【关键词】 社区；高血压；全科诊疗；分析
文章编号：1004-7484（2013）-12-7201-01
随着群众生活水平的提高、老龄人口的增加以及居民保健意识的增强，高血压的发病率呈增加趋势，长期的血压增高可以引起心、脑、肾、眼等全身多个器官脏器的继发性病变，成为中、老年人致残甚至致死的重要诱因，不仅极大的增加了社会的医疗成本，也成为家庭经济的沉重负担。据估计，我国成人高血压患病率在20%左右，且呈增加趋势，全国患病人数在2亿人左右。且在我国患者对高血压知晓率不高，遵医行为不够，结果是高血压的控制率一直较低。全科医师在基层社区对高血压患者进行跟踪治疗是一种有效的高血压防控方式，先对我社区的156例高血压患者的全科诊疗行为进行追踪和评价，特如下文详述。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我小区共有高血压病人142例，所以病人均限定为符合《中国高血压防治指南》（2010年修订版）的诊断标准。包括男性68例，女性74例，年龄分布35-82岁，中间值为62.4±2.12岁；确诊时间2个月至40年，平均10.2±1.5年。
1.2 干预方法 ①建立完整的个人档案，使用自治区卫生厅统一定制高血压患者健康档案，包括基本资料、随访记录、定期辅助检查结果、用药情况等，通过定期随访、心理干预、用药指导等，对患者的病情及遵医行为进行评估，采取有针对性的干预措施。②强化科学的健康教育。全科医师对高血压等慢性病人进行持续、科学的健康教育，是降低高血压血压等级及社区患病率的最重要手段之一。通过定期组织高血压病人观看健康教育宣传片，组织小组讨论，进行高血压宣传册进行知识普及，加深患者对该病的认识，掌握血压升高的机理，了解长期高血压可能导致的严重并发症及后果，也可组织患者家属参与学习，帮助病人克服不良的生活习惯等。③进行针对性的生活指导和饮食调整。针对每名患者不同的具体情况，包括其性格特征和生活习惯，进行个性化的处理。首先指导病人戒烟，提倡一次性彻底戒烟；适量饮酒，可逐步控制至每日不超过25g；严格控盐饮食中盐的摄入，每日每人盐摄入量不超过6g并指导家庭成员一起限盐；进行适量运动，建议病人结合自身情况进行有氧运动，每日半小时左右；进行心理疏导，既要避免对病情过分关注，以致患得患失，也要避免对病情满不在乎，讳疾忌医。通过以上措施，既可一定程度上降低病人血压，也可以增强病人身体素质。④用药指导。应指导病人按照科学的方法使用药物，降压药物应长期规律服用，切忌随意加量或停药，服用药物改动时应通知医生并听取医生建议，防止血压剧烈波动损害其它系统器官。降压药物的使用应按照循序渐进的程序进行，先服用单一、小剂量的药物，15天左右根据血压改变情况，进行调整；使用固定配方的复方降压药物可以在有效的降低血压的同时减少副作用的发生，且服药次数减少增加了病人的治疗依从性，值得在基层进行推广。治疗的同时应定期对病人进行随访，以及时发现不良反应及药物副作用。
1.3 统计与标准 统计学处理，所有数据均经微软excel软件进行处理，数值以均数标准差（χ±s）的方式表示。
高血压的临床诊断标准及分级情况均以《中国高血压防治指南》（2010年修订版）为准，具体见表1。
3 讨 论
长期慢性的高血压将导致心、脑、肾、眼等多系统、器官病变，有效降低我国社区居民的高血压水平，重点在社区的全科医师。全科医师在对本病进行诊疗分析时，一方面要注意血压值本身，同时必须考虑到相关靶器官的损伤监测。在高血压的防控中，一方面是我国居民对本病知晓率低，治疗率低，治疗后的依从性低，另一方面我国居民特别是北方群众的高盐饮食率高，嗜烟、嗜酒等不良生活习惯较多。在本次研究中，社区居民在全科医师的持续督导下，进行个性化处理，主要是生活方式的改善和服药依从性的提高，取得了不错的成绩。
全科医师的优势在于基层群众打成一片，对患病群众的生活习惯及性格、心理有比较好的了解，在采取治疗时可以采取针对性的个体疗法，配合药物的合理使用，可以获得良好的防治效果和社会效益。
参考文献
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关键词 临床路径 高血压 血压控制 干预性研究 慢性病管理 社区
中图分类号：R544.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）06-0020-04
Effect assessment of the clinical pathway management controlling
the blood pressure of the patients with hypertension in the community
LU Wenying， HUANG Xuan， CHEN Li， GU Chunying， YANG Jianxiong， LIU Tianwei
（Tangqiao Community Health Service Center of Pudong District， Shanghai 200127， China）
ABSTRACT Objective： To evaluate the effect that Tang Qiao community health service center took the clinical pathway management mode to control the blood pressure of the hypertensive patients during 2010-2011. Method： The data of blood pressure and heart rate of 658 cases with hypertension in 2011and the first half of 2012 were compared， stratified and analyzed with gender and age. Result： The standard rates of blood pressure of systolic blood pressure were 90.00% and 89.00% and diastolic blood pressure 99.00% and 98.00%. The standard rates of heart rate were 100.00% and 96.00%. There was no difference in the average blood pressures and heart rates of two years （P>0.05）. Conclusion： After implementation of the clinical pathway management mode， the patients’ compliance and the level of standardized management of hospital have been improved.
