长，因此，医务人员的医疗技术和责任心是提高手术成功率的关键。
目前，广为应用的宫腔镜和腹腔镜已经可以诊治大部分妇科疾病，成为妇科微创治疗的“主力”。但是，微创手术在某些方面仍无法取代传统的开腹手术。开腹手术历经了几百年的实践检验，形成了许多经典的手术方式和手术技巧，特别是对巨大子宫肌瘤和卵巢肿瘤，盆腹腔严重粘连的处理，开腹手术仍有着不可取代的地位。
作者门诊时间：周四、周五上午
透视：常见妇科病微创治疗
不孕症
副主任医师 孙翠翔
腹腔镜检查对各项检查均正常的不明原因不孕者来说必不可少
腹腔镜手术不是诊治不孕症的首选方法
自从腹腔镜检查成为女性不孕症常用的诊断方法之一，并显示出痛苦少、诊断率高的优势后，很多不孕症女性对腹腔镜检查青眼有加，有的甚至在初诊时就要求接受这项检查。然而，腹腔镜检查虽然“微创”，却仍属于一种创伤性手术，有其特殊的手术并发症，如穿刺损伤血管、胃肠、气体栓塞等。由于其手术的特殊，对患者的心肺功能要求较高。而且，腹腔镜设备昂贵、操作较复杂，对手术医师也有很高的技术要求。此外，腹腔镜术前有时难以估计手术时间，特殊情况下还需要在术中转改为开腹手术。凡此种种原因，使腹腔镜手术的指征和禁忌证比开腹手术要求更严格。所以，腹腔镜检查并非不孕症患者的首选诊断和治疗方法。不孕症女性应按不孕症诊治程序，即先简单后复杂的规律进行诊治。
必须靠腹腔镜来诊治的不孕：
* 原因不明性不孕症
* 子宫内膜异位症、手术后粘连
* 子宫输卵管碘油造影6个月以上仍未妊娠。
* 排卵障碍性不孕症：如多囊卵巢综合征等??
* 有输卵管炎症致粘连、阻塞、积水
* 输卵管整形术后仍不孕
* 子宫畸形??
* 需施行助孕技术（人工授精、试管婴儿）前的盆腔情况诊断?
在施行腹腔镜检查的同时，还可行多项治疗，如子宫内膜异位症的病灶电凝或内凝术、输卵管粘连和积水的分解和造口术，多囊卵巢的多点穿刺术，以增加受孕的机会。???
作者门诊时间：周四下午、周五全天
卵巢肿瘤
副主任医师胡卫国
卵巢肿瘤的微创治疗很乱
介入治疗更适合恶性卵巢肿瘤的辅助治疗
大医院没有将射频技术运用在卵巢肿瘤的治疗中
目前，社会上一些不规范、纯粹以盈利为目的的小医院，片面夸大凝固刀、电极刀等微创技术的作用，在报章、杂志、电视上大做广告，造成了妇科领域微创手术治疗的极大混乱。比如，对微创技术美其名曰“不开刀、不住院、无痛苦、恢复快”“保全卵巢、子宫，做个完美女人”等等；对传统的手术方式，则以“开膛破肚、刀光血影”等文字极力“妖魔化”，增加患者的恐惧感。这样的做法确实招揽了患者，却使部分盲目轻信的女性接受了不恰当甚至完全错误的治疗，甚至延误了治疗，造成无法弥补的损害。在妇科微创治疗中，卵巢肿瘤的治疗恐怕是问题最多的。
关于卵巢肿瘤
卵巢肿瘤是常见的妇科病之一，单卵巢良性肿瘤就有几十种分类，有时还需与子宫肌瘤、输卵管肿瘤、输卵管积水、包裹性积液等鉴别。卵巢肿瘤中恶性者占10%，由于卵巢位于盆腔深部，往往早期不易被发现，发现时约60%~70%已属晚期，虽经手术、化疗、放疗、中药等积极治疗，其5年生存率仍徘徊在30%~40%，因而卵巢肿瘤的规范治疗十分重要。
与传统手术相比，腹腔镜手术治疗卵巢肿瘤，具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等优点，但是这必须要有人才和设备的前提保证。
近几年，有人尝试动脉介入治疗卵巢肿瘤。但是，介入治疗时无法获得病理标本，而且如果血管栓塞范围过大，对子宫、卵巢的远期功能有相当妨碍。所以，介入治疗卵巢肿瘤一定要严格掌握适应证。一般地说，介入治疗更合适在患者已被确诊为卵巢恶性肿瘤，且属比较晚期或复发后无法手术时，做为化疗、放疗的一种补充辅助治疗。
目前广告做得很多，似乎引领妇科微创领域“时尚”的“高科技、般空、导航、国内领先、国际一流”技术，比如射频、凝固刀、电极刀，治疗卵巢肿瘤时有个致命的缺点：无法获得病理标本，有可能造成恶性肿瘤被误诊误治的严重后果。即使对于良性卵巢肿瘤，由于肿瘤的大小、性质不同，该技术也很难真正做到“彻底治愈”。由于缺乏经验、操作不规范，临床上还有在治疗过程中出现影响周围脏器，发生肠穿孔、盆腔广泛粘连、急性腹膜炎、盆腔炎等情况。事实上到目前为止，上海乃至全国大的三甲医院或妇产科专科医院均没有将该“新技术”运用在卵巢肿瘤的治疗中，也足以从另一方面证明它的确存在相当的不足。
生活实例
刘女士45岁，两天前因“卵巢肿瘤”在某医院行电极刀微创治疗，术后第二天即出现高热、腹痛，在外院抗炎治疗无效。急诊剖腹探查发现：小肠穿孔、腹膜炎。经小肠部分切除+小肠吻合+一侧附件切除术后，才没有导致更严重的后果。
特别提醒
* 坚持每1~2年进行定期妇科普查。
* 如发现问题，应去正规、大型的妇产科专科医院或综合性医院的妇产科接受诊疗。
* 如需手术，可以提出微创治疗的要求，但如医生认为要求不合理，则应放弃，不要盲目追求微创。
作者门诊时间：周一、周五上午
子宫内膜异位症
副主任医师朱芝玲
有手术史、有盆腔粘连的内膜异位症患者不适合腹腔镜治疗
腹腔镜治疗前要明确自己的要求，和医生一起选好术式
子宫内膜异位症（内异症）的治疗以手术和药物为主，手术切除异位内膜病灶迄今仍被认为是最佳的治疗方法，术后辅以药物治疗。腹腔镜不仅可以发现早期的内异症病变，还可同时进行镜下治疗，避免开腹手术之弊和盲目用药延误病情。但是，腹腔镜手术也并非适合所有的子宫内膜异位症患者，如果既往有手术史、估计有盆腔粘连的患者，为避免术中发生脏器损伤，还是以传统手术更安全。
合适接受腹腔镜治疗的内异症患者，根据不同的情况所选择的术式也不同：
年轻、未生育的患者：手术尽量切除内膜异位灶，但保留子宫及双侧、一侧或至少部分卵巢。常施行的手术有卵巢巧克力囊肿剥除术、盆腔粘连松解术、盆腔点状内膜异位灶灼除术，同时可行输卵管整形及通液术。
45岁以下、无生育要求的重症患者：将盆腔内病灶及子宫予以切除，以免子宫内膜再经输卵管逆行种植和蔓延到腹腔，减少术后复发，但要保留至少一侧卵巢或部分卵巢，以维持术后患者的卵巢功能。术后应加用药物治疗。
45岁以上、近绝经期的重症患者：把子宫、双侧附件（输卵管、卵巢等）及盆腔内所有的内膜异位灶予以切除，这种根治性手术后可不再用药。
腹腔镜、开腹手术哪个经济
腹腔镜手术设备比较昂贵，而且需要一次性的耗材，因此手术费用比开腹手术要多。但腹腔镜手术住院时间短、输液时间少，所以总住院费用比开腹手术多得有限。腹腔镜术后，患者能很快重返工作岗位，因而具有更好的社会经济效益。
子宫肌瘤
姜桦
不要因为“微创”而提前对子宫肌瘤开刀
对无症状小肌瘤的最好“治疗”仍是密切观察
子宫肌瘤微创手术包括主要有腹腔镜手术、宫腔镜手术等。其中，宫腔镜子宫肌瘤挖除术适用于小于7厘米的粘膜下肌瘤，突向宫腔4~5厘米的肌壁间肌瘤，小于3毫米的宫颈肌瘤；腹腔镜下子宫肌瘤切除术适用于10厘米以下的浆膜下肌瘤及突向浆膜面的肌壁间肌瘤。
此外，目前介入治疗和射频消融术在子宫肌瘤的治疗中运用也较多。
介入（子宫动脉栓塞术）适合治疗血供丰富的粘膜下肌瘤及肌壁间肌瘤，与传统手术根治方法比较，子宫动脉栓塞术在局麻下即可施行，不需开腹，既满足美容要求又可以保留子宫。多发性子宫肌瘤可同时治疗，也可以反复多次治疗。治疗后1~2周后即可恢复正常生活，一般术后3个月肌瘤缩小35%-45%，12个月缩小90％以上，甚至全部消失；术后第2~-3个月，经期及经量开始恢复正常。
