临床实习教学是康复治疗学专业学生由理论知识学习进入临床实践学习的重要环节，可以帮助学生掌握规范康复治疗操作技能并运用于实践，以及建立良好的职业道德风范、伦理和行为，即全面提高学生岗位胜任力，实习质量的高低直接影响人才培育效果。考试作为教学过程中不可或缺的重要环节，可以督促引导学生复习并且评价学习效果。科学的实习考试是检验学生实习质量的重要手段。常规实习出入科的考核形式包括理论和操作考核[1]。情境化命题是指将试题与真实的问题情境相融合，寓知识的考查与实际的问题于一体[2]。较侧重知识内容的传统考核方式，情境化命题主张通过问题情境考查学生的综合能力[3—4]，有利于对学生运用知识和解决问题能力的考察，已在当前高等医学教育不同学科中得到应用[5]。因此，南昌大学第一附属医院康复医学科作业治疗部门尝试对实习出科理论考试进行改革，以情境化试题考核为主，以检测学生在实习阶段所学知识的应用能力；同时，也希望通过考试命题的改革，实现作业治疗学的培育目标，提高康复治疗学专业学生的岗位胜任力。
1对象与方法
1.1研究对象和方法
选择2020—2021年度南昌大学第一附属医院康复医学科实习的101名康复治疗（技术）学专业学生为研究对象。这些学生来自6所高校，其中本科生66人，大专生35人，在作业治疗部门轮转的时间为8周或者10周，根据实习大纲接受同等的实习培训。不同高校的实习生根据入科顺序随机分到A组（51人）和B组（50人），均接受传统非情境化入科考试；实习轮转结束后A组完成传统非情境化（A卷）出科考试，B组完成以情境化试题为主（B卷）的出科考试。两份试题考试知识点相同，由同一老师完成改卷工作。比较学生的入科考试成绩和出科考试成绩，比较不同类型试卷的难度和区分度。试题的难度系数（P）是以通过率表示，即答对该题的人数占考生人数的百分比，越趋近于0，难度越大：P<0.75为较困难，P>0.85为较简单[6]。区分度（D）是指考试题目对考生心理特征的区分能力，区分度高的试题能将不同水平的考生区分开，值越大，区分度越好；D<0.2时表示区分度差，0.2≤D<0.4表示区分度中等，D≥0.4表示区分度良好[6]。考试结束后对学生进行相关调查，通过调查问卷了解学生对试题的反馈。
1.2试卷改革方式
作业治疗部门出、入科考试的总分均为100分：非情境化试题试卷包括单选题30分，多选题15分，名词解释20分，问答题35分；情境化改革后的出科试卷包括单选题30分，多选题15分，简答题20分，病例分析题35分。情境化命题的题干通常为简单的情境或者病历的描述，考察学生对知识点的综合分析和运用的能力，重点在于问题情境的设置技巧。例题：A卷非情境式考题：偏瘫患者上肢肩胛骨的屈肌共同运动是（B）A.前伸、下推；B.上提、后缩；C.前伸、后缩；D.上提、下推B卷情境式考题：某患者，左侧肢体活动不利1月余，近日左上肢出现主动运动但肌张力明显增加，以下属于该阶段肩胛带运动模式动作的是（B）A.前伸、下推；B.上提、后缩；C.前伸、后缩；D.上提、下推
1.3统计学分析
采用SPSS统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料以频数、百分比表示，出科情境式与非情境式考题得分之间比较选用t检验进行统计，以P<0.05表示差异具有显著性意义。
2结果
2.1考试成绩比较
对所有学生的入科成绩进行比较。其中A组51人，包括本科生33人，大专生18人；B组50人，包括本科生33人的，大专生17人。不同学历的A组和B组的非情境化入科考试分数及各题型得分均无显著差异（表1）。经过8—10周作业治疗实习，两组同学分别参加了传统非情境化和情境化出科考试。参与情境化出科考试的同学总分较传统试题分数低，情境化单选题、多选题得分和传统单选题、多选题得分无显著差异；但是情境化问答题和病例分析部分，得分显著低于传统试题（表2）。比较A、B两份出科考试试题，传统试题的难度系数为0.78，情境化试题的难度系数为0.71，造成难度系数差距的主要原因在于问答题（0.68）和病例分析（0.7），可见情境化问答题和病例分析较传统的名词解释和简答题难度明显提升。对比两份试卷各题型的区分度，情境化命题均优于传统试题。见表3。
2.2问卷调查情况
