科技发展到今天，人工智能使一切曾经的不可能发展成为可能，以前所有的生物体都通过自然选择进化，如今我们已经可以通过数据分析、机器深度学习、优选基因，开始人类疾病的救治。
耶路撒冷希伯来大学的历史系教授、《人类简史》作者赫拉利说，人工智能（AI）是人类历史上一场非常重要的革命，在生物学上也是一场非常重要的革命，会影响我们的生命和地球。在过去几十年中，很多东西并没有实质性改变，但现在，可能接下来的几代人会有一个很大的变化，因为我们有了人工智能。
在今后一二十年里，人工智能医生能够替代人类医生吗？赫拉利认为，今天 AI 也在学习，并能和人类做得一样好，甚至比人类做得更好。当然，这一切也没那么简单。不是说明天一早所有的医生都会被人工智能取代，我们将遇到一些法律和技术问题，这会对人工智能医生产生很多的阻碍。我们要去解决这些问题，而且要一次性解决。
但是人工智能，它到底能为人类医疗做什么？毋庸置疑，在沃森医生的案例中，现场医生都是业界翘楚，依据的是多年积累的丰富临床经验，沃森医生依据的则是搜索全球范围内相关病例的数据分析。也就是说，沃森依赖的是未到现场的所有与该病症相关的、全球有经验医生的分享案例之分析依据，用不到10秒就列出了与业界顶级专家一样的详细诊疗方案，其强大的记忆力和超快的反应力，及不知疲倦的学习能力，是任何一个人类医生所无法拥有的。
在全球，大数据与创新产品、互联网、移动互联网、物联网的融合已成趋势，并已进入实质发展应用阶段。在中国，由于中央政府不断出台相关扶持政策积极推动，正在开启一个全新的智能医疗时代。但业界专家提醒，当前必须关注的一个重要问题是，中国应该拥有自己的精准治疗、智慧健康技术，而不是全盘引进使用他国经验技术。纵观这30年，中国医院超过90%的医疗设备都来自国外，这意味着超过90%的诊疗技术其实都依赖国外。今后30年，中国应该从拒绝医疗依赖、拒绝技术依赖、抢占医疗技术国际标准话语权做起。这一点，沃森医生给了我们一个启发。
中华医学会科学普及分会主任委员、武警总医院急救医学中心主任、博士生导师王立祥教授，及中国人民大学大数据统计实验室主任、2018流数据库国际标准制定者、柏睿数据科技有限公司董事长兼CTO刘睿民对相关问题，都有自己的一些看法。
王立祥教授作为《2016中国心肺复苏专家共识》标准与指南的制定者、中国腹部心肺复苏的创始者及中华精准健康传播理念提出者，对如何促进精准医疗、精准数据、精准健康融合发展，他形象地比喻三者为“乘舟、架桥、达岸”的“^河说”：即精准医疗是方法手段（喻为“舟”），精准数据是基石路径（喻为“桥”），精准健康是目的目标（喻为“岸”）；他强调三者组合、整合、融合，将促进人工智能精准健康的发展。
刘睿民是29年来中国首度在国际标准委员会独立提出技术提案并获通过的大数据领域、流数据库标准的制定者，曾任多家世界级跨国IT公司大中国区及亚太高管，回国前在硅谷Tandem公司师从图灵奖大神级得主Jim Gray，共同参与过国际最有影响力的数据库核心技术Tandem NonStop SQL/MP的内核编写。刘睿民最著名的观点是：大数据时代国家竞争发展优势，就是对海量数据进行实时分析，让数据变成有价值的产品服务于社会。作为工信部的国际专家、国际数据库标准的主笔专家、分布式流数据库国际专利的拥有者，刘睿民代表中国代表团提交的大数据技术提案，获得了国际标准化委员会全会决议通过。该提案的通过，说明中国核心大数据基础技术的发展正在赶超国际水平。
智能医疗靠大数据说话
该如何看待中国目前的医疗大数据应用趋势？
王立祥：目前，一部分人是看清了医疗大数据的发展“趋势”，一部分人是顺应了医疗大数据的发展“形势”，一部分人是把握了医疗大数据的发展“运势”；我认为对于医疗大数据而言，我们不只是“算数”，而要“识数”，最终要落实到“用数”上。当前尤应引导人们在“运”作成“势”上下功夫，要明白“猪不到风口上，永远也飞不起来”的道理。
需要引起关注的问题是什么？
王立祥：面对我国医疗界的一些现象，比如大多医学指南照搬国外，应足以引起我们的深度思考。借鉴学习国外的先进理论与技术是必要的，但一定要结合中国的人种与民族、地域与环境、习惯与习性等特点，利用我国医学大数据的优势，制定出具有中国特色自主创新的标准与指南。再比如在评估学术成果时，参照学习国际标准是无可厚非的，但如果一个国家的学术观点和学术成果由SCI认定，那么很有可能一场针对这个国家的“医学战争”的序幕已经拉开（这30年医院>90%的医疗设备都是国外的，实则“医疗依赖”已形成），这对于拥有全球四分之一人口的大国尤应警醒。吁响应号令“将论文写在祖国的大地上”，这后30年绝不可再形成“健康依赖”！在激烈的不见硝烟的战争中，真正的核心技术市场换不来，花钱买不到，只有拥有强大的自主创新和颠覆能力，才能把国人健康的未来发展命脉牢牢地掌握在自己的手中。
国务院从国家层面推动医疗大数据的发展，从去年6月开始至今已有半年，这一领域现况如何？
王立祥：政府从国家层面运筹帷幄，一批有识之士在此领域积极探索尝试，进行了卓有成效的工作。比如在我国医疗资源相对匮乏的背景下，建立预防疾病全覆盖网络，为全国的亚健康人群提供卓有成效的健康指导；运用医疗大数据促进了现有医疗体制、模式与手段的变革，尤其在疾病的辅助诊疗及预防保健方面，发挥了重要作用。
你是建议设立全国医疗健康网络信息平台，建立全国人口的健康档案数据库吗？
王立祥：这些都应逐步实施构建，充分发掘利用医学大数据的资源，建立全国医疗健康网络的平台及健康档案数据库，是全面建设小康社会的重要举措。比如我们最近颁布的《2016中国心肺复苏专家共识》标准与指南，倡导对于心脏骤停前的患者，利用医疗健康网络信息平台的人口健康档案数据库，落实“预识、预警、预防”的“三预”防针，以达到未病先治，防患未然，起死回生之目的；以此为配套的专业技术和产品研发就需要紧扣这一时代的主旋律。
打造医疗健康立体数据库
医疗大数据方面需要怎样的产品与技术突破？
王立祥：第一，需要专业的医疗大数据立体分析师，他们要懂得“算数、识数、用数”，建立专业的培训机构，逐步实施持证上岗，为智慧医疗与健康服务；第二，需要树立精准大数据立体观，大数据有长度、宽度和高度，我们一定要全方位立体地构建；第三，需要创造研发大数据的立体产品，用大数据技术紧贴医学，打造有标准带动、有核心技术支持、有行业准入的核心大数据医疗健康产品。
宏观政策方面，还需要怎样的推动？
王立祥：中央政府有了关于推动医疗大数据应用的战略规划，但要真正落实，还要真正建立一套行之有效的医疗大数据应用网络体系。需要政策上给予大数据及医疗行业融合的引导和鼓励，需要鼓励一批真正有核心技术、最好能有争夺国际标准话语权实力的大数据企业，进入医疗行业，而不是使之成为炒作概念的土壤，当然这需要几方面的支持：
首先，需要一批优秀的复合型人才来参与这项事业，比如健康数据分析师、健康数据监护师等。他们必须通过资格认证，才能准入。相关政府部门、专业学会，都应尽快展开这一重要环节的认证工作。其次，需要有相应的平台为基础。这个平台的建立必须三结合：政府牵头建立健康智慧社区、精准健康城市，引进有实力、有技术的企业做产业支撑，使大数据支撑的精准健康成为支撑国民健康发展的大事业。第三，需要将上述几方面形成链环。因此必须政府牵头，不仅需要给予相应的政策支持，必要时还应释放政府资源予以支撑。
最后，必须有一个核心技术支撑的重要医疗健康产品。比如智能医生，像“沃森”一样的大数据分析治疗机器人，再结合我国海量的数据标本、博大精深的医学理论和广泛的临床经验，并与能解决海量数据、实时分析并能快速出结论的大数据公司联手，尽快形成学科、学术理论实践体系，未来很可能中国医疗界将领先世界一步，且在医疗界是极具战略意义的关键一步。
中国医疗大数据应用将有何独特之处？
王立祥：通常我们从医学角度阐述某个问题，必须做海量实验以确保理论的安全性。对西方医学标准和医疗技术从依赖，借鉴，到基本自主，“自主中国智造”是中国医疗大数据应用的一个重要目标。谁掌握标准谁就是游戏规则的制定者，我们中国医学博大精深，大数据时代，从数据拥有量级上，我们排在全球前列，现在就需要行业的精准分析技术，做出拥有自己特色的医疗规范、产品。
关于医疗大数据的分类共享，全体系的输入，现在最需要技术界做些什么？最需要医学界做些什么？
王立祥：现在的确很需要打造医疗健康立体数据系统。尤其是急诊救治部门，经常遇到的情况是，重症患者或突发急症患者来了，但陪护家人却说不清楚患者病情，患者自己也失去了表述能力，医生也对患者病史不了解。如果之前有各种健康稻莅镏医生，则救治过程会顺畅许多。所以，医疗健康立体数据系统的建立，就相当于将医生救治患者的阵地前移，会提高救治的成功率。
机器精准算法医疗是大趋势
在产品技术研发方面，目前有何新进展？
刘睿民：智慧医疗所需要的医疗机器人，它和普通机器人一样，其构造中有接受器，可以从人体温度、血压、血糖、心脏监控腕表，检测器、测步仪、运动装置实时抓取数据的变化值，也就是大家理解的各类健康数据。在人体运动的过程中，各类仪表会不断刷新数据，医疗机器人则会主动或被动抓取上述数据，并分析这些不断变化的数据，通过实时深度学习在网络空间翻阅查询全球最权威的医学杂志、教科书，以及各种与疾病救治相关的信息。我们都知道人体是个协调工作的精密系统，他的生活环境、生活习惯、成长背景、基因传承都有关联，过去医生只针对单个病患诊治，头疼医头，脚疼医脚，现在则可以预知患者可能的病患，提前加以防治。因此，可以通过可穿戴设备，或其他实时跟踪个体生命体征的产品，即时获取患者的身体数据变化。如医疗界和科技界能联手研制，将使智慧城市、智慧社区做到精准健康、智慧医疗，这应该是老龄化社会来临前解决健康就医问题的最佳方案。
