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一、过度医疗的概念
对过度医疗的研究，国外比国内稍早。1963年，美国社会学家Vincent就从社会学的角度解释过度医疗。他认为，过度医疗是由外部机构和制度所导致的医疗行为，是由于现代社会人们比较依赖医疗保险，就医选择过多的受控于医疗卫生机构，因此认为，过渡的信任和依赖医疗保险和医疗机构会影响我们医疗卫生事业发展的正常轨迹。人们的健康就医状况不能得到最为合理，最大化的改善。
我国学者从上世纪90年代开始研究过度医疗，并在当初就将其归属于医学伦理学的范畴。从近几年我国基本医疗保险的广覆盖以及医疗卫生服务的不断增长来看，过度医疗的内涵有了变化。不再仅仅局限于医患之间的信息不对称，只是针对医疗服务的对象，即患者，还包括了针对医务人员，因为有些患者会主动向医务人员提出需要某些医疗卫生服务。这也成为了现如今过度医疗的一个新变化，而且是一个不可忽视的新变化。综合来看，过度医疗是指在医疗活动中，由于多种原因所引起的医疗机构和医务人员提供超过疾病诊疗实际需要的医疗服务。
二、过度医疗的特征与成因
一般来说，过渡医疗主要是指医务人员在利益驱使下出于某种不良动机，违背医德，违背伦理准则和临床规范，违背医学就诊目的给患者方提供的诊疗行为徒增了患者及其家庭的经济负担，同时造成社会医疗卫生资源的浪费。具体表现如：(1)非金标准的诊疗手段;(2)诊疗手段超出疾病的根本诊治需要; (3)医疗费用超出了患者家庭和社会经济承受能力;(4)费用超出部分是与疾病基本诊治需要无关的。
1.对于疾病的诊治要根据疾病的实际需要，本可以简单廉价的甚至于一次就足够的手段，但却采用了复杂的、昂贵的甚至被分成多次重复的手段。此种医疗行为超出了疾病诊疗的实际需要，而且对疾病的治愈、康复没有积极的作用，是不必要的、多余的以及不合理的。例如，对于癌症晚期并且诊治不能逆转死亡甚至是已经出现了死亡征兆的患者，进行挽救生命的治疗可定为无效治疗。
2.诊疗未能符合疾病的特点的和诊疗规范对于疾病的诊疗，未能从疾病的特点出发，未能遵循相关的疾病诊疗规范，采用了超常规的治疗。比如，用药未能遵循“能不用就不用，能少用就不多用;能口服不肌注，能肌注不输液”的原则;未能遵循医疗服务的一般原则，包括：先选用无创伤手段，后考虑有创伤手段;先选用常规手段，后考虑高新手段;先选用单一手段，后考虑复合手段;先选用廉价药物及耗材，后考虑高价药物及耗材等。
3.所提供的医疗服务超出个人、家庭以及社会的经济能力承受范围一般来说，对于某种疾病的诊疗，医学界有相对公认的医药费用区间。如果某一疾病的医药费用超出这个区间，则可以认为该诊疗属于不合理的、过度的医疗(特殊病情除外)。纵使医疗机构和医务人员采用了适度的医疗，纵使对疾病的诊疗属于医学界公认的常规，但如果其医药费用超出了个人、家庭以及社会的经济承受范围，那么同样被认为是过度医疗。
4.所提供的医疗服务无利于患者的生理和心理健康，甚至造成损害。如果在疾病诊疗的过程中，患者接受了本不应该做的检查，吃了对疾病诊疗效果不大或是没有效果的药，或是接受了不必要的一系列治疗，这样只是徒增患者的疾病痛苦。比如某些诊疗手段所带来的痛苦，还有某些检查的疑似结果可能加重患者的心理负担，甚至可能会诱发了患者新的疾病，对患者的生理和心理造成更大的伤害。这些同样属于过度医疗。值得注意的是，我国当前的过度医疗跟以往有所不同，更多地是由某些体制和政策所造成的。不单单是医院、医生，还有政府(包括财政、卫生、人社等部门)、企业(包括药品、医疗设备、医用耗材等的生产和销售企业)和患者(包括患者本人及其家属)，是多方行为共同作用的结果。因此，简单地将过度医疗问题的矛头指向医院和医生是有失偏颇的。目前，我国过度医疗的问题具有涉及面广、涉及人多、涉及量大以及需要系统性解决等特点。
三、过渡医疗的伦理学弊端
1.过度医疗违背医学伦理学协同一致原则过度医疗使得一部分人置科学的医学原则、诊疗规范于不顾，在观念中形成“最贵的药就是最好的药”、 “最高精尖的检查才是最好的检查”等等误区，促使过度医疗现象愈发严重，在使某些人从中获得额外收益的同时，也形成了与科学、伦理道德相背离的恶果。我国名医孙思邈在《备急千金要方》中的“大医精诚”篇有云：凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。西方名医希波克拉底在其《誓言》中认为，无论至何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之惟一目的，为病家谋幸福。显然，过度医疗违背了医学治病救人，不怀有其他个人目的的宗旨，制约着医学目的的实现。大洋彼岸的美国虽然也存在过度医疗的问题，但是他们减少过度医疗、遏止过度医疗的一些做法值得我们学习与借鉴。例如，在乳腺癌手术中，哨兵淋巴结活检术替代腋窝淋巴结清扫术;甲状腺癌的手术以甲状腺全切为主，不放置引流，颈部淋巴结的清除指征趋于保守，注重甲状旁腺的保护;外科病人的诊治工作大部分放在门诊，缩短住院时间;大部分化疗在门诊完成，化疗药物使用成为常规，并且需双重签字核对。这种种举措都是在确保医疗质量与安全的前提下进行的，通过持续改进的模式避免了过度治疗，提高了患者生活质量，同时也减轻了医护人员的工作量和工作压力。
2.过度医疗违背医学伦理学知情同意原则由于患者通常不具备完备的医学知识，医患之间存在着严重的信息不对称，因而需要医生充分告知患者病情以及治疗方案的选择、各种风险和注意事项等。过度医疗是医生利用技术和知识上的优势，在没有充分告知患者的情况下诱导需求，严重损害了患者的知情同意权，也造成了患者对医务人员的不信任，是医患关系紧张的重要原因。
3.过度医疗违背医学伦理学最优化、有利无伤原则按照最优化和有利无伤原则，在医疗活动中，医疗机构和医务人员应当根据患者的实际情况，为患者提供最合理的治疗方案，包括治疗手段最方便、疗效最佳、费用最经济。过度医疗则违背了这两个原则，使患者遭受额外的风险，增加了医源性疾病，造成了个人医药费用不合理增长，甚至还贻误了疾病的诊疗，给患者及其家属带来了经济负担和心理负担。
4.过度医疗违背医学伦理学节约医疗资源、公正使用医疗资源的原则我国人口众多，属于发展中国家，医疗资源相对匮乏。过度医疗违背了节约医疗资源的医学伦理原则，在造成医疗资源极大浪费的同时，还助推我国医药费用不断上涨，增加了国家的负担，加重了我国医疗资源匮乏的程度。而且，当过度医疗用在了部分患者身上时，势必导致其他人无法享受到合理的医疗服务，使更多的人失去公正使用医疗资源的权利。
四、对过度医疗后果的医学伦理学分析
1.过度医疗违背了医学伦理学的有利无伤原则，损害了患者的身心健康，造成了患者医源性疾病的增加。
有利无伤原则是医学伦理学的基本原则。在医疗过程中，作为担负救死扶伤、防病治疗、保护和增进人类健康神圣职责的广大医务人员，在作出任何一个医疗行为或医疗决策时，在患者利益与国家和社会利益不相矛盾的情况下，都应当把维护病人的利益放在第一位，避免并尽量减少对病人不必要的伤害。
2.过度医疗违背了医学伦理学的节约医疗资源的原则，增加了国家的负担，造成了医疗费用的上涨。
而过度医疗不仅违背了医学伦理学的节约卫生资源的原则要求，而且增加了医疗费用的支出。我国是一个人口众多、经济发展相对落后、医药卫生资源比较匮乏的国家。据资料显示，我国的卫生财政投入，仅占全世界卫生投入的1%，却服务了占世界总人口22%的人口。因此，节约国家有限的医疗卫生资源，力争以有限的医疗卫生投入，取得最大最好的医疗卫生效益，以便更好地保护和增进广大人民群众的身心健康、促进社会的发展进步，便成了医学伦理学对医务人员提出一个最基本的行为原则与要求。
3.过度医疗无视或者践踏了患者的医疗自主权与知情同意权。
过度医疗由于是医生基于获取或维护个人或本单位的利益的考虑而作出的使患者在不知情、不情愿的情形下接受的医疗服务，因此，这种医疗服务必然会造成对患者医疗自主权和知情同意权的无视与践踏，不仅进一步引发了医患之间的矛盾冲突，而且增加了医患纠纷，破坏医患关系。医疗自主权、知情同意权是患者在法律与道德上应当享有的权利，医生在对患者疾病的诊断治疗过程中，应当充分尊重患者这两个权利。
4.过度医疗违背了医学伦理学的诚信原则，不利于医院与医生在激烈的市场竞争中求得生存与发展。
患者对于医生的信任是医患关系和谐建立与存在的前提和基础，诚信原则就成了医学伦理学的一个重要原则。医学的发展充分表明，正是人们在产生健康危害和疾病发生时由于基于对医务人员的信任，所以才找医务人员为自己防病治病;正是基于对医务人员的信任，患者在就医的时候，才能够坦诚地向医务人员倾吐自己的秘密与隐私。诚信原则是良好人际关系和良好医患关系建立的道德基础，是医患交往必须遵循的伦理道德规范，更是人际交往必须遵循的重要道德原则。
5.过度医疗违背了医学伦理学的最优化原则，增加患者及其家属的经济负担和心理负担。
过度医疗最直接的后果是患者在不知情、不情愿的情况下为之付出额外的费用，违背了医学伦理学的最优化原则，造成患者个人医疗费用的不合理增长，增加患者和家属的经济负担与心理负担。
最优化原则作为医学伦理学的一个基本原则，是指以最小的代价获得最大效果，也是医务人员必须遵守的基本行为准则。医疗过程中医生要遵照最优化原则，应根据病人的病情和患者本人或家属的实际支付能力和国家医疗卫生保健的实际状况，为患者选择并提供疗效最佳、最安全、耗费最少的医疗方案。
五、过渡医疗问题的社会伦理学分析
过度医疗每个国家都有，只是或多或寡，或轻或重，原因无非就是：一为钱，二无知。为钱大家非常清楚，就是利益最大化。“无知”却是含义“深重”，绝对的无知与医疗技术有关，与患者的无理要求有关;相对的无知就是与专业以外的观念和政策有关，或是把医院当作企业，推行“薄利多销”，或是亵渎医护人员的劳动价值，医生成为了丑恶的医疗制度的替罪羊，或是过度的举证责任倒置，或是在市场上寻求自我发展。
问题：结合以下两个案例，你认为什么是预防?什么是过度诊断?谈谈你对预防和过度诊断两者关系的看法。如何预防才是符合医学伦理的?
