内容摘要：
[摘要] 为了更真实地反映山区基层医疗机构检验领域的发展情况，于2003年10月1日-——12月30日期间，对福建省永定县境内的部分医疗机构（17家）的检验部门进行走访并随机发出调查问卷34份，收回28份。结果显示大部分基层乡镇医疗机构由于经济效益较差，检验设备落后，难予更新，无法开展新的项目，难以适应当今医学的要求。这种情况在当今抗击“非典”取得阶段性胜利后，让我们医疗工作者从检验这块领域清醒地认识到基层农村卫生医疗体系是很落后的，应该引起足够的重视。
论文内容：
一、
对象与方法
（一）、对象 永定县城区5家主要医疗机构的检验科：县医院、中医院、防疫站、计划生育指导站、妇幼保健站；随机选择周边乡镇和边远乡镇卫生院的检验科：坎市镇、抚市镇、古竹乡、洪山乡、湖坑镇、培丰镇、矿区医院、高陂镇、歧岭乡、湖雷镇、陈东乡、堂堡乡。其中由于人员外出原因，堂堡乡卫生院检验科的调查问卷没有收回。
（二）、方法 运用的是随机抽样调查的方法。对每个抽检的单位发出两份调查问卷：检验设备问卷和检验项目问卷。遵循随机化和样本量适当的两个原则。数据材料真实可靠。调查问卷内容见副表1和副表2。
二、
调查结果
（一）、现今永定县医疗机构检验部门的检验设备除了县医院、中医院和坎市镇卫生院的检验设备较能跟上当今医学的发展，而其他单位的设备普遍存在简陋、落后、待更新添加的现象，基本依赖于纯手工操作。具体结果见如下表1。
表1 2003年永定县医疗机构的主要检验设备调查
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单位
生化
免疫
临检
微生物
血库及其他 专职检验人员数
永定县医院
日立7020全自动大生化1台深圳9885电解质仪1台TL-sow72孔大型离心机1台
MK3酶标仪1台洗板机1台电泳仪1台
迈瑞BC-3000三分类血细胞分析仪1台迪瑞H100尿10项检测仪1台梅里埃4通道凝血仪1台Hb测定仪1台
TDR1002半自动动细菌鉴定仪1台 CO2培养箱厌养箱 手提高压消毒锅1台
各种精确微量移液器15把血流变仪1套Γ-放免仪1台双目奥林巴斯显微镜3台
10人
永定县中医院
日立7020全自动大生化1台955电解质仪1台台式离心机3台
酶标仪1台洗板机1台电泳仪1台
18项三分类血细胞分析1台 尿10项分析仪1台
凝血仪1台
高压消毒锅1台超净工作台1套电浴恒温箱1台烤箱1台
冰箱3台双目奥林巴斯显微镜2台
4人
永定县防疫站
半自动生化仪1台721分光光度计台式离心机2台
酶标仪1台洗板机1台水浴箱2
尿10项分析仪1台双目奥林巴斯显微镜1台东亚两分类血细胞分析仪1台
生化培养箱1CO2培养箱1手提高压消毒锅1台
放免仪1台冰箱2台精确微量移液器5把
4人
妇幼保健站
12孔台式离心机1台722分光光度计1水浴箱1台
RPR震荡器1台
尿10项分析仪1台双目显微镜1台21项三分类血细胞分析仪1台血红蛋白测定仪1台
冰箱1台烤箱1台
3人
县计划生育指导站
721分光光度计1台 震荡器1个水浴箱1
定时钟台式离心机1台
国产尿10分析仪1台双目显微镜1台血红蛋白测定仪1台
冰箱1台精确微量移液器3把
1人
坎市医院
日立7020全自动大生化1台电解质仪1台
酶标仪1台水浴箱2
迈瑞BC-3000三分类血细胞分析仪1台优利特尿10项检测仪1台4通道凝血仪1台
高压消毒锅1台超净工作台1套电浴恒温箱1台烤箱1台
双目奥林巴斯显微镜2台各种精确微量移液器9把冰箱3台
10人
洪山卫生院
581-6分光光度计1台水浴箱1离心机800型1台
震荡器1个
尿10分析仪1台显微镜1台
冰箱1台微量移液器1把烤箱1台
1人
培丰卫生院
分光光度计1台水浴箱1
6孔离心机1台
尿10分析仪1台显微镜1台
冰箱1台微量移液器1把
古竹卫生院
微量血糖仪1台721分光度计1台
水浴箱1
桂林产尿10分析仪1台显微镜1台
1人（兼）
湖雷镇卫生院
721分光光度计1台水浴箱1
6孔离心机1台
凝血仪1台尿10分析仪1台显微镜1台
冰箱1台微量移液器3把
3人
陈东卫生院
581-6分光光度计1台水浴箱1
6孔离心机1台
显微镜1台尿10分析仪1台
冰箱1台（共用）
1人（兼）
湖坑卫生院
ASAC自动生化仪1套电解质仪1台
水浴箱1离心机型1台
血细胞分析仪1台显微镜1台尿10分析仪1
冰箱1台微量移液器3把
1人
高陂卫生院
722分光光度计1台台式离心机1台
水浴箱1
血细胞分析仪1台显微镜1台尿10分析仪1台
冰箱1台微量移液器3把
2人
抚市卫生院
MD-100半自动生化仪1台721分光光度计1台台式离心机1台
水浴箱1
MEK-5216血液分析仪1台XSZ-H3双目显微镜1台迪瑞H-100尿十分析仪1台
烤箱1台微量移液器8把单目显微镜1台
2人
歧岭医院
721分光度计1台6孔台式离心机1台
水浴箱1
显微镜1台尿10分析仪1台两分类血细胞分析仪1台
冰箱1台微量移液器3把
1人（兼）
（二）、在17家抽样调查的单位中，有13家医疗机构实事求是地回答了关于开展项目的问卷。在调查中发现，只有县医院、中医院、坎市卫生院能完成省里要求的室内和室间的质量控制工作。在大部分乡镇医院中，检验项目大多集中于临床检验范围内，由于各方面的条件限制，多家单位还保留开展卫生部已淘汰的检验项目，如BT CT。生化检验的项目在各个单位间发展不平衡，拥有良好设备的单位能全面开展，而大部分乡镇卫生院还发展的很差。有一点应该特别注意的是，在强调院内感染控制的当今，在整个县的所有医疗机构中，只有4家单位能开展微生物检验。反馈问卷的具体内容如下：
表二 2003年永定县医疗机构的主要检验项目调查
单位
生化类
临检类
微生物
免疫
血库及其他
永定县医院
总胆红素 直接胆红素 总蛋白 白蛋白 球蛋白 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 碱性磷酸酶 Γ-GT 血糖 尿素氮 肌酐 尿酸 总胆固醇 甘油三酯 HDL-C LDL-C Apo-A1 Apo-B 二氧化碳结合力CK CK-MB 乳酸脱氢酶 血尿淀粉酶 胆碱酯酶 果糖 胰岛素C肽 血清蛋白电泳 脂蛋白电泳 电解质（K Na Cl Ca Fe P Mg PH） 心肌肌钙蛋白
血常规21项 网红 伊红计数 血沉 红斑狼苍细胞 红细胞脆性
实验PT APTT Fig TT尿常规10项 HCG 尿蛋白定量 RBC形态学检查 三杯试验 艾迪氏计数 本周氏蛋白试验 粪常规 大便潜血 集卵检查 阿米巴 白带常规 （淋球菌涂片） 胸水 腹水 脑脊液 精液 前列腺液 痰找结核杆菌
普通细菌培养、鉴定 支原体培养 CO2培养 厌养培养 霉菌培养
乙肝表面抗原 乙肝两对半 抗O RF RPR(或梅毒TP) 伤寒（抗原测定、肥达氏实验）AFP定性、定量 各种免疫球蛋白（LgA LgE LgG LgD LgM）C-反映蛋白 抗核抗体 丙肝HIV1、2检测（初筛） 甲亢系列7项
ABO血型测定 RH血型 配血交叉试验 骨髓象检查及其相关系列试验血液流变学检测
县防疫站
谷丙转氨酶 Γ-GT麝香草酚浊度
血常规21项 伊红计数 血沉 尿常规10项 大便潜血 痰找结核杆菌
普通细菌培养、鉴定
乙肝表面抗原 乙肝两对半 RPR
ABO血型测定鼠疫血清抗体测定
矿区医院
总胆红素 直接胆红素 总蛋白 白蛋白 球蛋白 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 碱性磷酸酶 Γ-GT 血糖 尿素氮 肌酐 尿酸 总胆固醇 甘油三酯 HDL-C二氧化碳结合血尿淀粉酶K Na Cl Ca
血常规16项 伊红计数 血沉PT APTT BT CT 尿常规10项 HCG 尿蛋白定量 粪常规 大便潜血 集卵检查胸水 腹水 脑脊液 精液 前列腺液 痰找结核杆菌
乙肝表面抗原 乙肝两对半 RPR 抗O RF 伤寒检测
ABO血型测定 RH血型 配血交叉试验
县妇幼保健站
谷丙转氨酶 麝香草酚浊度
血常规21项 尿常规10项 HCG 白带常规 精液 前列腺液
乙肝表面抗原 乙肝两对半 RPR(梅毒TPPA确诊实验)
ABO血型测定
县中医院
总胆红素 直接胆红素 总蛋白 白蛋白 球蛋白 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 碱性磷酸酶 Γ-GT 血糖 尿素氮 肌酐 尿酸 总胆固醇 甘油三酯 HDL-C LDL-C Apo-A1 Apo-B 二氧化碳结合力CK CK-MB 乳酸脱氢酶 血尿淀粉酶 胆碱酯酶 电解质（K Na Cl Ca Fe P Mg PH）
