为了充分发挥双方合作中有效机制的作用，进一步扩大合作成果，发挥人保健康的专业优势和管控经验，参与城乡居民基本医疗保险管理。经市劳动和社会保障局、市财政局深入研究、反复数据分析和测算，形成了以下具体合作实施方案。
一、商业保险公司参与城乡居民基本医疗保险管理的政策依据
根据卫生部《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》、卫生部、民政部、财政部《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》文件精神：鼓励各地在规范有序，强化监管的基础上采取政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构开展新农合经办服务，探索第三方经办的有效形式；有条件的地区，可依托商业保险机构的统一经办平台，积极探索建立补充性医疗保险，加强与基本医疗保障制度的衔接，完善农村医疗保障体系建设。
二、城乡居民基本医疗保险政保合作的具体方案
（一）合作原则
坚持“三个不变、一个坚持”的原则（即现行政策体系不变、当年医药费报销政策比例不变、当年个人缴费标准不变，坚持参保人医保待遇不降低），以政府为主导，以服务参保群众为宗旨，政府和保险公司共同为参保人提供优质高效的医疗保障管理服务。
（二）保险标的
根据保障有力、收支平衡、逐步增强基金支付能力的原则，合作保险标的依据以前各年度城乡居民基本医疗保险医疗费用支出实际发生情况，结合年度报销比例、报销额度、参保人数变化、市各年度医疗费用平均变化及相关政策调整情况，由市劳动和社会保障局、市财政局、人保健康分公司共同商定报市政府批准。
经市劳动和社会保障局、市财政局、人保健康分公司三方就2012年合作事宜反复讨论，最终确认了2个增长率（2012年医保政策直接影响增长率16.97%和医保范围费用增长率为23.66%），并以市城乡居民基本医疗保险年人均医疗费用测算支出464元、实际参保人数作为合作标的。具体测算方案如下：
测算公式
2012年城乡居民医保费用人均支出=按2012年政策套算的2011年城乡医保人均支出*（1+医保范围费用增长率）
其一：按2012年政策套算的2011年城乡医保人均支出=2011年城乡医保人均支出×2012年政策影响系数。根据实际数据测算，对于2011年实际统筹支出的数据测算该影响系数为1.1697，因此按2012年政策套算的2011年城乡医保人均支出=321×1.1697=375.47元/人；
其二：医保范围费用增长率是以医保范围费用为基数，通过对医保范围费用09-11年实际增长情况，在政策不调整的情况下，测算2012年增长率。根据历年测算2012年合理增长率为23.66%；
因此按政策调整后的2012年城乡居民医保基金人均支出=375.47×（1+23.66%）=464元/人（取整数）。
（三）合作项目资金结算
1、建立社保基金风险防范专项资金（以下简称风险防范资金），每年从城乡居民基本医疗保险筹集资金中提取1000万元，用于城乡居民基本医疗保险基金风险防范奖励兑现和弥补基金赤字。
2、市财政设立城乡居民基本医疗保险基金风险防范专户（以下简称风险防范专户），专门核算市政府与人保健康公司在城乡居民基本医疗保险风险防范合作方面的业务，管理风险防范资金、支付保费、接受赔付、结算合作奖惩等。
3、首月先由风险防范专户向人保健康公司支付100万元保费，建立双方合作参保关系。人保健康公司根据当月医保基金实际支出数，支付保险赔付款转入风险防范专户。市财政按照全年合作标的十二分之一的数额（含先期支付的100万元），从风险防范专户向人保健康公司支付其余保费。
4、以后每月，先由人保健康公司根据当月医保基金实际支出数，支付保险赔付款转入风险防范专户。市财政按不少于收到保险赔付款的数额，从风险防范专户向人保健康公司支付当月保费，以此类推。年终清算时，付清全年其余保费。
5、实行按月预结，年终清算兑现奖惩。从次月起，根据人保健康收到的保费收入与赔付支出的余额，按四六预结算，即人保健康公司四，风险防范专户六，并与保险赔付款转入风险防范专户之日一并结算到帐。年终按全年风险管控成果进行清算兑现奖惩。
（四）城乡居民基本医疗保险管控方法
根据市城乡居民基本医疗保险经办的基本情况，基金支出结构、结算流程、风险管理、保障服务等要求，要求人保公司提供下列服务管理举措。
一是建立专业保险管理服务团队
专门成立社保中心牵头负责的“城乡居民医疗保险领导小组”和“技术支持小组”，建立专业高效的城乡居民医保专管员队伍，最大限度地确保服务承诺的落实和服务项目的运转畅通。
1、配置医院驻点管理服务队伍
根据城乡居民医保历年基金支出的医疗机构分布情况，拟在辖区基金支出占比90%以上的市一、市中、市电力医院、市二（梅城）、市三（寿昌）、市四（寿昌）、骨伤科医院（洋溪）配置7名驻点服务和风险管理人员，在现场进行政策宣传和咨询服务，加强医疗现场监督和巡查。
2、建立中心窗口医疗审核、服务队伍
配置3名人员对需手工报销的就诊费用进行审核结算报销，将报销时限从十个工作日缩短为七个工作日，做好制、补卡和证历本的制发及窗口其它日常服务工作。
3、建立医疗巡查队伍
配置3名人员对医疗机构产生的医疗费进行实时监督，及时发出预警、制定干预措施（需报社保中心同意），并根据基金支出、预警情况，对医疗机构和参保人就医行为进行现场检查、抽查、不定期巡查，对转诊就医跟踪管理。当医院对干预措施有异议时，由社保中心协调解决。
4、建立医保结报服务队伍
为了加快异地就医结报效率，配置1名人员定期与各乡镇（街道）农医办做好结报受理衔接工作，加快结报资料流转速度，提高工作效率；加强结报手续告知与政策宣传等。
二是建立专业的风险管控和服务机制
1、联席工作例会制
市社保中心定期或不定期组织人保公司以上4个团队人员及相关医院负责人的工作例会，总结交流工作情况，原则上每月不少于1次。
2、基金风险预警机制
人保公司每月对基金收支及工作情况进行分析预测，按月向社保中心汇报月度工作总结与下月工作计划。当基金预计赤字300万元以上时，向社保中心提交预警分析报告，并提出可行性实施计划。
3、审核结算核查机制
对医疗机构已结算费用进行审核、病历抽查、就医情况核查，保障医疗费用报销支付的安全和准确。
4、外延管理服务机制
通过人保公司网络资源，对参保人员在市外住院治疗进行后续管理服务。
5、综合服务机制
医疗管理服务团队借助医院驻点、医保服务网点对医保政策进行积极宣传，做好咨询和报销受理工作，建立服务满意度和报销时效考核机制，做好参保人的服务，减轻政府负担。
借助人保健康公司健康管理服务平台，定期向参保人进行日常保健、健康养生知识宣传，普及疾病预防，减少发病等健康管理服务。
6、网络监督预警机制
通过联合办公平台，对参保人产生的医疗费用生进行实时监督预警，对医疗机构的医疗行为进行监督，在社保中心主导下及时检查干预。
7、医疗巡查监督机制
通过医院驻点人员、流动巡查人员对医疗行为进行现场监督核查，规范医疗服务行为，减少不合理费用产生。
（五）城乡居民基本医疗保险管控预期成效
一是规范医疗机构和参保人员医疗就医行为，控制医药费用不合理增长，逐步实现总医疗费用、人均费用支出、门诊住院次均费用等增长幅度下降，实现既保障资金管理安全又保证资金使用效率的目标。
二是建立和逐步完善基金风险管控专业队伍、机制和手段，加强医疗现场管理，减少不合理费用支出，提高管控效能，减轻政府负担。
三是借助人保公司网络和人员队伍，逐步建立和完善居民医保医疗保险服务流程，提供更高效的综合保障服务，让政府的民生工程发挥更高效能。
（六）考评办法
根据利益共享、风险共担的原则对合作项目进行考评，根据年度实际工作成效，进行考评并结算。
1、管理服务考评。由于人保公司单方面责任引起的个人或院方投诉，每人次按个人标的金额的10%在年终清算给予扣除。
2、基金风险预警考评。未按时向社保中心提交月度工作总结与下月工作计划及当基金预计赤字300万元以上时，未及时向社保中心提交预警分析报告并提出可行性实施计划，每次按总标的金额的0.01%在年终清算给予扣除。
3、合作绩效考评：以标的为基数，按“分段计算,累计支付”的方法进行。年度清算后出现结余或赤字的，给予人保公司奖励或承担责任的分段标准及具体比例见下表：
承担比例按“递增”方法进行，体现激励机制。
结余或赤字范围人保公司奖励或承担责任比例
结余或赤字范围人保公司奖励或承担责任比例0-300万（含300万）45%300-600万（含600万）50%600-900万（含900万）55%900万以上—保费总额10%60%保费总额10%以上0%4、其他约定：
医生专业技术工作总结【一】
本人于x年x院校毕业后分配到xx医院工作，年被调入某院任业务x院长，xxxx年xx月xx医学院卫生管理学专业大专班毕业，xxx年主持全院工作至今。20xx年来一直从事妇幼保健工作，xx年xx月被聘为主管医师。现将本人任职以来的工作情况总结如下：
在政治思想方面，始终坚持党的路线、方针、政策，始终坚持全心全意为人民服务的主导思想，坚持改革、发展和进步，不断提高自己的政治理论水平。积极参加各项政治活动、维护领导、团结同志，具有良好的职业道德和敬业精神，工作任劳任怨、呕心沥血、多次被评为旗县及医院先进工作者。
在分管业务工作期间，积极围绕妇幼卫生工作方针，以提高管理水平和业务能力为前提，以增强理论知识和提高业务技能为基础，坚持走临床和社会工作相结合的道路，积极带领全院职工齐心协力、努力工作，圆满完成了各项工作任务。
在工作中，本人深切的认识到一个合格的妇产科医生应具备的素质和条件。努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，通过订阅大量业务杂志及书刊，学习有关妇幼卫生知识，写下了打量的读书笔记，丰富了自己的理论知识。经常参加国家及省内外举办的学术会议，聆听著名专家学者的学术讲座，并多次去省市及兄弟单位学习新的医疗知识和医疗技术以及管理方法，从而开阔了视野，扩大了知识面。始终坚持用新的理论技术指导业务工作，能熟练掌握妇产科的常见病、多发病及疑难病症的诊治技术，能熟练诊断处理产科失血性休克、感染性休克、羊水栓塞及其他产科并发症及合并症，熟练诊治妇科各种急症、重症，独立进行妇产科常用手术及各种计划生育手术。
工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟的处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治。自任现职以来，本人诊治的妇产科疾病诊断治疗准确率在xx%以上、独立完成数百例剖宫产及其他妇产科手术，病人都能按时出院，从无差错事故的发生。注重临床科研工作，参加了《药物促排卵联合人工授精治疗不孕症临床研究》县级科研项目，荣获一等奖。撰写论文四篇，并先后在省级刊物发表，受到了专家的赞赏和肯定。
注重人才的培养，自任职以来，积极指导下一级医师的工作。在妇幼卫生人员的培训中，担负组织和教学任务，由本人具体指导培训的各级妇幼人员达2千余人次，提高了各级妇幼人员的工作能力，真正发挥了业务骨干作用。
本人在分管保健工作期间，严格按照上级妇幼工作要求，认真制定了切实可行的工作指标和计划，进一步完善了县、乡、村三级保健网，建立了妇女、儿童“四簿四卡”，并定期检查落实，掌握全县妇女、儿童的健康状况。每年为女工健康查体3千余人次，0—7岁儿童健康查体1千余人次，实现了妇女、儿童系统化管理，有力保障了妇女、儿童的身体健康。配合主管领导，完成各项目标任务，如初级卫生保健、创建“爱婴医院”等工作。认真组织学习，培训业务骨干，深入各乡镇，配合各级领导，当好参谋，并制定切实可行的实施办法，积累了大量的实施材料，在省市抽查、评估、验收时，顺利通过。学习、宣传、落实《母婴保健法》，整理收集有关材料，书写版面，组织人员利用宣传车到各集市、乡镇宣传，散发宣传材料，带领同志们办起宣教室，并帮助指导各乡镇办宣教室或宣传栏，为《母婴保健法》的落实打下一定基础。积极开展婚前查体工作，发放《致新婚夫妇的一封信》，进行新婚保健知识及优生优育知识的宣教，每年举办学习班1—2期，提高了孕产妇自我保健能力，降低了孕产妇及新生儿的发病率和死亡率，为提高我县的人口素质奠定了基础。
自xx年本人主持全院工作以来，积极协调好领导班子之间的关系，齐心协力、求真务实、大胆创新，不断吸取先进的管理经验，坚持走临床与保健相结合的路子，通过改善院容院貌，增添医疗设施，提高医疗水平，使临床工作上了一个新台阶，促进了各项工作的开展。
在管理方面，建立健全各项规章制度，加强行风建设，注重思想教育，任人唯贤，积极发挥业务骨干带头人的作用，通过岗位责任制，职称评聘分开等措施的实施，极大的提高了广大职工的工作积极性，强化了主人翁意识。一年多来，临床工作有了新的突破，业务收入达到建院以来的最高水平。社会保健工作也得到了进一步完善，极大地提高了两个系统化管理率，降低了孕产妇及新生儿死亡率，使保健院的各项工作有了新的飞跃。
综上所述，本人从政治表现、任职年限、业务技术、科研能力等方面已经具备了晋升副主任医师资格，评聘后，本人将认真履行职责，努力做好各项工作，为妇幼卫生事业贡献毕生力量!