【关键词】医学护理；原则；重要性；对比分析；发展展望
前言
众所皆知，在医院中，医学护理是十分重要的一个环节，是关系到患者治疗质量好坏的一个重要部分，因此医学护理成为了医院日常工作中普通但无法忽视的一环，从而随着人们对其重要性的认识，出现了医学护理原则以及医学护理相关的研究。医学护理，顾名思义可知：其为在医学治疗过程中对患者病人在康复过程中进行的一系列的治疗看护管理内容，其重要意义不言而喻。随着医疗器械的进步和医疗水平的发展，医学护理已然成为了一个包含着丰富内容的工作，也在许多医学工作者的研究和突破下日益完善，而在医学护理中，医学护理原则成为了这一切发展的基石，在这样的背景下，本文选择从医学护理这个话题入手，就医学护理原则在医学救治中的重要性、不同情况下医学护理原则的对比分析和未来医学护理原则的发展展望等方面对医学护理原则进行一番探讨，为我国的医学护理事业的发展提出可行性建议。
1医学护理原则在医学救治中的重要性
医学护理原则在医学护理中有着什么样的地位呢？第一，医学护理远着对医学救治有着指导性的意义，其重要程度可想而知。在医学护理的过程中，医学工作者根据什么来进行护理的呢？首先一条就是医学护理原则。他们通过观察患者病人的临床表现以及症状，结合医学护理原则的相关内容，做出正确的判断，采取有效的措施从而保证患者能够在治疗或者康复的过程中安全健康有一个保障。其次，医学护理原则能够让医疗工作者在工作的过程中能够放心的、正确的进行判断，同时还患者一个安心，在出现紧急的状况下，医疗工作者可以根据医学护理原则的相关内容，在客观资料信息的基础上，结合主观判断，对护理个体进行全面的综合分析，根据护理个体不同的病证制订出各种不同的护理法则。因此，我们不难看出：医学护理原则在医疗救治以及医学护理中发挥着其巨大的作用，甚至可以说起到了至关重要的作用，因此在医学护理的过程中，我们的医疗工作者是无法离开医学护理原则的。
2不同情况下医学护理原则的对比分析
在不同的医患情况下，医学护理有着不同的医学护理原则。就拿我们老祖中留下的中医护理来说，其和西医的医学护理原则就可以说是大不一样。在中医护理中，中医护理的原则主要以以整体观和辨证的基本理论为指导，以四诊所收集的主观、客观资料为依据，从而制定合理有效的护理原则和方法。中医在治疗上讲究的是相辅相成，根据“逆者正治”、“从者反治”的治疗原则来进行的，这一原则直接决定了其在治疗中的方法和措施，而在护理上也有着相通的地方，与之相对应的有“扶正祛邪”、“正护”、“反护”、“急则护标”、“缓则护本”、“同病异护”、“异病同护”、“三因制宜”、及“预防为主”等护理原则。而西医则完全不一样，西医讲究的是“治标”，针对不同的病况病情，用最为直接的办法进行治理，可谓是“粗暴简单”，在护理的过程中则也是如此。举例来说，西医在治疗过程中常常采用手术、静脉注射、以及给药治理，在护理中則以感染的预防与控制、检测检查等为主，常常以患者病情和生活自理能力为依据，确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化进行动态调整。
3未来医学护理原则的发展展望
在科学技术不断发展的今天，我们可以预见在未来，医学护理原则的发展会更为的完善，人们可以根据医疗器械的具体情况来调整医学护理的方法和原则；我们也可以预见在未来的某一天里面，在医学护理原则不断完善的历程中，医学护理一定能够做到在一切为了患者、一切利于患者的原则的基础上，医学工作者可以在完善的医学护理原则的指导之下，使得医学护理变得更为的简单方便，这中简单不单单指的是让医疗护理步骤变得简化，更多的是让患者在医学护理的过程中能够减少不必要的痛苦，能够在精心的护理中快速的康复，而相关的护理工作者则能够在任何情况下根据具体的医学护理原则做出最为有利的护理措施，给患者带来安全和安心。总而言之，未来的医学护理原则一定能够给患者和病人带来更大的便利和放心。
4结语
1心理咨询与治疗的伦理学研究的现状和意义
1.1 心理咨询与治疗的伦理学研究现状心理咨询和心理治疗的发展已有近百年的历史，如今已成为一门较为成熟的临床心理科学ra。无论是其作用的领域还是从业人员规模都随社会需求的增长而急剧扩大，其理论体系和操作原则已逐步趋于完善，对咨询和治疗人员的专业性要求也逐步严格。国外特别是以美国为首的西方发达国家，其发展有两条明确的主线：一是心理咨询理论、方法与技术的发展；二是心理咨询与治疗者职业道德规范和伦理建设，且两者相辅相成[2]。
心理咨询与治疗的职业道德与伦理继承了医学和心理学职业道德规范的优良传统。继希波克拉底誓言之后，医学界和心理学界制订了相关的一系列伦理学准则和职业规范。如世界医学会1949年采纳的《医学伦理学日内瓦协议法》、护士伦理学国际法(1953年通过，1965年重新修订,、美国医学会伦理学准则(1957年版，1980年重新修订)、美国医师协会(ACP)伦理学手册(1984年版)、美国内科医师协会伦理学手册(1987年版)、美国心理协会(APA)职业道德规范(1992年版)、加拿大安大略省心理治疗者协会职业规范(1994年版)等[2]。这些伦理法则和职业规范的制定，与其临床实践和研究紧密相关。职业伦理和道德守则的建立也是一个行业成熟的重要标志。美国在1951年成立心理咨询协会后，在1962年颁布了第一版《心理咨询伦理与道德守则》，为美国心理咨询的职业化进程铺平了道路，使得行业的健康发展成为可能。同时，该守则的制定也为相关法律的制定和衔接提供了强大的专业支持。
中国关于医学伦理的探讨可以上溯到春秋战国时代扁鹊提出的“六不治”原则，他明确提出医生行医的准则，即医生应当不做什么。东晋时代’张湛提出一个圣贤的医生不但要技术精湛，还要做到医德高尚。自此中国历代医家对医生的人格和医德都有精辟的论述。自20世纪80年代，特别是党的十四届六中全会通过《中共中央关于加强社会主义精神文明建设若干重要问题的决议》以后，中国医学界开始重视分析并解决医疗卫生实践中所遇到的各种伦理道德问题，在高等医学院校、卫生系统开展医德教育，医学院校开设有医学伦理学课，部分医院成立有专门的医院伦理委员会。卫生部颁布有“医院工作人员守则和医德规范”中华人民共和国卫生部1981-10-18颁发)、“医务人员医德规范及实施办法”卫生部1988卫医字第40号文,、国家劳动和社会保障部2001-08颁发了“心理咨询师国家职业标准”。各省市结合本省实际也颁布有相应的医德规范，如“广东省卫生系统职业道德建设纲要”试行，广东省卫生厅，1996-12)。医德规范和收费规定对心理咨询与治疗起到了积极的作用。但是，中国心理咨询与治疗从一开始就超出了医学的范围，渗透到社会的各个层面，更由于心理咨询与治疗职业、方法和手段的特殊性，因而仅仅以医德规范作为心理咨询与治疗的伦理学手册是远远不够的。
1.2 心理咨询与治疗的伦理规范研究的意义职业伦理和道德守则的建立也是一个行业成熟的重要标志。美国在1951年成立心理咨询协会后，在1962年颁布了第1版《心理咨询伦理与道德守则》，为美国心理咨询的职业化进程铺平了道路，使得行业的健康发展成为可能。同时，该守则的制定也为相关法律的制定和衔接提供了强大的专业支持。美国心理咨询职业化发展道路对中国的心理咨询与治疗发展具有很大的借鉴价值[4]。心理咨询与治疗的伦理研究对促进中国心理咨询与治疗的理论、方法和技术研究，促进心理咨询与治疗的本土化研究，规范中国日益发展的心理咨询与治疗事业，促进心理咨询与治疗的职业化和专业化，保障心理咨询与治疗者的权益，以及开展随后的心理咨询与治疗的法律问题研究，都具有重要的理论和现实意义。
