1 资料与方法
一般资料
于2013年1～12月对呼吸科22名护理人员实施两种形式的护理查房进行为期1年的核心能力培训。全体护士22人，护士长1人，护理组长2人;均为女性，年龄在18～55岁，平均26岁。本科学历2人，大专学历4人，中专学历16人;副主任护师2人，主管护师1人，护理师3人，护士13人，见习护士3人。2012年1～12月护理部来科室检查的护理质量分值、全体护士专科理论成绩、开展两种形式护理查房培训前对护士临床综合能力评定数据为培训前组数据。2013年1～12月护理部来科室检查的护理质量分值、全体护士专科理论成绩、开展两种形式护理查房培训后对护士临床综合能力评定数据为培训后组数据。
方法
培训前组采用传统护理查房，培训后组采用两种形式的护理查房，具体内容如下。
成立核心能力培训管理小组 核心能力培训小组由护士长和专科组长为成员，形成科护士长-护士长-专科组长的三级培训评价架构。
三级护理查房 ①病例选择：主要选择本科危重、疑难或特一级护理患者，或临床出现护理问题的患者。2～3次/周，查房时间控制在20 min内。②查房程序：查房时由责任护士汇报病情及目前患者存在的护理问题，护士长及护理组长进行查体评估。通过查体了解护理问题是否符合、护理措施是否落实、健康教育宣教是否到位、护理记录与护理过程是否相符。护士长组织各护士讨论，以提问式引导责任护士寻找解决护理问题的方法，指导责任护士制订和修改护理措施。护士长对查房中发现的问题进行分析讲解，总结点评。
个案护理查房 本院叫疑难护理病历讨论，是科护士长或区护士长召集跨病区或本病区护理组长、高级责任护士、护理骨干就疑难、罕见、危重病例、特殊病例进行个案查房。①病例选择：应选择护理中有难点、疑点的患者[4]、容易忽视专科问题的患者;多脏器功能衰竭的患者。病例选择注意疑难、尖端性。查房时间控制在40 min内，约1次/月。②查房程序：查房前1～2 d通知护理组长、高级责任护士、护理骨干查房对象，需讨论的疑难点。并通知大家查找文献，通过循证护理去解决护理疑难点。查房时查房者、责任护士问候患者、家属，向患者、家属说明查房目的，取得配合。责任护士报告病情，指出护理疑难点。查房者对患者进行全面护理查体。护理骨干围绕该患者的护理难点分析讨论、指出循证护理的依据、介绍前沿信息，并提出解决措施。护士长总结指导下一步的护理方案及措施。3 d后追踪护理效果及改进护理措施。
效果评价
为考查两种形式护理查房开展的效果，分别于实施前、实施后8个月，对护理人员的专科理论知识、临床综合能力进行考评，护理质量进行对比。
评价指标 专科知识理论考试，由呼吸专科命题，为闭卷考试。满分为100分，80分为合格。内容为呼吸系统疾病护理技术(70%)及临床护理技术规范(30%)。护理质量评分：每季度护理部组织护理专家对科室进行检查，满分为100分，取培训前、培训后各两次护理质量检查作比较。
临床综合能力评估 在培训前后由核心能力培训小组、病区医生评估每位护士的临床综合能力，对比护士培训前后的临床护理综合能力。采用问卷调查法，在开展培训前、培训后期发放问卷给病区医生、核心能力培训小组成员，对每位护士的临床综合能力调查2次。问卷内容为病情观察能力、危重患者护理能力、急救应急能力、解决问题能力、护理记录书写能力。每个条目依据李克特5分度量法分为5个等级，很好(5分)、好(4分)、一般(3分)、差(2分)、很差(1分)，得分越高表示能力越强[5]。问卷内容由5位医疗护理专家评定。发放问卷44份，回收44份，回收率为100%，有效率为100%。
[关键词]医护联合查房；消化；满意度
随着医疗卫生事业的发展，医疗纠纷逐年增多，在诸多医疗纠纷中病例书写的不规范是其中影响医疗赔偿的重要因素，尤其是医生与护理方面的记录不统一常常作为客观证据被指出，因此国内近来提出了医护联合查房模式来解决这一问题，在诸多科室里取得良好效果。
医生、护士病历记录不一致是临床工作中常常遇到的问题，我们也常常发现护理级别与患者具体情况不符的问题，这些对医疗纠纷埋下隐患，对临床医生级护士都带来许多困扰。引起该问题的常见原因就是医生查房于护理查房不同步，常常是医生查完房，护士再去查房，往往收集的患者信息不一致。近年来医护联合查房逐渐被引起重视和应用，有研究发现医护联合查房能够提高医生及患者满意度。本文通过观察我科医护联合查房实践收到满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集我院消化内科2012年1月～2014年10月工作的护士38例，按照数字法随机分两组，对照组19例，年龄19～41岁，平均（28.9±3.2）岁，护理组长4例，责任护士6例，助理护士9例；观察组19例，年龄20～43岁，平均（29.6±2.9）岁，护理组长4例，责任护士6例，助理护士9例。两组护士在性别，年龄等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。两组护理人员的护理均通过我院伦理委员会通过。
1.2方法
