资料与方法
2005年6月～2009年8月不典型心绞痛病人误诊66例,男37例,女29例;年龄40～78岁,平均59岁;病程均在6个月以上,均以发作性不典型胸闷、胸痛及难以言状的胸部不适感为主要表现,持续时间超过30分钟,硝酸甘油含化或休息后胸痛缓解不明确,全部病例未见明显心肺器质性病变,胸痛病因难以确定,需行冠状动脉造影以排除冠心病\典型心绞痛、有心肌梗死史,以心律失常为主要表现者均未包括在本组病例中,66例中合并肺部感染5例,胆囊炎3例,胆石症3例,肺心病5例,胃溃疡3例,十二指肠溃疡2例。误诊的病种有肋软骨炎5例,肋间神经痛4例,胸膜炎5例,颈椎病3例,更年期综合征8例,反流性食管炎2例,心脏神经官能症9例等。
方法:55例平板运动实验,按Bruce方案进行,ST段分析采取电脑叠加自顶点后80ms侧量,与运动前比较相邻2个导联ST段水平型或下斜型下移≥1mm,持续2分钟以上为运动实验阳性,45例24小时动态心电图监测,记录MV1和MV2通道,缺血性ST段下移的阳性标准:J点后80msST段水平或下斜型压低≥1mm持续2分钟以上,冠状动脉造影均按标准Judkin方法进行,凡冠状动脉狭窄≥50%者定为有意义的冠状动脉病变。
结 果
66例不典型心绞痛病人检查结果显示:冠脉狭窄均≥50%。单支病变59例,其中左前支39例,左回旋支9例,左冠状动脉11例,双支病变7例,无三支病变及完全性闭塞性病变。66例冠状动脉病变中,24小时动态心电图未检出心肌缺血21例,平板运动实验阴性11例。见表1。
讨 论
本组资料说明临床怀疑不典型心绞痛,做冠状动脉造影特点是狭窄程度明显较典型心绞痛轻,单支血管病变多,以前降支受累为主。24小时动态心电图及平板运动实验均为临床上诊断冠心病的常用方法。但文献报道动态心电图检出心肌缺血的敏感性低,尤其对右冠状动脉病变者。双支病变平板运动的敏感性也高于24小时动态心电图。
反流性食管炎可表现为发作性胸骨后痛并向背及左肩部放射,也可有心电图异常,见半数病例含服硝酸甘油可使胸痛缓解。极易误诊为心绞痛,食管钡透及食管内镜有助于食管疾病的诊断。
胆囊炎、胆结石可出现剧烈胆绞痛,其疼痛部位可位于右上腹、剑突下、并向右肩部、背部放射,个别患者出现在左肩、左胸,需与心绞痛鉴别,胆囊超声有助于确定有无胆囊病变。
胃溃疡、十二指肠溃疡近贲门部的高位胃溃疡及十二指肠球后溃疡常伴有剑突附近胸痛或后背痛,但其疼痛有周期性、节律性发作并有其他消化道症状。胃镜及胃肠钡透有助于与心绞痛鉴别。
心脏神经官能症本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(几小时)隐痛,胸痛的部位多在下,或常有变动,多在疲劳后出现,含硝酸甘油无效或在10多分钟才见效。常伴有神经衰弱症状,如心悸、疲乏、喜深呼吸或叹气样呼吸等,必要时做冠状动脉造影以明确诊断[1]。
颈椎病可导致左胸痛或肩臂疼痛,其性质和部位类似心绞痛发作,其疼痛部位主要在左上胸、肩或左上肢,范围较广,持续时间较长,多为胀痛、刺痛或烧灼样痛,颈肩部活动可使疼痛加重,颈椎X线片可与心绞痛鉴别。
要熟悉典型的和非典型心绞痛发作的临床特点。对一些不典型的胸痛患者,年龄在40岁以上,具备冠心病易患因素而心电图检查正常者,易早期行选择性冠状动脉造影术,早日确诊,选择有效治疗方法[2]。
参考文献
文章编号：1003-1383(2008)06-0726-01
中图分类号：R 571文献标识码：B
胃食管反流病(GERD)因其临床表现复杂,涉及多个系统, 尤其缺乏典型的烧心、反酸症状而主要表现为非心源性胸痛、哮喘、咳嗽、气急、咽部不适、咽痛等不典型症状时，容易被误诊。笔者对我院2004年1月～2007年12月门诊以非典型症状就诊而误诊的42例分析如下。
资料与方法
1.一般资料 本组男25例,女17例,年龄在21~83(平均54)岁,病程2个月~3年,因慢性咳嗽、气急误诊为支气管肺炎或支气管炎9例、支气管哮喘5例,因咽痛、咽部不适、咽部异物感等误诊为慢性咽喉炎19例，因胸痛误诊为心绞痛6例、心血管神经官能症3例。
2.方法 全部病例均完善胃镜检查,31例胃镜检查明确诊断为糜烂性食管炎（EE）,2例诊断为Barrett食管(BE)，对于胃镜检查阴性的患者给予质子泵抑制剂(PPI)联合促胃肠动力剂作诊断性治疗1周,症状减轻或缓解的诊断为非糜烂性食管反流病(NERD)。所有病例停用原有药物，予质子泵抑制剂（奥美拉唑20 mg bid）联合促胃肠动力剂(莫利5 mg tid)治疗，并嘱患者戒烟酒,减少脂肪摄入,避免巧克力、咖啡、薄荷等刺激性食物,肥胖患者减轻体重,避免餐后3 h内卧床等不良生活习惯。经综合治疗2~4周后症状得到不同程度的缓解,其中症状完全缓解38例,4例症状明显减轻,继续服用上述药物后症状完全缓解。
讨论
胃食管反流病（GERD）是由胃内容物反流引起不适症状和/或并发症的一种疾病，根据
内镜检查可分为3种类型:非糜烂性反流病(NERD)、糜烂性食管炎(EE)和Barrett食管(BE),其主要症状为烧心和反流，非典型症状有哮喘、咳嗽、气急、咽部不适、咽痛、牙痛、非心源性胸痛等。患者以不典型症状就诊时易造成误诊。本组42例患者均因不典型症状到相关科室就诊,按误诊的疾患给予积极处理后症状无缓解,后追问病史因患者有不同程度的反酸或烧心请消化科会诊得到确诊。其中误诊为呼吸系统疾患14例,占本组资料的33.3%,耳鼻喉科疾患19例,占45.2%,心血管疾患9例占21.4%。误诊为慢性咽喉炎最多。
