发布时间：2023-09-03 14:56:54
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的中医基本治则样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
一、机构设置和人员配备应当符合内部审计独立性和审计人员的专业胜任能力要求，是内部审计固定成本效益最大化的必要条件
机构设置和人员配备属于内部审计的固定成本范畴，即无论是否开展审计工作，无论审计工作质量高低，这种的固定成本是客观存在的，是内部审计的不可控成本，包括办公场所、设备资产、办公费用和人工成本。机构设置和人员配备符合内部审计独立性和审计人员的专业胜任能力要求，则为固定成本的使用效益最大化创造了必要条件。
1.内部审计的相对独立性。独立性被注册会计师审计定位为“执行鉴证业务的灵魂”，IIA在《内部审计实务标准-专业实务框架》中将独立性定义为“在组织内应向能使内部审计活动履行其职责的层级报告”。独立性能够使审计结果保持客观，使审计质量可靠，为他方接受而不被质疑。这种相对独立性可以表现为设置了独立的审计部门，也可以表现为独立的报告关系，如审计结果向公司管理层或上级公司报告等。
2.专业胜任能力的获取和保持。IIA在《内部审计实务标准-专业实务框架》中将专业能力表述为“应具备履行其各自职责所需的知识、技能与其他能力”。如果要将内部审计独立性和和审计人员专业能力重要性进行排序的话，无疑专业能力比独立性更为重要。只有符合专业能力要求的审计人员才能完成分配的审计工作，才能保证审计结果的质量。
二、审计计划管理应遵循成本效益原则
年度审计计划在风险评估的基础上制定，以确保将有限的审计资源用于为公司改善风险管理、增加价值的项目上，使审计成本效益最大化。审慎选定拟开展的审计项目。笔者所在的内审机构通过以下活动确立年度审计计划：
1.围绕公司中心任务和重大经营活动确定年度审计计划。识别和评价存在的风险。通常重大经营活动的变化是风险管理的重点，围绕重大经营活动开展审计符合内部审计的成本效益原则，更有助于公司实现目标。
2.根据审计资源情况确定年度审计项目计划。包括可获取的审计部外部资源，以应有的职业审慎态度确定与审计资源相匹配的审计项目。如果对数据的取得受到技术或能力的限制，应当对审计项目存在的风险做评估说明。
3.协调与外部审计和其他部门的检查工作。在确定计划时，应考虑上级公司拟对本公司的实施审计或专题评审项目，还应考虑公司内部风险管理部门拟实施的项目。
4.征询公司管理层和专业管理部门的意见。确定是否列入年度工作计划。该类项目通常为内部审计的咨询项目，难点是无法获取适当的审计评价标准，但内部审计的独立性和客观性通常能使审计建议富于建设性，为公司管理层和专业主管部门决策服务。
三、审计项目管理与审计质量和审计效率密切相关
审计项目是内部审计实现自身价值的载体。内部审计开展审计项目时发生的成本属于变动成本，包括差旅费、招待费和被审计单位配合审计产生的机会成本（即如果不配合审计而用于公司正常生产经营管理中产生的收益），这部分成本为内部审计的可控成本。内部审计通过周密的项目审前准备，及时完结现场审计工作，减少这部分变动成本支出。以下控制活动对提高审计效率和审计质量有帮助：
1.流程制度化。为加强审计质量控制和提高审计时效，内部审计应对审计项目流程进行明确规定加以固化。笔者所在的内审机构将审计项目流程纳入了OA系统（即办公自动化系统）进行管理，审计通知书、审计报告征求意见函（密级）、审计意见书（密级）均通过OA系统行文。为提高审计时效，在OA系统中还设置了审计建议书和审计要情（均为密级）文书。同时，对审计工作底稿分别由审计组主审、组长和派出审计机构负责人进行3级复核。
2.充分的审前准备。包括调配审计资源成立审计组，召开审计联席会议、编制审计实施方案，审计资料收集，审前分析明确审计重点等。
召开经济责任审计项目的审前联席会议。有助于建设良好的内部审计沟通反馈渠道；
征询公司管理层的意见。这种沟通通常不会损害内审计独立性，反而明确了公司管理层关注的重点，有利于提高审计报告质量。
现场审计和报告阶段。包括进场会，落实审计事项，退场会，发审计报告征求意见函和出具审计意见等。通过周密的审前准备和现场审计的有效沟通，可以缩短现场时间，在现场审计退场时即可完成审计报告初稿，提高审计报告时效性。
四、审计成果应用与内部审计价值目标的实现相关
审计成果的应用与否一定程度上关系到审计项目的成败，进而影响内部审计价值目标的实现。如果审计成果未得到应用，内部审计不仅没有实现为组织增加价值和改善运营的目标，还浪费了组织的资源。
1.可以有效保证审计成果得到应用的控制活动。采取后续跟进措施，监督和保证审计意见得到有效落实，或公司管理层已接受了不采取行动所带来的风险。这一阶段的工作通常为审计项目的后续审计阶段，即审计部门对被审计单位反馈的整改情况进行审阅和验证。笔者所在的内审机构通常对重大审计发现进行现场后续审计，并向部门领导提交后续审计情况报告。
对全面性或高风险问题，向公司专业主管部门通报审计发现，向公司管理层提交审计建议书，进一步提升审计成果的应用。建议书经公司管理层批示后，通常由专业主管部门采取进一步的跟进措施，达到举一反三、成本效益最大化的目的。
2.审计成果未得到应用而给公司带来损失的案例。在某审计项目结束后不久，被审计单位的员工被当地检察机关立案调查，严重影响了公司的声誉和社会形象，给公司造成无法计量的损失。
佣金是一个与折扣、市场竞争和商业贿赂密切相关的名词。审计组在审计某分公司佣金业务时，发现其佣金业务呈现2个主要特征：一是无固定期限的长期支付，二是审计提比例高。虽然形式上是分公司与一个中间商签订协议并进行佣金结算，公司与客户不直接发生佣金结算关系，但审计组经分析评估后认为，该业务存在的风险较大，向该分公司出具了防范商业贿赂和收入流失风险的审计建议。审计结束后的次年，当地检察机关在核实该分公司一个重要客户负责人的经济问题时发现，该分公司账面支付的资金额度大于该重要客户负责人的涉案资金额度，导致该分公司的员工也被检察机关立案调查。该分公司如果采纳了审计建议，及时组织对存在风险的业务进行全过程的排查并积极进行整改，将极大降低公司员工被检察机关立案调查和损失发生的可能性。
总之，内部审计质量管理的所有活动，都应围绕内部审计价值目标的实现开展，遵循成本效益原则，以有限的审计资源谋求内部审计价值的最大化，进而实现内部审计为组织增加价值和改善运营的目标。
参考文献：
[1]2005年《内部审计实务标准-专业实务框架》中国时代经济出版社
[2]2010年《注册会计师全国统一考试-审计》经济科学出版社
【关 键 词】侵犯知识产权犯罪/有组织犯罪/共犯/从犯/法人犯罪
一、问题所在
对知识产权的保护制度，除了存在民事诉讼和行政制裁等途径之外，刑事处罚也是重要的一个环节。目前，中日两国都越来越重视刑事处罚在知识产权保护方面的作用。两国近年来的司法实践状况也印证了这一点。据统计，2005年中国各级法院共结审知识产权犯罪案件505件，判处犯罪分子737人，结审的案件数和判决人员数分别比上年上升31.2％和39.8％；2006年各级法院共结审侵犯知识产权犯罪案件769件，判决犯罪分子1212人，同比分别上升52.28％和62.21％。①在日本，1998年第一审法院就侵犯知识产权犯罪判处有期徒刑人员仅为80人，但到2006年该人数急剧增加到530人。②可见，加强对侵犯知识产权行为的刑事处罚的力度，是目前中日两国的共同趋势。
在刑事司法实践中，目前所面临的一个突出问题是如何界定侵权行为参与人的刑事责任。侵犯知识产权行为区别于盗窃或诈骗等传统自然犯的重要特征之一，就是其集团性、有组织性，即侵权行为几乎都是有组织地进行的，侵权行为的实现往往有多数人的参与。比如，通过销售冒牌商品侵害他人商标权的场合，该销售行为往往是由公司有组织地进行的，不仅直接销售商品的公司一般职员，而且该公司的经理等中层管理人员，甚至该公司的董事长等最高负责人也参与其中。而且，从冒牌商品的流通过程来看，在冒牌商品的进口、制造、销售等一系列流程中，更有众多人的参与。那么，对这些众多的参与者，刑事处罚的射程范围到底有多远呢？本文的主要目的就是回答这一问题。即本文的重点并不是介绍日本现行法中关于侵犯知识产权犯罪的行为类型，而是针对侵害知识产权犯罪的参与人，即行为主体，来具体探讨刑事处罚的射程范围。
概言之，在日本的现行法律中，用来处罚犯罪参与人的基本手段有两个：就自然人来讲，刑法典中有共犯规定；就法人来讲，在特别法中存在两罚规定(或叫“双罚规定”)。下面，首先侧重介绍关于共犯规定的学说与判例，最后简要介绍一下关于法人处罚的问题。
日本的共犯理论
(一)共犯类型
为了将复数的犯罪参与人置于刑罚的射程范围之内，《日本刑法》第60条至63条规定了三种共犯类型：即共同正犯、教唆犯、帮助犯(也叫“从犯”)。
首先，第60条就共同正犯规定，“二人以上共同实行犯罪的，皆为正犯”。“皆为正犯”的含义是指，和单独犯做同样处理。因此，对于共同正犯，要适用和单独犯同样的法定刑。“正犯”一词是中国刑法中没有的概念，但大体相当于中国刑法中所说的“主犯”。在日本，就如何解释第60条所规定的“共同实行”，理论界存在激烈的争论，就这一点将在后面详述。另外，中国刑法规定，共犯必须是“共同故意犯罪”，因此，不可能存在过失犯的共同犯罪。然而，根据日本的通说和判例，过失犯也可能成立共同正犯。但过失犯的共同正犯成立的前提是，刑法分则等法规中存在过失犯的处罚规定，而侵犯知识产权的犯罪都是故意犯，因此，就此类犯罪不可能成立过失犯的共同正犯。所以，就侵犯知识产权的犯罪来讲，中日两国在不处罚过失共同犯罪的问题上是一致的。因此，侵犯知识产权的共同正犯的要件可以概括为：客观上存在共同实行的行为；主观上存在共同实行的故意。③
其次，第61条第1款就教唆犯规定，“教唆他人实行犯罪的，处正犯的刑”。所谓教唆，是指让没有犯罪意志的人产生实行犯罪的意志。被唆使实行犯罪的人才是正犯，教唆的人只是教唆犯并不是正犯，但要适用正犯的法定刑。这一点也和中国刑法不一样。因为在中国，即使是教唆犯，也要按照其发挥的作用，既可能比照主犯处罚，也可能比照从犯处罚。另外，日本刑法还规定，对教唆犯的教唆(第61条第2款)、对帮助犯的教唆(第62条第2款)，也要处罚。这些规定都体现了日本刑法重视“犯罪的造意者”的立法姿态。但另一方面，被教唆的人没有实行被教唆的犯罪时，教唆犯是不能处罚的。这一点又区别于中国。因为按照日本通说的观点，不管是共犯还是单独犯，只有在犯罪结果的具体危险产生的场合，刑法才可以介入(正犯未着手实行时，犯罪结果的具体危险还没有发生)。
最后，《刑法》第62条第1款和第63条就帮助犯规定，“帮助正犯的，是从犯”，“对于从犯，应当减轻处罚”。中国刑法对从犯规定了“从轻、减轻或者免除处罚”，因此量刑幅度较大，而日本刑法只规定了减刑。
以上，简要比较了中日两国的共犯条文。在共犯理论中，基本上存在两个重要的问题。第一，共犯的外延可以设定到多远。要回答这一问题，必须探讨共犯的处罚根据何在，如何理解共犯中的因果关系。在明确共犯的外延之后，第二个重要的问题是，在共犯的内部，如何区分共同正犯、教唆犯以及从犯。仅从量刑角度来说，因为教唆犯也适用正犯的法定刑，所以对司法实际部门来讲，区分共同正犯与从犯尤为重要。下面，就以上两个问题，介绍一下日本的共犯理论。
(二)共犯的处罚根据
1.因果共犯论
关于共犯的处罚根据，基本上存在两种观点。第一是责任共犯论，这曾经是日本有力的观点。这一观点认为，共犯之所以被处罚，是因为通过教唆或帮助，将他人推入犯罪，使他人受到处罚。但按照这种观点，比如教唆13岁的少年犯罪时，因少年不受处罚，因此教唆犯也不成立，所以在结论上欠妥。而且更重要的是，这一观点将共犯的处罚根据求助于他人的可罚性，用类似连带责任的理论来说明共犯的处罚，因此存在违反个人责任主义的嫌疑。所以，责任共犯论在今天的日本已经失去了大部分的支持者。
