[关键词] 外科护理学; 教学方法 ;解剖学
【分类号】R47-4;G642
《外科护理学》是一门综合性的临床应用性学科，是护理学的一大分支.其内容包含了医学基础理论，外科学基础理论和护理学基础理论及技术。由于该课程涉及范围较广，内容繁多，加上中专学生生源大多为初中毕业生，起点较低，基础及学习能力较差，增加了教学难度。为开发学生潜能，培养应用型护理人才，使学生具有可持续发展的能力。在教学过程中，应致力于激发学生好奇心，将所授知识与学生的生活经历有机地结合，通过教学内容自身的趣味性促进学生学习，激发学生的学习兴趣，从而提高学习效率。
本文结合课程实际和近年的教学实践，探索出以下几种比较适合中职学生的教学方法。现总结如下：
一、兴趣教学法
兴趣教学法是以直观教学为出发点，把兴趣作为教学的手段和动力，培养学生学习的兴趣，充分发挥其主观能动性，使之积极主动地进行学习的一种方法。心理学告诉我们，兴趣是人的认识需要的情绪表现，是学习动机中最有活力的部分。学习兴趣的培养、保护和发展对于激发中专学生进行专业课程的学习尤为重要，许多学生不是不想学，而是由于缺乏必要地学习兴趣，没有学习动力，时间一长甚至发展到厌学的程度。在教学过程中，教师如果能设计制造出专业教学的亮点，实施兴趣教学，让学生产生学习兴趣，维持并发展兴趣，这样才能真正学好这门课程。如笔者在讲述绪论时，以故事的形式开头生动描述了南丁格尔的事迹，当讲到战争中受到外伤的士兵由于南丁格尔在环境生活及心理等方面的护理死亡率由50%下降到2.2%时，学生中发出了惊叹，再结合生活中常说的“三分治疗，七分护理”。充分说明护理在临床中的重要性。引导学生对南丁格尔精神的向往，激发学生学习外科护理学的兴趣。如学习破伤风时，通过学生对电视>中主人公发病时的特点的熟知，来比较破伤风发作时的异同点：两者都是肌肉痉挛，出现张口困难;不同的是破伤风出现的是角弓反张，《哑》是身体蜷缩。学生兴致很高，课堂气氛比较活跃。及提高了学习兴趣，又增强了记忆，一举两得。 无论讲故事还是举例子，主要目的是提高学生的学习兴趣。孔子说过：知之者不如好之者，好之者不如乐之者。兴趣是学习动机中最活跃的成分，一旦激发出来可以使学生产生求知欲望，充分调动起学生的主观能动性，从而克服学习中的困难，学到知识，真正做到寓学于乐。当然针对具体疾病选择合适的兴趣引入更具备针对性和时效性，只有这样才能发挥这种教学法的作用。
二、互动式教学法
互动式教学法是指在教学活动中充分发挥教师和学生双方的主观能动性，形成师生之间相互对话、相互讨论、相互观摩、相互交流和相互促进的一种教学方法。这一过程是教与学的有机整合和探索。护理诊断、护理措施与解剖学组织结构特点整合成的知识模块。护理程序是整体护理工作的核心构架，护理诊断是护理程序的重要组成部分，正确应用护理诊断是搞好整体护理、提高护理质量的基础。将护理诊断和解剖学知识融为一体，既锁定了护理诊断的分类又明确了相关因素，进而使护理措施的制定也更有针对性。例如：外科术后需长期卧床的患者，预防褥疮的发生是一项重要的护理内容，把人体浅表组织的结构特点和护理诊断及皮肤护理整合成一个知识模块，提出护理诊断为“皮肤完整性受损：与长期卧床，骶尾部供血不足，营养不良有关”，根据相关因素制定具体的护理措施：协助患者翻身，每2小时一次;指导病人正确的翻身方法;在骨突处置小垫，以防局部受压;每天用红花乙醇按摩骶尾部，预防褥疮的发生;给予充足的营养。
三、 整合式教学法
所谓整合式教学法，根据本学科的特点必须要充分和基础学科进行整合与渗透。比如：解剖学、生理学、病理学等在外科护理教学中的运用于结合。护理体检与腹部体表标志整合成的知识模块。外科患者的一些阳性体征要靠体格检查方能获得，根据人体体表的标志，可以准确地描述患者症状和体征的部位。例如：阑尾点（麦氏点）位于脐至右髂前上棘的连线中外1/3交界处，麦氏点压痛是急性阑尾炎的重要体征，亦可随阑尾位置变异而改变，但始终表现为一个固定位置的压痛[1]。再如：胆囊的触诊部位在右腹直肌外缘与肋弓交界处（即胆囊点），将拇指置于此点，嘱患者缓慢深吸气，使肝脏下移，若患者因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性[2]，是胆囊病变的典型体征。其中还要注重与护士职业资格考试相联系的解剖学知识 《外科护理学》是护士职业资格考试的必考科目，其中包括相当一部分解剖学知识。因此，在课堂教学中既要完成《外科护理学》教学大纲所规定的教学任务，又要与国家《护士资格考试大纲》中涉及的解剖学内容相联，为学生能顺利取得护士职业资格证书打好基础，增强就业的竞争力。
【关键词】护理；实训教学；探讨
儿科护理学是一门实践性、应用性很强的学科，因此，培养儿科护理人员就是培养儿科实用型人才。作为培养高等护理人员的学校来讲，不仅要传授相关的理论知识，还要做好护理专业技能的训练。实训教学是将理论知识与实际应用相联系，理解和巩固理论知识的重要途径，是培养学生独立操作能力、创新能力及科学思维能力的重要手段。儿科护理课程不能保证每次实训课都有条件去医院见习，大部分时间只能在实训室进行模拟实训操作，于是实训课就成为了儿科护理学实训教学的重点。
1 实训基地建设情况
1.1 基础建设
实训室的环境、设备对操作技能训练质量有重要影响。我校护理实训室现有公用一体化教室四间，儿护实训室两间。在一体化教室内多采用现代化教学手段，多媒体教学。实训室尽可能模拟临床儿科病房，环境建设充分体现以人为本、安全方便、温馨舒适的原则，床单窗帘都带有卡通图案，墙上也有精美的挂图和操作流程，尽可能营造仿真的临床环境。仪器设备是实训教学的重要条件，也是学校实训教学综合实力的重要标志之一，我校仪器设备和模型完全可满足课堂教学。
1.2 师资建设
强化教师队伍建设，对教师进行经常性培训，在教学任务不多的时候，将教师送到临床科室轮转，并定期对教师的技术操作进行考核。备课，讨论国内外最新动态，不断扩展知识层面、更新观念，结合授课内容及时传递新知识和新观念，使学生能够及时了解国内外相关护理动态。
真正做到护理教育与护理临床岗位相结合，实现实训、教学一体化。
1.3 物品管理
实训室物品在管理上做到定数量、定品种、定位置、专人负责，做到课前、课后检查，确保物品数量齐全。
2 实训教学方式
2.1 调整实训内容