科室简介
北京协和医院是中国协和医科大学的临床学院，中国医学科学院的临床医学研究所，是国家卫生部指定的全国疑难病症技术指导中心。目前医院拥有万元以上医疗设备千余台。
协和医院妇产科兼具两个综合优势：北京协和医院的综合优势和妇产科本身的综合优势。对各种疑难重症的诊治、妇产科疾病的内外科等合并症、高危情况的处理，均具备难得的良好条件，同时还有实力雄厚的基础医学院作依托，成为临床与基础结合的科学研究开拓的必备因素。
妇产科人才济济：在岗医师就有200多位，其中正、副主任医师（教授）80%；博士学位90%。博士生导师、硕士生导师50%。其中许多是在中华医学会及其分会和部级杂志担任职务者。该科专业齐全，具有特色，科内有产科、普通妇科、妇科肿瘤、计划生育和生殖内分泌专业组。还设立了生殖中心，遗传中心、妇保中心，围产中心、产前诊断中心、滋养细胞疾病诊治中心。设有两层门诊，6个病区，病床260余张，特需医疗部还另有50多张病床。科内设有学科实验室，保证临床诊治及实验研究，产科实验室、内分泌实验室、妇科肿瘤免疫及分子生物学实验室及细胞实验室。
妇产科以其先进技术和优质服务吸引广大患者，门诊量每月2万～2.5万人次，年住院人数逾万例，入院手术近万例。该科妇科手术中腹腔镜手术60%左右，附件腹腔镜手术80%，妇科急腹症腔镜手术达100%，显示了良好的现代手术技术趋势。成为具有雄厚实力、专业齐全、技术先享有盛誉的学科。
学习体会
思想方面：认真学习、多次聆听中科院科普论坛知识，拓宽视野。感受协和开放的、先进的医院文化，以“一线工作法”为指导，无论在业务上、管理上、政治理论上都虚心学习，找准定位，竭力提高。
“严谨、求实、勤奋、奉献”是协和的院训，也是这一年中每天都看到的、感受到的。通过1年的学习观察，已渐渐地将曾经遥不可及的名医名院看得更真切，愈来愈喜欢那里亲切的人文底蕴，它包容，海纳百川；愈来愈欣赏那里严谨的学术氛围，它浓郁，百家争鸣；愈来愈叹服那里奉献的执着精神，它克己，乐在其中；愈来愈领悟那里规范的管理和有序，它井然，不折不扣。那里没有旁观者，只有参与者，那里只有严格的制度、严谨的学术氛围，需要的就是实事求是干事的人，感受着协和三宝――老专家、病历和图书馆的骄傲和特色。
虽然妇产科分支学科多，病人周转快，工作量大，病种杂，各个组优势各异、侧重不同，但每一个组、每一位领导对医疗安全和医患沟通都高度重视，及时排解医疗隐患，以医疗安全为生命之本的理念贯穿于整个医疗过程中，故病人满意度相当高，口碑相当好，发展相当快；循证、规范、制度化的工作方法将每周的工作安排程序化，每日的工作流程甚至每个病人入出院及诊治流程都固化、细化、流程化、环环相扣。对容易出错的环节不厌其烦耳提面命，采用核对制度将隐患消灭于萌芽状态；团队管理非常严格，紧张有序，有计划有安排，大大的提高了工作效率；医护管理上的相对独立，每个角色都人尽其责、物尽其用，尽可能在诊治过程中预防、监督、提醒医生的不足，防微杜渐，最大限度地减少了医疗缺陷、避免医疗差错。
工作方面：工作上力求一看、二做、三思、四听、五学、六问，注重工作实效。详细制定了研修计划。按照科室的具体安排，分别在盆底组、绒癌组、妇瘤、门诊、妇泌、普妇等处规范轮转，承担妇产科病房单元管理、门急诊等日常工作，参与值班及手术等，通过亲自收治病人、随专家门诊出诊、参与并观摩手术，很快熟悉并掌握各个组的诊疗常规和流程，取长补短，受益匪浅。郎景和教授，协和医院妇产科主任，中华医学会妇产科副主任委员，通过跟随他的门诊和手术，提出新的内异症发病机制假说使我对内异症的诊断和治疗有了新的认识。他对卵巢癌发病机制，生物学行为的治疗学研究成果，进一步认识到了卵巢癌手术分期、卵巢肿瘤细胞减灭术、卵巢癌系统化疗的重要意义，他在我国最先引进的宫颈癌细胞学筛查液基细胞学薄片技术（TCT）以及TBS细胞分类系统，最先引进和推广的DNA检测（HC2），提出的HPV感染和宫颈病变的10大关系，深刻理解宫颈癌前筛查的三阶梯治疗步骤―阴道脱落细胞学检查，阴道镜检查，阴道镜下宫颈活检术的意义，了解了HPV负荷与TCT及宫颈CIN之间的联系。郎景和教授的盆腔器官脱垂定量分期法和各种盆底疾病的生活质量量代法，率先施行的盆底重建微创术式，腹腔镜burch手术，各种路径的悬吊带手术等，他所创新的适合中国国情的新术式，研发的获国际专利的盆底缝合器，形成的“协和式全盆底修复法”治疗效果优于国外报道，花费只是国外1/4，拓宽视野。郎教授在中国首先引进腹腔镜技术，通过参与他完成的一系列腹腔镜手术包括腹腔镜辅助下阴式子宫切除术、腹腔镜宫颈成形术cooper韧带悬吊术、盆腔淋巴结清扫术、膀胱再植术、腹腔镜腹膜法人工阴道成形术和深部侵润型子宫内膜异位症的腹腔镜治疗，更让我们增长了见识，得到了锻炼的机会。跟随的教授中还有：协和医院妇产科副主任、博士生导师潘凌亚教授；国际妇产科联盟滋养细胞肿瘤协会委员，并使协和医院对滋养细胞肿瘤的治疗效果一直处于世界先进水平的向阳教授；中华妇产科学会中青年盆底学专家朱兰教授；中华医学会生殖内分泌学会主席郁奇教授；还有收治我国各地危重患者最多的，特别是宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、阴道癌、外阴癌，手术例数全国最多，并发症和不良反应处于全国最低水平的吴鸣教授……通过参与卵巢癌终末期病人抢救、斜膈综合征手术、先天性无阴道合并子宫腺肌瘤手术、全盆底重建术、保留神经的宫颈癌根治术、盆腔扩清术、肿瘤细胞减灭术、肾静脉水平的淋巴结清扫术等重大手术及疑难杂症、复杂手术并发症的处理，使我们对宫颈癌、卵巢癌的NCCN指南、功能性子宫出血、多囊卵巢综合症指南、内异症假绝经治疗后的反向添加治疗及围绝经期激素替代、滋养细胞肿瘤的规范化疗都有了全方位的理解，掌握了系统的前沿的诊疗方案。在工作中、查房时、病例讨论里、学术报告会上，充分感受专家们敏锐的科研意识、科研方法和严格的科研态度。
附属第一医院妇产科
黑龙江中医药大学附属第一医院（原名黑龙江中医学院附属医院）始建于1963年，是一所集医疗、教学、科研、康复为一体的大型综合性三级甲等医院。该医院位于哈尔滨市动力区和平路26号，占地面积为10余万平方米，建筑面积为8万平方米。院内繁花似锦，绿树成荫，环境清爽优美。近年来，该医院多次获得“全国示范中医院”、“全国爱婴医院”、“全国卫生系统先进集体”、“全国三八红旗集体”、“全国放心药房建设单位”、“省级文明单位标兵”、“省级优秀临床教学基地”等光荣称号。目前，该医院共设有30余个临床科室，其中妇产科为部级临床重点专科，是哈尔滨市最好的妇产科之一。该科室创建于1959年，在老一辈学科带头人、我国著名的中医妇科专家韩百灵教授的领导下，历经40多年的风风雨雨，现已成为黑龙江省最大的妇产科诊疗中心，尤其在运用中医疗法治疗月经病、不孕症（多囊卵巢综合征）、妊娠病（胎动不安）及各种妇产科疑难杂病等方面具有明显的优势。目前，该科室共开放住院床位80余张，拥有医护人员近百人，其中具有正、副高级职称的技术人员24人，博士生导师6人，硕士生导师15人，享受国务院特殊津贴专家2人，享受黑龙江省政府特殊津贴专家2人，全国名老中医继承人5人。