2心理咨询与治疗的伦理学研究的主要思想和观点陈国海[2]认为中国心理咨询与治疗的伦理学研究必须以马克思主义伦理学基本原理和思想为指导，深入探讨社会主义市场经济条件下心理咨询与治疗实践的伦理道德问题。该研究的主要思想和观点包括：①高技术与高尚医德是发展中国心理咨询与治疗事业的两大支柱。心理咨询与治疗者是人类灵魂的工程师，除业务能力强、技术精湛外，还需有人格魅力和高尚情操。②中国心理咨询与治疗的伦理实践不规范，理论研究薄弱。而这种现状构成中国心理咨询与治疗事业发展的瓶颈，极大阻碍中国心理咨询与治疗工作的发展。③心理咨询与治疗的伦理道德受不同社会、阶段(阶层)、文化的影响，存在地域、文化、民族的差异。④中国心理咨询与治疗的实践受中华民族心理和伦理道德观念的影响，对西方心理咨询与治疗的理论、方法和技术不能盲目照搬照抄，应结合中国社会文化和民族心理的特点加以改造。⑤由于伦理与政治、法律的交互关系，中国心理咨询与治疗的伦理学研究将为政府制定相关政策、立法奠定良好的基础。
3心理咨询与治疗者的伦理教育内容
针对当前中国心理咨询与治疗的实际，陈国海认为，心理咨询与治疗者伦理教育的主要内容包括：
3.1心理咨询与心理治疗者伦理意识教育国家应当尽快制订统一的心理咨询与治疗者职业道德规范，以指导和规范当前中国蓬勃发展的心理咨询与治疗的实践，心理咨询与治疗者的伦理教育应当向从业人员灌输遵循心理咨询与治疗者职业道德规范的思想，运用正反
两方面的经验说明职业规范和伦理教育的必要性和重要性，使他们自觉地树立起严格遵守心理咨询与治疗者职业道德规范的意识。
3.2 心理咨询与治疗者的基本伦理教育李霁0认为，心理咨询与治疗者的基本伦理教育主要包括规范作业、保守秘密、知情同意、平等原则等4个方面的内容。
3.2.1规范作业心理咨询与治疗工作不同于一般说教性的思想政治工作、医学治疗工作，对任何一位当事人心理咨询与治疗者都必须采用规范的、恰当的、系统的程序和方法，并严格按照这些程序和方法开展工作，对此，对心理咨询与治疗者的培训应当强调方法和技术规范，通过规范作业以避免出现临床伦理问题。
3.2.2保守秘密保密原则是心理咨询与治疗最为重要的一条原则。美国学校心理咨询家联合会对学校心理咨询员的保密问题做出了明确规定，包括:来访者在咨询关系开始或之前有知情权；所有咨询的信息保密，但如果咨询员需要阻止来访者明确的自伤或伤害他人的行为时，保密原则也有例外，主要有如下情况：
①当事人极有可能自伤、自残或自杀的时候，应当注意提醒他身边的人、家属、朋友、组织给予更多的关注和看护。②当事人极有可能攻击、伤害他人的时候，应当注意提醒他身边的人提高警惕，准备应对措施，或建议将当事人转移、入住医院。③当法庭要取证，有关当事人的个人资料、信息可作为呈堂证物或证词，影响法官判决的时候咨询者一般要如实回答。
3.2.3知情同意知情同意在近年西方心理咨询与治疗实践中引起了人们极大的重视。心理咨询与治疗者必须发展和遵守一套良好的知情同意程序。大多数心理咨询与治疗者赞同，在当事人同意进行心理咨询与治疗之前，他们应当被告知：①咨询与治疗的费用。
②约会的次数和频率。③失约的处理。④心理咨询与治疗者的资格和能力。更有一些心理咨询与治疗者认为，当事人同样应当被告知：①治疗的类型，包括对当事人的要求和咨询与治疗者将采取的行为。②咨询与治疗的危险和收益。③基于实证基础之上的心理咨询与治疗的有效性。④咨询与治疗所需的时间。
3.2.4平等原则平等原则是团体运作中很重要的原则之一。它主要是针对治疗师提出的伦理标准，要求治疗师公正、平等、尊重地对待每一个成员，不带种族、道德、性别、宗教取向、年龄以及其他因素的偏见。
3.3 结合特定心理咨询与治疗和方法的伦理教育西方心理咨询与治疗主要有精神分析、人本主义、行为主义和认知主义等四大流派[7&。各个学派对心理疾病的原因的认识、咨询与治疗的技术和方法、提倡什么、反对什么都有自己独特的见解，各个学派有自身的伦理规范。
4心理咨询与治疗的伦理学规范及其管理伦理学规范
西医学认为痤疮主要与雄激素过多和内分泌失调等因素相关。中医对痤疮病因病机的认识一般是肺经风热、湿热、痰瘀蕴结和肾阴不足、天癸相火过旺等。实践证明,中医治疗痤疮疗效较好,治疗费用相对较低。而且一般来说,中医的治疗方法毒副作用较少。因此,运用中医治疗痤疮较有优势。但是,目前痤疮临床报道甚多而有严格科研设计的研究较少,辨证分型甚多而临床依据又不统一,病情判断与疗效标准等都还存在问题,由此使有关研究结果的科学性受到质疑,临床实用性受到限制,中医治疗痤疮的临床优势未能很好地体现出来,直接影响临床优势技术的推广运用,所以设计一个精简、通用、规范、操作性强的痤疮中医优化诊疗方案是非常必要的。
1痤疮常见证型的确定
方案设计首先要确定痤疮常见的基本证型。目前,痤疮的辨证分型标准不统一,较常见的有3～8个分型,细总文献甚者有数十个分型不同。如此,怎样设计一个较为合理规范的诊疗方案,首先就需确定痤疮的基本证型。南方医科大学中医药学院杨柳教授依据临床观察、流行病学调查及大量文献报道研究提出肺经风热、脾胃湿热、冲任不调、痰瘀凝结四个基本证型[2],其中肺经风热、脾胃湿热又是痤疮的主要证型。杨教授带领的课题组对这四个基本证型与近20年文献调研的结果比较,确认这四种证型能够较好地涵盖痤疮的基本证型,涵盖率达99%。其中肺经风热、脾胃湿热证型,在四个基本证型中占56%。杨教授认为优化治疗方案如果能够涵盖80%以上的病例证型,就可以被大家接受。
2痤疮中心治疗方案的确立
根据流行病学的调查及分析,湿热蕴结为痤疮的主要病因病机,所以杨教授提出一个治疗痤疮以清热祛湿法为主要原则,依此治则制定一个基本方,再根据患者的辨证分型进行加减的思路。基本方抓主要病因病机,药物加减体现辨证论治精神。同时,治疗应该考虑病情的不同状况,内外治结合。作为研究方案,必须设立中西医药物治疗对照。杨教授指出:根据临床实际经验,本中心治疗方案适用纳入研究对象以轻、中度患者为宜,有囊肿、瘢痕等表现的重度痤疮患者推荐火针治疗。
3痤疮分级标准
痤疮病情轻重程度分级主要根据皮损形态、数目多少等分级,我们按pillsbury国际痤疮分类法将痤疮分为Ⅰ～Ⅳ级:Ⅰ级(轻度):主要皮损为黑头粉刺,散发或多发,炎性丘疹散发,总病灶数10～30个;Ⅱ级(轻中度):主要皮损为粉刺,并有中等数量的丘疹和浅在性脓疱,总病灶数31～50个,局限在面部;Ⅲ级(较重中度):主要皮损为深在性炎症性丘疹和脓疱,总病灶数50～100个,结节100个,结节/囊肿>3个。
4实验组与对照组治疗方案
治疗(中医)组:疗程1个月,结束观察后随访1个月。遵照Pill Sburv分级法, I级痤疮使用复方颠倒散面膜,清水调糊状涂于皮损处;II级、III级患者则在外敷复方颠倒散面膜的基础上,按照中医辨证论治原则进行治疗,以所有流行病学调查结果为依据,所有中医组均以“清肺愈痤方”为基本方,再根据患者所属证型进行辨证论治加减用药。规定治疗期间不能使用其他内服或外用药物。
对照(西医)组:疗程1个月,结束观察后随访1个月。遵照Pill Sburv分级法,I级只用达芙文凝胶外涂,每晚1次;Ⅱ～Ⅲ级加用多西环素肠溶片0.1g/次,早晚各一次。
5病例随机分配方法
研究病例的随机分组主要委托数据处理中心负责承担,所有纳入病例均由专门的随机分组员通过电脑向数据处理中心申请随机号,按随机号分配为治疗组或对照组,两组按1:1随机分配。治疗组以中医方案治疗,对照组以西医方案治疗。两种方案均为临床常规治疗方案,安全性高,疗效较肯定。最终,通过对比两组的有效率进行研究。
6临床疗效观察
