【关键词】 中医教育学; 临床医学/教育; 模型，教育; 教育，医学
临床医学是一门实践性很强的学科，中医临床教学更是如此，依靠理论讲授和学习是培养不出一个优秀的中医临床医生，只有在深入学习中医理论的基础上，充分利用临床见实习课的时间，在临床中多诊治病人、技能操作、病例讨论、医疗实践，才能对疾病有感性认识，并将感性认识与课堂讲授的理论知识结合起来，对疾病形成一个整体的正确认识。因此，中医学应加强临床见习课的管理，构筑科学的中医见习课的教学程序，采取集中见习，专人带教的方式，根据不同的见习内容采取不同的教学方法，辅以现代化的教学手段，不断提高中医临床教学的质量和效率。
1 加强组织管理，科学设置课程
1.1 强化临床教学，创新课程设置
要提高中医临床见习课的教学效果就必须加强科学管理和合理设置课程。在临床医学院设立临床见习教研室和临床技能培训教研室，由临床经验较为丰富的副主任医师或主治医师担任教研室主任和秘书，从承担临床见习教学任务的科室抽1至2名教学认真严谨和临床经验较为丰富的主治医师或总住院医师担任教研室成员，专门负责承担临床见习教学任务，根据临床见习教学课时发放相应的临床见习课授课金。同时加强临床见习教学质量管理，教研室主任应根据学校每学期下达的临床见习课教学任务分解到每个临床见习教学教师，临床见习教学教师根据教学任务在临床医学院的病房或门诊积极准备教学病例(或已收集到的典型教学病例)进行备课，根据不同的临床见习教学病种特点，采用参观法(查体示教)、实践法(技能培训)、病例讨论法(临床病例讨论)和精讲复习法(见习讲座)等不同教学方法，不断改进临床见习教学方法，强化临床技能实践，提高临床见习教学水平。
1.2 强化技能培训，完善评价体系
要提高临床见习教学质量就必须科学地设置教学内容和教学程序。临床见习教学内容要以常见病、多发病和独具中医疗效特色的病种为重点，以提高中医临床诊疗思维能力和临床实践操作技能为目的。进行临床见习前最好能在学校模拟医院接受医疗工作知识培训和医德医风教育，让学生熟悉临床医疗环境、医院工作流程和医疗规章制度，掌握中医临床诊疗思维模式和医患关系沟通技能，了解医疗纠纷产生的原因和防范措施，为临床见习教学工作打下基础。避免学生刚进行临床见习时的紧张慌乱、茫然无序的现象，纠正教师无备匆忙带教，学生缺乏感觉茫然听讲的低水平不良教学习惯。要加强中医临床见习教学的质量管理，建立和建全中医临床见习教学的质量评估和质量监控体系，强化集体备课和听课试讲等教学制度，建立和完善临床典型病例和典型体征的临床见习教学资料的收集和编辑工作，强化临床技能操作培训和考核，努力提高临床见习教学的水平和效果。
2 改进教学方法，提高带教水平
临床见习课的内容主要应以临床观察、技能操作和病例讨论为主，基础理论主要在课堂讲授时完成，在见习课中，不能变成大班分小班的理论课，理论讲授的内容应少而精，主要以课堂未讲而与实习内容密切相关的理论知识及在见习过程中与疾病关系最为紧密的理论为重点，起到对课堂补充作用及重点知识的巩固复习作用。每一单元的见习课应调动学生围绕1至2个疾病为主题对相关的症状与体征进行深入的观察与思考，并运用所学的理论知识进行讲解，特别要强调要善于应用中医望闻问切四诊方法和辨证论治思维方式进行讲授，努力培养学生良好的中医临床思维能力和医风医德行为。
2.1 参观法
(查体示教) 是根据教学目的组织学生在医疗区、实验室等场所直接感知学习对象的方法[1]。参观法多用于对某些基本症状和体征的认识，主要是给予学生以感性认识。由带教教师示教，在示教过程中现场讲授其症状与体征的询问、观察和检查要点及其临床意义等相关知识，特别是中医四诊的望诊和切诊。如舌诊，不但要望舌苔，还要观察舌质和舌体;不但要辨认颜色，还要辨认质地;不但要掌握望舌的方法，还要理解其临床意义和灵活应用等知识。在参观法中要重视教学病例的选择，见习教学病例的选择对临床见习教学是非常重要。只有好的教学病例才会使学生在最短的时间内，掌握尽可能多的临床知识。在选择见习教学病例时要注意选择典型病例，能配合的病例，对病情影响小的病例，无医疗纠纷倾向的病例，充分利用现代教学辅助手段。
2.2 实践法
(技能培训) 要求学生亲自动手，以学生为主体，教师给予适当的指导或修正学生的动作，如完整病例书写(门诊和病房)和医疗操作技能等。学生必需亲自进行全面的病史采集和体格检查，然后作出临床诊断和提出进一步的处理和治疗意见，并完成完整的病历书写，带教教师主要对学生病史询问的缺陷、查体中的操作手法的正确性等进行点评、修正。医疗技能操作主要由带教教师进行示范、讲解，学生认真观察、领会，并能熟悉地复述医疗操作的方法和要点，在条件成熟时由带教教师指导，学生亲自进行操作，在具体操作实践中领会其要点和掌握其技能。
2.3 讨论法
(临床病例讨论) 由临床见习教师带领学生对教学病例进行简单的病史询问和查体后，对其病历资料进行详细的分析与讨论，在病例讨论中以学生发言为主体，以诊断与鉴别诊断为讨论重点，以培养学生良好的临床思维能力为目的，教师进行提问和引导，学生根据教师的提问和思路展开热烈讨论，最后教师进行简要的小结和点评，在点评中要充分将中医经典著作理论融入到临床实践中，以加深学生对课堂理论讲授的理解和中医经典著作理论的理解，提高临床思维能力和见习教学效果。特别要强调要善于应用中医望闻问切四诊方法和辨证论治思维方式进行讲授，强化中医临床思维方式，提高中医辨证论治的能力。
2.4 精讲复习法
(见习讲座) 是对课堂授课的难点进行巩固性学习，或对课堂未讲授的内容进行补遗，以教师讲授启发提问为主。如小儿补液疗法见习时，由教师对液体疗法的原则与方法进行精讲，然后再选择一个病案让学生进行实际评价和计算，提出处理意见和处方医嘱，最后由带教教师进行点评和修改，以加深对临床理论课重点和难点的理解和应用。因此，中医临床见习课教学必须早临床，勤临床，多实践，突出中医的临床辨证思维能力培训，才能强化中医临床思维方式，提高中医辨证论治的能力。
【关键词】全程教学；临床教师；教学能力
临床教学是培养医学生的重要一环，众所周知，医学本科生近50%的教学活动发生在临床教学背景下，而临床教学质量主要取决于临床教师。本文阐述全程教学视角下对临床教师教学能力的新要求，并在此基础上探索提升临床教师教学能力的举措。
一全程教学与临床教师教学能力
1.当前全程教学的现状
全程教学是指附属医院独立承担医学生的临床理论教学、临床见习、临床实习、毕业实习全过程的教学活动，这是1992年国家教委、卫生部、国家中医药管理局联合下发的《普通高等医学院校临床教学基地管理暂行规定》要求附属医院承担的主要教学任务。根据医学院校对附属医院的分类，可分为直属附属医院和非直属附属医院。一般来说，早期的“全程教学”通常只在直属附属医院中开展，非直属附属医院一般只接收学校部分医学生的临床实习和毕业实习教学工作。随着医学教育规模的扩张，临床教学资源匮乏的现象凸显，医学院校直属附属医院无力承担全部的全程临床教学工作，这时全程教学得以在直属和非直属附属医院中全面铺开，这也成为近几年来地方高等医学院校解决临床教学资源不足的重要手段。随着全程教学在全部附属医院中的铺开，非直属附属医院也逐渐地从原来主要承担临床实习和毕业实习教学工作转变为承担临床理论教学、临床见习、毕业实习和毕业后医学教育教学等全程教学工作。全程教学的铺开对全体临床教师提出了新要求，尤其是对非直属附属医院而言，随着教学任务的逐渐增加，对临床教师的教学能力要求也越来越高，甚至要逐步达到直属附属医院的临床教师教学水平，只有这样，才能保证全程教学的整体水平保持齐平。
2.全程临床教师教学能力现状
