【摘要】目的全面评估护理临床教学效果，适应素质教育，提高临床教学质量。方法对2003、2004两个学年的中专和大专护生125人实习期间采取问卷调查，制定“临床护理带教质量评价表”由学生出科后填写。调查包括：职业素质（7项）、业务水平（5项）、知识水平（5项）、带教能力（11项）、完成教学情况（9项）、关心尊重学生（4项）及对护士长、带教教师评语等方面给予评价，结果经统计汇总，以教学信息反馈下发临床教学科室。结果护理教学中主要存在的问题；实习指导工作不系统；理论与实际相脱离；传授知识技能的机会少；关心尊重学生不够；护理教学查房质量低、次数少；护士长教学意识差；教师专业理论水平较低；教学能力欠缺等。结论分析临床护理教学中存在的问题，及时提出对策，以便不断改进临床教学质量。
【关键词】临床护理教学；评价；教学质量
临床护理教学是帮助护生将课堂上所学的基础理论知识与病人的临床护理实践紧密结合的关键环节，是使护生获得专业护士所必须具备的专业技能、态度和行为的重要途径［1］，是护生实现角色转变的重要阶段。为了培养适应新世纪发展需要的全科护理人才，就必须培养一批实际工作能力较强的实用型护士。而临床教学质量的高低是通过教学反馈与评价指导来衡量的。现通过对“教”的评价反馈表的分析研究，了解护生对教的满意情况，探讨带教工作中存在的问题及解决的方法，以便不断地改进临床教学［2］，以提高临床教学中“教”的质量，达到实现培养实用型高素质护理人才的目的［3］。
1对象与方法
1.1调查对象选择在本院实习的北京护士学校中专生、首都医科大学及哈尔滨医科大学高等护理专业的大专生。
1.2调查方法采用不记名的方式，护理部将反馈表分发给护生。为了减少不必要的顾虑，护生每出一个科室，以小组的形式给本科带教教师填写反馈表，逐项认真地填写并打分，由护理部收回将分数汇总。
1.3带教教师评价反馈表结合我院护理教学的具体情况，编制了带教教师评价反馈表。调查内容包括职业素质（7项）、业务水平（5项）、带教能力（11项）、完成教学情况（9项）、知识水平（5项）、关心尊重学生（4项）及对护士长和带教教师评语等方面给予评价。每项按评优、良、中、一般、差（5、4、3、2、1分）进行背靠背地打分。
2结果与分析
共填写反馈表125张，填写率100%，其中2003年75张，2004年50张，中专护生45人，大专生80人。结果我院在护理教学中主要存在以下几方面的问题。
2.1实习指导工作不系统59%的护生认为：带教教师多数为兼职教师，他们除了承担护生的临床实习指导外，还负责分管病人，每天承担着大量的临床护理工作，缺乏足够时间指导学生的临床护理实践，这样所带护生的指导往往只能停留在“师教徒”的传统阶段，缺乏对护生系统的有计划的指导。
2.2带教教师知识层次偏低虽然我院护理带教教师通过考试择优录取的，但从整体看，学历层次尚偏低，本科学历的比例不到10%，兼职教师整体学历层次不高，部分教师临床教学经验不多，教学方法、知识水平尚有不足，使带教质量受到一定的影响，很难达到教学方法多样化。
2.3理论与实际相脱离33%的护生认为：教科书的操作程序与临床实际操作有一定差异。一方面是临床工作繁忙、护士缺编造成了各项操作不能严格按照操作规程进行；另一方面个别带教教师为了完成工作，不按照操作规程去做，致使护生认为理论与临床实践脱离。
2.4安排生活护理多，传授知识技能的机会少26%的护生认为，工作安排不合理，生活安排护理多，而技能性操作相对少。生活护理、更换液体、拔液体、跑腿的事情让学生做得多，教授知识技能的机会较少。60%的护生认为带教教师示教完后便不再指导，且不让护生自己练习，致使护生虽然在临床却没有更多的机会学到技能操作，因而操作考核成绩不高。分析与兼职带教教师忙于工作，没有更多的时间和精力去带教护生有关。
2.5关心、爱护、尊重学生不够22.5%的护生打分为中，45%的护生认为一般，10.5%护生认为差。如有的教师从不记学生的名字，只呼同学长同学短；任何一位教师都可以随意指挥，使学生感到教师对她们不关心、不尊重。再比如，学生初到一个新的科室，对该科室的工作不熟悉，有些教师不主动介绍，不关心学生生活，极大地挫伤了学生的自尊心。主要是由于有的带教教师缺乏对学生的整体认识，不明确实习计划。另外，个别教师的整体素质较低，认为同学可以随意指挥，并不考虑她们应该掌握哪些技能性知识等，做不到言传身教，致使护生感到缺少理解、支持和关怀。本次调查中，还有28%的护生认为教师对护生态度不好。可见，教师的自身素质和职业素质有待进一步提高。
2.6教师专业知识和基础知识理论水平较低，教学能力欠缺50%的护生认为一般，因为带教教师给护生讲课，只是照本宣科，缺乏理论联系实际。55%的护生认为教师有热情，但能力欠佳，比如缺少组织能力、感召能力以及讲授理论课的技巧。有的教师口才、表达能力均欠佳。有些带教教师带教时间不长，教学经验不足，对于讲授知识缺乏技巧。兼职教师无时间备课，没有一套系统的带教计划，在理论联系实际方面缺少经验。
2.7护理教学查房水平低，次数少一方面临床带教教师未接受过专门的教育理论，未系统学习过护理程序的相关知识，缺乏整体护理观念，致使护理教学查房水平低，次数少。另一方面带教教师不能灵活地运用护理程序，将护理教学查房与临床护理工作有机地结合起来。不能与护生共同收集和分析资料来找出健康问题，根据所学知识对患者提供力所能及的援助。
2.8病房护士长的教学意识差有的病房护士长只注重病房管理，不重视教学工作，认为护生有专门的带教教师带教，不检查监督带教教师的带教工作，不参加护生的出科考核。