如果能够把血氧保护、脉搏、心率、气味的综合监测功能，加入到可穿戴医疗设备中，再综合可穿戴数据实时上传到医疗机构健康云上，就可以持续监控广大人群的生命体征，并关联这些人群在各级医疗机构的检测数据，让相关数据在医疗云端数据库中可及时查询到，这将具有非凡的预防医疗和健康维护的价值。
大数据处理技术如何为推进精准医疗服务提供技术支撑？
刘睿民：大数据正在衍生出人工智能和深度学习，这无非是在大数据基础上的更深入研究，和基于更大量数据的迅速读取、分析及矫正，以做出最准确判断。这些数据现在分散在各个领域，只要整合起来，就可以成为我们健康生活的最有力保障。
人工医疗将由机器精准算法医疗替代，人的经验将变成固化的机器算法和属性标签，这是一个大趋势。标签越多，医疗就越精准，最后变成固化在机器里的经验。未来，医生更可基于机器已有的经验，更进一步提供人工医疗服务。当那些大医院长期积累的医疗经验，变成机器深度学习和人工智能，通过云端数据库，可以为社区医院所用。当医疗经验变成标准，社区医生只需照做即可。我们的专家经验，就可以通过机器医生普惠到大众，这应该就是真正意义上的普惠医疗。
从商业角度看，医疗大数据是否有非常大的投资空间？
关键词:优化;社会医疗保险;精算工作;路径探讨
相比较于西方国家的社会医疗保险制度而言,我国的医疗保险制度水平较为落后,这是因为中国的人口总数要远远超过西方国家的人口总数。因此,我国在具体实施过程中,总会出现诸多的问题,比如医疗保险精算体系不健全。针对社会医疗保险精算工作,本文对其相关内容进行一一论述,并提出一些优化社会医疗保险精算工作的建议。
一、社会医疗保险精算工作的重要性
(一)精算为资金筹集提供技术保障
所谓“精算”技术,就是指利用数学、财务管理及统计学等诸多方法来计算社会保险资金的比例。在世界各国实施社会医疗保险制度的过程中,都具备一个共性,即保险费用一部分由政府承担,另一部分由个人和用人单位共同承担。在社会医疗保险过程中,政府对用人单位和参保人员负责,并向他们提供适度的保障,进而从参保人一方筹集更多的保费资金。当然,多方资金的筹集也是为了“取之于民、用之于民”,但如果所筹集到资金过多或不足,都会带来很大风险,而社会医疗保险精算工作为合理筹集资金提供相应技术保障。
(二)精算技术确保政府财政收支平衡
社会医疗保险与政府财政部门是紧密联系的。如何科学地使用并规划社会医疗保险的筹集资金与政府部门的财政机构及相关政策之间存在较为密切的关系。社会医疗保险作为政府的一项基本民用政策,对社会公众的日常生活产生重要的影响。尽管社会医疗保险资金使用不足,一般由政府的财政机构兜底,但是政府经费为民所筹集、为民所享用。因此,财政机构要合理且科学地使用每一分税收与社会医疗保险资金,进而保证政府财政收支平衡,使社会医疗保险制度平稳地运行和发展。
(三)精算技术推动我国保险制度的发展
现阶段,我国社会医疗保险资金的运行方式存在巨大的风险,这是因为社会医疗和个人生病就医相关,所以其存在着的变量也就随之变大。当前社会医疗保险制度仍然存在弊端,很多人都表示社会医疗保险是不可精算的。近年来,我国对社会医疗保险研究的注意力集中在医疗保费的支出上,而并非以往的资金筹集上。社会医疗保险的科学运用与专业化的医疗保险精算技术相融合,能够推动社会大众的生活。
二、社会医疗保险精算工作的主要内容
在大多数保险公司中,精算工作主要包括费率厘定、准备金计提以及产品设计等诸多内容。根据我国社会医疗保险制度的设计与管理服务,精算技术可在如下环节中发挥其重要的作用。
(一)制度设计
社会医疗保险制度的设计主要包括制度转换、政策调整、新制度设计以及制度整合等诸多工作,而这些工作又依赖于精算技术人员的参与,否则很难确保制度设计的合理性与科学性。一般说来,该环节的精算工作包括政策模拟、探寻损失分布及构建筹资模式等。众所周知,社会医疗保险的目的在于为参保者提供医疗资金保障。因此,精算技术人员应掌握好医疗资金花费规律、疾病严重系数、疾病发生概率、医疗成本及治疗方案等诸多因素。就某一统筹地区的医疗保险来说,精算人员需研究并分析该地区的频发病种、疾病谱、治疗成本等内容,并在此基础之上,采用统计学分析法,探索损失分布。当前,筹资模式已成为保险制度的核心与关键。国际而言,现行筹资模式大致包括资金制、现收现付制以及两者混合制,而这些模式有利有弊,应结合险种特征来进行选择。
(二)筹资分析
在制度或政策实施之时,首先要做的就是筹资工作。倘若筹不到资金,则制度就无法运行;倘若所筹资金不足,则不能实现预期设定的目标;倘若所筹资金过量,则造成资源浪费。通常而言,制度设计时往往会提出筹资渠道和模式,精算技术人员可根据筹资渠道来确定各个主体所要承担的资金比例,并使其明细化、具体化。一方面,保险资金来自政府、个体及其用人单位;另一方面,也可能来自投资收益。现阶段,职工医疗保险资金大部分都来源于参保人员和用人单位,而政府仅仅负责兜底责任;农村和城镇医疗保险资金只能由政府与参保人共同提供。换言之,政府既要提供相应保费补贴,同时又要承担兜底责任。
(三)支付分析
在运行社会医疗保险制度之后,精算技术人员应对基金支付状况进行深入地分析,侧重分析支付结构、数量及变化趋势等,进而为新一轮的厘定费率、支付管理政策等提供相应的服务。值得注意的是,该分析要持续进行,且应着重分析一下三个方面:首先,分析基金支付及趋势。无论是财政预算、基本平衡还是费率厘定都离不开基金支付及趋势的分析,既要总量分析,又要节构分析与均量分析,其中总体分析的优势不仅在于宏观调控社会医疗保险制度,而且还有效地预算政府财政和社会保险。其次,分析给付人群的具体情况。社会医疗保险对象的数量、结构及变化都对基金支付有着重要影响。随着人口老龄化程度的加深,我国各地区更要重视各地区的人口结构与数量。最后,分析病种及医疗费用。精算人员采用医药统计学、经济学手段,寻求各类病种、药品费用等,重视近期项目变动,迅速地给出分析结果。
三、社会医疗保险精算工作的具体路径
(一)建立健全社会医疗保险精算技术报告制度
在构建社会医疗保险精算制度的过程中,专业的精算技术人员是其制度运行的前提,而精算技术报告是形成科学决策的关键。比如:企业在日常运行发展过程中,通常领导人在作出重大决策之前,企业的审计部门会制定相应报表和报告,从而为开拓市场或企业良性发展提供坚实的依据和指导。同样,社会医疗保险机构在日常运行中也需要诸如上述的决策依据,确保社会医疗保险制度的有序进行。由此可见,建立健全社会医疗保险精算技术报告制度是构成医疗保险精算体系的重要部分。
(二)大力培养社会医疗保险精算专业人才
精算技术通常被人们盖上一层神秘的面纱,现在是时候揭开面纱了,使其快速进入公众视野,直接为社会医疗保险制度服务。诚然,精算技术中的确有些难以理解的内容,但是对社会医疗保险从业者来说,应当要懂得其中的基本知识和原理,特别是决策者要具备科学定量分析的意识,也要懂得精算常识。因此,建立有效快速的学习机制,不仅能够使决策者熟悉精算,而且要能让医疗保险制度或政策的制定者了解精算常识。针对不同岗位的社会医疗保险融人员,应制定不同层次的精算计划;针对某些重要的工作岗位,应定期培训在岗的精算技术人员。此外,社会医疗保险机构还要开展一系列的业务交流与学术研讨活动,从而规范精算流程和实际业务操作。
(三)加强整理并开发社会医疗保险数据
保险制度是以精算技术为基石,精算工作则以损失分布为基石,而损失分布以完整有效的数据为前提,以相关定律为理论依据,并以统计学方法为主要手段,进而得以实现的。由此可见,数据是极为重要而又基础的原材料。历经数年的运行和发展,我国的社会医疗保险已拥有庞大的数据群,对于这些数据资源,保险机构应十分重视其整理、开发及应用。加强整理并开发社会医疗保险数据,不仅为定量所服务,而且也为将来实行精算制度提供了有力的保障。因此,笔者建议以现行的社会医疗保险数据采集要求为基础,结合保险精算制度的相关标准,学习并借鉴国外经验,组织各位专家统一制定全国性社会医疗保险数据的采集、储备及使用标准。
(四)强化社会医疗保险定量分析
社会医疗保险精算工作作为一项系统而又复杂的工程,其建立与实施都需要一个漫长过程。在正式实施之前,笔者建议加强对社会医疗保险精算的定量分析,其主要目的在于:提高社会医疗保险制度的服务性;为日后实行精算制度提供保证。以某一统筹地区为例,首先要结合本地区的实际情况,挑选诸多重点项目,逐一进行定量研究与分析,接着积极创造各种条件,增加定量研究项目,不断地提升分析水平,扩大分析范围,最后得出其分析结果对决策的影响。此外,社会医疗保险机构的领导者要及时转换观念,提高科学管理与定量分析的观念,充分尊重科学合理的分析结果,并采纳相关的政策或建议。
四、结束语
目前,我国社会医疗保险制度的改革与发展已进入巩固完善阶段,而保险精算技术也得到了进一步的拓展。因此,本文在概述社会医疗保险精算的重要性的基础之上,探讨了当前精算工作的主要内容,并提出一系列可行性路径,从而发挥社会医疗保险的作用。
作者:谢琛 单位:对外经济贸易大学保险学院
参考文献:
[1]郭翠,柳向东,王蕙.社会保障养老金平衡的精算研究[J].科学技术与工程.2011(15)
【关键词】医改；成本管理；药品加成
目前，我国医药卫生体制改革进入深水区，取消药品加成政策全面铺开，医保控费作为医改的重头戏，也在各省市拉开了序幕。对于众多依赖“以药养医”模式的公立医院来说，药品加成的取消切断了主要的收入来源，而随着医院的发展，支出项目不减反增。财政投入十分有限，如何在保障公益性的前提下维持医院的运营，成为公立医院亟需关注的问题。
2015年，国家卫计委体制改革司司长梁万年在第十一届健康产业高峰论坛上表示，医改带来的收益减少，需要“政府补一些，价格调整一些，医院消化一些”。“医院消化一些”，即医院要进行成本管理，学会“开源节流”[1]。本文分析医改对公立医院成本管理带来的影响和挑战，结合成本管理现状对新形势下医院成本管理的发展思路进行研究和思考。