全程教学的全面铺开对临床教师的教学能力提出了新要求，然而，从目前的附属医院师资队伍现状来看，临床教师的教学能力未能完全胜任全程教学的任务，尤其是非直属附属医院的教师，这主要是由于非直属附属医院教师从事教学的时间较短、教学经验欠缺导致。根据医学院校直属和非直属附属医院的区分，首先，直属附属医院的教学管理机制完善，临床教师也具备一定的教学经验，教学能力总体较强，但是缺乏从教热情。其次，非直属附属医院的临床教师教学能力相对于直属附属医院而言较差，缺乏教学经验，同样也缺乏从教热情。总的来说，对于医学院校而言，医学院校教师的来源主要是具有医学专业背景的人员，大多没有经过教育理论和教学方法方面的学习，入职后也很少能够参加专业培训，教育理论和教学技能的匮乏导致很多医学院校教师经常凭直觉或经验开展教学活动，缺乏对教育活动的反思及对教育问题的理性思考，直接影响到教师教学的质量和效果。对于医学院校附属医院的临床教师而言，除同样具备上述的医学院校全体教师的共性外，加上其本身有着繁重的临床工作任务，因而在全程教学上，仍然有很多参加全程教学授课的教师从未能接受过系统的教育教学培训，这些没有经过教育教学培训的临床教师由于自身临床工作繁重，其本身从教热情并不高。此外，临床教师教学能力和整体水平相对于医学院校校本部的教师亟待提高，临床教师的临床学科专业素质不高、教育教学理论知识缺乏、教学技能欠缺等表现出来的教学能力不强及整体教学能力水平良莠不齐是制约全程教学质量的重要原因，可以说，临床教师的教学能力和水平仍未能满足学生、学校、社会的需求。临床教师队伍的教学能力和教学水平将决定临床教学的质量，临床教师的教学水平提高了才能提供优质的教学服务，才能培养出优质的医学人才，这对医学院校附属医院尤其是非直属附属医院的教学、科研和医疗水平都具有促进作用。因此，加强教学师资队伍的建设、提高临床教师的教学能力是全程教学中不容忽视的重要环节。
二临床教师教学能力整体提升的策略
为保障全程教学质量，势必要整体提高临床教师的教学能力。笔者认为，临床教师教学能力提升作为系统工程，可以实施以下六个策略来激励临床教师逐步提高自身的教学能力。
1.严把全程教学教师准入，保障全程教学基本质量
首先，出台附属医院教师资格申请认定和兼职教师职务聘任的有关办法，颁发聘书，强化临床教师的“教师”身份，增强临床教师的荣誉感、责任感和使命感。严格遴选任教的临床教师，聘请具有丰富临床工作经验和教学经验的教师担任全程临床教师。其次，严把教师教学入门关，以全程教学主要工作的分类对临床教师准入制进行分类建设。分别建设完善的实习带教、见习带教、临床理论教学的教师准入条件。同时对已经承担过理论教学任务的副高以上职称教师的理论授课建立准入条件。
2.建设临床教师教学激励机制，提高临床教师的教学积极性
由于全程临床教师原来的主要工作以临床为主，教学为辅。为了提高临床教师的从教积极性并提高其教学能力，势必要对教学进行应有的激励，逐步提高教学奖励的“含金量”，进一步凸显全程临床教师的教学价值，表彰在临床教学一线工作突出、授课效果好、教学质量和水平得到一致认可的教师。通过出台全程教学奖励制度，要求临床教师教学工作与其职称评聘和岗位聘任挂钩。通过以点带面、点面结合的奖励方式，建设临床教师教学的质量与绩效挂钩机制。引导教师把精力逐步投入到临床教学工作中，改变临床教师不重视教学的现状。
3.建设临床教师教学能力培养机制，切实提高临床教师教学能力
按实习带教、见习带教、临床理论教学对临床教师的不同要求，建设个性化的临床教师教学能力培养机制。首先，分别制定实习带教、见习带教及临床理论课教师的培训计划及考核条例，挑选学校各领域的专家组成讲师团采取集中面授以及视频等方式对这些教师进行教学培训和教学查房培训等。按师德师风塑造、教学理念更新、必要的现代教育技术的掌握、教学策略与技巧的改进与临床医学专业知识和技能的掌握等方面对教师进行培训，同时根据教师培训的反馈不断调整培训内容和方法手段。其次，附属医院制定中青年临床教师培养计划并组织实施。中青年临床教师作为未来全程教学教师的主力军，需要特别制定针对中青年临床教师教学能力培养的计划并严格实施，最大限度地培养大批量的全程临床教师。再次，附属医院根据各自医院的实际情况制定临床带教教师的培养计划并自行开展培训。
4.建设临床教师教学质量评价与反馈机制，以评价促提高
通过有效的教学质量评价与反馈促进教师改善教学质量，这是临床教师教学能力提升的重要环节。首先，对教学效果进行评价以促改进。形成由学校督导和医院督导的两级教学督导与反馈机制。各附属医院要成立院级督导组，从教师的聘任选用到教学过程管理、教学效果评价等诸多环节来保证医院的教学质量。医院及教研室根据医院和学校的管理规定履行职责。学校督导采取不定期的方式进行全程教学工作监督和检查。其次，建立完善的学生评教与反馈机制。通过建立良好的反馈机制，组织专家对教师教学质量进行诊断与指导。再次，通过开展教学竞赛进行评价。检验教学能力的同时优中选优，要求全体承担全程教学任务的教师都必须参加。最后，通过开展临床教学技能、临床操作技能比赛进行评价的同时规范临床教师的教学活动。采取医学示范课评比、临床操作技能大赛、教学查房、小讲课、病例讨论等进行评价的同时规范临床教师的教学。
5.建设学校、直属与非直属附属医院临床教师的沟通协作机制，内外结合共提高
以学校为中介，针对各非直属附属医院临床教师的不同需求，从学校的直属医院中寻求该领域的专家开展深入的交流、学习，如开设必要的教学示范课或针对性强的专题教学培训讲座，或是开展小范围的教研室对口支持教研室，开展小范围的某门课程的教学示范，等等。高等医学院校内部和直属附属医院在教学师资队伍的建设上积累了丰富的经验，非直属附属医院在教学师资队伍建设上可以采用“走出去、引进来”的思路，到高等医学院校和直属附属医院去学习考察先进的教学管理体制和方法等，将先进的管理经验引进医院，同时结合医院自身实际加以改进，内外结合共同促进师资队伍建设。
6.严格开展临床教师培训，强化其作为“教师”和“医生”所必备的技能
教师培训是全世界公认的一个提高教师教学能力的手段和途径。然而，如何根据临床教师的实际情况及需要开展有效的师资培训，这是能不能提高教师教学能力的关键所在。首先，在培训管理上，完善培训部门机构建设，严格地做好临床教师的培训需求分析，根据教师需求进行培训内容、培训项目的选取，做好培训计划及培训结果的分析与反馈，不断改进培训质量。其次，在培训内容选取上，虽然全程教学的开展需要重点关注临床教师的教育教学能力，但结合临床教师培养未来的临床医生的思路，针对临床医生职业道德和职业操作技能的重要性及临床教师教学能力的重要性，仍有必要将临床教师教学培训内容细分为两大方面：临床医生职业道德、职业操守和教师师德、教学理念、教学技能与方法、教学素养、教学改革与研究等，除了从教学成长的角度对临床教师进行培养外，还应从其学科专业的角度去进行培养，必须从医生和教师必备的职业综合素质的双重角度着手武装临床教师。因此，在培训内容上，除继续强化教育教学基本技能的巩固培训外，还需要增加临床理论教学、见习及实习带教的观摩学习内容，在教学实践的观摩体验中学习。再次，在培训方法上，打破单一的、传统的课堂授课培训模式，根据培训内容和受训教师群体的共同特征和学习风格，采取民主化、参与式的培训方法，通过传统的课堂授课培训与小组讨论、观摩教学、案例教学、角色模仿等相结合，个体式培训、师徒制培训和小组式培训相结合，提高临床教师培训的效果。最后，根据直属和非直属附属医院的不同，做到因材施教。对直属和非直属附属医院的师资队伍情况进行调查、摸底，了解其师资队伍在教学能力提升上的不同需求，进而有的放矢，对各附属医院的教师教学能力薄弱之处进行个性化的强化培训，达到同时提高直属和非直属附属医院的教师教学能力水平的目的。
参考文献
【关键词】 影响因素； 实习质量； 措施
中图分类号 R192 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）7-0154-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.07.077
医学教育是一门关乎生命的特殊高等教育，医学教育质量的好坏直接影响着人们的健康水平，而临床实习作为医学高等教育的一个重要环节，是医学生通过前期系统基本理论知识的学习和积累进入理论与实践相统一的关键性阶段，是培养诊疗思维能力成为一名合格临床医师的必经途径[1]。随着医院的医疗任务加重，各种检查和评审频繁，医务人员临床教学时间得不到保证，以及就业压力导致“考研热”等因素的影响，耗费实习生大部分时间及精力，严重影响到了实习期间的主动性，进而降低了实习质量。笔者对这几年实习生进行调查研究，探讨提高实习质量措施。