3对策
3.1重视带教教师的选择（1）选择具备大专学历、护师以上职称，具有崇高的职业道德、强烈的事业心和责任感，热爱教学工作，热爱学生，具有整体护理概念，会正确运用护理程序，具有丰富和扎实的专业理论和临床技能。（2）实施带教教师胜任制一年一聘任，对于带教教师不达标准连续几个月者给予解聘。（3）组织临床教师教学观摩赛，树立竞争意识，择优劣汰，激发带教教师的教学热情。
3.2加强临床带教教师的管理和培养（1）建立合理的临床教学组织管理体系。各科室设立1名教学护士长或总带教负责护生的理论、操作考核，除承担部分临床护理工作外，大部分时间用于临床护理教学，使各项教学工作管理到位，确保教学质量不断提高。（2）检查和指导带教工作。护理部要派专人检查带教计划的落实情况，并与考核挂钩。总带教与科护士长针对教学大纲及本科特点共同确定带教目标，要求带教教师按阶段目标带教，每阶段结束时，总带教检查目标实施落实情况，不得有遗漏项目。加强了带教教师的责任感，使带教目的明确，绩效分明，易于护理部检查和督导。（3）每月组织1次带教教师例会，及时通报护生反馈情况，互通信息，使教与学相互反馈，发现问题及时纠正。传授带教经验，提高带教教师的素质。
3.3注意培养带教教师的教学能力（1）指导带教教师运用启发式及提问式教学方法，结合实例，到病人床前，实地讲解，激发护生的学习兴趣和逻辑思维能力，学会分析问题和解决问题的方法。（2）开展护理病例讨论，增加教学查房次数。积极引导护生参与讨论，促进带教教师主动学习护理程序新理论，进一步关心教学质量。
3.4综合提高带教教师素质注重带教教师理论知识的学习，强化新业务新技术的引进。了解本专业的医疗水平、相关社会人文科学知识等。不断丰富完善自己，为培养高素质护生打下基础。为此，本院每年组织《整体护理培训班》、《带教教师培训班》、《带教教师讲课比赛》、《临床护理科研理论与技术培训班》等继续教育项目，综合提高带教教师的自身素质。以尽快适应新模式对护理的要求，提高带教队伍业务水平。
3.5营造良好的学习氛围要求带教教师向护生全面介绍科室及医院环境，关心护生生活、学习，多与她们进行心理沟通，建立友谊，消除隔阂，融洽师生关系。
【参考文献】
1李继坪，宋锦平，成翼娟.临床护理教学情况调查分析.中华护理杂志，1998，33（3）：159-161.
1．1模拟教学在国外的研究进展
目前模拟教学在国外临床护理教学中应用广泛，美国1／3以上的医学院拥有模拟训练中心。1999年Morton提出建立模拟人实验室，该实验室提高了学生模拟教学法的使用率，促进了模拟实验室的临床设置和护理学校的合作关系，验证护理能力和调查研究模拟教学方式的成果。Mehnay等2002年在美国组织了一项关于ECS在护理教育中的应用的调查研究，所调查的34所护士学校和6个模拟教学中心都将其应用于不同层次、不同专业、不同课程的培训之中。美国医学教育科技公司（METI）研制的一套ECS系统，可用于急重症护理实践教学。美国1994年—2001年开展了职教育的STW（school－to－work）运动，2001年开始，在STW的基础调整为STC（school－to－career）运动，STW和STC的核心都是提高学生实践能力，拓宽学生的视野，为临床使用情景模拟教学提供基础。目前儿科护士接受培训不足，儿科急症医学模拟作为一种医学学习者管理儿科的方法，通过小儿仿真培训的研究，增强现有的儿科培训课程，提高了复苏技能和专业知识。高保真模拟是一个创新和有效的教学策略，改善学生入学教师短缺和有限的临床网站等问题，使教育把重点放在期望的内容，教多重目标。在急诊科室，要求护士有利用合适的操作资源并迅速决策的能力，如一个内科医生问诊病人的同时干预措施开始实施，这种教学方法对于提高病人的康复和护理质量是一种有效的方式。有临床经验的急诊科护士认为模拟训练增加急救的自信心，增强评估和治疗的准确性，并提高护理质量。在本科护理教学中，模拟训练被用来教导和加强基本的评估技能，它提供学生在安全和可控制的环境中诊断和治疗临床病例的机会，利用设置临床中不可能出现的“标准化病人”评估护生的临床应变能力。
1.2急救模拟教学在国内的研究进展
我国临床模拟教学起步较晚，2004年初首都医科大学宣武医院率先引进生理驱动高仿真模拟人（HPS）和ECS在我国开展急诊医学高仿真模拟教学工作［18］。2006年桂林医学院［19］购置了ECS并用于设计临床实践案例用于教学，应用于临床技能考核，改变了医学教育的现状；第二军医大学［20］于2008年从美国MedicalEducationTechnoliesInc（METI）引进ECS，并对教师进行操作培训，初步将ECS应用于胸外伤实习教学中。国内研究应用ECS情景模拟法，改变了以往“专家讲课为主＋单项技术操作联系为辅”的培训方法，目前采用“简短理论讲授＋分项技术练习＋综合模拟训练＋录像分析总结”模式对护士进行培训。彭美娣等研究ECS在创伤性休克护理综合性实验的应用，设计教学案例，学生模拟演练后，教师进行录像分析总结，培训后学生的理论成绩提高。郎雪南等运用ECS开展体验教学，采用案例分析、情景模拟和实践体验相结合的方法，激发了学生的学习热情，提高了学生的评判性思维能力和沟通能力。覃红桂等应用ECS结合情景教学法应用于骨科急重症护理教学，创建了开放性骨折、骨盆骨折、复合伤疾病等病例，通过培训前后理论成绩比较和学生对该方法的满意度，缩短了理论知识与临·263护理研究·2015年1月第29卷第1期下旬版（总第491期）床实践的距离。黄伟青等应用ECS仿真系统设计了适应中国医学生的学习软件，开发适应于教学的急诊医学病例。赵嘉等应用ECS结合情景模拟法对岗前护士培训，研究显示应用ECS培训的护士考核成绩高于应用传统培训法的护士的成绩，提高了新护士的护理综合技能，为规范新护士岗前培训奠定了良好的基础。王建荣等研究有效的培训模式包括培训目标、培训方式、培训内容及方法、考核要求等4部分，培训模式能否有效落实是直接决定培训质量的优劣。
