1对象与方法
1.1调查对象 安远县妇女儿童医院是二级甲等专科妇幼保健医院，编制床位120张，全院职工186人，卫技人员156人，随机抽取我院医务人员102名，其中医生34人（33.33%），护士48人（47.05%），医技人员20人（19.60%）。
1.2调查方法 应用多种调查方式对我院医务人员手卫生现状进行调查。以卫生部制定颁布的《医疗机构医务人员手卫生规范》为参照，2017年7月～12月对我院102名医务人员手卫生知识知晓情况、手卫生依从性、及洗手方法正确情况进行调查;根据调查结果采取有效的综合性干预措施，2018年1月～6月再次进行调查。
1.3手卫生标准 手卫生依从性参照标准为《医疗机构医务人员手卫生规范》，手卫生操作考核标准为《流水洗手操作与考核标准》。
1.4统计方法 数据采用SPSS 13.0软件进行检验。计量数据以（x±s）表示，组内前后比较为配对t检验。计数资料以（%）表示，比较采用？字2检验。P
2结果
2.1干预前后医务人员手卫生知识问卷得分比较 干预后医务人员手卫生知识知问卷得分为（89.14±6.86）分，高于干预前的（58.31±7.36）分，差异有统计学意义（t=37.605，P=0.000）。
2.2干预前后医务人员手卫生依从性比较 干预后医务人员手卫生依从率高于干预前，且干预前后医生、护士、医技3类群体的依从率比较，差异有统计学意义（P
2.3干预前后医务人员洗手方法正确率比较 干预后医务人员洗手方法正确率高于干预前，差异有统
计学意义（P0.05），见表2。
3讨论
3.1影响手卫生依从性的因素 医院感染管理科根据调查结果，发现我院存在以下问题：①手卫生设施配备不完善、不合理：住院部医生办公室无水龙头，医生到护士站洗手，路程较远;洗手池内水龙头大多为手触式，安装过低，容易溅水到四周;病区走廊未配备速干手消毒剂;无擦手纸巾等。②手卫生制度不够完善，无奖惩措施。③医务人员对手卫生重要性认知不足，手卫生知识、方法掌握不够，误认为工作繁忙等主观原因。④医务人员手卫生操作培训不到位，以致洗手方法正确率低。⑤院科两级手卫生监测和督导不到位。
3.2综合性干预措施
3.2.1完善手卫生设施 ①手卫生设施、用品需要不断完善。提供合格、方便的手卫生设施，是保障医务人员实施手卫生的基本条件[2，4]。把我院手触式水龙头改为非手触式，在住院部医生办公室安装水龙头并配备洗手设施，设专人定时补充洗手液、速干手消毒剂、擦手纸巾等。②在病区走廊、治疗车、换药车、治疗盘等处配备快速手消毒剂，达到手卫生触手可及。③配备一次性擦手纸巾。
3.2.2建立建全管理制度 感染管理科制定出手卫生考核方案和奖惩措施，并纳入医院质量考核体系;制定出确实可行的手卫生管理制度，要求科室医务人员严格执行，护士长定期检查，并纳入科室绩效考核，与个人奖金挂钩。
3.2.3加强宣传 采取多种形式宣传，如手卫生专题讲座、手卫生有奖知识竞答、发放宣传海报等，在洗手池处张贴六步洗手法示意图，各处张贴“今天你洗手了吗？”等宣传标语，创造重视手卫生的良好氛围。
3.2.4加强手卫生知识培训 手卫生知识是手卫生行为的基础[5]。医院感染管理科每年对全院医务人员进行手卫生知识培训，进行手卫生知识理论考试、举办知识竞赛、科室手卫生知识“每日一问”等活动。通过院感干预及全院医务人员的配合，我院手卫生知识知晓率得到了很大的提高。因此，提高医务人员手卫生知识掌握合格率是防控院感的重要手段[6]。
3.2.5加强考核 控制醫院感染最有效的方法之一是规范洗手，提高手卫生的依从性。感染管理科制定了手卫生操作培训、考核方案，采取集中培训与一对一示范演练的方式，院、科两级分别考核，层层把关。
[关键词] 手卫生；依从性；干预措施
[中图分类号]R195 [文献标识码]A [文章编号] 1672-4208(2010)17-0030―02
手卫生是控制医院感染的主要措施之一，我国卫生部医政司于2006年发出《医疗机构医务人员手卫生规范(征求意见稿)》(BGl5982)(以下简称“手卫生规范”)，对手卫生作出明确要求。现阶段，工作繁忙时，医务人员手部的带菌量可达到5600cfu／cm，而“手卫生规范”中指出急诊科手卫生要求是手部带菌量应≤10cfu／cm，急诊环境由于是开放式24h全天候工作，病人病情复杂，危重病人及陪护人员多，各种潜在感染和带菌者情况不明，加上医护人员的工作量大，导致医护人员的手更加容易被污染。另一方面，医护人员也可能因为工作忙碌而来不及或忘记洗手。桂莉等调查结果显示，急诊医生和护士洗手后的合格率分别是63.64％和71.50％。因此，手部的清洁消毒在急诊科至关重要。我院急诊科从2009年6月开始，加强手卫生监督监测，采取强制性干预措施，提高了手卫生依从性，收到一定的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料观察对象为我院急诊科医护人员共20名，其中医师6名，护士14名。
1.2 观察时间安排2009年6月1日～2009年6月5日为干预前观察时间，2009年6月8日～2009年7月8日为干预时间，2009年7月9日～2009年7月13日为干预后观察时间。
1.3 观察内容医疗护理操作前后、接触污物后、脱手套后手卫生的执行情况。
1.4 判断标准依据卫生部《医疗机构医务人员手卫生规范(征求意见稿)》的要求。手卫生依从率=(实际洗手次数／标准洗手次数)×100％。
1.5 统计学处理采用PEMS3.1统计软件，干预前、后手卫生依从性比较采用x2检验。
2 结果
采取干预措施之后，急诊科医护人员手卫生总依从率由71.35％提高到92.73％，各种手卫生指征执行率都有明显提高，差异均有统计学意义(P
3 讨论
医护人员的手卫生与医院感染密切相关，提高医护人员手卫生的依从性有助于医院感染的控制和预防。本院急诊科从严格管理人手，通过实施对医护人员手卫生知识培训、指导、监督及完善设施等多种干预措施后，医护人员洗手依从性由71.35％提高到92.73％，手卫生合格率也明显提高。另外，戴手套的目的是为了减少患者与医务人员之间的交叉感染，但在不同患者或不同操作中未及时更换手套和消毒手，反而可能增加感染的潜在危险，长时间使用手套可能会对手部卫生程度造成更大影响。有报道，橡胶手套有3％～52％的不可见渗透，也就是说戴手套不能完全屏蔽病原微生物，因此，要正确合理地使用手套，即使戴了手套也要养成规范的洗手习惯。经强化管理，脱手套后手卫生处理由72.00％提高到96.43％。从而减少外源性疾病传播的机会，降低了医院感染的风险。但医护人员手卫生依从性与合格率受许多复杂因素的影响，执行起来相当不容易，故我们分析其影响因素，并采取适合本院医护人员手卫生行为的措施。