较早就认识到GERD与哮喘同时存在的事实, 哮喘的发生可能是在反流物的作用下,经迷走神经介导的反射,导致支气管收缩而引起哮喘,反之,哮喘亦可加重GERD［1］。GERD被认为是继哮喘、后鼻道分泌物下滴症状引起慢性咳嗽的第3大原因,占慢性咳嗽的10%~40%。GERD患者慢性咳嗽与反流物累及咽喉部,且吸入气道,或经迷走神经反射有关［2］。Cherry等于1968年就已提出胃食管反流可导致咽部病变,近30年来对GERD与咽喉疾病的研究表明,胃食管反流性咽喉病实际上是一组以胃食管反流为病因而产生的咽喉部病变及其相应的临床症候群,其中最常见的是反流性咽喉炎［3］。非心源性胸痛即胸痛与心血管疾病无关,可由多种疾病引起，据杨南［4］报道胃食管反流病占非心源性胸痛流行率的60%,可见GERD是该综合征的主要疾患。GERD引起胸痛的机制仍不清楚，目前认为,内脏高敏感性可能是GERD引起非心源性胸痛的重要机制之一。
除慢性咳嗽、哮喘及慢性咽喉炎、非心源性胸痛外,GERD与鼻窦炎、失声症、喉狭窄、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性鼻窦炎、鼻炎、中耳炎、牙龈炎等咽喉部、肺部疾病、耳鼻口腔疾病都有密不可分的关系。因此以慢性咳嗽、反复发作的哮喘、慢性咽喉炎、非心源性胸痛等非典型症状就诊的患者,相关临床科室医师要重视询问是否有烧心、反酸、口苦等症状,完善胃镜或24 h食管pH监测,重视对GERD的诊断［5～7］。对上述患者无明确GERD症状,且胃镜阴性患者,可行质子泵抑制剂和胃肠动力药做诊断性治疗,避免漏诊一部分NERD。这样有望大大减少疾病的误诊误治，提高了临床疗效，减少病人不必要的经济损失。
参考文献
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［6］葛喜方.成人慢性咳嗽与胃食管反流关系33例分析［J］.中国误诊学杂志,2007,7(13):3127.
资料与方法
2008~2009年收治急性心肌梗死(AMI)患者50例,男6例,女1例,年龄45～60岁,平均512岁,其中
主要症状体征:上腹部、后背胀痛、恶心、呕吐5例,背部疼痛1例,胸闷、气急、咳嗽、咳痰1例。
误诊情况:误诊为胆囊炎3例,胆石症2例,肺炎1例,肩周炎1例。
误诊时间:误诊时间2小时～7天。1例在门诊以胆囊炎治疗,给予抗炎及对症治疗后回家,于3小时后突然胸前区疼痛剧烈,来院心电图检查为广泛性前间壁心肌梗死。2例B超检查提示为慢性胆囊炎、胆石症,心电图检查为心肌缺血,患者本人要求在门诊治疗,2小时后上腹疼痛加剧、胸闷、气短、呼吸急促、大汗,急诊查心电图为下壁心肌梗死。1例因咳嗽、气短、胸痛、咳痰,经X线拍片检查肺炎,在乡镇医院以肺炎治疗4天,病情日渐加重,并伴呼吸困难,大汗,口唇发绀,逐来我院。入院后做心电图广泛性前间壁心肌梗死,经抢救无效死亡。1例因肩部,背部疼痛、诊断为肩周炎、肋间神经痛,在门诊中西医治疗7天查心电图心电图亚急性前壁心肌梗死。
讨 论
典型的急性心肌梗死发病前数日50%～812%有前兆,表现为胸闷活动后心悸、烦躁、心绞痛等,发病时疼痛多为持续性心前区压榨样疼痛,伴大汗,胸闷,面色苍白,恐惧感或有濒死感,因症状典型不易被误诊。然而由于个体差别,许多急性心肌梗死患者的首发症状不典型,临床出现各种各样症状,急性心肌梗死的预后很大程度上取决于早期诊断与治疗。典型病例诊断不难,不典型病例容易误诊、漏诊。有关文献报道AMI患者只有70%左右出现典型的胸痛,约10%出现疼痛部位的改变,20%无疼痛表现,而以心衰、心律失常、神经系统症状为主要表现。心电图是诊断AMI的重要手段,但早期敏感性仅达40%左右。本组病例中具有典型胸痛者仅57%,疼痛部位不典型和无疼痛者的比例较高可能与本组老年人比例高有关。本组7例误诊及延迟诊断均由临床症状和(或)心电图不典型以及临床医生认识不足所致。常易被误诊。
减少误诊的对策:提高对心肌梗死的警惕性,对复杂多变的症状及体征有充分认识,详细、全面了解病史及体检,鉴别诊断时思路要广。不典型心肌梗死常无典型的、特征性的胸痛,凡遇下列情况应及时作心电图及心肌酶学动态观察以便及早确诊:①凡>40岁,突然发生心力衰竭或在慢性心衰基础上突然加重而不能从其他原因解释;②中年以上,无明显诱因突发生低血压、休克;③突然意识障碍、晕厥、抽搐、偏瘫或精神错乱、烦燥不安;④突然上腹痛、恶心、呕吐伴大汗淋漓;⑤突然出现异位疼痛而无明显诱因;⑥在慢性支气管感染基础上突然胸闷、气短、憋气加重,与肺部体征不符合;⑦老年者。
对AMI的早期诊断体会:对中老年人突然发生的局部疼痛伴烦躁、出汗、周围循环障碍,不能以该部位病变解释时,要想到AMI;对中老年人突然出现的心力衰竭,或原有的心力衰竭突然加重,以及突然出现的脑功能障碍伴有周围循环障碍要想到AMI;对疑有AMI的临床症状而心电图不典型应尽早按AMI处理并跟踪心电图监测;对可疑AMI均应作18导联心电图,必要时加作特殊的辅助导联。
参考文献
1 陈湛,主编.现代心脏病治疗指南.北京:科学出版社,1993:343.
