按政府购买公共服务的理论，基本公共卫生服务是政府购买公共服务的重要内容，体现了政府对民众的福利政策。医疗卫生机构获得的基本公共卫生服务补助收入，从本质来说，是政府代表城乡居民，按统一购买价格支付的卫生服务收入；政府补助的是需方而不是供方，只不过补助的方式是间接的。因此，对提供服务的机构来说，通过提供基本公卫服务获得的补助收入与提供医疗服务获得的市场补偿收入，性质是相同的，本质都是服务收入，而不是财政补助收入。明确基本公共卫生服务收入的性质，为项目资金的使用管理提供了基本依据。只要医疗卫生机构提供了符合政府要求的基本公共卫生服务，政府就应按事先约定的付费标准支付服务费用，即拨付基本公共卫生项目经费。拨付的补助经费按服务收入进行会计核算和财务管理。
二、是基本支出还是项目支出？
在具体组织实施国家基本公共卫生服务项目时，各级财政和卫生计生行政部门是项目的管理机构，负责制定实施方案、经费管理、监督检查和绩效考核等；各级疾控中心、妇幼保健所和卫生监督所负责技术指导工作；乡镇卫生院和村卫生室是项目的实施单位，根据各自分工向居民提供基本公共卫生服务，其中村卫生室承担约40%的工作。不同机构在项目实施中发挥的作用不同，对项目经费核算和管理的要求也应区别开来。对项目管理机构和技术指导机构，项目经费必须作为财政专项补助经费，专账核算，专户管理，封闭运行，专款专用；相关支出必须作为项目支出核算管理。对项目实施单位来说，通过提供基本公共卫生服务获得的补助收入本质是服务收入，应作为服务收入核算，实施单位发生的相关支出应作为基本支出核算管理。因此，对基本公共卫生服务项目经费应实施分单位管理。财政部和卫生部（原）制定的基层医疗卫生机构财务制度和会计制度，虽然规定基本公共卫生服务是政府补助收入，但是明确规定纳入基本支出补助收入，年度收支结余直接转入业务收支结余；而重大公共卫生服务补助收入只能转入财政项目补助收支结转（余）。说明无论是实行项目经费拨付制还是报账制，只要实施单位提供了符合质量要求的基本公共卫生服务，就应按约定的服务价格拨付项目经费或允许实施单位在获得的服务收入额度内报销基本支出，包括人员支出和公用支出，而不应按财政专项补助的某些规定限制实施单位“这也不许报、那也不能支”，以保证项目经费及时拨付和报销。值得注意的是，强调基本公共卫生服务收入的性质和分单位管理，并不意味着可以用基本公共卫生服务收入冲抵财政应补助的人员经费。用基本公共卫生服务收入冲抵人员经费是造成地方项目经费配套不到位的主要原因，也是造成基层单位积极性不高、服务缩水，甚至弄虚作假的根源所在。
三、是服务经费还是工作经费？
在实际工作中，项目资金被挪用的主要形式是某些地区按一定比例从项目资金中提取或直接切块安排部分工作经费，用于项目管理机构和技术指导单位为组织管理项目实施而发生的监督检查、考核奖励、会议培训等相关支出。项目资金管理办法第2条明确规定：基本公共卫生服务补助资金专项用于基层医疗卫生机构按规定为城乡居民免费提供基本公共卫生服务项目。第13条规定了具体使用范围是：基层医疗卫生机构相关的人员支出以及开展基本公共卫生服务所需的耗材等公用经费支出。第14条规定：不得将补助资金用于基层医疗卫生机构的基本设施建设、设备配备和人员培训等其他支出。安徽省财政厅、卫生厅（原）《关于印发安徽省基本公共卫生服务项目资金管理暂行办法的通知》提出：市、县（区）政府对开展基本公共卫生服务项目技术指导等工作可适当安排经费予以支持。可见，项目补助经费是服务经费而不是工作经费；同时，工作经费应由地方政府另行安排。工作经费多少为宜，虽然原则上根据工作需要合理安排，但是为防止地方政府以种种借口不予安排，建议尽快明确按基本公共卫生服务项目资金总额的1%～3%安排工作经费。
四、是直接支付还是授权支付？
从理论上说，实行国库集中支付，可以实现财政资金的集中统一管理，减少中间环节，提高支付效率。但是事实并非如此。单从资金划拨的角度来看，国库集中支付的确减少了中间环节，但是从整个资金支付的流程来看，不但没有减少中间环节，反而增加了许多审批环节，同样一笔经费甚至要审批多次才能拨付，大大降低了支付效率。目前有的省份，县区年度第一批补助资金下拨时间在当年4月以后，有的甚至在6月以后，补助资金在县区平均停留时间为5个月。国库集中支付有财政直接支付和财政授权支付两种方式。直接支付是由财政部门签发支付令，交银行将资金支付给收款人或用款单位；授权支付是由预算单位根据财政部门的授权，在批准的预算额度内，自行签发支付令，交银行将资金支付给收款人。授权支付的效率明显高于直接支付。因此，卫生计生主管部门应积极争取财政部门的支持，尽可能采用授权支付，简化审批流程，减少重复审批和不必要审批，提高项目资金拨付效率。
五、是注重实效还是流于形式？
［关键词］公共卫生服务；监管；政府；职责
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.02.121
［中图分类号］R197.1 ［文献标识码］A ［文章编号］1673-0194（2017）02-0-02
1 国外研究现状
从所查阅的参考文献来看，国外针对公共卫生这一块的论述研究非常丰富。以公共卫生为基本着力点，扩散到政府职责、政府监管、公共服务市场化、均等化及突发性公共卫生事件等各方面的研究。
20世纪80年代，公共服务市场化概念开始在西方国家中被提出，美国萨瓦斯在他的《民营化和公私部门伙伴关系》一书里阐述了公共服务市场化的概念内涵、形式、领域，以及市场化的公共服务与政府垄断相比，所具有的优点。但是，书中并未对这种市场化服务监管作出详细的论述。国外无论是从效率优先还是公平优先的角度出发，将瑞典、英国及北欧国家的公共服务归结为“全面公平型”，新加坡等国家为“效率主导型”，同时还有以“最低安全与效率”为导向的德国和美国。2003年，世界银行也提出了与公共服务相关的分析框架，公共服务问责中包涵三大主体即国家、客户（公民）及服务的提供者三方。西方在完成了公共服务市场化的改革之后，将目光转向对公共服务的质量监管与治理上。首先，将“全面质量监督”的理念引入公共服务体系，如日本、美国及英国等经济发达国家从20世纪90年代以来就着力于将质量监管纳入政府的公共管理之中。其次是建立责任框架，根据提供公共服务的主体不同，在依据国家严格标准和各自责任的前提下，制定契约，明确各自应当承当的责任以及应该履行的义务。再次，公共服务监管还需要公众的监管，建立公众参与机制。公共服务本身就是以社会大众作为自己的服务对象，大众对服务的好评度是权衡公共部门办事效率的重要尺度。最后，公共服务的监管还需要对政府的绩效进行考核，通过公众信息的反馈，了解地方服务质量的实际情况以及公共服务监管的有效性，以此为依据，对政府部门进行实际有效的评估和监督。
同时，西方学者对公共服务管理中的政府责任作出了相关研究，并取得了一定的研究成果。美国格罗弗・斯塔林提出官僚行政体制过于僵化，阻碍了政府与外界的有效沟通，政府要对公众的需求作出及时有效的反馈，并通过有效措施，满足他们的需要，从而实现社会公正。德怀特・沃尔多从民主的基本价值理念出发，认为政府的责任是强化社会的公平与民主观念，大力推行公共行政，政府部门应该是公民的有效代表，表达和反映公众的根本利益，实现公共利益。公共伦理专家特里・库珀对公共服务管理中的政府职责也提出职责的组成，包含客观与主观责任两个大的部分，并将其概括为四大方面，关注投入和产出的比重、注重经济和效益、关注顾客导向以及采取成本收益分析方式。