第二种观点是因果共犯论，是现在日本的通说。按照这一观点，共犯之所以被处罚，是因为共犯通过自己的行为，对犯罪结果的发生发挥了作用。应该说，这一观点符合个人责任主义的原则。
2.共犯的因果关系的内容
然而，将共犯的处罚根据求之于因果作用，并不意味着共犯的因果关系完全等同于单独犯的因果关系。和单独犯的场合相比，共犯的因果关系至少在以下两点被扩张。
第一，不需要条件关系。在单独犯的场合，必须存在“没有该行为就没有该结果发生”的关系，这叫做条件关系。然而，如果对共犯也要求这一关系，将会带来如下不妥的结论。比如，甲入室盗窃时，乙为其放风，而房屋的主人并未出现，从而使甲的盗窃顺利完成的场合，即使没有乙放风的行为，甲也会成功地完成盗窃，因此，放风与窃取结果之间并不存在条件关系，但这种场合，对乙也应该认定盗窃的共犯。因此，应该说，就共犯而言，并不需要条件关系的存在。在此意义上，和单独犯相比，共犯因果关系的内容更为松弛。
第二，共犯的因果关系，不仅包括物理意义上的外形因果关系，也包括心理意义上的内在因果关系。比如为杀人犯提供凶器、为贩卖冒牌产品的实行犯提供场所时，这些行为与结果的发生具有物理意义上的因果关系。然而当命令实行犯实施犯罪的场合，该命令行为只是起了强化或约束实行犯的犯罪意志的作用，即通过对实行犯的心理层面施加影响而对结果的发生发挥了作用。这种心理意义上因果作用就叫做心理性因果关系。就上述为盗窃放风的例子而言，虽然放风与犯罪结果之间不存在物理性因果关系，但心理性因果关系是不能否认的，因为通过放风，可以使甲放心实施盗窃，从而强化和维持了甲的犯罪意志。
这种心理性因果关系，不仅可以成为帮助犯的处罚根据，也可以成为其他共犯类型的处罚根据。比如，就教唆犯而言，教唆是使他人产生犯罪意志的行为，所以教唆犯本身就是以心理性因果关系的存在为前提的共犯类型。又如，就共同正犯而言，假设甲与乙共谋之后，同时向丙开枪，甲射出的子弹命中丙，而乙的子弹射偏的场合，恐怕没有人反对乙也构成杀人罪的共同正犯。但这时，乙的行为在物理意义上，与丙的死亡并没有任何因果关系，对乙之所以可以肯定因果关系的存在，完全是因为，乙通过与甲的共谋和共同实行，强化了甲的犯罪意志，从而借助于甲的心理面，对丙的死亡起到了重要的作用。
可见，共犯的因果关系中，不仅包括物理性的因果关系，还包括心理性的因果关系。这种心理性因果关系扩大了因果关系的外延，同时也成为了将单独犯的处罚范围扩大到共犯的根据。
在界定共犯的外延的问题上，因为帮助犯是违法类型最轻的犯罪，所以界定帮助犯的外延具有重要的意义。按照通说，当不存在物理性因果关系时，至少应该存在上述意义上的心理性因果关系。判例也肯定了这一点。比如，乙在获知抢劫杀人实行犯甲欲在地下室杀害丙的计划之后，主动为甲到外面放风，然而，甲并不知道乙为自己放风的事实，从而改变了原计划，开车离开家后在车中杀害了丙。就此案，法院认为，乙的行为构成帮助犯的前提是，“放风行为必须实际起到了在精神上鼓励甲，维持及强化其抢劫杀人意图的作用”，因在本案中，实行犯甲并不知道乙为其放风，故放风行为对抢劫杀人并未起到任何作用，所以不能认定乙在心理上帮助了甲。④
最后应注意的是，要肯定心理性因果关系，必须如上述判例所说的那样，帮助行为确实使实行犯的行为变得更加容易，确实起到了促进犯罪结果发生的作用。因此，不能认为只要有意思上的沟通，就可以肯定心理性因果关系。比如对已经具有坚固的杀人意图的实行犯说声“加油”，就认定为杀人帮助犯显然是欠妥的。
(三)共犯之间的区分——司法实践的现状
在明确了共犯的外延之后，接下来重要的问题是，在共犯的内部如何区别各种共犯类型。仅从量刑的角度来说，因为日本法定刑的幅度相当大，所以也有人可能认为，共犯的成立与否才是首要问题，至于共犯类型的区别并不重要。然而，共同正犯、教唆犯、从犯分别是不同的犯罪类型，反映了立法者对犯罪参与形态的不同评价，所以，有必要明确各种共犯类型各自的构成要件。特别是从司法机关的运作情况来看，明确共同正犯的成立范围显得尤为重要。
在司法实践中，认定共同正犯的情况占绝大多数，而教唆犯和帮助犯所占的比重很小。据统计，从1952年至1998年，在一审法院审理的共犯案件中，被告人中的97.9％被认定为共同正犯，教唆犯仅占0.2％，帮助犯也只占1.9％。⑤笔者没有调查过中国的司法统计，但可以推测认定主犯的比率恐怕没有日本的正犯那么多。如果这一估计是正确的，那么意味着在中国作为从犯处理的案件，在日本是被认定为共同正犯的。那么，日本的这种司法实践所依据的理论基础是什么呢？下面就这一问题，介绍一下日本共同正犯理论的发展历史。
(四)共谋共同正犯理论的出台
1.传统的通说——形式的实行共同说
按照日本的传统学说，所谓共同正犯，是指全部实行或部分分担犯罪构成要件所规定的实行行为的人。⑥这种观点被称为“形式的实行共同正犯说”。中国的一些著作在介绍日本的共犯理论时往往会提到，中国的主犯与从犯的区分标准是按照其在犯罪中发挥的作用大小，而日本则是按其实行行为的有无。应该说，这种对日本共犯理论的理解仅适用于“形式的实行共同正犯说”。不能否认这一学说有其长处。因为，《日本刑法》第60条规定，“共同实行犯罪的，皆为正犯”，所以，这一观点是忠实于刑法文理的解释。其次，因为该学说将“实行行为”作为区别共同正犯与其他共犯类型的标准，所以区分的标准非常明确，也有利于司法操作。即，共犯人都实施了实行行为时，认定为共同正犯；教唆他人实施了实行行为时，认定为教唆犯；帮助他人实施实行行为时，认定为从犯。然而，该学说的问题是，比如犯罪有组织地进行的场合，在背后策划犯罪，或在现场指挥犯罪的人，虽然发挥了和实行犯同样、甚至更重要的作用，但按照该说的标准，只能作为教唆犯或帮助犯来处罚。比如以开头介绍的侵犯商标权的例子来讲，按照这种观点，只有实际销售冒牌商品的一般职员才构成共同正犯，而策划或命令该销售的公司干部，只能作为教唆犯或帮助犯来处罚。当然，仅从量刑轻重的角度来说，即使按照教唆犯处罚，也要适用正犯的法定刑，所以和认定共同正犯没有太大差别。但是，教唆是使没有犯罪意图的人产生犯罪意图的场合，所以实行犯已有犯罪意图时，认定教唆犯也有困难。而且，更为重要的是，“正犯”一词，和中国的“主犯”一样，都具有“该犯罪的核心人物”、“主导人物”这种评价的含义，所以，将犯罪的幕后操纵者仅仅评价为教唆犯，显然不能正确地反映其犯罪参与的形态。
2.判例理论——共谋共同正犯理论
基于这种认识，判例很早就开始就采用了所谓“共谋共同正犯”的理论，对这些有组织犯罪的幕后操纵者作为共同正犯处理。在此意义上可以说，共谋共同正犯的理论，是在刑事司法实践中，为了应对有组织犯罪而诞生的理论。⑦最初判例只是限于诈骗等智能犯肯定了共谋共同正犯理论，其后对盗窃及抢劫等其他一般犯罪也肯定了这一理论。⑧在第二次大战后，最高法院也继承了这一立场。即在所谓练马案件的判决中，最高法院就其立场进行了如下阐述：“共谋共同正犯的成立，必须存在以下事实：二人以上，为实施特定的犯罪，通过共谋形成共同的意志，互相利用对方的行为而实现各自的意志，由此实行犯罪。因此，只要参与了具有以上内容的共谋，即使没有直接实施实行行为的参与人，也可以认定其以他人的行为作为自己的手段而实施了犯罪，因此其罪责和实际实施犯罪的人之间没有理由加以区别”。⑨经过这些判例的积累，可以说在今天的日本司法实践中，共谋共同正犯理论已成为不可动摇的理论。
同时在理论界，虽然现在仍有人支持实行共同正犯说，但大多数学说开始支持共谋共同正犯理论。⑩第二次世界大战后，反对共谋共同正犯理论的代表性学者团藤重光博士，在其最高法院法官任职期间，也改变了其原来的观点。(11)总之，在今天的日本，无论是通说还是判例，区别共同正犯与其他共犯类型的标准，已不再是实行行为的有无，所以应该说，上述中国国内的著作中的介绍已不能反映今天的日本的理论与实践的现状。
(五)共谋共同正犯成立的标准
那么，共谋共同正犯成立的标准是什么呢？上述关于练马案件的最高法院的判决指出，共谋共同正犯的成立，必须通过共谋形成“共同实行的意志”。这一要件被称为“意思联络”的要件(指意思上的相互沟通)。然而，如果仅凭这种“意思联络”就认定共谋共同正犯，共同正犯的范围显然过宽。因为教唆犯和帮助犯的绝大多数场合，也都和实行犯之间存在意思上的沟通，仅据此就认定为共同正犯的话，那么，关于教唆犯和帮助犯的规定将会变成专门为了处罚没有意思沟通的所谓片面共犯的规定。这一结论显然是欠妥的。因此，共谋共同正犯的要件，除了“意思联络”之外，还应具备其他要件。以下简要介绍一下关于这一标准的学说与判例的情况。
1.学说
对此问题学术界众说纷纭，在此仅介绍近年来比较有力的两种观点。第一是行为支配说，第二是准实行行为说。
(1)行为支配说
这一学说认为，当共谋人通过共谋，高度束缚了实行犯的意志，以此支配了实行犯的实行行为时，可以认定为共同正犯。(12)换言之，该说试图沿用类似间接正犯的理论来说明共同正犯。但是，如果共谋者完全支配了实行犯的行为，那么直截了当地认定间接正犯即可(即直接适用单独犯的规定即可)，刑法总则中专门设立共同正犯的规定，完全没有必要。应该说，共同正犯，是立法者为了对单独正犯(包括间接正犯)不能成立的场合也加以处罚的扩张处罚规定，所以对共同正犯所要求的因果关系和单独犯相比，应具有更松弛的内容。鉴于此，行为支配说对其观点进一步补充道，共同正犯所要求的行为支配程度，没有必要象间接正犯那么严格。但即使做这样的修改，共同正犯的标准仍不够明确。而且，按照行为支配的观点，虽然能够圆满地说明共谋人和实行犯之间存在上下级关系或命令与服从关系时肯定共同正犯的场合，但不能完满地说明和实行犯站在对等的立场对犯罪的实现做出重要贡献时也认定共同正犯的场合。比如，甲与乙共谋之后，由甲销售冒牌产品，由乙制造该冒牌产品后提供给甲的场合，按照通说的观点，恐怕没有人反对对乙也应该成立贩卖罪的共同正犯，但这种场合，很难说乙支配了甲的贩卖行为。
(2)准实行行为说
所以，现在在理论界得到广泛支持的是“准实行行为说”。(13)该说是东京大学西田典之教授所倡导的观点。该说认为，在犯罪实现的过程中，虽然未实施实行行为，但其发挥的作用可以和实行犯作同等评价时，就可以认定为共同正犯(这时，其作用行为被称为“准实行行为”)。在重视犯罪中所起的作用这一点上，应该说和中国刑法认定主犯的标准有类似之处。但问题是，在什么情况下，可以将其发挥的作用和实行犯作同等评价。所以，这一学说要被司法实践所接受，必须进一步提供作用评价的具体标准。这一问题可以说是中日两国共同面临的问题(因为中国也面临着以作用大小区别主犯和从犯时的具体标准问题)。针对这一问题，最近，东京大学的佐伯仁志教授作了较好的归纳，所以将其内容简要介绍。(14)佐伯教授将可以评价为准实行行为的场合分为以下两种类型。第一，当行为人只参与了共谋阶段，在共谋阶段之外没有其他参与行为的场合。这里有两种情况可以认定为共谋共同正犯。其一是对共谋的形成与维持发挥了主导作用的情况，该主导行为可以评价为“准实行行为”。比如组织的干部基于上下级关系，命令其部下实施犯罪就属于这种情况。佐伯教授称之为“支配型共谋共同正犯”。其二是诸如出谋策划之类的情况，这叫做“参谋型共谋共同正犯”。第二，行为人在共谋阶段虽然没有发挥主导作用，但在共谋阶段以外存在其他参与行为的场合。这时，该参与行为就可以视为“准实行行为”。比如在实行行为之前的预备阶段购买原材料、筹措资金；或在实行行为阶段进行指挥、或为实行犯提供场所、放风等。当然，上述两种场合也可能出现重叠，但基本的标准是：对参与人在共谋过程中对其他参与人所施加的心理影响的程度，以及对参与人在物理意义上所发挥的作用程度，综合考察，由此判断其发挥作用的大小。