1 调查方法
从2011年起，通过对本院的各院校实习生的走访调查，初步了解影响实习质量的原因，并对这些原因进行分类，分别归类为就业、实习态度、带教老师、实习环境和医患关系五个方面，制定出“临床实习生实习的影响因素”的调查问卷，完成对2011-2014年曾在笔者所在医院实习的临床实习生的问卷调查，归纳出目前主要主要影响临床实习生实习质量的因素。
2 影响临床实习生实习的主要因素分析
2.1 就业方面
近年来各类普通高校和成人高校的持续扩招，医学生的人数也在逐年增加，甚至已经趋于各大医学院校的饱和状态，另外各地医院特别是中大城市医院所招的临床毕业生都要求是研究生学历，这就限制了很多临床本科生的就业方向，医院和医学毕业生的求职矛盾日益突出[2]。而重要的择业阶段又体现在大五的这一年，这就导致很多临床毕业生在临床实习的关键一年中，几乎会花费所有的精力为今后的出路奋斗，主要体现在考研备考、就业面试、公务员考试备考等方面，并且花费的时间及精力有逐年上升的趋势，导致实习期间想尽一切办法避免实习任务，而花费绝大部分时间在看书上，导致实习质量的下降。
2.2 实习态度方面
临床实习生实习期间自我主动的意识对实习质量的影响占有很大的比例，而每年5-6月份学校实动员开始，怀着豪情壮志步入实习医院，但是进入8-9月份因多方面原因导致学生们的思想开始动摇，慢慢心浮气躁，原来订下的实习目标逐渐模糊，取而代之的是实习的主动性下降。
2.3 带教老师方面
现在的临床实习生都具有很强的自我意识和独立的性格，对带教老师提出更高的要求。主要体现在：带教老师热情，入科宣教到位；带教老师经常性操作示范和指导，提高动手能力；带教老师经验丰富，善于激发学生兴趣三个方面。目前各大医院的临床带教老师除了繁重的医疗任务的同时，还有额外的科研任务，日常的人际交流，难以有足够的时间和耐心去教导临床实习生，更有甚至个别带教老师觉得实习生带教是额外的工作，且增加了自身医疗安全的责任，导致带教老师的积极性不高，导致临床实习质量的下降。
2.4 实习环境方面
一流的临床教学医院需要有完善的教学制度、实习生管理制度、科室带教制度等，通过从医院管理部门、科室、带教老师三个层面分别对临床实习生加强管理，提高实习生自身业务素质和动手能力，进而提高临床实习质量。但是现在这三个层面都出现不同程度的问题，影响临床实习生的实习状况，如教学查房不能定期开展、医院或科室的业务讲座不能定期开展、医院技能培训室不完全对实习生开放等，严重阻碍了实习生自身专业素养和操作能力的提高，从而降低了实习生的实习质量。
2.5 医患关系方面
医患关系的紧张直接影响临床实习生的实习环境，医院、带教老师为了降低医疗风险，防范医疗差错事故的发生，减少了临床实习生的动手机会[3]。更有患者直接拒绝临床实习生的操作，严重打击临床实习生的实习积极性。另外各类新闻的负面报道如临床实习生实习期间遭到无故殴打，更是让临床实习生不能放手实习。医学专业是一个特殊的行业，一个临床医生的成长必须经历理论学习、见习、实习三个阶段，每一个阶段都不能缺少动手的机会，只有多动手、多实践、亲自体验，才能够更快的成为一名优秀的医师[4]。
3 提高临床实习生实习质量的措施
3.1 岗前培训、入科宣教落实到位，提高临床实习生职业素养
为了让临床实习生尽快的融入角色，顺利的进入实习阶段，笔者所在医院每年对新进入的实习生开展岗前培训，由分管教育的院长亲自主持，提高他们作为一名临床实习生的认识。随着近医患矛盾的持续升级，笔者所在医院将岗前培训的内容新增“医患沟通的注意事项”、“医德医风教育”、“医疗法律法规”、“医疗文件书写规范和注意事项”、“医院感染和自我防护”等，由相关科室的部门负责人通过举例、演示、提问等方式，提高临床实习生的认识、加强印象，避免不必要的医患矛盾，尽快意识到自己是一名医师，履行医师的职责。
【关键词】 医学生； 临床实践； 质量； 影响因素
【Abstract】 Clinical practice is an essential part of medical students training process， an important approach to cultivate new era of high-quality talents of medicine. However， in the face of the particularity of the current social transformation， facing the practice teaching of legal environment， cultural environment， social environment， great changes which have taken place in the influence factors in the process of practice is far more than ever before. Therefore， it is necessary to explore various unfavorable factors existing in the practice process， maximize the to ensure the quality of practice teaching， help students to establish clinical thinking， causes the student to apply the correct clinical thinking in clinical practice to accurately collecting medical history， history analysis， observation of condition， comprehensive thinking. Through the system of theoretical study and clinical technical operation training， causes the student to master the disease， reasoning， the ability of disease， diagnosis of diseases.
【Key words】 Medical students； Clinical practice； Quality； Influencing factors
临床实习是医学生认识疾病的过程，是全面训练业务的关键时期，是实现培养医学实用人才的重要环节，也是医学生到住院医生的必经之路。而医学生的临床实习过程存在着诸多影响因素，直接影响了医学生专业能力和临床思维的培养。随着医学的不断发展，以及患者对医疗服务水平要求的提高，向医学教育提出了更高层次的要求。而临床实习是医学理论与实践相结合的纽带，医学生是未成熟的医生。因此，探讨和消减影响医学生实习过程中的各种不利因素，对未来医生的专业水平与服务质量都非常重要。
1 临床实习质量影响因素
临床实习过程是医学生实现由医学生向临床医生转变的重要里程碑，它直接关系到所培养的医生是否能够担负起明天治病救人的责任。对教学医院而言，确保实习生的质量事关重大，必须针对其影响因素找出对策，以提高实习质量。影响因素主要包括学院因素、实习医院因素、社会因素、实习生自身因素4个方面。
1.1 院校因素
1.1.1 院校对实习医院选择不严格 由于各个高等医学院校招生数量的扩大，三甲级医院相对较少，无法承载数量众多的实习学生；而学院自身的附属医院又难以消化扩招后带来的庞大实习任务，因此只好选择其他非附属教学医院，这就无法保证教学质量的专业性。而医学专业是比较特殊的行业，临床实习阶段实践性和科学性很强，如果选择的实习医院硬件及软件跟不上教学医院的水准，势必影响到学生实习质量[1]。
1.1.2 学校管理因素 一般情况下，学院与实习医院之间的管理沟通不够，主观上因学院和实习医院非本系统附属医院，对实习医院学生的实习质量无法考核。因此，对实习学生的管理和医院的带教质量都有所放松，客观上完全依赖于医院。医院方面也未形成一套完整的临床教学考评机制，对各科室及带教老师的临床教学质量缺乏经常性的检查与评估[2]。