一、医改对成本管理带来的影响
随着医保基金盘子不断扩大，医院更关注收入的增长，关注如何增加床位、扩大规模、吸引病源，对成本往往采用粗放型管理。取消药品加成，分级诊疗、按病种付费的推进，意味着公立医院的收入增长空间越来越小，公立医院想继续运营下去，必须从重收入、重规模向重成本、重效率改变。
（一）药品零加成减少了医院的收入补偿渠道
药品的零加成政策减少了医院的收入来源，促使医院把关注点放在“节流”上[2]。从医院角度来说，为了应对收入减少带来的损失，一要压缩药品和耗材的收入占比；二要降低经营成本，提高资产使用效率；三要探索新形势下的药房管理模式，提高药房的投入产出比。
（二）医疗服务项目价格调整改变了收入结构
调整医疗服务价格是深入推进医改的主要措施，医疗服务价格调整的方向是降低大型设备检查费，提高技术劳务性项目收费。改革后收入结构的变动直接影响到相关科室的工作量和资源占用，比如内科门诊中开具常用药、慢性病药的患者由于医事服务费的调整大量分流到社区，而放射科由于CT、核磁等项目价格降低导致工作量不断增长，但是相应的资源分配却没有随之改变。
医院对资源的分配应该服从医改方向。医疗服务收入结构的变动对人、财、物和空间等资源配置提出了更高的要求，如何合理配置资源，减少资源闲置，提高资源使用效率，是医院成本管理面临的重要课题。
（三）支付方式改革对固有的盈利模式造成冲击
不同的支付方式导致公立医院不同的行为模式。过去按项目付费机制下，医院收入来源于项目的工作量，开单越多，收入越多，为了利益最大化容易导致过度医疗的行为；而以病种付费为主的多元化支付方式，将超出付费标准的费用分担给医院，医院的成本来源于项目的工作量，开单越多，成本越大，能够促进医院主动规范医疗行为，形成以成本为中心的经营模式。
支付方式的改革对医院固有的盈利模式带来了很大冲击。单纯为了降低成本，减少医疗服务项目和耗材使用，可能无法实现医疗服务目标；增加检查、治疗服务，成本超出付费标准太多，可能导致医院无法生存。如何准确测算成本，合理规划治疗路径，在保证医疗效果的基础上降低医疗服务成本，是公立医院成本管理面临的挑战。
二、成本管理的现状
（一）成本管理的观念落后
长期以来受盈利模式的影响，公立医院更关注于收入的规模，没有足够的动力主动进行成本管理。即使开展成本核算的部分医院，对成本管理的认识也比较片面，认为成本管理就是成本核算，成本核算软件种类越多，成本管理越先进，这种观念一定程度上会制约成本管理的探索[3]。成本核算的本质是对象化的费用，它将各种费用通过不同的分摊标准分摊到核算对象上，重点在结果的产出；而成本管理是通过规范业务流程、合理配置资源等方式提高投入产出率，重点在业务的管理过程。也就是说很多医院仅仅停留在数字核算阶段。
（二）成本管理的精细化程度不高
成本精细化管理是可靠的成本分析、成本核算的前提，医院成本管理的精细化主要体现在数据的准确性、管理的细节性以及管理的科学性[4]。目前很多医院成本管理的精细化程度不够，表现在以下方面：
1.基础数据不准确。比如：医院不同业务系统中的数据由于口径不一致经常存在差额，水电费等公用费用的分摊计量方式不合理，HIS系统中存在明细项目信息不准确的现象，基础数据直接影响到成本分析和决策的准确性。
2.材料管理不够精细。很多公立医院材料购买时没有进行可行性研究，没有责任到人，发生问题后无法追溯；材料领用时以领代耗，大量耗材积压在使用科室，不能真实反映使用情况；材料使用时没有进行消耗分析和数量对比，不清楚有无浪费、盗用现象；高值耗材没有实施一物一码的关联，采用零库存，不及时入账。
3.大型设备购买不科学。设备采购前没有进行充分论证，设备可能存在重复购置、闲置、不会用的问题；设备采购后没有持续进行经济效益分析，判断设备使用是否符合预期。
（三）成本核算对成本管理的支持有限
国内很多医院已经逐步建立起成本核算体系，根据核算对象的不同，通常包括科室成本核算、医疗项目成本核算和病种核算。但经过几年的核算发现，成本核算对提高成本管理的作用有限，究其原因有两个方面：
1.成本核算方法的适用性。成本核算的本质是对象化的费用，更适合以直接成本为主、标准化程度较高的服务，对于以间接成本为主、个性化的医疗服务来说，无论是按人员，还是按工作量分摊，都会与真实成本相偏离，把结果用到决策上，会造成偏差。
2.成本核算过程没有深入业务科室。在成本核算中，过于强调结果的产出，而对核算过程中遇到的问题没有进行深入的分析，比如HIS系统科室数据不准确、手术室没有二级库核算等问题。这些恰恰是成本管理需要关注和持续改进的。
（四）信息系统建设滞后
公立医院作为人员密集型、技术密集型、资金密集型的机构，良好的信息系统建设是运营的前提。但医院信息系统建设远远滞后于管理的需求。主要表现在以下方面：
1.信息系统缺乏整体设计理念。在成本核算工作中，往往需要将业务系统提供的原始数据进行二次处理，说明医院成本核算软件与其他业务软件之间难以共享和交换数据，各软件形成信息孤岛。
2.现有的信息系统功能不够完善。比如物流系统对耗材的管理，只能显示耗材的入库、出库情况，各科室核算时以领代用，无法实时反映耗材使用情况，大量的耗材存放在使用科室。对于高值耗材的管理，各医院普遍采用零库存的管理模式，由供应商按需送货，使用后办理出入库的现象普遍，信息系统并不能随时监控。
3.财务核算自动化程度低。信息流无法实时汇总，会计核算无法自动生成。一方面，财务人员无法从繁重的基础核算工作中解脱出来，把更多的时间放在成本管理上；另一方面，由于无法实时提供财务信息和预算信息，对成本管理精细化带来了阻碍。
三、新形势下成本管理的思考
（一）提高精细化管理水平
相对于企业管理来说，医院的精细化管理水平还有很大的提升空间，公立医院应该重点关注以下方面：
1.提高基础数据的准确度。一是基础数据产生时核实准确性。比如HIS系统中开单和执行科室不正确，对人员、面积等基础数据没有及时更新。二是财务入账时增强规范性，严格按照会计准则和内部控制制度的规定入账。三是费用分摊时强调科学性。比如很多医院的水电费依然按面积或人头分摊到科室，往往跟科室的实际耗费量存在偏差。排除大功率设备科室后再按面积分摊更为合理。
2.材料管理细节化。材料引进时，科室需要写可行性报告，对医疗成本、科室费用做出承诺，主管院长审批后由经管部门进行成本效益核算，本着谁引进、谁使用、谁负责的原则，责任到人；材料领用时，控制科室库存，以留置针为例，计算科室收费例数与留置针领用数的比例，如果差别太大，可能存在库存过多或者盗用现象；材料使用时，及时进行数量对比和消耗分析，比如核算放射胶片，先按照工作量计算出月度标准消耗量3200张，实际消耗量3526张，损耗率为10.18%，对损耗率进行分析对比，寻找原因；针对手术室的材料管理，由于价值高，种类繁多，可以采取手术室下设三级库，以手术间为结算单位，由巡回护士负责，按实际需求办理材料出入库。
3.固定资产管理科学化。固定资产购买前，进行可行性论证，通过本量利分析法，核算固定资产的保本工作量，除此之外还要考虑医院周围病源数量，能不能达到预计工作量，有没有专业的操作人员，设备会不会闲置。固定资产购买之后，要进行持续的经济效益追踪和合理的资产配置，使资产达到预定的使用目标[5]。
（二）合理配置医疗资源
随着药品加成的取消和内涵耗材实行打包收费，药品收入和材料收入成为无效收入，而医疗机构无论资金还是人力、物力、空间资源都是有限的，成本管理的目标就是将有限的医疗资源配置到有用的地方，产出更多的效益。
1.合理规划科室资源投入。收入结构的调整对科室的工作量产生影响。一方面，通过数据对比的方式对医改前后工作量进行分析，从而进行人员调配和材料管控。另一方面，利用项目成本核算结果，通过对不同科室同一治疗项目进行人力分析，判断医护人员的工作量；通过对不同科室相同设备检查项目进行工作量分析，合理调配固定资产，提高资产使用率。
2.探索新形势下的药房管理模式。药品零加成政策实施后，药房从利润中心转变为成本中心，药师也面临着尴尬的处境。在医改政策允许的前提下，将药房托管给相关机构看似是个不错的选择，但是对药品质量的监管十分困难。目前药师的专业性没有得到充分发挥，应该抓住医改的机遇，引导临床药师对患者临床用药进行咨询和指导，对处方进行审核和点评，这样不仅使药师功能得到发挥，也提高了临床的工作效率，降低诊疗风险。
（三）梳理业务流程
以病种付费为主的支付方式改革影响了公立医院的战略定位，为了应对支付方式的改革，应该通过价值链分析梳理业务流程，认识哪些是可增值的、有发展潜力的部分，哪些是非增值的、不必要的部分，在有限的时间内减少非增值服务时间，提高服务效率。对于必要的医疗服务，推行疾病分类和临床路径管理，使医疗服务管理标准化。一方面，有利于规避无效的服务环节，节省服务成本，提高诊疗效率；另一方面，医疗服务越规范，流程越标准，成本核算的数据越准确，对成本决策的支持力度越大。
（四）加强业务财务融合
医院成本管理的主体通常为财务人员，成本管理的对象为业务科室，财务数据真正服务于业务需求离不开“业财融合”[6]。目前，大多数财务人员的分析工作停留在数字游戏上，没有真正深入到业务科室，对业务流程缺乏了解。财务人员应该借助专业知识，通过预测分析、预算管理、成本控制的方法，用来源于业务科室的信息指导业务管理。
（五）开展以成本控制为核心的全面预算和绩效管理
业务科室是目标导向的，而成本管理是过程导向的，从本质上说，成本管理是对业务科室的活动进行控制。所以无论是物资采购，还是日常支出，都需要对业务科室进行监督，最好的方式就是开展全面预算管理，将预算的考核结果与绩效挂钩[7]。
