关键词：医疗保险；道德风险；风险防范
一、引言
社会保障制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，具有准公共产品的特点，即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点；是社会经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要标志，使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全网”的作用。随着社会主义市场经济的发展，社会保障制度的作用也显得越来越重要。
社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作用，因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。在理想的情况下，医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化，也就是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。但是，在现实生活中，这一条件是很难满足的。在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。即通常会引发所谓的“道德风险”问题。
医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也是一个世界性的难题。在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，却值得我们认真去探讨与研究。
二、道德风险及表现形式
在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。
（一）道德风险的概念及其影响
道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。[1]在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。
在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。
（二）不同角度下的道德风险
1、从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾向，机会主义倾向假设以有限理性假设为前提。[2]是指人们借助于不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发生时间上的先后为依据，可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的联系。
（1）事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。
心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护措施；投保人身保险后忽视自己的身体健康等。逆向选择是信息不对称所造成的现象。逆向选择是说一个制度的实施非但没有把好的对象选出来，反而使比较差的入选了，逆向选择的存在说明此项制度是不合理的或者说是有待改进的。利用制度缺陷而获得额外利益的行为肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向选择使社会承担的风险随着道德水平的下降而提高。心理风险直接影响个体的逆向选择，也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动必须通过其行动来实现其目的，但心理风险是个体的心理活动，法律无法对其加以控制，只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束来减少心理风险。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。
（2）事后道德风险。个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关，价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。[3]因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。
2、从微观的角度分析。根据道德风险中不同主体在微观上的表现，可以将医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。
（1）患者的过度消费心理。患者在投保之后，其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象。由于社会医疗保险的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗费用，造成个体对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大，从而导致对医疗卫生资源的过度利用。
（2）医疗服务人员的诱导性需求。医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中，患者的不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，医生与患者之间的信息又存在严重不对称，医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比，促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己目的。
三、医疗保险中道德风险分析
医疗服务具有准公共性及专业性的特点，决定了其在提供服务价格和数量时，可能偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过快增长。经济学对医疗服务的观念，在于强调医疗服务的需求是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。世界卫生组织认为，健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由于疾病风险的不确定性，医疗服务又具有高度专业性，这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制，甚至可以造成供给方的诱导性需求，必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。
确立医疗保险制度，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，医疗保险制度的实施，客观上提高了对医疗服务的需求水平，加大了对医疗卫生资源的消耗。我们必须看到，医疗保险制度在其实施过程中，不可避免的造成了消费者的道德风险意识，使得人们对医疗服务产生过度消费，进而导致全社会医疗费用开支不合理的过快上涨。
医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医疗保险机构三方都非常清楚自己的利益所在，并且都会尽量维护自己的利益，相互之间就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也由此而生。在医疗保险运行过程当中，无论是医疗机构还是患者都不需要自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此造成道德风险的概率就大大增强。
四、道德风险产生的途径
探讨如何防范医疗保险中的道德风险，必须首先对道德风险产生的途径进行分析，才能对如何防范道德风险提出有针对性建议。医疗保险市场与普通的市场相比有它的特殊性，医疗保险市场实际上存在三个主体，即：保险人、被保险人和医疗服务提供者。医疗保险中的道德风险也来自这三个方面，即：一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构），医疗保险机构的职能是直接由法律、法规规定的，因而其实质上属于医疗卫生体制范畴。在我国，由于体制原因而给医疗保险带来的道德风险更为严重。
（一）患者的道德风险
作为医疗保险的需求方，患者就诊时医药费不需要自己支付，而由第三方（即医疗保险机构）来支付，患者的医疗消费需求可能会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗费用的一小部分，且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗服务的需求就不可避免。这种因医疗服务的提供使社会边际成本大于边际收益而形成的过度使用医疗服务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突，不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行，造成医疗保险机构支出增加，甚至亏损，正常运行难以为继，进而导致医疗保险市场萎缩。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面：
1、对预防的忽视从而增加疾病发生概率。众所周知，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。参加医疗保险后，被保险人往往认为自己参加了保险，患病时医药费可以报销，不需要自己掏钱，对如何避免风险的工作可能就会较少去做，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等；个人减少了健康预防措施，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗费用的支出，导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到，从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。
2、患者的“过度消费”心理。参加社会基本医疗保险后，患者就诊时不需要自己付费或付费很少，部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下，治疗方案的选择可以有多种，使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康，而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿，在提供社会医疗保险的条件下，患者相互之间存在攀比心理，使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏，因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象，从而影响医疗保险机构的成本控制。
（二）医疗服务提供者的道德风险
在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。
1、医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用，或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场，病人获得的信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的服务质量，医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性，病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。
2、医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。一方面，医生为了保护自己，减少医疗事故发生的风险，存在着不适当服务现象，医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发，要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，甚至在病情已确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。另一方面，来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，也就是在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性，通过更换不同剂量的药品，提高用药档次，将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求。[4]