随着科学文化和生活水平的提高，医学领域时刻都在发生着变化，新知识、新技术、新理论不断涌现。每年制定教学计划时，我校儿科专家会带领所有儿科教师对临床护理操作新知识进行调查，根据调查结果及儿科护理专业的发展趋势和临床特点，我们对儿护实训课的教学内容进行了适当的调整，有主有次。
2.2 规范学生仪表行为
在实训教学中，老师要以身作则，仪表符合护士着装要求，为护生作榜样。学生在模拟病房进行技能训练时，着装要整齐，练习过程中“说话轻、走路轻、操作轻”，面对“患儿”时“不抱肩、不跷腿、不插兜、不嬉笑” 让学生意识到护士着装整洁、朴素大方的重要性。
2.3 营造真实操作氛围
角色扮演及模拟场景给学生身临其境的感觉，缩短了课堂与临床之间的距离，使学生对医院及临床护理工作有了进一步的了解和认识，并且学生通过角色扮演所学得经验和技巧易迁移到类似临床情景中，有利于学生角色转换和角色适应[1]。临床儿科护理过程当中，护士的言行举止都显得尤为重要。护士通过仪表形象、言行举止向患者传递情感信息，比如微笑、点头、问候、询问、倾听、抚触等等，使护患产生心灵上的共鸣[2]。我们在开展实训项目时都加入了护理语言和肢体语言，鼓励语言能力强的学生充分发挥自己的主观能动性，针对不同病人和病情自己揣摩、组织出更体贴、更适用的关怀性用语，使各项护理操作均能在关心和感受病人的需要和尊重病人的基础上完成[3]，充分体现爱心、关怀，把培养学生人文素质摆到与掌握护理技能同等重要的位置上来，使人文关怀教育与专业教育相互融合，成为有机结合、相互渗透的整体。
2.4 改进儿科护理实训课的教学方法
高职护理专业培养目标不仅要求学生掌握扎实的理论知识，还要求学生掌握娴熟的护理技能操作。创新教学方法要改变以往教师示范后便指导学生操作的方法。实验教学中注重护理思想的培养，强调技能训练和思维训练。从学生的态度、能力、素质入手，探索技能学习规律、改变教师的教学模式、改革评价体系、改进教学手段等[4]。首先，教师课前做好集体备课，学内容。其次，课前要求同学预习，并掌握所需用物。多媒体辅助教学对护理实验教学效果有促进作用[5]，学生进入实训室前先到一体化教室观看相关多媒体短片，后进入实训室，学生准备用物，教师示教后分组练习互相打分，每组分数最低的同学要用讲授的方式进行操作，提高同学积极性并增加同学记忆。最后，每名同学需要上交本节课自我评价。
2.5 培养学生职业情感，提高实践积极性
应将职业教育贯穿于实训教学中，充分调动学生实训学习的积极性。在实训教学中应让学生明白护理事业的发展与社会的发展是成正比的，护理已经成为社会生活的一大主题，对护理工作人员的全面素质要求越来越高。要让学生从心里自觉树立敬业、竞争的意识，从而促使其用心去学习知识，在实训中让学生设身处地地体会护理工作的意义和快乐，从而提高实训的积极性。
2.6 实训考核
改进护理技能考核方法，强调对学生综合能力的评定，考核过程不应只依据操作流程，还应注重考核过程中综合能力的体现。期末考试以抽签的形式进行，每人抽考。考试内容包括用物准备、操作程序、对患儿及患儿家长心理状态和环境的评估、与患儿及患儿家长的沟通交流、对患儿的关爱与保护等，近两年来，学生技能考核成绩多为优良。
3 效果评价
我校2012、2013级护理专业运用了此种教学方式，学生人数700名。2013级课程结束后，采用自编问卷对全体学生进行了问卷调查。问卷内容包括目前儿科护理实训教学对提高学生实训成绩、学习兴趣、操作技能水平、分析解决问题的能力、创新能力、沟通交流能力、自学能力、团队合作能力、应变能力及对授课满意程度等8个问题。答案分为“非常满意”“满意”“不满意”3个等级。发放问卷400份，收回问卷388份，收回率为97%；其中有效问卷388份，有效率为100%。
培养综合的实用型护理人才是护理实训的宗旨。在新的形式下，教师要以基于能力教育为指导思想，构建全新的实训教学模式，既注重学生操作技能的训练，又注重学生人文素质的提高，从而为培养具有较强实践能力和创新精神的护理人才奠定良好的基础[6]。当然，我们还要善于不断地总结教学经验，探索更恰当、更可行、更有效的教学途径，以高度的使命感和责任感，用饱满的工作激情去努力耕耘，培养出具备适应现代临床需求的、有很强实践能力和创新精神的新型护理人才。
【参考文献】
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摘要目的：探讨临床实践教学对高职护生自尊、社会支持、应对方式及心理健康的影响。方法：选取2012年5~6月对参与健康教育临床实践的高职护生90名作为研究对象，于进行临床实践教学前后采用SCL-90量表进行测评。结果：实践1月后，护生的症状自评量表（SCL-90）测得心理健康状况优于实践前，其心理健康比例、积极应对、自尊、领悟社会支持得分均高于实践前。消极应对和SCL-90总平均分呈正相关，自尊、社会支持、积极应对与SCL-90总平均分呈负相关。结论：临床实践教学能促进高职护生自尊、社会支持、积极应对和心理健康的发展。自尊、社会支持、积极应对是高职护生心理健康的促进因素。
关键词 高职护生;自尊;社会支持;应对方式;心理健康doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.064
The influence of vocational nursing students′ self-esteem,social support,coping style and mental health on the clinical practice
LIANG Guo-long,SHI Wen-qing,CHEN Yu-lin
(Faculty of Nursing,Guangxi University of Chinese Traditional Medicine,Nanning530022)
AbstractObjective: To explore the influence of vocational nursing students′ self-esteem,social support,coping style and mental health on the clinical practice.