吴效科医生简介：吴效科医生现为黑龙江中医药大学附属第一医院妇产科主任、主任医师、教授、博士生导师、国家中医临床研究基地妇科病首席专家、国家中医药管理局妇科中药药理重点实验室主任、国家中医药管理局不孕症重点研究室主任、中国中西医结合学会妇产科专业委员会副主委、世界中医药学会联合会妇科专业委员会理事、黑龙江省中西医结合学会妇科专业委员会副主委。吴效科主任擅长诊治难产、多囊卵巢综合征及各种妇科疑难杂病，尤其擅长做各种妇产科疑难手术。近年来，他主持并完成了多项部级、省部级科研项目的研究工作，以第一作者的身份在国内外发表学术论文400余篇，申报国家专利14项，并荣获黑龙江省自然科学一等奖、黑龙江省科技进步二等奖、美国生殖医学会“杰出贡献奖”等多种奖项。
侯丽辉医生简介：侯丽辉医生现为黑龙江中医药大学附属第一医院妇产科副主任、中医妇科学教研室主任、主任医师、教授、博士生导师、国家中医药管理局重点专科带头人、中国中西医结合学会妇产科专业委员会委员、黑龙江省中西医结合学会妇科专业委员会主委、黑龙江省中医药学会中医妇科专业委员会副主委。侯丽辉主任从事妇产科临床、教学及科研工作30余年，擅长运用中西医结合的方法诊治各种妇科常见病及疑难病，尤其在诊治不孕症、多囊卵巢综合征、慢性盆腔炎、盆腔粘连、月经失调等方面有很深的造诣和丰富的临床经验。
哈尔滨医科大学
附属第二医院消化内科
哈尔滨医科大学附属第二医院创建于1954年，是一所集医疗、教学、科研为一体的大型综合性三级甲等医院，是全国医院中首家通过法国BVQI认证公司ISO9002质量体系认证的医院。该医院位于哈尔滨市南岗区学府路246号，占地面积为50万平方米，是全国占地面积最大的医院。近年来，该医院多次获得“全国百佳医院”、“全国卫生系统先进集体”、“全国绿化百强单位”、“全国科技、文化、卫生三下乡先进集体”等光荣称号。目前，该医院共设有38个临床科室，23个医技科室，其中消化内科为部级临床重点专科，是黑龙江省最大的消化内科，在省内外均享有很高的声誉。哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科始建于1972年，经过几代人的艰苦努力和顽强拼搏，目前该科室已成为黑龙江省内消化内科领域的一面旗帜。目前，该科室共有3个病区，开放住院床位150余张，拥有电子胃镜、电子结肠镜、电子超声胃镜、电子放大大肠镜、电子十二指肠镜、腹腔镜等国际上一流的诊疗设备，是一个集内科常规治疗、内镜下及X线下微创诊疗为一体的综合型科室。此外，该科室还另设有10个内镜检查室（包括X线操作间、胃镜检查室、肠镜检查室、超声内镜检查室、无痛苦胃肠镜检查室及复苏室等），拥有国内最先进的内镜消毒系统，可充分保证内镜检查的安全性。近年来，哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科每年成功完成内镜诊断及治疗的患者人数均超过3万例，居东北三省各大医院首位。
刘冰熔医生简介：刘冰熔医生现为哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科主任、主任医师、教授、中国医师协会内镜医师分会消化专家委员会副主席、中国卫生部内镜专业技术培训基地主任、美国胃肠病专业委员会委员、中国医促会胃病专业委员会副会长、中华医学会黑龙江省消化学会副主委、黑龙江省医师学会消化专业委员会副主委、黑龙江省中西医结合学会消化专业委员会副主委。刘冰熔主任1986年毕业于内蒙古医学院医疗系，曾赴美国安德森癌症中心及日本大阪府成人病医院进修。他擅长消化系统疑难疾病的诊治、消化系统良恶性肿瘤的微创诊疗。
吕志武医生简介：吕志武医生现为哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科副主任、主任医师、教授、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员、中国医学影像技术研究会超声分会委员、哈尔滨市医学会消化分会副主委、《世界华人消化》杂志编委。吕志武主任1987年毕业于内蒙古医学院医学系，此后一直从事消化内科专业的临床、教学及科研工作。他擅长做消化道息肉切除术、消化道胆道狭窄扩张术、支架置入术、消化道黏膜切除术、食道静脉曲张套扎硬化治疗，并能熟练运用复杂的ERCP操作进行胆管结石取出术、胆道狭窄扩张术、胆道引流术等手术。
哈尔滨医科大学
附属第一医院心内科
哈尔滨医科大学附属第一医院始建于1949年，是一所集医疗、教学、科研为一体的大型综合性三级甲等医院。该医院位于哈尔滨市南岗区颐园街37号，建筑面积为72207平方米，设有45个手术间，700张普通病床，100张特需病床，73张ICU病床，并配套建设有病理中心、血库、彩超中心、消毒中心、直升机停机坪、静脉输液配制中心等附属设施，年门诊量超过120万人次，年急诊量超过8.8万人次，年住院人数超过7.1万人次，年手术量高达6万例次，是全省最大的医疗中心。目前，该医院下设有心内科、神经外科、普外科、神经内科、骨科、眼科、妇产科、传染科等国内知名重点学科，其中心内科是部级临床重点专科、卫生部临床药理基地、冠心病介入培训基地、心律失常介入培训基地，是哈尔滨市，乃至黑龙江省最好的心内科之一。哈尔滨医科大学附属第一医院心内科由我国著名的心血管专家傅世英教授创建于1952年，经过几代人半个多世纪的努力，该科室现已成为黑龙江省最大的心内科诊疗中心，拥有包括冠状动脉内超声检查仪、冠状动脉内旋磨仪、三维实时标测系统ENSITE3000在内的国际一流诊疗设备500多台，总价值高达5千余万元。目前，该科室共设有9个病区，开放住院床位370张，拥有医护人员200余人，其中具有正、副高级职称的技术人员100余人，博士生导师10人。
李为民医生简介：李为民医生现为哈尔滨医科大学附属第一医院副院长、内科教研室主任、主任医师、教授、博士生导师、中华医学会心血管内科学会委员、中华医学会内科学会委员、中国老年保健协会心血管内科专业委员会副主委、中国生物工程学会起搏与生理学会委员、黑龙江省医学会心血管内科专业委员会主委、部级突出贡献中青年专家、《中国急救医学》杂志副主编。李为民院长从事心血管内科专业的临床、教学及科研工作近30年，在诊治高血压病、冠心病、心力衰竭、心律失常等方面有很高的造诣和丰富的临床经验，擅长做冠状动脉成形术（经皮股动脉、桡动脉、尺动脉途径）、冠状动脉支架术、经皮腔内心机激光打孔术等手术。
李悦医生简介：李悦医生现为哈尔滨医科大学附属第一医院内科学教研室副主任、中心实验室副主任、心内科五病房主任、主任医师、教授、博士生导师、中华医学会心血管病分会委员、中国医师协会心血管内科专业委员会委员、中华医学会心血管病分会高血压病学组委员、中国医师协会高血压专业委员会委员、中国卫生部海峡两岸医药卫生交流与合作协会委员、中国医师协会中西医结合分会高血压血管病专家委员会常委、黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会副主委。李悦主任擅长冠心病的介入治疗、房颤心房电、结构和功能的重构及心肌细胞的移植手术。
黑龙江省肿瘤医院肿瘤内科