另外，既然上述“准实行行为”是共同正犯的构成要件，那么构成该准实行行为的事实，不单纯是量刑情节，而是“犯罪事实”本身。因此，必须在起诉书和判决书中明示。
2.判例
以上所介绍的学说，都是试图从犯罪的客观方面来界定共同正犯的范围。但在下级法院的司法实践中，有不少判决试图从行为人的主观方面来界定共同正犯的范围。即，这一立场所采纳的标准是：“行为人是以实现自己的犯罪意图来参与犯罪的，还是以实现他人的犯罪意图来参与犯罪的”。实现自己的犯罪的意图被称为“正犯意志”。具体来讲，在判断有无正犯意志时，这一观点重视的是行为人的动机、在犯罪中是否获利、对犯罪的参与态度是否积极等主观要素。换言之，这些判决，除了要求参与人之间的意思联络外，还进一步要求“正犯意志”，以此来限定共同正犯的范围，所以，被称为“主观说”。主观说具有两面性，既可能将没有实行行为的共谋人定为共同正犯，也有可能将在犯罪中发挥重要作用的人定为从犯。例如，在千叶县地方法院松户支部1980年11月20日的判决中，对驾车协助抢劫实行犯逃跑，其后接受报酬的被告人，法院一方面肯定其在抢劫行为中所发挥的重要作用，但以被告人主观上并没有利用实行犯实现自己犯罪的意图为由，将其认定为抢劫帮助犯。又如，在东京高等法院1982年12月21日判决中，法院对明知刀剑销售商甲的诈骗计划，却将假造的名牌刀和假造的重要艺术品认定书一起销售给甲的被告人乙，以没有从甲那里获取诈骗赃款为由，将其认定为诈骗的帮助犯。
可见，判例和学说之间是有一定分歧的。但在此应该指出的是，虽然主观说与客观说貌似分歧很大，但其实在具体案件的运用中，两者的结论并没有太大的差异。因为，就主观说来说，行为人是否具有“正犯意志”，只能通过由客观证据所能证明的客观事实来认定。比如，参与人参与的态度是否积极，往往需要从其外部表现出来的参与行为的形态和作用来判断。另一方面，就客观说来说，既然准实行行为是共同正犯的构成要件事实，那么，作为共同正犯的故意，必须对构成该准实行行为的事实具有主观认识，换言之，不可能仅凭客观面来界定共同正犯的成立与否。正因为如此，笔者认为，判例与学说之间的距离并不像一般所说的那么大。许多实际参与刑事审判的法官们所撰写的论文也指出，适用主观说与准实行行为说所得出的结论并没有什么区别。(15)既然如此，那么就应该说，刑事司法实践，也是在认定参与人客观所发挥作用的基础上，认定共谋共同正犯的。
当然，如果过度强调主观面，就有可能对实际承担了实行行为，从而对犯罪结果的发生发挥了重要作用的人，也因其主观内容而认定为从犯。实践中也有这样的判例。例如对贩卖兴奋剂的实行行为人，(16)或对抢劫罪的实行行为人，(17)法院以缺乏正犯意志为由，将其作为从犯进行了处理。当然，即使站在准实行行为说的立场，对于只承担了一部分实行行为，而且在心理上也未对其他参与人施加太大影响的人，也有可能认定其为从犯。但对实施了全部实行行为的人仅以主观理由认定从犯，显然是过度地重视主观内容。(18)
对此，按照中国的刑法理论，对实行犯也有可能按照从犯或胁从犯来处罚。(19)在这一点上，可以说中国的刑法理论，和日本的判例一样非常重视参与人的主观层面。但是，是正犯(主犯)还是从犯，不仅仅是量刑情节的问题，而是构成那种犯罪类型的问题。既然如此，对于客观上实施了符合正犯(主犯)客观构成要件的行为，且主观上具有与之相应的认识的参与人，没有必要否定正犯(主犯)的成立。(20)
总之，从日本司法实践的整体来看，除了个别的例外，实行犯原则上都被作为共同正犯来处理；即使没有实行行为的参与人，多数情况也是按照共谋共同正犯来处理的。开头介绍的司法统计也印证了这一点。
(六)侵犯知识产权犯罪中的共同共谋正犯
侵犯知识产权犯罪中的共同正犯的成立与否，也是按照上述同样的标准来判断的。据笔者调查，侵犯商标权的共犯案件中，几乎都被认定为共同正犯，几乎看不到认定教唆犯或帮助犯的判决。对判例略加整理，肯定共同正犯的判例大致可以分为以下两种类型。第一是基于同一企业内部的上下级关系而认定的共同正犯(支配型)；第二是基于不同企业职员之间的对等关系而认定的共同正犯(对等型)。
支配型共谋共同正犯的例子，可以列举东京地方法院1981年8月3日的判决。在该案中，被告人甲是销售刀具的股份公司的董事长，被告人乙是甲的长子，在该公司中主管营业。甲与乙经过共谋，出售了使用与“茂盛光”、“盛光”等他人注册商标相类似的商标的刀具，对此，法院认定甲与乙构成《商标法》第78条之2和第37条第1款所规定的“使用类似商标罪”的共同正犯。在本案中，甲的辩护人以甲并未认识到乙从事贩卖为理由，主张甲不构成共同正犯，对本案应定为乙的单独正犯。对此，法院在肯定了甲乙之间存在意思联络之后，指出甲在公司中处于一人说了算的绝对支配地位，而且本案计划是由甲发起的，乙的销售行为也是在甲的指示之下进行的，在这种关系之下，即使甲没有直接参与具体的销售行为(即实行行为)，而且也没有从事刀具原材料的购入、在刀具上刻印商标等销售前的预备性行为，仍可以认定甲构成共同正犯。按照上面介绍的“准实行行为说”的判断标准，该案属于仅参与了共谋阶段，在共谋阶段之外没有其他参与行为的场合。但因为甲在共谋阶段中起了主导作用，所以可以将这些主导行为视为准实行行为，从而肯定甲的共同正犯。(21)在此需要注意的是，即使甲乙都构成共同正犯，但这仅仅意味着甲乙都适用同一法定刑而已，至于在该法定刑内如何具体量刑，要考虑二者不同的情节。在上述判决中，法院认为甲属于主谋，乙仅发挥了从属性的作用，所以对甲判1年6个月的有期徒刑，对乙则判1年6个月的有期徒刑，缓期3年执行。
其次，基于不同企业职员之间的对等关系而认定共同正犯(对等型)的例子，可以列举大阪地方法院1993年1月13日的判决。在此案中，A是衣料制造贩卖公司(甲)的职员，在公司中负责服装设计等业务；B是另一家衣料贩卖公司(乙)的董事长；C是印刷公司(丙)的董事长。A、B、C三人在共谋之后，于1991年9月19日，在丙公司的印刷厂，在50多件运动服上印刷了与NBA Properties Inc.所登录的商标相同的商标，即芝加哥篮球队的球队标记——公牛的面部图案。对此案，法院对共谋人都认定构成《商标法》第78条所规定的“直接侵害罪”的共同正犯。在本案中，A与B都没有直接实行印刷行为，因此都没有分担冒牌商品的制造行为(商标使用行为)，但B主动购入服装的样品之后，委托A复制同样的商品，A则接受委托后进行了服装的设计，因此，可以说A与B在冒牌服装的制造过程中都发挥了重要的作用，所以肯定其构成制造行为的共同正犯，不应存在疑问。(22)
三、法人的刑事责任
以上主要针对参与侵权行为的自然人，探讨了共犯规定的射程范围。然而，这些行为几乎都是由企业有组织地进行的，所以，为了有效地预防侵权行为，有必要对企业本身也进行刑事制裁。下面简要介绍一下法人的刑事责任的问题。
在日本，对法人的处罚都规定在刑法典之外的行政法规或经济法规之中。在这些法规中存在所谓的“两罚规定”，根据该规定，不仅实施了违法行为的自然人要受处罚，而且该自然人所属的法人也要受到处罚。一般两罚规定采取如下立法形式：即，“法人的代表或法人的人、被雇人、及其他职员，就法人的业务，犯××条罪时，除处罚该行为人之外，对法人也科处罚金刑”。商标法、著作权法等知识产权有关法律中，都有同样的规定。
按照原来的制度，对法人所适用的罚金刑是以对自然人所规定的罚金刑作为上限的。即采取法人的罚金刑和自然人的罚金刑联动的立法形式。之所以采取这种制度，是因为按照当时的观点，法人只是观念上的存在，所以不可能存在行为能力，因此，法人所承担的责任并不是自身犯罪的责任，而是基于其职员的犯罪而产生的代位责任或转嫁责任。然而，这种理解不仅违反责任主义的原则，而且从刑事政策的角度考虑，仅仅靠自然人同样的罚金刑很难取得抑制企业犯罪的效果。鉴于此，其后，判例和通说改变了以往的立场，认为法人被处罚，不是因为转嫁责任，而是因为法人自身未尽到对其职员的监督义务，在此意义上存在过失。两罚规定乃是推定法人存在这种过失的规定，因此，除非法人能够证明自己尽到了监督义务，否则就要被处罚(过失推定说)(23)(24)。
这种观念的转变，带来了对法人法定刑的改革。既然法人是因为自身的责任而被处罚，那么，其罚金刑就没有必要和自然人的法定刑进行联动。基于这种认识，首先《反垄断法》对法人的罚金刑从原来的最高500万日元提高至最高1亿日元。其后，于2002年再次提高至最高5亿日元。在其他法规中也进行了类似的修改。比如按照现在的《商标法》，对自然人的罚金刑最高为1千万日元(第78条)，而对法人的罚金刑则最高为3亿日元(第82条第1款第1项)。
四、刑事处罚的界限以及今后的课题以上，对参与侵犯知识产权行为的自然人与法人的刑事责任的现状作了概述。最后，对现行制度的局限性以及今后的课题加以探讨。
(一)关于自然人的刑事制裁
侵犯知识产权的犯罪有组织地进行时，比起处罚企业最下层的一般职员，处罚该企业的最高决策人员更为有效，这是显而易见的。但是，按照现在的共谋共同正犯理论，到底在多大程度上能够将企业的最高负责人至于射程之内呢？不错，按照共谋共同正犯理论，对于即使没有从事实行行为的企业干部，在一定的范围内也是可以处罚的。但是，即使按照共谋共同正犯理论，共犯之间最起码需要对具体的犯罪事实存在相互的意思沟通(意思联络)，除此之外，还需要对结果的实现做出某种程度的贡献。既然如此，如果企业的最高负责人对具体的犯罪事实与实行犯之间不存在意思联络时(或检察官不能举证这一点时)，那么，即使按照共谋共同正犯也不能对其加以处罚。特别是就大企业来讲，工厂及外地分店都具有相对的独立性，厂长或分店的店长等中层企业干部具有相当大的经营裁量权，而董事长等企业的最高负责人只是决定基本的经营方针策略，对具体的营业内容并不直接指挥、监督。在这种场合，对于企业的最高负责人是无法按照共谋共同正犯加以处罚的。
近年来，在经济犯罪领域中，追究企业最高负责人刑事责任的重要性越来越被重视。作为立法上的一例，可以列举《反垄断法》中的所谓三罚规定。上述的两罚规定，只是处罚构成犯罪的自然人和该自然人所属的法人，因此，企业的最高负责人除非与部下构成共犯，否则是不被处罚的。但是，《反垄断法》第95条之2则规定：当法人的代表，“明知职员的违法计划，却没有采取必要的防止措施，或明知该违法行为，却未采取必要的纠正措施时”，除了处罚该职员和法人之外，对该法人代表也科处罚金刑。按照该三罚规定，即使不能证明法人的代表与违法行为人之间存在共谋，对该法人代表仍可以处罚。在此意义上，三罚规定其实可以说是一种，以不作为的片面帮助为理由而处罚法人代表的特殊规定﹝25?{然而，适用该规定的前提是，对“违法计划、违法行为”必须存在认识，即犯人代表存在故意时才能处罚。对此，近来有力的观点认为，要使三罚规定真正发挥作用，应该对法人代表存在过失的场合也予以处罚。(26)同时，这种三罚规定目前只有《?反垄断法》中存在，今后，有必要进一步探讨在其他的法规中是否也引进同样的规定。
认定共谋共同正犯的困难性，在侵权行为由不同的相互独立的企业组织共同完成的场合也同样存在。特别是如果侵权行为中存在详细的分工，冒牌商品的设计、制造、进口、销售等一系列流通环节分别由相对独立的企业来分担进行的场合，要举证参与人之间的意思联络或共谋关系往往也会遇到困难。为了解决这一问题，笔者认为，在立法阶段，将各个流通环节单独作为独立的犯罪加以规定是最有效的方法。即，不仅将销售、制造这些直接的侵权行为规定为犯罪，而且，将直接侵权行为之前的预备性行为，比如冒牌商品的持有、原材料的进口等行为也作为单独的犯罪类型加以规定。如果采取这种立法形式，那么，因为犯罪类型的范围本身被拓宽，对各个犯罪类型的参与者就可以适用共谋共同正犯的理论加以处罚。例如日本的商标法正是采取了这种立法模式。即，《商标法》第36条将在同一商品上使用同一商标的行为规定为“直接侵害行为”；第37条将在类似商品上使用类似商标的行为规定为“间接侵害行为”。同时，商标法还按照侵害实现的过程，将冒牌商品的制造、贩卖行为(第37条第1款)；以贩卖为目的的持有行为(第37条第2款)；以制造为目的的原材料买卖、持有行为(第37条第6款)等，分别作为独立的犯罪类型进行了规定。换言之，对直接侵害之前的预备性行为也作为独立的犯罪加以处罚。对于这种立法形式，学术界也有人提出疑问，认为和盗窃罪或诈骗罪不处罚预备行为的情形相比，立法中存在矛盾。但是，侵害商标的行为，通常是作为企业的业务来实施的，具有量多、反复性强的特点，因此，从切实保护商标权的实质性观点来看，处罚预备性行为是由其合理性的。(27)