Methods:The 90 vocational nursing school students were investigated by questionnaires,before and after the health education clinical practice.
Results:After one month of clinical practice,their mental health level was better than before practice,the Symptom Checklist-90 (SCL-90) average score,social support,self-esteem and positive coping style were promoted.Negative coping style was correlated with bad mental health,while self-esteem,social support and positive coping style were correlated with good mental health.
Conclusion:The mental health level,social support,self-esteem and positive coping style of vocational nursing students were promoted by clinical practice.Social support,self-esteem and positive coping style may be the promoted factors of vocational nursing students′ mental health.
Key wordsVocational nursing students;Self-esteem;Social support;Coping style;Mental health
目前，高职护生的心理健康越来越受到重视。然而关于教学模式对高职护生心理状况影响的研究较少，关注自尊、社会支持和应对方式这些应激中介因素对高职护生心理健康影响的研究就更少。本研究旨在探讨临床实践教学对高职护生心理健康的影响，以及心理健康与高职护生自尊、社会支持和应对方式之间的关系，从而为探索促进高职护生心理健康的教学模式改革提供依据。
1对象与方法
1.1研究对象研究对象为2012年5~6月参与某三甲医院鼻咽癌放疗术后患者健康教育临床实践的2010级我校高职护生90名，均为女生。平均年龄（20.3±2.1）岁。我校共有156名2010级高职护生报名，在接受10学时的“鼻咽癌健康教育”培训及6学时的“健康教育项目化管理”培训后，最终90名护生通过考核，参与本项目。这90名护生，在带教老师、责任护士或主治医师的指导下，一对一地对放疗后鼻咽癌患者进行健康教育，然后连续1个月追踪、鼓励患者采用新掌握的方法开展自我护理。
1.2工具及方法（1）症状自评量表(SCL-90)。采用1～5级评分，统计9个症状因子平均分和总平均分；均分在1.0~2.0提示为心理健康，2.1~3.0之间提示为亚健康状态，3.1以上提示为不健康。（2）简易应对方式问卷。由积极应对和消极应对两个维度组成，积极应对12项，消极应对8项，共20个条目，按0~3级评分，分别统计积极应对和消极应对两个维度的平均分，分值越高表示该应对方式使用越多。（3）自尊量表［1］。共10个条目，采用1~4级评分，总分值范围10~40分，得分越高表示自尊水平越高。（4）领悟社会支持量表。共12个条目，采用1~7级评分，所有条目分累计，得分越高表示领悟社会支持水平越高。问卷调查在项目开始前、开始1个月后，分2次进行。2次调查各发放问卷90份，均有效收回。
1.3统计学处理使用spss 15.0软件包进行统计分析，计量资料的比较采用配对t检验，等级资料的比较采用配对Wilcoxon秩和检验，并进行pearson相关分析，检验水准α=0.05。
2结果
2.1实践前后受访护生SCL-90各因子均分比较（表1）
2.2实践前后护生的心理健康状况比较（表2）
2.3护生实践前和实践1个月后自尊量表、领悟社会支持量表、简易应对方式问卷平均分比较（表3）
2.4实践1个月后参与护生的自尊、领悟社会支持、积极应对方式的得分与SCL-90总均分相关性分析（表4）
3讨论
结果显示，实践前参与临床实践教学护生的SCL-90躯体化、焦虑、精神病性等症状因子的均分高，与王永红、高珩、邱映明和陆小兵等学者调查临床实习前高职护生的心理健康状况结果相同［1-4］。但强迫、人际关系敏感、抑郁、恐怖、偏执等症状因子低，又与他们的研究结果不同，这可能和临床实践教学与临床实习的不同，第一次调查在完成实践前培训考核后进行，参与护生得到额外的辅导与社会支持，参与的护生都经过考核挑选等诸多因素有关。自尊是个体对自身价值、自我能克服生活挑战过上幸福生活的肯定，是心理健康的保护因素。社会支持是个体在社会生存环境下，能得到来自社会各方面的心理和物质上的支持或援助，缺少或不能很好地利用时，个体面对应激的心理、生理反应就会较为显著［5］。积极的应对方式对心理健康起积极作用，消极的应对方式对心理健康则有负面影响［6］。在实践1个月后，SCL-90各项症状因子均分均低于实践前，自尊量表得分、领悟社会支持量表得分、积极应对平均分都显著高于实践前，消极应对的均分显著低于实践前（P<0.01），表2显示，学生心理健康较实践前明显好转，两组比较有统计学意义（P<0.05），这个结果可能与护生在帮助鼻咽癌患者的实践过程中自尊的提高、获得更多社会支持、从患者身上学到更多积极应对等因素有关。
