我校临床带教教师均为中青年，英语水平佳，其中大部分教师都有国外留学的经历，即使如此，因肿瘤学的临床教学内容专业性强、涉及内容广泛，专业名词太多使大部分教师仍无法用英语与留学生进行自由交流，出现教师专业知识雄厚、富有教学经验，但受到英语表达能力及肿瘤学专业特点的限制，无法与留学生很好地沟通，无法将自己的知识和经验充分的传授给留学生。而留学生也无法充分领会和理解教师的言传和身教，从而导致双方的困惑。而留学生学习特点是喜欢互动教学及和问题解答型教学方式，思维活跃，发言踊跃。故结合肿瘤学专业的特殊性及国际医学留学生特点创造性提出新的临床培养模式———按病种临床教学。
方法是由肿瘤内科、肿瘤放疗科、普外科、胸外科、妇科等科室各派出1～2名英语水平佳的中青年老师组成一个留学生肿瘤学临床实习指导老师小组，按病种实习(见流程图)。然后，由学生和老师一起就该病种模拟全英语就医环境，学生分组诊疗。最后，老师带领留学生和病人面对面交流，学生提出诊断和治疗方法。因为是肿瘤学实习指导老师小组，又因为是按病种实习，所以各个老师可以同一课时分别给学生讲授该病种不同专业知识。老师可以提前准备该肿瘤相关知识，学生可以提前预习，课堂以多媒体及互动教学为主，这样使英语表达能力及交流能力的限制得到改善。
1．改革课程体系，理论联系实际，以多媒体教学、模拟教学及具体床边病例相结合的教学模式，避免不符合留学生思维活跃特点的中国“填鸭式”教学，采用了灵活多变的教学方法，尽可能地发挥其主观能动性，提高临床教学效果。(1)启发式教学法。互动有利于强化留学生的记忆，激发留学生的学习兴趣。教师首先鼓励留学生提问，并且经常主动向留学生提问，促使留学生积极参与、积极思考。(2)强化教育法。每次临床带教前，以结合病例的提问方式，简要复习上次的内容;课程结束时，及时进行小结和提问，帮助留学生强化记忆。(3)以具体病例为核心的教学法。解决实际问题是最容易激发留学生学习动力的方法。将各种实际病例融入到教学中，根据不同病例，精心设计问题，让留学生自由组合成组，每组固定人数，围绕每个病例进行讨论。该方法以留学生为主体，以病例为基础，以解决实际问题为核心，可以提高留学生的学习兴趣，培养其运用知识的能力。
1.1临床资料患者女性，36岁。无明显诱因出现腹部阵发性绞痛，随后出现便意，为小块状成形便，表面覆有黏液、脓血，6～8次/日。电子肠镜示距15cm处可见5cm×4cm大小息肉样肿块，表面高低不平。临床诊断:直肠占位。肠镜病理活检报告:(直肠)小块黏膜中见散在核大异型细胞伴炎细胞浸润，建议肿块切除后进一步检查。遂行直肠癌根治术。术中见肿块位于直肠上部，紧接乙状结肠。肿瘤外浸到浆膜层，尚未累及肠外组织和器官。
1.2方法标本经4%甲醛固定，常规脱水、石蜡包埋，4μm连续切片，HE染色，光镜观察。免疫组化染色采用EnVision二步法。所用一抗vimentin、SMA、desmin、ALK1、CD117、KP1、CD30、CD34、AE1/AE3、myogenin、H-caldesmon和HMB45均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。
2结果
2.1巨检肠管一段，长13cm，直径3cm，距一侧切缘5cm处见一境界较清楚的黏膜下肿块，大小5cm×5cm×5cm，突出于肠腔，表面见溃疡，无包膜;切面灰白色、质中，无坏死、出血。
2.2镜检肿瘤组织弥漫浸润黏膜下层、肌层和浆膜层，局部肠黏膜层炎性坏死，有溃疡形成。肿瘤组织主要由长梭形、短梭形细胞呈束状交错排列，部分排列紧密，部分排列疏松，间质黏液变性，瘤细胞无明显异型性，可见核分裂。间质中有大量慢性炎细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为主，也见中性粒细胞和嗜酸性粒细胞弥漫浸润。
2.3免疫组化瘤细胞vimentin、SMA和desmin(+)，Ki-67阳性指数为20%，ALK1、CD117、KP1、CD30、CD34、AE1/AE3、myogenin和H-caldesmon均(－)。病理诊断:(直肠)炎性肌纤维母细胞瘤。患者术后恢复良好，随访至今18个月，无复发。
3讨论
炎性肌纤维母细胞瘤是一种少见的间叶性肿瘤。1973年Bahadori和Liebow描述了一种发生于肺的病变，称为浆细胞肉芽肿。此后，根据构成细胞主体的不同出现过多种名称来描述该病，如炎性假瘤、黄色肉芽肿、黄瘤性炎性假瘤、炎性肌纤维母细胞增生和炎性假瘤等。WHO(2002)软组织肿瘤分类将其命名为炎性肌纤维母细胞性肿瘤(IMT)。该肿瘤目前被认为是一种独立的组织学类型，其生物学行为已在WHO分类中列入中间性(偶有转移)一组，其复发率约25%，转移率＜5%。但其形成原因、与局部炎症有/无明显关系及其生物学行为在少数病例是否表现出恶性等问题，至今仍为文献关注的热点。