黑龙江省肿瘤医院（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院）创建于1972年，是黑龙江省唯一一所集预防、医疗、教学、科研为一体的大型综合性三级甲等肿瘤专科医院。该医院位于哈尔滨市南岗区哈平路150号，紧邻环境优美、空气清新的哈尔滨市植物园，占地面积为20.7万平方米，拥有专业医务人员1162人，专业技术人员954人，其中具有正、副高级职称的技术人员229人。该医院共开放住院床位1000余张，下设有肿瘤内科、肿瘤外科、放射治疗科等25个临床科室，12个医技科室，9个教研室及2个研究所，其中肿瘤内科是黑龙江省最好的肿瘤专科之一。黑龙江省肿瘤医院肿瘤内科分为呼吸肿瘤内科、消化肿瘤内科、乳腺肿瘤内科、老年肿瘤内科、血液淋巴内科等9个病区及亚级科室，拥有PEC/CT、16排CT诊断机、螺旋式CT、核磁共振、数字平板乳腺机、数字胃肠诊断系统、计算机摄像系统（CR）、高档彩色超声诊断仪、数字减影血管造影系统、光动力治疗仪、三维适形治疗计划系统、一体化多功能全身扫描PET/CT系统、全数字可变角度双探头ECT系统、影像网络系统（PACS）及全数字化电子直线加速器等先进的肿瘤诊断及治疗设备。雄厚的医疗技术和先进的仪器设备使黑龙江省肿瘤医院肿瘤内科在诊治肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、肠癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤及其他恶性肿瘤等方面一直处于国内领先水平。
【关键词】 腹腔镜手术;妇科急腹症
妇科急腹症严重威胁患者的生命安全，其诊断治疗难度较大。2000年1月至2009年1月我们对137例妇科急腹症患者进行了腹腔镜检查和治疗，均获得满意的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组137例，年龄19～50岁，平均年龄35.4岁，因不同的手术指征行急症腹腔镜检查及手术治疗。异位妊娠患者30例;输卵管峡部、壶腹部、伞端妊娠共30例，间质部妊娠12例，卵巢妊娠20例;卵巢黄体破裂10例;卵巢巧克力囊肿破裂5例;卵巢囊肿蒂扭转10例，其中2例为妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转;急性盆腔炎10例;慢性盆腔炎10例，其中慢性盆腔炎合并急性阑尾炎3 例，子宫穿孔2例，人工流产穿孔2例，节育器穿孔1例，盆腔结核2例。
1.2 手术方法 采用美国史赛克公司生产的电视摄像监视系统，30°腹腔镜及基本设备和器械。方法：160例选择持续硬膜外加静脉麻醉，42例选择气管插管全身麻醉。手术采用常规三孔操作法。术前禁食水，留置导尿管，取头低足高位，沿脐下缘环行或纵行切开皮肤1.0cm，用Veress针于脐孔内穿刺，腹腔内注人工二氧化碳气体2～3L，腹内压达12～14 mmHg，行脐孔套针穿刺后，置入腹镜，首先观察盆腔情况，然后直视下分别于左、右髂嵴至脐连线中外1/3交界处避开血管切开皮肤0.5cm、1.0cm，行2、3穿刺点，置入各种器械进行操作。因患者意愿及病情需要行输卵管切除术42例;合并宫角修补术8例;有生育要求者行输卵管造口取胚术10例;卵巢内胚胎清除术4例;卵巢修补术12例;卵巢囊肿蒂扭转有血运障碍者行一侧附件切除术6例，其余行囊肿核除术;卵巢巧克力囊肿核除术5例;急性盆腔镜脓肿清除术10例，粘连分离加盆腔冲洗加药物灌注4例;盆腔粘连分离加包裹性积液清除术6例;包括阑尾切除3例;腹腔节育器取出1例，子宫修补2例。术后 1～3天抗生素预防感染。
2 结 果
2.1 疗效 本组137例患者均采用腹腔镜检查及手术，无一例转开腹手术，成功率100%;137例均经病理证实;所有病例均痊愈出院，手术时间98±12.6min。术中出血量40±19.2ml;术后住院时间为5.2±1.3 天。休克性异位妊娠患者行腹腔镜手术均成功。
2.2 并发症 近期并发症 本组发生腹壁气肿2例，未影响手术进行;2例术后出现皮下瘀血，考虑为辅助穿刺孔损伤腹壁下动脉，血管回缩，至皮下瘀血，观察瘀血未继续扩大，未特殊处理，6天后瘀血吸收;1例术前诊断异位妊娠，术中只发现一侧卵巢小囊肿，表面有小破口，剥出囊肿为黄体组织，考虑卵巢黄体破裂出血，术后6小时出现休克，开腹探查为大网膜妊娠，妊娠囊被大网膜包裹，腹腔镜术中未能发现。1例小腿腓肠肌疼痛、酸胀，考虑局部静脉栓塞引起，给予静滴丹参，3天后症状消失;9例肩背部疼痛，考虑腹腔残余CO刺激膈神经所致，对症处理后3天症状消失。1例术后9天出现脐孔穿刺孔溃烂，经过抗炎，局部换药治疗2周后痊愈。近期并发症共计16例，占11.6%。无远期并发症发生。
3 讨 论
3.1 腹腔镜在妇科急腹症中的应用日益广泛 对于急腹症，传统的方法主要是开腹探查以进一步诊治。近年来随着腹腔镜手术器械与技术的不断改进和提高，腹腔镜手术在妇产科的应用范围不断拓宽。对妇科疾病的诊断与治疗提供了很好的诊疗方法[1]，由于它具有损伤小、出血少、痛苦小、恢复快、美观无明显疤痕、住院时间短、对机体应激反应小等优点，以及手术在全封闭的腹腔内进行[2]，避免了内脏的暴露及与体外医疗用品对组织的轻微损伤，减少了术后的粘连，明显提高患者的生活质量，已逐渐代替妇产科开腹手术治疗大部分妇科疾病[3]。
3.2 腹腔镜是异位妊娠首选的手术方式 某些异位妊娠患者因孕卵着床条件差，受孕后不久胎囊与着床部位分离，出现不规则阴道流血，易与月经相混淆，造成诊断上的困难。用腹腔镜可对异位妊娠患者作出正确诊断与治疗，还可根据患者的生育要求、妊娠部位及输卵管破坏程度决定行输卵管切除术或输卵管造口取胚术[4]。输卵管切除术可避免该输卵管再次发生异位妊娠的可能，同时手术操作相对简单，术中出血少或不出血，适用于无生育要求或输卵管保留无功能以及无法保留的患者;输卵管造口取胚术术中出血多，术后有继发残留、再次发生异位妊娠的可能，一般应用于有生育要求的患者，术后应监测人绒毛膜促性腺激素的水平。
3.3 腹腔镜可用于急性盆腔炎的诊治 腹腔镜曾经认为是急性盆腔炎的禁忌，实践的经验证明腹腔镜加上术后抗生素治疗急性盆腔炎及盆腔脓肿合理而有效[5]。处理妇科急性盆腔炎的目的是预防感染引起的败血症、感染性休克等近期并发症以及盆腔粘连、输卵管闭塞、不育以及盆腔疼痛等远期并发症。腹腔镜下可进行炎症碎片及脓液的清除、取组织活检并进行脓液细菌培养。术中大量生理盐水冲洗脓腔及其他炎症部位，也有利于病菌及炎症细胞的消除。术中还可对合并阑尾炎者行阑尾切除。术后腹腔引流可改善治疗进程和结局。本组20例急慢性盆腔炎均获痊愈，术后随访半年未见明显异常。笔者认为：急慢性盆腔炎患者及时早期手术的治疗效果优于单纯的药物保守治疗方法。
总之，腹腔镜在妇科急腹症中有着非常良好的应用前景，运用它能及时正确诊断与治疗，而且具有术中出血少、手术时间短、住院天数少、术后恢复好、术后并发症低等诸多优点，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 甘 雨，李立志，张涌泉，等.腹腔镜探查术在诊断不明急腹症中的应用体会(附52例报告)[J].中国内镜杂志，2004，10(10):88-91.