2模拟教学的病例设计
2.1脓血症
通过脓血症机构的协议采取合适的措施，开放静脉通路，吸氧装置打开，抽血做实验室检查，模拟装置通过每一步干预及干预的时间长短做出正确或错误的反应。每一步机器都会反应，如果关键的一步没被实施，模拟装置会出现恶化指证，所以需要护士做出及时正确的反应。此时教师可以观察护士在没有提示下的处理问题的反应能力及评判性思维能力。
2.2心搏骤停
适用于训练的反应对低频临件的一个典型的例子是住院期间心搏骤停。所有的实习生在初始的气道管理技能测试，然后被随机分配接受立即或延迟的个性化培训。使用ECS模拟器初始气道管理分为具体的分析步骤一步成绩和总成绩均记录初始每个实习生和10个月后的气道管理技能培训实习生重复测试实际病人的气道事件得分。实习生在实际初始气道事件显示了优异的临床表现的直接观察，使用ECS个性化培训实习生是实现初始气道管理技能提高，并转移到真正的病人床边的一种有效手段。
3临床护士工作的性质和核心能力要求
护理工作的特点是实践性和晚熟性，护理人员的成长要通过不断的实践才能得以实现。临床工作经验少、危急症的观察能力差、急危事件的处理能力差的护士，在临床工作中，面对病人突发的病情变化或意外事件时，不能及时发现，不懂如何处理，且存在胆怯和焦虑心理，抢救配合忙乱无序，急救技术不熟练，不能保证有效的护理质量和病人安全。护士核心能力是指护理教育应着重培养的、护理专业人员必须具备的最主要的能力，包括学习能力、评估与干预能力、交流沟通能力、评判性思维能力、管理领导能力、跨文化护理能力、教育能力和知识综合能力；其殊岗位如ICU护士还包括掌握和运用ICU设置与管理的能力、掌握和运用对危重病人护理的能力、掌握和运用对专科技术的能力、教育与培训的能力。护士核心能力的强弱直接影响护理工作的质量和效率。
4讨论
模拟教学的效果与学生基础动手能力有关。一部分学生可以自信地完成操作，另一部分学生需要老师的提示，使其积极参与进来，进而增强其动手能力和自信心。每项操作的时间过短，3min换一种疾病状态，学生只有先按暂停键，演练后，再继续开始才能操作。因为时间短，学生无法胜任，经过暂停后模拟教学的合理性和实际性被削减了。在模拟教学中学到的技能是否真正应用到临床实践还有待研究。
5小结
?? 为了适应现代护理学的医学发展和满足病人对护理服务质量不断提高的需求, 使经过在校学习的护生能够更好地掌握临床基本操作技能、沟通技巧、健康宣教等, 我院妇科将临床护理路径应用于临床带教, 通过制订严密的带教计划, 不但使护生有明确的见习目标, 做到事先预习相关知识, 自觉参与到教学实施中,又有利于带教老师有目的的教学, 部级期刊使每天的教学计划从?? 软指标 变为?? 硬指标 , 护理部和护士长也可有效质量控制, 以保证护理教学质量[1] 。临床护理路径是依据每日标准护理计划, 为病人设定的住院护理途径[ 2] , 是一种提供高品质、高效、低成本的医疗服务模式, 可指导护士有预见性的工作, 也使病人明确自己的护理目标。我科将临床护理路径应用于临床带教中, 取得了良好的效果。现报告如下。
1 ?? 资料与方法
1. 1 ?? 一般资料?? 2009 年度、2010 年度妇科实习护生80 名, 随机分为观察组和对照组, 每组40 名, 两组护生年龄、文化程度等比较差异无统计学意义( P > 0. 05) , 具有可比性。
1. 2 ?? 方法?? 对照组采取传统带教方法, 观察组严格按照临床教学路径进行带教。均由护师带教, 时间为4 周。观察两组护生的临床带教效果。
1. 2. 1 ?? 临床教学路径
1. 2. 1. 1 ?? 临床教学路径的制定?? 以临床护理路径为理论框架,业务骨干根据实习大纲、护生反馈的信息和建议、结合妇科护理特点以时间为横轴、带教项目为纵轴制订。
1. 2. 1. 2 ?? 临床教学路径内容?? ! 第1 周: 带教老师向护生介绍科室环境设施、规章制度、科室特点及实习内容, 并对其知识水平和认知能力进行评估; 熟悉各班职责, 进行安全教育, 带领护生逐步进行基础护理操作, 巩固相关护理理论及操作规程, 及时发现缺点并纠正, 使其尽快熟悉各项操作; 介绍护理文书的书写要求。本周讲课内容: 妇科病人护理计划的制订。? 第2 周: 熟悉妇科常见疾病的发病机制、临床表现, 掌握其护理措施; 讲解妇科相关的专科护理操作, 指导护生熟练掌握; 了解妇科专用仪器如电子阴道镜、人工流产负压吸引器、宫内节育器、输卵管通液仪的原理和操作。本周讲课内容: 腹部手术病人的护理。#
第3 周: 带教老师放手不放眼, 护生独立完成并正确进行基础护理操作和部分专科操作。选择典型病例, 在老师指导下收集资料、进行评估、确定护理诊断、制订护理措施、执行护理计划、效果评价, 对病人实施整体护理; 布置本周护理查房内容及预留问题, 护生可根据问题与病人进行全面的交流, 促使其形成独立学习、独立思考的习惯。护理查房内容: 子宫肌瘤病人的护理。?