临床疗效观察是本次研究的核心环节,评价的准确度决定了研究结果的科学性和准确性。研究的主要观察指标包括疗效评价表(皮损观察)和患者照片。疗效评价表按数量、形态、颜色、质地、肿痛及分布范围评分,皮损的消退情况则对比治疗前后照片。综合疗效评价标准主要参照2002年国家药品监督管理局修订的《中药新药临床研究指导原则(试行)》, 临床疗效根据症状和体征改善程度(疗效指数)分为治愈、显效、进步、无效四级,疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。治愈:皮肤损害消退,自觉症状消失,疗效指数≥90%;显效:皮疹明显消退,自觉症状明显减轻,疗效指数60%～89%;好转:自觉症状明显减轻,皮损消退30%以上,疗效指数30%～59%;无效:皮损及症状均无变化或消退不足30%,疗效指数
7优化方案实施过程涉及的几个问题
7.1 研究药物剂型的确定:考虑到药品制作厂家、药材产地、质量级别、中药炮制及煎煮方法等的不同对药效的发挥可能会产生差异,我们研究用药的规定是所有临床研究中心用药统一配给,西药限定选用具有政府审定资质厂家的产品。内服中药剂型采用免煎剂,由合作药厂统一包装生产,外用中药也由中药厂家统一制作。这样,能够保证药物的质量及同质可比性,也相对建立了一个规范的、便于广大医务工作者操作的方案。
7.2 知情同意书的设计和签订:临床研究需要志愿者。为使志愿者个人权益给予充分保障,增加志愿者的依从性,保障课题顺利进行,研究者必须遵循国际公认的《赫尔辛基宣言》原则并保证在赫尔辛基宣言指导下进行研究。我们在项目研究开展前就按要求制定了知情同意书,向医院伦理委员会申请审议批准文号。知情同意书的主要内容包括有:该项临床治疗研究的目的、程序和期限,受试志愿者预期可能的受益和风险,告知受试志愿者可能被分配到试验的不同组别及应该配合接受的检查等。按照规定参加本研究的志愿者,必须先认真阅读知情同意书,确定参与研究后则应该签订该同意书。
7.3 照相:患者照片是我们疗效评价中最直接的依据之一,所以照片的清晰度和多方位性非常重要。为保证照片的清晰度,我们使用数码单反相机,三角架固定,室内白墙为背景,外置闪光灯作为恒定光源。规定每位受摄者每次视访照相时先拍研究病例观察表封面以明确资料身份,然后正面整体拍摄,再局部拍摄患处,先正面、后右侧面,再左侧面,然后再对典型皮损部位进行特写。
7.4 病情与疗效判断:在病情与疗效评判时,本次研究采取责任分工负责制。我们采取第三者评价的方式对患者治疗前后痤疮症状进行标准化评估,由中医主治医师以上职称医师接诊志愿者,进行中医辨证分型,给出中西医治疗方案,填写首诊资料,由专门的统计人员根据性别与痤疮分级对患者进行编号、分组,形成给药方案表,由专门的发药组人员按给药表给药。这样就确保接诊与观察人员不了解患者的治疗分组。责任分工负责制可减少资料分析时产生的偏倚,使得到的结果更加科学客观。
[参考文献]
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医师专业精神是医学与社会达成承诺的基础。它要求将患者的利益置于医师的利益之上，要求制定并维护关于能力和正直的标准，还要求就健康问题向社会提供专业意见。医学界和社会必须清楚了解医师专业精神的这些原则和责任。医学与社会达成承诺的本质是公众对医师的信任，这种信任是建立在医师个人以及全行业的正直基础上。
目前，医学界面临着科技爆炸、市场力量介入医疗体系、医疗卫生实施中存在的问题、生物恐怖主义以及全球化所带来的压力。结果，医师发现越来越难以承担他们对患者和社会所肩负的责任。在这种情况下，重申医师专业精神根本的、普遍的原则和价值——即所有医师追求的理想，变得尤为重要。
医学虽然植根于不同的文化和民族传统之中，但是医学工作者扮演的都是治病救人的角色，它的根源可以追溯到希波克拉底。实际上，医学界必须和错综复杂的政治力量、法律力量以及市场力量相抗争。而且，医疗的实施与实践具有很大差异，任何普遍性的原则都可以因这些差异而表现出各种复杂而微妙的形式。尽管有这些差异存在，共同的宗旨仍然凸显出来并形成这一宣言的基础，它表现为3项基本原则以及一系列明确的职业责任。
二、基本原则
1、将患者利益放在首位的原则。这一原则是建立在为患者利益服务的基础上。信任是医患关系的核心，而利他主义是这种信任的基础。市场力量、社会压力以及管理的迫切需要都绝不能影响这一原则。
2、患者自主的原则。医师必须尊重患者的自。医师必须诚实地对待患者并使患者在了解病情的基础上有权对将要接受的治疗做出决定。只要这些决定和伦理规范相符合，并且不会导致要求给予不恰当的治疗，那么患者的这种决定就极为重要。
3、社会公平原则。医学界必须在医疗卫生体系中促进公平，包括医疗卫生资源的公平分配。医师应该努力去消除医疗卫生中的歧视，无论这种歧视是以民族、性别、社会经济条件、种族、宗教还是其他的社会分类为基础。
三、职业责任
1、高业务能力的责任。医师必须终生学习并且有责任不断更新保证医疗质量所必需的医学知识、临床技巧和团队精神。更宽泛地说，医学界作为一个集体，必须努力保证每一位成员都富有能力，而且有恰当的机制使医师能够达到这一目标。
2、对患者诚实的责任。医师必须保证在患者同意治疗之前以及治疗之后将病情完整而诚实地告诉他们。这一期望并非意味着患者应该参与到非常具体的医疗方案中去，而是指他们必须有权利对治疗做出决定。同时医师也应该承认由于医疗而受到伤害时，应该立即将情况告知患者，因为不这样做将严重危害患者和社会对医师的信任。报告和分析医疗差错，为制定恰当的预防措施和改进措施提供了基础，并且也为受到伤害的患者提供恰当的补偿提供了基础。
3、为患者保密的责任。为了赢得患者的信任和信心，当提及患者有关情况时需要有恰当的保密措施。当不可能获得各患者自己的同意时，这一责任可以通过和代表患者的有关人员进行商谈来解决。由于汇集患者资料的电子信息系统的广泛应用以及遗传信息越来越容易获得，现在履行保密的责任比以往都更为迫切。但是，医师也认识到他们为患者保密的责任偶尔也必须服从于公众利益的更高需要（比如当患者危及他人时）。
4、和患者保持适当关系的责任。由于患者固有的弱势和依赖性，医师和患者之间的某些关系必须避免。特别值得强调的是，医师绝不应该利用患者获取任何方面的利益，包括个人经济利益或其他的个人目的。
5、提高医疗质量的责任。医师必须为不断提高医疗卫生质量而努力奉献。这一责任不仅要求医师保持他们的临床技能，而且要求医师和其他专业人员通力合作减少医疗差错，提高患者的安全性，减少医疗卫生资源的过度使用以及优化医疗结果。医师必须积极参与建立更好的医疗质量衡量办法，并应用这些办法去常规评价所有参与医疗卫生实践的个人、机构和体系的工作。医师个人或他们的专业组织必须对帮助建立并实施这一机制负有责任，其目的是为了医疗质量的进一步提高。
6、促进享有医疗的责任。医师专精神要求所有医疗卫生体系的目标是提供统一的、充分的医疗标准。作为个人以及作为整体，医师必须努力减少阻碍公平的医疗保健的障碍。在各种体系中，医师应该努力去消除那些基于教育、法律、财务、地域以及社会歧视的障碍。对公平负有责任而不考虑医师或行业的私利，不仅使公共卫生和预防医学得以提高，而且每个医师也因此而得到公众的拥护。
7、对有限的资源进行公平分配的责任。当满足患者个人的需要时，医师必须明智而有效地利用有限的临床资源为患者提供卫生保健。他们有责任和其他医师、医院以及医疗保健的付费方共同制定高效低耗的医疗保健指南。医师对合理分配资源所负有的职业责任要求他们谨慎小心地避免多余的检查和操作。提供不必要的服务不仅使患者可能受到本可避免的伤害，增加患者不必要的费用，而且减少了其他患者可以获得的资源。
