发布时间：2023-03-16 15:57:47
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关键词: 本科生毕业论文写作 “三位一体”模式 质量保障模式
近年来,本科生毕业论文写作质量下降问题已经引起了许多学者的关注。对于如何提高本科生毕业论文写作质量,学校、院系、指导教师、即将毕业的学生,各有苦衷,到目前为止,尚没有一套行之有效的改进措施。在总结前人研究成果和自身教学探索的基础上,我认为,实行低年级课程论文写作训练模块、《学术论文写作指导》课程模块、毕业论文写作过程指导模块“三位一体”,以研究方法和理论类课程及《文献检索与利用》、《中文工具书使用》等课程为辅助手段,以大学生科研立项、毕业生论文评优为激励措施的质量保障模式,可以有效缓解目前本科生毕业论文写作面临的尴尬局面。
一、课程论文写作训练模块
课程论文是本科生在教学计划规定的某一门专业课程的学习过程中,在任课教师的指导下完成的跟该课程学习内容相关的学术小论文。文科学生的课程论文一般要求达到三千字即可。毕业论文写作是专业学习的最终检验环节,而课程论文写作则是让学生对所学专业知识进行深入学习并进行初步研究的尝试阶段。注重课程论文的写作训练和质量要求,不但可以有效地提高毕业论文的写作水平,缓解毕业论文写作中的诸多矛盾,而且可以使专业课的授课和作业质量有大幅度的提高,在近年来本科生毕业论文质量持续下滑的情况下,显得尤其重要。
目前很多学校没有对课程论文的制度上的要求,高校教务部门虽然也注意对教师平时给学生布置作业的要求,但不少是从数量上,甚至有的以给学生布置作业的次数来作为对教师教学考核的标准,结果是学生疲于应付,教师忙于修改,学生的作业多数是抄来的,教师在没有充足时间的情况下无法一一查明,因此只能打分数写批语,反而让一部分独立完成作业的学生的积极性受到打击,而任课教师除了看抄来的作业写批语外,几乎没有自由支配的时间,更不用说搞专业研究了。试想一个无暇了解专业研究动态的教师如何指导学生进行具有创新性的论文撰写呢?因此,教学管理部门应出台措施,规范课程论文的写作过程,提高写作质量,把课程论文质量作为平时教学检查的重要环节和评价指标来抓。
从大学一年级下学期就应该在专业课程的学习过程中加强学术小论文撰写的系统训练,各专业课的任课教师要对课程论文写作进行规范要求,给予全程指导。在课程论文写作过程中,要求学生表达自己的独特见解,思路清晰,注重学术规范和学术道德。同时也要循序渐进,从选题、资料查找、提纲草拟、初稿、修订稿的完成,任课教师都应该及时指导和批改,将书面批改与当面指导相结合,普遍辅导和重点辅导相结合,指导学生规范完成课程论文。尤其要注意课程论文选题的指导和修改,考虑将来毕业论文选题的需要,力争部分优秀的课程论文选题和前期成果可以作为毕业论文题目或拓展为毕业论文的题目,这样前期的资料搜集整理和其他工作都可以成为毕业论文写作的基础,有效缓解毕业论文准备时间不足的矛盾。从黄山学院汉语言文学本科班古代文学课程的试验情况来看,效果还是相当不错的。不少学生的课程论文题目经过扩充和调整后可以作为毕业论文题目,这样论文的基本框架确定了,前期准备也就完成了大部分,在撰写毕业论文的过程中,不但节省了时间,而且提高了质
量,在格式的规范化、论文撰写深度方面有了显著提高。
二、《学术论文写作指导》课程模块
以上我们提到了在大学低年级进行课程论文写作训练是必要的,但任课教师首先要完成教学任务,然后才能在有限的时间内对学生的学术论文写作给予指导,有时候难免顾此失彼。为了弥补学生在课程论文写作中对学术论文写作基础理论知识掌握和应用能力的不足,让学生的课程论文、毕业论文的撰写达到要求,提高质量,还需要专门系统的学术论文写作辅导训练,这就需要我们在本科生的培养计划中在大三下学期或大四上学期开设《学术论文写作指导》课程。通过该门课程的学习,高年级学生会对毕业论文的重要性、论文选题原则、前期资料搜集整理、研究方法的选择和使用、提纲的草拟、结构的安排、初稿的撰写、论文的修改等环节和技巧有全面学习和系统训练。《学术论文写作指导》任课教师需要具有较强的科研能力和开阔的学术视野,这样才能让该课程真正起到对学生的指导训练作用。为了让该门课程起到更好的训练效果,需要伴随课程进度,在课程论文选题的基础上让学生完成毕业论文的拟选题及整个写作和修改过程的模拟训练,只有这样才能让学生的学习更有针对性。否则,在没有确定选题的情况下,学生对理论知识的理解和掌握都不够深入细致,上课效果也不会理想。
以黄山学院文学院汉语言文学专业08级专升本班的学生为例,《学术论文写作指导》每周3课时,基本上采取2∶1的授课模式,即基础知识和理论的讲授占2课时,实践应用占1课时,就是针对毕业论文撰写的各个环节随进度进行训练。当然,这一环节的完成也需要院系和其他专业课任课教师的配合,因《学术论文写作指导》课程的任课教师也只是在某一领域具有较高的水平,其他专业方向的选题在经过初选后还需要提交给各专业教师复审和修改,以保证学生论文题目的学术性和创新性。这就需要院系统筹协调各专业教师的工作,讲明拟选题对毕业论文写作的重要性,从而引起全体指导教师的重视,保证拟选题阶段的目标顺利完成。通过这一轮的选题,在课程论文选题的基础上,应该让至少80%的学生确定自己的毕业论文题目,完成前期资料的搜集和整理,形成基本的观点和思路,对论文初稿进行必要的修改和补充,为毕业论文的顺利完成打下良好的前期基础。另外,确定毕业论文选题不但可以使本门课程的教学具有更好的效果和更强的针对性,而且可以让《中国文学批评史》、《中国古典文献学》、《文献检索与利用》、《中文工具书使用》等辅助课程变得更加实用,可以根据所学的文献检索知识对课程论文进行必要的材料补充,利用所学的理论知识和文学批评知识展开研究,这样也无形中提高了辅助课程的教学实践效果。当然,前两个环节是为了缓解毕业论文写作过程的矛盾和压力而服务的,接下来我们谈在“三位一体”模式中毕业论文写作过程中应注意的问题。
三、毕业论文写作过程指导模块
毕业论文写作过程的指导是多数高校都比较注意的关键环节,在“三位一体”质量保障模式中,应该将毕业论文选题时间适当提前至大四上学期,最好与《学术论文写作指导》课程同步进行。但如果仅仅在这一阶段对教师和学生加强要求,而没有前两个阶段的配合,那么最终也只能是治标不治本。这一环节,我们除了一般的制度和职责要求外,还需要有一些额外的配套措施。
由于有了前两个阶段的选题和材料准备,在第三阶段如果还有20%左右的学生论文没有确定或者不符合要求的话,院系和指导教师需要在尽快的时间内指导学生完成最后的选题。一般采取学生自选和教师指导相结合的方式。首先尊重学生自己的选题,然后在此基础上进行适当的调整。如果学生无法完成自我选题,那么院系还应该提供部分题目供学生参考,以保证全体学生的选题质量达到要求,避免因选题不合适而影响最终论文写作的情况发生。当然,教师提供参考选题只是最后的补充环节,而不应是多数学生的首选方式,如果前两个环节准备充分,就应该逐步取消教师提供参考选题,学生被动选择的环节。这样,经过课程论文选题、《学术论文写作指导》拟选题、毕业论文教师提供选题和修正选题三次筛选之后,学生的选题质量必然会最大程度地得到保障,从而为毕业论文的顺利完成奠定坚实的基础。
在院系层面,在安排毕业论文写作指导的过程中,要保证任课教师的前期劳动和学生的意愿得到尊重,在兼顾平衡的前提下尽量实现学生和指导教师之间的双向选择,改变过去随机指派的行政命令式的分配指导教师的方法。在毕业学生指导教师的分配上,应该考虑课程论文和《学术论文写作指导》论文拟选题阶段任课教师和指导教师的前期劳动,在此基础上形成的毕业论文题目,应该由原指导教师指导,第三阶段论文选题也要保证谁提供选题谁指导学生的原则,否则不但打击教师和学生的积极性,而且因为每个教师的研究专长不同,若更换指导教师,最终论文的质量就可能达不到最佳效果。毕业论文写作过程不但要有严格的程序规范要求,而且要实行奖惩制度,对优秀的毕业论文作者和指导教师要给予必要的奖励,对毕业论文撰写不合格的学生要求限期修改,重新答辩,否则扣发学士学位甚至取消其获得学士学位的资格。对于不负责任的指导教师,也应该减少甚至取消其指导毕业论文的资格。只有将教学质量的评价和毕业论文的写作绩效挂钩,才能真正促进教师和学生对毕业论文写作的重视。
“三位一体”模式对于保证本科生毕业论文的写作质量具有可操作的实际意义,可以有效缓解毕业论文写作和学生就业实习之间的矛盾冲突。经过第三个阶段的执行之后,毕业论文的选题、收集材料和提纲等完成过程得到分解,毕业论文质量得到保障。在条件允许的情况下,指导教师还可以鼓励学生把经过多次修改确实有创新的论文投稿到相关的学术刊物,争取能够将成果发表。
两次赴美，投身公共卫生事业
蔡江南是土生土长的上海人，他在经济学教学与研究领域硕果累累：1982年华东师范大学经济学本科毕业，1984年获得复旦大学经济学硕士之后留校任教，1990年成为复旦大学经济学博士候选人之一，1991年获得了我国经济学最高奖――孙冶方经济科学论文奖。
1988年，他第一次去美国进修，当时他跟夫人结婚才三个月，但无法同行。1991年，蔡江南前往美国布兰戴斯大学攻读博士学位，一个月后夫人顺利来到美国，蔡江南打算长期在美国发展，于是开始了20多年的美国生活。