医生专业技术工作总结【二】
我自20xx年x月份参加工作至今已经x年了，在医院、科室领导的关心及同事们的帮助下，较好地完成了各项工作任务，使自己较快地熟悉了新的工作环境，在工作态度、专业技术水平等方面均取得较大的进步，主要有以下几个方面：
一、端正工作态度，热情为患者服务。
作为一名医生，为患者服务，既是责任，也是义务。我们医院对于xx居民来说还是新生单位，要想在最短的时间内做强做大，我认为首先要提高服务质量，让每一个就诊的患者满意，并以此来扩大我院的知名度。参加工作以后，我努力提高自己的思想素质和业务道德水平，摆正主人翁的心态，急病人所急，想病人所想，竭尽全能地为患者服务;耐心对待每一位患者，不管自己多累，都不厌其烦地做好解释和沟通，争取将两好一满意工作落实到实处。
二、认真负责地做好医疗工作，提高专业技术水平。
1、坚持业务学习不放松。参加工作后我仍然坚持每天学习，每天掌握一种疾病;同时不忘学习本专业研究的新成果，不断汲取新的营养，锻炼科研思维;
2、坚持“精益求精，一丝不苟”的原则，工作过程中严格按照医疗操作常规进行，避免医疗事故及差错的发生;在工作中不断丰富自己的临床经验，医学教，育网|搜集整理时刻保持谦虚谨慎，遇到不懂的问题勇于向上级医师请教，努力提高自己综合分析问题和解决问题能力;严密观察病情，及时准确记录病情，对患者的处理得当;作为一名新医生，戒骄戒躁，精神饱满，不断学习。
三、严格要求自己，积极为医院的发展建言出力。
作为医院的一员，“院兴我荣，院衰我耻”，建言出力谋求医院更大的发展是义不荣辞的责任。在做好本职工作的基础上，积极为科室的发展出谋划策，希望明年的工作量能够再上新高。
总结20xx年，在医院领导和同事们的帮助下，我的各项工作完成地较为圆满，但是我不能有丝毫的松懈，因为以后的工作还会面临更大的挑战和机遇。同时与其它先进同事相比还有差距，在今后工作中，我要继续努力，克服不足，创造更加优异的工作成绩。
医生专业技术工作总结【三】
20xx 年即将过去，一年来，在医院首长的领导下，在同事的关怀、支持和帮助下，本人注重提高政治修养，加强世界观改造，能够遵纪守法、强化业务学习、不断提高业务能力，努力钻研、扎实工作，以勤勤恳恳、兢兢业业的态度对待本职工作，严格落实各项规章制度，在医疗工作上取得了一定的成绩，圆满完成了上级交给的各项工作任 务。
一、加强政治学习，坚定政治信念。坚持从自身做起，从严要求自己，从端正思想认识入手，正确处理学习和工作关系， 积极参加组织各种政治活动，做到：不缺课、不早退、认真学、认真记、写体会、谈感受、说想法，不断提高自身修养和政治理论水平，为做好临床工作奠定了思想基础。
二、遵守规章制度，强化作风纪律 作为一名医务工作者，本人平时注重强化作风纪律观念，严于律 己，能够认真落实各项规章制度，以条令条例和规章制度为依据，用 正规有序的工作环境来促进个人行为素质养成和捉高，坚持从小事做 起、从我做起，持之以恒的把强制性的规定、被动式的服从转变为自 觉行为，坚决避免和克服工作中拖拉疲沓、浮躁松垮和差错误漏现象， 做到工作之前有请示、完成工作有汇报，踏踏实实、一步一个脚印的 提高自控能力，做到坚持原则，按规章制度办事。
三、强化业务学习，增强服务意识 医学是门博大精深的科学，深知自己的不足，为此，我一方面加 强理论学习，一方面从其他途径了解和学习医学知识，积极参加院内 和院外组织的多种学术活动，不断吸取医学的新知识和新进展;在工 作学习期间，积极参与科室的业务学习并讨论发言，提出自己的见解; 在科室主任、老师的指导下，积极参与外科病人的诊治工作。在各种 手术操作中，严格遵循医疗常规，认真仔细，从不违规操作。通过自 己的努力学习和科主任及老师们悉心教导，我更加熟练掌握了外科常 见病、多发病以及一些罕见病的诊断和治疗，手术中应急处理和围手术期的处理方案。
参加了医院组织的“三基”考试并顺利过关，多次参加医院组织的“心肺复苏’’考核并取得成绩。参加了腹腔镜学术 会议，拓宽了视野。参加了医院组织的到沈阳军区陆军总医院急诊科 为期 1 个月的短期培训，收获颇丰，熟悉了急诊科的工作流程、人员 配置以及各类急性病的抢救拮施和流程，认识并熟练操作了新的急诊 设备。通过不断学习，我健全了自己理论水平，完善了自己的知识结 构，丰富了自己的临床经验，增强了自己的服务意识。
四、崇尚新技术，发展新业务在外科周主任的领导下，积极尝试新的腹腔镜技术，三孔法腹腔镜下胆囊切除术、腹腔镜保胆取石术、腹腔镜下胆总管探查术等等，了解了经十二指肠镜乳头切开取石术，提高了手术质量，缩短了手术 时间和病人的住院时间。 “金无足赤，人无完人”。当然，我在工作和学习中还有一些不足之处，须在今后的工作中向各位领导、老师和同事们学习，注重细节，加以改正和提高，告别对于自己的骄傲自满一面，在工作和学习 中要坚决改正，争取在以后的工作和学习中取得更优异的成绩。
医生专业技术工作总结【四】
20XX年即将过去，总结过去是为了以更高的热情投入到新的工作中去，
在繁重的临床工作中除了顺利平稳完成本职技术工作以外，注重医德医风的培养，提升自身道德水准，以关怀服务为荣，主要从医患关系、医护关系、护际关系三个方面入手，踏踏实实步步为营。
“除人类之病痛，助健康之完美”是我们医疗行业的终极目标，正是因为有了这盏明灯我们的努力才持之以恒，正是有了这份承诺社会对卫生行业肃然起敬。虽然医患关系愈来愈紧张，但是在临床工作中我始终把病人放在第一位救死扶伤，全心全意为病人服务。以人为本，病人首先是作为人存在的，文明礼貌、优质服务是最基本的要求，尊重病人的人格和权利，像对待朋友一样为患者保守医疗秘密，赢得病人的好感和信任，同时遵纪守法，廉洁行医，婉拒红包、礼物，
医生和护士本来就是同一个战壕里的战友，唇齿相依、唇亡齿寒，构建和谐的医护关系式整个医疗活动安全有效进行的基础。全国各地的病人纷至沓来，五湖四海的继续教育人员络绎不绝，在临床工作中顾全大局，团结协作，一切由临床出发，一切为了病人医生护士同心协力。在专业治疗方面尽可能多参加医生组查房交班深层次理解病情，同时对于新轮转的同事竭尽所能帮助他们熟悉环境规范流程，医生护士的关系和谐了，医患关系自然就稳固了。
优质的服务不仅仅是态度，更需要过硬专业素质作为坚强的后盾。过去的一年里我坚持本科课程学习提升自身素质，在临床工作中因病施治、规范医疗服务行为，努力学习外语，并利用医院图书室资源定时查阅中、外文专业杂志，学习数据库检索知识，从而了解到本专业新动态开阔了视野，专业技术水平有了一定提高。
医生专业技术工作总结【五】
一、努力学习
不断提高政治理论水平和业务素质 在实践的工作中，把“实践”作为检验理论的唯一标准，工作中的点点滴滴，使我越来越深刻地认识到在当今残酷的社会竞争中，知识更新的必要性，现实驱使着我，只有抓紧一切可以利用的时间努力学习，才能适应日趋激烈的竞争，胜任本职工作，否则，终究要被现实所淘汰。努力学习各种科学理论知识，学习各种法律、法规和党政策，领会上级部门重大会议精神，在政治上、思想上始终同党同组织保持一致，保证在实践工作上不偏离正确的轨道。同时，在实践中不断总结经验教训并结合本职工作，我认真学习有关国家医疗卫生政策，医疗卫生理论及技能，不断武装自己的头脑。并根据工作中实际情况，努力用理论指导实践，以客观事实为依据，解决自己在工作中遇到的问题。希望，将来回首自己所做的工作时不因碌碌无为而后悔，不因虚度时光而羞愧。
二、恪尽职守
踏实工作当我们步入神圣的医学学府的时候起，我就谨庄严宣誓过：“我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维系医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求。为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生”。
今天，我不断的努力着。基层医疗工作，更使用我深深的体会到，作为一名基层医疗工作者，肩负的重任和应尽的职责。按照分工，摆正位置，做到不越位，不离任，严格遵守职责，完成本职工作。只有把位置任准，把职责搞清，团结同志、诚恳待人，脚踏实地，忠于职守、勤奋工作，一步一个脚印，认认真真工作，才能完成好本职工作，做好我作为一名基层医疗报务工作者的本职工作。
在门诊，往院的诊疗工作中，我随时肩负着***乡4149户，共1万7千多口人及处来人口的健康。360天，天天随诊。那怕是节假日，休息日，时时应诊。不管是在任何时候，不耽误病人治疗，不推诿病人，理智诊疗。平等待人，不欺贫爱富，关心，体贴，同情每一位就诊的患者。做到合理检查、合理治疗，合理收费。在新型农村合作医疗的诊疗中，严格按照新型农村合作医疗就诊规则，开展门诊，往院的诊疗工作。
改革和完善医疗保障制度，提高老年生命质量目前，我国正在建立的城镇职工基本医疗保险制度标志着一个由国家、单位和个人共同承担责任的初级医疗保险模式正在形成。这种建立在“低水平、广覆盖”原则下的医疗保险制度是我国现阶段社会经济发展水平的产物。其中，对于退休职工个人账户的计入金额、个人负担医疗费的比例以及个人基本医疗保险费交纳金额等方面给予了一些特殊的照顾。但是。它的基本保险属性决定了在满足老年人群这一健康弱势群体的医疗保健需求方面所能发挥作用的局限性。众所周知，老年群体比其他年龄群体在医疗保健方面有更多的需求，同时老年人群的经济状况与其他年龄群体相比又处于劣势，对于过高的医疗保健费用，个人的经济承受能力极其有限。按照与其他人群一致的做法“一刀切”，势必导致部分老年人有病不能医，不敢医。我国的社会性质决定了医疗保障必然以公益性和福利性为最主要属性，保障老年人基本医疗需求仍然是国家的责任，是医疗保健服务公平性的重要体现。因此，一方面要逐步建立和完善基本医疗保险制度，并随经济发展相应调整基本医疗保险费率，提高基本医疗保险的保障水平。同时还应积极发展各种类型的老年补充医疗保险，如对老年人常见的慢性病、大病、重病要制定一些特殊办法，给以适当的医疗费用保障。要逐步将社区老年卫生服务纳入职工基本医疗保险支付范畴，保证老年人得到就近、及时、便捷、价廉质优的医疗保健服务。还应建立城乡医疗救助制度，对特困老年人给予医疗救助，保障其基本医疗需求。由此建立起一个围绕老年人基本医疗需求的，由基本医疗保险、医疗救助和针对慢性病、大病的补充医疗保险等所组成的多层次的老年医疗保障体系。根据老年人在医疗保健需求上的特殊性，当社会经济发展到一定阶段，并且备条件时，应当适时把老年护理和临终关怀等内容纳入医疗保险范畴，总之，21世纪老年医疗保险制度的发展，覆盖内容与保障水平要与我国国民经济与社会发展的总体目标和实际发展水平相适应，要与人民生活水平的提高程度一致起来。
与医疗保险制度改革相配合，我国目前正在进行城镇医药卫生体制改革，这是新形势下改进医疗服务质量，充分利用和合理配置有限的医疗服务资源，提高效率，保护和增进人民健康的要求。20世纪七、八十年代，我国人口的疾病谱和死因谱由急性传染病和感染性疾病为主转向以慢性非传染性疾病为主，心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等成为影响人民健康，导致残障、威胁生命的主要疾病，而且患病率有逐年增长的趋势。这些疾病对老年人的健康和生命的威胁尤其显著，是导致老年人口高患病率、高伤残率和高医疗利用率特点的重要因素。人口老龄化、疾病模式和死因谱的转变使得原有以面向急性传染性疾病防治为主的医疗卫生服务体制已难以适应人群医疗保健的新要求，转换医疗服务模式，制定新卫生形势下的预防保健战略是当务之急。版权所有
发展社区卫生服务是适应人口老龄化与疾病模式转变的一项重要措施。社区卫生服务实际上是把原有的医院功能从治疗扩大到预防保障和康复，把服务对象从仅针对病人扩大到社区所有人群。这是针对疾病模式转换在医疗服务模式上的相应转变。社区卫生服务主要从事预防、保健、健康教育和常见病、多发病、慢性病的治疗和康复，具有有效、经济、方便、综合、连续的特点，适合老年人的特点和要求。今后主要应从健全机构网络，加强人员队伍建设，素质培养，探索适宜的发展模式人手。要把老年医疗保健纳入社区卫生发展规划，逐步建立起社区老年医疗保健服务体系。要加强老年医疗保健服务设施建设，按照区域卫生规定原则，充实老年医疗服务、康复、护理和临终关怀等设施，大力发展家庭病床等上门服务，为老年人提供预防、医疗、康复、护理照料等便捷的一体化服务。社区还应逐步建立起老年人口健康档案，进行日常健康监测、健康教育与健康管理。
我们要重视老年群体的医疗保健问题，提高老年期的生命质量。但说到底、从整个人口来看，老年阶段的“顶部”健康主要的还应从“底部”抓起，需要全程的健康保障。我们谈21世纪老年人口的生命质量，就需要关注目前的中青年人乃至儿童的健康。许多慢性病尽管“显形”于老年阶段，实际上起源于中青年时期，是不良的生活习惯和行为方式随岁月不断累加的结果。与药物治疗相比，普及健康教育、强化健康管理，加强人群的自我保健意识和能力以及早期检查、早期诊断更为重要。发达国家已有的成功经验表明，重视对须防的投入和良好的预防措施确实能取得事半功倍的效果。我国的预防保健战略应该紧密结合时代特点，将改进生活方式、促进心理健康、治理环境污染等作为重要内容，加大对预防的投入，始终贯彻预防为主的方针。
展望21世纪，提高老年人生命质量，还需要我们开阔视野，关注和运用高新科学技术领域的发展成果，为人类长寿和健康造福。
一、组织机构
一）成立区集中整治“两非”专项行动领导小组
组长：
副组长：
成员：
二、工作目标
深入学习宣传《人口与计划生育法》母婴保健法》和《国家计生委、卫生部、国家药品监督管理局关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》年第8号令）等法律、法规。