公立医院在战略目标的基础上编制支出预算，经过审批后下达到业务科室。支出活动产生时，首先要判断是否有预算，通过预算进行成本控制和管理，并通过绩效评价保障预算执行。物资采购预算管理流程如图1所示。
（六）提高医院信息化水平
信息系统是医院管理的支撑，无论是日常运营，还是成本管理，都通过信息系统将制度落地。医院的信息系统要与医疗、管理深度融合，实现数据共享，要推进人、财、物一体化管理，对流程进行优化，从而为决策提供信息，提高管理效率。
1.搭建统一的数据核算平台，提高数据的共享性和一致性。将HIS系统、会计核算系统、预算管理系统、成本核算系统、物流系统中的相关信息整合到信息化平台，各类信息共享互用，避免信息孤岛的出现。
2.提高财务核算的自动化程度，推进人、财、物的一体化和智能化管理。一方面，可以优化业务流程，增加数据的准确程度；另一方面，可以减少财务人员工作量，解放财务人员，促进财务人员从核算型会计到管理型会计的转型。
3.加强管理型软件的建设。现有的财务软件主要为财务核算服务，成本、预算、绩效相关软件缺乏科学性和可用性。手工分析数据工作量巨大，要做到精细化的成本管理，管理型财务软件不可或缺。
4.医院作为数据密集型机构，应该科学有效地利用大数据技术进行数据分析，从数据池中挖掘出数据价值，为医院的经营服务。
关键词：时间驱动作业成本法 医疗服务项目 成本核算
一、应用时间驱动作业成本法的可行性
（一）项目成本核算现状与精细化管理的内在要求。医疗服务项目是医院成本核算的基础单位，2001年《医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）》的出台，使我国医院医疗服务项目成本核算有了统一的指导方法，即借鉴企业成本核算模式，对间接成本以成本当量作为分摊标准，按照阶梯法将科室总成本逐级分配至医疗服务项目中。目前公立医院的医疗服务项目成本核算仍普遍沿用该方法。但医疗行业的复杂性与服务产品的特殊性，导致该核算方法的应用存在以下缺陷：一是基于阶梯式逐级分摊，计算工作量较大；二是基于资源满负荷运转假设且分摊标准单一，测算结果误差较大，往往低估了技术较复杂的项目成本；三是未考虑引发成本的直接原因，成本数据的可追溯性差，难以准确反映医疗服务项目的成本信息、不能为医疗服务项目成本管理提供真实、可靠的参考依据。
随着新医改的纵深推进，公立医院面临着政策环境的巨大变化，如药品加成的取消、医保付费方式改革及分级诊疗等服务模式的转变，加之有限的财政投入，导致公立医院医疗业务成本补偿困难，业务边际贡献率趋于降低，已严重影响到公立医院的可持续发展。在此形势下，走精细化的成本管理道路，改进和优化成本核算方法，加强成本控制，是当前公立医院内部管理的迫切需要。2014年财政部了《关于全面推进管理会计体系建设的指导意见（征求意见稿）》，大大推进了我国管理会计的应用与发展。在这一契机下，充分运用管理会计理论方法，通过精益化的成本管理手段加强医院内部管理，控制与优化服务流程，有助于促进医疗资源的优化配置，增强公立医院核心竞争力。而作为管理会计工具之一的时间驱动作业成本法（TDABC）正是精益化的成本核算方式与管理手段之一。
（二）项目成本特点与时间驱动作业成本法的应用优势。
1.医院提供的医疗服务与企业提供的产品存在明显差异。医疗服务项目成本核算具有以下特点：（1）医疗服务项目繁多，间接成本占比大。就医疗服务项目成本而言，除直接的材料消耗外，其余绝大部分的成本均为间接成本，需要分摊才能归集至服务项目成本中。与其他服务产品相比，医院的服务产品多达数千种，而医疗项目的完成需要医院内部各作业间的分工协作，导致医院间接成本的分摊相当复杂。（2）医疗服务操作过程复杂、技术方法多样。医院的流程化管理特点较突出，高科技设备的使用也愈发频繁，由于病种的复杂性、技术水平的差异性以及患者病情的独特性，导致治疗流程因人而异，而不同的诊疗路径下资源耗费情况存在很大差异，因此医疗服务项目成本的核算更趋于复杂。
2.时间驱动作业成本法（TDABC）。是基于“产品（服务）消耗作业，作业消耗资源”的核算思想，作为原作业成本法（ABC）的改进，它选取时间作为生产能力的度量和分配资源成本的依据，基于流程分析与生产能力管理，较好地弥补了传统作业成本法实施难度大、维持成本高且适应性较差等弊端，更适用于产品、渠道及流程复杂、质量要求高且间接成本占比大的行业，因此非常适合医院医疗服务项目成本核算。与传统核算方式相比具有以下优势：（1）计算简便。该方法通过直接测定单位作业耗时来代替估算资源分配系数这一繁琐过程，将资源动因和作业动因过程融合在一起。并且TDABC用到的两个参数――单位时间产能和作业耗时都比较容易取得，极大提高了成本核算的及时性和准确性。（2）易于更新。单位作业成本主要受作业完成效率与外供资源量的影响，当运营环境发生变化时，可灵活调整相关因素以完成对各项单位作业成本的更新。如当增加作业项目时，只需估算新作业的时间耗费；当资源价格改变时，可以很容易地更新产能成本率；当作业效率改变时，只需修正对单位作业耗时的估计。（3）反映实际。从医疗服务项目实际运作情况来看，各类医疗资源并非都满负荷运转，故医疗服务项目只应承担部分资源耗费成本。而TDABC下正是将产能作为驱动因素，剔除了人员、设备没有作用于项目上的无效产能，核算结果更符合实际。（4）管理导向。该方法以时间为唯一成本动因，基于流程分析与生产能力管理，其核算结果包含了丰富的成本信息，充分反映闲置产能，有助于成本管理有的放矢，对事前事中成本控制十分有利，对提高服务流程效率具有重要意x。
二、综合应用时间驱动作业成本法的基本思路
为提高TDABC在医疗服务项目成本测算中的应用效率，具体实践时可以将传统成本核算方法与TDABC二者有机结合起来，利用各自核算优势，弥补各自不足，提供更加准确可靠的医疗服务项目成本信息。其中在将院级成本向科级成本归集的过程中，可应用传统成本核算方法，传统成本核算方法相较于作业成本法在节省工作量的同时也可以较准确地反映成本信息；而在将科级成本向医疗服务项目成本归集的过程中，则采用TDABC分配间接成本，可以充分发挥作业成本法的优势，弥补传统成本核算方法的不足，提供更加准确可靠的项目成本信息。
三、应用时间驱动作业成本法的具体步骤
本文以某医院血透中心项目成本核算为例，简要说明TDABC的具体应用。为简化分析，本文假设该中心仅开展血液透析服务（HD）。
（一）核算血透中心成本。血透中心人员成本、直接材料成本、设备房屋折旧成本及其他直接成本可直接核算归集至该中心；血透中心间接成本，则通过科室全成本核算法将院级间接成本逐级分摊至该中心。最终得出血透中心总成本数据。
（二）核算单位时间成本。首先应确定有效作业时间。有效作业时间是指扣除休息、病假、设备必要停工等无效时间后的实际工作时间，可根据实际情况采用理论作业时间80%―85%作为有效作业时间。血透中心运行透析设备34台，均次血液透析作业时间为5.2小时，日均设备运行2台次，月工作日24天，则该中心月有效作业总时间为34×2×5.2×24×60×85%=432 806（分钟）。某期间该中心资源总成本（除直接材料以外）除以有效作业总时间，即可得出该中心单位时间成本，也称单位时间产能。
（三）分析项目流程并定义作业。通过实地调研与专家座谈，基于作业分工和重要性原则，将该中心血液透析项目操作流程梳理为：患者准备、机器自检、管道连接、管路预冲、患者上机、透析治疗、回血下机、机器消毒8个步骤。考虑到成本动因，在流程分析的基础上，将血液透析项目简化定义为：准备、上机、透析、下机、消毒5项主要作业。
（四）确定单位作业平均耗时。基于以上流程分析与作业定义，通过直接观察法并选取适当数量的样本，取所有样本耗时观察值的平均数。
（五）核算单位作业成本与服务项目成本。血液透析项目单位作业直接成本，即归集单位作业直接耗用材料成本；血液透析项目单位作业间接成本，则根据单位时间成本率与单位作业平均耗时，将项目间接成本分摊至单位作业成本当中。最终可得出单位作业成本与项目总成本。某期间该中心血液透析项目作业成本如表1所示。
根据以上核算结果，可通过有效作业时间与实际作业时间的对比，或该中心总成本与项目总成本的对比，进一步分析某期间该中心产能的利用情况。从时间维度来看，该中心产能利用率为96.69%；从资源消耗角度来看，该中心产能利用率为98.86%。分析结果说明该中心在某期间接近于满负荷运行，资源利用效率较高，项目服务水平较高。但人均工作时间接近9小时，需注意持续超负荷运行所引致的风险，应合理进行排班，并提前做好该中心资源配置计划。
四、结语
一方面，TDABC考虑了有效产能，较传统成本核算法能更合理地分配医疗项目成本。TDABC的核心环节，即是对服务流程的完整梳理及对项目作业的清晰定义，明确重点作业并对重点作业进行有针对性的分析控制，有助于将成本控制措施落脚于医疗服务项目的具体层面，从根本上帮助医院改善成本控制的效果。另一方面，运用TDABC来完善医院内部产能管理，能有效提升医疗资源配置效率。通过对各项目产能利用率的分析，能清楚判定产能利用较低的项目，并通过作业路径进一步追溯至该项目的具体实施步骤，为业务流程及资源配置的进一步优化提供了充分的依据，同时也为医院内部绩效考核、预算管理及医疗质量管理提供了合理支巍
最后，TDABC的有序推进，离不开医院信息化平台的建设。首先，应构建完善医院HRP综合运营管理系统，保证各类数据的互联共享、业财数据的畅通融合；在此基础上，尝试将TDABC融入医院HRP之中，优化内部成本管理模块，通过HRP平台高效运用TDABC，大力提升项目成本管理效率，以起到事半功倍的效果。
参考文献：
[1]江其玟等.时间驱动作业成本法及其在公立医院的应用[J].财会月刊，2016，（2）.