KEY WORDS clinical pathway； hypertension； blood pressure control； intervention study； chronic disease management； community
临床路径（clinical pathway， CP），是医疗管理者用来改善服务质量及控制医疗成本的方法之一，它是指对服务对象健康负责的所有人员，联合为某一特定的诊断、治疗而制订的一套最佳的、标准的服务与管理模式[1]。临床路径是确保医疗质量、缩短临床医疗服务疗程、降低医疗资源消耗、使患者获得最佳医疗照护的先进的医疗质量管理模式。将其引入社区卫生服务的慢性病管理工作，为越来越多的社区卫生服务管理者和医务工作者所认同[2]。塘桥社区卫生服务中心自2010～2011年实施了慢性病临床路径管理模式，1年后对接受临床路径干预的患者实施效果进行了评价分析，探讨临床路径管理在医疗指标控制中的作用[3]。
1 资料与方法
1.1 资料来源
来自上海市浦东新区塘桥社区卫生服务中心6 225例签约的高血压患者，年龄26～96岁，其中53～82岁的中老年人占87.21%，平均年龄为（66.57±10.52）岁。
1.2 实施方法
中心成立高血压病临床路径项目组，根据国家《高血压防治指南》和国家公共卫生相关操作规范，请相关专家进行指导，结合自身的具体情况，制定中心的高血压病临床路径。临床路径以全年12个月为周期，将血压、体重指数（BMI）、针对性健康教育、相关的生化指标评估等工作进行规范的定义，形成计算机可表达的二维表。中心委托软件公司编制相关软件，医生工作站界面主动引导全科医生落实周期相应时间内的路径规定任务，系统对任务进行自动评价，及时向全科医生个体和管理方提供相关任务落实的统计数据，以帮助全科医生主动提高任务落实率，最终由管理方进行基于数据的客观绩效考核。
高血压病临床路径管理是中心家庭医生制服务的一个服务产品，是家庭医生的一项具体评价责任内容，签约医生即为责任主体。为防止责任医生为自身利益考虑主观降低患者的血压值，我们采取第三方测压[4]，即签约全科医生根据路径定期的第三方测压提示，中心内的护士定期客观地对签约患者进行血压、心率测量等，数据录入系统，全科医生没有修改权限。同时也能侧面反映不同责任医生负责患者的疾病控制情况进行对比。然后收集数据进行评估，重点评价患者规范就诊率和血压控制的效果。
本研究规定2011年全年测量6次及以上血压和2012年上半年测量3次及以上血压的人为管理规范化的人群，便于进行血压控制效果的比较。将两年的规范化管理人群的平均血压和心率进行比较分析。
1.3 分析方法
1.3.1 正态性检验
进行频数分布正态检验，同一高血压患者2011年全年和2012年上半年的平均血压值做配对t检验，取a=0.05，并且以性别和年龄（65岁为界）进行分层分析。
1.3.2 绘制线形图
绘制各指标两年不同年龄段的线形图。
1.3.3 假设检验
检测2年血压达标率的统计学差异。
2 结果
2.1 患者2年内血压及心率变化
本研究中，2011年有745例高血压患者接受了6次及以上的血压测量，收缩压平均为（130.61+7.47）mmHg，舒张压平均为（78.17+4.51）mmHg；745例接受了6次及以上心率检测，平均为（71.56+2.94）次/分。2012年上半年有2 309例高血压患者接受了3次及以上血压测量，收缩压平均为（131.48+7.29）mmHg，舒张压平均为（78.96+4.18）mmHg；137例接受了3次及以上心率检测，平均为（73.86+10.57）次/分。
对患者血压和心率2012年上半年与2011年全年的差值进行频数分布直方图及正态曲线检验，均服从正态分布。配对分析发现，658人2年均达到血压测量次数要求。2012年上半年与2011年全年相比，收缩压差异没有统计学意义（P=0.50），95%可信区间为（-0.32～0.66）；舒张压平均升高0.67 mmHg（P=0.00），95%可信区间为（-1.01～0.34），仍认为没有差异；心率没有明显变化（P=0.19），95%可信区间为（-4.66～0.93）。性别、年龄分层后差异亦不显著（表1）。由于检测数据有缺失，所以“例数”指2年均有具体数据的有效人数。
2.2 患者平均收缩压、舒张压等变化
绘制血压和心率各年龄段的平均数线形图，发现实施临床路径管理后各年龄段患者的平均收缩压、舒张压和心率也没有明显变化。
2.3 高血压患者血压、心率达标率
按照传统血压控制标准计算出两年内血压、心率达标的高血压患者人数（表2）。四格表卡方检验统计出达标率，2011年收缩血压达标率为89.93%，2012年达标率为89.22%（P=0.58），两年收缩压达标率没有差异。2011年舒张血压达标率是99.19%，2012年达标率是98.40%（P=0.11），两年舒张压达标率的差异无统计学意义。2011年心率达标率是99.87%，2012年达标率是95.62%（P=0.00），2012年心率达标率低于2011年。
3 讨论