刚到美国不久，蔡江南的牙齿出现问题，牙医建议他进行根管治疗，即保留牙齿的根部，去除牙齿上面不良部分后再加上一个牙冠。当时这套治疗费用是两千美金左右，而他需要治疗两个牙齿。四千美元对于一个中国大陆没有牙科保险的穷学生来说，简直是一个天文数字。最后，蔡江南通过华人医生的优惠价格完成了治疗，美国昂贵的医疗费用给他留下了深刻印象。
这件事深深影响了蔡江南。在90年代初，中国人的平均工资只有三四十元人民币一个月，在美国看牙医如此昂贵，一般的经济学供求理论对此又解释不清，蔡江南发觉美国的医疗有很多值得研究的问题。巧的是，他的导师是布兰戴斯大学卫生政策研究所所长，因此他有机会参与了导师主持的联邦政府的一个项目：不同的定价方式对于控制医疗费用的影响。这份经验对于蔡江南的启发和帮助很大，帮助他走上了卫生经济学和卫生政策的研究道路。
蔡江南根据联邦政府课题的研究，又发展出了新的想法，并由此获得了一个新的联邦政府课题，并且发展了他的博士论文课题。1996年在这个联邦政府项目和博士论文课题快完成的时候，蔡江南的5个导师为他写了推荐信，他顺利申请到美国特殊绿卡，实现了美国梦。之后，他加入了美国麻省卫生厅卫生政策研究的行列，参与了2006年通过的美国第一个全民医改的麻省方案的设计和研究工作。麻省的医改方案后来又成为奥巴马医改方案的原型。
西学东渐，助力中国新医改进程
2003年SARS疫情在中国蔓延，国内公共卫生体系漏洞逐渐暴露，拥有国内外卫生经济和政策知识背景人才开始被国内学界和政界重视。在上海市有关领导和复旦大学校方的鼓励下，2006～2009年蔡江南回到复旦担任经济学院公共经济系的第一任系主任，并且参与了我国新医改方案的讨论。2012年5月，蔡江南来到中欧，担任卫生管理与政策中心主任，把研究工作重点放在了中国新医改领域，并提出和发表了大量具有影响的研究成果。
蔡江南认为，目前我国的医疗资源被行政高度垄断，打破垄断、实现医疗资源的社会化是解决我国目前医疗卫生体制中的所有严重问题的根本途径，也是我国医改的必由之路。
蔡江南向记者解释：“医疗资源有两个层次的垄断，第一，政府、卫生部门控制90%的医院，而医院又控制了很多医生、药品和检查。在国外，很多医生是独立的，他们与医院是合作的关系，并不是雇员。在美国有80%的医生不是医院的雇员，所以美国的医保是付两笔钱，一笔给医院，一笔给医生。”
垄断之源除了医生的问题，还有药品。很多国家的药品有70～80%在药房购买，它不属于医院的收入（医院只管住院用药）。而中国则是相反的，70～80%的药品消费是在医院。检查也是一样，国外很多身体的检查都有独立的检查中心，但中国基本是在医院完成。
“医院是终端，把药品、检查、医生都控制住了。这样的结果是，政府控制医院，医院控制资源，实际上资源被政府垄断控制住了。还有就是医院医生的评级，包括科研的，编制的。医保也是个很重要的资源，允不允许你进医保，还有谁进医保，由谁来定呢？现在整个医疗资源都被行政垄断了。”蔡江南说起时下医疗领域的弊端一针见血，毫不客气。
医疗怎么做到社会化呢？蔡江南表示：“首先我希望公立医院成为名副其实的公立医院，它主要是由政府出钱，是不赚钱的医院，比如传染病医院、精神病医院、老少边穷医院等，这类医院是资本不感兴趣的，是对患者是免费或者是低价开放的。”
其次，医生可以多点执业非常重要。医生如果可以变成自己的主人、而不是医院雇员的话，就盘活这一社会资源了。医生社会化，他的价值得到了社会的评价，他的劳动价值也得到体现。
“我主张在医疗筹资和医疗服务的提供，非营利的医院占主要部分，就是钱一旦投下去就拿不出来了，这样就变成社会的财产。我觉得将来的主流医院就应该是非营利性质医院。”蔡江南说。
在医疗保险的模式上，蔡江南觉得政府出钱的保险和商业保险应该占小部分，社会医疗保险占大部分。我国的职工医保就是社会性的医保，由雇员和雇主共同交钱买医保。
“总的来说，我提倡中国医改的发展模式，是社会主导的模式而不是政府和市场主导。”蔡江南说。
注重养生保健，提高健康管理意识
蔡江南教授平时工作比较繁忙，但每次见到他总能保持饱满的精神状态，讲到养生保健方法，他总结：“我觉得保持个人健康实际上就是注重三个要点：饮食、锻炼和心情。”
关键字：农民工医保 平等 效率
一、前言
平等与效率的抉择问题，一直是全球关注的热点。本文所讨论的平等与效率，仅仅只从经济角度分析，这不是否认政治、文化或者社会等其他领域二者的重要性，而是其他领域中平等与效率的问题也都扎根于经济领域。
改革开放后的中国，经济迅速发展，人民生活水平也日益提高，然而在我国经济迅猛发展的同时，越来越多的社会问题急剧涌现。现如今，如何完善我国的社会保障制度成为制约未来经济发展和社会稳定的关键，而农民工作为社会保障制度下的“弱势群体”，他们的医疗保障问题不容忽视。本文从宏观现象出发，通过对不平等和低效率的分析，试图找出我国现行农民工医保制度的根本问题，并给出适当的解决方案。
二、文献综述
关于平等和效率的问题，经济学家们总是争论不休，不管是亚当斯密的《国富论》中“看不见的手”引出的关于市场机制达到资源最优配置的理论，还是米尔顿弗里德曼对于货币现象的高度重视和关注.都反映出效率或者说市场机制的重要性；而一部分其他经济学家，包括琼罗宾逊对于剥削问题的认同以及对工人的高度同情、空想社会主义者们对于社会主义美好蓝图的构画、无产阶级的灵魂人物马克思关于资产阶级无偿占有劳动工人剩余价值等相关理论的阐述，都反映出他们对于平等的坚持和拥护。
三、阿瑟奥肯平等与效率思想的简述
（一）关于平等与效率的界定
效率，在奥肯看来，即多多益善，但这个“多”必须在人们所愿意购买的范围内[1]。话句话来说，即效率必须激发人的意愿，而不是靠其他法律或者行政手段强制达到目标的经济活动。
平等，奥肯将它划分为权利平等、收入平等和机会平等。关于权利的平等，其实是现代国家制度和国家宪法法律所默认的，争执不下的其实是关于权利平等的执行问题；而关于收入平等，在奥肯看来，这是个相对而不是绝对，收入均等要考虑需求、补充性来源、资源的非货币牺牲以及非货币津贴等因素，而这些因素又是因人而异的；至于机会平等，奥肯提及了这样一句话，源于机会不平等的经济不平等，比机会均等时出现的经济不平等，更加令人不能忍受（同时，也更可以补救）[2]，可见，机会均等的可行性远远超出收入均等的可行性，而相比较权利平等的抽象而言，机会均等则更能转化为具体可操作的政策。
（二）关于平等与效率的抉择
奥肯关于平等与效率的追求，其实是一条不断妥协的道路[3]，而妥协的一个重要前提就是公正。我认为，以公正为前提的妥协和我们所说的“折中”或者“中庸”有着本质的区别，平等与效率的妥协其实是一个不断权衡的过程，而公正正是平等与效率这个跷跷板的支点。在应对具体的情况时，选择将会是艰难而必须的，即平等或者效率有一方必须做出让步，而不是一味的中庸。现实的经济活动告诉我们，有时候取中间值的做法往往会导致低效率和不平等。
（三）关于平等与效率抉择的做法
对于如何在一个有效率的经济体中增进平等，奥肯引入了漏桶实验[4]，分析了在进行收入再分配时的效率损失，包括行政管理成本、工作积极性、储蓄和投资和社会经济的漏出量；同时他又引入了注满漏桶的概念，通过所得税和政府支持的改变寻回了损失的效率。奥肯总结现实，得出的结论是在有效率的前提下，改善社会的平等程度是有可能的，而且也是必须的。
四、我国农民工医保制度存在的非效率和不平等
（一）我国农民工医保制度的简介
我国先存的农民工医保制度，大致分为三类，一种是把农民工纳入流动所在地的城镇职工医疗保障，参照当地职工的标准缴费和享受医保服务；第二种是专门针对农民工群体，建立大病统筹的医保制度，主要是针对住院治疗；第三种是默认农民工在原籍地参加新农合，附带一些工伤保险和额外工资补贴等。这三类医保制度在全国各地都没有形成统一，导致了所谓的“碎片化” [5]现象。
（二）我国农民工医保制度存在的低效率
1.退保率高
一个新的医保政策的出台往往会吸引农民工的注意，对医疗服务的需求以人们本能的好奇心会使得大部分人尝试加入，这也解释了各大省市那些引以为傲的高参保率的由来。然而，我认为，参保率永远不能作为衡量医疗保障制度效率的标准，反而退保率和使用率才是标准的一个重要方面。这一点从调查中不难发现，在我们访问的120个武汉市农民工中，参加过医保后又退出的占了65%，而坚持参加医保的只有20%，如果从最初的参保率来看，85%大约可以让人满意， 65%的退保率却暴露了现行制度的低效率。
2.实用性低
我国现存的农民工医保制度另一个低效率则表现在实用性方面，而实用性无疑是衡量社会保障制度的另一个重要标准。一般来说，进行打工的都是青壮年，他们身体素质较好，生大病的可能性不大，这就使得大病统筹的医保制度缺乏针对性；相反，恶劣的工作环境使得农民工常常患有肠炎、胃病等一般性疾病，门诊治疗则是必不可少的，这一点大病统筹和新农合都显得不太实用。
3.缺乏有效激励
我国现行的农民工医保制度普遍缺少激励，这个激励不仅仅是对农民工的激励，更多的则应该是对用人单位的激励。激励，按照史蒂芬罗宾斯的定义，是指通过高水平的努力实现组织目标的意愿，而这些努力以能够满足个体的某些需要为条件。[6]农民工作为医保制度的直接受益者，在制度设计合理的情况下往往具备较高的行动力，而用人单位作为制度的执行者，承担了大部分的医保费用，自身所获取的收益则往往是隐性的，这就需要国家制定相关政策激励用人单位，这也是目前我国农民工医保制度所缺少的。