我国《刑法》第213条规定了假冒注册商标罪；第214条规定了销售假冒注册商标的商品罪；第215条规定了非法制造、销售非法制造的注册商标标示罪。和日本相比，除了未将“类似商标”的使用作为犯罪加以规定之外，对于预备性行为的处罚范围也更带有限定性。这种处罚范围能否应对现实发生的复杂的侵权行为，有待进一步的探讨。
(二)关于法人的刑事制裁
如前所述，要处罚法人，其前提条件是该法人的职员等自然人必须存在侵权行为。但在实践中，往往会出现虽然能够证明侵权行为是由某企业进行，但不能特定到底是该企业内部的哪个个人进行的情况。在这种场合，按照现行制度，对法人是不能处罚的。鉴于此，有些学者提倡所谓的“企业组织体责任论”，(28)认为即使不能确定实施违法行为的具体个人，只要客观上能够证明企业存在过误，那么就可以处罚法人。显然，这种观点认为，企业的犯罪是企业自身的犯罪，因此对其处罚没有必要借助个人的行为。笔者不赞成这种观点。不错，法人本身存在犯罪能力是毫无疑问的，但是这不等于法人犯罪不需要借助个人的行为，不借助个人行为的法人犯罪是不可能存在的。更重要的是，按照责任主义的原则，即使是法人犯罪，也需要故意、过失这些主观要件，因此主张不以个人行为为媒介的企业犯罪，从责任主义的观点来看是存在问题的。当然，这些学说目前只是少数说，至少作为现行法的解释论来展开这一主张是有困难的。
可见，作为对法人的制裁手段，虽然刑罚可以发挥重要的作用，但是因为在刑法领域存在严格的责任主义原则，所以刑罚的适用必然要受到制约。但另一方面，作为对法人的制裁手段，刑罚并不见得是唯一的手段，相反，刑罚以外的手段有时更为有效。比如，由行政机关所发出的“停业命令”会比刑法中的罚金更具有威慑力；在《反垄断法》的领域中，公正交易委员会所科处的“征科金”也要比刑法所规定的罚金额要严厉的多。所以，笔者认为，要有效地抑制企业的犯罪，不能仅仅依赖刑罚，只有同时并用刑罚与行政上的手段，才能取得期待的效果。在这一点上，中国在限定刑罚适用范围的另一方面，极其重视行政处罚的手段。对此，中国的实践对日本也具有重要的借鉴意义。
注释：
①参见崔静、娄圳：“我国在打击侵犯知识产权犯罪方面取得明显进展”，载《中国教育报》2007年10月22日。
②参见日本最高法院事务总局编：《司法统计年报》。
③共同正犯之间的故意内容可以不一致。中国的通说是犯罪共同说；而日本的通说则是部分犯罪共同说，而且行为共同说的观点也非常有力。
④参见日本东京高等法院1990年2月21日的判决。
⑤参见[日]龟井源太郎：《正犯与共犯的区别》，弘文堂2005年版，第6页以下。
⑥参见[日]福田平：《刑法总论》，有斐阁2004年版，第273页以下；[日]曾根威彦：《刑法总论》，成文堂2000年版，第270页以下。
⑦参见[日]佐伯仁志：“对有组织犯罪的实体法中的对策”，载《岩波讲座/现代法(6)》，岩波书店1998年版，第237页以下。
⑧参见日本大审院(现在日本最高法院的前身)1936年5月28日判决。
⑨日本最高法院1958年5月28日判决。
⑩参见[日]平野龙一：《刑法总论(2)》，有斐阁1975年版，第397页以下；[日]大谷实：《新版刑法讲义总论》，成文堂2004年追补版，第454页以下；[日]西田典之：《刑法总论》，弘文堂2006年版，第323页以下；[日]前田雅英：《刑法总论讲义》，东京大学出版社2006年版，第435页以下。
(11)参见日本最高法院1982年7月16日决定。
(12)参见[日]团藤重光：《刑法纲要总论》，创文社1990年版，第373页；[日]大塚仁：《犯罪论的基本问题》，有斐阁1982年版，第340页以下。
(13)前注⑩，[日]西田典之书，第327页以下。
(14)参见[日]佐伯仁志：“共犯论(2)”，《法学教室》2006年第3期。
(15)参见[日]菊池则明：“共谋(2)——对等型共谋”，载小林充、植村立郎编：《刑事事实认定重要判决50选》，立花书房2005年版，第215页以下。
(16)参见日本横滨地方法院川崎支部1976年11月25日判决。
(17)参见日本福冈地方法院1984年8月30日判决。
(18)判例将一部分实行犯作为帮助犯处理的原因之一，也可能是考虑到有些实行犯并非自愿参与犯罪，如果对此都作为正犯处罚未免量刑过重。但是，即使认定共同正犯，只是意味着适用正犯的法定刑而已，在该法定刑的幅度内，完全可以从轻处罚。如果这种处理还是过重时，法院可以裁量减刑(《日本刑法》第66条)。如果是被胁迫参与的，则可以按缺乏期待可能性，否定犯罪的成立。应该说，判例混淆了构成要件事实与量刑事实的区别。
(19)参见高铭暄、马克昌主编：《刑法学》，北京大学出版社2000年版，第179页以下。
(20)笔者认为，中国的通说和日本的判例一样，混淆了构成要件事实与量刑事实的区别。行为人实施了全部实行行为时，不能否认其对犯罪结果所起的重要作用，主观上对该客观面存在认识(故意)时，就应该认定主犯。至于超过该故意的主观内容，应该属于量刑情节。在此意义上，胁从犯应该解释为，不是单独的共犯类型，而是对共犯量刑情节的特别规定。
(21)在侵权案件中，除了甲乙那样的管理人员外，直接销售冒牌商品的一般职员如果与甲乙之间存在共谋，当然也构成共谋共同正犯。但如果不存在这种意思联络，而且一般职员也不知道是冒牌商品(缺乏故意)时，他只不过是甲乙实施犯罪的“工具”而已，故不成立犯罪。即使存在故意因此构成犯罪时，检察官也可以视情节免予起诉。
(22)在本案中，对B贩卖冒牌服装的行为，法院另行认定了贩卖罪(第78条，第36条)的单独正犯。故B构成两个罪。但这种制造行为、贩卖行为分别构成犯罪的场合，如果侵犯的是同一商标，则作为包括一罪来处罚。
(23)参见日本最高法院1957年11月27日判决；日本最高法院1960年3月26日判决。
(24)这一监督过失的要件，只有在非法人代表的职员进行违法行为时，才被要求。法人代表本身直接进行违反行为时，其行为直接被视为法人的违法行为，这时的法人责任不再是监督责任，而是行为责任。因此，即使法人证明了不存在监督过失，法人照样受罚。
(25)参见[日]西田典之：“反垄断法与刑事处罚”，载《岩波讲座/现代法(6)》，岩波书店1998年版，第207页。
(26)参见[日]芝原邦尔：《经济刑法研究(上)》，有斐阁2005年版，第95页。
【关键词】慢阻肺;辨证施治;治则运用
【中图分类号】R2-03【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)14-021-1
孟德玉主任中医师,从医二十余载,学贯中西,博览经典,临证善于辨证论治,疗效彰显,医德高尚,擅长中西医结合治疗各种肺系,尤其在治疗慢阻肺方面屡屡获得良好效果。笔者从师侍诊有年,幸蒙教泽,受益良多,现将其精髓部分陈述如下,愿与同道共享,希望对慢阻肺的临床治疗有所启发。
1慢阻肺的病因病机
孟师博览经书,平素教导时常引经据典。孟师尤其精于仲景学说,对于慢阻肺属“肺胀”的中医治疗,首先推崇仲景的学术思想。慢性阻塞性肺疾病(COPD)[1],在中医学多隶属于“肺胀”的范畴,亦属中医“喘证”、“胸痹”等病症范畴,肺胀是以胸闷、咳喘、动则喘甚为临床主要表现,以肺脏过度充气膨胀为病理特征的一种病症。巢氏《诸病源候论》指出:“肺虚为微寒所伤则咳嗽,嗽则气还于肺间则胀,肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅痞不能宣畅,故咳逆短气也。”故肺胀的成因,多因反复感受外邪(并与长期吸烟有关),肺失宣肃而致咳喘。久则肺病及脾,脾运受困,痰浊内生,上贮于肺,痰阻气机;终及于肾,肾不纳气,动则气逆喘甚。肺脾肾三脏相兼为病,肺失通调肃降,脾失健运转输,肾失蒸化摄纳,致痰浊水饮因此而生,终致痰浊水饮夹瘀内阻,阻碍气机升降之能,积年累月,吐故纳新渐废,浊气呼之难出,清气吸之难人,肺肾之气不能相交贯通,气壅于肺叶之问,日渐充胀肺体。久则气病及血,血脉运行不畅,终致痰浊水饮夹瘀内阻,伏于肺之络窍,阻碍气机升降之能,积年累月,肺脏过度充气膨膨而胀满,久之肺叶松弛,失其故有弹性,终难收敛,归原复旧,形成肺胀。有形之痰邪,无形之虚气,祸及始终。然肺为气之主,肾为气之根,故肺胀病位以肺肾为主,涉及心脾。病理属性以虚为主,虚中夹实。病理演变,初为因虚致实,继则因实致虚,恶性循环,互为因果,日趋加重。谨遵中医理论,穷思无数病例,痰无论化热生寒夹瘀血,终为阴邪,气无论始终,终祸及肾,故提出脏多阴病,治肾为首。;指出慢性阻塞性肺疾病多终为肾阳虚衰,肺气不足是本病的基本病机。
2慢阻肺的证候分型
众多中医学家认为久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮等,日久不愈,反复感邪,久则肺虚,肺之主气功能失常,影响呼吸出入,肺气壅滞,还于肺间,肺气胀满,张缩无力,不能敛降而致肺胀。病位主要在肺,继则影响脾、肾,后期病及于心,病理因素痰浊、水饮、瘀血,且互为影响,相间并见。病理性质多属本虚标实,病久因邪盛正虚,可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象,故临证常见痰浊壅肺证、痰热郁肺证、痰蒙神窍证、阳虚水泛证、肺肾气虚证等。孟师认为,这种分型论治尽管有利于教学,但在临床上却难以对号人座,如此辨证,临床疗效欠佳。孟师认为慢阻肺虽然病因复杂,但一个基本病机贯穿始终:谨记脏多阴病,腑多阳病;肺乃相辅之官,治节功能为首要;肺为气脏,久则虚损为本,失调为标,指出慢性阻塞性肺疾病终为肾阳虚衰,肺气不足是本病的基本病机。因此,在临证时,围补肾达肺畅通气机,通畅三焦,治气基础进行辨证施治。故临证多见肺肾气虚,痰浊为患而致病。
3慢阻肺之治则运用
3.1肺胀治本,重在补肾达肺大凡罹肺胀之疾者,多为久病年老之人,久病多虚,况上寿之人,血气已衰,元气易耗而难复,故年老久病,治当重补。即使有邪实一面,亦当重视扶正,不可片面强调祛邪。明・汪绮石《理虚元鉴》谓:“治虚有三本,肺脾肾是也……治肺治脾治肾,治虚之道毕也。”肺胀治之亦然。肺胀日久,胸闷喘息,动则尤甚,此乃肺病及肾,下元亏虚,肾不纳气。治当补肾纳气为务。
3.2肺胀治标,务在治肺化痰(饮)慢阻肺发作期,无论证型偏寒、偏热,多与外感有关,只是感染的病原与感染程度不同而已,痰(饮)既是肺胀形成过程中脏腑功能失调的病理产物,又是肺胀证候加重的致病因素。因此,清肺或温肺化痰是治疗肺胀标实证的重要措施。然而治肺化痰的具体运用,随临床见症的不同而异。如痰热见症者,可用宁肺方加用瓜蒌皮、桑白皮等,如痰寒见症者,可用宁肺方加用干姜、细辛等物等,辨证消补兼施,寒温适用之剂,用之颇切;如此等等,举不胜举。
4小结