高血压病临床路径是国家指南在中心具体落实的管理手段，将国家指南的相关要求分解成具体时段的具体任务，使执行者简单明了知晓其具体的任务。由于此类任务的繁杂特点，信息化是任务可执行、路径有具体应用意义的前提条件[5]。任务的明确定义为评价奠定了基础，相关任务落实所提供的数据又为高血压阶段控制效果的评价提供了依据，管理方可以进行有效的绩效奖惩。传统方式落实指南的任务过于笼统，全科医生的操作随意性强，同时由于没有明确的工作内容约定，绩效评价无法实施，不能通过有效的奖惩措施推动全科医生修正行为、提高工作效率。
高血压是老年人常见的心血管疾病之一，它不仅可引起严重的心、脑、肾等功能障碍，也是脑卒中、冠心病发病的主要危险因素之一，所以有效地控制血压非常重要[6-7]。在中国高血压防治指南（2010年修订版）中明确指出，2002年对30个省市的大规模高血压抽样调查中，高血压控制率仅为6.10%，经济发达地区高于欠发达地区。近年来，党和政府日益重视以高血压为代表的慢性病防治工作，2009年高血压和糖尿病患者的管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，纳入深化医疗卫生体制改革的3年实施方案，在许多高血压防治研究社区的管理人群中，高血压控制率已达60.00%以上，《全国高血压社区规范化管理》项目管理的50万例社区高血压患者中管理满1年患者的血压控制率达到70.00%。在中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）中提出，到2015年血压控制率要达到60.00%。
我中心自2010年开始实施临床路径管理模式，与全科医生签约服务模式相结合，患者在治疗期间由专职的全科医师负责，进行预防、保健、治疗、健康教育等全方位的指导。随着签约患者的逐渐增多，2010年仅有357例高血压患者接受了第三方的血压测量，2011年增加了到4 578例。其中每人每年测量6次以上的就有745人，2012年上半年血压测量3次以上的有2 309人。第三方测压的人次数逐渐增多，患者的依从性和就诊率逐步提高，全科医生起到了监督的责任，医院的规范化管理水平逐渐提高。
从平均血压值变化来看，2012年上半年与2011年比较，血压、心率均没有明显下降。达标率2年也没有显著差异，可能跟时间相隔较短有关。但是达标率基本都保持在90.00%以上，超过国家规定的要求目标。需要提出的是，受到人为操作规范程度、仪器准确度以及患者个人情绪状态等的影响，系统误差不可避免。且血压本身的不稳定都可能对患者的实际血压值产生影响。在今后的实施过程中还应做好血压计的质控，选择合适的血压计及检测方法，提高患者受检率等质量控制措施。心率过快是交感神经系统活性过高的指标，心率过快可引起胰岛素抵抗，左心室肥厚、冠状栓塞，是心血管疾病发生、发展和死亡强有力的预测因素。流行病学调查发现，心率与血压之间存在线性关系，窦率偏快是高血压最强的预测因素之一。4 530例高血压患者的随访结果表明，心率>85 bpm的死亡率是
国内外许多研究发现，实施临床路径管理后，诊疗过程更为规范，治愈率提高，患者满意度提高，各项医疗指标也有明显改善，为基层社区慢性病的诊治提供了合适的工作模式[8-9]。高血压患者的疾病过程是一个复杂、长期连续、不断转归的过程。本文尚存在诸多不足，首先在于单因素分析结果不能很好的反映疾病的复杂性；其次在于时间相隔太短不能很好地反映疾病的长期，转归等特点；第三，不同级别、亚组的高血压患者特点不同，仅按照单一的高血压患者进行分析太过笼统，很难发现差异。此外，我们目前仅对医疗指标的控制做了研究，以后还需要在治愈率、住院费用控制、药费控制、患者满意度等方面做进一步研究。
参考文献
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早在此前的流行病学研究数据显示就指出，我国老年高血压患者的数量已经达到了21.5%[1]。高血压目前已经成为我国常见的临床疾病之一，是导致患者患上脑血管疾病、心脏疾病等严重性疾病的主要致病因素，更是世界范围内人们常患有的慢性疾病。伴随我国人们生活水平的不断提高及生活方式的进一步改变，高血压患者的数量也在不断增加，且很多患者的年龄趋向年轻化发展[2]。在高血压患者数量不断增加的背景下，却很少有患者对高血压完全知晓，大多数患者对于健康管理及遵医行为不够重视，导致高血压病情未能得到较好控制，甚至出现恶性发展，这对于患者极为不利。我院对所在地区高血压患者的健康管理及遵医行为进行调查分析，先报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
于2015年1月―8月时间段内选择某地区城乡居民中被检验患有高血压的患者160例作为本次实验的对象，所有患者均与临床高血压的诊断标准相吻合，患者的年龄均在18岁以上。本次研究需要将以下患者排除在外：精神功能异常患者、继发性高血压患者、癌症患者、合并脑血管疾病患者。在所选择的160例患者中，男性患者为87例，女性患者为73例，患者的年龄为41―72岁。
1.2 方法
在本次调查中，相关人员为调查对象设计了调查问卷：患者情况调查表主要包括患者的性别、年龄、职业、教育程度、患病病程、疾病的治疗情况等。患者的遵医行为主要通过患者日常的饮食情况、锻炼情况、是否坚持用药、健康生活行为及病情自行监测情况。其中，患者患病一年且能完全做到上述几项则为完全遵医，患病一年但上述几项内容仅能做到3项以下则为不遵医[3]。