血常规21项 网红 伊红计数 血沉 红斑狼苍细胞PT APTT Fig 尿常规10项 HCG 尿蛋白定量 RBC形态学检查 三杯试验 艾迪氏计数 尿本周氏蛋白试验 粪常规 大便潜血 集卵检查 阿米巴 白带常规 （淋球菌涂片） 胸水 腹水 脑脊液 精液 前列腺液痰找结核杆菌
普通细菌培养、鉴定
乙肝表面抗原 乙肝两对半 抗O RF RPR(或梅毒TP) 伤寒（抗原测定、肥达氏实验）AFP定性、定量 甲亢系列7项
ABO血型测定 RH血型
湖吭卫生院
总蛋白 白蛋白 球蛋白 谷丙转氨酶 二氧化碳结合力
血尿淀粉酶 K Na Cl Ca PH
血常规分析ESR 伊红计数 尿常规 HCG 尿蛋白定量 大便潜血 集卵检查 阿米巴 白带常规（淋球菌涂片）各种体液
乙肝表面抗原 乙肝两对半抗O RF
ABO血型测定 RH血型 配血交叉试验
坎市医院
总胆红素 直接胆红素 总蛋白 白蛋白 球蛋白 谷丙转氨酶谷草转氨酶碱性磷酸酶 Γ-GT血糖 尿素氮 肌酐 尿酸 总胆固醇 甘油三酯 HDL-C LDL-C二氧化碳结合力CK CK-MB 乳酸脱氢酶 血尿淀粉酶 麝香草酚浊度 胆碱酯酶 K Na Cl Ca Fe P Mg PH
血常规21项 网红 伊红计数 血沉 PT APTT Fig尿常规 Bil WBC RBC PH 比密 Glu KET Vit-C NIT 尿胆原 HCG 尿蛋白定量 RBC形态学检查 三杯试验 艾迪氏计数 本周氏蛋白试验 大便潜血 集卵检查 白带常规 （淋球菌涂片） 胸水 腹水 脑脊液 精液 前列腺液 痰找结核杆菌
普通细菌培养、鉴定 支原体培养 CO2培养
霉菌培养结核菌培养 药敏试验
乙肝表面抗原 乙肝两对半 甲肝LgM 抗O RF RPR 伤寒 抗核抗体丙肝
HIV1、2检测（初筛）
ABO血型测定 RH血型 配血交叉试验
抚市镇医院
总胆红素 直接胆红素 总蛋白 白蛋白 球蛋白 谷丙转氨酶 谷草转氨酶碱性磷酸酶 Γ-GT血糖 尿素氮 肌酐 尿酸 总胆固醇 甘油三酯 HDL-C 血尿淀粉酶 胆碱酯酶
血常规 伊红计数 血沉 粪常规 大便潜血 白带常规 （淋球菌涂片） 胸水 腹水 脑脊液 精液 前列腺液
乙肝表面抗原 乙肝两对半 抗O RF RPR
ABO血型测定
配血交叉试验
古竹卫生院
谷丙转氨酶 碱性磷酸酶 血糖 麝香草酚浊度
WBC计数WBC分类RBC计数 Hb测定 血沉 BC CT HCG大便潜血 白带常规 精液
乙肝表面抗原
培丰卫生院
血常规 WBC计数WBC分类RBC计数Hb测定 Plt测定HcT MCV MCH MCHC 伊红计数 血沉 尿常规粪常规 白带常规
乙肝表面抗原 乙肝两对半
洪山卫生院
谷丙转氨酶
麝香草酚浊度
WBC计数WBC分类RBC计数 Hb测定 尿常规10项 粪常规 白带常规
乙肝表面抗原 乙肝两对半 RPR
ABO血型测定
高陂卫生院
总胆红素 直接胆红素 总蛋白 白蛋白 球蛋白 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 碱性磷酸酶 Γ-GT血糖 尿素氮 肌酐 尿酸 总胆固醇 甘油三酯 HDL-C 二氧化碳结合力CK 乳酸脱氢酶 血尿淀粉酶 胆碱酯酶 K Na Cl Ca
血常规16项 尿10项尿HCG 大便潜血 集卵检查 白带常规
乙肝表面抗原 乙肝两对半 抗O RF
ABO血型测定
县计划生育指导站
血常规 尿常规10项 HCG
梅毒TP弓型虫抗体 风疹病毒抗体 巨细胞病毒抗体抗精子抗体
三、
结论
近些年来，医学检验快速发展，当代医学检验科已远不是一杆枪(吸管)、一门炮(显微镜)的时代①，取而代之是电子仪器化、微量化的时代。检验技术装备日趋复杂化、精密化，当代医学检验专业已由单纯的辅助性技术工作变成直接参与临床诊断、科研和医疗决策的部门。然而目前我们县级医院和乡镇卫生院的科室管理体制不够完善；现在检验技术要求高，而检验人员的知识结构和科学素质却得不到提高；技术门类复杂，工作人员配备不够，设备配置较为落后，故检验事业的发展就显得比较落后。
管理体制 目前我们福建省县级医疗机构的检验科室大都分为生化、临床检验、免疫、血液等几个相对独立的机构，各自逐步形成了较为完善的技术体系，并能相互协作使得各项检验工作得到较为深入的发展。②但是部分县级医疗机构还没有参加省里的室内及室间质控工作，绝大部分乡镇医院的检验项目单一、落后，尚停留在七、八十年代的基础上，并没有全力开展省临床中心要求质量控制的检验项目，这就使该实验室检测结果的准确性、可靠性难以得到保证，对临床的诊疗工作难予正确的支持。
人员素质 长久以来，检验科（室）一直被看作是医院的“辅助科室”，只对临床科室起“辅助”作用，所以检验科（室）的工作人员只注重完成日常的临检任务和医院下达的经济指标，而不重视研究工作，从而限制了检验专业人员素质的提高。③从这次走访调查发现，有许多家乡镇医院的检验工作者还由其他医务人员兼职，这种情况应该引起卫生管理部门的高度重视，一定要认真解决好专业卫生人才的配置问题。近年来，检验仪器的迅速发展，一些医院也使用上了新的仪器设备，同时也会出现许多问题要解决，这就需要我们的专业检验人员加强本学科的各项科研工作，不断提高自身的业务素质，以适应医学检验的迅速发展。
设备配置 一些领导由于缺乏现代医院的管理知识和战略眼光，对医学检验重视不够。虽然检验工作者大部分是受过中专教育或高一级医疗部门进修的人员，提供的检验报告对临床诊断很重要，但是有些仪器装备已是简陋和老化的东西，或使用上一级单位淘汰的检验设备，或根本没有规范化的精细设备。现代检验仪器的迅速发展，生化、血液、免疫学检验中的部分项目实现了全自动或半自动化。医院领导应该按照本院情况引进部分先进检验设备，更好地避免人为因素的干扰，结果判断更加客观、科学、迅速地报告给临床科室。
经济条件 检验专业的发展受当地经济和社会条件约束，如新引进一台检验设备，将会遇到以下问题，除使用者知识水平外，仪器中小故障维修、试剂的供应、配套的稳压电源、空调干燥防尘设备等等，可能由于患者经济负担过重而不能保证足够的工作量，同时还会受到国家控制收费标准而影响经济效益。为了保证医院的经济效益和适应现代医学检验的发展，根据当地的经济条件应该引进一些半自动或全自动检验仪器，可用国产的试剂或自己配制的试剂来代替进口试剂，这样使得成本降低，收费也较为低廉，一般患者负担不致于过重，又能解决了配置的仪器有足够的工作量能“吃饱”。④
随着医学检验的不断发展，半自动或全自动检验仪器的使用，检验科室本身的发展方向、工作重点也应该有所调整。科室内部加强各种管理，如各种仪器的保养和维护、人员及设备的合理配置和使用，科室内部的科学化、规范化、系统化管理等；加强科室质量监控管理，设置质控小组，努力做好室内质控，积极参加各种室间质控，以致保证实验室检测结果的准确性和可靠性。加强检验人员的合理培养及使用，目前我们县里的医学检验专业人员多数是中专毕业工作者，是工作队伍的主力军，但从长远考虑远不能适应将来医学检验的文化科学素质要求，应当继续学习考取成人大专生。还要吸取医科大学毕业的大专生，使他们能够在我们县级医院里发挥自己的专业特长，在医学检验中起到骨干作用。注意与学术组织的联系与学术交流。在中华医学检验学会和卫生部全国临床检验中心卓有成效的努力和领导下，我国普遍建立了省市的临床检验中心。对促进医学检验事业发展起了积极的作用。因此只有注意与学术组织的联系和参加同行的学术交流，积极总结经验，才能不断充实专业知识，以适应现代医学检验发展的需要。
参考文献
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罗建生.加强科室各个环节质量是提高检验质量的关键［J］.临床检验杂志，1991；9(3)：120
②
莫培生.室内质量控制和基本统计学［J］.中华医学检验杂志，1996；19：49～51
③
Simo JM， Joven J， Cliville X， et al. Automated latex agglutination immunoassay
of serum ferritin with a centrifugal analyzer［J］. Clin Chem，1994；40：625～629
关键词：临床医学；医学教育；教育平台
实施临床医学教育是医院内在发展的要求，是推动医院医疗水平不断提高的不竭动力，而教育平台的建设则能够提高临床医学教育水平，提升医学学生自身素质，从而推动医院的发展。本文对基层医院中实施临床医学教育的平台建设工作进行了分析总结，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 自2012年1月起我院遵循“科教兴院”要求实施医学教育平台建设，不断强化医院教育各项规章制度，加强对学生临床医学技术的培训工作，并加强对医学教育信息平台建设，取得了不错的成果。