8、对科学知识负有责任。医学与社会之间的关系绝大部分是以完整而合理地应用科学知识与技术为基础的。医师有义务赞同科学的标准、促进研究、创新知识并保证知识的合理应用。医学界对知识的完整性负有责任，而这种完整性则是以科学证据和医师经验为基础的。
9、通过解决利益冲突而维护信任的责任。医学工作者和他们的组织有许多机会因追求私利或个人的好处而危害他们的职业责任。当追求与营利性的产业相关时，包括医疗设备生产厂商、保险公司和医药公司，这种危害尤其严重。医师有责任认识、向大众揭发并处理责任范围内或工作中产生的利益冲突。产业和专业领导之间的关系应该予以公开，尤其当后者为制定临床试验标准、撰写社论或治疗指南者，或担任科学杂志的编辑。
10、对职责负有责任。作为医师职业的成员，医师应该为最大限度地提高医疗水平而通力合作、互相尊重并参与自律，这包括对没有达到职业标准的成员给予纠正并为此制定标准。无论作为个人还是作为集体，医师有义务参加这些活动。这些义务活动包括参与内部评审并从专业工作的各个方面接受外界的检查。
其实，中医单纯的辩证论治是不能真实地反应中医学的本质。那么当我们去说中医学的特征时，首先要明确是相对谁而言。凡说特征的时候，首先要搞清楚其共性的东西。很明显，我们讲中医学的特征，是相对西医学而言，辨证论治是我们的特色，但前提是辨病论治是二者的共有。但现在我们只讲异，不求同，甚至于扬言中西医无法结合，是一叶障目不见泰山。辨病论治不是西医的专利，也是中医学的最基本特征之一。
1 从中医学的发展史，看辩病证治的重要性
1.1 中医学虽以“辩证论治”为诊疗特点，但临床上从来就存在着“辩病施治”的方法。特别是在中医学理论体系构建之初，证候的概念尚未从疾病中分化出来，就是以“病”作为辩析目标的，治疗也就依据病来施行。如《内经》13方基本上是以病作为治疗靶点的；《神农本草经》、《诸病源候论》等著作也多以具体疾病作为治疗目标，如以“常山截疟”、“黄连治痢”等。即便在近代，中医学在注重“辩证论治”的同时，也仍在运用辩病思维。如对肺痨、肺痈、肠痈、湿疹、疟疾、麻疹、水痘、天花、蛔虫、绦虫病等的防治，主要是基于辩病的思维。因此，中医学的辩病思维与辩证思维是同时存在的，交织在一起而综合运用的[1]。
1.2 中医学从诞生便开始了辨病与辩证的结合。早在《黄帝内经》里这种现象比比皆是。它往往是先定病，然后再辩证。比如《咳论篇》、《痿论篇》等章，都是先说这种病，然后再去辩证。之后，在《伤寒杂病论》、《诸病源候论》等书，无不先言某病，再言某症，病、症、脉、证合参而治。以《金匮要略》各篇之题最能说明，如《百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》，百合病、狐惑病、阴阳毒都是病名。
1.3 中医辨病论治在之后的发展过程当中从未终止。兹举俩例最能说明。其一，清初温病大家余师愚在其《疫疹一得》书中，仅论及清瘟败毒饮一个方子，以一方治一病，药即中病，鲜有罔效，典型辨病而治，其重复性不言而喻。其二，清初临床大家程国彭，在其《医学心悟》一书中，运用大量篇幅讲述如何辩证伤寒。在太阳经症条下，直言麻黄汤与桂枝汤辩证之繁琐，疗效之有限，辩证少有失误则灾害险生。乃自创加味香苏散一方，说：今以此方代前二方（指麻黄汤、桂枝汤）之用，药稳而效，亦医门之良法也。不论冬月正伤寒，及春、夏、秋三时感冒，皆可取效。其也是实现了从辩证论治到辨病论治的一次飞跃。这是中医走循证医学道路的肇始。
1.4 又如中医在与疾病“非典”的抗争中，充分发挥了辩证论治的优势，取得了巨大的成绩，其意义不仅仅在于证明了辩证论治的优越，而在于对“非典”疾病的认知随着辩证论治的进程而不断深化，这同时也是“辩病”的认知过程。我们采用两种方法相结合，我们的认知就愈趋深刻，我们的治疗就更趋完善。
2 辩病用药的优势
2.1 在辩病用药方面，每一种疾病都有其独特的病理特点。因此，每一种疾病也意味其基本的治疗原则或治疗大法。除证选用不同的药物外，头痛可适当地配合应用川芎、白芷等止痛药物；癃闭病按照“六腑以通为用”的原则，应着于通利为主；遗尿应按照“固摄止遗”的原则去配伍组方。如肠痈一般可用大黄牡丹汤治之；如肺痨虽有肺阴亏损、阴虚火旺、气阴耗损等不同病证，但感染痨虫是其共同病因，补虚杀虫是治疗肺痨的根本原则，在抗痨杀虫的基础上再结合辩证，分别予以滋阴润肺、滋阴降火、益气养阴诸法，辩病与辩证相结合，才能取得较好的治疗效果。
2.2 在脏腑辩证中：肺系病证主要按肺气失于宣发肃降之病机特点进行辩证论治，还要结合肺系病的特点辩病用药，以复肺主气、司呼吸的生理功能。脾系病证主要按中焦气机升降失常之病机特点进行辩证论治，还要结合肺系病的特点辩病用药，以复脾主运化、升清降浊的生理功能。心系病证应按血脉运行障碍和神明失司之病机特点进行辩论治，还要结合心系病的特点辩病用药，以复心主血脉和心主神明的生理功能。肝系病证主要按肝气疏泄不畅、肝阳升发太过、肝风内动等病机特点进行辩证论治，还要结合肝系病的特点辩病用药以复肝主疏泄、臧血濡筋等生理功能。肾系病证主要按肾阴、肾阳不足特点进行辩证论治，还要结合肾系病的特点辩病用药，以复肾主生长、发育、生殖、主骨、生髓等生理功能。
3 辩病论治与辩证论治的关系
3.1 关于辩证论治与辩病论治的根本区别是什么？笔者以为，辩证论治的主要着眼点是放在对疾病发展过程中每一个病理层次的本质的认识上的。一个病理层次就是一个证候，一个汤证是一个证候辩证论治的结果。辩病是对疾病的辩析，以确定疾病的诊断为目的，从而为治疗提供依据。区别在于一为确立证候，一为确诊疾病。辩病论治则是着眼于对疾病全方位的考察，从而抓住疾病中最具本质的联系，把这个疾病和其他疾病区别开来，进而针对各种病的特殊性，采取相应的治疗。一般说来，辩病论治从对疾病的初期考察，到确定“这一个”而非“另一个”，从一般性对症治疗到确立针对性极强的治疗，是对疾病的认知阶段。只有经历了这个阶段后，辩病论治才有了基础，换句话说，辩病论治是建立在对疾病的本质有了深刻的认知基础之上的。
3.2 辩证论治和辩病论治，没有层次上的高低之分。它们各有优势，也各有其局限性。辩证论治虽然不能达到对疾病的特殊性具有深刻认知的层面上，因而缺乏特殊治疗的方药。然而，辩证论治对疾病发展过程中病理层次本质联系的认识却远比辩病论治要深刻。从而，在针对疾病每一个发展阶段的具体治疗上，更能抓住主要矛盾。从这个意义上说，它比辩病论治“优越”。辩证论治的又一个优势是具有普遍的适用性，包括对人类尚未认识的疾病，这在人类认识和战胜疾病的过程中，其意义不言而喻。
3.3 由此可知，“中医内科临证时既要辩证，亦要辩病。其中辩病论治，是认识和解决某一疾病过程中基本矛盾的手段，[2]”…“是对中医辩证的必要和有益补充，有利于进一步对疾病性质的认识，有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归[2]”。
总之，辩证论治和辩病论治只有相互为用，相互结合，才能不断深化中医对疾病的认知和提高治疗疾病的能力。中医学是辨病论治和辩证论治的完美结合的一门传统医学科学。
因此要发扬中医学的辩证论治的诊疗特色，要提高中医的诊疗水平，提高辩证的准确率，必须坚持辩病与辩证相结合的诊疗思路。运用辩病思维来确定疾病，对某一病的病因病变规律和转归预后有一个总体的认识；再运用辩证思维，根据该病当时的临床表现和检查结果来辩析目前处于病变的哪一阶段或是哪一类型，从而确立其当时的“证候”，然后根据“证候”来确定治则治法和处理遣药。此即通常所说的“以辩病为先，以辩证为主”的临床诊治原则。对某些难以确诊的病证，可发挥辩证思维的优势，依据患者的临床表现，辩出证候，随证施治[1]。
参 考 文 献
【关键词】 胃癌前病变； 中医药治疗