2 于润江,主编.中国内科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社,1993:174.
患者，男，80岁，因脊椎压缩性骨折入院治疗。入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性音。T 39.7℃、WBC 17.6×109/L，N 97.5%，先后给予头孢他啶静滴3天，头孢哌酮/舒巴坦静滴4天，双腔静脉置管头孢拉定0.5g封管，效果不佳。血培养为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替考拉宁敏感。临床选择万古霉素0.5g静滴，每12小时/次。6天后患者仍有发热、咳嗽，体温37.8℃。临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管，患者可否继续使用万古霉素抗感染。
药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替考拉宁0.2g和肝素3ml配伍封管。②患者慢性肾衰竭合并肺感染，选用替考拉宁相对更安全，其抗菌谱与万古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻[1]。建议停用万古霉素，替考拉宁02g静滴，每12小时/次。3个剂量后1次/日给药。3天后患者临床症状有好转，体温在37.3℃波动。第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替考拉宁，参考新的检测结果选用哌拉西林他唑巴坦，封管用头孢拉定与肝素钠配伍使用。用药7天后患者体温正常365℃，肺部音吸收，WBC 72×109/L，N 675%。继续巩固治疗3天后，停止抗菌药物的使用。
药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。选用替考拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。替考拉宁的组织穿透力有改善[2]，其对耳肾损害较万古霉素轻[3]。万古霉素pH 2.4～4.5，肝素pH 6.5。两者配伍时有白色絮状沉淀。替考拉宁pH 7.5，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物面的数据，避免配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少ADR的发生，同时也减轻患者的经济负担。
氨基糖苷类的使用
患者，男，63岁，体重62kg，尿血、暗红色稀便3天入院诊断尿路感染、出血性肠炎。入院检查：T 38.6℃、WBC 20.1×109/L，N 87.3%，尿RBC 120/UL、WBC 160/UL，粪便常规：RBC 6～8/HP、WBC 4～5/HP、OB阳性。既往病史为糖尿病肾病，2年前行“膀胱造瘘术”。患者入院后给予替卡西林/克拉维酸钾3.2g，2次/日联合氟罗沙星0.4g，1次/日静滴3天，治疗效果不佳。尿培养：铜绿假单胞菌。敏感药物：头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、依替米星、庆大霉素、奈替米星、阿米卡星。遂选用头孢哌酮/舒巴坦20g，静滴，每8小时。治疗2天效果不明显。
药师查房建议：联合奈替米星0.4g，静滴1次/日，注意观察肾功能。联合用药第3天，患者体温开始下降。治疗第6天，患者临床症状明显好转，T 37.6℃，WBC 10.9×109/L，N 70.5%，尿RBC 2/UL、WBC计数6/UL，粪便OB阴性，肾功能较入院时无变化。药师查房再次建议停用奈替米星，头孢哌酮/舒巴坦改为2.0g静滴，每12小时。5天后患者病愈出院。
药学评价：该患者为尿道感染、出血性肠炎伴糖尿病肾病。在抗菌药物的选择上根据抗菌药PK/PD综合参数，药师建议头孢哌酮/舒巴坦联合奈替米星抗感染治疗。其原因：①β-内酰胺联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，并且延长氨基糖苷类的抗生素后效应；后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素。两者联合分别作用于不同靶位，能更好地应对耐药菌和产生协同作用。②氨基糖苷类抗生素都有不同程度的肾毒性、耳、毒性和神经肌肉阻滞作用。对肾脏的毒性：庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星；对耳蜗的毒性：阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素>奈替米星。③氨基糖苷类是浓度依赖性抗菌药。浓度越高，杀菌效果和杀菌范围也相应增加；其不良反应随药物的谷浓度增加而增加。1次/日给药，耳、肾毒性≤多次给药。
小结：对于肾功能有损害并需氨基糖苷类治疗的病例，药师要为临床科室做好参谋，使该药物的使用更加安全、有效、合理。
以PK/PD相关参数为依据优化给药方案
患者，女，45岁，急性坏死性胰腺炎。在全麻下行胰腺病损切除术。术后头孢呋辛0.75g，静滴2次/日，术后3天患者体温38.8℃波动，腹部切口处有分泌物。取分泌物做细菌培养+药敏试验。结果：大肠埃希菌，对头孢他啶、头孢曲松、头孢美唑、亚胺培南敏感 。临床给予头孢他啶1.0g静滴，2次/日。第4天，体温383℃，并伴有咳嗽、咳痰。
药师会诊分析：①对于重症感染此抗菌药物治疗剂量不足。②头孢他啶两次给药的间隔时间过短，间隔时间仅15～2小时。建议头孢他啶2g，静滴，每8小时。3天后体温开始下降。继续用药7天，患者无畏寒发热，手术切口敷料干燥，无分泌物，体温正常，无咳嗽、咳痰，抗菌药停止使用。
药学评价：头孢他啶属于时间依赖型抗菌药.当抗菌药的血药浓度>致病菌的MIC（最低抑菌浓度）时才有抗菌效应；MIC有影响。头孢他啶t/2 1.9小时。t 1～2小时的β-内酰胺类抗生素，2～3次/日给药，即可使大部分给药间隔时间中药物浓度高于MIC[4]。
小结：药师利用药学专业知识，分析判断抗菌药物剂量、频次使用的合理性。协助临床科室调整用药方案。足量多次给药后延长血药浓度>细菌的MIC的给药间隔时间，从而提高了抗菌效果。
参考文献
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【关键词】不典型肺结核；原因分析；误诊
本文回顾我院2006年10月2010年12月，我科收治的59例不典型肺结核患者临床资料，对患者症状与体征，X线胸片与CT影像学资料以及患者误诊后其病情的变化进行总结。目的在于对59例不典型肺结核的误诊原因进行探讨分析。报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：我院2006年10月2010年12月，我科收治的59例不典型肺结核患者临床资料，其中男性患者34例，女性患者25例，年龄最大62岁，最小7岁。入组条件是肺结核患者被误诊成非结核性的疾病并无任何抗结核疗法达到2周或者以上者。
1.2 方法：对患者症状与体征，X线胸片与CT影像学资料以及患者误诊后其病情的变化进行总结。
2 结果
被误诊成上呼吸道的感染与气管炎以及慢性的支气管炎患者为17例（28.8％）；被误诊成臃炎以及肺部感染的患者为14例（23.7％）；被误诊成支气管扩张的患者为10例（16.9％）；被误诊成肺脓肿的患者为6例（10.2％）；被误诊成肺癌的患者为8例（13.6％）；而合并有肠结核以及腹腔结核的患者被误诊成肠炎与痢疾以及阑尾炎的患者为2例（3.4％）；被误诊成颈淋巴结炎的患者为2例（3.4％）。其误诊由2周到2年时间不等。