（三）医疗卫生体制造成的道德风险
我国长期实行的计划经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制，也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后，对基本医疗保险政府在认识上存在误区，认为医疗卫生服务不创造经济效益，为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化，许多道德风险也由此而生。
1、“第三方支付”制度
医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付，而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：（1）患者（被保险人）和医生（医疗服务机构）在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本；由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。（2）在“第三方支付”制度下，医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的人，在这复杂的委托关系中，由于信息严重不对称，医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅，加之健康的标准和治疗的效果与其他服务相比很难界定和度量。所以，“健康”这个标准就难以写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗方案，不同个体之间在体质上也存在差异，采取哪一种为最佳就更难以明文规定了。由于医、保、患三方权利义务的不对等，医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。[5]
2、卫生资源配置不合理
我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院，集中在医疗上，而不是公共卫生和广大农村基层，造成了卫生资源分配的不合理状况。受市场经济作用的影响，卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费，加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素。[6]
表1
卫生总费用
年份卫生总费用
(亿元)卫生总费用构成
(%)城乡卫生费用
(亿元)卫生
总费
用占
GDP%
合计政府预
算卫生
支出社会
卫生
支出个人现
金卫生
支出政府
预算
卫生
支出社会
卫生
支出个人
现金
卫生
支出城市农村
1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04
1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27
19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70
19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93
20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13
20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16
20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51
20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62
注：①本表系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。
数据来源：卫生部《2005年中国卫生统计年鉴》
数据显示，从1978年到2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年则上升为4.7%，特别是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（见表1）。卫生总费用的筹资渠道不外乎三种：即政府、社会和家庭。政府财政预算中用于卫生的总费用在全国的卫生费用支出中所占比重从1982年最高时38.9%下降到2000年最低时的15.5%。家庭筹资却从1978年20.4%上升为2001年60.0%，并且城乡差距越来越大。
我国政府在医疗卫生方面的投入不断地大幅度减少，个人支出自然大幅度增加。最后都表现为个人看不起病、吃不起药。国家相对减少对卫生事业的投资和拨款，又对集资加以限制，鼓励卫生医疗机构广开财源，提高效益，采取的措施是把医药费收入与医院利益挂钩，把医疗卫生事业作为一个产业来经营，这一切都具有促使卫生保健系统进入市场，或使其逐步适应商品化的倾向。医疗机构对资源的利用极不合理，存在极大的浪费。
3、医疗保险覆盖范围太窄。目前，我国基本医疗保险覆盖率非常低（见表2），承保范围和水平也有很大的不足。新实行的基本医疗保险也没有为职工家属和学生提供保障，在实际运作中更没有覆盖城镇非正规就业的劳动者。从表2中我们可以发现，截至2003年底，基本医疗保险仅覆盖城镇职工人口的31.10%，其所占城镇总人口的比例仅为20.81%（不包括全国农民）。基本医疗保险覆盖面过窄，造成一种普遍的现象就是一人生病，全家吃药，一卡多用（医疗保险卡）等中国特有的风险问题。
表2
我国城镇社会医疗保险发展概况
年份参保职工
人数
(万人)离退休人员
(万人)基金收入
（亿元)基金支出
（亿元）参保人数占城镇
就业人口%参保人数占城镇
总人口%
1994374.6025.703.202.902.011.17
1995702.6043.309.707.303.692.12
1996791.2064.5019.0016.203.972.29
19971588.90173.1022.9017.107.654.47
19981508.70369.0019.5015.606.984.51
19991509.40555.9024.5016.506.734.72
20002862.80924.20170.00124.5012.378.25
20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16
20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72
20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81
数据来源：根据各年度“劳动和社会保障事业发展统计公报”和《中国劳动统计年鉴》有关资料汇总
4、医疗制度不完善
具体表现为政府制定的“以药养医”政策，使医疗服务的提供者（医院）必须依靠销售药品实现自己的生存，并且还要从药品的销售中获利，医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系。医生的工资奖金与医院的经济收入挂钩，想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择。部分地区出现平时不参加社会医疗保险，身体出现不适需要住院，就以自由职业者身份去参加医疗保险，出院后就停止缴费。也是制度上的缺陷。
常宁市中医院的“经济管理方案”，就是一种“以药养医”政策的具体体现。这种制度的存在更促使医疗机构想方设法从患者身上创收，并且这种制度并未触犯现有的法律和政策。院方声称，经济管理方案符合《劳动法》第47条和国家三部委2000年31号文件，具有明确的政策法律依据。[7]这种“不给钱给政策”的方式已经成为主管部门纵容医院乱收费的通行方式。政府一味鼓励卫生行业去讲究经济效益，财政自给，这就相对地转移开了对“预防为主”政策的关注，因为预防和保健在经济上是不盈利的，因此出现了整个社会对预防保健和公共卫生事业越来越不重视的倾向，从而给未来的健康和医疗埋下了巨大的隐患。湖南等地几乎灭绝的血吸虫病又有复发抬头的迹象，就是忽视预防和公共卫生事业的恶果之一。之所以出现这种情况，就是国家体制和政策造成的。
五、道德风险的防范
以上分析了道德风险产生的原因及其根源，道德风险给多方的利益带来了损失，是各方主体为追求自身利益最大化以及制度约束软化而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。
（一）对被保险人的防范措施
1、适当提高医疗保险自负的比例。提高医疗费用的个人支付比例，可以鼓励参加保险的患者参与成本管理，监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋。但是，患者在医疗服务市场上处于劣势，医生对医疗费用的影响力远远强于患者，且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现[8]。由此可见，这种作用是非常有限的。所以，此种方法必须与其它方法配合使用。
2、基本医疗保险实行全民覆盖。当前，我国应取消二元社会，不应该像现在这样搞城乡二元化的社会管治，通过户籍管理制度强化社会等级身份等歧视性的制度，扩大医疗保险的覆盖范围，真正实现广覆盖。如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健，根本就不可能也不会出现中国特有的一人生病，全家吃药，用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险，不允许“想保就保，不想保就不保”的现象。
3、提高全民的卫生保健意识。参加医疗保险后，参保人认为自己拥有保险，患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分，往往会放松对自己的卫生保健工作。针对此种情况，可以采取经医疗机构诊断，因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健，增强体质，减少疾病的发生。城市以社区、农村以村庄为单位，定期举办卫生保健知识讲座，提高人民的卫生保健意识。
（二）医疗服务机构道德风险的防范与控制
医疗机构是医疗服务的提供者，医、患双方的信息存在严重不对称，现行的“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，医务人员的个人收入与医务人员为医院创造的经济效益挂钩，也推动了医疗机构道德风险的滋生和蔓延。
1、改革医疗服务机构的管理部门。当前我国医疗机构的管理机关是各级卫生部门，而保险机构作为“第三方支付”者，没有对医疗机构的管理权，起不到监督作用。应对卫生医疗体制进行改革，将医疗机构的管理权交给保险机构，卫生部门则监督医疗机构和保险机构相互之间业务往来关系，对医疗机构提供技术上的指导。
2、行使对医疗机构的检查权。医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。[9]也可以参照商业保险的做法，即在病人住院后的规定时间内，必须向医疗保险机构报案，否则，医疗费用将要被保险机构扣除一定的比例，医疗保险机构则应及时派人员到医院进行实地检查，予以核实。在患者治疗过程还应不定期进行巡查。
3、切断“以药养医”的渠道。政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度，一方面，加大医药产品生产结构的改革，规定医疗机构采取招标采购，提高采购的透明度避免众厂家竞相向医疗机构推销药品，暗地给付医生回扣，导致医药价格严重偏离成本；另一方面，可以借鉴国外经验，实行医药分离，即医生只拥有处方权，医院只提供诊疗服务，除备有急救所需药品外，不能直接向患者出售药品，患者凭医生的处方在定点药店购买药品。在这样的情况下，由于医院和医生不直接涉及药品利益，可以有效地遏制医药费用的大量增加。
（三）改革现行的医疗卫生体制
现存的许多医疗道德风险从表面上看是医院和患者两方造成的。笔者却认为，其实许多问题都是政府在体制上没有理顺，各职能部门没有负起应承担的责任而引起的。必须对现行的医疗卫生体制进行改革。