对照组护士采用传统查房模式，每日交完早班后有护理组长带领责任护士及助理护士进行查房，主要由护理组长和责任护士对患者情况进行询问了解，医生在开出医嘱后由护士来执行医嘱，并根据护士收集信息来完成当天护理病程记录。观察组采用医护联合查房模式，即查房主体由护士和医生共同组成，每周进行一次，具体操作是在交完早班后有主任医师和护理组长带领管床医生和责任护士进行查房，详细步骤如下。（1）责任护士需要在交班前半小时到岗，首先对危重病人，疑难病例及夜间新人院患者病情进行复习，并与夜班护士进行床边交接，了解患者的一般状态，包括生命体征，饮食，二便，睡眠，体重等情况，做到心中有数。消化道出血是消化内科常见病及多发病，对于患者大便形状的了解及是否呕血可以帮助医生间接判断是否存在消化道出血，因此对于不同病例要侧重了解与该疾病相关的患者情况。（2）主任医师及主管医生带领护理组长及责任护士进行查房，由责任护士汇报患者一般情况，对于疑难病例及新入院病例应侧重详细说明，对于责任护士在交班中对于病例的疑惑可以当面提出并与医生和护理组长进行讨论，同时要认真听取患者的疑问并进行解答。（3）主任医师与护理组长需要起到指导作用，对于疑难病例，主任医师和护理组长对于治疗上及护理上应该注意的问题作出指导，介绍一些相关的护理经验，对于临床罕见病例的护理可以阅读文献并进行科内讨论学习，这样即能提高护士护理水平，也可以提高护理人员责任感。
1.3评判标准
1年后对入组38例护士进行问卷调查，了解专业知识掌握程度，满分100分，优秀≥80分，良好为60～80分，
1.4统计学处理
采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P
2结果
2.1两组护士对专业知识掌握程度比较
对照组护士对专业知识的掌握合格率为78.95%，明显低于观察组护士对专业知识的掌握程度94.74%，两组比较差异有统计学意义（P
2.2两组科内医生对护理满意度的比较
科内医生对对照组护理满意度为70.00%，明显低于对照组95.00%，两组比较差异有统计学意义（P
2.3医生对护理质量满意度调查
通过病情观察、治疗及时性、工作主动性、检查项目落实情况、基础护理质量、病房管理及医护配合了解医生对护理质量的满意度，结果显示医护联合查房模式能明显提高医生对护理质量的满意度，与对照组比较差异有统计学意义（P
2.4管床护士对患者病情了解情况比较
通过考察管床护士对患者诊断依据、阳性体征、落实护理措施。心理干预、饮食指导级社会功能来了解管床护士对患者病情的了解情况，结果显示医护联合查房模式能明显提高管床护士对患者病情了解情况，与对照组比较差异有统计学意义（P
3讨论
医护联合查房是一种新型的查房模式，可以避免并减少医护病程记录的不一致，实现医护的有效交流，在查房时能够现场纠正一些错误的治疗或护理措施，有利于医护工作的进展，并减少医疗差错的发生。目前有多项研究发现，医护联合查房能够提高医生对护理工作的满意度，这主要是由于医护联合查房建立了一种交流-协作-互补型医生-护士间的关系，实现了医护之间关于患者信息的共享，有助于护士及时准确地掌握患者情况，更恰当地做好护理工作。另外，医护联合查房能够增进医生护士之间沟通，护理人员也可以学习并掌握医学最新医学进展，从而促进护理人员的自主学习能力，激发了学习的主动性，有助于推动科室护理工作的进展。
为了提高我科护理工作的有效性和实用性，本研究对我院消化内科护士进行分组研究，一年后通过问卷调查的方式了解护理工作人员对专业知识的掌握程度及医生与护理工作的满意情况，本研究发现，采用医护联合查房能够明显提高护理工作人员对专业知识的掌握程度，在参与医护联合查房的19例护士中，只有1例成绩为不合格，其余18例均合格，而传统查房模式护理人员中有4例为不合格，不合格率明显高于医护联合查房组。这可能是由于医护联合查房更能调动护士的积极性，激发学习兴趣，对于疑难问题或不懂得问题能够在查房时与医生或高年资护士进行咨询，可以一边工作一边学习。
我们对科内20名医生进行问卷调查发现，科内医师对医护联合查房模式组护士满意度明显高于常规护理组（95.00%VS70.00%），这是由于医护联合查房可以增进医生与护士之间的交流，促进沟通，对于有争议的问题可以相互探讨学习，完成了信息的平衡，从而有助于护理人员更好地配合临床医生的工作，减少了护理工作中的差错，能够让医生的医嘱准确无误并及时地执行。
1.临床资料
莱钢医院自2003年9月至20(拜年9月共收治老年病人88例，年龄60一75岁，以股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折为主。
2心理分析及护理
2.1恐慎、紧张心理分析及护理
病人面对突发疾病，毫无心理防备，加之对疾病知识的缺乏、担心日后脚体活动功能能否恢复，表现出紧张恐惧情绪。为帮助病人摆脱恐惧心理，护士首先应解除病人的思想顾虑，以和蔼的态度、轻柔的语言耐心细致向病人解释，告诉他们老年人发生骨折的常见原因:骨质疏松、行走不便等。用简单易懂的语言讲解疾病知识及注意事项，介绍当今医学的快速发展，用治疗同类或相似疾病的成功病例供他们借鉴，患者对这些有了初步的认识后，心理上放松，对医疗水平从怀疑到认可直到自己放心大胆的交给医护人员，恐J嗅的情绪也会渐渐消退。
2.2角色转化心理分析及护理
患者从一个健康人转瞬间变成了卧床不起、日常生活不能自理的病人，心理上很难接受，担心成为家人的负担，担心被人歧视。被他人尊重是每个人的生理需要。老年人这种需求更为强烈，一旦自己被人充分接受和重视，就会在心理上增加自己的自尊，就会充分发挥自我潜能，积极配合治疗和护理，对待自尊心极强的病人需尽量满足他们的需要，对个别不正当的需要应耐心解释，注意自己的言行，要表现出对他们的尊重。
2.3焦虑及优郁心理分析及护理
骨折病人卧床时间长，生活不能自理，易产生烦躁郁闷的心理。有些经济困难的老年人因医疗费用而担优，有时拒绝治疗。此外，恐惧情绪的延缓，家庭的疏远等，都可导致焦虑心理。护理人员必须从病人的具体角度出发，平时多与病人交流，以和蔼的态度对待病人，增加护患感情，找出病人思想顾虑的根源，对症处理。
2.4多疑心理分析及护理.
