【英文摘要】Howtopromotethereformofmedicalcaresystemforcollegestudentstoestablishanewsystemisanewsubjectarisingintheprocessofreformanddevelopmentinhighereducationinstitutionsinthemacroscopiccontextofthedevelopmentofsocialistmarketeconomyanditssuccessiveextensionintofreemedicalcaresystemandreformsinhighereducationinstitutions.Thepaperattemptstoprobeintothisnewfieldbymeansofexamples.
【关键词】高校学生/安全医疗保障制度
Collegestudents/SafetyMedicalcaresystem
【正文】
一、建立和完善学生安全医疗保障制度的必要性
第一，高校现行的公费医疗制度是“公费医疗、公费不足”，也可以说是“透支医疗”。每生每年40元的医疗费用，在医药价格上涨的情况下，远不能满足学生治病就医的正常需要，势必挤占其他事业经费，制约高校的发展。第二，学生中的意外伤亡和严重疾病的发生是高校中带有普遍性的现象。对此，目前尚无可供操作的有效机制，更缺乏可靠的制度保障。学生中一旦发生意外伤害或患严重疾病，不但加重学校的医疗费负担，而且影响学生健康成长和完成学业。第三，在医疗实践中，很难杜绝无病拿药，拿贵重、保健药的现象，造成医药费增加和医疗资源的浪费。因此，必须改革现行的公费医疗制度，建立一种规范的、安全可靠的保障制度。
二、“学生团体平安医疗保险”＋公费医疗改革——
一种学生安全医疗保障制度模式
所谓“学生团体平安医疗保险”，即“学生团体平安保险附加住院医疗保险”（以下简称“学平险”）。其实施办法是：根据学制，每个学生每年向保险公司交纳保险费30元，其中主险平安险保费20元，附加险住院医疗险保费10元。当学生遭受意外伤害或患病住院治疗时，在保险期内，保险公司按分级累进办法赔付最高平安保险金5000元、住院医疗保险金60000元，赔付剩余的部分，再由学校负责支付。实行这种制度，学校和学生个人的费用支出大大降低，学生的安全医疗保障更加可靠有力。以山东财政学院为例，自1994年起，学校即与山东人寿保险公司试办了“学平险”。最初的两年间，共发生保险赔案37起，保险公司共赔付14万余元住院医疗保险金，全校每年可获保险赔偿7万多元，占整个学生公费医疗经费的40％左右。从实践来看，保险效益是明显的，不但保障了住院医疗学生的治病就医的需要，而且也保障了非住院医疗学生的正常医疗。在实行“学平险”的同时，学校对原来的学生公费医疗制度进行了相应的配套改革，即将每生每年40元的医疗费返还学生60％，用于非住院医疗，40％留学校集中掌握使用，对学生住院医疗保险公司赔付后的医疗费支出，从学校掌握的部分再付80％，学生个人承担20％。即使学生患病支出上万元的医疗费，学校只有上千元的支出，学生个人则只有几百元的支出，同时避免了学生无病拿药、拿好药的现象，解决了学校医疗费超支现象，保证了学校其他事业的发展。
三、建立学生安全医疗保障制度的可行性
第一，理论认识。建立和完善社会保障体系，是社会主义市场经济发展的客观要求和必然趋势。市场经济是一种竞争型的风险经济，竞争是市场经济发展的常态，而风险与竞争相伴随。在竞争中，企业的兴衰及破产，职工收入的变化及不平衡是不可避免的，在这种情况下，只有建立和完善社会保障机制，才能保证市场经济的顺利发展。高等院校要在市场经济条件下谋求事业的发展，也必须学会如何规避风险。学生及学生家庭在市场竞争和风险面前，也需要依靠社会保障，增强抵御风险的能力。只有建立一种社会、学校和学生家庭相结合的安全医疗保障体制，才能从根本上解决学校事业发展、学生就诊医疗和学生家庭降低风险的矛盾。“学平险”可以说是目前的一种有效模式。
第二，实践依据。（1）应试教育在高中时代的摧残式智力投资，造成学生身体素质下降，学生身体潜在的疾病，在进入大学阶段后集中爆发出来。脱离家庭的大学生饮食起居的随意性，不卫生饮食增多，致病机率提高，社会交往活动增多，不安全因素增加。所有这些都对大学生的安全和健康构成威胁。（2）公费医疗的弊端。如前所述，在学生患重病时，医疗费用资不抵出，捉襟见肘，使学校陷于被动应付的困境。如1994年本校一名即将毕业的学生患尿毒症，当时全院学生的医疗费用为12万元，仅他一人的医疗费就支出6万多元，要做肾移植手术及术后营养维护需要15万元，全校学生一年的医疗费也不能满足他一个人的需要。在这种情况下，学校唯一能做的事是号召师生捐款，全校师生及社会各界共捐款8万多元，捐款之多创该校建校以来最高记录，但还欠7万多元，最终也未能挽救这名学生的生命。鉴此说明，公费医疗和捐款都不是解决此类问题的根本办法，必须依靠社会保险与保障，才能有效预防此类现象的再度发生，才能保证大学生“小病小医”、“大病大医”，不因经济问题影响学生就诊医疗。（3）保险费较低，每生每年30元，一般家庭经济条件都可承受，经济特别困难的学生可免费参加保险。
四、建立学生安全医疗保障机制的意义
1.实行新的学生安全医疗保障制度，是市场经济条件下合作医疗的新形式，实现了医疗资源的合理利用；克服了公费医疗的缺陷；体现了合作友爱、共同发展的集体主义精神，并为这种精神的实现提供了制度保障；拓宽了学生保障制度的领域，由原来单纯的医疗保障拓展为安全医疗保障；为学校解决学生中的意外伤害事故和大病医疗提供了简便易行的操作办法。
2.实现了利益与目标的统一，既保障了学生就诊医疗的需要，实现了小病能医、大病能治的目标，又有利于国家建设，有利于学校发展，有利于学生顺利完成学业。
我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。
严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（Jiang，2004）。
二、新型农村合作医疗制度的合理性分析
合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。
三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议
下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。
定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。