1.1.3 教学计划方面的因素 重点专业实习时限太短，而专科多，许多专业技能无法在教师的监督指导下顺利完成，属于自学状态。而教学计划安排个别地方不切实际，与临床有脱节。二是招生数目急剧增长，虽然医疗教学资源在增多，但为数众多的却是小型私营医院，不具备教学能力，而条件好的三甲级医院并没有增加很多，根本跟不上学生数量增加的速度；此外，教学计划安排的教学时间不足，许多科室学生打堆，带教老师的人力、时间、精力有限，无法应对数量较多的学生，所以不能按实习内容完成大纲要求。
1.2 实习医院的软、硬件因素
1.2.1 医院的师资力量 实习医院师资力量薄弱，那么在临床带教过程中就会影响实习质量。最主要的因素就是教师的水平和带教经验。这与教师的知识水平、语言表达、临床教学经验、敬业精神和态度相关。由于教师的水平、经验学历参差不齐，影响了教学质量。特别是在床边教学中，没有系统的临床思维和规范示教。其次，对实习学生缺少强化训练，使得知识技能巩固不够。
1.2.2 示教资源缺乏 医院没有专门的训教室，许多创伤性操作无法进行真人训练，医院没有功能完备的教学科目训练室，如无医学模拟人进行急救复苏、穿刺等；尤其是面对当前社会群众对医院的不信任、群众法律意识的提升，不让实习学生对自己进行各项服务，造成学生无法亲身体验各项医疗操作；同时，患者对实习学生表现出的抵触情绪，使实习生对许多基本操作技术望而生畏，无法真正体会；而教学实习医院又没有特殊的医学模拟设备，就造成学生不能很好地完成教学计划。
1.2.3 带教水平不高 医院教师队伍中存在总体学历偏低，部分学科职称结构比例失调，学员结构不合理，部分教师教学经验不足，未参加与教学相关的学习、进修机会少。特别是在床边教学中，没有系统的临床思维和规范示教；其次，对实习学生缺少强化训练，学生看完之后老师对学生进行进一步的实地训练。实习老师对教学工作重视程度不够，把对实习教学看作是可有可无的事情，教学管理制度规定落实不到位，个别教师对学生网开一面，考试制度形同虚设或出科考核项目不严格、不达标。
1.2.4 考评机制不严格 医院实行定编定岗，许多带教老师忙于医疗工作，缺乏对学生医学知识与技能的全面培训与指导；医院在基础设施、人员队伍素质等方面与医学教育的要求有一定的差距；医院没有制定长期的教师培训规划，许多教师没有接受过专门的师资培训，临床示教方面功夫较弱，自身“打铁不硬”。而与此同时，医院没有很好地进行考评和选拔带教人才，只是按人头分任务，使得带教质量下降[3]。
1.3 实习生自身因素
1.3.1 求职择业给医学生带来的影响 有资料显示，南方某医科大学通过对临床医学本科生309人的调查和研究结果表明，实习教学影响因素主要包括“实习教师的相关问题”、“实习医院教学资源相对不足”、“实践操作动手练习机会不足”、“社交活动过多”、“与教学无关的集体活动过多”、“找工作”、“考研”、“公务员考试”。这些影响因素对实习教学造成了主观和客观上的干扰，因而影响了学生正常的实习过程[4]。
1.3.2 客观影响 有学者调查研究显示，影响实习因素包括“实习教师的相关问题”、“实习医院教学资源相对不足”、“实践操作动手练习机会不足”、“社交活动过多”、“与教学无关的集体活动过多”、“找工作”、“考研”、“公务员考试”7个方面[5]。这些影响因素有其普遍性，同样制约着教学医院的实习质量。最多发生的是学生因复习考研，因而无暇顾及实习过程的认真完成，将主要精力用于此，无心钻研临床实用技术及临床思维的积累。
1.3.3 学生对临床学习的兴趣发生改变 虽然有个别学生重理论、轻实践，但大部分进入临床产生好奇心和动手操作兴趣，愿意随老师进行实地操作或上手术台，然而在多次遭到拒绝后，积极性受到挫伤；有些学生经常遇到带教老师的无情训斥，因此学习兴趣逐渐减弱；甚至于带教者的自身水平有限，对学生临床思维的培养没有因势利导，使学生缺乏必要的学习动力。
1.3.4 学生基础知识不扎实 医学课程相对较难，课程内容多，如果学生在校期间的学习自觉性不强，不能认真总结和系统地掌握知识，基础就会相对薄弱。因此在临床实习中的适应能力差，因理论知识学习不扎实，怕与带教老师交流，存在明显的自信心不足[6]。
1.4 社会医疗环境因素影响 患者对医疗服务质量的要求越来越高，维权意识普遍增强；医院为了更大程度地减少医疗纠纷，带教老师不敢让学生动手，加之患者阻碍实习生为自己服务，造成学生的动手机会较以前大大减少，不正常的医患关系同样给临床医生的培养带来一定的阻力。由于医疗市场正面临着前所未有的压力。学生们在医院实习中亲身经历了医务人员遭遇的伤医事件后，对医生职业产生了动摇，个别学生放弃了临床学习钻研的热情，临床实习质量有所下降[7]。少数学生毕业找工作时选择了非医疗职业。
2 对策与想法
2.1 改变学生的实习态度 态度决定行动，对学生们的实习态度和想法，负责实习工作的教师要及时掌握，要根据学生的表现和思想因势利导。学校和实习基地都要认真引导学生摆正实习、考研、就业的关系，多从正面去引导，以优秀的医生为榜样，通过言传身教提高学生的实习热情，另外，可经常让学生们投入到实习医院的医德教育活动中去，如优秀医务人员巡讲、人文医学培训、知名医院教授精品课程演讲活动，都积极要求学生们参加，使他们从中受到教益和感染，以端正实习态度，找到做人的榜样目标。
2.2 加强师资队伍建设 实习医院要选择知识渊博、临床经验丰富、医德高尚、责任心强的医师担任实习学生的带教老师，以保证实习生在德、智、体全面健康发展。在实习中可以采用导师制的形式，一对一指导，教师可以结合自己的专业指导学生，使实习阶段知识学得扎实而稳固[8]。
2.3 改进教学方法 改变教学观念和教学方法，为学生尽可能多创造动手机会，强化“三基”训练，让学生从临床实践中去学。引导和调动他们的主观能动性，变被动学习为主动学习，努力掌握扎实的医学知识及技能，提高临床分析解决问题的能力。
2.4 建立实习质量评价体系 建立医院-教学部-科室三级考核体系，专人负责临床实习计划的落实、检查、评估、考核管理工作。各科室确定一名责任心和工作能力强的医生担任教学秘书，负责考勤与考核标准的落实；严格实行出科理论考试和临技能测试，避免考核上给学生宽松照顾。
2.5 加大实习成绩占毕业总成绩的比例 为促使实习生重视临床实践的学习，教学医院制定一套实习成绩评分办法，由教学管理部和教研组人员共同担任，加强对实习生临床技能、临床思维、病例资料分析等综合能力的考评，对不合格者限期补考或延长实习时间。真正做到学校、医院、学生三方面共同努力，切实提高临床实习质量[9]。
2.6 医学教育保障机制的建立 呼吁国家相关部门尽快出台相应法规，在保护患者利益的前提下，为医学教育提供保障，将医学实习生可以触及的医学实验及操作进行法律规定，赋予医学生临床学习的合法权益，为医院培养年轻医生提供保护和支持[10]。
参考文献
[1]李秀君.浅谈医学生临床实习质量[J].中华医学研究杂志，2004，4（8）：761.
[2]朱育权，殷朝阳，刘国买，等.临床实习基地建设的探索与实践[J].中国高等医学教育，2003，3：54-55.
[3]王风萍，冯鲜妮，蔡建茂，临床教学质量监控体系的建立在实施[J].卫生职业教育，2011，12（6）：44-45.
[4]余学，马璀，戴秀英，等.宁夏临床医学生应对方式与就业观念的关系研究[J].中国医学创新，2013，10（1）：94-96.
[5]李毓琴，张明华，医学生临床实习面临的问题与思考[J].教育论坛2008，5（2）：100-101.
[6]刘国庆，杨淑珍.提高临床实习生动手能力的教学方法探讨[J].中国高等医学教育，2000，6（2）：34-36.
[7]陈国忠，吴弘萍.浅析影响医学生临床实习教学质量的因素及对策[J].中国医学伦理学，2002，1（81）：52.
[8]陈晓艺，谢小军.关于提高基层医院教学质量途径的探索[J].中国医学创新，2012，9（3）：138-139.
[9]胡清茹，李晓明.卫生职业院校“双师型”教师评价体系的构建[J].中国医学创新，2012，9（3）：149-150.
