医学遗传学知识更新快, 理论教科书内容经典, 但不能紧跟形势, 随着科技的不断发展, 各种新思路、新技术和新手段不断涌现, 如果依旧照本宣科, 就无法将最新的前沿内容教授给学生, 使理论与实际脱离。因此, 在医学遗传学教学中, 我们根据精准医疗的发展, 及时加入了相应前沿内容, 使学生能在第一时间接触和了解精准医疗发展动态。如在染色体与染色体疾病一章中, 在讲21三体综合征检测方法的时候, 除传统的B超、羊水穿刺检测染色体之外, 还给学生介绍这几年发展迅速的外周血基因检测方法, 该检测无创伤, 不会引起流产风险, 准确率高。在讲分子病与酶蛋白病一章时, 告诉学生:对于地中海贫血、苯丙酮尿症等分子病也能通过基因测序的手段进行提前诊断。这些都是精准医疗最为基本的实践运用。此外在绪论部分增加二代测序、外显子测序、RNA-seq等知识, 通过优化教学内容, 为遗传咨询提供了更为先进的思路和技术, 使学生对精准医疗的具体内容有更深入的认识[5]。
2 改进教学方法, 加深对精准医疗的理解
为更好地开展精准医疗教学, 我们采用案例式教学方法, 引导学生树立精准医疗理念。通过典型案例, 将临床内容融入课堂教学, 让学生带着兴趣学习, 提高参与课堂教学的主动性。例如在肿瘤遗传学教学中, 我们提出案例:安吉丽娜朱莉有乳腺癌家族史, 她通过基因技术检测出BRCA1基因缺陷, 意味着她分别拥有87%患乳腺癌和50%患卵巢癌的概率, 根据医生的分析和建议, 她接受了乳腺切除术。在课堂上引入精准医疗案例, 使学生全面了解精准医疗理念、流程和技术, 再进一步与理论知识结合、拓展, 结合上述案例提出问题:为什么安吉丽娜朱莉要接受切除手术?然后导出:BRCA1基因是抑癌基因, 如果该基因突变会导致抑癌功能丢失, 乳腺癌、卵巢癌发病率就会明显升高。引出抑癌基因、原癌基因等概念, 帮助学生系统回顾遗传学、细胞生物学、分子生物学等多学科知识, 并综合运用于特定疾病的分析中, 启发学生认识精准医疗能够通过基因测序技术预测可能的疾病, 从而采取相应的预防措施。在药物遗传学章节教学中, 我们提出个性化用药案例:William Elder Jr在8岁时候被诊断患有囊性纤维化疾病, 经基因测序发现是G551D突变导致, 由于使用了Kalydeco (该药物仅对G551D突变患者有效) , 他的病情得到有效控制。通过这个案例引导学生认识到在疾病确诊后用药的靶向性问题, 明确通过基因测序技术可以指导患者在合适的时间选择最佳剂量及最有效的药物, 产生最佳的治疗效果。
在教学中, 教师采用案例教学法, 以典型案例为基础, 引导学生运用理论分析临床问题, 将临床问题和基础知识结合起来, 结合课本掌握发病机制及遗传病的检测原理和方法等, 激发学生学习兴趣, 加深对精准医疗的理解, 促进学生进行深入思考。
3 改进考核方法, 提高学生创新能力
评价方式主要分为总结性评价和形成性评价。近些年来, 形成性评价被广泛关注, 形成性评价是指通过诊断教育方案、教育过程与活动中存在的问题, 结合学习者在学习过程中反映出来的情感、态度、方法等, 对教师教学过程及学习者学习过程和结果进行评价。形成性评价更关注学生的综合素质和创新能力。对医学遗传学我们采取了形成性评价, 重点对学生学习过程进行考核, 比如教师安排有挑战性的任务, 学生分组讨论, 小组成员课后查阅资料, 课上展示, 培养学生的创新能力、团队合作能力。
精准医疗的发展是遗传学、生物学和生物信息学的交叉综合应用, 在临床工作中, 面对众多复杂的医疗环节, 很难依靠个人对遗传病进行明确诊断。精准医疗的实现要求遗传学咨询师与生物信息人员、临床医生、基因检测公司以及患者之间能够进行良好的沟通, 并能对各学科资料进行有效分析和整合, 最终实现精准医疗的目标。因此在平时的训练中, 应注重培养学生组织协调能力和创新能力。
4 积极开展第二课堂, 培养学生遗传学数据检索技能
通过开展第二课堂, 培养学生医学遗传学数据检索技能。在对遗传病的研究中, OMIM数据库被誉为医学遗传学界的圣经, OMIM包括所有已知的遗传病、遗传决定的性状及其基因, 除了简略描述各种疾病的临床特征、诊断、鉴别诊断、治疗与预防外, 还提供已知有关致病基因的连锁关系、染色体定位、组成结构和功能、动物模型等资料, 并附有经缜密筛选的相关参考文献。OMIM制订的各种遗传病、性状、基因的编号, 为全世界所公认。开展第二课堂, 教学生掌握如何通过OMIM数据库检索某一疾病的遗传学信息, 包括基本描述、临床特征、基因定位、遗传方式、分子遗传学、动物模型知识等。
当前基因组学技术快速发展, 二代测序、生物信息学等新技术不断发展, 都在不断推动医学遗传学的发展, 促进医学遗传学采用新的教学思路和新的思维。精准医疗是现代医学发展的方向之一, 具有重要的战略意义。未来医学发展将进入3P医学时代预测 (Predictive) 、预防 (Preventive) 和实现个体化 (Personalized) , 作为医学遗传学教育工作者, 要针对未来生物医学基础和临床科学的发展, 整合基因组生物学新的学科前沿, 将新的概念和技术融入临床医学教学, 通过在教学中逐步培养学生创新思维, 强化学生精准医疗意识, 促进高素质复合型医学人才的培养。但是, 实现精准医疗在医学遗传学教学中的渗透, 对教师也提出了较高的挑战, 要求教师深刻理解精准医疗的内涵和规律, 掌握多学科知识, 才能设计好教学方法并运用于教学实践。在今后的教学中, 我们将继续加强学习和思考, 努力发掘适应精准医疗背景下的医学生创新思维培养方式, 进一步提升教学水平, 提高复合型医学人才的培养质量。
参考文献
[1]汤必奎, 胡明洁, 黄银久, 等.精准医疗思维在医学遗传学教学中的实践探索[J].齐齐哈尔医学院学报, 2017, 38 (1) :91-92.
[2]汤必奎, 胡明洁, 张静, 等.基于互联网思维的医学遗传学教学改革探索[J].基础医学教育, 2016, 18 (5) :400-401.
[3]Vinay Prasad.Perspective:The precision oncology illusion[J].Nature, 2016 (37) :63.