所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。
四、筹资措施
从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120～270元，经济欠发达地区100～119元，经济贫困地区60～99元（王向东，2004）。农村医疗费用仍然存在较大缺口，如何解决这一问题成为目前的一个焦点，农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。
从历史上看，中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市，表现为劳动积累和资本积累，以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后，农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化，在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力，所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺，应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制，认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金（朱四海，2005）。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业（改制后的全民所有制企业）利润分红，同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。
农业为工商业提供生态产出，工商业为农业提供生态投入，生态消费者支付生态生产成本，这就是工业化背景下分摊生态责任的基本逻辑、基本思路。当今社会，随着经济的发展，生态环境有不断恶化的趋势。中国经济持续发展的生态环境成本不断提高，生态环境的恶化主要是由于工业化的进程造成的。工业对农业有负的外在性。工业发展过程中伴随着自然资源耗费、生态破坏、环境污染等种种后果。农业在承受工业发展带来的生态恶化恶果的同时却没有得到应该得到的补偿。单纯对生态环境的作用而言，农业对工业具有正的外在性，农民在进行农业生产的同时，不仅在从事生产实际的农业产品的工作，而且改善了农村和城镇居民共同生活的自然生态环境。生态环境具有明显的非排他性，农村居民在享受自己创造的良好生态环境的同时并不能阻止城镇居民享受，因而农民无法向城镇居民收取应该得到的生态建设资金，城镇居民无偿地享受了由农村居民生产的良好生态环境。所以应该由国家强制执行这一操作，以实现工商业为获取对农业生态产出的消费而支付的生态建设基金。这样不仅可以为农村保障制度进程的推进筹集到所缺乏的资金，更重要的是可以降低中国经济发展的社会总成本，有效解决外在性导致的无效率。当工业对农业存在负的外在性时，工业的边际社会成本大于行业边际生产成本，差额就是边际外部成本。工业为了实现行业利润最大化需要行业平均价格等于行业边际生产成本，而有效的生产应该是行业平均价格等于边际社会成本，外在性造成了社会生产的无效率，增加了社会总成本。同样道理，农业对工业的正的外在性也会造成社会生产的无效率，增加社会总成本。所以发展农业必须从过去单纯注重其经济意义向经济意义和生态意义并重的方向转变，工商业必须为获取对农业生态产出的消费而支付生态建设基金。
社会化反哺机制是对政府反哺机制的补充。社会化反哺就是发挥政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主体，提供多元化的非政府反哺供给，以满足不同层次的反哺需求，实现反哺目标，并对政府反哺进行补充和完善。
五、总结
在中国公共卫生投入与世界不同发展水平的国家相比总体不足的背景下，相对匮乏的公共卫生投入在中国城乡之间分配又严重缺乏公平性。数据分析显示，中国公共卫生投入严重偏向于城镇，中国农村的医疗卫生状况恶劣，疾病不仅成为制约农村居民生活水平提高的重要因素，而且是农村居民致贫返贫的重要原因，在我国农村建立医疗保障制度形势紧迫。本文从社会医疗卫生服务的利用率和公平性、农村居民的意愿和中国农村医保制度的演进这三个方面证实了在中国农村实行合作医疗制度的合理性；同时分析了我国现行新型农村合作医疗制度目前存在的缺陷，提出要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗保障制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的农村医疗保障模式；在资金筹措方面，结合社会反哺和国际资本等辅助筹资方式，以财政补贴和由农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金而组成的政府反哺为主；在制度选择方面，通过能够代表农民利益、维护农民权益的非政府机构采取直接补贴的方式管理资金。
1．医疗保障制度整合与体系完善的实践探索。
国内关于医疗保障制度整合与体系完善的实践模式及其政策价值的分析和总结，有助于把握医疗保障制度整合与体系完善的基本目标定位。主要实践模式：“一板块模式”即新农合、城镇居民与企业职工基本医疗保险制度一体化的东莞模式和神木模式；“两板块模式”即新农合与城镇居民基本医疗保险制度统一，城镇机关、事业、企业职工基本医疗保险制度统一的太仓模式；“三板块模式”即参保对象覆盖企业、机关事业与灵活就业人员的城镇职工基本医疗保险，城乡居民基本医疗保险，非城镇户籍人员综合医疗保险的成都模式。
2．医疗保障制度整合与体系完善的基本目标。
医疗保障制度整合与体系完善的基本目标选择，决定和影响医疗保障制度整合与体系完善的基本路径选择。医疗保障制度整合与体系完善的基本目标包括近期目标、中期目标和最终目标。近期目标：解决新型农村合作医疗制度重复参保问题，城乡居民医疗保障制度整合，机关事业单位公费医疗制度改革，建立医疗卫生服务体系。中期目标：城镇机关企事业职工医疗保障制度整合，城乡居民与城镇职工医疗保障制度的衔接，建立重大疾病保险制度。最终目标：建立城乡居民医疗保障制度，城镇职工医疗保障制度，重大疾病保险制度，医疗卫生服务体系。
3．医疗保障制度整合与体系完善的基本原则。
医疗保障制度整合与体系完善的基本原则必须有助于医疗保障制度整合与体系完善基本目标的实现，并对医疗保障制度整合与体系完善的基本路径具有指导意义。主要原则：全覆盖、公平性、流动性、可持续、分步推进与一步到位相结合等原则。