1.2方法 对我院实施医学教育平台建设以来的各项发展成果进行分析总结，并采取问卷调查的形式对我院医疗服务水平进行调查。
2.结果
经过医院与学校的共同努力，我院医学教育的平台建设工作已经初具规模，医院临床医学的教育水平得到提高；调查结果显示，患者对医院的医疗满意度由过去的89.32%提升到了94.56%，医疗服务水平明显提升。
3.讨论
实施临床医学教育是现阶段医学院和医院培养医学人才的重要手段，提高临床医学教育水平是提高医院人员素质和提升医院医疗品质的关键，而教育平台的建设对于提高临床医学教育水平有重要促进作用，尤其对于基层医院而言，更是发展自身、提升医疗水平的助推器，因而基层医院应该加强对临床医学的教育平台建设，实现教学相长，推动医院整体医疗工作的进行。实施临床医学教育平台建设的措施主要有以下几个方面：
3.1制度与师资方面 医院应该加强对临床医学教育的重视，对教学管理的各个方面进行各规章制度的制定，并将其落实到医院各科研室当中，推进临床医学教学的规范化和制度化。并且医院应该适当提高带教教师的医学水平，对其水平提前进行考核，建立一支优秀的临床教学教师队伍，保证临床教学质量。并可对带教教师的各项教学工作，包括教学任职、教学查房、教学讲课、教研活动、实习带教等进行细化，并将其纳入教师日常工作的考核之中，增强带教老师的教学责任心，保证临床医学教学工作的顺利进行。临床教学教师的水平直接影响着学生的医疗素质，因而加强医院临床医学教育平台建设，还应该不断提高临床教学教师的素质和树立临床教学意识，提高医院临床医学教学质量。医院可以通过座谈会或考核测评等形式对临床带教教师的临床医学教学情况进行考查，并可根据不同的临床教学工作来分配不同的临床带教教师，例如实习带教工作就可由操作规范和具有丰富经验的主治医生来担任带教教师，使学生的临床实际操作能够得到切实提高。同时，从事带教工作的医护人员也要不断进行学习，加强继续医学教育，不断提高自身的医学水平，增强医疗综合实力，从而促进基层医院临床教育师资水平的不断提高，提升临床医学教学质量。
3.2教学方法与内容方面 临床医学教育突出的是临床两个字，强调的是学生临床医疗素质，因而在建设医学教育平台过程中，应该对医学教育的内容进行调整。首先，医院应该加强岗前教育工作，将医师资格、医师实践技能考核、医疗安全、医院感染、病历分析等方面的内容纳入到临床医学教育当中，不断扩展岗前资格和医院安全等方面的教育内容，使学生能够跟上医学发展形势，不断更新自身的医学知识结构。同时，加强岗前培训和科前指导，为学生进入医师岗位做准备。其次，加强对学生临床技能方面的训练，提升学生的操作能力。临床技能操作是临床医学教育的重点，也是加强临床医学教育平台的建设重点，因而医院应该加强对学生临床操作的训练，可以安排专人负责对学生的临床技能进行训练。为学生提供实际临床操作的场所。并且可采取一对一的培训制度，针对性地提高学生在换药拆线、穿刺等基本操作方面的熟练度。最后，加强对学生临床综合能力的培养，促进学生医疗素质的全面提高。
3.3信息平台建设 加强临床医学教育平台的建设工作还应该加强对网络信息平台的建设，将多媒体网络技术应用到临床医学教学当中，提高教学质量和效率。通过信息教育平台能够实现临床教学信息之间的共享和传递，提高日常临床教学管理水平，提升临床医学教学质量。利用医院已有的网络资源所建立起来的信息教育平台，能够更好地完善临床医学教育平台建设，促进医院临床医学教学水平的提高。同时，建设信息教育平台还能够促进医院信息化建设，提升医院的医疗服务水平，因而基层医院应该利用自身现有网络资源建设临床医学信息教育平台，完善临床医学教育工作。
综上所述，临床医学教育平台的建设，能够为医院培养高素质的医学人才，提高医学医疗水平，提高基层医院的医疗服务水平。因而，基层医院应该重视对临床医学的教育平台建设，推动基层医院医疗水平的发展。
参考文献：
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[2] 艾文兵，胡兆华，简道林.TBL在医学教育中的应用现状和在中国医学教育中的应用意义[J].卫生职业教育，2013，31（4）：88-90.
[Abstract] Beijing has carried out total medical insurance prepaid policy in city hospitals since 2011. Hospitals′medical insurance income proportion increased year by year as appointed medical institutions. Therefore， it has become an urgent task for hospitals to ensure the smooth operation of hospital medical insurance financial management， especially when the hospital needs to gradually transform from integrated to specialized hospital. Higher requirements are put forward for the management， in order to fit for quota insurance and cope with shifting events. This article mainly from the definition of the total medical insurance prepaid to put forward the influence and challenge of hospital medical insurance financial management during the transformation period. The hospital should meet the requirements and construct financial management coping strategies such as the financial accounting of medical insurance types by strengthening the total amount of the medicare budget， keeping budget in balance with cost and optimizing HIS system data
[Key words] Total medical insurance prepaid； Hospital transformation； Financial management
随着基本医疗保险的全面覆盖，医院的医保收入占收入的比重逐年增加，已成为医院财务资金补偿的重要组成部分，这一定程度提升了医院对医保资金的整体关注。随着中国老龄化进程的加剧，北京小汤山医院（以下简称“我院”）为了更好地适应发展需要，需要逐步由三级综合医院向三级专科康复医院转型，医院转型，意味着医疗收入的结构、费用支出的构成、救治人群的范围等方面出现差异，然而医保总额预付在一定时期是不会改变的，为保障医院平稳运行，医保总额预付款的合理使用，笔者从自身实际工作经验出发，通过对医院医保财务管理情况的梳理，从医院医保总额预付资金预算管理、成本管控、合理分配科室定额、财务医保核算精细度提升以及医保总额预付理念的全员覆盖等方面入手，对以我院为代表的正在面临转型发展的医院的医保财务管理提出一些建议，以期为医院医保财务管理的发展作出一些贡献。
1 医保总额预付制的背景和内涵
医保总额预付是目前医疗保险费用结算的一种改革，该模式起源于上海，其初衷是抑制医疗保险费用的过快增长[1]。2011年北京为了深入推进医药卫生体制改革，根据人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号），及北京市人力资源和社会保障局在《关于开展职工基本医疗保险总额预付试点工作的通知》（京人社医发[2011]98号）文件精神，在北京探索性开展总额预付制下的医疗保险付费方式的改革，于2013年全面在北京二三级医院全面推行。