表4显示，参与临床实践教学护生的自尊、领悟社会支持、积极应对方式的得分与SCL-90总均分呈负相关（P<0.05）；消极应对的得分与SCL-90总均分呈正相关（P<0.05），提示自尊、领悟社会支持、积极应对能促进高职护生的心理健康，消极应对方式能损害高职护生的心理健康。
4小结
临床实践教学能促进高职护生自尊、社会支持、积极应对和心理健康的发展。自尊、社会支持、积极应对是高职护生心理健康的促进因素，消极应对方式是高职护生心理健康的损害因素，在今后的护理教学改革中应特别重视这些因素，采取相应措施，提高护生的心理健康水平。
参考文献
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1．1研究对象
本研究采取便利抽样的方法，于2011年11月～12月对郑州大学护理学院2009级护理学本科生共123人进行研究。
1．2研究方法
1．2．1调查工具
本研究问卷由研究者在参考相关资料的基础上自行设定并通过咨询河南省六位护理教育专家后进行最终修订，经专家认定后认为问卷表面效度良好，计算专家意见得出本问卷的内容效度系数(contentvalidityindexCVI)为0．783。问卷内容主要包括4个方面:被调查者一般资料、对学校现有护理道德教育教学内容和教学方法的认知态度、对于护理道德教育教学方法的现实需求、对于护理道德教育考评方式的态度。每个方面的问题均为单项选择题。
1．2．2资料收集
本研究采用问卷调查方式进行资料收集，填写每份问卷大约需要10min。所有调查问卷均由研究者本人集中现场发放并收回，以最大限度减少资料收集中的偏倚。本研究共发放问卷123份，最终收回有效问卷118份，问卷回收率95．93%。
1．3统计学方法
资料分析原始数据用SPSS16．0统计软件录入并分析，采用一般描述性统计方法。
2结果
2．1一般资料
填写有效问卷的被调查者共118名，其中男性19名，女性99名，年龄(19．32±0．65)岁，其余一般资料差异无统计学意义(P＞0．05)。
2．2对现有院校开展护理道德教育的认知态度
2．2．1开设护理道德教育的必要性
参加调查的护理学本科生中，有93人认为非常有必要开展护理道德教育，占所有被调查者的83．05%;认为有点必要的为17人，占14．40%;认为不太必要和完全没有必要的人数分别为3人和5人，所占比率分别为2．54%和4．23%。
2．2．2对于现有护理道德教育教学内容和教学方式的满意度
2．3对于护理道德教育教学方法的现实需求
调查对象对于问卷中所列出的教学方法的实际需求选择，从高到低依次为案例教学65．57%、情景扮演30．21%、小组讨论24．35%、实践参观20．01%、PBL教学15．04%、课堂讲授11．88%。
2．4对于护理道德教育考评方法的态度
83．89%的被调查者对现有的考核方式不满意，认为缺乏对学生素质的全面考核，10．17%的被调查者认为现有考核方式效果一般，只有0．59%的被调查者表示对现有考核方式满意。
3讨论
3．1院校应加强对护理道德教育的重视程度
随着社会的发展和“以健康为中心，以人为本”的护理理念的推广以及人们健康需求的增长，生物医学模式下的护患关系受到极大冲击和挑战，不断上升的医疗纠纷和护理伦理问题迫使护患关系向共同参与型的人本模式转变［5］。社会经济的发展和护理教育本身的发展也要求护理人员不但要掌握全面扎实的护理知识和精湛的护理技能，更要具备高尚的职业道德。因此承担着教书育人、培养新型护理人才任务的护理院校，在重视培养护生知识和技能的同时，更不能忽视对于学生在校期间的护理道德教育。因为学校是学生全面接触护理知识和护理理念的第一教育者和主要场所，在校期间就应逐渐开展对于学生护理道德方面的教育。我国护理高等教育在过去一个很长的时期一直处于“重技能，轻素质”的状态，从问卷调查的结果来看，学生们对于开展护理道德教育还是很重视的，说明学生们还是有很高的学习积极性。护理院校的教育者和管理者应充分抓住这一点，在学生兴趣的基础上重视护理道德教育的开展，如可在现有课程教育的基础上开展其他各种形式的护理道德教育，如组织学生参加护理先进事迹、先进人物报告会，组织学生观看相关题材的视频并讨论，适时到社区、福利院开展义诊活动等。使学校在这种学生与社会的接触与互动的护理道德教育当中，将自己的作用尽量发挥到最大化。
3．2继续改进现有护理道德教育的教学、考核方式
从本次问卷调查的结果来看，本科护生对于学校现有的护理道德教育内容和教学方式的满意度普遍都不高，说明现有的护理道德教学模式较为单一，难以满足新时代新形势下年轻大学生对于人文类知识的教学诉求。现在河南省的护理院校对于本科护生的护理道德教育大多以开设出版理论课为主要形式，采用尹梅主编人民卫生出版社的《护理伦理学》作为教材，授课多采用原始的课堂讲授模式。在现有的教学体制下，护理院校单方面全面改变教学内容是不太可行的，因此，护理院校在面对着既要重视护理道德教育又要满足学生现实需求的双重压力，势必要在教学方式方法上积极改进。
3．3随着教学理念的不断更新，原有的单纯以课堂讲授灌输式的教学方式已逐渐不能激起学生的学习兴趣，特别是对于护理道德教育内容来说，多是涉及抽象的概念和伦理原则，面对着新时代的大学生群体，其处在走向成熟而又未成熟时期，智力发展处于高峰期，思维活跃，独立性、批判性显著增强，不再满足于现象的罗列和单一说教，对事物喜欢探究和质疑，因此护理教师应在深入了解学生特点的基础上，采取多种形式的教学方式。从本次问卷调查结果中可以看出，本科护生选择较多的教学方式是案例教学、情景扮演、小组讨论这三种方式。因此护理教师可适当选取医疗环境中的真实事件编制成教学案例，以案例为先导，以伦理道德问题为中心问题，在课堂讲授的同时让学生思考讨论，鼓励其说出自己的体验和感受，提高护生的道德辨析能力。此外还可以将学生以学习小组的形式以一定的如“急诊室的故事”等题材为主题编排情景剧，让学生从编剧、排演、思考、讨论这一系列活动中一方面加深对护理道德护理伦理知识的理解和体会，另一方面还能锻炼学生的语言表达和团队协作能力。课后还可以通过组织讨论写反思日记等方式加深学生对护理道德理念的理解和认识。此外这还可以作为平时考核成绩的一部分，一定程度上丰富了原有的一味以卷面考试为主体的考核方式，同时也可以调动学生的学习积极性。此外学生对于PBL教学的选择率较低，一定程度上反映出护理院校对于PBL这种近年来较新的教学方式的推广普及力度不够，致使在学生中的认知度不高，这也应该引起广大护理教育者的反思和重视。