二、医疗保障制度整合与体系完善的基本路径
1．医疗保障制度内容体系的完善。
医疗保障制度内容体系的完善是实现整个医疗保障制度体系完善的基础，建立和发展医疗保障制度中的缺失性项目，是实现医疗保障制度内容体系完善的重点。内容体系完善的主要途径：建立重大疾病保险制度，建立和发展医疗卫生服务体系。
2．医疗保障制度结构体系的整合。
医疗保障制度结构体系的整合是实现整个医疗保障制度体系完善的核心。制度整合的基本路径：首先，城乡居民医疗保障制度整合。新型农村合作医疗制度的规范化，将部分失地农民纳入新型农村合作医疗制度，城乡居民医疗保障制度的统一。其次，城镇医疗保障制度整合。推进机关事业单位与企业职工医疗保障制度整合，实现城镇职工医疗保障制度与居民医疗保障制度的衔接。再次，城乡医疗保障制度的衔接。城乡居民医疗保障制度与职工医疗保障制度的衔接。
3．医疗保障制度层次体系的完善。
医疗保障制度层次体系的完善是整个医疗保障制度体系完善的关键，医疗保障制度层次体系的完善既包括医疗保障制度中政府、单位与个人的责权关系的协调，也包括医疗保障制度的多层次性，还包括医疗保障待遇调整机制的建立。制度主体责任的协调：医疗保障制度中国家、单位与个人责任的协调，重大疾病保险制度的政策性与商业化结合。多层次的医疗保障制度：建立统一的城乡居民医疗保障制度，多层次的职工医疗保障制度，多层次的重大疾病保险制度，多层次的医疗卫生服务体系。医疗保障待遇调整机制：建立医疗保障待遇动态调整机制，提高城乡居民医疗保障制度待遇水平。
三、医疗保障制度整合与体系完善的配套措施
1．医疗保障制度整合与体系完善的法律机制。
医疗保障制度整合与体系完善必须通过相关立法加以推进和确定。核心立法是依据《社会保险法》制定和实施《医疗保险制度条例》、《重大疾病保险制度条例》和《医疗卫生服务条例》。《医疗保险制度条例》：准确定位医疗保险制度的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、资格条件、标准调整及管理机制。《重大疾病保险制度条例》：准确定位重大疾病保险制度的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、资格条件、标准调整及管理机制。《医疗卫生服务条例》：规定医疗服务的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、服务方式、服务标准、政策支持体系及管理机制。
2．医疗保障制度整合与体系完善的财政机制。
医疗保障制度整合与体系完善需要相应的财政机制支撑，财政机制既包括财政用于医疗保障制度的支出稳步增长，也包括医疗保障制度中财政责任的均衡化。财政支出稳步增长的主要用途：医疗保障制度中的政府责任，医疗服务体系建设。财政责任的均衡化：医疗保障制度中央财政责任的具体化，医疗保障制度中中央财政责任的区域均衡化，医疗保障制度中中央和地方财政责任的合理化。
3．医疗保障制度整合与体系完善的管理机制。
一、提高对建立城镇居民医疗保障制度重要性的认识
近年来，我省各级政府高度重视医疗保障工作，全省以城镇职工基本医疗保险为主体，公务员医疗补助、企业补充医疗保险、重大疾病医疗补助等为补充的城镇多层次医疗保障体系基本建立；新型农村合作医疗制度已在全省全面推行，并取得积极进展。但是，城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的城镇居民的医疗保障问题，由于缺乏系统性制度安排，使得部分群众就医难的问题日显突出，成为深化医疗保障制度改革的重点。各级政府要从实践“三个代表”重要思想，坚持以人为本，建设和谐社会的高度，充分认识建立城镇居民医疗保障制度的重要性和迫切性，切实履行政府职责，在不断完善城镇职工基本医疗保险制度、充分发挥其保障功能的基础上，加快推进城镇居民医疗保障制度建设的试点工作，妥善解决城镇居民的医疗保障问题，维护广大人民群众的基本医疗保障权益。
二、试点工作的指导思想和基本原则
（一）推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的指导思想：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以科学发展观为统领，按照省委确定的实施“八八战略”和建设“平安*”的总体部署，坚持以人为本，逐步实现我省城镇居民人人享有基本医疗保障的总体目标，促进经济社会和谐发展，推动我省社会主义小康社会建设的进程。
（二）推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的基本原则：一是坚持广覆盖、保基本，对所有基本医疗保险覆盖范围外的其他城镇居民作出医疗保障制度安排，着力保障城镇居民大病医疗需求；二是坚持多层次、多形式，根据城镇居民的人群特点和现实基础，允许采用多种保障方式；三是坚持多渠道、能承受，合理确定筹资水平和保障标准，建立个人（家庭）缴费和政府资助相结合的筹资机制；四是坚持属地管理，与城镇职工基本医疗保险统筹层次相对应。
三、试点工作的基本内容和要求
开展试点工作要从实际出发，因地制宜，根据不同人群医疗需求，合理确定保障方式和保障待遇。
保障范围。城镇职工基本医疗保险参保范围以外的全体城镇居民，包括老年人、未成年人、丧失劳动能力的残疾人以及其他城镇非从业人员等。
保障重点。着眼于保障基本的医疗需求，重点解决城镇居民的住院和规定病种门诊医疗费用。城镇居民医疗保障原则上只建统筹基金，不建个人账户。
保障水平。保障水平要与经济发展水平和各方面的承受能力相适应，城镇居民医疗保障水平按不低于新型农村合作医疗的标准确定。
保障方式。各地要从实际出发，根据不同的人群特点，合理确定保障方式，既可以采取建立城镇居民医疗保险制度、未成年人医疗保险制度，也可以与新型农村合作医疗相衔接，建立城乡合作医疗制度。
在建立城镇居民医疗保障制度的同时，要加快实施社会医疗救助，对参加城镇居民医疗保障后，个人医疗费用负担过重，影响基本生活的困难家庭居民实行医疗救助。要加快发展城市社区卫生服务，完善相关政策，引导群众合理就医。
四、医疗保障的资金来源
解决城镇居民的医疗保障问题，落实医疗保障资金是关键。各地要根据保障范围、不同人群的保障需求和承受能力，按照不低于当地新型农村合作医疗和不高于城镇职工基本医疗保险的保障水平，合理确定城镇居民医疗保障的筹资标准。其中，未成年人的筹资标准不低于每人每年80元，其他城镇居民的筹资标准，由各统筹地区根据当地医疗保障水平和各方承受能力确定。