（三）我国农民工医保制度存在的不平等
1.对农民工身份界定的不平等导致农民工医保畸形化
对农民工身份的界定模糊，直接导致了农民工医保制度的混乱。“农民工”这个称呼，不仅带有歧视性，从根本上来说则是城乡二元户籍制的产物。农民工，作为城市的建设者，其实就是工人的一份子，这跟户籍所在或者从事农民的工作没有任何关系。既然农民工就是工人，那么就应该享受职工医疗服务，而服务水平的高低则由工人不同的收入水平决定。只有对农民工的身份界定清楚，才能把他们放到平等的环境下讨论医保制度的问题，才有可能从根本上解决农民工医保制度的问题。
2.农民工参保普遍存在机会不均等的现象
都是作为城镇的建设者，农民工享受到的医保福利相比城镇职工、居民而言，差距较大，存在机会不均等的现象。首先，缺乏适合农民工人群的医保制度，导致农民工一直处于医保制度的盲区；其次，全国统一的大病统筹医保制度难以满足农民工的日常生活需要，没有从根本上解决农民工“看病难，看病贵”的现象；最后，全国各地农民工医保制度“碎片化”的状态，使得转移接续的问题难上加难。
3.农民工医保制度问题的根源是权利不平等导致的收入不平等
所有农民工问题的根源，都离不开收入分配，农民工医保也不例外。这里的平等，不是“平均化”，而是指与城镇职工相比较，农民工遭到的差别化待遇，包括正式工与临时工的身份导致的工资、津贴、福利等一系列差别，而导致这些差别的原因不是工作效率，而是户籍制度。户籍制度的存在，从某种意义上来说就是对平等权利的扭曲。可见，农民工医保制度可以看作是一个收入分配的问题，但是从更深层次的来看，却是关系到农民工平等权利是否得到保障的问题。
五、阿瑟奥肯平等与效率思想和我国农民工医保制度的改革
建立一个有效率的农民工医保制度，并且在这个制度下保证平等，是我们改革农民工医保制度的最佳思路。
（一）全国统一医保标准，参照收入水平把农民工纳入城镇职工医保制度
农民工作为城市的建设者，应该和普通职工一样享受城镇职工医疗服务，而具体医疗服务水平的应该和职工的收入水平相挂钩。全国统一把农民工纳入城镇职工医保制度，不仅仅突破了城乡二元户籍制度，更是有效解决了全国医保制度“碎片化”问题。同时，农民工也可以享受日常门诊医疗服务，这对于长期处于恶劣工作环境下的农民工而言更为实用。
（二）严格审查各地农民工医保参保率、退保率和使用率
确认一个制度是否有效，必须明确考察制度运行效率的标准。前文已经提及，农民工医保制度的有效性不仅仅表现在参保率，同时还必须细致考察退保率和使用率。因此，一旦制度确立后，政府应该设立监察部门对农民工医保制度进行考察，包括参保率、退保率和使用率，尤其是使用率更是农民工医保制度有效性的重要指标。
（三）农民工医保制度运行要求对用人单位进行激励
农民工医保制度关系到三方的利益：农民工、用人单位以及政府。要想保住用人单位严格贯彻农民工医保制度，必须制定相关政策激励用人单位，具体措施可以是税收或者补贴等；同时，还应制定具体的惩罚措施，对违反农民工医保制度的用人单位进行处罚，这些都由劳动保障监察机构具体操作。
（四）保障农民工权利平等和收入平等
建立一个有效的农民工医保制度，只能保证农民工享受医疗服务上的机会平等，而至于权利平等和收入平等则涉及到更深层次的社会问题。收入平等需要政府提供更多培训和教育渠道，提高农民工素质，创造更多的就业机会；权利平等需要社会从思想上扭转对农民工的歧视，需要彻底消除城乡户籍二元制。虽然这些都不是短期可以做到的，但是从长远来看，又都是必须的。
六、参考文献
[1]刘静.农民工医保为何“一低一高”[J].观察思考.
[2]吕国营.实现农民工医保关系转移接续意义重大而深远[J].观察思考.
[3]姜日进.农民工医保，路在何方[J].中国社会保障.2010（5）：80-81.
[4]黄璐.平等与效率：对我国农地承包制度的考察[D].硕士学位论文.浙江大学.2009.
[5]梁金刚.平等与效率之协调――阿瑟奥肯福利经济思想研究[D].硕士学位论文，河南大学.
[1]阿瑟奥肯：《平等与效率》，华夏出版社1987年版第2页。
[2]阿瑟奥肯：《平等与效率》，华夏出版社1987年版第73页。
[3]阿瑟奥肯：《平等与效率》，华夏出版社1987年版第86页。
[4]阿瑟奥肯：《平等与效率》，华夏出版社1987年版第89页。
关键词 农民工 医保关系 转移接续。
随着我国改革开放进程的逐渐加快，工业化程度越来越深，农村出现了大量的剩余劳动力。他们在从事农业生产之外，有大量的剩余劳动力，纷纷涌入城市从事第二、三产业的劳动。对这种“身在城市从事非农业工作的农村户口的工人”，我们简称为农民工。由于我国城乡二元体制在一段时间内的长期存在，农民工在城市从事最艰苦的工作，却不能完全融入城市医疗保障体制，大部分农民工在家乡参加的新农合医保不能在各省市地区之间自由转移接续。
一、农民工医疗保险转移接续的含义。
“农民工”一词最早出现在 1984 年中国社会科学院《社会学通讯》中，随后这一称谓因比较准确、简洁、符合我国国情，并且约定俗成而被广泛引用。借助于一般社会常识，我们主要从职业与地域方面来界定农民工：一是职业，农民工从事的是非农职业，或者以非农工作为主要职业，他们的绝大部分劳动时间花在非农活动上，他们的收入中相当一部分来自非农活动；二是地域，农民工来自农村，是农村人口。
医疗保险是指当劳动者因患病、生育或身体遭到伤害时，社会对其所需要的医疗费用提供的物质帮助，是属于社会保障的一个种类。农民工医疗保险实际上是针对农民工这一特殊群体，因疾病、生育或遭遇意外伤害时，对其需要治疗和花费的医疗费用提供补偿。农民工医疗保险接续转移就是要在适应农民工不稳定性的基础上，使其即使在短时间的失业期仍能够获得所迫切需要的基本医疗保障。
二、城乡医保关系转移接续的国际比较。
城市化是一个全球性的问题，国外也有许多进城务工人员，下面有借鉴性的分析和研究几个国家在进城务工人员医疗保险转移接续方面的做法，总结其经验教训，对解决我国当前面临的社会实践有所启示。
（一）德英医保关系及转移接续。
德国是世界上最早建立医疗保障制度的国家。1881 年德国颁布《黄金诏书》，开始对工人因事故和伤病造成的经济困难进行保障。1883 年德国国会通过《疾病保险法》，规定保险费用由雇主和雇员共同承担，雇主承担其中的绝大部分。1972 年，德国颁布《农民医疗保险法》，该法规定，法定农业医疗保险机构有义务为农民及其家庭成员提供医疗保险。只要是缴纳了一定费用的农民及其共同劳动超过 15 年的家庭成员都可以是医疗保险的受益人。同时，政府为减轻农民负担为农民医疗保险提供津贴，根据不同地区的经济发展水平和农民的具体承受能力确定。德国的医疗保险实行法定强制参与，其医保体系由社会医疗保险和商业医疗保险共同构成，其中社会强制保险覆盖了德国 91%的人口。
英国的农村人口流动始于工业革命时期。为解决大量人口从农村涌入城市，英国政府颁布了一系列法律和制度。从 1871年通过了《地方政府法》到 1948 年英国国会通过并实施了《国民救助法》，该法规定没有收入或是收入太低的英国居民，可以领取国民救助金。1948 年，英国建立了国家保健服务制度，对包括农民在内的全国居民实行免费医疗保健服务。
由此看来，德英两国都建立了健全的医疗保障体系，在转移接续方面，人口流动到异地只需办理相应的变更手续。
（二）日本医保关系及转移接续。
日本是亚洲最早实行医疗社会保险的国家，早在 1916 年日本出台的《工场法》就规定，15 人以上的工场，场主应当为雇员提供疗养费。1938 年，日本制定的《国民健康保险法》首次针对包括农村居民在内的自雇人员，这标志着农村居民开始有了基本的公共医疗保险。到 1961 年，日本强制实施全民医疗保险制度。20 世纪 50 年代以后，农村劳动力的流动日益频繁，为了较好的解决转移接续问题，政府设计了“多层次的医疗保障+全国统一管理”的制度体系。日本全国各级政府都设立独立的医疗卫生主管部门，实行“户籍随人走”的制度，人口流动的同时享受当地的所有福利，从而实现了转移接续。尤其是出台了网络户籍登记制度之后，医保关系的转移接续更加顺利。
转贴于
（三）美国医保关系及转移接续。
美国是商业最发达的国家，但是 20 世纪 30 年代的经济危机使得社会保障成为现实和紧迫的问题。1935 年，美国国会通过的《社会保障法》和 1939 年通过的《立法补充》奠定了美国社会保障制度的基础。二战后美国的医保水平不断提高，直至克林顿执政后，首次提出建立全民医保计划，并且主张由国家、企业和个人共同承担保险费用。总的来看，美国实行的是市场主导模式，政府仅负责老年人、贫困人群和特殊群体的医疗卫生服务。在商业保险的前提下，各地都建有医疗保险分支机构，公民医疗保险的转移接续不因地域的变化流动产生影响。
三、我国农民工医保关系及转移接续的紧迫性和改善对策。