第4 周: 独立完成1 份护理病例, 进行理论及操作考核; 在老师指导下, 能够配合医生对急、危症病人进行初步处理和抢救, 培养护生独立工作的能力。本周讲课内容: 计划生育妇女的护理。
1. 2. 2 ?? 教学效果评定标准?? ! 操作及理论考核成绩评定标准:优( %90 分) 、良好( 80 分~ 89 分) 、及格( 60 分~ 79 分) 、不及格( & 59 分) 。? 向病人发放满意度调查表, 对护生的表现进行横向比较, 分为满意( %90 分) 、较满意( 60 分~ 89 分) 、不满意( &59 分) , 满意度= ( 满意+ 较满意) / 总人数? 100%。
1. 2. 3 ?? 统计学方法?? 采用SPSS11. 0 软件进行统计分析, P <0. 05 为具有统计学意义。
2 ?? 结果
表1 ?? 两组护生操作及理论考核成绩、病人满意度比较组别人数
3 ?? 讨论
①术后患者将进入重症监护室，护理人员需要密切监测患者的生命体征情况；行常规吸氧；让患者处于平卧状，并将其头部偏向一边，避免出现窒息；另外还需要检测患者的尿量情况，而输液量可根据患者尿量情况进行适当调整。②口腔护理。患者在禁食期间需进行口腔护理，2次/d；患者在可以进食之后，在三餐之后均需要用漱口液漱口；护理人员需要叮嘱患者不能下咽唾液，进而避免因唾液细菌进入食管后引起感染，严重时可导致口瘘。③术后护理人员需观察患者切口处是否存在裂开、感染、渗血等情况，另外还需要保持敷料的清洁度。
2胃肠减压管护理
为了有效预防吻合口瘘可加强胃肠减压管护理，术后4d内都需要持续给予患者胃肠减压，在降压过程中需详细观察、记录胃肠减压的性质和引流液的量及性质，若有必要可低压冲洗胃管（一般采用无菌生理盐水），以此来保证胃肠减压管的通畅性，进而有效降低发生吻合口瘘的几率；术后24～48h患者胃肠减压管引流液中若出现大量血液，同时患者伴有脉搏加快、烦躁、血压下降或者尿量减少症状时，其表示可能出现吻合口出血，此时需立即报告医生并叮嘱患者禁食。
3饮食指导
术后待患者恢复肠蠕动及排气后便可将胃管拔除，然后可让患者少量引用温水，若患者未出现腹胀或呕吐症状则可在第2d少量进流质饮食，之后根据患者恢复情况逐渐有流质饮食——半流质——软食，在食物中尽量多食用含有高维生素、高热量、高蛋白饮食，患者的饮食原则最好以“少量多餐”为主。
4健康指导
由于临床行食管癌手术，其手术的自身原因及对食管癌患者机体的影响，使得在术后患者呼吸功能将出现急剧下滑现象。为了尽可能的降低对患者呼吸功能的影响，一方面术后需要做好呼吸道准备工作，另外教会患者如何正确咳痰、咳嗽方法，指导患者纠正不良生活习惯（如：抽烟等），并叮嘱患者注意保暖以及保持口腔卫生。除上述以外，还可指导患者开展具有针对性的腹式深呼吸或肺功能锻炼活动。
5结果
本组选取的42例病例，其住院时间为14～40d，平均为（28±3.5）d。其中有1例患者并发吻合口瘘，但经及时的治疗与护理均治愈。本组患者的切口恢复情况良好，患者及家属对护理工作的满意度评价均较高。
1临床资料
1.1一般资料
我院主要是从内科 2007 至 2010 年共收治 50例扩张型心肌病（DCM）心力衰竭患者。其中有29例男患者，21例女患者，患者的年龄在26～72岁之间，其平均年龄为50.3岁。
1.2特征及检查
本组的50例患者其主要临床特征表现为：劳累性的呼吸困难、夜间阵法性呼吸困难加重，颈静脉充盈，双肺中下部音、双下肢水肿或者是浆膜腔积液，患者的血压基本上是正常的，但仍有一些患者的血压稍有偏高或者是偏低等，心功能Ⅲ～Ⅳ级。X片显示患者的心脏呈现出“普大型”，心胸之间的比例＞50%；超声心动图：心脏内的四腔均呈现出增大的现象，尤其是以左侧的增大为最主，左心室流出道也呈现出扩大的现象。室间隔、左心后壁的运动量减弱，心肌收缩力下降，EF值均低于40%。
2结果
本组的50例患者在经过临床治疗和护理之后，其中有46例患者病症得到有效地缓解；4例患者死亡，其中的2例患者是因为充血性的心力衰竭而死亡，还有2例患者是猝死。
3临床护理体会
3.1一般护理
主要是根据患者的临床特点所进行的护理，一般是实行个体化的护理。护理人员主要是密切关注患者的生命体征、血氧饱和度的监测之类的。保持患者室内空气的通风、新鲜。同时，还要保持患者皮肤的清洁干燥，定时协助患者翻身，避免发生褥疮等。护理人员还要协助患者做肢体运动，避免下肢输液、降低下肢深静脉血栓形成的可能性。除此之外，还要告知患者进行合理的饮食，严谨控制患者对钠盐的摄入量；控制好患者每天的饮水量，一定要保持大便的通常，在必要的时候给予患者缓泻剂通肠。
3.2合并衰竭护理
3.2.1吸氧
由于患者存在不同程度的缺氧现象，加之气体交换受到一定的损伤，因此要采用低流量吸氧从而改善患者心肌缺氧的现象。同时，还要保持患者呼吸道的畅通，定期为患者更换鼻塞管，从而有效的避免堵塞现象，且还要密切监测患者血氧的饱和度，观察患者病症的改善情况等。
3.2.2强心类药的使用
通常，给予患者强心药物的使用，一定要严密观察患者心率、心律的变化情况，尤其是要警惕强心药物的中毒现象，并且要及时的告知医生以及时的处理。非洋地黄类正性肌力药物在患者病情危重的时候需短期的应用，能有效地改善病症程度，帮助其患者渡过危险期。同时，还要观察患者的血压、尿量、心率等的变化，并将此变化作为剂量的调整准则，从而有效的控制器输液的滴速。
3.2.3β受体阻断剂的使用
一般使用时从小的剂量开始，逐渐增加药量，以患者能耐受为最佳。若是缓和的静息心率低于60 次／min或者是收缩压低于12kPa或者是舒张压低于8kPa的时候，护理人员需及时的告知医生并及时的减量或者是停药。