所谓医保总额预付制度[2]，是指医保机构根据当年医保基金年度预算，按以收定支的原则，考虑医疗机构的规模、技术、级别、服务范围及医疗机构服务量（如门诊人次、出院人数、例均费用、药占比等指标），测算出医疗机构的年度预付总额。医保基金的支付是在每月月初，清算原则为“总额预算、按月支付、结余留用、超支分担”。
2 医保总额预付制下对转型期医院医保财务管理工作的影响和挑战
2.1 对医院预算管理和成本管控的提出高要求和新挑战
医保总额预付，也是事先把年度指标分配到各个医疗机构，因此，把医保总额预付纳入医院预算管理工作，是做好医保财务管理工作的第一步。医院财务管理的关注重点应从收入?D向关注预算的下达、执行和成本管控。目前各医疗机构的医疗收入大多来源于医保机构，总额预付制度下，特定时段的医保收入是事先确定的，而不是根据实际发生确定的，并且一旦确定，在一定较长时期内是不能变更和调整的。在既定的收入额度内，完成相应承担的医疗服务人群范围，一旦出现超支亏损，医院就需要用自身的经营收入以弥补超支亏损[3]。这样的境遇下，优化医院成本管理，加强预算与成本相结合的绩效考核，尤其是转型期的医院，转型意味着有改变，但是医保总额预付在一定时期是变化不大的。因此顺利转型，加强医院预算管理和成本管控工作势在必行。
2.2 对医院医保资金利用效率的提出高要求和新挑战
医保总额预付的资金是事先确定的，不是根据实际发生给付的[4]。因此，转型期医院，对医保资金的使用合理性、高效性提出了更高的要求，尤其是在转型期间，预估的医保资金出现有改变的情况下，更需要优化科室医保预算指标分配额度[5]，即保证总额预付执行进度，又能顺利向需要转型的学科方向发展，保证医保资金的使用效率和方向。
2.3 对财务基础工作的提出高要求和新挑战
总额预付制对医院转型存在一定约束性[6]，这就要求医院会计核算理念要摒弃过去简单、粗放的医保往来款记账方式，尽量按照医保类型精细化会计核算，并辅助科室医保台账。这样才能对来年的预算提供更为可靠的历史数据。另外，财务人员的医保理念的更新，素质的提升也应做到与时俱进，要从账房先生的角色转变成管理者的角色[7]，并且要把这种理念与信息化建设相结合，敏锐发现转型期间医院医保财务管理出现的新动向、新问题，及时反馈。医保财务人员不仅要做好指标的分解，还应结合实际情况，联合医院医保部门，做好月度、季度的执行进度、转型科室医保数据的分析，及时与相关科室沟通、调整。确保医院医保财务工作的顺利转型过渡。
3 医保总额预付制下医院转型期医保财务管理工作存在的问题
3.1 历史数据的准确性不够
医保总额预付依据的是历史数据，医院的转型意味着历史数据有所调整，因为转型后，医院收治人员范围、治疗的手段等与原来有一定的差别，反应到财务数据上就是?品费、检查费、治疗费和材料费的变动，还有新增治疗项目的成本、费用的缺失，尤其是新成立的科室和治疗小组。如何确保医院转型期重点发展科室医保预算的充足性和非重点科室医保预算的合理性，既保证医疗服务质量、医疗规范，患者满意，又保障科室新技术、新诊疗模式的落地实施，同时保证医保总额预付的合理、合规使用，是转型期医院医保财务管理的难点。
3.2 医院HIS系统与医保平台信息对应性不够
医院HIS系统医保人员类别、费用的查询条件缺失。医院财务部门和医保部门没有有效的交流机制[8]，医保银行资金回款沟通不顺畅，医保往来款核对困难，医保拒付款的落实不到位，无法有效地对医保应用情况、回款情况、拒付情况等信息进行核对，这些都将影响医保财务管理的准确性和真实性。
3.3 医保政策宣传范围的广度、深度不够
老观念认为，医保政策只有医院医保工作人员需要掌握，财务人员只需要记账、算账即可，医生只负责看病即可。其实医院医保资金的流动从挂号开始就涉及到医院的方方面面，想要把费用管理好、资金利用好，几个部门力量是有限的[9]，出现医保超支，或在不合理范围内超支，医保拒付等问题，这都是医保政策宣传范围广度和深度不够的体现。
3.4 财务人员医保财务管理意识不足
随着我国医疗改革工作的不断深入，医保政策也常常处于变化状态，而医保财务人员对改革认识不足[10]，对医保政策理解不够深入，单纯认为财务工作只是一个执行科室，只需要记好账，算清账就可以了，政策、管理与自己无关，结果就是账务处理工作无法满足后期对医保基金分析、预算管理、成本管控的需要，使得医保预付基金处于无效管控状态，不利于财务部门发挥应有的作用和地位的提升。
4 医保总额预付制下医院转型期医保财务管理的对策
所谓的医保财务管理通常是指，为了防止医保基金出现财务风险，以医保资金高效应用为目标开展的各项财务管理、规划、控制等工作的总称[11]。为了优化医保财务管理工作，现仅以我院为代表，提出以下对策。
4.1 医院医保财务核算要精细化，确保历史数据的精确性
4.1.1 按照医保种类构建完善的明细科目，完善HIS系统功能 首先梳理医保结算流程，规范财务记账方式和利于数据使用信息管理的会计科目明细。因此，按照医保种类构建完善的明细项目，依据目前大多数医院的HIS系统所出具的日汇总表，每天记账信息只能为门诊、住院等汇总的应收医保款信息，并无具体各类型患者应收医保款明细，故每月应该按申报时间段进行门诊、住院等各类型患者的应收医保款进行辅助记录，这样报表中才能把属于总额预付的范围呈现出来。
当然，辅助记录是人工控制，现在医院的收入基本来源与医院的HIS系统，如果能完善医院的HIS系统功能，使之与医保信息平台的无缝对接，能够引入医保信息平台的人员参保类别，则更有利于医保基金的预算的下达、执行及调整。医保信息平台与医院信息系统的完善，还利于及时查找结算过程中的差额因素，确保医院医保财务信息的真实性和准确性。并且使得医保资金账目具备预算使用的功能性，增强医保预算的精确度。
4.1.2 联合医保部门，通过医保平台，建立医保台账 我院住院和门诊医保费用信息均是由门诊住院财务部和医保办两个部门独立完成，因此需要二个部门共同核对数据的一致性，门诊患者是医保实时结算，每日医院HIS系统进行汇总，常规的是根据资金来源汇总，如现金收入、POS机收入、支票收入、医保总收入等，完善的医院HIS系统根据医保患者、自费患者分类汇总；每日还需医保部门根据结算数据，按医保类型，在医保信息平台进行申报。无论是基本医疗、离休、公疗、超转人员、还是工伤、城镇居民都要记录每批次的总费用、单位补充医疗保险（原公疗）支付、残疾军人医疗补助支付和个人支付的金额数据。把记录的每批数据进行整理后，填报门诊、住院申报表，按月与医保部门核对回款金额、拒付金额情况。
完善的HIS系统亦能把医保患者进行分类汇总，并呈现每门诊患者次均费用，药占比等指标达到实时监控，实时反馈。住院患者需要明确各疗区的月在院患者数、在院医保患者数，出院患者数、月出院医保患者数、出院医保患者主要疾病、月出院患者总额预付金额、自付金额、自付金额占比，为医保预算指标的测算、制度、下达、调整提供依据。
4.1.3 加强医保中心的回款核销对账工作以及医保拒付款反馈落实工作 医保对账分析是重点工作[12]，一般包括3个步骤：医保结算、打包上报、回款核销。首先是医保患者在医院就医结束后，由医保部门按规定目录进行费用审核，结算人员在医保系统中进行费用分割结算，门诊收费处和住院处打包上传当日结算明细信息，最后形成汇总表后，由财务人员根据日结算汇总表，分类确认应收医保款。
其次，财务部门接到银行医保回单，依据回单信息，与医院医保部门建立医保回款信息对账机制。在医保科和财务处设立专员负责医保费用对账工作。财务医保专员在医院OA上发起医保回款对账申请，医保部门财务专员依据医保回款流转单，依据医保实时结算系统中的分割信息，动态掌握医保费用回款、拒付等动态信息，并对财务核销工作进行指导。即利于?t保总额预付执行进度的把握，又利于拒付款项的反馈处理以及长时间未回医保款项的催缴，或是进行坏账处理流程的实施。同时，需要加强医务人员的医保知识的培训，通过不同途径让医务人员了解现行医保制度的相关条款规定，规范医院的各项医疗服务行为[13]，避免下次同类型拒付的产生。
4.2 总额预付指标的预算、成本管理
总额预付制度下，医保资金的年末清算原则是“结余留用，超支分担”。因此，医院必须通过加强预算、成本管理，通过开源节流的方式，达到增收节支的目的。
4.2.1 加强预算管理 针对医院转型后需要发展的新业务、新技术，及医院重点发展或新成立的科室（小组）成立由主管院长、医保办、财务及相关科室负责人的医保总额预付领导小组，就医院重点科室、新业务、新技术的发展范围的医保总额预付指标预算分配进行商讨，结合历史数据、联系临床一线的实际、考虑医院风险应对，设定门诊次均（药费、检查、耗材）费用、出院例均（药费、检查、耗材）费用，依据科室患者数量、医保基金支付同比、环比分析，根据预算二上二下的原则[14]，达成共识后，进行指标下达。