首先，流动人口的固有特性要求基本医疗保险关系能够转移接续。流动人口的突出特点是流动性强以及由此引发的低收入、行业的高危性。较低的工资收入使大多数流动人口面临医疗服务供给不足、异地报销困难等问题。患病后流入到地县级以上医院就医者不到 70％，近一成选择回老家治疗，仅有26.8％的参保人员表示可报销部分医疗费，超过六成的人员仍需全部自己支付。可见，现行基本医疗保险制度未能对流动人口发挥应有的保障功能，流动人口的基本医保需求并没有得到满足。其次，实现流动人口基本医疗保险关系转移接续是保证制度持续运行的内在要求。各地外来人口退保频发的现象表明，医疗保险关系无法跨地区转移接续尤其是无法跨省转移接续是主要原因。可见，医疗保险关系跨地区转移接续的范围扩展程度将直接影响参保人数的增长和覆盖面的扩展程度，从而影响基本医疗保险制度的持续发展。特别是在我国医疗保障体系面临城镇化、就业形式多样化和劳动力流动日益频繁等诸多因素挑战的形势下，实现流动人口医疗保险关系转移接续对制度持续运行的重要性愈发突出。
最后，城市化发展目标迫切需要建立流动人口基本医疗保险关系转移接续机制。我国正在实施的城市化和建设社会主义新农村战略的主要目的是转移农村富余劳动力，建立城乡统一的劳动力市场。但医疗保险关系转移接续机制的缺失严重阻碍着城乡之间劳动力的合理流动，从而延缓了城市化进程。2010 年 10 月 28日《中华人民共和国社会保险法》的颁布，使人人享有社会保障的权利有了法律支持，流动就业人口理应在社会保障方面享受平等的待遇。因此，建立和完善医疗保险关系转移接续的制度政策，维护流动人口的医疗保险权益，理应成为医疗保险制度建设的一项重要内容。
受我国户籍制度的影响，城乡社会经济发展二元化分立长期存在，直接影响了农民工医疗保险转移接续的顺利完成。《社会保险法》规定了我国公民的基本医疗保险制度分为职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险三类。该法的第二十九条第二款规定“社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇”。第三十二条规定，“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算”。但由于各地经济发展水平不一致，具体政策和细化制度各有差异，配套措施尚未完善，致使农民工医疗保险转移接续水平仍然比较低，尤其是跨统筹区域转移转移接续时，显现出较差的便携性。
为更好的解决实际中农民工医疗保险转移接续存在的问题，实现十七大提出的“人人享有医保”的战略目标，我们认为应该从以下几个方面着手。第一，立法上，虽然《社会保险法》对医保关系的转移接续有所规定，但是这些规定过于笼统，缺乏实际可操作性，还需进一步制定《医疗保险法》、《医疗保险关系转移接续法》等一系列基本法律，在立法层面实现统一的权利分配和制度设计，克服不同利益集团的冲突。第二，在具体操作上，加强政府职能，由政府主导制定符合本地方具体情况的制度框架，在现存医保关系转移接续由市（县）级统筹的基础上，逐渐提高统筹层次。建立广泛的信息共享系统，克服局部地区的信息不对称问题，在统一的信息网络管理下，实现各地的医保信息兼容，提高农民工在不同区域间流动时医疗保险的便携性。第三，构建行政、司法、社会监督三位一体的监督体制。农民工的医疗保险转移接续制度的运行是一个复杂的体系，涉及很多个环节和专业性很强的业务办理，单靠某一种监督方式显然不能对这一制度的运行形成有效的全面的监督，因此需要依靠行政、司法和社会的多种手段、多种途径进行，才能保证这一制度的合理运行。
参考文献。
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[2]杨紫煊。经济法。北京：北京大学出版社、教育论文" target="_blank">高等教育出版社。2008.
[3]郑功成。中国社会保障改革与发展战略。北京：人民出版社。2011.
论文关键词 服刑人员 医疗保障 保外就医
本文所称的“服刑人员”，是指实施了危害社会的行为，经过人民法院依法审判被判处有期徒刑、无期徒刑、死刑缓期两年执行的被剥夺自由并交付监狱执行刑罚的人员。这是一个特殊的群体，其应有的人身权利容易受到侵害，其权利主张不容易受到重视和有效保护。服刑人员医疗保障，作为其重要人身权利，直接关系到服刑人员的健康状况。但到目前为止，我国服刑人员的医疗保障水平不容乐观，相关制度尚未有效建立。新刑事诉讼法已经全面施行，“尊重和保障人权”的法律原则如何在服刑人员身上得到具体体现，是急需解决的重要问题。
一、服刑人员医疗状况介绍
近年来，“躲猫猫”、“喝水死”、“做梦死”等新闻事件的先后发生使得刑事羁押场所备受关注，服刑人员非正常死亡成为事件焦点，暴露出我国监狱、看守所等服刑、羁押场所所存在的严重安全隐患，然而很少有人将服刑人员作为弱势群体看待，服刑人员的人身权益并没有因为上述事件的发生而得到有效改善。
1.服刑人员医保水平整体低下。目前，每个监狱均设有相应的医疗机构和生活、卫生设施，但是普遍存在药品低廉、医疗设施落后、医务人员水平不高等问题，导致实践中服刑人员的很多疾病不能得到及时有效的救治，小病拖成大病，大病则束手无策的现象屡见不鲜。
2.监狱管理者对服刑人员的权利保障意识普遍淡薄。服刑人员因其犯罪记录，被依法剥夺人身自由，作为被强制改造的对象。大多数监管人员往往不把服刑人员当成正常的人来看待，对其权利的剥夺认为理所当然。同时，监管人员的素质不高，对服刑人员应当受到保障的权利尚缺乏鉴别能力，更谈不上去具体实施合法有效的保障措施。
3.保外就医制度并不能解决大多数服刑人员的医疗问题。根据我国刑事诉讼法的规定，对罪犯确有严重疾病，可以依法申请保外就医。作为程序要件，须由省级人民政府指定的医院诊断并开具证明文件。就是说，保外就医作为一种特殊情况，只适用于患有严重疾病的特定服刑人员，不能作为一种普适的手段，绝大多数服刑人员不能享受保外就医，仍然只能依靠监狱现有的医疗资源。此外，近年来我国罪犯保外就医制度暴露出不少问题。据统计，2001年1月至2004年10月，全国保外就医罪犯25371人，平均每年保外就医创加人，其中违法办理的3708人，平均每年近930人，占保外就总数的14.6%。由于保外就医往往具有指标限制，不符合保外就医条件的服刑人员占用了保外就医资料，对原本符合保外就医条件的服刑人员造成不公，使相当一部分服刑罪犯病情符合保外就医条件，却因为多种原因没能保外就医。
二、服刑人员医保制度陷入困境的原因
1.医疗经费严重不足。目前除个别正在试点医疗费用改革的监狱外，全国绝大部分监狱仍实行的是服刑人员免费医疗制，即由国家财政拨款和监狱企业收入来共同负担服刑人员医疗费用，这种医疗费用体制的弊端从以下的数据中可见一斑：服刑人员的医疗费全国监狱系统长期以来维持在平均每人每月在9元左右，有些地区还不到3元。就四川监狱而言，从2004年到2007年，罪犯医疗费一直维持在96元/犯的年标准。②近年来，随着物价上涨等因素，医疗成本增大，医疗费用不断攀升，不少药品出现了成倍增长，服刑人员医疗费用缺口越来越大。
2.服刑人员医疗保障立法滞后，保障水平低下。到目前为止，我国已基本形成以宪法为基础、以《监狱法》等法律为主体、以部门规章和规范性文件为补充的服刑人员权利保障法律体系。但是，立法的规定过于原则化，缺乏具体规定，使得实践中缺乏统一的操作标准，服刑人员医疗条件迟迟得不到有效改善。
3.法律监督存在空白。从目前立法的情况来看，检察机关监所检察的范围往往限于对罪犯劳动、学习、生活“三大场所”的监督，而这种监督也仅限于个别、偶尔抽查的方式，不可能每天进行巡视检察，无法掌握每个罪犯的具体情况。在监狱这种环境中，罪犯想要反映自己的诉求是非常困难的，检察人员很难接收到这种诉求。
4.保外就医制度需要进一步完善。一方面，保外就医作为一种特殊的监外执行形态，极易受到不法分子的利用。在极大的利益面前，不少狱政人员不惜铤而走险。保外就医看似审批严格、程序严谨，但只要拿到省级人民政府指定的医院的病情证明文件，通过审查的可能性非常大。而我们知道，一纸证明文件很容易人为捏造。另一方面，检察机关对保外就医的监督力度有限。《罪犯保外就医办法》中只规定负责罪犯保外就医的监管单位应将决定保外就医手续送达检察机关、将决定收监执行或者延长保外就医时间通知检察机关，没有明确检察机关的监督方式、监督内容及监督步骤。虽然近年来最高人民检察院下发了有关保外就医检察监督的相关规定，但对执行刑罚机关缺少约束力，在实践中监督起来较为吃力。
三、服刑人员医疗保障制度的完善
（一）建立服刑人员医保制度
近年来，随着服刑人员诉求的不断增长，服刑人员费实行国家供给制所存在的问题日益引起社会关注。不少地方开始探索服刑人员医疗保障的改革之路。2011年5月，四川省监狱管理局下发了《四川监狱系统服刑人员大病统筹管理试行办法》。《办法》规定，服刑人员大病统筹有省财政专项资金、省监狱管理局统筹资金、监狱筹措资金、服刑人员个人劳动报酬提留等4种方式，为患大病的服刑人员建立服刑人员大病统筹专项资金，实行分类管理和使用，由监狱系统的两所中心医院及10所片区监狱医院分别建账，并设立起付线和报销比例，按规定的程序和大病统筹范围，对符合条件的大病住院医疗费给予报销。四川省监狱管理局在全国首创服刑人员“大病统筹”，率先拉开解决服刑人员医疗保障问题的序幕。2012年，黑龙江省黑河市检察院辖区内四个监狱的服刑人员医疗救助问题纳入社会医疗保险工作取得重大突破，7000多名服刑人员已全部纳入地方社会医疗保险。襄州区医保局将襄北监狱服刑人员纳入城镇居民医疗保险范围。襄北监狱服刑人员按照每人每年150元的标准参加襄州区城镇居民医疗保险，费用由襄北监狱负担，享受待遇和普通参保居民同等标准。住院待遇方面，服刑人员医疗采取就近住院，起付标准300元，政策范围内统筹基金报销70%。医疗保险统筹基金年度最高支付限额可达9万元。