3.2.4硝酸酯类药物的使用
硝酸甘油能有效的降低患者的血压，加强对患者血压的监测，要随时保持血压不能低于12／s kPa，在使用该药时，若是患者的血压下降至2. 67 kPa，需及时的放低滴速，避免造成对心、肾、脑等器官血流灌注的不良影响。除此之外，硝酸甘油还能造成心律加快，加强对心肌的耗氧量、心力衰竭；因此，特别要加强地心律的监测，每当患者的心率高于100次／min时，需放低滴速。通常，硝酸甘油治疗是否有效地观察指标主要是表现为：肺部锣音和末梢循环，需要对其进行动态观察。
3.3心律失常护理
室性心律失常病死率较高，医护人员除了要做出迅速的诊断之外，同时你还要熟练的掌握其电除颤等相关的抢救技术。能够快速的为患者建立两条静脉通道，及时的给予患者抗心律失常的药物进行治疗，在必要的时候给予患者直流电复律。
3.4心理护理
由于患有该病的患者通常存在忧郁、焦虑、恐惧等情绪，因此，要为患者建立良好的护患关系是非常重要的，同时还要给予患者细心的关怀和照料，促使患者在生活上、心理上等获得一定的安全感和信赖感。
【关键词】内科护理教学；临床思维能力；培养
【中图分类号】G64.25【文献标识码】A【文章编号】
内科护理学作为护理专业的核心课程，是护生由理论学习向临床实践过渡的桥梁，学好内科护理学对护生来说至关重要。尽管许多医学学生在校学习成绩非常优秀，对基础医学知识和临床专业课的理论知识基本上都掌握了。但到临床后，面对具体的患者就不知所措，犹豫不决，处理比较困难。而我们的带教教师也常常感到学生学的知识比较死板，临床的实际应用能力也比较差，缺乏临床的判断思维能力。为何学生欠缺临床思维能力，怎样才能使学生学的医学知识灵活地应用于临床，本校内护教研室通过近几年在教学中的研究与尝试，得出以下几点。
1内科护理学教学中学生临床思维能力欠缺的原因
1.1 教师知识结构存在缺陷，缺乏护理实际经验和技术
内科护理专职教师，尤其是青年教师，多数来自医学院校的本科毕业生，往往从医学院校毕业之后直接进入教学岗位，虽然医学基本理论知识较为扎实，但因所学专业知识是临床知识理论，且多数教师没有临床实际工作经验，尤其缺乏护理实际经验和技术，另又不能及时的把临床的新知识、新技术及新进展融合到教学内容当中，故在引导和激发学生临床思维能力上存在一定欠缺。
1.2教学模式及教学手段单一
目前我国大多数医学高职院校的内科护理教学的教学模式仍多采用以教师为中心的传统教学模式，教学手段单一、死板。理论教学方式主要是班级授课，以教师为中心，采取“填鸭式”、“满堂灌”的形式，教学目标很难完成。实践教学方法：带教人员演示，学生模拟，忽视了教学与临床的一致性，使学生在学校学习的综合性医学护理知识、人文知识等得不到实际应用而荒废[1]。另一方面，教学方法死板使学生养成依赖心理，无法独立思考，研究气氛不够，学习中缺乏主观能动性，不注重临床课的模拟训练，或者是没有机会到临床实践中去，缺乏联系、想像和综合分析能力。最终阻碍了学生临床思维能力的培养。
传统的教学观只强调教师如何把知识传授给学生，而对学生如何学、学什么、怎样学很少去研究。所以，如果要想提高学生的思维能力，本教研室通过研究与实践，认为在改变教学观的同时，要注重教师自身素质的提高以及教学手段的改革，提高学生的学习兴趣，扩大视野，注重学生思维能力及钻研能力的培养。而另一方面在临床课的教学中，应尽可能地把临床课的理论与临床实际有机地结合起来，在教学中有意识地应用创造临床思维能力的教学方法，如病例分析、临床模拟及讨论等方法，这样可以增加学生学习的积极性、主动性，并加强与临床的联系。
2培养学生临床思维能力的应对措施
2.1加强教师的培养，发展双师素质
首先，教师自己要注意提高自身素质。平时要注意收集和整理有关基础医学和临床医学的新知识、新技术以及临床的新进展等，增加知识的积累和扩大知识领域；学校对专业教师进行职业培训，安排专业教师经常到临床进行专业实践。目前这项举措正在我校有条不紊的进行中。其次，加强与医院的联系，实施产学合作，积极引进有丰富实践经验和教学能力的医疗技术护理人员来校做兼职教师，他们可以和专业教师互补长短，共同提高。
通过教师自身素质的提升，教师在教学中才能做到把临床思维和判断能力的培养贯穿于教学当中。
2.2多种教学方法综合应用，使内科护理教学更贴近临床
2.2.1强化理论教学的同时，案例分析穿插其中
临床思维能力的培养是一个渐进的过程，在给学生精讲理论知识的同时，给学生提供丰富的感性材料，可以激发学生的积极性、创造性和临床思维能力。选取典型的、具有代表性的案例在理论内容讲授完以后发放给大家，利用课余时间先让学生有一个熟悉和讨论的过程，然后，在下次理论课前教师可采取提问、启发、引导等方法，分析总结病例。既达到了知识巩固的目的，同时，对学生来讲似有一次临床实践的体验。另外，病例的选择最好是以每一系统的常见病、多发病为主，也可选择一些重症、急危症的病例，这样既能考察学生的临床思维能力，又锻炼了学生的临床处理能力，学生自己似有一种亲自实践的感觉[2]。
2.2.2模拟临床情景教学，强化临床思维
教师以典型病案为模版，创设生动、形象、并与临床工作基本一致或相似的情境，让学生自己模拟护士、患者的角色进行演练。在模拟演练前必须让学生熟悉疾病的原因、发病机理、临床表现及相关护理要点，这样才能模拟成功。在模拟过程中学生第一次尝试这种自主的学习方式，兴趣很浓，而且对模拟问诊、护理中感到不熟练、记忆模糊的一些知识，课后会查阅有关资料，并进行积极讨论，大大激发了学生的学习热情，强化了学生的临床思维意识，同时也加深了其对相关临床课理论知识的记忆。