[关键词] 三级护理查房；个案护理查房；护士；核心能力；培训
[中图分类号] R192.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）05（c）-0133-03
[Abstract] Objective To discuss the application effect of two kinds of nursing round （three level nursing round and case nursing round） in core competence training for nurse in department of respiration to effectively improve competence training of nurse. Methods 22 nurses were selected as research objects，from January to December 2012 was selected as before training group while from January to December 2012 was selected as after training group.Before training group was given the traditional nursing round while after training group was given two kinds of nursing round.Theoretical assessment was conducted and clinical comprehensive ability was evaluated in nurses before and after training.Assessment and evaluation results btween two groups was compared respectively. Results After two kinds of nursing round，the specialist knowledge，clinical comprehensive ability and nursing quality of nurses was significantly higher than that of before training （P
[Key words] Three level nursing round；Case nursing round；Nurse；Core competence；Training
护士核心能力是指护理教育中着重培养的护理人员必须具备的最主要的能力，在护士的能力体系中处于核心地位[1]。呼吸科是一个集各种危重老年患者、病情复杂的科室，服务对象往往是急危重患者，这就要求呼吸专科的护士必须具有较强的专业核心能力及跨呼吸专业的临床综合护理素质来应对变化多端的临床实践。护士核心能力培训是护理质量安全的保证，目的是提高护理人员的能力与素质。护理查房是不断提高护理专业水平，促进护理质量提高的必要手段之一[2]，而三级护理查房是护士进行核心能力训练搭建的平台[3]。近年来，本院呼吸科的护士日益年轻，护士核心能力培训迫在眉端。2013年1月起，本科采取两种形式的护理查房：三级护理查房与个案护理查房对护士核心能力进行培训，经过近1年的实践，取得阶段性成果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
于2013年1～12月对呼吸科22名护理人员实施两种形式的护理查房进行为期1年的核心能力培训。全体护士22人，护士长1人，护理组长2人；均为女性，年龄在18～55岁，平均26岁。本科学历2人，大专学历4人，中专学历16人；副主任护师2人，主管护师1人，护理师3人，护士13人，见习护士3人。2012年1～12月护理部来科室检查的护理质量分值、全体护士专科理论成绩、开展两种形式护理查房培训前对护士临床综合能力评定数据为培训前组数据。2013年1～12月护理部来科室检查的护理质量分值、全体护士专科理论成绩、开展两种形式护理查房培训后对护士临床综合能力评定数据为培训后组数据。
1.2 方法
培训前组采用传统护理查房，培训后组采用两种形式的护理查房，具体内容如下。
1.2.1 成立核心能力培训管理小组 核心能力培训小组由护士长和专科组长为成员，形成科护士长-护士长-专科组长的三级培训评价架构。
1.2.2 三级护理查房 ①病例选择：主要选择本科危重、疑难或特一级护理患者，或临床出现护理问题的患者。2～3次/周，查房时间控制在20 min内。②查房程序：查房时由责任护士汇报病情及目前患者存在的护理问题，护士长及护理组长进行查体评估。通过查体了解护理问题是否符合、护理措施是否落实、健康教育宣教是否到位、护理记录与护理过程是否相符。护士长组织各护士讨论，以提问式引导责任护士寻找解决护理问题的方法，指导责任护士制订和修改护理措施。护士长对查房中发现的问题进行分析讲解，总结点评。