依法查处非法鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠行为的案件。
加强B超管理、妊娠14周以上流引产和终止妊娠药品管理。加强对生育全过程的跟踪和服务。
标本兼治，健全和完善综合治理出生人口性别比偏高问题的制度和机制。使整治、打击“两非”工作形成制度化、经常化。
三、治理内容
一）检查的重点单位
各级各类医疗保健机构、计划生育技术服务机构、个体诊所、民营医疗机构、药品批发零售企业等。
二）查处的重点违规行为
1．非医学需要利用超声技术、染色体检测和其他技术手段进行非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别人工终止妊娠的行为。
实施手术和使用药物为孕妇终止妊娠的行为。2．个体诊所、民营医疗机构、非法行医机构鉴定胎儿性别。
3．组织、介绍妊娠妇女进行非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的行为。
4．非法购置、使用B超及染色体检测等设备拒不备案的行为。
擅自实行终止妊娠手术或者自报新生儿死亡但不能提供合法证明的行为。5．符合法定条件妊娠14周以上的孕妇。
四、实施步骤
分三个阶段。专项治理从2011年8月开始至2012年3月,为期8个月。
一）宣传发动阶段（2011年8月）
建立健全各项工作机制，区级和各镇（街道）组成专项治理工作领导小组。结合各自实际制定具体实施方案，对本辖区内的专项治理工作进行全面动员部署和自查自纠。
二）集中整治阶段（2011年9月至2012年2月）
对检查出的问题向被查单位通报并提出整改意见。对检查过程中发现的违法行为，检查采取核对资料和座谈等方式对全区各级医疗保健机构、个体诊所、民营医疗机构、计划生育技术服务机构、药店进行随机抽查。依法依纪追究有关人员责任，涉嫌犯罪的移交公安司法机关处理。专项检查结束后，区人口计生委、卫生局对活动情况进行梳理总结，形成书面报告报区政府。
三）督查评估阶段（2012年3月）
各单位要建立健全各项管理制度。被查单位法人作为第一责任人，针对专项检查中暴露的突出问题。就本单位存在问题提出具体整改措施和整改进度，并形成书面材料上报区集中整治“两非”专项行动领导小组办公室。区集中整治“两非”专项行动领导小组办公室根据检查情况，确定并向社会公布具备法定资格的B超使用、产前诊断、终止妊娠定点医疗保健机构，公布有奖举报电话。
五、工作要求
加强领导，提高认识。
切实加强整治“两非”专项行动工作的统一领导和组织协调，各镇（街）各部门要从贯彻落实科学发展观、以人为本。积极落实各项保障措施，研究解决工作中出现的问题，确保完成工作任务。
2005年11月30日，中国人民健康保险股份有限公司云南分公司（以下简称云南人保健康）在昆明正式开业。作为云南首家专业健康保险公司――云南人保健康肩负着党和政府的重托，始终坚持“健康保障＋健康管理”的经营理念，配合国家社会医疗保险体制改革，建立商业健康保险与社会医疗保险合作的新模式；始终坚持专业化经营方向，开发专业化的产品，推出专业化的服务；始终坚持广泛服务社会民众，致力于促进全民健康，着力于完善民生保障，为云南省民众的健康保险事业做出了卓越的贡献。为此，记者专访了人保健康云南分公司总经理李晓峰。
勇担重任积极参与医疗保障体系建设
作为一家与民众健康息息相关的保险公司，参与医疗保障体系建设即是一项重要的工作。关于如何完善民众医疗体系建设，李晓峰说：“要坚持‘多方配合、各方受益’的原则，积极探索建立城镇职工、城镇居民和新农合大病补充医疗保障体系。”
据了解，自2006年初承保红河州城镇职工大病补充保险以来，云南人保健康已相继在昆明、曲靖等11个区域开展城镇职工大病补充医疗保险；2008年、2009年分别在楚雄和红河率先启动城镇居民大病补充医疗保险；2010年在盐津县和水富县启动城乡低保人群医疗救助保险，并率先在宜良县、个旧市和楚雄州启动新农合大病补充医疗保险。同时，云南人保健康还与昆明市三区一市七县的人力资源和社会保障部门合作开展公务员补充医疗保险，服务人数近10万人。特别是在2010年分公司在续保城镇职工大病补充和公务员补充医疗保险的基础上，为昆明市100多万城镇居民提供大病补充医疗保险服务。
李晓峰总结道，目前云南人保健康参与云南省城镇职工、城镇居民和新农合的大病补充医疗保险体系的建设已初见成效，成为了云南省多层次医疗保障体系建设的重要参与者。
严控风险做特色“健康管理”
在大力建设健康医疗保障体系同时，云南人保健康还时时注重风险管控。李晓峰指出，“作为一家保险公司，要将风险管控作为公司经营的关键，将风险管控能力视为公司的生命线。”
在经营过程中，人保健康云南分公司通过不断摸索，大胆创新，逐步形成了四项管控措施：一是与合作的医保中心达成协议，实施合署办公制；二是将风险控制关口前移，实行医疗费用先审核后支付制度，配合医保中心层层把关控制风险；三是授权巡查住院制；四是信息平台和数据分析系统共享制。此外，云南人保健康还组建了一支由临床医学专业人员组成的审核队伍，在近一年半的时间里，审核规范了数百条医院的不合理收费项目，堵住了近400万元不合理费用的漏洞。实践证明，上述措施有效管控了风险，提升了服务时效，增强了云南人保健康市场竞争力和影响力。
云南人保健康不仅把风险防控放在至关重要的位置，还非常重视特色的“健康管理”――从生活方式入手，对个人或全体的生活方式进行指导，以达到管理健康的目的。针对人保健康云南分公司健康管理特色，总经理李晓峰主要介绍了四点，他说，首先是由健康及医学领域最专业、最权威、最知名的高级顾问专家等组成的强大健康管理队伍；其次是有专业的健康管理行销系统和人保健康自主知识产权，并且是国家版权局独家认证的健康评估管理系统；再次是权威的就医服务网络；最后是丰富的健康管理工具。据统计，自云南人保健康成立以来，已经累计有约5万人次享受到其健康管理服务。
创新理赔服务打造优质服务平台
理赔关乎客户切身利益。针对社保补充业务政策性强、对赔付的时效性要求高等特点，李晓峰表示，“理赔服务要坚持‘以人为本’的理念，并积极探索健康保险的理赔服务新模式。”
据李晓峰介绍，人保健康云南分公司健康保险理赔服务新模式有便民理赔服务举措。公司所提出的“明明白白投保、轻轻松松理赔”便民服务，包括24小时接报案或理赔及就诊咨询服务；理赔申请提供免填单服务；开通理赔绿色通道，需要紧急处理的理赔申请可优先处理、优先结案；实行理赔10日回复制度；实行重大案件预付制度，可为客户预先支付保险金；提供理赔短信通知服务，及时通知客户案件的理赔、案件处理进程和结果等，让客户充分感受到“轻松理赔” 带来的便捷和愉悦。
另外还有即时结报的“一站式”理赔服务。通过建立统一的支付平台和直接结算机制，优化理赔流程、简化理赔手续、提高理赔时效，提高理赔服务质量。云南人保健康分公司派驻合署办的专业审核人员，坚持主动、迅速、准确、合理的理赔原则，开创了6个工作日支付保险金的纪录，大大提高了理赔时效。
李晓峰还介绍说，除了创新理赔服务模式之外，云南人保健康还充分利用专业化经营优势，打造健康管理服务平台。比如：提供异地就医和健康管理服务，有效解决“看病难”问题；利用专业化经营优势，为客户提供健康评估、健康体检、健康讲座、绿色通道等外延式服务，受到客户普遍欢迎；针对转外就医问题，在医保中心授权下，运用各方面资源，提供转外就医专家、医院预约转诊衔接服务，解决了参保人的异地就医困难，为州市大病专诊治疗提供良好服务通道；借助人保健康总公司自主研发的“健康管理”和“社保通”系统，为客户制定有针对性的干预服务计划，同时为患者提供更加快捷高效的费用报销服务，减轻患者医疗费用垫付和报销负担，为特定病种的住院患者提供合理、有效的健康管理服务等。
2010年7月23日,国务院参事室副主任方宁率队赴湛江进行为期两天的调研后,28日,河北、云南两地的政府机构官员相继到来。
半年来,来此考察、调研的政府机构、专家和媒体已达上百家。
起步一年有余的“湛江模式”赢得诸多赞誉。方宁考察后表示,湛江在引进第三方、充分利用社会资源方面做出了有益尝试。
在广受赞誉的同时,“湛江模式”也遭受质疑。2010年7月,在北京举行的一次关于医保委托管理的研讨会上,人保部医疗保险司的负责人认为,湛江把城乡居民基本医疗保险中个人缴费的15%用于购买商业保险,违背了现行政策中关于城镇居民医保和新型农村合作医疗(下称新农合)的基金使用及管理规定。
在此次研讨会之后几天,广东省人力资源和社会保障厅相关负责人又口头叫停广东省其他六个地区推行“湛江模式”的尝试。
各方对于“湛江模式”明显的褒贬态度,折射出中国在商业保险机构介入基本医疗保障领域时的政策空白。而审视“湛江模式”自身得失,或可为商业保险机构在更大范围内进入基本医保领域提供镜鉴。
湛江模式
“‘湛江模式’最关键的是城乡一体化,其次是在医保领域引入商业保险。”曾去湛江进行调研的相关专家总结。
在医保城乡一体化改革之前,湛江市与其他地方一样,新农合与城镇居民医疗保险分别由市卫生局和人保局分管。
此种分管格局之弊端在2004年新农合实施之初便已显现。随着城乡一体化的发展,一些农民进城就业、置产,成为准“城里人”,不少人既享受新农合,又参加了城镇居民医疗保险,出现大量重复参保现象,大大增加了管理成本。而城乡分割的医保格局,也不利于政策的衔接、协调。
由此,各地陆续展开医保城乡一体化尝试。其中,2008年9月,广东省人保厅、卫生厅、财政厅和省编办共同提出,分步实施城乡医保一体化管理,并先在珠三角和其他有条件的地区试行整合管理资源。此后,湛江即被纳入广东省17个医保城乡一体化试点之中。
按照湛江的改革思路,该市将新农合和城镇居民医疗保险合二为一,建立“城乡居民医疗保险”制度,并明确,参保人为城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民。
两者合并后,“城乡居民医疗保险”由谁来管,着实经过一番博弈。卫生局认为,自身管理医院具有其他政府部门不具备的专业化优势。而人保局表示,自身此前管理公务员、职工和城镇居民医保,也具备相关经验。最终,2008年3月18日,湛江市委做出决定,城乡居民医疗保险由该市人力资源和社会保障局统一管理。
经过近一年的工作交接,2009年1月1日,覆盖湛江五个县市近600万名城乡居民的城乡居民医疗保险正式开始实施。
此项制度的突破之处在于,在筹资标准、参保补助、待遇水平等方面,基本实现了城乡一致。
“湛江模式”的另一个亮点是,在“城乡居民医疗保险”中引入商业保险。
湛江市社会保险基金管理局副局长蔡召引表示,引入商业保险的初衷在于“政府不增加投入,个人缴费标准不提高的条件下,提高参保人员的保障水平”。2009年,湛江社保基金管理局通过招标,选择了中国人民健康保险股份有限公司湛江支公司(下称人保健康)。湛江市社会保险基金管理局(下称社保基金管理局)为市人力资源和社会保障局的二级机构,具体经办医疗保险。
根据湛江城乡居民医疗保险制度,城乡居民以户为单位按年度参保,并缴纳医疗保险费,每户可选择每人每年20元或50元的个人缴费标准,一经选定,两年内保持不变。
从2009年1月1日起,在居民缴纳的20元或50元中,由湛江市社保基金管理局分别提取15%――3元或7.5元购买人保健康提供的补充医疗保险,即大额医疗补助保险。其报销限额从原来的1.5万元分别提高至5万元和8万元。超过住院统筹基金1.5万元的费用,由人保健康来理赔;没有超过1.5万元的,由社保基金管理局的住院统筹基金来支付。
2010年,参保人缴费标准不变,报销限额提高到了8万元和10万元。
根据湛江市社保基金管理局提供的数据,2009年湛江市参加城乡居民医保的共有546万人。而据人保健康统计,截至今年2月,参保人数已达587万人,参保率达到98.4%。
衍生合作监管
商业保险公司进入基本医疗保障领域,首先使长期困扰医保经办机构的管理成本难题,得到缓解。
2009年实施医保城乡一体化以后,湛江市政府财力和编制掣肘愈发凸显。最明显的是城乡居民参保人数达到546万人,医保定点医院为182家,而社保基金管理局负责这一领域的管理人员编制只有27人。依靠这些人力,根本无法对数百万参保人和上百家定点医院进行有效管理。
人保健康被引入后,盈利动力使其担负起监管职责,一方面监督医院,以减少不合理的医疗行为,提高保险资金的使用效率;另一方面,亦对参保人进行监督,降低骗保风险。
据人保健康湛江支公司总经理叶立坚介绍,人保健康为此已投入700万元,用于购置相关设备。同时,还组建了128人的管理团队。
人保健康派驻50人与社保基金管理局合署办公,并由社保基金管理局和各定点医院签订协议,约定在结算费用上实行总量控制、按月预付、定期检查、年终清算的方式。
其中,“按月预付”的结算方式可称是湛江各大医院费用控制的“紧箍咒”。据湛江多家医院的负责人介绍,每月初,社保基金管理局按照上一年度医院的月平均报销额度的80%,将预付款拨到医院。剩余的20%费用,其中10%在月末审核后拨给医院,剩余的10%根据对医院的考核标准进行年终结算。在考核中,未达80分的医院将不予拨付剩余的10%费用。如有超支情况,医院费用自负。
人保健康还派出78人在湛江市各大医院驻点或组成医院巡查小组。受湛江社保基金管理局委托,巡查小组每月都要对住院病人花费进行逐一审核,对于冒名顶替住院、挂床住院、不符合住院条件的人住院、药费比例超标等事项一经查出,由社保基金管理局出面协调和处罚,处罚结果包括人保健康可不向医院支付相关费用,全部费用或部分费用由医院承担,且计入年终考核。
可持续性疑问
湛江医保试验,事实上符合中央推进医改的总体方向。2009年4月6日国务院公布的新医改方案确定,中国医疗改革的目标之一便是,加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。