4结论
随着国家教育改革的不断发展，基础护理学的教育改革也在不断发展，如何能够更好地提高基础护理学的教学质量成为当今护理体系所关注的重要问题。传统的基础护理教学模式主要采用教师进行课堂上讲解，显而易见这种护理学教学方法已经不适应当代临床护理的要求，在当下基础护理教学中应将理论和实践相结合，培养出综合型护理人才，从而满足当下临床护理的需求。
一、基础护理学及基础护理学教学方法分析
基础护理学主要是根据自然科学和社会科学两门学科进行综合性学习的一门应用型学科，是一门理论与实践相结合的综合型学科。因此在日常学习过程中要以提高学生自身综合素质和自身实践能力为培养目标，完成基础护理学的教学。随着国家教育改革的不断深入，基础护理学的教育模式也在不断地改变和完善。目前我国基础护理学现有的教学模式主要分为：情景教学、多媒体教学、角色扮演教学等模式。情景教学是指教师进行情景课堂的设立，通过建立合理的故事情景或生活情景，使学生们更好地了解基础护理学所学的内容；多媒体教学是目前应用比较广泛的一种教学模式，即通过多媒体课件进行课堂知识的讲解，将原来黑板上的板书转变为图片、声音、视频或文字的形式，通过电脑制作，丰富课堂内容，使学生们能够全面地对基础护理学进行学习；角色扮演教学是教师在课堂上将授课内容与现实生活相结合，通过学生进行各种不同角色的扮演，例如，在基础护理学中，可以进行分组，有人扮演护士，有人扮演病人，情景真实再现在课堂上，让学生们对知识进行详细的了解和实践，以完成基础护理的教学。在基础护理教学过程中，根据国家发改委和教育部的相关政策，教师要进行教学模式和教学内容的转变，是教育改革的执行者和半个设计者。因此，教师在基础护理学的教学方法运用上对基础护理学教学质量有着直接的影响。在传统的教学模式中，虽然执行的是学生为教育主体，但在实践过程中，多数是以教师为课堂主体，学生只能进行被动的接受知识。由于基础护理学是一门专业性较强、专业知识较多的科目，课程内容比较枯燥、乏味，导致学生对护理学兴趣下降，影响了基础护理学的教学质量。因此，在基础护理学的教育改革过程中应把提高基础护理学质量放在首位，以培养出综合素质能力强、道德素质水平高、专业知识能力强的综合型护理人才。
二、如何提高基础护理学教学质量
（一）培养护理学生的主观兴趣
“教人未见其趣，必不乐学”的意思是说教导别人，但此人并不感兴趣，那么肯定也不会愿意去学习，由此不难看出兴趣对于学习的重要性。在基础护理学习的过程中首先应该培养学生的学习兴趣，只有学生乐于学习，才能够更好地提高基础护理学习质量。可以从以下两方面进行兴趣的培养：①重视基础护理的第一节课。第一节课是学生学习一门课程的重要时间段，如果能够使学生在第一节课就对基础护理产生兴趣，那么在今后的学习过程中学生的主动学习能力就会有所提高，这样基础护理的教学质量也会有所提高；②教师应学会与学生进行眼神和心灵的交流，以培养护理学生的主观兴趣。例如教师在进行课程讲解时，学生会有表情和眼神的改变，可能充满疑虑。此时应该进行详细讲解，使学生能够明白课程内容，为以后的学习打下坚实的基础。
（二）改变教学方式，提高教学质量
改变传统的教学模式，不仅要应用情景教学模式、多媒体教学模式和角色扮演教学模式等，还可以通过实施以下教学模式，提高教学质量：①将情景教学模式和角色扮演教学模式相结合，应用情景模拟教学模式进行基础护理的教学授课，通过课上和课后练习，完成基础护理的学习；②教师可以使用启发式教学模式。通过对教学任务和教学内容进行总结，从学生的生活角度进行考虑，启发学生从日常生活中获得基础护理学知识。教师也可以运用幽默的语言或行为进行课程内容启发，让学生自主进行内容思考，达到与学生互依、互动、互促的目的，使教师和学生共同进步；③对临床见习进行规范。临床见习过程中主要通过对病人的临床症状等进行具体的分析和讲解，教师可以通过带领学生进行医院内临床见习，组织学生进行问题讨论、身体评估、病史收集等活动，达到学生全面发展，充分掌握基础护理知识，提高基础护理教学质量。
三、总结
教育界一致认混合式教学法的教学设计不仅使学生能够获得知识还有助于提升学生的创造性思维能力，而且对于学生形成较好的人生观、价值观都起到很大作用。在最近几年，越来越多的学者将这种教学应用于实际教学过程中。在我国这种混合式教学法主要由在线学习、实时交流等方式。通过查阅文献资料得知，这些教学策略在一些学校中得到应用，2012预见性骨科护理年，利用混合式教学法教学设计将其应用与计算机网络教学中预见性骨科护理.预见性骨科护理紧接着在2013预见性骨科护理年，国内的一些学者针对混合式教学法模式的构建策略进行了研究与讨论，其中有的学者将混合式教学法模式应用在教师培训中。当前我国正逐渐的完善信息技术和其它科技技术的有效结合，在此基础上，探究如何构建混合式教学法教学模式，又如何使其在学校中被广泛的使用，这对于我国目前教育的发展有着关键性的作用。
二、在内科护理学教学中应用混合式教学法模式