[2] 张建萍，卢丹一.妇科腹腔镜手术与剖腹手术对机体应激反应的比较研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16(10):39-40.
[3] 陈慧明，高瑞平，臧新军.腹腔镜手术在急性盆腔炎治疗中的应用价值[J].中国内镜杂志，2005，11(4):113-117.
目的 探讨腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的价值。方法 64例诊断为输卵管妊娠患者在腹腔镜下行输卵管切除术45例，输卵管开窗术15例，胚胎挤出术4例，总结治疗效果。结果 64例均在腹腔镜下完成手术，术后3～5天出院，无并发症及手术死亡。术后血绒毛膜促性腺素(β-HCG)复查均在正常范围，未见持续性异位妊娠。结论 输卵管妊娠腹腔镜手术安全、有效、微创。
【关键词】 妊娠 输卵管 腹腔镜检查
异位妊娠是妇产科常见急腹症，发生率有逐年增高的趋势［1］。腹腔镜诊治早期异位妊娠已广泛应用于临床，我院采用腹腔镜手术治疗输卵管妊娠64例，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于2008年1月～12月在电视腹腔镜下手术治疗输卵管妊娠64例。患者年龄22～40岁；未产妇28例，经产妇36例。有置环史12例，剖宫产史3例，盆腔炎史26例，绝育史2例，宫外孕史9例。术前均初步诊断为输卵管妊娠。症状：停经37例，阴道不规则流血59例，腹痛47例。全部病例尿妊娠试验阳性或血绒毛膜促性腺素(β-HCG)升高，B超检查宫内未见胚囊、附件区有胚囊及包块或盆腔积液。
1.2 方法 手术器械采用腹腔镜设备，全组病例采取硬膜外麻醉加静脉麻醉(联合麻醉)，腹腔内压力保持1.60～1.73kPa。于脐轮上或下缘作弧形切口长约1cm以气腹针穿刺，气腹形成后，作1个10mm穿刺孔置入腹腔镜并连接摄录像系统，于左、右髂前上棘及脐连线外1/3处分别作10mm及5mm穿刺孔作为操作孔。取Trendelenburg体位，全面探查盆腔情况，根据妊娠部位、类型、对侧输卵管情况以及患者生育愿望决定手术方式。腹腔镜手术治疗输卵管妊娠有以下几种方法：
1.2.1 输卵管切除术 从输卵管伞端开始逐渐凝切输卵管系膜达峡部近端，于近宫角处电凝并剪断输卵管。
1.2.2 输卵管开窗取胚术 在输卵管系膜对侧妊娠输卵管最薄弱处沿输卵管纵轴电凝切开输卵管壁，长度视妊娠块大小而定，长0.5～1cm，吸管分离妊娠组织并取出，电凝输卵管壁出血点。
1.2.3 输卵管妊娠囊挤出术 用两把无损伤钳自输卵管妊娠块内侧向伞端交替夹挤，吸管伸入伞端吸取。
1.2.4 部分输卵管切除术 电凝输卵管妊娠段的近端和远端及下边的系膜，沿电凝线剪除。
1.2.5 宫角切除术 从输卵管伞端开始逐渐凝切输卵管系膜达峡部近端，于宫角包块根部双极电凝后切除妊娠块。并对伴随疾病做相应治疗。操作完成后反复冲洗手术野和手术创面，确认无误后改为头高臀低位彻底清理腹腔积血，直到冲洗液变为清亮为止。皮肤切口采用皮内缝合。
2 结果
64例均成功实施腹腔镜手术，无中转开腹，手术情况见表1。同时行卵巢畸胎瘤剔除术3例，子宫肌瘤剔除术2例，盆腔粘连松解术35例，输卵管造口术6例，输卵管通液术20例。手术时间20～80min，平均47min。所有病例均经病理证实为异位妊娠。术后12～24h肛门排气。术后住院3～5天。腹部切口均甲级愈合。血β-HCG术后24h下降均≥50%，1个月内恢复正常，无持续性异位妊娠发生。
3 讨论
输卵管妊娠的治疗原则是手术治疗为主，既往剖腹探查手术创伤较大。近几年，腹腔镜广泛应用于妇科临床，腹腔镜治疗输卵管妊娠有明显优越性。在异位妊娠诊治中，通过腹腔镜，可直接观察内生殖器的形态学改变及腹腔液的性质，使异位妊娠得以确诊，同时对未破裂输卵管特别是需要保留生育功能的患者，又有较好的诊治效果。因此，腹腔镜手术具有及时、精确、安全、易行、术后恢复快，融诊疗于一体的优点。以往在输卵管妊娠的诊治中，对少数临床表现不典型的病例，因确诊困难，往往要待突然发生破裂内出血才手术，以致因误诊误治而时有发生异位妊娠死亡的教训。其次，即使确诊为输卵管妊娠的病例，通常认为应行患侧输卵管切除术，以防再次发病。这样很难满足迫切希望保留生育机能的年轻妇女的愿望。腹腔镜手术使早期病人及少数临床表现不典型者能够在绝大多数输卵管妊娠尚未破裂前或在流产早期即可诊断。由于病变早期输卵管破坏较轻，为镜下施行保守性输卵管妊娠手术赢得了时间，还可同时行病灶局部药物治疗。对保留输卵管功能、提高输卵管的复通率和妊娠率效果比较明显。近年来，由于医学技术和医学器械的不断发展以及人们对术后生活质量要求的提高，越来越多的人选择接受腹腔镜进行诊断和治疗，腹腔镜检查可使一些症状不典型，临床高度怀疑而又难以确诊的患者得以确诊，进而及时行镜下治疗。腹腔镜治疗宫外孕是腹腔镜妇科手术中进行最早、最成熟的手术之一，是腹腔镜手术的最佳适应证［2］。由于此术式切口小，镜下操作精细，损伤小，可有效地清除妊娠组织，保留输卵管，提高术后妊娠率。尤其当妊娠物种植于输卵管壶腹者更适合此术式并具有费用低、并发症少的优点，第一穿刺点位于脐上，具有术野相对宽阔的优点［3］。腹腔镜在手术时间、下床活动时间、肛门排气时间及住院天数上，均少于剖腹手术，且手术瘢痕小，对机体内外环境影响小，相对开腹手术有着明显的优势［4］。但是，腹腔镜价格昂贵，手术技术要求也高。即使大医院腹腔镜的数量也是有限的。再由于消毒的要求，一台腹腔镜每天只能做2～3台手术。对于出血多的输卵管妊娠，需要急诊手术，腹腔镜就受到一定的限制，再加上出血多，CO2充气容易进入血液循环，且视野不清，影响手术操作［5］。因此，目前我们还不能将腹腔镜手术完全取代传统开腹手术。但是，如拥有足够设备条件和技术经验的话，无论从创伤程度、术后康复，甚至术后粘连形成，还是再次宫内妊娠率和异位妊娠率来看，腹腔镜手术都优于剖腹手术［6］。
表1 64例输卵管妊娠腹腔镜手术术式（略）
参考文献
［1］ 丰有吉.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社， 2002:61.