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种严重的慢性呼吸系统疾病,罹患人数多,病死率很高近些年对于COPD的治疗进行了很多深入细致的研究,主要体现在戒烟、氧疗、无创通气治疗、药物治疗等方面[2]。但COPD治疗仍存手段有限,疗效差等问题。现在国内外许多医家非常重视中医的理论经验,如何有效采用中医药治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD),仍然是医学界研究的一个很有意义的课题。沈师在二十多年的临床治疗肺系经验的基础上,提出慢性阻塞性肺疾病肺阳虚衰,寒痰凝肺、肺气郁塞是本病的基本病机;所重用宁肺方采用散寒化痰,补益肺肾之则,合用温、宣、通之法,重用麻黄、桂枝、川芎、丹参等药,妙用补骨脂,麻黄根,刚柔散收结合;组方轻重缓急,谨慎有度。在很大程度上减轻了患者的痛苦,提高了患者的生存质量,临床疗效满意。灵活辨证丰富了中医药诊治慢性阻塞性肺疾(COPD)的手段,为今后诊治慢性阻塞性肺疾病(COPD)提供了新的思路。
参考文献
【关键词】 重症肌无力 辨病审证 脾胃虚损 脾虚及肾 脾·肾论治 治宜调适
重症肌无力是神经系统肌病中比较常见的难治病。在李庚和主任引领下，上世纪60年代起即开始运用中医药治疗本病，经历了一个探索实践、总结提高、开拓创新的过程[1][2]。在诊治本病的长期医疗实践中，逐步形成了一整套完整的中医学术观点并积累了丰富的临床经验，这在中医药治疗重症肌无力领域内是十分突出和独具特色的，现将临床随诊所得及李庚和主任经验之整理作一总结。
辨病审证释病机
1.脾胃虚损是重症肌无力的本质
治病必求于本，对重症肌无力的辨证论治就是对其内在规律的认识，也是对其证候本质的探索和把握。基于此，李主任从分析重症肌无力临床特征入手，广览博引，上溯《内经》 、中尊东垣、下融诸家，发掘整理铸成一说。对重症肌无力最具特征性的主症进行了证名辨识、审证求因，将上睑下垂(睑废、睢目)、复视(视歧)、言语低嘶(声喑)、舌软弱(舌萎)、抬头困难(头苦倾)、咽嗌不利、呼吸困难(大气下陷)和四肢不用(痿证)，高度地概括为病在肌肉。临床症状虽然部位有别，所司各殊，但其共同点都由疲怠无力而起，与脾所主的生理病理范畴相吻合。首先，脾通过运化水谷精微而产生“中气”，它通联于体表的“在体为(肌)肉”而将其功能突显出来，故称“脾主运动”。脾的功能的正常发挥，有赖“脾气”作为动力，气虚则必然无力。其次，脾应“日昳”(黄昏至合夜)，重症肌无力症状晨轻午(暮)重的时相变化与脾所主的时辰相吻合。“劳则气耗”，患者愈劳累症状愈甚，恰与“劳倦伤脾”相符。本病患者因脾失健运，或因脾气失于内充而传送无力，造成运化稽迟，临床表现为纳少、便溏或腹胀、便难无力，甚则可伴消瘦或肌萎。证候频率分析提示：苔薄白占76 % ，舌质淡63 % ，舌体胖或伴齿痕48 % ，脉细濡者80 %。近年本院重症肌无力专科对重症肌无力常规开展肌电图低频重复电刺激及肢体抬举功能和肌力的器械检测证实：患者受累肌群做功能力下降，不耐负荷、不耐疲劳，口咽及食道钡剂电透提示肌性管腔/管道运动异常[3]。协作组的工作证实本病伴有脂肪吸收不良，基础胃酸分泌降低(注射五肽胃泌素后胃酸仍低)，显示本病的脾虚证有其相对应的病理学基础。
2.脾虚致使机体稳态调控失衡是重症肌无力发病的内在成因
正如明代徐春甫在《古今医统大全》中所阐述的：脾胃既虚则十二经之邪不一而出。这一观点高度概括了脾脏在维护机体稳态平衡、制约内在致病因子产生这一机制方面所发挥的重要作用。从这个意义上说，“邪之所凑，其气必虚”。同时脾脏又以水谷精微滋生卫气，通过卫气的温肌肉、肥腠理、司开阖的作用而发挥抵御外来邪气侵袭的功能。因此脾虚致使机体自稳机制的紊乱是本病发病的内在成因，而本病患者明显的易感倾向正是这种机制紊乱、调控失衡，功能低下的外在表现。对于脾虚的成因，1000例病例的统计资料分析：劳累过度、思虑抑郁(包括精神超负荷的负担状态或情志刺激)、外邪感染等是导致脾虚的重要因素。近年本专科对本病进行了淋巴细胞表型分析[4](流式细胞仪)，多项细胞因子和烟碱型乙酰胆碱受体抗体等系列临床检测证实了机体稳态调控失衡是本病发病的内在成因的学术观点。
3.脾虚及肾、脏腑失衡是重症肌无力的病机转归
随着病情的发展，脾脏虚损可以及肾，出现肾气不足。时日迁延，脾肾互损，阴阳失调，可出现气阴两虚、脾肾阳虚，直至元气虚脱(衰败)之重症，整个机能活动就会紊乱、下降，呈现衰竭状态，最终导致大气下陷，气脱亡阳。因此，脾虚及肾是重症肌无力中医病机的重要转变和发展，提示着疾病的严重和深入，并可导致五脏衰竭，这在重症肌无力危象和重症患者中表现尤为突出。另一方面，脾肾虚损又可导致五脏之间的互根相制作用失去平衡，病变延及他脏，影响肺、心、肝等功能，从而继发另一系的脏腑病态。常见诸如心气及心血不足或心脾两虚(见心悸、健忘，失眠、多梦)、肝血不足或肾精亏损(复视、溢泪，畏光、羞明)、肝郁痰结(瘿证等)、肺卫不固(易感冒、感染)、肺失清肃、痰瘀积于膻中(胸腺肥大、胸腺肿瘤)。
圆机活法论证治
重症肌无力病由脾胃虚损而起，脾虚及肾，依据这一认识，临床确立了培补脾肾的基本治则，可概括为补中益气，振元治痿。但这还不是本病辨证的全部内涵和精髓，在治疗过程中应对证候特征与证候态势的深层次的再认识。因此在前述病机认识的基础和框架下深入进行证候与证势分析，把握本病各特定阶段人体病理生理和机能状态改变的脉搏，揭示疾病发展各阶段中的主要矛盾和矛盾的主要方面，探索本病阶段性证候表现的主要特征、演变与转化的规律和病理变化的本质，并通过证涉层面、证型分类等理论加以提炼和概括以指导临床实践，以期做到知常达变，审时度势，视证运法，使辨证不背离于大法至理，辨病又不囿于大法约束。注重在辨病中抓病机转归特点、辨证中抓证候证势特征.病证结合、病机转归与证候证势结合，这是李主任治疗重症肌无力的学术思想之一。
经过近千例大组别病例的治疗观察及对临床实践的归纳总结，并结合临床研究，倡导和形成了重症肌无力的证候观及证治观，以及积累了宝贵的经验[5～8]。
1.重症肌无力证候观点
证涉层面 虚、损、衰三层面：1.气弱谓之虚，表现为肌无力症状时显时隐，受累肌有异常的疲乏感，或无耐力，但能延时恢复，且症状较轻浅局限;2.久虚不复则曰损，损则难复，临床表现因病型而异，症状较深重而广泛，且持续存在。脾、肾因虚致损时又可导致五脏之间的互根相制作用失去平衡，临床常见有影响肺、心、肝等功能，继发另一系的脏腑病态;3.虚损极致而成衰，肾损则五脏衰，此时真气匮乏、元气衰败，实属逆证危候。重症肌无力有虚、损、衰的证涉层面的观点，反应了本病证候态势演变转化的所循轨迹与发展深化的阶段性规律，即由机能影响到形体损害，直至功能衰竭的病理变化过程。
证型分类 可归纳为脾虚气弱、气阴两虚、脾肾阳虚等5个基本证型：1.脾虚气弱型：易疲倦乏力，眼睑下垂，纳少便溏，时有汗出，舌苔薄白，舌体胖嫩或边有齿痕，舌质淡，脉濡;2.气阴两虚型：疲惫无力，肢体痠乏，少气懒言，睑垂复视，目糊发涩，口干，纳呆，舌苔花剥或少苔甚至无苔，舌体偏小，舌质偏红，脉细弱或细数;3.脾肾阳虚型：全身无力，倦怠嗜卧，胸闷气憋，动易喘促，语声不扬，泛吐清涎，畏寒肢冷，腰脊酸软，苔薄白，舌体胖大，舌边齿痕明显，舌质淡，脉沉细(可见小便清长，大便稀溏或完谷不化);4.血虚络阻型：眼球活动明显受限，凝视斜视，畏光倦视，目干而涩，或见局部肌肉瘦削，面色少华，舌质淡紫，舌下系带暗紫或瘀紫，脉细或涩;5.元气虚脱(衰败)型：呼吸困难，痰涎壅盛，气短不足以息，面色苍白，手足厥冷，大汗淋漓，甚至神志不清，口开目合，气息将停，脉微欲绝。
重症肌无力证型分类与规范化的观点曾被国家“七·五”攻关课题组采纳(国家75-64-01-02重症肌无力课题协作组新苑会议标准，上海，1987)，是临床证治的基础，它反映了虚损所涉层面与证型所涉矛盾的具体属性，既来源于临床实践，也是理论升华的结晶。证涉层面相辅证候属性结合论治的证候观是李主任治疗重症肌无力的又一学术思想。
2.重症肌无力证治观点
正治观 补中益气、振元治痿法则在实施中有五个基本证方：1.脾虚气弱型治法：补中益气升阳，基本方：黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、葛根、当归、黄精、陈皮、甘草、大枣;2.气阴两虚型治法;益气补肾滋阴，基本方：黄芪、党参、生地、熟地、怀山药、山茱萸、制首乌、炙龟版、枸杞子、麦冬、白术、甘草;3.脾肾阳虚型治法：益气补肾温阳，基本方：黄芪、党参、制附子、鹿角胶、熟地、巴戟肉、锁阳、脐带、怀山药、补骨脂、甘草;4.血虚络阻型治法：养血通络，基本方：当归、熟地、白芍、川芎、黄芪、宣木瓜、潼蒺藜、鸡血藤、蜈蚣、红花、甘草;5.元气虚脱(衰败)型治法：以益气固脱，回阳救逆，补肾纳气，肃肺化痰急救之，基本方：别直参(另煎)、制附子、蛤蚧末(冲服)、紫河车粉(冲服)、大熟地、沉香粉、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草、羊藿、炙苏子，猴枣散或鲜竹沥兑生姜汁另冲服。
兼治观 本病有与其他自身免疫性疾病等交叉或并发的倾向，并发病/症涉及多系统，症状错综，辨证复杂。但凡足以耗阳或伤阴而致损耗元气，加重本病的并发病/症，均应同时兼顾治疗。具体应用应遵从以下原则：1.本病与并发病/症辨证机理一致(同一属性)，采取异病同治。2.本病与并发病/症辨证机理相悖，则两者有机的兼顾(如伴甲亢则变益气升阳为益气育阴潜阳法)。3.短暂之标症(如感冒、感染等)集中药力先期解决。4.本病有并发多种自身免疫性疾病以及合并胸腺肿瘤的倾向，为此分病辨邪、分期辨邪就十分重要。在扶正培本之际，亦应结合邪气性质统筹之，切不能一味以虚损概之，而留邪作崇，导致正虚不复。
急治观 重症肌无力危象，以呼吸困难，痰涎壅盛(嗽甚不得卧，气短促难续接)，甚至汗出淋漓，神志不清，气息将停，脉微欲绝为主症。气出于肺而根于肾，肾虚则出纳失常，气不归根，导致气短不足以息;脾肾亏虚，脾虚则聚湿生痰，肾虚则水泛为痰，壅阻于肺而失于宣肃导致痰涎壅盛、嗽甚不得卧;脾气匮乏无以生化精微，滋养于心，而致心气不足，心液外泄，脉微欲绝;心肺受累，大气下陷、气海空虚则气憋窘迫，气脱而喘汗。因此危象可以脾气败、肾气极、心气衰、肺气竭统而概之，势成阴阳离绝之危候。危象的中医病机可归纳为：元气衰败为成因，大气下陷为证象，气脱亡阳为结果。在中医药治疗的同时，要积极配合现代医学抢救(如及时给予气管插管或适时气管切开施以正压机械通气外)，并可选用参附注射液等。神志不清者，温开给予苏合香丸(研末与煎剂混合后胃管注入)，凉开选用醒脑静注射液静脉滴注。
法度精专谈治宜
在遣方用药，治疗宜忌方面，独有见树，精专有法。
1.倡用黄芪
景岳曰：“非水谷无以成形体之壮……水谷之司在脾胃。”《古今医统大全》称：“脾为五脏之源。”《脾胃论》言简而意赅：“脾主五脏之气。”因此补益真气，尤强调从调理脾脏入手培补脾气，以强肌健力，临证倡用黄芪。如有体虚易感、卫外不固，及肌肉瘦削则每每生炙并用。其用有四：温分肉而固实腠理;补中气而强肌健力;壮脾胃而升清养肌;益正气而抑邪内生。
2.补脾三宜
调补脾脏就要顺乎其性，不能逆悖其理，临证中归结三宜：一宜甘温滋养，不宜苦寒辛燥。遣甘温则在补脾中振奋中阳，寓意于阳中求阴，使生化有常;佐以甘滋润养之品，不致损及脾阴又能固护胃津，使源流不竭。前者如选党参、熟地、黄精之属，后者常用麦冬、萸肉、沙参之类。二宜升举调畅，不宜泻利破气。补脾中强调升清调畅，则中焦枢机转运，清阳四达，精微敷布。药用升麻、葛根、柴胡、陈皮等。三宜醒脾运中，不宜腻补峻补。长期补气填精的同时切不能忽略健脾助运，以碍生升之气，当知虚不受补，反受其累，且胃气一败，预后堪忧。故强调在组方中加入醒脾运中之品，如砂仁、甘松、九香虫等芳香开窍、流气助运。
3.治当脾肾双调
肾藏五脏六腑之精，为一身精气之根本。当重症肌无力脾虚及肾，进入肾损阶段，临床易导致逆证危候，以及肾损则五脏衰，此时治当脾肾双调，以达到“脾肾交济”。在运用上要视证运法，并重或有所侧重，以及根据许叔微肾为水火之脏至理，亦采纳填补肾精主张滋润，同时强调温固下元，在药物上喜选用脐带、首乌、苁蓉、菟丝子、肉桂等药味。
4.调适与干扰因素的防治对策