内科护理学在医学护理专业是一门最基础的学科，它在临床护理的范畴之内。我国的一些学者针对内科护理教学采取了很多教学模式，比如病例式教学法、情景再现教学法、理论主义教学法等，这些教学方法都是以老师为主体，传统的传授知识的教学模式。在教学的过程中老师占据着主导的地位。依据教学的经验，如果过分的强调以老师为主体或者以学生为主体都有其弊端。
1.预见性骨科护理混合式教学法模式促进内科护理教学
针对内科护理学的研究本文采取了传统的教学模式和混合式教学法模式，通过一段时期的学习以及综合的评估结果发现，应用混合式教学法模式教学模式的学习效果以及综合评估的成绩明显高于传统教学模式。所以，针对此次探究的结果可将其应用在其它的护理教学中，利用混合式教学法模式指导护理教学顺利开展，从而探索出适合内科护理教学的方法，整体上来提升内科护理教学的效果。
2.预见性骨科护理混合式教学法模式促进教师提高综合素质
实现教学目标将混合式教学法模式应用于护理教学模式中，因为它有着新的教学理念、科技技术的应用以及明确的培养目标，对老师的也有较高的要求，这样也有助于提高教师的综合素质。根据调查显示，实验班中预见性骨科护理85%的学生认同应用混合式教学法模式应用于教学过程中，因为混合式教学法模式的教学有助于激发学生的学习兴趣，提高教学质量。将混合式教学法模式应用在教学中也能增强学生和老师之间的交流，比如一对一的沟通、远程教学、QQ预见性骨科护理等;预见性骨科护理还可以增强学生的临床思维能力，培养学生自主学习的能力。73%的学生认同混合式教学法模式教学有助于提升学生学习的积极性，使得学生可以团结协作的完成学习，也加深了学生对知识的理解和记忆。78%以上的学生认同各学科知识的有效结合可以培养整体认知能力。所以，混合式教学法模式在护理教学过程中的使用培养出了有较强学习能力、创造思维能力、实践能力、综合素质强的护理人才。
三、混合式教学法的具体应用
针对2014预见性骨科护理年所要开设的内科护理课程，将其中的两个班108预见性骨科护理名学生作为实践的对象，分为实验班预见性骨科护理54预见性骨科护理名学生以及普通版预见性骨科护理54预见性骨科护理名学生。普通班男生3预见性骨科护理名，女生51预见性骨科护理名，人均年龄21.预见性骨科护理4预见性骨科护理岁;预见性骨科护理实验班男4预见性骨科护理名，女生预见性骨科护理50预见性骨科护理名，人均年龄21.预见性骨科护理2预见性骨科护理岁。根据每个班的年龄、性别以及学习成绩的统计来比较，统计学上不存在差异。内科护理学学科的时间约为一年，以开设护理课程的第一学期作为研究时间(预见性骨科护理约4预见性骨科护理个月)预见性骨科护理。普通班应用传统的教学模式，有一名教授以及两名助教构成。其主要是通过老师向学生讲解护理的基本内容、课程目标、考试的重点等;预见性骨科护理还含有课后布置的习题以及答疑;预见性骨科护理通过期末的综合考查对学生以及老师做出评估分析。实验班采取混合式教学法模式的教学方式，除了增加一位技术人员外，其余的都和普通班一样，在教学的具体过程中，明确内科护理学的目标以及重点内容，采取合适的教学模式，针对各教师的特点明确分工。主讲的教师主要负责在课堂中向学生传授知识，让学生明确自己的学习目标，传授给学生适宜的学习方式、建立完善教学评估体系，备好各课时的教学方案。助教主要负责学生对课本的大纲要求有个基本的认识、课程的学习方法以及学习任务能全面的了解。应用网络技术以及学习的内容，制定激励的机制使得学生之间共同进步，及时的对学生好的表现作出表扬，对学生每次的测评成绩都进行分析。建立组内监督制度，使得每组成员可以按时完成任务。在期末的考核过程中主要包含平时表现占据预见性骨科护理10%，团结协作学习占据20%，期末成绩占据70%，各种主观考核的成绩都是由小组的整体得分、个体在小组中发挥的作用、个人的奖励来评定出平时表现分和团结协作学习分数，从而得出最终的评估结果。在整个学习护理课程完了之后，全体的学生还需要对理论知识以及临床的实力再次可考核，对于学习的最终效果进行测评，达到查漏补缺的作用。
四、结语
关键词:问题式学习;问题导向临床医学教学模式;普外科;护理带教
1资料与方法
1．1一般资料
在本院普外科接受带教学习的护生中按照5∶5的比例选择成绩为优和良的护生，共计106名作为研究对象，按照数字奇偶法将所选护生分成对照组和研究组，每组各53名。对照组中男3名，女50名;年龄21～23(22．2±0．8)岁;学历:本科23名，大专30名。研究组中男2名，女51名;年龄21～24(22．3±0．9)岁;学历:本科25名，大专28名。两组的基线资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。
1．2方法
1．2．1对照组
采用传统护理带教模式开展护理带教工作，以教师为中心，一名教师对2～4名护生进行指导，护生跟班学习，按照教学计划开展教学工作，先由教师进行示教，再由护生进行学习，最后由教师评价总结。
1．2．2研究组
采用问题式学习联合问题导向临床医学教学模式开展护理带教工作，具体内容如下。
1．2．2．1带教教师资质的考核
所有开展带教工作的教师均需要持有本科及以上学历证明，且职称要求在护师及以上，带教经验超过5年，掌握这两种教学方法，通过理论以及实践考核。
1．2．2．2教学计划的制订
普外科护理带教时间为4～8周，根据护生特点制订详细计划，明确教学任务与目标，在实习前1周发送至护生邮箱，并指导护生预先了解普外科学习任务以及相关知识等。
1．2．2．3多媒体教学课件的应用
以学习目标为依据，结合护生特点，利用查阅资料的方式制作多媒体课件，通过声音、图片、文字以及动画等深化护生对普外科知识的认识和了解。
1．2．2．4典型病例的选取
在护理带教工作开展之前，准备普外科的典型病例，如阑尾炎、腹股沟疝、结肠癌、胃癌等，便于护生学习和了解，并安排护生在教学期间讨论病例、分析及解决问题。
1．2．2．5临床带教