3 讨论
3.1 部分临床医师对于不典型的肺结核其特点缺乏有足够的认识与重视，并且警惕性不高[1]，而对于不典型的临床症状与体征及其X线的胸片表现，均缺乏进行鉴别诊断的相关知识，另外加上诊断思路的狭窄，进行询问病史与体格检查时不够认真，草率的排除患者肺结核的可能。
3.2 肺部疾病的种类较多，多以咳嗽与咳痰以及胸闷等为其主要表现，而老年患者则缺乏较典型的低热与盗汗等结核的中毒症状[2]。同时大部分老年患者的反应能力较差，诸多合并症能够混淆患者肺结核其临床的症状，上述多种原因造成患者症状的不典型。进而掩盖了患者结核病的临床表现，导致了误诊情况的发生。
3.3 不典型的肺结核其X线表现为多样性，而混合性的病变甚至部位不典型更容易被误诊。比如大片的肺实变容易被误诊成大叶性肺炎，而块状影与球型病灶则容易被误诊成肺癌[3]。患者下肺野其片状阴影容易被误诊成肺炎[4]。而空洞型的肺结核容易被误诊成肺脓肿[5]。患者两肺弥漫性的病变容易被误诊成肺间质性的疾病。患者合并有慢性的支气管炎与肺气肿以及支气管扩张，合并肺癌与肺部感染等情况时，能够使肺部其X线表现变得更加复杂化，从而导致了误诊情况的发生。
3.4 本文回顾我院2006年10月2010年12月，我科收治的59例不典型肺结核患者临床资料，对患者症状与体征，X线胸片与CT影像学资料以及患者误诊后其病情的变化进行总结。结果显示，被误诊成上呼吸道的感染与气管炎以及慢性的支气管炎患者为17例（28.8％）；被误诊成臃炎以及肺部感染的患者为14例（23.7％）；被误诊成支气管扩张的患者为10例（16.9％）；被误诊成肺脓肿的患者为6例（10.2％）；被误诊成肺癌的患者为8例（13.6％）；而合并有肠结核以及腹腔结核的患者被误诊成肠炎与痢疾以及阑尾炎的患者为2例（3.4％）；被误诊成颈淋巴结炎的患者为2例（3.4％）。其误诊由2周到2年时间不等。综上所述，肺结核其发病形式在临床上呈多样化，并且临床表现与胸片也常不典型，特别是临床医生警惕性不高，对病理学的检查和支气管镜的检查，甚至X线胸片与痰结核菌以及免疫学的检查都不够重视，甚至没有对患者病情进行综合性系统性的分析，是导致误诊其主要的原因。
参考文献
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【关键词】 肺结核; 病例发现; 线性模型
analysis on influencing factors about finding of smear positive pulmonary tuberculosis case sun haikui1, wang jintao1, jian mingzhi1, li changyu2, deng junping2, ding ling1. 1.department of epidemiology, school of public health, shanxi medical university, taiyuan 030001, china; 2.department of tuberculosis control, shanxi provincial center for disease control and prevention, taiyuan 030012, china
【abstracts】 objective to study main influential factors about casefinding of smear positive pulmonary tuberculosis and to provide investigation data for early detection about the main infection sources of tuberculosis. methods by analyzing the monthly, seasonal and yearly report forms of tuberculosis control work from 2003 to 2005 in 87 counties in shanxi province and using multiple linear regressions, the influencing factors about the notification rate and its annual incremental rate of new smearpositive were analyzed. results concerning the multiple linear regressions analysis on notification rate of new smearpositive y and the casefinding reflectivity, the cross product of three factors, which were the rate of the suspects seeing a doctor, the rate of sputum examination and the rate of smear positive, in pulmonary tuberculosis typical symptom patients, x1, as well as it in atypical symptom patients, x2, the equation in the year 2004 and 2005 was y=0.005x1+0.007x2+5.619 and y=0.006x1+0.006x2+10.581. the result of multiple linear regressions analysis on the annual incremental rate of the three variables, y with x1 and x2, which were y′with x1′and x2′, was y′=0.603x1′+0.123x2′+18.809. x1 and its annual incremental rate x1′was main influential factors about variant level and annual incremental rate of casefinding of smear positive pulmonary tuberculosis in the counties, their standardization partial regression coefficients in the three equations were 0.906, 1.055 and 0.516, all bigger than those of x2 and x2′which were 0.889,0.503 and 0.450. conclusions the casefinding reflectivity is main influencing factors about the notification rate and its annual incremental rate of new smearpositive. casefinding work in pulmonary tuberculosis typical symptom patients should be emphasiszed specially.