病程中干扰治疗、影响疗效的因素以其涉及面与发生频率归纳如下：1.感冒，感染;2.月经病，人流;3.劳累;4.精神刺激，强烈的情绪波动;5.季节与气候变化因素。可以通过防治感冒、感染(立足于防，治疗时宜及时和积极以及既病防变);调理月经，做好避孕;适度活动，避免劳累，积蓄体力，保养精气;调节情志，给予信心;以及避免在患者特定反应季节或季节交替敏感时期变动治疗措施、递减药物剂量等对策，把诸干扰因素的不利影响降至最低限度。这将有利于脾肾之气的修复，在可能的范围内避免病情波动，减少反复，从而提高该病的疗效。
疗效情况
本专科1985年对432例持续观察治疗的重症肌无力患者进行疗效分析：痊愈率35.2%，显效率13.9%，有效率45.8%，总有效率95%[6]。1990年对50例重症肌无力奥氏分型Ⅱ型以上的全身型患者进行了临床治疗的对照观察：中医药组痊愈率22%，显效率36%，有效率40%，总有效率98%。取得了与泼尼松对照组相应的疗效(P >0.05)，但中医治疗组副作用小，远期疗效巩固，平均7.5年(皮质类固醇激素组为3.8年)[7]。近年采用中西医结合救治60余例重症肌无力危象，获得90%的抢救成功率[9]。
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冠心病和糖尿病均属于临床常见的代谢性疾病，糖尿病是冠心病的重要危险因素，而冠心病是糖尿病患者最常见的并发症。冠心病合并糖尿病病机本虚以气阴两虚为主，标实主要为瘀血、痰浊，同时痰浊、瘀血作为其病理产物，贯穿在整个疾病过程中，且相兼为患。该文将从痰瘀两方面对冠心病合并糖尿病进行论治。
关键词：
冠心病；糖尿病；痰瘀
在现代医学范畴内，冠心病和糖尿病均属于临床常见的代谢性疾病，且两者之间存在相互作用[1]，冠心病的重要危险因素之一即是糖尿病，而冠心病是糖尿病患者最常见的并发症之一。中医学分别对冠心病与糖尿病进行论述，并将其归属于“胸痹”“消渴”等范畴，但是并未提出冠心病合并糖尿病病名，而现代医家根据其发病特点、临床症状及长期临床经验的积累，对本病有了更深入的认识，提出了“消渴胸痹”“消心病”“糖心病”等病名[2]。中医学认为冠心病合并糖尿病证属本虚标实、虚实夹杂，病机本虚以气阴两虚为主，标实主要为痰浊、瘀血[3]，痰浊、瘀血相互胶着痹阻心脉，同时二者作为本病病理产物，贯穿在整个疾病过程中[4]，且相兼为患。本文将从痰瘀两方面对冠心病合并糖尿病进行论治。
1冠心病合并糖尿病中医病名认识
在大量中医古代文献中，虽未见胸痹与消渴合病之名，但分别对两病有详细论述。胸痹病名最早在《黄帝内经》中有记载，而消渴病名首见于《素问•奇病论》。古代医家虽未提出两病合并，但亦有记载。如《灵枢•邪气脏腑病形》中云：“心脉微小为消瘅”，《灵枢•本脏》曰：“心脆则善病消瘅热中”，指出了心病与消渴之间关系十分密切。《景岳全书卷之十八理集•杂证谟》曰：“消渴属心……致心火散漫，渴而引饮……”，《医宗己任篇•消症》云：“消之为病，源于心火炎炽……”，阐明了消渴发病与心之间存在一定的联系。汉•张仲景在《伤寒论》篇中提出：“消渴，气上撞心，心中疼热”，晋•巢元方在《诸病源候论》中指出：“消渴重，心中痛”，描述了消渴日久可以引发心中痛，说明消渴与心痛密切相关。
2中医对痰、瘀的认识
2.1痰浊、瘀血的提出“痰饮”“瘀血”之名首次在《金匮要略》中被明确提出，其中并分专篇对其进行论述，如《金匮要略•咳嗽痰饮病脉证并治篇》指出：“……水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮……”，又云：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血。”（《金匮要略》）中医学认为痰饮、瘀血皆是气血津液代谢失常所致的病理产物。其中痰与饮又有区别，痰指质地稠浊者，而饮指质地清稀者，如巢元方在《诸病源候论》中对“痰”与“饮”分而论之。古人所谓痰多指痰浊，是由于机体水液代谢过程发生障碍，津液失于正常的输布和排泄而形成；瘀多指瘀血，是指体内血液运行障碍，血液凝聚瘀滞于经脉或脏腑而成，以及体内瘀积的离经之血[5]。痰浊和瘀血形成之后，又可阻滞经络气血、影响脏腑，从而引起其他新的病证，因此认为，痰浊、瘀血既是病理产物，又是致病因素，具有双重性。
2.2痰浊、瘀血的关系
2.2.1痰瘀同源中医学“津血同源”理论源远流长，早在《黄帝内经》中就有相关记载，如《灵枢•营卫生会》指出：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微……乃化而为血”，《灵枢•痈疽》有云：“津液和调，变化而赤为血”，说明津血之间可以互相转化，并且同源于脾胃化生的水谷精微。津血皆属于，而痰源于津，瘀本于血，津液凝聚而为痰，血液瘀滞而成瘀[5]，在生理上属于津血同源，而在病理上则属于痰瘀同病，进而奠定了痰瘀同源的理论基础[6]。邓铁涛指出痰与瘀均由津液运化失常而致，但异中有同，并提出“痰瘀相关”理论，认为湿邪为两者的共同源头，湿为阴邪易阻气机，气机升降失常，津液代谢障碍，聚湿生痰，痰浊凝聚阻碍气血运行，血行瘀滞而成瘀血，因此痰瘀二者同源，同作为病理产物及致病因素，可以互相影响[7]。
2.2.2痰瘀互生互化痰浊停于体内，阻滞脉道，气血运行不畅，血行涩滞而成瘀血；瘀血内阻，影响气机升降，气机不畅，津液输布失常，痰浊内生。因此，痰可生瘀，瘀可生痰，二者互为因果[8]。如《医学正传》中提到：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”，《血证论》有云：“血积既久，亦能化为痰水”，张景岳在《景岳全书》中指出：“津凝血败，皆化为痰”，皆说明在疾病过程中，痰瘀可以相互转化。《丹溪心法》云：“痰挟瘀血，遂成窠囊”，《诸病源候论》云：“诸痰者，此由血脉壅塞……故成痰也”，提示痰瘀可相互转化，共同致病。张伯礼[9]认为痰可生瘀，瘀可生痰，并提出了“痰瘀互生”的理论，表明痰与瘀是疾病发生发展的基本因素，痰瘀互生则是导致病重的源头。由此可见，痰、瘀在发病过程中可以单独致病，亦可相兼致病，互为因果，相互转化[10]。
3冠心病合并糖尿病从痰瘀论治的病因病机
3.1发病原因
3.1.1五脏虚弱《灵枢•五变》中云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”五脏虚弱，气、血、津液代谢障碍，气虚无力推动血液运行，血行涩滞，停聚成瘀；脏腑气机不畅，气滞血行不畅，而成瘀血；脾不统血或肝不藏血，以致血逸脉外，停积体内，而成瘀血；气不布津，输布失调，水液运化失司，聚湿生痰，痰阻气机、血络，久而致瘀，痰瘀相关。
3.1.2饮食不节《素问•五脏生成》云：“有积气在中，时害于食，名曰心痹。”《素问•通评虚实论》云：“凡治消瘅，肥贵人则膏粱之疾也。”《景岳全书》云：“消渴病……皆膏粱肥甘之变……皆肥贵人病之……。”脾胃为气血生化之源，主运化水谷及水湿。过食肥甘厚味，易损伤脾胃，健运失司，水湿运化无权，聚湿成痰，阻滞气机，气血运行不畅，瘀滞而成瘀血；气血生化乏源，气虚无力推动血液运行，血行不畅，渐而成瘀。
3.1.3情志失调晋•王叔和在《脉经》中指出：“愁忧思虑则伤心……心伤者……心中痛彻背……此为心脏所伤所致。”《三消论》有云：“五志过极，皆从火化，热甚伤阴，致令消渴。”情志不畅，思虑过度伤脾，脾失健运，津液不能正常输布，聚湿生痰，痰阻气机，血行迟缓致瘀；郁怒伤肝，肝气郁结，气机不畅，气不布津，津液积聚成痰，血行不畅，停而为瘀；肝失疏泄，郁而化火，灼津成痰，痰阻血络，而成瘀血。
3.1.4劳欲过度劳倦过度，损伤心脾，耗伤气血，气虚运血乏力，血行迟缓，停滞为瘀；脾虚运化失常，津液不输，水湿不化，阻遏气机，痰瘀内生；积劳伤阳，阳虚无力鼓动气血运行，血行涩滞致瘀。《外台秘要》有云：“房室过度，致令肾气虚耗故也……肾燥则渴。”说明房劳过度，耗伤肾中精气，损伤肾阳，开阖失司，水湿泛滥，停聚为痰；肾阳不足，失于温运脾阳，水谷运化失常，水湿内停为痰，气机不畅，气滞血瘀，痰瘀内阻。由此可见，五脏虚弱、饮食不节、情志失调、劳欲过度均可导致痰瘀内阻，是冠心病合并糖尿病发病过程中痰瘀形成的主要病因。
3.2病变机理
3.2.1气虚致痰瘀气为血之帅，血为气之母，气能生血行血。《内经》指出：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”《医林改错》中提到：“元气既虚，不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”可以说明心气亏虚，无力鼓动血液运行，血行不畅，停而致瘀。《素问•经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行。”指出脾主运化水液，布散精气，若脾气亏虚，则运化失司，水湿不化，精微不布，痰浊内生。痰阻血络，久成瘀血，而血瘀日久，闭阻经脉，水道不利，痰湿内停。说明气虚可生痰生瘀，导致痰瘀内阻，引发本病。
3.2.2气滞致痰瘀肺主治节，为气之本，脾胃为气机升降之枢纽，脾宜升则健，肝主疏泄，各脏腑共同调畅气机，气机通畅，气行则血行。肺气不足，脾胃升降失常，肝气郁结，肝失疏泄，均可导致气机不畅，血行不利，停滞为瘀，气机郁滞不通，津液代谢失常，水湿停聚，形成痰浊，进而痰瘀互结。可见气机不畅，气血津液运行不利，气滞痰阻血停，痰瘀互阻，导致本病发生发展。
3.2.3阴虚致痰瘀津血同源，皆属于，正如周学海提到：“血如象舟，津如象水，水津充沛，舟始能行……则血液为之瘀滞。”津血之生源于中焦脾胃，本于下焦肾水。若脾肾阴虚，气血津液不足，失于濡养血脉，脉道不通，血行不畅而成瘀；阴虚内热，热盛化火，灼伤津液，炼液为痰；热伤阴液，津亏血少，无力运血，血行迟缓，停滞而瘀，最终形成痰浊、瘀血，如《读医随笔》云：“津液为火灼竭，则血行愈滞。”以上说明阴虚可致痰瘀互结，是形成冠心病合并糖尿病的主要病机之一。
3.2.4久病致痰瘀中医学素有“久病必虚”“久病必瘀”“久病入络”等说法[11]。如《素问•痹论》指出：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”叶天士在《临证指南医案》中提到：“百日久恙，血络必伤，初为气结在经，久则血伤入络。”《读医随笔》有云：“病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝……。”皆说明病程日久，脏腑功能失调，气血阴阳亏虚，代谢失常，气血运行不畅，而终成瘀。中医亦有“病久及肾”之说，如《景岳全书》中提及：“五脏之伤，穷必及肾”。肾为先天之本，一身阴阳之根本，肾主水液代谢，久病伤肾，阴阳虚损，水液代谢失常，聚湿生痰，痰阻气机，血运不利，停而瘀滞，痰瘀并生。由此可见，久病易致痰瘀，进一步促进本病发展。
4冠心病合并糖尿病从痰瘀论治
痰瘀始终贯穿于冠心病合并糖尿病的整个病变过程中，既是病理产物，又是致病因素，痰瘀阻碍气机，气化功能失常，因此治疗本病时应采取活血化痰、祛瘀降浊[12]为最基本的治疗方法。由于冠心病合并糖尿病的病机包括气虚痰瘀、气滞痰瘀、阴虚痰瘀及久病痰瘀，因此在活血化痰、祛瘀降浊基础治则之上，应佐以益气、行气、养阴、通络等中药以标本同治。气虚痰瘀者，可予黄芪、当归、丹参等补气养血活血之品；气滞痰瘀者，可加用延胡索、郁金、川芎等行气活血中药；阴虚痰瘀者，另予麦冬、沙参、黄精等药以益气养阴；久病痰瘀者，则可加僵蚕、地龙、水蛭等虫类药以通络祛邪[13]。现代医学认为，冠心病合并糖尿病患者发病的高危因素主要为血脂代谢异常，其中甘油三酯、血清总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇浓度的升高，体现了血浆黏稠度的增加[14]，进而导致循环障碍，这与中医学“痰瘀互结”理论意义相同，西医治疗常与降脂、抗凝、抗血小板聚集等。因此在治疗本病时，不但要应用西医控制其发病危险因素，更应多使用中医活血化痰、益气养阴、行气通络中药加强治疗效果[15]。