3.1临床表现IMT好发于儿童和青少年，常见部位为肺、肠系膜、后腹膜以及四肢软组织。发生于直肠的IMT报道少见。Coffin等于1995年报道了首例发生于直肠的IMT，至今国内外报道仅5例直肠IMT，加之本例共6例(表1)。患者发病年龄13个月～60岁，临床症状无特异性，多为贫血、腹痛、体重下降，排便习惯改变，腹泻、便秘、血便等。直肠IMT易被临床医师误诊为恶性肿瘤，因其临床症状和肠镜检查、病理活检都表现出肿瘤特点，加之腹腔脏器的IMT常常表现出侵袭性生长和复发的特点，更突显出病变的肿瘤特性。
3.2组织学大部分IMT为界限清楚的结节状或分叶状肿块，部分呈浸润性生长。肿瘤切面灰白或灰黄色，质中、偏硬，可伴有黏液变及出血、坏死等。镜下梭形肌纤维母细胞、纤维母细胞和炎症细胞构成IMT的3种基本结构。基于此，Coffin等总结了IMT具有以下组织学特点:①梭形肌纤维母细胞疏松排列，周围有水肿性黏液样背景，其中有大量血管和炎性细胞类似肉芽组织、结节性筋膜炎或其他反应性病变;②增生的梭形细胞紧密束状排列，伴有不同程度的黏液和胶原化区域以及弥漫性炎细胞浸润，类似于纤维组织细胞瘤或平滑肌肿瘤;③有板形胶原，细胞密度低、炎性细胞稀少，类似瘢痕或韧带样型纤维瘤病。
3.3免疫组化肿瘤细胞vimentin弥漫阳性，多数病例desmin阳性，SMA可灶性至弥漫阳性，约1/3病例局灶CK阳性，部分病例ALK阳性。
3.4鉴别诊断直肠IMT需要与直肠的其他梭形细胞病变鉴别。①胃肠平滑肌肉瘤:多发于中老年人，儿童罕见。瘤细胞丰富，异型性明显，核常呈雪茄样，核分裂象多见，并见病理性核分裂象。瘤细胞呈长的束状排列，胞质丰富、红染，间质内一般不含大量的浆细胞和淋巴细胞浸润灶。免疫组化actin和h-caldesmon呈弥漫阳性。②胃肠炎性纤维肉:体积较小，内窥镜下常表现为小的息肉状突起，可伴有溃疡形成，有时可带蒂，形似肿瘤。镜下见病变多位于黏膜下层，由梭形间质细胞组成，呈交织的短束状排列，常围绕血管形成旋涡状或洋葱皮样结构，背景常呈黏液样，炎症细胞成分较杂，以嗜酸性粒细胞多见。免疫组化梭形细胞vimentin、CD34和fascin阳性。③胃肠间质瘤:梭形细胞为主型瘤细胞常呈梭形交织的短束状或旋涡状排列，也可呈鱼骨样排列，有时可看到器官样、假菊形团样结构;上皮样细胞为主型的瘤细胞呈巢状、片状分布，胞质透亮、空泡状或深嗜伊红染色。免疫组化CD34和CD117阳性。④霍奇金淋巴瘤:病变由单核霍奇金细胞和多核RS细胞组成，背景中有数量不等的非肿瘤性小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、浆细胞、纤维母细胞和胶原纤维。免疫组化示CD30和CD15阳性。⑤恶性黑色素瘤:直肠恶性黑色素瘤常位于直肠下端和齿状线附近，大体呈结节息肉状，临床就诊时常伴有腹股沟淋巴结转移。镜下可见不等量的黑色素颗粒，肿瘤结构复杂，细胞形态多样，瘤细胞类型可分为大透明细胞、小透明细胞、大上皮样细胞、小上皮样细胞、瘤巨细胞和梭形细胞6种。免疫组化HMB45、S-100和vimentin阳性。⑥肉瘤样癌:直肠肉瘤样癌是一种具有双向分化的少见肿瘤，该肿瘤侵袭性强，进展快。镜下主要由上皮样细胞和梭形细胞组成，核分裂和病理性核分裂易见。免疫组化CKpan和EMA阳性，而非上皮源性标记SMA、CD117、CD34、desmin和S-100阴性。
超声、细针穿刺活检、磁共振成像（MRI）、计算机体层成像（CT）、单光子发射计算机断层成像（sin-glephotonemissioncomputedtomography，SPECT）和正电子发射断层显像（positronemissiontomography，PET）都是诊断唾液腺肿瘤可用的检查方法。影像学对于诊断、临床诊疗、决定是否手术等方面有重要作用。一些疾病表现可能有重叠，依据不同的表现应选择不同的最佳影像手段。近年来多模态医学影像在肿瘤诊治中的地位越发重要，SPECT和PET属于功能成像，从细胞和分子水平动态观察病灶，但其分辨率低，不能准确定位病变部位，而CT、MRI具有良好的定位功能，将两者融合的SPECT/CT、PET/CT、PET/MR等设备结合了两者的优势，有效解决了单一显像方法的不足。
二超声和细针穿刺活检
在唾液腺肿瘤中的应用超声鉴别腺体内还是腺体外肿块的准确率达98%，能证实临床所怀疑的肿块。肿瘤组织比正常腺体组织回声低，是初步评估腮腺浅叶和颌下腺的理想工具。基于多普勒技术的高分辨超声提供了优异的软组织形态、多维信息和血流信息，因为便利且提供实时图像引导，是引导细针穿刺的最理想工具。但超声的用途仅限于表浅结构，局限性在于不能评价腮腺深部组织（被下颌骨遮挡）、咽后组织、小唾液腺病变、外周神经受累的病变、颅内病变和骨侵蚀，它往往是进一步影像检查的基础。超声引导下细针穿刺可提供组织学诊断和分级，帮助指导治疗，然而超声检查具有个体差异性，灵敏度和特异性分别为88%~93%和60%~75%，特异性不足最主要原因是取材不足造成的假阴性。
三CT和MRI在唾液腺肿瘤中的应用