同时,新医改方案还提出“在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。
但商业保险应担负何种责任?其资金来源为何?究竟多少收费合理?相关的配套政策迟迟未能出台。
正因此,“摸着石头过河”的“湛江模式”在受到各方肯定的同时,其处境也颇为尴尬。
在2010年7月一次关于医保委托管理的研讨会上,人保部医疗保险司有关负责人提出了对“湛江模式”的质疑,认为湛江以城乡居民基本医疗保险的名义筹资,却把15%的基金划入了大额医疗补助基金,把“大额补助”与“基本保险”相捆绑的做法,违背了“大额补助”自愿参保的原则。
其次,根据国家政策,居民医保基金应该全部存入财政专户。湛江把15%的基金以“大额医疗补助”的名称,将其委托给保险公司管理。这种做法违反了基金管理的规定,有变相收取管理费之嫌。
根据现行规定,新农合基金需“做到专户储存,专款专用,严格实行基金封闭运行,确保合作医疗基金和利息全部用于参合农民的医疗补助”。而城镇居民基本医疗保险基金也只能“用于支付规定范围内的医疗费用”。
这就是说,不论是哪种医保基金都只能用于支付参保者的医疗费用,而不能用作他途。
除去相关部门的质疑,湛江多家医院对人保健康与社保基金管理局制定的费用控制方式也不满。
湛江社保基金管理局实行的是总额预付制,即在每月的月初按照上年度的医院月平均费用的80%拨付给定点医院。由于提高了保障水平,各医院的门诊人数和住院人数皆出现大幅增长,因此预付的标准往往难以跟上医疗费用的增加。
以湛江市肿瘤医院为例,2010年每个月初,市人保局拨给该院的城乡居民医保资金为144.4万元,而在2010年5月,该院住院病人的报销总额为265万元,预付款和实际报销款之间差额巨大,这给医院带来巨大的资金压力。住院及就诊人数越多的医院,承担的差额也就越大。
有医保专家认为,以一刀切的形式实行费用总量控制,过于粗略,可能会导致患者得到的医疗服务打折扣。更好的监管方式是激励医院提高服务水平。
湛江医保试验是否能持续下去,商业保险公司能否盈利也是一个重要因素。
商业保险介入基本医疗保险领域后盈利之难,在保险界已是一个“共识”。
以广东省为例,2004年到2008年年底,全省有12家保险公司参与7个新农合试点和41个城镇补充医疗试点项目,每年的简单赔付率多数超过80%,而保险公司经营短险的费用率通常在15%-20%以上,再考虑前期设备和人力投入,保险公司参与城镇补充医疗保险基本处于亏损状态,即使赚钱也仅为微利。
而在“湛江模式”中,对此难题的解决,亦在摸索之中。
以提取城乡医疗保险金的15%购买商业保险计算,人保健康收得的保费为1753万元,但与此相对,一年的赔付额则达到2900万元。这意味着,不包括人保健康投入的管理成本,仅赔付就令其“亏本”近1200余万元。
促使人保健康坚持下来的,是另外两笔“生意”。从2007年开始,市财政局将湛江市4.7万名公务员的补充医疗保险交给人保健康,同时,31万名城镇职工的大额医疗补助也由人保健康承揽。人保健康相关负责人承认,三年下来,这两项业务已有盈利,这在一定程度上抵消了其在城乡医疗保险中所承受的巨亏压力。
另外,据《财经》记者获悉,2009年年初,湛江划拨个人缴费的15%仅为“试水”,根据一年来的尝试,湛江市人保局将再从个人缴费中提取15%拨付给人保健康,此后,划拨到人保健康购买补充医疗保险的费用调整为个人缴费的30%。
人保健康湛江支公司总经理叶立坚表示,当初在进行成本核算时,即认为一人缴纳30%才能“保本”。但社保基金管理局“砍价”至每人缴纳15%,蔡召引表示:“先拨15%,看实际花费再做调整。”他认为,在试点前两年,费用的调整是正常的。
而广东省人保厅对此持有异议,在一次内部会议上,省人保厅相关负责人口头上叫停广东省其他六个地区推行“湛江模式”的尝试,并对湛江社保基金管理局先提出个人缴费的15%购买商业保险,又提出15%保费对人保健康再进行补贴的做法表示反对。
事实上,即便按照划拨个人缴费30%的比例,一年3506万元的数额,仍然不够人保健康两年投入的700万元设备费,以及2900万元的赔付费用。
始于2004年的河南新乡、洛阳两地医保商业化改革，一直受到政、学两界高度关注。新医改棋入中盘之际，这一模式或将再度发酵。
“8・20”背后
相关的研讨会，已经不是第一次召开。上一次，是在2009年8月20日。
当时，保险监督管理委员会主办的“保险业积极参与多层次医疗保障体系建设研讨会”在洛阳召开。洛阳市委书记连维良与会发言；医改四大核心部委国家发展和改革委员会、财政部、卫生部和人力资源和社会保障部也全部到场；参会的保险公司超过130家，包括了国寿、人保、平安、太保等保险业巨头。
连维良是河南医保商业化的始作俑者。他的发言，主要谈到了三个方面：一、医保经办业务的专业性很强，因此需要专业化的管理队伍，而保险公司正具有这方面的优势；二、政府提供公共服务的方式必须转变，这种转变的方向就是政府购买服务；三、社会保障必须走管办分离的道路，政府职能最适宜做监管的角色，而保险公司最适宜承担经办业务。
他还表示：目前医保体制处于初创时期，在政府没有背上体制性包袱之时，正是保险业介入医保经办的最佳时期。
2004年，时任新乡市委书记的连维良，将新乡8个县区338万农民的新型农村合作医疗报销补偿服务委托给新乡国寿经办。当时，他算过一笔账：如果不移交，新乡专门从事这项工作的财政供养人员共有544人，每年需要经费千万元以上；移交给新乡国寿之后，从事这项工作的财政供养人员减少到soA，所需财政经费不过150万元。
2007年，当洛阳市新型农村合作医疗在未覆盖的5县7区推广时，市委书记连维良试图将“新乡模式”引入洛阳。但市领导中超过半数的人并不赞成，因为在当时国家的医保纲领性文件中，均未提及商保机构入局基本医疗保险。
洛阳医保商业化的推行，让洛阳国寿业务量比2007年经办新农台大了许多。公司专门辟出涧东路30号一栋5层楼作为健康保险部的办公地点，新农合部、居民部、职工部也相继成立，位于大楼的2层、4层和5层。大楼的一层，则是医保大厅，专司对外接洽。
但在“8・20”之后，专司对外接洽的医保大厅功能，不得不做“减法”。
2009年8月底，洛阳市社会和劳动保障局局长王亚伟和河南省劳动和社保厅副厅长韩志奎被召至北京，人保部的医疗保险司司长、社会保险基金监督司司长、社会保险基金管理中心副主任等7个司级官员、10余位处级官员联合出面与之谈话。
基金司司长陈良指出，城镇居民基本医保基金的管理权、终审权和支付权必须拿回来。在这位司长看来，把大笔社保资金置于以盈利为目的的商业公司之手，“多了一个环节，就多了一道风险”!
王亚伟他们不得不妥协，主要的原因是“养老保险方面，如果地方财力不足，中央财政会兜底”。
进入9月，洛阳市社保局收回了城镇居民医保的基金管理、费用终审、费用支付权，留给洛阳国寿的，只剩下了信息管理和费用初审权。“居民医保上，我现在只是一个数据库而已，给政府打工。”洛阳国寿副总经理毛新喜说。
尽管被做了“减法”，但新洛之举却符合新医改方针。2009年1月8日，国务院副总理兼国务院医改领导小组组长在国务院医改领导小组会议上表示，要在基本医疗保险领域引入商保机构。
的这一思路，见诸于3个月后正式公布的医改方案。其中写道：积极发展商业健康保险，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
“我们当时觉得这或许是保险业的叉一个春天。”洛阳国寿副总经理毛新喜说。
中国保监会随即于2009年5月27日《关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》，吹响了进军医疗保险业的号角。
在洛阳市社保局局长王亚伟赴京的那一次面谈中，人保部社保中心副主任吴光把商保公司入局医保比作“推开多米诺骨牌”。
几乎就在昊光说这番话的同时，多米诺骨牌推到了新乡市。8月底，中国平安保险(集团)股份有限公司河南分公司负责人来到新乡，向新乡市医保局提出全部或部分经办新农合、城镇居民、城镇职工基本医保的要约。新乡市医保局一位工作人员称，河南平安的服务包胜过新乡国寿，并且价格更低。
最终，新乡市委、市政府决定，维持河南国寿的经办地位不变。“在河南，国寿的实力最强，网点也最多，在新农合方面有很大的优势。”新乡市医保局工作人员说。
第三方的正反两面
2007年8月，陈勇出任新乡医保局长。之前不懂医的他别无他法，只好每天去医院蹲点。
彼时，新乡的医院仍然按项目付费，医院有足够的动力“上新项目，做更贵的检查，进更好的药，挣更多的钱”。医保局的3个审核科，每天都陷入具体的经办审核业务中，“想抬头都不容易”。
陈勇就凭医保监督科的五六杆枪，监督几十万张保单，无异于天方夜谭。“放手了，大家都自在。”陈勇说。
洛阳市社保局局长王亚伟也总是趁周末之机，蹲在医院调查，得出的结论，和陈勇一样。
待到国寿入局城镇居民基本医保之后，两位局长发现，审核科的工作量骤减，“甚至一个礼拜抽屉都打开不了几次”。
此消彼长，国寿的业务量因此骤增。
洛阳国寿驻院代表昊苏海和王凤鸽9月3目的工作日志显示：上午10时10分，步入一五医院肿瘤一科病房，开始向83床医保病人、洛阳一拖职工何晓彬核实他“腹腔肿瘤术”后的详细治疗、护理情况。
作为驻院代表，到医院病房走访，核实医保病人身份+查阅病历，了解重大检查项目，解释医保政策是吴苏海和王凤鸽每天的例行工作，而医疗费用的审核，则是两人工作的重点。这一天，两人总计检查科室3个，探望基本医疗病人17名，大额补充保险病人8名，商业险病人4名。
与此同时，在距离一五医院9公里外的洛阳国寿健康险部s楼审核科内，一位转投国寿的某医院护士长正在带领数名有医学学历的年轻人对电子病历、纸质病例逐一审核，当天“待审核”文件柜里(即初审存在多申领情况)的病历已堆了数十份之多。随后，新农合部、职工部和居民部的主任还将“终审”。
“业务量有多大?我告诉你，洛阳人口有650万，国寿负责430万人医保费用的审核工作。”洛阳国寿副总经理毛新喜说。
驻院代表部成立之初的2006年，洛阳国寿新农合部主任董伟平发现，各家医院内普遍存在领导干部家属“挂床”的现象(即白天治疗,晚上回家睡觉；或者压根不住院，空领医保)。很快，这一现象在驻院代表每一天每个病床走访的压力之下几乎绝迹。
时至今日，面对一些国寿扣减的费用，当一些医生试图以专业知识说服国寿不扣城费用之时，国寿往往先通过驻院代表的专业知识予以反驳；如 果还不行，重金礼聘的医疗专家就将披挂上阵。
“这一点非常有效，很多医生可能都是国寿聘请的大专家的学生辈。”洛阳市社保局局长王亚伟说。
但一些人也在担心商保机构的运营能力。人保部社保中心副主任吴光就曾表示，目前中国有能力经办医保的商保机构尚嫌太少。而于2010年1月亲赴新洛两地调研的人保部社保所医保室副主任董剃晖表示，人保部和保监会的当务之急是设立准入门槛，制定经办医保机构的资质、标准。
2009年11月，北京大学政府管理学院教授顾听在《保险研究》上发表文章称，目前，中国有100多家保险公司开办了商业健康保险业务，但专业性健康保险公司数量少得可怜，仅有人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康等4家，而且其规模和市场份额都不大。2008年，这4家健康险公司收入分别为137.8亿元、0.3亿元、0.2亿元、24亿元，只有人保健康稍成规模。
“如果健康险都办不好，就很难说你有经办基本医保的资质。”顾听说。
而在这一背景下，通过招标方式引入商保竞争机制也只能暂时束之高阁。“连(维良)书记怎么会不知道竞争的好处?但只有国寿的网点最多，遍布城乡。”新乡市医保局的工作人员说。
摸石头过河之困
新乡市卫生局局长贸共卫在接受采访时表示：新农合医保资金放在卫生系统，方能令农民参合利益最大化；而放在以盈利为目的的国寿手中，有不少弊端，例如2009年，新乡市卫生局叫停了新乡国寿搭车兜售新农合大额补充医疗商业险的行为。他认为，在数字化卫生局工程完成之后(卫生部推动)，“直补”(医保患者缴纳费用时，医院将直接补贴医保费用，患者只需支付自付比例的费用即可)将在新乡成为现实，“就不再需要第三方了”。
而记者在新乡采访期间，也从包括新乡市医保局局长陈勇等多个渠道得到确切消息，新任社保局长和副局长对新乡国寿颇有微词。
卫生局掌管新农合，社保局掌管城镇职工和城镇居民基本医保，两个政府部门的不满，无疑给当地医保商业化的未来蒙一层阴影。
2004年4月，新乡市政府与新乡国寿签署为期3年的新农合医保委托管理协议之时，管理费用为保险费的1％。而这1％，并不从专款专用的新农合医保资金中摊出，而由新乡财政负担。彼时，338万的参合人共计融资(中央财政、地方财政、个人)约1亿元。新乡人寿依靠这百万元的启动资金，加之总公司的两百万奖励，为138个乡镇卫生院配置了电脑和办公用品，总计花费远超300万元。
有鉴于此，2007年双方签署第二个3年协议之时，管理费用上升为2％。但就在洛阳国寿也在同一年入局新农合之后，新乡市卫生局发现，国寿的管理成本实际上并没有那么高。这是因为，新洛两地国寿均已成功开发医保补助报销结算系统，管理成本大为降低。特别是听说洛阳国寿的管理费用不过为1％，后来通过补充协议管理费用还有所下降之后，新乡的卫生和社保系统官员普遍感到有些难以接受。
但在和新乡国寿沟通之后，新乡国寿坚持按照协议执行。
一波未平，一波又起。新乡市卫生局一位负责人试图在办公电脑上了解一位医保患者的住院信息时，竟未能如愿，遂向新乡国寿发出要约，要求新乡国寿解决问题。新乡国寿总经理李宏向回复称：新乡国寿已经自主开发了医保信息系统，但医院管理系统(Hosipital intormation system，简称HIS)属于医院内部系统，与己无关，且协议未加注明应由国寿开发，国寿无法接受此要约。
在接受采访时，李宏向几次喊冤：我们是做保险的，对报销结算在行，但对HIs系统并不在行，“每天如何治疗、用药、护理、检查，非我所长!”