1、改革药品生产和流通模式。药品由药品生产企业流通到消费者身上时，是通过层层加价的方式进行的。我国生产药品的企业有5千多家，存在药品生产企业重复建设多、规模小、水平低，竞争激烈，药品超额利润多数被药品经销商所赚取，企业在销售领域投入的经费过大，销售成本过高，不利于企业的长远发展。对现有的药品生产企业进行兼并，减少企业数量，提高规模生产能力。药品营销企业更有1万7千多家，同样存在小而多的现象，相互之间为生存，不断进行着恶性的竞争，经销商为了使自己的药品及医疗器械能推销出去，采取给医生药品回扣、对招标方或医疗机构的人员进行商业贿赂等方式，成为医疗界的一个毒瘤。可以实行由药品生产企业直接参与投标，减少中间环节。也可以采取药店直接由医疗保险机构经营，药品生产企业只需要通过竞标的方式与社会医疗保险定点药店之间产生业务往来，有利于企业的长远发展。
2、将事后按服务项目后付制改为按病种预付制。按病种预付制，就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严惩程度等因素，将病人归入不同组，每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级，对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。[10]借鉴国外一些国家的成功经验，按病种预付制强化了医院降低成本的动机，使医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，同时考虑不同病种和不同医院的级别，议定各项服务的合理收费标准。美国和其他发达国家实施按病种定额预付制后，在促进医院努力提高医疗服务的有效性、避免不必要的支出方面取得了显著成效。按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。
3、提高国家在卫生费用方面的投入。尽管卫生费用的总额增长较快，但卫生事业本身的发展却赶不上国民经济的发展速度。且这种增长是在国家投入不断减少，个人支出不断增长，个人在卫生费用支出所占的比重不断扩大的情况下实现的。只要多数百姓自费就医，看病贵就永远是制度难解之痛；只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用，看病贵就是社会挥之不去的阴霾。不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制，不从分配制度上兑现宪法的承诺，看病难、看病贵的问题就会一直持续下去。因此，提高国家对卫生事业的投入是根本。
4、加强疾病的预防和保健工作。国家对预防和公共卫生事业的忽视，也体现了这种重眼前而忽视长远的社会哲学。今天忽视了对慢性病发生和扩散的主要危险因素的预防，如吸烟、高血压、食物构成、环境污染等，今后将要为此付出高昂的代价，更何况健康方面的损失具有不可逆性。世界银行1992年的一个研究报告预测，按照中国目前的人口、健康及政策状况发展下去，卫生健康费用在国民生产总值中的比例将由今天的3.4%增长到2030年的24%。如果是加强预防，提高现有的医学水平和服务效率，这个比例到2030年则可以保持在10%左右；而仅仅是预防本身就可以把这个比例降低15%。可见预防对整个国民经济是一种效益极高的投资，它对中国未来的健康卫生状况、人民生活水平和社会经济发展具有特殊的意义。建议将基层的卫生医疗机构改为保健康复机构，为本社区的居民提供医疗保健及预防知识。
六、结语
本世纪上半叶我国人口进一步老龄化，对现有的医疗保险制度的可持续性构成双重的压力。目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题，不深化改革就难以应对经济转型和人口老龄化的挑战。我国医疗保险制度进一步改革的关键是更加有效和充分地提高医疗服务资源利用的效率，同时强化政府在保护消费者利益和为弱势群体提供最后医疗保障等方面所肩负的职责。
表面上看，患者、医疗机构存在的道德风险是信息不对称造成的。根本的原因是国家对医疗卫生事业的管理与政策体制不符合医疗卫生事业。只有国家改变认识，改革目前的医疗制度，才能改变目前的状况。不管是从社会效益还是从经济发展的角度，国家都应该更加重视医疗保健事业，应该把预防疾病和公共卫生事业建设用法律的形式变成国家行政和财政支出固定的一部分。预防为主，免除后患。曾被联合国称赞的初级卫生保健网和公共卫生网是中国的长处，是中国能在短期内提高人民健康水平的法宝，应该保持和发扬。应该使公共卫生事业制度化、规范化、群众化。当前，我国医疗保健的重点已不再是流行病和急性病，而是预防和治疗慢性病；不再仅仅是妇幼保健问题，而是越来越多的中老年人的健康问题；不再仅仅是饮食和水的卫生问题，而是综合的环境污染和生活方式变迁所带来的健康问题。
健康是人类共同美好的追求，每一名患者都应该享有平等的受治疗的权利，医疗卫生服务不论从经济，还是从医疗的角度，均应体现“以人为本”的原则。国家理应实现全民医保，不要再让“人人享有卫生保健”只是一句口号。
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［关键词］公共管理；公共管理者素质；道德风险。
“道德风险”是存在于委托关系中的一种道德现象，用以描述受托人不尽职责追求自身利益最大化，使委托人利益面临重大损失的危险境况。公共管理中的道德风险是和公共权力的“委托———”性质分不开的，公共管理者是由社会论文公众委托执行民众拥有的公共权力的人，民众将自己的权力授予公共管理者执行以实现社会公众的利益，而公共管理者接受社会公众的委托，承担着他们委托的义务，按照社会公众的意愿行使他们所赋予的权力并取得相应的报酬。在现实的公共管理活动中，由于公共管理者的权力价值观不同、公共管理者的身份冲突以及公共管理者的道德意志状态，使其经常有充分的机会背离社会公众的意愿采取不道德的方式来行使公共权力，给社会公众利益造成潜在和现实的损害与威胁，从而导致道德风险。
一、公共管理者权力价值观的迷失与公共管理中的道德风险权力价值观是关于权力的目的、意义等问题的追求及其评价的根本观点，它指导公共管理者的权力运作方向、决定其道德行为。公共管理者一旦形成特定的权力价值观，就会表现相应的行为选择，如果权力价值观一旦陷入误区，则会产生越轨的权力行为，引发道德风险。在我们当前存在的多种形态的价值观中，最具有代表性的就是两种相互对立的权力价值观，即集体主义的权力价值观和个人主义的权力价值观。集体主义的权力价值观以为人民服务为宗旨，个人主义的权力价值观以牟取个人利益为目标。公共管理者应当坚持集体主义的权力价值观，以国家、集体的利益为重，把人民群众的利益和幸福作为其价值取向的唯一标准。在个人主义权力价值观的影响下，本应为公共利益服务的公共权力往往出现错位表现。有的公共管理者把公共权力私有化，把社会公众给予的权力当作个人谋私的工具，执行多大的权力便用多大的权力为自社会科学论坛2008·10（下）己谋取利益；有的权力运用者把公共权力商品化，将权力异化为商品，把权力当作交换中的筹码，搞权钱交易、权物交易甚至权色交易；有的权力运用者把公共权力庸俗化，把权力变成拉帮结派、排斥异己互相利用的工具，使神圣的公共权力走向庸俗；有的权力运用者把公共权力特殊化，认为人性的尊严取决于权位的高低，人生价值的大小取决于支配权力的大小，一旦拥有权力便把自己视为特殊人物，荫庇亲朋、高高在上，却对社会公众的利益置若罔闻，凡此种种，不一而别。个人主义权力价值观影响下的公共权力错位异化严重损害了社会公众的利益，作为公共权力运行中的道德风险，往往对人民群众的公共利益造成极大的威胁。
二、公共管理者的身份冲突与公共管理中的道德风险现实的人在社会生活中往往会扮演多种角色身份，公共管理者也不例外，他们既是“个体”的人又是“公共”的人，这样在他们的道德选择中会经常性的面对“个人利益和公共利益的冲突”“个人义务与公共管理者义务的冲突”“本位职责与社会职责的冲突”，这种由于身份不同而形成的冲突如果处理不好就会引发道德风险。第一，公共管理者个人利益与公共利益的冲突引发的道德风险。人类社会政治发展的历史表明，政府公共性是政府得以产生、运行的内在依据和合法性来源。“公共性是政府的第一属性”①，公共管理者的道德价值取向是以公共利益为依归的,这种意义上的公共管理者就成了“公共”人。“所谓公共人，是指在公共领域中代表人民的公共利益，并以追求社会公共利益最大化为目标的社会人”②。公共管理者成为“公共人”正是现代社会的要求，也是公共管理者应当具有的特性。公共领域中的公共管理者应该拥有共同的价值观念和道德信念,即“公共利益至上”。如果一个人不能够建立和拥有这种信仰，他就不应当进入公共管理者队伍中来。一个人能否成为一个合格的公共管理者取决于他能否建立和是否拥有这种信仰。而在私人领域中，个人利益追求的是一种现实的活动，个人可以提出自己的权利要求，可以通过正当途径维护自己的权利，但个人没有理由运用公共权力来扩展自己的权利。现代社会公共权力的合法性是建立在公共意志基础之上的，公共权力是代表公共利益、执行公共意志的。在公共领域中，公共利益是第一位的，如果公共权力被用来优先维护公共管理者个人权利的话，那么公共权力就会变质，发生异化。现实生活中的公共管理者经常会面对这样的冲突和选择：一方面，他们有自己的利益需求，一方面他们又是公共利益的代表者和维护者。如果他们不能正确对待自己所执掌的权力，把个人领域和公共领域混为一谈，用可以支配他人以及公共资源的公共权力牟取私人利益而非公共利益，就会导致道德风险的存在。第二，公共管理者个人义务与公共义务的冲突引发的道德风险。作为公共管理者的个人义务是指他们在个人领域里维护自己正当权益的职责和义务，公共义务是指公共管理者在公共领域里为维护公共利益所应尽的职责和义务。公共管理者既是公共管理的主体，同时也是一个一般的社会成员。在现代民主社会中,每一个人都拥有平等的基本自由权利。任何一个人都有自己正当、独特的个人权益，在这一点上公共管理者也不例外。然而,作为公共管理的主体，公共管理者更有责任与义务为公共利益服务，很显然，一个公共管理者作为公共管理的主体与作为普通社会成员，这两种角色如何和谐共处是个很难两全的问题。基于这两种角色期待所发生的角色职责，会发生冲突和碰撞。这种冲突和碰撞，究其实质就是为自己的利益还是为他人的利益来履行角色职责。如果公共管理者不能准确恰当地界定和维护个人的自我利益，就很难保证公共管理者个人自我利益的伦理合理性。此时，作为公共管理者个人必须要对自己的职责义务有一个清醒的认识和把握，必须有足够的道德勇气区分开个人领域和公共领域中的职责义务。当公共管理者在这两种职责义务冲突中，分不清二者的界限，甚至有意模糊二者的界限，放弃公共义务而注重个人义务的履行，就会导致道德风险。第三，公共管理者本位职责与社会职责的冲突引发的道德风险。作为公共管理者的本位职责是指他们在公共管理组织体系中，由于职责位置所决定了应当担负的责任与义务。作为公共管理者的社会职责是指公共管理者作为一般社会成员所应当承负的社会责任与义务。通常情况下，公共管理者的本位职责与社会职责不会发生冲突。因为，公共管理者的利益和社会民众的利益在根本上是一致的。但是，社会的现实情况是复杂的，在社会生活中经常会存在局部利益与整体利益、长远利益与当前利益的矛盾冲突。而不同的人有不同的道德认知能力和道德意志能力，在许多情境下对问题的认识有差异，不能用正确的道德理性调控自己判断和选择，往往会对现实中的邪恶妥协，而发生公共管理者本位职责与社会职责之间的冲突。在现实生活中经常会有这样的事例发生，本来按照政府和公共组织的活动原则来说，下级服从上级，地方服从中央是作为公共管理者的职业要求来贯彻执行的。但是，上级并不是万能的，上级也有犯错误的时候。当上级领导的决定是错误的时候，或者上级领导以代表组织的名义出现，但却是为了维护其个人的私利，这时，作为下级的公共管理者会如何面对呢？是选择服从上级的错误决定，还是选择服从维护社会公众利益的社会职责的要求？如果处理不好就会引发道德风险。在当前社会公共管理中，许多公共管理组织在授权方面会存在这样那样的问题，上级对下级有时有着绝对的决定权，上级部门和管理者掌握着下属部门和人员的职位升迁、薪酬发放、福利待遇等关系个人生活和事业发展的大事。所以，除非公共管理者有着非常强烈的社会责任感，否则在本位职责与社会职责发生冲突时，他往往不会舍弃自己的前途和未来，而更倾向于选择服从本位职责要求。这种原因引起的道德风险应该引起人们足够的重视。