【关键词】 综合医院； 精神专科医院； 抑郁障碍
中图分类号 R749.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）10-0150-02
对于抑郁障碍患者来说，影响他们选择医疗机构的主要因素在于症状特征，经过相关调查结果显示综合医院的抑郁障碍患者，对于躯体症状的主诉率达到了87%，同时这也是其选择综合医院的主要原因[1]。同时对于抑郁障碍的认识不深，只是过分的关注自身躯体的疾病而忽略了情绪方面的问题，这也对医疗机构的选择有所影响。本文旨在分析综合医院神经科与精神专科医院门诊患者的临床特点，及可能造成选择差异的因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对笔者所在市综合医院47例神经科门诊患者及65例精神专科医院门诊患者进行问卷调查。此次研究纳入标准主要如下：（1）患者的诊断符合ICD-10当中对于抑郁障碍遗迹恶劣心境的相关诊断内容；（2）所有患者的汉密顿抑郁量表（HAMD）评分超过18分也就是单项抑郁障碍；（3）首次门诊就诊；（4）年龄在18岁以上，性别没有限制；（5）经过工作人员讲解之后自愿接受相关调查。本次研究排除标准如下：出现器质性疾病继发症状、其他功能性疾病所导致症状。
1.2 方法
所有确诊之后的患者进行会谈以及检查，每位患者的会谈时间30～45 min。会谈内容主要如下：年龄、性别、居住地以及婚姻状况等一般资料、首发年龄、月收入、前三位主诉、对自身所患疾病的认识、情绪障碍的自知、诊断标签接受情况以及疾病的认识程度、医疗费用等，所有患者使用汉密顿抑郁量表进行抑郁程度的评估，评估使用的为0～4分5级评分标准：0分为无，1分为轻度，2分为中度，3分为重度，4分为严重。
1.3 观察指标
观察指标主要为汉密顿抑郁量表的评分结果、访谈结果。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P
2 结果
2.1 一般资料
综合医院患者平均年龄为（51.2±1.2）岁，精神专科医院患者平均年龄为（35.8±1.5）岁，于综合医院就诊的患者平均年龄相对于精神专科医院明显较大，首次发病的年龄晚于精神专科医院。精神专科医院患者未婚42例，综合医院未婚患者15例。综合医院患者以往患有躯体疾病的占据比例57.6%（28/47），其中有15例患者为脑梗死，4例患者为糖尿病，6例患者为高血压，3例患者为冠心病。
2.2 主诉
综合医院患者的第一主诉为身体不适，占87.2%（41/47），其中有55.3%（26/47）的患者主要主诉为头晕头痛，余下患者为情绪烦躁或者低落；精神专科医院患者的第一主诉为情绪低落，占据比例为57.4%（27/47），余下患者表现为头晕恶心等症状。
2.3 首诊选择
综合医院患者首诊为选择综合医院的44例（93.6%），精神专科医院患者首诊选择综合医院的为27例（41.5%）。
2.4 抑郁程度
综合医院患者HAMD评分低于精神专科医院患者，且迟滞以及认知障碍的因子分低于精神专科医院，差异有统计学意义（P
3 讨论
在精神疾病当中，抑郁障碍有着患病率和复发率较高的特点，因此抑郁障碍患者所需要负担以及支付的医疗支出也很是惊人[2]。很多抑郁障碍患者在选择医院的时候首诊都是综合医院而非精神专科医院，其中综合医院的内科医生对于抑郁障碍患者的诊治有着突出的效果。本次研究结果显示综合医院患者的平均年龄高于精神专科医院的患者，综合医院患者的平均年龄在54岁左右而精神专科医院患者平均年龄为40岁。50岁这个年龄阶段的患者因为心脑血管疾病而忽略了对情绪方面的重视，对于抑郁障碍的认知也因此受到影响。抑郁程度比较轻的患者往往首先选择综合医院进行就诊。
综上所述，综合医院门诊的抑郁障碍患者，相对于精神专科医院来说表现为年龄偏大、抑郁程度较轻、伴随有躯体疾病以及情绪问题自知程度较低。
参考文献
[1]陈发展，杨程青，张旭.综合医院与精神专科医院抑郁障碍患者的临床特征比较[J].中国神经精神疾病杂志，2011，37（4）：454-458.
［摘 要］ 从针灸文献综述与系统评价的联系与区别、开展针灸文献系统评价的重要意义、开展针灸文献系统评价面临的问题及对策、开展针灸文献系统评价的可行性四个方面为针灸工作者简介了系统评价的概念、大概方法以及对临床的指导意义。
［主题词］ 中医药学文献；针灸学
SystematicalValuationandLiteratureofAcupunctureandMoxibustionWuBin
，HeJing，LiNing，etal（DepartmentofAcupunctureandMoxibustion，
TheFirstHospitalofHuaxiMedicalUniversity，Chengdu610041，
China）［Abstract］
Conceptionandroughmethodsandclinicaldirectingsignificanceofsystemat
icvaluationareintroducedbrieflytoworkersofacupunctureandmoxibustion
fromthefollowingfouraspects，
connectionanddifferenceofacupunctureandmoxibustionliteraturereviewa
ndsystematicalvaluation，
importantsignificanceofsystematicalvaluationofacupunctureandmoxibus
tionliterature，problemsandcounter
measurefacedbysystematicallyvaluatingacupunctureandmoxibustionliter
ature，
feasibilityofsystematicallyvaluatingacupunctureandmoxibustionlitera
ture．
［Keywords］ MedPharmacolLiteratureTCM；AcupMoxScience
系统评价是建立在临床流行病学和循证医学基础上的研究方法。20世纪70年代以来，发达国家医学界越来越重视这一项工作在临床医学科研中的作用。系统评价是在阅读和分析大量文献基础上，对某个问题的研究状况进行综合、归纳后所写的文章。但主要是对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估后，对多个随机对照试验（RCT，RandomizedControlledTrial），采用系统方法，综合原始研究报告的数据和定性分析，以较全面准确地掌握该项研究的现状、临床疗效的真实性程度及其可应用性并准确地作出结论（有效、无效、进一步研究）。系统评价的成果正作为许多发达国家卫生决策的依据，影响着这些国家的医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、医疗科研和新药开发，在临床医学的发展中正发挥着越来越大的作用。在国内，中医针灸临床研究文献的系统评价还处于空白状态，但随着循证医学观念的渗入，已有研究者开始做中医针灸文献的系统评价工作。
1 针灸文献综述与系统评价的联系与区别
针灸文献综述与系统评价的研究对象都是文献，都是在阅读和分析大量文献基础上，对某个研究问题在某一研究时期内的研究状况进行综合、归纳后所写的文章。但它们在以下方面有所不同。①在原始资料的收集方面，文献综述偏重于全面，无论是随机对照或非随机对照试验以及个案、经验介绍，只要涉及所观察的问题，都纳入到研究对象中，极少考虑文章所反映的研究质量。而系统评价是在对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估后，对多个随机对照试验（RCTs）进行研究。②在分析方面，文献综述没有通过定量方法来综合数据而是凭综述者的主观判断。而系统评价采用系统方法，如Meta分析，综合原始研究报告的数据并定性分析。③当发现相同的几个研究具有不同结果时，文献综述者往往主观加以选择或摒弃，或无所适从，或罗列不同的结论。而系统评价者对不同研究结果应用特定的统计方法定量地进行Meta分析，较准确地作出结论。可见，虽然文献综述和系统评价所包含的信息量都很大，对于许多临床医生，不用耗费大量精力，在不同的信息载体上去翻阅浩瀚的资料，可依赖它获取信息，但是，系统评价比描述性综述具有更科学的内核，其可信度更高。