上述3地的改革措施代表了服刑人员医保制度的两种模式：一是初级模式，即在将服刑人员全部纳入社会医疗保险存在困难的地区，可以首先建立大病统筹医疗保障模式；二是高级模式，即在条件成熟的地区，应当将服刑人员全部纳入地方社会医疗保险。笔者认为，这应当是解决我国服刑人员医保保障问题的两条切实可行出路，只有将服刑人员均纳入全民医疗保障范围，使其具有制度上的保障，才能从根本上维护公民健康权。
（二）建立老、弱、病犯健康状况监控制度
目前，监狱应在接收服刑人员时，一般会对服刑人员进行体检，掌握服刑人员健康状况，同时建立个人档案。但是，没有建立专门的服刑人员健康档案，无法准确掌握服刑人员的健康动态。因此，有必要对老、弱、病、残等特殊服刑人员建立起专门健康档案，内容除健康状况外还应包含既往病史及用药情况、家庭特定联系人、联系方式等。对此类人员要定期体检，并定期主动与其亲属取得联系，让其亲属了解该犯的健康状况。
（三）建立服刑人员病情危重告知制度
实践中，一旦罪犯被剥夺人身自由，进入服刑阶段，基本上与外界断绝联系，家属要求会见是比较困难的，不可能经常对服刑人员进行探望。除了家信，家属很难了解服刑人员的具体情况。由于监狱管理人员没有向家属通报情况的义务，如果服刑人员发生紧急情况，家属一般很难及时掌握。为了加强信息沟通，确保家属能够及时掌握服刑人员病情，应当建立起服刑人员病情危重告知制度。一旦发现服刑人员身体出现严重不适或者其他病变，应当及时将病情通知服刑人员的家属。通过制度化的规定，明确对哪些患病的罪犯要在何时让其亲属知晓，一方面可以争取罪犯亲属对患病罪犯给予精神上和物质上的帮助，稳定患病罪犯的思想；另一方面也可以让患病罪犯亲属对罪犯身患疾病有心理准备。
（四）建立重病犯病情诊断及医治情况向派驻检察室报告制度
凡属保外就医疾病范围内的，在将病犯送出就医之前，监狱有关部门应将病犯的基本情况、病情、家庭情况、改造情况告知派驻检察人员，以便检察机关对该部分人的保外就医进行监督。同时，对危重病犯要向派驻检察室通报病情及治疗情况，便于检察人员掌握相关情况。
论文摘要：病案完整地反映了参保人病情发生、发展及转归情况，是市劳动和保障局医保中心(以下称社保中心)或商业保险对参保人是否承保、合理赔付的主要依据。将社保中·心对病案的要求纳入病案书写及检查中有利于保护参保人、医院、保险机构的合法利益，本文就医保病案的首页、入院记录、病程记录、各种知情同意书的书写及自查要点加以阐述。
随着社会保障体系的不断完善，医疗保险作为城镇和提供和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险，已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的突施方式分为两种：一种是定的保险，由天津市劳动和社会保障局统筹，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及农民工医疗保险等。天津市在全国率先实现基本医疗保险全覆盖；另一种是自愿保险，由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险或其他伤害保险。医院作为医疗保险定点机构，在提供医疗服务、实行定额结算的同时，也要遵循社保中心对基本医疗保险服务范围、项目、费用、定额等要求，否则无法得到定额费用。因此，遵照医疗保险规定，规范医疗行为，合理检查、合理治疗、合理用，杜绝有指征无处置等降低医疗服务现象，严格执行审批程序是医务人员不可忽视的工作。
众所周知，病案作为一种医疗是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录，它已成为社保中心支付和商业保险理陪医疗费用的重要依据。传统的病历书写只注重病情和检查治疗经过的记录，而针对医疗费用发生和配合社保中心审查、审核的记录内容不足。其记录内容和方式已经不能适应审核的要求。怎样爿能适应社保中心需要，对病案书写内容进行科学、合婵的规范是摆在我们面前的新课题。病案书写及管理者必须依据新形式、新特点，探索新的病案管理模式，改进和完善病案记录内容和格式，同时也适应当前“举证责任倒置”的要求。作为医生不仅要按照《病历书写基本规范》书写病历，还应依据社保中心《基本药物目录》、《疾病诊疗目录》、《服务设施标准目录》内容要求对病案书写内涵质量加以关注，现将我们的参保病案书写及自查要点介绍如下。
1病案首页书写要点是项目的真实性、准确性
1．1确保首页项目的真实性、准确性的方法
(1)推行患者就医实名制
作为一项院内管理规定：门诊医中接诊参保患者时应首先核实其参保身份，对需要住院治疗的病人，告知患者或家属办理人院手续时携带身份证、医保证、医保卡，住院处工作人员必须对患者姓名、性别、详细住址、身份证号等基本信息做详细核对，按病案首页要求录入基本信息，将医保证复印件放人病历中，病房医生接病人后再次核对病人身份，以避免“冒名顶替”的现象发生。对末带医保证、身份证的急症人院的患者：先处置病人，再督促家属尽快办理住院手续，将病人人院基本信息补充完整。
(2)严格实行住院一人一号制
同一位住院病人与医院接触时，使用其第一次住院时的住院号。病案室将同一病人的多次住院病案装订在一起保管，可连续反映患者在我院就诊、治疗情况，方便医生对患者几次住院情况的了解，也利于机构对参保人健康状况的纵向。
首页信息是社保中心付费的主要途径，病人出院时首先将病人的基本信息、主要诊断及费用总额通过网络上传至社保中心，工作人员做初步筛查，审核无误后将患者医疗费用返还医院。对初筛后有疑问的病例，工作人员要到医院逐一审阅病案，从中找出付款依据，若病历记录不详细、不具体，医院将会面临被拒负的危险。
医务人员过去往往不重视首负的填写，首页书写重点：首先核对病人身份，确认是否参保，是否为参保本人就医，是否做到人证相符。首页出院诊断是否与出院记录的出院诊断一致，主要诊断的选择是否正确，其他诊断是否全面，手术操作名称及顺序是否正确等。例如：长期医嘱单有奥美拉唑用，首页无相应胃溃疡或胃炎等疾病诊断，社保中心审核时会拒付奥美拉唑药品费用。
2入院记录书写重点为现病史、既往史的真实性
人院记录是指患者入院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录]。入院记录中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要，现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和重要阳性及阴性表现，检查经过，治疗效果等，不应出现性失误。如：同样是外伤致骨折的患者，若自行摔伤则在医保范围，若是机动车或非机动车碰撞、工伤等社保中心不予承担。这些内容均能在现病史记录中体现出来。凡因外伤住院的参保病人，由病人提供致伤经过，医生填写“致伤说明”，根据病情实事求是签署意见，所描述致伤原因应与病情相符，与现病史所描述应一致。社保中心规定对轻病住院或在7日内因同一疾病再次人院视为违规行为，发现后除拒付医疗费用外对医院要进行相应扣罚。这些情况均可在入院记录中能了解到。因此，医生要按照人院记录的书写要求如实记录现病史、详细描述疾病发生、发展、演变情况，从中体现出致伤原因及再次入院的必要性。
既往史记录病人既往健康状况，急、慢性病，药物不良反应及过敏反应史，手术外伤史等。应按发病时间顺序记录，与现患疾病诊断和鉴别诊断有关的疾病更应详细记载。所有这些医生都应向病人或家属认真询问、详细填写不得遗漏，避免因没有做有关病史采集或笔误造成保险理赔时出现医患纠纷。某些投保人为了骗取保费有意向医生隐瞒既往病史，或对现病史中发病时间、原因、症状作虚假陈述，因为真实的发病时间、既往所患疾病均不符合保险机构理赔的规定，存在医保拒付问题。病人找医生纠缠或者熟人托情，少数医师私自修改或以其他理由重新改写，引发医院与保险机构之间的矛盾。为了杜绝这种现象，医院要求医生在人院记录书写完毕后由病史提供者在“病史陈述者及可靠程度”栏内签字，使病案如实起到应有证据作用。
3病程书写是否有合理检查、合理用药的分析记录
病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性的记录，其中的病情变化、辅助检查结果和所采取的诊疗措施及效果，是判断疾病诊断正确与否，检查、用药是否合理的依据。社保中心下发的《基本药物目录》和《疾病诊疗目录》对医院的检查、治疗项目和用药都进行了详细规定，明确了保险付费项目、自费项目和各种不同检查、治疗项目的支付比例，目录内容非常具体、详细，这就对医生日常病程内容书写提出了更高的要求。
对参保病人提出的不合理要求，医生应坚持按医保具体使用规定做好解释工作，仍然解释不通的应认真履行签字手续。如：自费项目和许多检查治疗都必须有病人签名认可，任何医疗活动尤其是有费用发生时均应在病程中有记录，必要时注明费用额，让病人签字。这些在病历书写时应详细记录，以备社保中心在病人出院后对病案进行抽查、审核。
4医嘱单应与各种检查、治疗报告单，病程记录相符