除此之外，西方学者对于公共卫生以及突发性公共卫生事件做过深入的调查研究。罗森高度概括了公共卫生的发展历史和发展脉络。费尔德斯坦通过对公共卫生政策的分析，得出了公共卫生政策制定和发挥有效作用的相关条件，并以此为依据，号召社会制定严格的政策以保障其作用的有效实现。突发性公共卫生事件是在9・11恐怖事件后正式被提出。早期，西方对于危机管理的研究十分丰富，许多学者发表了自己的著作。社会环境的极大改变以及人们生产方式、生活习惯、思维模式的转换，使人们对于危机的关注从传统的政治、经济、文化、军事的基本领域扩展到医疗卫生、企业管理等各大领域。尤其是全球性的疾病危机如SARS病毒、禽流感病毒危机爆发后，引发了人人对于突发性公共卫生事件的关注，并从多个领域对公共卫生事件进行了分析，结合危机爆发的周期理论，探讨了公共卫生危机发展的各大阶段，并寻求有效的应对之策；以具体地区为例，采取调查研究方式探讨如何对突发性公共卫生事件作监测预警；从政府职责的角度入手，探讨在应对突发性公共卫生事件中，政府部门如何更好地履职。总之，国外学者对于公共卫生服务的研究在不断完善。
2 国内研究现状
较之于国外的研究，笔者发现，国内对于公共卫生服务领域的研究角度非常广。有基于具体区域进行调查研究的，如学者海东和谢明霏就针对黑龙江省的公共卫生服务状况作了具体调研，学者李敏以金乡县为例了解公共卫生服务的改革；有基于政府在公共服务之中的职责的调查研究；对公共卫生服务均等化、市场化的研究；还有对当前不同地区公共卫生服务承包问题的研究，如学者周东华就对公私合营模式进行了探讨，王瀛对城市公共卫生服务外包的探讨等。以下从几个角度大致总结当前国内对于公共卫生服务研究的动态。
2.1 公共卫生服务相关概念
从所查阅的文献来看，学者们对于公共卫生服务的内涵做了多方面的阐述。学者王瀛指出“公共服务是公共产品的一种形式，是一种范围广泛、非营利性的服务”。学者吉祥燕从监管角度提出了突发性公共卫生事件即公共卫生危机事件。学者张奎力在《农村公共服务监管体系研究》中提出“公共服务监管是指政府运用公共权力制定和实施规则与标准，以约束独立运营的公共服务机构，确保公共服务提供的效率和公平”。同时张奎力还提出了监管的双重标准，纠正市场和政府的失灵，以保证公共服务的公平、效率和质量。学者谢明霏 等以黑龙江省为例提出了公共卫生协同质量监管的概念，即“以提高基本公共卫生服务质量为重点，以实现基本公共卫生服务均等化为目标，政府卫生、财政部门、专业公共卫生机构与基层医疗卫生机构形成联合，通过各组织的协调配合，有效监督和管理服务质量。”肖彤提出了公共卫生管理的概念，即在一定的社历史环境下，公共卫生服务管理的主体通过运用现代方式、方法与手段，通过组织、指挥、计划等手段，实现公共卫生服务医疗机构各项资源的合理配置，从而达到组织既定目标的这样一个动态过程。孙逊 等人还提出认为基本的医疗卫生服务主要包括了以下几大部分：基本医疗服务、预防保健服务和准公共卫生服务。
2.2 公共卫生质量监管现状
王瀛以城市公共环境为着力点探讨得出，城市所实行的是两种考核模式，一种是市、区、街三等级的质量评估制度，另一种是市、县两级质量评估制度，主要是卫生环境监管部门对街道、业主按照合同内容，对承包者提供服务的质量进行定期的检查和考核，对不合格者加以严格处罚以保证公共卫生服务质量。戚淇运用了一些评价体系，确定指标筛选和修正标准，构建了针对服务质量的评估模型，并以此评估和了解公立医院的监管水平。学者张安以市场经济的飞速发展为背景，探讨了卫生监督与管理过程中出现的问题，并提出通过引入市场竞争机制，改革原有的管理方式，创建新的医疗卫生监管体制。海东提出，我国当前的卫生监管主要分为三级，卫生服务项目的监管主体是县（区）一级政府卫生和财政部门，提供卫生服务主体是基层医疗卫生机构，绩效考核主体是卫生行政部门，三大主体在各自的职权范围内各司其职。同时，《关于做好2013年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》中强调强化对各类卫生服务项目的日常监管，确保和提高服务质量。学者张恒通过构建一套包含3个指标的质量评价指标体系，了解了基本公共卫生服务的发展进程和达到的效果，并对服务质量和效率进行了科学分析。金乡县通过学习外来先进经验，构建了“五位一体”的公共卫生服务模式。学者张奎力还指出，目前公共卫生服务监管滞后于公共卫生服务的发展，监管职能的缺失导致许多矛盾在公共卫生服务中显现出来。
2.3 公共卫生服务监管隐藏的问题
随着市场经济的快速发展，市场的竞争机制也不断地被引入公共服务医疗卫生体系当中，为了顺应时代的需要，相关部门在不断建立新的监管体系以及发展完善原有的监管体系。但是，由于监管模式不够成熟，缺乏配套的法律法规体系，公共卫生服务监管体系中存在一些[藏问题亟待解决，例如：在公共服务项目外包中由于部门职能划分不清，责任监管缺位和错位导致责任的缺失；监管主体单一，直接影响监管的公平公正性；质量监管程序、标准不统一，造成卫生服务监管混乱；缺乏严格的考核机制；同时在政策规定上，服务监管缺乏连续性和持久性。此外，通过对公立医院服务质量的考核发现，“我国公共卫生服务监管体系不完善、监管能力差，导致监管支持系统保障不到位、监管体系内上下级机构职责不清。”学者张安指明当前医疗卫生领域的突出问题“看病难、看病贵”，其根源在于没有监督管理体制，没有作出适当改革和调整。通过对农村公共卫生基本状况的分析得出，当前农村公共卫生服务监管中存在“政监合一、管办不分”的现象，政府主管部门集多种角色于一身，监管的规则不健全，同时执行也不到位，公众缺乏对于公共卫生服务的监管。
2.4 公共卫生服务监管问题原因分析
在文献研究中，大部分学者对于问题的成因都做了深入透彻的分析。如“经济人行为”理论认为人都是理性的自立主义者，其所有行为的动机在于自利。同时他们的理性体现在实现自身利益的最大化，其偏好受到社会各种因素的影响。基于这种观点，学者们认为公共服务主导者所有的行为均以“自利”为基本前提，作为公共利益人，表现了自我利益最大化的行为倾向。此外，市场机制缺陷是一个重要原因，市场经济环境下，人们追求赢利、效率，缺乏了严格的机制约束。公共卫生机构的建设失衡，虽然近年来国家越来越重视公共卫生投入，但从基本发展状况来看，地区资源投入失衡，农村与城市公共卫生事业资源投入比重出现严重的不协调。除此之外，公众参与监管的意识和力度都不够，尤其是在我国经济发展比较落后的地区，公民缺乏对公共事业的监督意识，认为公共卫生服务事业仅仅是政府部门的事，与自身没有关系。同时，缺乏对公共卫生服务部门工作人员进行严格的绩效考核也是监管失力的一个重要原因。
2.5 可行性解决措施
提出问题是为了更好地解决问题，学者们从不同角度深析了当前公共卫生领域出现的各种问题，同时也提出了自己对于解决问题的对策。第一，公共服务项目的承包角度提出要建立公私部门的信息共享机制及风险共担机制；改进政府部门的监督与管理手段，强化政府的主导作用；提高群众的参与意识，提高群众参与公共事务监督的积极性与主动性；强化监管机构的建设，设立独立于政府部门的检查机构，严格划分监管机构的职责。第二，发现监管工作中出现的新情况、新问题，适应社会多元化的发展要求。第三，提高监管程序和规则的透明和可执行性，监督管理规则需经过严格的法定程序来制定。第三，加强监管行为的问责，传统的公共卫生监督部门多集各种权利于一身，对于监管的执行效果也有自我评定，难以进行及时有效的问责。所以，通过外部监督与监管部门内部监督对监管部门的行为作出正确判断。提升监管人员自身的素质，深化部门工作人员对监管工作内涵、性质、任务等的理解，提高其对监管工作的认识与重视度。优化监管资源的配置，不管是人力、物力、财力还是其他方面，都要提高资源配置效率，提高资源使用的实效性。
公共卫生服务涉及广大人民群众根本的利益，良好的监督是提高公共卫生服务的有效性和质量的重要保证。一方面可及时发现公共卫生事业在发展过程中出现的各种问题，对问题进行及时有效的解决；另一方面，通过监督管理，可以有效提高公共卫生服务部门工作的效率，更好地满足人们的根本利益需求。
主要参考文献
［1］李剑,王妤.分类逐步推进基本公共服务均等化［J］.企业经济,2009(6).