2 开展针灸文献系统评价的重要意义
针灸疗法对很多疾病临床疗效确切，但由于在临床研究上对方法学的应用不够重视，缺乏高质量的临床研究依据，所以未被世界充分承认和利用，甚至未被国内的西医工作者普遍承认和利用，导致目前针灸治疗的病种越来越局限。随着循证医学观念的渗入，人们会更加信赖有科学依据的结论。文献的系统评价是建立在全面、系统的对文献研究质量评价基础上，其结论证据性最强。开展针灸文献的系统评价对针灸学的发展是一个挑战，也是一个极好的机遇。开展针灸文献的系统评价有以下意义：①全面了解针灸临床科研方法学的应用状况、存在问题，对研究质量的总体水平作出评估。②为进一步开展针灸临床研究在方法学上提出指导性意见。③对针灸或针药结合治疗疾病的有效性作出较客观的评估以指导临床治疗决策。④有利于针灸医学与国际接轨，促进针灸医学走向世界。
3 开展针灸文献系统评价面临的问题及对策
循证医学／系统评价的关键在于“证据”的真实可靠程度及“证据”的重要性。如果用于系统性评述的原始材料―――已发表和未发表的研究论文质量较差，证据的可靠程度较低，则系统性评述的结果将会产生很大的偏倚，甚至得出错误的结论，使循证医学成为“无米之炊”。针灸研究的论文，包括在全国有较大影响的针灸学术期刊上发表的论文，普遍存在采用严格的随机对照临床试验（RCT）方法进行的临床研究论文所占比例很少的问题。1990年，荷兰作者Riet等对从1963～1989年的有关针刺治疗慢性疼痛的文献进行了Meta分析，未能从英文版中医杂志找到适合分析的文章，因为该杂志关于这方面的论文均为病例组报告。因此，进行针灸的系统评价研究，在强调科研人员科学道德的同时，还要在临床科研人员，包括针灸杂志的编辑人员中开展循证医学、临床流行病学方法的培训，提高针灸研究人员的科研素质，以提高针灸研究论文的质量和水平。在有条件的单位，对一些针灸常见病、疑难病进行高质量的随机对照试验。
4 开展针灸文献系统评价的可行性
华西医科大学吴滨等对《中国针灸》、《上海针灸杂志》、《针灸临床杂志》、《针刺研究》这四种国内最主要的针灸杂志进行手检发现，近5年来，随着世界卫生组织西太区办事处组织专家制定的《针灸临床研究指南》的宣传推广，针灸临床研究的质量已明显提高，RCTs的比例也逐渐提高。特别是针灸治疗疗效较好的一些疑难病，如中风，有相当多的文章质量很高。一些科研条件较好、人员素质较高的医学院校也开始对针灸临床的常见病开展高质量的随机对照试验。这为系统评价提供了有利的条件。另外，我国在卫生部的领导下，于1997年8月在华西医科大学开始筹建循证医学／Cochrane中心，于1999年3月被国际Cochrane中心正式批准，中国循证医学／Cochrane中心成为世界上第13个中心。这也为循证医学知识和临床流行病学知识的普及，提高针灸研究人员的科研素质，创造了有利条件。
关键词：腹泻型肠易激综合征；中医证候；聚类分析
肠易激综合征（Irritablebowelsyndrome简称IBS）是与胃肠功能紊乱有关的疾病，以慢性或复发性腹痛、腹泻、排便习惯改变并伴有大便性状异常为主要症状，而又缺乏胃肠结构或生化异常的综合征。该病在中医属腹痛、泄泻的范畴，中医药治疗腹泻型肠易激综合征（Diarrheairritablebowelsyndrome简称IBS-D）较西医对症处理具有一定优势[2]，并取得较好疗效，而日益受到重视，中医对IBS-D证候的认识是治疗关键，目前对IBS-D中医辨证分型比较集中在肝郁脾虚、脾胃虚弱、脾虚湿盛、脾肾阳虚、湿热内阻等证型[3-5]，其中以肝郁脾虚证最为常见我们对120例门诊患者的中医证候进行分析，以探讨我院就诊IBS-D患者的中医证候分布规律。
1资料与方法
1.1一般资料 按照纳入和排除标准共收集2010年1月～2012年1月在我院就诊的患者120例。其中男性51例女性69例，平均年龄（45.74±13.81）岁，男性年龄（46.12±15.48）岁，女性年龄（44.65±12.17）岁，平均病程（6.1±1.8）年，已婚112例，未婚8例，受教育程度（11.7±1.7）年
1.2纳入排除标准
1.2.1西医纳入诊断标准和排除标准 纳入标准符合罗马Ⅲ诊断标准[8]反复发作的腹痛或不适近3个月内每月至少出现3d，并符合以下两点或两点以上：①排便后症状改善；②发病伴排便频率改变；③发病伴粪便性状改变；诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状符合以上标准，不适意为非疼痛性不适感，病理生理学研究和临床试验在选择研究对象时，用于筛选评估的疼痛/不适频率至少为2d/w。排除标准①心、肝、肾等主要脏器严重病变者、造血系统疾病及肿瘤患者；②消化系统器质性病变者如慢性胰腺炎，或有影响消化道动力的全身疾病包括：甲状腺功能亢进、糖尿病、慢性肾功能不全、精神神经系统病变、酗酒等；③正在或需要持续使用可能影响胃肠道功能药物者。
1.2.2中医症候诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》和《实用中医消化病学》。
1.3统计方法 全部中医症候依据《中药新药临床研究指导原则》和《实用中医消化病学》中主症、次证赋予量化分值，中医症候用绝对数描述，中医证型用绝对数及相对数描述，计数资料用χ2检验，使用SPSS17.0软件进行聚类分析。
2结果
2.1依据中医诊断标准医生对120例IBS-D患者进行辨证分型其中肝郁脾虚型73例占60.83%，脾胃虚弱型20例占16.67%，寒湿困脾型12例占10%，湿热阻滞型8例占6.67%，脾肾阳虚型7例占5.83%，其中肝郁脾虚型最为常见，其次为脾胃虚弱型和寒湿困脾型，湿热阻滞型及脾肾阳虚型较少见。
2.2在这五个证型中症候出现频率，肝郁脾虚型症候依次为：情志变化、舌质红或暗红、舌苔薄黄、腹痛即泄泄后痛减、泻下急迫、胃脘胀闷及食后腹胀脉弦、大便清稀、脉兼滑、口苦咽干；脾胃虚弱型症候依次为：苔薄白、舌质淡、体倦乏力及食后腹胀、食后腹泻、腹痛隐隐便溏脉细弱、肠鸣；寒湿困脾型症候此次为：舌质淡、苔白腻、胃脘胀闷及脉濡、口淡不渴、腹部冷痛及便溏；湿热阻滞型症候依次为：灼热口苦咽干肠鸣及苔黄腻、腹胀及便溏、便后不爽舌质红及脉滑、口渴思饮；脾肾阳虚型症候依次为：完谷不化黎明晨起腹泻及舌质淡、腹部冷痛苔白滑及脉沉迟、舌体胖。
2.3使用SPSS17.0软件对120例患者中医症候进行聚类分析，聚为五类与临床辨证最为相似。
3讨论
聚为第一类69例，对照临床辨证结果与肝郁脾虚型近似；聚为第二类12例与湿热阻滞型近似；聚为第三类7例与脾肾阳虚型一致；聚为第四类12例与寒湿困脾型一致；聚为第五类20与脾胃虚弱型一致。
从上述结果可见，临床辨证分型与聚类分析结果基本一致，但1、34、61、81、4例肝郁脾虚型被分入湿热阻滞型中，复习上述几个病例，被分入湿热阻滞型的几例肝郁脾虚型患者都伴有不同程度湿热症候，浙江洪善贻先生认为肝郁脾虚是本病的基本的病机基础，是疾病的常见类型，和疾病发生的始动因素；施奠邦教授还提出此病病机是肝郁脾虚，但脾虚、湿热、寒凝、气滞等虚实夹杂证候也为常见；山西中医学院白兆芝教授总结多年临床经验指出腹泻型肠易激综合征病理因素多为气滞、寒凝、热郁、食积、湿阻，病机总的来说为虚实夹杂、寒热错杂，且病程较长病机易发生转化，可由实转虚，寒热转化，洪善贻先生以为病情迁延日久脾阳也虚，脾肾阳虚是病机转归。由此看来该病病机我们可以概括为：肝郁脾虚为主，脾胃受损，不能化湿，湿邪内蕴，内生湿邪既可郁而化热，又可依个人体质不同或复感寒邪而致寒湿困脾，常见到寒热错杂情；腹泻日久病机较易转化，可出现由实转虚，虚实互见，或久病及肾之症候。腹泻型肠易激综合征中医证候多互相兼挟，表现并非一端，在临床辨证中应灵活取舍，但要牢牢把握证候实质，抓住问题的主要方面。
我们在传统辨证的同时，又对其中医症候进行聚类分析，目的就是减少主观性，统计结果基本证实了临床中医辨证的正确性。但聚类分析的结果与我们传统中医辨证之间并非完全吻合，通过对比证型调查表与聚类分析结果，发现医生将6例病例诊为肝郁脾虚型的依据更注重舌苔，而医学统计计算注重的是所有症状表现。因此提示我们在中医证候规律研究中，中医证型调查表中症状是否能全面、客观和具有代表性与其最终证候分型密切相关，该调查表制定的科学性是至关重要的。
参考文献：
[1]中华医学会第一届全国肠易激综合征学术会议纪要[J].中华消化杂志2003；23（7）：428.