1.2.3 个案护理查房 本院叫疑难护理病历讨论，是科护士长或区护士长召集跨病区或本病区护理组长、高级责任护士、护理骨干就疑难、罕见、危重病例、特殊病例进行个案查房。①病例选择：应选择护理中有难点、疑点的患者[4]、容易忽视专科问题的患者；多脏器功能衰竭的患者。病例选择注意疑难、尖端性。查房时间控制在40 min内，约1次/月。②查房程序：查房前1～2 d通知护理组长、高级责任护士、护理骨干查房对象，需讨论的疑难点。并通知大家查找文献，通过循证护理去解决护理疑难点。查房时查房者、责任护士问候患者、家属，向患者、家属说明查房目的，取得配合。责任护士报告病情，指出护理疑难点。查房者对患者进行全面护理查体。护理骨干围绕该患者的护理难点分析讨论、指出循证护理的依据、介绍前沿信息，并提出解决措施。护士长总结指导下一步的护理方案及措施。3 d后追踪护理效果及改进护理措施。
1.3 效果评价
为考查两种形式护理查房开展的效果，分别于实施前、实施后8个月，对护理人员的专科理论知识、临床综合能力进行考评，护理质量进行对比。
1.3.1 评价指标 专科知识理论考试，由呼吸专科命题，为闭卷考试。满分为100分，80分为合格。内容为呼吸系统疾病护理技术（70%）及临床护理技术规范（30%）。护理质量评分：每季度护理部组织护理专家对科室进行检查，满分为100分，取培训前、培训后各两次护理质量检查作比较。
1.3.2 临床综合能力评估 在培训前后由核心能力培训小组、病区医生评估每位护士的临床综合能力，对比护士培训前后的临床护理综合能力。采用问卷调查法，在开展培训前、培训后期发放问卷给病区医生、核心能力培训小组成员，对每位护士的临床综合能力调查2次。问卷内容为病情观察能力、危重患者护理能力、急救应急能力、解决问题能力、护理记录书写能力。每个条目依据李克特5分度量法分为5个等级，很好（5分）、好（4分）、一般（3分）、差（2分）、很差（1分），得分越高表示能力越强[5]。问卷内容由5位医疗护理专家评定。发放问卷44份，回收44份，回收率为100%，有效率为100%。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 护士培训前后专科理论知识及护理质量评分的比较
培训后，护士的专科理论知识评分为（85±7.8）分，护理质量评分为（94.58±4.5）分，分别与培训前比较，差异有统计学意义（P
2.2 护士培训前后临床综合能力评分的比较
培训前后护士的临床综合能力（病情观察能力、危重患者护理能力、急救应急能力、解决问题能力、护理记录书写能力）各项评分均明显提高（P
2.3 护士培训前后对呼吸护理核心技术掌握情况的比较
培训后，护士对呼吸护理专项核心技术的掌握率明显提高（P
3 讨论
3.1 两种形式的护理查房对护士核心能力的促进作用
两种形式护理查房实施1年来，三级护理查房累计106次，个案护理查房10次，每次查房可充分调动护士的潜能，思辨护理能力。通过查房，护士对呼吸专业的三基知识的掌握、熟悉程度明显提高，专科理论知识考试合格率为100%。培训后护士的临床综合能力、呼吸护理核心技术掌握情况、护理质量均有不同程度的提高。
3.2 三级护理查房对护士核心能力、护理质量的促进作用
三级护理查房以临床出现的护理问题为中心内容，根据患者的病情及对责任护士质量管理的需要，以解决患者当前需解决的问题为目标。通过三级护理查房，提出切实可行、有针对性的护理措施，为患者实施优质的护理服务；在查房中护士对诊疗常规、呼吸疾病的护理常规、用药护理、病情观察要点再次温习，可提高护理人员判断、分析、解决问题的能力，从而提高了护士的专科护理水平和临床综合能力。在查房中让护士对患者的病情有全面的了解，解决患者的实际问题，从而提高病陪人满意度，保证了护理安全，开展三级护理查房有利于护理质量的提高[6]。
3.3 个案护理查房激发护理人员综合分析能力
个案护理查房患者应选择对患者护理中的难点、疑点、欠缺进行专项护理查房[7]。10次个案护理查房其中有2次是跨呼吸专业的护理查房；2例高危患者皮肤护理、5例多脏器功能衰竭的患者的护理，2例疾病护理应急流程修订、1例护理新技术的应用行讨论。个案护理查房3～5 d要追踪护理效果，改进护理措施。护士通过个案护理查房，积极查找资料文献、查找循证护理依据，从而提高了解决问题的能力，独自思考、判断、综合分析问题的能力[8-12]。护士长、护理组长最后的点评、总结将护理知识、循证护理依据贯穿于临床护理实际工作中。个案护理查房可促进护士掌握危重患者的护理能力、急救应急能力、解决问题能力的明显提高[13-15]。
综上所述，开展两种形式护理查房能有效促进护士的专科理论知识、临床综合能力的提高，从中培训护士解决临床问题的能力，从而保证护理安全，提高护理质量，并使护士分层级管理模式得到有效落实。
[参考文献]
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[3] 莫丽君.许晓霞，陈小琼，等.实施三级护理查房推动护士层级管理[J].现代医院，2010，10（8）：111-113.
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[6] 周爱民，刘旭晨.三级护理查房在护理质量控制中的应用及效果评价[J].护理研究，2008，22（2）：537-538.
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[12] 郭翠华.工作坊式护理查房在临床护理工作中的应用效果[J].中华现代护理杂志，2014，49（22）：2849-2851.
[13] 孔秋焕，吕林华，吴枚禅，等.专科护士在肿瘤化疗内科临床护理实践的效果[J].中国实用护理杂志，2014，30（z1）：16.