3.1 影响急诊科医护人员手卫生依从性的因素
3.1.1 手卫生知识缺乏 临床护士对手卫生概念、标准隔离措施、自我防护原则和洗手方法的问卷调查显示，各调查项目知晓率最高为61.00％，最低为44.06％，多数医护人员习惯认为戴手套就可以避免手污染，所以摘手套后不再重视洗手，护士在进行治疗操作中，也往往忽略两例患者之间需要洗手这一环节，经常是一批护理操作完成后才洗手。有调查显示，医护人员在工作中有约50％的人员在不洗手情况下从事医疗活动，部分医护人员以为手部卫生与医院感染没有直接相关性，意识不到手卫生对控制医院感染的重要意义。
3.1.2 洗手设施不完善工作区域的洗手池数量不够，未配备洗手液、感应洗手器和干手设备，速干手消毒剂配备不够等，影响手卫生的落实。
3.1.3 手卫生相应教育、宣传、监督和管理机制不完善医院进行手卫生知识宣传教育和培训不够，相关的监督管理部门缺乏有效的监督机制，致使医护人员对手卫生不够重视。加上急诊医护人员工作量大，抢救工作繁忙，来不及用标准的六步法规范洗手，这也是影响手卫生依从性的重要因素。
3.2 急诊科医护人员手卫生干预措施
3.2.1 加强宣传，集中培训采取形式多样的手卫生知识培训，开展集中讲座，不断强化医护人员对手卫生重要性的认识，提高感染控制意识与技能，将洗手六步法的彩色图标张贴在每个洗手池上方，既能养成医护人员自觉执行医院感染管理规定的习惯，又教给了洗手方法，使之习惯成自然，提高洗手依从性和合格率，在自我保护的同时也注重维护患者的健康。
1对象与方法
1．1对象
在完善手卫生硬件设施、配备床旁快速手消毒液的条件下，对某院RICU均经过入职手卫生知识培训并合格的医务工作者自2012年2－7月进行手卫生依从性暗访调查，调查对象包括医师、护士、护工、呼吸机治疗师。医师包括住院医师、主治医师、进修实习医师；RICU的护工全部进入调查。
1．2方法
根据WHO2009年颁布的《手卫生技术手册》所规定的5个手卫生时刻制定手卫生表格进行暗访，包括接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、体液暴露后和接触患者周围环境后［2］。
1．3观察记录
观察者为经医院感染管理科培训合格的医院感染监控员，采用隐蔽式现场观察并记录医护人员执行手卫生的情况，包括是否执行手卫生、手卫生步骤和时间，调查医护人员的手卫生依从性和手卫生的合格率。
1．4强化教育
（1）对2012年2月调查后未执行手卫生的人员予以当面指出，并进行手卫生知识培训。（2）同时发给未执行手卫生的人员自行设计的未执行手卫生的调查问卷，主要为影响手卫生执行的因素。（3）每月月底对当月手卫生暗访结果予以公示，主要内容为不同岗位及时刻的手卫生依从率的名单。（4）有针对性的对上月未执行手卫生及手卫生不合格的人进行再次暗访，直至合格为止。
1．5判定标准
医护人员根据WHO2009年颁布的《手卫生技术手册》所规定的5个手卫生时刻，使用了快速手消液擦手或流水洗手为依从；按照国家卫生行业标准WS／T313－2009《医务人员手卫生规范》中规定的六步洗手法洗手，以2002年版《消毒技术规范》规定的六步法洗手30s定义为合格。
1．6统计方法
采用SPSS16．0进行软件分析。
2结果
2．1医务人员手卫生依从率
于2012年2月对医务人员手卫生依从率进行调查，护士、医师、护工、呼吸机治疗师在手卫生依从率组间比较，差异有统计学意义（χ2＝21．035，P＜0．01），见表1。
2．2影响手卫生执行因素调查结果
在101人次未执行手卫生的调查中发现主要影响手卫生执行的因素为手卫生的必要性及重要性认识不够、戴手套可以代替洗手、快速手消液对皮肤有刺激性其所占比例分别为38．6％、25．7％、13．9％，见表2。
2．3强化教育后依从率调查
于2012年2月对101名未执行手卫生及洗手不合格的医务人员通过半年强化教育和持续监管，RICU内医务人员的手卫生依从率由最初的60．7％上升至85．1％（P＜0．05），手卫生的依从率有显著性的提高，见表3。
3讨论
RICU是医院感染高危场所，不仅是因为患者基础疾病重、病情复杂、侵入性操作多，也与医务人员手卫生有密切关系。手部污染是引起医院交叉感染的重要危险因素［3］，所以按照《医务人员手卫生规范》执行手卫生操作、强化手卫生知识、重视手卫生的监督管理、提高医务人员手卫生依从性是预防医院感染的关键。本研究中护士手卫生依从性为84．5％在所有岗位中处于最高水平，而医师、护工、呼吸机治疗师的手卫生依从性依次降低，主要因为工作任务重、手卫生意识淡薄及手卫生相关知识薄弱，与护士相比较，考虑在一定程度上与缺乏长期手卫生教育监管有一定关系，因此，进一步加强包括医师在内的所有医务人员的手卫生监管和教育，尤其护工和技师，维持监管的持续性和长期性，可作为提高手卫生依从性和合格率的重要措施。在WHO规定的5个执行手卫生时刻中，体液暴露后手卫生依从性最高为85．7％，接触患者后次之为84．9％，说明医务人员在工作中自我保护意识强于预防医院感染的认识，特别是在接触患者的粪便、血液后。而接触患者前手卫生依从性为72．3％明显低于接触患者后的84．9％，这说明在平时工作中，医务人员未充分认识到手卫生双向防护的重要性，从而缺乏保护患者的意识，与董洁［4］调查一致。手卫生依从性最差的时刻是接触患者周围环境后仅为57．1％，说明RICU中的医务工作者对患者周围环境的潜在感染危险认识不足，为后期手卫生监管和教育的重点，与蔡丽萍［5］调查相符。在影响手卫生执行的影响因素中，手卫生的必要性及重要性认识不够为最主要原因，占未执行手卫生的人次的38．6％。说明在RICU中即使通过了入职手卫生知识培训并考核合格，但对手卫生的必要性及重要性认识仍欠缺，入职后缺乏手卫生知识的培训或手卫生持续性监管，在一定程度上默许了不规范的手卫生操作，使医务人员在医疗护理工作中难以形成执行手卫生的良好习惯。25．7％的未执行手卫生的人认为戴手套可以代替洗手，认为手套的使用可以预防医院感染的发生，但研究发现戴手套仅减少了经医护人员手传播的微生物，而不是手卫生的替代品［6］，尤其薄膜手套，不能完全屏蔽病原体渗透至手套内部，污染医务人员手，不能预防交叉感染的危险。