[2]张声生，王红兵，李振华，等.中药辨证治疗腹泻型肠易激综合征多中心随机研究[J].中国中西医结合杂志2010，30：9-12.
【关键词】 躯体形式障碍；临床特征；治疗进展
躯体形式障碍是国际疾病分类第10版( ICD10) 中一个新增的疾病单元，对我国综合医院的医务工作者还是一个陌生的诊断, 绝大多数到综合医院就医患者往往被误诊,继而接受不必要的医学检查、治疗甚至探查性手术［1］ 。估计综合医院就医人群的30~40 %具有医学不能解释的躯体症状［2］ 。目前对其一般临床特点、诊断和治疗均缺乏系统的研究。现将其临床特点、诊断及治疗作一综述。
1 概念
躯体形式障碍是一类障碍的总称。主要特征是病人反复求医，反复向医生陈述躯体症状，不断要给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证，即使患者有时存在某种躯体疾病，但其所患躯体疾病并不能解释其症状的性质和程度或病人的痛苦与先占观念。这些病人症状的出现往往和长期存在的不愉快的生活事件或内心冲突密切相关，但病人通常拒绝探讨心理原因，常有一定程度寻求注意的行为。
2 流行病学及人口统计学特征
Gureje［3］等报道14个国家利用ICD10诊断标准进行调查发现2.8%被调查对象患躯体化障碍，在基层保健机构及综合医院就诊人群中，躯体形式障碍患者占就诊患者的16.7%。Satoru Shima 对多中心工作人员调查后报道，在雇员中躯体形式障碍发病率是继情感障碍、精神分裂症后第三大疾病［4］。
Karvonen［5］报道1966年出生的1598名人群中躯体化障碍的患病率为1.1%，女：男为5：1。由于调查依据的诊断标准ICD10与DSMⅣ 有所不同，躯体形式障碍及分类的患病率有很大的出入。Grabe［6］等在一个4075名的普通人群样本的调查中，按DSMⅢR诊断标准躯体形式疼痛的患病率为33.7%，按DSMⅣ诊断标准患病率则降至12.3%。Fink［7］在392名内科住院病人中，用ICD10诊断标准，5%患躯体化障碍，而用DSMⅣ标准则为1.5%。与此相反的是在ICD10标准下仅有0.7%患未分化躯体形式障碍，而DSMⅣ标准下则为10%。Mde Waal［8］报道为16.1%。国内孟凡强［9］等利用ICD10诊断标准，发现综合医院门诊就诊患者18.2%为躯体形式障碍，躯体化障碍占门诊总就诊数的7.4%。一般认为, 躯体化障碍患者以女性多见，女性人口中的患病率约1%，起病多在30岁之前。Eggor［10］认为女孩的躯体化症状与情感障碍有较强相关，男孩则与行为分裂相关，表明男孩与女孩的精神生物学过程可能不同。
Mullick［11］在112名患躯体形式障碍的儿童及青少年中发现，女孩比男孩有更多的躯体化障碍和躯体形式疼痛的诊断，儿童未分化躯体形式障碍和躯体形式自主神经功能失调类型较多，青少年躯体化障碍较多。躯体形式疼痛障碍也多见于女性，常起病于成年或成年早期，也可发生于任何年龄。但一项对630名60岁以上的老年人的调查中发现，躯体形式疼痛很常见,71.8%的人报告了一个症状，50.5%报告了4个症状，23.4%为8个以上症状,与年轻组报告不一致，老年妇女没有报告比老年男性更多的躯体形式疼痛［12］。转换障碍在几十年前较常见，通常起病于少年或成年早期，现在发达国家相对少见．但在发展中国家或偏僻地区亦可常见。疑病障碍男女比率相当，男性多起病于30~40岁，女性多于40~50岁起病，很少在50岁以后首次发病。在普通人群中, 躯体变形障碍的患病率为1.19 %［13］ 。躯体变形障碍病例中男女比例大约为1. 3∶1。躯体变形障碍的发病年龄较小。大多数躯体变形障碍的患者未婚,病例报道中85 %的患者大于19 岁且单身。发病年龄从青春期早期到20 多岁；19 岁为已报道病例的平均发病年龄,但是患者通常平均在6年后才到精神科医师处就治。
Hollander 认为躯体变形障碍的发病率在美国人口中为1~2 %［14］。何家声［15］报道了大、中学生及成人教育学院中成年学生中躯体变形障碍的发病率: 大学生发病率最高（5.62 %) , 中学生次之(2.63 %),成年学生最低(2.36 %) , 男女发病率无显著性差异。
3 临床特征
ICD10 和CCMD3列出了“躯体形式障碍”的几个主要亚型,其临床特征简要概述如下。
3.1 躯体化障碍Labott 等发现的躯体化障碍患者具有较高的躯体先占观念和疑病观念。主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状,有时有模拟的神经系统症状,患者反复申诉变化不定的躯体症状,可涉及身体的任何系统和任一部位,往往有所夸大。患者强调众多的躯体症状,常到综合性医院寻求治疗,很少主动提出心理问题。最常见的症状:尼日利亚的Gureje 等发现躯体化障碍患者出现最多的症状是头痛和心慌；消化系统症状(疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等) ；异常的皮肤感觉(痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等) ；性与月经方面的申诉也很常见；可伴有明显的焦虑与抑郁情绪。由于病程呈慢性波动,有多年就医检查或手术、用药的经历,患者可有药物依赖或滥用,常有社会、人际及家庭方面的长期功能损害。女性远多于男性，常在成年早期发病。
3.2 疑病症基本特征是持续存在的先占观念,即认为可能患有一种或多种严重的进行性的躯体障碍。病人的注意力常仅集中在身体的一或两个器官或系统，因为这种症状反复就医,各种医学检查阴性和医生对症状的解释,均不能打消其疑虑。常伴有焦虑或抑郁。患者害怕药物及其副作用,常频繁更换医生寻求保证。多在50岁以前发病,为慢性波动病程,男女均可发生，症状和残疾常为慢性波动病程。
身体变形障碍和疾病恐怖归入疑病症范畴。身体变形障碍患者大多数是处于青春期的青少年或年轻的成年人,他们坚信自己身体的某一部位是畸形或丑陋的,并且很明显地令人尴尬,最常见的部位是鼻子、眼睑、面部的其他部位及女性的胸部,但客观上并没有或只有微不足道的异常。病人常固执地追求整形手术矫治。由于患者对身体变形观念的固执以及自我厌恶,回避见人,有可能和精神分裂症混淆。
3.3 躯体形式的自主神经紊乱主要特征为具有明显的自主神经兴奋症状(如心悸、出汗、脸红、震颤) ,又有非特异的症状附加了主观的主诉,如部位不定的疼痛,烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感,患者坚持把这些症状归于某一特定的器官或系统,但检查并不能证明有关器官或系统出现了器质性疾病。自主神经紊乱常累及心血管系统(心脏神经症) 、呼吸系统(心因性咳嗽与过度换气) 和胃肠系统(胃神经症、神经性腹泻和肠易激综合症) 。患者坚信上述器官或系统可能患严重疾病而求助于综合医院各科,医师的反复解释无济于事。有证据表明,许多这类障碍病人存在心理应激或面临困难和问题。