在医保预算执行过程中，定期对服务质量信息进行收集和评价[15]，并将实际数据与指标进行比较分析，实行季度报告、半年调整，年末三月月报告制度，建立持续该进，动态监控等强有力的管控机制，保证医保预算的落地执行。
对于转型中的科室指标的制订，依据转型后诊疗新技术、医用新材料的推广情况我院医政、医保、财务等部门与科室管理者详细讨论，针对可能增长的费用进行预估，结合可能淘汰的技术、耗材费用，提出具体的指导意见，使得指标的设定既保证转型后新技术、新耗材的应用，提高医疗技术水平，又不会因为转型导致整体医保预付的超支。
4.2.2 加强成本管控 首先，需要完善成本管理体系，设立以财务部门为中心，以科室为主体的成本管理体系。根据医院财务部门结合科室近3年的费用收支情况为蓝本，依据转型开展的医疗业务范畴，确定转型医疗科室成本及开展业务项目成本，设定合理的科室目标成本，如科室百元医疗收入的医疗支出。同时，还可以将医保总额预算总目标进行分解[16]。其次，强化医务人员的控费意识，实行全员参与成本管理。只有将医院的全体员工真正纳入成本管理，才能呈现成本管理的良好效果[17]。如将医保考核指标纳入科室绩效考核体系，建立激励奖惩机制，通过这样的风险转嫁，将控费管理转化为一线临床医生的自觉行为。
当然，随着医疗改革的深入，医院对成本的核算模式也不应停留在初级的科室级的核算，应该尝试向病种核算和医疗项目核算的模式上发展。诚然，进行病种核算和医疗项目核算的前提是准确的做好科室核算。可以单病种为核算单位，反应每种疾病的诊疗效果和医疗费用（包括医保费用和自付费用），亦可以以季节、月份作为划分，考虑患者病情周期性变化、季节性变化及床位周期性变化特点，预算指标的分解，以病种成本为依据是最优选择[18]。
4.3 财务人员要积极学习了解医保内各项工作、医院医疗发展新动向
医保财务管理是一项繁琐而且复杂的交叉性专业工作[19]，即需要具备扎实的专业财务知识，还需要有一定的医学及计算机知识储备，财务人员要把自己的工作经验与医保政策知识、相关的法律法规及医院的转型经营状况相结合，有创新性、科学性的进行预算管理、成本管控。分析好与管控相关的各类固定因素、潜在的变化因素。财务人员素质的提高除了自身加强学习外，还需要医院定期开展培训，向先进医院学习，设立奖励机制等[20]，以此来提升医院医保财务管理乃至整个医院财务管理的水平。
上半年，总医院全体干部员工紧紧围绕2010年初制定的工作目标，坚定信心，攻坚克难，各项工作快速推进。完善医疗管理制度，确保医疗安全。圆满完成大型飞行试验保障和为航天干部员工体检任务。成为丰台区首家通过门诊医保患者持卡结算现场认证的医院，社区站实现医保持卡结算。科研工作硕果累累，上半年我院获得首发基金支持经费创历史新高；成功申报北京市科委"首都特色"科研课题、丰台区科委课题及丰台区卫生系统科研课题多项。确定"十二五"发展规划思路。修订《合同管理办法》，改进预交金管理，优化奖金考评模式，加强财经运行分析，经营质量逐步改善。总医院党委被评为集团公司先进基层党组织。"四三二一"工程稳步推进，"五件实事"得到逐一落实。职工食堂转为福利性质，截至6月底，总医院共为职工食堂投资119万元，提高了职工的就餐质量，改善了就餐环境，解决了员工的后顾之忧，就餐满意率达88%以上。自1月起，为1076名在职职工上调两级岗位工资，人均月增工资119元，预计本年度将增加工资投入总额154万元。制订职工通讯费报销流程，为在职职工报销每人每月50元的电话费补贴将于10月份将发放到位；为在职职工发放每人200元的生日卡。1-7月，已为在职职工发放生日卡594张，共计118800元。2010年7月，总医院继续上调住房公积金缴费基数，单位为职工缴纳的住房公积金人均每月增加约50元。
上半年，医疗工作在取得快速发展的同时，仍存在个别科室外请手术比例过高、医患沟通存在缺陷等问题，针对上述问题，下半年总医院将以继续创建百姓放心示范医院和开展医疗质量万里行活动为主线，以业务技术专项质控为抓手，加强培训，改善沟通技巧，提升医疗服务水平。
会上，戴天然书记提出"三点要求"。一是要增强完成任务的信心、加快发展的责任感、紧迫感，相信我们有条件、有能力、有方法完成全年工作任务；二是要强化责任，落实精神；三是要以"创先争优"活动为契机，切实转变作风，狠抓服务质量，提升服务满意度。最后，王建国院长结合前期情况和后续工作作了重要讲话，并对医院完成全年工作任务作了具体要求。他强调，全院干部员工务必要清醒地认识到当前医疗工作所面临的形势任务，目前医院发展正处在"爬坡越坎"的关键时期，必须要认清形势、明确任务、增强责任感和紧迫感，坚持发展不动摇，加快发展不懈怠，尽心尽力不松劲。医疗工作始终是医院工作的中心和主体，是医院发展最为重要的内容，医疗工作的好坏直接关系到医院的生存和发展，直接关系到每个职工的利益，因此必须提高对医疗工作重要性的认识，形成一切为了医疗工作、一切围绕医疗工作、一切服务医疗工作的共识，树立医疗工作以病人为中心、以临床为中心、以疗效为中心的意识，营造临床一线围着病人转、二线围着一线转、全院围着临床转的氛围。针对下半年工作，要准确认识工作中存在的弱项，树立坚决完成全年工作任务的决心，要提高成本意识，牢固树立强烈的忧患意识，全面落实责任令，提高医疗质量和安全管理能力，创新人才管理机制，加强重点学科、重点实验室建设，积极开展新技术业务，大力推进基础建设，加强医德医风建设，同时理清主动与被动、激励与约束、节约与浪费、奉献与回报、个人增收与医院增效的关系，确保全年工作任务的全面完成。
上半年工作总结会的召开，使全院员工统一了思想，明确了任务，为医院下半年工作的有效开展奠定了基础。
[关键词]医院；统计；信息化
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.04.059
[中图分类号]R197.324 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2016）04-00-01
近年来，随着医院信息化的不断发展完善，笔者所在的绍兴市人民医院内部先后建立起了医院信息系统、临床信息系统、手术导管系统、影像系统、检验之星及电子病历等业务系统。随着这些业务系统的稳定运行，在规范医院诊疗流程的同时，各系统所收集的数据量也呈几何数级增长，如何实现对这些大数据的有效利用，已成为当下医院管理者极为关注的事情。
1 医院统计信息化建设的重要作用
1.1 便于汇报工作，做好统计登记
医院统计信息化建设是时展的重要趋势，也是推动医院统计管理可持续发展的重要基础与保障。其主要是指利用现代化的管理方法及网络化的微机系统对数据进行整理与收集，并经过统计人员的归纳与汇总后，为医院领导层提供有价值的参考依据，是维持医院可持续发展的重要保障。
1.2 发挥统计工作信息、咨询与监督功能
在新医改的深入推动下，医院统计工作面临新的机遇与挑战，信息化建设为统计工作带来了“春天”。医院统计信息系统是医院信息化的重要内容，能在更加广阔的领域与角度开发各类信息，为实现信息服务管理奠定了基础与保障。此外，在医院统计信息化建设之中，还可以充分发挥统计工作的信息、咨询、监督功能，对提高医院统计工作的质量与水平，增强领导决策提供科学保障。
1.3 方便统计数据信息化
在信息化时代医院需要构建互动式、多形式的统计数据系统，摒弃传统方式所带来的弊端。从整体角度分析，这种数据的方式是以信息网络作为基础载体，并以数据库作为源头，实现对数据的信息化。另外医院信息化建设过程之中，还需要借助计算机系统构建统计服务系统及信息反馈服务系统，这样才能创新医院统计服务的内容与形式，才能真正促使医院统计服务呈现出网络化与多样化。
2 医院统计信息化建设的表现
要使数据真正有管理意义，数据的质量非常关键。然而由于日常业务数据分散在不同的应用系统中，标准又不统一，使数据描述参差不齐，医院领导层希望能有一个统一的数据平台，实时监控医院的业务状况、科室工作量统计等，并根据这些数据，对未来一段时间的医疗发展趋势做出分析预测，以辅助医院调整未来的医疗策略。在此要求基础上，绍兴市人民医院信息处及统计科设计了一款医院管理信息系统数据平台软件，这款软件有别于其他同类软件，增加并完善了许多统计内容。
2.1 院长日报表系统
以前门诊住院等各种日报表，统计人员要到临床科室收取并手工汇总计算上报，既浪费人力又缺乏准确性，后来发展到用邮箱形式上报，现在各类院长日报表经系统汇总到统计软件后，由统计科人员进行校对，院长直接在办公室就可看到各类详细的业务日报表。
2.2 挂号预约就诊情况
绍兴市人民医院实行预约挂号平台服务，对门诊流程进行了大刀阔斧的改造，在全省医疗系统中首次推出取消门诊大厅集中挂号、实行分诊疗区取号就诊，随后又实行了各医技科室检查预约，所有这些预约都可以在统计信息平台中体现出来。