甲方与乙方的工作积怨开始向深水区迈进。2009年夏末，新乡市社保局领导班子调整，两位新局长到任，恰逢城镇居民基本医保“扩面”进入攻坚阶段。社保局要求新乡国寿每天派出60A配合工作，新乡国寿虽不情愿，但也口头答应。但结果却是，时而40A，时而30A。新任局长发现“扩面”进展不力，方得知新乡国寿派人“偷工减料”。“不过，这部分内容，在委托协议里也没有。”新乡市医保局局长陈勇说。
种种磨合难题，终归耍有出口。春节前，陈勇告诉李宏向，2009年的费用，节后再给。
关键词：美国政治 美国社会 奥巴马 医疗改革 全民医保
2009年1月奥巴马入主白宫后，紧锣密鼓地倡议和启动了内政外交诸多议题的改革。就国内政策而言，影响最广泛、问题最复杂、过程最艰难、争议最激烈、后果最深远，也是奥巴马最重视的，莫过于对美国医疗保健体系(health care system)的改革。本文力求较全面地探讨这场改革的背景、目标、原则和难点，概述其中的曲折及有关利益各方激烈博弈关键阶段的情况，分析本次医疗改革的特点、成果及前景。
一 美国医疗保健体系的现状和基本问题
美国现今的医疗保健体系主要是在第二次世界大战结束后逐渐演化成型的。它所包含的众多矛盾凸现为一个在发达国家中绝无仅有的现象：在这个全球最富有的国家，政府和个人全部支出的1／6用于医疗保健，而与此同时，有近1／6的国民没有任何医疗保险。虽然这两个1／6可以最简要地概括美国医疗保健体系的现状和问题，但鉴于本文所谈问题的复杂性，为了清晰阐明奥巴马政府医疗保健体系改革(以下简称医疗改革)的内容和主要争议，有必要对美国历史上的改革尝试、目前的现状及主要问题进行简要回顾。
(一)奥巴马之前的美国医疗改革
美国政治家公认，美国医疗改革的首倡者是担任过两届共和党总统的西奥多・罗斯福。1912年总统大选期间共和党分裂，西奥多・罗斯福作为新生的进步党总统候选人参选，在竞选纲领中首次提出了建立全国性医疗保险制度，联邦政府设立国家卫生部等有关医疗改革的主张。虽然竞选失利，但实现全民医保从此成为美国有识之士追求的一个梦想，为此而进行的努力持续了近百年。
20世纪30年代大萧条时期，富兰克林・罗斯福总统实行新政，于1935年推出《社会保障法》(Social Security Act)，并开始设计全民医疗保险制度。由于严峻的经济形势和政治条件所限，关于全民医保的条款未能列入《社会保障法》的最终文本。此后，国内外环境和第二次世界大战的爆发使陆续提出的各种改革议案无果而终。
美国第一位主张医疗改革的在任总统是杜鲁门。1949年11月19日，他向国会正式提出建立由联邦政府主管的全民医保制度的设想。美国医师协会(AMA)表示坚决反对，认为这种改革的目标就是要实行“公费医疗”(Socialized Medicine)。由于当时冷战气氛浓烈，思潮甚嚣尘上，内部亦有分歧，加上朝鲜战争突然爆发，改革议案终未诞生。
1965年约翰逊总统就职后立即开始实现其以医疗和教育改革为特色的“伟大社会”构想。当年春季，国会通过了《社会保障法》修正案，决定设立服务老年人和残疾人的医疗照顾计划(Medicare)和服务低收入人群的医疗补助计划(Medicaid)，7月30日修正案经总统签署成为法律。约翰逊还先后使国会通过40多个其他医疗法案，从而完成了自1935年《社会保障法》以来美国最重大的一次社会改革。
尼克松政府后期，医疗改革再度进入国家政治议程。1974年2月6日尼克松总统向国会提出实施“综合医疗保险计划”的建议，以便让全体美国人都能享有“广泛、平衡并负担得起的”医疗保险。尼克松曾踌躇满志地宣布要让1974年成为美国的“全民医保元年”，但“水门事件”迫使他辞职下野，几乎胜券在握的医疗改革功亏一篑。
1977年执政的卡特政府曾经试图进行以控制开支为重点的医疗改革，但相关的短暂努力迅速以失败告终。1993年克林顿总统上台后，把医疗改革作为最重要的施政内容，期望通过改革让每一位美国公民都享受到负担得起的、高质量的医疗保健服务。第一夫人希拉里受命领衔由多位内阁成员和600多名专家组成的“全国医疗改革特别小组”，并破天荒地到国会为改革方案作证。但由于克林顿政府“操之过急”，始终未能成功说服已有医疗保险的绝大多数美国人相信改革无损他们的利益，这次改革在20个月后夭折。
上述改革经历与成果，尤其是1912年西奥多・罗斯福总统提出的实现全民医疗保险的理想和1965年约翰逊政府创建的为老年人、残疾人和穷人服务的医疗保险计划对后来产生了持久而深远的影响，奥巴马政府的医疗改革正是在这些前人的一系列信念、原则、方案、经验和教训基础上的最新尝试。
(二)美国医疗保健体系现状
美国的医疗保健体系是一个从结构到内容都非常复杂的庞大系统，它的基本特点是在联邦政府和州政府的引导、监管或直接参与下，通过高度市场化的医疗保险计划和医疗保健网络向公众提供各种档次的医疗保健产品与服务。整个体系依赖三大支柱支撑，即超群的国家经济技术实力、联邦和州政府的服务与监管、发达的医疗保健产业与市场。
第一大支柱：独步全球的综合经济实力与科学技术水平为美国的医疗保健事业奠定了雄厚的物质基础。2008年美国的国内生产总值为14.2万亿美元，相当于当年日本、德国、中国和印度4个经济大国国内生产总值之和。在17个最发达国家中，美国的人均国内生产总值为4.325万美元，名列前茅。美国的国民卫生支出(Na-tional Health Expenditure，NHE)，即公共财政和居民个人的医疗保健开支总额亦为全球最高值，2008年约为2.387万亿美元，超越同期意大利的国内生产总值。美国的医疗保健资源丰富，截至2008年底，全美共有各类可提供住院床位的医院6171家，专业护理机构1.5万个。另据2007年的不完全统计，全美有在职医生81.67万名(平均每10万居民271名)，护士246.8万名(平均每10万居民819名)。整个医疗保健系统每年接纳住院患者3500万人次，完成6400万例手术，医师诊所接待就诊9亿人次，开具药品处方35亿张。
美国在医学教育和科研方面的投入与成就长期处于国际公认领先地位。全球50所生命科学和生物医学领域的顶尖大学，美国占了20所。国立卫生研究院(Na-tional Institute of Health)是世界最大的生物医学研究机构，有近6000名科学家，年度预算为305亿美元。第二次世界大战结束以来，绝大多数诺贝尔生理学或医学奖都授予美国科学家，医学和生物制药领域的重大突破与创新也大多发生在美国。
先进的医学科研水平和各种新技术的广泛应用使美国医疗保健事业的一些重要指标领先于其他发达国家。例如：美国每百万居民中有27台核磁共振成像仪，加拿
大和英国则都是6台。各类癌症患者的平均5年存活率，在美国是男性66.3％，女性63.9％；在欧洲则分别为47.3％和55.8％。美国医疗保健系统的技术先进性不仅造福于美国公众，每年还吸引40万外国人到美国进行体检和治疗。
第二大支柱：政府在为社会特定人群提供公共医疗服务和依法监管医疗保健市场方面发挥着关键性作用。这里所说的特定人群主要是指65岁以上的老年人、残疾人、孕妇、低收入家庭成员(特别是儿童)、现役和退伍军人，以及虽然没有医疗保险但又亟需医疗救治的病人。2008年，美国联邦、州和地方三级政府机构所负担的医疗开支约为1.08万亿美元，占当年国民卫生支出的46％；若加上各级政府为鼓励企业和居民个人购买医疗保险而实行的各种财政优惠措施，公共财政负担的份额接近国民卫生支出的60％。
联邦卫生与公众服务部等负责医疗保健事务的部门是美国最庞大的联邦政府机构之一，2008财政年度末约有工作人员11.32万。他们和各州政府配合，负责以下医疗保险计划(或医疗系统)的管理、实施、协调和监督：
1、医疗照顾计划(Medicare)。这是一个非营利性联邦医疗保险计划，主要费用由联邦政府负担，对象是所有65岁以上的老年人、未满65岁的残疾人，以及所有罹患晚期肾脏病的居民。它由四部分保险组成：A.住院保险；B.常规医疗保险；C.升级保险计划，这是服务多样但费用较高的私营医疗保险；D.政府补贴处方药保险。够资格的居民可根据自己的实际需要选择一个或者几个部分投保，2009年共有4590万人参加医疗照顾计划，联邦政府耗资4254.23亿美元。
2、医疗补助计划(Medicaid)。这是一个带有社会救济功能的医疗保险计划，由联邦政府和州政府共同出资，具体管理工作由州政府承担。它需要依据经济情况调查的结果而确定申请人是否具备资格，扶助对象是那些符合联邦和所在州一系列法律规定的低收入个人和家庭，各个州的具体标准和做法不尽一致。政府补助并不直接划拨给受益人，而是支付给医疗保健服务提供方(医院、诊所、养老院等)。2009年按月享受医疗补助计划的人数约为5110万，联邦政府提供了全部资助总额的57％，即2623.89亿美元。另外还有700多万人享受各州政府自行设立的额外医疗补助计划。
3、儿童医疗保险计划(Children's Health Insurance Program，CHIP)。这是一个由联邦政府提供主要资金、各州政府负责配套资金与具体管理的医疗保险计划，始创于1997年。它的对象是那些没有资格享受医疗补助计划但又需要医疗救助的贫困家庭儿童。2009年，有约920万儿童受益，联邦政府的相应支出为85.66亿美元。
以上三大政府资助的医疗保险计划由联邦卫生与公众服务部依法领导、拨款和监督，并制定具体政策、标准和指导纲要。相关服务基本由符合政府要求的签约私营企业提供。2009财政年度这三大计划共耗费联邦政府开支6963.78亿美元，约占卫生与公众服务部当年预算的85％。
4、联邦雇员保健福利计划(Federal Employees Health Benefits Program，简称FEHBP)。这是一个由联邦人事管理局主管、几乎覆盖所有联邦全职工作人员、家属及符合条件的退休人员的优惠医疗保险计划，1959年创立。目前受益人总数约800万人，其中的403.4万人为包括国会议员、联邦法官在内的联邦公务员和全日制雇员。它是美国最大的由雇主(单位)投保的医疗保险计划(employer-sponsored insur-ance)，联邦政府承担保费总额的70％，其余部分由个人缴纳。每年联邦人事管理局根据其标准选择一批私营医疗保险公司承保，并谈判确定当年“团购”优惠保费水平和可供投保人挑选的医疗保险计划“菜单”。2009年，有269个医疗保险计划入选，联邦政府为此埋单376.4亿美元。
除以上医疗保险计划外，联邦政府还直接经营着三个公立医疗系统，它们是：国防部领导的军队医疗保健系统(Military Health System，MHS)，它为全球920万美国现役军人及家眷提供医疗保健服务，2009年预算为416亿美元，占当年国防预算总额的8％；退伍军人事务部管理的退伍军人医疗保健系统(Veterans AffairsHealth Care System)，2009年总支出为428亿美元；卫生与公众服务部属下的印第安人医疗保健系统(Indian Health Service)，2009年预算为35.81亿美元。
在管理和监督上述7个医疗保险计划(或系统)的同时，联邦政府承担的其他职责还包括：组织协调相关科学研究和技术创新项目；开展疾病防控和公共卫生工作；进行医疗卫生事业数据统计；规范并监督食品、药品、疫苗、生物制品、血液制品、医疗器械的安全；处理涉及医药领域反垄断和维护正常市场竞争秩序的纠纷；保护消费者权益；监督实施基于雇佣关系投保医疗保险的法律法规等。在联邦体制下，各州政府对在本州行医的医生发放执照、监管医疗卫生设施和在本州开业的私营医疗保险公司。在联邦政府层面，监管医疗保险的主要法律依据是1974年的《雇员退休收人保障法》(ERISA)和1996年的《医疗保险转移变更与责任法》(HIPAA)。前者对雇主或医疗保险主办机构投保、管理的医疗保险计划做出了一系列详细规定；后者主要规范雇员变更工作或者失业后原有医疗保险计划的管理，并限制医疗保险公司对投保人的歧视，保护小企业的投保权益。
第三大支柱：美国拥有全球最大的医疗保健产业、最大的医疗保健产品与服务市场和最大的私营医疗保险市场。2008年美国在医疗保健服务业和社会医疗急救机构就业的人数高达1581.9万人。在医疗器械和药品这两大类快速增长的医疗保健消费中，美国占据了最大的份额。2006年，世界医疗器械消费总额约2200亿美元，美国占30％；2008年世界药品销售总额约7400亿美元，美国占48％。
美国的私营医疗保险业发端于20世纪20年代，今天已拥有2亿人的客户群体，发展出两大类医疗保险组织和灵活多样的医疗保险计划模式。第一大类组织是由州政府依照本州法律颁发牌照的医疗保险组织，包括商业医疗保险公司(多为股份制)、蓝十字和蓝盾牌组织和健康维护组织(HMO)；第二大类组织是受联邦法律管辖的“自有资金雇员医疗保健组织”，即由雇主、雇员组织(如工会)或者这两方面共同出资成立的医疗保险机构。
依靠三大支柱支撑的美国医疗保健体系使绝大多数国民享受到较高水准的医疗保健服务。最新官方统计显示，包括被不同医疗保险计划重复覆盖的人，2008年，美国3亿人口中有医疗保险的人为2.551亿，其中2.01亿人投保了私营医疗保险，8740万人享受政府资助医疗保险，无医保人口约4630万。在私营医疗保险覆盖人群中，约1.59亿人，即过半数的美国人口参加由雇主投保的医疗保险。据2009年数
据，在这类保险计划中雇主平均承担73～83％的费用。
这里有必要说明，美国没有医疗保险的人并非享受不到任何医疗保健服务。大批慈善机构一直在为没有医疗保险的穷人提供基本医疗保健，更重要的是，联邦法律保障了无医保人群获得紧急医疗救治的权利。自1986年《紧急医疗救治与劳工法》(EMTALA)生效以来，除符合特别规定的医疗机构外，所有具备急诊条件的医院都必须无条件接收急诊病人，而不论其支付能力、年龄、肤色、种族、、国籍、常住地、移民身份，甚至不论病人是否是罪犯，否则相关医生和医疗机构都将面临民事处罚。救治无医保病人所发生的费用，一部分能得到各级政府报销，其余则由接诊医院和医生承担。