CT和MRI是显示肿瘤范围及区域淋巴结的理想手段。MRI提供了良好的软组织对比度和空间分辨率，评估肌肉与肿瘤分界面时优于CT，能评价周围神经扩散和深叶侵犯，也能显示咽旁间隙。CT能发现恶性病变引起的骨侵蚀，能评价咽、颈部淋巴结异常，增强CT可用于恶性肿瘤分期。最近有研究报道利用CT灌注成像鉴别腮腺良、恶性肿瘤，结果表明其可提供血流灌注信息及组织时间密度变化曲线，有助于鉴别腮腺良、恶性肿瘤。在腺体脂肪的对比下，MRIT1加权成像能识别多数唾液腺病灶，正常腮腺信号介于脂肪和肌肉之间，随着年龄增大信号越接近脂肪。MRI对肿瘤边缘及侵犯深度评价较好。多数唾液腺肿瘤的T2图像较T1亮，含水量高的病变，例如腮腺囊肿、Warthin瘤和囊性黏液表皮样癌的T2信号更亮。在所有现有影像学手段中，MRI是观察面神经是否受侵的最佳方法。然而传统T1和T2加权成像在面神经识别中作用有限，一些新序列例如静态梯度回调采集、平衡超快速场回波已经逐步发展，这些序列显示范围、空间分辨率和信号/噪声比方面比传统序列更好。基于舌下腺肿瘤潜在的高度恶性，舌下腺肿物首选MR检查。
四PET/CT在唾液腺肿瘤中的应用
PET/CT是一种灵敏度高、准确性好、无创的检查手段，对许多疾病尤其是恶性肿瘤可早期发现。PET/CT检查可一次性全身成像，是一种很有力的显像模式，能够将贯穿全身的生物化学和病生理改变形象化体现。目前最常用的PET显像剂为18F-FDG，已广泛用于多种肿瘤包括头颈部肿瘤初始分期、复发检测以及治疗疗效评价。
1PET/CT对诊断和治疗的影响
1.1PET/CT诊断唾液腺肿瘤
PET/CT显像中，腮腺微量至少量的FDG摄取被认为是正常摄取。但在无症状的腮腺里常遇到低到中度的摄取或者不对称性摄取，FDG摄取灶的形态和密度都有重要提示作用，双侧对称的摄取增高通常是生理性的；不对称的，尤其是局灶性的，可能需要更多影像检查和病理检查来排除恶性。当满足一条或多条以下标准时，PET/CT被认为是有意义或者说与肿瘤相关：软组织或淋巴结FDG摄取增高且不能归因于生理摄取；淋巴结伴有中央坏死；FDG摄取增高或CT提示恶性特点的远处转移。可疑病灶的评价一方面基于对图像的定性视觉判断，另一方面利用标准化摄取值（standardizedup-takevalue，SUV）。高级别恶性肿瘤比中、低级别肿瘤具有更高的平均SUV值(4.6vs2.8)，但SUV鉴别高度和中低度恶性肿瘤意义不明确，因为两者重叠区域很大。同时，双时相显像亦不适合用于鉴别腮腺良、恶性肿瘤，腮腺良性肿瘤常表现为FDG高摄取，延迟显像其代谢也可进一步增高。
1.2PET/CT影响肿瘤患者
临床诊疗研究证明PET/CT诊断唾液腺肿瘤具有74.4%的灵敏度和近100%的特异性，阳性预测值达到100%，阴性预测值为61.5%，识别出其他手段未发现的远处转移灶更敏感。在高度和中低度恶性肿瘤中PET/CT没有表现出显著性差异。PET/CT对于初始分期、发现颈淋巴结转移、治疗后监测很有意义，可以提示手术必要性以及手术切除范围。SUV可能对预测组织学分级有帮助，进而为手术计划提供有用的术前信息。然而和其他头颈部肿瘤比起来，SUV预测唾液腺恶性肿瘤患者预后方面的作用稍低。PET/CT的主要优势在于发现远处转移灶，对原发位置、复发可能性、淋巴结和远处转移这些易改变患者治疗决策的方面提供更准确评估。临床中常见PET/CT发现患者远处转移从而将手术治疗改为放化疗，也有患者因颈部淋巴结无摄取而避免了原计划的颈淋巴结清扫术。PET/CT在发现疾病复发和远处转移方面具有相当高的诊断准确率，可帮助指导临床治疗，决定患者适合接受根治疗法还是姑息疗法。
2PET/CT较CT的优势
有研究表明，PET/CT和单独CT相比较诊断准确性提高，尤其在肿瘤范围确定、淋巴结转移和远处转移方面，在SUV较高的高度恶性肿瘤中更明显，但不代表它是发现肿瘤转移的惟一影像方法。PET/CT特异性较高，但灵敏度稍低，可能是因为唾液腺癌有FDG亲和力不一，导致小淋巴结或局部复发灶判定的假阴性。PET/CT诊断淋巴结转移的准确率高于传统影像方法，灵敏度和特异性分别提高到90%和94%，而CT是82%和85%，MRI是88%和79%。
3PET/CT较单独
PET的优势单独PET检测低度唾液腺癌，易发生假阴性，因为其FDG摄取值低于高度恶性肿瘤，不易与其他疾病区分。假阴性也易发生在直径小于5mm的小肿瘤中，PET显示和正常组织很类似。唾液腺炎症病变会造成摄取增高，导致假阳性。但传统CT有较好的解剖定位功能，也能识别良性和低度恶性肿瘤，所以在诊断肿瘤方面将PET与CT或MR结合起来，能够消除单独PET的不足。PET/CT将诊断准确性提高，提供了功能和解剖两方面的信息，同时也比PET具有更高的空间分辨率。不论PET还是CT，误差可能和固有显像模式有关，不论哪种影像手段都不能完全取代病理。
五总结