［2］世界银行.2004年世界发展报告:让服务惠及穷人［M］.北京:中国财政经济出版社,2004.
［3］张奎力.农村公共服务监管体系研究――以医疗卫生服务监管为例［J］.开封大学学报,2010(3).
关键词：社区卫生服务；非营利组织；组织融合
中图分类号：F61 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）32-0160-02
引言
城市社区卫生服务是公共卫生体系的重要组成部分。国家新一轮的医药卫生体制改革不仅着重强调了社区卫生服务的公益属性，也将社区卫生服务置于一个更广阔的社会空间当中，提倡政府、非营利组织和社区公众自身的多元化参与，主张政府、市场与社会从资金、更高效的服务和更具科学性的管理模式等多方面对以社区卫生服务为代表的公共卫生提供支持。在新一轮的医改中，突出强调了社区卫生的公益性，强调要改变过去的“以药养医”现象，实行药品低差或零差政策以及加大公共卫生服务的覆盖面，因而社区卫生机构本身已经日益趋向于成为非营利组织。然而，由于目前的社区卫生公益性改革还处于初步的试水阶段，社区卫生机构在迈向全面公益性、非营利性的道路上还存在着机构自身公益服务功能单一等突出问题，因而通过引入社会第三方力量来加快社区卫生服务的公益变革已经成为了共识。由此，讨论社区卫生服务当前与社会第三方力量、非营利组织之间的互动融合关系也颇具现实意义。
一、理论构建
本研究以协同治理理论为基础，将协同治理主张的多元主体参与和非营利组织的社会性、大众性结合，导入社区卫生服务这一基础性层面，对非营利组织与社区卫生服务深度融合的可行性框架进行建构。
（一）理论基础
协同治理不是仅指一个理论，而是将协同学和治理理论相结合。协同治理将协同学的基本思想应用到治理领域，强调政府、社会和公民个体等多元主体相互协调合作，组成和谐有序高效的公共治理网络，协同互动，从而有效地处理公共事务。吴春梅等在对国内协同治理研究成果进行梳理的基础上，提出了一个包含三大关键变量、三类影响因素以及三条实现路径的协同治理理论框架，为我们在公共管理领域应用协同管理提供了一个有益的理论框架。在吴春梅等看来，协同治理的实现有赖于网络、协作、整合等关键变量作用的发挥，而这些变量深受利益状况、社会资本、制度和信息技术等因素影响。由此，协同治理实现的关键便是对上述变量及其影响因素的调控，为此需要做到激发显性因素表达，优化网络结构；注重隐性因素培育，深化协作互动机制建设；加大共享因素供给，促进整合功能发挥。
（二）理论与研究的适用性分析
本研究旨在探讨当前非营利组织与社区卫生机构的融合关系，隐含了非营利组织对社区卫生服务提供、运行等的影响和支持，社区卫生服务对相关非营利组织的反作用，社区卫生与非营利组织间的互动关系及其相关的制度保障等要素。这种融合互动在当前的社会环境中，具体可见于社区卫生服务的多元提供与保障、资金的多元化筹集以及社区卫生机构服务人员的来源、人力资源开发培训以及社区卫生机构自身管理模式与能力的提升等。应该说，这种互动融合在目前的社会现实中更加倾向于非营利组织对社区卫生服务的单向倾斜支持。而协同治理理论主张通过多主体协作、合作的方法，在一个动态开放的社会系统中对社会公共事务进行治理。协同治理强调的是动态性、开放性、多元化、管理方式网络化以及组织结构弹性扁平化等。在非营利组织与社区卫生服务的融合互动中，其实质就是要通过发挥非营利组织的社会优势及其广泛的涉及面，为社区卫生服务注入更多的可能性，同时也要保持其公益性。这与协同治理所主张的协作合作从而达到共同治理乃至善治不谋而合。协同治理是一门交叉融合型理论，而非营利组织与社区卫生服务这两项的融合操作也恰如协同治理理论所倡导的各利益方为了一个共同的更大的目标而相互交融、共同合作。
二、非营利组织与社区卫生服务的融合关系的实践启示
虽然目前在学术界关于非营利组织和社区卫生服务之间的关系的研究还较为少见，但实践已经走在了前列。现今国内乃至世界各国都已经就应该广泛发挥社会第三方力量的作用、让更多主体参与到社区卫生的层面上达成了共识。这不仅是现在多元社会协同治理的需要，也能够在更广阔的层面上使基层卫生回归公益。具体说来，当前的非营利组织与社区卫生服务主要通过以下路径进行融合互动。
（一）基层卫生公益理念传播
社区卫生服务根植并发展于基层，是实实在在地致力于为了民众福祉的惠民工程，公益性是其本质属性。然则，我国的社区卫生服务经历过20世纪90年代的过度市场化、“以药养医”的阶段，现在的基层卫生百废待兴。在目前我国社区卫生服务水平还较为低下，与人民日益增长的医疗卫生健康需求的矛盾张力下，非营利组织的作用再一次被重新审视。非营利组织以其非营利性、社会性著称，可以在政府与企业、政府与民众间起到沟通协调的桥梁作用，同时也处于民众、营利组织对政府利益诉求的过渡地带。社区卫生服务应该回归公益属性的观点毋庸置疑，但公益化的道路仍阻力较大，其中一个较大的难点就是现在的公益改革打破了原先的“以药养医”的链条，使得各方利益被重新划分，艰难险阻也就不言自明。而非营利组织由于它本身便是公益性组织，其存在的目的不是为了盈利，那么由非营利组织来参与社区卫生服务，传播其公共性，让公益的理念深深地根植在社区，这样不仅与其组织本身的宗旨相契合，同时相比于政府直接“大刀阔斧”式的改革更容易让全社会接受。
（二）扩宽社区卫生服务的资金筹集渠道
不可否认，当前新一的医药卫生体制改革在打破之前“以药养医”利益链条、纠正医疗机构“乱开检查”的同时也规定了必须由政府财政为社区卫生服务提供更多的支持，因而社区卫生服务的资金来源主要还是应该依靠财政作用的发挥。然而，这似乎形成了一种困境，因为几乎所有的社会公共性问题都应该由政府财政来保障，类似基础教育、环境保护等等，单纯地依靠财政似乎已经不具备十足的说服力。而社会第三方的力量对于社区卫生服务的支持作用显然也是有限的，但是其发展和上升的潜力空间却是巨大的，因为当社区卫生服务作为一个独立的主体与更多的非营利组织进行资金筹集的协作时，就意味着两者之间有了更多的协同治理空间，而不是单纯地犹如财政对社区那般单向的补贴支持。具体说来，非营利组织在扩宽社区卫生服务的资金筹集方面除了有我们所熟知的利用相关组织资源争取合作空间以筹集资金、发动其他组织和相关人士捐款之外，一个值得一提的措施就是通过公立医院与社区卫生服务之间的探索合作来进行筹资。公立医院本身也是非营利性组织，考察目前国内外部分地区已有的做法，一个较为普遍的措施办法就是以项目为引导，通过医疗卫生健康项目来连接公立医院和社区卫生机构，以此互利共赢。然而，由于公立医院与社区卫生机构两者之间本身就存在着休戚相关的关系，因而在探索两者之间的合作筹资机制时，其配套机制也是值得重视的。总而言之，非营利组织对于社区卫生服务的资金筹集支持能够发挥一定的作用，但由于受其组织本身的公益属性影响，它的作用还是有限的。因而非营利组织和社区卫生服务之间的资金融合还需要一定的“磨合”和增进。
（三）完善社区卫生服务的功能体系
我国的社区卫生服务长期面临着一个较为低水平的阶段，机构服务功能还比较单一，现在也是以单纯的看病、开药为主，在机构还可以深入挖掘的康复、养老、预防、健康教育等方面的建设还参差不齐，有些地区甚至比较落后，社区层面开发“医疗旅游”则更是几乎处于空白阶段。非营利组织对社区卫生服务功能方面的介入，比较容易突出发挥作用的是养老康复和健康教育等方面。近年来，关于医疗卫生和健康等方面主题的社会组织例如行业协会正在迅速崛起，这些行业协会很多以相关医学类高校和科研院所的专家教授为主导成员，具有行业示范性和带头作用。以社区卫生服务的健康教育功能为例，除了可以邀请相关医疗健康行业协会的专家教授来社区开展健康知识讲座和论坛之外，以社区为单位的健康类培训班、社区医生与健康组织专家之间的轮流交互式学习也是今后可以重点开发的合作项目。可以说，类似的健康行业协会为社区卫生服务的功能开展提供了额外的智力支持。
（四）提高社区卫生机构的管理水平
从实践的角度来说，在社区卫生机构的管理水平方面比较常见的是机构的人力资源管理。由于在新一轮医药卫生体制改革的大背景下，社区卫生机构回归公益，但并不代表着机构的人员激励要回到20世纪80年代“吃大锅饭”的时代，而社区卫生服务人员的激励与培训开发甚至更为重要。在机构人员的专业知识技术的培训方面，健康行业协会、高校和科研院所这样的非营利组织的巨大作用是不可估量的。同时，对于广大非营利组织本身而言，因其不以营利为目的，其组织的运作和人员的开销都需要依靠自身科学的管理模式来实现，这对于社区卫生机构的管理有着重要的借鉴作用。
结语