5小结
冠心病合并糖尿病基本病机为气阴两虚、痰瘀内阻，且痰瘀贯穿于冠心病合并糖尿病发生发展的始终。中医治疗本病时，从整体出发，辨证施治，在活血化痰基础之上同时配以益气养阴、行气通络之品，标本同治，体现了中医药治疗本病的优势与特色，值得临床应用与推广。
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关键词：重症肌无力；中医辨证；研究
重症肌无力（Myasthemina Gravis，MG）属临床疑难杂病，具有病情反复、疗程长、治疗棘手等特点，现代医学对于重症肌无力的研究已经有很多，许多学者及专家对于重症肌无力的病变部位、致病因素及发病机制等相关问题进行了分析研究，也取得了一定的成效。但是重症肌无力的治疗仍然是世界性的难题，中医药治疗重症肌无力有着独特的理论体系，许多医家及学者经反复实践总结，积累了丰富的理论及临证经验。如何借鉴当前医学信息学交叉学科研究领域的最新方法及成功案例，对这些知识和经验进行挖掘利用，是今后中医临床和医学信息学科研究人员共同努力和探索的方向。
1 中医病名
中医历代文献中没有重症肌无力这个病名的记载，对其症状也没有完备而系统的描述。后世医家根据重症肌无力的症状将本病归属于"睑废"、"歧视"、"痿症"、"虚损"等范畴。邓铁涛[1]认为本病中医病名应为"脾胃虚损"病，根据其临床表现不同，分属不同的中医病症，如眼睑无力或下垂，属"睑废"或"睑垂"；复视属"视歧"；吞咽困难、饮水咳呛、言语无力、发音不清等则属"喑痱"；抬头无力属"头倾"；四肢瘫软无力属"痿症"；肌无力危象则属"大气下陷"。
2 研究病机
2.1脏腑病机
2.1.1脾胃虚损 刘小斌等[2]总结邓铁涛之"脾胃虚损，五脏相关"理论指出，脾胃虚损是根本，但多延及五脏而出现临床诸症。李广文[3]认为综观MG各型的临床表现，其关键病机为脾胃气虚，但亦终至肝肾不足。
2.1.2脾肾虚损 孟如教授[4]认为脾肾亏虚、气血不足，肢体肌肉失养是本病的基本病机，但本病病程较长，病程日久多挟痰挟瘀，阻滞经络。邓毓漳[5]认为本病病因当责之于肺、脾、肾三脏虚损为主，重点在于脾肾。
2.1.3肝肾亏损 马耀茹等[6]认为，虽然本病以肾不足为病机关键，但日久侵及肝，肝肾同源，肝血旺则筋柔肉润，肝肾强则筋骨得养，举动自如。肝肾精血亏虚，则筋骨肌肉失于濡养而萎软。
2.1.4从肝论治 刘少云[7]介绍尚尔寿教授的经验，认为重症肌无力的病位在肝，肝不主筋罢极无本是本病的主要病机。
2.2经络病机 吴以岭[8]教授指出"奇阳亏虚，真元颓废，络气虚滞"，为本病发生的病机。奇经八脉通行上下，总督诸阴诸阳，渗灌三阴三阳，与五脏六腑及体表器官关系密切。奇阳虚损，不能约束十二经脉，血液运行散乱，经络瘀滞，则肌肉失去濡养，而致肌肉颓废无力。
3中药治疗
3.1分型论治 蒋方建[9]介绍李庚和教授的思想，认为证型可归纳为脾虚气弱型、气阴两虚型、脾肾阳虚型、血虚络阻型及元气虚脱型。①脾虚气弱型治法：补中益气升阳，基本方：黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、葛根、当归、黄精、陈皮、甘草、大枣；②气阴两虚型治法：益气补肾滋阴，基本方：黄芪、党参、生地、熟地、怀山药、山茱萸、制首乌、炙龟版、枸杞子、麦冬、白术、甘草；③脾肾阳虚型治法：益气补肾温阳，基本方：黄芪、党参、制附子、鹿角胶、熟地、巴戟肉、锁阳、脐带、怀山药、补骨脂、甘草；④血虚络阻型治法：养血通络，基本方：当归、熟地、白芍、川芎、黄芪、宣木瓜、潼蒺藜、鸡血藤、蜈蚣、红花、甘草；⑤元气虚脱（衰败）型治法：以益气固脱，回阳救逆，补肾纳气，肃肺化痰急救之，基本方：别直参（另煎）、制附子、蛤蚧末（冲服）、紫河车粉（冲服）、大熟地、沉香粉、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草、羊藿、炙苏子，猴枣散或鲜竹沥兑生姜汁另冲服。
林丽等[4]对孟如教授治疗的32例MG病例进行临床总结，分型为：①中气不足型，治宜益气健脾，补中升阳，方以补中益气加减；②脾肾气阴两虚型，治宜益气健脾，滋肾养阴，方以四君子汤和六味地黄丸加减；③脾肾阳虚型，治宜温补脾肾，方以四君子汤合右归丸加减；④气血亏虚型，治宜补气养血，方以十全大补丸加减；⑤气虚血瘀阻络型，治宜益气健脾，活血通络，方以四君子汤合桃红四物汤加减。
李广文[3]将该病辨为四型施治：①脾胃气虚型，治宜健脾益气，方拟补中益气汤与四君子汤合方；②气阴两虚型，治宜益气养阴，方拟黄芪生脉二至四君子汤合方；③气血亏虚型，治宜补益气血，方拟黄芪八珍汤治之；④脾肾阳虚，治宜益气温阳，方拟黄芪理中汤合右归丸。
3.2专方专药 邓铁涛[10]自创强肌健力方治疗重症肌无力，主要药物有当归、陈皮、甘草、黄芪、党参、白术、五爪龙等，并根据病情的不同阶段辨证论治，取得了良好的疗效。
尚尔寿教授[11]自拟疏风通络为主复肌宁粉（片）：明天麻、全蝎、蜈蚣、地龙、牛膝、杜仲、黄芪。补肾镇肝熄风为主的复肌宁1号方：胆星、菖蒲、麦冬、伸筋草、牡蛎、珍珠母、僵蚕、牛膝、佛手、黄芪、党参、桃仁、钩藤、姜半夏、陈皮、杜仲炭、焦三仙、焦白术。两者合用，随症加减。
吴以岭教授[12]从"奇经"入手治疗重症肌无力，提出治疗重症肌无力治本三法，并研制出重肌灵系列中成药。
张老[13]自创二草异功散，方中糯米草、鸡屎藤健脾消积，潞党参、白术健脾益气，陈皮行气除湿，茯苓健脾除湿，二药同为佐使，辅助参术，增强益气健脾之功；路路通活血通络，使气血通畅，甘草益气和中。
王春生等[14]认为本病以肝脾肾虚为主，兼有血瘀，故采用培补脾肾、益气养阴、活血通络的方法。拟参龟培元冲剂，主要药物：人参、黄芪、白术、龟板、何首乌、山萸肉、穿山甲、陈皮。
闫洪琪等[15]用天麻、全蝎、蜈蚣、地龙、牛膝、杜仲、黄芪等药物自制天麻牛膝强肌胶囊；用人参、羊肉、山药等组成参蓉复肌胶囊，二者合用治疗21例患者，总有效率为90.5%。
4针灸治疗
黄景璇[16]取百会、阳白透鱼腰、攒竹、四白、太阳、丝竹空为主穴，足三里、三阴交、跗阳、交信等为配穴针刺。李华岳[17]取中脘、足三里、关元、气海、三阴交、合谷、太白、阴陵泉。并根据临床分型随症加减。
李雪红[18]针刺取脾俞、关元、大椎、百会、肝俞、三阴交、足三里、肾俞、胃俞、肩髑、曲池、解溪为第1组穴，取阳白、鱼腰、丝竹空、攒竹、承泣、中脘、脾关、梁丘、阳陵泉、合谷为第2组穴，两组穴位交替使用。穴位注射取肩髃、曲池、手三里、外关、髀关、足三里、阳陵泉。并艾灸双侧肝俞、脾俞、肾俞穴位。
王雅娟[19]以"治痿独取阳明"为理论依据指导针灸治疗重症肌无力。配穴特点：阳明为本、随证配穴、以上带下、以主带次。在手法上，足三里、三阴交采用补法，余穴用泻法或平补平泻之法，以补益脾胃、调理气血，可获得较好的临床治疗效果。
5综合治疗
李少芳等[20]以针灸为主，配以穴位注射北芪注射液，再配以补中益气汤或右归饮。治疗100例眼肌型重症肌无力患者，痊愈62例，好转36例，无效2例，总有效率为98%。
陈伟等[21]将确诊为重症肌无力的66例患者随机分为治疗组34例，对照组32例，治疗组采用大剂量补中益气汤联合泼尼松治疗，对照组使用泼尼松单独治疗，统计比较2组治疗的有效率和基本痊愈率，并观察大剂量补中益气汤联合泼尼松治疗重症肌无力的有效性和安全性。
梁永等[22]将80例重症肌无力患者分为治疗组和对照组各40例，分别采用中西医结合治疗和常规西药治疗，并对其疗效进行比较。得出结论常规西药与补脾强力汤联合治疗重症肌无力较单纯常规西药治疗临床更有效。
6其他研究
6.1文献研究 董秀娟等[23]以病因病机和辨证论治为主线，对痿证中医古代文献研究中与重症肌无力症候内容进行整理研究。裘涛[24]整理了有关重症肌无力的中医历代文献，从而为更好的研究重症肌无力提供文献支持。
6.2与计算机相关技术结合的现代研究 杜宝新等[25]收集用于治疗痿证的方药，利用统计分析软件建立数据库，运用描述性分析方法，采用频数分析的分析方法对数据进行统计学分析，然后结合历代对痿病的认识，运用中医药理论对统计结果进行分析，从中初步了解不同时期治疗痰病的药物规律。
饶媛[26]收集重症肌无力病例447例，建立重症肌无力疾病数据库，采用SPSS统计软件对重症肌无力性别、年龄、临床症状、合并症、五脏病变、常用药物、药物归经等变量进行频数统计分析。采用KNEX、SQL Server等数据挖掘软件及稳健回归、Na？veBayes等算法对重症肌无力症状、五脏病变规律及不同分型重症肌无力关键诊断因素进行数据挖掘，探讨重症肌无力中医脏腑病机，及重症肌无力西医分型与中医辨证的相关性。
刘凌云[27]应用脏腑体用论、通过数理分析方法和数据挖掘技术阐释分析重症肌无力病例的症治规律。收集病例866例，采用SAS8.0和SPSS19.0统计软件，通过因子分析、典型相关分析、关联规则分析、链接图、聚类分析等方法对相关数据进行统计学分析，对病例从诱因、发病节气、症状（兼夹症、合并症）、体征、舌象、脉象、中药等多个方面进行分析；对中医文献中有关重症肌无力中医药治疗用药情况进行分析。
7结论
①关于重症肌无力中医病机的看法，存在多种理论并且形成了不同的论治，中医药治疗大多是从脾胃、脾肾及肝肾着手治疗为主，方药大多用补中益气汤加减，在临床探索中形成了许多验方，可以指导其他医家临床使用。采用针灸疗法治疗者也不在少数，在针灸治疗上多从脾经、肾经循行和眼周取穴，治疗效果较好。在中西医结合治疗方面也进行了较多研究，在注重全身调整的同时也注重局部治疗。②关于本病的分型标准，各医家均有自己的独特见解，如果能够统一，将会在本病治疗上更加规范。③各文献报道采取不同的疗效评定标准，有些为自拟标准，影响了疗效评定的真实性、客观性和科学性，因此，有待建立统一的疗效评定标准。④随着单一生物医学模式向"生物―心理―社会医学"模式转变，传统的疗效评价指标已不能满足这一医学模式的转变。中医药治疗对改善患者体力功能、情感功能以及提高总生活质量方面具有潜在优势，因此，中医药治疗重症肌无力前景广阔。⑤将计算机相关技术运用到重症肌无力研究方面的文献甚少。运用中医治疗重症肌无力疗效显著，但由于中医辨证知识的模糊性和不一致性，缺乏大样本的的临床调查以及客观严谨的的数据分析研究，大大影响了中医药在重症肌无力诊治方面的评价及方法的推广。数据挖掘技术善于从缺乏先验信息的海量数据中发现隐含的有意义的知识，寻找未知的或验证已知的规律性。从这个意义上来说，数据挖掘技术恰好可以解决中医证候研究中的关键技术难题。在未来的研究可以有针对性地收集和整理重症肌无力的诊疗数据，并使其符合一定的数据规范，进而将诊疗信息与数据挖掘等计算机技术有机地结合，推动中医药治疗重症肌无力更深层次研究。
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关键词：放射性肺炎 中医药治疗 热毒 瘀血
中图分类号：R563.1 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0110-02
放射治疗是胸部肿瘤的主要治疗手段之一，临床表现为胸闷、憋气、呼吸困难等症状，影像学检查可发现肺部片状阴影等放射性肺炎或肺纤维化的表现。放射性肺损伤的发生不仅降低了肿瘤病人的生活质量，而且严重影响了肿瘤病人的生存时间。近年来，应用中医药防治放射性肺损伤在临床上得到明显的重视[1]，针对病人个体的不同证候，无论是清热解毒、养阴益气，还是更为常用的活血化瘀等中医治法，都明显减轻了放疗后出现的乏力、口干、疼痛、厌食等症状，改善了患者的生活质量，提高了放疗的完成率。