另外13．9％的人认为快速手消液对皮肤有刺激性损伤而不愿使用，然而乙醇搓手液是执行手卫生最常用的方法［7］，对皮肤的刺激性暂时难以改善，但是仍可以通过普通的六步洗手法执行手卫生；另一方面使用无刺激的快速消毒液或遵循疾病控制中心手卫生指南的建议提供保护皮肤的产品，有利于手卫生的执行及预防医院感染的发生。本研究经过半年的手卫生暗访及对未执行手卫生的人进行强化教育，2012年2－7月医务人员的手卫生依从性有显著的提高（P＜0．05），与Santos等［8］手卫生依从性在干预后可显著改善的观点一致。通过对未执行手卫生的人予以当面指出，询问原因并进行手卫生知识培训，按月对手卫生执行不合格的人员进行名单公示，并针对性的再次暗访，有效的提高了医务人员手卫生的依从性和合格率。另外，手卫生的依从性较三甲医院评审标准（手卫生依从性≥95％）还有较大差距，进一步加强手卫生知识的强化教育和持续监管，继续提高手卫生的依从性及合格率仍是一项重要工作。
1．1一般资料
本组护理人员均为女性;年龄20～50岁，平均28．58岁;文化程度:中专4名，大专4名，本科4名;职称:护士7名，护师2名，主管护师3名。本科PICC维护换药每月量约150人次，每日安排PICC维护护士1名，除常规PICC换药外，还包括为患者更换输液、免疫治疗等工作。
1．2方法
1．2．1计划阶段(P)
根据三级甲等医院复审要求，结合本院感染管理科培训计划，结合临床PICC置管患者多、疾病类型复杂、PICC维护护士相对不足的实际情况建立手卫生制度并制订培训方案，制订完善手卫生实施计划，规范质量检查方案。最终目标是提高PICC维护护士对手卫生知识的知晓率、洗手的依从、执行率及合格率。
1．2．2实施阶段(D)
1．2．2．1完善手卫生设施
在重要部位安装和配备必要的洗手设施和器材，增加快速洗手消毒设备，张贴洗手和手消毒方法提示图。
1．2．2．2定期培训
主要内容包括:集中学习卫生部《医务人员手卫生规范》，包括对不同岗位人员手卫生知识的要求，手卫生对预防医院感染的意义、手卫生指征、个人防护知识等。
1．2．2．3规范洗手方法
由医院感染科录制“七步洗手法”的光盘发放到各科室，并示范讲解。各类医务人员按照“七步洗手法”步骤反复练习洗手。
1．2．3检查阶段(C)
首先科室的质量控制小组根据《医务人员手卫生规范》的标准每月检查1次，对工作人员在清洁洗手后进行手指采样作细菌培养，采用单盲随机的方法，对手指用无菌培养肉汤浸湿无菌棉球擦拭取样进行微生物学检验，公布每次的监测结果。每月进行手卫生依从性调查，对存在的问题进行点评、分析并提出整改措施，督促落实，例如:洗手液要及时补充，洗手池要时刻保持清洁等;其次医院感染管理科和质控小组定期或不定期抽查，将检查中存在的问题及时反馈，并纳入绩效考核。
1．2．4处理阶段(A)
科室每个月公布检查结果和监测信息，相关工作人员对发现的问题进行分析、总结，并采取针对性的措施防止类似问题再次发生，同时将存在的问题转入下一个PD-CA循环解决。将检查结果纳入科室目标考核，并按照综合目标考核相关规定给予奖励和处罚，包括绩效、培训等方面的奖惩。
1．3评价标准
1．3．1手卫生知识的知晓率，内容包括:手卫生的概念、手清洗的指征、手消毒的指征和自我防护知识。
1．3．2洗手依从性，根据洗手情况来判断医务人员的依从性，内容包括:接触患者前、接触患者后、无菌操作前、接触患者体液后。手卫生合格率=合格人数/调查人数×100%，分别于实施PDCA循环管理前后进行评价。
1．4统计学方法
采用SPSS13．0统计软件包对数据进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1实施PDCA循环管理前后PICC维护护士的手卫生知识知晓率比较。
2．2实施PDCA循环管理前后PICC维护护士的洗手依从性比较。
2．3实施PDCA循环管理前后PICC维护护士的手卫生合格率比较。
3讨论
3．1实施PDCA循环管理能提高
PICC维护护士手卫生知识知晓率本研究结果表明，在实施PDCA循环管理前，PICC维护护士对洗手认知测评分仅为(73．88±14．856)分，可能是以前管理者对这一工作重视不够，提供的软件及硬件设施不足，而且大部分是低年资的年轻护士，对手卫生重视不够。实施PDCA循环管理后，经过反复手卫生知识培训，PICC维护护士的手卫生知识知晓率均有提高，手卫生认知测评得分为(96．75±14．856)分，与实施前相比，差异具有统计学意义(P＜0．01)。
3．2实施PDCA循环管理能提高
PICC维护护士洗手依从性本研究结果表明，在实施PDCA循环管理前，PICC维护护士在接触患者前、后的洗手依从性非常低，仅为33．3%。实施PDCA循环管理后，经过相关知识的培训，提高了护士对手卫生重要性的认识，在换药过程中，尤其是在接触患者前、后和无菌操作前的洗手依从性有明显提高。另外，通过完善洗手设施也从客观上促进了护士洗手依从性的提高，洗手依从率为95．8%，与实施前相比差异具有统计学意义(P＜0．01)。
3．3实施PDCA循环管理能提高
关键词：麻醉科；医护人员；手卫生；依从性；干预
手卫生包含洗手、消毒洗手、消毒擦手和外科手消毒，是解决医护人员手污染，预防医院感染和交叉感染，控制病原体传播最简单、最便利、最重要、最有效和最基本的方法〔1〕。手术室是医院感染控制的重点科室，麻醉科医护人员的手是手术室环境及手术患者管路污染的重要来源，是外科手术中细菌传播的主要途径〔2〕。本研究通过对麻醉科医护人员手卫生状况进行监测，实施干预措施，提高了手卫生依从性。现报道如下。
1方法
1．1调查方法
以浙江省安吉县人民医院麻醉科共17名医护人员（包括15名麻醉医生和2名复苏护士）为调查对象。由医院感染科和麻醉科医院感染质控医师根据《医务人员手卫生规范》和《感染控制操作手册》，通过直接现场观察法、问卷调查、手表面微生物监测等方法对全科医护人员洗手依从性调查，并采取宣传培训、教育监督、完善洗手设施等干预措施，观察实施干预前后的效果。手卫生依从率（％）＝（实际执行的手卫生次数／应该执行的手卫生次数）×100％；手卫生知晓率调查，内容有医院感染含义、感染传播途径、手卫生概念、控制感染方法、无明显污染是否应用速干消毒剂、是否应用含氯消毒剂浸泡和标准洗手法等；对手进行随机采样，并进行细菌培养，卫生手消毒后细菌菌落数≤10cfu／cm2为合格，手卫生合格率（％）＝（合格人数／调查人数）×100％。使用SPSS17．0统计软件对数据进行分析处理。采用χ2检验对实施干预前后麻醉科医护人员手卫生依从性，知晓率及手卫生合格率进行比较，P＜0．05为差异具有统计学意义。