综上所述，非营利组织与社区卫生服务之间的融合关系，从社会实践的角度看，社会性组织对社区机构的支持帮扶力度更大一些，两者之间的融合也更偏重于社会性组织对基层卫生服务的倾斜支持，毕竟就当前社会现实来说，以社区卫生服务为代表的基层卫生在机构资金和人员配置等多个方面还处于相对“弱势”的地位。所以，只有通过发挥更广泛的社会非营利组织的力量作用，才能逐步增强社区卫生服务的功能作用，达到协同治理的目的效果。
参考文献：
[1] 李玲，程晓明，巫小佳，沈志洪，尹亚平，石崇孝.社区卫生服务及基本卫生服务主要内容探讨[J].卫生经济研究，2004，（11）：7-14.
[2] 贾康.“新医改”：理顺政府主导与市场化的关系[J].地方财政研究，2009，（6）：4-6.
[3] Z康.新医改方案亮点纷呈[J].中国财政，2009，（9）：1.
[4] 李玲，徐扬，陈秋霖.整合医疗：中国医改的战略选择[J].中国卫生政策研究，2012，（9）：10-16.
为解决农村基层卫生技术人员切实存在的不足问题，卫生部联合教育部在《中等职业学校专业目录（2010年修订版）》中增加了农村医学专业。本专业毕业生面向农村卫生所及贫困边远地区乡镇卫生院，他们主要从事一些常见病和多发病的诊治、康复指导、预防保健、健康教育等工作。这是基层农村培养实用型人才的有效途径。医学中等职业学校应适应城乡基层卫生服务体系建设的需要，合理编制农村医学专业教学大纲，整合优化医学基础、专业课程设置，改进相关教学方法。以培养能力为中心，注重对学生医学基础知识、社会实践的训练及人文道德的修养，为农村基层培养“下得去、用得上、留得住”的实用型人才。
1 专业课程的设置应与培养“实用型”人才目标相一致
卫生部等印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》中指出：2009年以来，实施国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目。基本公共卫生服务项目主要是通过城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供服务。而在现阶段，我国的基本公共卫生服务项目主要涵盖：建立居民的个人健康档案，健康教育知识[( dylw.NET) 专业提供写作论文和的服务,欢迎光临]的普及，预防接种，传染病防治，常见病多发病（如：高血压、糖尿病、慢支）和重性精神疾病的管理，儿童保健、孕产妇保健、老年人保健，计划生育服务指导等。并且要求，在全科医师、农村卫生服务人员和社区护士培训过程中应强化公共卫生知识和技能，提高公共卫生服务的能力和水平。①由此可见，农村医学专业培养目标是：培养适合农村基层医疗机构的实践能力较强的医疗、预防、保健、康复相结合的实用型卫生人才。毕业后在农村基层从事疾病的初级诊治和转诊服务、预防保健、康复指导与健康教育。
农村医学专业培养目标决定，毕业生将立足于农村社区，用生物—心理—社会医学模式的新观点对待健康和疾病，着眼于医疗、预防、保健、康复综合服务，为居民、家庭及社区人群提供方便、有效并且经济的医疗保健服务。这就要求学生在掌握社区常见病诊断治疗的同时，还必须具备防、保、教、指、宣的本领，以适应新时期下农村医疗卫生工作的需要。因此，农村医学专业课程设置应遵循医学基础课程以“有用、够用”为原则，以掌握概念、强化应用为重点，强调专业知识的针对性和适应性，课程设置应按照专业方向，调整基础课程比例；医学专业课程以“必需、实用”为原则，突出应用性和适用性，加强动手能力培养。②课程设置可适当延伸专业内涵，加大预防医学、社区医学、医学人文、心理学、社会学和社区健康问题处理技能等课程的比重。实现课程体系由“普通基础课、医学基础课和医学专业课”向“自然科学基础课、医学基础课、预防保健医学课、人文社会科学课、临床专业课”等课程模式的调整。
2 改进公共卫生专业课程教学方法，强化理论教学与实践的统一性
基层卫生人员作为突发公共卫生事件相关信息的第一报告人、疾病监测的前哨以及日常个体化预防保健服务和疾病管理服务的提供者，在保障人民身体健康中起着十分重要的作用。公共卫生专业课程是农村医学专业重要的学科，且实践性强。强化学生在校期间公共卫生专业课程的学习和实践，是培养实用人才的重要途径。③目前，医学教育在公共卫生专业课程的编排上缺乏专业特色，不具针对性。一些课程侧重于理论，实践机会少；一些课程知识的更新落后于实际工作需求。教学过程中，教师上课讲、学生被动听的填鸭式教学方式仍是医学教学的主要形式。学校仅满足于课堂上教，忽视了临床与社会实践课程的安排。学生通过死记硬背便可通过理论考试，却忽视综合、操作及实践能力的训练。由于缺乏实践的环节，学生在走上工作岗位后，结合所学知识综合分析和解决实际问题的能力相对比较差，工作中面临多变的现场常不知所措。
要改进公共卫生专业课程的教学方法，注重启发式、讨论式教学手段。通过教学互动和师生讨论培养学生的学习兴趣和散发思维能力。如教师可根据课程内容，结合社会热点、难点问题提出问题，开展课堂讨论，还可以从专业公共卫生机构中聘请具有实践工作经验、理论水平较高的公共卫生医生给学生做专题讲座，开展案例教学。通过教学方法的改进，让学生在阅读、分析和思考中提问、讨论和争辩，以提高其思维、推理和处理问题能力，促使学生把学到的专业理论灵活地运用到解决实际问题中去，从而增强学生分析问题、解决问题和适应实际工作的能力。④
要更加重视实践环节的教学内容。实践教学是将知识、素质、能力和创新融为一体的综合式训练，是培养学生将理论联系实际的运用，增强学生的动手能力、创新能力和实际工作能力的关键环节和有效途径。因此，要改革课堂实验教学方式和增加社会实践机会。在制定教学计划时，适当增加课堂实验实习的综合性、设计性及现场见习，提高学生实验室动手操作技能。要实行课堂教学与社区医疗实践相结合的实践教学模式，为学生创造深入社区开展卫生服务实践活动的机会，通过社区实践，巩固与提高理论知识，增强实践操作能力，培养学生将专业知识与现实紧密结合的能力，提高学习专业知识、技能的兴趣和主动性。同时培养学生社交能力、吃苦耐劳的精神，并增强社会责任感。
3 要重视对学生人文素质的培养
生物—心理—社会的模式是现代医学模式的发展转变的方向。在这种模式下所培养的医生，不光需要精湛的专业技术，还须具备高尚的人文素质。教育部联合卫生部颁布的《中国教育改革和发展纲要》指出：“医学研究与服[( dylw.NET) 专业提供写作论文和的服务,欢迎光临]务的对象是人，在医学教育的过程中必须加强文、理、医渗透和多学科交叉融合，把医德和医术的培养结合起来，加 强综合素质培养”。基层卫生工作者是社区居民健康的守卫者、医疗行为的决策者、卫生知识的传播者、心理疑惑的沟通者以及社区卫生服务的管理者。加强人文素质教育在农村医学专业学生中显得非常重要。⑤
加强农村医学专业学生的人文素质教育要从以下几个方面入手。第一，应从对学生进行人文知识普及教育着手。如开设相应的“人文素质修养”必修课，并在医学专业教学过程中渗透人文素质教育，以达到教授基础人文知识的目的。同时让学生确信人文素质教育的重要性，激发他们的学习热忱，调动其积极性和主动性，为有目的地选修人文学科打下一定的基础。第二，在专业课程的教授中穿插人文素质教育。专业教师要将专业课程与人文课程相互结合，使相关的人文社科内容融合到医学课程中去，让学生在接受专业训练的同时普及有关人文社科教育。第三，明确学生是人文素质教育的主体。运用教学相长，平等讨论的教学方式，让学生感受并学到实事求是的科学精神和谦虚谨慎的人文精神。⑥⑦
只有在重视了人文素质教育，通过强化课堂教学环节，营造人文氛围，并辅以社会实践的历练，才能使农村医学专业学生的文化素质、政治素质、法律素质、道德素质不断提高，以培养学生具有高度的责任感，建立尊重患者、关怀患者的高尚职业道德，树立“以人为本”的价值观和“救死扶伤”的职业观等人文精神理念，做到深入群众，服务群众，爱岗敬业，无私奉献，真正适应农村基层医疗卫生服务的需求。
注释
① 卫生部，财政部，人口计生委.关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见.卫妇社发〔2009〕70号.
② 郭遂荣等.农村医学专业人才培养体系研究.卫生职业教育，2012.30（3）.
③ 傅华.如何培养合格的医学人才来夯实公共卫生这道墙.复旦教育论坛，2005.3（1）.
④ 黄进等.临床医学生公共卫生教育的现状与对策.医学与哲学（人文社会医学版），2010.7.31（7）总第408期.
⑤ 路建华.医学生人文素质教育刍议.教育与职业，第12 期（总第508期）.