另外可设置一些临床常见的护患沟通问题，让学生自己处理，把职业教育和护患沟通技巧又融入到了教学，使教学更贴近临床。最后教师可根据讨论中反馈的信息进行分析、综合、归类等精讲评价，并根据不同情况给予及时引导、启发、点拨、质疑，激发学生的学习兴趣，引导学生进行科学的临床思维训练。
2.3临床见习辅以社会实践，身临其境感受临床氛围
临床见习是理论联系实践的桥梁，也是临床课教学的重要环节。学生在有健康评估及内科护理学知识的基础上，跟随临床带教教师走近患者。另节假日期间开设兴趣小组，学生自愿参加，在敬老院和社区进行社会劳动实践。带队老师带领小组成员到敬老院和社区的老年慢性病人医疗服务，同时也承担老年人的生活护理工作。通过交流和沟通，激发学生学习的积极性和主动性，而且使学生巩固和加强了基础理论知识，有利于提高学生的临床实践技能，培养和锻炼学生的综合能力。
3.讨论
内科护理教学通过提高教师个人素质，案例分析、模拟临床情景教学法等教学方法的综合应用，使学生在加强理论知识学习的基础上，锻炼了临床沟通和交流能力及人文关怀，培养了学生的临床思维能力，提高了教学效果和教学质量。为学生顺利进入医院实习奠定了基础。
参考文献
关键词：护理学专业硕士学位；培养模式；质性研究
2010年1月，国务院第27次学位委员会审议并批准设置了护理学专业硕士学位（下称专硕）［1］，专硕研究生培养目标也应运而生，即培养具备良好的政治思想素质和职业道德素养，具有本学科坚实的基础理论和系统的专业知识、较强的临床分析和思维能力，能独立解决本学科领域内的常见护理问题，并具有较强的研究、教学能力的高层次、应用型、专科型护理专门人才［2］。与发达国家相比，我国的护理研究生教育仍处于稚嫩期［3－4］。现全国已有多所高校拥有护理学专硕学位授权点，然而对于如何培养专硕研究生，各护理院校还处在探索阶段。笔者于2015年10月通过质性研究方法采集与分析护理专硕毕业生、培养院校、用人单位、行业协会等对于专硕研究生培养模式的意见和建议，旨在探索高质量专硕研究生培养模式的具体措施，为完善护理学专业学位培养模式积累经验。
1对象与方法
1．1对象
质性访谈对象包括用人单位、行业协会、培养院校、护理专硕研究生4个群体共40人。其中用人单位6人，包括主管护理的院长1人，主管人事的院长1人，护理部主任1人，临床带教老师3人；行业协会2人，包括湖南省护理教育专业委员会主任委员和湖南省护理学会主任委员；培养院校16人，包括湖南省3所护理院校院长2人、副院长3人、系主任3人、教师8人；护理专硕研究生共访谈16人，其中在校13人，2人毕业1年，1人毕业2年。将各访谈对象编码，用人单位为D1～D6，行业协会为X1～X2，培养院校为Y1～Y16，护理专硕研究生为Z1～Z16。
1．2方法
1．2．1资料收集采用质性研究的现象学研究法，通过面对面、个体化深入访谈的方式收集资料。访谈前向访谈对象介绍本研究的目的与过程，征得同意后开始对访谈内容进行录音。用编码代替受访者以保护其隐私，访谈时间10～20min。访谈提纲由全国医学专业学位研究生教育指导委员会护理分委会拟定，访谈内容主要包括：①当前影响专硕研究生培养的主要因素；②专硕研究生学习期间应该如何培养其核心能力；③专硕研究生临床能力如何考核；④专硕学位与科学学位应如何区分，是否需要限制其学位论文的研究范畴及大小；⑤用人单位对护理专硕研究生的职业生涯期望，岗位工作要求；⑥护理专硕研究生与专科护士培养衔接的必要性及衔接方式；⑦对护理专硕研究生的期望和培养建议。1．2．2资料分析访谈结束后，通过回忆访谈情景及整理录音资料，遵循Colaizzi7步分析法［5］，结合访谈提纲提炼受访者观点，进而对各种观点进行标示和分类，辨别出相似的观点，最后返回参与者求证。
2结果
2．1护理专硕研究生培养的影响因素
影响因素可以归纳为四点。首先是历史原因，Y2：“在解放后的一段时间，护理专业作为中专教育维持了很长一段时间，导致我国护理专业远远落后于国外，临床护理只是执行医嘱，从而使得护理硕士的培养被认为是没有实际作用。”第二是医护职责划分不清，Y6：“我国的专科护士定位不明，专硕研究生培养定位不明，导致护理专硕研究生的培养和发展都停滞不前。”第三是观念错误问题，觉得治病主要是依靠医生。社会上多数人认为临床护士只需要大专学历，最多本科就足够了。Y3：“实际上医学这块是三分治疗，七分护理，护理如果做得好，对患者的好处更大。”第四是医院管理方式问题，医院多把研究生、本科生甚至是大专生用同样的方法管理和使用，很大程度打击了研究生做科研的积极性。Y9：“医院应该给护理专硕研究生的岗位有一个相对明确的定位，只有当专硕研究生进入合适的岗位后才能发挥最大的作用，并且因为岗位的激励获得更大的工作动力。”
2．2护理专硕研究生培养模式
2．2．1临床实践环节作为新生事物的专硕培养模式尚属探索阶段，基于能力本位职业教育理念，临床能力水平是反映其培养质量的关键。在临床实践期间要加强专科培训，鼓励学生在临床中发现问题，并提供解决问题的机会。大多数被访谈者认为应该增加临床实践环节为18～30个月，并要求实习生定期进行汇报，从而有的放矢培养学生，根据学生个性特长培养专门人才；也有少数人认为理论学习和临床实践时间比例应为1∶1。Z2：“若延长临床实践的时间，可以考虑设置临床副导师，由临床经验丰富的教师负责指导临床实践发展，由自身导师负责科研辅导。”2．2．2临床能力考核评价综合各方观点后形成的临床能力考核主要包括：①临床技能考核，以病例为基础的技能考核，包括健康评估、基础护理操作、专科护理操作；②实践考核，加强分级考核和上岗。如规定完成30例患者的专科护理；③考核发现临床问题的能力，与临床护理有关的科研设计，包括文章的发表和对临床实践的感悟；④组织多个科室资深护士或者团队对学生临床实践进行评价，除了考核和自我鉴定外，还包括其在各个科室实习期间护理患者、临床实践的能力。Z8：“临床能力考核不仅局限于一种方式，可以多元化、综合考核。”2．2．3学位论文要求目前多数护理院校规定专硕研究生的研究方向应更侧重临床实践，学位论文选题应以解决临床或社区具体问题为主，如内科护理、外科护理、急危重症护理等，方向不宜太大，强调研究有效性，即研究结果的可推广性和应用性。多数被访谈者认为学位论文不一定要做随机对照试验（RCT）研究，可以是系统综述、病例报告、研究报告、质性研究，但是不要脱离临床实践，但也有少部分被访谈者认为没必要限制论文的研究范围和形式。Z3：“有的人既可以很好地完成临床实践，也能写出高水平的论文，不用过多限制。”