1．2干预措施
1．2．1加强手卫生宣传医院感染管理科通过手卫生宣传周活动，运用视频、展板、有奖感控答题和操作等形式进行宣传，内容包括：手卫生的5个时刻、正确的洗手方法和速干手消毒剂（免洗液）的使用方法等。强调手卫生“二前三后”的5个时刻，包括接触患者前、实施无菌／清洁操作前、接触患者后，以及接触患者血液、体液等污染物后和接触患者周围环境后，使洗手口诀（内外夹弓大力腕）耳熟能详。同时通过举办讲座、建立手卫生学习群和交接班提问等形式进行手卫生知识培训，使医护人员掌握新技术和新知识，不断学习提升手卫生素养。1．2．2提供和完善洗手设施根据要求完善手卫生设施，增加洗手池数量，提供感应式水龙头，冬天供应温水，优化洗手池布局，安装自动干手器，使用一次性干手纸巾，张贴手卫生方法示意图和温馨提示卡，配备护肤用品和速干手消毒剂。同时优化各项医疗工作的执行时间，根据工作量弹性排班，使医护人员在各项操作间有充足的时间规范洗手。1．2．3完善手卫生管理监督机制医院设立手卫生监督小组，主管部门、质控医生、科主任不定期在科室进行监督、检查和考核，并与绩效挂钩，做好上下级监督和同级相互监督，在互相监督过程中，发现问题，制定方案，解决问题；并建立医护人员个人档案，将手卫生质量纳入科室考评指标。
2结果
2．1手卫生设施完善情况
在手术室所有区域，包括无菌区域、复苏室、办公室等继续添置干手纸盒共35个，增加率83．76％；所有洗手池旁张贴七步洗手法示意图共26张，张贴率为72．68％；在原有配置干手消毒剂的基础上，继续在麻醉机、呼吸机、治疗车、病历车等22处添置干手消毒剂，添置率41．15％；增加感应式洗手水龙头5个。
2．2手卫生知识知晓率
实施干预措施后，麻醉科医护人员手卫生知晓率显著提高（P＜0．01），详见表1。
2．3洗手依从性和合格率
在实施干预措施前，麻醉医生洗手依从性和执行率非常低，实施干预后，经过相关宣传教育和知识培训，提高了对手卫生的认识。在各项诊疗活动中，洗手依从性有明显提高（P＜0．01），详见表2。对麻醉科医护人员手进行随机采样做细菌培养，干预前卫生手消毒后合格率为68．85％，干预后合格率为78．81％，差异有统计学意义（P＜0．05）。3讨论本次调查发现，影响洗手依从性的最大因素为感染控制认知缺乏，通过手卫生宣传周活动和培训演练，提高了医护人员手手卫生的认识和执行力〔3〕；手卫生设施配置是手卫生执行的前提和保证，也是手卫生依从性明显提高的重要举措〔4〕；建立可行的监督机制，完善一套科学完整的消毒、隔离、灭菌等相关制度和手卫生质量检查标准，使医务人员在工作中有章可循，并将手卫生质量纳入科室质量考评的指标，将监测结果与科室、个人绩效挂钩，强化人员整体全面重视，促使医务人员自觉提高手卫生依从性〔5〕。采取一系列干预措施后，麻醉科医护人员手卫生依从性和合格率都有了显著提高，对减少医院内感染具有重要意义。
参考文献
〔1〕程莉莉，杨洪艳，臧彬．医护人员手卫生干预措施的效果评价［J］．现代医院管理，2014，12（5）：2426．
〔2〕秦宝聚．麻醉医师手卫生及依从性的现状调查［J］．中国误诊学杂志，2011，34：（11）：8449．
〔3〕吴俏洁，郭朔梅，刘佳．院内感染与医务人员手卫生依从性的关系［J］．中国公共卫生管理，2015，31（1）：5657．
〔4〕范文，黄娥，段六生．医务人员手卫生与洗手依从性现状及管理对策［J］．中华医院感染学杂志，2011，21（9）：18451846．
【关键词】 基层医院； 医护人员； 手卫生； 依从性
中图分类号 R192 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）35-0074-02
手卫生是预防和控制医院感染散发和暴发流行的重要措施，是具有很高成本效益与效果的医院感染控制措施。近年来引起了各大医院管理层的足够重视，加大了手卫生设施和人力的投入，提高了医务人员执行手卫生的依从性。然而在基层医院，因各种因素，医护人员执行手卫生的依从性却不容乐观。为了解基层医院医护人员的手卫生状况，对笔者所在医院医护人员的手卫生状况及其影响因素进行了调查与分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院设有5个住院病区，分别为脑病科、内二科、骨伤科、外科、妇产科，此次调查只针对临床科室医护人员共91名。
1.2 调查方法
通过自制表格“医护人员手卫生依从性调查表”，采取直接观察法，每天到不同科室（周期性进行监测）对全院临床一线医护人员进行手卫生依从性的观察调查，时间自2012年7-12月。
1.3 调查内容
调查表格含三方面内容：手卫生时机、手卫生指征（接触患者前、接触患者后、清洁或无菌操作前、接触患者血液、体液后）、手卫生措施（含洗手或手消毒）。重点观察接触患者前、清洁或无菌操作前的手卫生依从性。
1.4 统计学处理
2 结果
表1 不同病区医务人员手卫生依从性比较
3 讨论
3.1 影响手卫生依从性原因分析
3.1.1 对手卫生认识不足 手卫生知识是手卫生行为的基础，认识上的不足是临床实际工作中医护人员手卫生执行状况不理想的主要原因[1]。医护人员缺乏对手卫生准则的了解及有关洗手能降低院内感染的知识和证据，认为通过手传播细菌引起感染的可能性不高。一些医护人员在查房、测量血压、测脉搏、翻身等接触患者皮肤造成手部污染的意识不强。对清洁洗手的重要性和手污染的危害性未能引起医护人员的足够重视。调查发现，笔者所在医院医护人员接触患者前的洗手率为8.8%，说明医护人员对洗手的认识还只是在认知阶段，没有变成一种自我信念，更没有完全落实到行动中去。
3.1.2 人力资源缺乏 足够的洗手时间是保证手卫生的关键指标之一，易受患者病情及工作时间紧迫的影响。近年来，医院规模不断扩大，患者不断增加，工作繁忙，受时间限制使医护人员忽略甚至忘记洗手。在笔者所在医院在进行清洁或无菌操作前，医护人员的洗手依从性为32.7%，低于各类文章报道的平均洗手率。