今年的年会亮点之一是“大会里面套小会”，除了开幕式以外，全部是各系统肿瘤的分会场，各个专题论坛同时进行。今年大会继续与我国台湾地区的学者联合举办了“海峡两岸学术交流――恶性淋巴瘤专场”，又特别举办了抗癌新药临床研究、转化性研究和CSCO青年医师论坛，还有非小细胞肺癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌、肝胆胰癌、食管癌、血液肿瘤、恶性淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌/泌尿系肿瘤、妇科肿瘤、头颈部/鼻咽癌、脑转移癌、小细胞肺癌、胃肠间质瘤、骨与软组织肉瘤、肿瘤分子标记物、肿瘤血管靶向治疗、癌痛和姑息治疗、肿瘤营养治疗、肿瘤相关性贫血以及肿瘤与血栓等一系列热门的专题论坛会。
会上还宣布了中国临床肿瘤学科学基金优秀论文，中国医学科学院肿瘤医院临床药理基地和国家新药（抗肿瘤药）临床研究中心孙燕院士的论文《随机、双盲双模拟、平行对照、多中心评价埃克替尼和吉非替尼治疗一个或两个化疗的局部晚期或转移的非小细胞肺癌的疗效和安全性Ⅲ期临床研究》名列榜首；北京肿瘤医院斯璐等的论文《501例和色素瘤患者基因变异与病理特点及临床预后的关系》，以及北京肿瘤医院林宁晶的论文《CHOP-L方案治疗初治结外NK/T细胞淋巴瘤的疗效及安全性》分列第二、三名。本次大会的论文审稿以专家会议审稿和背靠背审稿相结合，确保科学公正。对于空洞无物、质量差和炒冷饭的稿件一律不用。评选出的优秀论文以中国临床肿瘤学科学基金进行奖励。今年录用的稿件强调突出原创、新颖，重视自主研究成果，降低了继续报告的分量。并将少量的教育报告分为两类，一类是进展性教育报告，高瞻远瞩、指导未来；另一类是普及型教育报告，主要针对基层年轻医师。
今年的CSCO新设立的“青年专家论坛”以CSCO青年沙龙成员为主，偏重原创研究报告和热点病例的深入讨论，并由各领域资深专家进行解读和点评。
【关键词】 胃肠间质瘤；诊治观察
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.188 文章编号：1004-7484（2013）-11-6297-01
胃肠间质瘤是临床上常见的胃肠道恶性肿瘤，是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，包括大部分消化道间叶肿瘤。其主要临床表现为胃肠道出血、吞咽困难、胃肠道梗阻、溃疡穿孔等症状[1]。胃肠间质瘤可引起严重并发症，是消化系统疾病死亡的主要原因之一。多发群体胃肠道间质瘤占胃肠道恶性肿瘤的1-3%。近年来，随着人们社会生活节奏的加快和工作生活方式的改变，胃肠间质瘤的发病率呈逐渐增高趋势，已成为影响人们健康的常见病多发病。临床上胃肠间质瘤的诊断方法主要有胃镜检查、超声胃镜检查、X线钡餐、CT检查、18FDG-PET、18FDG-PET/CT、肠系膜上动脉DSA检查等[2]。手术切除是胃肠道间质肿瘤首选且唯一可能治愈的方法。随着现代临床医学的深入实践，胃肠间质瘤的临床诊治受到了广泛关注[3]。本文旨在选取2011年3月――2013年3月入院诊治的36例胃肠间质瘤患者的临床资料进行回顾性分析，对胃肠间质瘤的临床诊治特点进行分析和探讨，为进一步理论研究和临床实践提供借鉴。
1 资料和方法
1.1 一般资料 采用临床资料回顾性分析的方法，将于2011年3月――2013年3月入院诊治的36例胃肠间质瘤患者的临床资料作回顾性分析。36例患者中男性20例，女性16例；患者年龄42-73岁，平均年龄（57.9±3.7）岁；病程2个月-42个月，平均病程12个月。36例胃肠间质瘤患者中胃肿瘤18例，小肠肿瘤9例，结直肠肿瘤6例，食道肿瘤1例，肠系膜肿瘤1例，后腹腔膜肿瘤1例。患者均有不同程度的胃肠道出血、吞咽困难、腹部包块、胃肠道梗阻等症状。
1.2 诊断方法 36例胃肠间质瘤患者均行超声胃镜检查、CT检查及免疫组织化学检查。超声胃镜检查检出胃部肿瘤18例，小肠肿瘤8例，结直肠肿瘤5例，2例错诊为盆腔肿瘤，漏诊3例。CT检查检出胃部肿瘤10例，小肠内病变8例，结直肠肿瘤5例，2例错诊为盆腔肿瘤，漏诊11例。免疫组织化学检查检出胃肠间质瘤阳性者32例。
1.3 治疗方法 36例胃肠间质瘤患者均行肿瘤切除术治疗。1例部分切除胃部病变，17例全部切除病变胃，2例部分切除小肠肿瘤，3例全部切除小肠肿瘤，3例全部切除结直肠肿瘤，1例全部切除食道肿瘤，1例全部切除肠系膜肿瘤，1例全部切除后腹腔膜肿瘤。两组患者术后均行局部包扎、放置引流管和术后常规抗菌护理。术后观察疗效。出现并发症后再进行合理的、有针对性的护理及对症治疗。
2 结 果
36例胃肠间质瘤患者中超声胃镜检查检出31例，检出敏感率为86.11%。36例胃肠间质瘤患者中CT检查检出25例，检出敏感率为69.44%。36例胃肠间质瘤患者中免疫组织化学检查检出32例，检出敏感率为88.89%。本组36例胃肠间质瘤患者行全部切除术33例，占91.67%。术后随访有3例发生复发转移，占8.33%。3例复发转移患者均行行全部切除术，术后痊愈出院。
3 讨 论