[14] 李月霞，袁义厘，沈丽娟，等.“结局-当前状态检验”模型应用于护理教育中的意义探索[J].中国实用护理杂志，2014，30（16）：16-18.
关键词：护理学；病例导入；外科护理；教学组织；应用体会
护理学实践性强，在课程教学和组织上，传统的听说讲授无法适应教学需求，也不利于学生从中增强临床思维能力和应用能力。病例导入教学法，将病例作为问题情境，突出病例与所学知识的关联性，尤其是在病例设计上，将护理知识和护理技能作为贯穿病例教学的主体，启发学生拓宽思维，增强对护理学理论和护理技能的掌握。
1 病例导入在护理学中的积极作用
护理学因自身实践性较强，在教学中引入病例，通过设置问题来营造授课氛围，强调学生在真实病例情境中去感受和体验，增强学生的对护理知识、护理技能的掌握。其作用表现在：一是病例导入有助于激发学生的兴趣，增强学生的自主性。实践性教学注重方法的创新，而有效的方法有助于提升教学质量。在病例导入教学中，将护理理论与真实病例相结合，教师通过构设真实的情境，围绕具体的教学任务来设计问题，加深学生对理论与临床实践的联系，强调从知识的体验中来主动学习，提升学习效率。二是病例导入有助于增强学生的临床思维能力和评判能力。护理学中的护理理论和护理思维，需要从学生的情感交流与联想中来营造，而病例导入法，将具体的疾病与护理要求进行呈现，让学生能够从护理的抽象思维与病情的形象思维建立对接，促进教与学的融合，拉近师生距离，增进学生的主体意识。特别是通过案例导入，让学生从资料查阅、独立思考和自主学习上，强化临床护理思维的建立，促进学生在护理实践中尽快转变角色。三是病例导入有助于提升学生的沟通能力。在营造的真实病例环境下，学生从护理角色来参与到病例探讨中，从角色的模拟到沟通技巧的运用，都能够增强学生的应变能力，促进学生尽快适应护理工作。四是病例导入有助于提升教师课堂组织及讲授艺术水平。病例导入需要教师具有丰富的临床护理知识和经验，能够结合临床场景进行设计课堂，同时，在模拟讲授过程中，对于护患关系的优化，需要从专业技能练习和教师职业素能等方面来不断提升，增强教师的学科讲授水平平，推进护理教学改革的深化。
2 病例导入法教学组织与课程设计
在病例导入教学创设上，根据不同教学内容来优化案例情境，其布置流程分为四部分。
2.1 教学内容的明确与问题的导入
根据《外科护理学》课程教学目标及要求，在确立临床病例时，需要结合不同章节的实际来设计。如在某一脏器具体病种的护理教学上，我们以急性阑尾炎为病例，来创设问题情境。具体病例导入如下：某病人，男、31岁，午餐后发现肚脐周围隐痛，待至晚上，腹痛转移并固定于右下腹部，同时，伴有恶心、呕吐，疼痛逐渐加重。急诊后查体温37.8，血压130/80mmHg，脉搏85/min，初步诊断疼痛点位于腹麦氏点，肌紧张且有反跳痛症状。结合病体设置问题：该病例的疾患为那个器官？初步诊断结果是什么？主要诊断依据是什么？需要那些辅助检查？麦氏点位置在哪？治疗方案如何设计？预后怎样？腹部疼痛为什么转移？值班护士在面对病人时如何判断患者情绪？问题的导入，将提问、讨论、总结等纳入到教学计划中。
2.2 布置病例，设置课前预习
根据病例导入，将学生从自学中来进行病例预习，特别是结合病例问题，通过查阅相关资料，了解病症表现，并从病例分析中掌握基本知识。学生在课前进行预习中，通过对思考题的学习，有助于课前进行自我诊断，梳理不理解的难点和问题，为课堂讨论做准备。同时，在案例布置下，学生可以结合问题进行分组学习，将各组问题进行探讨交流。
2.3 病例导入课堂实施过程
在病例导入课堂教学是展示病症、探讨问题、汇总各组自学情况，分类解决突出难题的过程。由于在导入前即明确了具体的问题，对于同一问题可能存在不同的理解，因此利用问题的重叠性来进行思维碰撞，发表不同的意见。时间安排20min。期间，教师可以对探讨的焦点进行记录，但并不需要进行点评，仅作教学内容与教学目标的关联指导，梳理学生的疑问。第二阶段，主要是针对学生的“先学”，来结合病例导入后学生展开的焦点探讨进行讲解，这一过程是从学生对本节课程知识的掌握情况进行了解，梳理本节的重点、难点，以及学生的学习表现，并从学生已经掌握的知识上进行略讲和归纳；其后，对学生中存在的共性问题，难点问题进行点拨和分类，强调对重点、难点的详细讲解，围绕教学纲要来组织本节知识点网络结构。如对于腹痛为什么有脐周围发生转移，对于阑尾的解剖特点，及手术中的炎症进行探讨，联系神经学来探讨，时间安排30min。第三环节是对分组讨论与分析，根据教师的病例剖析和问题展示，让学生 从听课中进行知识补偿，特别是对于疑惑问题进行继续讨论，安排15min。第四阶段是进行重点解疑，特别是针对存在特殊难题、分歧点，及不同看法，从正确思路上来指出学生的不足，明确护理重点。如对于非手术护理中，要加强病情观察与分析，要了解病程变化，可能与阑尾腔梗阻解除有关，但对于阑尾坏疽穿孔，也可能出现腔压骤降而腹痛缓解的临床表现。安排时间15min。最后阶段是对本节病例教学进行布置作业，一方面巩固学生的新知识，另一方面对于护理重点及护理方法进行练习；另外，根据课程教学需要，布置新的教学病例，指导学生能够从课前预习上，通过查询资料、了解相关诊治进展，增强学生对不同病例的护理体验和感受。需要强调的是，在进行作业布置及作业点评上，要利用课外辅导时间来进行点评，围绕学生不足指出建议，巩固教学内容。