［2］ 何丽娜.宫外孕腹腔镜治疗［J］.实用医技杂志，2006，13 (20):3600-3601.
［3］ 付强.妇科腹腔镜手术治疗急性卵巢肿瘤333例临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003， 19(5):299.
［4］ 李琼珊，杜璞.腹腔镜下手术治疗异位妊娠141例分析［J］.临床医学，2004，24(12):46.
【关键词】宫腔镜；生育手术并发症；临床应用
宫腔镜作为一项微创性妇科诊疗技术，主要用于诊断和治疗子宫腔内病变。宫腔镜能对病灶表面的组织结构进行细致的观察从而确定病灶存在的具体部位、大小范围和外观类型，并在直视下取材或定位刮宫，这项技术在临床上大大弥补了传统诊疗方法的不足，提高了对宫腔内疾病的诊断率，并能治疗多种宫腔疾病[ 1 ]。我院2010年2月-2011年5月采用这项技术诊治计划生育并发症患者56例，起到很好的疗效，具体结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2010年2月-2011年5月收治的56例计划生育手术并发症患者，其中28例人工流产或清宫术后宫内残留，15例节育器残留、嵌顿和移位，13例人流后闭经，患者的年龄18～47岁，平均年龄为33.56岁，一般资料无明显差异（P>0.05），符合统计学意义。
1.2 术前准备
所有患者进行全面的血常规、白带常规、B超、心电图、肝肾功能、尿常规等检查，测量体温、血压、血糖等，排除手术禁忌症。
1.3 手术方法
28例人工流产或清宫术后宫内残留患者施行的是宫腔镜直视下的清宫手术，15例节育器残留、嵌顿和移位患者行宫腔镜直视下的取器，13例人流后闭经患者施行宫腔镜检查，具体操作如下。
1.3.1 用2%的利多卡因静脉麻醉，患者经静脉复合麻醉，取膀胱截石位，常规会阴和阴道麻醉，用8号宫颈扩张器扩张宫颈口，在宫颈扩张情况不良的情况下，用氯化钠溶液（浓度0.9%）为膨宫液，维持膨宫压力在150～210 mmHg，置入6 mm直管宫腔镜进行观察，微型抓物钳抓出残留组织直径小于5mmd的残留物，用电切手术切除残留组织直径5mm与20mm的残留物[2]。
1.3.2 节育器残留、嵌顿和移位的患者通过宫颈镜取出节育环，选择合适的手术时间一般在月经干净后3～7天内，通过宫颈镜置入宫腔定位，明确节育环的位置，用钩钳或刮匙取出，如果合并纵膈、粘连、组织机体化则通过腹腔镜或B超行电切手术[3]。
1.3.3 人工流产闭经的患者，根据不同粘连类型选择不同分离粘连的方式。重度粘连在腹腔镜或B超行电切手术，轻度粘连通过宫腔镜即可。
1.4 统计学方法
采用SPSS11.0统计软件进行数据分析，均数±标准差表示计量资料，t检验，P
2 结果
手术后治愈总的情况如表1。从表1中看出宫腔镜诊治计划生育手术并发症总的治愈率是89.29%，宫内残留的治愈率是92.86%，节育器异常的治愈率是93.33%，人流后闭经的治愈率是92.31%，并发症组之间差异具有统计学意义（P
3 讨论
有些手术因盲目宫腔内操作，有些患者往往需要多次手术才能解决问题，有的会导致子宫及邻近脏器的损伤和出血，甚至会导致子宫及脏器切除的后果，宫腔镜手术能避免常规官腔内手术的盲目操作导致定位不准，刮宫不净，减少子宫损伤及出血，避免子宫切除，保证手术的安全性，缩短手术时间，提高手术的成功率，从而减轻患者的痛苦。宫腔镜手术作为一种全新的诊断技术，它主要应用于手术和药物流产不全面、引产胎盘残留等计划生育手术并发症的治疗上，能够使患者的痛苦大大减轻。同时，宫腔镜手术能够提高人工流产、残留组织机化、粘连以及子宫畸形等等这些手术失败后再次手术的成功率。
从本文看计划生育手术后会出现人工流产后闭经这样的并发症，主要的原因数次或过度刮宫造成子宫内膜的损伤，使肌层组织容易发生侵入性感染，引起创伤性宫腔粘连。宫腔粘连常发于有多次宫腔操作史女子，常见于产后2～4周的刮宫或过期流产刮宫。宫颈镜能够详细观察粘连的范围、部位、大小，为治疗提供基础。
总之，宫腔镜这种微创性妇科诊疗技术，是用于宫腔内检查和治疗的一种纤维内窥镜，它利用镜体的前部进入宫腔，能够直观、准确的放大效应观察部位，具有微创、简单、安全有效的优点，避免了盲目手术的伤害，能够减轻患者的痛苦，具有很大的临床意义，值得临床大力的推广。
参考文献
[1]夏恩兰，夏恩菊，陈芳，等.行宫腔镜手术发生严重并发症35例临床分析[J].中华妇产科杂志，2001，36（10）：596-599.