1.3 临床观察指标
主要观察患者的高血压分级情况、病情的知晓率及控制率、患者的遵医情况等，并作以简析。
2.结果
通过对患者病情进行分级后，1级患者为81例，2级患者46例，3级患者为33例。其中，3级患者中病情知晓例数为26例，2级患者知晓例数为22例，1级患者知晓例数仅为23例。
此外，1级患者控制例数为71例，2级患者控制例数为23例，3级患者控制例数仅为10例。
1级患者遵医例数为38例，2级患者为18例，3级患者遵医例数则为9例。
3.讨论
高血压是目前临床最为常见的一种心脑血管疾病，患者主要表现就是体循环动脉压出现明显升高。高血压患者在发病后很容易患上心脑血管病，部分患者甚至会因此死亡。如果高血压患者的病情无法得到及时控制，患者的心脏、肾脏及脑部功能都会出现严重损伤，患者很容易患上其它类型并发症[4-5]。因此，帮助高血压患者实现病情的良好控制极为必要。
通过本次研究的结果可以明显看出，调查中的患者高血压发病现状并不乐观，患者需要接受适当的干预方法等，这样才能帮助患者真正重视高血压，进而提高患者的治疗效果及病情控制率等。本次研究中的3级高血夯颊叨杂诓∏榈闹晓率相对较高，但是病情控制情况却并不好。之所以会出现这一现象，主要是因为3级高血压患者的病程相对较长，绝大多数的患者需要服用降压药物，所以对于高血压的知晓率相对较高。但是，由于患者的病程较长且年龄较大等，患者的固有生活习惯也较难改变，遵医嘱效果不佳，患者血压稍有下降便会出现不按照医嘱服药甚至随意停药的现象，导致患者的血压控制效果较差[6]。通过患者的遵医情况调查也显示出，3级高血压患者的遵医例数极少。
高血压是终身性疾病，患者一般都需要长期服药接受治疗，这样才能避免患者患上心脑血管疾病等。若想实现高血压患者的病情有效预防，还需要相关人员对高血压患者实施科学的专案管理及较为规范的个性化治疗。相关医护人员需要在高血压患者的日常管理干预中做好患者的病情随访工作，并且开展健康教育等，帮助患者正确认识所
患疾病，指导患者改掉不良的生活习惯，继而提高患者的遵医性。医护人员还需要对高血压患者的危险因素进行全方位的分析，对影响患者个人健康的主要因素进行进一步评估处理，针对不同患者的实际情况制定个性化的指导方案等。此外，医护人员还需要对高血压患者的日常饮食等进行干预，避免患者摄入大量的盐分，还需要帮助患者开展日常锻炼，适当增加患者的运动量，这对于患者的健康管理也存在极为必要的意义[7-8]。
结语：
本次研究显示了绝大多数高血压患者对于病情的知晓率较低，且很多患者无法自行控制病情且未能严格遵医嘱服药等，这些因素的存在不利于患者病情的稳定，需要医护人员等进行科学干预等，并做好健康教育工作。
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[关键词] 进展性；脑梗死；动态血压
[中图分类号] R743.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）27-0126-02
进展性脑梗死在急性脑梗死病人中占26%～43%，属于难治性脑血管病，是卒中病人致残或死亡的重要原因。导致病情进展的因素很多，其中血压过高或偏低被认为与卒中进展有密切关系[1～4]。我们对48例早期进展性脑梗死和50例非进展性脑梗死患者入院后24h动态血压进行监测，结果分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2011年10月～2012年12月在我科住院的急性脑梗死患者98例，均符合中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的诊断标准且满足下列条件：①发病12 h以内；②无全身严重并发症，头颅CT/MRI除外脑出血。其中进展组48例，男31例，女17例，年龄46～72岁，平均（62±9.2）岁，有高血压病史38例，占79.17%，均符合入院后24～72 h内临床症状进行性加重，临床神经功能缺损程度评分（NDS）分别在入院时、病情进展后进行，两者相差4分以上[5]；对照组50例，男36例，女14例，年龄48～70岁，平均（60±7.2）岁，有高血压病史41例，占82%，入院后72 h内临床神经功能缺损程度评分相差小于4分。两组在年龄、性别、高血压病史例数等方面比较统计学无显著性差异。
1.2治疗方法
入院后给予拜阿司匹林、血塞通、脑复康等治疗并进行24h动态血压监测。采用美国顺泰Oscar2动态血压监测系统，袖带一般固定在非主力臂，下缘距肘窝2 cm，松紧以刚容纳2横指为限，每次监测间隔时间设置为日间（6：00～22：00）15 min/次，夜间（22：00～6：00）30 min/次，记录时间24 h。有效记录次数必须达到总监测次数的80%以上。
1.3 监测指标
收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压、心率、脉压、昼夜均值及夜间血压下降率，正常值采用中国高血压病防治指南（2010年修订版）所推荐的国内参考标准；24 h动态血压均值
1.4 统计学处理