3.1.3 手卫生设施欠完善 医院对手卫生设施投入不足，导致医护人员没有能够及时有效洗手。多数医院没有干手设施，多数人没有办法等待自然凉干的同时采用工作服擦干，造成清洁后的手再度污染。另外固体肥皂不能保持清洁、干燥，易造成污染。梁红玉等[2]研究显示，49.1%使用中肥皂细菌含菌超标，说明肥皂保存不当的情况下不但不是清洁用品，反而成为良好的病菌传播者，另外为节约经济成本医院未能常规配置洗手液和速干手消毒剂。笔者所在医院护理人员使用75.0%的酒精代替速干手消毒剂，在日常工作中使用，但因酒清对皮肤的刺激较大，没有护肤成分，部分工作人员使用后出现皮肤干燥、甚至有脱皮现象，从而抑制了医护人员执行手卫生的依从性。
3.1.4 管理不完善 医院管理人员对手卫生的重视程度不够，虽然在全院临床科室的各个水龙头上配置有洗手流程图，亦将手卫生纳入医院感染质量考核当中去，但因各种原因，在日常工作中未能严格要求工作人员按制度执行，造成制度落实不到位，制度和考核标准形同虚设。
3.1.5 手卫生误区 戴手套可代替洗手，这是手卫生的一个误区。戴手套在一定的程度上有利于保护医护人员和患者免受感染，但部分医护人员戴同一双手套为多个患者操作，戴手套只是手卫生的辅助手段，只戴手套而不注意手卫生的做法只是保护自己而不能避免细菌传播[3]。另外由于戴手套可能破损或表面被污染亦可导致医护人员手污染。研究表明，如不及时更换手套，仍可增加致病菌传播机会[4]。
3.2 手卫生对策
3.2.1 医院领导应重视医院感染管理工作，完善手卫生设施 医院领导对医院感染管理工作的重视程度与医护人员执行手卫生依从性有很大的因果关系[5]。没有完善的手卫生设施，不能有效保证医护人员可以及时地选择洗手或手消毒的等方法，最大节约手卫生时间。因此医院应为临床科室配置洗手液、干手物品和速干手消毒剂。干手物品可采用一次性纸巾、消毒小毛巾或热风烘干器。配置干手物品可避免洗手后的再度污染。当手部没有明显污染时，可以使用速干手消毒剂，只需20秒就可以完成手卫生过程，节约手卫生时间[6]。速干手消毒剂含有护肤成分，保护手部皮肤，可提高医护人员执行手卫生的依从性。
3.2.2 制定有效的控制制度并加强管理 医院应制定手卫生管理制度，将手卫生纳入医院感染质量考核标准中去，与绩效挂钩，定期考核。同时不定期深入临床科室中去进行监督管理，使工作人员时时处于一种被监督状态，会大大提高医护人员执行手卫生的依从性。
3.2.3 合理配置人力资源，提高人员素质 工作繁忙程度是影响医护人员执行手卫生依从性主要原因之一。调查发现，医院存在后勤物品配送欠完善，电脑软件未更新，未开展医生工作站，造成部分工作重复，工作效率低。医护人员普遍反映工作忙，根本没有时间洗手。因此医院要逐渐完善软硬件建设，科学合理配置人力资源，提高工作效率，减轻医护人员的工作强度，从而提高医护人员的手卫生依从性。提高医护人员的整体素质，树立高度的责任感，重视手卫生工作，不仅对自身的健康负责，同时也对患者的健康负责。
3.2.4 增强手卫生意识 定期对医护人员进行手卫生知识培训，用知识改变观念，用观念改变行为。医院应定期对医护人员进行手卫生知识培训，使医护人员认识到手卫生在预防与控制医院感染中的重要性，增强医护人员的手卫生意识。医院感染管理部门可以制作手卫生相关的宣传海报，洗手指征及洗手流程图，图文结合，张贴于科室醒目位置和洗手池旁，既便于学习又起到提醒的作用。
保持手卫生是减少医院感染最简单、最有效、最经济的方法。目前在基层医院临床医护人员手卫生状况不容乐观，医务人员手卫生管理迫在眉睫，各级医院领导应重视医院感染的环节管理，预防与控制医院感染的暴发流行。
参考文献
[1]何巧玲，王惠彬，张莉.基层医院医护人员手卫生调查分析[J].青海医药杂志，2011，41（4）：68-70.
[2]梁红玉，周令，熊帮洁，等.医院洗手肥皂染菌状况调查与分析[J].医学动物防制，2007，23（4）：259-260.
[3]尚少梅，王宜芳，郑修霞，等.促进护理人员洗手行为依从性的研究[J].中华医院感染学杂志，2003，13（6）：507-510.
[4]曾，钱瑗，黄玉兰，等.医务人员相关研究进展[J].中华护理杂志，2006，41（2）：172-174.
关键词:口腔癌;护理干预;卫生行为;并发症;影响
1资料与方法
1．1入选标准及排除标准
①符合口腔癌诊断标准，并经病理学检查证实;②年龄＞40岁;本次研究经患者及家属知情同意。排除合并先天性心脏病、内分泌系统疾病、凝血功能障碍及其他可能影响本次研究的疾病病例。
1．2一般资料
80例符合入选标准的口腔癌手术患者作为研究对象，分成对照组和观察组，两组各40例，其中观察组男22例，女18例;年龄48～70岁，平均(58．4±2．6)岁;癌症类型:硬腭癌16例，口底癌10例，舌癌10例，牙龈癌4例;对照组男21例，女19例;年龄46～70岁，平均(60．2±1．9)岁;癌症类型:硬腭癌15例，口底癌11例，舌癌10例，牙龈癌4例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，可对比。
1．3护理方法
对照组给予常规指导和健康教育，包括遵医嘱给药、预防并发症等措施，辅助必要的术后健康教育，选择经验丰富的专业医师或护理人员或专业心理医师对患者进行口腔癌手术、卫生习惯等相关知识教育。观察组在实施以上护理的同时，按照本院制定的《行为认知手册》强化患者的卫生行为认知干预，每次大约持续35～50min。在开展心理护理前要营造合适的沟通环境，以对患者的心理状态、个性性格、疾病认知及个人卫生习惯等进行全面了解，在详细沟通过程中摸清患者的心理认知问题、处事方式、卫生习惯误区等，根据了解情况，针对护理过程中出现的问题，可能不良反应及治疗方法、治疗用药等知识尽可能的告知患者。此外，清晰告知术后护理对于促进病情恢复及预后改善的重要性，由此导入个人卫生习惯对于恢复时间及效果的重要性，使患者在此环节下强化对卫生习惯的正确认知，并由此形成积极正向的认知导向。引入家庭因素，发挥家属的监督作用，督促患者进行行为轨迹记录，及时与护理人员进行交流，对不对的个人行为进行监督矫正。
1．4观察指标
(1)比较两组患者对口腔卫生、洁牙及刷牙等行为的依从性情况，完全依从:严格遵医嘱执行洁牙、刷牙，严格执行口腔卫生习惯，严格执行治疗方案，在出现停、换药前及时告知医师，并定期进行复查;部分依从:口腔卫生、洁牙及刷牙等行为能部分遵从，偶尔口腔卫生习惯，不执行洁牙、刷牙;完全不依从:随意更改医嘱，主观随意性强，不按期复查。(2)于术后进行患者满意度评价。满意度等级分为满意、基本满意、一般和差。满意率=(满意+基本满意)/总例数×100%。(3)术后并发症发生情况。