3.4 持续的躯体形式的疼痛障碍主要特征是突出申诉持续、严重、令人痛苦的疼痛,不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释。疼痛可见于任何部位，其中头部和腰背部最为常见。情绪冲突或心理社会问题常为其主要致病原因。结果通常是周围人对患者人际关系或医疗方面的注意和支持明显增加(继发性获益) 。
3.5 未分化的躯体形式障碍是上述非典型的表现，如主诉的症状相对较少，不伴发社会和家庭功能损害，病程较短（不足2年）等。
4 治疗进展
4.1 认知行为治疗躯体形式障碍的发病机制尚不清楚,其治疗还处于探讨时期，国内外均缺乏特异性治疗,目前认为认知行为治疗是躯体形式障碍有效的治疗方法［16］。认为认知行为治疗可以减少躯体形式症状。躯体形式障碍的认知行为治疗包括：(1) 明确治疗目标。治疗目标是帮助患者认识问题的性质。通过评估、询问的方式，帮助患者认识问题的实质，从而减少躯体形式症状。(2) 对患者体验症状的痛苦等事实,医生完全接受,并在此基础上表达医生的关心, 鼓励患者说出自己的疑虑和想法，然后与患者一起讨论症状的生物学和精神病学机制，提出可能的替代性解释。(3) 同患者讨论对健康的焦虑与躯体症状的联系，对身体感知方面注意聚焦,增强了躯体不适的敏感性。医生在全面评估基础上,提议患者考虑和检验其对健康的焦虑同身体症状的关联。与患者一起，对疾病的解释进行评估，对患者提出的论据进行审视，在取得治疗协议时并不要求患者放弃其观点。（4）盘诘和检验患者的威胁性负性信念。盘诘时要强调躯体检查结果的正面信息,或医患协作设计行为实验以检查其信念的不真实性，减少不恰当的病态行为。(5) 改变通过过度医疗行为作为回避社会现实问题的行为模式。医生要说明对心理社会应激可有不同的应对行为。澄清问题,面对现实,勇敢接受现实挑战,是积极的应对行为。过度的医学检查、重复的寻求保证,只会强化躯体化倾向。因此,医生要鼓励患者尝试积极的应对行为,改变以往回避问题的消极应对行为。
Tazaki M［17］认为认知行为治疗是躯体形式障碍较好的治疗方法并总结了治疗过程的五步骤：（1）评估；（2）治疗理论的选择；（3）治疗过程；（4）对治疗的评价；（5）评价治疗疗效。并认为评估阶段的功能性分析是治疗成功的关键，最有效的治疗方法是联合应用多种治疗技术。国外采用行为疗法、放松、生物反馈等技术也有一定的使用价值。
4.2 药物治疗除了心理治疗外,药物治疗主要使用各种抗抑郁药物,如三环类抗抑郁药及选择性五羟色胺重摄取抑制剂。由于这类患者常伴抑郁和焦虑,又有躯体化的申诉, 使用SSRI(选择性5 羟色胺重摄取抑制剂) 类抗抑郁药副作用少。抗焦虑作用显著的其他抗抑郁药也是有价值的，如圣约翰草提取物、文拉法辛、米氮平、曲唑酮等。认知行为治疗和SSRI 类抗抑郁药联用被认为比单用药物或单用认知行为治疗更有效。
4.3 电休克治疗ECT的治疗机制尚不十分清楚,一些研究认为它可以调节脑内单胺类之间的平衡,通过调整神经症患者的单胺类水平而达到治疗目的。国内李武对躯体形式障碍的患者进行电休克治疗有一定的疗效。但其具体作用机制及其远期疗效如何,尚有待于进一步研究。
4.4 中医中药治疗如针炙、火罐术、中草药、太极、气功等均有一定疗效。
躯体形式障碍对我国综合医院的医务工作者还是一个陌生的诊断，对其一般临床特点、诊断和治疗进行讨论，可以帮助临床医生提高对该病的识别能力，减少医疗资源的浪费，提高患者的生活质量。
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“中药不良反应”之说，近年多见。从中医药学和西医药学学科，不难给予此说的本质认识和对待。中医药学无中药不良反应概念，西医药学有药物不良反应概念。显示，此说是西医药学以标准医药学为基础加给中医药学的一种说法，然而西医药学确不是标准医药学。按药物不良反应概念内涵，此说却无病例事实依据；此说以中医药学理论为依据，却是对中医药学的偏见内容。此说不利中医药学的理论和实践、故应澄清与解决。现写此文，以求共议，取得共识。
关键词：
药物不良反应；药物毒性；
药物不良反应，是药物对人体伤害作用表述的一种药物概念。上世纪九十年代以来，在医药学领域，常可见到"中药不良反应"说，并有人声言，应重视中药不良反应，要加强中药毒理学研究。现今每种中药成药说明书中均见有"不良反应"项，似此说已被国家医药管理部门认可。在上世纪九十年代以前，尤其在七十年代以前，不仅难见"中药不良反应"说，却人们有共识性认识：中药毒性低，对人体无伤害作用。更在中医药学的经典著作中，见不到"中药不良反应"说。为什么会有如此大的变化？!笔者于1998年用约半年时间，查阅近十年的医药学相关文献，结果表明，"中药不良反应"说，可谓是西医药学加给中医药学的一种药物概念。现试作评说，以期共议。
一、评说前提：承认中医药学为一门医药科学，西医药学不是标准医药科学
中医药学的经典著作中，未见"药物不良反应"概念，表明中医药学无"中药不良反应"说。西医药学有"药物不良反应"概念，显示"中药不良反应"说是西医药学以标准医药学为依据而加给中医药学的。为评"中药不良反应"说，前提要承认中医药学为一门医药科学；中医药学和西医药学各有共优势和劣势，西医药学不是标准医药学。现作论证。
1.两类知识与两类科学或称学科
科学，是一种知识体系的概称。基于人们对客观事物认识的角度和方法不同，当今知识总体分两大类：宏观知识和微观知识。两类知识均可构成知识体系而成为科学。
医药科学，是研究人体、药物及二者关系的科学，目的在于维护或增进人体的健康水平。显然，医药科学的宏观事物则是指人体、药物及二者关系，可从宏观和微观两种角度加以认识，相应得宏观知识和微观知识，两类知识均可能构成知识体系而称科学。具体而言，中医药学是一种宏观知识体系；西医药学是一种微观知识体系。
2.中医药学确为一门医药科学
判定一种知识体系科学性的标志确定，不是宏观知识，也不是微观知识，而由共识标志，具体标志有：(1)知识由正面经验所积累；(2)陈述的单一性即概念内涵具特指性；(3)知识的系统化，即具规律性的上升为理论且能指导实践。中医药学完全具备三点标志，确为一门医药科学。
需要说明，(1)所谓正面经验，医药学应指治好病的经验，负面经验则指对人体伤害作用的经验。翻开中医药学典籍，内容都是如何调节人体由不平衡到平衡，即由正面经验所积累的知识组成。(2)由正面经验所积累成的知识组成，决不意味着中医药学包治百病，恰相反，中医药学公开宣称有"不治"之说，不治，当然无伤害作用。(3)标志，应指在一种知识体系内而言。
3.中医药学和西医药学的各自优势和劣势
辨证唯物主义认识论表明：宏观认识客观事物，保障对客观事物整体认识的准确性；微观认识客观事物，保障对客观事物局部认识的精确性。宏观包括并统帅微观，微观用来阐述客观，但决可能包括和统帅客观。只有从宏观和微观两大方面认识客观事物，才是对客观事物的全面认识，进而决定对客观事物的对待。