3 病例导入教学法应用体会
病例导入教学法在应用过程中，为了提升教学实效，需要就病例的选择进行优化。一方面在病例设计上，要强调典型性、可信度，要能够增强学生的兴趣，特别是病例选择与围绕护理学教学实际及内容需要，不能脱离纲要；另一方面，对于病例选择要适中，特别是病例中的问题设计，避免难度过大，导致学生局限于部分细节而耽误时间。同时，在病例问题提出时，要紧扣教学目标，对问题的设计次序、提出时机进行优化，强调知识、能力导向；在课前预习环节，可以充分发挥课前预习的分组讨论，鼓励学生从中参与讨论，并对相关病例资料和问题提前发送给学生；在知识点讲授及问题纾解上，注重启发、讨论、点拨相结合，尤其是尊重不同的理解、提升课堂讨论氛围，鼓励学生的积极性，激发学生的探索精神。
参考文献
[1] 王燕.病案导入―情景教学法在外科护理学教学中的应用[J]. 卫生职业教育. 2013（04）.
[2] 张美丽，谢云芳，方春春. 情景教学法在急诊护理教学中的应用[J]. 护理与康复. 2013（02）.
1临床资料
本组内科住院患者60例，男47例，女13例;年龄50～60岁17例，61～70岁42例，80岁1例;住院时间为8～82d。昏迷、危重患者除外。
2心理特点
2.1孤独落寞、固执猜疑此为内科老年患者常见特点［1］。
尤其是第一次住院的患者表现最为突出，在住院初期最明显，由于对环境的陌生，以及对疾病的不了解，加上身体的不适，造成了性格孤僻、我行我素、随便猜疑以至出现烦躁不安、失眠，因而影响到全身的生理不适。还会对护理人员的操作感到担忧。
2.2自暴自弃内科老年患者经常感受自己年事已高，身体不佳，而表现出对生活的畏惧和失望，退却，怀有消极不配合治疗的态度，甚至觉得自己是家人的一个累赘，尤其是老伴已去世的患者，因而对生活悲观，失去生活的信心，而产生一系列心理而影响到生活的不适。
2.3盲目随从，不以为然有少部分患者感到自己还年轻，未把病情当回事。心不在焉，忽视了一些疾病注意事项。如:心肌梗死早期必须卧床休息。
3护理措施
心理护理是患者对现存的和潜在问题、心理需要、心理状态，运用心理学知识和多种技巧给患者关怀、安慰，从而达到解决患者心理问题、提高家属对疾病带来变化的适应能力，进而促进患者康复［2］。对于老年住院患者，必须先做好心理护理，才能更有效地采取其他临床治疗及护理措施。
3.1首先建立良好的护患关系，解除其孤辟固执的心理护理人员面带微笑、坦诚热情的问候，让患者有一种“如家”的感觉;主动进行交流，谈一些患者感兴趣的话题，并且帮助其跟同室病友进行良好的沟通;了解患者的主要家庭关系及融洽程度，鼓励他们说出自己的忧虑及担心，并帮助其解除心病;促使家庭成员尽量满足老人的一些意愿，达到互通信息、互相关怀，从而增加患者的信任度，消除孤僻固执的心理［3］。
3.2需理解患者，为护理工作奠定基础老年人都因资历高、贡献大、经验足，故特别喜欢周围人尊敬他，要求别人依从，脾气固执，自尊心强。并希望有经验的医师为他们看病及要求熟练的护士为其输液、发药，但现实工作中，很难满足患者的全部要求，这就需要护理人员耐心细致、诚恳地工作，解释、安慰、关心、体贴老人，以消除其心理反应。以恰当的称呼赢得患者的欢心，对治疗操作中的失误要表示歉意，以得到患者的谅解。用和蔼轻松的语气和患者交谈，尽量满足患者的要求，同时也争取家属配合做好患者的工作，取得患者的信任，使其精神上有一种美好的寄托，更好地配合治疗。
3.3协助患者尽快熟悉病室及医院环境，病室安排注意是否妥当在护理操作过程中要严格查对制度。熟练的技术操作等会给患者一个“放心”的态度，使他们产生一种信任感，治疗前做好每次操作的解释工作，提出疑问时要耐心热情地给予解答，让患者树立战胜疾病的信心。
3.4善于稳定患者情绪，避免不良刺激老年患者住院期间考虑问题很多，最忧虑的问题是疾病能否治愈，并十分注意观察家属和医务人员对其疾病的态度，怀疑隐瞒疾病的严重程度或担心医务人员能否精心治疗等，遇到这类患者必须注意态度要和蔼、有问必答、耐心地解释和安慰，使其解除顾虑配合治疗。部分老年患者由于病情较重而情绪低落，甚至拒绝治疗或有轻生念头，护理人员必须及时做好心理疏导和心理支持，使患者克服困难，树立战胜疾病的信心，避免不良情绪和心理状态对身体的影响。