建立个人（家庭）缴费和政府补助相结合的筹资机制，明确各自的资金分担责任。各级政府要调整财政支出结构，加大对城镇居民医疗保障的资金投入，发挥政府资金的引导作用和激励作用。城镇老年居民、未成年人和城镇非从业人员，以个人（家庭）缴费为主、财政给予适当补助。各级财政的补助标准不低于参加医疗保险人员筹资水平的三分之一，其中，省财政对市、县按欠发达地区、一般地区和发达地区的不同情况分别给予适当补助。鼓励有条件的用人单位对职工家属（包括未成年人）的个人缴费部分给予适当资助。丧失劳动能力的残疾人和低保对象个人缴费部分由政府负责解决。城镇居民医疗保障基金应单独建账，并纳入财政专户管理，专款专用。
五、试点工作的组织实施
推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作，是一项复杂的系统工程。各级政府要切实加强领导，统一思想，精心组织。劳动保障部门要认真履行职责，加强调研，抓紧研究制定城镇居民医疗保障制度的政策措施，做好制度实施及相关管理工作。财政部门要做好资金的保障工作，确保医疗保障资金的及时到位。卫生部门要加大对医疗机构的监督管理，加快制定临床诊疗规范，合理检查、合理治疗，为城镇各类人员提供质优价廉的服务。民政、教育等部门和城市社区组织，要各司其职，密切配合，协同做好试点的相关工作。
【关键词】基本医疗权；基本医疗服务保障；法律机制
一、基本医疗保障制度的国内外现状分析
我国的基本医疗保障制度主要分为城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度四个方面，我国《社会保险法》第三章“基本医疗保险”指出“职工应当参加职工基本医疗保险”、“国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度”、“国家建立和完善新型农村合作医疗制度”等方面，具体来讲，基本医疗保障制度在我的其他法律法规中也有涉及。[3]首先，在城镇职工基本医疗保险方面，1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。其次，在城镇居民基本医疗保险上，为解决城镇非从业居民的医疗保障问题，2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)。目前，这项制度也已在全国全面推开。而新农合则是以政府资助为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度；在城乡医疗救助方面，城乡医疗救助体系是我国多层次医疗保障体系的兜底层次，包括城市医疗救助制度和农村医疗救助制度。由政府财政提供资金，主要是为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担自付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障。
从国际上来看，首先想到的便是不久前俄罗斯在全国推行的免费医疗制度，建立全覆盖的免费医保体系，不仅可以确保俄罗斯人口素质不断提高，而且有可能会导致俄罗斯的出生率发生变化。[10]迄今为止，世界上只有少数国家宣布实行免费医疗保障体系。而实行免费医疗保障体系的国家大体上可以分为两类：一类是真正意义上的全覆盖高端医疗保障体系；另一类是真正意义上的全覆盖低端的医疗保障体系，前者如英国，后者则如印度。医疗保障体系是解决公众面临的疾病和意外伤害等风险的社会保障子系统。
这也提醒我们，医疗保障具有极强的刚性特征，既得利益群体一旦形成，想要改变十分困难。[6]当然，国际医疗保障制度也有自身的特点和发展趋势：一是立足国情确定基本医疗保障制度。迄今为止，没有公认完美的医保制度，每种制度都有其优点，也有其局限性。各国选择医疗保障制度都是从国情出发，充分考虑各自经济发展水平、医疗资源状况、文化传统和价值取向等方面的因素，而不是简单照搬别国经验。二是单一制度难以覆盖全体人群，多采用混合模式实现医疗保障的全面覆盖，注重发挥社会各方面的积极作用。三是共同方向是覆盖全体国民。四是政府投入的资金供需方兼顾，既有对医疗服务机构的支持，也考虑对个人参保的补助。五是制度模式基本稳定，医疗保障制度是一项基本社会政策，涉及公民对今后的预期，多数国家做到了制度相对稳定、方向明确，朝令夕改将使人民缺乏对制度的基本信任。
三、 对我国基本医疗保障制度的建议及发展展望
党的十报告明确提出，要“提高人民健康水平。……为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制，完善突发公共卫生事件应急和重大疾病防控机制”。这已为我国今后的医疗卫生立法指明了方向，即我国医疗卫生法应立足于基本医疗卫生服务保障的供给，确保广大群众获得最基本的医疗保障，在其有病难医时能得到政府的直接救助。
近年来，我国新医改所确立的医保惠及面已越来越宽。在此背景下，过去很多集中显现于我国医疗卫生领域的矛盾得到缓和，新医改的成效正日渐显现。]然而，另一方面，与实现“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”之奋斗目标的实际需要相比，新医改之路依旧任重道远。正如总理在国务院第一次全体会议上所指出的：“大病保险没有覆盖到的人口比例虽然不大，但在新闻中出现的一些‘等钱救命’、‘无家可归’等情况，对我们的社会道德底线是极大的冲击，应该下决心解决这些问题。”
我认为，当前主要是法律规制的不健全，我国各级政府并没有被明确赋予提供基本医疗卫生服务保障方面的义务，使得我国在基本医疗卫生服务的供给方面就显得捉襟见肘，因病致贫、无钱救命的现象难以从根本上消除。在这种背景下，尽快制定一部《基本医疗卫生服务保障法》，保障政府对广大人民群众基本医疗卫生服务的供给，依法规定各级人民政府负有提供基本医疗卫生服务保障之责任，以确保广大人民群众得以享受到最基本的医疗卫生服务保障，从而获得最基本的医疗服务保障权，使大家有病能医、有病敢医，已成为现实所需。
总之,基本医疗服务保障制度作为社会保障的重要组成部分,关乎到我国民生大计,要使它真正发挥作用,不能仅仅提几个空头建议,必须要结合我国实际情况,对居民生活高度关注,寻求一条可行的,可持续发展的,有利于民生建设，国家繁荣的道路。
参考文献
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关键词：医疗保障；城乡统筹；必要性
中图分类号：F84 文献标识码：A