美国公众对本国医疗保健体系的评价如何?根据2006年9月和2009年8月的两次权威性独立调查，大多数人对医疗保健体系的现状不满，主要是担心医疗保险费用上升。与此同时，约90％的受访者对自己参加的医疗保险计划总体评价为“优秀”和“良好”。这一幅看似矛盾的图景典型地反映了美国医疗改革面临的两难境地：大多数公众希望既能少花钱，又能持续获得高质量医疗保健服务。
(三)美国医疗保健体系的主要问题
美国医疗保健体系亟待解决的难题有三个：医疗费用和政府医疗开支过高、约1／6的国民没有医疗保险、医疗保健服务质量需要改进，概括起来就是费用、覆盖面和质量三个关键词。奥巴马政府医疗改革的目标及改革所引发的激烈争议，无不与这三大难题和改革所寻求的破解之道有关。
1、费用：美国的医疗保健体系是全世界最昂贵的，高速增长的医疗支出吞噬着全社会的财富。这个问题已经成为美国的“老大难”，历次改革均无良策。据官方统计，国民卫生支出1965年约为422亿美元，人均211美元；2009年预计达到2.5万亿美元，人均8046美元，约为1965年人均水平的38倍。国民卫生支出占国内生产总值的比例，1965年为5.9％，2009年上升到17.3％，平均年增速高于同期国民经济增长两个百分点以上。若不采取任何控制措施，预计到2018年国民卫生支出将超过4.3万亿美元，占国内生产总值的1／5，人均1.31万美元。根据2006年的比较数据，在发达国家中，美国的人均医疗费用超过位列第二名的瑞士52％，高于其他工业大国1至1.5倍。推动国民卫生支出猛增的首要原因是三大政府资助的医疗保险计划，尤其是医疗照顾计划开支膨胀。2009年它们的支出占联邦预算的21％，高于国防开支(20％)。另一个重要原因是许多医疗保健服务和产品的价格日趋昂贵。20世纪60年代以来，美国心脏病发作病人的死亡率从30至40％下降到6％，但治疗费用从1977年的约5700美元暴涨到2007年的5.44万美元。
1999至2009年间，美国平均工资涨幅为33％，但同期医疗保险费总水平却上升了131％。与此同时，与医疗保险计划密切关联的投保人自付费用也在快速增长。高额医疗费用给美国公众和企业带来了沉重财务负担。许多家庭削减相关开支，从而使本应及时进行的治疗被替代、延误或取消。高额医疗保健支出令遭遇金融海啸和经济危机的企业陷入困境。全部美国企业有96％属于雇员少于50人的小企业，它们在办理相同的医疗保险时，每名雇员的平均费用要比大企业高出18％。许多小企业主为节省开支干脆不为雇员投保医疗保险，这对美国经济社会的可持续发展非常不利。
在国民卫生支出高速增长的同时，政府的公共财政状况却捉襟见肘，难以为继。1965年迄今，联邦政府仅有5个财政年度呈现盈余，其他年份均为赤字。在2009年9月30日结束的2009财政年度，赤字达到创纪录的1.417万亿美元，这个数字超过了美国建国头200年的国债总和，高于印度的经济总量，相当于每个国民负债4700美元。
2、覆盖面：美国是所有发达国家中唯一没有实现全民医疗保险的国家，至少4630万人没有医疗保险，这个群体的规模相当于西班牙的总人口。在无医保人口中，80％以上来自至少有一人参加全日制工作的就业家庭；2／3的人是穷人。在有伤病时，无医保人口的本能反应是大大降低要求，把医疗支出控制在最低水平，其后果往往是牺牲健康甚至生命。哈佛大学的一项研究发现，每年约4.5万美国人的死亡与没有医疗保险有关。另外一种选择就是依赖社会医疗救助服务，而这样做势必加重公共财政负担，过度挤占医疗资源。据不完全统计，2008年，全美由无医保病人发生的无偿还能力的医疗费用高达574亿美元，这些费用的最终承担者还是广大纳税人和医疗保险计划的投保人。
3、质量：这方面的问题有多种表现，其中饱受诟病的是私营医疗保险公司在追求利润上远比服务做得好。为降低经营风险，它们往往以既往病史(pre-existing con-ditions)为由把所谓“不适合投保的人”剔除，或者提高保费、为投保人的受益附加各种条件。约有1260万65岁以下的成年美国人在投保时遭受过医疗保险公司的这种歧视。每年还有许多美国人在诊断出罹患某些需要高昂治疗费用的疾病(如癌症)后被解除医疗保险合同。质量问题还包括：医疗服务的可及性满足不了所有需求；医疗资源分配不平等；医疗服务机构和医生注重检查、治疗过程，忽视治疗效果和预防性措施；各地治疗同一疾病的效果和费用差异太大；浪费现象惊人；医疗事故频繁(每年发生40万起因用错药导致的人身伤害，约9.8万名住院病人因医疗事故死亡)等等。在世界各国中，美国医疗保健体系的得分落后于主要发达国家。
二 奥巴马的医疗改革方略及影响改革的利益因素
奥巴马政府主导的“新医改”，是自1965年以来美国医疗保健体系最雄心勃勃的变革。它的基本目的是要通过国会立法修改现有医疗保健体系中的大量“游戏规则”，对财政资源和医疗卫生资源进行重新配置。因此，厘清奥巴马政府的改革方略及改革中的重要利益因素，有助于理解这场改革的难点及复杂性。
(一)奥巴马政府的医改班子和改革方略
白宫是医疗改革的“总参谋部”所在地，奥巴马总统直接领导的医疗改革班子有6位核心成员：卫生与公众服务部部长凯瑟琳・西贝柳斯(Kathleen Sebelius)、白宫医疗改革办公室主任南希－安・明・德帕勒(NancypAnn Min DeParle)、白宫行政管理和预算办公室主任彼得・欧尔萨格(Peter Orszag)、白宫办公厅主任拉姆・伊曼纽尔(Rahm Emanuel)、白宫国内政策委员会主任巴恩斯(Melody Barnes)和国家经济委员会主任、总统首席经济顾问劳伦斯・萨默斯(Lawrence Summers)。与他们保持密切联系，在国会“冲锋陷阵”的三位大将是众议院议长南希・佩洛西(Nancy Pelosi)、参议院多数党领袖哈里・里德(Harry Reid)和参议院常设财政委员会主席马克斯・鲍卡斯(Max Baucus)。
奥巴马政府的医疗改革目标是要解决长期困扰美国医疗保健体系的三大难题，
即遏制医疗费用过快增长的趋势，减轻政府、企业和国民的经济负担；实现医疗保险的全民覆盖，杜绝私营医疗保险公司对投保人的各种歧视性规定；全面提高医疗保健水平，改善服务质量。这三大改革目标仍可概括为费用、覆盖面和质量这三个关键，词。为实现改革目标，医疗改革班子制定了改革应遵循的八项原则：改革方案必须在开源节流的基础上具备自我支付能力，不增加政府和企业的财务负担；政府应为美国民众提供财务保障，使他们不致因发生大病重病而导致财务破产；确保民众选择医生和医疗保险的自；推广和资助公共卫生与疾病防控计划；推广和资助行之有效的措施，保障病人安全；利用激励手段、信息技术和有效医疗干预改善医疗保健服务质量；降低医疗保健计划的管理成本，减少浪费，提高效率；确保国民在失业或更换工作时能延续医疗保险；医疗保险公司不得再以既往病史为由拒绝投保人。
三大目标和八项原则构成了奥巴马医疗改革的总方略。为贯彻实施这个总方略，人认为改革的一项中心内容是扩大政府的作用，创建一个由政府主办的公共医疗保险计划，通过它与私营医疗保险计划的竞争降低保险费用，让更多的人获得医疗保障，从而基本实现全民医保。
(二)共和党人对医疗改革的基本主张
共和党的政治家们很清楚美国医疗保健体系的现状和亟待解决的三大难题，所以完全认可医疗改革的必要性和紧迫性。不过他们提出的方案主要针对控制费用和提高质量，在扩大医疗保险覆盖面的问题上，虽然同意“所有美国人都应能够获得负担得起的医疗保险”，但缺乏具体可行的建议。共和党人强调，医疗改革应当遵循的首要原则是以消费者(投保者和病人)为中心的“无害原则”，即不损害现有医疗保险客户的利益，不扩展政府的管理权限，不妨碍病人的自由选择权利，不为降低费用而开征新税，不危及现有医疗保健体系。他们坚决反对让政府发挥更大作用的设想，认为这样做的结果只能产生高成本、低效率的官僚机构，导致不公平的竞争环境，损害消费者的选择权。共和党人的主张包括：用扩大市场、调节税收、实施经济激励等手段引导更多的人购买医疗保险；要求医疗保险公司停止歧视性做法；推动医疗事故诉讼和民事责任改革；增加医疗保健服务提供方的透明度；鼓励健康的生活方式和提高现有医疗保健体系的服务质量。总的来说，共和党不反对启动医疗改革，也表示希望能和就改革取得共识。他们与的最大区别不在于是否要进行这场医疗改革，而在于“怎样改革”和“改革要走多快、走多远”。
(三)“六大家”：医疗保健产业利益集团的代表
美国一年2.5万亿美元的国民卫生支出，除了极少部分支付给公立机构外，绝大部分都被私营保险公司和私立医疗服务机构赚取。无论还是共和党，都与它们存在着千丝万缕的联系。在这个占国民经济1／6的医疗保健产业里，主要利益集团对改革进程会产生极大影响。在众多协会和工会中，有6家举足轻重的全国性组织，它们是：
1、先进医疗技术协会(Advanced Medical Technology Association，简称Ad-vaMed)。它是美国主要医疗器械和诊断设备制造商的组织，其会员公司的产品占据了美国国内市场的90％和全球市场的50％。
2、美国医师协会(American Medical Association，AMA)。始建于1847年，是美国规模最大、涉及专业最多、最具有职业权威性的医生组织。
3、美国医院协会(American Hospital Association，AHA)。这个1898年成立的协会是美国最主要的医院组织，现有近5000家会员机构和3.7万名本行业的个人会员。
4、美国医疗保险协会(America's Health Insurance Plans，AHIP)。它代表了向2亿美国人提供医疗保险计划的近1300家私营保险公司，是医疗保险市场上的“巨无霸”。
5、美国药品研发和制造商协会(Pharmaceutical Research and Manufacturers of America，PhRMA)。美国所有知名药品研发和生产厂商的代表组织，从某种意义上说它也是世界顶级药业跨国公司的商会。
6、服务业雇员国际工会(Service Employees International Union，简称SEIU)。它的210万会员中约半数在医疗保健岗位上工作，在北美有330个地方机构。
上述六个全国性组织，可谓是在美国医疗保健产业呼风唤雨的“六大家”利益集团。它们对于医疗改革的立场自然受到奥巴马政府的格外关注。这些利益集团的领导层倾向于顺应时势，在一定程度上配合改革，但同时要求与联邦政府和国会讨价还价，进行利益交换。一旦感到自己的利益不保，立场就会发生动摇和逆转，从而使改革前景增添变数。
(四)美国公众的基本态度
美国公众并不是医疗改革的消极旁观者，相反，由于这场改革涉及全体美国人的健康、生命质量和长远福祉，他们的看法、情绪和行动无时无刻不在影响着政府官员和国会议员们的立场，从而在很大程度上间接地左右着改革进程。公众对医疗改革的态度取决于许多因素，包括年龄、受教育程度、收入、党派、社会地位、是否有医疗保险、所在城市或地区的经济状况、所属民间组织的立场等。例如，65岁以上的老年人普遍反对削减医疗照顾计划的支出。美国社会中传统的主义意识形态、对政府权力的防范心理等也会影响公众意见。2008年11月的总统大选结果证明，当时公众普遍拥护的医疗改革设想。在奥巴马政府推进医疗改革的过程中，公众的情绪和立场也在不断调整。在活跃于美国社会各个角落的民间组织中，拥有4000万会员(均为50岁以上)的美国退休人员协会(American Association of Retired Per-sons，AARP)不但是人数最多的会员制组织，也是在“六大家”之外对医疗改革最有影响力的全国性机构。它的立场可以说是观察医疗改革的一个风向标。
三 奥巴马政府医疗改革的基本历程
2009年1月20日，奥巴马宣誓成为第44位美国总统。从这一刻起，新一轮医疗改革正式拉开帷幕。到2010年3月下旬为止，改革经历了四个阶段。
(一)“序曲”阶段(从新总统就职到2009年4月初)
在本阶段，奥巴马政府一方面为医疗改革进行扎实的准备，如组建医疗改革班子、接触相关利益集团、与国会参众两院领导人展开前期磋商等，另一方面推出了若干涉及国民医疗保健的重要措施。这些措施是：增加对儿童医疗保险计划的联邦拨款440亿美元，以便到2013年使受益儿童达到1100万；通过经济刺激计划，为数百万失业者提供延续医疗保险特别补贴，向各州医疗补助计划提供870亿美元紧急援助，并将联邦卫生与公众服务部预算总额增加1670亿美元，以开展一系列旨在提高医疗体系质量的基础性研究项目和医疗信息化项目。奥巴马总统认为，就促进医疗
改革而言，这些措施的力度“超过了以往10年中所做的一切”。
(二)国会常设委员会产生方案阶段(从2009年4月至10月中旬)
在本阶段，国会参众两院五个常设委员会关于医疗改革的方案陆续出台，各种政治势力、各方利益集团及广大公众开始全面介入改革进程，展开了一场为当代美国所罕见的激烈的医疗改革大辩论。
2009年4月8日，奥巴马总统签发第13507号总统令，在白宫设立医疗改革办公室，此举标志医疗改革“主战役”全面打响。这个办公室拥有广泛权限，除了要同医疗改革班子核心成员所在部门密切合作制定相应政策外，还要与其他联邦机构、国会以及州和地方政府协调，收集社会各界反应，提醒总统应该关注的问题，监督相关部门的工作进度，确保联邦政府各机构在医疗改革方面步调一致。
美国国会参众两院共有五个常设委员会拥有医疗保健事务的法定管辖权。它们是：众议院的能源与商务委员会、筹款委员会、教育与劳工委员会；参议院的财政委员会和卫生、教育、劳工与养老金委员会。每个委员会都需要产生各自的医疗改革方案，为此都要经历举行听证会、起草议案、国会预算局评估、委员会辩论、投票表决等一系列法定程序。这种情况先天地决定了改革进程在本阶段不会一帆风顺。各个常设委员会提出的医疗改革方案，无论是草案还是正式方案，都引发了全社会各界广泛参与的辩论。人们激辩的两个最主要的议题是：政府是否应该出资创建并管理一个公共医疗保险机构以提供公共医疗保险选择(public option)?由谁来负担医疗改革所需的巨额费用?