一、临床教学存在的问题及解决对策、临床实践教学面临的问题
1.附属医院兼职教师模式的问题
附属医院的临床教师大多为兼职，医疗工作是医院的中心工作，部分老师由于忙于完成临床医疗工作而忽视了教学工作，加之临床工作任务繁重，临床教师精力不足，难以全身心投入教学工作，许多带教老师往往把学生当作劳动力使用，影响了教学质量。临床教学工作评价和激励机制不健全，教学工作与医院医疗工作的回报有差距，使得临床教师教学意识淡薄、积极性不高，影响了临床教学质量。见习老师不稳定，常常谁值班谁带，随意性大、盲目性大，老师水平良莠不齐，手法不一，有些教师自身操作不熟练、不规范，这必然导致学生技能训练不规范，甚至存在错误。
2.教学资源不足、学生实践机会较少的问题
由于医学院招生规模的扩大导致目前学生人数与床位比例相对失衡，教学用病种、病源相对不足，加之病人维权意识增强，不愿配合教学，病房环境难以满足临床见习和实习要求，学生见习常常成了参观医院，或者几十个学生围着一个病人，根本达不到见习效果。《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》颁布实施后，各医院都加强了对医疗事故的防范，临床医生为了减少或避免医疗事故（纠纷）的发生，明显减少实习生动手机会，学生临床实际操作机会较少，实践技能得不到锻炼。
4.就业压力下实习生管理问题
在日益严峻的就业形势下，为了能够更好的就业，大多数实习生都选择了考研，以缓解就业压力。这就导致实习后期学生以牺牲实习时间为代价，为考研作准备，或为就业而奔波忙碌，无心实习，极大地影响了实习时间及效果。
二、解决临床实践教学问题的对策
1.实施临床专职教学秘书及专职教师模式，确保临床教学秩序稳定
自我院成立了教学领导小组，根据临床课程设置建立了26个临床教研室，并设立了专职教学秘书，明确了各级管理人员责任，并制定出了一系列管理规定，使教学管理工作做到了有章可循、有据可查，临床教学工作逐步规范化、制度化。各科室可根据工作量多少，每学年选派出理论丰富、功底扎实的医疗人员担任专职教师，在其担任专职教师期间相对脱离临床工作，专门负责本科班临床理论和见习授课，负责组织科室开展教研活动和实习生带教和管理等工作。通过这一举措，可使临床教师将更多精力投入到临床教学工作中去，确保了教学计划的顺利实施，稳定了临床教学秩序。
2.加强临床教师培训，提高教学水平
学校可以组织临床老师进行教学观摩、操作培训、会议交流，聘请有经验的专家教授进行课堂授课示范、教学查房示范、教学病例讨论示范、体格检查、收集病史等操作示范，使青年教师掌握规范授课及实习带教方法。每年可派出骨干教师到国内外名校进行教学法学习，通过系统化的培训，使临床教师规范教学活动，提高了临床教师教学水平和能力，为确保临床实践教学质量打下了基础。
3.健全临床教学质量监控体系，确保临床教学质量
建立健全教学质量监控体系。按计划组织管理人员对各个教学环节进行检查督导，定期向学生发放教学评价表，保证教学检查工作落到实处。进而对各项检查资料进行统计、分析，及时对教学质量监控结果及时进行反馈，同时还要建立切实可行的激励制度和奖惩办法，将考评结果与科室及教师个人利益挂勾，在医院营造出一种公正、公开、公平的教学环境，通过教学质量监控提高了教师的质量意识和责任意识。
4.顺应形势，科学管理
在解决实习与择业矛盾问题上，学校可集中时间组织学生参加大型专场招聘会，减少学生择业的盲目性和随意性，有效地保证他们的实习时间。对报考研究生的同学除积极引导他们合理安排学习时间，利用小讲课、专题讲座等形式，帮助其进行专业理论知识的复习，缓解这部分学生工作和学习时间不足的压力。还可通过评选优秀实习生等活动，发挥优秀实习学生的模范带头作用，对实习期间表现优秀者授予相应的荣誉称号、在就业方面给予支持、选拔表现优秀学生优先录用，这大大调动了实习学生的学习积极性。
临床技能培训是我国教育部、卫计委对临床医学本科学生的培养、考核重点，提高医学生的临床技能对医学生的整体培养质量意义重大。以能力培养为目标，加强医学生临床技能的培养已经成为现代高等教育的共识。在实际的医学院校学习过程中，受考试的内容和评分机制导向、地方院校软硬件条件的不足等多种因素限制，临床医学学生的培养手段、方式与培养目标协同性不够，重理论学习，轻临床操作技能培训，学生的团队意识淡薄，与病患的沟通能力不足，学生个人的培养需求和培养目的渠道不畅，导致学生毕业后进入临床无法较快的适应临床工作，甚至给造成医疗事故，引发医患纠纷埋下隐患。
既往的研究中，多数从管理角度、考评绩效角度，研究提高医学生临床技能培训的对策，忽视了培养主体的培训诉求和感受，没有更充分的调动被培养人的能动性和积极性。本课题从临床医学生的视角切入，对安徽省属三所高等医学院校及其附属医院、教学医院的240名五年制临床医学专业实习生在校期间和实习期间临床技能培养情况进行问卷调查，根据调查结果分析医学本科生临床技能培训需求上存在的问题和不足，探讨改进措施。
1 资料与方法
1. 1 研究对象对安徽省属三所高等医学院校及其附属医院、教学医院的2012 级五年制临床医学专业实习生临床技能培训需求现状进行了问卷调查。调查发放学生问卷252份，回收有效问卷240份，有效回收率达到95.2%。
1. 2 研究方法本课题研究组选择了分布全省各地的25 家实习医院，对本科生临床技能培训需求现状进行了调研，从培训组织和计划、培训设备和场所、师资情况、实习带教、培训和考核等五个方面设计了《五年制临床医学专业本科生临床技能培训需求现状调查表》。调查表结合所在学校临床技能培养基础条件、临床技能培训组织和计划、临床带教情况、以及本科学生临床技能培训的内心诉求等几个纬度对医学生的临床医学技能培训需求进行问卷调查。
1. 3 统计学方法对收回的调查问卷采用EpiData3.
1 软件进行数据的双录入，用SPSS16. 0 进行资料分析，组间等级资料比较行秩和检验分析。显著性水准 =0. 05。
2 结果
2. 1 临床本科生在学校期间临床技能培养情况
三所省属高等医学院校都设置了临床技能培训中心，配备了专职、兼职教师和专职管理人员，配置了培训仪器、设备，并将临床技能培训纳入了正常的教学计划，有培训有考核。240份问卷中有130人(54.2%)认为其所在学校对本科生临床技能培训比较重视，有110人(45.8%)认为重视程度一般。
2. 2 临床本科生在实习医院临床技能培养情况
三所省属高等医学院校的25家实习医院中18家有临床技能培训中心(72%)，并配备了专职管理人员和兼职教师。15 家实习医院(62.5%)将临床技能培训项目纳入了本科生的实习计划。240份问卷中有118人(49.2%)认为所在实习医院对本科生临床技能培训较重视，有92人(38.3%)认为重视程度一般，30人(12.5%)认为不重视。
2. 3 临床本科生对临床技能掌握程度评价分析
被调查的240名学生中，93人(38.7%)认为通过临床技能培训和临床实习其个人临床技能掌握程度一般，124人(51.7%)能较熟练掌握临床技能，仅有23人(9.6%)不能熟练掌握临床技能。
2. 4 临床本科生对临床技能重视程度分析调查
统计结果显示，133人(55.4%)的学生对院校和实习医院的临床技能培训非常重视，仅有19人(0.8%)的学生这方面意识不强，不太重视。学生对临床技能重视程度组与临床技能掌握程度的差异有统计学意义(P0.05).