【关键词】城乡公共品；非均等化；公共产品供给理论
公共产品理论在西方很早就形成了较为完整的体系。萨缪尔森的“公共支出的纯理论”、布坎南的“公共选择理论”、克鲁格的“政府寻租理论”、科斯的“产权理论”等，从不同的角度对公共物品进行了阐述。但他们都偏向于对发达的市场经济国家公共物品的一般性研究，缺乏对区域性公共物品的分析，所以在研究我国农村医疗公共品供给机制的时候要结合自身的制度因素文化因素历史因素等。
一、公共产品理论下农村医疗卫生服务分类
公共产品是保罗？萨缪尔森1954年提出来的，即具有消费的非排他性和非竞争性特征的产品，如基础设施、义务教育、科学研究、医疗保健、社会保障等。公共产品的属性决定了政府是公共产品的供给主体。
（一）农村卫生产品的公共品属性分类
按照公共产品理论农村卫生产品可以划分为三大类型：纯公共卫生产品，如卫生监督、疾病监测、健康教育等，这类卫生服务不具有竞争性和排他性，而且具有效用的不可分割性，完全需要政府提供。准公共卫生产品，如预防免疫、妇幼保健、计划生育等，这类产品为他人和社会带来明显的外部正效应，但具有消费上的排他性，可部分由政府提供，部分由市场提供。私人产品，如大多数的保健服务、康复服务和医疗服务等，具有竞争性、排他性和效用可分性的个人消费特征，可以私人市场提供。
所以根据我们对农村卫生产品的分类可见，农村基础医疗公卫生疾病的监测，预防，健康教育知识普及，计划生育等等大部分都是需要由政府提供的，因为它们都属于公共品性质。
（二）公共产品的投资直接影响到公共产品的供给
我国在医疗产品供给方面体现出明显的城乡二元特征，城乡居民享受公共品服务差距很大，医疗卫生供给农村无论在数量还是质量上都远不如城市；另一方面，农民为享用这些公共产品，往往还需要付出更多的代价，表现在城市公共品基本上是由国家提供，而农村在集体经济解体后，即使目前的新兴农村合作医疗体制，弥补了合作医疗之前农村整体医疗卫生落后的现象，但是我国城乡公共产品投资的非均等化问题仍十分突出。
二、农村医疗卫生公共品供给现状分析
随着老龄化加剧，卫生总费用将进入快速增长通道；同时，城乡卫生费用依然倒挂，到2012年底，我国有2566个县（市、区）开展了新型农村合作医疗，参合人口达8.05亿人，参合率为98.3%。2012年度新农合筹资总额达2484.7亿元，人均筹资308.5元。农村医疗得到了一定的发展，但是我国农村医疗卫生供给长期不能满足农民需求，城乡差异逐步扩大，占中国60%以上的农村居民，仅消耗了全国卫生总费用的23.7%，这种差距主要表现在：
（一）卫生投入不均等
1990到2011年期间，虽然城乡人均卫生费用都有较大增长，但城乡人均卫生费用之间的差距却在扩大。2011年，中国卫生总费用达24345.9亿元，其中城市为18571.9亿元，占比为76.3%；农村为5774.0亿元，占23.7%。2011年，中国人均卫生费用1807.0元，其中城市2697.5元，农村879.4元。也就是说，城市人均医疗费是农民人均费用的3倍以上。2011年，中国人均卫生总费用城市为1145.1元，农村为442.4元，城市为农村的2.59倍。城乡居民个人卫生费用负担也有差别，农村居民人均纯收入不足城镇居民人均可支配收入的1/3，但农村居民个人承担的医疗保健支出占其全年消费性支出的比重（7.9%）却高于城镇居民（7.6%）。
（二）医疗卫生资源不均等
2012年底，全国3.32万个乡镇共设3.7万个乡镇卫生院，床位109.9万张，卫生人员120.5万人（其中卫生技术人员101.7万人）。2012年，每千农业人口乡镇卫生院床位由2011年1.16张增加到2012年1.25张，每千农业人口乡镇卫生院人员由1.32人增加到1.37人。2012年，城镇居民每千人拥有的医疗人员数和床位数分别为3.6人和2.5张。与1990年相比，城乡每千人拥有的医疗人员数比率到2011年有所缩小，但是城乡每千人床位数比率到2011年还在扩大。城乡卫生资源差距也表现在城市和县级以下医院拥有的医疗设备方面。
三、城乡医疗卫生服务供给不均等原因分析
城乡医疗卫生服务不均等不均等的原因，我认为主要是因为中国特色的二元经济结构带来的“二元制”政策，农村与城市财政体制不同决定了医疗服务资源的分离。
（一）城乡卫生服务供给机制的分离
我国农村以户为单位的分散式农业经营决定了农民私人产品对农村公共产品的强烈依赖性。现在的农村合作医疗机制也是如此。县、乡政府财政收入有限，使得农村公共品成本主要由农村基层负责或是农民自己来承担；城市由政府充足的公共财政包揽。农村本应由政府财政提供的公共品如卫生监督、疾病监测、健康教育等，由于财力的限制，政府并未提供或未完全提供。
（二）农村农民与城市居民收入差距过大
现行的新农村合作医疗要求每年平均缴纳308元，对于平均纯收入只有8000多元的农民来讲，并不是一笔小的支出，而且308元相较于城镇个人医疗卫生支出来讲也严重偏低，导致城乡居民人均卫生费用相差3倍，提高农村居民收入，在目前城乡财政无法统一的现实基础之下，这成为提升农村医疗公共品数量的重要要求。
参考文献：
[1]李海金，《农村公共产品供给、城乡统筹与新农村建设》，东南学术，2007.2.
[2]郭瑞萍，《我国农村公共产品供给制度研究》，西北农林科技大学，2005.