我国医疗保障制度具有城乡二元结构，表现为重城轻农的制度设计理念和城乡分割的管理运行体制。这种医疗保障制度既不公平也非效率，它人为地割裂日益模糊的城乡关系，明显不适应现阶段我国政治经济社会发展的需要，迫切需要改革，从而构建城乡间更为公平的、一体化运作的基本医疗保障制度，即城乡统筹的基本医疗保障制度，促进我国医疗保障制度的健康发展。
一、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于保障基本人权，维护宪法尊严。医疗保障是基本人权保障的重要方面，其人权地位已得到国际社会的普遍认可，也得到我国宪法的保护。《联合国人权公约》规定：“本盟约缔约国确认人人有权享有社会保障，包括社会保险。”我国宪法明确规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利，国家发展为公民享受这些权利所需的社会保障、社会救济和医疗卫生事业”。现有医保制度将城乡居民分为三类人，即城镇职工、城镇居民和农村居民，规定城镇居民享受较高水平的医疗保险，农村居民只能享受低水平合作医疗，忽视农民平等享受医疗保障合法权益的国民地位，违背宪法精神。从维护宪法尊严的角度讲，需要构建更为公平、城乡统筹的基本医疗保障制度。
二、构建更为公平、城乡统筹的医疗保障制度有助于促进社会公平，完善市场经济体制。市场经济条件下，医疗保障具有纠正市场失灵、减少收入差距和促进社会正义的功能。秉承计划经济时代重城轻农设计理念的二元医疗保障制度，忽视在市场经济条件下城乡居民面临共同的疾病风险和农民拥有经济资源不足的现实，非但没有承担起农民的医疗保障功能，反而沦为加大城乡居民收入、弱化农民经济状况的制度安排，是市场体制不完善的表现。可以说，构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度是完善社会主义市场经济体制的内在要求。
三、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于改善民生，提高政府治理水平。民生问题是一个政治问题，在现代民主政治背景下，一个在民生方面长期没有建树，或无力解决重大民生问题的政党和政府，不可能获得政治合法性。党的十七大报告明确提出“加快推进以改善民生为重点的社会建设”，指出“必须在经济发展的基础上，更加注重社会建设，着力保障和改善民生”。“看病难、看病贵”成为日益突出的社会热点和民生问题，是重要的政府治理内容。相较于城镇居民，重城轻农二元医保制度使农村居民“看病难、看病贵”问题更为突出。据统计，目前农村中因病致贫、因病返贫的农民占全部贫困户的33.4％。真正解决“看病难、看病贵”这一民生问题，需要构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度，这既是贯彻“以人为本”科学发展观、践行“三个代表”和改善民生的必然要求，也是健全预见性治理机制、提高政府治理水平的要求。
四、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于稳定社会，推进和谐社会建设。城乡二元医疗保障制度不利社会稳定和谐：重城轻乡、挖农补工的做法，极大地损害了农民的利益，加大了城乡居民收入差距，制度不公、过于悬殊的城乡差异引发工农矛盾；新农合补偿力度不足，不能形成风险共担机制，极易导致农民贫困，城乡收入差距悬殊过大和贫困容易产生仇富情绪，不利社会稳定：城乡二元医保制度不利于农村社会底层“精英”向上流动，易导致其不满和怨恨；中间阶层和橄榄型社会结构有利于社会稳定，城乡二元医保制度不利于农业人口向非农化、市民化转变，不利于减小城乡居民收入差距，自然难以形成有利于社会稳定的社会结构；医保缺陷和待遇低下加剧了本就紧张的医患矛盾、医保部门与医疗供需矛盾等。城乡统筹的医疗保障制度建设有助形成成果共享机制、有助于形成人才合理、有序的流动机制、有助于社会结构转型、有助于消除社会矛盾，是社会主义和谐社会建设的重要内容。
五、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于消除二元体制，促进城乡一体化发展。我国已处于“以工促农”、“以城带乡”的城乡统筹发展时期，必须充分发挥工业化、城镇化对农村建设发展的带动作用，必须改变城镇化滞后工业化的不利局面，消除阻碍城乡间人口、要素流动的城乡二元户籍制度、就业制度、土地制度和社会保障等制度。目前，各地多将农民工纳入具有较高缴费门槛和连续缴存要求的城镇职工医保体系，限制了农民工参保和事实公平，城镇更缺乏对农民工家属的医保制度安排，这种医保制皮安排不利于农村人口的非农转化。另外，我国农业人口规模巨大，依靠大中城市吸纳农村人口将面临或已经出现了两个问题：一是传统城市地区发展空间有限；二是欠发达农村人口老化、弱化。故此，我国不能照搬西方大城市工业化的城市化道路，必须同时依靠农村城镇化和农村生活现代化提升我国城市化水平。构建城乡统筹的社会保障制度，可以吸引优秀人才到农村和小城镇就业、发展，促进农村城镇化、农村生活现代化以及农业现代化。国内学者认为，养老保险、医疗保障(险)和最低生活保障制度应该优先发展成为全民共享的社会保障项目。
六、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于推进国民经济又好又快发展。城乡统筹的基本医疗保障制度建设可以通过以下几条途径促进经济可持续性发展：城乡统筹的医疗保障制度可以促进城市化发展和社会主义新农村建设，有利于协调城乡关系、促进经济良性发展；城乡统筹的医疗保障制度有利于提高农村居民的健康水平，促进经济增长。据测算，过去40年的世界经济增长中，约8～10％来自人口健康水平的提高，而亚洲经济发展奇迹大约30～40％来源于本地区人群健康的改善；城乡统筹的医疗保障制度有助于化解农民大病经济风险、减轻农民负担，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，有助于改变农民消费行为。提高消费水平、促进经济增长；城乡统筹的医疗保障制度有利于促进社会稳定，稳定是经济发展的前提条件。
七、构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度有助于全面小康社会建设和现代化建设。全面小康社会是一个政治经济社会文化等各方面综合发展、彼此协调的社会样态，基本现代化是比全面小康社会更为进步的社会样态，发展水平应该更高、关系应该更协调。全面小康社会和基本现代化建设的重点在于减少城乡差异、在于社会建设。城乡统筹的基本医疗保障可以从几个方面减少城乡差异、促进社会进步：有助于消除二元体制对城乡经济一