3.5其他在住院期间，摸索患者的生活习惯、个人爱好及其兴趣，并帮助其完成一些娱乐活动，在此过程中，穿插一些健康教育、指导及饮食习惯及出院后应注意事项。对一些经济困难者，建议医师尽量减少不必要的检查，应用一些价位较低的药品，帮助其解决部分经济困难问题。良好的护理道德与适当的有益活动有益于老人身心健康，维护老年患者的最佳心理状态，时时、处处、事事给予理解、尊重、同情、体贴，护理上做到有情、有礼、有心、有益。安排一些有益老年人身心健康的活动，如下棋、老年保健知识讲座等。
4小结
【关键词】 尖锐湿疣； 心理护理； 女性患者
中图分类号 R473.75 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）10-0096-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.10.047
尖锐湿疣（condyloma acuminata，CA）是临床中较为常见的以性传播为主要途径的疾病，18～55岁的中青年为主要发病人群，其中女性患者占到半数以上，通常发生于女性会、宫颈部及周边。由于CA的发病部位私密，女性患者又受到传统思想的束缚，导致多数女性CA患者存在一定的心理障碍，如焦虑、害怕、羞耻感等，若不及时进行干预，会严重影响到疾病的治疗效果[1]。笔者在临床护理中，通过评估CA女性患者存在的不良心理，并给予相应的护理，取得了满意的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院在2012年1月-2013年12月收治的CA女性患者86例，均经临床症状表现、病理及醋酸白检测得到明确诊断[2]。其中，21～30岁16例，31～40岁47例，41～46岁23例；文化程度：小学15例，中学60例，大学及以上11例；婚姻状况：未婚21例，已婚42例，离异23例；病程：≤4周58例，4～12周16例，≥12周12例。
1.2 方法
1.2.1 心理评估 患者就诊时采用笔者所在医院自行设计的CA患者心理评估表进行评测，评估表中记录患者基本资料，如：年龄、受教育程度、婚姻状况、职业等。心理评估表中心理问答包括多疑、恐慌、忧虑、抑郁等三方面内容，共20项，主要体现在患者感受、治疗态度、治疗期望及对疾病认知程度、外界压力等。
1.2.2 对应护理 根据患者心理评估结果给予相对应的护理，主要内容：（1）重视保护患者的个人隐私，心理护理时需要一对一的进行，护理态度要真诚、和蔼，并给予患者充分的尊重。主动与患者进行交流，耐心倾听患者的诉说，专业解答患者的疑虑，帮助其解决在治疗过程中遇到的难题。（2）对于CA认知缺乏的患者，要详细讲解疾病的发生因素、传播途径、治疗的重要性以及治疗方案、治疗预期等，让患者正确面对疾病，积极对待治疗[3]。（3）对患者进行卫生保健教育，对性病的危害、预防、治疗进行讲述，帮助患者建立正确的、健康的。（4）治疗后，要叮嘱患者一定要严格按医嘱用药，注意个人清洁卫生，定期来院复诊。每2周进行一次电话随访，持续随访12周，随访时了解患者的情绪、睡眠、行为习惯、用药等情况，对存在问题的患者，及时给予指导与帮助。
1.3 护理效果评价
患者在随访12周后复诊时，再次采用笔者所在医院自行设计的CA患者心理评估表进行心理评价，并与护理前评测结果比较，观察护理前后CA女性患者心理状况变化情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P
2 结果
护理后，患者多疑、恐慌、忧虑的比例比护理前有显著的降低，差异均有统计学意义（P0.05）。见表1。
3 讨论
随着人类社会的进步以及人们思想的解放，CA在临床中的发生率呈现出逐步上升趋势[4]。促使临床医学对CA的治疗研究也越来越深入，目前，对CA的治疗方法有很多，如激光治疗、微波治疗及手术联合中药治疗等，临床疗效均颇为显著。然而，对于女性这一特殊CA患者群体而言，无论是哪种治疗方案，疗效整体达不到预期，这与女性CA患者心理状况有着紧密的联系[5]。由于女性本身具有敏感、多疑、易恐惧等性格特征，再加上疾病性质以及传统思想对女性偏见，综合导致女性CA患者承受着巨大的个人、家庭及社会压力，从而对疾病治疗存在抗拒、隐藏、不规范用药等，加重、加快了疾病的发展，严重阻碍了治疗。
本组研究对CA女性患者先采取心理评测，再根据心理评测结果进行个体化心理护理，从研究结果来看，心理护理后患者多疑、恐慌、忧虑的比例比护理前有显著的降低，差异均有统计学意义（P0.05），提醒护理人员，要重视、加强存在抑郁CA女性患者的专业心理治疗。
参考文献
[1]田荣辉，胡洁.心理护理干预对尖锐湿疣患者的影响[J].中国实用护理杂志，2012，28（18）：9-10.