1．5统计学方法
采用SPSS18．0统计学软件处理数据，计量资料以(x±s)表示，采用t值检验;计数资料以x2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组护理干预前后依从性比较
两组护理后，“完全依从”比例均较护理前明显上升，观察组前后对比差异具有统计学意义(P＜0．05)，组间比较差异有统计学意义(P＜0．05)。两组护理后“完全不依从”较护理前明显下降，差异具有统计学意义(P＜0．05)，护理后组间比较差异无统计学意义(P＞0．05)。两组“部分依从”前后及组间比较差异无统计学意义(P＞0．05)，
2．2两组护理满意度比较
观察组总体满意率为95．00%，明显高于对照组的75．00%，对比差异有统计学意义(x2=6．275，P=0．012＜0．05)。
2．3两组术后并发症发生情况
观察组感染1例，皮瓣坏死2例，皮下积液1例，并发症发生率10．00%;对照组感染5例，皮瓣坏死4例，皮下积液3例，并发症发生率30．00%;观察组术后并发症发生率明显低于对照组(P＜0．05)，对比差异有统计学意义。
关键词：正当防卫 时间条件 限度条件
根据一般的刑法理论，正当防卫是指为了防卫自己或者他人的合法权益，对正在进行的不法侵害实施的反击行为。对于正当防卫作为刑法意义上的违法性阻却事由等在刑法理论界和司法实务界均不存任何异议，但是在正当防卫成立要件该当性上的时间条件和限度条件，由于法律规定较为笼统，各方争论不休，仁智互见，迄今还没有较统一说法。笔者无意窥一斑而盖全豹，只希望在这问题上的简单思考能对司法实务有所助益。
一、正当防卫的时间条件
我国刑法第二十条第一款规定：为了使国家、公共利益、本人或者他人的人身、财产和其他权利免受正在进行的不法侵害，而采取的制止不法侵害的行为，对不法侵害人造成损害的，属于正当防卫。依据刑法规定，正当防卫行为的实施必须在不法侵害正在进行之时，“正在进行”一般理解为不法侵害已经开始，但是尚未结束。
（一）何谓已经开始，同样存在众多不同见解，笔者择几种有代表性的学说分述如下：
“着手说”认为，应该以不法行为人实际着手的时间作为不法侵害已经开始的时间。如在故意伤害案件中，不法行为人手持菜刀对受害人开始实施砍杀的时间即可以认为是不法侵害已经开始；“临近说”认为，对于某些危险性较大尤其是在侵犯公民人身权利时的不法侵害，其已经开始的时间应该提前到预备行为转入着手的时间；“现场说”认为：不法侵害开始的时间应该是在不法行为人进入实际发生侵害的地点也就是进入现场的时间。
仔细分析上述各种学说，暂且不对它们作优位评判和价值取舍，都具有一定合理性，但是由于观察问题的视角不一，且不够开阔，以致于都存在或多或少的局限性。“着手说”在多数情况下是可以成立的，但是在司法实务中，可以发现有不少的不法行为的实施常常就是在那一刹那，依据“着手说”，对这些危险性特别严重且具有突发性的不法行为，如果要在已经着手时方可实施正当防卫，最大的问题就是可能使防卫不到位，不利于对被侵害法益的充分保护。而且，对于“着手”本身，在刑法学界的争论甚大，如何认定着手，本身即是一个问题。“临近说”观察的视角过于狭小，在正当防卫的时间条件的问题上，仅仅具有殊别性，而不具备普适性，因此不能涵盖所有的情形。对于“现场说”，能对“着手说”的缺陷作某种程度上的补正，但是该学说最根本的缺陷在于，某些情况下是不容易确定的，任由防卫人主观臆断不法行为人已经进入现场，就实施所谓的正当防卫，很容易引起正当防卫的滥用，引起道德危险。
综合上述各种学说及司法实践中纷繁复杂的情况，笔者以为，认定不法行为开始应该坚持如下标准：在一般的情势下，以不法行为人已经“着手”实施不法侵害的时间作为开始的时间，在某些危险性大、程度强烈、具有突发性的暴力性不法侵害，为了能有效保护法益，即使不法行为人尚未着手，或者不法行为人尚未进入作案现场，只要根据当时之具体情势，即可认为不法侵害已经开始，可以实施正当防卫。常常进入现场是判断不法行为开始或者即将开始的一个重要标志。
如上所述，既然坚持以“着手说”作为判断不法行为已经开始的原则性标准，但是由于对“着手”的含义极其判断本身即是一个争论不休的问题，笔者认为有必要在此对刑法意义上的“着手”问题澄清，以期能够更好把握。关于如何认定“着手”，在大陆法系的刑法理论界主要存在“客观说”、“主观说”、“折衷说”三种有代表的学说。
“客观说”为刑事古典法学派所主张，认为判断是否着手应该以客观事实为基础，而不能以行为人主观意思为标准，即该学说强调判断着手时的行为的客观性质，而排斥行为人的主观意思。“客观说”一味强调行为的客观性质，而置行为人的主观意思于不顾，是判断着手问题走向一个极端的表现，有其合理性，但是也存在不足。
“主观说”为近代刑法理论所主张，该观点站在犯罪人危险性格的发现这个立场，认为判断犯罪实行行为的着手应从行为人的主观方面入手，以证明行为人具有犯罪意思为根据。持这种观点的学者认为，离开行为人的主观方面，则着手实行就无法判断 [1]。由此可见，“主观说”是抛弃行为的客观性质而完全建立在行为人的主观意思的基础上判断着手的，很明显是对“客观说”的过于矫正，注定也走向了另以极端，也是带有局限性的。
“折衷说”也称为主观的客观说，其侧重于主观说。该学说主张对着手问题的判断不应该单纯用行为人的主观意思或者行为的客观性质为基础，应该坚持结合主观和客观两个方面，从行为人的主观意思判断其行为侵害法益的危险性是否已经达到迫切的程度，并以此作为判断不法侵害已经开始的标准。即在坚持二者相统一的基础上，而对主观方面有所侧重。
笔者以为，“折衷说”集“客观说”和“主观说”之优点，克服了两者之不足，能兼顾行为人当时的主观意思和行为的客观性质，同时在具体的案件中，对着手的认定不是在主观意思和行为客观性质上均分，而是侧重于行为人的主观意思，不法行为人实施的危害行为是其主观意思的外化，从某种程度上而言，行为的客观性质决定于行为人的主观意思，所以，侧重于行为人的主观意思来认定着手显然更加趋于合理，不失为一种有效的认定标准。