为消除阻力，推进改革，奥巴马总统在本阶段采取了两项具有全局意义的行动。第一是与“六大家”达成合作意向，这在美国医疗改革史上是前所未有的创举。以往历届政府医疗改革计划遭遇“滑铁卢”的根本原因就是这些利益集团反对，奥巴马要做的是至少使它们暂时保持中立。经过在白宫举行的会谈，“六大家”承诺支持医疗改革，在2010至2019年期间自愿降低服务和产品的收费，以求国民卫生支出的增速每年回落1.5％，相当于贡献2万亿美元。作为回报，联邦政府答应在设计医疗改革方案时考虑“六大家”的利益。
奥巴马的第二个行动是在2009年9月9日向参众两院联席会议发表关于医疗改革的专题演讲，就议员们普遍关心的几个要害问题阐明立场。除了重申改革的三大目标外，奥巴马强调改革并非要“另起炉灶”，而是要纠正现存医疗保健体系的问题。所以左派憧憬的政府统一管理支付模式(single-payer)和右翼鼓吹的纯市场模式属于“两个极端”，均不可取。他声明，医疗改革经费主要依靠优化资源和减少浪费、舞弊与滥用医疗服务的现象，绝不会给财政赤字增加“一个子儿”(a dime)，改革总成本以10年间花费9000亿美元为限。这次演讲取得了良好效果，使公众对医疗改革的支持率大幅度攀升。
经过半年的努力，到2009年10月中旬，所有国会常设委员会的医疗改革方案均已正式出台。当耗时最久、被各界称为“鲍卡斯方案”(Baucus Plan)的参议院财政委员会方案表决通过后，奥巴马总统宣布美国医疗改革进程抵达了一个重要里程碑”。
(三)参众两院各自通过改革议案阶段(从2009年10月中旬至12月底)
本阶段的中心任务是在国会领袖的主持下，参众两院在整合常设委员会方案的基础上出台各自的医疗改革议案。在此期间，最令奥巴马和国会领导人伤脑筋的不是如何对付共和党的阻挠，而是怎样弥合内部激进自由派与较保守的中间派之间的分歧。
2009年10月29日，1990页的众议院议案HR 3962面世。它最突出的特点是在历史上第一次要求全体美国人都能享有医疗保险，使购买医疗保险成为所有公民和雇主的法定义务，通过一系列措施把无医保人口减少3600万，将全国医疗保险覆盖率提高到96％。在美国医师协会和美国退休人员协会表态支持后，11月7日众议院全体会议以220票对215票通过该议案。
11月18日，长达2074页的参议院议案HR 3590公布。它在许多方面与众议院议案相仿，最大的不同点在于对改革资金来源的规定。经测算，参议院议案可让3100万元医保人口受益，使医疗保险覆盖率上升至94％，并有望减少联邦财政赤字1300亿美元。奥巴马总统认为，这个议案的诞生是医疗改革进程的“第二个重要里程碑”。
参议院议案问世后未能迅速付诸表决，而是经历了缓慢而又曲折的修改过程。其间，和共和党的各派参议员提出了450多个修正案，就一系列问题展开了反复斗争、辩论、对话和磋商，议案的最后文本到12月19日才以附加383页修正案的方式完全敲定。尽管美国医疗保险协会不满，但美国医师协会、美国医院协会和服务业雇员国际工会相继声明支持这个文本。2009年12月24日圣诞节前夕的清晨，参议院全体会议以60票对39票通过医疗改革议案，这是参议院自1895年以来首次_在圣诞节前夕进行投票。奥巴马总统盛赞这是一次“历史性的表决”，企盼参众两院早日协商产生一个统一的国会议案，完成医疗改革“最后和最重要的一步”。他预言2010年将成为医疗改革的成功年。
(四)调整和最后冲刺阶段(2010年元旦至3月下旬)
本阶段的目标是全力弥合参众两院医疗议案之间的分歧，尽快形成国会统一版本医疗改革议案，最后经参众两院分别表决通过，送交奥巴马总统签署成为法律。
参众两院分别批准的改革议案约有70％的相似性。虽然具体规定有所差异，但两个议案都要求扩大医疗保险覆盖面、规定公民和企业参加医疗保险的强制性义务(mandate)、为低收入群体提供投保补贴、建立为低收入人群和小企业服务并由政府管理的医疗保险计划交易平台、削减医疗照顾计划支出、对医疗补助计划进行大规模扩张、强化对医疗保险公司的监管等等。两者之间的重大区别主要集中在是否创建公共医疗保险、改革经费来源、堕胎相关规定和是否成立监督医疗照顾计划开支的委员会这几个方面。总的来说，不包含公共医疗保险条款的参议院议案相对温和，政治风险小；众议院议案比较慷慨，受益人口多500万人，改革措施更能反映主流派的意愿，但改革成本过高。
在奥巴马总统的直接指导下，白宫医疗改革班子和的国会领袖在2010年1月中旬已经基本扫除了参众两院议案整合工作中的主要障碍，开始准备最后的改革议案文本。正值此时，华盛顿的政治天平突然发生了不利于的倾斜。2010年1月19日，马萨诸塞州举行联邦参议员特别选举，以填补由于爱德华・肯尼迪参议员(Edward M.Kennedy)去世而空缺的参议院席位。肯尼迪参议员是毕生为医疗改革事业奋斗的自由派旗手，连续46年保持着参议院议席。马萨诸塞州是的“老根据地”，也是美国第一个基本实现全民医疗保险的州。奥巴马总统和高层本以为能够稳操胜券，不料选举结果却是共和党人斯科特・布朗(Scott Brown)获胜，这使丧失了在参议院的60票绝对多数，医疗改革面临前功尽弃的危险。
在这种情况下，白宫和国会领袖不得不在震惊和失望的气氛中紧急拟定对策，对原来的医疗改革计划和策略进行全面评估与调整。
事实上，马萨诸塞州补缺选的结果集中反映了中间选民对就业状况的不满、对旷日持久的医改辩论的困惑与愤怒，它并未改变导致改革的基本动因。放弃改革，的执政基础将受到根本动摇，医疗保健体系的三大难题亦只能愈演愈烈。当时的民意调查显示，尽管公众中支持和反对医疗改革议案的人数比例旗鼓相当，但54％的受访者认为医疗改革比以往任何时候都更加重要，而且随着公众对改革议案的了解增加，支持度还会上升。就连医疗产业利益集团现在也不愿停止改革，因为成功的改革有望为医疗保险和医疗保健服务市场带来至少3000万有支付能力的新顾客，它们的获益将远远超过政治游说的开销。
2010年1月27日晚，奥巴马总统发表了他执政后的首份国情咨文。在这次全国瞩目的演讲中，奥巴马承认医疗改革是一个复杂的问题，而且“辩论持续越久，人们就越心存疑虑”，他应该为“没有能更清晰地向美国人民说明情况而承担责任”。同时，他毫不含糊地表示绝不会退缩，欢迎来自两党的任何更好的方案，呼吁大家团结一致完成医疗改革大业。此后，白宫和高层决定：用独立的修正案对参议院议案进行“修补”，产生一个取得党内广泛共识的最终改革议案交国会审议，并利用“调节程序”(reconciliation)让参众两院分别以简单多数通过它，以避免共和党的阻挠。2月22日，奥巴马总统通过白宫网站公布了他的医疗改革建议。这份建议坚持了参议院改革议案的基调，弥合了两院议案的若干分歧。它最重要的地方有两点：一是只字未提公共医疗保险，等于正式宣布放弃这个主流派的核心主张；二是把改革总成本增加到9500亿美元。
2010年3月18日，由白宫和国会高层共同敲定的最终版本改革议案HR4872面世。经国会预算局评估，该议案和参议院早先通过的HR 3590号议案一道有望把全国医疗保险覆盖率提高到95％，使3200万无医保人口受益，同时在10年内(2010～2019)减少联邦赤字1430亿美元，改革的总成本约为9400亿美元。为了确保在众议院获得通过议案所必须的216张赞成票，奥巴马总统推迟了出访，通过面谈和打电话亲自对约60位众议员做工作。3月21日(星期日)众议院经过10个小时的激烈辩论后，以219票对212票通过了参议院HR 3590号议案，接着又在午夜前以220票对211票通过HR 4872号议案。至此，医疗改革闯过了最困难、最关键的一关，可谓胜券在握。在白宫罗斯福厅观看实况转播的奥巴马总统随即向全国发表电视讲话，感谢所有支持医疗改革的人，称赞众议院的表决“为美国梦的基础稳固地安放了一块基石。”
四 医疗改革过程中的重大争论与利益博弈
在医疗改革中，与共和党之间、两党内部各派别之间的分歧日益凸现，政治斗争急剧升温。公众中怀疑、反对医疗改革者大有人在，而支持改革者对许多具体问题的看法也不尽一致。各利益相关方在台前幕后展开了空前规模的游说和公关活动，借助一切机会宣传自己的主张并力求把它们塞进医改议案的修正案。在所有争议、辩论、协商和博弈中，以下几方面问题始终处于中心地位：
(一)是否应由政府创建并管理公共医疗保险机构
由政府创建一个公共医疗保险机构为无医保人口提供经济实惠的公共医疗保险选择，是主流自由派一直大力推崇的设想。他们的领军人物、众议院议长佩洛西一度坚称公共医疗保险应该是改革议案中不可或缺的内容。自由派认为，政府投资经营的保险计划不会像私营保险公司那样要在市场营销、高层经理薪酬、股东利益回报等方面有较大开销，能有效降低医疗保险的成本与费用。另外，这样做还能提高行业竞争度和顾客的选择性，打破私营医疗保险公司在事实上的垄断地位，扩大医疗保险的覆盖面。奥巴马总统支持这个设想，但为了最大限度地吸引中间派的支持，缓解与共和党右翼势力的对抗，消除许多公众对政府主办的“公费医疗”的担忧，他采取了相当灵活的态度和表达方式。这种政治策略在一定程度上拉开了白宫与激进自由派的距离。
共和党毫不妥协地反对任何公共医疗保险的建议，他们认为，政府使用纳税人的钱举办医疗保险，意味着由政府接管医疗保健事业。这必然窒息市场活力，形成不公平竞争，减少市场提供的私营医疗保险品种和选择性，降低服务质量，损害消费者的权益，导致医疗改革目标落空。除了根深蒂固的保守主义意识形态使然外，一个重要原因是与共和党关系密切的私营保险公司担心无力同政府主办的非营利性公共医疗保险机构竞争，从而导致长期形成的保险市场格局重新洗牌，自身利益永久受损。国会研究局的一份报告也不讳言，公共医疗保险机构可能造成不公平竞争，最终把私营保险公司逐出市场。另外，公共医疗保险还面临着经营风险、管理成本和与医疗保健服务提供方的关系等一系列不确定因素，谁也无法为它的成功打保票。美国医疗保险协会、美国商会(U.S.Chamber of Commerce)、企业圆桌会议(Business Roundtable)等重要商会组织都一致而且强烈地反对公共医疗保险，并为此展开了密集的政治游说，其中美国医疗保险协会2009年的相关开支就达到890万美元。
(二)医疗改革中的非法移民和堕胎问题
医疗改革的目标之一是尽可能地扩大医疗保险覆盖面，而无医保人口中许多没有合法身份。美国全国约有3800万合法移民与非法移民，这两类移民往往生活在一个家庭里。参众两院的改革议案都要为低收入家庭提供医疗保险补贴，并要求雇主为员工办理医疗保险，这就有机会让非法移民受益。实际上，要完全不让非法移民“沾光”几乎是不可能的，这就是为什么共和党众议员威尔逊(Joe Wilson)在国会联席会议上公然向奥巴马总统叫板的真正原因。的自相矛盾之处在于：高层领袖信誓旦旦要把非法移民拒于医疗改革门外，而众多代表移民利益的议员要求适度灵活、网开一面，并向领导层施加政治压力。共和党人则一直反对让医疗改革方案惠及非法移民。