【key words】 tuberculosis; case finding; linear models
传染性肺结核病人的发现和治愈，是实现全国结核病防治规划目标的基础。现代结核病控制策略(dots策略)实施后，治愈率明显提高，但发现率偏低[1～3]。低发现率是制约我国结核病防治规划有效实施的一个重要因素，成为结核病控制工作的难点之一。病例发现工作的主要对象是传染源，涂阳肺结核病人(涂阳病例)是最主要的肺结核传染源。本文旨在探讨涂阳病例发现的主要影响因素，为肺结核传染源发现工作的有效实施提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 资料 肺结核病人登记资料来源于山西省2004年和2005年dots策略全年100%覆盖、数据完整的87个县区的结核病监测与控制工作季报表，人口资料来自《山西省统计年鉴》。
1.2 方法 采用spss 12.0统计软件对资料进行分析。选用新发涂阳肺结核病人登记率这一指标对肺结核传染源的发现水平进行统计描述，应用多重线性回归的方法筛选新发涂阳肺结核病人登记率及其年增长率的影响因素。
1.3 研究指标定义 新发涂阳肺结核病人登记率(登记率)：一年内新登记的初治并且查痰涂片阳性病人数占该年平均人口数的比例，某县区某年新发涂阳肺结核病人新登记率=该年初治涂阳肺结核病人新登记数/该年该县项目覆盖地区年平均人口数;就诊率：就诊人数占项目覆盖人口数的比例，就诊率=一年内来就诊并新登记的人数/项目覆盖地区该年平均人口数;查痰率：就诊新登记者中查痰者占的比例，查痰率=就诊新登记并查痰者人数/所有新就诊登记人数;痰菌阳性检出率(痰阳率)：查痰者中痰涂片阳性者占的比例，痰阳率=查痰者中痰涂片阳性者人数/所有查痰者的人数;病例发现系数[4](1/107)=就诊率×查痰率×痰阳率;某率所对应的2004年年增长率=2005年该率的值/2004年该率的值1;肺结核典型症状(典型症状)：咳嗽、咳痰≥3周和咯血，在文中肺结核典型症状病人用t表示;肺结核非典型症状(非典型症状)：咳嗽、咳痰<3周，在文中肺结核非典型症状病人用u表示。
2 结果
2.1 县区间新发涂阳病例的发现水平及其年变化趋势的比较 以县区为观察单位，表1中新发涂阳病例发现指标的最大值和最小值显示新涂阳病例的发现水平在县区间差异较大。新发涂阳病例发现指标的年增长率可以摒除基础水平差异，单纯反映年变化趋势。从表2中可见，m和n显示一部分县区的工作水平在两年间呈正增长，另一部分呈负增长，年变化趋势各异。表1 87个县区新涂阳病例发现工作情况
2.2 涂阳病例发现水平的影响因素分析 对新发涂阳肺结核病人新登记率×107(y)进行多重线性逐步回归分析，将肺结核典型症状者的病例发现系数x1和非典型症状者的病例发现系数x2引入方程，变量选入检验水准0.05,排除水准0.10。2004年新发涂阳肺结核病人新登记率y1对x1、x2的回归方程为y1=0.005x1+0.007x2+5.619，f=82.781，p<0.001，调整决定系数r2=0.655;2005年回归方程为y2=0.006x1+0.006x2+10.581，f=166.337，p<0.001，调整决定系数r2=0.794。两方程的偏回归系数的假设检验及标准化的偏回归系数见表3，残差正态概率pp图见图1。
2.3 涂阳病例发现水平年增长趋势的影响因素分析 y、x1、x2的年增长率分别记作y′、x1′、x2′，用多重线性逐步回归对y′进行影响因素分析，变量选入检验水准0.05，排除水准0.10。2004年新发涂阳肺结核病人新登记率年增长率y′的回归方程为y′=0.603x1′+0.123x2′+18.809，f=31.207，p<0.001，调整决定系数r2=0.443，偏回归系数的假设检验及标准化的偏回归系数见表4，残差正态概率pp图见图2。 表2 新涂阳病例发现工作指标年增长率 表3 2004年和2005年新发涂阳肺结核病人新登记率影响因素的回归分析表4 新发涂阳肺结核病人新登记率年增长率影响因素的回归分析
3 讨论
目前我国肺结核病人主要依靠被动发现[2，5，6]。涂阳肺结核病人发现程序为：病人出现肺结核可疑症状，到结核病防治机构(结防机构)就诊，查痰，痰菌阳性检出，确诊并登记。肺结核可疑症状的宣传主要针对肺结核典型症状。典型症状的确定、结防机构对可疑症状者的召集力和可及能力直接影响肺结核病人的及时就诊，与就诊延迟有关。查痰率、痰阳率反映结防机构对肺结核的诊断能力，与诊断延迟有关。就诊延迟、诊断延迟共同构成病人发现延迟的前后两环节[7]。由于理论上这种被动的病例发现体系对典型症状病人的发现能力更强，所以本研究将影响登记率的指标分为典型症状病人的发现指标(t就诊率、t查痰率、t痰阳率)和非典型症状病人的发现指标(u就诊率、u查痰率、u痰阳率)。dots策略在山西处于推广阶段，在有些县处于起步阶段，不同年份工作水平和工作重点可能有所不同，造成病例发现工作水平在县区间差异的因素也各年相异，所以针对不同年份工作特点就各年资料单独分析是适宜的。由于在不考虑因素间相互影响下，对病人的发现指标与登记率做简单直线相关容易得出假结论，多重线性回归能够考虑因素间相互影响，做影响因素分析更为适宜。