知识构成的不同，决定着中、西医药学各自的优势和劣势：中医药学的优势在宏观，劣势在微观；西医药学的优势在微观，劣势在客观。体现在实践中，中医药学是准确性好、精确性差；西医药学是精确性好、准确性差。精确性是指对人体和药物的局部；准确性是指对人体和药物的整体。就临床实践而言，当用药物影响人体状况或谓治疗疾病时，中医药学按辨证论治原则使用药物，其准确性保障了对人体的不伤害，故无不良反应之说；西医药学按指标(指药物功效指标)对指标(指人体状况指标)原则使用药物，基于其准确性差的劣势，难于完全避免药物对人体的伤害作用，故西药不良反应具有难于避免性。至于如何达到对人体、药物和二者的全面认识和对待，容后专述，此处仅提示：坚持科学发展观--保持优势、克服劣势。
综观，中药为中医药学的药物称谓。只有真正认识和承认中医药学为一门医药科学，西医药学不是标准医药科学，才能对"中药不良反应"说进行评说，故为评说的前提。
二、事实评说：药物对人体的伤害作用不能简单一概称作药物不良反应
药物不良反应的本质事实是药物对人体的伤害作用，但药物对人体的伤害作用，却不能简单一概称之为药物不良反应。对此，中国卫生部和国家食品药品监督管理局的《药品不良反应报告和监测管理办法》规定了药品不良反应的概念内涵。即为："药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应"。可见，药物对人体的伤害作用，若称药物不良反应，应具三点前提条件：(1)合格药品；(2)正常用法；(3)正常用量。中药不良反应，应当符合药物不良反应的如上概念内涵，不能有双重或称另外的药物不良反应概念内涵。现就中药对人体伤害作用的事实，按药物不良反应概念内涵加以评说。
1.真正的中医师对中药伤害人体作用的看法和对待
中药对人体伤害作用的看法和对待，最有发言权者为真正的中医药学临床医师(注说：中医师为什么加"真正"二字，因现今尚有号称的中医师)。笔者从事工作为中药现代科学化研究，中药不良反应应属中医药学的临床范围概念，故请教中医师。问：您在临床诊治疾病开具处方后，是否嘱咐病者用药后要注意哪些不良反应？答：不嘱咐。问：为什么？答：按辨证论治原则开具的处方，是按"君臣佐使"关系组合，即使方中的单味药有的偏性大或者是毒性大及有的偏性为病者所不需，可能对病者有伤害作用，但组方中各单味药间已做调节，不会再对病者身体产生伤害作用，故不嘱咐。可见，真正的中医师使用中药，是不承认中药不良反应的，起码是不考虑所谓的中药不良反应。
2.笔者查阅文献所见称之为中药不良反应的典型病例举例分析评说
举三个典型病例：(1)一老妪患肘关节风湿性关节炎，听人言，生草乌可治疗风湿性关节炎，购200克，煎服，致死。(2)单味中药商陆，外形似人参，一人购之当人参而用以补益身体，结果，不仅身体未得到补益作用，却是受到明显的伤害作用。(3)一对年青人结婚将入洞房，听人言性交伤气，故购红参几十克，煎汤，于入洞房前服用，结果，神昏谵语，被送至病房。生草乌、商陆、红参，确为中药，起到如上对人体的伤害作用，亦为事实。如上事实，相关医药刊物发表时称作中药不良反应，是否相宜？试作评说：(2)例以商陆代替人参，属不合格药品；(3)例红参，具补气作用，按中医药学理论适用于气虚的人体状况，待结婚年青人，显系中医药学的不正常用法；(1)例则用量过大，为非正常用量，加之生草乌偏性突出，中毒而亡，具必然性。上三例，均属违背药物不良反应概念，故不应属药物不良反应范围，即不应称中药不良反应。
3.综合性中药不良反应病例评说
所谓综合性中药不良反应病例，此处指《医用中药药理学》(方文贤等主编，人民卫生出版社，1998年出版)一书中所归纳的中药不良反应产生原因病例及中药不良反应治疗原则的病例，现依据病例事实作以评说。
关于中药不良反应产生的原因，书中写到：(1)有些则是由于药品质量问题发生的，包括中药品种的混乱、伪品，以及产地、生长年限、收获季节、药用部位、贮存期等因素对中药质量的影响。(2)还有一些是因为长期用药，超剂量用药。(3)其中有不少不良反应的病例，是在违背了中医用药原则与不合理用药的情况下发生的。书中特别指出"该炮制使用而未炮制使用"。(注：为便于评述(1)(2)(3)为引述归纳加之)，关于违背中医用药原则和不合理用药问题，书中强调用药时要"根据病情"、"人的体质"、"佐使控制"、"服药时间"等因素，加以防止出现不良反应。
如上综合病例情况，可做如下分析和评说。(1)类病例，属不合格药品；(2)类病例属非正常用量；(3)类病例属非正常用法。要明确，所谓中药的正常用法，突出表现按中医药学理论和原则使用。关于超剂量用药问题，不要说药物，就是馒头超量使用，亦会对人体产生伤害作用。上述(1)(2)(3)情况的病例，不符合药物不良反应概念的内涵，如此所致对人体伤害作用，显系不属药物不良反应，自然不能称如此使用中药对人体的伤害作用为中药不良反应。
综观，中药不良反应应以相应病例为依据，如上评说却表明，中药使用对人体伤害作用的病例，实不属中药不良反应概念内病例，即所称的中药不良反应无病例事实依据。
三、理论评说：中医药学和西医药学的"药物毒性"概念内涵不同
"中药不良反应"说，是西医药学加给中医药学的药物概念，此说的提出者和赞同者的理论依据，不是以西医药学的药物不良反应概念内涵为依据，而是以中医药学的中药毒性为依据，即引用"是药三分毒"为依据。为此，有人统计药典中的单味中药有多少种标为有毒(包括有毒、小毒、大毒)；有人统计中药教课书中的单味中药有多少种标为有毒。总之一句话，用中药有毒性作为"中药不良反应"说的理论依据。客观而言，中医药学和西医药学的"药物毒性"概念的内涵是不同的，现作评说。
1.辨证地认识和对待药物毒性与药物对人体疾病治疗作用和对人体伤害作用的关系
药物，是用来防治人体疾病的一类物质。中药和西药均具毒性(毒性内涵，下述)，且都是用来防治人体疾病的物质。一种药物对人体起治疗作用或伤害作用，取决于其被使用的理论及如何使用。就对人体的伤害作用而言，决不是简单地以药物毒性为依据。西药的毒性，确实是其对人体产生伤害作用的基础，以"不良反应"表述，这是在按西医药学理论使用而呈现的，具有必然性，是西医药学劣势的反映。即使如此，在权衡利弊--治疗作用与伤害作用后，仍作为防治人体疾病的物质在使用。中药具毒性，但其中突出毒性大的品种，如砒霜、生草乌等，在按中医药学理论，针对人体具体"证候"而应用时，仅起治疗作用而不是对人体的伤害作用。总之，要辨证地、有条件地认识和对待药物毒性与其对人体的治疗作用和伤害作用，决不能形而上学地对待药物毒性与其对人体的治疗作用和伤害作用，即不能认为药物有毒性，必然具有"不良反应"。
2.中医药学的"药物毒性"概念内涵
中医药学确有"药物毒性"概念，不仅有"是药三分毒"之说，且有"神农尝百草，一日遇七十毒"之言。但中医药学的"药物毒性"内涵，是指药物的偏性，即热药有热毒，寒药有寒毒等。正是利用药物的偏性，对应起到调节人体不平衡到平衡的作用，即起到治疗功效。中医药学防治人体疾病的突出原则为辨证论治，即根据人体状况表述的证候，选择相应防治方法，若选用药物以防治，则为辨证择药。中药选用，遵循"热者寒之，寒者热之"等原则，即热证之人体，选择寒性之药；寒证之人体，选择热性之药，等等。人体状况的证候所致原因，有因毒之谓；中药偏性谓之毒性，故有以毒攻毒之谓。正是中药毒性即偏性是中药起到人体疾病防治作用的依据。可见，中医药学的药物毒性与有效性具有同一性。对此，中医药学相关著作中多有论述。如《周礼》中言："医师掌医之政令，聚毒药以供医事"。张景岳言："药以治病，因毒为能，所谓毒药，是以气味之偏也"。《黄帝内经·素问》中言："大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九"。总之，中医药学的"药物毒性"概念内涵是指药物的偏性，用以调节人体所偏即起治疗作用的依据，即药物毒性与药物功效具有一致性。