首先根据护生情况进行分组，向护生介绍普外科的规章制度、环境等，重点介绍普外科常见疾病评估方法、特点以及护理等。选择典型病例开展问题设计，提出具有启发性和实用性的问题，组织护生通过网络、书籍等方式查阅资料，讨论、分析并解决问题。每周开展1次床边教学查房，指导护生进行体格检查，对护生的人文素质、沟通能力等进行培养。每月开展1次疑难病例讨论，鼓励护生提出疑问，并引导其解决问题，营造良好学习氛围，最后利用多媒体汇报讨论结果，通过病例讨论的方式使护生解决问题的能力得到提升。
1．3评价方法
从理论、病历书写、操作三个方面对两组护生出科成绩进行考核，三项考核满分均为100分，主要考核护生对理论知识的掌握程度、病历书写的认真程度、操作程序熟悉程度。采用自行设计的“教学方法评价表”，调查两组护生对护理带教的评价，包括激发学习兴趣、提高自学能力、培养批判性为思维、全面掌握知识、培养团队精神、提高沟通能力6项内容，该问卷的Cronbach＇sα系数为0．712～0．886，分半信度为0．71。
1．4统计学方法
采用SPSS22．0统计学软件对数据进行处理、分析，护生对带教模式评价等计数资料用例(%)表示，采用χ2检验;理论、病历书写、操作考核成绩分数等计量资料用(x±s)表示，采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组的出科考核成绩比较
在出科考核成绩上，研究组理论考核成绩、病历书写考核成绩均明显高于对照组(P＜0．05)，两组护生的操作考核成绩比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。
2．2两组对带教模式的评价对比
在对护理带教模式评价上，研究组的激发学习兴趣、提高自学能力、培养批判性思维、全面掌握知识、培养团队精神、提高沟通能力的占比明显高于对照组(P＜0．05)。
【关键词】 pbl教学;护理教育;研究生
护理研究生教育是培养护理管理、教学、科研以及临床高级护理人才的有效途径，是高等护理教育中的重中之重。但是目前护理研究生教育还一直沿用着一种传统的、被动式的教学方法, 特别是在培养学生批判性思维能力、专业核心能力、专业人文精神方面还缺乏行之有效的方法[1，2]。与传统教学模式相比, pbl教学模式被证明在人才培养方面具有较多独特的优势。目前pbl已成为国际上流行的一种教学模式,并逐渐成为我国医学教育改革的一种趋势。将这种先进的、主动式的教学模式引入护理研究生教学中,从而对护理研究生教育和教学改革提供一些启示。
1 pbl教学模式的内涵和特点
pbl的全称是problem-based learning，即以问题为基础的教学模式，是由美国神经病学教授borrows以信息加工心理学和认知心理学为基础,根据建构主义学习理论的“情境”、“协作”、“会话”和“意义建构”学习环境中的四大要素,于1969年在加拿大mcmaster大学医学院创立。它强调把学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中，通过学习者的合作来解决问题，学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的能力和自主学习的能力[3]。pbl教学模式的特点可以概括为[4]：以重能力培养代替知识传授,有利于发展学生终身学习能力;以综合课程代替以学科为基础的课程,模糊各学科界限,突出相关学科的横向联系;以学生为教学活动主体代替以教师为教学活动主体,学生充分利用现代科技手段进行自学,主动参与,从而提高学习效果;以学生组成学习小组,自学和交互讨论代替传统的大班授课,便于密切师生联系,形成双向交流;以“提出问题,建立假设,收集资料,讨论假设,总结”的五阶段教学新方式代替“组织教学, 复习旧课, 上新课, 巩固新课, 布置作业”的传统教学方法。pbl教学模式是传授学科知识和训练各项技能的有机结合形式。在pbl教学过程中，学生除了学习目标知识以外还要训练多项技能,包括发现、分析、解决问题的技能;文献检索的技能;批判性应用信息的技能;团队合作的技能;处理人际关系的技能;自主学习和教育同伴的技能等。经验表明,应用pbl 模式的学生,尽管基础课成绩与“以授课为基础的学习(lecture based learing ,lbl)”模式学生无明显差异,但临床课成绩、临床推理思维、批判性思维、创新思维、团队精神、表达能力均高于lbl模式的学生[5]。
2 pbl在护理教育中的应用现状
20世纪70年代以来，pbl教学模式就在护理教育界中被逐渐采纳并得到了越来越多的推广和应用。世界范围内，如加拿大、澳大利亚、美国、英国、日本、瑞典,甚至南非等国,将pbl广泛应用于硕士、本科、大专以及中专课程中的基础护理学和专科护理学等教学活动中[6]。除此之外，在相应的文献报道中，还可见到pbl在护理查房、个案护理、为社区护理培训注册护士、临床实习以及一些远程护理教育计划中的应用。据bker报道，在美国的126所护理学院中，就有10所院校不同程度地开展了pbl课程。在澳大利亚，有20%以上的护理课程所采用的也是pbl模式。从20世纪90年代起，pbl被引入我国护理教育，主要应用于中专、大专、本科的专业基础课、临床课、临床带教、个案分析及护理查房教学活动中[7]。近年来，在本科教学中应用pbl的院校在逐渐增加，而在护理研究生教育中仅见于第二军医大学在《健康教育理论与实践》课程应用的报道[8]。
3 pbl在护理研究生教育中应用的必要性
3.1 护理教育发展的需要[9] 全球政治、经济、科学文化迅速发展并趋于一体化的时代大背景对我国护理教育提出了巨大挑战，我国现代护理教育与世界先进国家护理教育发展水平之间仍存在着差距。因此，我国护理教育必须强调教育内容、教育方法等适应国际交往和发展的需要，争取在国际护理教育服务市场上占据一席之位，推动我国护理教育产业化发展。