胃癌前病变（Precancerous lesions of gastric carcinoma，PLGC）包括萎缩性胃炎、肠化生及不典型增生等。目前较为认可的人胃癌的发生模式是1988年Correa提出的：“正常胃黏膜-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-小肠型肠上皮化生-大肠型肠上皮化生-异型增生（中重度）-胃癌（肠型）”。大多数学者认为，胃癌前病变主要是指异型增生和肠化生。目前，对于慢性萎缩性胃炎西医药尚缺乏有效的干预手段，而中医中药则体现了较大优势。本文参考古籍文献及现代中医药对本病的研究情况进行综述如下。
1 胃癌前病变的中医病因病机
1.1 理论基础 祖国医学中并无胃癌前病变之名，依据胃癌前病变的临床表现多可归属于“痞满”范畴，亦有将其归于“胃痛”、“呃逆”、“呕吐”、“胃痞”等处。但由于胃癌前病变多有上腹胀痛、纳少、嗳气、消瘦、疲劳乏力、胃脘部痛或不伴疼痛症状，因此大多数学者主张将其归于“痞满”。“痞满”是指胃脘部痞塞不通，胀闷不舒，以触之无形，压之不痛为主要特点的病症。最早见于《黄帝内经》，书中提出痞满是胃病的常见临床症状，并记载了“否满”、“否痛”、“坚否”等病名，而《素问》曰：“卑监之纪，是谓减化。化气不令，生政独彰，长气整，雨乃机收气平，风寒并兴，草木荣美，秀而不实，成树而也。其气散，……其病留满否塞”。否者如《直指方》所曰：“乾上坤下，其卦曰否，阳隔阴不升。”所以痞，痞塞不通、升降失常之意。《伤寒论》则提出了“但满而不痛，此为痞”的概念，同时依据不同情况创立了治疗痞满的泻心汤系列方。《诸病源候论》曰：“夫八痞者，荣卫不和，阴阳隔绝，……。其名有八，故云八痞。”其中“八痞候”之说丰富了痞满的病因学内容。
此后历代医家对痞满理论及其病因病机进行了进一步的充实阐述。张介宾在《景岳全书》中提出了痞满虚实之说，明确把痞证分为实痞、虚痞，曰：“痞者，痞塞不开之谓也；满者，胀满不行之谓，盖满则近胀，而痞则不必胀也。所以痞满一证，大有辨疑，则在虚实二字，……非大加温补不可。”叶天士《临证指南医案》曰：“纳食主胃，运化主脾、脾宜升则健，胃宜降则和”，“病初气结在经，病久则血伤入络。”
1.2 病因病机 很多学者认为，本病的病因病机为本虚标实，具有虚实夹杂的特点，如《内经》中所云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，本病病变以脏腑以脾胃为中心，故本病的发生所指的正虚主要是指脾胃虚弱，诸多因素伤及脾胃，久则脾胃虚弱，生化无权，气血两虚，胃络失养，渐成本病。陈蕊[1]认为胃癌前病变之根本病因在于中焦脾胃虚弱，运化腐熟功能失司，脾之运化无权，导致水谷精微化生失司，胃主受纳腐熟水谷，其功能低下，则加重气血津液的化源不足，故而易致胃癌前病变病久不愈。栗德林教授指出：本病的基本病机为中焦脾胃气机升降失司，治以调理中焦气机，使脾胃升降合宜为基本大法[2]。中焦脾胃，主司中焦之气机，脾升胃降，为中焦气机调畅之枢纽，故如其升降失职必生本病；而治疗多依其辨证为实证或虚证分而治之，依据实者泻之，虚者补之的治疗原则。在疾病的实际临床应用中，应遵循中医四诊合参，辨证施治的原则，并认为治疗本病，主以调养为治疗本病之根本，栗德林教授还归纳了治疗的调摄预防二十八字要旨：“饮食有节宜清淡，勿食生冷忌肥甘，调节情志精神爽，起居有节避风寒。”此外，饮食不节、恣酒、吸烟、饥饱失常及情志刺激也被很多学者认为是本病的主要发病诱因。所以说，本病的发病过程是一个漫长而复杂的过程，各种病因之间相互影响，相互关联；中焦气虚，而致运化无力，血不自行，赖气以动，使胃内血络壅滞而成瘀，瘀血内停，郁而化热，伤气耗阴，由实转虚，终致虚实夹杂[3]。张玲霞等[4]认为其病因病机包括：（1）禀赋不足、脾胃虚弱；（2）饮食伤胃、胃失通降；（3）劳倦伤脾、脾失健运；（4）情志伤肝、肝郁气滞；（5）内伤外感、湿热中阻；（6）水湿内停、痰浊滞胃；（7）虚火内盛、胃阴不足；（8）日久湿滞、寒热错杂。曾传莉等[5]认为本病的病机不外乎肝气不舒，气机不畅，气滞湿阻，湿邪阻滞中焦，湿邪郁久化热，热毒蕴结，而气滞日久则瘀血内停，阴液亏虚；胃气失和，气机不利，胃失濡润是胃癌前病变的最基本的病机，导致胃失润降的因素不外气、血、湿、热、虚5种。
2 胃癌前病变的中医治疗原则
冯玉活认为治疗本病应以通为顺，如《脾胃论》曰：“善治者，唯有调和脾胃”；脾胃功能在于运，脾主升清，胃主降浊，应以通为顺，使气机条达，胃自安和；胃癌前病变患者多有胃胀不舒，引由脾胃升降失司所致[6]。故在治疗时要顺从脾胃升降之特性，以疏肝健脾为大法，以四逆散合六君子汤为基本方化裁加减，四逆散为调和肝脾之首选方，六君子汤健脾化痰湿，酌以理气之品，如香附、陈皮、佛手、木香等以通降胃气，并根据症状差异，配合他药同用，唯通是务。李益民认为治疗胃癌前病变应重视胃腑生理功能的恢复；整体调治，非独治胃；着眼看癌，未病先防；辨证求因，巧用温药等治疗原则[7]。强调在治疗上应注重调理胃的通降功能，善以黄芩、半夏等品以辛开苦降，和胃降逆，茯苓、炒白术、枳实等品以健脾消痞；且认为脾的运化功能是治疗本病的重要病机，故在治疗中应运用健运脾土之药，如炒山药、炒白术、茯苓、薏苡仁等品，主张在胃动力与保护胃黏膜等方面来治疗本病，并且应注意与其他脏腑的关系。也有学者认为，瘀血阻络是胃癌前病变的中心病理环节，活血化瘀应当贯穿治疗的始终[8]。在病生范畴里，各种原因形成胃黏膜内皮细胞管腔狭窄，部分血栓形成所致的胃癌前病变属于中医血瘀证范畴，而一些活血化瘀的中药，如穿山甲、三棱、莪术等具有治疗作用[9-10]。刘启泉等[11-12]认为PLGC多由长期、反复的饮食不节、情志所伤，导致气机郁滞、湿热内阻、热毒蕴结、瘀血停滞、阴液亏虚，而热毒和血瘀是本病的发病和病机演变所在。陈希源等[13]认为胃癌前病变的发病与脾失健运、胃失和降，饮食，情志等相关甚密。平素饮食不节导致脾胃运化失司，不能运化腐熟水谷，致气滞湿阻，郁而化热，日久化火，乃发本病。根本病因在于脾胃虚弱，但日久蕴生湿热则是本病之标，为本病发病的关键环节。故治疗应使肝气条达，脾之健运，胃之腐熟，对应治法则为注重疏肝健脾和胃，清热解毒之大法，以达到标本兼治的目的。
3 胃癌前病变的中医辨证论治
毛水泉将萎缩性胃炎辨证分为五型：脾胃虚弱型，治宜健脾益气和胃，香砂六君汤合黄芪建中汤加减，疼痛甚者加元胡[13]。胃阴不足型，治宜养阴益胃，清热生津，叶氏益胃汤合玉女煎加减。大便干加大黄后下；胃中灼热感加栀子，蒲公英。中焦湿热型，治宜清热化湿，和中醒脾，陈平汤加减。肝胃不和型，治宜疏肝和胃，行气消胀，柴胡疏肝散加减。痛甚者加川楝子，大便干者加大黄后下。气滞血瘀型，治宜行气和络，养血和血，丹参饮合桃红四物汤加减。寒热错杂型，治宜寒热并用，辛开苦降，半夏泻心汤合左金丸加减。张伟[14]将慢性萎缩性胃炎辨证治疗做了更为详细的分析，将本病分为气机郁滞型，包含胃气壅滞证，肝胃气滞证；湿浊中阻型，包含湿阻中焦证，湿热中阻证；热毒蕴结型，包含胃热炽盛证，肝胃郁热证；瘀血停滞型，包含瘀血阻滞证，络伤血溢证；阴液亏虚型，包含胃阴亏虚证，肺胃肾亏虚证。魏道祥[15]对1276例慢性萎缩性胃炎进行中医辨证分型治疗，大体分为胃阴不足型、中虚气滞型及肝胃不和三型。其中分别用以益胃养阴、补中理气及疏肝和胃为治疗大法，其中以中虚气滞型患者最多，肝胃不和型其次，胃阴不足型较两者少，分别为525例、438例及313例，分别用黄芪建中汤、柴胡疏肝饮及沙参麦冬汤化裁加减进行治疗。其中总有效率高达96.79%。张继泽将此病分为四个证型，中虚气滞证，治以甘温调中法，方用小建中汤、黄芪建中汤、香砂六君子汤，或用自拟验方“温阳健胃汤”；肝胃不和证，治以疏肝和胃法，方用柴胡疏肝散合四逆散加减，或用自拟验方“疏肝和胃汤”；胃阴不足证，治以甘凉养胃法，或佐微酸，方选沙参麦冬汤或一贯煎合芍药甘草汤加减；气滞血瘀证，治以理气活血通络法，方用血府逐瘀汤、失笑散加减[16]。