【关键词】 基本公共卫生服务；基本公共卫生均等化；实施措施
随着人们生活水平的提高，对健康的认识也越来越透彻，但是由于生活质量的提高改变，给人们的健康带来的问题也越来越多，更多出了很多之前根本没有听说过的疾病，因此，基本公共卫生的服务越来越引起人们的重视，尤其是乡镇居民的觉悟更有所提高，因此，实施基本公共卫生服务均等化政策环境尤为重要。
1 基本公共卫生服务均等化的内容
基本公共卫生服务，是指由疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等城乡基本医疗卫生机构向全体居民提供，是公益性的公共卫生干预措施，主要起疾病预防控制作用。基本公共卫生服务均等化有三方面含义：一是城乡居民，无论年龄、性别、职业、地域、收入等，都享有同等权利，二是服务内容将根据国力改善、财政支出增加而不断扩大，三是以预防为主的服务原则与核心理念。公共卫生服务的均等化是一个渐进的、发展的过程，其内涵也将伴随着我国社会经济水平的进一步发展而不断丰富和发展。随着我国经济水平的不断提高，公共卫生服务均等化的内容将不断扩展，我国城乡居民将获得与社会经济水平相适应的基本公共卫生服务。
2 基本公共卫生服务均等化的意义及作用
实施基本公共卫生服务均等化主要目标就是对城乡居民均等实施基本卫生服务项目及基本卫生服务重大项目，对居民健康内容进行干预，对疾病的预防和传染病的有效控制，使居民有个健康的环境，减少居民的得病率。虽然城乡居民的经济水平不同，收入不同，基本卫生服务的普及、均等化，可使城乡居民的公共卫生服务差距减小，不存在根本性差异，健康水平的距离也在拉近，进而缩小不同区域人民生活水平的差距，达到促进城乡经济社会发展一体化格局的形成和城乡居民基本公共卫生服务的公平性。
3 基本公共卫生服务均等化实施保障措施
3.1 分阶段推进，依靠制度保障和政策引导实现基本公共卫生服务均等化 首先有关部门一定要制定相应的均等政策，制定一定的公平制度，保障基本公共卫生服务均等化的实施。同一区域的城乡居民享受均等的基本公共卫生服务，有关部门给予均等的财政支持。相应的政策对实现公共卫生服务均等化进行引导，落实医疗卫生事业的公益性质，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，尤其是筹集责任。
3.2 大力宣传教育 各个地区可通过有关渠道宣传教育基本公共卫生服务项目的重要性，对健康的影响，和对居民生活质量的影响，争取每个居民都有维护自己享受基本公共卫生服务的权利，有意识的去争取自己的权利。
3.3 落实责任制 各级政府要将促进农村基本公共卫生服务逐步均等化作为重大民生问题纳入政府年度考核目标。要建立县（市）业务主管单位包片、工作人员包乡（街道、社区）和乡级（中心）人员包村（站）的“三包”责任制，建立县（市）综合督查每半年不少于1次、县（市）业务主管单位指导每季度不少于1次、乡镇卫生院（中心）考核村卫生室（站）每月不少于1次的督查机制。加大督查和技术指导力度，逐步使城乡居民平等地享有基本公共卫生服务，切实提高城乡居民健康水平。
3.4 强化监督管理 各级部门应对财政拨款进行监督，设置基本公共卫生服务专项资金管理，设置专人管理，防止个人贪污、挪用，严禁贪污，确保专款专用。广大居民对基本公共卫生服务是否实施到位进行监督，一旦发现基本公共卫生服务不均等立即向有关部门举报，政府可设置对举报者设有奖金奖励。
3.5 加强公共卫生服务体系建设 基本公共卫生服务项目主要通过城市社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供。重大公共卫生服务项目主要通过专业公共卫生机构组织实施。计划生育技术服务主要由计划生育技术服务机构和从事计划生育技术服务的医疗卫生机构提供。各地要加快建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，促进城乡居民享有均等化的公共卫生服务。进一步优化公共卫生资源配置，建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，强化医院依法承担重大疾病和突发公共卫生事件监测、报告、救治等公共卫生服务职责。加强专业公共卫生机构、城乡基层医疗卫生机构和医院之间的工作联系，强化专业公共卫生机构和医院对城乡基层医疗卫生机构的业务指导，实现功能互补、防治结合和中西医并举。
3.6 加大财政投入，保证基本公共卫生服务覆盖全体居民 基本公共卫生服务的均等化是每个居民关心的问题，尤其是乡镇居民，享受基本公共卫生服务，进行免费的健康查体和预防，较少很多由于健康问题带来的经济开支，影响生活水平。因此为了保证每个居民都能够享受到均等的公共卫生服务，财政部门一定要大力支持，保证财政的投入。
总之，基本公共卫生服务均等化影响着每个居民的健康状况，更影响着城乡居民之间的经济水平，实施基本公共卫生服务均等化政策环境，可缩小城乡居民之间的差距，同时也缩小经济水平的差距，实施基本公共卫生服务均等化有着重要的实现价值，有关部门应保证基本公共卫生服务均等化的实施。
参考文献
［1］ 王晓霞，孟宪民，徐娜.农村基本公共卫生服务均等化政策实施中的瓶颈问题［J］.行政管理改革，2012，（01）.