我国肺结核监测工作有较完善的登记报告制度及统一的标准和工作规范[2，5]。涂阳肺结核病人是最主要的传染源。每年登记的涂阳肺结核病人中包括该年新登记的和往年登记的病人，新登记的病人中又包括新发病的和复发的两类病人。由于往年登记不反映当年的发现水平，而复发新登记的病人受回忆偏倚或登记人员错分类等信息偏倚的影响较大，所以本次未将这两种病人纳入研究。在肺结核发病率变化不大,而病例发现水平有较大提升空间时,新发涂阳肺结核病人登记率的变化主要体现了传染源发现水平的变化[1～3]。山西省2004年和2005年dots策略全年覆盖的有92个县区，其中有5个县区病人登记资料按典型症状和非典型症状分层后发现，有查痰率或痰阳率出现大于100%的逻辑错误，被剔除，将剩余的87个县区纳入本研究。
本次研究结果显示，涂阳病人发现工作的水平于2004年和2005年各县区差异很大。工作水平各县的年增长趋势各异，有正增长，也有负增长。分析表1的数据发现指标最小值有为0的情况，如果痰阳率为0，即使就诊率和查痰率有很大提高，病例发现数也仍然为0，说明就诊率、查痰率、痰阳率并不独立影响病例发现，因此本研究将病例发现系数[4]引入回归方程。病例发现系数是三率乘积，是就诊者中涂阳病人所占的比例，反映对某一类病人发现的综合能力[4]。结果显示，对典型症状病人和对非典型症状病人的发现能力是影响登记率的两个主因素。用标准化的偏回归系数来比较这两因素对y的贡献。表3中，x1、x2对y1的标准化的偏回归系数分别为0.906和0.889，可见，在2004年，两者对登记率的贡献相当，前者是后者的1.02倍。x1、x2对y2的标准化的偏回归系数分别为1.055和0.503，可知，在2005年，对典型症状病人的发现能力超过对非典型症状病人的发现能力，成为主要影响因素，前者对登记率的贡献是后者的2.10倍，即在实际工作中，做好典型症状病人的发现工作，对整个发现工作的贡献度约为2/3。表4中，x1′、x2′对y′的标准化的偏回归系数分别为0.516和0.450，提示，两因素年增长率对登记率年增长率的贡献相当，前者是后者的1.15倍，仍然是典型症状病人的发现工作所占比重更强。由上可知，对典型症状病人和非典型症状病人的综合发现能力共同影响肺结核传染源的发现工作，特别应该把发现典型症状病人作为工作重点。
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[关键词] 不典型肺结核；误诊；原因
[中图分类号] R521 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）21-0118-02
肺结核目前在我国仍是最严重的传染性疾病，典型性肺结核根据典型的症状、体征和肺部影像表现及检出抗酸杆菌易于诊断[1]。近年来随着结核菌耐药性的加重，人群免疫水平普遍下降，加之临床诊断和（或）治疗的不规范，不典型性肺结核症状和体征不典型，胸部影像学改变和部位易变性，病菌检出率不高，易于被其他疾病的症状所掩盖。本文旨在提高对不典型性肺结核误诊原因进行分析，以便及时有效控制不典型性肺结核。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2006年6月～2012年6月间住院的46例肺结核病例资料，其中男33例，女13例，年龄18～68岁，平均年龄（39.5±12）岁。病程：超2周至1个月者19例，2～6个月者13例，7～12个月者6例，12个月以上者8例，最长的为5年。既往有结核病史者12例，患者5例合并HIV。所有患者最常见症状为咳嗽76%，其次为发热63%，咯痰45.6%，胸痛36.9%，咯血10.9%；实验室检查中，胸部CT 阳性率41.3%，X线胸片32.6%，痰涂36.9%，PPD 26.1%，血沉超过15 mm/h的占45.7%。
1.2 方法
均严格按《肺结核诊断和治疗指南》规范操作，并科学地综合诊断。27例经胸片、CT、PPD试验、痰培养菌检查1周内确诊，1例第5天死亡，经家属同意，尸检确诊；6例经反复痰培养，3例反复胸水培养，查出抗酸菌，4～8周内确诊，1例第5周经皮肺穿刺活检确诊，1例反复行纤支镜检，病检确诊，7例（胸腔积液12例患者，胸穿抽出草绿色胸水者10例，7例未查出抗酸菌，2例包裹性积液，位置较深未能抽出）行抗结核诊断性治疗，4～12周后症状明显改善确诊。根据每例患者的情况确诊后，39例进行初始治疗，治疗方案为：2S（E）HRZ/4HR，总方案为6个月，初治强化期经痰涂仍阳性的，强化方案延长1个月；8例进行复治患者，采用复治方案，强化期3个月，巩固期5个月，化疗方案为：2SHRZE/1HRZF/5HRZE，或2SHRZE/1HRZE/5HRE。治愈标准为一般情况好转，临床症状明显消失，痰涂连续3个月和第6、12、24个月阴性，X线胸片检查无阳性发现。