三、公共管理者道德意志状态与公共管理中的道德风险人的社会化需要一个过程。道德不是个体生而知之的，它存在着一个认知和接受的过程。“道德的基础是人类精神的自律”，道德的自律精神在很大程度上受控于一个人的道德意志力，不同的人，其道德意社会科学论坛2008·10（下）志力的差异是相当大的，况且道德意志力的养成是个长期的过程。在这个过程中，公共管理者如果不能把自己的愿望和行为控制在合理的限度内，也容易引发道德风险。一般而言，人在行为中是行善还是作恶往往和一个人的道德意志状态相关。一个人为善还是作恶往往就在道德意志能否克制不道德动机的一瞬间。有道德意志的人往往在许多情况下都更有抗拒诱惑的能力。但是，道德自身的特点决定了人们在履行道德义务的过程中绝不是一帆风顺的。从主观上看，道德行为本身就意味着行为主体的自身利益在某种程度上的让渡甚至利益牺牲，这就要求人们首先要有足够的勇气来正确看待自身利益的得失。没有坚强的道德意志力，人们很难做到这一点。从客观上看，道德行为的过程还要受到许多因素的影响，诸如一个人在为善之后却没有得到社会公正的评价，甚至被人们误会和责难，这都会给行为主体带来思想上的斗争和情绪上的波动。人们能不能按照自己的道德信念将道德行为持之以恒地坚持下来关键也在于有没有坚强的道德意志力。在特定的条件下，道德意志力的强弱，往往会影响人的行为的道德性质。道德意志对道德行为的影响通常被归纳为这样几个方面：第一，对个人直接愿望的调节和控制，即当个人需要、兴趣等引起个人的直接愿望与道德要求发生矛盾时，能按社会道德要求控制自己的欲求。第二，用道德的动机战胜不道德的动机。道德行为前和道德行为过程中，往往会产生各种动机斗争，能否用道德的动机战胜不道德的动机，就表现出个体的道德意志。第三，对自己情感的控制调节。即当理智与情感发生冲突时，用道德意志的力量使人的情绪服从于人的道德理智。第四，与困难做斗争的精神。第五，抗拒诱惑的能力。有道德意志的人能抵制外界的腐蚀、引诱和压迫，保持道德高尚③。在道德意志的约束下，公共管理者的行为就会成为一种习惯，就会将一定的社会道德职责要求转化为自己的自觉行为，将一定的社会道德规范要求内化为个体的道德品质，转化为个体客观的行为活动。反之，如果没有坚强的道德意志，就会经不起外界的诱惑，不能战胜自己不道德动机，而在一瞬间选择不道德行为。所以，公共管理者道德意志的坚强与否直接决定着其道德行为的性质。如果行为不道德，就会形成道德风险，直接危及到社会公众的利益。公共管理活动作为一种客观的社会实践活动，它不是抽象的，而是具体的。它总是由现实中一个个活生生的公共管理者来承担，公共职责也是通过具体的公共管理者来履行。这些承担相关职责的具体公共管理者个体的道德状况对于公共管理活动的实施及其实施的结果会有重大的影响。也正因为这方面原因的考虑，人们在选择公共职位的实施个体时，总把他的道德素质作为一个重要品质因素加以考虑，对管理者做德才兼备的素质要求。因为只有公共管理者的道德行为很可靠、很确定时，道德风险才可能有效避免。
注释：
主要思想 现有的 文献 在预算软约束的制度原因上还存在许多争论。虽然任何一个单一的 理论 都不可能解释预算软约束所有方面的现象，但是，对于前 社会 主义 经济 和转型经济来讲，预算软约束的形成却有一些共同的原因。 林颜夫及其合作者（1994，1997，1999）系统阐述了转型经济中 企业 的预算软约束 问题 的观点，认为“政策性负担”是形成企业预算软约束问题的根本原因，企业的所有权性质与企业的预算软约束之间并不存在必然的因果关系。进一步，林毅夫及其合作者在一个更大的框架下 分析 了为什么转型经济中企业的“政策性负担”会普遍存在：这些国家都不同程度地推行着违背经济比较优势的赶超战略。下面我们以 中国 的经济现实为例，对上述思想进行简要的归纳。 中国的国有企业普遍承担着两方面的政策性负担：战略性政策负担和社会性政策负担。战略性政策负担，是指在传统的赶超战略的 影响 下，投资于我国不具备比较优势的资本密集型产业或产业区段所形成的负担；社会性政策负担，则是指由于国有企业承担过多的冗员和工人福利等社会性职能而形成的负担。这两方面的政策性负担，都是中国推行重 工业 优先 发展 战略的内生产物。 中国从20世纪50年代开始推行重工业优先发展的战略，而中国是一个资本非常稀缺、劳动力相对富余的经济，政府想要优先发展的资本密集型的重工业是同中国经济的比较优势相背离的，所以这些企业在开放、竞争的市场环境中缺乏自生能力。为了实施重工业优先发展的战略，就必然会对经济进行扭曲，人为压低利率、汇率、原材料价格等以降低重工业企业的成本，并且给予市场垄断地位以提高产品价格；但是，当市场化改革开始后，经济中的要素和产品价格逐渐由市场竞争决定，失去了这些补贴和保护以后，重工业企业缺乏自生能力，在开放竞争的市场中无法盈利的问题就由隐性变为显性，这便形成了国有企业的战略性政策负担。另一方面，由于重工业是资本密集型的产业，它能够吸收的就业人口非常少，而中国却是一个劳动力富余的国家，为了解决社会就业问题，政府就会要求国有企业雇佣过多的冗员，并承担起一些企业所不应当承担的社会职能，这就形成了国有企业的社会性负担，它无疑也将增加国有企业经营的成本。 政府对企业的政策性负担所造成的亏损负有责无旁贷的责任，政府为了让这些承担着政策性负担的国有企业继续生存，就必然对国有企业进行事前的保护或者补贴，但是由于信息不对称，政府无法确知政策性负担给企业带来的亏损是多少，也很难分清楚一个企业的亏损是政策性负担造成的还是由于企业自身管理不当或是企业经理人员的道德风险造成的，在激励不相容的情况下，企业经理人员会将各种亏损，包括政策性负担形成的亏损和道德风险、管理不当等造成的亏损都归咎于政策性负担，在政府无法分清楚这两种亏损的差别，而又不能推托对政策性负担所造成的亏损的责任时，就只好把企业的所有亏损的责任都负担起来，在企业的亏损形成后又给予事后的补贴，因此形成了企业的预算软约束。由于事后的保护或者补贴的可能性的存在，更加重了企业经理事前的道德风险问题。这样，在信息不对称和激励不相容的情况下，这种由于政策性负担带来的企业的预算软约束，会严重影响国有企业的经营效率和激励机制。 只要企业承担着政策性负担，就会引发企业的预算软约束。而企业是否背负政策性负担实际上同企业的所有制形式没有关系，所以在预算软约束与企业的所有制性质之间并不存在必然的联系。东欧与俄罗斯等国家的国有企业在大规模私有化之后，它们的政策性负担并没有剥离，而且私有化还会增加企业的讨价还价能力，所以预算软约束问题不但没有解决，政府补贴反而增加了，这些事实都可以由上面的理论来解释。 政策性负担与国有企业的预算软约束 我们用L 表示国有企业承担的政策性负担，用π表示没有政策性负担时国有企业的利
[关键词] 存款保险 道德风险 金融危机 效用理论
随着金融危机在全球范围内转变成经济危机,现代金融体系的安全性遭到各方的强烈质疑,特别是金融危机所显现出来的银行体系稳定性和道德风险越来越摆在政府及公众议题上了。据报道,截至目前为止,金融危机已经迫使全球范围内140余家银行倒闭,储户的利益谁来保证,这让我们很容易想到存款保险制度。
一、存款保险制度概念及发展史
1.存款保险制度概念
存款保险制度是一个国家为了保护存款人的利益和维护国家的金融秩序稳定,通过法律形式建立的一种对银行因意外事故破产进行债务清偿的制度。存款保险制度作为一种以信用保障为主要特征的应付风险与危机的救助机制,它使金融风险在事前防范、事中控制、事后补救三方面都有可靠的物质保障及相应的法规措施。
2.存款保险制度的由来及发展情况
现代意义上的存款保险制度创建于大危机过后的美国。1929―1933年经济危机期间,许多银行因资金周转不灵而被迫关闭,由此引发了挤兑风潮。在此背景下,为了恢复公众对银行的信心,保护存款者利益,美国于1933年创立了联邦存款保险公司,现代存款保险制度的雏形由此出现。大体上看,存款保险制度有隐性和显性两种形式。隐性存款保险制度是指金融(银行)体系是由国家对存款安全性进行担保,国家承担银行倒闭代偿存款的责任。显性存款保险制度是指建立特定的非赢利性存款保险机构,由存款保险机构收取保费并负责金融(银行)机构倒闭代偿存款的风险。纵观全球,目前各国都偏向于建立显性存款保险制度。对于很多国家(包括我国)来说,建立存款保险制度,实际上是要实行从隐性存款保险制度向显性存款保险制度转变。因此,深入研究存款保险制度的风险,适时推出适合我国国情的存款保险制度,具有十分重要的现实意义。
二、模型论证存款保险制度隐含的道德风险及其具体表现
1.存款保险制度中隐藏着严重的道德风险
保险市场上的道德风险是指投保人在投保后,降低对所投保标的的预防措施,从而使损失发生的概率上升,给保险公司带来损失的同时降低了保险市场的效率。道德风险的概念首先由Arrow-Debreu (1962)在研究保险问题时提出,根据信息经济学的理论,道德风险是发生在事后的信息不对称问题,是信息不对称的集中体现和必然后果。
理论上存款保险制度具有保护存款人、稳定银行体系等功能,但是,任何事物都有两面性,存款保险制度也不是完美的。从保险学的角度来说,存款保险实质上是一款保险合约,该合约的直接当事人为投保银行和存款保险机构,存款人作为该制度的保护对象可被视为合约的间接当事人,也就是说构成存款保险的基本当事人涉及到三方:存款人、投保银行和存款保险机构,存款人、投保银行和存款保险机构三者之间客观存在的信息不对称现象,使得道德风险成为存款保险与生俱来的体制弊病。
存款保险制度的设计初宗是为了降低由于信息不对称而出现银行挤兑的概率,增强金融体系的稳定性,但是存款保险本身存在的道德风险又加剧了银行体系的风险。
2.效用模型论证道德风险的存在性
如果存款保险机构为银行进行全额保险,因为有存款保险机构要为其破产清偿债务,银行将进行高风险投资。下面将以一个简单的数理模型证明全额存款保险机制将使得银行投入更多资金进行风险投资:
(1)前提假设
①设银行现有自有资产A和存款D(A
②在第二期(t=2),假设有两种极端情形发生:
借款人归还贷款本金和利息(假设利率为r),则归还总额为(1+r)xD,设概率为p;
贷款成为不良贷款,本金和利息都无法归还,发生的概率为1-p。另设rp>(1-p)。
③银行的期望效用函数为u(w)(w为银行的净价值即所有者权益,等于资产减去负债)。当w0。设银行是风险厌恶的, (w)>0,(w)
求解银行期望效用最大化时的x值。
(2)模型求解
分两种情况,即存在和不存在存款保险制度时,分别求解x值。
第一种情况:不存在存款保险制度
在t=2时,若第一种情况发生,则银行的净价值为:W1=A+rxD,概率为p;若第二种情况发生,则银行净价值为:W2=A-xD,概率为1-p。银行的期望效用为Eu(w)=p.u(A+rxD)+(1-p).u(A-xD)
求银行期望效用最大化的x值,就是在无约束条件下求解函数的极值问题,即求在一阶导数为0时的x值。写成公式:
Max Eu(w)=p.u(A+rxD)+(1-p).u(A-xD)
求其一阶导数并推导如下:
所以g(x)在[0,1]上为严格单调减函数,那么在(0,)内存在 ,满足,即,即
从以上分析可见,在不存在存款保险制度的情况下,银行不会将其全部存款进行风险投资
第二种情况:存在全额存款保险制度,即有专门机构替银行偿还不良贷款造成的全部损失。设保费为Q
当t=2时,若第一种情况发生,则银行的期望净价值为:W1=A+rxD-Q,概率为p;若第二种情况发生,则银行的期望净价值为:W2=A-Q,概率为1-p。最大化银行的期望效用,即:
MaxEu(w)=p.u(A+rxD-Q)+(1-p).u(A-Q)
对x求一阶导数:
设h(x)=E[u(w)],则h(x)在(0,1)上为单调增函数,那么当x=1时,h(x)取最大值。即银行会将全部存款贷放出去。
(3)检验结果及分析
从以上推导可以很清楚地看到,在全额存款保险制度存在的情况下,由于银行存有“赚了归自己,赔了赔别人”的念头,所以会将资产完全投入有风险的项目。但是这一结论的成立依赖于上述所有假设的成立,而其中的一些条件(如:在本模型中银行并不必须留有存款准备金,而在现实中,必须留有法定存款准备金;银行的效用函数不仅是关于净资产的函数,应该是关于风险等因素的复合函数,等等。)并不符合真实情况,因此模型在现实中的意义还有待考证。
3.存款保险中道德风险的具体表现
前面已经在数理上论证了道德风险的存在性,以下是用图文形式具体分析存款保险制度三方当事人所隐藏的道德风险
在这里,建立一条存款保险合约的信息链(如图)来分析存款保险制度中道德风险的具体表现。
从图1中可以看出,存款保险使原有模式下存款人与银行之间的简单博弈过程,变为存款人、投保银行、存款保险机构三者之间的复杂博弈。在整个信息链中,存款人将其相对于银行所处的信息弱势地位通过存款保险转嫁给了存款保险机构,并由其承担了处于信息弱势地位所带来的风险。具体来说,存款保险制度至少在三个方面造成了道德风险。
(1)存款人的道德风险。在没有存款保险的情况下,存款人与银行间形成了一种相互制约的关系(图1一1所示)。存款人出于自我保护意识,必然会审慎地选择稳健经营的银行,主动监督银行的经营状况,以确保自己的银行存款的安全。而存款保险制度为存款人的存款提供了保护,使得存款人除对较高的利率感兴趣外,再无积极性去关心银行的经营业绩和安全性,存款人也不再会理性的选择银行。在存入存款后,存款人也无需对银行的业务和活动进行必要的监督,对存款银行的风险情况会掉以轻心,甚至缺乏积极性将其存款从有潜在破产风险的银行中取出。因此,政府提供的存款保险反而降低了存款人监督银行的自我保护激励。
(2)投保机构的道德风险。存款保险制度的建立改变了原有的存款人与银行之间的双向激励约束机制,使得存款人、投保银行和存款保险机构三者形成了一种单向制约机制(图1一2所示)。其结果造成了对投保银行的激励和约束分别来自存款人和存款保险机构,这很容易导致投保银行所受的激励与约束不对称,产生道德风险问题。在没有存款保险制度时,为了不让存款流失,银行必然会担负起维护存款人信心的责任,尽量减少进行高风险投资的倾向和冲动。在客观上起到了抑制银行从事高风险投资的作用,降低了整个金融体系的风险。存款保险制度建立后,银行在制定其经营管理策略时就倾向于依赖存款保险制度,向存款人承诺较高的存款利率,并为弥补较高的存款成本而冒更大的风险。更有甚者,由于从事高风险投资的利润往往十分丰厚,一旦成功则归银行所有,失败却由存款人(主要是存款保险机构)承担大部分损失,银行仅仅损失少量自有资本,这种风险与收益的不对称性自然会加大银行道德风险发生的几率.