4 讨论
中医药治疗胃癌前病变在临床治疗中有非常显著的疗效。遵循祖国医学整体观念，辨证论治的中医理念，采用辨证论治与辨病施治相结合的方法，针对胃癌前病变的病因病机及其患者的临床症状进行遣方用药，从而在针对患者治疗时体现出了个体化治疗的理念，对每个患者进行辨证分型，充分体现了中医药治疗胃癌前病变优势。目前，对于慢性萎缩性胃炎西医药治疗尚缺乏有效的干预手段，而中医药有望在进行个体化治疗的基础上，进行优化药物组方，选择可靠、有效的切入点，对肠化生、异型增生等胃癌前病变进行阻断和干预治疗，阻止癌变发生，最终大大降低胃癌的发病率，达到从根本上防治胃癌的目的。
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【关键词】 活血通络 原发性红斑性肢痛症 分期 辨证论治
原发性红斑性肢痛症是一种以肢体末端阵发性对称性灼热疼痛、有局部皮温升高和红斑为主要临床特征的疾病，患者多在儿童期发病，运动、湿热、精神紧张等因素都能诱发。本病属疑难少见疾病，西医目前尚无特效药物治疗该病。笔者近5年来在临床上根据本病以肢端疼痛为主的临床特点及中医的寒、湿、热邪瘀阻所致的“不通则痛”、“久痛入络”、“久病入络”的理论，将该病归属于“痹证”、“络病”的证治范畴，对38例原发性红斑性肢痛症患者采用活血通络为主的方法，分期辨证论治，抓住“瘀血阻络”的病机关键，在辨证分型的基础上?熏予以活血通络法，达到了“通则不痛”的满意疗效。
1 对原发性红斑性肢痛症的病因、病机的认识
现代医学认为原发性红斑性肢痛症的病因和发病机理尚不清楚，可能与中枢神经及自主神经的功能紊乱有关。有研究［1］认为是血管运动中枢的某些障碍所致，故受累部位常呈对称性分布；还有人认为是一些有害因子的作用，如皮肤慢性炎症、紫外线损伤、受冻、烧伤和擦伤等，都可使皮肤微血管的紧张性消失而诱导本病。近年来有基础研究表明，对该病的致病基因研究结果有以下之说［2］：一是本病由局部微血管循环障碍所引发；二是本病与钙离子通道阻塞有关；三是本病与钠离子通道异常有关。
中医并无红斑性肢痛症的病名，原发性红斑性肢痛症的临床表现，寒、湿、热邪为主的病因及寒、湿、热瘀阻脉络的病理特点的有关记载，多散在于医籍文献之中［2］，如《普济方》根据其临床特征，将之归为“痛”，“凡痛病素发四肢，其状赤脉起如绳编，急痛壮热，痛起至踝……”其描述颇似红斑性肢痛症的表现，其病因则为“皆由久劳热气盛，为湿凉所折，气结脉中，成此病也”。《素问·太阴阳明论》云：“伤于湿者，下先受之。”《素问·举痛论》说：“寒气入络而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”湿与寒结，气血凝滞，脉络闭阻不通，不通则痛，故可见四肢疼痛，其症每于夜间加重；病久入络，易滞易瘀。络脉通路障碍，自我调节功能发生紊乱。“瘀血阻络”是血瘀证发生的主要病理表现，正如叶天士所谓“久病入络”、王清任“久病入络为瘀”之论。笔者认为本病的病因病机应归结为外感湿热之邪搏结，瘀阻络脉而致疼痛。
2 原发性红斑性肢痛症的临床治疗方法
2．1 临床诊断要点
红斑性肢痛症大约有60 ％为原发性［1］本病以起病急骤，四肢肢端疼痛、瘀阻为主要特点。皮肤临界温度试验：将足或手浸泡在22～36 ℃水内，若有症状出现或症状加重即为阳性；甲皱微循环检查示毛细血管袢轮廓模糊、扩张，其内压力增高，给予热刺激后更为严重。根据该病的特征性临床表现，原发性红斑性肢痛症的临床诊断并不困难。
2．2 中医分期辨证论治要点
2．2．1 中医分期论治要点
根据病程及临床特点，笔者在临床上将该病分为急性发作期和缓解期两期治疗。病程在1月以内，疼痛、肢端淤肿严重，采用急性期治疗；病程超过1月的病例采用缓解期分型论治。
2．2．2 辨证分型论治要点
（1）急性期辨病邪胜衰主次。根据本病临床主症特征，分辨主导病邪。病变处皮肤色红，灼热，疼痛剧烈，遇热加重，得冷则减者，热邪为胜；疼痛重着固定，麻木痹阻者为湿邪为胜。
（2）缓解期辨虚实夹杂。根据病程长短及全身状况辨别虚实。若本病反复发作或经久不愈者?熏多为虚实夹杂；若见患者疲乏少动者为气虚；若见患者面色苍白、心悸者为血虚；若见患者肌肉麻木，腰膝酸软者多为肾虚。由于病程日久，湿邪困脾，患者常表现为脾虚为主。
2．3 临床治疗原则
本病为湿热邪气痹阻络脉、气血运行不畅所致，故祛邪活血通络、缓急止痛为本病的治疗原则。根据“通则不痛”的理论，急性期清热解毒化瘀、活血通络止痛；缓解期利湿化瘀、活血通络止痛。在分期的基础上，再根据不同的临床表现辨证论治。
2．4 分期辨证论治
2．4．1 急性发作期辨证分型
（1）热毒内蕴、脉络瘀阻型。症见起病较急，四肢肢端呈对称性、阵发性剧烈疼痛，痛不可触，疼痛多为烧灼样，局部红肿灼热，伴发热、口渴、唇干，舌质红有瘀斑、苔黄白腻，脉数。类似“热痹”临床表现［3］。治以清热解毒、凉血活络止痛。自拟清解活血通络汤（忍冬藤、连翘、栀子、黄柏、石菖蒲、羌活、独活、生薏苡仁、青蒿、白花蛇舌草、川牛膝、桃仁、地龙、牡丹皮）。方中以忍冬藤、连翘、栀子、白花蛇舌草、青蒿清热解毒，透热转气；羌活、独活、川牛膝、桃仁、地龙、牡丹皮等活血化瘀，通络止痛；石菖蒲、生薏苡仁芳香化湿；川牛膝引药直达病所。全方具有清热解毒、活血化瘀通络之功。使血热得清，瘀滞得通，气血得行。
（2）湿热痹阻、脉络不通型。症见肢端灼热疼痛，遇热加重，皮色暗红肿胀，下肢沉重，胸闷纳呆，便溏，舌质红、苔白腻，脉滑。类似“着痹”临床表现［4］。治以解毒化湿、活血通络止痛。自拟四妙活血通络汤（黄柏、薏苡仁、苍术、川牛膝、桑枝、忍冬藤、秦艽、独活、赤芍、白芍、丹参、白花蛇舌草、桃仁、地龙）。方中薏苡仁、苍术健脾渗湿；忍冬藤、秦艽、羌活、独活除湿通络止痛；黄柏、白花蛇舌草清热解毒；桃仁、川牛膝、地龙活血通络。
2．4．2 缓解期分型论治
（1）湿热困脾、脉络瘀阻型。症见四肢指、趾端酸沉疼痛、麻木，皮肤颜色青紫，纳呆，面色苍白，舌质红、苔黄或薄白，脉多沉缓。治以清热利湿、蠲痹通络止痛。自拟三仁活血通络汤（杏仁、生薏苡仁、冬瓜仁、苍术、白术、白花蛇舌草、桃仁、川牛膝、地龙、丹参、石菖蒲、羌活、独活）。方中杏仁宣通肺气，开上焦以除湿；生薏苡仁、冬瓜仁、茯苓淡渗利湿；石菖蒲、苍术、白术运脾化湿；白花蛇舌草清热解毒；桃仁、川牛膝、地龙活血通络，宣痹止痛。
（2）脾虚气滞、脉络瘀阻型。症见肢端皮肤疼痛缓解，纳差食少，大便稀溏，舌质晦暗或有瘀斑，舌苔薄黄或白，脉沉涩或弦数。治以健脾益气化湿，活血化瘀通络。自拟桃红四物四君通络汤（桃仁、红花、生地黄、白芍、当归、川芎、川牛膝、地龙、鸡血藤、太子参、生白术、茯苓）。方中桃仁、红花、生地黄、白芍、当归、川芎、川牛膝、地龙、鸡血藤养血活血，化瘀通络；太子参、生白术、茯苓健脾益气化湿。
3 病案举例