1 病因病机
现代医学认为，放射性肺炎的发生有以下两种机制[2]：①传统放射性肺炎学说。该学说认为辐射造成照射局部细胞因子的产生，导致肺纤维化，其组织学改变为小血管及肺Ⅱ型细胞损伤。②播散性放射性肺炎学说。该学说认为，放射性肺炎是由免疫介导产生双侧淋巴细胞肺泡炎和局部放射野外的反应。其病理学基础是由于电力辐射产生自由基，损伤了细胞膜和染色体的DNA，导致细胞功能不良和死亡。
祖国医学认为，放射性肺炎症状大致类属于中医咳嗽、肺痿等范畴。其外因是放射线照射，内因是正气不足，瘀血内结，其病机要点为热毒、阴虚、瘀血。从中医观点看，射线为热毒之邪，最易耗伤人体正气和阴血。正虚则邪盛，阴亏则脉络失濡，而致肺热叶焦，失于清肃，气逆于上。热毒壅滞则气血不畅，热毒伤阴则津亏血滞，气虚则血行不畅，均可致血瘀。而肿瘤病人本身亦正气不足，瘀血内结，后期邪热损伤肺脏络脉，热毒内蕴，耗竭肺阴，毒瘀互结则致慢性纤维化的形成。
2 中医药治疗
2.1 养阴润肺法
沈玫等[3]认为慢性纤维化形成是邪热损伤肺脏络脉，热毒内蕴，耗竭肺阴，痰瘀互结所致，“痰、瘀”既是致病因素，也是病理产物。患者多表现为气阴两虚，肺、肝、肾三脏受损。根据“审证求因，审因论治”的原则，临床治疗不可急于攻逐瘀血、软坚散结，而应侧重于滋养肺肾之阴、调和肝肾精血，同时酌情予以破血逐瘀散结。其用百合固金汤加减治疗慢性放射性肺炎23例。基本方：百合、生地、熟地、当归、阿胶(烊)、紫菀、川贝母、知母、麦冬、玄参、制大黄、桃仁、僵蚕各10g，生甘草6g。结果：显效4例，有效8例，稳定6例，无效5例，总有效率为78.13%。
2.2 活血化瘀法
陈不尤[4]认为本病治疗应以非特异性抗炎、疏通微循环、抗凝抗纤维化为方针。国内已有抗纤维化的基础和临床研究报道，如“强肝软坚汤”以活血化瘀法治疗肝纤维化。同理推测抗肺纤维化亦应治以活血化瘀。其运用活血化瘀法治疗放射性肺炎18例，其基本方为黄芪、女贞子、当归、香附、红花、丹参、生地、赤芍、川芎、桃仁、瓜蒌、百部、杏仁、紫金牛等，有效率为83.33%，复发转移率为0.00%；对照组以激素加抗生素治疗放射性肺炎14例，有效率为64.28%，复发转移率为42.86%。结果表明，中药不但具有确切的抗放射性肺炎的作用，而且由于中药治疗兼顾全身扶正，增强免疫，因而能减少和延缓肿瘤的复发和转移，较激素治疗更具优越性。
2.3 清热解毒法
刘鲁明[5]等认为，治疗放射性肺炎用药应采用清热宣肺、平喘止咳，解毒化痰之法。其采用麻杏石甘汤为主治疗，方中炙麻黄宣肺平喘，生石膏清泄肺热，杏仁和甘草助麻黄平喘止咳，配以黄芩、蚤休，浙贝母等清热解毒。结果提示，以麻杏石甘汤为主的中药治疗组显效有效率达90.9%，明显优于西药对症治疗组(P=0.0002)，治疗后显效时间也明显比西药对症治疗组短(P=0.005)。说明中药对放射性肺炎具有良好的疗效，值得推广并进一步加以研究。
2.4 宣肺散结法
郑荣辉[6]认为，放疗后可导致肺燥津伤，故本病类属于中医“燥咳”范畴。用加味止嗽散治疗放射性肺炎26例。基本方：前胡15g，桔梗10g，生甘草10g，紫菀15g，百部20g，麦冬20g，玉竹15g，瓜蒌15g，陈皮10g，款冬花15g。治愈16例，好转9例，无效1例，总有效率96.2%。止嗽散出于《医学心悟》，书中云：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣。”论及此方时说：“盖肺属金，畏火者也，过热则咳”，取止嗽散加味正合本病之意。诸药合用，共奏润燥化痰、宣肺止咳之功效而有利于放射性肺炎的治疗。
2.5 敛肺养阴止咳法
牛旭明[7]等认为，放射线为热毒之邪，热毒灼伤肺津，肺失濡润，肺气上逆发为咳嗽。故治疗放射性肺炎当以清热养阴、敛肺止咳为法。用自拟乌梅宁嗽汤治疗放射性肺炎27例。基本方：乌梅15g，沙参30g，浙贝母、前胡、白前、紫菀、百部各12g，杏仁、桔梗各9g，丹参15g，白花蛇舌草30g，生甘草9g。3个疗程内治愈15例，好转10例，无效2例，总有效率92.16%。
2.6 卫、气、营、血并治法
王建中[8]等认为，放射线虽为热毒之邪，但与温病外感温热毒邪循经卫、气、营、血，由表入里，逐层入侵的常规途径不同，放射性损伤表现为机体照射野表里内外同时受邪的特殊状态。从温病学卫气营血辨证的原理来看，可以说是卫气营血并病。因此，治疗上应突破常规，采用卫、气、营、血并治的方法。他们在临床上采用温病学治疗温热毒邪分别在卫分、气分、营分、血分的4个经典方加减合方，将50例放射性肺炎患者随机分为治疗组与对照组各25例。治疗组采用银翘散、白虎汤、清营汤、犀角地黄汤4方合方加减，同时予常规西医治疗。取银翘散辛凉解表、清热解毒以治卫分，取白虎汤清热生津以治气分，取清营汤清营透热、养阴活血以治营分，取犀角地黄汤清热解毒、凉血散瘀以治血分，共奏卫、气、营、血并治之功；对照组仅予常规西医治疗。结果：治疗组痊愈17例，显效3例，有效3例，无效2例，有效率92%；对照组痊愈9例，显效2例，有效3例，无效11例，有效率56%。两组间疗效比较有极显著差异。
3 结语
综上所述，中医认为，放射性肺炎的病因病机主要以“热毒”、“阴虚”为主，治疗上多采用清热解毒、养阴润肺法配合活血化淤法，取得了很好的疗效。中医药药效研究方面大量的研究证明，中医药治疗本病有较大的优势，疗效显著，副作用小，且能改善患者的生存质量。但是中医药治疗本病的机制尚缺乏深入的研究。随着现代科学技术和先进实验方法的参与，必然能够使中医药治疗放射性肺炎的研究达到更高更新的水平。
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【关键词】 病 证 类病 病²证关系
中医发展到今天，对中医不科学的看法越来越有市场。尽管有人列举大量事实证明中医理论指导中医实践的有效性，但也无法掩饰在中医临床实践中确实存在着随意性和盲目性的问题。中医实践的有效性来源于中医基础理论的周全性和中医药性理论的实用性；中医的非科学性则源自中医临床理论的概念混淆，甚至牵强附会，以讹传讹。问题首先表现在谁也说不清中医的“病、证”这二个概念的内涵和外延是什么。所以中医必须靠“悟”，靠师带徒才能成为一个比较称职的临床中医师。而这个问题是先天性缺陷，是从中医辨证论治的老祖宗《伤寒杂病论》中传承下来的，并通过后人的任意诠注而成为制约中医发展的桎梏。
什么是中医的“病”呢？《伤寒杂病论》中至少有4种命名法：一是根据类来划分，如按照“阴、阳、开、合、枢”等特性将伤寒病分为三阴三阳病；二是根据疾病部位命名，如肺痿、肺痈、肠痈；三是根据病因命名，如湿病、宿食、寒疝；四是根据患者的临床表现命名，如腹满、黄疸、消渴等。
再来看看什么是中医的“证”呢？《伤寒杂病论》中至少也有4种含义：一是指症，如“……但见一证便是，不必悉俱。”“观其脉证，知犯何逆……”等；二是指病，如“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”，后世之血证、喘证等均属此类；三是病之证，如“太阳中风，阳浮而阴弱……桂枝汤主之”；四是后世所谓方证，如桂枝汤证、小柴胡汤证等。
名不正则言不顺，中医要发展必须尽早界定中医病、证等基本概念的内涵和外延，理顺病-证关系，才能规范辨证论治体系。
如何界定病、证、症及其之间的关系，还得从辨证论治的经典《伤寒杂病论》中寻找法则。先看《伤寒论》中的条文：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”、“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”、“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”、“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”、“太阳病，项背强几几者，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”（见1条、2条、3条、13条、14条）。从中可以得到几点启示：一是张仲景辨证是先定病名，再定证名；二是一个完整的证候里既有病的信息，也可能有兼症的信息；三是辨证施治主要是治病之证，对兼症的处理只是随症加减。病-证关系可以从图1清楚看出：
图1 病-证关系（一）（略）
再看《伤寒论》下列条文，“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出……桂枝汤主之”，“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之……”，“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”“太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”（见12条、16条、234条、276条）。其中似乎又可以得到另外的解读：辨证施治主要是辨所谓的“证病机”，如“太阳中风，阳浮而阴弱”；辨证与辨病关系不大，不管病是太阳还是太阴，只要“证病机”相同就可异病同治、同病异治；证治好了，病也就治好了。这种观点成了许多人，包括许多从事中医工作者对中医辨证论治的误解和困惑。一些初学者不明就理，以为辨个脾气虚证、肾阳虚证，弄个什么四君子汤、肾气丸什么的就可包治百病，结果疗效不显。于是一些人开始怀疑中医，攻击中医。用西医的思维来套中医的辨证论治，用西医的病来套中医的病，给中医的发展带来了莫大的影响。
显然，这种分析也是不符合中医辨证论治的传统和本质的。我们可以从图2清楚看出病-证关系：
图2 病-证关系（二）（略）
其实中医是把辨证当作辨病的手段和方法，通过辨证来辨病的病性、病位等病机要素，从而确定理、法、方、药。证是病之证，病不同，临床用药也是不一样的。比如阳痿、水肿、癃闭、遗尿等病临床均可出现肾阳虚证的表现，但阳痿之肾阳虚证方用右归丸合赞育丹化裁；水肿的肾阳虚证方用真武汤合济生肾气丸化裁；癃闭的肾阳虚证用济生肾气丸加减；而遗尿之肾阳虚证方用菟丝子丸加减。
那又如何解释234条、276条病-证现象呢？病-证关系到底如何呢？这主要是由于张仲景在病的分类上采用了“类病”这种分类方法（这种“类病”现象在《金匮要略》中也频频出现，如“太阳病，其证备，身体强，几几然脉反沉迟，此为痉”、“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”等），故同病异治之所以有效，主要是因为中医的证候包括患病信息和病机信息两部分，当二者所表征的病理状态相同时，其治法相同，即A1+A2 = B1+B2 = C1+C2 = 桂枝汤证。类病是中医特有现象，除温病外，几乎所有的外感、内伤病都采用“类病”命名方式命名）。由于中医治病是以药物（食疗、针灸等）的偏性来消除机体阴阳失衡后的病理偏性，如“寒者热之、热者寒之”，故“天人合一”“取象比类”成了中医识病、治病的思维模式。中医的病是机体在正邪相互作用下所产生的特异性病理反应，有一定的发生、发展和传变规律，机体患病后因人、因时、因地、因治等不同而出现不同的表现形式。从《内经》开始，临床常选取“一组反映基本病理特征的特异性主症”作为分类、识病的“纲症”并冠以病名，即“类病”，如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”等。证是能够证明当前病人具体病机性质的证据和诊断的凭证。证候是证的外候，病机为其内涵特征。证候 =n个 类病信息 + 病机信息 + 兼症信息。病机信息不同，则证型不同。病-证-类病的关系如图3所示。