1.3 统计学分析
采用SPSS17.0统计分析软件，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
46例患者中28例为症状、体征明显，实验室检查至少一项结核指标阳性而确诊，8例为复发患者，其中5例携带有HIV病毒，1例患者第5天因长期恶病质导致循环、呼吸衰竭死亡，尸检确诊，一周内共确诊28例（60.9%）。不典型肺结核患者共18例（39.1%）。误诊情况如下：以反复咳嗽、咯痰为主要症状，误诊为急、慢性呼吸道感染患者9例（50.0%），其中3例反复痰涂阳性确诊，5例X线、CT阳性发现，结合胸水性质，行诊断性治疗确诊，1例经3次支纤镜刷检，病检确诊；以发热、咳嗽、胸痛为主要症状，误诊为肺炎患者4例（22.2%），其中3例抗炎治疗10 d无效，结合X线片、CT、反复痰涂阳性确诊；以发热、胸痛、咯痰为主要症状，误诊为肺脓肿患者1例（5.6%），行抗炎治疗2周无效，反复痰涂阴性，结合X线片、CT、胸水性质，行诊断性治疗确诊；以干咳、咯血、胸痛为主要症状，误诊为肺癌患者2例（11.2%），胸穿活检确诊；以持续性咳嗽、大量咯痰为主要症状，误诊为支气管扩张患者1例（5.6%），大量抗菌治疗10 d无效，反复痰涂阳性确诊；以胸痛、呼吸困难为主要症状，误诊为纵隔疾病患者1例（5.6%），胸穿活检确诊。18例不典型肺结核患者误诊疾病比率见表1。
表1 不典型肺结核患者误诊疾病比率
注：与肺炎比较，χ2=6.228，P < 0.05；与肺脓肿比较，χ2=32.134，P < 0.01；与肺癌比较，χ2=25.629，P < 0.01；与支气管扩张比较，χ2=33.730，P < 0.01；与纵隔疾病比较，χ2=32.521，P < 0.01
3 讨论
不典型肺结核的临床表现为症状不典型性，临床出现的症状与其他疾病的症状相同，特别是上呼吸道症状，或因合并非结核性呼吸道疾病而掩盖了肺结核症状，而在其他科室就诊，有时易被其他疾病症状所掩盖，发生临床误诊现象。王茂军等[2]报道4例因发热、咳嗽、呼吸困难、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大的肺结核患者，误诊为间质性肺炎，后经病理学检查才确诊。费缨[3]报道肺结核以尿路刺激症状在外科就诊，还有以结缔组织病、糖尿病就诊的病例。本研究结果显示，不典型肺结核中最易误诊的疾病为急、慢性呼吸道感染，占50.0%，余下依次为肺炎、肺癌、肺脓肿、支气管扩张、纵隔疾病。误诊为其他疾病的情况主要是从患者症状判断，没有考虑肺结核也能出现相似症状而误诊。
分析不典型肺结核的误诊原因如下：（1）非专科就诊多。肺结核多合并有其他肺部疾病，患者诊疗过程中，虽反复就医，但都是就诊于普通内科，未首选结核病专科或者结核病防控中心，是造成误诊的首要原因。（2）由于抗菌药物的广泛应用及人群营养水平的提高，非特异性免疫力的增强及卡介苗接种的普及和艾滋病等特殊传染病合并结核病几率较高，痰菌检时痰液的收集不正确，多数医院无法完成支腔镜刷检，给正确诊断肺结核带来了难度。（3）肺结核症状、体征不典型，起病隐匿，病程较长，临床表现与胸片也常不典型，以发热、咳嗽咳痰及胸痛、咯痰、胸闷等为主要表现，且多为急性炎症性疾病，易诊断为急慢性呼吸道疾病、肺炎、肺癌等，未首先考虑结核的可能性。（4）辅助检查特异性不高，X线早期表现不明显，中晚期亦不典型，且易出现以渗出为主的肺部表现易诊断为肺部感染，空洞易误诊为肺脓肿，球形病灶，团块影及边缘不整的易误诊为肺癌；痰菌检查虽是确诊的主要手段，但阳性率不高，有研究报告痰菌阳性率仅为30%[4]，结核菌素实验阳性仅表示过去感染过结核，血清抗核抗体检查，血沉无特异性，加之须行反复多次痰检，特别是带血的痰多来自结核内膜病变部位，只要反复查痰菌，可提高阳性率，有助于确诊；血清抗核抗体检查、血沉检查虽无特异性，但进行检查对结核病的诊断还是有一定的参考依据，不应摒弃，无本病诊断经验的临床医师易忽视，或进一步行支腔镜刷检、胸穿等，或行诊断性治疗数周，患者病情好转方确诊。（5）对有胸腔积液的患者，不了解积液理化性质及重要性，或重视性不够，也极易发生误诊[5]。
为了提高对不典型性肺结核的诊疗水平，门诊医生应学习和掌握结核病的专业以及相关知识，对非典型肺结核的特征以及临床表现要了然于胸，对各种辅检要有全面的认识和全能的掌握[5]，对有发热、胸痛、胸闷、咳嗽、咯痰、精神不振、体重减轻等，病程超2周者，应考虑结核的可能性；对疑似病例或者痰菌、PPD、杭体阴性患者，要反复进行相同的检查，反复痰检至关重要，对发现病变的病例应采取排痰以取得合格的痰标本，或进行支腔镜刷检；在现有基础上，尽快开发出更快、更具特异性的检查诊断方法[6]。对于生长在左肺上叶，发生在右肺或肺下叶的病灶影像上难以发现的而且其影像特点与肺部感染、肺癌等十分相似的，除反复实验室检查外，还需进行CT检查，必要时可行胸穿、手术进行病理学检查；仍不能确诊的，可行诊断性治疗，诊断性抗结核治疗很重要，临床上高度怀疑结核病，对其他治疗无效或效果不明显者，应及时给予诊断性抗结核治疗，整个治疗方案分强化和巩固两个阶段，其症状及病变在2～4周内均有不同程度的改善，可确诊[7，8]。