2.3 医技科室工作量
以前全部医技数据由各科室手工汇总并上报统计科，现在一部分数据根据放射系统和检验之星自动收集信息，其他部分由收费系统来完成，最后全部汇总到信息数据平台与领导电脑终端上。
2.4 疾病排名
把上万种各类疾病以ICD-10编码顺序排列，可以看出一段时期内本院住院病人疾病谱顺序，从中可以看出近期流行病趋势，每个科室前十位疾病排列也可以在数据平台上查询到。
2.5 住院手术分类
与手术麻醉系统联网，汇总各科室、各诊疗组、护理组手术等级，经统计科校对审核后再将数据导入医院数据平台中。
2.6 报表汇总及对比
各类月报、年报经统计科人员在统计软件系统中校对后，汇总各诊疗组和科室数据，完成后系统会自动上传到数据管理系统平台供领导参考。
为保证以上几项内容的完善性与稳定性，还需要做到两点：其一是重视工作细节。众所周知，信息系统数据繁多、复杂，所以在统计工作中需要强化“细节决定成败”的基本理念。其二是加强统计信息的规范性。在信息时代统计信息的规范性决定了数据质量的好与坏，目前，医院为促使统计工作的完成，增添了更多的操作人员，但对于项目的评判还不存在统一的标准。除此之外，网络数据错误具有非常大的隐蔽性，难以保证数据的准确性。
3 结 语
信息化不仅仅是一项技术，更是一次关于管理的革命，信息化革命与流程再造、管理系统软件的推进密不可分，它势必在医院原有格局上进行创新，因此，医院要紧跟时代步伐，在实践中不断总结积累经验，促进自身专业水平的不断提高。
主要参考文献
（1）使得各科室对医院的发展目标有统一的认识，有利于协调科室间的工作产生战略协同效应，从而实现医院的总体发展战略目标；（2）有效地促进医院深化成本核算，降低医疗服务成本；（3）为医院绩效考核提供依据；（4）促进医院内部控制制度的完善。
2.当前医院预算管理中的弊端
2.1对预算管理缺乏系统性的认识，预算管理观念不强，预算管理组织体系不完善
在很多医院中，医院领导对预算管理的重要性缺乏认识，单位预算机构形同虚设，预算指标制定与医院整体战略发展联系不紧密，在实际进行日常业务收支活动时根本不按照编制的预算执行。很多预算管理部门的工作没有落到实处，也没有发挥应有的职责。同时相关的工作人员预算管理观念不强，工作不严谨，使得预算的科学性、合理性大打折扣。
2.2预算管理行为存在不规范的现象
（1）由于预算编制时间较短和手工汇总分析数据工作量大的限制，医院采用的编制预算方法单一，基本上采用增量预算法，导致部分资源配置浪费；同时未能深入分析医院历年运营情况的变化趋势，使得部分科室预算指标上出现偏高或偏低，缺乏科学性。（2）在执行预算的过程中，由于数据处理传递的滞后性，使得预算的执行情况不能在医院运营业务发生时直观地反映，医院管理者也不能及时采取相应的控制策略与控制措施。（3）医院基本上只关注预算的编制与执行，却忽视了对预算的考核，没有将预算的考核与奖惩挂钩，责任不清，缺乏约束力。
2.3很难实现预算信息在不同平台和职能部门之间的共享
目前，虽然医院信息化十分普及，但是相关软件仍各自独立，没有建立起有效的联系，导致相互间的信息无法共享，数据录入工作重复，医院也就无法全面、及时、准确地掌握管理行为，不利于医院预算管理工作的开展。
3.医院预算信息化管理的实践
医院预算信息化管理主要借助信息软件，实现对预算相关业务的有效监督和管理，促进医院资源的优化配置，最终达到实现医院战略发展目标的过程。信息化的预算管理突破了传统预算的局限，通过信息化实现对不同平台数据的采集、汇总、分析、共享，加强预算指标的科学性与合理性，能比较直观地反映预算执行情况，有利于医院对预算实行动态化的管理，很大程度上解决了目前预算管理工作中存在的不足，促进医院精细化管理。因此，医院有必要采取预算信息化管理。医院首先要从硬件和软件上保证信息化的正常运行。加强医院中心机房建设，完善院内网络分布及电子信息化设备改造，将医院的HIS系统、预算管理系统、办公自动化软件、物资管理系统、财务系统等相融合，构建信息数据集成共享的平台，实现对预算的有效监督、实时控制、动态化管理。在编制环节，相关职能科室利用信息平台数据集成功能对历史运营情况进行深入分析，结合科室的发展计划提出预算指标。预算指标包含经济指标（如门急诊人次、出院人次、门急诊人次平均医药费用、出院人次平均医药费用）和非经济指标（科室药占比指标、病床周转率批标、抗菌药物使用率指标等），从而保证预算指标的科学性、全面性。财务科在预算管理系统将各科室指标汇总生成预算初稿报医院预算管理委员会审核。医院预算管理委员会根据医院的发展目标，结合医院的资金情况进行审核后上报上级部门审批。信息化的预算编制将医院全部科室都纳入预算管理体系，将人、财、物进行优化配置，同时减轻了数据采集汇总的复杂性，减少了数据录入的重复性，提高了预算编制的效率及预算指标的可执行性。在执行环节，科室可以借助信息平台直观地了解本科室预算收支执行情况，及时对执行情况进行分析，找出原因，对因客观原因无法执行的预算及时提出调整预算申请。在费用审批方面，通过预算管理系统与办公自动化软件对接，将预算指标纳入办公自动化软件审批流程中，使得医院管理者能直观地了解科室的预算指标剩余额度，避免超额预算产生，有效控制医院运营成本。在考核算环节，医院绩效考核小组每月根据预算管理系统所反馈的预算完成率纳入奖金考核，同时将原先单纯的收支指标考核拓展到到非经济指标考核，确保医疗服务质量的同时调动医院职工的积极性。
4.结束语
这就是长庚医院，开业于2008年。始建于1976年的台湾著名民营医疗机构长庚医院的创始人，正是台塑集团掌门人王永庆。92岁高龄的他，也出席了厦门长庚医院的开业典礼。为了这一天，他等了近20年。
镁光灯前，他期许这所医院继续“取之于社会，用之于社会”。然而，中国大陆医界对于长庚的“登陆”，发出了几乎一致的惊叹：“鲶鱼来了！”
长庚曾是一条台湾的“鲶鱼”，颠覆了台湾医疗市场的格局。在中国大陆现有条件下，分享公立医院已有的公共资源，尤其是纳入医保体系，是民营医院与公立医院平等竞争的前提。然而，这恰是大陆民营医院的短板。长庚能否再当一次“鲶鱼”，搅动大陆医疗领域的固有格局？
台湾鲶鱼
敦化北路，台北著名的林荫大道。繁华、拥挤、快节奏、国际化，是这条大街的主旋律。长庚医院总部和台塑集团比邻，就坐落在这条街畔。靠化工起家的王永庆，为何要办医院呢？
20世纪70年代，台湾医界是公立医院的天下。仅有的台大医院、荣民总医院、三军总医院等寥寥几所大型公立医院，不仅靠当局补贴，管理模式陈旧，而且医师薪资固定，诊疗效率低下。由于医师和床位数量紧张，普通市民想进大医院看病，只能托关系、塞红包。由于保障不健全、资源不均衡，很多人要么看不起病，要么看病不方便。
1975年7月，王永庆罹患肺结核。苦于台湾糟糕的医疗环境，不得不赴美就医。当地发达的医疗事业和完善的服务体系，给他触动极大。康复返台之后，经过深思熟虑，他决定斥资20亿元新台币，兴建一所以父亲的名字命名的民营医疗机构――长庚纪念医院。
1976年，占地4000多平方米的长庚医院总部拔地而起。这年，王永庆60岁。
成立之初，长庚医院就被定位为非营利性质的财团法人。在没有政府补贴的情况下，既要维持收支平衡，实现永续经营，又要追求社会公益，确保费用低廉，惠及更多患者。如何兼顾呢？王永庆给出了答案：引入台塑的管理思路，以科室为单位，独立核算，自负盈亏。
首先是收入与效率挂钩。接待患者越多，医师收入越高。
第二是使用与节约兼顾。由于医师收入与开药多少、检查项目不挂钩，使医师心无旁骛地看病，不做没必要的处方和检查，以减少患者的无效花销。
第三是采购与监督并举。医院各科室对药品和器械的采购，不仅要事前审议，而且要接受半年后的疗效评估，这就减少了乱采购、吃回扣的现象，实现了按需进货。
第四是人道与责任共有。所有患者无需缴纳住院保证金，不会因交不起费而延误病情；实行按劳取酬，严禁收受红包；主治医师对患者全程负责，便于增进医患相互信任。
成本控制的结果，是花销的减少。当时，享受劳保待遇的台湾民众，在公立医院住院，劳保局需支付人均5万元新台币；而在长庚医院，只需支付3万多元。王永庆曾开玩笑说：“荣民总医院一年的预算，如交由长庚动支的话，则长庚可实施全民医疗免费的福利措施。”
成本控制的理念，使患者趋之若鹜。平均每10位台湾患者就有一位到长庚就诊。林口、桃园、嘉义、高雄等地分院的开设及其拥有的近万张床位，使长庚医院逐渐成为台湾规模最大、承接患者最多的民营医院。
长庚的成功，使更多的台资企业起而效仿，涉足医疗领域，从而逐渐改变了台湾的医疗格局：台湾公立医院的垄断局面一去不返。民营医院在台湾医界的比重，从20%提升到80%。台湾当局不得不应这一变化，对公立医院加大投入，改善条件，推动改革。