3.西医药学的"药物毒性"概念内涵
西医药学的"药物毒性"概念内涵，就实质而言是指药物对人体的伤害作用，其与治疗作用各具独立性。若说药物对人体的防治作用和伤害作用具有相关性，则表现为一种药物进入人体后，可能同时产生治疗作用和伤害作用，这是由西医药学宏观劣势的不准确性所决定的。当针对人体局部指标异常而选用对应指标作用的药物应用时，还可能对人体状况正常的其它指标产生影响，此即为对人体的伤害作用，可谓难于避免，故给予专门术语，称作药物不良反应。
对西医药学的微观优势应当肯定，但亦不应掩盖或回避其宏观劣势。西药不良反应难于避免，则为其宏观劣势所决定的反映。将西医药学劣势内容加给中医药学，即将药物不良反应概念加给中医药学而称中药不良反应，显示偏见。如此偏见，又要由中医药学寻求理论依据，恐有栽赃之嫌。
四、发展评说：坚持和体现科学发展观，解决"中药不良反应"说
评说"中药不良反应"说，目的在于解决"中药不良反应"说。最近《书报文摘》(2015年第38期，天津出版传媒集团主管)转载《经济参考报》"滥用药物如何成为我国普遍现象"一文，文章以一项"百姓安全用调查"为依据，写到："我国不合理用药情况十分严重，约占用药者的12%到32%。全国每年5000多万住院病人中至少有250万人与药物不良反应有关，引起死亡约达19万人之多"。此况是否包括所称的"中药不良反应"，没作指出。但有一点，尽管按中医药学理论和药物不良反应概念内涵，不应有"中药不良反应"之说，然而以"中药不良反应"之说作概括的对人体伤害作用，却应是事实。
面对西药和中药对人体的严重伤害作用，为解决此情况，医药学工作者尤其是西医药学工作者，从多方做了大量研究工作，但收效远不如人意。问题出在何处？笔者之见，根本问题是研究工作没能坚持和体现科学发展观。
1.坚持科学发展观，发展中医药学和西医药学，从根本上解决西药和中药对人体的伤害作用
任何事物和学科的科学发展观，笔者理解和概括为：保持优势、克服劣势。中医药学和西医药学各自优势和劣势前已述及，正是西医药学宏观劣势所呈现的不准确性，是西药在使用中出现不良反应的基础，具有难于避免性。正是中医药学微观劣势所呈现的不精确性，可谓产生"中药不良反应"之说的突出因由。可用中国的一句俗语表述：苍蝇不盯不缝之蛋。例如大多数中药质量的难于精确控制而致对人体的伤害，可谓具相当程度的普遍性，甚至引致对中药优势认识的干扰。换言之，正是中医药学的微观劣势，为西医药学将其药物不良反应概念加之于中医药学而称"中药不良反应"说提供了机缘。
现状的中医药学和西医药学因各具优势与劣势，故需保持各自优势和克服各自劣势而发展，这就是坚持科学发展观。正是按科学发展观而发展，两种医药学均达准确性与精确性的医药科学，实现统一而成新型医药科学，这就从根本上克服了对人体的伤害作用，即西医药学不再存在所称的药物不良反应，也就无从将药物不良反应概念转加给中医药学而专称"中药不良反应"了。退一步讲，若有人还欲加给中医药学一个"中药不良反应"概念，客观也就无机缘了。总之，坚持科学发展观，终将解决西药不良反应，也就不存在"中药不良反应"之说了。
2.中药现代科学化研究
以微观知识而组成的现代科学出现，为中医药学克服其微观劣势成为可能，即吸收现代科学的微观知识，使中医药学成为宏观知识与微观知识共具的医药学。就中药而言，亦应吸收现代科学知识，使成宏观知识与微观知识共具药物，即为准确性与精确性共呈的药物，为此，就药物而言，就需对中药进行现代科学的微观知识研究，从而吸收微观知识以实现现代科学化，核心或谓中心内容，则为获得现代科学化中药。为达此目的，首先应对现代科学化中药的标志有个认识与确定，才能为此而进行相应的现代科学微观知识研究。
对现代科学化中药标志，现今有多种认识。笔者之见，其标志有二：(1)仍是中药，即仍具中药的宏观知识内容，如性味、归经、中医药学的功能、主治、宜忌等，此为单味中药基本内容。若多种单味中药配合使用时，各药间关系的主次地位有别，即按"君臣佐使"关系组成一个功效整体。具如上内容，则为中药，可按中医药学理论使用。(2)对中药基本内容给予现代科学的微观阐述，包括物质和生物活性两方面：物质达分为水平；生物活性则以现代科学的生理、生化、病理等指标表达。例如，中药的寒性，到底哪些结构类型的化合物呈寒性作用；寒性作用到底影响人体的哪些生理、生化、病理等指标变化。如上两点共具，则为现代科学化中药，成为准确性与精确性共具药物。如此现代科学化中药，西医药学若将"中药不良反应"说，加强中药，也就失去原由与机缘了。
获得现代科学化中药而进行的对中药所做的微观知识研究，充分体现着科学发展观。为坚持科学发展观，对中药所做的现代科学研究，对不坚持科学发展观的情况，要有所认识和警觉，突出表现有：(1)对中药进行现代科学的微观知识研究，表面是在克服中药微观劣势，客观却不顾宏观优势的保持，最后仅得只具微观内容的新西药，即成为中药西药化，西药化后的"中药"，决不等于现代科学化中药，此为西医药学百余年来对中药进行的所谓现代科学研究的主体。(2)仅顾中药宏观优势的保持，而对微观劣势的克服不给予足够重视，如此则难实现中药现代科学化，此为中医药学界比较明显的事实。(3)西医药学本不是标准医药科学，但却不承认总体的宏观劣势，而是掩饰劣势，且将劣势内容转加给中医药学，"中药不良反应"说则为明证。只有认识现状的中药劣势克服，优势保持，才能从根本解决"中药不良反应"说。
3.西药中药化研究
现状西药具备现代科学的微观知识内容，且为其优势所在，但不可否认，其缺宏观知识内容，则为其劣势所在。坚持科学发展观，令其再获宏观知识内容，则成准确性与精确性共具之药物，可能解决其不良反应问题。为此，可以对西药更加广泛的微观知识研究，总结归纳出宏观知识内容，但此途径难度极大。但从中医药学再对西药进行研究，使其再具中药基本内容，则成宏观与微观知识共具、准确性与精确性共呈的药物，可称作现代科学化中药，更呈现其不良反应的被克服，也就无从再把药物不良反应加给中医药学而称"中药不良反应"之说了。笔者将西药再获中药基本内容的研究过程和结果，对应中药西药化而称西药中药化。因笔者有专门西药中药化研究的多方面论述，此处不再引述，只提示：基于中医药学和西医药学的药物均为增进人体健康水平的物质，故西药能具中药基本内容而达中药化。
后记