医嘱是指医生在医疗活动中下达的指令。医嘱单包括长期医嘱和l临时医嘱，所反映的医疗行为和各项常规检查、特殊检查治疗、用药情况。从中可分析出检查、用药的合理性，计算出药品所占总费用的比例，衡量是否超出院内的控制标准。医生自查时，重点根据检查化验单、会诊单、抢救记录等对照医嘱是否有不相符，不符合的原因是否漏开医嘱或检查单未及时入病历中。例如：社保中心在对病人使用白蛋白时，决定是否报销的依据就是病人血液报告的自蛋白指标，当白蛋白低于3Og／L可使用3支～5支白蛋白，予以支付。又如：应用抗霉菌药物必须有细菌培养出霉菌阳性结果，否则按自费处理。这些都需要以相应的检验报告结果作为依据。部分医嘱未实施，在病程记录是否有病人或家属拒绝做的签名，医嘱单要加盖作废章，以免多记帐。同时注意检查出院带药应是本次住院诊断治疗疾病范围内，最多带药计量不得超出社保要求范围。按社保中心规定：患者病情痊愈出院不带药，好转带一周药量，慢性病带两周药量，不允许带注射剂(糖尿病人使用胰岛素除外)。医生自查要求医嘱单、化验检查单与病程记录内容相统一，确保病案的完整性。
5各种知情同意书的填写和签署是否齐全
近年来，医患纠纷发生率增长迅速，绝大部分纠纷源于医患沟通不够或医疗服务过程中的不足[2。我院非常重视医患关系，力求做到让患者包括医保患者满意。医患关系的要点是互相尊重、服务到位。为配合社保中心要求，新人院病人由接诊护士做人院宣教并签署《医保病人住院须知》。按照规定，常用检查、用药分为三类，即A类：社保支付，B类：增加个人担负比例(增付)，C类：社保不支付的项目(自费)。使用B类超过规定剂量或耗材需提交相关使用说明，C类自费用药、自费一次性使用耗材及特殊检查治疗，应事先告知病人并签署《住院社保患者自费项目告知书》、《社保自费项目协议书》。产科病人签署《生育自费项目告知书》等[4]，医院加强对贵重药品及卫生的管理，实行严格的审批制度。由临床医生科主任审批一医保职能部门审核。严格遵循“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，做好医疗保险费用管理，减少卫生资源浪费[5]。签署的各种知情同意书均放人病案中，社保中心不定期抽查医保病案，并将检查纳入对医院的年终考核内容。由于知情同意书需要病人或人签名，如果病人出院后无病人或人签名则视为无效。因此，科内主治医生应注意病历环节质量控制，检查各种知情同意书是否有详细交代内容及病人或人签名、主管医生签名或审批部门签署意见等。
人工的植入或一次性耗材使用必须告知病人或家属并签字，术后将印有产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位等信息的条码粘贴在病历中，因为不同价格的人工植入材料在社保中心的支付比例是不同的。
论文关键词：城乡统筹 医疗保险 发展方向
目前由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗等制度构成的中国城乡基本医疗保险体系已初步形成，从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。荆州市在2010年对建立统筹城乡的医疗保险制度做了一些列探索，然而也存在不少问题，需要继续完善以实现目标。
一、荆州市医疗保险制度的运行现状
基本医疗社会保险主要包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度组成，下面将从这三个方面来考察荆州市医疗保险制度的运行现状。
（一）荆州市城镇职工医疗保险制度的运行情况
2010年荆州市城镇职工医疗保险参保人数达到55.8万人，净增长1.63万人，其中市直职工参保21.7万人，参加基本医疗保险5.74万人。荆州市医保基金收入56159万元，基金支出49194万元，期末统筹累计结余43018万元。
在缴费情况方面：一是调整了城镇职工住院医疗保险的缴费标准；二是逐步建立城镇职工医疗保险最低缴费年限制度。在补偿情况方面：一是提高了城镇职工医疗保险住院基本医疗费用保险待遇；二是提高了城镇职工医疗统筹基金最高支付限额标准；三是提高了城镇职工住院特殊检查、特殊治疗、特殊材料及乙类药品报销比例；四是扩大了城镇职工医疗保险慢性病门诊范围和保险标准。
（二）荆州市城镇居民医疗保险制度的运行情况
2010年荆州市城镇居民医疗保险参保人数达到150.1万人，其中中心城区参保42万人。参保人数净增15.7万人。
在缴费方面：参保城镇居民可按自身经济承受能力和实际医疗保障需求自由选择筹资标准及相对应的待遇水平。在补偿情况方面：一是提高了城镇居民医保统筹基金最高支付限额标准；二是建立了缴费年限与待遇水平挂钩的激励机制；三是将生育医疗费用纳入居民医保报销范围。
（三）荆州市新型农村合作医疗制度的运行情况
荆州市新农合的参合率逐年提高，从2007年的84.73%提高到2009年的91.66%。农民个人的缴费额从2007年的15元/人提高到2009年的20元/人。财政补助则从2007年的40元/人提高到2009年的80元/人。新农合受益面也不断扩大，从2007年的58.79%扩大到2009年的75.92%。
二、荆州市医疗保险制度运行过程中存在的问题
（一）公平视角下荆州市医疗保险制度运行过程中存在的问题
1．漏保和重复参保现象同时存在
漏保现象主要是由于医保制度本身的设计上存在着一定的问题，让灵活就业人员、生活困难人员没有纳入到制度中，却又没有相应的辅助措施。同时，重复参保现在也比较严重，重复参保的人中一部分是由于扩大覆盖面的需要而“被”重复参保的，另一部分是由于利益的驱使而重复参保的。这说明重复参保现象出现的原因主要是监管不严造成的。
2．由于政策的不一致带来执行中的矛盾
2010年荆州市新型农村合作医疗人均筹资额为150元，其中个人缴费30元，政府补助120元。城镇居民可在两个档次的筹资标准中自由选择，人均筹资额分别为150元和250元，而城镇职工住院医疗保险最低缴费600元。由于政策的筹资标准不一致造成公民在加入不同制度时会有一种不公平感，这加大了制度执行的阻力。
3．不同制度间待遇差异明显
由于筹资额的不同，三项制度的支付比例和保障水平存在着较大差异。从政策设定的比例也可以看出，在级别相当的医院中，城镇职工医保的报销比例最高，再依次是城镇居民医保、新农合。从保障水平来看，高低顺序依然是相同的，保障水平存在很大差距。
（二）效率视角下荆州市医疗保险制度运行过程中存在的问题
1．社会互济程度降低
由于城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗每个保险项目有不同的资金来源，实行不同的制度模式，只对各自的参保对象负责，体现互助互济的社会统筹基金只限用于统筹区域内。由于三大基本医疗保险的覆盖人数、参保对象的健康结构不同，这种板块内部的社会化无疑降低了社会互济程度。
2．管理机构分散，行政成本高
荆州市基本医疗保障工作分属两条线管理，管理模式各不相同，机构重叠，人员编制大幅增加，而且不同的管理机构同时对应同一医疗机构，使医疗机构的管理成本不断上升，尤其对医疗保障事业的发展难予统筹规划和平衡。按现行政策，基本医疗保障是用三张“网”覆盖，由于三块医保扩面任务都很重，在扩面工作上互相挤占，无序竞争，使部分参保对象交叉参保，重复参保，给国家和参保人造成损失。
3．限制规定多，便民措施少
由于统筹层次低、条块之间相互割裂、恶性竞争，因此有许多限制性的规定，如转诊转院的审批在不同地方和不同等级的医院报销比例的不合理限制；药品使用的不合理规定；参保和待遇支付手续繁杂等。相反，利民、便民的人性化措施则太少。这使得统一制度中、不同制度间为参保者提供的服务不能实现效率最大化。
4．城乡医疗资源配置不合理，资源闲置与紧缺并存
荆州市两家三甲级医院都集中在中心城区，全市卫生技术人员中，大多数优秀的医学专家以及大中型跟高新医疗设备集中在中心城区，医疗资源过分集中也导致资源利用效率不高。而农村业务用房、基本医疗设备和医务人员数量均严重不足，农村卫生服务可及性差，服务能力低。
三、荆州市统筹城乡医疗保险制度的发展方向
中国医疗保险研究会会长王东进将覆盖城乡的基本医疗保障体系的步骤分为“三步走”战略：第一步把城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助(即“四大板块”)的四项保障制度的框架建立起来。第二步是在继续巩固和完善各项保障制度的同时，着手研究板块之间保障制度之间的衔接问题，提高统筹层次，探索实现全体参保人员在保障体系中的自由选择和流动的有效途径。第三步是进一步完善政策体系，基本建立起覆盖城乡的基本医疗保障体系。结合荆州市的情况，推进城乡基本医疗保障制度统筹发展的基本做法有：
（一）打破身份界限，让每个公民公平地参与医疗保险
我国的基本医疗保障制度之间存在着身份界限，三项基本医疗保障制度的参保居民之间存在城乡户籍界限，一方面我们应该打破身份界限，采取适当的措施帮助困难群体加入基本医疗保险，着力扩大基本医疗保险的覆盖面。另一方面，重复参保问题时有发生，最有可能重复的是户口在农村、工作在城市的人同时参加新农保和城镇职工医保。因此，要妥善处理好此类重复参保人员的问题，理清参保类别。
（二）整合业务经办资源，实现管理一体化