胃肠间质瘤是由多种因素相互作用导致的，严重威胁患者的生命健康和生活质量。胃肠间质瘤早期应该根据患者的具体病理类型予以有针对性的预防和诊疗。胃肠间质瘤患者应加强体格检查、及早识别高危因素，并予以及时干预。胃肠间质瘤由于具有病程长、合并症多、病因复杂、对患者影响大等特点，治疗较为困难[4]。临床上胃肠间质瘤的诊断方法主要有超声胃镜检查、X线钡餐、CT检查、18FDG-PET、18FDG-PET/CT检查等。本文研究表明，对于胃肠间质瘤，超声胃镜检查能够明确肿瘤具体部位和大小。超声内镜对于胃肠间质瘤可迅速协助初筛，辨明胃肠间质瘤位置、大小、起源、局部浸润、转移等。CT消化道三维重建对于胃肠间质瘤可评估肿瘤的大小，肿瘤的密度以及肿瘤内的血管分布。用18FDG-PET检查能反应肿瘤的代谢情况，对于早期转移或者复发患者，18FDG-PET检查比CT敏感。
目前临床上广泛采用手术方式对症治疗胃肠间质瘤。胃肠间质瘤切除术的操作时间与手术实施者操作熟练程度有很大关系，因此外科医务人员应提高对胃肠间质瘤切除术的认识，增进经验，提高手术成功率。病变组织切除是临床上控制胃肠间质瘤最为有效的手段[5]。本文研究表明，手术切除是胃肠道间质肿瘤首选且唯一可能治愈的方法，可行局部切除或行楔形切除，切缘距肿瘤边缘应超过2cm以上。病变组织切除术能有效提高患者治愈率，降低复发率，临床治疗效果显著，患者症状改善快，具有较高的临床应用价值，值得积极推广。
临床上胃肠间质瘤手术治疗后应考虑控制感染，尽可能有专人陪护，严密观察患者病情变化，在出现急性并发症时应实施及时诊疗和护理。胃肠间质瘤患者易发生紧张、焦虑、烦躁、恐惧等消极情绪，此时，护理人员应妥善处理，热情对待患者，使患者能够积极主动地配合诊断及治疗。胃肠间质瘤病程较长、多伴发其它并发症，因此一旦发现合并症及不良反应，应进行及时干预和护理。防治胃肠间质瘤并发症的出现重在预防。医务人员应提高对病变组织完全切除术治疗胃肠间质瘤的认识，对进行病变组织完全切除术治疗的胃肠间质瘤患者加强管理和定期随访。应对胃肠间质瘤患者具体的身体状况与病情严重程度进行谨慎的、合理的、系统的评价，确保病情诊断确切，再结合实际情况，制定科学的、有针对性的病变组织完全切除术治疗方案。甚至应对患者实施个体化治疗，以确保有效预防病变组织完全切除并发症，改善患者的生活质量。有针对性的预防和合理的手术方式可有效减少并发症的发生，提高患者治愈率。
参考文献
[1] 李金丽，王仁本，于金明，等.胃肠间质瘤诊治进展[J].中华肿瘤防治杂志，2011，13（20）：1591-1594.
[2] 解乃昌，卢军峰，覃新干，等.原发性小肠胃肠间质瘤31例的诊治体会[J].广西医学，2011，33（10）：1325-1327.
[3] 胡达水，胡海，万志刚，等.胃肠间质瘤免疫组织化学特征及临床诊治[J].实用临床医学，2011，10（5）：11-13.
[4] 朱青山.胃肠间质瘤临床特征及其靶向治疗的研究[D].大连医科大学，2011.
【关键词】 临床病理； 预后； 食道胃神经内分泌肿瘤
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.6.058 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）06-0102-02
食道胃神经内分泌肿瘤在临床上可按照世界卫生组织所颁布的消化系统肿瘤的新分标准划分为神经内分泌瘤、神经内分泌癌以及混合性腺神经内分泌癌三大类，其中神经内分泌瘤又可以细分为1级和2级两个分支[1]。由于食道胃神经内分泌肿瘤在临床疾病中所占的比例较小，国内和国外对其预后的因素尚不明确[2]。为了验证食道胃神经内分泌肿瘤的临床病理特点及预后，特进行本次研究，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年7月-2010年4月在笔者所在医院接受治疗的14例食道胃神经内分泌肿瘤患者为研究对象，本次研究的所有患者均愿意配合研究，且符合食道胃神经内分泌肿瘤的诊断标准，且排除因严重内科疾病、其他肿瘤疾病以及并发症死亡。14例食道胃神经内分泌肿瘤患者中，男9例，女5例，年龄32～83岁，平均（54.7±4.2）岁。
1.2 研究方法
分析食道胃神经内分泌肿瘤患者的临床资料，按照世界卫生组织所颁布的消化系统肿瘤的新分类标准将食道胃神经内分泌肿瘤划分为不同的分级，进行命名和分期；分析食道胃神经内分泌肿瘤的组织病理学特点、临床治疗方式以及预后因素等。
1.3 观察指标
统计食道胃神经内分泌肿瘤患者的不同分类、组织病理学特点、治疗手术方式、术后病理显示以及在12、36、60个月的生存率。
2 结果
2.1 临床结果