[论文摘要]在新医改情境下，乡镇卫生机构“医防分设”模式与政府“重点在每个乡镇办好一所卫生院”的基本制度设计的体制冲突，再次引起对其政策去向的思考。“医防分设”模式运行后，农村三级服务网络结构和相关领域功能都发生了变化，并使卫生体制形成一些明显的特征。其与新医改精神的对接，可有不同的政策方案组合。以现存体制特征和政策优势为起点，从理论层面理解“政府办好一所卫生院”的理由，并考虑众多的影响因素，可能更有助于定性推导“医防分设”模式政策终止、调整或延续的政策去向。
乡镇卫生机构“医防分设”模式，主要是针对当时“医防一体”模式积重难返的现状，提出的一种改制模式。这种模式以由政府办乡镇的公共卫生机构承担预防保健和管理职能，和以民营化的乡镇医院提供医疗服务为特征。医改大讨论已从人们的视线淡出，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中重申政府应“在每个乡镇办好一所卫生院”。在新一轮医改情境下，“医防分设”表现出的体制冲突，又重新摆在决策者的面前。本文以曾被评论为找到“政府”和“市场”最佳接合点，是实现卫生服务“帕累托最优”可能途径的江苏省如皋市“医防分设”实验模式为案例，对其“医防分设”模式实施过程进行调查回顾，分析运行后卫生系统结构和功能的演变，以及运行多年后形成的体制特征，并讨论在新一轮医改情境下，“医防分设”模式可能的去向。
1江苏如皋“医防分设”实验模式简述
如皋市为江苏省南通地区的县级市，现辖19个镇、2个经济开发区、333个行政村，面积1 47 7km2扩，总人口140. 92万人。2001年，由于当时面临乡镇卫生院生存和发展危机，南通市和所辖各市(县)政府酝酿实施农村卫生服务体系改革。改制之初，如皋市坚持“卫生防疫不能卖”，“政府的卫生管理职能不能卖”，优先考虑公共卫生的理念，采取政府办乡镇卫生所后，再将卫生院民营化的“医防分设”的方案，制定了《如皋市乡镇防保体制改革的方案》、《乡镇医疗机构产权制度改革实施办法》、乡镇卫生所《首批工作人员竞争上岗办法》等配套办法。各乡镇卫生所2001年7月起正式对外办公，卫生院改制从2001年底开始，到2005年底全面完成。改制后，形成地理位置呈三角形的市立医院和两所公立中心卫生院，与47所民营乡镇医院共存的医疗服务格局。乡镇卫生机构则表现为公立卫生所和民营乡镇医院的“医防分 设”模式。
改革后，政府加大对公共卫生事业的投人力度， 医院民营化后卫生资源也迅速增加。政府工作重心 向公共卫生、网底建设、医疗市场监管、医防整合和新农合制度建设转移，同时以发展社区卫生服务的主体思路建设农村卫生服务体系，形成了独具“医防分设”特征的宏观卫生管制体系。
如皋的实验模式，从以优先考虑公共卫生为起点，到以整合建设农村社区卫生服务为主体思路，总体上体现了在市场改革背景下较为稳妥和清晰的改革思路，做法和经验曾受到社会的关注，国内陈家应等学者，也对包括样本县如皋在内的、以设立独立卫生所为特征的南通市卫生服务体系做过研究。
2医防分设后的卫生体制特征
“医防分设”对农村卫生服务网络中枢一乡镇卫生院的改革，使原农村卫生服务三级网的结构关系发生了变化，运行数年后相关领域的功能也由此发生了一系列演变。这些演变也使“医防分设”模式较“医防合一”模式，在卫生系统体制特征方面具有了一些明显的差异。
2.1农村卫生服务网络结构变化中枢的变化使原先的三级网演变成两张网:即以“市级医院一民营乡镇医院一村级卫生机构”为层级的“医疗服务网”和以“市级公共卫生机构一乡镇卫生所一村级卫生机构”为层级的“预防保健网”。在预防保健网络，形成一个从市卫生局经公共卫生机构，由乡镇卫生所(卫生监督分所)向外部延伸的监管体系，县乡村三级的垂直关系明晰。而在医疗服务网内，各市场主体相互独立，关系模糊。卫生所与民营医院表现为监管和整合关系。
2. 2相关领域功能的演化改制后，政府将对原乡镇卫生院的整体投人，全部投人分设后的卫生所，保障了卫生所运行的事业费。如皋市2000年投人于全市乡镇卫生院的事业费为420万元，而2009年投人卫生所531. 51万元。卫生所不仅承担预防、保健职能，而且承担政府赋予的各种管理职能。分设的卫生所使三级网中的枢纽功能得到恢复，关联重建，新的网络结构关系激活。
改制后的乡镇医院均注册为民营非营利医院，定位仍是基本医疗服务，均为合作医疗定点机构。民营化的医院利益诉求空间增加，纷纷增加投人。改制前，2000年全市乡镇卫生院万元以上医疗设备497台，2009年民营乡镇医院达11 505台，增长22倍。民营医院在提高服务效率同时，发展更高层次的服务，服务能力超过原乡镇卫生院的定位。
在乡镇卫生院已民营化的状况下，如皋市以整合的思路，突破体制，建设农村社区卫生服务体 系。依托镇卫生所和辖区公立或民营医疗机构组建社区卫生服务中心。2003一2006年，整合建成社区卫生服务中心为22家。独立设置的卫生所以更多的精力，致力对村级卫生组织的恢复与建设，以“六位一体”为理念建设高于村卫生室标准的社区卫生服务站，网底得到全面升级。
政府通过工商、税务、物价等部门和卫生系统监管体系，努力实现医疗市场等领域的监管。2009年经由乡镇协办的卫生行政执法立案数达490起。卫生所在医疗市场监管中扮演了重要角色。
2. 3“医防分设”模式运行数年后卫生体制特征网络结构关系和功能的演化，使“医防分设”模式运行数年后的卫生系统体制特征，与“医防合一”时相比有明显差异:政府办卫生所使政府主导公共卫生易于体现;医院民营化的体制使医疗服务的提供更具效率;政府更有精力致力于网底建设，在卫生服务提供上通过整合和购买服务得以实现;在政府的宏观管理上则需要强有力的管制。这些特征显示，在“医防分设”模式下，政府主导公共卫生更有利于公共卫生均等化目标的实现，而通过整合、购买方式提供医疗服务，可能更是一种有效途径，体现了政府与市场，公平与效率的结合，有一种走有管理的市场化道路的倾向。
3“医防分设”模式的去向讨论
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中“坚持公立医疗机构为主导的办医原则”，“政府要重点在每个乡镇办好一所乡镇卫生院”制度设计要求，与现实存在的“医防分设”模式发生体制冲突。在新医改的政策情境下，如何对接有不同的方案组合。现从现行体制出发，在理念上定性推导，对可能会有的不同的政策选择进行探讨。