计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较用t检验；计数资料用检验。P
2结果
2.1两组动态血压情况
进展组有4例血压在正常范围，44例异常，其中28例为勺型高血压，12例为非勺型高血压，4例夜间平均收缩压
2.2 两组24 h动态血压值比较
见表1。从表1可以看出进展组24 h时收缩压（24hSBP）、24 h舒张压（24hDBP）、夜间收缩压（nSBP）、夜间舒张压（nDBP）均高于对照组，两组统计学对比差异有显著性（P < 0.01）；进展组白天收缩压（dSBP）、白天舒张压（dDBP）与对照组对比差异无显著性（P > 0.05）。而进展组nSBP/dSBP、nDBP/ dDBP与对照组比较有显著性差异（P < 0.01）。
3 讨论
进展性脑梗死是目前严重威胁中老年人健康的主要疾病之一，患者表现为治疗过程中病情出现恶化，脑梗死的原发神经症状和体征进行性加重，神经功能评分下降。一些患者及家属难以理解及接受。医护人员需及时与患者及家属沟通并积极寻找病因进行控制。很多研究结果表明，脑血管狭窄、高血压、过度性降压、糖尿病、高血脂、高纤维蛋白原血症、感染、发热等相关因素与进展性脑梗死密切相关[7～9]。其中血压控制不良导致病情进展与医务人员对病情认识及血压观察不足有直接的关系。
动态血压监测（ABPM）技术经过40多年的发展和完善，现已被临床广泛应用，在高血压的诊断、预测靶器官损害以及评价降压治疗的疗效等方面具有重要作用。动态血压监测为指导和评价抗高血压药物的治疗提供了血压的时间生物学概念[10～12]。本组结果提示，进展组动态血压监测高血压40例，占总观察数的83.3%，高于对照组34例，占68%。血压持续升高，容易导致心、脑等重要器官长期处于过度负荷状态，从而发生相关脏器的损害，血压极高也容易导致颅内血管自我保护性收缩使梗死区组织缺血进一步加重，病情进展[13]。
进展组 4例夜间血压偏低。长期慢性高血压可使脑大动脉出现粥样硬化和脑小动脉发生玻璃样变，出现动脉管腔狭窄或闭塞。大血管病变可导致狭窄远端血液灌注减低，在侧支循环不良的部位发生梗死。如果这时血压下降，可加重这部分缺血，从而发生缺血进一步加重。因此，脑梗死急性期不主张过度降压已成为临床共识，如果血压不是太高，应禁止降压治疗，以保证足够的侧支循环血量。
对白天的血压监测管理医护人员都非常重视，但对夜间的血压监测管理相对不足，如果昼夜血压波动的生理性下降（即勺型血压）消失，或血压变异性增强，均提示靶器官损害将加重，因此要求持续平稳的控制血压[14，15]。本组结果提示，进展组非勺型高血压有12例，占总观察数的25.00%，高于对照组5例（10.00%）。分析发现两组患者白天血压对比统计学无差异，夜间血压对比有明显的统计学差异，这表明夜间血压的改变与脑梗死进展有密切关系。
总之，我们在脑梗死急性期应关注24h动态血压管理，特别是夜间高血压及过度降压的预防处理将有利于控制一些急性脑梗死患者的病情进展。
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资料与方法
2006年2月～2009年1月收治高血压患者657例，作为研究对象。所选病例18岁及18岁以上，均用符合计量标准的水银柱血压计进行测量。按《中国血压防治指南》2005年修订版标准［1］，高血压定义：在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压≥90mmHg。
评价方法：对所选病例从以下四方面进行评价和分析：①继发性高血压的筛查：对有继发性高血压线索(严重或顽固性高血压；年轻时发病；原来控制良好的高血压突然恶化；突然发病；合并周围血管病的高血压)的患者是否排除了继发性高血压［2］。②与高血压相关的辅助检查的完善：是否进行了血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、血尿酸、心电图、超声心动图、X线胸片及眼底检查等。③降压药物的规范治疗：是否使用了降压药物，药物使用是否合理，以及降压治疗的依从性等。④非药物治疗：是否遵循健康的生活方式(如进行减重、合理膳食、增加体力活动、保持心理平衡及戒烟等)进行了药物以外的治疗［3］。
结 果
有继发性高血压线索的患者中，其中没有进行相关检查来排除继发性高血压(如肾脏、肾上腺及血管等疾病所导致的血压升高)43例(6.5%)。
没有进行实验室、心电图、超声心动图、胸片及眼底等检查或检查不全面的患者403例(61.3%)。
治疗不规范的患者(包括高血压药物使用不合理、服用不规范、依从性差等)307例(46.7%)。
没有进行非药物治疗的患者485例(73.8%)。
讨 论
在基层随着生活水平的提高，高血压患者不断增多，高血压所产生的并发症也相应增加，由此造成了严重的社会负担，所以需要加强高血压的治疗。但从上述统计资料来看，基层医院在高血压的诊断、治疗以及评估上存在明显不足。