【关键词】 业财融合； 医院财务； 管理会计
【中图分类号】 R197.323；F234.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2017）13-0076-03
随着社会经济的发展，近年来城市公立医院的财务收支规模越来越大，医院经济运营管理日益重要，特别是新医改对医院经济管理明确提出“提高医院资产利用效率，降低医院运行成本”的要求，2014年财政部力推的管理会计，为公立医院推行经济运营管理找到了有效载体，基于对医院医疗护理技术业务与财务工作的高度融合，找准运营管控的切入点，精准寻找医院管理会计的实际应用，促进医院良性发展，实现医院经济运行高效低耗。
一、转变医院运营管理思路
1.新医改下，要积极转变医院经济运行发展模式，医院要从关注经济业务总量向关注成本效益转变，从重业务轻财务向业务财务运营并重转变，注重管理会计职能的发挥，找出一条健康可持续的内涵式发展道路[1]。
2.提升医院的核心竞争力，业务技术是关键。以舒适的诊疗环境、高超的诊疗技术、便捷的服务流程和优良的服务态度赢得患者，运用科学手段挖掘潜力，整合并有效利用现有的人力、物力、财力，引入竞争、末尾淘汰机制，使医院充满活力和生机。
3.下大力气进行收入结构调整改革，提高医疗收入，减少浪费；加快床位周转，缩短病人实际住院日，提高设备利用率，充分利用经济杠杆效应；扩大增值性、高技术性医疗服务范围，开拓新业务、新项目等。
4.近年来，在财政补助无明显增长的情况下，做好医疗服务项目的保本量数据分析。在目前的物价政策环境下，医院要挖掘潜力，通过发挥自身医疗技术、设备条件和管理运营来实现收支平衡。地级市医院要增加具有高附加值、高难度的医疗项目，不能在技术上与基层医疗机构同质化，提高有效服务收入的比例。
二、提升资产利用效率，发挥资产效能
（一）固定资产管理会计
注重对固定资产的管理。对医院医疗设备开展利用率（工作负荷）分析，加强对大型医疗设备的效率分析。提升医院的医疗水平和诊断能力，使医院资源得到充分有效合理的利用。对院内闲置设备开展排查，通过院区、科室之间的合理调配，将可用设备充分利用。
推行固定资产的成本核算，精细化成本核算、精准化成本控制。要运用计算机网络管理，将固定资产折旧纳入科室成本范围，实施固定资产（医院经济资源）有偿占有使用。合理安排固定资产的维护和更新，加强成本费用意识，保证固定资产得到及时更新和维护。促进科室重视固定资产管理和利用，要树立投资有回报、占用资产要付费的意识。用经济杠杆调节医院资金投向与流向，优化医疗装备资源配置，提高固定资产管理效益。
强化大型设备效能分析，大型医疗设备在医院具有很高的价值，除了在设备论证、购买、变动、维修、保养、计量等环节进行全面化管理以外，对固定资产数量、价值、运行实行全面化管理，这是医院资产管理的重点。对设备收入、成本消耗进行效能分析评估，提高资产的使用效益，满足物流、账务两方面的要求，对部分医技科室的大型设备进行单机核算。
抓好固定资产源头环节控制。严格医疗设备和医疗器械的采购和领用程序，杜绝临床医务人员指定品牌供应商，他们的职责是提供设备和器械功能的需求。加强采购前科室论证工作，医疗设备和器械必须经科室民主讨论形成效益预期报告，对投资造成损失的和利用效率低的要进行追责。要从医院、学科实际情况出发，根据自身规模结构确定固定资产需要量，避免盲目与重复投资。
（二）非固定资产管理会计
从以下四个方面加强药品、材料的核算和管理，降低药品和耗材费用，切实减轻患者负担。（1）开展“两票制”工作，完善药品的业务流转及科学严谨的流程控制。充分发挥药学部的职能，覆盖临床药师的指导工作，使临床科室规范合理用药，强化用药监督机制，全面全程开展用药监测工作。（2）不断提高医疗技术水平，减少对药品收入的过度依赖，加强药品集中招标，开展药品二次议价，降低药品采购价格，严管大处方和贵重药，减轻患者经济负担。（3）定期对科室的药品进行整理，通过开展临床路径管理工作，规范药品合理使用，限定药品的使用种类和数量，降低药占比，城市公立医院的药占比要控制在30%左右。（4）深入理解药品零差价政策，科学地分析药品零差价实行后对医院的影响，净化采购流程，杜绝滥用药物行为。
（三）加强材料管控，有效降低医疗费用
1.卫生材料尤其是高值耗材的管理是医院材料成本控制的重点。应利用医院信息化系统（HIS）医嘱、收费与科室实际材料消耗的配比分析，及时发现不合理收费、漏费、材料丢失、材料浪费现象并进行改正，对不收费材料做出定额管理，设置二级库管理，避免材料的积压浪费。
2.材料成本的控制是控制医院材料费过快增长，p轻患者负担的重要途径，主要是继续加大材料价格的下调力度，最大限度控制材料占比的增长，并将材料费用控制的相关指标纳入科室绩效核算当中，以促进合理使用材料，提高各科室诊疗水平。将各科室的材料消耗占医疗收入比例定期公布排名，使科室自身加以重视，从而有效地降低材料消耗。
3.降低采购成本，完善采购制度，继续推进医疗设备、材料公开招标，在保证质量的同时，尽量用价格低廉的国产材料代替进口耗材，医院每百元收入材料消耗要控制在20元以内。
三、实施医院精准化成本控制
医院成本控制是一个常态话题。成本控制不能以降低服务水准为代价简单粗暴地去控制，而是要找准“靶心”用好手段，做好精准控制。要更新理念，提高医院全体职工成本控制意识，重点是不能出现浪费。通过对医院和医疗服务成本的核算与管理，实施精准化控制，提高效益与效率，保证医院生存与竞争能适应医疗市场环境变化。
（一）严格实行预算管理，用预算控制成本
预算是成本控制的“杀手锏”，要高度重视预算的控制作用。从上到下要建立完善预算架构，使预算管理制度化、体系化、常态化。将全部收入成本纳入预算管理，使每项支出都在预算中进行把控，力争成本预算的准确可靠。各预算项目实行指标分级归口管理，明确责任单位和费用使用情况，促使各科室科学合理地编制成本预算。对执行情况在发生前和发生时进行监督，及时发现成本费用在预算执行中存在的问题，查找原因，寻找对策[2]。
（二）能源消耗管控
水电气料是医院成本耗费的大头，要扎实推进节能降耗工作，加强和完善节水节电的改进措施。各科室要落实节水用电责任，对重点耗能单元采取针对性的节能措施，如在空调方面，规定冷热气供应标准，适当调整冷媒水、冷却水的温度。夏天适当提高冷媒水的温度，冬天适当降低热媒水的温度，使冷水机组的能耗大幅度减少。合理设置电梯开启的数量、楼层和时间，实施电梯系统智能化控制。要对成本数据分析，深入挖掘成本数据背后存在的问题，找出成本控制潜力。
（三）医院管理费用管控
严格实行预算管理，将医院的全部花费、成本费用纳入预算，做好相关支出预算数据的测算工作。明确责任单位和费用的使用情况，分析费用计划完成情况，严格控制管理费用，建立完善的审批报销制度，层层把关。节约消耗就是节约资金，对日常维修及零星工程要有效管理，堵塞漏洞，努力做到医院每花一分钱都要找到支出的责任科室，区别全成本核算与绩效核算的边界标准，在科室KPI考核中增加成本管控考核指标，降低医院的运营成本。
（四）加强洗涤费、物业费、保洁费等大额开支的管理
洗涤费、物业费、保洁费是医院运营成本中金额较大的开支，特别是实行物业托管的医院更是如此，要对每床日保洁费、物业、洗涤费进行分析，对异常上升现象（病人量没有增加的情况）要找出原因，医院要强化科室的洁净意识和护士长监督职责。总务后勤部门要定期对物业保洁、洗涤情况进行检查、巡视，增强物业公司的约束机制，使保洁、洗涤等成本得到持续控制。
（五）加强人力成本控制，充分发挥人员效益
1.建立人力成本预算管理制度
为有效做好人力资源成本控制，首先要做好人力成本的预算，按岗设人，充分发挥预算管理的规划、沟通、协调职能，增强人力成本的可预见性，避免或减少人力资源成本的随意性和盲目性。人力资源部门与各相关部门协调，密切配合，制定人员经费预算，对职工薪酬、培训、进修等费用实施管控，运用本量利分析法对临床科室的业务量加以分析。
2.建立公平、公正、科学合理的绩效考评体系
合理的薪酬分配管理体系，不仅能有效调动职工工作的积极性和提高效率，还能为医院节约出更多的人力资源成本，在医院绩效方案中，要结合医院自身特点和存在的问题，将“工作效率、管理效能、服务质量、劳动纪律、技术能力”五个方面的考核结果，作为衡量绩效考评的依据，充分考虑岗位性质、技术难度、风险系数、工作强度、职业道德操守、医德医风及成本控制因素，使之对内具有激励性及公平性，对外具有较好的竞争力薪酬，激发职工积极性、主动性和创造性，切实促进医院可持续发展。
3.优化组织机构、实行定员定岗
医院应以提高工作效率，最大限度地满足病人需求为原则，科学设置医疗科室及行政后勤科室。根据具体情况，明确岗位名称，设置人数、工作职责及考核标准，按岗设人、一人多岗，充分发挥每名职工的工作效能。
四、强化责任、担当意识，推行责任会计中心
持续强化科室目标管理工作：（1）科室目标管理工作就是科主任、护士长使命感的载体，要促进科室工作能够在科学化、规范化、标准化的流程中进行。医院医疗服务质量持续改进的同时，要提升科室运营管理的效率与效益。（2）提升门诊工作量的考核，注重专家、科主任的门诊出诊率，推进一卡通建设，简化就医流程。（3）三级医院的重要职责就是疑难危重、急重病人的收治、救治能力，要新增各科对急难危重比的考核，这个指标的提升，是科室技术水平提高的标杆。（4）要在外科系统中新增手术率的考核，使外科科室充分发挥学科优势，增加三级、四级手术技术力量，加大难度高、风险系数高手术的例数，从多方面提升技术水平，积极顺应分级诊疗的要求。（5）科室效率提高的重要抓手就是缩短住院日，依托临床路径与单病种管理方式，以特定病种的平均住院日为重点，合理控制平均住院日。分季度分析手术前后住院日、疑难危重病住院日等相关指标，尤其要重视产生原因并提出解决方案。规范临床科室诊疗流程，制定标准住院天数，有效降低住院日，为了缩短诊疗时间，规定医技科室检查项目完成时间和检查结果出具报告时间，在医生工作站开发住院时间超预期预警机制，对于即将超过某病种标准住院天数的患者，及时调整治疗方案，使病人得到更加有效合理的治疗。（6）逐步推行责任目标成本制度，结合医院管理的实际，按照能够控制原则，制定切实可行的责任目顺杀荆将降低医院成本的目标分解落实到相关职能科室，进行医疗成本的对口管理，实现医疗成本的事前控制。在医疗业务过程中，将医疗成本的实际消耗与责任目标进行对比，加强医疗业务事后管控，总结经验，查找原因，防微杜渐，完善医疗成本管理责任制。揭示各医疗成本项目差异，查明责任归属，明确医疗责任制，把医疗成本控制在合理水平，最大限度地优化利用医疗资源[3]。