(3)金融监管机构的道德风险。金融监管机关工作的重心在于确保金融体系的安全和稳定,而安全稳定最明显的标志是不发生银行倒闭事件。存款保险制度由于防止挤兑而使银行不会因为市场的惩戒作用而倒闭,同时存款保险机构对处于危机的银行进行的救助也使银行难以倒闭,因此容易造成监管机关对存款保险制度的依赖。监管机关过于依赖存款保险制度的结果是放松监管的职责,表现为:一是对银行过度承担风险的失察;二是对银行冒险的纵容或者容忍,甚至掩盖问题。
三、防范存款保险制度中道德风险的一些建议
针对本文的模型结果及道德风险的具体表现,为了克服存款保险制度对市场纪律的削弱作用和导致的道德风险,我建议做好以下几点:
1.加强对公众存款风险意识的宣传及金融机构的监管
通过各种可行渠道,向广大的公众存款人宣传银行行为的风险,提高公众对自身存款安全性的关注度。金融监管方面应采用实地检查报表稽核等各种手段对金融机构进行综合监管。加大新闻媒体对银行等金融机构行为的报道,发挥公众监督体系的力量。同时对金融机构的风险状况加以控制,严防高风险资产量的增加。督促金融机构提高资本充足比率,增加经营的稳健性,从而防止金融机构为追逐高收益而承担过高风险。既通过公众监督,又加强金融监管双重力量削弱存款人及银行双方隐藏的道德风险。
2.对银行存款进行非全额保险
在文中效用模型中已经论证了当保险公司对银行进行全额保险时,必然出现银行的投机剧增。因此保险公司应该对银行存款进行部分保险,使银行、存款者及保险人三方共同承担一定的风险。Ralph A. Winter在《存在道德风险时的最优保险》中认为:对道德风险的解决办法是留有一部分未保风险由风险规避的个体承担而非全部转移给保险人。防范措施边际改变的一部分后果由个体承担或分享可以对个人产生激励。最优合约将使较多保险情况下风险分担的好处与较少保险情况下的激励作用达到平衡。
3.根据金融机构经营的风险程度,确定不同的保费存款比率
存款保险的价格对应的是银行存款经营的风险,具体到某家金融机构收取多少保费还要对风险进行更全面细致的衡量。我们应该试图建立一个以风险费率为核心,民间风险评级为辅佐,市场价格调节为机制的灵活务实和高效的存款保险定价体系。经营越稳健则保费比率越低,差别保费的设置可使金融机构增加高风险资产成本加大,从而有效降低金融机构的道德风险。
4.针对存款人保险赔偿的标准不宜过高,以降低存款人的道德风险
可采用在一个比较小的额度内全额赔偿,超过这一额度则按比例赔付的办法,在采用存款实名制的情况下,应对每人的赔款额限定最高额度。这样既可使存款者的利益受到保护,又可使存款者加强对金融机构的选择和制约,以促使金融机构加强经营的稳健性,减少道德风险的发生。
5.加强金融法制框架的建设和完善,提高金融机构市场化程度
应保证存款保险机构的独立性,要从法律上明确存款保险机构的地位,并对其功能和运作程序进行严格界定。存款保险制度需要一整套相应的法律框架作为保障,只有高效完善的法律框架,才能发挥出存款保险制度应有的作用。这一点在我国具有特别重要的意义。因为在目前经济转轨时期,社会主义市场经济制度还不够完善,各级政府对经济活动的过度干预普遍存在,所以必须保持存款保险机构的独立性,防止由于政府过度干预造成对存款人和纳税人利益的损害。
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关键词：商业医疗保险；道德风险
1部分文献综述
保险公司的商业医疗保险的发展局面在不断变好，但是相关的运行机制还不够成熟完善，商业医疗保险的发展受到许多因素限制。现在商业医疗保险的运作模式很难限制医疗服务行为，进而无法控制医疗费用过高的增加，阻碍了商业医疗保险的发展。
1.1关于道德风险理论
亚当斯密(1776)在他写的《国富论》一书虽然没有明确的提出道德风险这一概念，但文中的内容写到了这一风险的存在。在上个世纪八十年代西方的经济学家提出了道德风险这一概念，意思是在经济活动中一方竭尽的获取对自己有利的东西，这种行为同时对别人不利，这是一种自私自利的行为。对于道德风险问题一开始是ArrowK.J(1953)在《具有不确定性的医疗保健经济学》写到,他从道德风险出发，对保险合同成立后被保险人为了保险赔偿金而做的欺诈事件进行了探究。他探究完以后写道道德风险是被保险人的个人倾向行为模式，由于保险保障的存在而发生了变化。Dionne（1954）在之后的一年更深一步探究，因为保险事故除了当事被保险人自己最清楚真像外，旁人的勘探很难得知事故的真实原因，所以众多保险人的调查只有从被保险人的口供来判断保险事故的发生原因，他最后总结道保险人的部分保险是最优均衡结果。LaffontMar-timort（1956）在道德风险疑问探究出现的第三年后于《激励理论：委托模型》中做出了随机保险收益模型，有竞争性市场下的，也有垄断性市场下的，最后总结出道德风险存在于保险市场，保险公司的破产原因里面可能就有道德风险的影响。时洪洋、郑先平、周杨（2014）提到说在保险市场中,保险合同成立后，如果被保险人因为疾病而在医疗机构花费的费用，其中部分是可以找保险公司报销的，具体怎么报销也是按照此前双方签订的商业医疗保险合同的内容来参照视情况而定。由于商业医疗保险里报销的相关规则，购买商业医疗保险的人为了获得更高的安全性，以便支付更少的保费，他们会试图隐瞒他们的病史或为他们投保疾病，或将责任转嫁给保险公司而不注意他们的健康问题，所以，投保人这种疾病的发病率高却又隐瞒了保险公司，这是非常规履行保险合同，投保人的这种行为通常来说就是叫做事前道德风险。当投保人自己心里清楚又故意隐瞒的疾病发病时,一是为了治疗自己的疾病,二是知道自己与保险公司签订的商业医疗保险合可以去报销支出的医疗费用，三是常人对疾病的畏惧心理因素，想要自己痊愈重新获得健康的身体状态,这些原因会使得投保人到医疗机构就医时会产生很强烈的医疗需求,要求尽可能高的医疗服务水平，投保人这种放大了自己医疗费用的行为,通常来说叫做事后道德风险。
1.2关于我国医疗保险中的道德风险的研究
1.2.1定性研究。关于我国医疗保险中道德风险的表现形式，陆越（2016）提到，商业医疗保险市场中，道德风险有不同的表现形式，一种是事前道德风险，一种是事后道德风险以及事后道德风险中的需求一方的风险。商业医疗保险前期道德风险观点通常来说，就是投保人与保险公司签订商业医疗保险合同后，主观上就有对商业医疗保险合同的依赖心理，还有对自身疾病不一定会出现的侥幸心理。正因为如此，他们对于自身健康状况维持的投入变少，对疾病的预防减弱，疾病的出现概率也就随之上升，这样一来去医院就医医疗费用支出也自然而然的变多，最后就成了保险公司的赔付增加。由于医疗保险的标的是医疗服务的成本，其实质是为了保障投保人的身体健康，正常来说一个人要是理性的话是不会让自己的身体健康去成为筹码的。在对商业医疗保险较长的实证研究过后，结果显示事前道德风险对医疗保险的发生率没有显著影响。投保人对医疗服务的过度需求与使用是事后道德风险的表现，到医疗机构可能小病大治，即被保险人在医疗机构消费支出过高，还可能有医疗资源的提供方对医疗服务机构的过度供应。商业医疗保险市场中道德风险占主要的是事后道德风险，医疗费用成本上升的根本原因也是由于事后道德风险的存在。所以商业医疗保险市场中道德风险问题的探究更主要的就是事后道德风险。投保人在与保险公司签订商业医疗保险合同后过度医疗消费和欺诈是其出现事后道德风险的比较主要的表现形式。关于医疗保险中道德风险的危害，时洪洋，郑先平，周杨（2014）提到商业医疗保险中道德风险产生的危害就是医疗服务过度需求投保人的道德风险行为造成保险公司的赔付金额支出提高，如此一来产生了很多不必要的浪费/加大保险公司的风险。有的时候，部分医疗机构可能会为了追求更高的利益，会把前来看病的患者导向花费更多的治疗手段，脱离了实在两个字，这也是网上经常看见的现象，看病贵，出现一些莫名其妙花费的医疗流水单。以上两种情况很容易造成医疗费用的过度增长，加重了保险公司的负担，阻碍了商业医疗保险的发展。有许多投保人在保险公司购买保险后，不会考虑自己的病情是否需要去大医院诊治，都会因为商业医疗保险的存在去大医院诊治，投保人的这种行为无疑增加了医院的就诊率和医疗服务需求，还提高保险公司的赔偿率和浪费医疗资源。既然道德风险对商业医疗保险有很大的影响，那么自然需要一些防范措施去有效削弱影响，辛桂华（2015）对商业医疗保险中存在的道德风险问题研究后提出了一些主要对策：保险公司与医疗供给方建立合作关系；提高保险公司的专业经营能力；完善监督检查机制，增强道德风险控制能力；在有条件的情况下信息共享，建立对投保人有效的奖惩激励机制。周浩翔、魏东海、古彦珏、冯欣贤、曹晓雯（2018）在研究我国商业医疗保险中道德风险防范的机制中写道医疗保险所涉及的学科领域包括学科较广，所以受信息不对称影响较大,就容易出现过度医疗等一些道德风险问题。消费者导向本就是医疗保险市场的中心,道德风险的形成与价格和需求关联紧密。美国兰德医疗保险实验此前进行过一项研究,得知医疗保险拥有的人越多、保险公司支付水平的上升、医疗保险覆盖的地域范围扩大，这些都会使得医疗费用支出不断提高,总结到医疗保险合同中每提高百分之十的支付比例那么投保人医疗费用的支出也会提高百分之一到百分之二。这个结论也就是说商业医疗保险会使得投保人医疗费用增加，反映出商业医疗保险中有着道德风险存在的问题。国外的学者为了分析验证兰德医疗保险实验的结论,在该医疗保险实验的后30年里总结数据，最后证实是对的。这些进行验证的学者认为在医疗保险市场里,这条实验的结果对医疗保险政策的制定有参考借鉴的作用。1.2.2定量研究。在定性研究中有提到过商业医疗保险中事后道德风险一种表现形式就有投保人产生过度的消费行为。Zweifel与Man-ning(2000)提到投保人购买商业医疗保险后心理上知道可以报销医疗费用后自己实际支出比较少，这会显著增加医疗费用和医疗需求。医疗机构供给的过度同样是商业医疗保险中事后道德风险的一种表现形式。Emons(1997)利用瑞士某个州一些医生给病患一些手术做的安排的数据,观察了组成患者人员比例,他发现医生给一般患者安排的手术等一些医疗服务要比医生家属或者熟人多出来近百分之三十三。袁正、孙月梅、陈禛（2014）拟运用CHNS,实证检验商业医疗保险是否存在道德风险，其所用数据来自CHNS(ChinaHealthandNutritionSurvey)，想验证商业医疗保险购买决策受影响的一些状况。个人在选择购买商业医疗保险时只有两种选择，利用二元因变量Logit模型进行估计，购买时yi=1,不购买时yi=0,该模型最初由McFadden（1973）指出。假定商业医疗保险购买决策服从Logistic分布，回归结果显示,上个世纪九十年代末到本世纪初年与上个世纪九十年代末到本世纪二十年代初的两个结果很相似,说明道德风险这个问题影响到商业医疗保险市场。上文提到过，兰德这个公司通过政府的扶持，研究医疗保险市场，在不同的医疗计划里采用随机分配的方式分配一些参与研究的人，主要是通过不一样的付费比例。他们的结果有着充足的资金支持，有着足够多的不同参保人员来得到作比较的数据，可信度高。黄枫、甘犁(2012)通过CHNS的数据，比较两种不同的保险制度，自付比例对劳动保险制度和城镇职工医疗保险制度下社会成员医疗支出和健康状况的影响。结果表明，劳动保险存在严重的道德风险。
2问题
现在肉眼可见的城市发展速度，购买力的提高和奢侈品普及度提高，人们对于文化需求的以及医疗健康的关注度也日益增加，与此同时，医疗费用的增加以及医疗资源的不平均以及浪费问题变得更多。现如今医疗费用的提高受许多因素的影响，比如说人口的老龄化加重、自然环境的恶化导致疾病发生率增加、大城市竞争越来越激烈的工作环境给人的精神压力的变大、还有医疗技术成本的问题等因素。从别的角度来看，医疗费用逐步提高也是受医疗保险市场的道德风险的影响，就一般情况一般来说，投保人是不会抱着故意的心态去损害自己的身体健康状况去非道义的获取赔偿保险金,但有时候投保人在与保险公司签订医疗保险合同后，相对来说医疗机构有关的医疗服务价格发生波动，投保人所需支出的医疗费用比以前是变少了，按照正常情况来说投保人自然而然的就会增加自己享受的医疗服务水平。现实生活中由于许多不确定因素保险公司对被保险人很难做到真正全面的了解，存在信息不对称的问题，而部分投保人选择看更多的医生和开出更多的药。医疗费用由第三方保险公司支付，与此同时医疗机构内的一些医务人员知晓有医疗保险的存在，知道患者的医疗支付水平因医疗保险的存在得到提高，有可能为了提高医疗收入以及收取回扣，给患者很小的问题要进行复杂治疗，多次检查，高价药品的使用和处方的扩大导致了医疗资源的不合理配置，部分医疗资源使用过度，最后造成医疗资源浪费，保险公司也多了很多不必要的损失。
3建议
3.1调整起付线