5%～10%成人高血压患者可查出具体原因，通过临床病史、体格检查和实验室检查可对继发性高血压进行筛查。本次所统计的657例患者中，有继发性高血压线索的患者43例(6.5%)，没有进行相关检查来明确，分析原因如下：患者因为检查项目及费用较多而不愿进一步检查；基层医院检查试剂及设备等有限导致医生不能进一步完善相关检查；一部分人群单纯因认识不足拒绝筛查。为了加强对高血压的防治，初诊或复诊通常都需要进行相关检查来评估，但所调查的657例患者中，没有进行检查或检查不全面的403例(61.3%)，所占比例较大；分析与患者高血压相关知识缺乏、医生防治并发症观念不足、患者经济条件限制等因素有关。发现高血压后的患者一般都会进行相应的治疗，但根据上述657例患者来看，其中治疗规范307例(46.7%)，主要体现为：服用硝苯地平等短效制剂的患者较多，血压水平波动较大，没有联合用药血压控制不理想［4］；患者自行加减所服药物剂量及次数；部分患者在血压控制后自行停药。患者服用硝苯地平等短效制剂过多的原因主要与所在地的经济生活水平有关，部分基层患者从经费方面考虑首选相对便宜的短效降压药物。高血压的治疗已从单纯的生物学模式转向包括社会、心理在内的综合治疗模式，所以在使用药物降压的同时还需要进非药物治疗；提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，通常包括减重、合理膳食(减少钠盐及膳食脂肪、多吃蔬菜和水果、适当补充钾和钙、限制饮酒等)、适当的体育锻炼、减轻精神压力保持心理平衡以及戒烟等方面。统计此次所收集的病例发现，仅口服药物而没有进行改善生活方式等非药物治疗的患者达485例(73.8%)，其中农村患者居多。分析原因以当地固有的生活习惯、多数乡镇患者经济文化水平相对偏低［5］、社区和医院对高血压知识宣教不足以及患者不能长期坚持良好的生活习惯等方面为主。
根据上述分析发现，在基层医院中高血压患者的诊治与指南要求差距较大，但其有客观的原因存在，主要表现如下，当地经济水平偏低导致患者医药费用受限；人群文化水平相对不高，且医院及社区对高血压宣教缺乏导致患者对高血压危害认识不足；当地固有的不良生活方式纠正困难。为了减少在高血压诊治上与指南的差距，除了当地居民经济文化水平的提高外，对医务工作者来说，需要提高自己对指南的认识以做到合理评估及治疗高血压患者，并加强对高血压患者相关知识的宣传教育。
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[关键词] 健康体检;健康状况;发病率
[中图分类号]R194.3 [文献标识码] C[文章编号] 1673-7210(2009)07(b)-125-02
随着社会经济的发展和人们生活方式的改变,人均寿命不断延长,多种慢性病患病率明显上升,严重危害到人民的身体健康[1]。为了解航天系统北京地区职工健康状况及常见病、多发病的发病趋势,对2008年下半年在我科进行健康体检的航天系统部分职工的健康状况进行分析,现报道如下:
1 对象与方法
1.1 对象
2008年6月10日～7月5日在我科进行健康体检的航天系统职工2 140例,年龄18～80岁;男性1 254例,女性886例。
1.2 方法
由体检医师进行问诊并进行物理检查、检验检查,如内科、外科、眼科、妇科、胸片、腹部彩超、人体成分分析、血常规、血脂、血糖、肝肾功检查等,并将有关资料输入管理系统。
2 结果
受检人员共2 140例,其中,健康人114例,占总体检人数的5.33%;发现各类疾病的人数2 026例,占总体检人数的94.67%。
2.1 健康体检常见疾病的患病率与疾病的分布情况
本次体检结果显示,高脂血症、超重、脂肪肝及肥胖在各年龄段患病率均较高,提示代谢疾病及心血管疾病的发病率呈逐年升高的趋势。见表1。
表 1 2 140例职工健康体检前10位疾病的患病情况及构成比
2.2 各年龄段主要疾病患病率
本次体检中,高脂血症、超重、脂肪肝3种疾病在69岁以下各年龄组中均居于发病率的前3位;而70岁以上年龄组则以超重、高血压及高脂血症为发病率的前3位。各年龄段主要疾病患病率结果呈现为:随着年龄的增长各种疾病的患病率也随之增长。见表2。
3 讨论
2 140例职工的体检结果显示,健康人114例,占总体检人数的5.33%;发现各类疾病人数2 026例,占总体检人数的94.67%。结果提示40岁以上职工健康普遍存在问题,应引起高度重视[2]。本资料结果还显示,随着年龄的增加,体检异常率呈上升趋势,说明身体老化是体检异常的重要因素。50岁以上年龄组高脂血症、脂肪肝、超重、高血压、肥胖等是危害健康的主要疾病,特别是脂质代谢紊乱及其引起的各种疾病的患病率随着年龄增加而增加;60～69岁组与50～59岁组的前5位患病率排序基本相近;70岁以上组高血压及肥胖患病率明显高于其他年龄组,说明随着年龄的增长,老年性退行性病变导致心脑血管的硬化以及内分泌和代谢紊乱等疾病也随之增加。从患病顺位来分析,肥胖、脂肪肝、血脂异常、高血压等内科系统疾病是影响人们身体健康的主要疾病。2007年北京慈铭体检中心对全年11万名脑力劳动人员体检,统计分析结果:肥胖或超重患病率为60.70%,高脂血症患病率为37.60%,高血压患病率为32.00%,脂肪肝患病率为27.70%。与之相比,航天某院职工肥胖或超重患病率为53.83%,高脂血症患病率为38.55%,脂肪肝患病率为33.04%,高血压患病率为16.07%;航天某院职工肥胖或超重、高血压的患病率均低于慈铭体检中心的统计数据,而高脂血症及脂肪肝患病率均明显高于慈铭统计数据。近年来,与生活方式相关的代谢性疾病已经成为危害健康的重要因素,本组资料结果与相关报道[3-6]相符。综上所述,非传染性慢性疾病发展状况日趋严重,40～59岁人群是防病的重点人群,高脂血症、脂肪肝发病呈上升态势且趋于年轻化。疾病隐患伴随人的行为,侵害人体而致病。当指标轻度、中度增高时,机体本身不引起不适症状或仅引起较轻的症状,易被人忽视;但随着有害因素长期作用,会诱发新的疾病,所以对现有疾病隐患要高度重视。