3.1政策方案的不同组合单纯从是否对接总体制度设计，可以有不同的政策方案。
3.1.1政策终止回购民营医院，撤并乡镇卫生所，重建乡镇卫生院或建设社区卫生服务中心，体制复旧。这种方案需要政府足够的财力和决心，同时要付出数年改革的学习成本和积沉成本，已有的政策优势可能会丧失，原有的政策问题可能会重现。体制复旧的代价巨大，但它可以一劳永逸地解决体制冲突问题。
3.1.2政策调整保持现行模式，控股或租赁民营医院，实现对民营医院的介人干预。这是一种一厢情愿的设想，实际运作几乎不可能。
3.1.3政策调整保持现行模式，政府增办基本医疗服务，组建社区卫生服务中心。这类似建一个小的公立体系。政府付出的财力相对较少，但能实现体制上的对接，同时保持原有政策优势。
3.1.4政策延续放弃体制上的对接，实践有管理的市场的市场化道路。这条道路，管制将成为关键，而购买服务成为整合的基本形式。
3. 2不同政策去向的选择制度变迁的一个重要特征是路径依赖;同时，政策去向必须以政策效果为前提。所以，讨论政策去向必须在判断现行政策优劣的基础上，以现体制为起点，推导新医改情境下的可能的改革延伸思路。
政府办好乡镇卫生院的理由，首先应该是政府对公共卫生的责任。“医防分设”从实施的必要性探讨，到初步效果的评析，正是体现在政府对公共卫生的责任上，有其独到的政策优势。从保持这种政策优势角度，“医防分设”模式具有政策延续的理由。
对“医防分设”模式质疑，可能便是民营化医院基本医疗的提供。公立医院的两个历史责任之一，就是保证群众医疗服务的经济可及。政府必须办卫生院以提供低廉医疗卫生服务，制衡民营医院。民营医院又分为营利和非营利两类，理论上而言，公立医院和民营非营利医院可以归人一类。非营利医院和公立医院只是投资主体不同，而它们在运作模式上是类似的，都有提供低廉医疗卫生服务的责任，同时对营利性医院医疗费用起到制衡作用。所以，如果通过一定手段达到使非营利医院保证提供低廉医疗卫生服务的目的，那么即使没有公立的乡镇卫生院，这种模式显然也能存在，而使政策延续。
现实的问题可能是医防分设模式已经实施数年，已经形成了民营化的格局。当地从政策磨合到形成秩序，已经付出了相当的学习成本，形成了不同于“医防合一”的卫生系统运行的宏观管理体系。在这种情况下，政府办好卫生院，显然是与全国其他地区乡镇卫生院的现实背景是有区别的，而且所面临的政策问题也已不一样，新的政策问题可能是医疗服务的管制问题。
关键词：公共卫生服务问题对策建议
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2012）12-0158-02
随着城乡统筹进程的加快，老百姓对公共卫生服务的需求越来越高，2012年新疆维吾尔自治区确定继续开展“民生建设年”活动，结合我市“服务基层年”活动以及《关于认真开展民生建设调研活动的通知》精神，为切实了解基层社区公共卫生服务工作存在的问题，新疆库尔勒市对卫生系统基层医疗卫生机构进行了有针对性的调研工作。通过此次调研就如何开展好城市社区公共卫生服务工作谈如下体会。
1我市城市社区卫生服务机构基本现状
新疆库尔勒市现有7个街道（镇）办事处，47个社区居委会。根据卫生部、自治区卫生厅等相关政策及文件精神，现设有7个街道社区卫生服务中心，45个社区卫生服务站（民办非企业）。社区卫生服务中心对所辖社区卫生服务站实行工作统一部署、业务统一指导、人员统一培训、工作统一考核。目前，社区卫生服务机构基本形成了由政府组织领导，财政部门支持，卫生部门管理，全社会共同参与的新的卫生服务体系工作思路。
2开展城市社区公共卫生服务存在的问题
2.1人员结构参差不齐。目前，社区卫生服务中心属于政府办机构，工作人员由政府统一调配。社区卫生服务站由投资者自行聘用，因为在前期开办期间，缺乏相关配套政策，没有严格的准入标准，大部门是由具有投资能力的个体诊所转型的。工作人员以前都是专业性较强的临床医生、护士，知识结构比较单调，而且缺乏全科医学知识，因此达不到社区卫生工作的要求。另外，由于利益的趋势，大部分投资者不会聘用太多的人员去开展公共卫生服务项目，且工作人员的流动性较大，缺乏稳定性。我市现有城市社区卫生服务人员380余人，且学历、资历普遍较低，服务着约70万城市人口（常住加流动），随着公共卫生工作的全面铺开，工作量大大增加，现有人员数量与资质资历都不能很好的为全市居民提供全方位服务。
2.2租赁用房带来压力。社区卫生服务中心的业务用房基本由政府统一规划设置，面积基本能够满足开展各项工作的需要；而社区卫生服务站业务用房由投资者自行解决，全部属于租赁房，面积规格没有统一的标准和设置，大部分是按照租赁房屋的原有条件进行改造，而且科室设置面积以医疗项目科室占主体。房屋租金给开办社区卫生服务机构者带来一定压力，使服务机构不能投入足够的精力开展公共卫生服务工作。
2.3观念上认识不到位。认识到位，才能将工作落实到位。就目前来
看：一是政府甚至管理部门在观念上对社区公共卫生服务认识不足，由于没有充分意识到发展社区公共卫生服务的重要性，所以组织领导与推
动力度都不够，造成这项工作开展起来难度较大。二是由于社区卫生服务人员的观念比较陈旧，很难变被动为主动。对于非医疗缺乏热情，服务意识差，难以适应医学模式的转变。三是社区居民对社区公共卫生服务知之甚少。此外，大部分居民还没有树立起预防、保健的观念，不愿将钱花费在非疾病以外的支出上，参与性较差。
3对策及建议
3.1加大地方政策的倾向性。社区卫生服务工作是政府为老百姓办实事的一种举措，是解决“看病贵、看病难”的一种有效途径，在老百姓的心目中，政府举办的医疗机构仍是值得他们信任的。以政府购买的形式，逐步将社区卫生服务站转型为公办社区卫生服务机构。一是合理解决服务站的业务用房，改变目前社区卫生服务机构以医疗服务解决房屋租金与人员工资的现状，减缓压力，以更好地开展公共卫生服务工作；二是加强专业技术队伍建设，合理解决人员分配不均等问题，确保队伍的稳定性，进一步提高基本公共卫生服务水平；三是逐步将社区卫生服务纳入城镇职工基本医疗保险，真正方便社区居民的就医，进一步形成以医疗带动公共卫生服务，公共卫生服务促医疗的良性循环。