在商业医疗保险合同设计中，建立合理的起付线可以加强对事后道德风险的控制。在合同中合理的起付线可以一定程度上缓解投保人过高的医疗服务需求，可以减少保险公司在商业医疗保险里不必要的赔偿金损失和相关的管理成本。
3.2加强核保力度
在核保环节中，更仔细的掌握被保险人的状况，避免过多的信息不对称，更加合理的评估被保险人可能出现的风险，对于被保险人曾经去过的医院的病例多加记录，了解被保险人的身体健康状况，重视健康资料以及财务资料，提高对投保人风险控制识别的能力。
关键词：医疗保险；道德风险；骗保
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）13-0090-04
引言
社会保障制度是公共选择的结果，它作为一种社会经济制度，具有维护社会稳定的巨大作用。纵观医保推行的实践可以发现，由于医疗保险制度的不完善和经办监管的缺失，给患方提供了过度享受医疗服务的方便，也给医疗机构创造了过度供给、弄虚作假的机会。回顾现有该领域研究可以发现，医保道德风险的规避仍然没有得到良好控制。本文通过定性的文献研究法，结合相关典型案例分析，从法律和道德双重视角分析造成医保道德风险的潜在因素，并探索性的提出解决问题的方法。
一、社会医疗保险道德风险研究现状
中国学术界有关社会医疗保险道德风险的研究，始于20世纪末期，李良军、牟一新、刘小平、盛宝军（1995）《医疗保险供方控制方法研究》[1]。他们认为医疗消费的质量会受到供方的“诱导需求”及其他道德损害。因此必须将医疗保险的营运结果与其自身的经济利益联系起来，才能控制医保风险。这成为了理论界有关该问题的较早探讨，但是仅局限于研究供方欺诈，忽视需方欺诈可能。其后，市场经济的快速发展以及医疗保险的不断改革使医保制度缺憾逐渐凸显，理论界也给予了高度重视，从不同视角开始探讨医疗保险道德风险问题。黎民（2004）《社会保障领域的道德风险及其规避》[2]比较了商业保险与社会保险的制度特点，提出了一些规避道德风险的方法。温小霓（2006）《社会医疗保险风险研究》[3]分析了医保市场的不完善性特征，提出信息不对称、供方引致需求以及难以量度的医疗服务边际收益会导致道德风险与逆向选择，提倡通过建立两期代际交叠模型规避风险。毛瑛、范文斌、王枫叶（2006）《中国城镇职工基本医疗保险道德风险博弈分析》[4]一文运用博弈论方法，对医疗机构、参保人、保险机构之间存在的道德风险博弈条件、博弈过程进行了分析，提出从破坏博弈条件、干扰破坏博弈过程两个角度防范医疗保险道德风险。马蔚姝（2010）《医疗保险费用控制的制衡机制研究》[5]以医疗保险费用不合理上涨部分的控制为研究对象，通过对医疗保险制度内生的制衡作用，探寻如何通过医疗保险制衡机制体系的构建有效控制费用。
分析中国医保道德风险研究现状可以看出，该领域研究数量日渐增多，质量日益深入，但是依然无法逆转日益猖獗的欺诈局面。现有成果参差不齐，有的学者从经济学、统计学视角通过博弈论、利用数学建模来分析问题；有的学者从社会学、管理学角度，通过政策分析、运用管理理论来解释现象。但是现有研究大多停留在理论层面，缺乏对医保道德风险信息的收集、整理和分析，忽略实证研究的意义；并且就事论事，就制度论制度，太多关注政策制定，却忽略制度监管，往往有惩无罚，咎责体系的建议提出没有落到实处。本文旨在抛砖引玉，通过简要分析近年来媒体曝光的三个案例引出研究问题，探索性的提出一些解决方法，并呼吁法律和道德工具双管齐下来监控道德风险。
二、医保欺诈行为案例分析
近年来，社会各界有关医疗骗保事件曝光率的提高给社会敲响了警钟，这已不再是个案行为，它正逐渐发展成为一种集体欺诈。浏览数次媒介曝光骗保案件，可以将医疗骗保行为归结为三类：参保人员单独所为、医疗机构蓄意欺诈、医患合谋恶意骗保[6]。下面让我们回顾几个有代表性的医保欺诈案例。
参保人单独所为一般表现为伪造、涂改医疗保险票据、处方、病历；以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药；转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益；将本人的社保卡转借他人，或者使用他人社保卡并产生医疗费用；冒名住院骗取医保基金等。
案例：冒用医保卡，活人变“死人”[7]
2011年5月1日，在上海市某三级医院住院治疗的安徽人许某，因肝癌病情加重，医治无效死亡。医院开具死亡证明时，发现病历上登记的名字并不是许某本人。许某为贪图少付医疗费用，借用了沈某的医保卡，闹出了“活人”变“死人”的笑话。医保卡是参保人员的就医凭证，也是医疗费用结算凭证。冒用他人医保卡，不仅会造成医保基金的损失，也干扰了参保人员的正常就医，损害了参保人员的利益。个体自私贪婪的欲望与医保管理漏洞共同造就了活人变“死人”的笑话，造成社会医疗保险道德风险。
医疗机构蓄意欺诈一般表现为虚开多报费用，伪造虚假住院证明、特殊病历；利用医学专业误导参保人员，多收取费用，而由医保“买单”；分解住院，迫使患者分几次住院，从中获取相应医保定额；降低住院收费标准，门诊病人归类为住院治疗，小病大治等。
案例：深圳市六联医院高额骗保案[8]
2008年7月18日下午4时左右，南方都市报接到群众举报，六联医院外三科主任严?菖?菖和另外几名医生与病人串通，伪造病历，骗取医保基金。经过调查发现，六联医院283份病历中85份存在问题，并总结出六联医院六宗罪：伪造入院诊断依据、伪造化验单据、无相关入院诊断依据或诊断依据不足、轻病入院、分解记账、过度治疗。近几年来，涉嫌骗取医保基金的案件频频发生，骗保医院很多，真正取消医保定点资格的却很少。这种缺陷不仅表现出医疗服务行业的监管不力和监管效果不佳，目前的支付方式也无法起到规范行为、控制不合理费用的目的。因此，有必要从加大处罚和监督力度两个方面入手防患于未然。
医患合谋恶意骗保一般表现为医患联手开具虚假医保支付项目，将非医保支付病种伪造为医保支付病种申报；挂床住院，虚设住院病人，所有开销都由医保买单，住院期间仍回家休养或回单位上班，住院费中仅包含检查费用和药品费用，而无相关住院费用；医院、药店为患者虚开两联不符票据，多开多报套取医保基金，将普通药物开成特殊病用药等。
案例：安徽蚌埠传染病院挂床套保案[9]
2006年4月12日央视《焦点访谈》揭露了蚌埠传染病医院违规套取医疗保险资金事件。初步调查显示，仅2006年一年来，这家医院就以多种方式骗保113次，套取医保基金32.67万元，73名医务人员参与骗保。据蚌埠市卫生局调查，非典疫情发生后，这家医院为解决医院收入锐减和债务压力的问题，采取与病人合谋的方式，“挂床”收治医保住院病人，违规套取医保基金。所谓“挂床”是指虚设住院病人，医院把参保人的卡拿来办住院手续，本人根本不住院，检查、化验、打针、吃药等开销都由医保买单。种种迹象表明，“挂床住院”的背后可能还存在更多不为人知的黑心交易，日益严苛的社会现实呼吁我们，只惩不罚、只罚不改的事后作为已无法弥补体制和监管的漏洞。
三、医疗保险道德风险成因分析及对策建议
无数的医疗骗保案件无不以触目惊心的数字向人们反映了医疗保险道德风险事件的严重危害，同时也进一步启发了人们去分析和解决这一日趋复杂的社会问题。
（一）解析医疗保险系统
社会医疗保险运行中，有三个交易主体：医保的供给人（社保机构）、服务的提供人（医院）和保险的投保人（患者）[10]。由于医疗卫生服务具有福利性和公益性的特点，保护医疗卫生行业正常运转，需要由医疗保险发挥保障作用，也因此必然受到政府的行政管控，由此形成了一个由医疗保险机构、投保人、医疗服务提供者和政府组成的四方立体关系：（1）医疗保险机构与投保人的关系主要体现为收取保险费、医疗费用报销等。（2）投保人与医疗服务提供者的关系主要体现为提供及接受服务和支付服务费用等。（3）医疗服务提供者与医疗保险机构的关系主要体现为医疗保险机构为投保人确定服务项目、支付服务费用以及对服务质量监督。（4）政府与医疗保险系统三方的关系主要体现为政府对医疗保险机构、投保人、医疗服务提供者三方的管控。
由此可以看出，社会医疗保险的特点表现为第三方付费，保险方出现在医疗服务提供方和患者之间，三方之间信息不对称，拥有各自的目的和价值取向。日益增长的欺诈行为已经带动医保费用支出规模的日益增大，进而演变为各国公共支出的一个沉重负担。
（二）成因分析及对策建议
1.“第三方支付”制度
“第三方支付”制度是导致医患双方产生道德风险的重要原因。医患双方没有在享受服务的过程中实施支付行为，患者便误解为医治服务是免费的；并且患者不用考虑自身支付能力也可享受高级服务，因此便倾向于提高消费水平，扩大开支，造成隐性保险欺诈。特别值得关注的是“第三方支付”使得患方、医方、保方三者权利义务不对称，医务人员和投保人易于形成联盟共同对抗保险机构，出现所谓“医患共谋”的现象。同时，患方因为付费风险意识薄弱，认为费用支付与自己无关，是医疗保险部门的事，从而忽视对医方的费用监督，甚至和医方一起向医疗保险部门套取高额保险补偿。
第三方付费的方式优于简单的双向付费，对于控制医方的行为，方便就医等都有一定作用。但该支付方式导致医患共谋骗保的案例也是显而易见的，这一点在其他研究中也得到了充分论证，但是建议提出往往没有区别于不同群体，对症下药。因此，笔者认为，基于患方，可以设立更加合理的起付线和止付线。设立建立在不同阶层人群收入水平和支付能力分析基础上的分层支付线，通过有关数据模型分析和实际调查分析，相应提高或降低个人支付标准。通过扩大需求弹性，适度提高患方自付比例，最终达到控制医疗服务需方道德风险的目的。对于医方，要逐渐转变医方通过医保机构获得偿付的方式。同样通过科学分析，设立医院中各项服务的付费标准，并参照该标准，预先支付医院的医务行为。这样便可规避医方诱导患方需求行为的发生，从而有效地控制医方道德风险产生。
2.医疗保险市场中存在信息不对称
医疗服务中存在着严重的信息不对称现象。医疗服务具有专业性和特殊性，医生垄断性的掌握各项医疗知识和信息，对疾病的发展过程，医治方法的合理性和有效性、医疗救治的适当性等有充分认知。反之，患者由于无法接收完全和充分的医疗信息，往往处于劣势地位，加之，患者专业医学知识的缺乏，对待疾病的突发性又有未知恐惧心理，因此对医生往往采取高度信服态度。由此，医生凭借特殊的垄断地位，实施了诱导需求行为，产生道德欺诈。
因而有必要利用信息技术建立医疗服务电子系统，通过该系统，患者不再只听从医方所作出的医疗治理结果，相反的，可拥有自身的些许价值判断。通过该系统明确病人所享受的医疗服务的真实支付价格，同时能够查阅医生的工作资质与技术水平等相关鉴定证明资料。与此同时，保险机构也能发挥费用监督作用，适时审查治疗方式是否合理；还便于对医疗机构和医生的服务质量进行横向评比，适时给予评价和奖惩；此外，借助系统，还可对患者和医生进行信用监测等。
3.医疗体制的内在缺陷
现有的“以药养医”政策，激发了医疗机构诱导客户需求的动力，客观上促进了医方道德风险的滋生和蔓延。医疗服务的提供者从药品销售中获利来促进业务经营。医生的工资奖金与所开药品价格、医院的经济收入紧密联系，因此，虚开药单、过度报销就成了医生行为的本能趋向。由于现有的“以药养医”体制使得医生的处方权与药物销售权合二为一，无形中强化了医药不分的垄断地位。他们的收入与医疗费用的高低成正比，基于经济人利益的考虑，医院内在的倾向于提高医疗费用金额。在整个过程中，保险机构不直接参与诊疗过程，只能被动支付，缺乏主动了解医疗机构行为的程序。在这种情况下，作为患方的指导人，医疗机构具有服务建议者和提供者双重身份，因势利导用医疗专业蒙蔽患者，激发其产生非自愿的不合理的医疗需求，从而产生了医疗服务提供方的道德风险。
“以药养医”的畸形医疗体系，致使医生与药品业私下勾结，医生收受高额回扣、获取提成、返点等。为了切断医生和药品销售的直接联系，一个釜底抽薪的办法就是医药分开，针对病种目录，取消部分常见药品销售权利将之授予独立的药品销售场所，保留大病重病等处方药售卖权。实行药品与医疗分化经营，这既限制了医院通过多开多售药品来牟取私利，又减少了医药合谋的可能性，降低了医疗服务提供方的道德风险。另外，制定统一的偿付上线，扩大拒保范围，避免那些费用开支过高或道德风险规避成本较高的救治服务产生巨额消费，将那些道德风险发生频率较高的险种排除在医保承保范围之外 [11]。
4.政府对医疗保险三方监管缺位
无论个人还是集体，“经济人”利益的驱使都是普遍存在的。投保人误解社会医保用意，如果约定期限内没有产生消费而无法享受医保就等于白白送钱。医院工作者乃至整个行业为了在市场竞争中立于不败之地，不惜违背职业操守和道德法律约束，一味追求自身利益最大化。作为第三方，医保机构的工作人员往往忽视对医院救治行为的监督，采取姑息放任态度，以期收受回扣。政府与医保系统三方的关系主要在于政府对医疗保险机构、投保人、医疗服务提供者的管理与控制。但是，由于政府有关部门针对该领域监管的不足或缺失而导致的医保基金漏洞以及道德风险现象已经异常严重。即使对违规医院和人员进行处置，也难以列入刑事处罚类别，大多只停留在行政处罚层面，存在欺诈的医院和医生很多，真正摘牌的却很少，这种低成本、小代价的事后处置并不能釜底抽薪的解决医保道德风险问题，反而更加助长了这种投机行为，形成医保支出巨额“黑洞”。