（二）直接认定尚未结束显然有一定的难度和不利于操作，相反，确定结束和尚未结束的“临界点”相对更容易一些。把握好不法侵害已经结束的不同形态，也就能依据“临界点”确定尚未结束的形态。对于不法侵害已经结束，有三种情形：
首先是“侵害结束”，是指不法行为人对客体的侵害已经完成，达到了不法行为人的主观目的，在该过程中，受害人（特指有受害人的场合）没有进行正当防卫或者防卫失败，而且根据当时的情势，客观上没有再进行不法侵害的可能，不法行为人没有再对客体进行侵害的主观意思。
其次是“自动结束”，该种情形表现为不法行为人在实行不法侵害的过程中，出于惧怕、悔恨、良心上的发现或者其他因素出自内心地自动彻底中止不法行为人主观上认为原可以继续进行下去的对客体的侵害。此时的自动中止与认定直接故意犯罪时的中止形态谓为同一，仍然包含两种情形：自动中止不法侵害和在不法侵害已经完成的情形下，自动有效防止犯罪结果发生。此时，受侵害的客体已经完全脱离危险，没有也根本没有进行正当防卫的必要。
再次是“被迫结束”，该种情形是指不法行为人在实施对客体的不法侵害的过程中，由于实施了有效且及时的正当防卫，对不法行为人进行了有效制止，使其在当时的情形下不再具备继续侵害的能力，即使其“不能侵害”，或者是在实施不法侵害的过程中，由于出于不法行为人意志以外的原因，未能将不法侵害进行下去，而根据当时之情势，显然也没有继续实施侵害的可能性。
在不法侵害尚未结束的问题上，还有一个值得注意的问题，即是当不法侵害已经结束，不法行为人已经离开作案现场，但是确实存在可以挽回损失的情形下，能否实行正当防卫？或是不法侵害已经结束，但是实际的威胁并为完全消除或者是由于防卫人在当时的情形下过于惧怕、激愤的因素，对于侵害已经结束的事实一时难以分辨清楚，继续进行在防卫人当时主观上认为是正当防卫的防卫时，能否也认定为正当防卫，成为违法性阻却事由，而不追究防卫人的刑事责任？此类问题同样在学界和司法实务界，各方各持己见，争论颇大。
笔者以为，此类情形能否认定为正当防卫，成为刑法意义上的违法性阻却事由，与一国的刑事立法和刑事政策有关，当然刑事立法能对此类问题作明确的规定时最好的解决办法，也具有很大的可操作性，此类规范性规定从根本上体现了一个国家的刑事价值判断和利益权衡。在刑事立法并不明确或者是在此类问题上出现所谓的“立法真空”时，则要根据一国的刑事政策进行认定，因为刑事政策在某种程度上体现了一国国民在此类问题上的普遍心理认知度，同时也体现了国民对此类问题的普遍情感。具体表现为一国的刑事立法或者刑事政策，对不法行为人和受害客体更侧重于保护前者或者是后者（事实上，就是在正当防卫中，在刑事立法时仍然会顾及对不法行为人的保护，在国外一些刑事立法中明文规定了不法行为人的逆防卫权），当侧重于保护前者时，即体现为轻打击的趋向时，刑事立法或者刑事政策就会把结束和尚未结束的“临界点”前移，当更侧重于后者时，就会相应地把该“临界点”后移。实质上涉及到一国刑事立法或者刑事政策的价值权衡问题。
在国外刑事立法中，对此问题也涉及不多，在日本刑法学界同样存在重大分歧，通说认为该种情形成立自救行为，而不能成立正当防卫。而相反的学说所持观点是：该种情形能够成立正当防卫，理由是要把犯罪既遂和不法行为实施终了相区别，不能将二者完全等同，尽管在多数情势下二者可以划等号。仔细分析这两种学说，可以发现，相反的学说在认定可以成立正当防卫的理由上，要实际认定是相当困难的，因为一方面要存在犯罪行为既遂后继续存在侵害法益的紧迫性，一方面又要在犯罪行为既遂后确立新的标准来认定侵害到什么时候，到什么时候方可成立正当防卫，也就是说要在犯罪行为既遂时期外，另外确立新的标准来认定作为正当防卫要件的侵害正在进行的终了时期，而要确立这样的标准尽管在理论上有一定可能性，但是实际上是相当不容易，而且人为把问题复杂化，而通说的观点则把犯罪行为既遂的时期等于不法行为实施终了的时期，不仅在实践上认定比较方面，而且解释起来也比较容易，不失为一种可取的办法。但是鉴于我国刑法没有关于自救行为的规定，还是把这样的行为视为正当防卫比较合适[2]。虽然认定此类情形成立正当防卫也能很好地打击犯罪，也能很好保护受害法益，但是在罪行法定的既有框架下，既然不法侵害已经实施完毕，就不具备正当防卫中不法侵害正在进行的时间条件，再对不法行为人进行在防卫人看来是所谓的防卫，不能成立正当防卫。
二、正当防卫的限度条件
1979年刑法规定正当防卫的限度条件是:正当防卫超过必要限度，造成不应有的损害。而现行刑法第二十条第二款规定：正当防卫明显超过必要限度造成重大损害的，应当负刑事责任，但是应当减轻或者免除处罚，由此正当防卫的限度条件是：不能明显超过必要限度，造成重大损害，否则就是防卫过当。比较而言，现行刑法明显降低了正当防卫的限度条件，更加注重防卫人利益的保护。尽管如此，在限度条件上的争论可以说是在有关正当防卫的所有争论中最激烈的。学界和司法实务界对什么是明显超过必要限度，什么是造成重大损害，明显超过必要限度和造成重大损害这二者的关系如何都存在重大分争。笔者就上述争论逐一分述如下。
关于如何确定和理解正当防卫的必要限度，有三种不同的学说。“基本必要说”认为，防卫行为同不法行为相比较，在手段、强度、后果、性质等方面要基本相适应，即不要求二者完全相适应，方可满足正当防卫的限度条件，否则构成防卫过当，承担刑事责任。“必需说”认为，防卫行为足以制止不法侵害为必要限度，只要是为制止不法侵害所必要，无论对不法行为人造成的损害轻重，均不认为是防卫过当。“需要说”认为，要认定防卫行为是否过当，应该以该行为是否有利于支持和鼓励公民同违法犯罪行为作斗争的需要为原则，只要防卫人认为有此需要，无论其实施什么样的防卫行为，均可认为是适当的，都成立正当防卫。仔细分析上述争论，不难看出这些争论在某种程度上与1979年刑法在此问题上的规定有关，现行刑法在总结司法实践经验的基础上，对此问题做了明确的修改，就只能以此为准。依据现行刑法对此问题的规定，“基本适应说”是原有刑法规定的产物，显然已经不合时宜，而“需要说”显然走向了一个重打击、轻保护的极端，完全忽视不法行为人的利益，对防卫手段不加任何限制，极有可能导致防卫权的滥用，以致引起道德危险。“必需说”不仅与现行刑事立法相吻合，而且经过司法实践的长期检验也是完全正确的，该说对正当防卫的限度条件进行了充分的价值考量，权衡各方利益，既有利于打击犯罪，也考虑到了对不法行为人的合法权益的保护，笔者赞同以“必需说”来考究正当防卫的必要限度问题。虽然“必需说”不失是一种可取办法，但是“足以制止不法侵害为必要”本身的认定也同样还是一个需要解决的问题。笔者以为，应该从如下几个方面来把握何以是足以制止不法侵害之必要。