2．3毕业后的岗位职责
岗位主要包括临床护理岗、教学科研岗、护理管理和专科护士。其中大部分医院提供的岗位主要是临床护理岗。D3：“一般刚进医院都会先去临床，提供的岗位也主要是临床护理岗。”目前临床上尚缺乏明确规范的护理专家岗位；护理专硕研究生毕业后从事教学科研培训岗位，在临床工作中起到引领作用也是不错的选择，在科研岗位准确评价和反思目前临床实践的不足，并将自己所学的知识传播出去。Y5：“专硕研究生可以带领科室的护士进行科研能力的培训和实行循证护理实践，参与科室的管理工作，在科室开展科研工作。”
2．4护理专硕研究生的培养与专科护士衔接
大部分访谈对象认为非常有必要将专硕研究生的培养和专科护士的培养进行衔接。Y13：“护士作为一种技能型的职业，其培养应该着重于专业型硕士教育，往专科护士方向发展。”其次目前临床护理实践时间通常在18～24个月，为了让实习达到效果，切实为其发展考虑，也非常有必要与专科护士的培养衔接。也有少数被访谈者认为现阶段还很难衔接，实际运行中可能存在很大的困难和阻碍。D1：“护理专硕研究生的培养和专科护士的培养是两个任务，两个使命同时进行可能会有冲突。”湖南省乃至全国对专科护士的培训不规范，标准不统一，缺乏规范的体系；另外护理院校招收的学生大多数为应届生，不能满足临床工作经验的要求。Y11：“先规范专科护士的培养再衔接可能更好，其毕业后不可以直接成为专科护士，必须经过2年左右的临床护理能力培养后才可成为专科护士。”
2．5对专硕研究生的期望和建议
从学院培养角度而言，学院对于专硕研究生培养方向应该注重与现实需求结合，这样才可以推动护理事业的发展。如Y8：“护理专硕研究生的研究应该切实与临床护理有关，真正做护理相关的研究，能切实运用所学的理论、方法来解决临床护理中的问题。”从专硕研究生的角度而言，毕业后要立足临床，在实践中发现问题，找到解决问题的方法，提升护理实践的质量；同时在学术方面能够发挥研究生的作用，带动临床护士开展循证护理实践。X1：“专硕研究生一定要转变观念，敢于去临床，在现阶段我国临床护士分工并不是很明确的情况下不要气馁，充实自己，不断提升自己并尽自己的努力去促进临床护理的发展。”
3讨论
3．1加强护理专硕研究生核心能力培养
近几年专硕的课程正在经历整合阶段，在创新和发展上还有一定差距［6］，课程设置应以基础医学知识和专科知识为主，在教学内容、教学方法上应有所改进，培养学生临床思维和决策能力内容应与培养实践型人才的目标相一致。刘东玲等［7］的研究结果显示，临床实践能力在专硕研究生核心能力中的平均期望值和权重值最高，是其应具备的最基本、最重要的核心能力，虽然沟通和决策能力也很重要，但是国内尚缺乏对伦理、决策、人文方面的重视［8］。
3．2制定切实可行的临床实践环节培养方案培养
方案是临床实践整体的规划，有助于明确临床实践的任务和要求，有助于核心能力的培养和目标的实现。人才培养居第一位，护理专硕研究生培养要以临床需求为导向合理设置课程，注重专业技能的培训和临床实践［9］，加强医院和学院的合作，让更多的专硕研究生进入临床、服务临床。蒋小平等［11］指出护理专业分科应该细化，轮转科室数量不是提升临床实践能力的必要条件，根据学生的亚专业发展方向来确定实践科室及时间长短更为重要。考核评价是高等教育质量保障的重要环节，是监督和提高教育质量的必要手段，考核要倾向临床综合考试，注重解决临床实际问题，还需建立护理专硕研究生临床出科考试评价体系，细化、量化其考核指标，特别是针对不同轮转科室的理论、专科操作技能等方面［12］。护理专硕研究生的学位论文应以结合临床实践为基础，注重解决临床实际护理问题，这也与国务院学位委员会提出以临床实践为主的目标相符。
3．3促进护理专硕研究生培养与专科护士衔接的策略
护理学是一门以实践为基础的综合性应用学科，其中临床实习是护理课程中必不可少的组成部分[1]。临床实习可以使护生将认知、情感和操作技能与实践相结合，并能帮助护生形成专业思维方式以及角色认同[2]，因此临床实习也成为国内外众多护理教育者所关注的问题。临床实习效果受众多因素影响，主要可分为临床学习环境和个人特质，其中临床学习环境是临床环境中影响学生学习效果的所有因素构成的网络，是学生获得护理技能、职业角色的场所[3-4]。笔者调查护生对于临床学习环境的认知情况以及实习效果，探讨两者之间的关系，为临床护理教学提供依据。 1研究对象与方法 1.1研究对象 方便取样，选取北京大学医学部护理本科及专科临床实习护生为研究对象，其中本科护生40名（27.2%），专科护生107名（72.8%）。发放问卷190份，收回148份，应答率为77.9%，剔除1份无效问卷，有效问卷147份。 1.2研究工具 1.2.1护生临床学习环境的测量 采用朱闻溪等在ChanDSK编制的原始量表的基础上改编的中文版《护理临床学习环境评价量表》[5]作为测量工具。