体化发展的不利影响，促进农民收入增加、提高财政对农民的人均补贴能力；有助于农民抵御疾病风险、稳定农民收入：确保农民获得及时救治、加之收入改善，有助于农民生活质量提升：有助于形成公共卫生和基本医疗服务保障的均等化机制。
八、城乡分治、割裂运行的二元医保管理体制弊端颇多，迫切需要变革。城乡分治、割裂运行二元医疗保障制度的弊端主要表现为：①城乡医疗保障制度在定点医疗机构选择与管理、药品与诊疗项目甄选、信息化、行政和业务管理、基金管理等方面的软硬件资源是可以共享共用的。城乡分割运行体制不利于医保管理资源的整合和有效利用，加剧具体医保制度经办人员与业务经费紧张的局面。②经济欠发达地区县域城镇居民较少、经济发达市县和撤县建区地区农民较少，难以满足医疗保险运行的大数法则，加之逆向选择效应，城乡分割管理不利于医保基金安全和可持续发展。③分割管理体制增加不必要的部门沟通和协调成本、易引发部门利益之争、加大城乡医保制度之间差异，不利于城乡医疗保障整合发展。④城乡分割的管理体制给医疗机构带来不必要的负担。⑤城乡分割的管理体制加大医保政策复杂性，加大群众理解难度。⑥随着城乡一体化进程加速，城乡之间、工农之间界限日渐模糊，居民身份变更频繁，两部门分割管理体制不利于医保关系衔接，容易引发管理矛盾，也容易产生重复参保、漏保现象。构建城乡统筹的基本医疗保障制度能有效消除以上弊端。
九、城乡统筹、一体化的基本医疗保障制度建设是新农合走出发展困境的根本出路。新农合现有发展思路面临发展困境：新农合大病补偿水平极低、缺乏小病保障，不能真正解决农民因病致贫、因病返贫问题，也难以满足富裕起来的农村居民的医疗保障需求；除极少地区外，集体经济对新农合扶持条款难于落实；城乡一体化发展快的地区越来越多地人们参加职工医保制度，一方面使大数法则失效，另一方面也使以户为单位解决逆向选择问题的制度设计受到挑战；非农化使现有农村人口更多的是年龄大、文化水平低、没有工作技能、并注定是缺乏支付能力的社会弱势群体，解决乡村留守人员的医疗保障问题需要打破城乡分治的制度设计理念：除极少数地区外，乡级财政困难是不争的事实。突破新农合发展困境在于摒弃重城轻农医保设计理念、放弃医保城乡分割管理体制，走城乡统筹发展道路。
十、城乡统筹、一体化的基本医疗保障制度建设有助于医药卫生体制改革的顺利进行。首先，城乡统筹的基本医疗保障制度建设可以解决我国医疗保障建设最核心的公平问题和管理体制问题，必将对其他医保问题解决产生积极影响。其次，城乡统筹的基本医疗保障制度建设对医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革也有积极影响。一是有助整合医疗保障力量，优化医疗供需利益格局，实现有效规范、约束供方行为，即可控制卫生费用，也可重树医生声望：二是有助于卫生部门专心做好区域规划、标准制定和监管规制等职能工作，促进卫生资源合理配置和卫生行业形象提升，是转变政府职能的应然之举：三是促进政府加大投入力度，改变政府卫生投入过少的不合理现状：四是激励患者到基层就医的医保制度安排对医疗卫生资源有效配置有积极影响，有助于城市基层卫生服务机构和农村卫生服务体系的健全和完善，促进整个卫生行业的健康发展。
关键词：医疗保障制度 改革 价值理念
医疗保险制度改革是我国社会保障制度改革中最为艰难的部分。日前，国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题的研究报告正式公布。报告中将我国的医疗卫生体制改革比作了“夹生饭”，对我国医改的现状作了深刻分析，明确提示我国的医改已陷入政府、医患不满意；中高低各收入阶层均不满意的窘境，深戳我国“看病难、看病贵”的社会现象。实际上，这些问题的症结全在于不科学的制度设计，重点是还未形成一套基本的医疗保障价值理念。社会价值理念的确定有助于把握公共管理制度设计的大方向。科学的制度规划源于科学的价值理念。
1 我国保障制度设计应当体现公平优先原则
具体、有效地推进社会医疗保险制度改革，是全面贯彻和落实十八届三中全会精神的重要步骤，也是保障全体国民基本医疗费用支出安全的客观要求。
其一，社会主义初级阶段的基本国情要求必须坚持效率优先、兼顾公平的分配原则。公平和效率间关系与社会制度密切相关，考虑到医疗保障制度的发展程度，公平和效率间就不存在单一的对应关系，它们之间的相互影响在不同时期、不同阶段的关系往往存在明显差异。就当前的医疗保障市场形势来看，我们应该坚持公平有限，效率兼顾。其二，医疗机构经过市场化改革后，在市场的导向下，大中医院的硬件条件和医疗技术不断提高，而乡村医院始终在艰难维系，有的甚至濒临倒闭。国家医疗保障政策也向大中型医院倾斜，使城乡医疗资源分化更加明显。当前，国内大城市承担着80%的医疗资源，其中30%的医疗资源被大医院占据。其三，近几年，政府逐渐缩减对医疗机构的投入，低价药开始提价，但政府并未增加药品涨价的补偿，医疗机构自负盈亏，不得不将利润放在运营目标的首位。而医疗机构不同于其他经济主体，市场化运作势必使医疗服务提价。比如，部分医院为提高医疗利润，纷纷购置最好的医疗设备。而设备到位后为了回本，又相继推出各种不必要的医疗服务，在一定程度上造成医疗资源浪费现象，并且使原本紧张的医患关系更加僵化。
鉴于此，政府如何在医疗保障方面发挥主导作用，贯彻公平优先的价值理念，构建公共保障体系，为全体社会成员提供最基本的医疗保障呢？笔者认为：医疗保险工作是医疗保险政策的核心，缓解了我省城乡居民特别是特困群众“因病返贫”和“因病致贫”的问题。医疗保障行业应该着力抓好专业人员队伍建设，补充具有医学专业背景，有医学临床工作经验，通晓医改政策的人员作为医保工作的专业审核人和经办人，并加强对他们的培训。要加快节奏，强力推进信息化建设，尽快完成管理“六网合一”和就医“一卡通”工作。要定期对医保费用和不合理医疗行为进行结构分析，并上报相关部门，加强对医疗机构的制约，规范医疗行为。要形成合力，规范各级医疗机构。加强对诊疗、用药等行为的检查，提高抗风险能力，增强医疗保险制度的公信力和可持续力。同时，鼓励更多的医疗机构参加医疗保障，鼓励医务人员参与购买个人医疗责任保险；积极探索完善医疗保障的产品，鼓励、引导医疗机构集中投保医疗场所公众责任险、医务人员意外伤害险、医疗意外险、财产险、火灾公众责任险等保险，形成综合性的风险保障计划；完善保险经办机构尽早介入医患纠纷处置的机制，加快医疗保障理赔体系建设，但个人仍需少量付费，以免浪费。特困群体自付部分可减免。
医疗领域市场化改革进程中，仍需要政府的行政干预，以保证市场秩序有条不紊。政府应该坚持“公平优先、效率兼顾”的基本原则，巧妙地平衡公平与效率之间的关系。为确保公众公平地享受医疗保障，政府必须利用行政手段适当干预药价调整，投资建设平民医院，照顾特困群体，从根本上解决“看病难”的问题。