[2]马丁.妇产科疾病诊疗指南[M].第2版.北京：科学出版社，2005：291-292.
[3]林惠敏，骆康.不同健康教育方式对尖锐湿疣患者依从性及康复的影响[J].齐鲁护理杂志，2013，19（3）：120-121.
[4]徐敏，王玉琴，卢红艳.2006-2010年北京市尖锐湿疣流行病学分析[J].中国皮肤性病学杂志，2012，26（5）：415-416.
作者：郑焱玲，蔡红卫，张利容 作者单位：（第三军医大学附属西南医院内分泌科，重庆 400038）
【关键词】 糖尿病；心理护理；整体护理
糖尿病（dm）是一种典型的慢性终身性疾病，因此，对患者长期的治疗措施必须由整体护理来配合实施。整体护理是以病人为中心，以满足病人的身心等各方面需要为目的的护理。现将我院内分泌科523例dm病人的心理状况及护理体会报告如下。
1 临床资料
选择2005年1月至2007年1月在我科治疗的糖尿病病人523例，其中男317例，女206例；年龄16～79岁，以中老年病人多见。所有病人的诊断均符合who相关诊断标准［1］，均存在不同程度的心理问题。通过心理护理，523例患者中487例愉快地配合治疗，其余36例患者心理状况也有很大改善。
2 心理特征及心理护理
2.1 焦虑和恐惧的心理
通过调查发现患者在初患糖尿病时，由于疾病来的突然，病人没有足够的思想准备，因而都有焦虑恐惧心理，并且随文化程度的高低而反应不同，由于精神高度紧张而出现头昏、眼花、心慌、多汗、血压和血糖升高等，使病情恶化，不易控制。针对焦虑恐惧的心理状况护理措施有：①介绍疾病的发病原因、治疗方案、护理措施，尤其对患者在平常可以做到的护理措施进行讲解。②对由于经济原因引起的焦虑，应首先向患者目前的困难表示理解，但要强调现在所用治疗方案的必要性，说明中断治疗可能对病情造成的影响，鼓励患者克服困难，同时与医生沟通，在用药方面，从价格较低并有适应症的药品开始用，减少不必要的检查；还要从生活上给予关心，使患者有信心坚持治疗。
2.2 悲观和失望的心理
有的患者得知没有根治的可能，需终生治疗和控制饮食，出现消极的心理反应，尤其是合并有慢性并发症、文化程度较高的患者，对健康失去信心，悲观失望。针对愤怒、悲观和失望的心理状况护理措施有：①对因对疾病预后的担心引起的恐惧，护士应针对患者的疾病对可能发生的各种预后进行说明，使患者对治疗期间可能发生的情况有所了解和准备。②对患者进行检查或治疗进行引起的恐惧，应当主动将检查步骤和方法、检查要达到的目的在检查前向患者说明，以诚恳的态度告诉患者，“我们将会最大程度的减少患者所受的痛苦。”在做治疗时应提高操作成功率，可帮助患者减少恐惧感。
2.3 拒绝和满不在乎的心理
见于糖尿病早期的患者或老年人，症状较轻或无症状，认为自己没有病或是得了dm无非就是血糖高点，对身体无大影响，拒绝改变自己多年的生活习惯。还有的患者对糖尿病的危害一无所知，不在乎病情之好坏，对疾病采取听之任之、满不在乎的态度。针对怀疑与不信任的心理状况护理措施有：对由于与书籍上治疗方案有差异引起的对治疗怀疑，可以向患者解释个体存在差异，而书籍上治疗是针对大多数的人的一般治疗，治疗要因人而异根据不同的情况给予不同的措施，通过此类与患者具体情况相同的治疗方案的分析，从而消除患者的怀疑。
3 讨论
虽然dm是一种慢性病，但由于各方面条件所限，患者不能长期住院治疗，当病情稳定、各项指标及并发症得到良好的控制即可出院。病人出院前护士应做好出院指导，帮助病人学会身心两方面的护理。指导内容具体有：①让病人认识适当的运动和饮食的控制对促进和维持健康的重要性，并指导饮食及运动中的注意事项。②指导病人正确测尿糖、血糖及家用血糖仪的正确使用方法，胰岛素的注射方法、时间、部位、剂量、种类，严格无菌操作，避免感染。③让病人及家属了解低血糖的表现(如心慌、出冷汗、脉快等)以及紧急处理方法，了解疾病好转与加重的表现，发现病情变化及时到医院就诊等。
糖尿病因为并发症的缓慢出现，使患者在短时间内看不到疾病带来的严重后果。同时，疾病的长期折磨也使患者极易产生懈怠情绪，稳定的情绪可以缓解病情，而不良的心理因素常常会导致血糖控制不佳使病情加剧或恶化，对治疗和护理极其不利。因此作为临床护理人员，必须熟悉和了解糖尿病病人的心理反应，进行认真分析，通过对患者的心理护理和心理支持，消除了患者对医疗护理工作中存在的疑问，做好相应的护理措施，帮助病人改善不良的情绪反应和提高治疗的依从性，为糖尿病病人创造一个积极、健康、向上的心身环境。
【参考文献】
［1］ 张 玲.浅谈糖尿病与肥胖患者的健康教育［j］.局解手术学杂志，2005，14(1):67-68.
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