首先，要认定防卫行为是否明显超过必要限度，当然不可或缺或者是本能地就会要对不法侵害的强度进行考量，因为二者是明显相对应，在某种程度上而言，不法侵害的强度与防卫强度之间是一种决定与被决定的关系，尽管不会也不能要求二者在强度上完全相称。在防卫行为的强度等于或者是小于不法侵害的强度时，没有考究是否超过必要限度之必要，当然更是考究明显超过必要限度的余地。当防卫强度超过不法侵害的强度时，一般认为，在当时之情势下，只要是为防卫不法侵害所必需，就不能认为是超过必要限度，要将超过不法侵害的强度与超过必要限度相区别，况且，正当防卫的限度条件的要求是要明显超过必要限度。
当然在此仍然存在一个值得注意的问题，即判断认为是足以制止不法侵害所必需，是依据防卫人当时的主观想法，亦或是依据具有正常心理和身理条件的人在此情势下可能作出的主观认知进行判断，亦或是二者兼顾，即坚持主观和客观相一致的原则为依据进行判断。笔者以为单纯依据行为人当时的主观想法为依凭，也就是只要行为人在当时的情势下自认为没有超过必要限度，就能认定是正当防卫，该种做法虽然不乏其合理性，但是最大的缺陷是容易导致所谓的道德危险。单纯以正常人在此情势下的主观判断为依凭，完全置行为人当时的主观想法于不顾，对防卫人而言，不能不说谓为苛刻。所以，在司法实践中，要兼顾两方面，坚持主观和客观相统一的原则，既要考虑到行为人在当时之情势下的主观意思，也要考虑到当时的客观因素，才能正确判断是否明显超过必要限度。
其次，由于我国刑法二十条第一款并没有规定正当防卫仅仅是不法行为正在进行，而没有如不少大陆法系国家的刑法规定正当防卫只能在不得已的情势下方可实施，即只有在不法行为在对国家、公共利益、本人或者他人的人身或者其他权益造成的危险程度具有紧迫性的条件下方可实施防卫。相比较而言，我国刑法对此问题的要求要低，条件并不如其他大陆法系国家刑法在此问题上的规定严格，体现了我国刑法对防卫人利益的充分保护，更加有利于打击犯罪。但是由此也衍生出在正当防卫限度条件上的一个不容忽视的问题，即在某些不法侵害实施的过程中，不法侵害显然已经着手，已经对客体构成了侵害的紧迫性，但是，其侵害的强度并没有表现出来，特别在某些犯罪行为中既包括手段行为，也包括结果行为之时，不法行为人仅仅开始实施手段行为，比如某甲欲盗窃某乙钱物，当甲正在撬锁准备入室之时，某乙发现，此时可以认定甲实施盗窃的行为已经着手，满足正当防卫的实践条件，无疑可以实行正当防卫，但是以什么标准为依凭来衡量防卫强度已经超过正当防卫的必要限度就成为一个问题，依据现行刑法来解释，就成为一个无法解决的问题。有学者建议，在此种情形下，应当以不法侵害的缓急程度为依据来确定防卫的强度[3]，不少学者在正当防卫的限度上对不法侵害的缓急程度也给予了很大的重视。就是在不法侵害的强度已经表现出来的情形下，其缓急程度在衡量防卫行为是否明显超过必要限度仍然有不可忽视的作用。笔者以为，特别是在不法侵害的强度尚未表现出来的情形下，在现行刑法规定下，用侵害的缓急程度作为考究防卫行为是否明显超过必要限度是解决此类问题的有效办法，应该得到学界和实务界的认可。
综上所述，可以得到以下相对具体的判定防卫行为是否明显超过必要限度的标准，（1）为了避免较轻的不法侵害，不允许防卫行为造成更加严重的危害后果;(2)对于没有明显危急人身、财产等重大利益的不法侵害行为，不允许采取造成重伤等手段对不法行为人进行防卫；（3）能够用较缓和的手段进行有效的防卫之情况下，不允许用激烈手段进行防卫。
笔者以为，虽然对如何认定正当防卫的必要限度进行了上述阐述和论证，但是，从实质上而言，对此问题的认定仍然是一个经验的问题，要在理论上作出一个具有很强操作性的具体标准实际上是不可能的，也没有必要。但是在处理此类问题时，需要把握一个总的原则——法益权衡原则。法益权衡原则是指在坚持客观原则的前提下，在同种法益或者不同种法益之间进行权衡，当法益种类相同时，应该以其量的大小为标准；对于不同种法益，则应以保护这些法益的犯罪的法定刑的轻重为标准，但是，事实上，法定刑也不一定能够准确反映出法益孰大孰小，所以还得依据通行的社会观念，依据具体的事实来决定法益的优劣。法益权衡原则其实质关涉到法益之间的相当性，所谓相当性，是从法秩序的角度来考察防卫行为所保护的法益于防卫行为所攻击的法益之间有没有明显的不均衡，具体来说，防卫行为必须是按照国家社会伦理规范可以认为时适当的行为[4]。相当性也并不要求二者完全对等，只要相比较而言，没有显著失衡，就应该认为符合相当性的要求。
对于正当防卫之限度条件之一的“造成重大损害”而言，不能作绝对化和机械性理解，“造成重大损害”应该理解为造成了不法行为人死亡、重伤或者财产的重大损害。但是应该与是否超过必要限度相联系。
在正当防卫的限度条件上，明显超过必要限度与造成重大损害，不能简单认为是并列关系或者是递近关系，笔者以为在具体的案件中，完全存在这样四种可能：一是防卫行为明显超过必要限度，但是没有造成重大损害；二是防卫行为没有明显超过必要限度，但是造成了重大损害；三是防卫行为没有超过必要限度，也没有造成重大损害；四是明显超过必要限度，且造成了重大损害。通过分析可以得知，明显超过必要限度和造成重大损害呈现出一种交叉的关系，而且笔者还以为前三种情形能够成立正当防卫，明显超过必要限度，造成重大损害是防卫过当的一个问题的两个方面，所以第四种情形构成防卫过当，应当依法追究刑事责任。
一项公共政策的出台，所有的群体都因此而受惠，或者虽然只有以小部分群体受惠，但是其他群体的利益并不因此公共政策而受损，这即是经济学上的“帕累托最优”。但是在实际的生活中，这样的时候极其少，在更多时候，公共政策出台的后果总是表现为利于某以群体而对其他的群体，以致最终导致利益格局的调整。刑法关于正当防卫的立法也一样，总是不会完全顾及到所有利益群体的不同要求，尽管要对不同群体的权益作权衡，这样就很有必要依据一定标准对不同的价值偏向排位，以确定优先满足谁的偏向问题。刑法在此的立法显然关涉防卫人和不法行为人等的利益保护问题，要作出一定的偏向排位需要综合考虑多方面的因素。
参考文献
[1]参见赵秉志主编《外国刑法原理》（大陆法系），中国人民大学出版社2000年版，第198页。
[2]参见陈兴良著《刑法适用总论》（上卷），法律出版社1999年版，第334页。