目前荆州市城乡医疗保障管理机构分散在多个部门，如下表：
从上表看出,目前荆州市城乡居民医疗保障管理体制相当分散化,这不利于未来统筹城乡医疗保障体系的整合。针对这个问题，要实现城乡医疗保障制度的统筹发展，要从以下几个方面着手：第一，设定一个法定的、统一的政府组织对城乡基本医疗保障制度进行管理。从省级到乡级都设定医疗保险管理机构，实行垂直领导。这样不仅能在形式上实现统一，而且在功能上也能实现整合；第二， 实现信息共享，整合资源增进效率。
（三）实现制度一体化、让每个公民公平地享受基本的医疗保险
就目前的情况来看，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗这三项制度的统筹分割，统筹层次是县（市）级统筹。这不利于在更大的范围内分散风险。随着人员流动的频繁，异地就医和医疗保险关系的转移接续问题迫切需要得到解决。
1．实现城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度并轨
主要是基于以下考虑：一是两者的筹资水平接近，新农合略低于城镇居民医疗保险，两者的整合有利于提高新农合的筹资水平。二是从基金管理上看，新农合的统筹层次略低于城镇居民医疗保险，两者的整合有利于提高新农合的统筹层次。三是两者的整合有利于打破城乡医疗保险制度分割的局面，有利于推进户籍制度改革。
2．实现城乡居民医疗保险与新型农村合作医疗的整合
【关键词】 医保； 新农合； 费用管控； 信息预警
【中图分类号】 F230 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2017）03-0002-06
一、医保（新农合）医药费用信息化管控的现实需要
河南省某三甲医院是大型综合性医院，也是河南省卫生医疗行业的龙头单位，即时结报的医保（新农合）患者占70%以上，各项医保（新农合）政策都在该医院得到了践行[ 1 ]。开展好医保（新农合）医药费用信息化管控研究，为落实好医保（新农合）政策和支付方式改革要求提供了范本，为医保（新农合）政策的制定、调整提供了参考，具有指标性意义。
该院应用信息系统、统计学、对比分析等方法，从新业务新技术开展、病种结构调整、疑难危重患者收治占比及抢救成功率、手术分级、医疗安全与质量、新农合重大疾病救治开展等方面分析2013年、2014年医院相关病区，三级医师组医药费用增长的合理及不合理因素[ 2 ]，同时研发了一套实用、便捷、科学的医保（新农合）信息监控预警系统，并应用到医保（新农合）管理和服务中。
本项研究填补了河南省乃至国内医保（新农合）管理领域进行医药费用系统控制的空白，其推广意义有以下方面：
（1）各医院应加强信息化建设，充分发挥信息化管控的优势，指导临床医师了解政策、落实政策，同时便于医保（新农合）管理部门等做好各项控费指标的监控、预警、统计分析工作[ 3 ]。
（2）医保（新农合）工作作为医院全局性的工作，院领导应当发挥检查监控、通报分析、考核干预等作用，实现制度化、经常化、规范化，常抓不懈，形成真正意义上的医保（新农合）工作全院一盘棋的健康局面。
（3）医保办（农合办）要拓展职能，建立日常联络机制，经询临床意见和建议，减少对立，增进和谐，与临床科室协同做好医保（新农合）管理和服务工作。
（4）从理论与实践相结合的角度分析和探讨支付制度改革，提出切实可行的解决对策与建议，为支付制度改革的顺利实施提供数据支撑和措施支持。
（5）探索如何在基金一定的情况下，既保证基金使用效益又提升医疗发展水平，在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点和最佳结合点[ 4 ]。
（6）建立绩效考核方案及费用分担机制，设计符合市场规律的医院经济运行机制。
达到巩固完善医保（新农合）制度，增进基金使用效益目的，有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨。
二、医保（新农合）医药费用管控信息化案例分析
（一）完善医保（新农合）费用信息预警、监控系统
首先，河南省某医院作为三甲医院，临床医师诊治患者的任务繁重，治疗责任重大，不可能时时监控医疗保险的费用，所以临床科室在为医保（新农合）患者开具医嘱时，应用该系统可以适时看到每项诊疗项目及药物的报销比例、限制使用范围等；其次，评价费用控制情况的指标为次均费用和目录外药品比例，针对这一情况，该医院在HIS系统意加入了科室“新农合次均费用、预分医保费用额度、目录外药品比例超标、超限制药品”等预警提示，不仅可以使临床科室直观地了解目前的医保花费情况，还可以查询病区、三级医师组和医师住院新农合次均费用、目录外药品比例、省医保统筹额度使用及结余情况[ 5 ]。同时，政策宣传上以电子信息化的形式进行政策告知，支撑了政策制度的较好落实。这些措施由以前的事后监督和处罚，改为事中执行和控制，对部分过度医疗行为进行了约束，起到了预防的效果。一是可以更好地帮助医生避免过度医疗，二是方便了院领导适时监控，三是可以使临床医师养成良好的执业习惯、规范医疗行为，从而提升医院的可信任度和社会责任感，更好地走可持续发展道路[ 6 ]。
（二）建立医保（新农合）控费分析、通报、反馈及考核制度
根据河南省卫计委和省直医保对医院次均医疗费用增长率、目录外药品比例的要求以及统筹费用预分额度，结合各病区的次均费用、统筹费用使用历史数据及相关影响因素，该院为115个病区制定了2014年度参合患者次均费用额度、目录外药品比例及省直医保患者统筹费用预分额度[ 7 ]，并将此作为院周会通报、分析和考核病区的基本依据之一。将患者次均费用列为各病区的绩效考核指标之一，据此进行次均费用考核，并与病区绩效挂钩，以期达到费用控制效果。初步提出了医保（新农合）管理和服务信息需求研究报告，并根据医保（新农合）政策变化增加新的需求。绩效考核权重如表1所示。
三、医保（新农合）医药费用管控信息系统的应用评价
医保（新农合）费用监控、预警、干预机制的建立和应用是一个系统工程，达到了预期目标，取得了多方面的成效，使多方受益或满意[ 8 ]。卫生行政部门是医疗卫生工作的主管部门，也是新医改的倡导者和督导者，其工作主旨之一是规范医疗机构的医疗行为、减轻患者经济负担[ 9 ]。医保总额预付制度、新农合“双指标控制”等支付方式改革目标与之相契合。医疗机构为了完成支付方式改革目标，主动控制成本，创新控费举措，降低医疗费用，提高患者的实际报销补偿率[ 10-11 ]。医保（新农合）应用费用预警、监控、干预机制，从而实现医疗机构控费意识从“要我控费”到“我要控费”的转变，无疑是对卫生和人社行政部门工作的e极响应和有力支持。
医保（新农合）经办机构在一定程度上代替卫生行政部门管理，确保医保（新农合）基金的收支平衡和参合人员最大化受益。推行医保（新农合）费用预警、监控、干预机制，能有效降低住院患者医药费用负担，在新农合基金总量一定的情况下，降低医疗费用的同时提高了住院患者的实际补偿水平，提升了社会效益。
据河南省新农合即时结报监控平台数据，2014年度，该院新农合即时结报住院参合患者次均费用增长率为2.5%（省新农合管理中心统计含非即时结报，为3.18%），目录外药品比例为4.4%（与省新农合管理中心基本一致），均在规定的控制指标以内；实际补偿率39.94%，较上年提高4.43%；平均住院日缩短1天以上；医药费用构成方面看，药品费用和卫生耗材费用占总费用的比例均较2013年度有所降低。从新农合运行数据看，次均费用增长率控制在规定范围，目录外药品的应用也较为合理，新农合信息监控和预警系统的应用达到了预期目标，近年次均费增幅如图1所示。
从图2目录外药品比例图中可以看出，2014年、2015年的目录外药品比例（即不纳入药品报销目录的药费占比）都控制在5%以内，相较于2012年、2013年有了较大的进步。目录外药品比例的降低顺应了医保改革的大趋势，有效地维护了患者的切身利益，提升了医保基金的运行效率，也是解决“看病难、看病贵”问题的一条有效途径。目录外药品比例从2012年的33.3%降低至2013年的17.65%，之后降低至2014年的4.42%，于2015年回调至4.86%，稳定控制在5%以内。目录外药品比例的大幅下降，可以直观地看出医保控费的效果，通过对医保费用预警的有效干预，目录外药品比例得到了有效控制。
从图3实际补偿率（即患者实际得到报销补偿的医药费用比率）对比图中可以看出，2013年的实际补偿率较2012年下降了3.54%，2014年又回升了4.3%，直到2015年才归于稳定。实际补偿率的高低直观反映了患者得到的补偿情况，从数据上看，接近40%的实际补偿率与新农合的基础报销45%的比例基本保持一致，从此点可以看出治疗费用基本控制在报销范围内。
从图4和图5可以看出，新农合住院人次和住院费用每年都有增长，这是由于该院是一个全省综合性大医院，不断提高业务能力、技术水平、开展新技术新业务和疑难危重症的救治能力，确保医疗安全和质量，吸引了更多患者前来就医。功能定位是医改分级诊疗的要求，收治疑难危重症患者也是三级甲等医院的基本追求。近年来该院还对规模扩张进行了适度控制，让常见病、多发病下沉在基层，因此，许多客观因素影响着医保额度的使用以及次均费用的增长。综合起来主要有：床位的增加、床位费的增长及服务人群的变化；设备的使用、新学科的设立、新业务新技术的开展等，这也是考虑专业病区次均费用额度的因素；重症患者增加；检查和治疗的客观需求；设施配置较好的特需病房。