3.2 培养高素质护理人才的需要 由于人口老龄化、慢性病人增加、保健需求领域扩大、卫生服务资源相对不足,使得护理教育须加快发展,以培养社会需要的高层次护理人才。此外,中国加入世界卫生组织后,国际医疗保健进入中国市场,给中国护理教育带来新的机遇和挑战。要求未来的护理人员必须具备相应的知识结构和能力结构,如较好的自然科学和社会人文科学的知识,较强的独立分析和解决问题的能力、提供整体护理的能力、健康教育的能力、与他人合作的能力以及持续发展和创新的能力,还有较强的科学研究能力、批判性思维的能力和应用外语的能力,才能满足当今社会发展的需要[10]。
4 pbl在护理研究生教育中应用的可行性
由于我国与西方国家在文化、教育、思维方式及知识结构、学习习惯等方面的差异，在我国现阶段的特殊国情下pbl教学模式应用所适宜的人群与西方国家亦有所不同，表现为研究生及以上学历人员的知识结构和培养目的更适合pbl 教学[11]。与本科生相比，护理研究生在学习环境和条件有着更大的优势，主要表现在以下三个方面[12]：(1)护理研究生已有一定的基础知识体系, 掌握一定的信息检索的能力, 具有一定的分析、判断和综合能力。(2)护理研究生有导师直接指导, 通常一个导师有2～5名学生, 正好构成讨论小组; 研究生课时相对较少，考试的压力相对较小，且有足够的时间参与其中。(3)护理研究生有一定的科研经费,有可用的实验室和更多的资源。这些条件都为在我国的护理研究生的教育中实行pbl教学模式提供了很好的基础。因此，在护理研究生教学中可大力提倡pbl。
5 积极推进pbl在护理研究生教育中应用的措施
由于受传统教育观念、教学资源、师资力量等多方因素的限制，pbl 在护理研究生教育中开展得还不够深入。本文认为应做好以下工作，积极推进pbl在护理研究生教育中的应用。
5.1 不断提高认识 我国部分医学院校决策者、各级管理者和教师对pbl的认识不足,亟待转变教育思想、更新教育观念,需要更深认识到教学改革势在必行的重要性。教育部门各级领导者给予足够重视，建议学校设置pbl教改专项科研经费, 从政策上对积极参加教学改革的教师给予激励,保证其教学热情[13]。此外，pbl 教学的组织、考核、教材等与传统教学有很大的不同, 需要领导统一思想、高度重视, 制定各类保障政策, 系统地、有计划有步骤地去实施。
5.2 加强硬件设施的建设 pbl教学是一种跨学科的学习方式,需要大量的教学资源作后盾，才能使pbl教学顺利进行。因此需加强硬件设施的建设，包括增加图书馆藏书量和加强文献数据库的建设，开通网络服务,为学生全方位获取知识,解决问题提供可利用的资源;添置必要实验设备和教学器具;建立pbl讨论室作为教学场所，满足小组讨论式教学的需要。
5.3 加强师资培训 pbl与传统教学模式不同，教师不再单纯是知识的权威和讲授者，而是学生学习的引导者、激励者和促进者[14]。教师能否在这种不同教学模式中完成角色的转变成为能否更多更好地开展pbl教学的关键。pbl打破了学科界限,是围绕问题的多学科综合课程,要求教师具有高水平的专业知识、专业技能,以及丰富的交叉学科的相关知识。这对由传统教学模式培养出来的、仅有单一学科知识背景的教师来说,无疑是巨大挑战。因此，一方面应通过多种培训形式加强教师对pbl的学习,促进教师观念转变，如请国内外pbl教学专家进行专题讲座或举办pbl培训班，挑选热爱教育事业,勇于探索教学改革的教师外出学习等,使教师体会pbl的精髓，为pbl的开展提供师资保障。另一方面，教师自身要加强专业知识和相关学科知识的学习,不断学习新理论、新技术,及时了解学科新进展、新动态以及护理学的发展状况, 调整和完善知识结构,提高综合素质。
5.4 加强学生培训 与国外情况不同, 我国几乎所有的学生所接受的是传统的填鸭式的教学, 对这种新型的教学模式了解甚少，应用pbl主动学习的技巧较为缺乏，难以迅速适应pbl教学。开展pbl前应做好充分的教学准备,使学生理解并掌握pbl的实施方法和技巧是保证达到教学目标的必要前提。因此,可通过专题讲座或者发放学生手册等方式进行培训,使其理解pbl的真实涵义,学会有目的的提出问题和利用检索工具,在讨论中向学习目标靠拢等。此外，通过介绍常用的网络资源如国内外专业网站、国内外重要的电子图书馆,另外介绍与本专业有关的常用数据库和专业期刊,帮助学生在查阅资料时少走弯路。
5.5 加强教材建设 教材是学生获取专业知识的重要工具,又是教师进行教学的准绳和讲授的蓝本,教材的质量直接影响人才的质量。由于pbl目前仍处于实验阶段,还没有一部适合其教学使用的教材,更没有教学参考书，如何重新构建pbl教材成为推广pbl教学的关键问题。目前，教师应结合现用材,打破基础理论知识原有的完整性,按pbl教学的要求和学生的特点,以“问题”为核心编写讲义。pbl是以“问题”为核心的,学生的整个学习过程都围绕着问题,问题本身的质量和水平直接影响着学习的效果。要确保问题能够激发学生的动机,能够引出与所学领域相关的概念原理,并和课程本身的目标相一致[15]。
5.6 建立有效的评价体系 尽管pbl在国内外护理教育中逐渐广泛应用，并取得了一定的教学效果，但教学效果的评价主要依靠学生的反映和老师的观察，因此要不断加强对pbl教学的研究，逐步建立定量和定性相结合的科学评估体系，探索一套有中国特色的pbl护理教育模式。总之，pbl教学的发展虽然已有30年的历史，但在我国护理研究生教育领域的实施尚处于起步阶段。如何形成一个比较完善、规范、系统的适合我国护理教育具体情况的pbl模式，从而提高护理研究生教育质量，以培养高素质的护理人才，值得进一步探讨。
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