【关键词】宫腔镜；宫腔超声造影术；宫腔内病变；诊断
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0174—02
子宫腔内疾病是妇科的常见疾病， 临床上常常表现为月经淋漓不净， 经期延长， 不规则阴道出血， 常规腹部B 超和阴道超声对宫腔内疾病不能满意显示， 常常漏诊。宫腔镜技术是近代妇科领域里涌现出的一门新科学，是集电子、光学、超声等高科技与医学结合的产物，能够直视子宫腔内的生理和病理变化，成为妇科疾病特别是宫腔内出血疾病不可替代的诊断方法。宫腔超声及造影术是近年来国际上新兴的临床影像诊断技术，对子宫腔内占位性病变的诊断和治疗特别是宫腔镜手术治疗前评估有非常重要的临床价值。我们将阴道超声宫腔造影联合宫腔镜用于诊断和治疗宫腔内疾病， 旨在探讨宫腔镜联合宫腔超声及造影术诊治和评估子宫腔内占位性病变临床价值。
1 资料与方法
1.1采用的技术路线
实验设计为病例对照研究。子宫腔内占位性病变在宫腔超声及造影术声像图、子宫腔内占位性病变的宫腔镜下表现、手术后病理组织学诊断三者之间两两对照研究。
1.2 研究对象
收集2010年6月～2013年6月在佛山市南海区人民医院妇科治疗的佛山及周边地区，术前诊断为子宫粘膜下肌瘤（子宫粘膜下肌瘤组）、内膜息肉（内膜息肉组）2组患者，每组30例的汉族妇女，年龄16～40岁，平均年龄（30±2.84）岁，术后均需经病理学检查证实。由收集者直接询问各组病例的一般情况，包括年龄、初潮年龄、孕次和产次等，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。所有研究对象对本次研究均有知情同意。
1.3主要实验设备与仪器
阴道超声宫腔造影检查采用德国西门子的小狮王和美国非利浦HD-非凡彩超， 探头为阴道探头，阴道探头频率5～7. 5MH z。所有患者均在月经干净后3～7d进行检查， 检查时先常规阴道探头检查后， 撤出探头， 消毒后经宫颈插入双腔造影管， 用5m l注射器将生理盐水注入气囊内， 向下牵拉球囊至宫颈内口处， 置入阴道探头， 此时将经阴道探头插入， 用20m l 注射器向宫腔内注入生理盐水至宫腔扩张充盈， 观察并记录病变位置， 形态， 大小， 回声特征。术后常规口服抗生素3 d并随访。
宫腔镜使用德国WOLF 公司生产纤维光学宫腔镜宫腔电切器械。术前夜宫颈插球囊导尿管，同时阴道塞米索前列醇2片或当日术前4～ 6 h 含服米索前列醇2片，扩张宫颈后放入宫腔镜， 以5%葡萄糖为膨宫介质， 宫腔压力控制在8～ 5 kPa之间， 全面观察宫腔形态， 从宫底部开始由内向外， 逐步观察宫腔的形态、颜色、黏膜的厚度， 有无粘连、赘生物、异物、宫腔畸形以及输卵管开口形态，依镜下所见作出诊断， 对可疑病变行镜下多处活检， 用切割环电切病变根部， 至其脱落并钳出宫腔， 用刮匙搔刮宫腔壁， 镜下检查无明显出血， 退出镜管， 切下及刮出组织进行病理检查。
1.4 统计学方法
术后病理结果与宫腔超声及造影术影像学、宫腔镜下表现两者之间对照分析，数据分析采用SPSS 13.0统计软件进行处理。组内比较采用χ2检验，组间比较采用行×列表。以P
2 结果
2.1 研究对象的一般特征
子宫粘膜下肌瘤组患者年龄16～40岁，平均（27±1.84）岁；内膜息肉组妇女年龄18～40岁，平均（27±2.12）岁；两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 正常宫腔图像
正常组宫腔超声造影显示增生期子宫内膜呈现为线状高回声带，厚0. 2～0. 3 cm ，平均（0. 25 ±0. 05） cm。经腹超声检查子宫内膜呈不同程度增厚或团块状稍低或稍高回声，边界及基底部分辨不清。经阴道超声检查子宫内膜呈不同程度增厚或团块状回声，边界相对较清楚，能初步定位，但不能分辨多发病变。宫腔超声造影显示扩张宫腔内可见大小不等、形态不一的无回声区，清晰衬托出病变的边界，肿物大小，位置， 多少，基底部宽、狭，且多有特征性表现。
2.3 子宫内膜息肉组
宫腔超声及造影术28例（敏感率93.3%）图像宫腔充盈后可见单个或多个向宫腔突起呈圆柱状或笋尖状中等或高强回声，有蒂，有的息肉瘤体可在液体中飘动，术后病理诊断为20例（准确率71.4%）；宫腔镜表现29例（敏感率96.7%）单个单个或多个向宫腔突起呈圆柱状或笋尖状，有的呈“葡萄状”排列，术后病理学诊断为27例（准确率93.1%）（表1）。
2.4 子宫粘膜下肌瘤组
宫腔超声及造影术26例（敏感率86.7%）图像向宫腔突起呈圆型或椭圆型为中低回声，术后病理诊断为16例（准确率61.5%）；宫腔镜表现27例（敏感率90.0%）宫腔扩张时可见瘤体向宫腔突起的程度和范围，可测量肌瘤基底部宽度，多个肌瘤或巨大瘤体向宫腔突起时可使宫腔变窄和弯曲，术后病理学诊断为25例（准确率88.9%）（表1）。
2.5 两种检查方法与病理的符合率
将阴道超声造影与宫腔镜两种检查结果相比较， 所有数据均输入计算机， 技术资料用率（% ）标示。采用SPSS 13.0统计分析软件进行检验， 以P
2.6 复查结果
在2年中对进行过宫腔镜治疗的病人进行3个月、半年、1年复查， 发现3个月子宫内膜增生1例。半年复查结果子宫内膜增生2例。1年复查结果子宫内膜息肉1例， 内膜增生2例。
3 讨论
子宫腔内疾病是妇科的常见疾病， 临床上常常表现为月经淋漓不净， 经期延长， 不规则阴道出血。异常子宫出血和不孕症仅靠病史、妇科检查及腹部B超检查常不能作出明确诊断。阴道超声分辨率高，对于妇科疾病的检查效果佳，且简单易行，无创伤、无痛苦、可重复进行，并能动态观察子宫内膜变化，在诊断子宫内膜病变上有很高的诊断价值。但超声是一种影像学的判定，有一定的局限性，缺乏特异性，它虽能提示粘膜下肌瘤、较大的子宫内膜息肉、宫内节育器，但对微小的子宫内膜息肉， 以及直径
宫腔声学造影是近年来开展的检查子宫腔内病变的一种无创性方法， 它提高了子宫内膜病变诊断的敏感性和特异性， 显示宫腔内病变为弥漫性或局灶性以及局灶性病变的位置和特征， 具有很高的临床应用价值。通过造影可以清晰地看到病变为弥漫性或局灶性以及局灶性病变的位置、数目、大小、边界、形态、回声、基底部宽窄等，对于手术有很好的指导效果。
近年来随着宫腔镜的发展，因其能够直接观察宫颈、宫腔形态，并能为病灶定位与取材活检，具有B超所无法相比的优势。宫腔镜的最大特点就是， 观察宫腔形态及子宫内膜的颜色、质地、厚度及血管的分布。对宫腔内病灶， 特别是微小病灶，盲目性诊断性刮宫很容易漏刮从而导致漏诊或误诊，而宫腔镜可直视子宫腔内病变，观察其大小、形态、发生部位、质地、血管分布情况，进行多处选择性定位活检， 其操作方便安全， 精确度及准确度明显高于诊刮[3]。虽然宫腔镜能直接观察宫腔内病灶， 其优越性明显超过所有的间接超声检查，但是它存在一定的并发症，如宫颈撕裂伤，子宫出血，子宫穿孔，气体栓塞，感染，过度水化综合征等。因宫腔镜是一个侵入性损伤的检查方法， 所需要的设备与技术要求较高， 需要在麻醉下进行，术中灌流介质在膨胀宫腔、冲洗内膜碎片和血块排除，同时存在癌细胞逆流入腹腔的危险[4]。近年来，有关宫腔镜与子宫内膜癌播散问题，也一直是宫腔镜医师所担心的问题。有学者[5]总结了147例子宫内膜癌患者， 35%行诊刮术， 39%宫腔镜检查后行诊刮术，26%直接行宫腔镜检查， 平均26天后行手术切除全子宫加双附件，并收集腹腔冲洗液送细胞学检查， 结果3组差异无统计学意义， 再次证实宫腔镜并不比诊刮术更容易引起癌细胞扩散， 而且在诊断的准确性上优于诊刮术。
本研究资料显示， 宫腔超声造影与病理诊断总符合率低于宫腔镜与病理诊断总符合率。因此，宫腔镜检查是诊断宫腔及宫颈管内疾病最可靠的方法， 利用宫腔镜直视下观察宫腔及宫颈管内的各种病灶并定位取材活检， 比盲目诊断性刮宫更易于明确宫腔内病变的部位及性质。
然而，宫腔镜与宫腔超声造影对诊断宫腔内病变各有特点， 前者是有创检查，后者是无创检查，二者是互补的两种诊断方法。将两者结合起来宫腔超声造影和宫腔镜联合检查可明显提高子宫腔内病变诊断的准确率。当常规阴道超声显示子宫腔内膜异常时， 建议行宫腔超声造影初步筛选， 如有阳性病灶， 可联合宫腔镜检查， 同时行镜下活检提高确诊率，宫腔超声造影为宫腔镜提供导向，提高宫腔内操作的成功率并降低风险。宫腔镜联合宫腔超声造影检查已成为诊断异常子宫出血、绝经后子宫出血、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫内膜癌的金指标[6]。
综上所述， 宫腔镜与两种检查比较， 对诊断子宫内膜息肉和子宫粘膜下肌瘤上宫腔镜检查敏感性、准确性较宫腔超声及造影术高，两者比较具有统计学差异。宫腔镜联合宫腔超声及造影术可提高检查的敏感性和准确性。阴道超声造影是一种操作简单易行， 患者无痛苦， 易接受， 而联合宫腔镜诊断效果明确，且克服以往手术的盲目性， 减少了过度治疗， 两者联合应用产生较好的互补效应， 宫腔超声及造影术可指导宫腔镜电切术治疗，更好地提高安全性、有效彻底性。可为治疗提供更为详尽的临床资料， 为临床医生提供合理有效的治疗方案。
参考文献：
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[3] 杨清， 张明. 宫腔镜检查诊断子宫异常出血的临床意义[ J ]. 辽宁医学杂志， 1999， 13（ 3 ） ： 145-146.