发放问卷101份，回收有效问卷101份，回收率100%，纳入统计。针对调查内容进行分析：分别有62%情境化命题学生和43.1%传统命题学生自觉考题较难；两组分别有80%和58.8%学生认为出科试题包含了在作业治疗轮转的大部分知识；88%情境化考试学生自觉通过考试后反思对下一阶段实习有重要启示作用，而相应62.7%的传统命题考生有同上收获。
3讨论
2020年9月国务院办公厅《关于加快医学教育创新发展的指导意见》提出，要强化临床实习过程管理，加快以能力为导向的学生考试评价改革[7—8]。作为医学生在校专业学习的最后环节，临床实习除了要求学习临床基础知识、专业知识外，也要求学生有融会贯通的临床推理、临床运用能力和以患者为中心的专业态度。作为检验实习成效之一的出科考试，更应该以能力为导向、充分考虑学生的岗位胜任力。传统出入科考试多以记忆类题为主，侧重对知识点的考察，忽略对综合运用能力的引导。入科考试采用传统的方式，可以帮助带教老师初步了解学生的基础知识掌握水平，在后期实习带教过程中能因材施教[9]。但实习阶段的学习，主要是以病例为基础的学习方式：通过对临床病例的分析，进行评定和临床推理，制订干预计划并实施，再对认识不足的知识点查漏补缺。常规出科考试试题不能充分体现学生的实习成效，忽略临床实践和推理能力，无法直观考察学生知识运用能力。需要进行考试命题的改革以解决该问题。本研究在实习生出科考试时安排了试题的情景化改革。分析学生的成绩，情境化出科考试得分较传统试题低，试题难度较大，特别在情境化问答题（P=0.68）和病例分析（P=0.7）两部分。同时，情景化命题有相对较好的区分度（D=0.27），筛选不同层次水平学生，体现了较好的试题质量，符合考试设计的总体要求[10]。情境化试题没有现成的答案，也不能通过简单的记忆背诵完成，需要学生综合若干已有知识和技能，形成独立思考的成果。这些成果是学生知识、技能和情感态度的综合呈现，加深了学习的深度。考试命题的科学化是考试制度改革的中心环节，对学生的学习有很强的导向作用。因此情景化命题的试卷对于考生来说，不是单纯知识点的考核，更是提醒学生提高知识综合运用能力，该分析结论与调查问卷结果“88%的情景化命题考生认为通过对考试的反思，能对后期的学习思维有启示”一致。基于此，我们需要进一步思考：如何结合专业特色进行情境化命题。试题改革的方式多样，可从康复治疗师的岗位胜任力框架“专业知识、沟通、合作、管理、领导力、学术和专业精神”[11]等方面考虑，对临床表现进行具体描述而非直接指出临床表现特征、以评估结果为导向推理、以患者为中心、强调医患沟通等角度都可以用于问题情境的设置。如在选择题方面，可以增加A2案例型试题，以一个临床案例为题干考查疾病相关知识[6]，和毕业后的康复治疗师资格考试命题有共通之处。问答题方面，避免直接简单的记忆问答，如“阐述改良Barthel指数量表的评定内容和分值”，可以改为“阐述改良Barthel指数量表中进食、穿衣两项的评分等级及评定中的注意事项”。病例分析题，可以从“肩关节半脱位的原因”改为“结合患者及家属的情况，描述向家属宣教的内容以防止肩关节半脱位加重”、“为患者及家属提供家庭卫生间使用及环境改造的建议”等。以临床具体真实的病例为引导，将抽象的知识具体化，加强对理论知识内容的理解，而且部分题干也能引发学生的实际思考。通过考试后的反思，将学生习惯记忆为主的学习方式扭转到知识运用层面，考虑沟通、合作等技巧，和康复治疗师的岗位胜任力不谋而合。但是同时也要考虑到，情境化试题的题干较长，文字多，所以试题文字更应该严谨，避免学生应用答题技巧，也要避免因为结构不合理和文字导致的额外难度[12]。在医学教育改革的背景下，情境化考试命题改革已得到一定的应用，但在康复治疗学专业学生的实习中运用较少。强化学生的实习过程，对传统的实习出科考试进行情境化命题的改革，能提高试题本身的难度和区分度，提高学生知识的整合运用能力，并能促进学习的反思，更符合岗位胜任力导向的改革要求。但是，情景化命题开发难度大，在未来的工作中，需要继续探索该题型命题的技巧，以更好地提高试题的质量。
参考文献
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作者:朱聪 胡迪群 刘静 刘甜蜜 刘哲 冯珍 单位:南昌大学第一附属医院 南昌大学医学部