2. 5 临床本科生临床实习情况与临床技能掌握程
度分析调查统计结果显示，临床本科实习生每月参与抢救危急重症病人次数、参与完成穿刺项目技374安徽医药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2017 Feb，21(2)能操作次数、心肺复苏掌握程度以及体格检查掌握程度差异有统计学意义(P0.05)。
2. 6 临床技能培养过程中主要存在的问题在
你认为现阶段医学生在临床技能培养过程中存在哪些问题?选项中，79.2%的学生选择了病人维权意识增强，带教老师为避免医疗纠纷，减少了实习生的临床操作机会;63.1%的学生选择了考研压力大，过多消耗了有限的临床实习时间;另有37.2%的学生选择了带教老师业务繁忙，无暇顾及实习生带教。
3 讨论
本次调查统计结果显示，目前临床医学专业本科生对自身临床技能培养还是比较重视的，但是被调查的学生认为整体临床技能的操作次数少，熟练程度不高。对本科阶段须熟练掌握的心肺复苏技能和体格检查技能达到较熟练掌握的比例分别才只有22.1%和20.4%;参与危急重症病人抢救次数和参与完成四大穿刺技能的次数均偏少。根据调查中所反映出来的临床技能培养需求方面的问题，提出解决对策，建议如下。
3. 1 加强临床技能中心的建设及管理被调查的三所地方院校虽均建有临床技能培训中心，但在规模和管理、培训水平等方面距临床医学生的技能培训目标仍存有差距，这也是地方医药学院在条件建设上普遍存在的问题。在目前高等医学教育课程设置中，临床技能操作培训课程很少被单独设置，仅在临床相关课程中有所涉及，在实习前对临床医学生进行常用的各项临床技能操作实践培训较少。针对本课题在你认为现阶段医学生在临床技能培养过程中存在哪些问题?选项中,79.2%的学生选择了病人维权意识增强，带教老师为避免医疗纠纷，减少了实习生的临床操作机会。地方院校和实习医院均须加大资金投入加强临床技能中心建设，作为本科教学的重中之重，增加培训场地和培训设备，在学生在校学习和实习前安排并鼓励学生进入培训中心操作练习，以全面系统地掌握临床操作的基本技能。改进培训形式，增加培训内容，增加培训中心对学生的开放时间。通过临床技能培训模型和多媒体辅助教学系统等一系列设备设定标准的操作模式，在问诊、体检、穿刺等基本操作项目上对学生进行反复操作、反复训练，增加实践操作机会，切实解决临床实习中病源不足、病人不配合、不能反复操作的问题，同时也为医学生将来进入临床实习避免一些不必要的医疗纠纷。
3. 2 更新教学模式，培养临床思维能力在现行的医疗环境下，医患关系紧张，医院对医务人员也提出了更高的工作要求，不仅需要高超的专业知识技能，更需要对相关专业知识和医患沟通技巧有所了解和掌握。在临床技能培训中，安排临床经验和教学经验比较丰富，责任心强的老师负责带教，对学生进行有针对性的临床思维训练和操作的规范性指导。通过临床真实病人及相应教具模型模拟演练，教师示范讲解和学生动手操作训练等多种形式的教学方法和手段，让学生掌握临床基本技能操作的关键点，达到熟练掌握临床基本技能操作的目的。通过模拟临床实景，医生与病人的角色扮演，熟悉和掌握接诊、问诊和诊断的全过程，锻炼学生的临床思维能力以及分析、解决问题的能力，加强实习生医患沟通能力的训练，以及对病人进行人文关怀的能力。
3. 3 严格临床轮转，加强临床技能考核按照实习计划，医学生在实习期间需要在十几个临床科室轮转，每结束一个科室的实习须进行严格的出科考核。为客观评价学生临床实习和技能培训的效果，考核内容除理论笔试外，还需增加问诊、查体、书写病例等内容。带教教师可以从病房中挑选一些典型病例，让学生模拟从接诊、问诊到提出初步诊疗方案的全过程，并根据病例向学生提问，现场评分并给予点评。实习结束后可集中增加胸穿、腹穿等临床操作项目的训练、综合病例分析讲座以及多学科综合会诊。通过理论学习和病情分析，在多学科共同参与的诊疗过程汇总，能交流各专科最新的共识意见和最有效的临床实践经验。经过这样一整套实战训练，既达到了临床综合技能考核的目的，学生在考核中又得到了教师的现场操作指导，充分体现了临床技能培训的实践性、科学性和客观性的原则。
3. 4 增强临床带教教师的教学意识和责任心临床技能课是医学教育中的一个非常重要的环节，医学院校附属医院和教学医院的医生是临床技能教学活动的主要参与者，其业务素养、带教意识和能力直接影响到学生的实习质量。临床教师教学意识和责任心的增强是提高临床教学工作的前提和保障。根据本次问卷调查结果显示，学生在临床技能培训中对教师以及教学方法的需求上，希望临床教师在教学活动中多多指导和引导学生发现问题、研究问题并解决问题。这就要求临床教师改进教学方法，变以前的灌输式教学为启发式教学，培养学生临床思维的积极性和主动性。例如: 在实习中通过教学查房、专题讲座、病例讨论等各个教学环节，结合病例向学生阐述疾病发生发展的原理及规律; 查房和讨论中通过提问让学生开拓思维，引导学生做出正确的结论; 通过模拟演示及示范操作，教授诊疗的技能和操作技巧，以增强其动手能力和临床技能。同时，医院也要采取请进来，送出去的模式大力培养临床技能培训师资，发现好苗子着力培养，并对临床技能培训教师在职称晋升及相关待遇上给予一定的政策支持，切实提高临床教师带教的积极性。
Discussion on the clinical teaching of seven-years program medical students
YE Yumei XU Rong WANG Lei
Department of Education， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China
[Abstract] Clinical teaching is a crucial stage during medical student training. How to improve clinical medicine of seven-years-program students' clinical skills while enhancing their psychological and doctor-patient communication skills， develop comprehensive medical personnel， is a major problem in Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University in recent years to explore. This paper mainly talks about the management of clinical teaching experience in improving students' clinical practice， strengthening their anti-pressure ability and enhancing the doctor-patient communication skill.
[Key words] Seven-years program； Medical student； Clinical teaching
首都医科大学从成立七年制临床医学专业以来，一直实行“七年一贯、本硕融通、加强基础、注重素质、整体优化、面向临床”的培养模式。七年制医学生在校期间实行两阶段教育，即前三年于校本部完成基础教育，后四年于临床医学院完成的临床教育。首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称“我院”）从2005年开始承担七年制临床医学专业学生的临床教育工作，每年招收近40名学生，目前已培养出很多高素质的医学人才。临床教育是医学生培养过程中的重要阶段，保障医学教育质量的重要环节和必要手段。作为一名教育管理者，笔者一直以提高七年制医学生临床实践能力、加强其抗压能力、增强其医患沟通能力为临床教学工作宗旨。现将多年来临床教学体会做以下总结与分析：
1 提高临床实践能力
七年制医学生因其特有的培养模式，以及课程多、时间短的结构特点，教学计划安排十分紧凑，大致分为四部分：临床专业课程学习及见习；临床内、外、妇、儿通科轮转实习；二级学科定向实习；科研能力培养及硕士毕业论文完成。其中，前三部分主要在于提高医学生临床实践能力。如何使医学生高效利用见习及实习机会，最大限度提高其临床实践能力是近年来的工作重点之一。
1.1 扎实医学生理论基础
