摘要：<正>一、引言近年来,翻开国内新闻媒体的报道,从政府机关到企事业单位,从工业、农业到服务业,从交通、医疗到矿山,都在谈"零失误、零差错、零容忍、零事故",并乐此不疲。然而,各个行业、各种组织的错误或事故却在不断重复发生,比如2011年铁路甬温线追尾事故以及全国各地持续发生的特大交通事故和矿难等,这些事故的不断发生说明我们并没有从差错中学习并改进,而是在重复犯错。事实上,完全杜绝差错是不可能的。如今,环境愈来愈复杂多变,而人的思考又是有限理性的,显然,有限的信息、知识和能力无法让人们避免差错的出现,所以

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