历来敏感的堕胎问题在医疗改革辩论中占有独特地位。主张妇女权利的自由派虽然无意挑战现行的《海德修正案》(Hyde Amendment)，但倾向于为堕胎妇女提供宽松的环境。然而，在参众两院各自改革议案的关键时刻，堕胎问题都成为矛盾焦点，而且这种矛盾主要产生在内部若干极端保守的中间派与自由派之间。当众议院最后辩论和表决HR 3962号议案时，得到美国天主教主教会议(U.S.Conference of Catholic Bishops)支持的议员巴特・斯图帕克(Bart Stupak)临时提出一项修正案，禁止堕胎妇女受惠于任何涉及政府资金的医疗改革制度设计。议长佩洛西认为这项苛刻的提案已经超越了现行法律，但为了不使改革议案“触礁”，只好被迫妥协，此举招致左翼的极度失望与强烈不满。参议院辩论HR 3590
号议案期间，参议员本・纳尔逊(Ben Nelson)一再提出措辞严厉的修正案，以防止在扩大医疗保险覆盖面时联邦资金被用来资助堕胎。为获得他对参议院议案的“第60张支持票”，多数党领袖里德不得不与他达成多项妥协。当最终改革议案在众议院面临“决战”的前夕，以巴特・斯图帕克为首的近10名议员再度就堕胎问题发难，若不是奥巴马总统允诺专门禁止联邦资金用于堕胎的总统令，以换取他们立场的转变，他们的反对票将足以彻底葬送改革。共和党方面的立场很明确：坚信医疗改革必然导致联邦政府资助堕胎的“违法”行为，同时谴责领导层为通过议案而不择手段地进行“幕后交易”。
(三)如何筹措医疗改革所需的巨额资金
奥巴马总统曾承诺改革成本不超过9000亿美元，后来又增加到9500亿美元，其实这些都是较理想的愿景。据各方估算，医疗改革至少需要1万亿美元。这样一大笔钱从何而来?在联邦政府债台高筑的情况下，只能靠开源节流。在“开源”方面，众议院HR 3962号议案规定对高收人群体征收附加税，这遭到共和党人的一致声讨，内对此亦有不同看法。再有一种选择是对俗称“凯迪拉克”(Cadillac)的高端医疗保险计划课税。美国的经济学家和卫生专家几乎都认为，基于雇佣关系的医疗保险所享受的免税待遇极不合理，因为它鼓励过度医疗消费，促使国民卫生支出膨胀，增加了财政负担。若取消这项免税待遇，一年就能为联邦政府提供改革资金约2500亿美元。事实上，由于牵扯各方利益太深，要这样做几乎不可能，但可以变通地对超过一定金额的高端医疗保险计划课税，将收入转为改革经费。参议院HR 3590号议案采用了这种做法，但这个获得国会预算局肯定的做法在众议院受到了180名议员的联合抵制。为争取受益于“凯迪拉克”保险计划的工会组织支持改革的最后议案，奥巴马总统亲自出面与工会领导人协商出一个大打折扣的妥协方案。
在“节流”方面，与共和党争论的焦点是如何对待耗资巨大的医疗照顾计划。由于这涉及数千万老年人的切身利益，所以两党政治家都竭力避免“捅马蜂窝”。认为完全可以在不影响医疗照顾计划服务质量的前提下做到10年内节约5000亿美元支出，因此参众两院各自的改革议案都包含削减医疗照顾计划支出的条款。奥巴马总统多次指出，整个医疗保健体系充斥着浪费和滥用医疗资源的现象，靠节约开支，尤其是节省医疗照顾计划和医疗补助计划的费用就能为改革提供多数资金。历史上曾反对建立医疗照顾计划的共和党这次扮演了老年人医疗福利捍卫者的角色，坚决反对削减医疗照顾计划支出。这其中的缘由相当复杂，既包含了保护医疗保健服务提供方利益的考虑，也在一定程度上反映了许多老年人，特别是1000多万投保医疗照顾升级计划老年人的担忧。联邦公共医疗计划中心(CMS)的独立研究报告认为，众议院HR 3962号议案中削减医疗照顾计划开支的条款可能对老年医疗服务的可及性产生不利影响，也无助于控制国民卫生支出。这份报告为共和党提供了政治杀伤力很强的弹药。
(四)如何照顾医疗保健产业的重大利益
医疗改革的任何一个动作都会涉及医疗保健产业的利益问题。实际上，奥巴马政府无意、也无法照顾这个产业的所有利益。但是，有两个大方面是任何医疗改革都绕不过去的，那就是怎样解决医生群体和药品企业的利益关切。
1、以美国医师协会为首的主要医生团体坚决反对政府创建公共医疗保险计划，认为这将极大地损害医生的利益。同时，他们非常关心医疗照顾计划的服务费标准问题。1997年国会曾为控制医疗费用支出而规定逐年降低参与医疗照顾计划服务的医生的诊疗费。由于此举遭到医生团体的一致谴责，自2003年起就被国会以每年通过临时决议的方式冻结。美国医师协会等医生团体一再要求国会在制定医疗改革议案时考虑永久解决这个问题，即废除旧法，把累计冻结本应该降低的收费2470亿美元列入改革成本核销。由于这样做会使改革费用突破奥巴马确定的限额，所以参众两院的人均设法在改革议案之外另辟蹊径，以换取美国医师协会等组织配合改革。从目前情况看，这个陈年难题的破解之道只能有赖于国会通过专门议案，相关的博弈未有穷期。
2、药品企业最在意的是维护自己的技术领先地位和市场占有率。美国药品研发和制造商协会是最早就改革问题与白宫达成交易的利益集团。它提议今后10年让利800亿美元，使参加医疗照顾计划的老年人能以半价购买知名药厂的产品，并基本取消D部分(补贴处方药保险计划)中需要投保人自费的开支。医疗改革有望为药厂增加数千万处方药顾客，政府还明确承诺保护生物制药企业的技术优势。这笔交易不仅涉及美国的就业和医药科技发展，而且关乎许多政客的职业生涯。在医疗改革中，药业公司是医疗保健产业中最舍得花钱的机构，仅2009年上半年的政治游说投入就达到1.1亿美元；雇用专职说客1228人，平均每名国会议员有2.3位说客。政治游说的首要目的是取得尽可能长的对生物制药产品的法定保护期，保护期过后才允许廉价仿制药上市。有些国会议员主张保护期不超过5年，奥巴马总统建议7年，而国会最终改革议案按照药业公司意愿定为12年，难怪《时代》周刊说生物制药企业是美国医疗改革的“最大赢家”。
五 奥巴马政府医疗改革的特点、缺陷与前景
奥巴马是近百年来矢志医疗改革，实现全民医保梦想的第八位美国总统。按照他的说法，以前的七位总统和七届国会的医疗改革尝试均告失败。那么，奥巴马发动并领导的“新医改”有何不同呢?归纳起来，这次医疗改革有六个鲜明特点：
一是改革任务最艰巨。今天的美国医疗保健体系，无论自身规模、复杂程度、涉及人口还是待解决问题的难度都远超历史上的任何时期。
二是联邦财政最拮据。从某种意义上说，奥巴马政府是美国成为世界头号工业强国以来最“穷”的政府，产生了美国建国后的最高赤字、背负着天文数字的公共债务，这不可避免地限制了实现改革目标的能力。
三是改革时机最困难。奥巴马总统履新之际美国正在同时进行着两场战争(伊拉克和阿富汗)，并恰逢国家经历“大萧条”后最严重的金融与经济危机，730多万失业大军为改革增添了巨大压力。
四是医疗保健产业利益集团的阻力较小。在各种因素的作用下，以“六大家”为首的医疗保健产业利益集团没有像从前那样全力破坏医疗改革，而是相对合作。
五是对改革方案的评估最细致。国会预算局1974年才成立，此前的改革均缺乏系统性评估；克林顿政府医改方案的评估亦无法与本次改革相比。
六是改革过程最透明。虽然奥巴马没有实现“电视直播政治”的诺言，但得益于互联网等新媒体的帮助，这次改革在提高决策透明度方面开启了美国政治的先河。
平心而论，奥巴马政府在相当困难的条件下使医疗改革取得了不菲的阶段性成果，即国会通过的改革议案。这两个冗长而复杂的议案远称不上完美，但是一个任何人都无法否认的事实是，坚冰已被打破，航道已经开通，方向已经明确。经历了15个
月的艰苦努力后，医疗改革已经获得了历史性突破。然而，对照奥巴马政府宣布的医疗改革的三大目标和八项原则，以及美国历次重大社会改革的经验，可以看出这次改革存在众多缺陷，其中有两个蕴藏最大的风险：
1、没有建立起跨党派的政治基础。这次改革是美国近3／4世纪中唯一没有取得跨党派共识的重大社会改革，执政的始终未能有效争取共和党的支持，共和党方面也鲜有建设性举措，两党之间的对立如水火不容。在所有议案的表决中，共和党议员一共仅投出两张赞成票。相比之下，同样是由政府主导的重大社会改革，无论是社会保障制度(1935年)、民权法案(1964年)还是医疗照顾制度(1965年)和福利改革(1996年)，都得到了相当多共和党议员的支持。在本次改革中，共和党温和派女参议员奥林匹娅・斯诺(Olympia J.Snowe)曾对“鲍卡斯方案”投下了宝贵的赞成票，但后来她对参议院议案的“纯党派”色彩“深感失望”，连奥巴马总统做工作都不管用，最后与全体共和党参议员一道坚持反对立场。历史经验证明，一定程度的跨党派共识是美国任何成功的重大改革的必要条件。国会最终议案仍然没有取得跨党派共识，这将使医疗改革的后续阶段举步维艰。
2、在降低国民卫生支出方面乏善可陈。发动医疗改革的首要动因是控制高速膨胀的医疗保健费用，抑制联邦财政赤字。不过，无论是五个国会常设委员会的方案，还是后来参众两院各自的改革议案，都缺乏控制个人、企业和政府三方面的医疗保健支出的有力措施。2009年11月17日美国23位知名经济学家(其中包括两名诺贝尔经济学奖得主)向奥巴马总统发出公开信，强调控制医疗支出、减少政府赤字是医疗改革特别重要的一个长期目标，为此任何改革方案都应包含四项互相联系的内容：实现收支平衡和逐步减少赤字；对高端医疗保险计划课税以鼓励节约医疗开支；成立对国会负责的医疗照顾计划专家委员会，遏制高速膨胀的医疗照顾计划支出；改革提供医疗保健服务的系统，改变以医疗业务量而非医疗质量为衡量尺度的医疗评价体制。最终版本的改革议案距上述要求仍有不小的差距。美国的专业人士和媒体普遍认为，如果不能从根本上有效抑制医疗费用的增长，即便最终议案经奥巴马总统签署成为法律，改革也难言成功。
尽管存在着缺陷和风险，奥巴马政府的医疗改革必将对美国医疗保健体系产生全方位的深远影响，其中最主要的是：
1、通过对医疗补助计划的空前扩展、减税和发放政府补贴等一系列措施，让3200万无医保人口获得医疗保险，从而第一次把全美合法居民的医疗保险计划覆盖率提高到95％，为最终实现真正的全民医保奠定了坚实的基础。
2、第一次以国会议案的形式明确所有合法居民和企业对维护健康的法定义务，确立了政府、雇主和公民个人三方共担责任的基本原则。
3、创建了医疗保险计划交易平台，为大批小企业和广大低收入人群提供了一种费用相对低廉的选择。私营医疗保险公司经过必要程序可参与平台的服务，并可在满足一定条件后推出跨州医疗保险计划。这意味着私营保险公司第一次被允许跨州运营，从而为投保人带来便利，并提高了市场竞争度。
4、极大地强化了联邦政府对私营医疗保险业务的监管。医疗保险公司的服务将更加规范，以既往病史为由拒绝投保申请等歧视性做法将被根本杜绝。