对于道德风险的控制，需要从医疗保险三方着手，从根本降低三方主体滋生欺诈行为的机会概率。第一，针对投保人，应当使其树立正确的就医意识，不要单单盲从信任大医院，如果社区医院可以满足其医疗需求，便鼓励其去社区医院就医，这样也可缓解大医院看病难的压力；同时，建立投保人就医信用档案，累计投保人信用分值和信用等级，依照此档案，适时增加和扣除相应信用分值，严格记录和监督患者违规或者骗保等任何道德风险行为，并约束和限制信用等级较低的投保人享受某些权利，形成一种具有普遍约束力的全民范围的保险信用体系。第二，对于医疗服务机构，要在各级医院之间引入竞争机制。任何垄断行业和产业总是伴随着大量缺陷的。通过医疗行业的内部竞争带动医疗服务费用缩减的自发连锁行为，扭转保险机构控制费用的被动做法，从而降低医疗成本，达到抑制诱导需求、降低医疗服务机构道德风险的目的。第三，针对医保机构，应当充分发挥政府监督作用，制定具体的医保病种目录，明确支付限额、支付比例、所需材料及认定标准，并且及时更新和调整病种目录，使其顺应医学疾病发展态势。同时，要不定期抽验核查医保经办人员工作情况，建立分层审批和内部审核制度，最大限度地减少人为因素而产生的医保基金流失。
5.社会道德的缺失
现代社会的发展越来越倾向于将浮躁和功利的因子附着于人们的思想和行动中。价值观的颠倒和社会责任感的丧失，日益加剧的贫富差距和利益落差，造成部分人群心理失衡，为了宣泄心理郁结获得经济补偿，欺诈医保基金就成为了此类人群平衡心态的首选。但究其根本，源于人自私的本质，由于缺乏自身社会道德与职业道德的约束和规范，自私的品质被放大成窥视现有政策法律的空子，从中谋取私利。因此，必须从建立健全法律约束与道德指引两方面着手，双管齐下，才能有效防范医保道德风险。
在法律方面，依据《社会保险法》，制定社会保险反欺诈处罚条例，设立“社会保险诈骗罪”的罪名，通过分析社会医疗保险欺诈行为，认定其处罚标准和处罚办法。为加大司法机关介入打击医保欺诈行为的力度，可依据该条例规定，结合个案典型的判决结果，针对社会保险欺诈行为作出司法解释，裁定处罚方式。
此外，地方政府也要全力配合该条例，加强地方行政处罚立法，制定社会保险反欺诈处罚办法，明确规定医保欺诈行为的处罚标准、处罚办法以及骗保人理应承担的经济和社会责任。与此同时，政府有关部门应当调整和修改不完善、不合理的政策制度设计，使政策制度导向有利于避免或减少道德风险事件的发生和蔓延。
虽然法律的强制性和适用性能够起到严正的惩处目的，但是这只是事后处理手段。医疗骗保问题如果想要根除，必须要从事前规避入手，加强道德约束。无论是医保体系中的哪方主体，如果真正从头脑和意识中将任何骗保行为都纳入非道德行为的领域，其思考做事的行动都受到常态道德标准的约束，那么骗保行为发生的概率将会大大降低，甚至不再出现。同时伴随着政府、媒体以及社区工作者的各种道德宣传和诚信提倡，逐渐将诚信发展成一种普遍行动标准和风气，渗透到社会各个角落，那么无论是医疗、老保、低保的欺诈还是商业保险欺诈，甚至是保险领域之外的各类欺诈行为都将会起到很好的约束效果。
结论
社会医疗保险是由国家立法强制实行的一种非盈利性社会事业，是中国社会保障制度的重要组成部分。在中国，现行的医疗保险体制存在的种种缺陷加之医疗保险市场三方存在显著的信息不对称，滋生了医疗保险市场上严重的道德风险，从而造成了医疗卫生资源低效甚至无效利用和医疗费用的非理性增长。目前，医保道德风险已经以一种愈演愈烈的趋势威胁着国家的财政体系，并且给全社会带来了巨大的信用危机。因此，这正是我们整合个人、政府乃至全社会力量来不遗余力的解决这个问题的时刻。相信伴随着整个国家自上而下的齐心努力，医疗保险以及社会各领域的道德风险将会逐渐褪去，整个民族的诚信品质将会再次闪光。
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（China Agricultural University，Beijing 100193，China）
一、 论风险问题
斯蒂格利茨对风险问题的研究，主要集中于他与罗斯柴尔德(M.Rothschild)在70年代早期合作发表的一系列论文之中。
斯蒂格利茨在与罗斯柴尔德合作的论文《递增风险：定义》(1970)中，首先对风险的传统定义进行了总结，并提出了新的定义方法。他们认为，人们通常用四种定义来说明一个随机变量(Y)较另一个随机变量(X)具有更大的风险(假定二者均值相同)，即：(1)随机变量Y等于随机变量X加干扰项Z(均值为零的噪音)；(2)每一个风险规避者更偏好X，即对一个凹效用函数而言，EU(X)≥EU(Y)；(3)与随机变量X相比，随机变量Y的概率密度函数在其尾部具有更大的权数；(4)随机变量Y的方差大于X。通过对随机变量的偏序进行检验，他们指出前三种定义是等价的，而第四种定义则与之不同。为了更准确地把握风险的含义，他们还对“更高的风险”给出了一个正规的定义，即如果一个随机变量的密度函数是另一个随机变量的密度函数加上一个“保持均值不变的差”(Mean Preserving Spreads)，则该随机变量具有更高的风险。其中，“保持均值不变的差”是一个均值为零的分段函数。斯蒂格利茨与罗斯柴尔德的这一定义，成为大多数论述风险问题文献的分析基础。
斯蒂格利茨在与罗斯柴尔德合作的《递增风险：经济影响》(1971)论文中，进一步对递增风险的经济影响及其具体应用进行了论述，分别就不确定性对储蓄收益率的影响、资产组合选择问题、厂商的生产问题和厂商多期计划问题等进行了深入的分析和考察，其主要结论包括：(1)均方差分析方法一般会导致错误的结论、相关函数的凹行或凸性条件可以用阿罗-普拉特的相对和绝对风险规避概念进行表述；(2)厂商在不确定条件下的产出总是低于确定性条件下的产出，厂商对递增风险的最优反应是削减产量而非价格(这是新凯恩斯主义经济学的基石之一)。
这些发表于70年代早期的论文，奠定了斯蒂格利茨的学术地位、并部分地奠定他的研究方向和风格。有人曾经形象地指出：斯蒂格利茨的学术生涯，就是他关于风险和不完全信息的基本思想在整个经济学领域不断传播的过程。
二、委托-和道德风险、信息甄别、不完全竞争等理论
斯蒂格利茨对风险和不确定性的研究，直接导致了他对委托-及道德风险、信息甄别、不完全竞争等问题的研究。这些研究既是它对前述分析工具和基本思想的理论应用，又构成了他对各种具体经济问题进行分析的立足点。
1.委托-和道德风险。斯蒂格利茨利用不完全信息和非对称信息，对委托-及道德风险问题进行了研究。主要成果反映在其与阿诺特合著的《对道德风险的基本分析》(1998)、《道德风险与非市场制度》(1991)等论文之中。
斯蒂格利茨等认为，不完全信息和非对称信息的存在会引起委托-和道德风险问题。由于人和委托人的利益和行为动机可能不一致、且存在非对称信息，因此，人的行为可能不符合委托人的利益。他们指出，即使发生这种情况(对委托人而言，人的行动并非最优秀的)，委托人可能仍然偏好人参与其中的结果、而非没人参与时的情形。例如在刑事审讯中，杀人嫌疑犯可能更偏爱雇用一个人(律师)所产生的结果(定罪为过失杀人)、而不是没有人时的结果(判处死刑)。当然，最符合委托人利益的结果(无罪释放)可能通过人的其它行动(例如向法官行贿、做伪证等)取得。由于委托人不能根据可观测到的信息完全推断人的真实行为，因而他对人的能力、人根据委托人的利益采取行动的程度等无法获得准确的了解。因此，斯蒂格利茨等将委托-关系的特征描述为：委托人由于部分非对称信息的存在而具有的风险的情形。
将努力函数引入分析模型，使得双方签订的合约对双方的偏好集和机会集产生了间接的影响、并使得市场活动更趋复杂。据此，阿诺特和斯蒂格利茨(1988)针对意外保险指出：“即使预期效用函数、努力程度与发生意外事故的概率的关系等基本函数是相当良好的，无差异曲线和可行集却也未必：无差异曲线不必是凸的、可行集必定不是凸的；价格-消费线和收入-消费线可能是不连续的；努力程度一般不是保险政策或商品价格等参数的单调函数或连续函数”。显然，不连续性将削弱人们对市场机制的自信。此外，他们认为非市场因素会使得道德风险问题进一步加剧。为此，阿诺特和斯蒂格利茨(1991)所得出的结论是：“当发生明显的市场失灵时，非市场因素至少部分具有克服市场缺陷的强烈动机”。
2.信息甄别模型。阿克洛夫的“旧车市场模型”和斯彭斯-的“劳动力市场模型”，分别对逆向选择的机理和信号传递的作用进行了分析；斯蒂格利茨则提出了信息甄别模型和保险市场模型，大大拓展了经济学界对逆向选择和信号理论的研究。
斯蒂格利茨在其所发表的《“信息甄别”理论、教育与收入分配》(1975)论文中，以“受教育水平”作为市场信号，对信息甄别的内在机制进行了研究。而在《质量依赖于价格的原因和后果》(1987)论文中，则考察了价格水平充当市场信号、并具有信息甄别作用的情形，尤其是对信息甄别问题给出了更一般的分析。斯蒂格利茨认为，价格水平除了传统经济理论通常所描述的作用外、还具有充当市场信号的功能-它传递信息并影响市场参与者的行为。在存在非对称信息的情况下，价格的变化具有两方面的效应：在信息不变的条件下沿着需求曲线的移动以及信息的变化引起的需求曲线本身的移动。例如，在保险市场上，愿意支付较高价格的投保者，往往具有更大的发生意外的可能性；保险公司可根据他们愿意支付的价格，将投保人甄别开来、并使不同类型的投保人选择不同的保险合同。
斯蒂格利茨的这类模型，具有四个突出的特点：(1)许多结论依赖于规模收益递增的假定；(2)所有模型均包含某种信息不对称；(3)当存在信息甄别时，某一市场价格上的供给和需求可能不会相等；(4)即使对于完全相同的商品，也会出现多种市场价格，即市场价格是一个分布、而非单一值。在信息甄别模型中，不完全信息和非对称信息可能使得市场失灵，使得市场均衡偏离最优水平。它们在劳动市场、信贷市场和保险市场上的应用，则为新凯恩斯主义对自由放任的质疑态度提供了微观基础。
3.不完全竞争。对不完全竞争的分析是斯蒂格利茨的另一项重要学术贡献。他在一系列相关论文中均将厂商模型化为面对风险(产出依赖于随机变量)、市场结构(行业中的厂商数量)内生地决定及采用博弈论思想(进入战略和退出战略等)的生产单位。
斯蒂格利茨在其与迪克西特合著的《垄断竞争与最优产品多样性》(1977)论文中指出，外部效应、规模经济和分配公正，是导致不完全竞争的市场结构的主要原因。为此，他们提出了一个针对规模经济的垄断竞争模型，对不同假设条件下的市场均衡与社会最优的关系进行了对比。他们首先将规模经济问题巧妙地转换为产品种类和产品数量的关系问题。他们认为，在存在规模经济的条件下，通过减少产品种类、增加每种产品的产出数量，能够降低企业成本、节省社会经济资源；与此同时，产品种类的减少将使得消费者产品消费种类的减少，从而引起社会福利损失(消费者更偏爱消费的多样性)。由此，他们将规模经济问题变为产品种类和产品数量问题，且其社会福利性质依赖于消费者效用函数的形式(因为效用函数反映了消费者对产品种类多样化的偏好状况)。
为了反映产品种类的多样化在消费者效用函数中的作用，并体现产品替代对消费者效用、从而对社会福利的影响，迪克西特和斯蒂格利茨构造了著名的“迪克西特-斯蒂格利茨效用函数”(后被人们引申为D-S生产函数，在现代内生增长理论、尤其是品种增加型或质量改进型的经济增长模型中，得到了广泛的应用)，并分别对固定替代弹性、可变替代弹性和非对称情形下的效用函数及其市场均衡同社会最优的对比进行了讨论。他们的研究表明：在固定替代弹性的情形下，垄断竞争市场的市场均衡和约束最优完全一致，即具有相同的企业数目、同样多的产品种类和产量；无约束最优拥有比市场均衡和约束最优更多的企业和更多的产品种类，但仍没有企业达到平均成本曲线的最低点。因此，社会最优并不是将产出扩大到穷尽全部规模经济的情形。此外，他们还在固定替代弹性情形下，第一次严密地推导出了人们熟悉的张伯伦dd曲线和DD曲线。
三、保险市场、金融市场和劳动力市场
［关键词］ 创业道德 创业风险
一、目前研究存在的问题
中国大学生创业作为一种自觉行为始于上世纪九十年代末期，至今已有近十年的历史。十年中创业者众多，成功者稀少。对此，众多研究者从不同角度给出了答案。多种答案集中于如下几类： 第一，创业教育培训不足；第二，创业制度建设不完善；第三，创业资金不足；第四，大学生创业市场运作、企业管理经验欠缺；第五，社会创业氛围不佳。
上述研究客观地指出了大学生创业面临的各种风险，各有其理。但是，现实中大量存在的事实却令上述观点难以成立。首先，党中央十分重视大学生创业工作，在党的十七大报告中明确指出：引导青年创业是党的工作之一。为大学生创业提供了政治资源,营造了大学生创业的政治氛围。其次，各级地方政府为大学生，创业提供了培训、资金、舆论支持，建立了相应的制度，创造了相应的条件。例如，云南省政府早在本世纪初就启动了青年创业支持机制。2002年设立“创业小额贷款”，为大学生创业提供资金支持。2003年与“国际劳工组织”合作开展“SYB”创业培训，受训者中32%结业后成功创办自己的微型企业。2009年设立“青年创业者省长奖”，重金奖励创业青年。杭州市在户口、税收等方面对大学生创业给予政策倾斜，多项措施帮助大学生创业。辽宁省将青年创业工作纳入省政府工作范畴，由省政府具体指导大学生创业 。从中央到各省、市政府的工作让43.8%的青年看好目前的创业环境。上述事实足以证明大学生创业面临的主要风险不是培训、制度、资金、社会氛围等，大学生创业面临的主要风险是上述因素以外的原因。