对"中药不良反应"说，从中医药学和西医药学学科角度，不难给予本质认识和对待。现应指出和值得注意的问题，就是一些称作中医药学工作者却从西医药学角度极力赞同"中药不良反应"之说。如有人赞赏性地称："西药说明书上的"不良反应"项内容，很多都是一大串；而中药却经常标着尚不明确"。"西医药学尽可能写出不良反应内容，中医药学尽量回避不良反应内容"。进而对"中药不良反应"说称："人家是拼命找，咱们是拼命瞒"。(注：原文前后文之意，人家似指为西医药学工作者，咱们似指自己为中医药学工作者)。更有人将"中药不良反应"说归类于中药毒理学，进而从事所谓的中药毒理学研究。对如上说法和作法，不准备展开讨论和评说，仅在此指出几点：(1)研究中药如何害人，远不如研究中药如何益人；(2)药物内容，不是不良反应内容越多越好，没有不良反应更好；(3)不存在，不等于隐瞒；尚不明确，不等于客观存在。供参考。
中图分类号：B804 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2008)006-0437-02
批判性思维是指个体对所面临问题的性质与价值进行自我校准的判断,并作出合理决策的过程与能力。 医学工作者在职业活动中，以分析批判的精神选择判断各种信息并解决诊疗问题显得尤为重要。《全球医学教育最低基本要求》对医学生批判性思维能力提出的要求［1］,近年来在医学教育国际化进程中受到特别关注。本研究探讨医学生批判性思维倾向的特点和培养对策，也为批判性思维测量工具的应用积累资料。
1 对象与方法
1.1对象 某医科大学1-4年级6个专业7个本科班和1个研究生班，共271名在校医学生。
1.2工具 美国加尼福利亚批判性思维倾向评估问卷（CCDDI）中文修定版［2］。问卷有7 个子量表。得分越高表示批判性思维倾向越强。
1.3统计方法 描述性分析、t检验、χ2检验。
2结 果
2.1 医学生批判性思维倾向量表得分比较 子量表得分前3位依次为成熟性、寻求真理性、思想开放性，好奇性在7个子量表中得分最低。 将本测试结果与国内某综合性大学382名大学生（21±3岁）的测试结果［2］比较显示，医学生的寻求真理性、思想开放性得分高于综合性大学学生，好奇性得分低于综合性大学学生［2］（见表1）。
2.2 医学生与美国大学生得分率比较 表2显示除成熟性子量表外，医学生批判性思维量表总分及其他六个子量表高分率与美国大学生比较差异均有统计学显著性，除寻求真理性子量表高分率高于美国大学生外，另5个子量表高分率均低于美国大学生；而上述子量表的低分率则均大于美国大学生 ［2］。
3讨论
成熟性评价个体依据标准与证据深思熟虑作出决择的个性，追求真理性可判断一个人渴望寻求真理、勇于探究的气质，思想开放性则体现了尊重他人见解的胸怀［3］。本研究显示医学生成熟性和求真性得分在各子量表中排前两位，同时求真性和思想开放性得分明显高于某综合性大学学生，这可能与医学教育中尤其是现代循证医学，特别注重对医学生尊重客观事实、严谨精细作风的培养有关，也在一定程度上反映出医学生在作答中，更希望自己具有医学人才理性认真品格的动机。这些优势为进一步培养医学人才的专业素质奠定了良好的基础。
好奇性测试个体对事物的广泛好奇心并注重学习的倾向［3］，本研究该子量表得分最低，并且低于某综合性大学学生。提示在医学人才培养过程中，需拓宽文理基础知识面、推行启发式教学，激发医学生强烈的求知兴趣与探索精神。也应在进一步验证的基础上探究相关的原因和对策。
本文样本与美国大学生得分率比较结果显示，中国医学生批判性思维倾向较美国大学生弱，表现为中国医学生批判性思维总量表及好奇性、思想开放性、系统性、分析性和自信性子量表高分率均小于美国大学生，而上述子量表低分率则大于美国大学生。但中国医学生寻求真理性的高分率大于美国大学生，低分率小于美国大学生。提示应借鉴国外医学教育经验，组织医学生参加各种有益的社会实践，从各个层面探索发展医学生批判性思维倾向与能力的有效途径［4］。
志谢:广东五邑大学罗清旭教授为本研究提供了CCDDI中文修订版，南京医科大学李茜、朱萍老师和南京大学的王洵同学对调研统计等工作给予了很大的帮助，谨此一并志谢。
参考文献
［1］ 张肇达，周同甫.全球医学教育最低基本要求.北京:高等教育出版社，2002:7-8.
［2］ 罗清旭,杨鑫辉.《加利福尼亚批判性思维倾向问卷》中文版的初步修订.心理发展与教育,2001,(3):47-51.
［3］ 武宏志，刘杰. 批判性思维-以论证逻辑为工具.陕西人民出版社,2005:228-246.
【关键词】“藏医藏药；类风湿性关节炎；疗效观察”
类风湿性关节炎是一种以关节病变引起肢体严重畸形，关节滑膜炎及浆膜、心肺、皮肤、眼、血管等结缔组织广泛性炎症为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。至今尚无特殊疗法，也是临床较为常见疾病，笔者从事藏医临床30多年，根据藏医医典《四部医典》结合现代医学知识，综合治疗类风湿性关节炎56例，取得了较好疗效，现总结如下；
1诊断标准
（1）晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；
（2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周；
（3）腕、掌指、近指关节肿，至少6周；
（4）对称性关节肿，至少6周；
（5）有皮下结节；
（6）手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；
（7）类风湿因子阳性（滴度>1:20）。
凡符合上述7项者为典型的类风湿性关节炎；符合上述4项者为肯定的类风湿性关节炎；符合上述3项者为可能的类风湿性关节炎；符合上述标准不足2项而具备下列标准2项以上者（a.晨僵；b.持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周；c.现在或过去曾发生关节肿大；d.皮下结节；e.血沉增快或C反应蛋白阳性；f.虹膜炎）为可疑的类风湿性关节炎。
1.1一般资料56例中男19例，女37例，年龄最大者68岁，最小者19岁，平均31岁，病程最短者1年，最长者18年，平均9年。
1.2治疗方法
①藏医药浴外治法治疗：基础方；五味甘露散2500g 、五根散250g、三味除黄水散200g、黄花杜鹃250g、岩精1000g、寒水石100g、藏麻黄100g、苦参100g、水柏枝150g、雪上一枝蒿150g。另按病情随症加减雪莲、檀香、桧叶、柔那、宽筋藤等药材。将上述药材中加水约100kg,浸泡30分钟后在蒸汽反应锅内煎煮1小时，过滤去药渣，将药液置入浴盆或木桶中，药水温度42℃时将全身浸泡在药液中，每次30分钟，一日2次，每次药浴后需发汗5分钟左右，十天为一疗程，同时配合按摩，以改进局部循环，松弛肌肉痉挛,一般需四至五疗程。
②口服藏药首先煎服五味宽筋藤散，一次2.5 g，一日二次，连服三天后，每天早上口服十八味高山党参丸五粒（每粒重0.5 g），中午口服十五味乳香鹏鸟丸五粒（每粒重0.5 g），下午口服如意珍宝丸五粒（每粒重0.5 g）,均用温开水送服。
③麦粒艾灸一疗程结束后根据病情在穴位施灸
④饮食疗法饮食中蛋白质和各种维生素要充足，贫血显著者可予小量输血
⑤避免风寒湿邪侵袭,要防止受寒、淋雨和受潮，注意劳逸结合，饮食有节、起居有常，活动与休息要适度。保持精神愉快，预防和控制感染 。
1.3治疗结果
显效38例，（临床症状消失）有效11例，（临床症状改善）无效7例，有效率90。