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【关键词】基层医院；血液透析患者；心力衰竭
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0293-01
慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病进行性发展，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，常常进展为终末期肾衰竭，当达到晚期尿毒症期时，保守治疗以无法令患者维持生存，目前大多数患者只有依靠血液透析替代疗法来维持生命。回顾我院2006～2011年36例在我院行血液透析治疗的尿毒症患者的死亡原因进行分析，探讨相关因素，以体现基层医院血液透析患者年龄、病因，转归特点。
1 临床质料
本组36例病人，男20例、女16例。年龄18～68岁，平均52岁。病因：慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病8例，高血压肾损害3例，狼疮性肾炎2例，慢性间质性肾炎2例，多囊肾2例，原因不明9例。以上病例血Cr707mmol/L，明显尿毒症症状。
2 方法
全部病例在积极内科治疗的基础上进行血液透析，常规碳酸氢盐透析液，每周2～3次，每次4小时，血流量180～250ml/分，应用普通肝素钠或低分子肝素抗凝，血管通路34例为内瘘，2例为颈内静脉插管。透析设备选择：德国贝朗血液透析机。
3 结果
36例血液透析患者死亡原因：心血管事件17例（心力衰竭15例，猝死2例），占47.2%；脑出血10例，占27.7%；感染5例（均为肺内感染），占13.9%；上消化到出血4例，占11.1%。
4 讨 论
尿毒症是由于多种原因导致患者肾功能严重受损，体内代谢废物潴留，水电解质和酸碱平衡失调而出现的一种综合征，临床表现为多系统损害。自从20世纪60年代后血液透析用于临床治疗终末期肾脏病，挽救了很多尿毒症的生命。
本组资料显示，影响慢性肾功能衰竭患者长期存活的因素有以下几个方面。心血管并发症，主要是心力衰竭是导致尿毒症患者死亡的第一位原因。这与文献报道相符[1，2]。其原因主要有：透析不充分；高血压控制不理想；营养差、贫血重；水纳潴留明显，透析间期体重增加较多；行动静脉内瘘患者因静脉回流增加，可加重原有的心力衰竭，透析中较深静脉置管患者对心血管系统影响大。尤其是基层医院透析患者，由于经济原因，文化水平低，不规律服用降压药，食盐、水摄入控制较差，心力衰竭的发生更加频繁。
脑出血：发生脑出血的主要危险因素是高血压，由于水钠潴留及肾素-血管紧张素-醛固酮活性增高，维持性血透患者的高血压发生率约80%[3]，基层医院患者服用降压药不规律，而且多为短效制剂，另外，高血压还与交感神经系统活性增强、促红素的使用、透析液的钠浓度等有关。老年人由于生理功能减退，动脉硬化、脑动脉弹性较差，不能耐受血压波动，更容易发生脑出血，且脑出血发生后治疗极为困难。我们的预防措施是严格控制血压，使血压维持在130/80mmHg左右。糖尿病患者控制好血糖，延缓动脉硬化进展。
感染：最常见就是肺内感染，北方冬季天气寒冷，尿毒症患者免疫力低下，基层医院患者又多为农村居住，所以又是一较主要死亡原因。
上消化道出血：原因为尿毒症患者血小板功能明显障碍，血小板第三因子受抑制及凝血因子减少，均可造成出血、凝血障碍及全身出血倾向[4]，此外肝素应用不当也是一个原因.我们的经验教训是综合患者的肝功能、血常规、凝血功能、有无出血倾向等情况，对患者进行整体评估后予以最佳剂量的肝素，对有出血倾向者，使用低分子肝素或无肝素透析。
总之，透析治疗技术不断进步，患者的透析寿命延长，但应看到需要透析患者日益增多，人们普遍认识不足。基层医院医生应该更注意沟通患者，提高病人对本身疾病的了解，对透析的了解。
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【关键词】 全科医生; 高血压; 规范化管理; 健康档案
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.093