扎实的医学理论基础是医学生在临床实践过程中得心应手的前提。七年制医学生进入临床学习后需要完成1年余的医学专业理论课程学习。在此阶段，学习环境由学校变为医院，学习内容由基础变为临床，需要学生们尽快适应这种转变[1]。多年来，我院采用往届优秀学生经验交流的方式，学生们普遍反映收获较大，非常有助于尽快掌握临床学习方法。此外，大量的专业知识在短时间内输入大脑，学生们对知识理解的深度及掌握的牢固程度均不足，需要在后期临床实践中不断巩固[2]。可采用定期组织学习讨论会的方式，学生间将各自临床学习过程中遇到的典型病例相互分享，并对相应疾病的理论知识予以回顾总结，让其真正做到做自己的老师，相互学习。
1.2 激励医学生积极参加临床见习
临床见习是理论向实践过渡的关键阶段。见习的目的是通过观察标准化患者的典型症状、体征，加深对理论知识的理解和掌握，并培养医学生临床思维方法，弥补课堂教学的不足，为进一步临床实习打下良好的基础。
如何激励医学生积极参加临床见习是我院近年来一直努力探索的问题之一，笔者有三方面的体会，即介绍、监督、协调。首先，在医学生第一次由课堂走向临床前，作为班主任，需要对带教老师、临床环境、可能出现的问题、应该注意的问题进行全面介绍，以尽可能消除学生对未知的恐惧，使其积极、主动地参与临床见习[3]。第二，监督是见习过程中督促学生必不可少的方法。平时成绩及表现成绩的双线评分制度是实现监督的基础。由带教老师根据出勤情况记录平时成绩，同时每次见习选择一名学生主要负责问诊、查体、完善辅助检查，并做简要病例汇报，带教老师根据表现评分，每名同学最终见习成绩由平时成绩及表现成绩构成。如此不仅可以督促学生积极参与临床见习，而且可以让每名同学都有机会独立思考疾病的诊断依据与治疗原则，加深对理论知识的掌握，同时培养临床思维方法，熟悉临床诊疗常规。第三，做好学生、带教老师、患者三者之间的协调工作对见习的顺利进行十分重要。根据学生的专长合理分组，以促进相互学习；做好与带教老师的沟通，是实现监督及严格评分制度的保障；争取患者及家属的配合，对见习更是不可或缺[4]。通过上述三方面有效激励学生积极参加临床见习，完成由课堂到临床，由理论到实践的顺利过渡。
1.3 充分发挥医学生临床实习的能动性
临床实习是在见习基础上对临床实践能力的进一步培养。临床实习的目的是应用医学理论解决实际疾病问题，使学生在获取临床各专业学科（二级学科）的理论知识的同时，进行临床基本技能训练。在临床实习过程中，培养学生获取、分析和处理疾病信息的能力，病历书写和诊疗操作能力以及接触社会，与患者、护理人员交流的表达能力[5]。七年制医学生临床实习分为内、外、妇、儿通科实习及专科定向实习。而学生们实习能动性不足主要发生在通科实习阶段，专科定向实习阶段学生们一般在带教老师指导下独立管理患者，而且伴有科研任务，所以能动性较高。
七年制医学生在临床通科实习过程中的能动性不足是带教老师反映出的普遍问题。所以如何充分发挥学生在通科实习中的能动性是我院近年来一直努力探索的另一问题。首先，狠抓医学生的理论基础。如前文所述，扎实的理论基础是临床实习过程中得心应手的前提。第二，注重实习前临床技能的强化培训及实习中临床操作量化管理[6-8]。近年来，我院采取实习前强化、集中式技能培训，利用业余时间，应用专业模型，集中对各项基本技能进行培训，并反复强化训练，使学生熟悉并掌握四大穿刺、心肺复苏、消毒换药等基本操作技能。在实习过程中对临床操作项目及数量制订标准，并由教学干事定期检查学生操作的完成情况及规范程度。通过组织院级、校级技能大赛，督促、鼓励医学生积极参与临床技能操作，并相互学习。临床带教老师对学生的技能评价越来越高，一方面老师放心让学生参与临床操作，另一方面学生也更愿意参与临床实习。第三，提倡提问讨论式教学查房。教学查房分为讲解式、提问式及提问讨论式[9]。讲解式对发挥学生的能动性不利，提问式容易导致查房气氛紧张，而提问讨论式既可调动学生主动查阅相关资料的积极性，又可以在讨论及上级医师的总结中学习分析疾病的临床思维方法。此种教学查房模式在临床实习中得到了学生的一致肯定。
1.4 鼓励医学生积极参与社会实践活动
我院教育处联合相关科室定期组织社会实践活动，鼓励医学生积极参与。例如：组织医学生到社区卫生服务站参与义诊，在带教老师的指导下对社区病患进行问诊、查体、基本辅助检查、初步诊断等一系列诊疗工作，不仅有助于医学生诊疗思维的建立、了解社区常见病种，而且通过耐心细致的服务，进一步体会身为医生的责任与奉献精神。
2 提高医学生心理素质，加强抗压能力
医学生一个常见的心理问题是考试焦虑。我国约55.2%的大学生存在考试焦虑，而医学生由于学制长、课程多、内容抽象、专业技能要求高，考试焦虑情况尤为突出[10]，过度的考试焦虑会影响学生的身心健康。抑郁是我国医学生的另一个常见心理问题。有研究显示，我国医学生抑郁发生率约为10%，并且随着年级的升高，抑郁发生率也随之升高，医学研究生的抑郁发生率约为15%[11]。医学生学习竞争大，工作环境特殊，人际关系复杂，社会适应能力不足是导致高抑郁发生率的原因。其中，社会适应能力不足是根本原因[12]。据不完全统计，63.8%的医学生存在社会适应能力不足的情况[13]，这导致医学生在学习、工作过程中，抗挫折、抗压力能力差，因此培养具有良好的心理素质的医学人才，才能适应医学发展的需要，才能更好地利用所学医学知识服务社会。
2.1 重视心理素质教育与专业知识教育的结合
生物-心理-社会医学模式对医学教育提出新的要求：医学教育不仅要重视医学科学文化教育，也要重视心理素质教育与人文素质教育[14]。在此主要探讨笔者对医学生心理素质教育的一些摸索与总结。
当下医学教育的主要问题不是没有充分重视心理素质教育，而是在于没有意识到将心理素质教育融入专业知识教育的重要性。目前大多数医学院校在基础教育阶段都开设有心理学相关课程，但是由于此类课程多从心理学专业角度进行授课，不少学生反映理解困难，收获不大。医学生进入临床医学院后，临床教学本应是促进心理素质教育与专业知识教育相结合的一个良好平台，但是大部分临床医学院没能充分利用这一平台，导致一部分医学生在学习过程中或日后的职业生涯中出现不同程度的心理问题。通过与学生面对面进行心理疏导，发现医学生抑郁主要源于抗挫、抗压、自我定位等能力不足。一方面，七年制医学生大多是高中时的佼佼者，但是步入大学后，高中时的优越感变为大学的挫败感，大幅度心理落差以及抗挫能力不足，导致抑郁发生。另一方面，医学生进入临床后面对不同的患者，会遇到各种困难，加之当下医疗环境紧张，临床工作体力及精神压力均较大，此时需要临床带教老师或临床辅导员识别学生心理变化，积极给予引导，使其努力克服工作中的困难并学会适当释放压力的方法，保持积极乐观的态度以适应未来的工作生活。
2.2 提高临床教师自身素质
临床教师是临床教学的主体，其自身素质的高低直接影响教学结果[15]。目前，临床教师工作普遍由临床医师承担，临床医师在医学专业知识教学方面有着不可比拟的优势，但是其在心理素质教育方面并不具有优势。在紧张医疗环境下，一部分医师自身消极情绪较重，会对医学生造成负面影响，还有部分医师自身心理素质较好，但是不具备系统的心理教学方法。所以遴选高素质的临床医师教师团队，进行规范化心理专业知识及心理辅导方法培训，对提高临床心理素质教学的整体质量至关重要。临床带教老师及辅导员与医学生接触较密切，有助于早期识别学生心理、情绪变化，早期通过正确的心理疏导方法给予干预，可以有效改善学生不良情绪。同时，为人师表，自身素质高低潜移默化的影响着学生，只有不断提高自身素质，才能培养高素质的医学生。
2.3 加强医学生心理干预
当医学生面临心理健康问题，会同时对生理、认知、行为产生严重影响，表现为失眠、免疫力低下、记忆力减退、迟到早退等。及时、正确地予以心理引导及干预，可以帮助学生尽早从心理危机中解脱。复旦大学附属华山医院陆凤艳等[16]尝试构建“多元化心理危机干预体系”，包括朋辈支持体系、师长支持体系、学校支持体系、医院支持体系四部分。其中，辅导员在医学生生活生扮演者亦师亦友的角色，与学生接触较密切。接受过心理危机干预理论与技术培训的辅导员可以为学生提供系统心理辅导及咨询，有助于早期识别学生的心理问题，尽早予以疏导。心理干预亦可通过指导学生自我定位实现。医学生作为高学历人才，具备自我定位的能力。教师作为教育者应做的是在适当的时候给予适当的引导，在其自卑或是自大时引导他们做一合理的自我定位。教会他们确立合适的奋斗目标，不狂妄自大，亦不妄自菲薄，保持自信，维持健康的心理状态。
3 增强医学生医患沟通能力