1987年，台湾当局开放老兵探亲。在两岸开始互动交流后，王永庆发现，大陆医疗领域的种种现象与台湾当年何其相似。既然长庚能在台湾落地生根，就一定会在市场更广阔的大陆开花结果。于是，他萌生了新的念头――去大陆。
折戟京沪
1989年11月，王永庆率队秘密访问北京。在他的设想中，在北京和上海各兴建一所大型医院，是他在大陆投资兴业的重要一环。为此，他选派时任长庚医院院长的张昭雄（现任亲民党秘书长）与大陆卫生部门洽谈，表达了这一意愿。然而，由于彼时大环境不成熟，王永庆的计划搁浅。
进入世纪之交，台塑的石化、发电、汽车、钢铁、物流等部门在大陆各地到处开花，但在医疗领域仍旧进展迟缓，阻力重重。
机会说来就来。2000年，北京市政府为申办奥运，希望建一所国际化的大型医院。这一消息打动了王永庆。经过考察和互动，双方似乎一拍即合。王永庆打算将北京长庚打造成中国大陆规模最大的医院，并逐渐发展成为集医护、养老、器械制造等为一体的医疗综合体。北京市政府打算拿出位于回龙观的中关村生命科学园区的120公顷土地，允许长庚独资兴建和长期经营。
受此鼓舞，王永庆计划斥资150亿元新台币，在北京、福州和厦门兴建3所长庚医院，共有病床1.1万张。台塑甚至为此成立“大陆长庚医院专案小组”，开展选址筹建工作。派驻北京的工作人员在朝阳区松榆里设立了筹备处，预付了办公室的租金和订金。
就在筹建工作有序推进之际，长庚北京项目突然暂停，工作人员陆续撤离。问题出在哪里呢？
2000年7月正式施行的《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》规定，外商投资医疗机构必须以合资、合作的形式，且中方所占股权比例或权益不得低于30%，独资不予批准。台湾地区参照执行。一旦长庚进入大陆，就必须放弃其长期坚持的独资经营原则。
同年，卫生部出台《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，将中外合资、合作医疗机构一般会定为营利性医疗机构。一旦长庚进入，不仅必须放弃“非营利”的既有定位，更面临一旦“两（年）免三（年）减半”的税收优惠结束，将背负沉重税负的局面。
尽管门槛提高，王永庆还想试试。于是，经过多方协商，长庚做了变通：在大陆设立基金会作为投资主体，实现了形式上的“合资”，从而规避政策限制。遗憾的是，由于台湾岛内政治因素掣肘，导致长庚的申请无法获批，资金无法到位，基金会成了无源之水，计划只得戛然而止。
就在北京项目折戟之际，上海项目似乎柳暗花明。
2001年底，王永庆与上海市闵行区政府草签协议。或许是吸取了北京的教训，王永庆不再坚持独资，而是同意合资建院。按照《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》规定，闵行区政府以其提供的1500亩土地作为投资，占有医院30%的股份。王永庆获得了非营利定位的承诺，准备投资8亿美元，打造一个更大规模的医疗综合体。
遗憾的是，草签的协议最终没能变成正式合同。对此，上海市有关方面讳莫如深。
可以想象，如果长庚建成，对于众多上海公立医院而言，分走的将不止是一杯羹。像长庚这样规模的医院，纳入医保是迟早的事。公立医院赖以维持垄断地位的这点优势，顷刻间将荡然无存。有台塑的产业支撑，王永庆就能斥巨资聘请最优秀的医师，引进最先进的设备，做铺天盖地的广告。当时以公立医院为主导的医疗体系，面对如此凶悍的“接轨”，恐怕真的吃不消。上海市卫生主管部门恐怕不得不对此再三权衡。
成长的烦恼
2004年6月，王永庆启动了新一轮长庚计划。这次，他选择厦门、郑州、洛阳三地，并进一步做出妥协：放弃独资要求，同意盈利定位。
按照王永庆的构想，郑州和洛阳项目“并不要求盈利”，或许只是为未来再次进军北京积累经验。即便如此，郑州和洛阳项目的计划还是失败了。只有厦门项目活了下来。
2005年5月，厦门长庚医院获准立项，并动工兴建。尽管开业日期一再推迟，但还是赶在2008年开门迎客，并全面传承了台湾长庚医院的管理理念和制度。
虽然开业庆典上精英云集，热闹非凡，虽然继承了长庚医院环境舒适、诊疗效率高、价格合理的优势，但仍掩盖不了四大难题：
――医保障碍。按照当地规定，申请医保定点机构的医院，必须至少营业一年以上。长庚刚刚开张，大陆医保体系也一时无法进入。没有医保资格的医院，在与公立医院竞争时便形同裸奔，毫无优势。
――资源瓶颈。长期以来，大陆最好的医师基本都集中在公立医院。很难说服他们放弃体制内的稳定生活，转而加盟长庚。此外，大陆医保给付低，导致药品、材料、设备的采购费用偏高，给成本控制带来困难。
――理念误区。一些大陆医护人员无法接受长庚医院“像开工厂一样办医院”的管理理念，有的选择“逃离”，有的选择在网上攻讦。
――选址偏僻。长庚建在海沧腹地，离市区远，公交线少，如果没有特殊情况，厦门市区居民不大可能来光顾；尽管有接送班车，也只能方便海沧居民。
这些问题直接导致就诊人少，床位闲置，在依据门诊量核算医师收入的薪酬体系下，厦门长庚的医师面临只拿低薪的风险。长此以往，不仅挖不到人，而且留不住人。
峰回路转
2009年1月1日，厦门长庚正式成为厦门市医保中心定点医院，接受市民刷医保卡。由于早在一年前，厦门长庚即开始试营业。如今，硬件、软件和社会影响力都符合要求，没有理由不进入医保体系。
进入大陆医保体系，至少可以吸引更多客流，缓解经营困难，为厦门长庚的稳定发展带来曙光。遗憾的是，王永庆没能等到这一天，一个半月前，他走完了人生旅程，溘然而逝。但长庚医院仍然像一条鲶鱼，试图冲破阻碍，探索适合大陆特点的医改新路。
尽管依旧“管办不分”、“画地为牢”，尽管准入门槛依旧高不可攀，但今天的大陆医疗市场，确实正在敞开大门，引入竞争，推动改革。
2010年12月3日，国务院办公厅转发了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》，首次表达了大陆主管部门放开医疗市场的决心，为社会资本进入医疗市场做出了规范化的制度安排。18天后，大陆海协会与台湾海基会在台北签署《海峡两岸医药卫生合作协议》，无疑对于台资医院加入这场改革，加强两岸医疗领域交流合作，将产生积极影响。
同年4月20日，长庚医院支持建设的北京清华长庚医院在天通苑奠基。这座集医疗、教学、科研、预防、康复于一体的综合性医院，预计2013年正式运营，将结束这座拥有50万居民的超大型社区无综合性三甲医院的历史。
关键词：医疗信息集成平台 SOA架构（面向服务的体系结构） ESB企业服务总线 互操作性 通讯标准 慎重推进
中图分类号：TP311.52 文献标识码：A 文章编号：1007-9416（2015）04-0197-02
Abstract： Medical information integration platform is an effective integration of the application system such as HIS，EMR， PACS， LIS， etc.. In recent years， we began to explore and gradually building scheme of medical information integration platform in the future for the actual situation of our hospital. Reference to the SOA， based on ESB （Enterprise Service Bus） architecture model， we established the system architecture of integrated platform for medical treatment of our hospital. Integration platform is the future trend of development， it supports for multi database platform， supports standard metadata definition， based on portal technology， provide data service bus and so on， but in China is still at the starting stage， not blind to the new platform， should be in accordance with the needs of careful advance.