五、打通数据通道，推进医院信息链建设，逐步建立覆盖全院完整化的大信息平台系统
整合医院现有信息资源，要建立医院资源计划（HRP）运营管理平台，通过对医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、医学影像系统（PACs）、财务核算、固定资产管理、物流管理、人事管理、绩效核算等系统的有机衔接和整合，建立支持医院整体运营管理，实用、高效、互联互通、信息共享的系y化医疗资源管理平台，提高各主要业务线的管理和综合运营水平。在良好的整合医院数据信息化平台的基础上设计安装医院BI系统，服务医院发展[4]。
六、关注医保病人费用管控
随着医保、农合病人的统一管理，病人住院次均费用的严控，单病种付费的推行，医保病人费用控制成为医院管理的当务之急。（1）医保工作要追求精细化、从服务患者职责拓展到医保病人的管理、医保付费的运作、医保政策的扶持与争取、医保病源分析等，按照未来医保预付制度的要求，科学、合理地制定医院、科室医保控制额度，有效地保证医保基金的合理使用和安全。对医保病人诊疗全过程行为进行规范，保证诊疗行为统一、合规。为了防止过度医疗，保证基本医疗工作的正常运行，医保部门设专人监督检查临床科室医保协议落实情况，关注医保患者构成、患者自费负担和知情情况，保证患者对自己所有治疗行为的知情权。（2）要定期组织专家对医保病人出院病历进行终末质量管理，对治疗过程掌握，是否遵守用药管理规定、因病施治原则，是否合理用药以及用药适应症选择，有无过度检查及治疗等方面进行分析考评，结合医保质量考核办法给予处罚。
七、注重卫生材料的管控
1.医院要制定适用的《医疗器械（医用设备、耗材）使用管理规定》，规范医院准入使用的耗材，加强耗材监管，降低医用设备、耗材使用风险，保障临床使用安全，重点是对检验试剂、手术材料、医疗检查设备耗材的监管。
2.成立由科室民主管理小组成员组成的新增医用耗材议价小组，使采购流程更加公平、公开、透明、阳光，提高医用耗材采购效率，降低医用耗材采购成本。
3.完善卫生材料采购成本，规范采购流程，严把材料的招标采购及供应商资质关，降低采购成本，提供优质价廉的材料供应。
4.对心脏、骨科植入类和血液透析类部分高值耗材要公开招标，医院对招标的产品进行二次议价与谈判，进一步调整价格，降低采购成本。
5.要成立检验试剂、手术室预备库房（二级库），对高值耗材实行预库存管理，这样既保证临床手术的安全、及时，又降低高值耗材的库存成本。
八、发挥财务与管理会计职能，服务医改
1.完善医院财务内部控制体系，杜绝不合理支出，做好医院核心业务流程。“好钢用在刀刃上”，严格做好各项开支控费管理，加强资金支出的内部监督，避免产生不合理的成本费用。要在逐步提升医院运营效率和管理精细化程度上多思考。
2.完善成本分析体系。将医院各科的成本分析与医院运营过程相结合，财务人员要努力学习，掌握相关知识方法，科学地进行成本分析，不断完善成本核算、分摊、分析体系，在运营中找出成本动因。要能揭示成本耗费各个环节控制方法，深化医院成本控制内容，完善成本控制结构。根据自身特点，建立科学、准确、系统、完善、可操作性强的成本控制评估体系。对运营效益、业务技术进行定性和定量的考核分析，从而做出客观、公正的综合评价，使医院成本控制走向精细化、全面化、流程化。
3.优化支出、提高资金利用效率。（1）采取更为有效、切合实际的资金预算编制办法。有了资金预算才能有用款计划，要统筹兼顾地制定自身发展目标及合理地支配开支，优先保证医院重点工作计划、重点学科建设等基本资金需求。（2）着重提高医院资金使用率，保证管理活动有序有计划地进行，有效降低运营成本，保障医院总体运营发展目标和医院收支业务的顺利运行。（3）提高相关人员素质，一方面提高会计人员素质，另一方面要培养和造就一批科室运营助理，当好科室管家，提高数据核算的基本素养。
【参考文献】
[1] 冯欣.公立医院应用管理会计的探索与实践 [J].会计之友，2015（14）：28-32.
[2] 吴艳红.中国管理会计典型案列研究[J].会计之友，2016（13）：34-36.
今年1月20日美国总统国情咨文会场上美国总统奥巴马提出的“精准医学计划”，使人们仿佛可以遥望到开启癌症和糖尿病治愈大门的那一天，它所引领的“医学新时代”也将不日降临。
在美国，“精准医学”或已步入发展快轨。
旧词新解
奥巴马规划的“精准医学计划”主要涉猎五方面内容：第一，启动“百万人基因组计划”，将全力支持美国国立卫生研究院1.38亿美元，首先征集百万志愿者并做好队列及对照，建立临床相关“史无前例的大数据”，收集基因组数据与临床信息。第二，寻找引发癌症的遗传因素，将资助美国国立癌症研究所78万美元，继续美国已经开展的癌症基因组研究计划（TCGA）。第三，建立评估基因检测的新方法，美国食品药品监督管理局将获1000万美元资助，特别扶持新一代测序技术的评估和审批通道，保护知识产权与有关版权管理，以保证“精准医学”和相关创新需求。第四，制定一系列相关标准和政策，美国国家医疗信息技术协作办公室将得到500万美元财力支撑，用于保护个人隐私和各种数据安全。第五，推行公私合作模式（PPP），届时将邀请企业家和非盈利组织参与其中。
官方解读称，计划可基本被划归为三个层面，即科学内容，政府职能转变、法规标准建立，以及公私合作、社会参与。不仅如此，奥巴马还为该蓝图设定了四大要素――正确的治疗、正确的时机、共享和个体化信息。
事实上，“精准医学”并非一个横空出世的全新概念，最早在2011年11月1日以美国医学院名义发表的“迈向精准医学”（Towards precision medicine）的报告中，已首次向世人全面、详尽地阐述了“精准医学”，主要提及其是在疾病新分类基础上“循病施治”，创建适用于生物医学研究和疾病新分类的知识网络。
在部分专业人士的观念里，精准医学、个性化医学、个体化医学无非是同一事物的不同称谓，甚至为数不少的临床医生以正在践行个性化医学和个体化医学而沾沾自喜。在美国加州米尔斯半岛健康服务糖尿病研究所医疗主任David C.Klonoff的心目中亦是如此，他认可“精准医学”本质上等同于个体化医学，只是绝大多数正在开展基因组学归类疾病、指导个体化治疗的科学家更青睐于选用“精准医学”表达而已。
剖析为何会出现“精准医学”与“个体化医学”之间新陈代谢的动因，Klonoff解释为，最主要的原因在于后者已然无法承载基因组学分析所持续发酵出的特殊增益。美国科学促进会主席Philip Sharp曾将发现DNA双螺旋结构、人类基因组计划分称为生命科学的第一次和第二次革命，正是“基因组学时代”向“精准医学”展开了双臂。
另一个重要原因归功于人们已然开始借助大数据实现个体化界定疾病和分层患者的现实趋向。目前，全球网民数量已超越20亿人大关，至少50亿人拥有个人手机。不仅于此，遥感器每天都在持续生成海量的结构化或非结构化混杂数据。相关预测显示，到2020年，遥感装置联网量有望达到500亿台，届时预测数据生成能力也将提升44倍。
再有，业已证实人类基因组包含有超过30亿个碱基对。过去十年间，个人基因组测序成本一降再降，现行费用水准使得作为“精准医学”立足点之一的基因组分析不再遥未可及。参考国家人类基因组研究所报告：2001年，个人基因组测序需花费9500万美元；2011年，相应费用大幅缩水至2.1万美元；2014年，首款千美元基因组测序项目赫然问世。
正是得益于大规模生物数据库（如人类基因组测序）、定性/定量患者特征的强效方法（如蛋白质组学、代谢组学、基因组学、细胞组分检测以及移动医疗科技）、大数据计算机分析技术突飞猛进（图1），“精准医学”的内涵与范畴业已今非昔比。
试问，“精准医学”身为何物？简言之，就是临床医生通过详尽掌握患者乃至人群的基因组信息、生物标志物、表型特点或心理特征数据，从相同临床症状的人群中准确甄别出特定患者，进而提供能够充分满足个体患者需求的治疗措施。从某种意义上讲，诊断方法和治疗手段变革所驱动或激发出的医疗新局面或许才是“精准医学”的精髓所在。最大化改善临床预后，将不必要的特定治疗相关不良反应风险降至最低，正是“精准医学”的愿景目标与存世价值。
求新求变
自从开启疾病分类与循诊治疗历程至今，不变的是，人类医疗实践的基石无时无刻不辉映着“精准医学”准则；变的更多的是，人们研发诊断方法、治疗手段的前行步伐。
“精准医学”将如何改变临床实践？不妨从两个临床实例一窥究竟。多年来，人类与感染性疾病的抗争战略早已转变为鉴定病原体、有效抗菌药物治疗。对于细菌性感染，临床医生全然可以依据实验室检测结果或仅凭实践经验，判断出致病微生物的药物敏感谱，进而优选适宜抗生素初始治疗。一旦实现床旁细菌或病毒检测，理论上即时掌握它们对治疗药物的可能敏感性、迅速初始恰当治疗的梦想也可成真，过度处方广谱抗感染药物、继发高抗生素耐药率的多年尴尬则将被尘封如历史。
再有较为典型的“精准医学”实践是临床血液科医生将重组生物制剂作为替代治疗之选。重组凝血因子Ⅷ、Ⅸ的问世，曾使一度陷入治疗绝境的血友病患者重拾生存希望。然而，精准完成血友病分型诊断是治疗成功的前提。如今，凭借可以长期、稳定必需凝血因子治疗水平的突出优势，基因治疗即将再次改变血友病患者的命运。