伴随医患关系日趋紧张，医患纠纷发生率不断升高，其中相当一部分是由于医患之间缺乏有效沟通引起。加强医学生医患沟通能力可以使学生适应新医学模式（生物-心理-社会医学模式）的需要，同时也是提高实习医生诊疗水平的有效手段[17]。一个合格的医生应具备较强的医患沟通能力，以便充分获知患者疾病相关信息，简单明了的向其交待病情，了解其所需所想，自如开展和终止谈话[18]。而目前七年制医学生临床教学中对医患沟通的重视程度不足，导致学生缺乏与患者沟通的心理准备及应对技巧，因此其医患沟通能力普遍偏低。所以在临床教学中应注重以下三方面，以增强医学生医患沟通能力：
3.1 医患沟通课程
在临床专业课教学的同时加入医患沟通课程，采用书面教学、专题讲座、经验交流等形式强化医患沟通技能教育[19]。通过医患沟通课程教育，使学生们掌握语言、心理、行为沟通技巧[20]，同时认识医患沟通的重要性，即高效的医患沟通可以提高医疗服务质量，增加诊断的正确性、治疗的有效性及患者的满意度。伴随住院医师规范化培训的开展，医师的临床基础知识及基本技能培训更加规范化，所以有研究者建议将医患沟通培训纳入住院医师规范化培训，完善考核系统，将医患沟通能力考核纳入规范化培训考核内容[21]，增强住院医师综合素质。
3.2 模拟训练
针对临床中常见的医患问题或典型的医疗纠纷案例，通过模拟训练提高学生的沟通技巧[22-23]。标准化患者是临床教学中常用的提高医学生沟通技能的模拟训练方法[24]。所谓标准化患者即经过专业训练，可以为医学生提供标准化病史采集及沟通交流训练的正常人。通过与标准化患者反复演练，既不干扰临床工作，又可以使学生切身感受临床场景，因此对临床专业技能及沟通技能的掌握更加深入。我院目前采用角色扮演教学方法进行医学生医患沟通能力模拟训练，即学生分别扮演某种疾病的“患者”或“医生”进行问诊及交待病情等沟通交流，并予以录像。一方面，通过模拟训练增强学生医患沟通的心理素质及应变能力；另一方面，参考录像带对照，使学生有机会观察他人和自己的行为，如此不断的发现问题、解决问题、总结经验，以利于改进交流方式和提高沟通能力。
3.3 实战训练
即使情景模拟得十分逼真，也达不到临床实战的效果。所以临床实战在增强医患沟通能力上必不可少。考虑到门诊有着患者流动量大、患者性格、文化程度迥异、病情轻重不等的优势，因此将临床实战选在门诊更能检验并提高学生们沟通能力。与相关科室带教老师协商，让经过培训的医学生与患者面对面实战交流，交流后由门诊带教老师给予评价，并对患者进行医患沟通的满意度调查，最后综合老师及患者的反映评价培训效果。如此，不仅可以检验培训效果，而且可以激励医学生主动地不断学习，提升自身沟通技能。
关键词：中医学；研究生培养；住院医师规范化培训；卓越医师
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）44-0021-02
2010年《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010―2020年）》首次提出“卓越医师教育培养计划”，明确了我国医学人才的培养目标――培养卓越医师，并提出“卓越医生教育培养计划”：一是长学制医学拔尖创新人才；二是“5+3”（五年医学院校本科教育+三年住院医师规范化培训）临床医学人才；三是面向基层的实用型全科医师。其中，“5+3”模式将成为医学人才培养的主要形式，这一模式把住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位研究生培养相结合，势必会对长学制医学人才培养模式产生影响。
按现行的教学模式，中医研究生需要大约2年的时间用于临床各科室的实习轮转，大多数中医医院的中医病房多数是中西医并用的诊疗模式，导致诸多中医专业的研究生毕业后甚至不能独立处理临床疾病，与卓越临床中医师相差更多。因此，我校根据“卓越医生教育培养计划”，从中医学本身的规律入手，构建突出中医特色、与住院医师规范化培训有效衔接的新型研究生培养模式，以期培养“下得去、用得上、干得好”的复合型、应用型高级医学人才。
一、指导思想
以“教学、临床、考核和科研”四大关键维度为主体，从临床教学、临床实践、传统文化、名师指导、学术氛围、教育资源等几个方面开展中医医师培养体系的完善及与“规陪”衔接，优化中医临床医师培养模式衔接“规陪”过程中的培养体系，从四个临床能力（临床思辨诊疗能力、临床操作实践能力、临床科研创新能力、临床沟通表达能力）的提升来优化中医医师培养模式。
二、培养思路
根据“中医住院医师规范化培训细则”，对比以往及其他院校中医医师培养模式，通过对临床中医师培养阶段的科室设置、师资配备、临床学习、临床考核、专业指导、中医经典传承、科研能力等方面与“中医住院医师规范化培训”高度衔接，以此来不断完善临床中的医师培养体系，不断传承发扬中医药文化。
三、实施方案
（一）从理念上与“中医住院医师规范化培训”衔接――四大强化+两大落实
遵循“四大强化+两大落实”的原则开展：强化中医师的临床教学培养质量、强化中医思辨能力（包括中医经典研读和名医医案教学）、强化临床操作能力（遵循“多临床，反复临床”的培养模式）、落实师承教育（至少每周半天跟师门诊）和落实临床考核（日常考核、出科考核、阶段考核、结业综合考核）
（二）从培养项目上与“中医住院医师规范化培训”衔接
中医医师培养的最终目标是培养出能够面向临床的复合型中医高级人才，通过与中医住院医师规范化培训高度衔接，培养方案更加全面立体标准，使得培养体系更加完善，更加标准，更加具有导向性。
1.培训教师的选取。依据中医研究生培养的相关规定，严格遴选符合教育法规、中医医师的培训条件以及拥有住院医师规范化培训资格的教学医院。临床带教教师的选取必须符合相关条件的临床教师，由科室主任牵头，教学秘书统一进行管理。
2.培训项目的设置。通过带教医师考核、通科医师考核和专科医师考核对带教教师的质量进行了严格把关。
3.主要能力的培训。
（1）临床综合能力――以强化临床能力为主，临床操作能力、临床思辨能力、临床诊疗能力、医患沟通能力均属此范畴，在独立的病床管理、教学查房等相关事宜上严格遵循住院医师规范化培训的标准；对科室小讲课内容选取上，着重于本科室常见病、多发病的中西医诊疗思路及目前研究的前缘之处，需配备至少副高职称的医师教师做现场点评；多开设本科室疑难病症的讨论，探讨中医对此类病的辨证论治思路及其优势所在。
（2）理论基础知识――掌握中医基础理论知识，有熟练的中医中药应用思路，掌握各科室常见病、多发病常用方药，注重古籍经典在临床中的运用；融会贯通西医知识，中西理论，双管齐下，加深认知。
（3）教学交流能力――“能沟通、会沟通”是一门艺术，学会沟通是一门必修课。在临床培训过程中，带教教师需加强在交流沟通解释方面的训练。在良好的沟通基础上升华为教传相授，在学术研讨、经验交流、同门共勉等方面都有不可或缺的作用，此能力的培养在阶段处可见。
（4）科研创新能力――通过参与科研方法课程或讲座、参与科研工作等方式对中医师进行科研训练，提高科研能力。使中医师在临床科研能力训练中掌握一门外语，掌握循证医学的理论和方法，学会文献检索、收集资料、数据处理等科学研究的基本方法。
（5）终身学习能力――终身学习的意识能力、规划能力、获取知识能力、在职学习的意志力等都需要培养。营造学习氛围，举办以终身学习为主题的各类文化活动，开设培养终身学习能力的专门课程等，提倡医学专业知识教学中渗透终身学习理念和技能的教育，以提高临床中医师的终身学习能力。
（6）专业专科能力――通过跟师学习，临床实践培训等不断加强专业专科能力，最终具备丰富的专科临床思维，独立的专科工作能力，能够独立处理本专业专科的常见病、多发病，对疑难病例有一定的掌握和自己的看法，实现“一专多能”。
（三）从培养时间上与“中医住院医师规范化培训”衔接
第一阶段为通科轮转临床实践，时间12～24个月。在中医各专科轮转培训，培养中医临床工作能力，掌握相关的现代医学基本技能和了解相关辅助科室的检查和诊断方法。其中应包括每周至少半天跟师学习以及4～6周的中药房实习。第二阶段为专科实习，时间12～24个月。
（四）从考核模式上与“中医住院医师规范化培训”衔接
临床培训考核――出科考核、阶段考核、结业综合考核等，其中出科考核应包括日常过程考核和出科考核，阶段考核包含中期阶段考、学年阶段考。考核的内容以临床操作技能为基础、中医专业特色为导向而设置。分阶段制定出考试时间、考试形式，完善考核机制，将中医医师培养中的目标管理与过程管理有机结合，及时反馈学生的考核信息，以考试促进培训。
参考文献：
[1]王发渭，杨明会，窦永起.中医研究生教育模式的探讨[J].军医进修学院学报，2004，25（6）：429.
[2]黄学宽.中医研究生教育现状及改革对策探析[J].教学研究论坛，2012，25（7）：32.
[3]穆荣军.基于WEB的远程协作学习平台的设计与开发[J].现代远距离教育，2002，（2）：44-46.