临床表现：57.14%（8/14）出现上腹饱胀不适；14.29%（2/14）出现吞咽困难；14.29%（2/14）出现呕吐或恶心；7.14%（1/14）出现便血；7.14%（1/14）无明显临床症状。临床研究发现：（1）在14例食道胃神经内分泌肿瘤患者中：5例（35.71%）是神经内分泌瘤：3例（21.43%）是1级，2例（14.29%）是2级；8例（57.14%）为神经内分泌癌；1例（7.14%）是混合性腺神经内分泌癌。（2）64.28%（9/14）病变发生在胃底、贲门，21.43%（3/14）在胃体发生病变，28.57%（4/14）在胃窦发生病变。（3）92.86%（13/14）接受手术治疗，神经内分泌瘤患者中60.00%（3/5）选择根治性胃切除，20.00%（1/5）选择内镜切除，20.00%（1/5）选择胃壁局部切除，术后病理显示38.46%（5/13）淋巴结转移，60.00%（3/5）在黏膜、黏膜下层。其余9例患者中11.11%（1/9）选择单纯探查手术，44.44%（4/9）开放式根治性手术，44.44%（4/9）选择姑息性手术，术后病理显示88.89%（8/9）淋巴结转移，88.89%（8/9）穿透浆膜以及肿瘤侵入，55.56%（5/9）脉管瘤栓。（4）神经内分泌瘤患者在治疗后有40.00%（2/5）局部复发，40.00%（2/5）远处转移，20.00%（1/5）死亡，生存率在12、36、60个月分别为100%（5/5），80.00%（4/5）和80.00%（4/5）；8例神经内分泌癌患者87.50%（7/8）远处转移，75.00%（6/8）死亡，生存率在12、36、60个月分别为75.00%（6/8），62.50%（5/8）和25.00%（2/8）。（5）1例混合性腺神经内分泌癌患者100%（1/1）死亡，生存率在12、36、60个月分别为100%（1/1）、100%（1/1）、0。
2.2 临床病理
神经内分泌瘤1级细胞在光镜下细胞状态：核型单一，大小中等，胞质丰富，圆形以及椭圆形，以小的巢状、微叶状以及梁状结构聚集，规则排列，嗜伊红且少有核分裂像。神经内分泌瘤2级细胞在光镜下细胞状态：核型复杂，大、密集、梁状不规则排列，胞质中等，多角形、圆形或梭形，大泡状核，核仁小，实性聚集，核分裂像多，有时可见不典型核分裂像和少量坏死。神经内分泌癌在光镜下细胞状态：核型复杂，圆形、多角形和梭形，以巢状、片状或梁状结构排列，胞质少，核大，核分裂异常活跃。神经内分泌标记物CgA，Syn及CD56用于免疫组化染色表达。肿瘤的平均直径为4.3 cm。在1级神经内分泌瘤中1例是多发病灶。神经内分泌瘤1例是侵及浆膜，1例是淋巴结转移。神经内分泌癌与混合性腺神经内分泌癌中除1例是侵及肌层外均为穿透浆膜。3例淋巴结转移，1例伴发肝转移，2例脉管瘤栓。
3 讨论
随着生活水平与医疗水平的提高，国内外对食道胃神经内分泌肿瘤的关注程度也在不断增加[3]。食道胃神经内分泌肿瘤患者术后容易引发淋巴结转移、脉管瘤栓以及肝肺转移，临床表现为腹饱胀不适、吞咽困难、呕吐或恶心、便血以及腹泻等症状[4-6]。为了验证食道胃神经内分泌肿瘤的临床病理特点及预后，为临床治疗提供参考依据。特进行本次研究。
本研究2006年7月-2010年4月在笔者所在医院接受治疗的14例食道胃神经内分泌肿瘤患者为研究对象，本次研究的所有患者均符合食道胃神经内分泌肿瘤的诊断标准。统计食道胃神经内分泌肿瘤患者的不同分类、组织病理学特点、治疗手术方式、术后病理显示以及在12、36、60个月的生存率，发现不同分类的食道胃神经内分泌肿瘤的临床病理特点和其预后不同，神经内分泌癌和混合性腺神经内分泌癌的侵袭性强，致死率较高。高鑫艳[7]证实在临床上对胃神经内分泌肿瘤进行治疗时因其分类和特征不同，其治疗的手术方式、术后病理显示、预后均不相同。文献[8]证实在临床上对胃神经内分泌肿瘤进行治疗时针对不同的类型有不同的治疗方案，但无论何种类型改善预后的关键均是早期诊断以及早期治疗。李剑昂等[9]在临床上通过对44例胃神经内分泌肿瘤患者进行分析发现胃神经内分泌肿瘤容易引发肝肺转移、脉管内癌栓以及淋巴结转移，需早诊断、早治疗以及加强术后维护。
综上所述，不同分类的食道胃神经内分泌肿瘤的临床病理特点和其预后不同。
参考文献
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[5] Zhang Y，Li W，Yan T，et al.Early detection of lesions of dorsal artery of foot in patients with type 2 diabetes mellitus by high-frequency ultrasonography[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2015，29（3）：387-390.
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[7]高鑫艳.胃神经内分泌肿瘤临床病理特点及预后分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（81）：5-6.
[8] Foley R N，Parfrey P S，Sarnak M J.Epidemiology of cardiovasc-ulardisease in chronic renal disease[J].J Am Soc Nephrol，2014，9（12 Suppl）：S16-S23.