特别值得一提的是，近年检测特定基因异常已逐渐成为临床癌症诊断与治疗决策的关键评判标准（表1）。今天，人们牢记于心的包含解剖学、组织学指标在内的传统肺癌分类，正遭遇到来自及其他基因标志物分子检测手段的迅猛挑战。虽然非小细胞肺癌患者罕见融合基因（携带率
伴随着遗传学、信息学与影像学的交互融合，伴随着细胞分选、实验胚胎学、蛋白质组学以及代谢组学技术的更新迭代，“精准医学”的触角正在不知不觉地延展开来，它不仅将全新界定疾病分类，而且必然深刻影响着临床医生的诊疗决策与患者的预后结局（图2）。
在不断涌现的新技术家族中，遗传学和下一代DNA测序方法堪称翘楚。目前，全外显子组或基因组测序实际花费已不足1000美元的事实，彻底拉近了人们与遗传学检测的距离。理论上，遗传学检测结果能够指导临床医生对患者的诊断分类、治疗反应、临床预后做出早期判别。在实践中，依据2型多发性内分泌腺瘤的分子诊断结果，临床内分泌医生除需要建议患者接受预防性甲状腺切除术外，还应该常规完成甲状腺髓样瘤、嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进症筛查，同时使无辜家庭成员免遭过度排查之累。
从严格意义上讲，尽管影像学深刻地改变临床治疗路径是无可争辩的现实，但是它并非“精准医学”的构成要件。大概在三十年前，为防止发生穿孔等严重并发症，很多重度腹痛患者需要借助外科手术。现今，通过无创影像学检查――腹部CT、超声――实现术前敏感、特异性诊断阑尾炎已然司空见惯。正电子发射计算机断层显像（PET）提供的额外信息既是临床医生探查常规影像学方法力所不能及的代谢活跃肿瘤（如霍奇金淋巴瘤）的利器，同时对指导制定有效干预方案无可或缺。
不难预见，承载了浩瀚临床信息数据的电子病历未来将借助计算机程序升级担负起三大临床职能：其一，识别存在疾病危险因素的患者，例如哪些糖尿病和低密度脂蛋白胆固醇水平升高患者没能遵医嘱服用他汀类药物；其二，遵从指南要求筛选出适宜人群，例如根据患者的年龄、家族史判断结肠镜检查实际需求；其三，依从药物基因组学指南建议，优选治疗药物、执行药物管理。
一旦遗传学检测成本真正实现“亲民”，相关遗传学或药物组学检测数据必会被预设入电子病历系统，实现为临床医生提供更为准确可行的细节信息，诸如哪些患者携带凝血因子Ⅴ Leiden，哪些患者无法耐受氯吡格雷治疗，采取哪些恰当的保护措施才能确保适应证患者医疗安全……
必须谨记的是，无论新技术如何先进与颠覆，都无法替代医生对个体患者的临床判断。事实上，功能强大的电子病历系统也难免隐藏着错误信息，饱含的大量相关信息甚至可能对特定患者的治疗决策无关紧要。
根据Klonoff的预想，不久的明天，人们将会看到一个新鲜事物――“精准糖尿病诊所”。它虽有多学科建制，却更聚焦于为糖尿病前期患者提供预防服务，满足糖尿病患者临床靶向治疗需求。诊所将会充分借助糖尿病高新技术设备和mHealth工具，针对源于自我血糖监测、持续血糖监测系统的数据流装配无线传输与释义设备，所有数据均可被无线上传至云端，供患者、家属和卫生保健专家后续浏览。此外，它还能充分共享穿戴式检测装置提供的生理学指标、运动轨迹、睡眠示踪或膳食信息，为监督患者的治疗依从性贡献新的解决方案，帮助临床医生明确患者预后不良是否可能归因于剂量递增，判定启动新治疗方案的最佳时机等。在“精准糖尿病诊所”，患者有权申请接受像基因组测序、循环生物标志物等最前沿的生物标志物检测。
到那时，“准糖尿病诊所”将身兼数职：一是，获取与咨询遗传学和Omics信息；二是，基于实验室检查、传感器信息、数字化图像和个体化数据分析，评估与咨询数字化遗传表型状态；三是，提供以传感器为基础的行为评估与生活方式咨询；四是，在基因组学指导下处方药物治疗。
尽管患者、临床医生、卫生系统、支付方与诊断/制药行业各有所求，但必须基于“精准医学”构建起利益共享集团：身为患者，希望充分知晓疾病、预后以及最有效治疗措施的利弊信息；作为临床医生和卫生系统，必须在群体医疗服务准则基础上权衡个体患者需求，实现利益共享；诊断试验换代和新药频出可能将进一步拉高医疗服务支出，医疗保险支付方难免质疑并做出成本负担与临床获益到底孰轻孰重的决断；对于制药企业，所探求研发的新药往往可能出现替代现有高利润治疗手段的得失局面（图3）。
毋庸置疑，“精准医学”需要目前的医疗体系发生一次革命性变化，继而建立起一套新的业态格局与诊疗体系。
整合重组
当被问及“精准医学”所面临的最艰巨现实挑战时，美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院J.Larry Jameson教授的答案是“如何攻克逐步细化疾病分类这一复杂难关”。
在漫长的医学发展历程中，素存有关疾病分类的两大阵营之辩，其中“统合派”倾向于将相关疾病归为一类，而“分割派”极力主张更为精准地细分并定义病种。恰恰是近年兴起的遗传学和生物标志物检测，打破了相对持平多年的分争格局，“分割派”秤盘上的筹码日趋持重。
不仅仅是疾病分类将变得愈发复杂，归功于下一代基因测序技术，新的遗传变异也正在以惊人的增速不断挑战着人们愈发绷紧的神经。尽管部分基因突变被确证与某种疾病息息相关，但是它们在疾病发生、进展和转归全过程中到底发挥何种作用仍不尽而知。
面对时下信息与临床指南“爆炸时代”，临床医生该何去何从？不管你愿意不愿意，靠记忆吃饭的辉煌已一去不复返，信息在更大程度上承载的是辅助功能，人们更需要能够驾驭信息所直接告知或拼凑出的事实，并做出理性决断。事实上，初级卫生保健提供者在今天已渐渐成为“精准医学”征途中最富于挑战性的角色。他们必须坚守住临床医疗服务体系的前沿阵地，既要做好“健康守门人”――从发病前、疾病早期实施关键性“上游”干预，还需要成为临床转诊流程的“导引者”。作为“精准医学”的实现要素，越来越多的转诊实践需要初级卫生保健提供者遵循可及信息与指南建议，实现部分患者与适宜专科医生的精准桥接。
尤其对于不具备强遗传易感性的获得性疾病患者而言，较理想的生物标志物对于协助临床医生尽早识别疾病、指导合理治疗不可或缺。近年各国财政对此投入丰厚，尽管诊断与治疗成为不可分割的两大医疗服务节点，但是相比诊断试验的更新换代速度，新药研发产出却难尽如人意。
在当前已经实现靶向改变部分恶性肿瘤遗传背景的前提下，研究者将未来攻坚目标设定为癌症患者的靶向免疫治疗，抗肿瘤途径抗体、免疫检测点抑制剂、自体T细胞特异性抗原等均被囊括其中。“诊断-治疗耦联”必将成为未来免疫治疗的核心标识。
DNA测序技术的发展使探究微生物群成为可能，也使人类开始正视机体皮肤和黏膜腔内存在着的令人无比惊讶的庞大生态系统。越来越多的证据表明，机体微生物群并非生而不变，实际上是人类后天免疫功能、生命早期组织器官形成、饮食方式、抗生素暴露以及其他环境因素的综合作用结果。针对肥胖、心血管病、囊性纤维化、炎症性肠病、皮肤疾病、自闭症和癌症高危患者微生物群的研究方兴未艾，为真正实现精准干预排除障碍。
“精准医学”蕴含的又一个极具前景的发展机遇在于，通过先进技术辅助个体患者的急性期干预，迄今最耳熟能详的经典范例是应用自动除颤器挽救恶性心律失常患者。再试问，人们能否借助传感装置或生物标志物预先筛选出可能发生早产乃至先兆子痫事件的女性？答案是肯定的，只是时间问题。今天，使用移动医疗技术监测健康数据不再是新鲜事儿，更何况其与个人健康档案充分整合早已被提上日程。不仅如此，行为健康也被圈入“精准医学”范畴，以设计反馈系统或订制专属激励方案为最鲜明特征。
因而，人们必须重视整合可能推动“精准医学”实现的各型各类技术突破，后者最终将产生建设性抑或破坏性结局，根本上决定于人们能否驾驭海量的新实践真知与合理规划日益丰富的治疗选择。
“精准医学”还将引发的重要改变之一是，利益共享集团中的各方亟需顺势完成模式再造：医学院校的课程设置，需要重视培养未来医生或行业管理者的信息管理能力；临床医生理应在信息学支持和强大计算机运算功能的背景下兑现优化信息管理与精准临床决策；为顺畅合理的专科医疗服务供给，卫生系统亟需完成路径设计；监管机构、医疗保险支付方，则该适当履行评估和支持职能。
除医疗服务行业变革外，美国医学研究新任主席Victor Dzau推测，未来半个世纪，“精准医学计划”将为美国医疗领域创造出数千亿美元价值。
克难制胜
根据美国国立卫生研究院院长Francis S.Collins介绍，“精准医学计划”的短期目标是为癌症患者寻找更多更好的治疗方法，长期目标则是为实现人类健康保障和所有疾病治疗提供有价值的知识信息。
在“精准医学”的探索实现道路上，Klonoff指出，人们无可回避地需要破解技术壁垒与跨越临床沟壑。
首先要解决的是四大技术难关。第一是“分析关”：现有的大规模数据库可以被细分为多个大型数据存储库、电子数据表、移动应用程序、随机存取内存缓存、外部云、视频以及非结构化社交媒体网站，但相互之间往往呈现孤立并存业态，新的分析工具必须通过对各类数据的分析和解释工作，挖掘出有实践价值的临床线索。第二是“适用关”：医疗机构借助大数据构建出的用户网关极其重要，如此便可实现有效分解查询并快速、准确地合成结果。网关界面必须包含理想的用户界面，得以促成高效数据挖掘。第三是“隐私关”：构成大型数据库相关数据来源的隐私性必须得到充分保障。第四是“安全关”：确保医疗结构患者相关数据的安全性。
关键词：医院管理会计；业务；财务会计
在社会经济的发展过程中，医院得到了有效的发展，而医院经济运营管理系统也逐渐完善，新医改对医院经济改革与管理也提出了明确的要求。在此背景之下，对医院管理会计中业务以及财务融合策略进行分析具有一定的实践价值与意义。
一、改善医院业务融合管理思路