[4] 杨清， 王景银， 王录来. 应用宫腔镜与阴道超声波联合检查对绝经后子宫出血中子宫内膜癌的诊断价值[ J ]. 中国实用妇科与产科杂志， 2000， 16（ 11 ） ： 683-684.
[关键词]妇科疾病； 腹腔镜技术； 并发症
[中图分类号] R271.1[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-02-117-01
腹腔镜手术是通过光学镜头和微小器械进入腹腔而进行各种手术，是在腹部的不同部位做数个直径5～10毫米的小切口，通过这些小切口插入摄像镜头和各种特殊的手术器械，将插入腹腔内的摄像头所拍摄的腹腔内各种脏器的图像传输到电视屏幕上，医生通过观察图像，用各种手术器械在体外进行操作来完成手术[1]。妇科腹腔镜技术是妇科临床的新领域，使妇科手术微损伤化，但其并发症也受关注。
1 临床资料
1.1 资料来自我院近期行腹腔镜手术的120例妇科患者，年龄分布：22～61岁，平均为37.1岁。
1.2 患者所患疾病及行的手术为：子宫肌瘤剔除术41例，全子宫切除术32例，次子宫切除术13例，附件手术24例。
1.3 上述手术均在气管插管全身麻醉下进行腹腔镜手术，采用德国产AESCULAP-300型腹腔镜。
2 结果
2.1 子宫肌瘤剔除术手术时间1～2小时，术中出血量40-150mL，术后住院时间6d，全子宫切除术手术时间3～4小时，术中出血量40-210mL，术后住院时间8d，次全子宫切除术手术时间1～2小时，术中出血量40-160mL，术后住院时间6d，附件手术的手术时间0.5～1小时，术中出血量10-40mL，术后住院时间5d。
2.2 出现3例腹壁血管损伤并发症，经电凝，缝合止血，常规抗炎、输液等对症治疗，恢复良好。
3 讨论
腹腔镜外科作为微创外科的主体，对妇科、普通外科、泌尿外科、肝胆外科等是一场真正的技术革命。它对妇科手术的发展产生了巨大的影响，对传统思维进行了挑战。腹腔镜手术已成功地替代了许多传统的开腹手术，也将会扩大适应证，拓宽范围至某些更高难度的手术。
开展腹腔镜技术首先要理解腹腔镜手术基本原理，掌握各种手术器械名称，熟悉各种手术器械特点，有专人对腹腔镜器械进行管理养护。刚开展腹腔镜技术时，有时会出现对操作系统不够熟悉，导致操作中因气腹机、光源系统或显像系统等故障而影响手术的进行。术前调试机器达到最佳状态，操作器械最好备用一套，以免发生单极、双极同时出现故障，手术不能进行的尴尬局面。腹腔镜手术要求手术操作者掌握基本技术，如穿刺、到位、举宫、扶镜、打结等。穿刺在腹腔镜手术中是最危险、最重要的步骤，尤其是第一鞘卡穿刺，注意提拉腹壁增加腹腔内空间，使用气腹针形成气腹后再作鞘卡穿刺，避免血管、肠管等损伤，其他穿刺时有光源指示及显像系统跟踪，气腹压限定在15mmHg以下，一般13mmHg即可，气腹对呼吸、循环和内分泌系统等的影响及很多并发症都与其压力有关。要重视举宫操作，它可以减少腹部穿刺孔，3个穿刺孔加上举宫可以完成妇科大部分手术[2]。
3.1 腹腔镜诊断腹腔镜诊断是近20年妇科疾病诊断学的重大发展之一，其价值和对生殖医学的贡献已得到临床验证。腹腔镜某些疾病如子宫内膜异位症、盆腹腔粘连等的诊断提供了金标准，并为异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、急性盆腔炎及盆腔脓肿等妇科急腹症的早期诊断和治疗提供了可能性。随着实践经验的积累，通过腹腔镜结合输卵管染料通液及超声介入等手段，必将为腹腔镜诊断增添更丰富的信息和提高诊断的精确性。
此外，随着细口径腹腔镜的应用，对一些急腹症和妇科疾病的诊断可在门诊局部麻醉下进行，一方面避免了因延误诊断而造成的病情的加重，同时又节省了昂贵的检查费用，并能同时进行治疗。
3.2 腹腔镜治疗 现代的腹腔镜设备和技术为其进行手术治疗创造了条件。许多经典的妇科手术，如盆腔粘连分离术、输卵管闭锁或阻塞的矫治术、异位妊娠的手术、卵巢良性囊肿或肿瘤的切除术、附件切除术及浆膜下子宫肌瘤切除在腹腔镜下进行的有效性、安全性和合理性，均已得到临床实践的验证。因此，这类妇科手术在腹腔镜下开展的价值均已确定。
腹腔镜子宫切除在技术上的可行性已毋容置疑，实践证明腹腔镜辅助的经阴道子宫切除及Semm的标准鞘内子宫切除术具有广阔的应用前景。在腹腔镜辅助阴式子宫切除术中，手术者根据自己阴道手术的熟练程度，对全子宫术中经阴道完成困难的步骤，在腹腔镜协助下经腹腔完成，这种术式使许多既往必须剖腹完成的妇科大手术实现了腹部小切口经阴道完成的愿望。 而Seem式鞘内子宫切除术切除宫颈移行带和其鞘内筋膜但保留宫颈外鞘，为病人留下了宫颈支架，却消除了，宫颈部位发生恶性病变的隐患，这种术式不破坏阴道局部的解剖环境，对机体损伤相对较小，因此是一种极具发展潜力的子宫切除术式。
开展腹腔镜手术初期阶段并发症可能相对较多。分析原因如下：①没有掌握好手术适应证。应选择A类、B类较容易完成的病例，严格掌握指征，确保医疗安全。小型手术（主要包括输卵管或附件切除、卵巢打孔术和卵巢冠囊肿剥除术）是腹腔镜手术的最佳适应证。②手术操作不够熟练。腹腔镜手术的成功依靠特殊的设备和器械，要求手术者技术水平高，对手术器械的使用要得心应手，否则可能发生严重并发症。
参考文献