2 医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则
2.1 医疗保障制度设计应该更多的关注各主体的需求，合理的平衡各个主体的利益，争取各主体的理解和支持。由各个利益主体之间的关系可以看出，医疗机构和医患之间实际是一种供需关系，或者说是服务和被服务的关系。我们在设计医疗保障制度时，“提供基本医疗保障”的目标主要基于医疗机构有效的工作来实现。换而言之，在医疗保障体系中，医疗机构属一个主体要素。在医疗保障服务项目中，医疗机构是提供服务的一方，而医患则是接受服务的一方。医疗保障制度顺利实施，是医药企业维系日常运营活动的一个重要前提。惟有医疗、医患和医药行业正常运作，医疗保障事业的发展才有一个稳定的环境，才有可能实现医疗保障基金收支平衡。由此可见，协调好各方利益应该是医疗保障制度设计必须考虑的问题。
2.2 医疗保障制度设计应该能对各个利益主体有制约作用。医疗保障行业市场化改革中难免出现诱导逐利行为。市场上医疗服务需求越来越大，医疗服务行业对效益的需求日益膨胀。医疗机构、医患之间的信息不对称，供方诱导需求的现象普遍存在，可见医疗保障行业要实现又好又快的发展仍面临诸多考验。但是，对医疗保障行业的投入不能中断，医疗技术应该朝着低成本方向发展，这样才能在现有经济发展水平上最大限度满足医疗行业的需求。
2.3 医疗保障制度设计要体现在医疗卫生事业中的主导作用。我国基本医疗保险制度自建立之初到现在，参保人数稳步增加，截至2012年末已经覆盖了96%的人口，基本医疗保险制度整体上实现了全面覆盖。
基本医疗保险整体上实现全面覆盖，并不意味着基本医疗保险能够保障国民的全部医疗费用支出安全，这是由基本医疗保险的定位决定的。国民就医的部分费用还没有被基本医疗保险所报销，部分人群的特殊医药服务需求的费用还不能被基本医疗保险所报销，部分人群因病致贫、返贫的情况依然存在。因此，国家应该在保持基本医疗保险制度全面覆盖的同时，倡导全社会大力发展补充医疗保险。我国的补充医疗保险发展历史较短，但是种类较丰富，目前主要包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险这五种形式。在基本医疗保险全面覆盖的情况下，补充医疗保险的发展将有助于直接减轻参保人员的医药费用负担，间接地减轻基本医疗保险的压力，推动医药产业的发展和多层次医疗保险体系的形成。
3 医疗保障制度设计应当推动诚信体系的建立
坚持诚信体系建设与责任体系建设相结合，在全市建立健全“地方政府负总责、监管部门各负其责、企业是第一责任人”的食品药品安全责任体系，切实加强农村食品药品市场监管，充分发挥农村食品药品安全监管网络在农村集体聚餐报告、偏远地区假劣食品药品案件举报等方面的作用。坚持诚信体系建设与日常监管相结合，研究制定餐饮食品、药品、医疗器械、保健品、化妆品日常监管“黑名单”制度，逐步完善了信用体系评价。建立“黑名单”企业市场退出机制，通过日常监管和专项检查，对发现的“黑名单”企业每两个月曝光一次。
同时，该市还通过公布12331举报电话、设立举报箱、聘请社会监督员，广泛征求意见建议，接受社会监督，采取有力举措加强对监管人员和经营者、消费者的教育引导，努力做到执法规范化、管理科学化、工作标准化、宣传经常化。
建立稳定的医疗保障诚信管理制度。坚持诚信体系建设与责任体系建设相结合，健全“地方政府负总责、监管部门各负其责”的医疗保障责任体系，同时配套完善“黑名单”制度，通过日常监管、专项检查和群众举报，对发现的“黑名单”的当事人每两个月曝光一次。同时开通举报电话、设立举报箱、聘请社会监督员，广泛征求意见建议，接受社会监督，采取有力举措加强对监管人员和操作者的教育引导，努力做到执法规范化、管理科学化、工作标准化、宣传经常化，让“失信成本”远远高于“守信成本”，让失信者承担相应的风险。
从本质来讲，医疗保障诚信缺失属于违约操作。在市场经济运作中，当违约效益高于守约效益，有不少经济主体往往被利益驱使而选择违约操作。而我国现行的法制体制仅仅以补偿损失来处罚违约行为，对毁约者或违约者缺少威慑力。鉴于此，在设计医疗保障制度改革过程中，应该建立相应的体制机制来倡导诚信经营，并对诚信缺失的单位或个人予以严厉处罚，弘扬正气，运用法律武器为医疗保障制度正常运行保驾护航。
参考文献：
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一、农村医疗保障制度的发展历程
新中国成立之后，党和政府高度重视人民群众的身体健康，大力支持农村医疗卫生事业的发展。虽然大部分地区的经济都比较落后，但通过各级政府的直接行政干预，同时伴随着农业合作化和的兴起，从1955年起，合作医疗在广大的农村地区迅速建立，“到70年代末期，医疗保险几乎覆盖了所有的城市人口和85%的农村人口。这是低收入发展中国家举世无双的成就。”截止1980年，全国90%的生产大队实行了合作医疗。但是，进入80年代后，随着政社合一的“”的取消、家庭联产承包责任制的实行和集体经济成分的减少，合作医疗出现了严重滑坡；到1985年，实行合作医疗农村基层单位从90%（生产大队）锐减到5%（行政村）。
1997年1月，国务院提出“积极稳妥地发展与完善农村合作医疗制度”，同年3月，卫生部向国务院提交《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》。农村合作医疗的发展在1998年出现了小小的高潮，“全国农村居民12.56%得到了某种程度的医疗保障，6.5%的居民得到了合作医疗的保障”。但是，“城市居民自费医疗比重仍占44.13%，农村居民自费比重高达87.44%。”1998年之后，合作医疗又一次步入低迷状态。
2003年以来，随着执政为民、以人为本和建设和谐社会的提出，政府和社会各界充分认识开展新型农村合作医疗试点工作的重大意义，在中共中央和国务院的相关政策的推动下，新型农村合作医疗试点工作扎扎实实、积极稳妥地推进，取得了显著成效，2006年国务院在转发卫生部等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》中提出了“到2006年，使全国试点县（市、区）数量达到全国县（市、区）总数的40%左右；2007年扩大到60%左右；2008年在全国基本推行；2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标。
2007年是新型农村合作医疗从试点阶段转入全面推进阶段的关键一年。经国务院新型农村合作医疗部际联席会议研究决定，从2007年开始，全国新型农村合作医疗由试点阶段进入全面推进阶段，覆盖全国80%以上的县（市、区）。