该量表共42个条目，采用5级评分制，分为6个维度：人际关系、工作氛围及团队文化、实习任务的定位、护生的参与性、创新性及个性化。原始量表及改编后的量表在国内外应用中均报道了良好的信效度。在本研究中，该量表的Cronbach’a系数为0.97。 1.2.2护生实习效果的测量 采用邓仁丽等在ElizabethH编制的原始量表的基础上改编的中文版《护理本科生临床实习行为评价表》[6]作为测量工具。该量表共28个条目，采用5级评分制。量表分为3个一级维度（认知、情感、运动技能）和7个二级维度。其中认知维度分为理论知识的应用和护理程序的应用，情感维度分为专业角色和角色发展、自我导向的学习行为以及明确患者的权利与义务，运动技能维度分为临床技能与沟通交流。原始量表及改编后的量表在国内外运用中均报道较好的信效度。在本研究中，该量表的Cronbach’a系数为0.94。 1.3资料的收集 量表设有统一指导语，采用无记名填写方式调查。研究者亲自发放问卷，学生知情同意并独立填写。 1.4统计学分析 采用SPSS11.5进行描述统计以及相关分析。Epidata录入数据， 2结果 2.1本、专科护生临床学习环境与实习效果比较 护生的临床学习环境总评为（3.07±0.68），临床实习效果总评为（3.61±0.53）。本、专科护生临床学习环境与实习效果得分差异无统计学意义，见表1。 2.2护生临床学习环境评价 临床学习环境总评为（3.07±0.68）。临床学习环境中，除个性化维度外，其余5个维度得分均大于3分。居于前2位的维度分别为参与性与工作氛围，得分最低维度为个性化，见表2。 2.3护生临床实习效果评价 护生临床实习效果总评为（3.61±0.53）。其中，1级维度中得分最低为认知维度，最高为情感维度。2级维度中理论知识和护理程序得分最低，最高为权利义务维度，见表3。 2.4临床学习环境与临床实习效果相关性分析 护生临床学习环境总评与临床实习效果总评呈正相关（r=0.211，P=0.01）。其中，临床实习效果1级维度的认知、运动技能与临床学习环境呈正相关，2级维度的理论知识、护理程序、学习行为以及沟通交流与临床学习环境呈正相关，见表4。临床实习效果总评与临床学习环境中的工作氛围、实习任务、参与性以及创新性维度呈正相关，见表5。 3讨论 3.1临床学习环境总体较满意，但应加强个性化管理 笔者研究显示，临床学习环境总评较好，被调查护生对目前的临床学习环境比较满意（3.07±0.68）。其中，参与性与工作氛围维度满意度最高，个性化维度评价偏低。个性化指护生在临床实习中能够依据自身能力以及爱好不同得到不同的教学管理，并在允许范围内自主选择个人的工作方式[7]。个性化是临床学习环境中非常重要的维度，是护生获得对临床学习环境满意的重要条件[8]。个性化的临床学习环境有利于护生发现自身爱好的护理领域，并在其中得到发展。笔者研究显示临床学习环境中个性化维度评分较低，这点与以往研究一致[9]，可能是由于目前医院中实习护生人数众多，层次不齐，同时存在中专、大专以及本科3类护生，医院为方便管理往往对3类护生采取统一管理模式，而忽略了护生个性化的要求[10]。再者，受传统功能制模式的影响，临床许多护理工作人员的认知还停留在完成任务上，没有认识到每个学生的独立性及个体差异；加之临床患者数量多，护理工作量繁重[11]，使得他们没时间了解学生，给予学生有针对性的指导，也可能是导致个性化维度评分较低的原因。鉴于这种情况，建议医院对不同层次护生采取分层管理，由带教老师引导护生发现自己喜爱的护理领域，并鼓励其向这方面发展，条件允许的情况下，允许采取个体性的工作方式。 3.2临床实习效果总体较好，但应加强理论知识、护理程序方面的教学 护生的临床实习效果总体较好（3.61±0.53），提示通过临床实践，护生的实习效果基本能达到合格要求。护生的认知维度评价较低（3.37±0.64），提示目前临床实习中理论知识教学和护理程序应用存在不足，这点与以往的研究结果一致[6]。理论知识对护理人员提高护理技能、及时发现病情变化，并有针对性地护理患者都是必不可缺的；而护理程序是护士护理患者时所采用的一种系统地解决问题的方法，是为患者提供高质量的整体护理的根本保证[12]。认知维度低评的原因可能与临床带教老师的资质和态度有关，也和学生学习方法的不适应有关。我国目前临床带教老师的职称及资历不够，对于护理程序掌握以及应用程度偏低，均影响带教质量[13-14]。杨敏，王爱群等的研究表明[13]临床带教老师中以护士、护师占绝多数（89.85%），主管护师及以上职称的人员仅10.15%，而以前负责中专带教及带教经验几乎为零者占49.38%；另外，部分带教老师认为护生临床实习更重要的任务是掌握临床技能，而没有将理论知识与实践结合起来教学[15]。再者，学生进入临床前多习惯于被动学习知识，进入临床后，受以往学习方式影响，难以发挥学习积极性和主动性，缺乏主动寻求解决问题方法的意识，不具备将理论知识转化为解决问题的能力。针对临床实习中的上述缺陷，笔者建议医院管理者注意培养高职称及资历的护师作为临床带教老师，并注意改变带教老师只重实践而轻理论以及功能制护理的旧观念；同时应鼓励护生积极主动学习，改变学习方法适应临床学习。#p#分页标题#e# 3.3临床学习环境与临床实习效果呈正相关关系 临床实习效果与临床学习环境呈正相关（r=0.211），提示临床学习环境越好，实习效果评价越高。临床学习环境中工作氛围、实习任务、参与性以及创新性维度与临床实习效果呈正相关，提示临床带教老师可通过建立良好合作、支持性的工作环境，明确护生在临床实习中的任务，使护生更多地参与到临床的护理实践活动，以及采用新颖、趣味性的教学方法来提高护生在临床中的实习效果，加强护生各方面能力的培养。