黎某，女，8岁半，因双足疼痛伴发热3 d在外就诊，症状无缓解，于2005年12月3日由家长背着前来就诊。患儿于3天前参加学校运动会，劳累汗出受凉后出现双手双足末端外侧剧烈疼痛?熏尤以左手左脚痛甚，有烧灼感，伴发热，体温38．5～39．0 ℃，自述睡觉时双足入被则疼痛加重，其他关节无肿痛，伴面色晦暗、精神疲乏、大便干结、小便黄，舌质红、苔白黄厚腻，脉滑数。查体?押发育正常?熏心肺未见异常?熏足背血管搏动正常，左手第4、5指，左足第4、5趾及其相连的足背皮肤发红（暗红色），肿胀略高出皮肤表面?熏局部皮肤温度高?熏有灼热感但无压痛；咽部充血Ⅱ度，扁桃体红肿Ⅱ度；3天前曾在某医院就诊时查血常规、尿常规、抗O、血沉、类风湿因子、C反应蛋白、血尿酸、足部X线摄片均正常，疑诊为小儿风湿热，给予抗炎、解热镇痛药，效果不佳。根据临床特点，笔者诊断为原发性红斑性肢痛症（急性发作期）。辨证属湿热内蕴、脉络瘀阻型，治以清热利湿、活血通络。方药：自拟清解活血通络汤加味（忍冬藤20 g、栀子10 g、广藿香15 g、石菖蒲10 g、羌活8 g、独活10 g、生薏苡仁20 g、青蒿20 g、白花蛇舌草20 g、桃仁10 g、川牛膝10 g、地龙10 g ） 3剂，水煎内服，1日1剂。12月7日复诊，患儿述药后热退，精神好转，肢端疼痛已减轻，左侧手足皮肤红肿部分消退，颜色转红，面色萎黄，大便稀，小便黄，舌质淡红、苔白腻，脉滑。咽部充血Ⅱ度，扁桃体红肿Ⅱ度。辨证：湿热痹阻，治以清热利湿、活血通络。方药：四妙活血通络汤加减（黄柏10 g、薏苡仁20 g、苍术8 g、川牛膝10 g、忍冬藤20 g、秦艽10 g、独活10 g、赤芍15 g、白芍15 g、丹参15 g、白花蛇舌草20 g、桃仁10 g、地龙10 g、白术10 g、葛根20 g），连服7剂。12月15日三诊，左侧手足皮肤肿胀消退，疼痛减轻，走路不便，面色萎黄，大便稀，小便黄，舌质淡红、苔白腻，脉滑。辨治同上。上方去忍冬藤，白术改为炒白术10 g，加鸡血藤20 g，再进7剂。12月22日四诊，患儿精神好转，四肢疼痛减轻，但四肢冷，指、趾颜色紫黑，面色萎黄，纳差，大便正常，小便黄，舌质淡红、苔白腻，脉滑。证属寒湿痹阻，治以温阳化湿、活血通络。桃红四物四君通络汤加减（桃仁10 g、红花10 g、生地黄15 g、白芍15 g、当归10 g、川芎10 g、川牛膝10 g、地龙15 g、丹参15 g、鸡血藤20 g、太子参15 g、炒白术15 g、茯苓10 g、桂枝6 g、葛根15 g、细辛3 g?雪， 7剂。12月30日五诊，患儿精神好，胃纳增，四肢不痛不冷，指、趾颜色基本正常，面色好转，大、小便正常；因上体育课时减衣受凉，见咳嗽、咽痛，舌质淡红、苔白腻，脉滑浮。辨证为风寒外感夹湿，治以疏解宣肺化湿。自拟三仁止嗽汤加减（杏仁10 g、生薏苡仁20 g、冬瓜仁20 g、金银花15 g、连翘15 g、荆芥10 g、防风10 g、百部20 g、白花蛇舌草20 g、桃仁10 g、地龙10 g、石菖蒲10 g、羌活10 g、独活10 g），连服3剂。嘱其咳嗽好转后，再服桃红四物四君通络汤加减（12月22日的处方）1月。1月后电话回访，家长述患儿一切正常。
按：该患儿因为参加学校运动会劳累汗出受凉后发病，从发病到基本痊愈时间约为2月，经历了急性期、缓解期两个分期、分型治疗阶段。通过采用急性期清热解毒、活血通络止痛，缓解期化湿 运脾、活血通络止痛的治疗方法，疗效尚好。
4 结论
4．1 发挥中医药整体调节优势，分期辨证论治
原发性红斑性肢痛症是一种少见的阵发性血管扩张性疾病，目前西医还没有一个确切有效的治疗方法，主要以对症治疗为主，多以阿司匹林等止痛药、皮质激素及维生素类药物治疗，对于症状的迅速缓解有明显作用，但不良反应大，难以长期应用。中医药治疗重点在于对人体的整体功能进行改善，因此在针对病因治疗及防止其复发方面均有显著效果。笔者近5年治疗38例原发性红斑性肢痛症患者，急性发作期的病人占80 ％以上，按照分期辨证分型及急则治标、缓则治本的治疗原则，经过1月治疗，症状基本缓解。缓解期人体脉络空虚，正气不足，气血运行不利，人体免疫功能低下，易致毒邪蕴积缠绵，加重脉络瘀阻。故缓解期的治疗以扶正固本为主，在活血通络的前提下，照顾脾肾先后天之本，对肝、脾、肾予以整体调理，使局部及全身症状平均在2月之内都能改善，说明采用中医药分期辨证分型的治疗方法治疗原发性红斑性肢痛症，疗效肯定。
4．2 将“以通为用”、“活血通络” 的治疗原则贯穿治疗全过程
近年来基础医学专家们对原发性红斑性肢痛症的致病基因研究结果提示：一是原发性红斑性肢痛症可因局部微血管循环障碍而引发；二是钙离子通道受阻使得钙调素蛋白信号传导受阻，外周血管扩张，从而引发红斑性肢痛症，提出本病与钙离子通道阻塞有关；三是钠离子通道异常，导致血管扩张，传导给神经，故患者感到肢端肿胀、灼热、疼痛，初步认为钠离子通道基因scn9a可能是原发性红斑性肢痛症的致病基因，提出原发性红斑性肢痛症与钠离子通道异常有关［2］。上述3种说法都与中医的“不通则痛”的理论相关。西医的微循环障碍，实质上是中医血瘀理论的一个重要的、具体的客观指标，血瘀证则是中医学对微循环障碍一类疾病的病理概括，而血瘀证日久亦属于络病的范畴［3］。有专家认为本病主要病机为湿热内郁、气血凝滞，同时通过微循环检查发现，红斑性肢痛症患者的血管袢模糊，排列紊乱［4］。中医络病学中的孙络作为循环中的最小机构，是循环的通路，在生理方面则是物质交换的场所，在病理上无论是微循环障碍或者是络脉病变，皆可导致血瘀证。根据湿、热等外邪“易入难出”、“易积成形”导致脉络瘀阻、“不通则痛”的病机特点，始终坚持“以通为用”、“活血通络”的治疗原则，是中医药治疗该病的又一体会。
4．3 兼顾病程与体质，合理遣方用药
4．3．1 活血通络应不伤正，慎用逐瘀破气之品
瘀血是病理产物，故活血通络当兼顾养血，寓养血于活血之中。笔者在临床治疗中常用当归、丹参、桃仁、红花等。其中当归味甘，辛温而润，补血和络、润燥止痛。《景岳全书·本草正》云：“当归，其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补中有动，动中有补，诚血中之气药……”丹参活血养血。“桃仁苦以泄滞血，甘以生新血”?穴《用药心法》?雪。红花则“少用养血”。活血应遵循“行而不峻，化而兼养”的原则，少用破气逐瘀之品，用药选择应符合病人的病程及体质特点。
4．3．2 选用虫类药以加强活血通络之功
笔者在辨证遣方的基础上常加用地龙、乌梢蛇等虫类药，用其善于攻窜行走、入络攻痼之功，解气血之凝滞，最终达到气血调和，加快疾病的痊愈。
4．4 有待思考的问题
本病虽然在临床上属于少见疑难病症，但以疼痛为主要症状，极大地影响病人的生活质量，所以应发挥中医药的优势，加快规范化治疗研究。
4．4．1 加快对原发性红斑性肢痛症的机理研究
通过对其进行更深入的分子遗传学研究，阐明致病机制，寻找到可行的治疗规范。近期已有研究提示：初步认为钠离子通道基因scn9a可能是原发性红斑性肢痛症的致病基因［2］，这将为医者提供明确其致病机制的内因依据，通过对scn9a的深入研究进一步阐明其作用机制，进而实现以scn9a基因为药靶的中药新药制剂开发，最终成功开发治疗该病的药物，以达到提高病人生活质量的目的。
4．4．2 辨病与辨证相结合，加快中医临床疗效的
标准化研究
在中医治疗本病的临床研究中，由于是少见的疾病，目前尚存在临床观察样本数偏少、实验研究极少、缺乏对照组的设立等问题，没有客观的临床疗效评定标准。今后应注重客观化指标与对照组的设立，按照随机对照盲法的临床循证研究原则，进一步提高临床疗效，发挥中医药治疗的优势，研究研发有效的外治药物。
【参考文献】
［1］陈灏珠，丁训杰，戎卫海，等． 实用内科学［M］． 第10版． 北京：人民卫生出版社，1998：1370 ．
［2］李潇，余丽红，刘小林，等． 原发性红斑性肢痛症的基因研究进展［J］． 国外医学·遗传学分册，2005，28（4）：16 ．
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