高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点,由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病。治疗上除戒烟、限酒、减肥、调脂等消除危险因素以外,最根本的目的就是降压[1]。同时高血压病又是终身性疾病,需要长期用药治疗,因此提高治疗的依从性,保证血压持久性达标至关重要[2]。社区是高血压病防治的主要阵地,但是如何对高血压患者进行规范化管理,不断提高社区居民的健康质量,是每个社区卫生服务工作人员的重要职责。普及高血压的防治知识,提高高血压患者的高血压知识的知晓率、治疗率及血压的达标率,是我国高血压病防治的当务之急。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本中心所管理的3个社区全体居民三万余人,利用为本辖区居民建立健康档案的机会,2009年筛查出高血压病患者620例。其中同意接受规范化管理的,2009年370例,2010年增加到490例,2011年增加到649例,本篇选择2009年接受规范化管理的370例为研究对象,男197例,女173例,平均年龄(65.2±15.6)岁,高危46例,中危94例,低危230例。抽烟147例,饮酒58例。入选标准:年龄>50岁。高血压病诊断标准:收缩压(SBP)≥140 mm Hg和(或)舒张压(DBP)≥90 mm Hg和(或)正在服用降压药物[3]。
1.2 方法 首先按(2010年中国高血压病防治指南)的标准将这些患者分为3个组,高危和极高危为一组,中危为一组,低危为一组。全科医生对患者进行入户随访,高危组每月随访1次,中危组每2个月随访1次,低危组每3个月随访1次,内容包括现场测血压,了解近期血压波动情况(血压不达标的患者进行降压药物的调整),服药的依从性,指导患者健康饮食、适度运动及戒烟限酒等,每次都有问卷的形式了解患者对高血压的认知程度,服药的依从性,血压的达标程度,每次的随访都记录在案。定期组织专家开展高血压病专题知识讲座、举办社区宣传栏、发放健康教育处方、高血压防治手册,提高居民对高血压病的认知程度及健康意识和保健水平。每年为患者免费做一次全面体检,包括一般检查,测量体质指数、血压、空腹血糖、血脂、心电图、B超(肝胆系统、泌尿系统),胸透等。1年进行1次综合评估。
1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0软件对数据进行统计学分析,计量资料以(x±s)表示,采用t检验,P
2 结果
在这些接受规范化管理的高血压患者中,有6例因年龄原因要随子女生活而迁往外地而失访,1例因急性心肌梗死死亡,其余363例的高血压知识知晓率、遵医嘱服药率、血压达标率都逐年提高(表1)。除BMI之外血压、血糖、血脂都有明显的降低(表2),有不良生活习惯的高血压患者中有57例戒酒,戒酒29例,其余者抽烟饮酒的数量较前明显减少,随着对社区卫生服务工作的不断探索和改进,接受高血压规范化管理的人数逐年增多。从2009年的370例,增加到2010年490例,2011年为649例(减去迁出及死亡7例,再加上新增36例)。
3 讨论
实践证明,目前高血压病已经成为威胁人们健康的最大的慢性病、常见病、多发病,开展高血压社区防治是新形势下疾病预防控制的主要内容之一,高血压社区管理具有十分重要的作用。经过这些年我们对高血压病规范化管理方面的不断努力和探索,笔者所在辖区居民对高血压病的认识越来越全面和科学,全科医师对高血压患者的规范化管理也越来越完善,居民不良生活方式正在发生巨大的变化,患者的高血压有关知识的知晓率、遵医嘱服药率、血压控制率都有明显提高,说明新型的社区卫生服务方式得到了群众的认可和信任,使以前较紧张医患关系得到明显改善。
存在的问题及对策:(1)部分全科医师的观念尚未完全转变,工作中仍存在重治疗轻预防的情况,对策是定期的不间断的进行全科医师的再培训,使全科医师尽快地完成角色转换,使六位一体的社区卫生服务工作尽快的完善。(2)目前部分居民对全科医生不信任,看病模式是看大病在大医院,治疗在大医院,康复也在大医院,这样的传统观念,让全科医师感到了业务的荒废,感到所学的知识无用武之地,对策就是让上级医院的专业人员轮流到社区基层工作,实现全科医师与专业医师的知识交流,同时也让居民知道社区也有名医。政府也可参与制定一些优惠政策,例如社区药房实行完全的零差价,使居民在社区看病能感到实实在在的实惠和放心,这样就可以大大缓解居民的看病难和看病贵的问题。(3)部分社区居民对全科医生的上门服务不理解,不信任,认为健康需求调查涉及个人隐私,认为电话随访是“骚扰”,并拒绝入户访视[4],给高血压的规范化管理增加了阻力,对策是利用各种媒体宣传社区卫生服务是当前医疗卫生改革的重点,使居民了解社区卫生服务的基本功能及公益性。(4)全科医生的付出和收入不平衡,目前全科医师的工资是政府按所管辖区的人头给予的一些补偿,另一部分是全科医师在诊疗活动中再收取的一些少许的治疗费,但是这些费用尚不能保证社区人员的工资。全科医师承担了大量的无偿服务,而政府对社区的投入却远远不够,这样全科医师提供的服务越多,社区中心的经济亏损越多,这样使全科医师在工作中很难淡化经济利益,很难全身心的把工作的积极性投入到公共卫生的服务中。对策是由卫生部门和财政部门联合建立统一的收入和支出两条线,社区卫生服务中心在坚持公共和公益的基础上运行不足的部分由政府补偿[5]。高血压的防治是一项全社会的工程,需要政府的支持、医务人员的努力和群众的配合,因此,防治高血压仍将会是社区慢病防治中长期而艰巨的任务。
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