Key Words：Medical Information Integration Platform；SOA（Service-oriented architecture）；ESB（Enterprise Service Bus）； Interoperability； Communications Standards； careful advance
1 引言
现代医院的高速发展，对信息化需求已不止于用计算机系统来代替手工操作业务。医疗环境复杂化使数据处理也日益繁杂，为了快捷与高质量的完成各数据的收集与分析，医疗信息需要深度共享，最终必须靠建立一个信息的集成平台来合理实现。这里的集成平台不只是简单意义的将各子系统中需要共享的数据集成在平台上，它应该满足实时的数据交互以及互操作性（Interoperability）。然而不同的专业部门有着不同的需求，系统供应商的产品只能覆盖有限的专业领域，故在一个医疗机构里往往存在着大量异构的、自主的、分布的、来自多个开发商的数据库、应用系统等，如HIS，LIS，PACS，EMR等，这给信息集成平台的建立带来了很高的难度。
20世纪8O年代后，国际上陆续提出了许多解决医疗信息系统集成问题的方案，各种医疗通讯标准被制定和推广，如：HI 7（Health level seven） [2]、CCOW（Clinical context object workgroup） [3]、DICOM（Digital imaging and communications inmedicine） [4] 、CORBAMed（Common object requestbroker architecture in medicine） [5]。经过30多年的不断推进与完善，2011年它们成了ISO国际标准，医疗信息集成平台产品也随之发展起来。
2 集成平台的内涵
北大医院信息中心主任马靖翔观点：“集成平台已经成为当前趋势，有了集成平台，数据才能‘活’起来。”医疗信息集成平台就是把之前独立的应用系统如HIS、EMR、PACS、LIS等进行有效整合，一般它被通俗的理解成一个“插线板”，定好插口规则，凡适合规则的电源都可以插上来，最终实现各类应用数据的有效交换。而这些插口规则，即以上提到的国际标准。
2.1 平台的架构与特点
信息化起步较早的医院，当时各类标准还不完善，于是很少有考虑系统间数据的标准化、互联互通，只是简单的实行点对点的流程衔接。之后各接口一旦复杂化，不仅影响运行的稳定性，各接口费用的压力以及运营商之间产生的协调沟通问题，又将是一大隐患。
2.1.1 平台的架构
以我院为例，绍兴市上虞妇幼保健院是集临床医疗、教学、科研与妇幼保健为一体的三级乙等妇幼保健院，为全区妇幼保健工作的指导中心和妇产科技术指导中心，自2006年以来，先后建立了HIS、LIS、EMR、妇幼保健和PACS等信息系统。但因分期建设，各系统架构不同（C/S、 B/S），数据库不同（SQL Server、ORACLE），系统间集成共享较难，如：建立了住院和门诊病人的主索引，但调用数据异常缓慢，使用率极低。业务发展使得系统数量越来越多、复杂性越来越大、信息应用逐渐深化。近几年，经过与集成平台厂商的交流，借鉴国内成功案例，如上海新华医院，我们开始探究并构建未来适合我院实际情况的信息集成平台方案。现初步的平台整体架构思路如图一：
（1）基于患者主索引的IHE PIX框架技术，实现全院患者身份统一管理；
（2）基于ESB消息总线组件，实现各基础业务子系统流程统一管理，利于后续系统拓展、升级和维护；
（3）基于CDA标准，构建全院级的临床数据、影像标准数据仓库，实现统一的统计分析报表。
（4）为与第三方医疗进行影像远程会诊和远程诊断提供平台基础，满足业务快速拓展和数据便捷接入；
虽然SOA架构（面向服务的体系结构）的成熟案例不多，却在当今社会的需求拉动（解决信息孤岛，增加IT行业的灵活性和适应性），技术推动（解决适应业务复杂性带来的“软件危机”）下，逐渐被推广。它具有标准化封装（互操作性）、软件复用性、松耦合性以及与WebService关系紧密。借鉴SOA，基于ESB（Enterprise Service Bus）企业服务总线体系结构模式的集成方式，我们设立了适合我院的集成平台的系统架构，如图二：
2.1.2 平台的特点
（1）增加了整个系统的灵活性。它能升级单个子系统而无需重写整个应用，也无需保留已不再适用于新需求的现有系统。
（2）增强数据的完整性。统一标准采集数据，临床应用时可调用到任何需要的信息，为患者提供更好的就诊环境。
（3）消除医院数据冗余，便于数据合理规划与分布。
（4）可视性强。ESB总线可注册和管理院内所有子系统的位置，这提供了一个应用客户端和数据提供者之间的抽象层，可以更灵活的管理系统，并增强了添加和删除数据提供者的可操作性，并且不会影响应用的客户端。
（5）扩展性、复用性高[6]。未来发展需要的新系统，均可使用标准来接入平台，同时临床数据只要在数据仓库中，便可被重复利用。
2.2 集成的方法
医院信息集成包括三个方面，即数据集成，应用集成，界面集成。数据集成是把不同来源、格式、特点性质的数据在逻辑上或物理上有机地集中，从而为医院提供全面的数据共享。如：区域影像中心采用医学影像领域的DICOM 标准集合各不同医疗机构的影像数据来存储和共享。应用集成就是建立一个统一的综合应用，即将截然不同的、基于各种不同平台、用不同方案建立的应用软件和系统有机地集成到一个无缝的、并列的、易于访问的单一系统中，并使它们就像一个整体一样，进行业务处理和信息共享。应用集成由数据库、业务逻辑以及用户界面三个层次组成。它是一个面向用户的应用技术。目前被产业界公认的，解决应用集成的最佳方式是SOA。在客户间的集成，即界面集成，目的是把各种应用程序的数据以一种全面的和一致的方式显示，特别是针对那些动态变化的数据[7]。患者所有的信息能够通过一致的界面在系统中完整的表现，便实现了界面集成. 这几个过程的转变可参考图三。目前许多医院的集成模式都是单体系统和点对点混合，而基于ESB（Enterprise Service Bus）企业服务总线这种体系结构模式的集成方式，正是我院一直以来探讨的方向。
2.2.1 ESB功能
ESB企业服务总线能连接医院各分布式异构系统解决信息孤岛问题，在各系统间传递数据消息。它将点对点的接口关系变成点对总线的关系，使各系统松耦合，然后就是分发，路由，重发，监控，预警。它降低了接口的开发维护成本，是实施SOA的连接基础件，同时将各系统不同的协议都转换成webservice，以供其他方调用。
2.2.2 企业服务总线设计
根据我院实际情况，我们将总线内部大概设计为：（图四）
3 集成平台落实的困惑
尽管目前医疗信息集成平台受到诸多医疗机构青睐，但在实施前我院仍可能遇到如下问题：
（1）信息集成平台从设计思想、系统架构，无疑是凌驾于各现有子系统之上，医院信息科是否具备相应管理能力的人员；
（2）信息集成平台能否顺利应用还要考虑基础字典是否遵循卫生部的作为卫生行业强制标准的数据元集；是否严格按HL7等标准开发，可供所有不同的HIS、LIS、PACS、EMR等厂商用标准语言能调到基础字典，而不用每个系统自己去配置基础数据；是否所有的应用系统产生的数据都能按规范把每一条原始记录汇入数据仓库进行决策分析；是否有能跟外部接口提供标准的访问机制。如果只是把相关应用系统的数据收集起来做一个展现，最多也只能说是做了一个BI而已。如果信息中心的人不能在集成平台上做一些很适合医院的小功能和挂件来支持不断变化的各类检查，最多只能说用工具跟很多的厂商做了个接口而已。
（3）是否能坚持每个新系统的二次开发？新系统与平台集成时，避免不了被二次开发，这样无异于多了一道工序，工作人员是否有坚持下去的恒心。
（4）风险系数有多高？ 集成平台前期投入较大，分散的系统被集成后，一旦平台宕机将面临所有系统瘫痪，这些风险是医院许多部门无法接受的，而且上线后整个医院的系统被平台厂商“绑架”的风险一样存在。
（5）真平台亦或是“假平台”？投资换来的回报是否等同，还是需要在应用后才能得以评判。
4 结语
集成平台是未来的发展趋势，它支持多数据库平台、支持标准的元数据定义、支持基于portal等的门户技术、提供医院数据服务总线等，但在国内却仍处于起步阶段，不能盲目的上新平台、应该按照需求慎重推进。基于以上问题，我院在研究后得出：起初不要给平台加载太多任务，尽量降低目标，降低复杂度，降低风险，逐步完善。选择购买时尽量以大厂商为主：如IBM。成熟的信息平台产品+二次开发能力+有经验的管理团队，的确能成就一个平台以及平台建立后安全稳定的运行，同时发挥其尽可能大的作用，而不成熟的信息平台应用起来反而会更加麻烦。所以这些条件的具备是需要花大量的心血和时间，并经历很长时间的细致探究后才有可能得以实现。
参考文献
[1]陈修.以HIE帮助医疗信息化的顶层技术设计[K].http：///link？url=_Zu_9t.
[2]John QuinnErnst，Young LLPHL7 Version 23Draft Standard Working Group Ballot1996.
[3]NEMA.THE DICOM V30 Standardhttp：// wwwne maOrg.
[4]OMG.The CORBAMed RoadmapObject Management Group.M arch l999.
[5]Health Level 7.Context Management（”CCOW ”） Specification Technology and Subject―Independent Component Architecture Version CM―1.2，2000.