二、我国现阶段农村医疗保障制度的现状
目前，虽然农村居民的人均收入有所上涨，但还不能解决昂贵的医疗费用，农村的医疗条件依然十分严峻。其主要表现在以下几方面：
第一、农村医疗条件问题。我国大多数乡（镇）卫生院房屋破旧，缺乏基本医疗设备，从业的卫生技术人员相当一部分业务素质不高，缺乏必要的专业医疗知识，导致不必要的医疗事故。2002年，全国报告新发的肺结核患者58万多例，80％在农村。农村地区多发的血吸虫病、地方性氟（砷）中毒、大骨节病、碘缺乏病和克山病等地方病防治面临新的挑战。由于这些地方病多发地区经济落后，医疗条件差、患病群众得不到及时有效治疗，生产、生活受到了严重影响，妨碍了当地社会经济发展。
第二、农村医疗保障的费用问题。由于农村环境污染加剧，不良的生活方式影响，城乡收入差距加大，医药费用飞速上涨和疾病谱的改变，农民以家庭来应付疾病风险已显得力不从心。据1998全国卫生服务调查显示：我国87.4%的农民完全是自费医疗。由于经济困难，无力支付医药费，37%的患病农民平均住院费用达1532元。据国家统计局年抽样调查，当年我国33.5%的农民人均纯收入不足1500元，在全国31个省（自治区、直辖市）中有6个省（自治区）的农民纯收入不足1500元，农民一旦生病住院，一年所有的收入还不够。局部地区农村贫困户中因病致贫、因病返贫的比例高达50%，成为影响农村经济发展和农民脱贫致富的制约因素之一。现在的农村医疗保障费用都是由政府出纳，而单靠政府财政确实有点勉强，现在的医疗费用又却不断上涨。农村医疗保障存在的资金短缺问题是一个很大的瓶颈。
第三、医疗保障体系的管理问题。政府很难明确居民的医疗情况，这样一来，有些人需要医疗保障却没能得到相应的保健，而有些暂不需要的却得到了过多的保健服务，这其中难免有因利谋私现象。所以政府管理机关的人员需要进行监督，这就要成立一个独立的监督机关，不但可以鉴别医疗保障问题，还可以辨别是否有违规现象。而如何成立这个监督机构又是一个问题。政府要筹集资金，然后用掉这些这些资金，筹集了多少，用掉了多少，用到哪了？就算用到点上了，但如果效果不理想，大众舆论会怀疑是资金被私吞了。正是存在这些问题，政府要将仅筹集的资金用到医疗保障事业这需要监督。总之，农村医疗保障存在管理缺陷，不能单靠政府来管理。
三、我国农村医疗保障制度的改革模式
根据上述我国农村医疗保险制度的问题缺陷，笔者认为现阶段农村合作医疗为民办公助最基本的模式，同时应适当进行改革。现阶段的农村医疗合作主要有民办性和公两个特点：民办性。参加农村合作医疗的农民缴纳一定的保健费；农村合作医疗基金主要来自集体经济，源于集体经济的公益金；医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付；医疗卫生器材、设备的提供由社队财务支出和拨款。公。政府利用其资金积累优势建立以县级医院为龙头的包括公社和生产大队医疗机构的农村卫生网络，政府拥有所有的医疗机构；医疗基金一般有生产队、公社、县政府及相关机构管理；对地方病预防的资助；培养农村医生等。所以对于我国农村医疗保障制度的改革应当从以下两方面进行改革：第一、民办方面：要体现自主性，坚持以个人投入为主，集体扶持为辅，政府适当支持（建立之初，集体、国家的支持、投入可适度加大）的基本原则。过去，对农村医疗保障缺乏信心的一种观念是：农村经济力量薄弱，难以使农民承担缴费义务，这实际是一大误区。农村医疗筹资的关键是对农民进行组织和引导，目前西部地区农民实际具有迫切的医疗保障的需求，而且经济负担能力并不大，通过引导和宣传（一些地方通过实例现身说法），易于形成正确的保障观念和保障意识，也能够做到民办为主、自主缴纳。第二、公助方面：一是在体制上要确立健全的农村医疗管理机制、理顺关系；二是在资金的资助上，既要满足特殊对象和公共卫生的资金需求，同时维持对农村合作医疗长期、稳定地投入；三是农村药品供给、流通的管理，对药价实行市场指导，宏观调控；最后，抓好农村卫生保健，搞好疾病预防，提高农村的综合服务水平。目前，主要有三种类型的改革模式可满足农村居民多层次的基本医疗保障需要：模式一：福利－风险型。小病合作医疗，大病住院统筹医疗，既保大病也保小病，曾一度被作为农村合作医疗的主要形式之一。
模式二：风险型。大病住院合作医疗，即保大病不保小病。这是目前农村合作医疗的主要形式之一。
模式三：小病合作医疗，即保小病不保大病。
根据我国农村地区的实际状况，初始实行第二种大病住院合作医疗，以后时机成熟，过渡到既保小病又保大病的福利－风险型的合作医疗，较为适宜。这种模式既照顾西部农民的缴费能力，又对西部农村集体经济积累还不丰厚的实际有所考虑：通过积累有限的资金，解决重大疾病对农民生存的威胁，可使因病致贫的现象迅速减少，使农村合作医疗起到事半功倍的效果。
四、农村医疗保障制度经费的改革
从一些已实施农村合作医疗的地区看，大多以乡或村为单位实行统筹，参加人数有限，一旦出现医疗费用支出较大的情形，就可能使筹集的资金入不敷出，难以达到保障的目的。同时，由于乡村统筹经营成本比较大，自己筹集、自己支配、缺乏监督，很难保证资金不被挪作他用。有关专家认为，考虑到我国农村经济发展整体水平不高，缴费有限，加大缴费人口基数，实行市、县级统筹；条件成熟时过渡到省级统筹，能较快、较多地筹集到资金，则更切合实际。以利于医疗保障制度实施的来源得到保障。
五、建立健全农村医疗救助体系的改革。
第一、要确定救助对象。应包括：农村“三无”人员（无法定赡养人、无劳动能力、无生活来源人员）和其他特殊救济对象中的患病者，如：因自然灾害而致伤病的农村灾民、享受最低生活保障的家庭在个人患重大疾病享受基本医疗保险待遇和有关其他补助后，个人负担医疗费用仍有困难的人员等；以及伤残军人、孤老复员军人和孤老烈属等重点优抚对象中的病患者。
第二、主要依靠政府和社会采取多种灵活的救助措施，如医疗减免、临时救济、专项补助、医疗救助基金、慈善救助等；建立经申请到由有关组织审核、审批等一套规范的程序来保障落实。
六、加强农村医疗保障制度的立法改革。
第一、应尽快出台农村医疗保障方面的具体法规，以指导农村医疗保障制度的改革和建设。就目前我国的情况而言，建立政府、单位、个人三者参与并分担责任的多层次医疗保障体系是未来发展的方向：第一层次是政府建立的基本医疗保障；第二层次是商业性的医疗保险；第三层次是医疗社会救助。根据这种要求和安排，国家首先应专门制定统一的农村合作医疗法，以规范农村医疗的实施办法；规定合作医疗保险组织、村级合作医疗保险站组建方法及其职能；规定参加合作医疗农民的权利和义务；规定保健站医生的选拔方法及职责等。