在新医改的背景之下，要转变医院经济运行的管理模式，整合管理思路，凸显会计职能作用，探究可持续发展的道路与手段。将医院在经济业务总量转变为重视成本效益；将传统的重视业务财务转变为业务运营管理，为医院的持续发展奠定基础。同时，要提升医院的核心竞争能力，提升医生的综合素质能力，构建良好的诊断环境，为患者提供便捷、舒适的服务，规范就诊流程，通过科学化方式进行管理，深入挖掘医院内心的潜力与作用，整合医院现有的人力、财务以及物力资源，提升医院的管理能力以及水平，为医院的持续发展奠定基础。另外，要提升医院资产的利用效率，充分的发挥资产的价值与效能，在实践中通过对固定资产以及非固定资产的管理控制，凸显管理会计的作用与职能，全面分析，重视材料的管理与控制，在根本上降低医疗费用，转变传统的医院业务融合管理模式，为医院的持续发展奠定基础。
二、通过预算管理，实现精准化成本控制
医院成本控制是一项重要的内容。成本控制工作开展过程中不能通过降低服务水准为代价，要明确重点，实现精准控制，不仅仅要更新理念，提升成本控制能力，还要杜绝浪费，实现精准化的控制与管理，通过对医院以及医疗服务成本的管理，才可以实现精准化的控制，这样才可以提升管理的效率与质量。第一，完善预算管理系统在实践中，构建完善的预算管理系统与框架，实现制度化、体系化、常态化发展，要将收入成本与预算管理进行有效的融合，保障成本预算的精准性。例如，在实践中，要对医院中的预算项目要做到分级管理，明确具体的责任单位以及费用应用状况，编制成本预算管理系统，在预算执行过程中要对其系统监督，及时发现成本预算在执行中存在的问题与不足，探究成因，制定有效的应对对策与手段。第二，完善财务内部控制系统综合医院现状完善财务内部控制管理系统，要加强管理控制，重视医院核心业务流程的监督管理，加强对各项开支的管理，强化资金支出的内部监督与审核，避免产生不合理的费用，提升医院运营效率，实现精细化管理。第三，完善现有成本分析系统综合自身的结构特征，构建完善的、科学的、系统化且具有操作性的成本控制以及评估管理系统。加强对运营效益、业务技能的定性评价，实现定量考核分析，对其进行客观、全面的评价分析，实现医院业务与财务管理的精细化、全面化以及流程化发展。例如，对医院各个科室的成本分析以及医院运营过程进行有效融合，财务人员要掌握、了解相关知识内容，重视成本的预算分析，综合医院现有状况，完善现有的成本核算、分摊管理，了解存在的问题与不足，对各个环节耗费问题进行分析，探究控制方式与手段，对现有的成本控制内容进行深化完善，重视成本控制与管理。
三、重视人员成本控制，发挥价值与作用
第一，构建人力资源成本预算管理系统根据人力成本预算分析，按照岗位科学配置，凸显预算管理的价值，合理规划分析，充分协调二者的职能作用，提升成本的预见性，避免人力资源成本的盲目性以及随意性。例如，与医院的各个部门充分的协调，对人员经费、薪酬、培训以及进修等费用全面控制，利用本量利分析法分析各个临床科室的业务量。第二，构建完善的绩效考核系统科学合理的配置薪酬管理制度，充分的调动职工的积极性与主动性，提升工作效率与质量。综合医院人力资源成本，分析医院特征与问题，合理确定绩效方案。将员工的“工作效率、管理效能、服务质量、劳动纪律、技术能力”作为考核主要标准，加强管理与控制，激发员工的积极性、主动性，为医院的持续发展奠定基础。第三，优化组织结构，实现定员定岗医院要将提升工作效率与质量，满足病人需求作为基础性的原则，科学合理的设置医疗科室。例如，在实践中，要综合不同岗位的具体名称、人数，制定考核标准，实现一人多岗，充分的凸显员工的价值与作用。
四、强化岗位责任，构建责任会计中心
综合医院管理的具体状况，既有管理控制基础原则，制定完善的、可行的成本控制责任管理目标，合理的进行成本控制，降低医院成本目标，明确各个职能部门的责任与义务。在实践中，可以基于以下几点开展：第一，各个科室通过负责人进行目标管理，实现规划化、科学化以及标准化管理。在医院医疗服务质量优化的同时，要提升科室运营管理的效率与质量。第二，重视考核，简化流程。要提升门诊科室的考核，加强专家。主任出诊率控制，建设一卡通系统，简化就诊标准与流程。第三，提升科室效率，缩短患者住院日，加强控制管理，制定相关指标，了解问题，提出解决方案。规范科室诊疗的流程规范，制定完善的管理规定，要综合实际及时调整与控制。第四，完善责任目标成本控制制度，综合医院管理的具体状况，根据控制性基础原则，制定切实可行的任务目标成本，合理的控制目标成本，将其分解到不同的职能科室之中，实现医疗成本的系统化管理，对医疗成本进行全流程的监督与控制。例如，在医疗业务开展过程中，要对比医疗成本消耗、责任目标等因素，对其进行系统的监督控制，了解问题与成因。同时，要综合医院实际状况，完善医疗成本管理责任与制度，充分的了解不同医疗成本项目之间存在的问题与不足，明确问题，制定完善的责任管理制度，加强成本控制，提升医疗资源的利用效率。
五、重视信息化建设，强化信息费用控制
第一，重视信息化建设医院要对现有的资源进行整合，通过信息化建设，构建覆盖面广的、信息化数据管理平台，实现智能化的控制与管理，通过医院资源计划运行管理、信息系统、实验室信息系统、财务核算、固定资产、绩效等不同部门的有效整合，构建完善的信息管理系统，实现高效化、共享化以及系统化的管理，提升管理能力以及运营水平，为业务与财务管理的融合奠定基础，推动医院的持续发展。第二，重视医保病人费用控制在医保与农合病人统一化管理过程中，医院要重视医保病人的费用控制与管理。在实践中要通过精细化管理，为医保病人的付费运作、医保政策的扶持、医保病源的分析等提供支持，根据医保预付制度，科学合理的规定控制额度，保障费用的合理应用。规范医保病人，实现诊疗统一合规。为了避免过度医疗等问题的出现，要通过专人系统化管理，强化监督，重视患者自费负担以及知情状况管理分析。例如，医院可以通过专家小组对病人的病历进行质量管理，掌握治疗过程，保障用药、治疗符合规定要求，对其系统监督，综合医保质量考核办法进行惩处。第三，重视医用耗材的管控要加强对医用耗材采购成本的控制，提升采购的效率与质量，规范采购的流程，降低成本，为医疗活动的开展提供保障。
关键词 综合评价 医疗质量 综合指数法 评价
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.262
资料与方法
运用综合评价方法对我院2004～2008年主要医疗指标进行综合评价和样本分析,旨在为医院综合考核,科学管理提供决策参考,为医院的持续发展提供科学依据。
资料来源于我院信息统计的医院工作报表,选择具有代表性的10个指标进行综合评价,数据准确,可靠。
方法:①建立评价指标体系:以2004～2008年统计报表中的门诊人次等10项指标作为评价指标体系。②对表1资料进行相对化处理,即同度量处理,以消除量纲的影响。其原理是对待评价指标确定一个比较标准进行比较以5年平均值作为标准值,求原指标值与标准值的相对比,用公式Xi/Xm进行处理;其中平均住院日为逆指标,用公式Xm/Xi进行处理。③标准值的确定:评价的目的是考核2004～2008年5年来我院医疗质量的优劣程度,各指标的标准值选择5年的平均水平。相对化处理计算结果,见表2。
结 果
根据表2相对化资料,将10项指标处理后数值之和除以10,得到一个平均数,即为综合指标。医疗质量综合评价结果,见表3。
讨 论
从上述表1～2可以看出我院从2004～2008年综合指标值逐年递增,医院在提高效益的同时综合医疗质量也一年比一年好。综合评价分析是一种简单有效的统计方法,将其用于综合评价医院的医疗质量,将多个指标转化为一个能反映综合情况的指标来进行评价,可以消除不同计量单位指标的影响,避免了单一指标的片面性,使排序结果直观可靠。文中选择具有代表性的10项指标进行来综合全面的反映医疗质量情况。
数量指标分析:从表1中的数量指标显示我院的住院人次和手术人次5年分别增长了89.57%和63.31%,门诊总诊疗人数5年间增长达到了100%,我院由以疗养为主的老年医院逐步转向为综合性医院,不断引进各类高精医术人才,购进先进的医疗仪器,开展新疗法、新术式,加强了重点学科的建设,开设“特色门诊”、“免挂号门诊”、“名中医门诊”,加大医院的宣传力度,深入社区义诊,定期开展专栏健康讲座,向社区推出体检优惠套餐等一系列举措吸引了大量患者前来咨询就诊,深受广大群众的欢迎。
出院者平均住院天数及床位周转次数分析:从平均住院天数的指标来看,我院的数值偏高,而且逐年缩短不是很明显,这与我院的院情有关,因为我院的老干病房占了接近一半的床位,而且基本都是常年疗养的离休老干部,为缩短住院天数,近几年我院采取了相应的措施,加强首诊责任制,实行信息化管理,使检查与结果传递同步化,提高诊疗水平,加快床位周转,缩短住院天数。
诊断和治疗指标分析:从诊断指标上看,入出院诊断符合率和3天确诊率均在95%以上;从治疗指标上看,治愈好转率也达到了95%,但抢救成功率比较低,近几年我院大力改善医院环境设施,开展新技术、新业务,加强临床医技人员的业务学习,专业培训,使医学临床实践更加丰富,拓展临床思维,提高了医生的诊疗水平,抢救成功率也逐年上升。
综合指标分析:近5年来我院的综合指数持续上升,综合质量一年比一年好,2008年综合指数是2004年的1.44倍,我院的飞速发展,坚持以“病人为中心,以服务质量”为宗旨,充分发挥医院“以老年疾病诊治”为专科特色,落实“科技兴院,人才强院”的战略思想,坚持“发展综合医院,突出专科特色”办院思想,进一步加大了医学科研,学科和人才建设的力度,以质量标准为要求,以精湛技术为桥粱,推动医疗技术和服务水平再上新台阶,加强各环节的控制,缩短平均住院日,加快病床周转,以提升医院的综合实力。从近5年综合指数的变化趋势可以预测,我院的综合指数逐年增长,其中以数量指数和工作效率指数的增长为主,随着医疗市场的竞争越来越激烈,要想保持住本行业的优势,诊疗质量是决定医院生死存亡的重要因素,应长抓不懈,以实现医院又好又快地持续发展。
参考文献
1 蒋芝萍,史可.利用综合指数评价我院医疗工作.中国病案,2005,6(11):39.