1.1应用型肿瘤医学人才培养目标的建立
人才培养的目标是构建人才培养模式方向。对肿瘤医学人才培养目标的改革，应当侧重对应用型人才的培养，要从传统的重视专业知识与技能，向注重知识、能力与素质的协调发展转变。所以，新的肿瘤学人才培养目标应当确定为：培养具有优秀职业道德、创新精神、实践能力与终身学习的能力，并掌握基础医学与临床医学的基本知识、理论与技能，能够从事安全有效的医疗实践，具有肿瘤和肿瘤相关疾病的诊治与预防等全面专业知识，能够从事肿瘤临床专业的医学教育与科学研究的高级肿瘤专科医学人才。
1.2教学改革的原则
肿瘤学研究生专业的毕业生，以后将主要从事于各种与肿瘤相关疾病的临床医疗与相关工作的一线岗位上。所以，培养学生对于肿瘤相关疾病的系统性、专业性与综合性等全面认知、实际操作能力与独立解决问题的能力，是十分重要的。在教学改革中，既要注重“教学”，又要注重“育人”。在课程结构与教学内容的设置上，要以应用性为主，引导学生充分利用所学到的基础医学理论知识综合分析各种临床病例、逻辑推理与归纳整理后，做出正确的临床诊断与治疗方案，切实做到理论和实践相结合；注重实践性教学环节的训练，努力培养集知识、能力与素质三位一体的综合应用型人才。
1.3现代应用型肿瘤学人才的教学改革措施探析
1.3.1发挥学校整体的医疗和教学优势，建立具有肿瘤专科特点的课程与见习、实习的体系医院作为肿瘤专科医院，病种比较单一，对学生掌握多发病、常见病和临床基本技能不利。而实践也证明，多学科协作的规范化、个体化与综合治疗是能够很好地提高肿瘤治疗效果，这也是今后肿瘤治疗发展的趋势。所以，在肿瘤学研究生的学生培养中，我们要充分发挥新疆医科大学的整体医疗和教学优势，并且和其他附属综合医院共同协作，从而完成培养计划，保证学生具有合理的知识结构，掌握扎实的临床基本功。比如在本科生1年的实习中，医院首先要安排实习生到综合性的三甲医院经半年的外科、内科、妇产科与儿科等的基础培训，在掌握一定的基本技能之后，再进入肿瘤专科进行临床轮转的实习。学生在进入肿瘤学专业临床实习之时，医院应当注重各学科的交叉和融合，力求达到教学的综合性。所以，专科教学内容不但包括肿瘤外科、肿瘤内科与放射治疗等3个主要学科，还包括了肿瘤基础和病理、肿瘤影像与肿瘤药理学等相关专的教学。
1.3.2以强有力的师资执教，保障学生的培养质量我国的肿瘤学专科教育起步比较晚，存在缺乏统一的教材，教学经验不足等情况，为让肿瘤学研究生专业的学生能够更加系统、全面与专业地接受肿瘤学的相关理论知识教育，现在学校的肿瘤学专业理论课程全部是由具丰富临床工作经验与多年教学经验的肿瘤学各科专家和教授进行授课。这些教师一方面能将丰富的专业知识、多年积累的临床经验与科研工作实践融入到教学中；另一方面，他们都来自临床工作的第一线，十分了解学科的最新发展动态，能够把最新的科研成果介绍给学生，从而丰富学生的知识，拓宽学生的视野。此外，在学生实习过程中，由教学意识强的中青年骨干组成实习生指导小组，负责临床指导、出科考核和阶段考核，以保证临床培训质量。学生的出科考核成绩由学院教务科进行必要的考试分析，以适当方式将结果反馈给学生、教师和教学管理人员，并将其作为教学改革的主要依据，达到“以教促改，以改达优”的目的。
1.3.3优化肿瘤学专业课程体系，加强精品课程建设为适应现代应用型肿瘤学人才培养模式的需求，我们对“填鸭式”的教学课程设置做了改变。学校进行了有益的尝试：把肿瘤学研究生专业的课程分成必修课程、选修课程与社会实践课程等3部分。其中必修课程有：品德修养、自然科学、人文素质、公共卫生、行为科学、科研方法、早期临床基本技能与临床专业理论和见习等。这些训练能够让学生拥有专业技术知识的同时，还能丰富他们的人文素质修养，磨练创新思维。选修课程一共180门、5730学时、355.5学分，对肿瘤学专业的学生要求必须修满20学分、320学时以上，从而进一步扩充学生的专业基础知识的广度与深度，加强学生的综合素质的培养，对树立学生正确的世界观、价值观与培养良好的思维逻辑方式有重要影响。而社会实践课程主要包括了暑期“三下乡”的社会实践、社会调查、实验室开放课题等课外科技创新活动、“未来学术之星”科研计划、“绿十字关爱晚期癌症患者公益活动”等，使学生能够把理论知识结合到肿瘤预防、流行病学调查与对晚期肿瘤患者的“全程关怀”中，从而进一步认知社会、了解社会和肿瘤防治的关系。与此同时，医院结合新疆某些地方肿瘤高发的特点，通过对肝癌、鼻咽癌、宫颈癌与乳腺癌等多发常见肿瘤的认识，全面加强肿瘤内科、肿瘤外科与肿瘤放疗等治疗技术、方法和方案的认识与培训；通过改革教学大纲和建设自治区级重点学科精品课程，完善授课内容并举办优秀教学课件评比等方式推进各教学精品课件的建设，提高了学生的学习兴趣，丰富了学习途径。
1.3.4加强临床实践能力培养，创造良好学术氛围，提高学生的临床思维能力医院对肿瘤学专业实习生采取了一对一的督导模式，也就是由一名高年资住院医师或者主治医师对1名实习生进行指导，实习生一定要跟随一线的住院医师进行工作，在每个相关的科室临床轮转时，分管6-8张病床，充分参与临床医疗的每一个环节，在参与具体的临床实践中，帮助其规范病史采集、病历书写、临床诊断、拟订治疗计划与临床操作技能等。在临床教学中，采用“以问题为中心”的教学模式，从而充分发挥了学生的主观能动性，使学习和应用相结合，启发学生运用已知的专业知识解决问题，引导学生主动学习新知识，促使学生在分析和解决问题的过程中，运用多学科、跨学科的知识和方法去分析、解决临床中遇到的新问题。此外在由副高级职称以上的专家主持开展教学查房、疑难病例及死亡病例讨论等活动中，让实习生全程参与，并让其提出问题及对临床诊疗过程的见解和感悟，再由带教的老师指导进行总结，这样不仅可以检测学生对临床知识的掌握情况，帮助学生夯实理论基础，而且有利于实习生加深对于典型病例的印象，从而正确总结正误两方面经验，形成正确的临床思维。全面提高实习生对于肝癌、肺癌、胃癌、鼻咽癌、乳腺癌、结肠癌、恶性淋巴瘤等常见、多发肿瘤的综合诊治能力，增强肿瘤规范化、个体化和综合治疗的认识。