二、创业道德欠缺是目前大学生创业面临的主要风险
大学生创业是个实践过程，遵守社会道德规范是其成功的保障。在各种规范中，创业道德是基础。遵守创业道德，能够有效降低大学生创业的风险，这一点已经得到现实的证明。
云南省爱因森学校九年前由六名大学毕业生创建，从电脑培训起步，至今已发展成为拥有1.2万名在校生的民办综合大学。2009年，该校创建团队因其成功创业获得云南省政府“青年创业省长奖”。
总结其成功经验，六名创业者认为：以诚信为本，遵守创业道德规范是其有效防范、规避创业风险的基本经验。
“80后酒吧”、“拿破仑酒吧”皆为大学生创业的产物。创业时，当地政府、其所属的学校、媒体曾给予两位创业者创业基金、免费培训、舆论等支持。各种支持使酒吧开业后生意迅速红火。两个月后，酒吧开始盈利，创业成功已初现曙光。不久，两个酒吧因噪音扰民多次遭业主投诉，分别因收到工商局“整改通知书”而停业整顿。2009年在盘龙区政府、区人大联合调查整治中成为重点整治对象及昆明市政府集中督办的两个案件之一并因此被责令停业。两个酒吧从开业到被责令停业不到两年时间。停业后个人贷款、政府创业扶持基金皆无回收可能，两位大学生的创业以失败而告终。其创业失败的原因形式上是酒吧与周边住户的冲突，实质上是创业者诚信的丧失及其由此导致的道德风险。
两酒吧位于昆明市龙泉路高校小区，周边住户为各大学教职工。小区80%住户是在职教师，其工作、生活需要安静的环境。早在住户入住时，小区业主委员会就与周边经营者签订了协议，相互约定经营中音响的大小及开关门时间。两酒吧开业后，拒不承认上述约定，不仅噪音超标而且常常举行吹瓶（喝酒）大赛。狂乱及噪声令住户无法工作、休息，甚至有年高体弱者因此犯病入院。酒吧的行为不仅破坏了住户基本的工作、生活条件而且失信于住户，是住户们不能容忍的。为此，小区住户强烈要求酒吧采取措施，减少噪音。对此，两酒吧不予回应。此后，住户代表和人大代表转而寻求行政力量支持。在其强烈要求下，工商局发出“整改通知书”，责令两酒吧停业整顿。整顿期间，两酒吧置法律于不顾，强行开业。此行为不仅促使酒吧经营者与住户的矛盾迅速升级，而且促使昆明市政府“督办决定”的出台，最后导致酒吧关门停业。停业后，两位创业者在工商局相关人员建议下曾试图与小区住户进行沟通，希望得到再一次的整改机会。但是小区住户坚持认为其“不讲信用”“不可信”，无一人愿与之沟通，两位创业者由此失去了最后的机会。
从其创业过程推断，两位创业者在创业理念、市场控制能力、经营团队打造、企业管理等方面作了充分准备，这些准备及政府、社会力量在资金、培训、制度、社会舆论等方面的支持成就了其创业前期的成功；而其毫无顾忌失信于小区住户的一系列无德行为则昭示其创业道德的欠缺，是创业道德的欠缺导致其最终的失败。首先，两酒吧经营中违反与小区业主委员会的约定，失信于小区业主，放大了信用风险；其次，两位创业者在酒吧被执法部门责令停业整顿期间强行开业，其无视法律权威的蓄意行为破坏了市场主体遵纪守法的道德原则，扩大了法律风险；再次，两位创业者无视业主利益、法律权威，自我追求高于一切的经营风格违背了市场经济平等、互惠互利等基本道德准则，强化了经营中的道义风险。中外创业史表明，信用风险、法律风险、经营道义风险存在于每一个创业者的创业过程中，规避上述风险的有效途径是遵守创业道德。反之，创业者极易产生一系列失范行为，陷其创业于高风险之中。由此反观两位创业者不难看出，正是创业道德的欠缺导致其一系列道德失范行为的出现并由此最终导致其创业失败，在其创业过程中，创业道德欠缺是其面临的多种风险中的主要风险。
三、建设创业道德体系，奠定创业道德基础
创业道德是人们在创业过程中调整人与人、人与职业、人与社会的各种行为规范的总和。它的主要功能是约束人们的创业行为，引导人们的创业行为，维护创业秩序，为创业成功提供道德保障。创业道德包含如下基本内容：风险、创新、责任、诚信、服务。风险指创业是一个高风险行为，创业过程是一个不断规避风险，追求成功的过程。在此过程中，创业道德引导创业者树立完善的风险意识，理性认识风险，敢于挑战风险，善于规避风险，从风险中寻找机遇，追求创业成功。创新性指创业的本质是创新 。因此，创业道德应当引导创业者不断以新观念，新思维，迎接挑战，突破自我，以新取胜，在创新中获得市场，成功创业。责任指创业者不但将创业视为满足个人职业要求的有效途径，而且将其视为为国分忧，为民族进步，为人类发展的个人责任，通过创业承担个人、民族、国家的责任。诚信指创业者在其创业活动中诚实守信，不因外界压力放弃内心操守。以诚为本，诚信待己，诚信待人，以诚信保障创业成功。服务指创业者以服务为核心，通过服务市场，服务民族，服务社会获得个人、企业、民族在现实社会中的生存和发展空间，在实现个人创业理想的同时造福他人与社会。
创业道德具有如下特点：（1）阶段性。创业是人们职业的特殊形式，创业道德存在于人们以创业为职业形式的特殊时期。当创业者完成创业，创业道德的约束力随之让位于其它道德。（2）有限性。古今中外创业都是少数人的行为，因此创业道德约束的主体间是有限的。换言之，创业道德仅约束创业时期的创业者本人，超越这一范围，创业道德无能为力。（3）实践性。创业具有极强的实践性，它既是理论问题更是实践问题，。因此创业道德要引导创业者积极实践，在实践中学习，在实践中创新，在实践中成功创业。（4）主体性。创业是创业者主体意识的觉醒，是创业者的主动行为、个人追求和价值选择。创业道德要引导创业者积极、主动创业，视创业为个人的责任和义务。
风险、创新、责任、诚信、服务构成完整的创业道德体系，保障创业者成功创业。首先，创业者应当明确认识创业风险的固有性、普遍性、不可逆性。创业前了解创业风险发生的可能、表现形式、危害程度及风险规避理论、方法、途径、措施，建立风险预警机制，理性认识、防范风险；创业中关注风险，落实风险防范措施，有效降低风险；创业后，适时总结经验，建立风险防范长效机制，有效防止风险。第二，创业者应当创新个体创业的价值追求，将自己视为权利与义务统一的主体，个体行使创业权利的同时承担创业的责任和义务。通过创业，一方面解决个人的就业问题，另一方面，响应党中央、国务院“以创业带动就业”的号召，为社会和他人提供就业岗位，实现个人权利的同时分担社会责任。其中，创业主体的价值追求具有了三个涵义：其一，通过创业，解决个人职业问题，实现个人就业；其二，通过创业，解决他人就业问题，扩大社会就业；其三，通过创业，促进个人、社会进步。第三，创业是创业者的责任。基于目前就业的严峻形势，创业作为职业的特殊形式，应当成为公民的责任和义务。第四，诚信是创业成功的保障。诚信是市场经济的基本价值原则之一，遵守诚信原则，既是创业成功的前提，也是规避创业风险，成功创业的重要保障。第五，服务是创业的核心。创业者的个人追求和社会需求是创业的两个基本方面，二者相辅相成。创业者个人的成功，以其对社会需求的满足为前提。只有当其服务社会，满足人们不断增长的物质、文化要求时，其创业才具有现实的价值和意义 ，也只有在服务社会的过程中，创业者本人的价值才能得到体现。
创业道德体系中，风险是现实，规避风险是成功创业的前提；创新是本质，是创业的基本点；责任体现了创业者权利和义务的统一，是不可回避的；诚信是创业成功的保障，必须坚守；服务则是创业的核心，创业价值所在。上述五个方面层层递进，构成完整的创业道德体系，为成功创业提供道德保障。
四、加强大学生创业道德建设是当务之急
面对严峻的就业形势，越来越多的大学生毕业生选择创业作为自己的职业形式。对他们而言，创业既是新的生存方式也是新的行为模式，新方式、新模式必然引发他们新的价值评价和选择。当他们在创业中，寻求“我该做什么”，“不该做什么”等问题的答案时，创业道德的欠缺常常令其无所适从 ，陷于或者从众或者道德失范的境地。这是加强创业道德建设的首要原因。第二、中国就业市场的严峻形势，让许多大学毕业生无业可就或无奈就业。从中央到地方各级政府以“创业带就业”强力政策的出台，推动着大学毕业生创业。政策是大学生创业模式和创业行为的主要引导因素，法律和道德的引导作用则相对欠缺。政策的引导更多的停留在经济利益层面，难以涉及“应该”与否的价值评价和选择，无力从道德层面回答创业者的问题，难以实现道德的约束，由此导致创业者创业道德屡屡失范，扩大了创业风险。因此，有必要加强创业道德建设，以强化对创业者的引导。第三，在中国，创业道德早已有之，它散见于各行各业的师徒契约，开业规范之中。随着创业主体、创业方式的变化，以分散、零星、传统形式存在的创业道德已经不能适应今天的需要。新的创业主体、创业模式要求新的创业道德。第四，中国当今创业主体的构成主要为返乡农民工和大学毕业生。这两个群体在道德实践上具有其特殊性。前者由于长期居于农村，其道德实践不自觉地带有农村特色。对此，有学者在研究乡村道德时指出：由于农民活动地域狭小及由此带来的视野局限，导致农民在道德实践中存在一个差序格局：对本村人，熟人诚信；对外村人、陌生人不诚信。换言之，他们的道德观是分裂的，由此导致其道德行为的分裂。由于其创业行为大多面对陌生世界，难免带有失德的高风险。后者在现实中屡屡出现的大范围道德失范行为表明其道德操守丧失的普遍性。对此，有学者指出，造成大学生行为失范的原因在于其道德人格的缺失。这种缺失不仅使大学生无法无天，敢于违反各种规章制度，同时还表明大学生内心深处“肃然起敬”的神圣性唯度不在。当其面对激烈的创业竞争时，失德的高风险显而易见。第五、大学生创业时往往处于弱势，许多时候，他们遵守道德操守并不能获得经济上的利益，反而使自己处于高成本、负利润守德的状态。这种状态极易促使其创业时为生存极易作出道德上的妥协，作出不符合道德规范的决策。 第六，计划经济时期，大学生鲜有创业行为。与之相应，建设创业道德的需求并不强烈。随着中国市场经济的发展，随着中国劳动力市场的成熟，创业将成为大学生职业的选择形式之一。为此，加强大学生创业道德建设，有利于合理地引导、支持大学生的创业行为，为其创业成功提供道德保证。
五、加强大学生创业道德建设的途径和方法
加强大学生创业道德建设是一个过程，需要适宜的途径和方法。这些途径和方法包括:（1）确立各级政府在创业道德建设中的主导地位是创业道德建设的基础。大学毕业生创业并不是其作为市场经济主体的自觉或内心追求而是因为其就业困难或者无业可就，其创业行为主要受各级政府强力行政行为引导所致。基于此，各级政府责无旁贷地基于创业道德建设的主导地位。此外，大学生创业是一种政府主导型的创业。各级政府不仅引导大学生创业而且为大学生创业供给政策资源。通过政策资源的供给，政府不仅主导了创业的方式、途径也主导了大学生创业的价值评价和选择。大学生创业者的创业合理性来自于政府，其合法性也来自于政府。因此，各级政府责无旁贷地具有创业道德建设的主导地位。（2）完善创业道德生存、发展的制度环境，为创业道德建设提供前提。一般认为，道德靠舆论、良知、教育引导、约束人们的行为，其本身并不具有强制性，创业道德亦如此。人们是否认可并遵循创业道德规范，依赖于创业者的自觉。中国三十年市场经济的实践一再证明：在激烈的市场竞争中，仅靠人们的自觉是不可能有效遵守道德规范的。当创业者面临生死抉择时，非常容易放弃内心的道德操守而向市场准则低头。因此，我们有理由相信，维护创业秩序必须建设创业道德，创业道德的建设有赖于相应制度保障机制的完善。通过制度的明确性、具体性、稳定性，维护创业道德建设的合理性；通过制度的强制性维护创业道德的有效性并使其倡导的理念、原则、规范被人们认可而得以实施。为此，应当尽快出台《创业法》, 以法律的权威，规范创业道德建设；尽快建立各类地方法规，调动各级政府的积极性，支持创业道德建设。通过法律的保障，增强创业者对创业道德的敬畏，提高创业道德的约束力。（3）建立创业道德舆论引导机制，合理引导创业道德建设。舆论引导是道德建设的重要途径，舆论的褒贬对人们善恶评价的完成，行为规范的确认有着明确的指向性、引导性。通过舆论的引导，惩恶扬善，建设创业道德。换言之，通过宣传正确的创业道德， 划清是非界限，消除混乱创业道德对创业者的错误引导；表彰楷模，为创业者树立榜样，完善创业道德的现实性；引导创业者正确创业，完善创业道德的实践性；宣传创业本质，激励创新，引导创业者创新求异， 完善创业道德价值观；总结创业经验，完善创业道德的风险观； 鼓励创业者以他人、民族的需要为创业目标，在为他人服务中成功，完善创业道德的服务观。经过舆论的引导，使创业者尊重、遵守创业道德。（4）在国民教育体系中纳入创业道德内容， 强化创业道德建设，加快创业主体创业道德养成。大学生在国民教育体系中接受创业教育，国民教育体系是大学生创业道德建设的重要环节。目前国民教育体系中没有设立创业道德建设的相关内容。这在客观上造成大学生创业者创业道德认知的欠缺，削弱了创业道德的引导作用和现实价值。因此，有必要将创业道德教育纳入国民教育体系，以帮助大学生创业者完善创业道德认知，强化创业道德的约束力，规范其创业行为。
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