综上所述，临床医生要警惕肺结核的现状，既要熟悉肺结核临床症状、体征，还要重视病史、胸部X线片、CT的影像检查、实验室检查以及一些特殊检查，如手术、支气管镜检查、胸穿病理活检等，辅以诊断性治疗，确实提高非典型肺结核的临床诊断精确性，治疗彻底有效，尽量避免出现漏诊和误诊的发生。
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目的：观察典型病例分析教学方法在外科护理教学中的应用效果。方法：以我校2013年9月至2014年7月在进行《外科护理学》学习的120名专科护理学生作为本组教学研究的观察对象，采用平行随机抽样法将其分为对照班与观察班各60名，对照班按照教学大纲要求进行常规教学，观察班在常规教学的基础上开展典型病例分析，于学期末对比两班《外科护理学》课程理论考核成绩与护理个案分析能力。结果：观察班的理论考核成绩为（91.64±6.24）分，护理个案分析能力得分为（90.11±8.22）分；对照班的理论考核成绩为（85.15±8.21）分，护理个案分析能力得分为（81.36±7.62）分；观察班均明显高于对照班，具有统计学意义，P＜0.05。结论：通过在《外科护理学》课程中开展典型病例分析，能够明显提高学生的理论知识掌握水平，提高教学质量。
【关键词】
典型病例；外科；护理；教学
《外科护理学》是中职护理院校教学工作的重点内容，外科护理涉及的理论知识复杂，而且操作技能非常多，以往传统的教学模式单纯地强调理论知识的灌输，在很大程度上忽略了学生的主观感受，导致学生学习兴趣不高，实践操作水平较差[1]。本文中将观察典型病例分析教学方法在外科护理教学中的应用效果，具体报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
以我校2013年9月至2014年7月在进行《外科护理学》学习的120名专科护理学生作为本组教学研究的观察对象，采用平行随机抽样法将其分为对照班与观察班各60名。对照班中，男性11例，女性49例；年龄17-20岁，平均（18.37±7.12）岁。对照班中，男性9例，女性51例；年龄17-21岁，平均（18.62±5.75）岁。所有学生均为初次进行《外科护理学》学习，且在性别、年龄、入学成绩方面无明显差异，具有可比性。
1.2方法
对照班按照教学大纲要求进行常规教学，观察班在常规教学的基础上开展典型病例分析：（1）自主选题：在教学大纲要求的基础上，教师鼓励学生根据个人的兴趣与薄弱领域进行自主选题，并且将选题作为教学重点内容进行深入研究；（2）典型病例资料整理：以我市某三级甲等医院作为本组研究典型病例的资料来源，将其外科临床护理工作中遇到的典型护理对象资料进行整理，拟定教学计划，教师要对典型病例进行反复论证，并在教学中进行共同探讨。（3）理论与实践结合：在典型病例资料回顾性分析的过程中，将理论知识巧妙地贯穿在其中，指导学生通过文献资料、问卷调查、临床观察等[2]途径分析典型病例，充分发挥学生的积极性、开放性与探索性。
1.3评价标准
[3]于学期末对比两班《外科护理学》课程理论考核成绩与护理个案分析能力，两项考核满分均为100分，共发放试卷240份，回收240份，回收率为100%。
1.4统计学方法
应用SPSS20.0软件分析，计量数据采用均数±标准差（x軈±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。
2.结果
观察班的理论考核成绩为（91.64±6.24）分，护理个案分析能力得分为（90.11±8.22）分；对照班的理论考核成绩为（85.15±8.21）分，护理个案分析能力得分为（81.36±7.62）分；观察班均明显高于对照班，具有统计学意义，P＜0.05。
3.体会
中职院校作为医护人才培养的摇篮，是医疗事业进步的重要基础，因此教学质量会直接影响医疗从业人员的综合素质，从而对我国医疗卫生事业的发展造成阻碍。传统的教学模式只强调理论知识的学习，抑制学生自我探索的精神，而且影响理论与实践的结合。本组研究中，通过在教学工作中开展典型病例分析，使学生成为教学工作的核心，释放学生的思维，激发其思考与实践的能力，提高实际运用能力[4]。本组研究中，观察班的理论考核成绩与护理个案分析能力均明显高于对照班，说明在《外科护理学》课程中开展典型病例分析，能够明显提高学生的理论知识掌握水平，提高教学质量。
作者：黄正美 单位：百色市民族卫生学校
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