1.3.5注重肿瘤医师职业道德教育与心理康复、人文关怀理念的培养作为高层次的教育，大学教育需要培养德才兼备的人才，而医学研究的对象是人，它的专业特殊性就决定了思想道德与人文教育在医学生培养中的重要地位。因为广大群众对于医学知识的熟知程度十分有限，社会上一般存在对肿瘤及其相关疾病的恐惧、患者生存意识淡漠等现象。在临床上，情绪焦虑、抑郁、恐惧与担忧等都是癌症患者及其家属最为常见的心理反应，常常贯穿在诊治的全过程，需要对他们给予更多的关怀与理解。所以，按照肿瘤患者特殊的情感需求，怎样关爱肿瘤患者、和肿瘤患者沟通的技巧等也成了医院培养肿瘤学专业学生的重要内容。从基础医学教育到临床实践教学，贯穿着人文素质的教育内涵。在基础学习阶段，通过人文科学理论的授课，使学生尽早重视并且接受人文教育的熏陶；在临床实践阶段，则通过带领老师的言传身教，教育学生怎样在理解患者的基础上，学习和患者沟通的技巧，帮助他们消除消极的心理反应，从而增强患者和疾病作斗争的信心，增加患者对治疗的依从与配合，最终获得更好的治疗效果。
2结语
关键词：皮肤恶性肿瘤；癌前病变；临床特点；类型
【中图分类号】
R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0094-01
皮肤恶性肿瘤是一类发生于表皮细胞或毛囊以外根鞘的低度恶性肿瘤，多于物理因素、化学因素、免疫等因素有关。对于皮肤恶性肿瘤应根据不同肿瘤的不同类型，不同发病部位及不同分期，选择合适的治疗方法，进行早期诊断、早期治疗的治疗皮肤恶性肿瘤的关键[1]。本研究选取94例皮肤恶性肿瘤临床资料进行回顾性分析，通过分析皮肤恶性肿瘤及癌前病变的临床特点和发病类型，指导临床疾病预防及治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 基本资料：
选取自2010年6月-2012年6月来我院就诊治疗的94例皮肤恶性肿瘤患者临床资料进行分析研究，其中男性患者59例，女性患者35例，年龄25-70岁，平均年龄（45.0±13.42）岁，平均病程（8.5±3.10）年。所有入选患者均通过临床症状、实验室检查及病理检查等确诊为皮肤恶性肿瘤，并排除临床资料不全者、临床诊断不明确者以及不配合进行调查的患者。
1.2 一般方法：
详细了解患者性别、年龄、病程、临床诊断、表现特征及病理诊断等资料，设计调查表，然后对94例患者一般信息进行登记，并对患者病理切片进行分析后，做出诊断，对于诊断结果进行详细记录。
1.3 统计学处理：
本研究的所有相关数据均采用均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS13.0软件进行相关数据分析，计数资料用%表示，使用χ2检验。P
2 结果
2.1 各种皮肤恶性肿瘤构成比例以及发病部位： 基底细胞癌28例（29.79%），鳞状细胞癌18例（19.15%），恶性黑色素瘤14例（14.89%），鲍恩病11例（11.70%），蕈样肉芽肿9例（9.57%），Paget病7例（7.45%），转移癌5例（5.32%），基底鳞状上皮瘤2例（2.13%），本研究结果显示，基底细胞癌与鳞状细胞癌在临床较为多见。62例好发于头面部，占65.96%；四肢18例，占19.15%；躯干11例，占11.70%；会阴3例，占3.19%。结果见表1、表2。
3 讨论
近十几年以来，随着社会迅速发展，生活方式发生改变，城市污染日益加重，导致皮肤恶性肿瘤的发病因素呈上升趋势，皮肤恶性肿瘤发病率较前增加，现已成为人类及医学界关注的热点话题[2]。因此，对于皮肤恶性肿瘤临床特点、发病情况及流行情况进行统计学分析，了解掌握其发病趋势、病理类型等，为临床预防及治疗提供重要线索，具有非常重要的临床价值。
皮肤恶性肿瘤的发病人群各不相同，有研究表明，美国40/10万人患有恶性肿瘤，欧洲则是皮肤恶性肿瘤高发地区，100/10万人患有皮肤恶性肿瘤疾病。我国发病率相对较低，不过近几年呈上升趋势，应引起高度重视。本研究通过对94例皮肤恶性肿瘤患者临床资料进行分析得知，本病好发于50岁以上男性患者，男女比例差异无统计学意义，这可能与长期慢性的日光暴晒有关，随着年龄增长，受日晒时间越长，增加发病机会[3]。本研究94例患者中基底细胞癌与鳞状细胞癌在皮肤恶性肿瘤中构成比较高，两者总和占所有皮肤恶性肿瘤的48.94%，从发病部位看，头面部为好发部位，占65.96%，其次是四肢，占19.15%，其中基底细胞癌中头面部发病比例最高。94例中临床诊断与病理诊断不相符的有29例，占30.85%，单靠临床诊断误诊率较高。因此，在怀疑患有皮肤恶性肿瘤疾病时，不能单凭临床诊断进行确诊，应辅以病理活检对提高了疾病诊断率有重要意义。
总之，在临床工作中，医护工作者应详细了解患者基本情况、疾病临床特征，进行病理活检，对其疾病进行病理分型，根据不同分型结果，采取相应的预防及治疗措施，以提高患者临床治愈率，降低死亡率，促进患者预后有效性的提升。
参考文献
[1] 郑曙光.皮肤恶性肿瘤及癌前病变临床探析[J]，中国伤残医学，2014，22（1）：155-156.