以上都是医保额度分配和次均费用额度分配、目录外药品比例指标制定等应考虑的合理因素，对于医保控费结果并不影响。
虽然如此，仍有一些不合理的增长，主要包括：不合理用药；过度检查，包括打包检查、过度应用高端检查、无适应症检查等；高端进口耗材滥用，包括止血防粘连材料、介入诊疗耗材、植入性高值耗材等；住院时间过长、术前住院日较长等，这既有医生个人的因素，也有医院辅助检查、手术安排等瓶颈问题还没有完全解决的因素；农村居民重大疾病救治入径率较低，临床路径治疗推行阻滞等；不合理收费，包括无医嘱收费、套编码收费、多收费等；药占比指标的不科学考核；住院标准比较低等。
医院针对这些不合理因素进行了整改，主要措施包括：
（1）科学合理地制定和动态调整各专业病区平均住院日指标、药占比指标等并将其纳入绩效考核指标，强化医师的平均住院日意识，尽快解决制约缩短平均住院日的瓶颈因素[ 12 ]。
（2）医务、药学、财务、医保、护理、采供等部T建立联动监管机制，做好日常监督管理，并建立激励规范医疗的制度。
（3）采取内部激励措施，引导临床科室落实农村居民重大疾病保障政策，提高入径率，并加快推广临床路径管理[ 13 ]。
（4）积极配合医保（新农合）管理经办机构做好日常自查、专项检查、突击检查等工作，促进医院医保（新农合）的管理上台阶[ 14 ]。
（5）卫生行政管理部门和医院要淡化药占比指标，医保（新农合）管理经办机构要进一步细化监管，同时尽可能做到以理服人、以规检查、依法监管。
（6）严格把握出入院标准，拒收不符合住院标准患者，杜绝体检性住院，切实维护医保（新农合）基金的合理使用[ 15 ]。
虽然以上有针对性的整改已经在进行，但这是一项长久的工作，仍需要时间来检验其效果。
从图6统筹费用对比可以看出2012年至2015年的统筹费用每年都在增长，与医院人次、住院费用的增长保持同步，增长幅度分别为29.2%、40.5%、13.6%。从这组数据可以看出2013年到2014年的增幅最高，2014年到2015年的增幅大幅放缓，这与医院响应国家分级诊疗政策，实施了“互联智慧分级诊疗建设”项目，通过网络互通等建设帮扶县（区）市医院，把常见病留在基层有关，目前该院已与全省111个县（区）对接。
从图7平均住院日对比中可以看出，2012―2015年四年的平均住院日基本保持在10日这一水平线，2012年的平均住院日最长，2013年的平均住院日最短，2014年、2015年相差不多，特别是2014年、2015年这两年并没有随着医院住院人次与住院费用的增长而大幅增长，有效合理地控制在一定范围内，提高了医疗水平，杜绝了挂床、体检性住院等骗保情况的出现。
从图8医保扣款金额对比图中可以看出，近几年的省医保扣款金额持续下降，2012年扣款最多，达400万元，这与支付制度改革第一年有关，主要是科室额度超支和不合理用药、次均费用偏高所致；2013年的217万元是由于费用管控系统上线，医生高度重视并配合信息预警提示，合理控费、合理施治、合理用药，使得不合理医疗行为明显得到控制，省医保中心对临床的扣款大幅减少；2014年、2015年相差不多，特别是2014年，扣款费用较上年降低50%，说明经过一年多的费用预警提醒，医生已经习惯于依赖该系统，进一步控制了不合理费用。
从图9新农合扣款率对比图可以看出，近5年的新农合扣款金额持续下降，2011年扣款率0.18%，与前几年相似；2012年扣款最多，扣款率达0.42%，是科室不合理用药、目录外药品比例偏高所致；2013年明显下降是由于费用管控系统上线，医生高度重视并配合信息预警提示，合理控费、规范用药，不合理医疗行为明显得到控制，省农合中心对临床的扣款大幅减少，占比0.12%；2014年占比0.12%，与上年持平；2015年又有所下降，扣款费用较2012年显著降低，说明经过两年多的费用预警系统不断提醒，医生诊治行为更加符合规范，将不合理的费用明显控制，0.11%的统筹费用扣款率远远低于同级同类医院，医生承担的经济损失和医疗纠纷风险明显减少，患者受益程度明显提高，医院社会形象得以进一步提升。
医疗机构作为医疗卫生服务的提供者，是新农合支付方式改革的执行者，不同的支付方式对医疗机构产生不同的激励作用，直接关系到其经济利益。新农合支付方式改革让医疗机构降低医药费用标准，使医疗机构医疗费用透明化，医务行为受到明显制约，因此，只有打破技术垄断、引入竞争机制才能促使医疗机构积极主动参与新农合支付方式改革。
河南省某三甲医院的控费举措获得了良好的社会反响。近年来，该院坚持响应互联智慧分级诊疗，努力调整病种结构，注重收治危重患者，大力提高疑难急危重症的功能定位不动摇，同时，坚决采取措施控制医疗费用不合理增长，成效显著，树立了良好形象。尽管新农合转诊政策对于转诊作了较大限制，但该院新农合住院即时结报人次仍有一定程度的增长（2015年较2014年增长8.88%）。
定点医疗机构医务人员是支付方式改革的最主要抵触者，他们既是医药费用的“操盘手”也是控费“主力军”[ 16-17 ]。支付方式改革在制约医疗机构的同时，也制约了医疗机构医务人员的医疗服务行为。医疗机构对医保（新农合）支付方式改革中的费用标准及医疗行为违规后，医保（新农合）经办机构要对医疗机构进行处罚，但处罚的最终责任人为超限和违规的医务人员。目前，医保政策对城镇职工、城镇居民、新农合“三保”诊疗项目规范、标准及报销补偿不统一，给医务人员在日常工作中带来混淆。医保（新农合）费用预警、监控、干预机制在日常工作中适时提示、预警，方便了医务工作者的同时减少了工作失误，提高了工作效率，缩短了平均住院日，合理使用了医保（新农合）基金，并强化了医保（新农合）规则意识、控费意识和为患者服务的意识。与此同时，还提高了临床医护人员对医保（新农合）政策的执行力。通过制度管控和信息预警系统干预，为临床医师做好控费工作提供了政策依据和明确指标，适时提醒和警示临床医师执行政策，提高了临床医师的控费意识和医保（新农合）规范意识，做到了事前、事中、事后的全过程管控。
四、医保（新农合）医药费用管控信息系统应用总结
（一）医保（新农合）控费指标完成较为理想
新农合次均费用控制及目录外药品比例指标方面：医院整体指标控制效果明显，绝大多数月份两个指标均在规定标准以下，2014年新农合次均费用增长率为2.5%（2011年、2012年次均费用增长率均在13%以上），同比增长率大幅度降低，目录外药品比例为4.4%（2013年、2014年均在15%以上）；实际补偿率为39.84%，较上年度增加4.33%；耗材占比为21.6%，较上年度降低1.4%；平均住院日同比减少0.86天。省直医保预分额度完成方面：实际完成统筹金额超预分额度10%（2013年、2014年均超额20%以上），次均费用同比下降1.1%。
（二）起到了行业引领带动作用
制度管控和费用信息预警为兄弟t院提供了很好的示范，漯河、三门峡、洛阳、新乡等数十家市级、县级医院前来河南省某三甲医院参观学习交流。河南省某三甲医院医保办也派人到该医院参观学习，互相交流切磋，借鉴有益经验，充实完善信息功能设置。
（三）医保控费应从医院主动做起
分级诊疗模式的重建、鼓励和支持非公立医疗卫生机构发展的政策使得公立医院面临的行业竞争日趋激烈[ 18 ]，为了进一步适应新医改以及日趋激烈的医疗市场竞争，医院必须不断自我发展和完善。随着我国社会医疗保险制度的全面推行，医疗保险正对医疗服务、医院以及老百姓产生深远而广泛的影响，支付方式改革甚至可以倒逼公立医院改革[ 19 ]。在新医改和支付方式改革的形势下，河南省某三甲医院近年来在新农合管理服务工作及落实支付方式改革要求方面做了一定的探索和创新，收到了一定的成效，积累了一定的经验。
（四）应做到从高处谋划，各部门协调共进
医院主要领导支持是前提，资金支持是基础，强制指令是措施，强力后盾是保障。医保（新农合）科、医务处、信息中心、财务处、药学部等管理部门有机合作、责任共担（切忌相互推责）是关键[ 20 ]。医院医保管理部门既要提出具体需求，还要为信息中心出谋划策，提出切实可行、针对性较强的信息需求，不能“一申了之”，要紧盯不放（信息中心是全院性部门，盯紧催紧、晓以利害），并积极协调相关部门落实相关要求。临床部门认可并切实执行规则要求是目标。医院的领导层做好支持和指导，并通过医保部门做好政策宣传、服务、引导，同时，采取积极的监管和考核干预措施，督促临床切实落实控费要求，树立良好服务形象，不辜负参保（参合）患者正当期望，提高竞争力。
随着我国综合实力的增强，人们对医疗水平及医疗人员的综合素质提出了更高的要求[ 21 ]，河南省某三甲医院医保（新农合）费用监控、预警、干预机制取得了良好成效，新农合次均费用增长幅度及增长速度明显放缓，目录外药品比例达标，实际补偿率提高，医院平均住院日和耗材占比、药占比等降低，医保额度使用也在合理可接受的范围内。医保（新农合）信息监控和预警系统的应用达到了预期目标，赢得了参保（参合）患者和社会各界的认可，在2016年9月国家卫计委的调研中得到了充分肯定并加以推广。
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